Modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is
Vraagsturing AWBZ
één van de speerpunten van het tweede paarse kabinet voor de zorg. Een
Een oplossing voor de huidige problemen in de zorgsector
interdepartementale MDW-werkgroep heeft zich hierover gebogen. De kern van de voorstellen is dat er vraagsturing in de AWBZ moet komen. Dit
Walter Etty en Maarten Veraart
betekent dat AWBZ-verzekerden zelf gaan bepalen hoe zorg waar zij recht op hebben geleverd wordt. Zij krijgen daarvoor vouchers in de vorm van persoonsgebonden budgetten. De consequenties zijn vergaand: er mogen geen beletsels meer zijn voor nieuwe toetreders in de AWBZ-zorg, gegarandeerde budgetten voor zorginstellingen verdwijnen, het bestaande restrictieve systeem van bouw- en capaciteitsplanning wordt losgelaten. De AWBZ is van oorsprong bedoeld om onverzekerbare risico’s in de gezondheidszorg af te dekken. Daarbij gaat het om chronisch zieken en lichamelijk en verstandelijk gehandicapten. Van lieverlee zijn ook andere delen van de zorg er in ondergebracht, met name de thuiszorg en de ouderenzorg. De AWBZ heeft daarmee het grootste budget in de gezondheidszorg. De AWBZ is een volksverzekering en wordt gefinancierd door middel van premieheffing. In dit jaar wordt een premie van 10,25% geheven over de eerste schijf in de inkomstenbelasting. De uitvoering is in handen van private instellingen die alleen AWBZ-zorg mogen verlenen. Zij worden gefinancierd
Kengetallen AWBZ1
door de rijksoverheid. Naast subsidies van het rijk ontvangen de instellingen een eigen bijdrage van de betrokken verzekerde. Het aantal instellingen is
Cliënten en budget
door schaalvergroting en fusies sterk verminderd. Voor bepaalde functies
Thuiszorg en
Gehandicaptenzorg
ouderenzorg
Geestelijke gezondheidszorg
waaronder de thuiszorg is er maar een aanbieder in de regio. Formeel geeft de zorgverzekeraar toestemming voor verstrekking van
extramuraal
120.000 cliënten
65.000 cliënten
30.000 cliënten
AWBZ-zorg. Deze taak is echter louter administratief. De indicatiestelling is
intramuraal
590.000 cliënten
465.000 cliënten
510.000 cliënten
in handen van regionale indicatieorganen (RIO’s) of van specialisten in de
uitgaven (ƒ)
12,9 miljard
5,7 miljard
4,2 miljard
AWBZ-instellingen zelf. Verbindingskantoren of zorgkantoren hebben zorgplicht, dat wil zeggen zij zijn verantwoordelijk voor plaatsing op basis van de
1 Cijfers
indicatie.1 Dienstverlening De dienstverlening in de AWBZ is beneden het gewenste niveau. De wachtlijsten zijn het meest acute probleem. Het gevolg is dat verzekerden lang moeten wachten totdat zij de geïndiceerde zorg daadwerkelijk verleend krijgen. De indicatieorganen gaan bij hun indicatiestelling al rekening houden met de wachtlijsten door te indiceren voor de next-best oplossing waar de wachttijden minder zijn. Inzicht in de daadwerkelijke zorgvraag wordt daarmee diffuus. Aanbod op maat is moeilijk te krijgen. Verschillende financieringsstromen en organisatorische schotten leiden er toe dat de verzekerde niet altijd de meest optimale hulp kan krijgen. Het meest schrijnend is als patiënten in dure bedden blijven liggen, omdat de andere hulp niet beschikbaar is. Dit heet in de sector de verkeerde bedproblematiek. In Utrecht heeft onlangs een vrouw van 71 jaar ‘gevierd’ dat zij nu 2 jaar in een ziekenhuis is opgenomen en nu circa 1,5 jaar op plaatsing in een verzorgingshuis wacht.2 Tenslotte is zeggenschap van de verzekerde over invulling van de zorg beperkt.
46
over 1998
Men moet al blij zijn dat er zorg wordt verleend. Dit verhindert bepaalde groepen verzekerden om maatschappelijk goed te kunnen participeren. Zo kunnen gehandicapten alleen werken als zij vroeg in de ochtend worden verzorgd door de thuiszorg. De praktijk is dat de thuiszorginstelling de dagindeling van betrokkene bepaalt. Aanbodsturing Net als in de andere sectoren in de zorg kent de AWBZ aanbodsturing. Er zijn een viertal centrale sturingsinstrumenten die het aanbod in volume en budget vastleggen: de toelating van instellingen, het bouwvolume, de productieafspraken en de prijsafspraken. De uitvoering van die instrumenten is opgedragen aan een drietal ZBO-instellingen: College voor Zorgverzekeringen (CVZ), College voor Zorgvoorzieningen (CvZ) en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG).
Sturing AWBZ in huidige situatie
In de praktijk worden niet of nauwelijks nieuwe instellingen toegelaten.
financier
Door onderlinge fusies is het aantal instellingen zelfs sterk gereduceerd, waardoor hier en daar regionale monopolies zijn ontstaan. Voor intramurale voorzieningen is de bouwplanning bepalend voor de beschikbare capaciteit instellingsbudget
zorgplicht
op langere termijn. Met goedkeuring van nieuwbouw en renovatie wordt namelijk tevens de toegestane capaciteit vastgelegd. Binnen de beschikbare capaciteit is er uiteraard nog enige speelruimte die vervolgens via productie-
zorgkantoor
afspraken wordt vastgelegd in combinatie met prijsafspraken. Hiermee is voor het management bijna elke speelruimte op instellingsniveau verdwenen.
zorgafspraken
contract
Hier staat wel wat tegenover: met het effectueren van de capaciteits- en indicatie
productieafspraken is het instellingsbudget gegarandeerd. Bij een dergelijke vorm van sturing is het logisch dat veel aandacht van het management van
zorgvrager
zorgaanbieder
AWBZ-instellingen hiernaar uitgaat en veel minder naar de zorg zelf.
zorg
zorgvraag
De positie van de verzekerde is in een dergelijke constellatie zwak. Met het
indicatie
inrichten van regionale zorgkantoren is getracht hier aan tegemoet te komen. Hun opdracht is om te bewerkstelligen dat de verzekerde de zorg krijgt waar indicatie-orgaan
hij of zij recht op heeft. Omdat de financiële stromen buiten het zorgkantoor omgaan kunnen zorgkantoren dit bij de instellingen nauwelijks afdwingen. De zorgplicht wordt in het slechtste geval een wassen neus, de verzekerde wordt er nauwelijks beter van. Budgetbeheersing Budgetbeheersing is de belangrijkste ratio achter de aanbodplanning. Het ministerie van VWS heeft in eendrachtige samenwerking met het ministerie van Financiën op deze wijze het budget voor de AWBZ goed in de tang kunnen houden. Internationale vergelijkingen duiden in ons land op relatief lage uitgaven met een behoorlijk kwaliteitsniveau voor zorg.3 De angel zit in onvoldoende beschikbare capaciteit. Maatschappelijk wordt dit niet meer geaccepteerd. Met recente rechtelijke uitspraken waar de eis tot zorglevering is toegewezen is deze vorm van budgetbeheersing de facto opgeblazen, de stop is eruit. Een nieuwe vorm van budgetbeheersing is derhalve noodzakelijk.
47
zorgaanbieder
Het systeem van planning en budgettering in de AWBZ is failliet. Fundamentele aanpassingen zijn nodig om de rechten van verzekerden waar te maken. Slaagt men hier niet in dan dreigt op den duur de legitimiteit van de AWBZ te eroderen. De kiemen zijn daarvoor al aanwezig. Een toenemend aantal mensen, met name ouderen, vinden betere zorg op de private markt. Op de private markt wordt een verzekering waar men geen rechten aan kan ontlenen opgezegd. Revitalisering Het revitaliseren van een publieke sector met behulp van marktwerking is in een sector als de AWBZ een complexe opgave. Er kan immers nooit een volledig vrije markt komen, zolang de overheid een dominante speler blijft. De overheid blijft uiteindelijk bepalen wat het voorzieningenpakket in de AWBZ wordt en stelt ook de wijze van financiering vast. Het wordt derhalve nooit meer dan een gereguleerde markt.4 Dit is anders dan bij marktwerking in nutssectoren als telecommunicatie en energie. In deze sectoren is liberalisering aan de orde. Deze nutsvoorzieningen worden uiteindelijk normale goederenmarkten in tegenstelling tot de sectoren waar de overheid grote greep blijft houden op ‘assortiment’ en financiering. Bij publieke sectoren als de zorg, openbaar vervoer en onderwijs gaat het om revitaliseren in plaats van liberaliseren. In de revitaliseringstrategie nemen marktprikkels een prominente plaats in, maar er is meer nodig. In een revitaliseringstrategie dient de overheid op vier doelstellingen simultaan actief te sturen: . verbetering van dienstverlening . introduceren van geschikte marktprikkels . verzelfstandiging van de uitvoering totstandbrengen . budgetbeheersing verzekeren. Verbetering dienstverlening Verbetering van dienstverlening is vanuit de optiek van de burger waar het om draait. Net als in de commerciële markten gaat het om een goede prijskwaliteitverhouding. Als de revitalisering, net als andere grote reorganisaties, niet binnen afzienbare tijd tot voor de burger tastbare verbeteringen leidt, dan valt het maatschappelijke draagvlak voor verandering weg. De overheid dient in de financieringsafspraken eisen op te nemen over de kwaliteit van dienstverlening. Het introduceren van marktprikkels is een van de peilers die tot verbetering van de dienstverlening moet leiden. Simpel gezegd: goede dienstverlening moet worden beloond voor de organisatie, en slechte dienstverlening worden afgestraft. Het moet een intrinsiek belang voor de uitvoeringsorganisatie worden om goed werk te leveren. Dit werkt alleen als het snel en hard voelbaar is. Dit zijn in essentie marktprikkels, waarbij vraagprikkels en rendement een centrale rol vervullen. Professionele dienstverlening vraagt om gekwalificeerd management met
48
voldoende handelingsvrijheid. Uitvoeringsorganisaties die onderdeel zijn van bureaucratische systemen kunnen hier onvoldoende aan tegemoet komen. Bovendien blijkt in de praktijk dat voor bestuurders van publieke organen de eigenaarrol van uitvoeringsorganisaties eerder een last dan een lust is. Men wordt namelijk snel in het moeras van de uitvoeringsorganisatie getrokken. Organisatorische en juridische verzelfstandiging van de uitvoeringsorganisaties is een eerste voorwaarde voor versterking van de professionaliteit in de uitvoering, ruimte voor maatschappelijk ondernemen een tweede voorwaarde. Budgetbeheersing is voor de overheid een gegeven zolang een belangrijk deel van de vraag met publiek geld wordt gefinancierd. Bij budgetbeheersing gaat het niet alleen om de vraag met hoeveel procent het beschikbare budget groeit of krimpt, maar ook om de relatie met de vraagontwikkeling, de verhouding publiek-privaat en de wijze van financiering van de publieke bijdrage. Het budgettaire beleid bepaalt in hoge mate of er gezonde ‘marktverhoudingen’ in de sector kunnen ontstaan. Op elk van de vier doelstellingen zijn zichtbare resultaten nodig om de revitalisering te laten slagen. De doelstellingen zijn dan ook nauw met elkaar verweven. Ter toelichting: . verbetering van dienstverlening is niet te realiseren zonder dat de uitvoeringsorganisaties de juiste prikkels hiervoor krijgen . marktprikkels werken alleen als het management op professionele wijze slagvaardig kan handelen . budgetbeheersing – een voorwaarde sine qua non in publieke dienstverlening – hangt in sterke mate af van de vormgeving en samenhang in de allocatiemechanismen. Vraagsturing Vraagsturing betekent in de ogen van de werkgroep5 dat de verzekerde zelf bepaalt hoe de zorg wordt vormgegeven.6 Dit krijgt vorm door de verzekerde een eigen budget te geven op basis van onafhankelijke indicatiestelling. Er zijn drie instrumenten denkbaar bij vraagsturing: . uitkering in geld: verzekerde ontvangt op basis van de indicatiestelling een som geld die geheel vrij besteedbaar is (vergelijk bijstand) . persoonsgebonden budget (pgb): verzekerde krijgt een budget toegewezen en koopt daarmee zorg in bij aanbieders van hulp en zorg . persoonvolgend budget (pvb): het zorgkantoor beheert het budget van verzekerde en koopt ten behoeve van de verzekerde zorg in. In het MDW-rapport is gekozen voor een combinatie van persoonsgebonden budgetten en persoonsvolgende budgetten. Verzekerden die zelf hun zaken willen regelen kunnen op basis van de indicatiestelling een pgb krijgen. Het regionale zorgkantoor wijst het budget toe. Op basis van het pgb maken verzekerden individueel afspraken met de zorgaanbieders over de te leveren diensten. De zorgaanbieders kunnen dit declareren bij het zorgkantoor dat vervolgens uitbetaalt.
49
Op dit moment wordt al geëxperimenteerd met persoonsgebonden budgetten, doch de omvang is zeer bescheiden en de administratieve bureaucratie groot. In de ogen van de werkgroep moeten er voor de hele AWBZ-zorg persoonsgebonden budgetten komen. De uitzonderingen moeten zich tot een minimum beperken. De bewijslast is wat dit betreft omgekeerd. Een verzekerde die over een pgb beschikt kan zelf bepalen wie, wanneer welke zorg levert. Een verzekerde hoeft dit niet allemaal zelf te regelen, maar kan hiervoor ook een tussenpersoon inschakelen. Dit kunnen coöperaties zijn, maar ook de eigen zorgverzekeraar. Het staat verzekerden vrij om het persoonsgebonden budget te combineren met eigen middelen om zodoende meer maatwerk in zorg te krijgen. De werkgroep is er zich van bewust dat dit een aanzuigende werking op de AWBZ zal hebben. Daarbij gaat het om verzekerden die nu hun zaken voor eigen kosten buiten de AWBZ regelen. Budgettair vervelend, maar wel net zo rechtvaardig. Ook deze mensen hebben tenslotte premie betaald.
Vraagsturing Persoonsvolgend budget
De werkgroep beseft dat er een categorie verzekerden is die niet in staat is
zorgkantoor
of niet wenst om zelf zorg in te kopen. Deze groep verzekerden kan de inkoop van zorg overlaten aan het regionale zorgkantoor. Het regionale zorgkantoor beschikt dan over het budget voor de betreffende verzekerde dat
rgp
oo p
ica ind
nk
ing
t ie
zo
ing
en
rgi
dat het zorgkantoor een veel sterkere positie inneemt tegenover de zorgaan-
rek
Deze vorm lijkt op de huidige manier van toewijzing van zorg met dit verschil
zo
zorglevering. In dit geval is er sprake van een persoonsvolgende budget.
t al
lic
be
ht
past bij de gestelde indicatie. Het zorgkantoor koopt in en staat garant voor
bieders. Het zorgkantoor is dan echt inkoper. zorgaanbieder
zorgvrager
De werkgroep heeft niet gekozen voor de meest radicale vorm van vraagsturing, namelijk uitbetaling van geld op basis van de gestelde indicatie. Deze stap wordt als te groot gezien.7 Voor sommige onderdelen van AWBZ-
zorgvraag
indicatie
zorg wordt het overigens niet uitgesloten, bijvoorbeeld in de vorm van een integratietegemoetkoming waarin gelden voor de Wet Voorzieningen Gehandicapten worden gecombineerd met een tegemoetkoming voor huis-
indicatie-orgaan
houdelijke hulp. De consequentie daarvan is dat huishoudelijke hulp uit de AWBZ verdwijnt. Vrije inkoop De budgethouders staat het vrij om zorg in te kopen waar men wil. Dit betekent dat zorgaanbieders niet meer over een gegarandeerd budget beschikken, maar elke gulden zelf moeten verdienen. De verwachting is dat hiermee substantiële doelmatigheidswinsten kunnen worden gerealiseerd. De huidige praktijk in de zorg is dat in bestaande prijsafspraken bijna altijd de maximum toegestane prijzen worden gehanteerd, omdat er sprake is van contracteerplicht vanuit het ministerie van VWS naar de toegelaten instellingen. Als de vraagkant echt macht krijgt zal er wel prijsdruk ontstaan. Om ongecontroleerde prijsstijgingen in de overgangsfase te verhinderen wordt het regime van maximumprijzen echter voorlopig gecontinueerd. 50
De consequentie van het wegvallen van gegarandeerde budgetten is dat instellingen die goed presteren goed kunnen verdienen en instellingen die slecht presteren failliet kunnen gaan. Dit laatste is niet erg zolang er maar nieuw aanbod beschikbaar komt. Nieuw aanbod heeft alles te maken met toelaten van nieuwe partijen. In de ogen van de MDW-werkgroep moet elke zorgaanbieder die over de vereiste kwalificaties beschikt, kunnen leveren. Voor huishoudelijke hulp zijn drempels overbodig, voor specialistische hulp gaat het om geprotocolleerde behandelingsmethodieken, uit te voeren door gekwalificeerd personeel. Elke instelling die daar aan voldoet mag deze zorg leveren. Vrije toelating laat zich niet verenigen met capaciteitsregulering door middel van bouwplanning. De huisvesting vraagt daarbij bijzondere aandacht. In de huidige situatie is het niet mogelijk om het totale vastgoedbeheer uit te besteden aan profes-
Vraagsturing Persoonsgebonden budget
sionals. De werkgroep stelt voor om dit op korte termijn te doorbreken. Dit leidt niet alleen tot grote doelmatigheidswinsten. Het stelt het management
zorgkantoor
in staat zich te richten op, waarvoor het primair is aangetrokken, leveren van goede zorg op maat.
ind
ing
heeft een monopoliepositie in de betreffende regio. De individuele budgetten
t al
ica
be
t ie
Het zorgkantoor heeft een bijzondere positie in de regio. Het zorgkantoor
b
pg
pg
b
Concessies zorgkantoor
van verzekerden in de regio lopen via het zorgkantoor. In de ogen van de werkgroep heeft zij drie hoofdtaken: . administratieve taak: uitbetalen van vouchers voor pgb-houders
zorg zorgvrager
zorgaanbieder
. inkooptaak: voor hen die zorg niet zelf willen inkopen (pvb-houders) pgb
. beheersingstaak: beheersing van het zorgbudget in de regio. zorgvraag
indicatie
De behoefte aan budgetbeheersing op regionaal niveau vloeit voort uit de vrees dat budgetsturing op landelijk niveau niet voldoende is om het AWBZindicatie-orgaan
budget te beheersen. Er is ook op decentraal niveau behoefte aan een kracht die belang heeft bij budgetbeheersing. Er is voor gekozen om dit bij het regionale zorgkantoor te doen8. Het zorgkantoor kan niet het volume (Q) beïnvloeden, dit is het domein van de indicatieorganen, maar wel de prijs (P). Het idee is om verzekeraars9 te laten inschrijven op basis van zorgprognoses in de regio. De concessiehouder loopt risico’s over de prijsstelling van de zorg gedurende de concessieperiode. Bij lage prijzen verdient de concessiehouder, bij hoge prijzen is er verlies. De overheid incasseert de doelmatigheidswinsten in de zorgsector bij de onderhandelingen over een nieuw contract voor de nieuwe concessieperiode. Het budgetteren van de individuele zorgvraag vraagt om een hoogwaardige indicatiestelling. Hoogwaardig betekent protocollering, eenduidigheid en onafhankelijkheid. De huidige indicatiestelling voldoet daar niet aan, professionalisering is nodig. Het is nodig dat de indicatiestelling geschiedt op basis van functioneel omschreven aanspraken. Nu zijn indicaties veelal instelling-
51
gebonden (bijvoorbeeld plaatsing verzorgingshuis). Dit betekent instrumentontwikkeling, onderlinge toetsing, goede bestuurlijke inbedding en dergelijke. Hoogwaardige indicatiestelling is de basis voor alle vormen van publieke dienstverlening met een verzekeringskarakter. In debatten over de zorg een ondergesneeuwd thema, zeker in vergelijking met de discussies over de inrichting van de sociale zekerheid. Conclusie De MDW-werkgroep heeft laten zien dat een samenhangend pakket aan maatregelen mogelijk is om revitalisering van de sector te bewerkstelligen. De voorgestelde maatregelen lijken een positief effect te hebben op de vier centrale doelstellingen in een revitaliseringstrategie: verbeteren van dienstverlening, vergroting van zelfstandigheid, betere allocatieprikkels, voldoende budgetbeheersing. Dit komt tot stand door een combinatie van maatregelen: . op grote schaal toepassen van pgb’s/vouchers in plaats van beperkte experimenten . vrije toelating van zorgaanbieders en dienstverleners in plaats van vast blijven houden aan de ‘closed shop’ gedachte . toepassen van concessiestelsel voor regionale budgetten.
1 De verbindings- of zorgkantoren zijn door de zorgverzekeraars gemandateerd deze taak uit te voeren. In de praktijk is het de grootste zorgverzekeraar in de regio die deze functie uitoefent. 2 Utrechts Nieuwsblad, 11 november 2000. 3 Zie onder meer Van Praag in ESB van 1-9-2000. 4 In theorie is het denkbaar om de verzekering zelf privaat te maken. Elk individu sluit zelf wel of niet een verzekering af, zoals bijvoorbeeld bij de ziektewet is gebeurd. Deze optie is mede gezien de aard van de risico’s niet reeel binnen de Nederlandse verhoudingen. 5 De beschrijving is ontleend aan het MDW-rapport ‘De ontvoogding van de AWBZ’, Den Haag 30 mei 2000. 6 Het is niet ongewoon in de zorgsector om vraagsturing te interpreteren als ‘zorgaanbieders die weten wat verzekerden willen’. 7 Er is overigens een precedent in deze. Op basis van de Algemene Bijstandswet krijgen uitkeringsgerechtigden een som geld voor levensonderhoud zonder dat de overheid de bestedingsvoorschriften hanteert en uitgaven controleert. 8 Een alternatief is om de budgetbeheersing bij de indicatieorganen te leggen. Dit is minder aantrekkelijk omdat daarmee het gevaar bestaat dat dit de onafhankelijkheid van de indicatiestelling kan ondergraven. 9 Andere partijen zijn niet uitgesloten van de concessie, het zullen wel kapitaalkrachtige instellingen moeten zijn want de prijsrisico’s kunnen behoorlijk oplopen.
