Inkoopmacht en collectief onderhandelen in de zorgsector Een rapport voor de NZa RBB Economics/Freshfields Bruckhaus Deringer, 18 november 2009
Management samenvatting Inleiding 1.
Dit rapport is opgesteld door RBB Economics en Freshfields Bruckhaus Deringer in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het rapport heeft betrekking op vraagstukken gerelateerd aan inkoopmacht en collectief onderhandelen in de verschillende markten voor medisch-specialistische zorg en zorg verleend door vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Het rapport heeft geen betrekking op AWBZ-zorg.
2.
Het onderzoek omvat een beschrijving van (1) de economisch theoretische context van inkoop- en verkoopmacht en collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg; (2) een empirische analyse van bestaande vormen van collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg en de effecten daarvan op concurrentie en de consumentenbelangen; (3) een juridische analyse van inkoop- en verkoopmacht; en (4) een analyse van de toereikendheid van regulering en toezicht. Belangrijke redenen voor de NZa om dit onderzoek te laten verrichten zijn in het bijzonder de beoogde invoering van prestatiebekostiging in het niet-geliberaliseerde deel van de ziekenhuiszorg (het Asegment) en signalen over vermeende inkoopmacht van zorgverzekeraars in de onderhandelingen met zorgaanbieders.
3.
We hebben ons voor dit onderzoek gebaseerd op een combinatie van bestudering van de relevante economische literatuur, regelgeving, jurisprudentie en overigens relevante, publiek beschikbare informatie en achtergrondgesprekken met marktpartijen. We hebben zowel met brancheorganisaties als met individuele zorgaanbieders en –verzekeraars gesproken.
Rode draad rapport 4.
De “rode draad” van het rapport bestaat uit de volgende vier vragen: • In welke mate beschikken zorgverzekeraars over inkoopmacht? • Wat zijn de (positieve en negatieve) effecten hiervan? • In hoeverre kunnen eventuele negatieve effecten van inkoopmacht (voor zover aanwezig) door collectief onderhandelen aan de aanbiederszijde worden ondervangen? • Wat zijn de overige (positieve en negatieve) effecten van collectief onderhandelen door zorgaanbieders?
Onderhandelingen 5.
Zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen in het A-segment van de medischspecialistische zorg momenteel via het representatiemodel. Hierbij onderhandelen de zorgverzekeraar met het hoogste regionale marktaandeel én een vertegenwoordiger van
RBB Economics
Page 2
de overige zorgverzekeraars gezamenlijk met iedere zorgaanbieder. Zorgaanbieders worden in dit segment bekostigd via budgetten met vaste prijzen. In dit proces, ook wel aangeduid als “lokaal overleg”, wordt in de eerste plaats het budget voor iedere zorgaanbieder besproken en, na afloop van elk jaar, de nacalculatie hierover. Zorgverzekeraars moeten instemmen met de nacalculatie en hebben hiermee een instrument in handen om invloed uit te oefenen op de geproduceerde of te produceren volumes (en hiermee op de macrokosten van de door ziekenhuizen geleverde zorg). In het lokaal overleg kunnen ook andere zaken aan de orde komen, zoals investeringsvoorstellen en kwaliteitsaspecten, al lijkt de aandacht voor kwaliteit in het Asegment over het algemeen beperkt. 6.
In het B-segment van de medisch-specialistische zorg en in de vrije beroepssectoren onderhandelen zowel zorgverzekeraars en zorgaanbieders in beginsel op individuele basis. In deze segmenten is prestatiebekostiging van toepassing, deels met vrije prijzen en deels met maximumtarieven.
7.
Hoewel zorgverzekeraars en ziekenhuizen elkaar in de onderhandelingen op verschillende manieren onder druk kunnen zetten, lijkt er in verreweg de meeste gevallen een contract tot stand te komen. De onderhandelingen slepen zich vaak wel lang voort. In veel gevallen zijn de onderhandelingen in het afgelopen jaar gecompliceerd door de overheveling van behandelingen van het A-segment naar het B-segment en de daaraan verbonden discussies over schoningsprijzen en kapitaallasten.
Factoren die de onderhandelingspositie van partijen beïnvloeden 8.
Ziekenhuizen kunnen in de onderhandelingen dreigen om geen contract met de zorgverzekeraar af te sluiten en het passantentarief in rekening te brengen. In de praktijk lijken ziekenhuizen hier echter voor terug te schrikken aangezien het in rekening brengen van het passantentarief administratieve rompslomp met zich meebrengt en ook het debiteurenrisico bij het ziekenhuis legt.
9.
De onderhandelingspositie van zorgverzekeraars wordt in aanzienlijke mate bepaald door de mate waarin zij verzekerden naar voorkeursaanbieders kunnen sturen. Deze “keuzeondersteuning” speelt door een aantal factoren in de praktijk nog slechts een zeer beperkte rol. Niet duidelijk is in hoeverre dit in de toekomst zal veranderen: verzekeraars experimenteren wel met diverse vormen van keuzeondersteuning, maar deze experimenten worden bij gebrek aan acceptatie soms ook weer stopgezet.
10.
Zorgverzekeraars kunnen aanbieders van medisch-specialistische zorg daarnaast ook op andere manieren onder druk zetten. Het rekken van de onderhandelingen (waardoor zorgaanbieders in liquiditeitsproblemen kunnen komen aangezien zij in segmenten met vrije prijzen niet kunnen factureren zolang er geen overeenkomst ligt) is een strategie die dikwijls toegepast lijkt te worden. In incidentele gevallen leggen zorgverzekeraars daarnaast een koppeling tussen het A- en het B-segment, bijvoorbeeld door te weigeren een contract in één van de segmenten af te sluiten zolang er niet ook in het andere segment een akkoord ligt.
RBB Economics
Page 3
11.
Zorgverzekeraars onderhandelen op individuele basis met Zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). Zorgverzekeraars zijn terughoudender in het contracteren van deze centra en lijken dit alleen te doen wanneer ZBC’s een toegevoegde waarde bieden ten opzichte van ziekenhuizen. De lange duur van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen heeft ook zijn weerslag op de duur van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ZBC’s, waarbij de onderhandelingen met ZBC’s veelal pas plaatsvinden nadat de (collectieve) onderhandelingen met ziekenhuizen zijn afgesloten. ZBC’s hebben aangegeven dat zorgverzekeraars hen over het algemeen niet bevoorschotten en dat zij hier nadelen van ondervinden. In het algemeen gesproken lijken ZBC’s in het huidige systeem de “sluitpost” te zijn. Dit beperkt de potentieel belangrijke rol die ZBC’s zouden kunnen spelen bij het aanjagen van concurrentie op de zorgverleningsmarkt.
12.
De onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en vrijgevestigde zorgaanbieders (behalve voor tandartsen waar geen onderhandelingen plaatsvinden) worden door de laatsten als eenzijdig ervaren. Zorgverzekeraars werken hier veelal met standaardcontracten. Hierbij wordt in een aantal gevallen wel reeds gekozen voor een gedifferentieerde benadering waarbij aanbieders met een hoger kwaliteitsniveau een hogere vergoeding krijgen. Zorgverzekeraars geven aan dat het door het grote aantal vrijgevestigde aanbieders moeilijk is om met iedere aanbieder afzonderlijk in gesprek te gaan.
Inkoopmacht Mogelijke positieve effecten 13.
Zorgverzekeraars hebben in het nieuwe zorgstelsel een belangrijke rol als (sterke) inkopers van zorg. Als gevolg van diverse informatie-asymmetrieën zijn consumenten in mindere mate in staat om zelf goed zorg in te kopen, hetgeen aanbieders in staat kan stellen om marktmacht uit te oefenen. Zorgverzekeraars zorgen daarmee bijvoorbeeld voor een rem op het verlenen van onnodige zorg.
14.
Door het uitoefenen van inkoopmacht kunnen zorginkopers concurrentie tussen de zorgaanbieders stimuleren, wat de betaalbaarheid en kwaliteit van de geleverde zorg ten goede kan komen (en daarnaast de macrokosten van de zorg kan beteugelen). Hoewel inkoopmacht kan leiden tot het niet langer contracteren van bepaalde zorgaanbieders, zal dit de toegankelijkheid van de zorg als geheel normaliter niet in gevaar brengen aangezien zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg moeten voldoen aan hun zorgplicht. Bovendien kan de hogere kwaliteit die met inkoopmacht kan worden afgedwongen ook de toegankelijkheid van de zorg in positieve zin beïnvloeden. Zorgverzekeraars zouden inkoopmacht bijvoorbeeld kunnen aanwenden om zorgaanbieders op ruimere tijdstippen bereikbaar te laten zijn.
Mogelijke negatieve effecten 15.
De economische theorie geeft aan dat inkoopmacht in bepaalde gevallen ook negatieve effecten kan hebben. Zo zouden zorgverzekeraars inkoopmacht kunnen aanwenden om de concurrentiepositie van andere zorgverzekeraars te verzwakken (bijvoorbeeld door
RBB Economics
Page 4
het afsluiten van exclusiviteitsovereenkomsten met zorgaanbieders). Zorgverzekeraars hebben in beginsel echter geen belang bij het beperken van de concurrentie tussen zorgaanbieders, aangezien zorgverzekeraars uiteindelijk zelf de hieruit voortvloeiende consequenties (in de vorm van hogere prijzen en/of een lager kwaliteitsniveau) moeten dragen. Het is daarom onwaarschijnlijk dat inkoopmacht van zorgverzekeraars de concurrentie op de zorgverleningsmarkt nadelig zal beïnvloeden. 16.
Hoe sterker de mate van inkoopmacht, des te groter de hieruit voortvloeiende positieve effecten zullen zijn in de zin van het tegengaan van eventuele verkoopmacht aan de aanbiederszijde. Tegelijkertijd brengt een versterking van inkoopmacht ook een wat groter risico op negatieve effecten met zich mee.
Juridische aspecten van inkoopmacht 17.
Vanuit mededingingsrechtelijk perspectief is de uitoefening van inkoopmacht relevant indien (i) hier een overeenkomst of afgestemde gedragslijn tussen meerdere inkopers aan ten grondslag ligt die de mededinging beperkt zonder dat hier een rechtvaardiging tegenover staat dan wel (ii) inkoopmacht unilateraal wordt uitgeoefend door een partij met een economische machtspositie op de inkoopmarkt, op zodanige wijze dat dit als “misbruik” zonder objectieve rechtvaardiging moet worden aangemerkt. Collectieve inkoop is in de regel geen per se inbreuk, zodat de mededingingsrechtelijke beoordeling een economische analyse vergt, terwijl ook het concept “misbruik” geenszins eenduidig is. In de praktijk wordt dan ook niet snel aangenomen dat er sprake is van negatieve effecten van inkoopmacht op grond waarvan mededingingsrechtelijk optreden aangewezen is, zeker zolang aannemelijk is dat de betrokken partijen op de downstream markt aan voldoende concurrentie onderhevig zijn zodat ze zijn gedwongen de behaalde inkoopvoordelen aan de uiteindelijke afnemer door te geven.
Beoordeling inkoopmacht 18.
De mate waarin zorgverzekeraars inkoopmacht kunnen uitoefenen is in de praktijk om drie redenen begrensd. Ten eerste ondervinden zorgverzekeraars moeilijkheden om patiënten naar voorkeursaanbieders te sturen. Ten tweede is het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau nog niet voldoende transparant, hoewel recente ontwikkelingen wel in de goede richting gaan. Ten derde zijn zorgverzekeraars nog slechts beperkt risicodragend waardoor inkoopvoordelen deels worden afgeroomd.
19.
Deze drie belemmeringen kunnen deels door overheidsingrijpen worden weggenomen. Zo zou de overheid kunnen bijdragen aan het verder vergroten van de transparantie van kwaliteit en zouden de systemen waarbij de schadelast van verzekeraars achteraf wordt gecompenseerd zoveel mogelijk afgebouwd kunnen worden. De bereidheid van verzekerden om beperkingen in hun keuzevrijheid te aanvaarden is echter een moeilijk beïnvloedbare factor.
20.
Onze algemene inschatting is dat zorgverzekeraars als gevolg van hun omvang een zekere mate van inkoopmacht hebben waar positieve effecten uit voortvloeien. Er zijn geen aanwijzingen dat inkoopmacht tot negatieve effecten leidt.
RBB Economics
Page 5
21.
Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat de voordelen die zorgverzekeraars door inkoopmacht behalen niet aan consumenten zouden worden doorgegeven als gevolg van een gebrek aan concurrentie tussen zorgverzekeraars. Met name heeft de NZa geconstateerd dat op de basisverzekering geen bovenmatige winsten worden behaald. Wel is er een aantal aandachtspunten op de zorgverzekeringsmarkt, waaronder de dalende mobiliteit van verzekerden en het gebrek aan prikkels of mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich op kwaliteit van rivalen te onderscheiden.
22.
In sommige gevallen is er momenteel wellicht sprake van een te sterke sturing door zorgverzekeraars op prijs. Uiteraard kan hier alleen sprake van zijn in segmenten waar daadwerkelijk over prijzen onderhandeld wordt, zoals in het B-segment van de medischspecialistische zorg en voor een deel van de zorg verleend door vrijgevestigde aanbieders. Voor zover er in bepaalde gevallen inderdaad te sterk op prijs gestuurd wordt, lijkt dit met name veroorzaakt te worden door het prille stadium waarin de zorginkoopmarkt zich bevindt en van de vele recente stelselwijzigingen. Zo richt de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt zich misschien te veel op prijs, is kwaliteit onvoldoende transparant en zijn de onderhandelingen wellicht te complex om hierin uitgebreid bij kwaliteitsaspecten stil te staan. Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele nadelige effecten op het gebied van investeringen, innovatie en kwaliteit het gevolg zijn van inkoopmacht van zorgverzekeraars. Als verzekeraars een grotere mate van inkoopmacht hadden, bijvoorbeeld dankzij toegenomen transparantie van kwaliteit, zou dit de kwaliteit juist ten goede moeten komen.
23.
Het feit dat zorgverzekeraars zorgaanbieders (vooral ziekenhuizen en ZBC’s) soms onder druk proberen te zetten door de onderhandelingen te rekken lijkt niet het gevolg te zijn van inkoopmacht, maar veeleer van het (deels) ontbreken hiervan. Ook leiden dergelijke strategieën er niet toe dat de concurrentie op de zorgverzekerings- of de zorgverleningsmarkt beperkt wordt. Desondanks kunnen hier wel nadelige effecten van uitgaan. Zo hebben verzekerden tijdens de overstapperiode geen duidelijkheid over welke zorgaanbieders voor het komende jaar gecontracteerd zijn en deze onduidelijkheid maakt het voor verzekeraars wellicht ook moeilijker om bepaalde aanbieders niet te contracteren. Voorts worden zorgaanbieders gehinderd in hun bedrijfsvoering wanneer er langdurige onzekerheid bestaat over de prijzen die ze uiteindelijk in rekening kunnen brengen.
Collectief onderhandelen zorgaanbieders Mogelijke nadelen 24.
Collectief onderhandelen door aanbieders brengt vaak aanzienlijke nadelen met zich mee. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen de betrokken aanbieders voor een groot deel kan elimineren (in feite is collectief onderhandelen een vriendelijke term voor kartelvorming). Concurrentie geeft doelmatige of kwalitatief hoogstaande aanbieders een prikkel om zich van anderen te onderscheiden door lage prijzen, een hoge kwaliteit en/of innovatieve producten te bieden. Aanbieders die geen aantrekkelijk aanbod hebben, bijvoorbeeld als gevolg van een te hoge prijsstelling, zullen minder klanten aantrekken en in het uiterste geval van de markt verdwijnen. Collectief onderhandelen ondermijnt dit mechanisme en beperkt het
RBB Economics
Page 6
disciplinerende effect van concurrentie op aanbieders. In sommige gevallen brengt collectief onderhandelen echter geen nadelen met zich mee, bijvoorbeeld als de collectieve onderhandelingen geen invloed op de concurrentie hebben, als er voldoende concurrentie op de markt overblijft of als er überhaupt geen concurrentie mogelijk is. 25.
Deze nadelen zijn duidelijk gereflecteerd in het juridisch kader: collectief onderhandelen door concurrerende aanbieders wordt in de regel gezien als een overeenkomst met een mededingingsbeperkend doel, omdat dergelijk handelen er in de regel toe strekt marktmacht te organiseren en onderlinge concurrentie aan de verkoopkant uit te schakelen. Rechtvaardiging van dergelijke afspraken zal in de regel niet mogelijk zijn.
Kan collectief onderhandelen eventuele nadelige gevolgen van inkoopmacht neutraliseren? 26.
Er kan niet automatisch worden verondersteld dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders eventuele nadelige effecten van inkoopmacht kan neutraliseren. De reden hiervoor is gelegen in de fundamentele asymmetrie tussen inkopers en verkopers. Inkopers hebben een prikkel om zo laag mogelijke prijzen te bereiken, die bij voldoende concurrentie ten goede zullen komen aan verzekerden, terwijl verkopers juist zullen proberen om zo hoog mogelijke prijzen te bedingen. Waar het plaatsen van inkoopmacht tegenover verkoopmacht in verreweg de meeste gevallen een prijsdrukkend effect heeft, is er dus geen reden om te veronderstellen dat dit ook omgekeerd automatisch het geval zal zijn.
27.
Uit de theoretische analyse blijkt inderdaad dat collectief onderhandelen in de meeste gevallen geen oplossing is voor eventuele negatieve effecten van inkoopmacht (als deze al zouden optreden). In bepaalde gevallen worden negatieve effecten van inkoopmacht juist versterkt als aanbieders collectief optreden.
28.
Er zijn dus twee redenen op grond waarvan het tegengaan van inkoopmacht niet als argument of rechtvaardiging voor collectief onderhandelen door zorgaanbieders gebruikt kan worden. Ten eerste omdat er geen sprake lijkt te zijn van negatieve effecten van inkoopmacht, deels omdat zorgverzekeraars niet over de mate van inkoopmacht beschikken die nodig is om negatieve effecten te bewerkstelligen. Ten tweede omdat nadelige effecten van inkoopmacht, als deze al zouden optreden, niet door collectief onderhandelen ondervangen kunnen worden.
29.
Het feit dat zorgverzekeraars in de onderhandelingen met vrijgevestigde aanbieders veelal standaardcontracten hanteren en hier (volgens zorgaanbieders) niet of nauwelijks met zorgaanbieders over in gesprek gaan, is evenmin een aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan. Het hanteren van standaardcontracten brengt over het algemeen gesproken geen negatieve effecten met zich mee, te meer daar zorgverzekeraars geen prikkel hebben om dusdanig lage prijzen met zorgaanbieders af te spreken dat hierdoor de concurrentie in de zorgverleningsmarkt wordt beperkt.
RBB Economics
Page 7
Andere mogelijke voordelen 30.
Collectief onderhandelen door aanbieders kan wel bepaalde andere voordelen teweegbrengen. Zo kan dit leiden tot een besparing op transactiekosten. Maar een dergelijke besparing kan alleen als voordeel worden aangemerkt als deze niet ook op andere manieren bereikt kan worden die niet de nadelen zouden hebben van collectief onderhandelen. Zo brengt het door zorgverzekeraars hanteren van standaardcontracten eveneens een aanzienlijke besparing op transactiekosten met zich mee. Op grond hiervan denken we niet dat een besparing op transactiekosten als rechtvaardiging voor collectief onderhandelen door aanbieders gebruikt kan worden.
31.
Een specifieke vorm van transactiekosten treedt op in relatie tot de budgetteringssystematiek in het A-segment en de hieraan verbonden nacalculatie. Het feit dat zorgverzekeraars collectief onderhandelen in het A-segment volgens het representatiemodel brengt wellicht een besparing op transactiekosten met zich mee, aangezien zorgaanbieders in dat geval slechts één budget hoeven af te spreken in plaats van aparte budgetten met elke zorgverzekeraar afzonderlijk. Het al dan niet collectief onderhandelen door zorgaanbieders in dit segment heeft hierop echter geen enkele invloed, aangezien elke zorgaanbieder uiteindelijk een eigen budget heeft. Ook in het Asegment levert collectief onderhandelen door zorgaanbieders dus geen besparing van transactiekosten op.
32.
Collectief onderhandelen door aanbieders kan het makkelijker maken om overeenstemming te bereiken over kwaliteitsindicatoren. Voor zover hiertoe aanleiding is, kunnen dergelijke voordelen echter ook bereikt wordt door collectief uitsluitend over de vormgeving van de kwaliteitsindicatoren te overleggen. Hierbij blijft iedere aanbieder vrij om zelfstandig het aan te bieden kwaliteitsniveau te bepalen, evenals de bijbehorende prijs. Een dergelijke vorm van collectief overleg over standaarden zal de concurrentie normaliter niet beperken.
33.
Het is niet waarschijnlijk dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan helpen bij de planning van zeer specialistische zorg. Op grond van kwaliteits- en (over)capaciteitsoverwegingen kan er aanleiding zijn om dergelijke zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen te concentreren. Hier bestaan echter al wettelijke instrumenten voor, in het bijzonder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV), en hebben ook zorgverzekeraars mogelijk een rol. Nog los van de nadelige effecten van collectief onderhandelen is het niet waarschijnlijk dat dit tot een efficiënte taakverdeling tussen ziekenhuizen zal leiden. Ziekenhuizen hebben immers tegenstrijdige belangen en zullen het dus onderling moeilijk eens kunnen worden.
Beoordeling 34.
Gelet op de nadelige effecten van collectief onderhandelen en op het feit dat dit, op basis van bovenstaande overwegingen, nauwelijks positieve effecten met zich mee zal brengen, is er in beginsel geen aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan.
RBB Economics
Page 8
Representatiemodel 35.
Zoals hierboven al aangegeven, onderhandelen zorgverzekeraars collectief in het Asegment volgens het representatiemodel.
Positieve effecten 36.
Het representatiemodel brengt, gegeven de huidige budgetteringssystematiek, enkele praktische voordelen met zich mee. Deze lijken vooral gerelateerd aan de praktische problemen en rompslomp die zullen ontstaan als ziekenhuizen met alle zorgverzekeraars afzonderlijk budgetten af moeten spreken. Deze voordelen zullen verdwijnen na afschaffing van het budgetmodel.
37.
Ook biedt het representatiemodel verzekeraars de mogelijkheid om op volumes te sturen omdat zij moeten instemmen met een eventuele nacalculatie van variabele kosten. Deze laatste voordelen zijn echter wellicht meer gerelateerd aan het budgetmodel als zodanig dan aan het feit dat verzekeraars collectief onderhandelen.
38.
Andere voordelen van het representatiemodel zijn wellicht meer efficiënte investeringsbeslissingen tussen ziekenhuizen, vooral voor zeer specialistische vormen van zorg. Er zijn echter ook andere beleidsinstrumenten beschikbaar om dergelijke voordelen te bewerkstelligen, zoals de Wet Medische Bijzondere Verrichtingen (WBMV). Ook individuele zorgverzekeraars met een sterke positie in een bepaalde regio zouden tot op zekere hoogte in staat moeten zijn om ondoelmatige investeringen tegen te gaan.
Negatieve effecten 39.
De negatieve effecten van het representatiemodel liggen onder meer in het elimineren van potentiële concurrentie tussen zorgverzekeraars in het A-segment. Hoewel de ruimte voor concurrentie in dit segment momenteel beperkt is, zouden verzekeraars zich in beginsel toch van concurrenten moeten kunnen onderscheiden door hogere kwaliteitsniveaus in dit segment af te spreken. Collectief onderhandelen door zorgverzekeraars ondergraaft deze mogelijkheden. Na invoering van prestatiebekostiging zal de ruimte voor concurrentie in dit segment sterk toenemen, waardoor ook de nadelen van collectief onderhandelen in dit segment versterkt zullen worden.
40.
Verder kan het representatiemodel in sommige gevallen nadelen veroorzaken in de vorm van ongewenste verschuivingen van het B-segment naar het A-segment. Zorgaanbieders kunnen een prikkel hebben (al wordt deze door een aantal factoren genuanceerd) om een zo hoog mogelijk budget in het A-segment te bedingen en dit deels te gebruiken om (zeer) scherp te concurreren in het B-segment. Zorgverzekeraars zullen dergelijke gedragingen, voor zover deze ongewenste effecten hebben, normaliter tegengaan. Als gevolg van het representatiemodel heeft de grootste zorgverzekeraar echter eveneens een prikkel om zoveel mogelijk kosten in het A-segment op te nemen en dit te compenseren met lage prijzen in het B-segment. De reden hiervoor is dat de kosten in het A-segment, in tegenstelling tot het B-segment, over alle verzekeraars worden omgeslagen. Lage prijzen in het B-segment kunnen de concurrentiepositie van ZBC’s
RBB Economics
Page 9
nadelig beïnvloeden, hetgeen de rol die ZBC’s op de zorgverleningsmarkt kunnen spelen zou beperken. Beoordeling 41.
Na invoering van prestatiebekostiging en afschaffing van de budgetsystematiek zullen veel van de voordelen van het representatiemodel weg vallen, terwijl de nadelige effecten hiervan dan juist sterk toe zullen nemen. Op dat moment zou het representatiemodel dan ook in ieder geval afgeschaft moeten worden. Ook tijdens een eventuele transitieperiode die na invoering van prestatiebekostiging gehanteerd zou kunnen worden lijkt er geen aanleiding te zijn om het representatiemodel te handhaven. Hoewel zorgaanbieders tijdens deze periode tot op zekere hoogte gecompenseerd zouden kunnen worden tot hun vroegere budget, gaan we ervan uit dat deze compensatie door de NZa of door het Ministerie bepaald zal worden en dat er in de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars geen sprake meer zal zijn van een budget of van nacalculatie. Hiermee zal het belangrijkste huidige voordeel van het representatiemodel ook tijdens een eventuele transitieperiode al verdwenen zijn, terwijl de ruimte voor concurrentie in het A-segment (en hiermee de nadelen van collectief onderhandelen door verzekeraars) al tijdens de transitieperiode toe zal nemen.
42.
De vraag is of er tevens aanleiding is om het representatiemodel, gegeven de hieraan verbonden nadelen, al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging af te schaffen (bijvoorbeeld als dit laatste vertraging zou oplopen). Dit is een beleidskeuze die op basis van onze economische analyse niet eenduidig kan worden beantwoord. Het loslaten van het representatiemodel zolang ziekenhuizen nog op basis van budgetten worden bekostigd kan alleen als een aantal budgetregels wordt gewijzigd en zal uitvoeringslasten met zich mee brengen. Aan de andere kant wordt hiermee wel een eerste stap in de richting van prestatiebekostiging gezet, waardoor verzekeraars sterkere prikkels krijgen om scherp in te kopen in het A-segment.
Toereikendheid regelgeving 43.
In dit rapport constateren wij dat een situatie waarin oplegging van AMM-verplichtingen nodig is of een mededingingsbeperkende vorm van collectieve inkoop optreedt zich thans nog niet lijkt voor te doen, zodat de vraag naar de toereikendheid van de huidige regelgeving thans niet aan de orde lijkt. Wel hebben we hierboven een aantal specifieke problemen met betrekking tot (collectieve inkoop) geconstateerd: een mogelijke te sterke sturing op prijs; het door zorgverzekeraars rekken van de onderhandelingen en het feit dat verzekeraars in het A-segment collectief optreden.
44.
Nu concurrentie in het A-segment thans nog zeer beperkt mogelijk is, is het generieke mededingingsrecht mogelijk beperkt toepasselijk – er valt immers ook weinig concurrentie te beperken.
45.
Het sectorspecifieke instrumentarium lijkt echter zowel thans als in de toekomst toereikend. In concrete gevallen waarin de NZa marktfalen vaststelt biedt het AMMinstrumentarium de mogelijkheid maatregelen te nemen ten aanzien van specifieke aanbieders, zonodig met een daaraan voorafgaande spoedprocedure. Daarnaast is de
RBB Economics
Page 10
mogelijkheid om generieke concurrentiebevorderende aanwijzingen te geven op grond van art. 45 Wmg een interessant en naar het zich laat aanzien ruim inzetbaar instrument voor de NZa om mogelijke concurrentiebelemmeringen weg te nemen. 46.
47.
Mogelijke maatregelen die op grond van art. 45 Wmg overwogen zouden kunnen zijn de volgende: •
een maatregel om de mogelijkheid tot collectief onderhandelen door zorgverzekeraars in het A-segment al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging te beperken; en
•
een maatregel om oneigenlijk gebruik van onderhandelingsmethoden tegen te gaan, zoals het rekken van de onderhandelingen.
Uiteraard dient nog ervaring te worden opgedaan met dit instrument, echter, gelet op de ruime doelstelling en formulering ervan menen wij dat deze ervaringen ook moeten kunnen worden afgewacht alvorens bij de wetgever op nadere maatregelen aan te dringen.
RBB Economics
Page 11
1.
Inleiding/leeswijzer
Dit rapport is gezamenlijk geschreven door RBB Economics en Freshfields Bruckhaus Deringer in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het rapport heeft betrekking op inkoopmacht en collectief onderhandelen in de verschillende markten voor medischspecialistische zorg en zorg verleend door vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Het rapport heeft geen betrekking op AWBZ-zorg. Het onderzoek omvat een beschrijving van (1) de economisch theoretische context van inkoopen verkoopmacht en collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg; (2) een empirische analyse van bestaande vormen van collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg en de effecten daarvan op concurrentie en de consumentenbelangen; (3) een juridische analyse van inkoop- en verkoopmacht; en (4) een analyse van de toereikendheid van regulering en toezicht. We hebben ons voor dit onderzoek gebaseerd op een combinatie van bestudering van de relevante economische literatuur, regelgeving, jurisprudentie en overigens relevante, publiek beschikbare informatie en achtergrondgesprekken met marktpartijen. We hebben zowel met brancheorganisaties als met individuele zorgaanbieders en –verzekeraars gesproken. Een overzicht van de geïnterviewde organisaties is opgenomen in Annex A.1. De structuur van het rapport is als volgt: •
Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de context waarin dit onderzoek plaatsvindt. We gaan achtereenvolgens in op de zorgverleningsmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. De nadruk bij de beschrijving van elk van deze markten ligt op die aspecten die voor het onderzoek het meest van belang zijn.
•
In hoofdstuk 3 ontwikkelen we het economisch-theoretische kader voor de analyse van de positieve en negatieve effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen. We gaan in op de positieve effecten van inkoopmacht en geven vervolgens een beschrijving van een aantal economische modellen die mogelijke nadelige effecten van inkoopmacht analyseren. Waar mogelijk beoordelen we reeds welke hiervan in de specifieke context van de Nederlandse zorgsector mogelijk relevant zijn. We gaan dan na in hoeverre de nadelige effecten van inkoopmacht door collectief onderhandelen door aanbieders ondervangen zouden kunnen worden, en wat de overige mogelijke voor- en nadelen van collectief onderhandelen zijn.
•
In hoofdstuk 4 beoordelen we de (positieve en negatieve) effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen door zorgverzekeraars in de praktijk. We geven een beschrijving van het relevante juridische kader en gaan vervolgens zowel in op de effecten die voort kunnen vloeien uit de eventuele inkoopmacht van individuele verzekeraars als op de effecten die optreden wanneer verzekeraars gezamenlijk inkopen, dit laatste met name in de context van het representatiemodel.
•
Hoofdstuk 5 bevat een beoordeling van de (positieve en negatieve effecten) van collectief onderhandelen door zorgaanbieders in de praktijk. We analyseren in het bijzonder de effecten van het door ziekenhuizen voorgestelde vorm van collectief
RBB Economics
Page 12
onderhandelen in het A-segment. Ook geven we een beoordeling van de effecten van collectief onderhandelen door vrijgevestigde zorgaanbieders, inclusief de effecten van zorggroepen. •
In Hoofdstuk 6 gaan we in op de toereikendheid van het generieke mededingingsrecht en van het beschikbare sectorspecifieke instrumentarium om eventuele inkoopmacht aan te pakken, alsmede op de wenselijkheid van aanvullende regelgeving.
RBB Economics
Page 13
2.
Context
2.1. Inleiding In dit hoofdstuk geven we een beschrijving van de beleidsmatige context waarin het huidige onderzoek plaatsvindt. De markt voor gezondheidszorg bestaat uit de volgende drie markten (zie Figuur 1): • de zorgverleningsmarkt, waar consumenten een keuze maken tussen concurrerende zorgaanbieders; • de zorgverzekeringsmarkt, waar consumenten een keuze maken tussen concurrerende zorgverzekeraars; en • de zorginkoopmarkt, waar zorgverzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs en kwaliteit van de te leveren zorg.
Figuur 1: Zorgmarkten
In de volgende paragrafen gaan we in op elk van deze drie markten. De nadruk ligt hierbij op die aspecten die voor het onderhavige onderzoek relevant zijn.
2.2. De zorgverleningsmarkt 2.2.1. Medisch specialistische zorg - beschrijving van de markt Medisch-specialistische zorg in Nederland wordt aangeboden door ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene, categorale en academische ziekenhuizen. Een algemeen ziekenhuis biedt voorzieningen aan ten behoeve van de behandeling en verpleging van patiënten, evenals onderzoek en opleidingsplaatsen voor aanstaande artsen. Een academisch ziekenhuis (universitair medisch centrum) biedt net zoals een algemeen ziekenhuis reguliere zorg, topklinische zorg en
RBB Economics
Page 14
1
opleidingsplaatsen, maar biedt daarnaast topreferente zorg alsmede mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek (werkplaatsfunctie) en de ontwikkeling van nieuwe medische technologieën en behandelwijzen (ontwikkelingsfunctie). Een categoraal ziekenhuis is gespecialiseerd in een bepaalde behandeling of in de verpleging van een bepaalde categorie patiënten (zoals revalidatie, astma, kanker of dialyse patiënten).2 Een ZBC is een door de overheid erkende kliniek waar medische specialistische zorg wordt aangeboden door ten minste twee specialisten. De behandelingen zijn niet spoedeisend en patiënten worden niet voor langere tijd (24 uur) opgenomen. ZBC’s voeren zowel behandelingen uit die door de zorgverzekering gedekt worden als andere behandelingen. Een voorbeeld van een behandeling die wel wordt vergoed is een staaroperatie of de behandeling van spataderen, een voorbeeld van een behandeling die niet wordt vergoed is een facelift of sterilisatie bij de man. Voor de behandelingen die wel vergoed worden zullen ZBC’s dus ook onderhandelen met zorgverzekeraars.3 Binnen de medisch specialistische zorg is het aantal ziekenhuizen over de afgelopen jaren als gevolg van een aantal fusies iets gedaald, terwijl het aantal ZBC’s juist is toegenomen. Een overzicht (dat betrekking heeft op het B-segment) is opgenomen in Tabel 1. Zoals we verderop zullen zien, kan de toename van het aantal ZBC’s deels verklaard worden uit de ontwikkeling dat ziekenhuizen zelf een ZBC opzetten en hier een deel van de productie onderbrengen. De toename van het aantal ZBC’s is dus slechts voor een deel aan nieuwe toetreding gerelateerd.
Tabel 1: Zorgaanbieders actief in het B-segment Zorgaanbieder
2004
2005
2006
2007
2008
Algemene ziekenhuizen
90
89
88
87
85
Categorale ziekenhuizen
2
2
2
2
2
UMC’s
8
8
8
8
8
Totaal aantal ziekenhuizen
100
99
98
97
95
ZBC’s actief in B-segment
n.v.t.
37
57
68
894
Bron: NZa
5
Hoewel het aantal ZBC’s dat actief is in het B-segment aanzienlijk is toegenomen, blijven ziekenhuizen nog steeds het merendeel van de zorg in dit segment leveren en blijft het aandeel van ZBC’s dan ook relatief klein ten opzichte van de in totaal geleverde zorg. Wat betreft concurrentie tussen ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars concludeerde de NZa in 2008 dat de meeste ziekenhuizen en ZBC’s andere ziekenhuizen als belangrijkste 6 concurrent ervaren. Een deel van de ziekenhuizen geeft (ook) aan dat ZBC’s als belangrijkste
1
Topreferente zorg is zorg waarvoor geen nadere doorverwijzing mogelijk is.
2
http://www.rivm.nl/vtv/object_class/atl_algacadzh.html
3 4
http://www.kiesbeter.nl/object_document/o635n1472.aspx Het aantal actieve ZBC’s in het B-segment is gebaseerd op het aantal aangeleverde standaardprijslijsten door ZBC’s aan de NZa en wat naar verwachting nog binnen zal komen naar aanleiding van de handhavingprocedure van de NZa op deze aanlevering.
5
Zie Monitor Ziekenhuiszorg 2008.
6
Ibid.
RBB Economics
Page 15
concurrent gezien worden, dit geldt vooral voor de behandelingen waarin zij gespecialiseerd zijn en die zij dus veelvuldig aanbieden.
2.2.2. Bekostiging De door ziekenhuizen en ZBC’s geleverde zorg bestaat uit zogenaamde diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenoverleg). Door aan alle activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. De door ziekenhuizen en ZBC’s geleverde zorg is momenteel onderverdeeld in een tweetal segmenten. Het A-segment, momenteel zo’n 66% van de zorg omvattend, behelst omvat de zorg die op dit moment niet aan de markt wordt overgelaten. Veelal gaat het hier om specialistische en/of spoedeisende zorg. Ziekenhuizen worden bekostigd voor de in dit segment geleverde zorg op basis van een budget (aangeduid als het FB-budget), terwijl ZBC’s (voor zover zij ook zorg in het A-segment leveren) in beginsel op basis van DBC-tarieven worden gefinancierd. Uit het interviewprogramma bleek dat sommige ZBC’s in het A-segment op prijs concurreren door een korting op de gepubliceerde tarieven aan te bieden. Het budget van ziekenhuizen omvat de volgende hoofdparameters:
7
• productiegebonden (variabele) parameters (op basis van het aantal verpleegdagen, opnamen, eerste polibezoeken, dagbehandelingen etc.); • semivaste parameters (op basis van het aantal bedden en specialistenplaatsen); • vaste parameters (op basis van de beddencapaciteit en het aantal op het ziekenhuis georiënteerde inwoners in een regio, het zogeheten adherentiegetal); en • kapitaallasten (rente en afschrijvingen) en locatiegebonden kosten. Deze liggen deels vast (op basis van een eerder verstrekte vergunning of op basis van normatieve parameters), maar zijn in sommige gevallen onderhandelbaar tussen zorgverzekeraars en aanbieders. De geleverde zorg in dit segment wordt in eerste instantie op basis van DBC prijzen gedeclareerd, die gereguleerd zijn en op landelijk niveau vastgesteld worden. Een eventueel verschil tussen de op deze manier gerealiseerde inkomsten en het budget wordt naderhand gecorrigeerd door middel van een systeem van opbrengstverrekening.8 Voor wat betreft de productiegebonden kosten vindt nacalculatie in principe plaats op basis van de daadwerkelijk
7
8
Naast de genoemde categorieën omvat het budget ook enkele andere componenten, zoals de lokale productiegebonden toeslag, de budgetcorrectie als gevolg van de invoering van het B segment (zie hieronder) en een vergoeding voor dure geneesmiddelen. Tot 1 januari 2008 gebeurde dit door middel van verrekenpercentages die apart vermeld werden op ziekenhuisfacturen. Sinds 1 januari 2008 zijn deze verrekenpercentages opgeschort en vindt verrekening plaats via vaste bedragen. Zie http://www.nza.nl/9156/13370/27406/CI_07_64c.pdf
RBB Economics
Page 16
gerealiseerde productie. Zorgverzekeraars moeten hiermee echter instemmen (en kunnen hierdoor enige invloed uitoefenen op het door ziekenhuizen geproduceerde/te produceren volume. In het A-segment lopen ziekenhuizen dus geen prijsrisico. Ziekenhuizen lopen wel enig volumerisico, aangezien de variabele kosten in beginsel op basis van daadwerkelijk geleverde zorgprestaties verrekend worden (mits zorgverzekeraars hiermee instemmen). Het volumerisico is echter beperkt doordat eventuele over- of onderproductie geen invloed heeft op de dekking van de vaste kosten. ZBC’s lopen daarentegen een volledig volumerisico en hebben daarnaast de vrijheid om een korting te bieden ten opzichte van de DBC-tarieven. Het verschil in bekostigingssystematiek tussen ziekenhuizen en ZBC’s is één van de oorzaken voor de hierboven gesignaleerde toename in het aantal ZBC’s. Dit komt doordat het ziekenhuis in het A-segment zonder toestemming van de zorgverzekeraars niet meer kan produceren dan het afgesproken budget, terwijl medische specialisten juist geprikkeld worden om meer te produceren. Door een deel van de productie in ZBC’s onder te brengen kunnen ziekenhuizen de aan het FB-budget verbonden beperkingen deels omzeilen.9 Het B-segment is in de afgelopen jaren in drie stappen uitgebreid naar momenteel zo’n 34% van de zorg.10 Dit segment omvat vooral planbare zorg waarop vrij geconcurreerd kan worden. De prijzen van DBC’s in het B-segment mogen ziekenhuizen zelf vaststellen en hierover onderhandelen zij met zorgverzekeraars. Prijzen verschillen per ziekenhuis en moeten tevens gepubliceerd worden. Ziekenhuizen worden in dit segment bekostigd via prestatiebekostiging, waarbij zij uitsluitend betaald krijgen voor de daadwerkelijk geleverde zorg. Ziekenhuizen en ZBC’s lopen in het B-segment dus zowel een prijs- als een volumerisico, waarbij dit volumerisico zowel vooraf optreedt (volumes zijn niet gegarandeerd en zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht) als achteraf (onderproductie wordt niet gecompenseerd). Bij iedere uitbreiding van het B-segment (en corresponderende inperking van het A-segment) is het nodig om de macrobudgetten voor het A-segment te corrigeren (“op te schonen”). Dit gebeurt op basis van “schoningsprijzen” waarmee de over te hevelen verrichtingen in het B11 segment gewaardeerd worden. Kapitaallasten worden apart verrekend. De schoningsprijzen zijn rekenprijzen en staan los van de daadwerkelijk in rekening gebrachte tarieven voor verrichtingen in het B-segment. De schoningsprijzen worden in beginsel door de NZa vastgesteld. Voor 2009 is marktpartijen echter de mogelijkheid geboden om in onderling overleg af te wijken van de defaultwaarden.12 Hoewel hiermee aan lokale omstandigheden recht kan worden gedaan, is in interviews naar voren gekomen dat de discussies over schoningsprijzen de onderhandelingen voor 2009 tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders aanzienlijk hebben bemoeilijkt. 9
De NZa heeft aangegeven dat het opzetten van ZBC’s door ziekenhuizen niet per definitie ongewenst is, maar wel ondoelmatig is wanneer dit wordt gestimuleerd door perverse prikkels in de bekostiging. Dit geldt des te meer omdat dit ook doorwerkt in de risicoverevening, waardoor verzekeraars in de contractering eveneens perverse prikkels kunnen ondervinden. Zie het NZa advies “Stabiele transitie naar prestatiebekostiging”, december 2008, p. 17-18.
10
Per 1 januari 2008 vond een uitbreiding plaats van 10% naar 22% van de totale zorg.Per 1 januari 2009 werd het B-segment verder uitgebreid naar zo’n 34% van de totale zorg.Deze percentages zijn gemiddelden en kunnen per aanbieder verschillen.
11
Hiervoor is een overgangsregeling vastgesteld (“Overgangsregime kapitaallastenvergoeding”, CI-1085)
12
Zie Monitor Ziekenhuiszorg, p. 20.
RBB Economics
Page 17
De bekostiging van ziekenhuizen/ZBC’s zal in de komende jaren op een aantal punten verder worden gewijzigd. De geplande/mogelijke wijzigingen kunnen in een drietal hoofdgroepen worden verdeeld: •
Wijzigingen in de productstructuur. De huidige DBC-structuur wordt vervangen door de DOT-structuur. Deze structuur wordt gekenmerkt door een kleiner aantal multidisciplinaire producten die medisch meer herkenbaar zijn dan de huidige DBCproducten. Op basis van de stand van zaken in juni 2009 zouden ziekenhuizen per 1 juli 2009 gaan registreren op basis van de nieuwe structuur, waarna volledige invoering zou plaatsvinden per 1 januari 2011.13
•
Verdere invoering van prestatiebekostiging. Prestatiebekostiging, nu reeds toegepast in het B-segment, zal ook worden ingevoerd in een deel van het huidige A-segment. Ziekenhuizen zullen zelfstandig hun prijzen kunnen gaan vaststellen, maar deze prijzen blijven door middel van maximumtarieven gereguleerd. Hiermee zullen ziekenhuizen volledig prijs- en volumerisico gaan lopen. Deze wijziging, die gepaard zal gaan met de 14 afschaffing van de huidige FB-budgetsystematiek, zal gefaseerd worden uitgevoerd 15 en beginnen op 1 januari 2011.
•
Verdere vrijgave van tarieven door het B-segment verder uit te breiden. Volgens de laatste plannen zou het B-segment in 2011 uitgebreid kunnen worden tot ongeveer 50% 16 Voor dit segment zijn geen van de totale medisch specialistische zorg. maximumtarieven van toepassing.
Ook is gekeken naar de mogelijkheid om een prijsbeheersingssysteem voor het B-segment in te zetten. De Minister van VWS heeft in juni 2009 op basis van de gunstige prijsontwikkeling in het B-segment echter besloten hiervan voor 2010 af te zien.17 Uiteindelijk zal de medisch specialistische zorg de volgende drie segmenten omvatten:18 •
Het vrije segment met volledige prestatiebekostiging op basis van DOT zorgprestaties en vrije prijsonderhandelingen op basis van integrale tarieven.
•
Het gereguleerde segment, eveneens met volledige prestatiebekostiging op basis van DOT zorgprestaties en met vrije prijsonderhandelingen. De prijzen in dit segment worden echter begrensd door middel van gereguleerde maximumtarieven.
•
Het vaste segment. Dit zal functies omvatten die vanuit de publieke belangen wenselijk geacht worden, maar die niet of onvoldoende verschaft zouden worden als deze
13
Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald.
14
Alleen voor enkele specifieke functies zullen ziekenhuizen een vaste normatieve vergoeding blijven ontvangen.
15
Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald.
16
Zie http://www.zorgvisie.nl/nieuws/nieuwsoverzicht/nieuwsartikel/Klink-uitbreiding-b-segment-pas-in-2011.htm
17
Zie http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2009/prijsbeheersingsinstrument.asp?rss
18
Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald.
RBB Economics
Page 18
uitsluitend op basis van geleverde prestaties gefinancierd zouden worden. Hiervoor 19 zullen zorgaanbieders een vaste normatieve vergoeding ontvangen. Het geheel aan voorgenomen wijzigingen is complex en brengt voor ziekenhuizen aanzienlijke onzekerheden met zich mee. Zo kunnen de omzeteffecten van de nieuwe productstructuur moeilijk vooraf voorspeld worden, hetgeen de risico’s die ziekenhuizen lopen als gevolg van de verdere invoering van prestatiebekostiging (en de bijbehorende afschaffing van de FBbudgetten) versterkt. Om deze reden heeft de NZa geadviseerd om een transitieperiode te hanteren die nader zal worden uitgewerkt in de uitvoeringstoets prestatiebekostiging.
2.2.3. Vrijgevestigde zorgaanbieders Behalve door ziekenhuizen en ZBC’s wordt er ook zorg aangeboden door vrijgevestigde zorgaanbieders. Een vrijgevestigde zorgaanbieder is niet in dienst van een instelling maar heeft een zelfstandige praktijk, eventueel binnen een instelling of als onderdeel van een gezondheidscentrum (een samenwerkingsverband met andere (typen) zorgaanbieders). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de volgende beroepsgroepen: fysiotherapeuten, eerstelijns psychologen, psychiaters, diëtisten, kraamverzorgers, tandartsen, orthodontisten en mondhygiënistes, oefentherapeuten, verloskundigen, apothekers, huisartsen en logopedisten.20 Om een beeld te vormen van de problematiek in de onderhandelingen van deze groepen met zorgverzekeraars hebben wij ons in dit onderzoek met name gericht op een drietal beroepsgroepen: de vrijgevestigde fysiotherapeuten, eerstelijnspsychologen en huisartsen. Deze drie groepen hebben (onder andere) herhaaldelijk aangegeven moeilijkheden te ondervinden in de onderhandelingen met verzekeraars. In zijn breedste vorm houdt fysiotherapie zich (als paramedische discipline) bezig met de behandeling van klachten aan het houdings- of bewegingsapparaat. Een eerstelijnspsycholoog behandelt veel voorkomende generalistische psychische problemen en een huisarts behandelt klachten die betrekking hebben op de algemene gezondheid. Omdat een huisarts het aanspreekpunt is voor een breed scala aan klachten kunnen huisartsen als poortwachter fungeren voor doorverwijzing naar andere (gespecialiseerde) zorgaanbieders. De meeste verzekeraars vergoeden de door vrijgevestigde aanbieders geleverde zorg alleen als de huisarts hiervoor een schriftelijke verwijzing heeft gegeven. Fysiotherapie en oefentherapie zijn echter direct toegankelijk en voor deze zorg is in beginsel dus geen verwijzing van de huisarts noodzakelijk. Niettemin zijn er verzekeraars die een verwijzing van de huisarts eisen, bijvoorbeeld als van een niet-gecontracteerde aanbieder gebruik wordt gemaakt. Voor fysiotherapie wordt een belangrijk deel van de geleverde zorg vergoed vanuit de aanvullende verzekering: alleen bij chronische aandoeningen wordt fysiotherapie vanaf de tiende behandeling vergoed vanuit de basisverzekering. Eerstelijnspsychologie wordt voor een groter deel door de basisverzekering gedekt: de eerste acht behandelingen worden vergoed
19
Voorbeelden hiervan zijn spoedeisende hulp en traumazorg
20
Zie NZa: http://www.nza.nl/aanbieder/vrije_beroepsbeoefenaren/tarieven_2009
RBB Economics
Page 19
vanuit de basisverzekering, verdere behandelingen kunnen vergoed worden vanuit de 21 aanvullende verzekering. Voor de meeste groepen van vrijgevestigde aanbieders stelt de NZa maximumtarieven vast. Het beleid is er echter opgericht om de tarieven waar mogelijk vrij te geven. Voor de fysiotherapeuten startte in 2005 als eerste beroepsgroep een driejarig experiment met vrije tarieven, hetgeen ertoe heeft geleid dat de tarieven vanaf 2008 definitief vrijgegeven zijn. Voor eerstelijnspsychologen gelden sinds 1 januari 2008 vrije tarieven, terwijl voor huisartsen vooralsnog gereguleerde maximumprijzen gelden. Fysiotherapeuten en eerstelijnspsychologen worden volledig op basis van geleverde prestaties bekostigd. Huisartsen ontvangen naast een tarief per geleverde prestatie een “inschrijvingstarief” per ingeschrevene verzekerde.
2.3. De zorgverzekeringsmarkt Op de zorgverzekeringsmarkt is een aantal zorgverzekeraars actief die met elkaar in concurrentie staan. Zorgverzekeraars hebben een centrale rol in het stelsel als inkopers van zorg. Doordat zorgverzekeraars in concurrentie met elkaar staan, worden ze geprikkeld om een zo hoog mogelijk kwaliteitsniveau en/of een zo laag mogelijke prijs te bedingen bij zorgaanbieders. Verzekeraars die hier het beste in slagen kunnen de meest aantrekkelijke polisvoorwaarden bieden, waardoor deze verzekeraars kunnen groeien ten opzichte van andere verzekeraars die op een minder efficiënte manier zorg inkopen. Zorgverzekeraars bieden twee typen hoofdpolissen aan. Bij een polis met geprefereerde zorg (“naturapolis”) is de vergoeding voor geleverde zorg afhankelijk van de vraag of de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar gecontracteerd is. Als de patiënt gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder wordt de behandeling volledig in natura vergoed. Bij gebruik van een niet-gecontracteerde aanbieder moet de patiënt de rekening voorschieten, die vervolgens slechts voor een deel, of in het geheel niet, door de zorgverzekeraar vergoed wordt. Bij een polis zonder preferentie voor specifieke aanbieders (“restitutiepolis”) is de vergoeding voor geleverde behandelingen niet, of in mindere mate, afhankelijk van de gekozen zorgaanbieder. Als de patiënt voor een gecontracteerde aanbieder kiest wordt de geleverde zorg nog steeds volledig in natura vergoed. De verzekeraars vergoedt (op basis van restitutie) ook de zorg die door niet-gecontracteerde aanbieders geleverd wordt. Het verschil tussen beide typen polissen lijkt in de praktijk beperkt te zijn, aangezien zorgverzekeraars het overgrote deel van de zorgaanbieders contracteren. Zorg bij gecontracteerde aanbieders wordt bij beide polissen volledig in natura vergoed. Restitutiepolissen bieden tegen een iets hogere premie een ruimere vergoeding (“restitutievergoeding”) bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg, maar ook bij restitutiepolissen moet de patiënt in sommige gevallen een eigen bijdrage betalen als van een niet21
het maximaal aantal sessies is twaalf, daarna wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg).
RBB Economics
Page 20
gecontracteerde zorgaanbieder gebruikt wordt gemaakt. Een (grote) meerderheid van de verzekerden kiest voor een naturapolis. Op grond van de Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet mag de eigen bijdrage die betaald moet worden als van een niet gecontracteerde aanbieder gebruik gemaakt wordt niet zodanig hoog zijn dat verzekerden hierdoor een feitelijke hinderpaal ondervinden voor het inroepen van zorg bij een niet in loondienst zijnde of niet gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder.22 De Memorie van Toelichting verwijst hierbij naar een arrest van het Europese 23 Hof van Justitie. Onduidelijk is echter wat op basis hiervan de minimale hoogte van de restitutievergoeding precies is. De NZa heeft aangegeven dat voor haar elke 24 restitutievergoeding acceptabel is, mits deze voor de verzekerden transparant is. De omvang van het basispakket is voor alle verzekerden gelijk en zorgverzekeraars hebben voor dit basispakket een zorgplicht. Ook zijn verzekeraars verplicht alle verzekerden voor de basisverzekering te accepteren. Omdat dit een scheve risicoverdeling tussen zorgverzekeraars kan opleveren, wordt dit verevend door middel van een risicovereveningssysteem. Dit systeem bestaat zowel uit een ex-ante component (op basis van een model waarin het risicoprofiel van de verzekerde populatie van iedere verzekeraar bepaald wordt) als uit een aantal ex-post compensatiemechanismen (waarbij achteraf een deel van de gemaakte kosten wordt gecompenseerd). Naarmate meer ervaring wordt opgedaan verbetert de voorspelkracht van het ex-ante vereveningsmodel, waardoor het belang van de ex-post compensatiemechanismen afneemt. Het beleid is er dan ook op gericht om de ex-post compensatiemechanismen zoveel mogelijk af te bouwen. Hierdoor neemt de (ex-post) risicodragendheid van zorgverzekeraars toe, waardoor ze scherpere prikkels krijgen om doelmatig zorg in te kopen. Zo zijn zorgverzekeraars vanaf 1 januari 2010 volledig risicodragend in het B-segment.25 Het basispakket kan zowel op individuele basis als op collectieve basis worden afgenomen. Ongeveer 60% van de verzekerden is collectief verzekerd.26 Uit het interviewprogramma is naar voren gekomen dat verzekeraars buiten hun traditionele kerngebieden vooral om collectieve contracten concurreren en weinig individuele verzekerden aantrekken. De vier grootste zorgverzekeraars hebben met in totaal ruim 14,4 miljoen verzekerden gezamenlijk ruim 85% van de markt in handen. Na initiële volatiliteit bij de invoering van de ZVW in 2006 stapt nu minder dan 5 procent van de verzekerden per jaar over. De marktaandelen in Tabel 2 hieronder zijn dan ook redelijk stabiel. Een aantal kleinere zorgverzekeraars (De Friesland, ONVZ, Zorg&Zekerheid, Salland en PNO) werkt samen in de Vereniging van Kwaliteitszorgverzekeraars (VRZ).
22
Tweede Kamer der Staten Generaal, "Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), Memorie van Toelichting", kamerstuk 29763 nr. 3, pagina 31.
23
Zaak Muller/Faure (HvJ 13 mei 2003, C-385/99, r.o. 107).
24
Zie NZa, “Richting geven aan keuzes”, verkrijgbaar via http://www.nza.nl/7113/10118/Richting_geven_aan_keuzes.pdf
25
Zie de Kamerbrief van de Minister van VWS 11 juni 2009, http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2009/voortgangsrapportage-dbcs.asp
26
Zie Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009, p. 41
RBB Economics
Page 21
Tabel 2: Marktaandelen zorgverzekeraars, 2008 Verzekerden (‘000)
Marktaandeel
Cumulatief marktaandeel
Achmea/Agis
4,762
29%
29%
UVIT
4,256
24%
53%
CZ / OZ / Delta Lloyd
3,282
20%
73%
Menzis Groep
2,057
14%
87%
De Friesland
501
6%
93%
ONVZ
399
2%
95%
DSW-SH
408
1%
97%
Zorg&Zekerheid
371
1%
98%
ASR
177
1%
99%
Salland
96
1%
100%
PNO
23
0.1%
100%
Bron: NZa
Voor dit onderzoek hebben we inzage gekregen in (vertrouwelijke) cijfers op provinciaal niveau. Hieruit blijkt dat op regionaal niveau de marktverhoudingen anders liggen dan in bovenstaande landelijke tabel. Dit hangt samen met de veelal sterke positie van voormalige ziekenfondsen op hun oorspronkelijke thuismarkt. In de meeste regio’s heeft de verzekeraar waarin het ziekenfonds is opgegaan nog steeds een sterke positie op de regionale markt. De concentratie op de zorgverzekeringsmarkt is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Zo zijn Menzis en Azivo gefuseerd in 2008, Achmea en Agis in 2007, CZ en Delta Lloyd eveneens in 2007, VGZ-IZA-Trias en Univé in 2006 en CZ en OZ in 2005. Ondanks deze ontwikkeling is er geen aanleiding om te veronderstellen dat er onvoldoende concurrentie is op de markt voor zorgverzekeringen. De NZa heeft met name geconstateerd dat er op de basisverzekering geen bovenmatige winsten worden behaald.27 Er zijn dus geen indicaties dat verzekeraars excessieve winsten behalen die op marktmacht zouden kunnen duiden. Ook het feit dat de mobiliteit van verzekerden momenteel op een lager niveau ligt dan enkele jaren geleden vormt op zich geen reden om aan te nemen dat er onvoldoende concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt is. Na invoering van het nieuwe zorgstelsel stapten juist veel verzekerden over naar een nieuwe aanbieder. Wanneer alle aanbieders concurrerende producten aanbieden, is er voor verzekerden weinig aanleiding om naar een andere aanbieder over te stappen. Collectiviteiten kunnen daarnaast gunstige uitkomsten bedingen door met te dreigen om over te stappen. Als aanbieders op deze dreigingen reageren met een aantrekkelijker aanbod (zodat het dreigement uiteindelijk niet waargemaakt hoeft te worden), dan is er sprake van effectieve concurrentiedruk, ook al is de daadwerkelijke verzekerdenmobiliteit beperkt.28
27
NZa, Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009. In 2008 was de basisverzekering gemiddeld verliesgevend met een verlies van €17 per verzekerde (op een gemiddelde premie van €1047). Voor 2009 werd een gemiddeld positief resultaat van ongeveer €10 per verzekerde verwacht. Wel worden hogere winsten behaald op de aanvullende verzekering.
28
Van belang is in algemene zin dat klanten de mogelijkheid hebben om over te stappen en hierdoor niet met kosten geconfronteerd worden. De NZa heeft in de Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009 (zie p.7) geconstateerd dat er geen signalen zijn die wijzen op overstapproblemen. Uit dezelfde publicatie blijkt ook dat de NZa wel ingegrepen heeft bij overstapdiensten van zorgverzekeraars waarbij het niet mogelijk was om alleen de aanvullende verzekering te continueren.
RBB Economics
Page 22
Wel zijn er een aantal aandachtspunten op de zorgverzekeringsmarkt. Zo moet de mobiliteit van verzekerden in de toekomst in het oog worden gehouden. Verder wordt de mate waarin zorgverzekeraars zich van elkaar kunnen onderscheiden beperkt doordat verzekeraars, zoals we hieronder in meer detail zullen bespreken, nog slechts in geringe mate kunnen sturen op kwaliteit en gezamenlijk onderhandelen over het A-segment van de medisch specialistische zorg. Ook het bestaan van een aantal ex-post compensatiemechanismen beperkt de prikkel voor zorgverzekeraars om de kosten van ingekochte zorg te verlagen en hiermee een concurrentievoordeel te behalen.
2.4. De zorginkoopmarkt 2.4.1. Medisch-specialistische zorg Op de inkoopmarkt voor medisch-specialistische zorg onderhandelen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de te leveren zorg in zowel het A-segment als het B-segment. De onderhandelingen worden door elke aanbieder afzonderlijk gevoerd. In het B-segment opereren ook zorgverzekeraars afzonderlijk (of in de inkoopcombinatie Multizorg die alle zorgverzekeraars omvat die niet tot de vier grootste combinaties behoren (zie Tabel 2 hierboven)). De onderhandelingen met ziekenhuizen in het A-segment worden door zorgverzekeraars echter collectief gevoerd volgens het “representatiemodel”. Hierbij onderhandelen de verzekeraar met het grootste marktaandeel en een vertegenwoordiger van alle andere verzekeraars (de “regiovertegenwoordiger”) gezamenlijk met het ziekenhuis namens alle zorgverzekeraars. Dit onderhandelingsproces staat bekend onder de naam “lokaal overleg”. Zorgverzekeraars onderhandelen op individuele basis met ZBC’s. Het representatiemodel dateert uit de periode waarin er een contracteerplicht tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bestond. Na opheffing van de contracteerplicht is het representatiemodel blijven bestaan omdat de in het A-segment geleverde zorg nog steeds op basis van budgetten is bekostigd (met bijbehorende nacalculatie). Het lokaal overleg heeft vooral betrekking op de vaststelling van het budget voor iedere zorgaanbieder en op de verrekening hiervan. Een belangrijk deel van de budgetverrekening wordt echter door de NZa uitgevoerd. Tevens kunnen in het lokaal overleg zaken als investeringsvoorstellen en kwaliteitsaspecten aan de orde komen. De aandacht voor kwaliteit is in het A-segment over het algemeen echter beperkt. Factoren die de afhankelijkheid tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bepalen Ziekenhuizen lijken altijd als doelstelling te hebben om met alle zorgverzekeraars een contract af te sluiten. Ziekenhuizen kunnen zorgverzekeraars onder druk zetten door te weigeren om een contract met een zorgverzekeraar af te sluiten. Dit betekent dat de zorgaanbieder verzekerden rechtstreeks factureert op basis van het passantentarief. Verzekerden moeten de factuur vervolgens bij hun verzekeraar declareren.
RBB Economics
Page 23
In de praktijk lijkt het echter niet of nauwelijks voor te komen dat ziekenhuizen dit dreigement 29 waarmaken, aangezien het in rekening brengen van het passantentarief voor ziekenhuizen aanzienlijke nadelen met zich mee lijkt te brengen. Zo worden ziekenhuizen in dat geval met het debiteurenrisico geconfronteerd en brengt het versturen van individuele facturen administratieve rompslomp met zich mee. In het licht hiervan is onduidelijk in hoeverre zorgaanbieders op een geloofwaardige manier kunnen dreigen geen contract met zorgverzekeraars af te sluiten. Het dreigement lijkt het sterkst wanneer zorgaanbieders met zorgverzekeraars onderhandelen die voor de betreffende zorgaanbieder slechts een beperkt belang hebben. Zoals ook te verwachten is, lijkt de onderhandelingspositie van ziekenhuizen in de praktijk in sterke mate beïnvloed te worden door hun marktpositie. De onderhandelingspositie van ziekenhuizen die een beperkte concurrentiedruk ondervinden, zoals academische ziekenhuizen en ziekenhuizen met een hoog regionaal marktaandeel, lijkt het sterkst. Ziekenhuizen die een sterke mate van regionale concurrentie ondervinden, bijvoorbeeld van andere ziekenhuizen of van ZBC’s, lijken een minder sterke onderhandelingspositie te hebben. Zorgverzekeraars kopen in op basis van hun inkoopbeleid. Een beschrijving van het inkoopbeleid van de verschillende zorgverzekeraars is opgenomen in Een belangrijke vraag bij het beoordelen van de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars is in hoeverre zorgverzekeraars in staat zijn om patiënten naar bepaalde zorgaanbieders te sturen (“keuzeondersteuning” te bieden). Zorgverzekeraars hebben een sterkere onderhandelingspositie met individuele aanbieders naarmate zij op een geloofwaardige manier kunnen dreigen om volumes bij de aanbieder in kwestie weg te halen. Hierbij zijn verzekeraars overigens wel gebonden aan hun zorgplicht. Keuzeondersteuning kan op verschillende manieren worden geboden. Een onderscheid kan gemaakt worden tussen de volgende vormen: • Passieve keuzeondersteuning: zorgbemiddeling als de patiënt zelf geen geschikte zorgaanbieder kan kiezen. Veel verzekeraars lijken dit toe te passen. Onduidelijk is echter op welke schaal patiënten van deze mogelijkheid gebruik maken. • Actieve keuzeondersteuning op basis van positieve impulsen. Voorbeelden hiervan zijn het niet in rekening brengen van het eigen risico of het bieden van extra’s bij gebruik van voorkeursaanbieders. Een aantal verzekeraars biedt dergelijke prikkels, maar opnieuw is onduidelijk op welke schaal dit gebeurt.30 Eén verzekeraar heeft aangegeven dat een experiment waarbij het eigen risico niet in rekening gebracht wordt als van bepaalde voorkeursaanbieders gebruik gemaakt wordt, in 2010 wordt beëindigd.31
29
Eén zorgaanbieder gaf aan dat in 2005 korte tijd het passantentarief aan verzekerden van een bepaalde verzekeraar in rekening is gebracht.
30
Menzis biedt voor bepaalde behandelingen TopZorg contracten waarbij patiënten een hoger kwaliteitsniveau wordt geboden wanneer van een geselecteerde zorgaanbieder gebruik wordt gemaakt.
31
De verzekeraar gaf aan dat klanten negatief op het experiment reageerden. Een probleem was met name dat de verzekeraar er niet in slaagde om aan de klanten uit te leggen dat het niet in rekening brengen van het eigen risico een beloning (positieve impuls) vormde – in plaats hiervan ervoeren klanten dat de regeling in feite een negatieve impuls verschafte als van andere dan voorkeursaanbieders gebruik gemaakt werd (aangezien in dat geval het eigen risico moest worden aangesproken).
RBB Economics
Page 24
• Actieve keuzeondersteuning op basis van negatieve impulsen. Deze negatieve impulsen treden met name op als patiënten bij gebruik van niet-gecontracteerde zorgaanbieders een eigen bijdrage moeten betalen. In de praktijk lijken zorgverzekeraars tot nu toe echter vrijwel alle relevante zorgaanbieders te contracteren. Een eerder NZa onderzoek heeft uitgewezen dat keuzeondersteuning nog slechts in beperkte mate van de grond komt.32 De NZa geeft hier de volgende verklaringen voor: (i)
Onduidelijkheid over de hoogte van de restitutievergoeding (vergoeding bij gebruik van een niet-gecontracteerde aanbieder); Onvoldoende zorgaanbod in een aantal specifieke deelmarkten waar schaarste heerst; Onvoldoende transparantie over kwaliteit en wachttijden, maar ook over welke zorgaanbieders door zorgverzekeraars gecontracteerd zijn; Onvoldoende inkoopvoordelen. Door de budgettering en vaste prijzen in het A-segment hebben verzekeraars in dit segment geen prikkel om keuzeondersteuning te bieden. Bovendien lopen verzekeraars als gevolg van de ex-post compensatiemechanismen slechts beperkt risico over ingekochte zorg; Risico op imagoschade wanneer zorgverzekeraars bepaalde zorgaanbieders niet contracteren (zelfs als hier goede redenen voor zijn); en Huisartsen houden bij het doorverwijzen geen rekening met het inkoopbeleid van de verzekeraars.
(ii) (iii) (iv)
(v) (vi)
Vooralsnog lijkt het effect van keuzeondersteuning op de onderhandelingen met zorgaanbieders in de praktijk dan ook beperkt te zijn. Zoals hierboven aangegeven experimenteren zorgverzekeraars wel met het geven van positieve prikkels, maar in veel mindere mate met negatieve prikkels. Het lijkt in de praktijk van groter belang te worden geacht om met alle belangrijke zorgaanbieders in een bepaalde regio een contract te hebben. Hoewel zorgverzekeraars dus tot op zekere hoogte in staat zijn om verzekerden wel naar een bepaalde (voorkeurs)aanbieder te sturen, lijkt het voor verzekeraars moeilijk te zijn om verzekerden een prikkel te geven om niet naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan. Dit beperkt de geloofwaardigheid van de dreiging om volumes weg te halen bij een bepaalde zorgaanbieder (of om in het geheel geen contract af te sluiten). De huisarts speelt hierbij een belangrijke rol en in het interviewprogramma werd gesuggereerd dat de relatie met huisartsen voor zorgaanbieders belangrijker kan zijn dan de relatie met zorgverzekeraars. Het lijkt dan ook voor de hand te liggen dat zorgverzekeraars samenwerking zoeken met huisartsen en hier en daar lijkt dit ook te gebeuren. Zo experimenteert UVIT met een project waarbij huisartsen een grotere regierol krijgen bij het verlenen van farmaceutische zorg en hier ook een vergoeding voor ontvangen.33 Zorgverzekeraars zinspelen in de onderhandelingen met aanbieders wel op het meer effectief inzetten van keuzeondersteuning in de toekomst. Deze toekomstige mogelijkheid lijkt soms ook al als drukmiddel te worden ingezet in onderhandelingen. Zorgaanbieders lijken waarde te hechten aan een goede relatie met zorgverzekeraars, zeker wanneer het gaat om zorgverzekeraars waarvan zorgaanbieders voor een groot deel van hun volumes afhankelijk 32
Zie NZa, “Richting geven aan keuzes”, reeds aangehaald. Zie ook Centraal Planbureau, “Vertical relationships between health insurers and healthcare providers”, document No 167.
33
Zie bijvoorbeeld http://www.artsenapotheker.nl/i105605
RBB Economics
Page 25
zijn. Wanneer zulke zorgverzekeraars dreigen om in de toekomst volumes bij de zorgaanbieder weg te gaan halen, kan dit de onderhandelingen nu reeds beïnvloeden. Zorgverzekeraars lijken wel veel selectiever te zijn waar het gaat om contracteren van ZBC’s en dit alleen te doen wanneer deze een duidelijke toegevoegde waarde bieden ten opzichte van ziekenhuizen. Ook onderhandelen zorgverzekeraars veelal eerst met ziekenhuizen en pas dan met ZBC’s, waardoor de onderhandelingen met ZBC’s vaak de sluitpost vormen op de (collectieve) onderhandelingen met ziekenhuizen. Zorgverzekeraars lijken ook andere middelen te gebruiken om zorgaanbieders onder druk te zetten. Zo lijkt het rekken van de onderhandelingen in de praktijk een bruikbare en frequent gehanteerde onderhandelingsstrategie te zijn. De reden hiervoor is dat zorgaanbieders in het Bsegment niet kunnen factureren zolang er geen contract ligt, omdat dan niet bekend is tegen welke prijs gefactureerd moet worden. Dit kan resulteren in cash flow problemen voor zorgaanbieders, die de zorg in de tussentijd wel gewoon moeten leveren.34 Hoewel deze problemen met voorschotten deels kunnen worden ondervangen, lijken zorgverzekeraars het rekken van de onderhandelingen toch als een effectief drukmiddel te kunnen gebruiken en dit ook op grote schaal daadwerkelijk in te zetten. ZBC’s hebben publiekelijk aangegeven dat zorgverzekeraars de onderhandelingen vertragen, 35 nauwelijks voorschotten geven en aanbieders hiermee in liquiditeitsproblemen brengen. In het interviewprogramma is ook gesuggereerd dat zorgverzekeraars zorgaanbieders in incidentele gevallen onder druk proberen te zetten door een koppeling te leggen tussen het Aen het B-segment. Zo kunnen zorgverzekeraars bijvoorbeeld weigeren om een contract in het B-segment af te sluiten zolang er niet ook een akkoord in het A-segment ligt. Ook lijken zorgverzekeraars soms te proberen om de prijzen in het A- en B-segment aan elkaar te relateren. Zorgverzekeraars lijken beide segmenten te kunnen koppelen ondanks het feit dat zij in de twee segmenten op verschillende manieren georganiseerd zijn (collectief in het Asegment en individueel in het B-segment). De reden hiervoor is dat de twee onderhandelaars in het A-segment veelal de verzekeraars zijn die het hoogste regionale marktaandeel hebben en voor zorgaanbieders dus ook de belangrijkste partijen in het B-segment vormen. In hoofdstuk 4 gaan we nader in op de mogelijke effecten die kunnen optreden wanneer zorgverzekeraars beide segmenten in de onderhandelingen aan elkaar koppelen. Opgemerkt moet wel worden dat bepaalde zorgverzekeraars expliciet hebben aangegeven een dergelijke koppeling nooit te 36 leggen en dat eventuele koppelingen hooguit op beperkte schaal op lijken te treden.
2.4.2. Zorg verstrekt door vrijgevestigde aanbieders De onderhandelingen tussen vrijgevestigde aanbieders en zorgverzekeraars vinden in eerste instantie plaats op het niveau van de vertegenwoordigende belangenverenigingen van
34
Zorgaanbieders zouden in beginsel het passantentarief in rekening kunnen brengen zolang er geen contract ligt, maar lijken hier in de praktijk voor terug te schrikken.
35
Zie de ZKN persberichten van 12 februari 2009 en 15 juni 2009, beschikbaar op http://www.zkn.nl/consument/Persberichten/
36
Wel kan een koppeling gelegd worden in verband met het opschonen van het budget in het A-segment, met name waar dit betrekking heeft op kapitaallasten. De hier bedoelde vormen van koppeling hebben expliciet betrekking op het weigeren van het sluiten van een overeenkomst in een bepaald segment zolang er geen akkoord in het andere segment ligt.
RBB Economics
Page 26
37
vrijgevestigde aanbieders. In dit overleg worden algemene zaken besproken, zoals algemene contractvoorwaarden of kwaliteitsindicatoren. Naar aanleiding van het overleg tussen verzekeraars en de brancheorganisaties worden vervolgens voorbeeldcontracten opgesteld. Deze contracten, waarin de prestaties worden beschreven en de tarieven worden genoemd, worden voorgelegd aan individuele aanbieders of praktijken die vervolgens besluiten het contract al dan niet te accepteren. In een aantal gevallen kiezen zorgverzekeraars voor een gedifferentieerde benadering waarbij aanbieders met een hoger kwaliteitsniveau een hogere vergoeding krijgen. Voor fysiotherapeuten, eerstelijns psychologen en psychiaters lijkt dit op vrij 38 grote schaal te gebeuren; sommige verzekeraars hanteren deze gedifferentieerde benadering ook voor kraamzorg, mondzorg en verloskunde. Verder heeft de NZa voor de farmaceutische zorg met ingang van 2009 de mogelijkheid gecreëerd om een hoger tarief dan het maximum voor recepten overeen te komen als de apothekers en de zorgverzekeraars een contract hebben afgesloten. Aanbieders kunnen over het algemeen slechts uit twee of drie opties kiezen en er is in de meeste gevallen geen ruimte voor “maatwerk”. In sommige gevallen worden zorgaanbieders door zorgverzekeraars in een bepaalde tariefcategorie ingedeeld. Het staat de zorgaanbieder echter vrij om al dan niet een contract aan te gaan, waardoor de zorgaanbieder uiteindelijk dus zelfstandig beslist over het tarief en de kwaliteit van de zorg. Zorgaanbieders geven aan dat ze de onderhandelingen met zorgverzekeraars als zeer eenzijdig ervaren en dat er in feite nauwelijks sprake is van onderhandelingen. Verzekeraars geven echter aan dat het als gevolg van het grote aantal aanbieders ondoenlijk is om met iedere aanbieder afzonderlijk in gesprek te gaan. Ook lijken verzekeraars soms te vrezen dat wanneer afwijkende voorwaarden aan een bepaalde aanbieder worden aangeboden, andere aanbieders hier vervolgens ook aanspraak op willen maken. Contracten worden over het algemeen afgesloten voor een periode van één jaar. Aanbieders hebben aangegeven dat zij belang hebben bij meerjarencontracten (bijvoorbeeld om zekerheid te hebben om investeringen in apparatuur terug te verdienen), maar verzekeraars lijken over het algemeen niet bereid om dergelijke contracten aan te gaan. Factoren die de afhankelijkheid tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bepalen Vrijgevestigde zorgaanbieders lijken als doelstelling te hebben een contract met verzekeraars af te sluiten, maar zouden verzekeraars onder druk kunnen zetten door dit niet te doen. Het voordeel van het niet tekenen van een contract voor vrijgevestigde aanbieders is dat zij een ander prijs/kwaliteitsniveau kunnen hanteren dan verzekeraars in de standaardcontracten aanbieden. Het nadeel van het niet tekenen van een contract is echter dat patiënten mogelijk van aanbieder kunnen veranderen als zij niet naar een niet-gecontracteerde aanbieder willen gaan (omdat zij bij gebruik van een niet-gecontracteerde aanbieder de zorg veelal deels of volledig zelf moeten betalen). De achtergrondgesprekken die we in het kader van dit onderzoek hebben uitgevoerd lijken niettemin te suggereren dat het in de praktijk steeds vaker voorkomt 37
Zo zijn de meeste fysiotherapeuten bijvoorbeeld verenigd in het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie), de eerstelijns psychologen in de LVE (Landelijke Vereniging Eerstelijns Psychologen) en de huisartsen in de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging). De LHV bestaat tevens uit ‘Kringen’ waarin huisartsen op regionaal niveau georganiseerd zijn.
38
De Friesland en Zorg en Zekerheid geven dit expliciet aan in hun inkoopbeleid. In het geval van een aantal andere verzekeraars is dit naar voren gekomen in de achtergrondgesprekken met verzekeraars en brancheorganisaties.
RBB Economics
Page 27
dat vrijgevestigde aanbieders besluiten geen contract te tekenen. Dit is in het interviewprogramma bijvoorbeeld gesuggereerd voor fysiotherapeuten, psychiaters en eerstelijns psychologen (al zijn de meningen hierover soms verdeeld). Tandartsen lijken al enkele jaren op grote schaal te weigeren om afspraken te maken met zorgverzekeraars. Hoewel individuele vrijgevestigde aanbieders zich in toenemende mate lijken te organiseren, lijkt deze ontwikkeling niet in de eerste plaats ingegeven door de wens om een betere onderhandelingspositie te verwerven ten opzichte van de zorgverzekeraars. In plaats hiervan lijken vrijgevestigde aanbieders zich vooral in grotere praktijken (met bijvoorbeeld drie of vier aanbieders) te willen verenigen om administratieve lasten te kunnen spreiden en om verschillende specialisaties in iedere praktijk aan te kunnen bieden. Of een praktijk nu uit één of uit vier aanbieders bestaat, heeft in de onderhandelingen met zorgverzekeraars waarschijnlijk geen enkele invloed. Bij de fysiotherapeuten ontwikkelen zich daarnaast enkele landelijke organisaties die wel een steviger positie in de onderhandelingen met verzekeraars hebben. Zorgverzekeraars kunnen zorgaanbieders onder druk zetten door niet in te gaan op verzoeken om andere voorwaarden te hanteren dan in de door de verzekeraars gehanteerde standaardcontracten en indien nodig uiteindelijk geen contract af te sluiten. Het nadeel van het niet tekenen van een contract voor zorgverzekeraars is dat dit een nadelig effect heeft op de mate waarin hun klanten (met name die met een naturapolis) vrij uit aanbieders kunnen kiezen. In de praktijk lijkt vooral bij vrijgevestigde zorgaanbieders zoals huisartsen en fysiotherapeuten de fysieke nabijheid voor patiënten belangrijk. Het is voor zorgverzekeraars dus van belang om voldoende vrijgevestigde aanbieders te contracteren. Ook kunnen zorgverzekeraars druk op aanbieders uitoefenen door (te dreigen) om volumes bij de aanbieder weg te halen door patiënten naar een voorkeursaanbieder te sturen (keuzeondersteuning). In het algemeen gesproken lijkt de rol van keuzeondersteuning voor vrijgevestigde aanbieders vooralsnog echter beperkt omdat consumenten zich slechts in geringe mate laten sturen en eerder geneigd zijn het advies van een huisarts/kennis te volgen. Het weghalen van volumes bij een aanbieder lijkt dus een beperkt drukmiddel en om aantrekkelijk te blijven proberen verzekeraars voornamelijk breed te contracteren. In sommige gevallen slagen zorgverzekeraars er echter wel in om een zekere mate van keuzeondersteuning te bieden. De onderhandelingspositie van verzekeraars wordt negatief beïnvloed wanneer zij onvoldoende in staat zijn om patiënten naar voorkeursaanbieders te sturen. Zorgverzekeraars kunnen sommige vrijgevestigde aanbieders ook onder druk zetten door gebruik te maken van andere beroepsgroepen die vergelijkbare vormen van zorg kunnen leveren. Zo kunnen verzekeraars voor psychologische zorg ook orthopedagogen of een RIAGG contracteren. Daarnaast concurreren vrijgevestigde eerstelijns psychologen bijvoorbeeld ook met beginnende eerstelijnspsychologen die werkzaam zijn in een instelling en voor een lager tarief dezelfde behandelingen aanbieden. Alternatieve aanbieders voor fysiotherapeutische zorg zijn bijvoorbeeld oefentherapeuten en ergotherapeuten (geregistreerde vrije beroepsbeoefenaren), maar ook bijvoorbeeld osteopathie en chiropraxie (niet geregistreerde vrije beroepsbeoefenaren). Verzekeraars hebben echter aangegeven dat ze een groot belang hechten aan kwaliteit, en niet zonder meer de goedkoopste aanbieder zullen contracteren.
RBB Economics
Page 28
Verder lijkt er een relatief verschil te zijn in de onderhandelingspositie van eerstelijnspsychologen en fysiotherapeuten omdat eerstelijnspsychologie vergoed wordt vanuit de basisverzekering (voor de eerste acht behandelingen) terwijl fysiotherapie wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering (voor de eerste negen behandelingen). In tegenstelling tot de basisverzekering zijn verzekeraars bij de aanvullende verzekering niet verplicht om een minimale restitutievergoeding aan te bieden.39 Menzis geeft bijvoorbeeld aan dat het een restitutietarief voor fysiotherapie vergoedt wanneer 40 deze door de basisverzekering gedekt wordt, maar niet wanneer deze onder de aanvullende 41 verzekering valt. In het laatste geval krijgt de patiënt dus geen vergoeding. De gevolgen van het niet hebben van een contract voor fysiotherapeuten lijken dus groter te liggen dan voor eerstelijnspsychologen, waardoor de onderhandelingspositie voor fysiotherapeuten wellicht iets zwakker is dan die voor eerstelijnspsychologen. Huisartsen lijken een sterkere onderhandelingspositie te hebben dan veel andere vrijgevestigde beroepsgroepen. Dit komt in de eerste plaats door de poortwachterrol die de huisarts speelt in de doorverwijzing van patiënten naar eerstelijns of tweedelijnszorg, waardoor verzekeraars afhankelijk zijn van huisartsen voor het beheersen van kosten. Verder lijkt het aanbod voor huisartsen in veel regio’s beperkt te zijn en zijn er geen alternatieve aanbieders die 42 verzekeraars kunnen contracteren. Verder zijn huisartsen goed georganiseerd en lijken brancheorganisaties een actieve rol te spelen in het tot op zekere hoogte coördineren van de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Zo zijn huisartsen georganiseerd in lokale huisartsenkringen die op regionaal niveau met verzekeraars onderhandelen over de in de standaardcontracten te hanteren voorwaarden. Naast huisartsenkringen organiseren huisartsen zich ook in toenemende mate in zorggroepen (een samenwerkingsverband van zorgaanbieders om de zorgverlening van één of meer (chronische) ziekten te coördineren). Zorggroepen variëren in grootte, maar kunnen in sommige gevallen meer dan honderd artsen omvatten. Hierdoor kunnen verzekeraars geconfronteerd worden met een blok van aanbieders die gezamenlijk kunnen weigeren een contract te tekenen. In een aantal gevallen lijken prijzen in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en vrijgevestigde aanbieders op het niveau van de maximumtarieven overeen te worden gekomen. Waar dit het geval is, suggereert dit dat de onderhandelingspositie van de zorgaanbieders relatief sterk is.
39
Zie voor wat betreft de basisverzekering de discussie in paragraaf 2.3 en de verwijzing in voetnoot 22.
40
Deze bedragen worden tevens gepubliceerd voor een aantal verschillende prestaties. Zie: http://www.menzis.nl/web/Consumenten/Vergoedingen/ZoekenOpVergoeding2009/Fysiotherapie/MaximaleVergoedingFysiot herapie.htm
41
Zie: http://www.menzis.nl/web/Consumenten/Vergoedingen/ZoekenOpVergoeding2009/Fysiotherapie/VergoedingFysiotherapieAa nvullendeVerzekering.htm
42
Dit is naar voren gekomen in achtergrondgesprekken maar wordt tevens bevestigd in een onderzoek van het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Zie: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1664n20332.html
RBB Economics
Page 29
2.5. Conclusie In dit hoofdstuk zijn we achtereenvolgens ingegaan op de zorgverleningsmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. We hebben elk van deze markten kort besproken, waarbij we vooral zijn ingegaan op die aspecten die voor ons onderzoek van belang zijn. Enkele belangrijke conclusies uit dit hoofdstuk zijn de volgende: • Zorgverzekeraars slagen er slechts in beperkte mate in om verzekerden naar voorkeursaanbieders te sturen. Niet duidelijk is in hoeverre deze situatie in de toekomst zal veranderen. Hoewel diverse verzekeraars experimenteren met verschillende vormen van keuzeondersteuning, worden deze experimenten in sommige gevallen ook weer stopgezet. • Ziekenhuizen en zorgverzekeraars lijken een relatie van wederzijdse afhankelijkheid te hebben waarbij er in vrijwel alle gevallen een contract wordt afgesloten. De onderhandelingspositie van zorgverzekeraars wordt negatief beïnvloed door de moeilijkheden die zorgverzekeraars hebben om patiënten keuzeondersteuning te bieden. Zorgverzekeraars kunnen ziekenhuizen echter op andere manieren onder druk zetten, bijvoorbeeld door te dreigen met mogelijke effecten van keuzeondersteuning in de toekomst, of door de onderhandelingen te vertragen. Ziekenhuizen kunnen dreigen om geen contract af te sluiten en het passantentarief in rekening te brengen, maar maken dit dreigement slechts zelden waar. • In de onderhandelingen met ZBC’s en met vrijgevestigde zorgaanbieders lijken zorgverzekeraars als gevolg van hun omvang over het algemeen de sterkste positie te hebben ondanks het feit dat zorgverzekeraars verzekerden slechts in beperkte mate naar voorkeursaanbieders kunnen sturen. Vrijgevestigde aanbieders ervaren de onderhandelingen met zorgverzekeraars als zeer eenzijdig.
RBB Economics
Page 30
3.
Economisch kader
3.1. Inleiding In dit hoofdstuk ontwikkelen we het economisch kader op basis waarvan de effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen getoetst kunnen worden. In paragraaf 3.2 gaan we in op de positieve effecten van inkoopmacht. Inkoopmacht heeft veelal een nuttige functie als tegenwicht van verkoopmacht aan de aanbiederszijde. Inkoopmacht wordt veelal ook aangeduid als “compenserende afnemersmacht” (in het Engels: “countervailing buyer power”). Zoals we zullen zien, is inkoopmacht van bijzonder belang in de context van de zorgsector. In bepaalde gevallen, die we in detail kunnen bespreken, kan 43 inkoopmacht echter ook nadelige gevolgen hebben. Deze komen aan de orde in paragraaf 3.3. Paragraaf 3.4 gaat in op de positieve effecten van collectief onderhandelen door (zorg)aanbieders. Eén van de vragen die we in dit kader zullen bespreken is of, naar analogie van de hierboven beschreven compensatie van verkoopmacht door inkoopmacht, eventuele nadelige vormen van inkoopmacht door collectief onderhandelen door aanbieders gecompenseerd kunnen worden. We zullen zien dat dit niet automatisch het geval is. De reden hiervoor is gelegen in de fundamentele asymmetrie tussen inkopers en verkopers. Inkopers hebben een prikkel om zo laag mogelijke prijzen te bereiken, die bij voldoende concurrentie downstream consumenten ten goede zullen komen, terwijl verkopers juist zullen proberen om zo hoog mogelijke prijzen te bedingen. Waar het plaatsen van inkoopmacht tegenover verkoopmacht in verreweg de meeste gevallen een prijsdrukkend effect heeft, is er dus geen reden om te veronderstellen dat dit ook omgekeerd automatisch het geval zal zijn. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders brengt normaliter juist aanzienlijke nadelen met zich mee die we in paragraaf 3.5 bespreken. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie in paragraaf 3.6.
3.2. Inkoopmacht – voordelen De markt voor gezondheidszorg is geen gewone markt. Vrije concurrentie in deze markt kan tot ongewenste resultaten leiden indien van overheidswege geen sturingsmechanismen worden ingevoerd. Een fundamenteel kenmerk van de markt voor gezondheidszorg is immers het bestaan van asymmetrische informatie tussen zorgaanbieder, zorgverzekeraar en patiënt. Zo zijn patiënten niet altijd in staat om de kwaliteit en noodzaak van de geleverde zorg te beoordelen, wat aanbieders kan aanzetten tot het verstrekken van meer zorg dan strikt nodig of
43
Een overzicht van de effecten van inkoopmacht wordt gegeven in: Inderst, R. and N. Mazzarotto (2008), “Buyer Power in Distribution”, in: W.D. Collins ed., Issues in Competition Law and Policy (ABA,2008).
RBB Economics
Page 31
44
mindere kwaliteit van de zorg. Door het systeem van verplichte verzekering zijn patiënten ook voor de meeste behandelingen ongevoelig voor de kosten van gezondheidszorg en zullen zij eerder protesteren bij de verstrekking van minder zorg dan bij te veel zorg. Ook de prijs speelt dan geen belang voor de patiënt aangezien de patiënt de uiteindelijke factuur niet eens te zien krijgt indien de verzekeraar een contract heeft afgesloten met de zorgaanbieder. In dit kader hebben zorgverzekeraars in het nieuwe zorgstelsel een zeer belangrijke rol meegekregen. Door de verzekeraars de rol van zorginkoper te geven, krijgen zij de juiste prikkels om overbodige zorg te vermijden (via controle over volumes) en de kosten van gezondheidszorg te drukken (via controle over prijs). Onder druk van concurrentie om de gunst van verzekerden zullen zorgverzekeraars bij zorgaanbieders zorg inkopen waarvan de prijs/kwaliteit verhouding zo gunstig mogelijk is. Dit laat hen immers toe de verzekeringspremies laag te houden en zo meer patiënten voor zich te winnen. Door het uitoefenen van inkoopmacht kunnen zorginkopers concurrentie tussen de zorgaanbieders stimuleren, wat de betaalbaarheid en kwaliteit van de geleverde zorg ten goede kan komen. Hoewel inkoopmacht kan leiden tot het niet langer contracteren van bepaalde zorgaanbieders, zal dit de toegankelijkheid van de zorg als geheel normaliter niet in gevaar brengen aangezien zorgverzekeraars een zorgplicht hebben ten opzichte van hun verzekerden. Bovendien kan de hogere kwaliteit die met inkoopmacht kan worden afgedwongen ook de toegankelijkheid van de zorg in positieve zin beïnvloeden. Zorgverzekeraars kunnen inkoopmacht bijvoorbeeld aanwenden om zorgaanbieders op ruimere tijdstippen bereikbaar te laten zijn. Onder welke voorwaarden daadwerkelijk voor?
doen
de
positieve
effecten
van
inkoopmacht
zich
De positieve effecten van inkoopmacht kunnen zich voordoen als zorginkopers (zorgverzekeraars) bij ongewenste prijsverhogingen en/of kwaliteitsdalingen over de mogelijkheid beschikken om andere zorgaanbieders te contracteren. Op deze manier kunnen zorginkopers concurrentie tussen de zorgaanbieders stimuleren, wat kan resulteren in lagere prijzen en uiteindelijk ten goede komt aan de consument/patiënt. Vaak spreekt men van inkoopmacht als de concentratie aan de vraagzijde van de markt hoog is. Het is echter niet voldoende om aan te tonen dat de zorginkopers geconcentreerd zijn om te kunnen spreken van inkoopmacht. Ook de marktstructuur en andere karakteristieken van de markt (bijvoorbeeld de concentratie en macht van zorgaanbieders) spelen een grote rol. Men kan spreken van inkoopmacht in de volgende twee gevallen:45 • Wanneer zorginkopers een significant deel van de zorg kunnen inkopen bij andere zorgaanbieders én in staat zijn patiënten actief naar deze andere aanbieders te verwijzen.46 Indien er slechts één zorgaanbieder in de regio actief is, is het moeilijk om 44
In een fee-for-service systeem hebben artsen er immers belang bij om meer verstrekkingen uit te voeren dan strikt nodig. Het omgekeerde geldt echter in een systeem waar artsen een vast loon krijgen: dan hebben ze er belang bij om minder zorg dan nodig te verstrekken.
45
Massimo Motta, “Competition Policy”, Cambridge University Press 2004, p. 122.
46
Sorensen, A. T. (2003) “Insurer-Hospital Bargaining: Negotiated Discounts in Post-Deregulation Connecticut,” Journal of Industrial Economics 51: 471–492
RBB Economics
Page 32
aan de zorginkoper inkoopmacht toe te schrijven, aangezien men dan volledig afhankelijk is van deze aanbieder. Hetzelfde geldt wanneer er in de praktijk niet tussen zorgaanbieders gekozen kan worden als gevolg van vergunningen, specialisaties etc. Ook bij acute zorg is het niet mogelijk om patiënten te sturen. Indien er echter een daadwerkelijke keuze bestaat tussen meerdere zorgaanbieders in een bepaalde regio, wordt deze dreiging meer reëel en kan men het overschakelen naar andere zorgaanbieders als drukmiddel hanteren. Deze dreiging is echter alleen geloofwaardig als een voldoende aantal patiënten zich daadwerkelijk laat sturen.47 • Wanneer zorginkopers kunnen dreigen met het promoten van nieuwe toetreding tot de markt. Dit kan gebeuren op twee manieren. Ten eerste door andere zorgaanbieders te steunen om tot de markt toe te treden door hen een minimaal volume te garanderen (dat weggehaald wordt bij de bestaande zorgaanbieder), of om te dreigen met het starten van eigen “zorgproductie”. Dit kan zich voordoen indien zorgverzekeraars bepaalde ziekenhuizen of ZBC’s overnemen en hierdoor enkel nog bij de eigen zorginstellingen (bepaalde types van) zorg betrekken. In beide gevallen is het door de verzekeraars kunnen bieden van effectieve keuzeondersteuning een belangrijke voorwaarde voor het kunnen uitoefenen van inkoopmacht. Een andere belangrijke voorwaarde voor de mogelijkheid om inkoopmacht uit te kunnen oefenen is dat zorgverzekeraars voldoende inzicht moeten hebben in de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit. Als kwaliteit onvoldoende transparant is voor de zorgverzekeraars, kunnen deze de verschillende zorgaanbieders niet goed vergelijken en bestaat het risico dat er teveel nadruk komt te liggen op de prijs. Kwaliteit is alleen volledig transparant als de uitkomsten van de geleverde zorg gemeten worden (bijvoorbeeld het percentage patiënten waarbij een bepaalde behandeling succesvol is). Transparantie over het proces en de structuur van de geleverde zorg is eveneens zinvol, maar zonder informatie over uitkomsten op zich niet voldoende om effectief inkoopmacht uit te kunnen oefenen. Belangrijk is verder dat zorgverzekeraars niet alleen in staat moeten zijn om inkoopmacht uit te oefenen maar ook dat zij een prikkel te hebben. Hiertoe is het noodzakelijk dat zorgverzekeraars voldoende risicodragend zijn. In dat geval kunnen de zorgverzekeraars de met inkoopmacht te behalen voordelen zelf houden. Als de voordelen deels worden afgeroomd (bijvoorbeeld als gevolg van risicovereveningssystemen), zullen zorgverzekeraars minder sterke prikkels ondervinden om inkoopmacht daadwerkelijk uit te oefenen. Ten slotte zullen de eventuele effecten van inkoopmacht alleen positief zijn als de hieraan verbonden voordelen uiteindelijk doorgegeven worden aan de consument/patiënt. Hiervoor is het nodig dat er voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars bestaat en dat verzekerden in voldoende mate tussen aanbieders switchen als hier aanleiding toe bestaat.
47
Opgemerkt moet worden dat zelfs een beperkt volumeverlies een aanzienlijk effect op de winstgevendheid van een aanbieder kan hebben, vooral wanneer de dekking van de kosten van de aanbieder in hoge mate afhankelijk is van het gebruik van de beschikbare capaciteit. Verzekeraars kunnen de onderhandelingen dus reeds beïnvloeden wanneer slechts een (voldoende) deel van de verzekerden zich laat sturen.
RBB Economics
Page 33
Op basis van bovenstaande discussie concluderen we dat inkoopmacht vanwege zorgverzekeraars kan leiden tot lagere prijzen en betere kwaliteit als aan de volgende voorwaarden voldaan is: 1. zorgverzekeraars kunnen patiënten actief naar voorkeursaanbieders sturen; 2. het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau is voldoende transparant, met name waar het de uitkomsten van de geleverde zorg betreft; 3. zorgverzekeraars zijn voldoende risicodragend; en 4. er is voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars.
48
We beoordelen in het volgende hoofdstuk in hoeverre in de praktijk aan deze voorwaarden 49 voldaan is.
3.3. Inkoopmacht - nadelen De economische literatuur geeft aan dat inkoopmacht in bepaalde gevallen ook negatieve effecten kan hebben. In deze paragraaf geven we een overzicht van de situaties waarin inkoopmacht negatieve effecten kan hebben. We geven een overzicht van mogelijk relevante modellen en geven in een aantal gevallen op basis van conceptuele argumenten reeds een beoordeling hiervan in de context van de Nederlandse zorgsector. Modellen waarvan de relevantie niet bij voorbaat uitgesloten kan worden zullen we in het volgende hoofdstuk op basis van de inzichten uit het interviewprogramma beoordelen. De mogelijke nadelige gevolgen van inkoopmacht kunnen in een viertal hoofdgroepen worden onderverdeeld die we hieronder afzonderlijk zullen bespreken: 1. belemmeren concurrentie tussen zorgaanbieders; 2. belemmeren concurrentie tussen zorgverzekeraars; 3. beperken van investeringen/innovaties/kwaliteit in de zorgverleningsmarkt; en 4. kunstmatig beperken van het volume van zorg. In alle gevallen geldt dat negatieve effecten zich alleen kunnen voordoen als er sprake is van significante inkoopmacht. Het eventuele bestaan van significante inkoopmacht impliceert echter niet dat negatieve effecten zich daadwerkelijk zullen voordoen. Zoals we hieronder zullen zien treden negatieve effecten slechts onder zeer specifieke voorwaarden op.
48
Zie Thomas von Ungern-Sternberg, “Countervailing Power Revisited”, International Journal of Industrial Organization 1996 pp. 507-520 en Paul W. Dobson and Michael Waterson, “Countervailing Power and Consumer Prices”, The Economic Journal, 107 (March 1997), pp. 418-430.
49
Zie paragraaf 4.3.2
RBB Economics
Page 34
3.3.1. Belemmeren concurrentie tussen zorgaanbieders Een eerste mogelijke zienswijze is dat de prijzen voor geleverde zorg door inkoopmacht tot dusdanig lage niveaus zullen dalen dat zorgaanbieders gedwongen worden om de markt te verlaten en de concurrentie op de zorgverleningsmarkt uiteindelijk beperkt wordt. Zorginkopers (zorgverzekeraars) hebben echter belang bij voldoende concurrentie in de upstream markt waarop zorg ingekocht wordt. Concurrentie tussen zorgaanbieders geeft immers prikkels om goedkopere tarieven en andere voorwaarden (betere kwaliteit van de zorg, kortere wachttijden etc.) aan te bieden. Zorgverzekeraars profiteren van deze betere voorwaarden omdat dit hen de mogelijkheid biedt om gunstige verzekeringspolissen (met lagere premies) aan te bieden aan patiënten. Wanneer de concurrentie op de zorgverleningsmarkt beperkt wordt, zal dit uiteindelijk hogere prijzen tot gevolg hebben die door de zorgverzekeraars zelf zullen moeten worden betaald. Op grond hiervan valt in principe niet te verwachten dat zorgverzekeraars, zelfs wanneer ze substantiële inkoopmacht hebben, stappen zullen ondernemen die de concurrentie tussen zorgaanbieders zullen belemmeren. Zoals we hieronder zullen zien kan het beperken van de concurrentie op de zorgverleningsmarkt voor zorgverzekeraars alleen mogelijk aantrekkelijk zijn als hierdoor ook de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt beperkt wordt. Zelfs wanneer zorgverzekeraars ertoe overgaan om zorgverzekeraars op grotere schaal selectief te contracteren, kan niet verwacht worden dat zij dit op een dusdanige manier zullen doen dat hierdoor de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt wordt. Het tegendeel kan verwacht worden: als bepaalde aanbieders selectief door zorgverzekeraars worden gecontracteerd, zullen andere aanbieders sterkere prikkels gaan ondervinden om ook voor deze contracten in aanmerking te komen. Selectief contracteren is dus een manier om de concurrentie tussen zorgaanbieders te versterken. Het feit dat zorgverzekeraars niet snel stappen zullen ondernemen die de concurrentie op de zorgverleningsmarkt zullen belemmeren, betekent overigens niet dat zorgverzekeraars de concurrentie op de zorgverleningsmarkt onder alle omstandigheden actief zullen bevorderen. Maatregelen om de concurrentie tussen zorgaanbieders te bevorderen zijn voor individuele zorgverzekeraars niet aantrekkelijk als deze leiden tot een verlies aan marktaandeel op de zorgverzekeringsmarkt. Zo is keuzeondersteuning in beginsel een geschikt instrument om zorgaanbieders ertoe aan te zetten om scherper te concurreren, maar blijkt het vooralsnog lastig om verzekerden beperkingen in hun keuzevrijheid op te leggen. Verzekeraars die actief keuzeondersteuning bieden lopen dus het risico om klanten te verliezen aan andere verzekeraars.50 Als het verwachte klantenverlies te groot is, is keuzeondersteuning voor verzekeraars per saldo niet aantrekkelijk.
50
Dit klantenverlies kan zich voordoen in de vorm van imagoschade waardoor het in de toekomst moeilijker wordt om klanten te werven.
RBB Economics
Page 35
3.3.2. Belemmering concurrentie tussen zorgverzekeraars Een vanuit theoretisch oogpunt meer aannemelijke manier waarop inkoopmacht nadelige gevolgen kan hebben is wanneer verzekeraars inkoopmacht gebruiken om de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt te beperken. Dit kan in theorie op een viertal manieren gebeuren:51 • input foreclosure (exclusiviteitscontracten); • waterbedeffecten; • weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase); en • onderlinge afstemming/beperking van rivaliteit. Hieronder bespreken we elk van deze mogelijkheden. Belemmeren concurrentie (exclusiviteitscontracten)
tussen
zorgverzekeraars
door
input
foreclosure
Eén van de manieren waarop zorgverzekeraars inkoopmacht kan gebruiken om de concurrentiepositie van andere zorgverzekeraars te verzwakken is door een exclusiviteitscontract aan te gaan met een belangrijke zorgaanbieder in de regio. Hierdoor hebben concurrerende zorgverzekeraars geen of onvoldoende toegang tot deze belangrijke zorgaanbieder (waarvan het aanbod voor verzekeraars een input vormt die als gevolg van exclusiviteit wordt afgeschermd: foreclosed). Hierdoor kunnen de patiënten van concurrerende zorgverzekeraars niet of in mindere mate voor deze aanbieder kiezen.52 Als patiënten het aanbod van concurrerende verzekeraars hierdoor minder aantrekkelijk vinden, kan dit de verzekeraar met inkoopmacht (meer) marktmacht geven met mogelijk hogere premies als 53 gevolg. Op basis van theoretische argumenten is deze mogelijkheid niet uit te sluiten. In het volgende hoofdstuk bekijken we in hoeverre input foreclosure door middel van exclusiviteitscontracten in de praktijk een punt van zorg is. Belemmeren concurrentie tussen zorgverzekeraars door waterbedeffecten Waterbedeffecten treden op als grotere zorgverzekeraars hun inkoopmacht gebruiken om lage prijzen te bedingen bij zorgaanbieders en als deze zorgaanbieders hierdoor ertoe aangezet worden om de prijzen voor kleinere zorgverzekeraars te verhogen. Hierdoor kunnen de kosten van kleinere zorgverzekeraars stijgen, waardoor hun concurrentiedruk beperkt wordt.
51
Adrian Majumdar et. al.,”The competitive effects of buyer groups”, Office of Fair Trading Economic Discussion Paper, January 2007, pp.73-86.
52
Verzekerden met een restitutiepolis kunnen wel van de niet-gecontracteerde aanbieder gebruik maken, maar worden hierdoor wellicht wel met een eigen bijdrage geconfronteerd. Slechts een minderheid van de verzekerden is via een restitutiepolis verzekerd.
53
Dit kan bijvoorbeeld door lagere kortingen te bieden voor collectieve contracten.
RBB Economics
Page 36
Hoewel de redenering intuïtief logisch klinkt, moet men zich echter afvragen waarom zorgaanbieders niet sowieso hogere prijzen zouden vragen aan kleinere zorgverzekeraars, als men daar de mogelijkheid toe heeft. Het door grotere verzekeraars bedingen van lage prijzen heeft in beginsel geen enkele invloed op de wederzijdse onderhandelingspositie van de zorgaanbieder en kleinere zorgverzekeraars. Bovendien zijn de meeste zorgverzekeraars van oudsher regionaal georiënteerd, waardoor ze slechts in bepaalde regio’s een sterke positie hebben. Eventuele inkoopvoordelen die zorgverzekeraars in hun traditionele regio’s behalen zullen dus gecompenseerd worden door inkoopnadelen in andere regio’s, waardoor zorgverzekeraars in totaal een vergelijkbare kostenpositie zullen hebben. Bovendien hebben kleine zorgverzekeraars de mogelijkheid om zich in inkoopcombinaties te verenigen, hetgeen in de praktijk in de vorm van Multizorg-VRZ daadwerkelijk gebeurt. Op basis van deze overwegingen is het niet aannemelijk dat inkoopmacht in de praktijk nadelige effecten in de vorm van waterbedeffecten zal hebben. Belemmeren concurrentie tussen zorgverzekeraars door te weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase) In specifieke gevallen kunnen zorgverzekeraars ook proberen om de concurrentiedruk van andere zorgverzekeraars te beperken door te weigeren om bepaalde zorgaanbieders te contracteren. De zorgaanbieder kan door verlies van het contract belangrijke volumes kwijtraken (zeker indien de verzekeraar een dominante positie heeft in de regio). Hierdoor kan men schaalvoordelen verliezen en bepaalde behandelingen niet meer uitvoeren of enkel tegen een hogere prijs. Zorgverzekeraars die afhankelijk zijn van deze zorgaanbieder zouden op deze manier met hogere prijzen geconfronteerd kunnen worden. Hierdoor zouden de kosten van deze zorgverzekeraars kunnen toenemen, waardoor hun concurrentiedruk zou afnemen. Appendix A.3 bevat een voorbeeld dat illustreert wanneer deze weigering tot zorginkoop negatieve effecten kan meebrengen. Uit dit voorbeeld vloeit een aantal voorwaarden voort waaraan voldaan moet worden om op deze manier de concurrentie tussen zorgverzekeraars daadwerkelijk te kunnen beperken. De analyse in de Appendix geeft aan dat het in de context van de Nederlandse zorgmarkt zeer onwaarschijnlijk is dat aan deze voorwaarden voldaan is. In het licht hiervan denken we niet dat deze theoretische mogelijkheid in de praktijk van belang is. Belemmeren concurrentie tussen zorgverzekeraars door onderlinge afstemming/beperking van rivaliteit In bepaalde gevallen kunnen zorgverzekeraars eventuele inkoopmacht ook gebruiken om de onderlinge mededinging te beperken. Dit kan met name gebeuren als zorgverzekeraars gezamenlijk inkopen. Door gezamenlijk in te kopen, wordt de kostenstructuur van zorgverzekeraars homogener en verminderen de mogelijkheden voor individuele zorgverzekeraars om zich van rivalen te onderscheiden. Aangezien zorgverzekeraars volgens het representatiemodel gezamenlijk inkopen in het Asegment, en gegeven het feit dat het A-segment een belangrijk deel van de in totaal ingekochte zorg uitmaakt, kan niet op voorhand worden uitgesloten dat de onderlinge rivaliteit tussen
RBB Economics
Page 37
verzekeraars hierdoor inderdaad beperkt wordt. In het volgende hoofdstuk gaan we hier nader op in.
3.3.3. Beperken van investeringen/innovaties/kwaliteit in de zorgverleningsmarkt Indien verzekeraars ten gevolge van hun inkoopmacht (te) lage prijzen voor de geleverde zorg kunnen afdwingen, zou dit in beginsel ook tot gevolg kunnen hebben dat de geleverde kwaliteit in de zorgverleningsmarkt onder druk komt te staan. Bijvoorbeeld doordat investeringen ontmoedigd of noodzakelijke innovaties afgeblazen worden als zorgverzekeraars met inkoopmacht een (te) lage vergoeding voor kapitaallasten afdwingen. Zoals reeds eerder aangegeven hebben zorgverzekeraars belang bij een goed werkende zorgverleningsmarkt, waarin zorgaanbieders concurreren met elkaar op basis van prijs en kwaliteit van de geleverde zorg. Dit impliceert ook dat verzekeraars in beginsel het belang van noodzakelijke investeringen en innovaties die een gunstige invloed hebben op de kwaliteit, zullen inzien en zij bereid zullen zijn om te investeren in projecten die de zorgaanbieder ten goede komen. Desalniettemin is in het interviewprogramma naar voren gekomen dat zorgverzekeraars momenteel wellicht te sterk op prijs sturen en te weinig op kwaliteit. Mogelijke redenen hiervoor zijn het feit dat kwaliteit nog onvoldoende transparant is en, in samenhang hiermee, dat er nog te weinig algemeen aanvaarde kwaliteitsindicatoren zijn ontwikkeld en worden gebruikt. Op basis hiervan kan niet op voorhand worden uitgesloten dat inkoopmacht leidt tot het beperken van investeringen, innovatie en diversiteit in de zorgverleningsmarkt. In het volgende hoofdstuk gaan we hier nader op in.
3.3.4. Kunstmatig beperken van het volume aan zorg Een andere manier waarop inkoopmacht in theorie nadelige effecten kan hebben is door het volume aan zorg te beperken tot beneden het sociaal wenselijke niveau. In dergelijke “monopsonie” of “oligopsonie” modellen wordt ervan uitgegaan dat een koper met inkoopmacht een prikkel heeft om minder zorg in te kopen om zodoende een lagere prijs af te dwingen. Aan de basis hiervan staat dat het aanbod van verkopers op de markt stijgt bij een toenemende 54 prijs. Een beperking van het aanbod leidt in zulke modellen dus tot een lagere prijs . Aangezien deze modellen uitgaan van een markt met één inkoper (of slechts enkele grote inkopers) en een relatief groot aantal verkopers, lijken deze modellen minder relevant voor de markten voor medisch specialistische zorg. Hier onderhandelen immers een beperkt aantal verzekeraars met een vrij beperkt aantal zorgaanbieders. Deze monopsonie of oligopsonie modellen kunnen in beginsel echter wel een relevant kader bieden voor de vrijgevestigde zorgaanbieders. Hier treedt een veel groter aantal zorgaanbieders op in vergelijking met het aantal zorgverzekeraars. Het kunstmatig beperken van het volume aan ingekochte zorg door zorgverzekeraars zou hier dus wel kunnen leiden tot 54
Adrian Majumdar et. al.,”The competitive effects of buyer groups”, Office of Fair Trading Economic Discussion Paper, January 2007, p.5.
RBB Economics
Page 38
lagere prijzen, aangezien een beperking van het volume van zorg tot een overschot aan vrijgevestigde zorgaanbieders zal leiden. Hoewel deze modellen vanuit een economisch-theoretisch perspectief relevant kunnen zijn voor het bestuderen van de interacties tussen zorgverzekeraars en (vrijgevestigde) zorgaanbieders, heeft de markt voor gezondheidszorg bepaalde specifieke kenmerken die ervoor zorgen dat hun toepassing beperkt blijft. Met name is het in de Nederlandse zorgcontext minder waarschijnlijk dat inkopers de mogelijkheid hebben om het aanbod te beperken om lagere prijzen af te dwingen. De vraag naar zorg is grotendeels exogeen bepaald, en ligt dus buiten de directe invloedssfeer van de verzekeraars. Bovendien hebben zorgverzekeraars een zorgplicht die zij zouden verzaken door kunstmatig het aanbod te beperken, louter om een lagere prijs te krijgen. Zorgverzekeraars hebben weliswaar een prikkel om het verlenen van onnodige zorg tegen te gaan en de verlening van zorg zo efficiënt mogelijk in te richten, maar dit valt samen met het publieke belang van het beheersen van de zorgkosten. In het licht hiervan denken we niet dat eventuele inkoopmacht van zorgverzekeraars tot het kunstmatig beperken van het volume aan zorg kan leiden.
3.3.5. Samenvatting nadelige effecten inkoopmacht Tabel 1 geeft een samenvatting van de mogelijke nadelige effecten van inkoopmacht en de graad van waarschijnlijkheid waarmee zij op basis van bovenstaande theoretische analyse kunnen optreden. Zoals ook aangegeven in de tekst kunnen sommige effecten reeds op economisch-theoretische gronden als onwaarschijnlijk beschouwd worden. Andere mogelijke nadelen van inkoopmacht kunnen niet op voorhand worden uitgesloten. Deze laatste zullen verder aan bod komen in hoofdstuk 4, waar we de effecten van inkoopmacht in de praktijk zullen beoordelen.
RBB Economics
Page 39
Tabel 1: Overzicht nadelige gevolgen inkoopmacht
Mogelijke nadelige effecten inkoopmacht
Is het waarschijnlijk dat dit effect zal optreden?
Beperken concurrentie tussen zorgaanbieders
Nee: Zorgverzekeraars hebben geen prikkel om de concurrentie op de zorgverleningsmarkt te beperken.
Beperken concurrentie tussen zorgverzekeraars
Input foreclosure (exclusiviteitscontracten)
Niet op voorhand uit te sluiten
Waterbed effecten
Nee:
Weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase)
-
Als aanbieders ruimte hebben om de tarieven voor kleinere verzekeraars te verhogen, dan is te verwachten dat dit sowieso zal gebeuren.
-
Kleine verzekeraars inkoopcombinaties.
organiseren
zich
in
Nee: Het weigeren van een contract met bepaalde zorgaanbieders kan slechts onder strikte voorwaarden een probleem vormen. Aan deze voorwaarden is niet voldaan op de zorgmarkt in Nederland.
Onderlinge afstemming/beperking van rivaliteit
Niet op voorhand uit te sluiten: -
Collectief onderhandelen door verzekeraars vindt plaats via het regionaal overleg in het A segment.
Beperken investeringen/innovatie/kwaliteit in de zorgverleningsmarkt
Niet op voorhand uit te sluiten
Kunstmatig beperken van het volume aan zorg
Nee: -
Vraag naar medische zorg is exogeen bepaald.
-
Verzekeraars hebben zorgplicht.
3.4. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders – voordelen Collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan verschillende vormen aannemen. Aan de ene kant van het spectrum zijn collectieve onderhandelingen denkbaar die elk aspect van de geleverde diensten omvatten. Aan de andere kant kunnen collectieve onderhandelingen ook meer beperkt van aard zijn. Een voorbeeld hiervan zijn collectieve onderhandelingen over kwaliteitsstandaarden waarbij aanbieders individueel onderhandelen over het te leveren kwaliteitsniveau en over de prijs.
RBB Economics
Page 40
Hoewel collectief onderhandelen door zorgaanbieders veelal als nadelig wordt gezien, kan collectief onderhandelen ook voordelen met zich meebrengen. Deze voordelen kunnen de nadelige effecten die we hieronder zullen beschrijven soms compenseren. Er zijn drie belangrijke potentiële voordelen te onderscheiden: • tegengaan van inkoopmacht; • besparingen op transactiekosten/ondernemerslasten; en • eenvoudiger overeenstemming over standaarden bereiken.
3.4.1. Tegengaan inkoopmacht Eén van de mogelijke voordelen van collectief onderhandelen door zorgaanbieders is het tegengaan van eventuele inkoopmacht. Zoals aangegeven in de inleiding van dit hoofdstuk, kan niet automatisch verondersteld worden dat eventuele inkoopmacht “geneutraliseerd” kan worden door verkoopmacht. Het is dan ook nodig om meer in detail te kijken naar de mogelijke nadelige gevolgen van inkoopmacht en na te gaan in hoeverre deze gevolgen door collectief onderhandelen aan de aanbiederszijde tegengaan of beperkt kunnen worden. Hierboven hebben we een aantal manieren geïdentificeerd waarop inkoopmacht mogelijk nadelige gevolgen kan hebben. In een aantal gevallen hebben we op basis van een theoretische analyse reeds geconcludeerd dat zulke nadelige effecten onwaarschijnlijk zijn. In een aantal andere gevallen is een meer gedetailleerde analyse nodig die we in het volgende hoofdstuk zullen uitvoeren. Hieronder bespreken we voor elk van de hierboven omschreven mogelijke nadelige effecten in hoeverre deze, als ze al zouden optreden, door collectief onderhandelen tegengegaan kunnen worden. Beperken concurrentie tussen zorgaanbieders Zoals hierboven aangegeven hebben zorgverzekeraars er geen belang bij om de concurrentie tussen zorgaanbieders te beperken en is een dergelijk effect als gevolg van inkoopmacht dan ook niet te verwachten. Zorgverzekeraars hebben er bijvoorbeeld geen belang bij om dusdanig lage prijzen af te spreken dat zorgaanbieders op grote schaal de markt gaan verlaten en de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt wordt. Zelfs al zou een dergelijk mededingingsbeperkend effect optreden, is het echter uiterst onwaarschijnlijk dat collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders dit zou tegengaan. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen eveneens de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt. Hoewel collectief onderhandelen wellicht kan voorkomen dat zorgverzekeraars te lage prijzen hanteren (als zorgverzekeraars hier al een belang bij hadden, hetgeen onwaarschijnlijk is), is het uiteindelijke effect dus hetzelfde: een beperking van de concurrentie tussen zorgaanbieders.
RBB Economics
Page 41
Beperken concurrentie tussen zorgverzekeraars Een meer plausibel nadelig gevolg van (significante) inkoopmacht is dat dit gebruikt wordt om de mate van concurrentie tussen zorgverzekeraars te beperken. We hebben hierboven55 gezien dat dit in beginsel op vier manieren kan gebeuren: • Input foreclosure (exclusiviteitscontracten): door exclusiviteit te bedingen met belangrijke aanbieders kan de toegang tot de markt voor concurrerende verzekeraars worden bemoeilijkt; • Waterbed effecten: de kosten van concurrerende verzekeraars verhogen door lage prijzen bij zorgaanbieders te bedingen. Als dit tot gevolg heeft dat kleinere zorgverzekeraars hogere prijzen moeten betalen, dan wordt de concurrentiepositie van deze verzekeraars verzwakt; • Weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase): door bepaalde zorgaanbieders niet te contracteren zouden deze schaalvoordelen mis kunnen lopen waardoor de kosten voor concurrerende verzekeraars hoger worden, en • Onderlinge afstemming/beperking van rivaliteit: een beperking van de concurrentie als gevolg van stilzwijgende afstemming of het elimineren van belangrijke concurrentieparameters. In onderstaande tabel (die voortbouwt op de samenvattende tabel hierboven56) analyseren we in hoeverre dergelijke effecten door collectief onderhandelen aan de aanbiederszijde ondervangen kunnen worden. Uit de analyse blijkt dat collectief onderhandelen eventuele mededingingsproblemen op het niveau van de zorgverzekeraars die eventueel uit inkoopmacht voortvloeien niet effectief kan ondervangen. De fundamentele reden hiervoor is dat collectief onderhandelen door aanbieders in ieder geval de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt. In het beste geval worden mededingingsbeperkende effecten tussen zorgverzekeraars dus vervangen door mededingingsbeperkende effecten tussen zorgaanbieders.
55
Zie paragraaf 3.3.2
56
Zie paragraaf 3.3.5
RBB Economics
Page 42
Tabel 2: Collectief onderhandelen als oplossing tegen nadelige effecten inkoopmacht Mogelijke nadelige effecten inkoopmacht
Input foreclosure (exclusiviteitscontracten)
Waterbedeffecten
Kan collectief onderhandelen door aanbieders dit nadelig gevolg effectief ondervangen? Nee: Collectieve onderhandelingen (op bijvoorbeeld prijs en kwaliteit) staan exclusiviteitsovereenkomsten niet in de weg. Zelfs als zorgaanbieders collectief onderhandelen, lijken zorgverzekeraars dus nog steeds in staat om concurrerende zorgverzekeraars de toegang tot bepaalde zorgaanbieders te ontzeggen door middel van exclusiviteitsovereenkomsten met zorgaanbieders. Bovendien beperkt collectief onderhandelen de concurrentie tussen zorgaanbieders. Nee: Weliswaar zijn waterbedeffecten wellicht (nog) minder snel te verwachten als aanbieders collectief onderhandelen, aangezien zij in dat geval minder snel zeer lage tarieven aan grotere verzekeraars zullen geven en er dus minder aanleiding is om deze te “compenseren” (als dit al mogelijk zou zijn) door middel van hogere tarieven aan kleinere verzekeraars. Uiteindelijk zullen consumenten waarschijnlijk echter slechter af zijn. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt, waardoor eventuele mededingingsproblemen op het niveau van de zorgverzekeraars (als die al zouden optreden) vervangen zullen worden door nieuwe en waarschijnlijk veel grotere problemen op het niveau van de zorgaanbieders.
Weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase)
Onderlinge afstemming/ beperking van rivaliteit
Nee: Wanneer aanbieders collectief onderhandelen, is het voor zorgverzekeraars weliswaar moeilijker om te weigeren bepaalde zorgaanbieders niet te contracteren, zodat dit effect, voor zover dit zou optreden (hetgeen onwaarschijnlijk is), dus met collectief onderhandelen kan worden ondervangen. De keerzijde hiervan is echter dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt. Hierdoor zullen consumenten uiteindelijk waarschijnlijk slechter af zijn. Nee: Collectief onderhandelen door aanbieders kan een eventuele stilzwijgende afstemming door zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt niet doorbreken. Het tegendeel is het geval: collectief onderhandelen door zorgaanbieders versterkt deze effecten. Verkoopmacht van verzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt wordt in dat geval namelijk gekoppeld aan verkoopmacht van zorgaanbieders op de zorgaanbieders markt. In dat geval kan verwacht worden dat zorgaanbieders een bovencompetitieve opslag op hun kostprijs in rekening zullen brengen en dat zorgverzekeraars op hun beurt een bovencompetitieve opslag zullen rekenen op de (reeds te hoge) prijs die door zorgaanbieders in rekening wordt gebracht. Hierdoor wordt de positie van consumenten dus niet beter maar slechter.
Op basis van bovenstaande analyse concluderen we dat collectief onderhandelen door aanbieders geen effectieve oplossing kan zijn voor eventuele mededingingsproblemen op het niveau van de zorgverzekeraars als gevolg van inkoopmacht.
RBB Economics
Page 43
Beperken investeringen/innovatie/diversiteit in zorgverleningsmarkt 57
Hierboven hebben we gezien dat niet uitgesloten kan worden dat als gevolg van inkoopmacht, de kwaliteit van de dienstverlening in de zorgverleningsmarkt onder druk kan komen te staan. Hoewel zorgverzekeraars hier in beginsel geen prikkel toe hebben, bestaat er momenteel mogelijk een te sterke sturing op prijs. In het volgende hoofdstuk komen we hierop terug. Collectieve onderhandelingen door zorgaanbieders zou een tegenwicht kunnen bieden aan een te sterke sturing op prijs, voor zover deze daadwerkelijk aanwezig is. Wanneer aanbieders door collectief te onderhandelen kunnen voorkomen dat prijzen op een dusdanig niveau terecht kunnen komen dat investeringen of innovatie ontmoedigd worden, kan hier in beginsel een gunstig effect van uitgaan. Aan de andere kant biedt rivaliteit tussen aanbieders juist ook sterke prikkels voor innovatie, investeringen en diversiteit. Door te innoveren en diversiteit te bieden kunnen aanbieders zich van concurrenten onderscheiden, hetgeen deze aanbieders in staat kan stellen een hogere prijs te vragen in ruil voor de geboden kwaliteit. Investeren in nieuwe faciliteiten stelt doelmatige aanbieders die een lage prijs kunnen aanbieden in staat om volumegroei te behalen ten koste van minder goed presterende aanbieders. Door collectieve onderhandelingen kunnen aanbieders zich niet langer op prijs onderscheiden, hetgeen een negatief effect zal hebben op de prikkels om te investeren en innovatie te bieden. In het licht hiervan denken we niet dat collectief onderhandelen een effectieve oplossing kan zijn voor eventuele negatieve effecten van inkoopmacht op investeringen/innovatie/diversiteit in de zorgverleningsmarkt. In onze ogen kunnen deze effecten, als ze al zouden optreden, beter op andere manieren ondervangen worden. We bespreken deze in hoofdstuk 6. Kunstmatig beperken van het volume van zorg Eerder58 zijn we ook ingegaan op de mogelijkheid dat door inkoopmacht het volume aan ingekochte zorg op een kunstmatige manier wordt beperkt. We hebben reeds geconcludeerd, met name op grond van de zorgplicht die verzekeraars hebben, dat een dergelijk effect onwaarschijnlijk is. Niettemin is het nuttig om na te gaan in hoeverre collectief onderhandelen hier een tegenwicht aan zou kunnen bieden. We abstraheren in onderstaande analyse van de zorgplicht van zorgverzekeraars en richten ons op vrijgevestigde zorgaanbieders (waar het monopsoniemodel in beginsel de meeste relevantie heeft). Het monopsoniemodel veronderstelt dat zorgverzekeraars het volume ingekochte zorg willen beperken om op die manier een lagere prijs te bedingen. Bij onderhandelingen met vrijgevestigde zorgaanbieders is het inderdaad denkbaar dat een lager volume een overschot aan zorgaanbieders en een uiteindelijk lagere prijs tot gevolg heeft. Hierbij liggen zowel het volume aan ingekochte zorg als de prijs onder het maatschappelijk gewenste niveau. Het monopsoniemodel kan worden vergeleken met het monopoliemodel, hetgeen ontstaat als vrijgevestigde zorgaanbieders collectief onderhandelen. Een dergelijk monopolie heeft een
57
Zie paragraaf 3.3.3
58
Zie paragraaf 3.3.4
RBB Economics
Page 44
belang bij een zo hoog mogelijke prijs, hetgeen eveneens bereikt kan worden door het aanbod te beperken. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan dus eveneens leiden tot een aanbod aan zorg dat onder het maatschappelijk gewenste niveau ligt. De prijs ligt in dit geval echter boven het maatschappelijk gewenste niveau. De combinatie van een monopsonie aan de kant van de zorgverzekeraars en monopolie aan de kant van de zorgaanbieders leidt tot een wederzijdse afhankelijkheidsrelatie, ook wel “bilateraal monopolie” genoemd. De uiteindelijke uitkomsten van een bilateraal monopolie hangen af van de wederzijdse onderhandelingsmacht tussen de partijen, maar ligt zowel voor wat betreft de prijs als voor wat betreft het volume ingekochte zorg dichter bij het competitieve niveau dan het geval zou zijn bij ofwel een puur monopsonie, ofwel een puur monopolie. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan in dit model dus inderdaad een nuttig tegenwicht bieden aan inkoopmacht aan de kant van de zorgverzekeraars. De economisch-technische analyse van het monopsonie- en bilateraal monopoliemodel bevindt zich in Appendix A.4. Doordat zorgverzekeraars een zorgplicht hebben, lijkt het in de praktijk niet aannemelijk dat zij in staat zijn het volume aan ingekochte zorg tot beneden het maatschappelijk gewenste niveau te beperken (overigens is het zoals eerder aangegeven vanuit het publieke belang van het beheersen van de zorgkosten wel positief als zorgverzekeraars de consumptie van onnodige zorg proberen tegen te gaan). Het feit dat collectief onderhandelen in theorie tegenwicht kunnen bieden aan pogingen om het volume aan zorg te sterk te beperken, lijkt in de praktijk dus geen relevantie te hebben en kan dus niet als rechtvaardiging voor collectief onderhandelen gebruikt worden.
3.4.2. Besparing op transactiekosten/ondernemerslasten Een ander mogelijk voordeel van collectief onderhandelen is gerelateerd aan de (transactie)kosten die gepaard gaan met individueel onderhandelen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de zorgcontext is het in beginsel niet ondenkbaar dat contracten niet tot stand komen vanwege deze transactiekosten. De aanbieders zijn in bepaalde segmenten zo klein en talrijk dat het te duur is voor een verzekeraar om met alle aanbieders in gesprek te gaan. Wanneer aanbieders collectief onderhandelen met een verzekeraar kan dit tot een daling van transactiekosten leiden. Gezien de mededingingsbeperkende effecten van collectief onderhandelen kunnen zulke voordelen echter alleen als rechtvaardiging van collectief onderhandelen worden gebruikt als ze niet ook op een andere manier bereikt kunnen worden die minder mededingingsbeperkende effecten met zich meebrengt. Zo kunnen de besparingen op transactiekosten die door collectief onderhandelen bereikt zouden kunnen worden in onze ogen eveneens bereikt worden als zorgverzekeraars of brancheorganisaties standaardcontracten en -voorwaarden hanteren. In de praktijk gebeurt dit ook op grote schaal. Ook meerjarencontracten kunnen de transactiekosten beperken, al worden deze momenteel nog niet of nauwelijks toegepast. Bovendien brengt collectief onderhandelen andere vormen van transactiekosten met zich mee. Zo moeten zorgaanbieders onderling onderhandelen over de te voeren strategie, hetgeen niet eenvoudig is als de belangen van verschillende zorgaanbieders uiteenlopen.
RBB Economics
Page 45
Op grond van deze overwegingen denken we niet dat collectieve onderhandelingen ten opzichte van de huidige situatie belangrijke besparingen op de aan het onderhandelingsproces gerelateerd zijnde transactiekosten op zullen leveren.
3.4.3. Eenvoudiger overeenstemming over standaarden bereiken Collectief onderhandelen kan ook voordelen hebben als het zonder collectief onderhandelen moeilijk is om tot overeenstemming te komen over kwaliteitsnormen. Gezien het belang van kwaliteitsnormen voor de transparantie van de zorgmarkt, heeft collectief onderhandelen voordelen als dit tot een betere en/of beter hanteerbare set van kwaliteitsindicatoren leidt dan wanneer partijen hier individueel over onderhandelen. Ook hierbij is het de vraag in hoeverre dergelijke voordelen niet op een andere manier bereikt kunnen worden. De IGZ heeft in het kader van haar algemeen toezicht op de gezondheidszorg een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en uit de interviews is naar voren gekomen dat deze een steeds grotere rol spelen in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Ook heeft het door zorgverzekeraars hanteren van standaardcontracten een zekere standaardisatie in kwaliteitsindicatoren tot gevolg. Risico hierbij is wel dat verschillende verzekeraars verschillende indicatoren hanteren hetgeen zowel voor zorgaanbieders als voor patiënten onduidelijkheid tot gevolg kan hebben.
3.5. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders – nadelen Zoals we hierboven reeds hebben aangegeven, brengt collectief onderhandelen tussen (zorg)aanbieders vaak aanzienlijke nadelen met zich mee. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen de betrokken aanbieders voor een groot deel kan elimineren. Concurrentie geeft doelmatige of kwalitatief hoogstaande aanbieders een prikkel om zich van anderen te onderscheiden door lage prijzen, een hoge kwaliteit en/of innovatieve producten te bieden. Aanbieders die geen aantrekkelijk aanbod hebben, bijvoorbeeld als gevolg van een te hoge prijsstelling, zullen minder klanten aantrekken en in het uiterste geval van de markt verdwijnen. Collectief onderhandelen ondermijnt dit mechanisme en beperkt het disciplinerende effect van concurrentie op aanbieders. Dit nadelige effect treedt echter niet in alle gevallen op. In de volgende gevallen zal collectief onderhandelen geen mededingingsbeperkend effect opleveren: • Als hetgeen collectief besproken wordt geen invloed heeft op de concurrentie. Zo hoeft collectief onderhandelen over de vormgeving van kwaliteitsstandaarden geen beperking van de mededinging in te houden. • Als er voldoende concurrentie op de markt overblijft. Wanneer slechts een deel van de aanbieders collectief onderhandelt en de resterende aanbieders individueel blijven onderhandelen, bestaat de kans dat het collectief nog steeds voldoende concurrentiedruk ondervindt van de andere aanbieders en hierdoor voldoende gedisciplineerd wordt.
RBB Economics
Page 46
We merken in dit kader op dat de effecten van collectief onderhandelen niet groter kunnen zijn dan de gevolgen die zouden optreden als alle betrokken partijen zouden fuseren. Een fusie tussen aanbieders met een laag gezamenlijk marktaandeel zal over het algemeen geen mededingingsbeperkend effect inhouden en hetzelfde geldt dus voor collectief onderhandelen tussen aanbieders met een laag gezamenlijk marktaandeel.59 • Als er überhaupt geen concurrentie mogelijk is. Wanneer prijzen vast liggen en er ook geen ruimte is voor onderhandelingen op het gebied van de kwaliteit, is er in feite geen ruimte voor concurrentie en kan de concurrentie door collectief onderhandelen dus ook niet beperkt worden.
3.6. Samenvatting In dit hoofdstuk zijn we achtereenvolgens ingegaan op: •
De positieve effecten van inkoopmacht. We hebben gezien dat deze alleen volledig optreden als verzekeraars verzekerden actief naar voorkeursaanbieders kunnen sturen, als kwaliteit voldoende transparant is, als zorgverzekeraars voldoende risicodragend zijn en als er voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars bestaat. In het volgende hoofdstuk beoordelen we in hoeverre in de praktijk aan deze voorwaarden voldaan is.
•
De negatieve effecten van inkoopmacht. Deze zijn samengevat in onderstaande tabel (eerste kolom), die ook aangeeft (tweede kolom) in hoeverre het waarschijnlijk is dat bepaalde effecten daadwerkelijk zullen optreden. Sommige effecten zijn onwaarschijnlijk; andere kunnen niet op voorhand worden uitgesloten (en zullen we in het volgende hoofdstuk beoordelen).
•
De positieve effecten van collectief onderhandelen. Eén denkbare mogelijkheid is dat collectief onderhandelen nadelige effecten van inkoopmacht kan tegengaan. Onderstaande tabel (derde kolom) vat de resultaten van onze analyse hiervan samen. Hieruit blijkt dat collectief onderhandelen aan de aanbodzijde eventuele nadelige effecten van inkoopmacht over het algemeen niet kan ondervangen. Andere positieve effecten van collectief onderhandelen zijn mogelijk een besparing op transactiekosten/ondernemerslasten en het eenvoudiger overeenstemming bereiken over standaarden. Hierbij moet echter worden nagegaan in hoeverre deze voordelen niet ook op een andere manier bereikt kunnen worden.
•
De negatieve effecten van collectief onderhandelen. Deze treden op doordat collectief onderhandelen de concurrentie tussen zorgaanbieders kan elimineren. Concurrentie geeft doelmatige of kwalitatief hoogstaande aanbieders een prikkel om zich van anderen te onderscheiden door lage prijzen, een hoge kwaliteit en/of innovatieve producten te bieden. Aanbieders die geen aantrekkelijk aanbod hebben, bijvoorbeeld als gevolg van een te hoge prijsstelling, zullen minder klanten aantrekken en in het 59
Dit betekent niet dat collectief onderhandelen tussen aanbieders met een laag gezamenlijk marktaandeel acceptabel is. Zie hiertoe de juridische analyse in paragraaf 5.2.
RBB Economics
Page 47
uiterste geval van de markt verdwijnen. Collectief onderhandelen ondermijnt dit mechanisme en beperkt het disciplinerende effect van concurrentie op aanbieders. Negatieve effecten treden echter niet op als het besprokene geen invloed heeft op de concurrentie, als er voldoende concurrentie overblijft of als er überhaupt geen concurrentie mogelijk is.
RBB Economics
Page 48
Tabel 3: Nadelige effecten inkoopmacht en mate waarin collectief onderhandelen door aanbieders deze zou kunnen ondervangen
Mogelijke nadelige effecten inkoopmacht
Is het waarschijnlijk dat dit effect zal optreden?
Kan collectief onderhandelen door aanbieders dit nadelig gevolg effectief ondervangen?
Beperken concurrentie tussen zorgaanbieders
Nee:
Nee:
Zorgverzekeraars hebben geen prikkel om de concurrentie op de zorgverleningsmarkt te beperken.
Ook collectief onderhandelen beperkt concurrentie tussen zorgaanbieders.
Niet op voorhand uit te sluiten
Nee:
Beperken concurrentie tussen zorgverzekeraars
Input foreclosure (exclusiviteitscontracten)
Collectief onderhandelen staat exclusiviteit niet in de weg. Bovendien wordt hierdoor de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt.
Waterbed effecten
Weigeren om zorgaanbieders te contracteren (refusal to purchase)
Onderlinge afstemming/ beperking van rivaliteit
Beperken investeringen/innovatie/ kwaliteit in de zorgverleningsmarkt
Nee:
Nee:
-
Als aanbieders ruimte hebben om de tarieven voor kleinere verzekeraars te verhogen, dan is te verwachten dat dit sowieso zal gebeuren.
Hoewel collectief onderhandelen door aanbieders dit effect zou ondervangen, gaat dit ten koste van het beperken van de concurrentie tussen zorgaanbieders.
-
Kleine verzekeraars organiseren zich in inkoopcombinaties.
Nee:
Nee:
Het weigeren van een contract met bepaalde zorgaanbieders kan slechts onder strikte voorwaarden een probleem vormen. Aan deze voorwaarden is niet voldaan op de zorgmarkt in Nederland.
Hoewel het effect in principe ondervangen kan worden, gaat dit ten koste van het beperken van de concurrentie tussen zorgaanbieders.
Niet op voorhand uit te sluiten:
Nee:
-
Collectief onderhandelen aan de aanbiederszijde verergert de nadelige effecten hiervan.
Collectief onderhandelen door verzekeraars vindt plaats via het regionaal overleg in het A segment.
Niet op voorhand uit te sluiten
Nee: Hoewel collectief onderhandelen een eventuele te sterke sturing op prijs kan ondervangen, beperkt dit de
RBB Economics
Page 49
concurrentie tussen zorgaanbieders waardoor innovatie en investeringen eveneens onder druk komen te staan. Kunstmatig beperken van het volume aan zorg
RBB Economics
Nee:
Ja:
-
Vraag naar medische zorg is exogeen bepaald.
-
Verzekeraars hebben zorgplicht.
Bilateraal monopolie heeft minder schadelijke gevolgen voor concurrentie op de markt dan monopsonie.
Page 50
4.
Inkoopmacht en collectief onderhandelen zorgverzekeraars
4.1. Inleiding Nadat we in het vorige hoofdstuk inkoopmacht en collectief onderhandelen vanuit een economisch-theoretisch perspectief hebben geanalyseerd, geven we in dit hoofdstuk een beoordeling, mede gebaseerd op praktische inzichten, van de effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen door zorgverzekeraars in de specifieke context van de Nederlandse zorgmarkten. (De effecten van collectief onderhandelen door zorgaanbieders komen in het volgende hoofdstuk aan de orde.) De structuur van dit hoofdstuk is als volgt: • In paragraaf 4.2 bespreken we het bestaande juridisch kader rond inkoopmacht en inkoopcombinaties. • In paragraaf 4.3 beoordelen we de effecten van de inkooppositie van individuele zorgverzekeraars. We gaan na in hoeverre sprake is van inkoopmacht, in welke mate dit positieve effecten oplevert en of er negatieve effecten optreden. • In paragraaf 4.4 analyseren we de inkoopmacht die uit collectief onderhandelen door zorgverzekeraars voortvloeit. We gaan hier met name in op de positieve en negatieve effecten van het gezamenlijk optreden van zorgverzekeraars in het A-segment.
4.2. Juridisch kader inkoopmacht/inkoopcombinaties In deze paragraaf gaan wij in op het algemeen (nationaal en Europees) mededingingsrechtelijk kader zoals dit van toepassing is bij de beoordeling van vraagstukken van inkoopmacht en de beoordeling van inkoopcombinaties. Zoals we hierna zullen zien, is dit kader enerzijds nog niet volledig tot ontwikkeling gekomen maar is het anderzijds flexibel genoeg om recht te doen aan de hiervoor uiteengezette economische inzichten. Gelet op de sterke oriëntatie van het sectorspecifiek toezicht op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (in het bijzonder het AMM-instrumentarium) op het algemeen mededingingsrecht, ligt voor de hand in de juridische analyse bij het algemeen mededingingsrecht te beginnen, niettegenstaande het feit dat de Wet Marktordening Gezondheidszorg via art 18 een zekere “kanalisatie” naar de NZa poogt te bewerkstelligen bij samenloop van bevoegdheden van NMa en NZa. Het vierde lid van art. 18 Wmg bepaalt bovendien dat de NZa zich richt “...naar de uitleg van begrippen die de mededingingsautoriteit hanteert in het kader van de toepassing van het mededingingsrecht.” Goed beschouwd is deze door de Wmg aan de NZa opgelegde gerichtheid niet beperkt tot de wettelijke definities en begrippen in de Mededingingswet (“economische machtspositie”, “onderneming”, “overeenkomst”, “beperking van de mededinging” etc.) maar ook “buitenwettelijke” begrippen en concepten zoals inkoopmacht. De vraag naar de toereikendheid van het sectorspecifiek
RBB Economics
Page 51
instrumentarium waarover de NZa beschikt tegen de achtergrond van het algemeen mededingingsrecht wordt besproken in hoofdstuk 6.
4.2.1. Inkoopmacht en algemeen mededingingsrecht De centrale vraag in dit onderdeel is wat “inkoopmacht” in mededingingsrechtelijke zin is en hoe dit begrip zich verhoudt tot de hiervoor uiteengezette economisch-theoretische inzichten. Zoals hierna uiteen wordt gezet is “inkoopmacht” zeker niet per definitie ook mededingingsrechtelijk relevant – veeleer is het tegendeel het geval en is alleen onder specifieke voorwaarden uitoefening van inkoopmacht een mededingingsrechtelijk probleem. De term “inkoopmacht” heeft onder een breder publiek aandacht gekregen naar aanleiding van de “supermarktoorlog” zoals deze in 2003 losbarstte en die regelmatig weer opspeelt. In de kern gaat het om de conflicterende belangen van de consument bij lagere prijzen en leveranciers van merkartikelen bij hogere prijzen, teneinde een redelijke marge en ruimte voor productinnovatie veilig te stellen. Als centrale schakel tussen leverancier en consument speelt de supermarkt een wezenlijke rol in dit conflict: in een hevig concurrerende retailmarkt heeft de supermarkt groot belang bij scherpe prijsstelling om de consument te binden en een even groot belang om die prijsstelling via een lagere inkoopprijs op de leverancier af te wentelen. Het belang van supermarkten voor leveranciers als distributeurs van levensmiddelen en consumptiegoederen (“gatekeepers”) en het feit dat zij tevens concurrent zijn (via huismerkartikelen) van diezelfde leveranciers, leidt tot tal van klachten van leveranciers over economische afhankelijkheid van supermarkten en – vermeend - misbruik dat van deze afhankelijkheid zou worden gemaakt. Anderzijds echter worden tal van merkartikelen door supermarkten als “must have” gezien en die niet kunnen worden gemist teneinde het aanbod voor consumenten aantrekkelijk te houden. Wat dat betreft is er dus ook niet zelden sprake van een zekere wederzijdse afhankelijkheid. Het is dan ook niet verbazend dat sinds het midden van de jaren ’90 de verhouding tussen supermarkt en leverancier door zowel de Europese Commissie (met name in het kader van het concentratietoezicht) als door nationale mededingingautoriteiten uitvoerig is onderzocht. Ofschoon in het kader van dit advies de positie van zorgverzekeraars als inkopers van zorg centraal staat, is de mededingingsrechtelijke analyse van de verhoudingen in de levensmiddelendistributie illustratief. Niet alleen omdat een belangrijk deel van de nationale en Europese beschikkings- en handhavingspraktijk met betrekking tot inkoopmacht op deze – economisch belangrijke - sector betrekking heeft, maar met name omdat deze praktijk laat zien dat er geen eenduidig verband bestaat tussen in dit verband steeds terugkerende, maar niet vastomlijnde concepten als “poortwachtersfunctie” en “wederzijdse economische afhankelijkheid” enerzijds en (meer) vastomlijnde mededingingsrechtelijke verboden op concurrentiebeperkende overeenkomsten (art. 81, lid 1 EG, art. 6 Mw) en misbruik van machtspositie (art. 82 EG, art. 24 Mw) anderzijds. De toepassing van deze normen op vragen rond inkoopmacht en zelfs de exacte definitie van “inkoopmacht” in dat verband zijn nog volop in ontwikkeling. De analyse van de supermarktsector leert dat onder deze noemer tal van grieven, belangen en wensen van marktpartijen aan de orde zijn, die (uiteraard nog los van de vraag in hoeverre deze gerechtvaardigd zijn) niet per definitie ook mededingingsrechtelijk relevant zijn.
RBB Economics
Page 52
Hiervoor is aangegeven dat in economische zin van inkoopmacht kan worden gesproken in de volgende twee gevallen: • Wanneer zorginkopers een significant deel van de zorg kunnen inkopen bij andere zorgaanbieders én in staat zijn patiënten actief naar deze andere aanbieders te verwijzen; • Wanneer zorginkopers kunnen dreigen met het promoten van nieuwe toetreding tot de markt, ofwel door andere zorgaanbieders te steunen of door te dreigen met het starten van eigen “zorgproductie”. Deze “modeltypen” zijn mededingingsrechtelijk eerst dan relevant wanneer zij resulteren uit een overeenkomst of gedragsafstemming tussen meerdere ondernemingen (art. 81 EG, art. 6 Mw) die beperking van de concurrentie beoogt of tot gevolg heeft, of zouden moeten worden gehanteerd door ondernemingen die een economische machtspositie innemen en daarvan misbruik maken. Daarbij is thans min of meer communis opinio dat het enige doel van het mededingingsrecht is, of zou moeten zijn, het bevorderen van consumentenwelvaart, door het beheersen van ontstaan of uitoefenen van marktmacht. De centrale plaats van het concept “marktmacht” in het mededingingsrecht leidt er dan toe inkoopmacht te definiëren als marktmacht aan de inkoopzijde, waarbij in de “klassieke” benadering het marktaandeel op een 60 af te bakenen relevante markt een relevante indicator is: “Cases involving dominant buyers are essentially the same as seller dominance. In the same way as a dominant seller can increase prices above the level that would prevail in a competitive market, a dominant [buyer], or group of [buyers], can depress the price of inputs below the level that would prevail in a competitive buying market, which in turn can lead to reduced capacity and market participation at the upstream level. Resources are allocated inefficiently in this instance. In addition, when the dominant buyer also has power as a seller in the output market in which the input is transformed, it may be able to increase sale prices. Cases involving a dominant buyer should thus be assessed by relying on the standard methods used for assessing seller power.” In het Visiedocument Inkoopmacht kiest de NMa onomwonden, maar ook zonder veel toelichting, voor de definitie van inkoopmacht als “marktmacht aan de inkoopzijde van een markt”. Op basis van het Visiedocument en de Richtsnoeren Horizontale Overeenkomsten van de Commissie definiëren Van de Gronden en Den Hertog61 inkoopmacht als “het vermogen om de inkoopprijs duurzaam winstgevend te verlagen beneden het competitieve niveau of het vermogen concurrenten van de markt buiten te sluiten.” Dit is de “spiegelbeeldige” definitie van marktmacht als het vermogen verkoopprijzen boven, of output onder het competitieve niveau te brengen. Inkoopmacht komt in de mededingingsrechtelijke context aan de orde in twee typen van situaties:
60
R. O’Donoghue, A.J. Padilla, The Law and Economics of Article 82 EC, 2006, p. 641
61
J.W. van de Gronden, J.A. den Hertog, Inkoopmacht: economische en juridische inzichten, Markt en Mededinging 2008/2, pp. 124-135.
RBB Economics
Page 53
•
Bij de analyse van mogelijke dominantie aan de verkoopzijde: daarbij is onder meer een relevante factor of de afnemers in staat zijn voldoende tegenwicht, “countervailing power”, uit te oefenen en zo de mogelijkheid van uitoefening van marktmacht aan de verkoopzijde in te perken of uit te sluiten. In de praktijk van het concentratietoezicht is dit doorgaans de wijze waarop inkoopmacht aan de orde komt. In het Discussion Paper inzake art. 82 EG uit 2005 omschrijft de Commissie de countervailing power als volgt: “The market position of buyers provides an indication of the extent to which they are likely to constrain the allegedly dominant undertaking. However, given the fact that dominance is assessed in relation to a market, it is not sufficient that certain strong buyers may be able to extract more favourable conditions from the allegedly dominant undertaking than their weaker competitors. The presence of strong buyers can only serve to counter a finding of dominance if it is likely that in response to prices being increased above the competitive level, the buyers in question will pave the way for effective new entry or lead existing suppliers in the market to significantly expand their output so as to defeat the price increase. In other words, the strong buyers should not only protect themselves, but effectively protect the market.”
•
Bij de analyse van de positie van de inkoper(s) zelf; inkoopmacht “als zodanig”, het voorwerp van het onderhavige rapport
De vraag kan gesteld worden of het om verschillende perspectieven op hetzelfde fenomeen gaat, dan wel of ook een materieel verschil bestaat tussen inkoopmacht als tegenmacht en inkoopmacht als zodanig. In de definitie van economische machtspositie staat centraal de mogelijkheid tot onafhankelijk gedrag van, onder meer, afnemers. Waar een of meerdere kopers een zodanige onderhandelingspositie innemen dat zij de inkoopcondities kunnen beïnvloeden, kan dit afbreuk doen aan de mate van onafhankelijkheid van de leverancier, wiens positie dan niet als machtspositie kan worden aangemerkt. 62
Ook in de Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies behandelt de Commissie “compenserende afnemersmacht” afzonderlijk van de analyse van concentraties die leiden tot (toenemende) inkoopmacht en benadrukt zij het belang van de onderhandelingspositie (randnr. 64, onderstreping toegevoegd): “Concurrentiedruk op een leverancier wordt niet alleen uitgeoefend door de concurrenten, maar kan ook uitgaan van zijn afnemers. Zelfs ondernemingen met zeer grote marktaandelen zullen na een fusie wellicht niet in staat zijn de daadwerkelijke mededinging op significante wijze te belemmeren, en zich met name onafhankelijk op te stellen ten opzichte van hun afnemers, wanneer deze over afnemersmacht beschikken. In deze context moet compenserende afnemersmacht worden begrepen als de sterke onderhandelingspositie van de afnemer in commerciële onderhandelingen met de verkoper, welke hij te danken heeft aan zijn omvang, zijn commerciële betekenis voor de verkoper en zijn vermogen om over te schakelen op andere leveranciers.” 62
Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen, Pb (EG) 2004, C 31, p. 5
RBB Economics
Page 54
Inkoopmacht kan zowel individueel als collectief worden uitgeoefend. Voor het toepasselijk mededingingsrechtelijk kader maakt dit wezenlijk verschil. Partijen die gezamenlijk inkopen zijn daarbij immers gebonden aan het verbod op mededingingsbeperkende overeenkomsten. Een individuele partij met inkoopmacht is mogelijk gebonden aan het verbod van misbruik van machtspositie, maar alleen als aan de – doorgaans aan marktaandelen gerelateerde – voorwaarden voor dominantie is voldaan. Ofschoon in de regel de – ruwe – vuistregel wordt gehanteerd dat een machtspositie bij een marktaandeel van minder dan 40 % zeer onwaarschijnlijk is, is juist in de context van inkoopmacht wel uitgegaan van mogelijke machtsposities bij aanmerkelijk lagere marktaandelen, zij het bij wijze van “countervailing power”, In de beschikking van de Commissie inzake Rewe/Meinl, opnieuw een concentratie tussen supermarktketens, constateerde de Commissie dat de nieuwe combinatie weliswaar circa 29 % van de omzet van leveranciers zou vertegenwoordigen, maar leveranciers niettemin verregaand afhankelijk van de combinatie zouden zijn nu zij niet meer dan 22 % van hun omzet bij andere afnemers/afzetkanalen zouden kunnen onderbrengen.63 Misbruik Steeds geldt evenwel dat bestaan en uitoefening van inkoopmacht een nadere analyse vergt alvorens geconcludeerd kan worden dat er mededingingsrechtelijke problemen zijn. Anders gesteld: uitoefening van inkoopmacht is geen overtreding per se. In de context van het kartelverbod geldt dat collectieve inkoop geen afspraak is met een mededingingsbeperkend doel en dus steeds analyse van de effecten nodig is. In de context van het verbod van misbruik van machtspositie geldt dat het enkele bezit van een machtspositie, noch de verwerving daarvan, als zodanig verboden zijn, maar alleen het misbruik daarvan. De partij die inkoopmacht aanwendt kan zich bovendien trachten te beroepen op een objectieve rechtvaardiging, waarbij thans wordt aanvaard dat dit vereiste mede wordt ingevuld aan de hand van de voorwaarden van de uitzondering van art. 6, lid 3 Mw/art. 81, lid 3 EG.64 In het kader van art. 82 EG/art. 24 Mw is van belang dat het concept “misbruik” niet duidelijk is omlijnd. Vaststaat dat het een objectief begrip betreft, zodat de bedoeling van de onderneming achter het als “misbruik” aangemerkte gedrag niet relevant is. Waar in een gegeven geval het onderscheid ligt tussen toegestaan marktgedrag en misbruik is echter van tal van omstandigheden afhankelijk, waaronder de mate van concurrentie op de betrokken markt, aard en structuur van de markt, rechtstreekse en indirecte effecten op consumenten en de mate 65 waarin het betrokken gedrag als “normaal” marktgedrag is aan te merken. In de praktijk betekent dit dat van geval tot geval moet worden bepaald wanneer “misbruik” aan de orde is; een overkoepelende, centrale definitie ontbreekt.66 Volledigheidshalve merken wij op dat art. 82 EG dominante ondernemingen ook met zoveel woorden verbiedt om “onbillijke contractuele voorwaarden” op te leggen. Gelet op de door de 63
Zaak IV/M.1221, Pb (EG) 1999, L 274/1. Eenzelfde benadering volgt de Commissie in zaak M.5047/REWE – ADEG, beschikking van 23 juni 2008.
64
Richtsnoeren betreffende de handhavingsprioriteiten van de Commissie bij de toepassing van artikel 82 van het EG-Verdrag op onrechtmatig uitsluitingsgedrag door ondernemingen met een machtspositie, 9 februari 2009, randnr. 30
65
Bellamy & Child, European Community Law of Competition, sixth edition, par. 10.058.
66
“Just as physicists strive to find the theory that unifies Newtonian physics and quantum mechanics, so economists strive to find the theory that unifies the various aspects of anti-competitive unilateral conduct. And the economists, just as the physicists, have not yet found it.” Philip Lowe, speech van 11 september 2006, www.ec.europa.eu/comm/competition/speeches/index_2006.html.
RBB Economics
Page 55
Nederlandse wetgever beoogde congruentie van de Mededingingswet met het EG Verdrag, is in beginsel ook naar Nederlands mededingingsrecht het opleggen van onbillijke voorwaarden een mogelijke categorie van verboden misbruik. In theorie is dus denkbaar om bepaalde klachten over optreden door partijen met (individuele of collectieve) inkoopmacht ook onder deze misbruikcategorie te bezien. In de praktijk is dit echter nauwelijks aan de orde geweest. Gelet op de hiervoor gesignaleerde economisering van het mededingingsrecht en de eenduidige oriëntatie op consumentenwelvaart als centraal doel, is ook sterk de vraag of wenselijk is over de band van het mededingingsrecht (althans het verbod op misbruik van economische machtspositie) in te grijpen in als “onbillijk” gepercipieerde contractuele regelingen, zeker wanneer geen duidelijke band tussen dergelijke voorwaarden en de 67 uitoefening van marktmacht bestaat: “In certain circumstances, the existence of market power, and the degree of independence of action that dominance confers, may lead to the imposition of contractual terms that could not be imposed by a non-dominant firm. In other words, if a clause could not be imposed under competitive conditions, it may well be abusive. It bears emphasis however, that such cases have been an extreme rarity under Article 82 EC.” Uitgangspunt van het hedendaagse mededingingsrecht is dan ook dat noties als “billijkheid” 68 geen rol zouden moeten spelen: “I am aware that it is often suggested that – unlike Section 2 of the Sherman Act Article 82 is intrinsically concerned with “fairness” and therefore not focussed primarily on consumer welfare. As far as I am concerned, I think that competition policy evolves as our understanding of economics evolves. In days gone by, “fairness” played a prominent role in Section 2 enforcement in a way that is no longer the case. I don’t see why a similar development could not take place in Europe. My own philosophy on this is fairly simple. First, it is competition, and not competitors, that is to be protected. Second, ultimately the aim is to avoid consumers harm. I like aggressive competition – including by dominant companies - and I don’t care if it may hurt competitors – as long as it ultimately benefits consumers. That is because the main and ultimate objective of Article 82 is to protect consumers, and this does, of course, require the protection of an undistorted competitive process on the market.” Gelet, tot slot, op de zeer beperkte beschikkingenpraktijk met betrekking tot oneerlijke of onbillijke contractsvoorwaarden, bestaat nog geen duidelijk aanknopingspunt voor een duidelijk criterium aan de hand waarvan de billijkheid van bepaalde regelingen in mededingingsrechtelijke zin kan worden afgemeten.
67
R. O’Donoghue, A.J. Padilla, The Law and Economics of Article 82 EC, 2006, p. 657.
68
N. Kroes, Preliminary Thoughts on Policy Review of Article 82, Fordham Law Institute, 23 september 2005.
RBB Economics
Page 56
4.2.2. Betrokken belangen Ofschoon in concrete mededingingszaken vaak analyses van prijzen en prijsontwikkelingen centraal staan (prijsverhogingen bij kartels; excessief hoge of juist te lage prijzen door dominante ondernemingen; verwachte gevolgen voor prijzen van voorgenomen concentraties) dient niet uit het oog verloren te worden dat een beperking van de concurrentie in mededingingsrechtelijk relevante zin evenzeer aan de orde kan zijn ten aanzien van aspecten van kwaliteit en innovatie. De klacht dat uitoefening van inkoopmacht zou leiden tot een verschraling van het aanbod in kwalitatieve zin door zorgaanbieders is dus ook in een mededingingsrechtelijk kader te beoordelen. Recent is dit pregnant aan de orde gekomen in de beoordeling – en uiteindelijke goedkeuring onder voorwaarden – van het Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen, alwaar de NMa voor het eerst een efficiencyverweer accepteerde waarin de kwaliteitsverbeteringen (complexiteit en specialisatie van de geboden zorg) instrumenteel waren.69 De NMa eiste van partijen grondige en objectieve onderbouwing van de geclaimde kwaliteitsverbeteringen, welke aan de patiënten ten goede dienden te komen. Ofschoon hierbij uiteraard in belangrijke mate de specifieke (hoge) eisen die aan een succesvol efficiencyverweer worden gesteld een rol spelen, is deze zaak niettemin een recent voorbeeld van een mededingingsrechtelijke analyse in de zorgsector waarin met name ook de kwaliteit en beschikbaarheid van (betaalbare) zorg centraal stonden.
4.2.3. Analyse van inkoopmacht in de mededingingsrechtelijke praktijk Concentratietoezicht In de Richtsnoeren horizontale fusies formuleert de Commissie de uitgangspunten bij de beoordeling van concentraties die kunnen leiden tot marktmacht op inkoopmarken. Duidelijk wordt het verband gelegd met de concurrentiële situatie op de downstream markten. 61. De Commissie kan ook nagaan in hoeverre een fusieonderneming haar kopersmacht zal uitbreiden als afnemer op stroomopwaartse (upstream) markten. Aan de ene kant kan een fusie die de marktmacht van een afnemer in het leven roept of versterkt, de daadwerkelijke mededinging op significante wijze belemmeren, met name door het in het leven roepen of versterken van een machtspositie. De fusieonderneming kan dan wellicht lagere prijzen verkrijgen door haar aankoop van inputs te verminderen. Dit kan dan weer leiden tot een verlaging van het niveau van haar productie op de markt voor eindproducten, en zodoende ten koste gaan van de welvaart van de consumenten. Dit soort situaties kan zich met name voordoen wanneer de stroomopwaartse verkopersmarkt vrij versnipperd is. De mededinging op de stroomafwaartse (downstream) markten kan ook ongunstig worden beïnvloed, met name wanneer de kans groot is dat de fusieonderneming haar afnemersmacht zal gebruiken ten aanzien van haar leveranciers, om zo de markt tegen haar concurrenten af te schermen. 62. Daarnaast is het echter ook zo dat toegenomen afnemersmacht vaak gunstig uitwerkt voor de mededinging. Wanneer toegenomen afnemersmacht de 69
Besluit NMa 26 maart 2009, zaak 6424/Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen.
RBB Economics
Page 57
productiekosten verlaagt zonder dat de mededinging of de totale productie worden beperkt, zal een aandeel in die kostenbesparingen waarschijnlijk aan de gebruikers worden doorgegeven in de vorm van lagere prijzen. In het concentratietoezicht is meermalen de figuur van de “poortwachter” aan de orde, zoals in: “…Met betrekking tot de positie van Blokker hebben sommige leveranciers bevestigd dat Blokker door haar hoge marktaandeel een "poortwachtersfunctie" heeft bij de toegang tot de detailhandelsmarkt voor speelgoed. Om een nieuw speelgoedproduct op de markt te kunnen brengen, dient een aanbieder toegang te hebben tot de belangrijke distributiekanalen om de noodzakelijke kritische verkoopmassa te behalen voor het terugverdienen van de uitgaven voor radio- en televisiereclame. Een van de grootste leveranciers heeft opgemerkt dat voor een succesvolle strategische introductie van een nieuw product met mediaondersteuning toegang tot en steun van minimaal twee van de huidige drie Blokker-ketens nodig is om de kosten van het op de markt brengen terug te verdienen. Twee andere grote aanbieders hebben verklaard dat zij niet zouden overwegen een nieuw product op de Nederlandse markt te brengen indien dit niet in de Blokker-winkels verkrijgbaar zou zijn. Hieruit volgt dat Blokker invloed kan uitoefenen op het assortiment dat op de Nederlandse markt wordt uitgebracht. Een aantal concurrenten gaven eenzelfde mening te kennen en klaagden erover dat zij niet in staat waren onafhankelijk van Blokker inkoopbeslissingen over 70 productlijnen te nemen…”. en “…Langs een machtspositie op de inkoopmarkt kan een handelsonderneming bovendien in belangrijke mate beïnvloeden welke producten op de markt komen en derhalve voor de verbruikers verkrijgbaar zijn. Producten die door een onderneming met een dergelijke machtspositie niet worden afgenomen, hebben vrijwel geen kans de eindverbruikers te bereiken, aangezien de leverancier geen andere afzetmogelijkheden heeft. Aldus beslist de onderneming met een machtspositie op de 71 inkoopmarkt in laatste instantie over de slaagkansen van nieuwe producten…”. In de beschikking Casema-Multikabel beoordeelde de Commissie of de nieuwe gecombineerde kabelexploitant een betere onderhandelingspositie zou hebben ten opzichte van de aanbieders van programma-content die van de transportdiensten van de nieuwe entiteit gebruik zouden maken. De Commissie concludeerde dat dit niet het geval was en kwam dus niet toe aan een kwalitatieve of kwantitatieve beoordeling van de mate van versterking van de onderhandelingspositie van de gecombineerde entiteit.72 In het kader van het concentratietoezicht gaat de Commissie steevast uit van een geïntegreerde beoordeling van de upstream inkoopmarkt en de downstream markt waarop de inkopende onderneming actief is. Zonder uitzondering is het belang van de eindafnemer doorslaggevend: indien door voldoende concurrentie downstream verzekerd is dat
70
Beschikking van de Europese Commissie van 26 juni 1997 in zaak IV/M.890 - Blokker/Toys "R" Us, randnr. 67
71
Beschikking van de Europese Commissie van 3 februari 1999 in zaak IV/M.1221 - Rewe/Meinl, randnr. 74
72
Beschikking van 6 september 2006, zaak COMP/M.4338 -CINVEN / WARBURG PINCUS / CASEMA / MULTIKABEL.
RBB Economics
Page 58
inkoopvoordelen worden doorgegeven, dan bestaat in beginsel geen aanleiding tot mededingingsrechtelijke zorg. Verbod op mededingingsbeperkende overeenkomsten In de Richtsnoeren Horizontale Samenwerkingsovereenkomsten, waarin de toepassing van art. 81 EG op inkoopovereenkomsten wordt omschreven wordt een vergelijkbaar kader uiteengezet:73 126. Het uitgangspunt voor de analyse is het onderzoek van de afnemersmacht van de partijen. Het bestaan van afnemersmacht mag worden aangenomen wanneer een inkoopovereenkomst een voldoende groot aandeel van de totale omvang van een inkoopmarkt bestrijkt om de prijzen onder het concurrerende niveau te drukken of de toegang tot de markt voor concurrerende kopers af te sluiten. Een hoge afnemersmacht tegenover de aanbieders op een markt kan tot efficiëntieverlies, zoals kwaliteitsvermindering, het afnemen van innovatie-inspanningen, of uiteindelijk tot een niet-optimaal aanbod leiden. De voornaamste bezwaren bij afnemersmacht zijn dat de lagere prijzen misschien niet aan de klanten verder stroomafwaarts worden doorgegeven en dat die macht tot hogere kosten voor de concurrenten van de inkopers op de afzetmarkten kan leiden omdat de aanbieders zullen trachten de prijsverlagingen voor de ene groep klanten te compenseren door prijsverhogingen voor andere klanten of concurrenten die minder toegang tot efficiënte aanbieders hebben. De inkoopmarkten en de afzetmarkten worden dan ook gekenmerkt door onderlinge afhankelijkheid zoals hieronder is beschreven. De onderlinge afhankelijkheid van upstream inkoopmarkt en downstreammarkt dient ook in het kader van de toepassing van art. 81 EG grondig te worden geanalyseerd, waarbij ook hier de positie van de eindgebruiker centraal staat: 127. De samenwerking van concurrerende inkopers kan de mededinging aanzienlijk beperken door de totstandbrenging van afnemersmacht. Weliswaar kan de totstandbrenging van afnemersmacht tot lagere prijzen voor de consumenten leiden, maar afnemersmacht is niet altijd mededingingbevorderend en kan onder bepaalde omstandigheden zelfs ernstige nadelige gevolgen voor de mededinging hebben. 128. Ten eerste kunnen lagere inkoopkosten ten gevolge van de uitoefening van afnemersmacht niet als mededingingbevorderend worden gezien wanneer de inkopers tezamen macht op de afzetmarkten uitoefenen. In dit geval worden de kostenbesparingen waarschijnlijk niet aan de consumenten doorgegeven. Hoe meer gezamenlijke macht de partijen op de afzetmarkten hebben, hoe groter de stimulans voor de partijen wordt om hun gedrag als verkopers onderling af te stemmen. Dit kan worden vergemakkelijkt doordat zij door de gezamenlijke inkoop een hoge mate van gemeenschappelijke kosten bereiken. Wanneer bijvoorbeeld een groep kleinhandelaren een groot deel van de producten gemeenschappelijk inkoopt, zal ook
73
Richtsnoeren inzake de toepasselijkheid van artikel 81 van het EG-Verdrag op horizontale samenwerkingsovereenkomsten, Pb EG (2001), C 3/2.
RBB Economics
Page 59
een groot gedeelte van hun totale kosten gemeenschappelijk zijn. De negatieve gevolgen van het gemeenschappelijk inkopen kunnen derhalve in veel opzichten dezelfde zijn als bij gezamenlijke productie. 129. Voorts kan macht op de afzetmarkten worden gecreëerd of versterkt door afnemersmacht die wordt gebruikt om concurrenten uit te sluiten of om hun kosten op te drijven. Aanzienlijke afnemersmacht van één groep afnemers kan concurrerende afnemers uitsluiten doordat hun toegang tot efficiënte aanbieders wordt beperkt. Zij kan tevens hogere kosten voor de concurrenten meebrengen omdat de aanbieders zullen trachten de prijsverlagingen voor de ene groep klanten te compenseren door prijsverhogingen voor andere klanten (bijv. kortingsdiscriminatie door de leveranciers van kleinhandelaren). Dit is echter alleen mogelijk wanneer de aanbieders op de inkoopmarkten eveneens een zekere mate van marktmacht bezitten. In beide gevallen kan de mededinging op de afzetmarkten door de afnemersmacht nog verder worden beperkt. Deze benadering wordt ook door de NMa gevolgd in het Visiedocument Inkoopmacht uit december 2004. Ook in de op 28 juli 2009 gepubliceerde concept-richtsnoeren voor de beoordeling van verticale overeenkomsten komt het aspect van inkoopmacht (“afnemersmacht”) aan de orde: 112. De marktpositie van de klanten van de partijen vormt een aanwijzing of een of meer van deze klanten over afnemersmacht beschikt. De eerste indicator van afnemersmacht is het marktaandeel van de klant op de inkoopmarkt. Dit marktaandeel geeft aan hoe belangrijk de vraag van de klant voor mogelijke leveranciers is. Andere indicatoren betreffen de positie van de klant op zijn wederverkoopmarkt, waarbij factoren zoals een brede geografische spreiding van zijn verkooppunten, huismerken en zijn merkimago in de ogen van de consumenten een rol spelen. In sommige omstandigheden kan afnemersmacht de partijen ervan weerhouden marktmacht uit te oefenen en zo een concurrentieprobleem voorkomen. Dit geldt in het bijzonder wanneer sterke klanten bij een kleine maar blijvende relatieve prijsstijging in staat zijn en stimulansen hebben om nieuwe leveranciers op de markt te introduceren. Wanneer de sterke klanten slechts gunstige voorwaarden voor zichzelf bedingen of prijsstijgingen eenvoudigweg aan hun klanten doorberekenen, voorkomt hun positie niet dat de partijen marktmacht uitoefenen. Misbruik machtspositie Zoals hiervoor uiteengezet is de beschikkingenpraktijk waarin art. 82 EG op inkoopmacht wordt toegepast zeer beperkt. Een opmerkelijke zaak betreft de zaak British Airways, waarin – kort gesteld – de Commissie British Airways een boete opleggen wegens misbruik van haar inkoopmacht jegens reisagenten. De Commissie baseerde de conclusie dat British Airways een dominante afnemer van diensten van reisagenten was uitsluitend gebaseerd op het aantal tickets dat zij via reisagenten verkocht, zonder analyse van de mate van concurrentie op de downstream markt voor vluchten van en naar Britse luchthavens. Het Gerecht van Eerste Aanleg verwierp het beroep tegen deze beschikking, en bevestigde met zoveel woorden dat een analyse van de downstream markt niet was vereist voor beoordeling van de positie van British Airways en reeds haar “zeer grote” marktaandeel op de inkoopmarkt (dat schommelde
RBB Economics
Page 60
rond de 40 %) al volstond om aan te nemen dat zij een “verplichte handelspartner” was en dus 74 een economische machtspositie innam.
4.2.4. Nadere analyse ten aanzien van zorginkoopmarkten Waar concurrentie mogelijk is, is het generiek mededingingsrecht van toepassing en dit geldt derhalve ook op zorginkoopmarkten. In onze opvatting bestaat geen aanleiding zorginkoopmarkten vanuit mededingingsrechtelijk perspectief anders te benaderen dan andere markten en in de praktijk is tot nu toe ook niet gebleken van een dergelijke aanleiding. Zowel de 75 NMa als de NZa volgen de in 2004 met het Visiedocument Inkoopmacht uitgezette lijnen. De beslissing van de NMa in 2005 om een groot aantal klachten van zorgaanbieders wegens vermeend misbruik van inkoopmacht door zorgverzekeraars af te wijzen, is illustratief, zowel voor de straightforward benadering door de NMa als voor het type van zorgen die door zorgverleners in relatie tot zorginkopende verzekeraars worden geuit. De NMa analyseert in dit besluit de positie van de zorgverzekeraar in termen van inkoopmacht als marktmacht, waarbij uiteen wordt gezet dat naast marktaandelen en toetredingsmogelijkheden ook wederzijdse afhankelijkheid tussen zorgaanbieder in zorgverzekeraar een relevante factor is en dergelijke afhankelijkheid de positie van de verzekeraar kan relativeren en zelfs kan doen omslaan in een machtspositie voor de zorgaanbieder. In het kader van het concentratietoezicht hanteert de NMa bij de beoordeling van de positie van fuserende zorgverzekeraars zelfs consequent de beleidslijn dat niet afzonderlijk hoeft te worden ingegaan op de gevolgen voor de inkoopzijde, mede gezien de nauwe samenhang met de aanbodzijde van de markt voor zorgverzekeringen, zulks in lijn met het Visiedocument Inkoopmacht. De NMa beoordeelt dan ook met name de mogelijkheden van de concentrerende ondernemingen om de verworven positie te gebruiken bij de verkoop van zorgverzekeringen.76 Hier is dus een samenhang te zien tussen (regionale) verkoopmacht van zorgverzekeraars en inkoopmacht. In het recente tweede fase besluit inzake de voorgenomen concentratie van de Zeeuwse ziekenhuizen constateerde de NMa dat zorgverzekeraars (in weerwil van de opmerkingen van de verzekeraars, die geen bezwaar zagen) onvoldoende compenserende afnemersmacht tegenover de nieuwe combinatie zouden kunnen stellen omdat zij onvoldoende in staat zouden zijn patiëntenstromen te sturen in reactie op prijsverhogingen en vanwege de – mede uit hun 77 wettelijke zorgplicht voortvloeiende – afhankelijkheid van ziekenhuizen. Geconcludeerd kan worden dat het huidig juridisch kader voldoende ruimte biedt voor hantering van en toetsing aan economisch gefundeerde theories of harm zoals deze ook in dit rapport behandeld worden. Uiteraard is in het kader van de toepassing van het generieke mededingingsrecht de prille staat van concurrentie op de betrokken markten niet zonder belang. Nu uitgangspunt is dat een mededingingsrechtelijke analyse (voor zover geen per se 74
GvEA 17 december 2003, zaak T-219/99, Jur. 2003, p. II-5917.
75
Vgl. het Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de zorg, NZa 11 december 2006, par. 5.4.4.
76
Vgl. Besluit NMa 20 augustus 2007, zaak 6148/CZ-Delta Lloyd, randnr. 14, onder verwijzing naar eerdere besluiten.
77
Besluit NMa 26 maart 2009, zaak 6424/Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen, randnr. 95.
RBB Economics
Page 61
beperkingen aan de orde zijn) steeds in de economische context en actuele marktomstandigheden moet worden ingebed, kan hier bij de toepassing van het generieke mededingingsrecht rekening mee worden gehouden.
4.3. Effecten van individuele zorgverzekeraars met sterke inkooppositie Hieronder analyseren we de inkoopmacht van individuele zorgverzekeraars. Voordat we ingaan op de effecten van inkoopmacht bekijken we eerst of zorgverzekeraars überhaupt inkoopmacht hebben. Daarna analyseren we de mogelijke positieve en negatieve effecten van inkoopmacht in het licht van de specifieke situatie op de Nederlandse markt voor gezondheidszorg. Vanuit juridisch/mededingingsrechtelijk perspectief bezien zijn deze effecten relevant in het kader van de volgende vragen: •
Duiden deze effecten op, of zijn ze het gevolg van, concurrentiebeperkende afspraken tussen inkopende zorgverzekeraars, dan wel kunnen deze effecten worden aangevoerd ter rechtvaardiging van in beginsel mededingingsbeperkende inkoop?
•
Duiden deze effecten op bezit van een economische machtspositie van inkopende zorgverzekeraars en/of zijn deze effecten het gevolg van misbruik van die machtspositie? Zo ja, kunnen positieve effecten worden aangevoerd ter objectieve rechtvaardiging?
4.3.1. Hebben individuele zorgverzekeraars (significante) inkoopmacht? Voor de beoordeling van eventuele inkoopmacht van individuele verzekeraars is het in eerste instantie nuttig om te kijken naar het marktaandeel van iedere zorgverzekeraar. Voor dit onderzoek hebben we inzage gekregen in (vertrouwelijke) cijfers op provinciaal niveau. Hoewel deze cijfers niet gepubliceerd mogen worden, kan wel gesteld worden dat de marktaandelen van individuele zorgverzekeraars in sommige provincies tot boven de 50% oplopen.78 Op basis van marktaandelen is het dus denkbaar dat bepaalde zorgverzekeraars in sommige regio’s significante inkoopmacht hebben. In mededingingsrechtelijke zin: mogelijk zijn binnen bepaalde regionaal af te bakenen relevante markten zorgverzekeraars aan te wijzen die een economische machtspositie innemen als inkoper, doordat zij zich onafhankelijk van hun leveranciers, zorgaanbieders, zouden kunnen opstellen. Uiteraard is misbruik daarmee nog geenszins gegeven. Marktaandelen verschaffen echter niet meer dan een eerste indicatie. Zoals we eerder gezien 79 hebben, is een belangrijke voorwaarde voor het kunnen uitoefenen van inkoopmacht dat verzekeraars in staat zijn om patiënten actief naar voorkeursaanbieders te sturen. Dit is, zoals we eveneens eerder in dit rapport gezien hebben,80 momenteel nog slechts in beperkte mate mogelijk. Wel kunnen verzekeraars dreigen met de mogelijke effecten die keuzeondersteuning 78
Zie in dit kader ook de in de Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009 (p.39) gepubliceerde concentratiecijfers op provinciaal niveau. In acht provincies lag de Herfindahl-Hirschman Index (HH) in dat jaar boven de 3000, hetgeen een zeer geconcentreerde markt impliceert.
79
Zie paragraaf 3.2
80
Zie paragraaf 2.4.1
RBB Economics
Page 62
in de toekomst zou kunnen hebben. Onduidelijk is echter in hoeverre meer actieve vormen van keuzeondersteuning op basis van negatieve impulsen in de toekomst van de grond zullen komen. De vraag is verder of eventuele inkoopmacht door de positie van zorgaanbieders ondervangen wordt. Over het algemeen gesproken lijkt dit deels wel en deels niet het geval te zijn: • Ziekenhuizen lijken in veel gevallen een vrij sterke positie in de onderhandelingen te hebben en tegenwicht te kunnen bieden aan eventuele inkoopmacht van zorgverzekeraars. De onderhandelingspositie van ziekenhuizen lijkt echter zwakker te zijn wanneer sterke concurrentie door andere ziekenhuizen of ZBC’s aanwezig is. • De positie van ZBC’s in de onderhandelingen lijkt zwakker te zijn. Zorgverzekeraars hanteren een terughoudend contracteerbeleid voor wat betreft ZBC’s en contracteren deze alleen als ze een toegevoegde waarde bieden boven ziekenhuizen. • De mate waarin vrijgevestigde zorgaanbieders tegenwicht kunnen bieden aan zorgverzekeraars varieert per beroepsgroep en hangt af van de volgende factoren: – De mate waarin het aanbod al dan niet schaars is. Wanneer er bijvoorbeeld zeer veel fysiotherapeuten opereren in een bepaald gebied, kunnen verzekeraars het zich wellicht veroorloven om niet met alle fysiotherapeuten een contract aan te gaan. Indien daarentegen het aanbod schaars is (bijvoorbeeld voor huisartsen en tandartsen), dan hebben verzekeraars minder keuze bij het contracteren van zorgaanbieders, hetgeen de ruimte voor het uitoefenen van inkoopmacht beperkt. – De mate waarin patiënten bereid zijn om naar een verder af gelegen zorgaanbieder te reizen. Sommige zorgverzekeraars geven aan dat bepaalde types zorg in de nabijheid van de patiënt moeten aangeboden worden (bijvoorbeeld fysiotherapie), en dat men hiervoor dus ruim moet contracteren in de regio. Dit beperkt de ruimte voor zorgverzekeraars om bepaalde partijen niet te contracteren. – De mate waarin de aanbieder afhankelijk is van een contract met de zorgverzekeraar. De gevolgen van het niet afsluiten van een contract zijn niet voor alle vrijgevestigde aanbieders gelijk. Zo zijn fysiotherapeuten voor een vrij groot deel afhankelijk van de aanvullende verzekering, waar verzekeraars de mogelijkheid hebben om geen restitutievergoeding uit te keren wanneer van een 81 niet-gecontracteerde aanbieder gebruik gemaakt wordt. Zonder contract moeten veel klanten van fysiotherapeuten dus een (mogelijk groot) deel van de behandeling uit eigen zak betalen. – De mate waarin doorverwijzing door een andere zorgaanbieder noodzakelijk is. Als de patiënt steeds doorverwezen moet worden door de huisarts, dan zal de patiënt eerder het advies van de huisarts volgen dan het advies van de verzekeraar. Dus 81
Deze mogelijkheid wordt door bijvoorbeeld Menzis daadwerkelijk toegepast – zie bijvoorbeeld http://www.menzis.nl/web/Consumenten/Vergoedingen/ZoekenOpVergoeding2009/Fysiotherapie/VergoedingFysiotherapieAa nvullendeVerzekering.htm .
RBB Economics
Page 63
indien verwijzing noodzakelijk is om terugbetaling van de zorg te krijgen, dan beperkt dit de keuzeondersteuning door de verzekeraar. Voor fysiotherapeutische zorg kunnen patiënten echter rechtstreeks de fysiotherapeut contacteren. De patiënt beslist dan zelf welke arts men raadpleegt en dit geeft verzekeraars in beginsel meer mogelijkheden om aan patiëntensturing te doen. In het algemeen gesproken lijken verzekeraars als gevolg van hun omvang in de meeste gevallen over een zekere mate van inkoopmacht te beschikken. Of ze daarmee ook de drempel van de economische machtspositie overstijgen is een andere vraag. In het licht van de beperkte mogelijkheden die momenteel bestaan om verzekerden actief naar voorkeursaanbieders te sturen, lijkt er momenteel niet of nauwelijks sprake te zijn van significante inkoopmacht (in de zin dat dit nadelige effecten zou kunnen hebben), anders gesteld: ontbreekt de mogelijkheid voor zorgverzekeraars zich onafhankelijk te gedragen, het centrale element in de juridische definitie van “economische machtspositie”. In de toekomst zou deze situatie kunnen veranderen, dit met name afhankelijk van de mate waarin keuzeondersteuning van de grond zal komen. Niet uit te sluiten valt echter dat individuele zorgverzekeraars in sommige regio’s voor bepaalde behandelingen significante inkoopmacht hebben en ook vanuit mededingingsrechtelijk perspectief aan de bijzondere verantwoordelijkheid zijn gebonden die op ondernemingen met een economische machtspositie rust. Nader onderzoek, dat buiten het kader van de huidige opdracht valt, is nodig om dit in specifieke gevallen te kunnen bepalen.
4.3.2. Wat zijn in de praktijk de positieve effecten van inkoopmacht? 82
Eerder in dit rapport hebben we gezien dat inkoopmacht positieve effecten kan hebben als aan de volgende voorwaarden voldaan is: • zorgverzekeraars kunnen patiënten actief naar voorkeursaanbieders sturen; • het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau is voldoende transparant, vooral waar het de uitkomsten van de geleverde zorg betreft; • zorgverzekeraars zijn voldoende risicodragend; en • er is voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars. We bespreken achtereenvolgens deze vier voorwaarden en gaan na of er in de praktijk aan voldaan is. (i) Zorgverzekeraars proberen patiënten te stimuleren naar voorkeursaanbieders te gaan, maar zijn zoals we eerder hebben gezien in de praktijk beperkt in de mate waarin zij dit kunnen 83 doen. Verzekerden hechten belang aan keuzevrijheid en de meeste verzekeraars sluiten dan ook met zoveel mogelijk zorgaanbieders uit de regio contracten af. Hierdoor is het moeilijk om patiënten te sturen op basis van negatieve prikkels. Wel kunnen verzekeraars positieve prikkels verschaffen om naar bepaalde voorkeuraanbieders te gaan. Dit kan op
82
Zie paragraaf 3.2
83
Zie ook paragraaf 2.4.1
RBB Economics
Page 64
basis van vrijblijvend advies of door hen bepaalde prikkels te geven, zoals bijvoorbeeld de terugbetaling van het eigen risico. Aan de eerste voorwaarde lijkt dan ook slechts in zeer beperkte mate voldaan te zijn. (ii) De aandacht voor kwaliteit is de laatste jaren toegenomen. Er zijn allerlei prestatieindicatoren in het leven geroepen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen en waarvan zij de resultaten meermaals per jaar op hun website moeten publiceren en doorgeven aan de verzekeraars. Het meest belangrijk en gestandaardiseerd is de set prestatie-indicatoren ontwikkeld door de IGZ (Inspectie voor Gezondheidszorg) in samenwerking met de NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), de NFU (Nederlandse Federatie van UMC’s) 84 en de Orde van Medisch Specialisten. Verzekeraars starten ook eigen initiatieven om kwaliteit te meten en te belonen. Een voorbeeld hiervan is het Topzorg programma van Menzis waarbij zorgaanbieders die aan bepaalde criteria voldoen op vlak van goede medische kwaliteit, snelle toegang en goede patiëntvoorlichting een Topzorg predikaat krijgen en aanbevolen worden door de zorgverzekeraar. Uit het interviewprogramma is wel naar voren gekomen dat de transparantie van kwaliteit beter kan en dat kwaliteit soms vooral op papier bestaat. In de praktijk blijken er vaak geen consequenties te worden verbonden aan het niet naleven van bepaalde kwaliteitseisen. Verder wordt nog slechts in beperkte mate transparantie geboden waar het de uitkomsten van de geleverde zorg betreft. Juist transparantie op het gebied van uitkomsten is van belang om effectief inkoopmacht uit te kunnen oefenen. Ook aan de tweede voorwaarde lijkt dus slechts ten dele voldaan te zijn, al wijzen de ontwikkelingen wel duidelijk in een positieve richting. (iii) Zorgverzekeraars zijn momenteel nog slechts beperkt risicodragend, hetgeen de prikkels om eventuele inkoopmacht daadwerkelijk uit te oefenen beperkt. Zoals eerder aangegeven85 zijn zorgverzekeraars nog onderhevig aan een aantal ex-post compensatiemechanismen, waardoor ook inkoopvoordelen achteraf deels worden afgeroomd. Hoewel dit niet betekent dat zorgverzekeraars helemaal geen prikkel hebben om inkoopmacht uit te oefenen (aangezien ze een deel van de behaalde voordelen wel mogen houden), is deze prikkel wel beperkter dan het geval zou zijn zonder deze compensatiemechanismen. Aan de derde voorwaarde is dus eveneens slechts gedeeltelijk voldaan. (iv) De markt voor zorgverzekeraars is de laatste jaar steeds meer geconcentreerd geworden: de vier grootste verzekeraars hebben bijna 90% van de markt in handen. Zoals eerder aangegeven is er echter geen aanleiding om te veronderstellen dat er onvoldoende
84
De IGZ stuurt de ziekenhuizen jaarlijks een set met vragen toe (in de vorm van een boekje: de Basisset prestatie-indicatoren). Er zijn twee soorten vragen en indicatoren: zorginhoudelijke indicatoren (door de IGZ) en bedrijfsmatige indicatoren (door de NVZ). De IGZ analyseert de informatie aangeleverd door de ziekenhuizen. Daarnaast worden alle ziekenhuizen ook jaarlijks bezocht door de IGZ. Op basis van de informatie die uit de indicatoren en de bezoeken komt, kan de IGZ indien nodig verscherpt toezicht instellen. Indien de resultaten van het ziekenhuis negatief blijven kan de IGZ maatregelen nemen om de zorgverlening te verbeteren.
85
Zie paragraaf 2.3
RBB Economics
Page 65
86
concurrentie is tussen zorgverzekeraars. Er is dus geen reden om aan te nemen dat de als gevolg van inkoopmacht behaalde voordelen niet worden doorgegeven aan consumenten. Aan de vierde voorwaarde lijkt dus voldaan te zijn. Op grond van bovenstaande analyse concluderen we dat inkoopmacht van zorgverzekeraars in de praktijk al positieve gevolgen heeft. Deze positieve effecten zouden echter sterker kunnen zijn als verzekeraars beter in staat waren patiënten naar voorkeursaanbieders te sturen, als de transparantie van kwaliteitsniveaus verder zou verbeteren en als de risicodragendheid van zorgverzekeraars zou toenemen. De positieve effecten van inkoopmacht kunnen worden geïllustreerd aan de hand van de prijsontwikkeling van de medisch specialistische zorg in het geliberaliseerde B-segment. Uit de Monitor Ziekenhuiszorg is gebleken dat de prijzen in dit segment minder snel stijgen dan in het 87 A-segment waar vaste prijzen gelden. Zonder een zekere mate van inkoopmacht aan de kant van zorgverzekeraars was een dergelijke prijsontwikkeling niet te verwachten geweest. In het interviewprogramma is echter wel gesuggereerd dat de positieve prijsontwikkeling in het Bsegment niet in alle regio’s is opgetreden.
4.3.3. Leidt eventuele inkoopmacht tot nadelige gevolgen? In het vorige hoofdstuk zijn we ingegaan op de situaties waarin inkoopmacht in theorie negatieve effecten zou kunnen hebben. Voor sommige van de in dit hoofdstuk geanalyseerde mogelijkheden was het onmiddellijk duidelijk dat deze in de context van de Nederlandse zorgsector van toepassing zijn. De volgende theorieën konden echter niet op voorhand worden uitgesloten: • Input foreclosure (exclusiviteitscontracten); • Beperkingen van investeringen/innovatie/kwaliteit in de zorgverleningsmarkt Hieronder gaan we nader in op elk van deze twee mogelijkheden. In het vorige hoofdstuk hebben we ook gezien dat collectief onderhandelen door zorgverzekeraars mogelijk onderlinge afstemming of een beperking van rivaliteit tussen zorgverzekeraars tot gevolg kan hebben. Deze mogelijkheid komt in de volgende paragraaf aan de orde. Input foreclosure (exclusiviteitscontracten) Hoewel zorgverzekeraars met significante inkoopmacht in theorie de concurrentiepositie van rivalen nadelig kunnen beïnvloeden door exclusiviteitscontracten met belangrijke zorgaanbieders af te sluiten, lijken er in de praktijk geen exclusiviteitscontracten voor te komen.88 Zorgaanbieders lijken juist met alle belangrijke zorgverzekeraars een contract te willen afsluiten. Redenen die zorgaanbieders hiervoor aangeven zijn de volgende:
86
Zie paragraaf 2.3
87
Zie Monitor Ziekenhuiszorg 2009 (mei 2009), p. 9.
88
Op bepaalde onderdelen van zorg kan er wel exclusiviteit bestaan, maar omdat dit gepaard gaat met kleine patiëntenvolumes biedt dit nauwelijks perspectief om de toegang tot een bepaalde zorgaanbieder in zijn geheel te ontzeggen.
RBB Economics
Page 66
Administratieve voordelen: aanbieders met een contract moeten elektronisch declareren; dit resulteert in snellere afhandelingen betaling van de zorg. Klanteneffect: verzekerden zijn in het algemeen trouw aan hun zorgaanbieder; voor nieuwe klanten kan het al dan niet hebben van een contract met hun zorgverzekeraar wel invloed hebben op het al dan niet afnemen van zorg bij een bepaalde aanbieder. Er wordt een lijst met alle gecontracteerde zorgaanbieders gepubliceerd op de website van de verzekeraar. Aanbieders vinden het belangrijk om op deze lijsten vermeld te worden. Zorgaanbieders zullen alleen een exclusiviteitscontract met een bepaalde zorgverzekeraar aangaan als deze zorgverzekeraar de aanbieder compenseert voor de voordelen die zij ontlopen als ze geen contract kunnen afsluiten met andere zorgaanbieders. Zorgverzekeraars moeten dus voldoende bij exclusiviteit te winnen hebben om zich een dergelijke compensatie te kunnen veroorloven. Het is in de praktijk echter niet duidelijk welke voordelen zorgverzekeraars door exclusiviteitscontracten kunnen behalen. Patiënten hebben veelal de keuze uit andere zorgaanbieders en het is niet duidelijk in hoeverre zorgverzekeraars de verzekeringspremies kunnen verhogen door met bepaalde aanbieders exclusiviteit te bedingen. Verzekeraars hebben geen enkele baat bij exclusiviteit als de kosten die gemaakt moeten worden om aanbieders tot exclusiviteit over te halen niet in de vorm van hogere verzekeringspremies terugverdiend kunnen worden. In gebieden waar de zorgverzekeraar een sterke positie heeft en de keuze tussen verschillende zorgaanbieders beperkt is, is het wel in beginsel wel denkbaar dat de sterke zorgverzekeraar de concurrentiepositie van rivalen door middel van exclusiviteitsovereenkomsten kan verzwakken. Patiënten hebben dan minder mogelijkheden om naar andere zorgaanbieders uit te wijken en zullen wellicht eerder geneigd zijn om zich te verzekeren bij de verzekeraar die een exclusief contract heeft met de belangrijkste zorgaanbieder in de regio. Er zijn echter geen aanwijzingen dat in dergelijke situaties exclusiviteitscontracten voorkomen (die mogelijk in strijd zijn met het mededingingsrecht). Op basis hiervan concluderen we dat inkoopmacht in de praktijk niet gebruikt wordt om exclusiviteitsovereenkomsten te bedingen en dat de concurrentie tussen zorgverzekeraars hierdoor niet nadelig wordt beïnvloed. Beperken van investeringen/innovaties/kwaliteit in de zorgverleningsmarkt 89
Zoals eerder aangegeven, hebben verzekeraars in beginsel geen prikkels om investeringen en innovatieprojecten (die de kwaliteit van de zorg ten goede kunnen komen) te belemmeren. Uit het interviewprogramma is niettemin vrij duidelijk gebleken dat prijs in de onderhandelingen uiteindelijk veelal de doorslaggevende factor is. Uiteraard geldt dit met name in segmenten waar daadwerkelijk over prijzen onderhandeld wordt, zoals het B-segment van de medischspecialistische zorg en een deel van de zorg verleend door vrijgevestigde aanbieders. Zorgaanbieders hebben ook aangegeven dat de prijs, en dan met name het deel van de prijs 89
Zie paragraaf 3.3.3
RBB Economics
Page 67
dat gerelateerd is aan de vergoeding van kapitaallasten, soms op een dusdanig laag niveau ligt dat investeringen hierdoor ontmoedigd worden. Vrijgevestigde aanbieders geven aan dat zij in de standaardcontracten die zorgverzekeraars hanteren een te lage prijs aangeboden krijgen en daardoor niet op kwaliteit kunnen concurreren. Ook de NZa heeft gesuggereerd dat de concurrentie tussen zorgverzekeraars vooral op prijs plaatsvindt90 en dat er aanzienlijke verbeteringen in het zorginkoopproces nodig zijn.91 De NZa heeft de positie van de consument in de zorgverzekeringsmarkt per saldo echter wel als positief beoordeeld. Voor een mogelijk te sterke sturing op prijs in de inkoop door zorgverzekeraars zijn in het interviewprogramma de volgende mogelijke verklaringen naar voren gekomen: •
Concurrentie tussen zorgverzekeringen vindt vooral plaats op prijs. Hier is verwezen naar het feit dat 60% van de verzekerden collectief verzekerd is en dat werkgevers wellicht een sterke prikkel hebben om met name naar de prijs te kijken. Aan de andere kant zouden werkgevers zich op de arbeidsmarkt in beginsel moeten kunnen onderscheiden met een kwalitatief goede basisverzekering.
•
Onvoldoende transparantie op het gebied van de geleverde kwaliteit. Hierdoor is het moeilijk om expliciet op grond van kwaliteitscriteria in te kopen (hetgeen in beginsel ook zou moeten betekenen dat er een verrekening moet plaatsvinden als het daadwerkelijk geleverde kwaliteitsniveau afwijkt van het vooraf overeengekomen niveau).
•
Te grote complexiteit in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Gesuggereerd is dat de complexiteit van de onderhandelingen een prikkel geeft om deze waar mogelijk te vereenvoudigen, met name door alleen over de prijs te praten. De complexiteit van de onderhandelingen wordt vergroot door het hybride karakter van de huidige bekostigingssystematiek (collectief onderhandelen op basis van budgetten in het A-segment; individueel onderhandelen op basis van prestatiebekostiging in het B-segment). Extra complexiteit treedt op wanneer er na overheveling van behandelingen van het A-segment naar het B-segment onderhandeld moet worden over lokale schoningsprijzen.
Mogelijk zijn dit deels problemen die zich op korte/middellange termijn gaan oplossen wanneer er meer mogelijkheden voor patiëntensturing ontwikkeld worden, wanneer partijen meer ervaring met onderhandelingen hebben opgedaan en wanneer kwaliteit via een grotere transparantie op dit gebied meer een manier voor zorgverzekeraars wordt om zich van concurrenten te onderscheiden. Enkele ontwikkelingen gaan reeds in die richting, zoals bijvoorbeeld de introductie van het Topzorglabel van Menzis. Voor vrijgevestigde aanbieders werken zorgverzekeraars zoals eerder aangegeven92 in toenemende mate met gedifferentieerde standaardcontracten waarbij aanbieders die aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen een hogere vergoeding kunnen krijgen. Een meer eenduidige bekostigingssystematiek kan de complexiteit van de onderhandelingen ook verminderen waardoor er wellicht meer 90
Zie NZa persbericht “Zorgverzekeringsmarkt stabiel maar weinig dynamisch” van 30 juli 2009.
91
Zie Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009, p. 26.
92
Zie paragraaf 2.4.2.
RBB Economics
Page 68
aandacht ontstaat voor kwaliteit. Overigens is ook denkbaar is dat de huidige sterke sturing op prijs tegenwicht biedt aan de vroegere situatie waarin er wellicht juist te weinig nadruk op prijs lag. In het licht hiervan lijkt een eventuele te sterke sturing op prijs, voor zover deze daadwerkelijk plaatsvindt, het gevolg te zijn van het prille stadium waarin de zorginkoopmarkt zich bevindt, van de complexe regelgeving en van de vele recente wijzigingen hierin. Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele nadelige effecten op het gebied van investeringen, innovatie en kwaliteit het gevolg zijn van inkoopmacht van zorgverzekeraars. Oneigenlijk gebruik van onderhandelingsmethoden Naast bovenstaande theoretische mogelijkheden, lijkt de omvang van zorgverzekeraars ook in meer praktische zin nadelige effecten te kunnen hebben. Interviews met zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars hebben gesuggereerd dat het rekken van de onderhandelingen één van de belangrijkste middelen is die zorgverzekeraars in de praktijk hebben om zorgaanbieders onder druk te zetten. De volgende redenen werden aangehaald waarom verzekeraars zouden aansturen op een lange looptijd van de onderhandelingen: • Zolang de onderhandelingen met ziekenhuizen niet afgerond zijn in het B segment, zijn er ook geen prijzen en kunnen de zorgaanbieders niet factureren. Dit geeft de verzekeraars mogelijkheden om betalingen uit te stellen. Met name wanneer het om grote zorgverzekeraars gaat kunnen zorgaanbieders hierdoor in liquiditeitsproblemen komen, wat hen ertoe kan aanzetten sneller tot een compromis te komen.93 • Als onderhandelingen langer duren, hebben verzekeraars meer tijd om de uitkomsten met verschillende ziekenhuizen naast elkaar te zetten en de schadelast te overzien. Pas als men een goed overzicht heeft op de situatie in alle ziekenhuizen starten verzekeraars met het afsluiten van contracten. Hoewel dergelijke strategieën er niet toe leiden dat de concurrentie op enige markt beperkt wordt, kunnen hier wel nadelige effecten van uitgaan. Zo hebben verzekerden tijdens de overstapperiode geen duidelijkheid over welke zorgaanbieders voor het komende jaar gecontracteerd zijn en weten consumenten op het moment waarop ze een polis afsluiten dan 94 ook niet waar ze voor kiezen. Voorts worden zorgaanbieders gehinderd in hun bedrijfsvoering wanneer er langdurige onzekerheid bestaat over de prijzen die ze uiteindelijk in rekening kunnen brengen. Ook ZBC’s kunnen te lijden hebben van vertragingen in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen aangezien zorgverzekeraars de onderhandelingen met ZBC’s vaak als sluitpost op de onderhandelingen met ziekenhuizen zien.95 Aanvullende maatregelen zouden nuttig kunnen zijn om het onderhandelingsproces te stroomlijnen en oneigenlijk gebruik van onderhandelingstechnieken tegen te gaan, al is het wel denkbaar dat dergelijke regelgeving de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars nadelig zal beïnvloeden. We komen hier in hoofdstuk 6 op terug.
93
In principe kunnen eventuele liquiditeitsproblemen met voorschotten worden ondervangen, maar zorgverzekeraars zijn niet verplicht om deze te geven.
94
Zie in dit kader ook de Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009, p. 16.
95
Zie paragraaf 2.4.1
RBB Economics
Page 69
Een andere oneigenlijke onderhandelingsmethode die zorgverzekeraars in de praktijk soms lijken te gebruiken is het koppelen van het A- en het B-segment. De nadelige gevolgen die hieruit voort kunnen vloeien zijn gerelateerd aan het feit dat zorgverzekeraars in het A-segment collectief optreden. In de volgende paragraaf gaan we hier nader op in.
4.3.4. Conclusie Op grond van bovenstaande analyse concluderen we dat zorgverzekeraars als gevolg van hun omvang een zekere mate van inkoopmacht te hebben waar positieve effecten uit voortvloeien. De mate van inkoopmacht die zorgverzekeraars hebben is echter niet dusdanig dat dit negatieve effecten teweeg lijkt te brengen. De mate waarin zorgverzekeraars inkoopmacht kunnen uitoefenen is om de volgende drie redenen begrensd. • Zorgverzekeraars ondervinden moeilijkheden om patiënten naar voorkeursaanbieders te sturen. • Het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau is nog niet voldoende transparant, hoewel recente ontwikkelingen wel in de goede richting gaan. Een toenemende transparantie van de kwaliteit zal bovendien eerder tot positieve dan tot negatieve effecten leiden omdat het zorgverzekeraars in staat stelt om ook op (hogere) kwaliteit te sturen. • Zorgverzekeraars zijn nog slechts beperkt risicodragend, waardoor inkoopvoordelen deels worden afgeroomd. Zorgverzekeraars lijken in sommige gevallen oneigenlijk gebruik te maken van onderhandelingsmethoden, bijvoorbeeld door de onderhandelingen te vertragen. Dergelijke strategieën lijken niet het gevolg van inkoopmacht maar juist van het (deels) ontbreken hiervan. Zulk oneigenlijk gebruik kan negatieve effecten hebben. Vanuit mededingingsrechtelijk perspectief bezien leidt de bovenstaande analyse niet tot de conclusie dat duidelijke economische machtsposities op inkoopmarkten van zorgverzekeraars aan de orde zijn. A fortiori geldt niet dat – zo deze posities zich in gegeven gevallen al voordoen – misbruik aan de orde is omdat bepaalde gedragingen zouden kunnen leiden tot een beperking van de concurrentie, en een daaruit resulterende verminderde van de consumentenwelvaart.
4.4. Effecten van collectief onderhandelen zorgverzekeraars 4.4.1. Inleiding Naast de mogelijkheid dat bepaalde zorgverzekeraars individueel (significante) inkoopmacht hebben, kunnen verzekeraars ook inkoopmacht creëren door collectief zorg in te kopen. De zorginkoopmarkt wordt momenteel door twee vormen van collectief inkopen gekenmerkt:
RBB Economics
Page 70
•
gezamenlijk inkopen via inkoopcombinaties, met name via Multizorg-VRZ; en
•
gezamenlijk inkopen door zorgverzekeraars representatiemodel (regionaal overleg).
in
het
A-segment
volgens
het
Bij Multizorg-VRZ zijn uitsluitend kleinere verzekeraars betrokken, waardoor het niet aannemelijk is dat dit tot (significante) inkoopmacht kan leiden. Hoewel deze verzekeraars in hun traditionele regio’s veelal sterkere posities hebben, onderhandelen de bij Multizorg-VRZ aangesloten verzekeraars in hun kernregio’s veelal zelfstandig. Zorgaanbieders beoordelen de samenwerking van zorgverzekeraars in Multizorg-VRZ veelal positief, aangezien het efficiënter is om met meerdere zorgverzekeraars tegelijk te onderhandelen. De bij Multizorg-VRZ aangesloten verzekeraars kunnen door collectief te onderhandelen ook verzekerden buiten hun traditionele kerngebieden werven. Dit heeft een positief effect op de mate van concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt. In het licht hiervan richt onderstaande discussie zich uitsluitend op de effecten van het representatiemodel.
4.4.2. Representatiemodel – positieve effecten Het representatiemodel heeft enkele positieve effecten. In het bijzonder heeft het representatiemodel praktische voordelen gegeven het systeem van budgettering voor prestaties in het A segment. Hoewel het in beginsel mogelijk is om een apart budget per verzekeraar af te spreken, zou dit de complexiteit van de budgetonderhandelingen verhogen, evenals de kosten die hiermee gepaard gaan. Ook heeft het regionaal overleg mogelijk voordelen op het gebied van planning en investeringen, vooral voor zeer specialistische zorg. Het risico bestaat bijvoorbeeld dat wanneer ziekenhuizen individueel met zorgverzekeraars moeten onderhandelen, het moeilijker is om voldoende garanties te krijgen dat investeringen in zeer specifieke apparatuur kunnen worden terugverdiend. Hier zou een coördinatieprobleem kunnen optreden, bijvoorbeeld als zorgverzekeraars wel gezamenlijk voor een bepaalde investering zouden willen betalen maar waarbij geen van de verzekeraars bereid is om dit op individuele basis te doen. Collectief onderhandelen door zorgverzekeraars kan dergelijke coördinatieproblemen, die tot onderinvesteringen kunnen leiden, ondervangen. Een ander mogelijk voordeel van het representatiemodel is gerelateerd aan de mogelijkheid die verzekeraars in dit model hebben om invloed uit te oefenen op volumes en hierdoor de macrokosten van de door ziekenhuizen geleverde zorg in de hand kunnen houden. Deze voordelen zijn echter wellicht meer gerelateerd aan het budgetmodel zelf dan aan het feit dat verzekeraars hierover collectief onderhandelen. Voor zeer specialistische vormen van zorg is ook een risico van overinvesteringen denkbaar, dat optreedt als teveel ziekenhuizen (of de binnen deze ziekenhuizen werkzame specialisten) deze vormen van zorg willen aanbieden. Dit kan tot overcapaciteit leiden en brengt ook kwaliteitsrisico’s met zich mee. Collectief onderhandelen door zorgverzekeraars is wellicht effectiever dan individuele onderhandelingen in het beperken van het aantal aanbieders dat specifieke vormen van zorg aanbiedt.
RBB Economics
Page 71
Aan de andere kant zouden individuele zorgverzekeraars met een sterke positie in een bepaalde regio ook in staat moeten zijn om ondoelmatige investeringen tegen te gaan. Verder kunnen dergelijke risico’s ook door overheidsingrijpen worden ondervangen. Voor topklinische zorg (bijvoorbeeld: orgaantransplantaties, neurochirurgie) wordt de zorg al geconcentreerd in een aantal ziekenhuizen die hiervoor een speciale vergunning hebben gekregen van de Minister van VWS op basis van de Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Topreferente zorg, zorg waarbij geen nadere verwijzing mogelijk is, is bijna geheel in de UMC’s geconcentreerd. Eventuele risico’s op “wildgroei” kunnen daarnaast op andere manieren beheerst worden, bijvoorbeeld door de risicodragendheid van instellingen uit te breiden en deze daadwerkelijk failliet te laten gaan wanneer financiële problemen optreden.
4.4.3. Representatiemodel – negatieve effecten Het representatiemodel brengt ook een aantal negatieve effecten met zich mee. De belangrijkste hiervan zijn de volgende: •
elimineren van mogelijke concurrentie tussen zorgverzekeraars; en
•
risico op ongewenste koppelingen tussen het A- en B-segment.
Elimineren van mogelijke concurrentie tussen zorgverzekeraars In de eerste plaats kan collectief onderhandelen in het A-segment zorgen voor het elimineren van mogelijke concurrentie tussen zorgverzekeraars. In het huidige systeem zijn de onderhandelingen in het A segment vooral technisch van aard. De kernvraag voor zorgverzekeraars is hoe het budget dat voorzien is voor de bekostiging van behandelingen in het A-segment het best verdeeld kan worden over de verschillende ziekenhuizen die deze behandelingen aanbieden. Aangezien de prijzen vastliggen96 wordt er alleen onderhandeld over volumes. Deze besprekingen gaan vaak uit van de daadwerkelijk gerealiseerde volumes in het vorige jaar, gecorrigeerd voor de jaarlijkse procentuele groei (vastgesteld door het Ministerie van VWS) en eventuele veranderingen in het ziekenhuisaanbod. Deze werkwijze zorgt ervoor dat de ruimte om te concurreren in het A segment sowieso vrij beperkt is. Hoewel de mogelijkheden om in het A-segment lagere prijzen te bedingen momenteel nauwelijks aanwezig zijn, kunnen verzekeraars zich in beginsel wel van rivalen onderscheiden door in het A-segment hogere kwaliteitsniveaus te bedingen. Deze mogelijkheid wordt geëlimineerd als verzekeraars in het A-segment collectief optreden. Aan de andere kant geldt wel dat in het licht van de beperkte risico’s die zorgaanbieders momenteel in het A-segment lopen, deze momenteel slechts een beperkte prikkel hebben om op kwaliteit te concurreren. Dit beperkt de potentiële winst die in de huidige systematiek met individueel onderhandelen door verzekeraars in het A-segment bereikt kan worden
96
De tarieven die ziekenhuizen hanteren in het A segment zijn punttarieven, geen maximumtarieven. Dit in tegenstelling tot de ZBC’s, voor wie de tarieven in het A segment wel gelden als maximumtarieven.
RBB Economics
Page 72
Een belangrijke vraag is welk effect prestatiebekostiging op bovenstaande analyse zal hebben. Na invoering van prestatiebekostiging zullen zorgaanbieders een sterkere prikkel hebben om in het A-segment te concurreren op zowel prijs als kwaliteit. Bij prestatiebekostiging krijgen zorgaanbieders immers alleen betaald voor daadwerkelijk geleverde prestaties, waardoor ze een sterkere prikkel zullen hebben om zoveel mogelijk patiënten te behandelen. Zorgaanbieders zullen extra patiënten kunnen trekken door een lagere prijs aan te bieden (waartoe ze in staat zullen zijn aangezien prijsregulering slechts betrekking zal hebben op het maximale prijsniveau) en/of een hoger kwaliteitsniveau. Een mogelijke conclusie op basis van bovenstaande analyse zou kunnen zijn dat prestatiebekostiging de nadelige effecten van collectief onderhandelen door zorgverzekeraars zal mitigeren. De redenering hierbij zou zijn dat zorgaanbieders onder een systeem van prestatiebekostiging zelf sterkere prikkels hebben om op prijs en kwaliteit te concurreren en dat dit de nadelige effecten van het collectief onderhandelen door zorgverzekeraars beperkt. In onze ogen zou een dergelijke conclusie echter misplaatst zijn. De negatieve effecten van collectief onderhandelen moeten worden beoordeeld ten opzichte van de situatie die, gegeven alle andere factoren, haalbaar zou zijn wanneer er geen sprake zou zijn van collectief onderhandelen. Gegeven het huidige budgetmodel, zijn de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich door hun inkoopbeleid in het A-segment van rivalen te onderscheiden inherent beperkt. Na de invoering van prestatiebekostiging zullen deze mogelijkheden echter aanzienlijk toenemen. De negatieve effecten van collectief onderhandelen ten opzichte van wat anders haalbaar zou zijn, zijn onder prestatiebekostiging dus groter dan onder het huidige budgetsysteem. Zo is denkbaar dat ziekenhuizen, die onder een systeem van prestatiebekostiging een groter volumerisico gaan lopen, bij prestatiebekostiging een groter belang krijgen bij het afsluiten van contracten waarbij bepaalde volumes gegarandeerd worden. Verzekeraars met een hoog marktaandeel kunnen ziekenhuizen in beginsel deze volumegaranties bieden. Wanneer de verzekeraar individueel met de zorgaanbieder onderhandelt, zal hij in staat zijn om een “tegenprestatie” voor een dergelijke volumegarantie te verlangen in de vorm van bijvoorbeeld een lagere prijs. Wanneer verzekeraars met de zorgaanbieder onderhandelen, zal het wellicht moeilijker zijn om een lagere prijs te bedingen in ruil voor een volumegarantie. Zo zullen de zorgverzekeraars onderling niet eenvoudig tot overeenstemming kunnen komen over wie welke volumes zal garanderen. Een belangrijke overweging is ook dat hoewel er in algemene zin geen aanleiding is om te veronderstellen dat er onvoldoende concurrentie is op de markt voor zorgverzekeringen, het inkoopbeleid van zorgverzekeraars nog steeds een punt van zorg is.97 De extra mogelijkheden die zorgverzekeraars na invoering van prestatiebekostiging krijgen om in het A-segment efficiënt in te kopen en zich van concurrenten te onderscheiden zijn in dit kader van bijzonder belang. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders ondergraaft deze mogelijkheden en zou de beoogde positieve effecten van prestatiebekostiging deels tenietdoen. Risico op ongewenste koppelingen tussen het A- en B-segment
97
Zie Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009, p. 41.
RBB Economics
Page 73
In de tweede plaats brengt het representatiemodel een risico op ongewenste koppelingen tussen het A-segment en B-segment met zich mee. Zoals we in hoofdstuk 2 gezien hebben, is in het interviewprogramma gesuggereerd dat zorgverzekeraars beide segmenten in sommige gevallen daadwerkelijk koppelen.98 Dit risico kan ook optreden bij andere vormen van collectief onderhandelen door aanbieders, zoals over kapitaallasten in het B-segment Voordat we hierop ingaan, is het van belang om vast te stellen dat het niet per se ongewenst is als verzekeraars in de onderhandelingen beide segmenten koppelen. Doordat zorgaanbieders in het B-segment vaak aan sterkere concurrentie blootstaan dan in het A-segment, is denkbaar dat zorgaanbieders soms een prikkel kunnen hebben om lagere prijzen in het B-segment te compenseren met een hoger budget in het A-segment (al zullen we hieronder zien dat deze eventuele prikkel door een aantal factoren genuanceerd wordt). Eén van de manieren waarop het budget in het A-segment relatief hoog gehouden kan worden is door bij uitbreidingen van het B-segment een lage schoningsprijs af te spreken. Dit geeft de zorgaanbieder ruimte om in het B-segment agressief te concurreren, waardoor de concurrentiepositie van andere aanbieders in dit segment (bijvoorbeeld ZBC’s) negatief beïnvloed zou kunnen worden. Zorgverzekeraars hebben juist belang bij levendige concurrentie tussen zorgaanbieders in het B-segment. Wanneer verzekeraars beide segmenten koppelen om zulke nadelige effecten tegen te gaan, bijvoorbeeld door geen contract te tekenen in het B-segment voordat er overeenstemming bereikt is in het A-segment, is dit in beginsel gunstig. Wel kan de druk die verzekeraars op de onderhandelingen in het A-segment kunnen zetten 99 door beide segmenten te koppelen voor een deel voortvloeien uit het hierboven besproken oneigenlijk gebruik van onderhandelingsmethoden in het B-segment. Door de onderhandelingen in het B-segment te vertragen, kunnen zorgverzekeraars druk op de zorgaanbieder uitoefenen omdat de aanbieder in het B-segment niet kan factureren zolang er geen prijzen zijn overeengekomen. In het A-segment bestaat deze mogelijkheid niet: hier liggen de prijzen vast zodat de zorgaanbieder kan factureren zelfs wanneer er nog geen contract ligt. Door beide segmenten te koppelen, kan de zorgverzekeraar het effect van het niet kunnen 100 factureren in het B-segment ook in de onderhandelingen over het A-segment laten gelden. 101 Zoals we eerder hebben gezien zijn vertragingen in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen ten nadele van ZBC’s omdat zorgverzekeraars de onderhandelingen met ZBC’s vaak als sluitpost op de onderhandelingen met ziekenhuizen zien Een ander risico op negatieve effecten vloeit voort uit het feit dat verzekeraars in het B-segment individueel onderhandelen, terwijl ze collectief om de tafel zitten in het A-segment. Een verzekeraar met een zekere mate van inkoopmacht heeft hierdoor een groter belang bij het bedingen van lage prijzen in het B-segment (die alleen voor hemzelf gelden) dan bij het bedingen van een laag budget in het A-segment (dat ook concurrerende verzekeraars ten goede zou komen).
98
Bepaalde zorgverzekeraars hebben echter expliciet aangegeven de twee segmenten nooit te koppelen, behalve als er vanwege discussies over lokale schoningsprijzen automatisch een koppeling aanwezig is
99
Zie paragraaf 4.3.3
100
In het interviewprogramma is ook gesuggereerd dat individueel onderhandelen in het A-segment de inkooppositie van zorgverzekeraars zou versterken omdat dit het koppelen van beide segmenten vergemakkelijkt. Hierdoor zou het eenvoudiger worden om een “package deal” af te sluiten waarmee extra druk op de zorgaanbieder gezet zou kunnen worden.
101
Zie paragraaf 2.4.1
RBB Economics
Page 74
Het is relevant om deze prikkels te vergelijken met de prikkels van de zorgaanbieder. Zoals we hierboven gezien hebben, kan de zorgaanbieder belang hebben bij lagere prijzen in het Bsegment (aangezien dit de concurrentiepositie van concurrerende zorgaanbieders kan verzwakken) en deze te compenseren met een hoger budget in het A-segment. Zorgverzekeraars hebben er normaal gesproken belang bij om de concurrentie tussen zorgaanbieders te beschermen en dergelijke gedragingen dus tegen te gaan. Het representatiemodel zorgt echter voor een verandering in de prikkels die zorgverzekeraars ondervinden: de grootste zorgverzekeraar heeft zoals hierboven aangegeven ook belang bij hogere prijzen in het A-segment (die voor iedereen gelden) en lagere prijzen in het B-segment. Met andere woorden: het representatiemodel zorgt ervoor dat de prikkel die de grootste zorgverzekeraar normaal heeft om ongewenst gedrag van de zorgaanbieder op dit punt tegen te gaan, verdwijnt. In plaats hiervan ondervinden de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar als gevolg van het representatiemodel mogelijk dezelfde, ongewenste, prikkels. De grootste zorgverzekeraar zou in bilaterale gesprekken met de zorgaanbieder dus kunnen proberen om een lage schoningsprijs te bewerkstelligen dus een overeenkomst kunnen aangaan met de zorgaanbieder om in de onderhandelingen in te stemmen met een lage schoningsprijs. Hierdoor zou de concurrentiepositie van zowel andere zorgaanbieders als van 102 andere zorgverzekeraars beperkt kunnen worden. Hoewel bovenstaande analyse theoretisch gezien robuust is, liggen de prikkels in de praktijk waarschijnlijk genuanceerder. Belangrijke vragen die in dit kader gesteld kunnen worden zijn de volgende: •
Hebben zorgaanbieders daadwerkelijk een prikkel om een hoger budget in het Asegment te bedingen in ruil voor lagere prijzen in het B-segment? Hoewel dit de zorgaanbieder in staat kan stellen om scherper te concurreren in het B-segment, brengt een dergelijke strategie de volgende twee nadelen met zich mee: – Lage prijzen in het B-segment kunnen als referentiepunt voor toekomstige onderhandelingen dienen. Op het moment dat het budget in het A-segment zou wegvallen, kan de zorgaanbieder dus moeilijkheden ondervinden om de prijzen in het B-segment weer naar “normale” niveaus te verhogen. – In tegenstelling tot het A-segment zijn opbrengsten in het B-segment niet gevoelig voor eventuele budgetkortingen die kunnen optreden bij macro-overschrijdingen. Zorgaanbieders kunnen hierdoor juist een prikkel hebben om zoveel mogelijk opbrengsten in het B-segment te realiseren. Wel geldt dat zelfs als de zorgaanbieder geen prikkels heeft om een hoger budget in het A-segment te bedingen om zo lage prijzen in het B-segment te kunnen hanteren, een zorgverzekeraar met inkoopmacht de zorgaanbieder hier toch toe zou kunnen dwingen. 102
De grootste zorgverzekeraar moet in dit kader in aanmerking nemen dat het beperken van de concurrentie op de zorgverleningsmarkt niet in zijn belang is, maar het beperken van de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt wel. Te verwachten is dus dat een tussenoplossing bereikt wordt waarbij de concurrentie op beide markten enigszins beperkt wordt en waarbij beide partijen uiteindelijk beter af zijn.
RBB Economics
Page 75
•
Kan de lokale marktleider de belangen van andere verzekeraars daadwerkelijk negeren? In het representatiemodel onderhandelen de lokale marktleider én een vertegenwoordiger van alle andere verzekeraars gezamenlijk met de zorgaanbieder. De vertegenwoordiger van de andere verzekeraars moet dus in beginsel in staat zijn om voor hun belangen in te staan. Aan de andere kant kan deze verzekeraar niet zien wat de zorgaanbieder en de lokale marktleider bilateraal afspreken in het kader van de onderhandelingen in het B-segment.
•
Kunnen grote zorgverzekeraars de concurrentiepositie van kleinere verzekeraars daadwerkelijk negatief beïnvloeden door een relatief hoog budget in het A-segment af te spreken en dit te compenseren met lagere tarieven in het B-segment? Hoewel een dergelijke strategie de kosten van kleinere zorgverzekeraars kan verhogen, zijn kleine zorgverzekeraars in een bepaalde regio veelal juist een grote partij in hun traditioneel werkterrein. Per saldo kunnen de verschillende effecten elkaar dus compenseren.
Bovenstaande analyse kan ook relevant zijn op het moment dat zorgverzekeraars inkoopvoordelen kunnen behalen in het A-segment. Hoewel de ruimte voor het behalen van dergelijke voordelen in dit segment op dit moment beperkt is, zal deze na invoering van prestatiebekostiging toenemen. Zoals we hieronder zullen aangeven, brengt prestatiebekostiging een risico op perverse prikkels met zich mee als dit gecombineerd wordt met het representatiemodel. De redenering is de volgende. Ook na de invoering van prestatiebekostiging zal de zorgaanbieder waarschijnlijk een belang blijven houden bij hogere prijzen in het A-segment en lagere prijzen in het B-segment.103 Gegeven het representatiemodel, geldt hetzelfde voor de grootste verzekeraar: deze zorgverzekeraar zou een prikkel kunnen ondervinden om de inkoopvoordelen die hij in totaal kan behalen (d.w.z. in beide segmenten gecombineerd) volledig op het B-segment te richten. De reden hiervoor is dat concurrerende zorgverzekeraars, gegeven het representatiemodel, zouden meeprofiteren van behaalde inkoopvoordelen in het A-segment, terwijl dit niet het geval is wanneer inkoopvoordelen in het B-segment worden behaald. Ook hier bestaat een risico dat de grootste zorgverzekeraar en de zorgaanbieder gezamenlijk een overeenkomst sluiten waarbij de concurrentiepositie van zowel concurrerende zorgaanbieders als concurrerende zorgverzekeraars nadelig beïnvloed wordt. Appendix A.5 illustreert dit risico met behulp van een gestileerd voorbeeld.
4.4.4. Representatiemodel - conclusie In het licht van bovenstaande analyse concluderen we dat de negatieve effecten van het representatiemodel vooral liggen in het elimineren van potentiële concurrentie tussen zorgverzekeraars in het A-segment. Hoewel de ruimte voor concurrentie in dit segment momenteel beperkt is, zouden verzekeraars zich in beginsel toch van concurrenten kunnen onderscheiden door hogere kwaliteitsniveaus in dit segment af te spreken. Collectief onderhandelen door zorgverzekeraars ondergraaft deze mogelijkheden. Na invoering van
103
Dit veronderstelt dat de concurrentiedruk die zorgaanbieders in het A-segment ondervinden inherent beperkter is dan in het B-segment.
RBB Economics
Page 76
prestatiebekostiging zal de ruimte voor concurrentie in dit segment sterk toenemen, waardoor ook de nadelen van collectief onderhandelen in dit segment versterkt zullen worden. Verder kan het representatiemodel in sommige gevallen nadelen veroorzaken in de vorm van ongewenste verschuivingen van het B-segment naar het A-segment. Zorgaanbieders kunnen een prikkel hebben (al wordt deze door een aantal factoren genuanceerd) om een zo hoog mogelijk budget in het A-segment te bedingen en dit deels te gebruiken om (zeer) scherp te concurreren in het B-segment. Zorgverzekeraars zullen dergelijke gedragingen, voor zover deze ongewenste effecten hebben, normaliter tegengaan. Als gevolg van het representatiemodel heeft de grootste zorgverzekeraar echter eveneens een prikkel om zoveel mogelijk kosten in het A-segment op te nemen en dit te compenseren met lage prijzen in het Bsegment. De reden hiervoor is dat de kosten in het A-segment, in tegenstelling tot het Bsegment, over alle verzekeraars worden omgeslagen. Lage prijzen in het B-segment kunnen de concurrentiepositie van bijvoorbeeld ZBC’s nadelig beïnvloeden. Deze nadelen moeten worden afgewogen tegenover de voordelen van het representatiemodel. Deze lijken vooral gerelateerd aan de praktische problemen en rompslomp die zullen ontstaan als ziekenhuizen met alle zorgverzekeraars afzonderlijk budgetten af moeten spreken. Deze voordelen zullen verdwijnen na afschaffing van het budgetmodel. Andere voordelen van het representatiemodel zijn mogelijk meer efficiënte investeringsbeslissingen en taakverdeling tussen ziekenhuizen, met name voor zeer specialistische vormen van zorg. Op basis hiervan kan in elk geval geconcludeerd worden dat na invoering van prestatiebekostiging en afschaffing van de budgetsystematiek veel van de voordelen van het representatiemodel weg zullen vallen, terwijl de nadelige effecten hiervan zoals hierboven aangegeven juist sterk toe zullen nemen. Op dat moment zou het representatiemodel dan ook in ieder geval afgeschaft moeten worden. De vraag is dan wel in hoeverre aanvullende maatregelen nodig zullen zijn om de andere voordelen van het representatiemodel niet te verliezen. In hoofdstuk 6 komen we hierop terug. Ook tijdens de transitieperiode lijkt er geen aanleiding te zijn om het representatiemodel te handhaven. Hoewel zorgaanbieders tijdens deze periode tot op zekere hoogte gecompenseerd worden tot hun vroegere budget, gaan we ervan uit dat deze compensatie door de NZa of door het Ministerie bepaald zal worden en dat er in de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars geen sprake meer zal zijn van een budget of van nacalculatie. Hiermee zal het belangrijkste huidige voordeel van het representatiemodel ook tijdens de transitieperiode al verdwenen zijn, terwijl de ruimte voor concurrentie in het A-segment (en hiermee de nadelen van collectief onderhandelen door verzekeraars) al tijdens de transitieperiode toe zal nemen. De vraag is of er tevens aanleiding is om het representatiemodel al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging af te schaffen (bijvoorbeeld als dit laatste vertraging zou oplopen). Dit is een beleidskeuze die op basis van onze economische analyse niet eenduidig kan worden beantwoord. Het loslaten van het representatiemodel zolang ziekenhuizen nog op basis van budgetten worden bekostigd kan alleen als een aantal budgetregels wordt gewijzigd en zal uitvoeringslasten met zich mee brengen. Aan de andere kant wordt hiermee wel een eerste stap in de richting van prestatiebekostiging gezet, waardoor verzekeraars sterkere prikkels krijgen om scherp in te kopen in het A-segment.
RBB Economics
Page 77
4.5. Samenvatting In dit hoofdstuk zijn we ingegaan op de effecten van inkoopmacht van individuele verzekeraars en op de effecten van collectief onderhandelen door zorgverzekeraars. We hebben gezien dat zorgverzekeraars een zekere mate van inkoopmacht lijken te hebben en dat hier positieve effecten op betaalbaarheid en kwaliteit van uitgaan. De inkoopmacht is in de praktijk echter beperkt doordat het voor zorgverzekeraars moeilijk is om verzekerden actief naar voorkeursaanbieders te sturen. Van significante inkoopmacht (in de zin dat hier mogelijk nadelige gevolgen van uit zouden kunnen gaan) is momenteel niet of nauwelijks sprake en er zijn geen aanwijzingen dat zorgverzekeraars hun inkoopmacht gebruiken om de concurrentie op enige markt te beperken. Als verzekeraars actiever keuzeondersteuning aan verzekerden zouden kunnen bieden, zouden de positieve effecten van inkoopmacht versterkt worden. Wel wordt in dat geval ook het risico op nadelige effecten wat groter. In sommige gevallen lijken zorgverzekeraars oneigenlijk gebruik te maken van onderhandelingsmethoden, bijvoorbeeld door de onderhandelingen te vertragen. Al met al is er thans echter onvoldoende grondslag om te concluderen dat economische machtsposities, en a fortiori misbruik daarvan, aan de orde zouden zijn. Voor wat betreft het collectief onderhandelen door zorgverzekeraars volgens het representatiemodel is onze conclusie dat dit model uiterlijk bij invoering van prestatiebekostiging (aan het begin van de transitieperiode) afgeschaft moet worden. De vraag of er tevens aanleiding is om het representatiemodel al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging af te schaffen vormt een beleidskeuze die op basis van onze economische analyse niet eenduidig kan worden beantwoord.
RBB Economics
Page 78
5.
Collectief onderhandelen zorgaanbieders
5.1. Inleiding Na de bespreking in het vorige hoofdstuk van de effecten van collectief onderhandelen door zorgverzekeraars, geven we in dit hoofdstuk een beoordeling van mogelijke vormen van collectief onderhandelen door zorgaanbieders. Opnieuw gaan we in op zowel positieve als negatieve effecten en wegen we deze tegen elkaar af. De structuur van dit hoofdstuk is als volgt: • in paragraaf 5.2 bespreken we het bestaande juridisch kader rond collectief onderhandelen door (zorg)aanbieders; en • in paragraaf 5.3 beoordelen we de effecten van collectief onderhandelen door zorgaanbieders.
5.2. Juridisch kader horizontale afstemming tussen zorgaanbieders Indien zorgaanbieders collectief onderhandelen is er sprake van een overeenkomst of althans een afgestemde gedraging tussen verschillende zorgaanbieders,104 welke inbreuk maakt op het kartelverbod wanneer deze er toe strekt of tot gevolg heeft de mededinging te beperken. Indien er gezamenlijk wordt onderhandeld door zorgaanbieders zal de NMa er vanuit gaan dat een 105 dergelijke overeenkomst de strekking heeft de mededinging te beperken. Het collectief onderhandelen zorgt er immers voor dat partijen niet meer kunnen concurreren op prijs, hetgeen een zeer ernstige beperking van de mededinging is die de concurrentie naar haar aard 106 vervalst. In de Richtsnoeren voor de zorgsector (randnr. 133) stelt de NMa dan ook onomwonden: “In het verleden werd, veelal in het kader van de regulering in de zorg, door zorgaanbieders onderling op grote schaal gezamenlijk onderhandeld met de zorgverzekeraar. Dit gebeurde bijvoorbeeld via de beroepsorganisaties waarin de zorgaanbieders verenigd zijn. De Mededingingswet stelt beperkingen aan het gezamenlijk onderhandelen als hierbij prijsafspraken worden gemaakt. Prijsafspraken tussen concurrerende ondernemingen leiden er vrijwel altijd toe dat de afnemer hogere prijzen betaalt of niet de gewenste hoeveelheden ontvangt. De concurrentie wordt op deze wijze bijna altijd beperkt, waardoor de prikkel voor ondernemingen om zich te onderscheiden op kosteneffectiviteit of kwaliteit wordt verminderd. Het uitgangspunt is dat zorgaanbieders individueel met een zorgverzekeraar onderhandelen over de prijs van de te leveren zorg. Een verbod op het collectief
104
Ook al is er een verschil tussen een overeenkomst, hetgeen duidt op wilsovereenstemming, en aan afgestemde gedraging zullen wij in het navolgende wanneer wij spreken over een overeenkomst ook doelen op een afgestemde gedraging.
105
Zie ook zaak 537 / Landelijke Huisartsen Vereniging, paragraaf 108.
106
Zie ook zaken 590, 1570 en 1972/Amicon - Vrijgevestigde Fysiotherapeuten.
RBB Economics
Page 79
onderhandelen door zorgaanbieders dient niet te worden opgevat als een verplichting voor de zorgverzekeraar om met elke zorgaanbieder op individuele basis te onderhandelen. In de praktijk werken zorgverzekeraars regelmatig met standaardovereenkomsten, waarover niet of nauwelijks op individuele basis wordt onderhandeld. Dat is in beginsel toelaatbaar, zij het dat daarbij van belang is dat de zorgaanbieders individueel dienen te bepalen of zij instemmen met de (standaard)voorwaarden die door de zorgverzekeraar worden gesteld.” Een en ander ligt in beginsel anders bij afspraken met betrekking tot kwaliteit, zolang deze afspraken transparant en objectief aan kwaliteit bijdragen en geen betrekking hebben op prijzen. De NMa accepteert niet een redenering dat hoge (minimum)prijzen en tarieven noodzakelijk zijn om de kwaliteit van de zorg te waarborgen. In beginsel geldt dat wanneer een mededingingsbeperking aan de orde is die, zoals in de regel bij prijsafspraken wordt aangenomen, er toe strekt de mededinging te beperken, de NMa de merkbaarheid van de beperking niet hoeft te beoordelen. In dit verband is van belang dat in de Nederlandse rechtspraak een zekere lijn te onderkennen valt waarin van de NMa wordt verlangd aan de hand van de betrokken economische context te motiveren waarom per se mededingingsbeperkingen aan de orde zijn en de NMa wordt tegengeworpen te weinig onderzoek aan haar conclusies ten grondslag te leggen. In de zorgsector is de gang van zaken rond de door de NMa gewraakte adviestarieven zoals deze door beroepsverenigingen van psychologen werden gehanteerd illustratief. Door deze adviestarieven als per se mededingingsbeperkend te benaderen, had de NMa volgens de Rechtbank Rotterdam ten onrechte nagelaten de vergelijking te maken met de situatie zoals deze zou zijn geweest zonder de gewraakte adviezen, en was de analyse niet voldoende verankerd in de feitelijke marktomstandigheden die onder meer werden gekenmerkt door onduidelijkheid omtrent de rol van tarieven bij de keuze voor een psycholoog. Tegen die achtergrond kon zonder nader onderzoek niet worden aangenomen dat de adviestarieven een mededingingsbeperkende strekking hadden.107 In hoger beroep liet het CBb deze uitspraak in stand. Ofschoon het CBb, niet van opvatting is dat de NMa de counterfactual had moeten onderzoeken, werpt het de NMa wel tegen dat zij onvoldoende is ingegaan op het verweer van de betrokken organisaties dat in de economische context van de markten voor psychologische zorgverlening prijs geen relevante concurrentieparameter is en prijsadviezen dus ook geen concurrentiebeperkend doel kunnen hebben. Daaraan doet volgens het CBb niet af dat het ontbreken van tariefregulering enige ruimte voor vrije prijsvorming laat, zoals de NMa had betoogd, omdat daarmee op zich niet is gegeven dat prijs een relevante concurrentieparameter is.108 De vraag rijst in hoeverre deze lijn ook in de toekomst zal worden doorgezet na de beantwoording door het Hof van Justitie van de door het CBb gestelde prejudiciële vragen in de 109 zaak van de mobiele operators. In deze zaak was, in de kern, de vraag aan de orde wanneer een onderling afgestemde feitelijke gedraging geacht moet worden een mededingingsbeperkend doel te hebben, waardoor onderzoek naar de effecten op de 107
Rb Rotterdam 17 juli 2006, LJN AY 4928, NIP, LVE, NVVP / NMa.
108
CBb 6 oktober 2008, LJN BF8820.
109
HvJ EG 4 juni 2009, zaak C-8/08, T-Mobile e.a./NMa; CBb 31 december 2007, LJN BC 1396.
RBB Economics
Page 80
concurrentie van die gedraging achterwege kan blijven. Het Hof van Justitie stelde voorop dat wanneer een gedraging een concurrentiebeperking tot gevolg kan hebben, daarmee het mededingingsbeperkend doel gegeven is, zodat een nader onderzoek naar de vraag of een dergelijk gevolg in concreto ook is gebleken niet behoeft te worden onderzocht om een inbreuk aan te nemen. Daarmee formuleert het Hof in feite een afwijzende reactie op het uitgangspunt van het CBb dat – in de weergave van het Hof - de gevolgen van een onderling afgestemde feitelijke gedraging steeds moeten worden onderzocht om te voorkomen dat deze gedraging wordt geacht een mededingingsbeperkend doel te hebben, ook al had zij geen beperkende gevolgen. Op het moment waarop dit rapport afgerond werd was nog geen einduitspraak van het CBb bekend, maar niet kan worden uitgesloten dat het CBb in deze uitspraak aanleiding zal zien een meer formele benadering te volgen bij de beoordeling van mededingingsbeperkende afspraken en gedragingen. De uitzondering op het kartelverbod voor overeenkomsten die (i) bijdragen aan de verbetering van de productie of distributie of de bevordering van de technische of economische vooruitgang en (ii) waarvan een billijk deel aan de gebruikers ten goede komt, tenzij (iii) de beperkingen niet noodzakelijk zijn of (iv) de mededinging voor een wezenlijk deel wordt uitgeschakeld, is in theorie ook toepasbaar op overeenkomsten welke de strekking heeft de mededinging te beperken aan deze voorwaarden voldoet. Of de uitzondering daadwerkelijk van toepassing is in concrete gevallen hangt echter strek af van de omstandigheden van het geval en zou derhalve in elk afzonderlijk geval onderzocht dienen te worden of een overeenkomst aan deze voorwaarden voldoet. Het belang van de bagatelbepaling in artikel 7 Mw lijkt beperkt van belang, nu deze alleen overeenkomsten betreft waarbij niet meer dan acht ondernemingen zijn betrokken en de gezamenlijke omzet van de ondernemingen in het voorafgaande kalenderjaar niet boven de € 1.100.000,- uit komt alsmede wanneer het gezamenlijke marktaandeel van partijen niet boven de 5% uitkomt en de gezamenlijke omzet in het voorafgaande kalenderjaar niet hoger is dan € 40.000.000,-. Waar collectief onderhandelen door zorgaanbieders in de regel zal zijn ingegeven door de wens tegenmacht, en dus marktmacht te organiseren zal welhaast per definitie niet aan deze grenzen worden voldaan. Zorgaanbieders zullen kortom een zeer goed gemotiveerd en onderbouwd beroep moeten kunnen doen op efficiencies en/of de noodzaak tegenmacht te organiseren om collectief onderhandelen te rechtvaardigen, waarbij bovendien de focus moet liggen op de positie van de consument. Bij dit alles is uiteraard de relevante voorvraag of betrokken zorgaanbieders daadwerkelijk met elkaar concurreren. Dit hoeft niet per definitie het geval te zijn – zorgaanbieders kunnen in voorkomend geval in het geheel niet concurreren met elkaar, of in ieder geval hun samenwerking beperken tot een specifiek terrein waarop zij niet met elkaar concurreren, bijvoorbeeld het bieden van zeer complexe, zeer specialistische zorg, die individueel niet of minder efficiënt is aan te bieden.
5.3. Collectief onderhandelen zorgaanbieders 5.3.1. Mogelijke voordelen In paragraaf 3.4 hebben we gezien dat hoewel collectief onderhandelen door zorgaanbieders over het algemeen als nadelig wordt beschouwd, hier in bepaalde gevallen ook voordelen uit
RBB Economics
Page 81
voortvloeien. Gegeven de mate waarin nadelen optreden, is collectief onderhandelen in beginsel echter alleen aanvaardbaar als dit met aanzienlijke voordelen gepaard gaat die niet op andere manieren verwezenlijkt kunnen worden. Vanuit juridisch oogpunt zal ook eerst dan aan de op grond van de wettelijke uitzondering van art. 81, lid 3, EG/art. 6, lid 3, Mw geldende eisen voor rechtvaardiging kunnen zijn voldaan. Hieronder beoordelen we de mogelijke voordelen van collectief onderhandelen door zorgaanbieders. Eerder in dit rapport hebben we de volgende mogelijkheden geïdentificeerd: • tegengaan van inkoopmacht; • besparingen op transactiekosten; • eenvoudiger overeenstemming over standaarden bereiken; en • collectief onderhandelen over topklinische en topreferente zorg. Tegengaan van inkoopmacht Eén van de theorieën die we in het voorgaande geanalyseerd hebben is dat collectief onderhandelen voordelen zou hebben door inkoopmacht van zorgverzekeraars. Op grond van onze analyse is er echter geen enkele redenen om aan te nemen dat deze voordelen door collectief onderhandelen gerealiseerd zullen worden. De redenen hiervoor zijn de volgende: • Er is niet of nauwelijks sprake van significante inkoopmacht bij zorgverzekeraars. In 110 hoofdstuk 4 hebben we immers gezien dat de inkoopmacht van zorgverzekeraars in de praktijk sterk beperkt is doordat verzekeraars slechts in beperkte mate patiënten in de richting van voorkeuraanbieders kunnen sturen. Aangezien nadelige effecten van inkoopmacht in de praktijk niet op lijken te treden, kan collectief onderhandelen hier dus niet of nauwelijks positieve effecten teweegbrengen. • Collectief onderhandelen kan eventuele inkoopmacht over het algemeen niet effectief ondervangen. Uit de analyse in hoofdstuk 3111 blijkt dat het gros van de theoretische mogelijkheden waarop inkoopmacht nadelige effecten kan hebben niet door collectief onderhandelen kan worden ondervangen. Collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan slechts in één specifieke situatie de nadelige effecten van inkoopmacht ondervangen Dit is wanneer zorgverzekeraars dreigen het volume aan zorg in te perken, wat overeenkomt met het gedrag van inkopers in een 112 Aangezien dit model niet relevant is in de context van de monopsoniemodel. zorgsector (gekenmerkt door een exogene zorgvraag en zorgplicht voor 113 verzekeraars), kan collectief onderhandelen hier geen positieve effecten hebben.
110 111
Zie paragraaf 4.3.1 Zie met name de samenvattende tabel in paragraaf 3.6
112
Collectief onderhandelen biedt hier een oplossing aangezien hierdoor een monopsonistische marktsituatie kan vervangen worden door een bilateraal monopolie. Zie de discussie in paragraaf 3.4.1.
113
Zelfs als men zou uitgaan van een monopsonie marktmodel in de zorgsector, dan nog kan collectief onderhandelen eerder schadelijk zijn dan voordelig. Immers, zelfs indien het de marktmacht van enkele machtige zorgverzekeraars zou breken, dan nog kan het schade berokkenen aan andere spelers in de zorgsector, die niet over monopsoniemacht beschikken. Het is
RBB Economics
Page 82
Collectief onderhandelen door zorgaanbieders levert dus geen voordelen op door nadelige effecten van inkoopmacht tegen te gaan. Het feit dat zorgverzekeraars in de onderhandelingen met vrijgevestigde aanbieders veelal standaardcontracten hanteren en hier niet of nauwelijks met zorgaanbieders over in gesprek gaan, is evenmin een aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan. Het hanteren van standaardcontracten brengt geen negatieve effecten met zich mee, te meer daar zorgverzekeraars geen prikkel hebben om dusdanig lage prijzen met zorgaanbieders 114 af te spreken dat hierdoor de concurrentie in de zorgverleningsmarkt wordt beperkt. Besparingen op transactiekosten Een tweede mogelijk voordeel van collectief onderhandelen is dat dit kan leiden tot een 115 hebben we echter al gezien dat deze besparing op transactiekosten. In hoofdstuk 3 transactiekosten in de praktijk ook op andere manieren beperkt kunnen worden, zoals het door zorgverzekeraars hanteren van standaardcontracten. In onderhandelingen met vrijgevestigde zorgaanbieders worden standaardcontracten reeds op grote schaal gehanteerd en het lijkt ons niet dat collectief onderhandelen tussen deze beroepsgroepen en zorgverzekeraars tot een vermindering van transactiekosten zal leiden. In veel gevallen worden de standaardcontracten reeds op het niveau van de vertegenwoordigende belangenverenigingen besproken. In het A-segment van de medisch-specialistische zorg hebben we gezien dat collectief onderhandelen door zorgverzekeraars bepaalde voordelen met zich mee kan brengen gegeven de hier aanwezige budgetteringssystematiek. In dit kader kan de vraag gesteld worden of collectief onderhandelen door ziekenhuizen de transactiekosten die uit de budgetteringssystematiek voortvloeien nog verder zou kunnen beperken. Dit lijkt niet het geval te zijn. Om per ziekenhuis slechts één keer te hoeven nacalculeren is het voldoende dat alle verzekeraars gezamenlijk aan tafel zitten. Als ook de ziekenhuizen gezamenlijk zouden onderhandelen zou dit geen verschil maken omdat elk ziekenhuis nog steeds een eigen budget hebben waarop nog steeds nacalculatie moet plaatsvinden. Aangezien ziekenhuizen van elkaar verschillen en tegenstrijdige belangen hebben, kan bovendien verwacht worden dat gezamenlijke onderhandelingen van ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de budgetten van ieder ziekenhuis complex zullen zijn. Op grond hiervan valt niet te verwachten dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders tot een besparing op transactiekosten zal leiden. Eenvoudiger overeenstemming over standaarden bereiken Een derde mogelijk voordeel van collectief onderhandelen door zorgaanbieders is dat het op die manier wellicht eenvoudiger is om tot overeenstemming tot kwaliteitsstandaarden te komen.
bijvoorbeeld mogelijk dat kleinere zorgverzekeraars hierdoor in het nauw gedreven worden en/of dat ander verplegend/medisch personeel hierdoor slechtere arbeidsvoorwaarden aangeboden krijgt. 114
Zie hiertoe paragraaf 3.3.1.
115
Zie paragraaf 3.4.2
RBB Economics
Page 83
Uit het interviewprogramma is naar voren gekomen dat er de laatste tijd weliswaar aanzienlijke vooruitgang is geboekt in de ontwikkeling naar eenduidige kwaliteitsstandaarden, maar dat er op dit gebied nog steeds ruimte voor verbetering is. Eén van de risico’s is dat verschillende verzekeraars verschillende indicatoren hanteren. Collectief onderhandelen over kwaliteitsstandaarden kan in dit kader wellicht een nuttig instrument zijn, hoewel het denkbaar is dat de markt ook zonder dergelijke collectieve onderhandelingen tot eenvormige kwaliteitsstandaarden en prestatie-indicatoren zal komen. Ook patiëntenorganisaties en de overheid (bv. de IGZ) spelen hierin een belangrijke rol. Onderhandelingen over kwaliteitsstandaarden kunnen echter volledig los staan van onderhandelingen over het te leveren kwaliteitsniveau. Het feit dat er wellicht aanleiding is voor collectieve onderhandelingen over kwaliteitsindicatoren, betekent dus niet in dat er ook collectief over kwaliteitsniveaus (en bijbehorende prijzen) onderhandeld hoeft te worden. Collectief onderhandelen over topklinische en topreferente zorg? In het vorige hoofdstuk is naar voren gekomen dat collectief onderhandelen wellicht wel efficiënt zou kunnen zijn in het geval van zeer gespecialiseerde zorg. In dit geval hebben bepaalde marktpartijen uit de zorgsector116 er immers op gewezen dat zeer specialistische zorg beter zou uitgevoerd worden in een aantal ziekenhuizen, in plaats van elk ziekenhuis deze behandelingen te laten aanbieden. Ten eerste reduceert dit het risico op overcapaciteit voor dit type zorg. Ten tweede zorgt dit er ook voor dat de specialisten in dit beperkt aantal ziekenhuizen meer behandelingen kunnen uitvoeren en dus voldoende ervaring opdoen, wat de kwaliteit van de zorg ten goede komt. Het is echter niet waarschijnlijk dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders bij kan dragen tot een efficiënte taakverdeling tussen ziekenhuizen. Ziekenhuizen hebben tegenstrijdige belangen en denkbaar is dat vele ziekenhuizen (en de binnen deze ziekenhuizen werkzame specialisten) elk het aanbod van gespecialiseerde zorg willen binnenhalen. Het lijkt onwaarschijnlijk dat ziekenhuizen het onderling eens kunnen worden over wie welk type zorg verstrekt en wie zich van verstrekking van een bepaald specialisme zal onthouden. Zoals we eerder gezien hebben, kan eventuele “wildgroei” beter door andere maatregelen, eventueel overheidsingrijpen (bijvoorbeeld in het kader van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV)) en/of eventueel collectief onderhandelen door zorgverzekeraars ondervangen worden.
5.3.2. Mogelijke nadelen Uit bovenstaande discussie blijkt dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders nauwelijks voordelen met zich mee zal brengen, afgezien wellicht van beperkte onderhandelingen over kwaliteitsstandaarden. Hieronder bespreken we de nadelen die collectief onderhandelingen door zorgaanbieders met zich mee zal brengen. De belangrijkste nadelen van collectief onderhandelen door zorgaanbieders zijn de volgende:
116
Meer bepaald de zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties.
RBB Economics
Page 84
• beknotten van de aanwezige mogelijkheden voor concurrentie; • risico op spill-over effecten tussen het A- en B-segment; en • risico op overinvesteringen bij collectief onderhandelen over kapitaallasten. Beknotten van de aanwezige mogelijkheden voor concurrentie In paragraaf 3.5 hebben we gezien dat collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders veelal belangrijke nadelen met zich meebrengt. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen aanbieders geheel of gedeeltelijk kan elimineren. Deze risico’s treden in zeer sterke mate bij vrijgevestigde aanbieders (en in het B-segment van de medisch specialistische zorg). Deze sectoren zijn reeds in sterke mate geliberaliseerd waardoor concurrentie hier mogelijk is op zowel kwaliteit als prijs. Collectief onderhandelen ondergraaft de positieve effecten van liberalisering in deze sectoren. Hoewel de ruimte voor concurrentie in het A-segment van de medisch specialistische zorg momenteel beperkt is, is er toch wel enige concurrentie denkbaar is op het gebied van kwaliteit. Sommige ziekenhuizen geven immers aan dat inspanningen of een goede reputatie op vlak van kwaliteit beloond worden door zorgverzekeraars met toekenning van een hogere volumegroei in vergelijking met andere ziekenhuizen. Aangezien kwaliteitsmeting de komende jaren waarschijnlijk verder zal verbeteren, zou ook de ruimte voor kwaliteitsconcurrentie in het Asegment de komende jaren iets moeten toenemen. Collectief onderhandelen door ziekenhuizen ondergraaft de mogelijkheden voor concurrentie in het A-segment. Hoewel deze mogelijkheden beperkt zijn, betekent dit niet dat collectief onderhandelen geen nadelen met zich mee zal brengen. Ook wanneer de ruimte voor concurrentie in het A-segment beperkt is, is het van belang om deze ruimte te beschermen en de concurrentie niet volledig te elimineren. Opgemerkt moet wel worden dat collectief onderhandelen over kwaliteitsstandaarden geen nadelige effecten op de concurrentie zal hebben. Dergelijke onderhandelingen, waarbij aanbieders vrij blijven om zelf hun kwaliteitsniveau te bepalen, kunnen juist positieve effecten hebben aangezien zorgverzekeraars hiermee op een effectievere manier zorg kunnen inkopen. Spill-over effecten tussen A- en B-segment Collectieve onderhandelingen in het A-segment van de medisch-specialistische zorg brengt daarnaast een risico op spill-over effecten naar het B-segment brengt zich mee. Twee effecten zijn denkbaar. In de eerste plaats bestaat er een risico dat collectief onderhandelen in het A-segment het B-segment beïnvloedt op het moment waarop behandelingen van het A-segment naar het B-segment overgeheveld worden.117 Het risico is hier vooral dat afspraken die voorheen golden in het A-segment als benchmark dienen en overgenomen worden in het B-segment. 117
Zoals aangegeven in paragraaf 2.2.2 zou het B-segment volgens de laatste plannen uitgebreid kunnen worden van 34% naar 50% van de totale medisch specialistische zorg.
RBB Economics
Page 85
Om dit risico in te schatten, kan gekeken worden naar wat er in het verleden gebeurd is bij de transitie van behandelingen van het A- naar het B-segment. Hier geven de meeste ziekenhuizen aan dat zij de prijzen die de behandelingen vroeger hadden in het A-segment, ten minste als benchmark hanteren voor de onderhandelingen in het B-segment. De mogelijkheid dat prijzen na liberalisering zich slechts langzaam in de richting van nieuwe evenwichtsniveaus ontwikkelen komt ook in de economische literatuur naar voren. Zo is vaak waargenomen dat prijzen na ontmanteling van een kartel slechts langzaam richting meer concurrerende niveaus 118 tenderen. De dreiging op spill-over effecten van het A- naar het B-segment lijkt dus reëel. In de tweede plaats zullen ziekenhuizen die collectief in het A-segment onderhandelen in staat zijn om meer expliciet samen te werken en concrete afspraken met elkaar te maken. Niet uitgesloten kan worden dat dit ook de onderhandelingen in het B-segment zal beïnvloeden. Risico op overinvesteringen Collectieve onderhandelingen over kapitaallasten brengen een specifiek ander risico met zich mee, namelijk op overinvesteringen. Aangezien elk ziekenhuis een verschillend niveau van kapitaallasten heeft – afhankelijk van het feit of men net grote investeringen achter de rug heeft, dan wel grote investeringen/innovaties plant voor de toekomst - is het in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders vaak moeilijk om overeenstemming over kapitaallasten te bereiken. De discussie wordt verder gecompliceerd door de schoningsproblematiek die ontstaat bij uitbreidingen van het B-segment. Gesuggereerd is dat collectief onderhandelen over kapitaallasten nuttig zou kunnen zijn om de discussie over kapitaallasten in goede banen te leiden. In onze ogen zal collectief onderhandelen over kapitaallasten echter voornamelijk negatieve gevolgen hebben. Het is aannemelijk dat collectief onderhandelen over kapitaallasten zal leiden tot een situatie waarin een bepaalde kapitaallastendekking wordt overeengekomen die ook ziekenhuizen met relatief hoge kapitaallasten (bijvoorbeeld als gevolg van inefficiënte investeringen) volledig zal compenseren. Ziekenhuizen die efficiënt geïnvesteerd hebben en hierdoor lagere kapitaallasten hebben, zullen bij toepassing van de overeengekomen formule wellicht overgecompenseerd worden. Een dergelijke situatie heeft perverse prikkels tot gevolg. Zo zullen ondoelmatige aanbieders kunnen blijven voortbestaan en zal een te hoge vergoeding voor kapitaallasten meer algemeen overinvesteringen uitlokken. Als deze overinvesteringen in de toekomst opnieuw betrokken worden in de bepaling van de kapitaallasten, bestaat bovendien het risico dat de vergoeding voor kapitaallasten structureel hoog zal blijven. De vraag die in dit kader rijst is of er aanleiding is om een publieke regeling te treffen voor kapitaallasten. In het volgende hoofdstuk gaan we hier nader op in.
118
Zie in dit kader o.a. Harrington, Joseph E. (2004), “Post-Cartel Pricing During Litigation”, Journal of Industrial Economics, vol 52 (4), pp.517-33.
RBB Economics
Page 86
5.3.3. Conclusie Uit bovenstaande analyse blijkt dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders nauwelijks voordelen met zich mee zal brengen, terwijl wel nadelen zullen optreden. Op basis hiervan is er geen aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan in afwijking van het algemeen mededingingsrechtelijk uitgangspunt dat collectief optreden aan de aanbodzijde in de regel als inbreuk moet worden aangemerkt. Wel zouden collectieve onderhandelingen over kwaliteitsstandaarden nuttig kunnen zijn.
RBB Economics
Page 87
6.
Toereikendheid regelgeving
In het voorgaande signaleerden wij een aantal mogelijke specifieke problemen met betrekking tot (collectieve) inkoop. Resumerend: •
een mogelijke te sterke sturing op prijs bij het inkopen door zorgverzekeraars, al lijkt dit niet het gevolg te zijn van het uitoefenen van inkoopmacht (zie paragraaf 4.3.3);
•
oneigenlijke onderhandelingsmethoden die zorgverzekeraars in sommige gevallen lijken te gebruiken (zie paragraaf 4.3.3); en
•
een mogelijk risico op onder- of overinvesteringen bij individueel onderhandelen door zorgverzekeraars, met name bij zeer specialistische zorg (zie paragraaf 4.4.2).
Voor zover dergelijke problemen aan een ongestoorde werking van vraag en aanbod op de zorginkoopmarkten in de weg staan rijst de vraag of de NMa op grond van het algemeen mededingingsrecht dan wel de NZa aan de hand van het in de Wmg gegeven sectorspecifieke instrumentarium gericht kan ingrijpen om, conform het uitgangspunt van de wetgever, concurrentie “op gang te brengen”, of dat aanvullende wetgeving nodig is ten opzichte van het generiek of sectorspecifiek instrumentarium. De relatie tussen generiek en sectorspecifiek mededingingstoezicht die de wetgever voor ogen heeft gestaan, is complex. Uitgangspunt is dat de NZa effectieve marktwerking dient te bevorderen door zoveel mogelijk een gelijk speelveld te creëren. Hoofdregel is dat de NZa geen “asymmetrische” regels kan stellen binnen een deelmarkt, dat wil zeggen dat algemene regels worden gesteld die geen onderscheid maken tussen ondernemingen die op dezelfde deelmarkt opereren. De uitzondering, het opleggen van specifieke verplichtingen aan bepaalde partijen, vergt dat wordt vastgesteld dat deze partijen beschikken over “aanmerkelijke marktmacht”. Ofschoon dit begrip in de Wmg is gedefinieerd, nadert het in feite zeer dicht het begrip “economische machtspositie” in de zin van art. 24 Mw/art. 82 EG en dient bij de vaststelling daarvan op de “klassieke” wijze de markt te worden afgebakend en marktposities en marktstructuur (marktaandelen, toetredingsbarrières, etc.) te worden geanalyseerd. Het fundamentele verschil is evenwel dat waar het generieke mededingingsrecht het verwerven of bezitten van een machtspositie als zodanig niet sanctioneert, het sectorspecifiek toezicht juist hier bij aanknoopt om ex ante, preventief, verplichtingen op te leggen.
6.1. Toereikendheid generiek mededingingsrecht Hiervoor zagen wij dat het generiek mededingingsrecht materieel voldoende “open” is om toepassing van economisch gefundeerde theories of harm te accommoderen en in beginsel in voldoende mate met de prille staat van concurrentie in de zorgsector rekening kan houden. Voor wat betreft het vraagstuk van inkoopmacht tekent zich een lijn af waarin steeds de downstream markt waarop de inkopende partij actief is (c.q. de mate waarin door downstream
RBB Economics
Page 88
concurrentie verzekerd is dat inkoopvoordelen worden doorgegeven) bepalend is voor de analyse upstream. Voor zorgverzekeraars is dit tot op heden gunstig gebleken nu de NMa op grond van het verbod op misbruik van machtspositie noch in het kader van het concentratietoezicht heeft willen vaststellen dat zorgverzekeraars inkoopmacht hebben. Veeleer lijkt de NMa geneigd een mate van wederzijdse afhankelijkheid aan te nemen die afbreuk doet aan eventuele compenserende afnemersmacht. Het mededingingrechtelijk instrumentarium is evenwel “negatief”: de NMa kan op grond van het mededingingsrecht door private partijen (unilateraal of multilateraal) opgeworpen mededingingsbeperkingen (doen) wegnemen en eventueel sancties opleggen, maar de mogelijkheid om positieve en structurele veranderingen af te dwingen zijn beperkt. Ook de mogelijkheid sectorbrede maatregelen op te leggen is in het generieke (nationale) mededingingsrecht niet voorhanden. Anders gesteld: mededingingsrecht is “reactief”. Sectorspecifiek instrumentarium kan juist hierin voorzien, omdat dit de basis kan bieden voor het opleggen van positieve verplichtingen en niet is beperkt tot een reactief handhaven van verbodsbepalingen.
6.2. Toereikendheid sector specifiek instrumentarium AMM-instrumentarium Met de invoering van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) beschikt de NZa over de bevoegdheid partijen met aanmerkelijke marktmacht (AMM) specifieke, limitatief opgesomde, verplichtingen op te leggen, art. 48 Wmg. Met art 18 Wmg stelde de wetgever daarbij buiten twijfel dat dit instrument in handen van de NZa voor zou moeten gaan op de toepassing van het generieke mededingingsrecht door de NMa in gevallen waarin beiden in beginsel zouden 119 kunnen worden toegepast. Het per 16 juli 2008 vervallen art. 46 Wmg bepaalde dat het daarbij moest gaan om de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt, welke termen niet gelijk dienden te worden gesteld met afbakeningen van relevante markten in mededingingsrechtelijke zin, maar veeleer als algemene afbakening van de regulerende bevoegdheid van de NZa ten aanzien van bepaalde partijen. Voor zover van deze bepaling al enige inperking uitging, was deze beperkt. Deze bepaling liet onverlet dat steeds de in mededingingsrechtelijke zin relevante markt waarop deze partijen (zorgaanbieders, zorgverleners, zorginkopers) actief zijn moest worden afgebakend. Uitgangspunt van de wetgever is dat de relevante markt volgens de principes van het algemeen mededingingsrecht wordt afgebakend. Vervolgens dient dan aan de hand van de marktaandelen en overige karakteristieken van de betrokken markten te worden bepaald aan welke partij met AMM verplichtingen kunnen worden opgelegd. Ofschoon de wetgever meende dat het onderscheid tussen de begrippen AMM en “economische machtspositie” in de zin van de Mededingingswet overeen zou stemmen met het onderscheid tussen sectorspecifiek, ex ante, toezicht en algemeen, ex post, mededingingstoezicht, lijkt toch aangenomen te moeten worden dat deze begrippen elkaar in de praktijk zeer dicht benaderen. Het door de wetgever beoogde onderscheid heeft veeleer 119
Sth. 2008, 271.
RBB Economics
Page 89
betrekking op het instrumentarium van de NZa in vergelijking van dat van de NMa, waarbij voor inzet van het AMM-instrument een machtspositie volstaat en geen misbruik vereist is. Niettemin impliceert een AMM-aanwijzing niet automatisch een machtspositie in de zin van art. 82 EG/art. 24 Mw, hetgeen bijvoorbeeld in de context van het telecommunicatierecht ook door de Commissie is benadrukt.120 De sterke oriëntatie op het generiek (Nederlands en Europees) mededingingsrecht wordt bevestigd in de door de NZa gehanteerde Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht. Bij de afbakening van de relevante markt zal de NZa de beginselen en uitgangspunten van het Europees en Nederlands mededingingsrecht volgen. De vergelijking met het AMMinstrumentarium onder de Telecommunicatiewet ligt voor de hand. In onze opvatting kan de rechtspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven in telecommunicatiezaken mede als indicatief worden beschouwd voor de te verwachten intensiteit van rechterlijke toetsing van AMM-besluiten van de NZa. De NZa is bij toepassing van het AMM-instrument vrij prioriteiten te stellen bij het onderzoek van bepaalde markten. Kiest de NZa eenmaal voor toepassing van dit instrument, dan gelden wel een aantal beperkingen en nadere eisen. Zo is de NZa gehouden bij het opleggen van verplichtingen het vereiste van proportionaliteit in acht te nemen (art. 48, lid 3 Wmg) op grond waarvan de NZa bij het opleggen van verplichtingen rekening moet houden met de geconstateerde marktsituatie en de positie op de markt van de partij aan wie verplichtingen worden opgelegd. De op te leggen verplichtingen kunnen maximaal drie jaar duren, terwijl de NZa tussentijds verplichtingen kan aanpassen of intrekken als de actuele marktsituatie daar aanleiding toe geeft (art. 48, lid 5, Wmg). De NZa kan dus steeds inspelen op de actuele stand van zaken en lopende verplichtingen, al dan niet op verzoek van de AMM-partij, periodiek herzien. De AMM-procedure is nog weinig toegepast; het merendeel van de AMM-besluiten van de NZa betreft afwijzingen van verzoeken om van dit instrumentarium gebruik te maken. In de toekomst kan dit uiteraard anders worden. De ervaringen in de Telecommunicatiemarkt leren dat toepassing van het AMM-instrument een intensief proces is. De bewijslast ligt daarbij op de toezichthouder, die alle gegevens zal moeten verzamelen ter onderbouwing van het beoogde besluit en onderzoek zal moeten doen om zijn conclusies omtrent de gesignaleerde gebreken in marktwerking in voldoende mate aannemelijk te kunnen maken en de noodzaak en proportionaliteit van de op te leggen verplichting te kunnen motiveren. De rechterlijke toetsing is intensief en belanghebbenden spelen zowel in de voorbereiding als in eventuele rechterlijke procedures een grote rol. Bij deze vergelijking is bovendien van belang voor ogen te houden dat anders dan in het Telecommunicatierecht het afbakenen van de relevante markt in zorgzaken een ingewikkelde exercitie is; zo is de geografische afbakening van ziekenhuismarkten voorwerp van debat tussen verschillende economische “scholen” die zijn weerslag vindt in de beschikkingenpraktijk van de NMa. Het is tegen deze achtergrond de vraag of het AMM-instrumentarium zich leent voor het op korte termijn gericht ingrijpen in onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorginkopers, bijvoorbeeld ter mitigering van gesignaleerde inkoopmacht. Dit te meer nu toepassing van dit instrumentarium veronderstelt dat betrokken partijen inderdaad een positie van aanmerkelijke 120
Richtsnoeren marktanalyse en marktmacht, Pb (EG) 2004, L 108, randnr. 30.
RBB Economics
Page 90
marktmacht hebben – anders gesteld, steeds bestaat de mogelijkheid dat niet alle gevallen waarin de NZa dit instrumentarium zou willen hanteren “gedekt” worden, omdat de betrokken partijen een te bescheiden positie innemen. Art. 47 Wmg laat de mogelijkheid open dat meerdere partijen een (collectieve) AMM-positie innemen, maar een vaststelling van collectieve dominantie vergt zorgvuldige analyse van de marktstructuur en de positie van individuele marktdeelnemers. Ofschoon art. 49 Wmg voorziet in de mogelijkheid om in spoedeisende gevallen op kortere termijn het AMM-instrumentarium voor maximaal zes maanden (met eenmalige verlening met nog eens zes maanden) te hanteren, gaat het in de formulering van de wetgever bij deze mogelijkheid duidelijk om een vooruitlopen op de toepassing van art. 48 Wmg: vereist is immers een redelijk vermoeden van de NZa dat zij tot een vermoeden in de zin van art. 48, lid 1, Wmg zal komen. Het hanteren van de spoedmaatregel van art. 49 Wmg verplicht de NZa strikt genomen niet tot het vervolgens toepassen van art. 48 Wmg, maar is daar in de wettelijke formulering wel zodanig mee verbonden dat de NZa de spoedmaatregel niet zal kunnen inzetten als reeds op voorhand twijfelachtig is of toepassing van art. 48 Wmg zal volgen. De wetgever lijkt hier geen geheel op zichzelf staand instrument te hebben gecreëerd. De procedure van art. 48 Wmg is relatief zwaar. Bovendien hoeft het niet steeds zo te zijn dat de partijen die AMM hebben en aan verplichtingen onderworpen kunnen worden ook de partijen die de NZa zou willen adresseren om een specifiek probleem op te lossen. Voorts moeten de mogelijk op te leggen verplichtingen nauwkeurig zijn omschreven en zijn ze daarom niet altijd passend voor het voorliggende probleem.. De wet (art. 48, lid 1, Wmg) bevat een limitatieve opsomming van aan AMM-partijen op te leggen verplichtingen: a.
de verplichting om door de zorgautoriteit te bepalen categorieën van informatie aan door de zorgautoriteit te bepalen categorieën van belanghebbenden op een door de zorgautoriteit te bepalen wijze bekend te maken;
b.
de verplichting om bij de levering van door de zorgautoriteit te bepalen diensten, de afnemers van die diensten in gelijke gevallen gelijk te behandelen;
c.
de verplichting om een door de zorgautoriteit te bepalen dienst los te leveren van andere diensten;
d.
de verplichting om de kosten en opbrengsten van door de zorgautoriteit te bepalen diensten die de zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar aan zichzelf of aan zijn afnemers aanbiedt, te scheiden van die van de overige door de zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar verrichte activiteiten en daartoe een gescheiden boekhouding te voeren overeenkomstig door de zorgautoriteit gegeven aanwijzingen;
e.
de verplichting om onder redelijke voorwaarden te voldoen aan elk redelijk verzoek van een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar tot het sluiten van een overeenkomst op of ten behoeve van de zorginkoopmarkt;
f.
de verplichting voor een ziektekostenverzekeraar om in zijn overeenkomsten met zorgaanbieders niet een onredelijk hoge capaciteit overeen te komen in relatie tot de capaciteit die de verzekeraar naar verwachting voor zijn verzekerden nodig heeft;
RBB Economics
Page 91
g.
de verplichting om voor het medegebruik van door de zorgautoriteit aan te wijzen categorieën van zorg, diensten of faciliteiten een openbaar aanbod te doen en in stand te houden;
h.
de verplichting om het onder g bedoelde openbare aanbod overeenkomstig door de zorgautoriteit gegeven aanwijzingen te wijzigen;
i.
de verplichting om de tarieven van door de zorgautoriteit aan te wijzen diensten of leveringen vast te stellen overeenkomstig een door de zorgautoriteit te bepalen berekeningsmethode;
j.
de verplichting om ten behoeve van de vaststelling als bedoeld onder i een kostentoerekeningssysteem te hanteren dat voldoet aan door de zorgautoriteit te bepalen toerekeningsprincipes;
k.
de verplichting om op door de zorgautoriteit te bepalen wijze door middel van een accountantsverklaring of anderszins, eenmalig of periodiek aan te tonen dat aan de onder i en j bedoelde verplichting is voldaan.
Het limitatieve karakter van deze opsomming is in zoverre relatief dat de Wmg ook de grondslag biedt voor andere, bij ministeriële regeling aangewezen verplichtingen. De omschrijving van mogelijke verplichtingen is dus tamelijk ruim en relatief eenvoudig uit te breiden, maar de procedurele inkadering (inspraak, motivering, rechterlijke toetsing) blijft ook dan onverminderd zwaar. Anders dan in het oorspronkelijk wetsvoorstel was bepaald, kan het AMM-instrumentarium ook betrekking hebben op de downstream markt voor zorgverzekeringen. zodat in beginsel ook zou kunnen worden getracht eventueel gebrekkige concurrentie downstream via het AMM-instrumentarium aan te pakken. Met betrekking tot inkoop door zorgverzekeraars lijken met name de onder e en f. genoemde AMM-verplichting rechtstreeks relevant. De verplichting om onder “redelijke” voorwaarden te voldoen aan “redelijke” verzoeken (art. 48, lid 1 e Wmg) vergt evenwel nauwkeurige invulling in een concreet AMM-besluit, toegesneden op de omstandigheden van de betrokken partijen, terwijl de verplichting geen capaciteit te “hamsteren” (art. 48, lid 1 f Wmg) weer op een zeer specifieke situatie ziet. In voorkomend geval zijn mogelijk ook de onder a. (informatieverplichting) en b. (gelijke behandeling) bruikbare verplichtingen, maar ook dan geldt dat deze verplichtingen in de motivering van een op te leggen verplichting voldoende op de gegeven situatie en de door de NZa gesignaleerde (potentiële) problemen moeten zijn toegesneden. Dit volgt overigens ook uit art. 48, lid 3, Wmg, het vereiste van proportionaliteit. Overig instrumentarium De NZa heeft voorts tot taak de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag op het gebied van de zorg te onderzoeken (art. 32 Wmg). Gezien de wettelijke, niet uitputtende opsomming van terreinen waarop dit onderzoek betrekking kan hebben (vgl. het tweede lid van art. 32 Wmg), is duidelijk dat dit een zeer ruim omschreven opdracht betreft. De resultaten van dit marktonderzoek kunnen gepubliceerd worden (art. 33 Wmg), waarmee de wettelijke grondslag is gegeven voor de inmiddels bij andere toezichthouders (alsook de Europese Commissie) gebruikelijke praktijk algemene marktverkenningen te doen en deze bijvoorbeeld als “monitor”
RBB Economics
Page 92
of “visiedocument” te publiceren. Aldus kan de NZa langs deze algemene weg bijdragen aan transparantie op de zorginkoopmarkten en trachten marktfalen dat op intransparantie is te herleiden via dergelijk onderzoek te achterhalen en weg te nemen. Daarnaast beschikt de NZa met art. 45 Wmg over een – opmerkelijk ruim omschreven bevoegdheid om “…met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten of de bevordering van de concurrentie” regels te stellen over totstandkoming van en voorwaarden in overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven. De wetgever motiveert deze bevoegdheid 121 als volgt: “Bij regulering van contractvoorwaarden gaat het erom dat de zorgautoriteit eisen kan stellen aan de voorwaarden waartegen een product of dienst wordt geleverd. Deze bevoegdheid is strikt gelimiteerd en beperkt tot het bevorderen van de inzichtelijkheid van de zorgmarkten of het bevorderen van mededinging op die markten. Het kan bijvoorbeeld gaan om het tegengaan van onredelijke betalingscondities, onredelijk lange contracttermijnen, exclusieve levering of onredelijke voorwaarden bij het opzeggen van een contract.” Hoe de wetgever kan menen dat de bevoegdheid om in algemene zin regels te stellen ter bevordering van mededinging als “strikt gelimiteerd” moet worden gezien is niet duidelijk. De tekst van de wet biedt de NZa in beginsel de mogelijkheid om tamelijk specifieke regels te stellen voor specifieke situaties, zij het dat deze dan voor alle relevante partijen moeten gelden. Voorts stelt zowel het algemeen bestuursrecht als andere bepalingen in de Wmg (mogelijk) nadere grenzen; steeds zal de NZa zorgvuldig en op basis van op de gegeven omstandigheden en de te hanteren bepaling toegesneden afdoende feitenonderzoek moeten handelen en zullen de door haar te nemen maatregelen evenredig en goed gemotiveerd moeten zijn – eisen die op zich weinig opzienbarend zijn en uiteraard ook op ander handelen door de NZa van toepassing zijn. De bewijslast voor een art. 45 Wmg is daarmee niet identiek aan de bewijslast ten aanzien van AMM-verplichtingen; deze dient in onze opvatting steeds te worden gerelateerd aan de door de NZa te hanteren bepaling en de concrete situatie waarin deze wordt toegepast daarvan, en kan dus variëren. Art. 45 Wmg heeft betrekking op “de zorgmarkten” en “de concurrentie”. Hierin is een duidelijk onderscheid gelegen met de bewoordingen van art. 48, lid 1, aanhef, Wmg waarin het in deze bepaling uitgewerkte AMM-instrument wordt betrokken op volgens algemeen mededingingsrechtelijke beginselen af te bakenen “relevante markten”. Het is dan ook niet uitgesloten dat art. 45 Wmg ook wordt toegepast op de meer abstracte “zorginkoopmarkt”, oftewel op alle relaties tussen zorgverzekeraars als zorginkopers en zorgaanbieders, waarmee aldus meerdere relevante markten (productmarkten en/of geografische markten) in mededingingsrechtelijke zin gemoeid kunnen zijn. Niettemin kan afhankelijk van de aanleiding en de concrete situatie ook bij toepassing van art. 45 Wmg mogelijk zinvol zijn uit te gaan van de mededingingsrechtelijke kaders waar wordt beoogd “de concurrentie” te bevorderen en kunnen ook bepaalde typen beperkingen die de NZa in een concreet geval met art. 45 Wmg zou willen adresseren in mededingingsrechtelijke termen benoemd worden, bijvoorbeeld wanneer dit de motivering van deze toepassing zou verduidelijken of vereenvoudigen – de NZa 121
TK 2005 – 2006, 30186, nr. 3.
RBB Economics
Page 93
kan dan immers aanhaken bij gangbare terminologie en methodologie. De NZa is hiertoe evenwel, zoals opgemerkt, niet verplicht bij hantering van art. 45 Wmg. De wetgever heeft aangegeven met art. 45 Wmg met name “structurele” belemmeringen op het oog te hebben. Deze term wordt niet in art. 45 Wmg zelf gehanteerd. Indien de NZa niettemin met name de in de toelichting beoogde “structurele” belemmeringen zal willen adresseren met dit instrument, dient wel rekening te worden gehouden met de mogelijkheid dat marktpartijen de vraag aan de orde zullen stellen wat precies “structurele” belemmeringen zijn. De uit het concentratietoezicht bekende onderscheiding tussen structurele remedies en gedragsremedies is in dit licht niet verhelderend, omdat het instrument van art. 45 Wmg nu juist ook op gedragingen van marktpartijen kan aangrijpen. In dat verband wijzen wij voorts op de brief van de NZa aan de minister van VWS van 26 augustus 2009 (vervolgreactie op “ruimte en rekenschap”) waarin de NZa in het kader van een mogelijke zorgspecifieke fusietoets het in het concentratietoezicht gebruikelijke onderscheid tussen marktstructuur en gedragingen van marktpartijen hanteert: “Vanuit een zorgspecifiek gezichtspunt kunnen de NZa en IGZ een integrale afweging maken van de effecten van de voorgenomen fusie op de publieke belangen. Een structureel geborgde rol voor de NZa is ten eerste wenselijk vanwege haar taak bij het ontwikkelen van markten. Bij markten in transitie is het vereist om de fusie in samenhang met de marktstructuur binnen de sector op langere termijn te beoordelen. Wij achten het niet doelmatig om achteraf met andere instrumenten (zoals het instrumentarium van aanmerkelijke marktmacht) problemen in de marktstructuur aan te pakken die hadden kunnen worden voorkomen door een scherpe fusietoets vooraf. Ten tweede is een besluitvormende betrokkenheid van de NZa bij de zorgspecifieke fusietoets ook logisch gezien het feit dat zij ook een belangrijke rol speelt bij steunverlening. Het recente verleden heeft aangetoond dat fusies vaak hebben geleid tot problemen in de continuïteit van zorg. Zowel het gedrag van zorgpartijen als de structuur van zorgmarkten in transitie moeten zich ontwikkelen.” Tegen deze achtergrond verdient aanbeveling duidelijk te maken wat de NZa verstaat onder “structuur” zoals bedoeld in art. 45 Wmg indien dit instrument zou worden ingezet ter regulering van gedragingen van marktpartijen, alsmede wanneer deze gedragingen geacht worden een structureel karakter te hebben. Indien, zoals verdedigbaar is, niet de eis kan worden gesteld dat alle marktpartijen deze gedragingen vertonen dan dient de NZa te motiveren hoe deze specifieke gedragingen te herleiden zijn tot een structureel probleem zoals volgens haar beoogd in art. 45 Wmg. Wanneer bijvoorbeeld de NZa constateert dat in specifieke gevallen bepaalde bedingen of onderhandelingsuitgangspunten zijn gehanteerd die vanuit oogpunt van concurrentie minder wenselijk zijn, dan zou dit indicatief kunnen zijn voor een structureel probleem in de markt wat met een generieke maatregel kan worden ondervangen.
6.3. Noodzaak aanvullende regelgeving Vervolgens komen wij toe aan de vraag of het huidige regelgevend kader, zowel het generiek mededingingsrecht als het sectorspecifiek instrumentarium van de NZa onder de Wmg toereikend moet worden geacht, dan wel of aanvullende regelgeving noodzakelijk is.
RBB Economics
Page 94
Wij constateerden dat waar mogelijk een zekere mate van inkoopmacht van zorgverzekeraars aan de orde is, dit in algemene zin niet tot negatieve gevolgen lijkt te leiden en ook positieve gevolgen met zich kan brengen, waarbij uiteraard in concrete gevallen niet is uit te sluiten dat aanleiding bestaat voor toepassing van het AMM-instrumentarium door de NZa. Het specifieke AMM-instrumentarium lijkt minder geschikt voor snelle, in omvang beperkte ingrepen, ook indien via een ministeriële regeling aanvullende typen van verplichtingen zouden worden geformuleerd. Ofschoon de wet voorziet in de mogelijkheid in spoedeisende gevallen AMM-verplichtingen voor kortere tijd op te leggen, is hiertoe wel een redelijk vermoeden van de NZa vereist dat art. 48, lid 1, Wmg zal worden toegepast. De spoedmaatregel is dus duidelijk niet als een stand alone maatregel voorzien die ook zou kunnen worden gehanteerd als op voorhand twijfelachtig is of toepassing van art. 48, lid 1, Wmg zal volgen. De – ruim geformuleerde – mogelijkheid om algemene, concurrentiebevorderende aanwijzingen over contractvoorwaarden te geven lijkt dit in ieder geval deels te ondervangen. Deze mogelijkheid is interessant en vernieuwend. Zij is specifiek gegeven om gericht in te kunnen grijpen in zorgmarkten zonder dat de omstandigheden waaronder dit instrument kan worden toegepast en de toepasselijke procedure vooraf in detail zijn voorgeschreven. Evenmin is, zoals wel het geval is bij de spoedmaatregel van art. 49 Wmg, een samenhang met een ander instrument voorzien. Uiteraard laat dit onverlet dat een zorgvuldige en beleidsmatige toepassing vereist is, terwijl bovendien het door de wetgever beoogde – maar niet in de wettekst uitgedrukte – uitgangspunt dat deze maatregel strekt om “structurele” belemmeringen weg te nemen, vragen van interpretatie kan oproepen. Het verdient aanbeveling vooraf duidelijk te maken dat de NZa in dit specifieke verband ook bepaalde gedragingen onder de reikwijdte van art. 45 Wmg begrepen acht. De wettekst van art. 45 Wmg sluit dit niet uit, zodat deze bepaling ook met betrekking tot vraagstukken van inkoopmacht toegepast zou kunnen worden. Wanneer we als voorbeeld de hiervoor geschetste problematiek van de collectieve onderhandelingen door zorgverzekeraars in het A-segment nemen, dan is van belang onderscheid te maken tussen de huidige situatie en de situatie waarin prestatiebekostiging zal zijn ingevoerd. In de huidige situatie lijkt de ruimte voor concurrentie nog aanmerkelijk beperkt, zodat in ieder geval voor twijfel vatbaar is in hoeverre collectief onderhandelen als inbreuk op het kartelverbod kan worden aangemerkt, zeker gelet op de tot nu toe in de Nederlandse rechtspraak gevolgde lijn waarin van de toezichthouder al snel wordt verlangd deugdelijk te onderbouwen of, en in hoeverre, in de concrete economische context een mededingingsbeperking aan de orde is. Zeker in die situatie is de moeite waard te bezien of, en zo ja onder welke omstandigheden gegeven de in paragraaf 4.4.4 beschreven beleidskeuze, een maatregel op grond van art. 45 Wmg nuttig kan zijn om in deze mogelijke lacune te voorzien en te bewerkstelligen dat niet, of in minder vergaande mate, collectief wordt onderhandeld. Een dergelijke maatregel zal, in de terminologie van art. 45 Wmg, gericht moeten zijn op het stellen van regels “betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg”, zodanig dat collectief onderhandelen niet langer aan de orde kan zijn. Uiteraard dient de NZa zich daarbij rekenschap te geven van de beleidswijziging die dit zou markeren, zeker in de situatie waarin nog geen prestatiebekostiging is ingevoerd, zodat het hier mogelijk alleen om een ultimum remedium kan gaan als niet langs andere wegen collectief onderhandelen kan worden teruggedrongen. Zodra prestatiebekostiging is ingevoerd en de ruimte voor concurrentie navenant is toegenomen zal collectief onderhandelen eerder inbreuk maken op het kartelverbod. Dit gegeven hoeft niet aan
RBB Economics
Page 95
handhaving van een maatregel op grond van art. 45 Wmg in de weg te staan, maar zal marktpartijen er naar verwachting wel eerder toe brengen uit eigen beweging van collectief onderhandelen af te zien. Overigens is in voorkomend geval mogelijk dat marktpartijen van mening zijn dat collectief onderhandelen ofschoon mededingingsbeperkend, gerechtvaardigd is op grond van art. 6, lid 3, Mw. Nu het hier een wettelijke uitzondering betreft is het aan partijen om aan te tonen dat aan de criteria hiervan is voldaan. Zij zullen niet een ontheffing bij de NMa op grond van deze bepaling kunnen krijgen die aan optreden van de NZa in de weg zou kunnen staan. Een andere maatregel die op grond van art. 45 Wmg overwogen zouden kunnen worden heeft betrekking op het tegengaan van oneigenlijke onderhandelingsmethoden, vooral het rekken van onderhandelingen. Zo zou overwogen kunnen worden een deadline voor te schrijven waarbinnen de onderhandelingen moeten worden afgerond en deze deadline te laten aansluiten bij de overstapcyclus voor verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt. Wel moet een dergelijke maatregel op een dusdanige manier worden vormgegeven dat dit niet leidt tot het de facto weer invoeren van de contracteerplicht, doordat verzekeraars feitelijk gedwongen worden een bod te doen. Evenmin ligt voor de hand dat de NZa de inhoud van dit bod in vergaande mate zou gaan bepalen. Om dit te ondervangen zouden verzekeraars bijvoorbeeld kunnen worden verplicht om voor een bepaalde datum een redelijk, onherroepelijk aanbod te doen, dan wel te bevestigen dat dit aanbod niet volgt. Nu een dergelijke maatregel op zich niet zou belemmeren dat de onderhandelingen na de deadline worden opgepakt en voortgezet, zou een "fall back" regeling moeten worden opgenomen, bijvoorbeeld door te bepalen dat in dat geval de laatstelijk tussen partijen gesloten overeenkomst uitgangspunt dient te zijn. Uiteraard dient nog ervaring te worden opgedaan met dit instrument, echter, gelet op de ruime doelstelling en formulering ervan menen wij dat deze ervaringen ook moeten kunnen worden afgewacht alvorens bij de wetgever op nadere maatregelen aan te dringen. Verder hebben we in paragraaf 5.3.2 gesignaleerd dat de discussie tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen over kapitaallasten soms moeizaam verloopt. Ook hebben we gezien dat collectief onderhandelen over kapitaallasten hiervoor geen oplossing kan bieden en eerder negatieve gevolgen zal hebben. De vraag rijst in dit kader of er aanleiding is een publiekrechtelijke regeling te treffen voor de dekking van de kapitaallasten. In onze ogen bestaat er geen aanleiding voor een structurele publieke regeling van kapitaallasten. Een genormeerde kapitaalvergoeding ontneemt innovatieve of doelmatige aanbieders de mogelijkheid om door middel van een vergoeding beneden de norm extra volumes binnen te halen. Bij vrije onderhandelingen over kapitaallasten hebben aanbieders bijvoorbeeld een prikkel om de kapitaallasten te drukken door meer patiënten poliklinisch te behandelen. Hierbij geldt dat zorgverzekeraars zoals eerder in dit rapport betoogd geen prikkel hebben om dusdanig lage tarieven af te dwingen dat efficiënte investeringen hierdoor ontmoedigd worden. Verder lijkt het in gevallen waar een risico op te hoge prijzen bestaat beter om de integrale tarieven aan maximumregulering te onderwerpen dan om een afzonderlijke regeling voor kapitaallasten te treffen. Wel speelt er een specifieke problematiek ten aanzien van investeringen die in het verleden onder het bouwregime gepleegd zijn. Deze investeringen zijn in de huidige marktomstandigheden niet altijd rendabel (bijvoorbeeld omdat de activa te hoog gewaardeerd
RBB Economics
Page 96
zijn of omdat de exploitatie (tijdelijk) tot verlies leidt). Bij uitbreidingen van het B-segment worden de aan deze investeringen verbonden kosten niet langer nagecalculeerd en in sommige gevallen zijn ziekenhuizen niet in staat om de kosten van deze investeringen via marktprijzen in het B-segment terug te verdienen. Deze risico’s worden versterkt na invoering van prestatiebekostiging in het A-segment. Er kan hier aanleiding bestaan om een afzonderlijke regeling te treffen waarbij zorgaanbieders worden gecompenseerd voor in het verleden gepleegde investeringen die onder de nieuwe regulering niet meer rendabel te exploiteren zijn. Hiermee kan worden voorkomen dat aanbieders omvallen op gronden die niets met hun huidige kwaliteit of doelmatigheid te maken hebben. De NZa heeft hierover recentelijk al een advies 122 uitgebracht. Hierin wordt voorgesteld om bepaalde aan historische investeringen gerelateerde kosten na afschaffing van de budgetsystematiek rechtstreeks ten laste van het Zorgverzekeringsfonds te brengen en dus buiten het reguliere verkeer tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders te houden.
6.4. Toepasbaarheid sectorspecifiek instrumentarium Aan het slot van dit hoofdstuk komen wij tot een praktische uitwerking en afweging van de toepasbaarheid van de hiervoor beschreven sectorspecifieke instrumenten waarover de NZa beschikt, in relatie tot inkoopmacht en de (on)wenselijkheid van het thans gehanteerde representatiemodel bij inkoop van zorg in het A-segment. Zoals hiervoor omschreven menen wij dat aanvullende regelgeving thans niet noodzakelijk is, zodat van belang is een nadere uitwerking te geven van de toepasbaarheid van het thans beschikbare instrumentarium. Inkoopmacht zorgverzekeraars Zoals wij in hoofdstuk 4 hebben vastgesteld, bestaat op dit moment geen aanleiding voor zorg omtrent inkoopmacht van zorgverzekeraars. Voor zover zorgverzekeraars thans over inkoopmacht zouden beschikken op een of meerdere relevante (zorginkoop)markten, bestaat geen aanleiding te veronderstellen dat hier negatieve gevolgen uit voortvloeien en/of dat inkoopmacht zou worden aangewend om concurrentie te beperken. Ofschoon op basis van deze conclusie dus geen aanleiding bestaat voor de NZa om op te treden tegen inkoopmacht met behulp van haar sectorspecifiek instrumentarium, noemen wij dit element in dit onderdeel van ons rapport niettemin nogmaals nu allerminst is uit te sluiten dat derden (met name zorgaanbieders) wel aanleiding zouden menen te zien de NZa om interventie te vragen, in het bijzonder door het opleggen van een AMM-maatregelen ex art. 48 Wmg teneinde beperkingen te stellen aan het gedrag van zorgverzekeraars op zorginkoopmarkten waarop zij actief zijn. De NZa is een aantal malen met dergelijke verzoeken tot oplegging van AMM-maatregelen aan zorgverzekeraars geconfronteerd, waar hij tot op 123 heden niet op is ingegaan. De in dit rapport gegeven economische en juridische analyse van inkoopmacht kan de NZa in voorkomend geval een handvat bieden bij de beoordeling van verzoeken om AMM-interventies jegens zorgverzekeraars. Zoals wij hiervoor uiteen hebben gezet is (gepercipieerde) inkoopmacht een onderwerp wat (ook buiten zorgmarkten) bij 122
Brief van de NZa aan de Minister van Verkeer en Waterstaat, 2 september 2009
123
Besluit d.d. 8 september 2008 (Carinova/Agis); Besluit d.d. 7 mei 2008 (Zorgkantoor Zorg & Zekerheid); besluit d.d. 12 december 2007 (Inkoop incontinentiemateriaal Menzis); besluit d.d. 25 juli 2007 (Achmea – kraamzorg).
RBB Economics
Page 97
aanbieders van diensten in de aandacht staat wanneer zij zich aan de onderhandelingstafel geconfronteerd zien met een of meerdere grote afnemers, maar waarvan nadere analyse doorgaans leert dat geen nadelige gevolgen voor de concurrentie tot ingrijpen nopen. Representatiemodel Wij concludeerden dat nadelige effecten van collectief onderhandelen door zorgverzekeraars via het representatiemodel sterk kunnen toenemen wanneer de ruimte voor concurrentie in het A-segment eveneens sterk zal toenemen door invoering van prestatiebekostiging en afschaffing van de budgetsystematiek. Aannemelijk is dat deze nadelen zich ook voordoen tijdens de transitieperiode, zodat aanleiding bestaat reeds aan het begin van de transitieperiode het representatiemodel af te schaffen. Ofschoon goed denkbaar is dat zorgverzekeraars op basis van een eigen mededingingsrechtelijke analyse zullen concluderen dat toename van concurrentiemogelijkheden noopt tot het loslaten van het representatiemodel (bijvoorbeeld omdat niet langer sprake zal zijn van “niet-concurrentiële deelmarkten” in de zin van het Convenant Niet-concurrentiële deelmarkten), staat deze mogelijkheid niet in de weg aan een interventie van de NZa teneinde sectorbrede afschaffing van het representatiemodel zeker te stellen. Tegen de achtergrond van de analyse in de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk zou onze voorkeur hebben een dergelijke interventie in ieder geval in eerste instantie op art. 45 Wmg te baseren in plaats van via een AMM-maatregel op te treden, om de volgende redenen: •
De formulering van art. 45 Wmg is toegesneden op generieke remediëring van concurrentiebeperkende gedragingen die zich sectorbreed voordoen; het tegengaan van hantering van het representatiemodel bij aanvang van de transitie naar prestatiebekostiging is in onze ogen aan te merken als het stellen van regels “met het oog op … de bevordering van concurrentie .. betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven” zoals geformuleerd in art. 45 Wmg.
•
Er bestaat geen “voorkeursvolgorde” bij de keuze tussen het generiek instrument van art. 45 Wmg een AMM-maatregelen waar de NZa zou afwijken indien zij een generieke maatregel zou nemen. Het gaat om naar aard en opzet verschillende instrumenten (generieke maatregelen voor de markt als geheel versus specifieke verplichtingen voor specifieke aanbieders).
•
Het generiek instrument van art. 45 Wmg heeft een aantal voordelen ten opzichte van het AMM-instrument: o
RBB Economics
Niettegenstaande de verplichting tot zorgvuldige voorbereiding waar de NZa als bestuursorgaan steeds aan gebonden is (art. 3:2 Awb) is de NZa in het kader van art. 45 Wmg niet gebonden aan een bepaalde procedure en is de in art. 57 Wmg opgenomen verplichting beleidsregels vast te stellen niet op de bevoegdheid van art. 45 Wmg van toepassing;
Page 98
•
o
Het AMM-instrumentarium vergt dat per zorgverzekeraar wordt vastgesteld op welke relevante markt deze actief is en wat zijn positie op die markt is. Het generieke instrument van art. 45 Wmg abstraheert van de positie van specifieke verzekeraars op specifieke zorginkoopmarkten waar het voorziet in de mogelijkheid aan alle verzekeraars een maatregel op te leggen.
o
Geen van de thans in art. 48 Wmg specifiek omschreven AMM-verplichtingen lijkt toegesneden op het (tegengaan van gebruik van het) representatiemodel, terwijl de bewoordingen van art. 45 Wmg hier juist goed toepasbaar zijn.
o
Een generieke maatregel ex art. 45 Wmg gericht op het representatiemodel heeft meer focus. Toepassing van het AMM-instrumentarium tegen het representatiemodel veronderstelt dat meerdere verzekeraars voorwerp van AMM-aanwijzingen zullen moeten zijn met een navenante verveelvoudiging van het aantal (op zich reeds relatief “zware”) AMM-procedures tot gevolg. Daarbij is goed denkbaar dat verzekeraars meer belang zullen hebben zich te weer te stellen tegen een AMM-procedure nu de vaststelling dat zij een AMM-positie innemen mogelijk een door hen negatief geapprecieerde reflexwerking heeft (immers, dit kan worden uitgelegd als een indirecte vaststelling door een toezichthouder dat zij tevens een machtspositie in de zin van art. 24 Mw hebben). Voorts is denkbaar dat belanghebbenden (bijvoorbeeld zorgaanbieders) trachten de AMM-procedure aan te grijpen om de NZa te bewegen ook andere verplichtingen op te leggen die niets met het representatiemodel van doen hebben.
Aan de bestuursrechtelijke zorgvuldigheidsverplichting van de NZa, uit hoofde waarvan onder meer een zorgvuldige feitelijke analyse en motivering vereist is, kan recht worden gedaan door een vorm van consultatie toe te passen. Het ligt daarbij voor de hand te opteren voor de in hoofdstuk 3.4 Awb uitgewerkte voorbereidingsprocedure. De Wmg schrijft geen specifieke procedure voor bij de toepassing van art. 45 Wmg, zodat de NZa zelf bij besluit in de zin van art. 3:10, lid 1, Awb tot toepassing van deze procedure kan overgaan. Weliswaar is met toepassing van deze procedure enige tijd gemoeid, maar daar staat tegenover dat op grond van art. 7:1, lid 1 d, Awb de bezwaarfase zal kunnen worden overgeslagen en ten aanzien van derden die geen zienswijzen hebben ingebracht geen beroep bij het CBb mogelijk zal zijn (art. 6:13 Awb).
De generieke maatregel zou een vergelijkbare opzet kunnen hebben als de thans vigerende maatregel Transparantie contracteerproces AWBZ (CA/NR-100.078), met een of meerdere op afschaffing van het representatiemodel toegesneden bepalingen en een toelichting waarin de onderliggende analyse van de NZa uiteen wordt gezet op grond waarvan de NZa de maatregel noodzakelijk acht. Overigens maakt de toelichting op de maatregel Transparantie contracteerproces AWBZ duidelijk dat deze maatregel eveneens is gericht op het bevorderen van een goed verloop van het onderhandelingsproces, i.c. tussen zorgaanbieders en zorgkantoren en is geen nadere marktafbakening gemaakt in mededingingsrechtelijke zin. Een dergelijke regeling zou ook een bepaling kunnen omvatten waarmee oneigenlijke onderhandelingsmethoden, in het bijzonder het rekken van onderhandelingen, worden
RBB Economics
Page 99
tegengegaan. Een dergelijke regeling zou kunnen worden meegenomen in de hiervoor gesuggereerde regeling op basis van art. 45 Wmg. Kapitaallasten De problematiek van de kapitaallasten is hiervoor eveneens aan de orde geweest, in het bijzonder de vraag of op termijn een publiekrechtelijke regeling van de vergoeding daarvan noodzakelijk is en de vraag of het wenselijk is dat omtrent vergoeding van kapitaallasten aan de aanbodzijde collectief onderhandeld wordt. Zoals ook door de NZa in de uitvoeringstoets “Van Budget naar Prestatie” (oktober 2009) vergt de problematiek van de kapitaallasten gedurende de transitieperiode nadere aandacht, maar is het beoogde einddoel de “drie segmenten benadering” waarin de kapitaallasten in ieder afzonderlijk segment (vrije segment, gereguleerd segment en en vast segment) worden verwerkt, waarmee deze lasten voor wat betreft het vrije segment (en mogelijk ook het gereguleerd segment) voorwerp dienen te zijn van onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het ligt in die situatie niet voor de hand collectieve onderhandelingen omtrent kapitaallasten aan de aanbodzijde toe te staan en evenmin om via publiekrechtelijke regelingen een vergelijkbaar resultaat te bewerkstelligen. A fortiori ligt niet voor de hand daar reeds thans op vooruit te lopen, gezien de nog bestaande onzekerheden en uit te werken elementen in het beoogde eindmodel. Samenhang met tariefregulering en transitie De voorgestelde generieke maatregel op grond van art. 45 Wmg strekt er toe te voorkomen dat collectief onderhandelen via het representatiemodel aan de zijde van zorgverzekeraars concurrentiebeperkende gevolgen heeft op het moment dat meer concurrentie mogelijk zal worden. In zoverre is de volgtijdelijkheid van een dergelijke maatregel gegeven: deze heeft eerst effect wanneer de transitie naar prestatiebekostiging is ingezet (wij hebben hiervoor uiteengezet dat een beleidsmatige keuze voor eerdere afschaffing van het representatiemodel mogelijk is maar dat hiervoor geen dwingende economische argumenten voorhanden lijken) en het lijkt dan ook het meest logisch een dergelijke maatregel eerst daarop te laten volgen. De maatregel als zodanig noopt niet tot aanpassing van tariefregulering en beleidsregels op grond van art. 57 Wmg maar is daaraan veeleer complementair nu de generieke maatregel beoogt veilig te stellen dat de nieuw te creëren ruimte voor concurrentie daadwerkelijk wordt benut.
RBB Economics
Page 100
A.1 Uitgevoerde achtergrondgesprekken
Organisatie BRANCHEORGANISATIES KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) LHV (Landelijke Huisarts Vereniging) LVE (Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen) NPCF (Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie) NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) ZN (Zorgverzekeraars Nederland) ZORGVERZEKERAARS Achmea De Friesland Menzis Salland ZORGAANBIEDERS Amphia Ziekenhuis Breda Leids Universitair Medisch Centrum Oogheelkunde Rijswijk - ZBC (Bergen op Zoom) Rijnland Ziekenhuis (Leiderdorp) Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (Amsterdam) Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen (Middelburg) ZorgSaam (Terneuzen)
RBB Economics
Page 101
A.2 Inkoopbeleid zorgverzekeraars Inkoopbeleid voor ziekenhuizen en ZBC’s Iedere verzekeraar heeft een inkoopbeleid waarin de speerpunten omschreven zijn voor het inkopen van zorg van aanbieders. De meesten verzekeraars hanteren een inkoopbeleid dat hetzelfde is voor ziekenhuizen en ZBC’s. CZ is de enige zorgverzekeraar die expliciet aangeeft een terughoudender contracteerbeleid te hanteren voor ZBC’s en extramuraal werkende specialisten – zij zullen de meerwaarde (in toegankelijkheid en prijs) en kwaliteit moeten bewijzen. In het algemeen heeft het gepubliceerde inkoopbeleid een vrij algemeen karakter. Hoewel de teksten van verschillende zorgverzekeraars onderling enigszins afwijken,124 kan niet gesteld worden dat er fundamentele verschillen zijn in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars voor wat betreft de medisch specialistische zorg. Verzekerden lijken aan het inkoopbeleid niet veel direct relevante informatie te kunnen ontlenen en lijken dit niet of nauwelijks te kunnen gebruiken om verschillende verzekeraars met elkaar te vergelijken. Het inkoopbeleid van verzekeraars lijkt de aard en de omvang van gecontracteerde zorg nauwelijks te bespreken. Er is dan ook geen duidelijk verschil op te merken in de mate van contracteren voor natura- en restitutiepolissen.125 Wel geven enkele verzekeraars aan te werken met voorkeursaanbieders, of de mogelijkheden hiertoe te onderzoeken.126 Het lijkt erop dat verzekeraars prioriteit geven aan het gebruik van kwaliteitsindicatoren voor de onderhandelingen, maar verzekerden daar minder over informeren. Dit wordt bevestigd in een onderzoek van de Consumentenbond.127 Verzekerden hanteren vaak verschillende kwaliteitsvoorwaarden. Achmea hanteert bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren voor specifieke aandoening van de lijst van Zorgverzekeraars Nederland en de Orde van Medisch Specialisten, in combinatie met de IGZ prestatie indicatoren. Verder kijkt Achmea samen met aanbieders naar de ontwikkeling van de indicatoren en de mogelijke verbeteringen. Menzis maakt geen gebruik van eigen indicatoren maar sluit aan bij die van Zichtbare Zorg. Deze indicatoren zijn tot 124
Zo stelt UVIT bijvoorbeeld dat het belangrijk is de kosten te beheersen door afspraken over volume en prijs en een ruim aanbod van gecontracteerde zorgaanbieders aan te bieden.124 Voor de ZEKUR! Polis heeft UVIT echter expliciet aangegeven de omvang van gecontracteerde zorg voor ziekenhuizen te beperken door te selecteren op de kwaliteit.124 Menzis richt zich ook op kwaliteit maar geeft niet expliciet aan selectief te contracteren.124 CZ, Achmea, DSW en Multizorg richten zich ook op een ruim aanbod door zo breed mogelijk te contracteren. Achmea richt zich echter ook op kwaliteit door het aanbieden van bijvoorbeeld het Beter Af Ziekenhuis Extra Pakket waarbij voorbereiding en herstel in bijvoorbeeld een hotel of privé-oord plaatsvinden. Verder biedt Achmea zorggarantie en korte wachttijden: 5 werkdagen voor een eerste polikliniekbezoek, 10 werkdagen voor de behandelingen welke in dagbehandelingsfeer kunnen plaatsvinden en de indicatie is gesteld en 15 werkdagen voor ziekenhuisopname na indicatiestelling. Voor DSW en Multizorg is vrije artsenkeuze belangrijk en voor CZ (net als UVIT) is kostenbeheersing een speerpunt.
125
Dit wordt bevestigd in het onderzoek van de Consumentenbond (2008) Zorginkoop onder de loep, p. 8
126
UVIT stelt in algemene zin in het inkoopbeleid dat zorgaanbieders die bovengemiddeld presteren in termen van prijs en kwaliteit worden beschouwd als geprefereerde aanbieders: zij worden in de communicatie naar de verzekerden extra onder de aandacht gebracht, bijvoorbeeld door vermelding op website. Indien verzekerden advies vragen worden ze dan geadviseerd naar hen toe te gaan. Zie UVIT: http://www.unive.nl/zorgaanbieders/ziekenhuizen/beleidzorginkoop. CZ geeft aan dat er een projectgroep is ingesteld om een model uit te werken voor het bepalen van voorkeursaanbieders. In de eerste helft van 2009 komt er uitsluitsel of, en zo ja, op welke wijze CZ hier vorm aan zal geven. Zie CZ: http://www.cz.nl/ziekenhuisbeleid
127
Zie Zorginkoop onder de loep, reeds aangehaald, p. 25
RBB Economics
Page 102
stand gekomen met medewerking van beroepsverenigingen, patiëntenorganisaties, 128 zorgverzekeraars en overige partijen die nauw betrokken zijn bij de zorg van de aandoening. Een aantal verzekeraars informeert consumenten over de kwaliteitsverschillen via zoekmachines op hun websites. Zo heeft CZ bijvoorbeeld ziekenhuizen verzocht om een vragenlijst in te vullen. Aan de hand hiervan laat de ‘Ziekenhuisvergelijker’ op de website voor een aantal veelvoorkomende aandoeningen informatie zien over wachttijden, ervaringen van andere patiënten en de medisch inhoudelijke kwaliteit van de behandeling. Ziekenhuizen kunnen op eigen initiatief de informatie laten actualiseren.
Inkoopbeleid voor vrijgevestigde aanbieders Voor vrijgevestigde aanbieders formuleren verzekeraars per discipline een inkoopbeleid en een voorbeeldcontract. Sommige verzekeraars vermelden dat deze documenten onder andere gebaseerd zijn op informatie van vertegenwoordigende brancheorganisaties van zorgaanbieders.129 In het inkoopbeleid wordt het inkoopproces maar ook de hoofddoelen en strategie van de verzekeraars uiteengezet. De uitleg van het inkoopproces is een min of meer algemeen verhaal en de tekst van het inkoopbeleid zal op dit gebied dan ook niet veel verschillen. Verzekeraars willen zich echter wel op een eigen manier profileren naar consumenten en hun hoofddoelen en inkoopstrategie varieert dan ook. Zo kan het hoofddoel van een verzekeraar bijvoorbeeld gerelateerd zijn aan betaalbaarheid, kwaliteit, nabijheid of keuzevrijheid. Vervolgens zet het inkoopbeleid de strategie uiteen om het hoofddoel te behalen. Betaalbaarheid kan bijvoorbeeld bereikt worden door kostenbeheersing op bepaalde zorguitgaven, zoals de vergoedingen van verzekerden maar ook de budgetafspraken met zorgaanbieders (primaire uitgaven), of op basis van risicomanagement (focus op beweging- en scholingsprogramma’s) of door middel van feedback van klanten.130 Totnogtoe lijkt keuzevrijheid een belangrijk doel in het inkoopbeleid van meerdere verzekeraars. Dit komt doordat consumenten zich slechts in geringe mate laten sturen door een verzekeraar en eerder neigen om het advies van de huisarts/kennis te volgen. Consumenten ervaren het dus niet zozeer als gunstig als zij bij een voorkeursaanbieder voor een lager tarief terecht kunnen. Zij lijken het eerder als straf te ervaren om voor een behandeling een (goedkopere) voorkeursaanbieder aangewezen te krijgen door zich af te vragen waarom ze niet geheel vergoed worden voor de aanbieder waar zijzelf voor kiezen. Het doel van keuzevrijheid lijkt dus te conflicteren met het identificeren van voorkeursaanbieders. Wel lijkt er in toenemende mate geëxperimenteerd te worden met de mogelijkheden om consumenten naar voorkeursaanbieders te sturen (om zo de kosten te
128
Ook maakt Menzis gebruik van de database van Mediquest voor de aanlevering van de indicatoren.
129
Minder vaak lijkt het dat verzekeraars individuele zorgaanbieders uitnodigen voor input voor het inkoopbeleid of feedback op voorgaande contractafspraken. Agis is bijvoorbeeld de enige verzekeraar die aangeeft ook structureel feedback te hebben vergaard na de presentatie van een contract. Agis had huisartsen gevraagd aan te geven wat ze goed dan wel minder goed vonden aan het contract en dat meegenomen in het nieuwe contract.
130
Dit voorbeeld komt van het inkoopbeleid van Agis. Zie: http://www.agisweb.nl/dsresource?objectid=agisproductie:2128&versionid=&subobjectname=
RBB Economics
Page 103
131
beheersen). Dit blijk uit voorbeeldcontracten waarin sommige verzekeraars (dit geldt niet voor alle disciplines) keuzeondersteuning bieden door middel van kwaliteitsdifferentiatie van zorgaanbieders. Verzekeraars koppelen Bepaalde kwaliteitsvoorwaarden dan aan een bepaald tarief. Keuzeondersteuning door kwaliteitsdifferentiatie lijkt effectief omdat consumenten, als zij patiënt worden, gevoeliger zijn voor kwaliteitssturing dan voor prijssturing (dit zou ook uitleggen waarom zij eerder het advies van de huisarts/kennis opvolgen (gebaseerd op kwaliteit) in plaats 132 een verzekeraar (keuzeondersteuning gebaseerd op een tarief differentiatie). Contracten met verschillende kwaliteitsniveaus komen vooral (met gedetailleerde voorwaarden) 133 voor bij de eerstelijns psychologie . Een hoger kwaliteitsniveau is dan verbonden aan een hoger tarief. Voor het basiscontract gelden relatief eenvoudige voorwaarden (zoals het in bezit zijn van bepaalden certificaten en lidmaatschap bij een beroepvereniging). Voor een kwaliteitscontract zijn de voorwaarden relatief gezien minder eenvoudig. Deze zijn dan ook vaak meer verschillend per verzekeraar (bijvoorbeeld een klant tevredenheids onderzoek, toetsing van de effectiviteit van behandelingen en publicatie van een wetenschappelijk artikel). Los van tariefdifferentiatie op basis van kwaliteitsniveau stellen voorbeeldcontracten tarieven per prestatie voor. De prestatiebeschrijvingen zijn veelal overgenomen door de NZa. Zo is het contract voor huisartsen bijvoorbeeld opgesteld naar aanleiding van de modules Modernisering en Innovatie (de M&I modules van de NZa). De M&I modules beschrijven bijvoorbeeld een behandeling audiometrie als volgt: objectiveren van subjectief verminderd gehoor en bepaling van de mate van slechthorendheid met behulp van een audiometer, in eigen beheer. De voorwaarden die gesteld worden zijn: adequate apparatuur en onderzoeksomgeving (geluidsarm), zie NHG brochure gehooronderzoek en standaard M61, tarief per verrichting, welke maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht.134 Sinds 2008 zijn verzekeraars niet meer verplicht om het contractsvoorbeeld van de dominante zorgverzekeraar te volgen. Verzekeraars kunnen dus op individuele basis een eigen contract voorleggen aan zorgaanbieders. Verzekeraars kunnen er echter ook voor kiezen om toch een overeenkomend contract aan te bieden. Zo stelt CZ bijvoorbeeld aan huisartsen voor dat ze in 2009 bereid zijn om het contract met de dominante zorgverzekeraar te volgen als een huisarts minder dan 15 procent CZ verzekerden heeft. Als een huisarts meer dan 15 procent CZ verzekerden heeft geldt dit niet. Voor alle disciplines geldt in principe een looptijd van een contract van één jaar. Het is uitzonderlijk dat CZ expliciet in het contract aangeeft dat huisartsen de mogelijkheid krijgen om het contract tweemaal stilzwijgend te verlengen. Andere verzekeraars en voor de andere disciplines wordt een dergelijke regeling niet expliciet voorgesteld.
131
Dit blijkt uit een analyse van het inkoopbeleid van de grotere zorgverzekeraars.
132
Dit is naar voren gekomen in de achtergrondgesprekken met verschillende marktspelers.
133
Van de grotere verzekeraars worden verschillende kwaliteitscontracten voor eerstelijns psychologie aangeboden door Agis, Multizorg, Achmea, UVIT en CZ. Voor Fysiotherapie lijkt zich dit te ontwikkelen.
134
Zie NZa: http://www.nza.nl/13755/16075/CV-5000-4.1.6.-7_met_bijlage.pdf
RBB Economics
Page 104
Wat echter minder duidelijk in het inkoopbeleid of in de voorbeeldcontracten gesteld wordt zijn 135 afspraken omtrent het restitutietarief , specifieke patiënten volumes en de 136 voorkeursaanbieders .
135
Zorg en Zekerheid publiceert als enige het restitutietarief voor niet gecontracteerde fysiotherapie voor een reguliere zitting Voor een gecontracteerde aanbieder is het tarief voor een reguliere zitting €27,50 en het restitutietarief is €23,00. Wel geeft UVIT aan dat voor zorg bij niet gecontracteerde zorgverleners in het geval van een naturapolis een vergoeding van 80 procent van het gecontracteerde tarief geldt, dan wel het wettelijk geldende tarief voor vergoedingen die onder de hoofdverzekering vallen.
136
Alleen UVIT geeft expliciet aan wie voorkeursaanbieders zijn voor fysiotherapeutische zorg.
RBB Economics
Page 105
A.3 Theoretische analyse “refusal to purchase” modellen In paragraaf 3.3.2 hebben we gezien dat zorgverzekeraars In specifieke gevallen kunnen proberen om de concurrentiedruk van andere zorgverzekeraars te beperken door te weigeren om bepaalde zorgaanbieders te contracteren. Hieronder geven we een voorbeeld van een dergelijk model en bespreken we de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn wil deze mogelijkheid in de praktijk van belang zijn. Veronderstel dat in gemeente X aanbieders A1 en A2 actief zijn en dat de meerderheid van consumenten in gemeente X verzekerd is bij verzekeraar V1. Wanneer verzekeraar V1 weigert een contract af te sluiten met aanbieder A2, zullen de verzekerden van V1 die bij A2 aankloppen geen (volledige) vergoeding voor de behandeling krijgen. De weigering van V1 om met A2 een contract af te sluiten kan tot nadelige effecten in de zorgverzekeringsmarkt leiden als aan alle onderstaande voorwaarden is voldaan: • Verzekerden van V1 zullen de zorg afnemen bij A1 en niet bij A2; • Deze groep consumenten is cruciaal voor aanbieder A2: zonder contract met V1 kan A2 niet efficiënt opereren; • Aanbieder A2 is van belang voor de verzekerden van verzekeraar V2. Als dat niet zo zou zijn, zouden verzekeraar V2 en zijn consumenten terecht kunnen bij aanbieder A1; • Verzekerden van V2 krijgen minder gunstige voorwaarden aangeboden (in termen van prijs en kwaliteit) als gevolg van het feit dat V1 enkel een contract afgesloten heeft met A1. Dit is mogelijk wanneer A2 hierdoor schaalvoordelen verliest. Bovendien kunnen negatieve effecten alleen dan optreden als verzekeraar V1 een daadwerkelijke prikkel heeft om aanbieder A2 niet langer te contracteren. Door A2 niet langer te contracteren kan V1 immers de concurrentie in de zorgverleningsmarkt schaden, hetgeen ook nadelig kan zijn voor V1 (A1 zou bijvoorbeeld de prijs kunnen verhogen als A2 niet langer effectief kan concurreren). V1 moet de (voor hem gunstige) gevolgen van het beperken van de mededinging in de zorgverzekeringsmarkt dus afwegen tegen de (voor hem ongunstige) gevolgen van het beperken van de mededinging in de zorgverleningsmarkt. Voorwaarden (a) tot (d) kunnen vertaald worden in meer praktische termen met betrekking tot de zorgmarkt in Nederland. • Voorwaarden (a) en (c) impliceren dat patiëntensturing door zorgverzekeraars altijd perfect werkt. • Voorwaarde (b) impliceert dat door het niet afsluiten van een contract met alle verzekeraars zorgaanbieders zodanige schaalvoordelen ontlopen dat zij niet meer efficiënt kunnen opereren.
RBB Economics
Page 106
• Voorwaarde (d) impliceert dat door verminderde schaalvoordelen de prijs van de zorgaanbieder steeds zal stijgen. De zorgaanbieder kan echter ook besluiten de prijs te laten dalen om te voorkomen dat men extra patiënten verliest. In de praktijk lijken er weinig of geen zorgmarkten te zijn waar aan al deze voorwaarden tegelijk voldaan wordt. Ten eerste zijn op het merendeel van de zorgmarkten meer dan slechts twee zorgaanbieders actief, waardoor een eventuele verzwakking van één aanbieder niet automatisch een beperking van de concurrentie tot gevolg zal hebben. Ten tweede kunnen zorgverzekeraars hun patiënten slechts in beperkte mate naar voorkeuraanbieders sturen. Bovendien vindt selectieve contractering slechts op beperkte basis plaats en sluiten zorgverzekeraars over het algemeen contracten af met alle zorgaanbieders. Ten derde is het niet duidelijk dat aanbieders met schaalnadelen te maken krijgen als ze een contract met een verzekeraar mislopen (al zal dit soms wel het geval zijn). Tenslotte is het mogelijk dat schaalnadelen op een andere manier gecompenseerd zullen worden en niet zullen leiden tot hogere prijzen voor zorgverzekeraars. Zelfs al zouden er enkele zeer specifieke zorgmarkten zijn waar dit model mogelijk relevant is, denken we niet dat hier een significant effect van zal uitgaan op de zorgverzekeringsmarkt als geheel.
RBB Economics
Page 107
A.4 Theoretische analyse monopsonie en bilateraal monopolie modellen In de paragrafen 3.3 en 3.4 hebben we gezien dat inkoopmacht in theorie onder bepaalde, zeer specifieke voorwaarden kan leiden tot een beperking van het volume aan zorg, en dat collectief onderhandelen in zulke omstandigheden gunstige effecten kan hebben. De modellen waarop deze conclusies gebaseerd zijn, zijn het monopsonie en bilateraal monopolie model. Zoals eerder gezegd hebben deze modellen in beginsel de meeste relevantie voor de vrijgevestigde zorgaanbieders (waar het aantal spelers aan de aanbodzijde beduidend groter is dan aan de vraagzijde). We hebben echter ook gezien dat het in de praktijk weinig waarschijnlijk is dat de theoretische modellen in de context van de Nederlandse zorgmarkten van toepassing zijn, met name in het licht van het exogeen bepaalde volume aan zorg en de op de zorgverzekeraars rustende zorgplicht. Desalniettemin gaan we hieronder ter verduidelijking van de hoofdtekst nader in op de technische aspecten van deze modellen. Hierbij nemen we aan dat zorgverzekeraars geen zorgplicht hebben.
Beschrijving marktsituatie Op de zorginkoopmarkt (upstream markt) onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars met elkaar over de prijzen en volumes van de in te kopen zorg. Op de zorgverzekeringsmarkt (downstream markt) concurreren zorgverzekeraars met elkaar om de gunst van de uiteindelijke consument (patiënten/verzekerden). Figuur 2 geeft dit schematisch weer.
Figuur 2: Schematisch overzicht interacties up- en downstream
Hieronder analyseren we de volgende drie mogelijke marktsituaties: • •
Situatie 1 stelt de situatie voor waarbij zorgverzekeraars en zorgaanbieders bilateraal onderhandelen; Situatie 2 stelt de situatie voor waarbij zorgverzekeraars inkoopmacht hebben en collectief onderhandelen (monopsonie), terwijl de zorgaanbieders onafhankelijk van elkaar onderhandelen met de groep zorgverzekeraars;
RBB Economics
Page 108
•
In situatie 3 onderhandelen zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders gezamenlijk, en is er dus sprake van een bilateraal monopolie.
Situatie 1 komt dus overeen met de situatie die de NZa op termijn wil bereiken. Situatie 2 representeert in het huidige A-segment de huidige marktsituatie waarbij verzekeraars collectief rond de onderhandelingstafel zitten (al heeft het monopsoniemodel in beginsel weinig relevantie voor de medisch specialistische zorg), terwijl zorgaanbieders individueel moeten onderhandelen. Bij de derde situatie onderhandelen ook de zorgaanbieders gezamenlijk.
Situatie 1: Bilaterale onderhandelingen Elke zorgverzekeraar onderhandelt op bilaterale wijze met elke zorgaanbieder. Er is dus voor geen van beide partijen ruimte om collectief op te treden. We veronderstellen perfecte concurrentie in zowel de zorgverlenings- als de zorgverzekeringsmarkt. Figuur 3 geeft deze situatie schematisch weer.
Figuur 3: Bilaterale onderhandelingen
A1
A2 Perfecte concurrentie
V1
V2 Perfecte concurrentie
Consumenten
Aangezien zorgaanbieders concurreren op de zorgverleningsmarkt, hebben zij er belang bij om bij de zorginkoop goede tarieven aan te bieden om zoveel mogelijk verzekeraars – en dus ook patiënten – aan zich te binden. Aangezien verzekeraars concurreren om de gunst van de patiënten op de zorgverzekeringsmarkt, hebben zij een prikkel om zo efficiënt mogelijk zorg in 137 te kopen en de meest gunstige prijs/kwaliteitsverhouding te bereiken. Aangezien verzekeraars noch aanbieders enige marktmacht hebben, zullen de – bilaterale – onderhandelingen uiteindelijk leiden tot het competitief evenwicht, waarbij een tarief p1,V (de “v” staat hierbij voor het aan verzekeraars in rekening gebrachte tarief) en een hoeveelheid zorg Q1 tot stand komen, gelijk aan het sociaal optimum. Het feit dat verzekeraars concurreren op de zorgverzekeringsmarkt maakt dat zij hun verzekeringspremie zullen baseren op de prijs p1,c (de “c” staat hier voor “consument”), eveneens de competitieve prijs voor de verstrekking van zorgverzekeringen. Deze uitkomst is grafisch weergegeven in Figuur 4, waar de hoeveelheid zorg (Qzorg) wordt uitgezet tegenover de prijs van zorg (Pzorg). De vraag naar zorg door de uiteindelijke consument 137
In onderstaande analyse richten we ons uitsluitend op de prijs, maar de resultaten van de analyse veranderen niet als ook de kwaliteit wordt meegenomen.
RBB Economics
Page 109
wordt weergegeven door de dalende rechte Vzorg: hoe hoger de prijs van een behandeling, hoe minder zorg de consument zal consumeren. Het aanbod aan zorg door zorgaanbieders wordt weergegeven door de stijgende rechte Azorg: hoe hoger de prijs die men kan declareren voor een bepaalde behandeling, hoe meer zorgaanbieders bereid zullen zijn te werken en zorg te leveren, dus hoe hoger het aanbod aan zorg zal zijn. Het competitief evenwicht wordt voorgesteld in Figuur 4 door het punt (Q1 ,p1,V), namelijk het punt waar de marktvraag- en marktaanbodcurve elkaar snijden. Bij deze prijs en hoeveelheid wordt er net zoveel zorg gevraagd als dat de zorgaanbieders bereid zijn te leveren. Het punt (Q1 ,p1,V) stelt dus het maatschappelijk optimum voor. Dit punt houden we in gedachte als benchmark bij de beoordeling van de andere modellen.
Figuur 4: Uitkomsten van bilaterale onderhandelingen
Pzorg
Azorg
p1,V = p1,c
1
Vzorg
Q1
Qzorg
Situatie 2: Monopsonie Indien zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt collectief mogen onderhandelen over prijs en volume, dan wordt de vraagzijde van de markt gereduceerd tot één partij en spreekt men van een monopsonie (zie Figuur 5). Verzekeraars hebben inkoopmacht en kunnen dus samen het optimale volume aan ingekochte zorg bepalen.
RBB Economics
Page 110
Figuur 5: Monopsonie
A1
A2 Monopsonie
V1
V2 Monopolie
Consumenten
Aangezien het aanbod aan zorg upstream gerantsoeneerd is en verdeeld onder de verschillende verzekeraars, is elke verzekeraar de facto monopolist in de downstream markt, en kan men de monopolieprijs in rekening brengen bij de patiënten die een verzekering willen 138 afsluiten. Door het volume aan zorg te beperken, slagen ze erin een lagere prijs voor zorg af te dwingen upstream (de zorgaanbieders zijn “price-takers”), terwijl ze de verzekeringspremies kunnen baseren op monopolieprijzen downstream. Deze situatie is schematisch weergegeven in Figuur 6. Nieuw ten opzichte van Figuur 4 zijn de marginale kosten- en opbrengstencurve van de verzekeraar. De marginale kostencurve van de verzekeraar (MKV) is afgeleid van het marktaanbod aan zorg (Azorg). Het zorgaanbod dat zorgaanbieders willen leveren op de zorgverleningsmarkt bepaalt immers de hoogte van de kosten voor de verzekeraar, en kan geïnterpreteerd worden als de mate waarin de tarieven moeten toenemen indien de verzekeraar meer zorg wil afnemen. De marginale kostencurve ligt boven de aanbodcurve omdat de bedongen hogere prijs nodig om meer zorg uit te lokken, ook van toepassing is op alle voorheen ingekochte zorg. De marginale opbrengstencurve van de verzekeraar (MOV) is afgeleid van de marktvraag aan zorg en heeft een steilere helling. Eenzelfde redenering is hier van toepassing: hoe meer eenheden zorg gevraagd worden, hoe meer men moet inkopen aan een steeds hoger tarief, en dus hoe kleiner de extra winst die men kan maken per eenheid. Punt 2 is het snijpunt van de marginale kosten- en opbrengstencurve van de monopsonist en 139 bepaalt het volume aan ingekochte zorg upstream (Q2). Bij deze gereduceerde vraag naar zorg upstream, zijn de zorgaanbieders bereid zorg te leveren aan de prijs p2,V. Indien het zorgaanbod op de markt gelimiteerd is tot Q2 dan doet dit de prijs van zorg downstream toenemen, en kan de monopolieprijs p2,c aangerekend worden bij bepaling van de verzekeringspremies.
138
De reden hiervoor is dat voor iedere zorgverzekeraar het aanbod gemaximeerd is op het monopolieniveau. Iedere zorgverzekeraar heeft dus een prikkel om prijzen te vragen die eveneens gelijk zijn aan de monopolieprijzen – lagere prijzen hebben geen zin omdat de verzekeraar niet in staat in om aan de hierdoor toegenomen vraag te voldoen.
139
In dit punt is de extra opbrengst die de monopsonist kan halen uit een extra eenheid zorginkoop precies gelijk aan de extra kost die hiermee gepaard gaat. Deze redenering is analoog aan de redenering die een monopolist karakteriseert.
RBB Economics
Page 111
Figuur 6: Uitkomsten monopsonie Welvaartsverlies monopsonie
Pzorg
MKV
Azorg
p2,c
2
p1,V = p1,c
1
p2,V Vzorg
MOV Q2
Q1
Qzorg
Zoals uit de figuur blijkt, is het zorgaanbod onder monopsonie gereduceerd (Q2 < Q1), terwijl de tarieven voor zorgverstrekking ook afnemen (p2,V < p1,V). De lagere tarieven upstream worden echter niet doorgegeven aan de consument, zodat inkoopmacht hier alleen nadelige effecten heeft (p2,c > p1,c). De grijze driehoek geeft het welvaartsverlies (deadweight loss) veroorzaakt door de monopsonie marktsituatie weer.
Situatie 3: Bilateraal monopolie Wanneer niet alleen de zorgverzekeraars collectief onderhandelen maar ook de zorgaanbieders gezamenlijk optreden, spreekt men van een bilateraal monopolie. Aan elke zijde van de markt treedt er immers slechts één speler op. De zorgverzekeraars hebben nu een positie als monopsonist, terwijl de zorgaanbieders als monopolist opereren (zie Figuur 7).
RBB Economics
Page 112
Figuur 7: Bilateraal monopolie
A1
A2 Bilateraal monopolie
V1
V2 “Afgezwakt” monopolie
Consumenten
In een bilateraal monopolie onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de prijs van zorg. De uitkomst van deze onderhandelingen is niet op voorhand duidelijk, maar hangt af van de relatieve sterkte van de onderhandelingspositie van beide partijen. Aangezien geen van beide partijen price-taker is, bepaalt men eerst gezamenlijk het optimale niveau van zorgproductie. Deze hoeveelheid wordt bepaald door het punt waar de gezamenlijke winst (surplus) van verzekeraars en zorgaanbieders maximaal is. Daarna zal men pas onderhandelen over de verdeling van deze gezamenlijke winst. De manier waarop de winst verdeeld wordt is afhankelijk van de onderhandelingsmacht van elke partij, en bepaalt de resulterende prijs die zorgverzekeraars moeten betalen aan de zorgaanbieders. Bij maximalisatie van het gezamenlijk surplus zullen verzekeraars en zorgaanbieders de kosten en opbrengsten van extra zorgaanbod bekijken als een geheel, en zal men - net als een monopolist en monopsonist - extra zorg leveren tot het punt bereikt is waar de marginale kost voor de “productie” van zorg door zorgaanbieders gelijk is aan de marginale opbrengst van zorg (extra opbrengst door de inkoop van een extra eenheid zorg) voor zorgverzekeraars. De relevante marginale kostencurve van zorgproductie is deze van de zorgaanbieders. De marktaanbodcurve (Azorg) representeert de marginale kost van zorg voor de zorgaanbieders (MKA). De relevante marginale opbrengstencurve is deze van de zorgverzekeraars en is gelijk aan de curve in Figuur 6 (MOV). Het optimum wordt bereikt in het snijpunt van de marginale kosten- en opbrengstencurve. Dit is punt 3 in Figuur 8. De optimale hoeveelheid zorg die het bilateraal monopolie dus produceert is gelijk aan Q3. De prijs waartegen de zorgverzekeraars kunnen inkopen hangt af van hun onderhandelingspositie tegenover de zorgaanbieders. In elk geval zal de resulterende prijs min max liggen tussen p3,V en p3,V . •
p3,Vmin resulteert wanneer de zorgverzekeraars alle macht hebben tijdens de onderhandelingen en wordt bepaald door de minimumprijs die de zorgaanbieders steeds willen krijgen om bij het zorgaanbod Q3 de gemiddelde kosten van zorgverstrekking terug te verdienen.
RBB Economics
Page 113
•
p3,Vmax resulteert wanneer de zorgaanbieders alle macht hebben aan de onderhandelingstafel, en wordt bepaald door de maximumprijs die consumenten zouden willen betalen bij dit aanbod van zorg.
Figuur 8: Uitkomsten bilateraal monopolie Welvaartsverlies monopsonie
Pzorg
MKV Onderhandelingsruimte bilateraal monopolie
Azorg = MKA
p2,c p3,c = p3,Vmax 2
p1,V = p1,c
1
p3,Vmin
3
p2,V Vzorg d
MOV Q2
Q3
Q1
Qzorg
De maximumprijs die verzekeraars willen betalen is de prijs die zij ontvangen van consumenten downstream. Aangezien de hoeveelheid – zoals in geval van monopsonie – gerantsoeneerd is upstream, hebben verzekeraars een – afgezwakte – monopoliepositie downstream. Dat verzekeraars hier niet de volledige monopolie-uitkomst kunnen realiseren heeft te maken met het feit dat men bij een bilateraal monopolie ook rekening moet houden met de belangen van de zorgaanbieders, terwijl dit niet het geval was voor een monopsonist.
Vergelijking en conclusie Onderstaande tabel vergelijkt het niveau van de prijzen, hoeveelheden en welvaart (weergegeven door consumentensurplus) in elk van de drie situaties. Opgemerkt moet worden dat aangezien de onder een bilateraal monopolie te verwachten prijs op de zorginkoopmarkt niet van te voren voorspeld kan worden, hier slechts beperkte algemene conclusies over getrokken kunnen worden.
RBB Economics
Page 114
Tabel 3: Vergelijking resultaten bilaterale onderhandelingen, monopsonie en bilateraal monopolie Situatie 1: bilaterale onderhandelingen
Situatie 2: monopsonie
Situatie 3: bilateraal monopolie
Hoger dan bij monopsonie, overigens niet op voorhand te voorspellen
Laagst
Hoger dan bij monopsonie, overigens niet op voorhand te voorspellen
Prijzen zorgverzekeringsmarkt (premies polissen, px,c)
Laagst
Hoogst
Tussenin
Zorgaanbod (Q)
Hoogst
Laagst
Tussenin
Welvaart
Hoogst
Laagst
Tussenin
Prijzen zorginkoopmarkt (px,V)
Uit deze tabel blijkt dat hoewel de consumentenbelangen uiteindelijk het beste gediend zijn bij bilaterale onderhandelingen, een bilateraal monopolie tot gunstiger uitkomsten leidt dan een pure monopsonie-situatie. In een theoretische monopsonie-situatie kan collectief onderhandelen door aanbieders dus een nuttig tegenwicht bieden aan inkoopmacht van zorgverzekeraars. Zoals hierboven aangegeven is het monopsoniemodel in de Nederlandse zorgcontext echter niet relevant, met name in het licht van de zorgplicht die verzekeraars hebben.
Situatie met vaste prijzen Laten we aannemen dat de overheid de prijzen van zorgbehandelingen reglementeert zodat er niet onderhandeld kan worden over de prijs. Stel dat men de tarieven vaststelt op het competitieve niveau (p1,c). 1. Bilaterale onderhandelingen: Het competitieve niveau van zorgaanbod zal behouden blijven. De vaste prijzen beïnvloeden de uitkomst van de onderhandelingen niet. 2. Monopsonie: De verzekeraars moeten een hoger tarief betalen aan de zorgaanbieders, maar behouden wel hun macht op de zorgverzekeringsmarkt. Hierdoor zal de consumentenprijs niet afnemen. Wel zal de rent die de verzekeraar uit zijn verzekeringspolissen kan halen zal dalen. In plaats van een winst van (p2,c – p2,V)Q2 te maken, zal de verzekeraar nu slechts een winst halen van (p2,c – p1,c)Q2. Samengevat, de zorgaanbieders profiteren van deze maatregel, voor consumenten blijft de situatie gelijk, en voor zorgverzekeraars verslechtert de situatie.
RBB Economics
Page 115
3. Bilateraal monopolie: De onderhandelingsfase valt volledig weg. Wie baat heeft bij deze maatregel hangt af van de onderhandelingspositie voorheen. De partij met de minste onderhandelingsmacht zal baat hebben bij de maatregel, de andere partij zal zijn rent zien dalen. Voor de consument wijzigt er niets.
RBB Economics
Page 116
A.5 Voorbeeld van perverse prikkels die kunnen optreden als het representatiemodel in stand blijft onder prestatiebekostiging In deze Appendix, waarnaar verwezen is in paragraaf 4.4.3, illustreren we het risico dat kan optreden als zorgverzekeraars inkoopvoordelen kunnen behalen in het A-segment, en zowel de grootste zorgverzekeraar als de zorgaanbieder er belang bij heeft om beide segmenten te koppelen en de te behalen inkoopvoordelen zoveel mogelijk op het B-segment te richten. Zoals ook in de hoofdtekst aangegeven, vloeit die risico voort uit het feit dat verzekeraars in het B-segment individueel onderhandelen, terwijl ze collectief om de tafel zitten in het A-segment. Een verzekeraar met een zekere mate van inkoopmacht heeft hierdoor een groter belang bij het bedingen van lage prijzen in het B-segment (die alleen voor hemzelf gelden) dan bij het bedingen van een laag budget in het A-segment (dat ook concurrerende verzekeraars ten goede zou komen). Hoewel dit de concurrentiepositie van kleinere verzekeraars per saldo niet nadelig hoeft te beïnvloeden, kunnen deze prikkels wel een ongewenste prijsstructuur tot gevolg hebben. Veronderstel dat een bepaalde zorgaanbieder een A-segment aanbiedt en hier 100 behandelingen tegen een maximale prijs van €10 aanbiedt. De aanbieder heeft ook een Bsegment waarin eveneens 100 behandelingen tegen een maximale prijs van €10 worden aangeboden. Er kopen twee zorgverzekeraars op de markt in met respectievelijke inkoopaandelen, gelijk in beide segmenten, van 80% en 20%. Veronderstel verder dat verzekeraar 1 een inkoopvoordeel van 10% kan bedingen. Veronderstel eerst dat beide verzekeraars individueel onderhandelen. Als de structuur van de maximumprijzen in beide evenwichtig is, zal verzekeraar 1 het inkoopvoordeel gelijk over beide segmenten willen verdelen. Zoals blijkt uit Tabel 4 kan verzekeraar 1 zijn totale kosten hierdoor beperken tot 144 (een daling van 10% ten opzichte van de 160 die betaald zou moeten worden zonder het inkoopvoordeel. Voor verzekeraar 2 zijn de totale kosten 40. Het ziekenhuis ontvangt totale opbrengsten van 92 in beide segmenten.
Tabel 4: Beide verzekeraars onderhandelen individueel A-segment
B-segment
Volume
Prijs
Kosten
Volume
Prijs
Kosten
Totale kosten beide segmenten
Verzekeraar 1
80
10-10%=9
72
80
10-10%=9
72
144
Verzekeraar 2
20
10
20
20
10
20
40
92
184
Totaal
92
Veronderstel nu dat beide verzekeraars gezamenlijk optrekken in het A-segment en daar gezamenlijk een even groot inkoopvoordeel (in absolute zin) kunnen behalen als verzekeraar 1 vroeger individueel behaalde (waardoor de totale omzet voor het ziekenhuis 92 blijft en de prijs
RBB Economics
Page 117
in het A-segment voor beide aanbieders 9.2 wordt). In het B-segment blijven de twee verzekeraars individueel onderhandelen en treden er ten opzichte van de vorige situatie geen wijzigingen op. De nieuwe situatie is samengevat in Tabel 5. Doordat verzekeraar 1 het inkoopvoordeel in het A-segment nu moet delen met verzekeraar 2, stijgen de totale kosten van verzekeraar 1 en dalen die van 2. De omzet van het ziekenhuis blijft gelijk.
Tabel 5: Beide verzekeraars onderhandelen gezamenlijk in het A-segment A-segment
B-segment
Volume
Prijs
Kosten
Volume
Prijs
Kosten
Totale kosten beide segmenten
Verzekeraar 1
80
9.2
73.6
80
10-10%=9
72
145.6
Verzekeraar 2
20
9.2
18.4
20
10
20
38.5
92
184
Totaal
92
Veronderstel tenslotte dat verzekeraar 1 namens verzekeraar 2 onderhandelt in het A-segment volgens het representatiemodel. Als verzekeraar 1 het te behalen inkoopvoordeel van 10% nog steeds evenredig over beide segmenten verdeelt, komt dit verzekeraar 2 ten goede. Verzekeraar 1 kan er echter ook voor kiezen om het gehele inkoopvoordeel op segment B in te zetten en daar een dubbele korting te bedingen. Voor verzekeraar 1 maakt dit per saldo geen verschil, maar verzekeraar 2 kan hierdoor niet langer meeprofiteren van het inkoopvoordeel van verzekeraar 1 in het A-segment. Als de hogere kosten die verzekeraar 2 hierdoor ondervindt leidt tot een verminderde concurrentiedruk van verzekeraar 2 op verzekeraar 1, kan het voor verzekeraar 1 aantrekkelijk zijn om het inkoopvoordeel geheel in segment B te behalen. Deze situatie is samengevat in Tabel 6.
Tabel 6: Representatiemodel: verzekeraar 1 onderhandelt namens verzekeraar 2 in het A-segment A-segment
B-segment
Volume
Prijs
Kosten
Volume
Prijs
Kosten
Totale kosten beide segmenten
Verzekeraar 1
80
10
80
80
10-20%=8
64
144
Verzekeraar 2
20
10
20
20
10
20
40
84
184
Totaal
100
Een vergelijking van Tabel 4 en Tabel 6 leert dat de totale kosten voor iedere verzekeraar bij individueel onderhandelen niet verschillen van de totale kosten voor iedere verzekeraar onder het representatiemodel. Ook is er geen verschil in de totale omzet voor de zorgaanbieder. Er treedt echter wel een omzetverschuiving van het B-segment naar het A-segment op, waarbij lagere prijzen in het B-segment gecompenseerd worden door een hoger budget in het A-
RBB Economics
Page 118
segment. De effecten hiervan zijn dezelfde als de in de hoofdtekst beschreven kostenverschuiving van het B-segment naar het A-segment. Ook voor de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn wil deze theoretische mogelijkheid in de praktijk relevant zijn kan naar de hoofdtekst worden verwezen.
RBB Economics
Page 119
