BAGIAN 1 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK UMUM Graham Douglas John Bevan
Tangan 49
Urutan pelaksanaan pemeriksaan fisik 42
Lidah 51
pe l
Benjolan atau pembengkakan 51 Kelenjar getah bening 53
Berat dan tinggi badan 55 Hidrasi 58
Temperatur 61
In
ia
da
la h
Kesan pertama 42 Cara berjalan dan postur 42 Jabat tangan 43 Ekspresi wajah dan perilaku umum 43 Cara berpakaian 43 Warna kulit 43 Aroma 47 Diagnosis cepat 47
ba b
Tatacara pemeriksaan fisik 42
3
sa m
Pemeriksaan fisik umum
41
(2)041-062_ch03.indd 41
12/2/13 2:18 PM
Pemeriksaan fisik umum
KESAN PERTAMA
Pemeriksaan fisik di mulai segera setelah Anda melihat pasien. Kajilah keadaan umum dan tampilan eksternal mereka, perhatikan bagaimana cara mereka bangun dari kursi dan berjalan masuk ke ruangan.
Cara berjalan dan postur
la h
ba b
Menjaga privasi merupakan hal yang penting saat Anda memeriksa pasien. Menarik tirai pembatas di sekitar tempat tidur di ruang perawatan hanya akan mengamankan pandangan namun tidak untuk suara. Bicaralah dengan perlahan namun pastikan komunikasi berjalan dengan baik. Hal ini mungkin sulit dilakukan bila berhadapan dengan pasien yang tuli atau lanjut usia (Bab 2). Ruangan sebaiknya hangat dan memiliki penerangan yang cukup. Kelainan warna kulit yang minimal, misalnya ikterus ringan, akan lebih jelas terlihat dengan pencahayaan alami. Tinggi bangku atau tempat tidur pemeriksaan sebaiknya dapat diatur, dan tersedia anak tangga untuk memudahkan pasien naik ketempat tidur. Sandaran punggung yang dapat diatur juga penting, terutama untuk pasien yang sedang sesak dan tidak mampu berbaring mendatar. Mintalah izin dan bukalah bagian tubuh yang akan diperiksa secukupnya dengan cara yang sopan; tutupi bagian tubuh lain dengan selembar kain atau selimut untuk memastikan pasien tidak merasa kedinginan. Hindari keterbukaan secara berlebihan sehingga pasien malu. Sebelum Anda melanjutkan ke pemeriksaan abdomen pasien wanita akan lebih senang apabila diberi kesempatan untuk memasang kembali bra (=beha) mereka setelah pemeriksaan dada. Mintalah dengan sopan kepada anggota keluarga lain untuk meninggalkan ruangan sebelum pemeriksaan fisik dimulai. Terkadang boleh saja ada anggota keluarga yang ikut menemani, apabila pasien merasa sangat cemas atau atas permintaan pasien itu sendiri, atau, jika Anda membutuhkan kehadiran penerjemah. Orangtua harus selalu hadir saat Anda memeriksa pasien anak-anak (Bab 15). Jangan lupa menawarkan kehadiran pendamping saat Anda akan melakukan pemeriksaan daerah intim untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman dan untuk memberikan dukungan dan bantuan kepada pasien (Bab 2). Catat nama dan kehadiran pendamping tersebut. Bila pasien menolak kehadiran pendamping, hargai keinginan tersebut dan catat dalam rekam medis. Kumpulkan semua peralatan yang diperlukan sebelum Anda memulai pemeriksaan (Kotak 3.1).
tidak akan dapat mendiagnosis dengan tepat bila Anda terlalu terbawa oleh petunjuk di awal anamnesis, terlalu mengingat-ingat kasus yang serupa, atau terlalu mengarahkan pasien ke diagnosis yang tampaknya memiliki pola yang cocok. Periksalah pasien dengan teliti, carilah tanda-tanda yang akan membantu menegakkan atau menyingkirkan diagnosis-diagnosis Anda. Seiring pengalaman, Anda akan membentuk gaya dan urutan pemeriksaan fisik Anda sendiri (Kotak 3.2). Tidak ada cara tertentu yang tepat untuk melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan secara rutin akan mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan. Urutan pemeriksaan meliputi: • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi (Gambar 3.1). Belajarlah untuk mengintegrasikan urutan pemeriksaan tersebut secara perlahan ke dalam masing-masing komponen pemeriksaan fisik.
pe l
TATACARA PEMERIKSAAN FISIK
sa m
3
da
URUTAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN FISIK
ia
Berpikirlah terbuka saat Anda berbicara dengan pasien dan formulasikan diagnosis banding. Anda mungkin
3.1 Peralatan yang diperlukan untuk pemeriksaan fisik yang lengkap
In
• Stetoskop • Lampu senter • Pita pengukur • Oftalmoskop • Otoskop • Sfigmomanometer • Palu refleks • Garpu tala • Benang wol • Neurotips sekali pakai • Spatula lidah (dari kayu) • Termometer • Kaca pembesar • Alat pengukur berat dan tinggi badan yang akurat (lebih disukai berupa stadiometer Harpenden) • Sarung tangan sekali pakai, bila diperlukan • Fasilitas untuk mengambil sampel darah dan urin
42
(2)041-062_ch03.indd 42
Perhatikan pasien saat ia berjalan mendekati Anda. Cara berjalan dapat menunjukkan tanda kelainan neurologis atau muskuloskeletal serta memberikan petunjuk bagaimana kondisi emosional pasien dan fungsi terlihat secara keseluruhan. Kelainan cara berjalan dapat terlihat bila pasien merasa nyeri, terdapat sendi yang kaku atau tidak dapat digerakkan, kelemahan otot, atau kontrol tungkai yang abnormal (Gambar 3.2). Jika pasien berbaring di tempat tidur, perhatikan posturnya.
3.2 Sistem personal dalam melakukan pemeriksaan fisik • Berjabat tangan dan memperkenalkan diri • Catat penampilan umum saat berbicara: • Apakah pasien tampak sehat? • Adakah tanda yang jelas dan segera terlihat, misalnya obesitas, pletora, sesak • Warna kulit • Tangan dan nadi radialis • Wajah • Mulut dan telinga • Leher • Dada • Payudara • Jantung • Paru • Abdomen • Ekstremitas bawah • Edema • Sirkulasi • Fungsi lokomotor dan neurologi • Ekstremitas atas • Gerakan dan neurologi • Saraf kranialis, termasuk funduskopi • Tekanan darah • Suhu • Berat badan dan tinggi badan • Urinalisis
12/2/13 2:18 PM
Kesan pertama 3HUNHQDONDQGLUL$QGDNHSDGDSDVLHQ 7HUPDVXNEHUMDEDWWDQJDQGDQQLODLNHVDQSHUWDPD
3.3 Informasi dari berjabat tangan
Tangan yang dingin dan berkeringat
Ansietas/kecemasan
Tangan yang dingin dan kering
Fenomena Raynaud
Tangan yang hangat dan berkeringat
Hipertiroidisme
Tangan yang besar, berdaging dan berkeringat
Akromegali
Tangan yang kering dan kasar
Sering terpapar pada air Pekerjaan manual Hipotiroidisme Distrofi miotonik
Trauma Artritis reumatoid Kontraktur Dupuytren
Diagnosis
Miskin ekspresi
Parkinsonisme
Ekspresi terkejut
Hipertiroidisme
Apatis, miskin ekspresi dan kontak mata
Depresi
Apatis disertai kulit yang pucat dan bengkak
Hipotiroidisme
Ekspresi sedih dengan ptosis bilateral
Distrofimiotonik
Ekspresi gelisah
Ansietas Hipertiroidisme Hipomania
ba b
Gambaran
la h
0HQJRQILUPDVLDWDXPHQ\LQJNLUNDQGLDJQRVLV$QGD
MLNDSHUOX
ia
da
Gambar 3.1 Rencana keseluruhan pengkajian klinis.
Jabat tangan
In
Perkenalkan diri Anda dan berjabat tanganlah. Hal ini akan memberikan petunjuk diagnostik (Kotak 3.3). Beri salam kepada pasien dengan cara yang bersahabat namun profesional. Perhatikan apakah lengan kanan pasien dapat berfungsi dengan baik; pada pasien dengan kelumpuhan sisi kanan Anda mungkin perlu berjabat tangan dengan tangan kiri. Hindari genggaman yang terlalu erat terutama pada pasien dengan artritis.
Ekspresi wajah dan perilaku umum Tanyakan pada diri Anda sendiri: • “Apakah pasien tampak sehat?” Ekspresi wajah dan kontak mata merefleksikan kesehatan fisik dan psikologik (Kotak 3.4), namun dalam beberapa
(2)041-062_ch03.indd 43
pe l
Melepas genggaman terlambat Deformitas tangan/jari
3
3.4 Ekspresi wajah abnormal
'LDJQRVLVEDQGLQJ
3HPHULNVDDQSDVLHQ *XQDNDQSHQGHNDWDQVLVWHPDWLN ,QVSHNVL 3DOSDVL 3HUNXVL $XVNXOWDVL
Diagnosis
sa m
%HUELFDUDGHQJDQSDVLHQ DQDPQHVLV .HOXKDQXWDPD 5LZD\DWODLQ 5LZD\DWSHQ\DNLWGDKXOX 5LZD\DWSHQJJXQDDQREDWREDWDQ 5LZD\DWSHQ\DNLWNHOXDUJD 5LZD\DWVRVLDO 5LZD\DWSHNHUMDDQ 5LZD\DWEHSHUJLDQ 5LZD\DWVHNVXDO 5RNRN $ONRKRO 3HUWDQ\DDQVLVWHPDWLN
Gambaran
budaya kontak mata langsung tidaklah sopan. Pasien yang dengan sengaja mencederai dirinya sendiri mungkin akan menutupi wajah mereka dengan tangan atau kain dan menolak berkomunikasi. Kenali secara aktif gambaran ansietas, ketakutan, marah atau rasa berduka, dan eksplorasikan alasan-alasan timbulnya emosi ini. Beberapa pasien menutupi rasa ansietas dan depresi mereka dengan kegembiraan yang tidak wajar.
Cara berpakaian Cara berpakaian menunjukkan kepribadian, cara berpikir, dan lingkungan sosial seseorang. Anak muda yang memakai pakaian kotor mungkin memiliki masalah alkohol atau kecanduan obat-obatan atau hanya mencoba membuat pernyataan diri. Pasien lanjut usia yang tidak rapi, dengan ceceran feses atau urin, mungkin tidak mampu menjaga dirinya sendiri karena adanya penyakit fisik, gangguan mobilitas, demensia, atau penyakit mental. Pasien anoreksia menggunakan pakaian dengan ukuran yang lebih besar untuk menutupi penurunan berat badan. Pertimbangkan kemungkinan infeksi virus, seperti Hepatitis B atau C, pada pasien dengan tato. Gelang atau kalung medis (MedicAlert) memberikan informasi kondisi medis yang penting atau terapi yang dijalani (Gambar 3.3).
43
12/2/13 2:18 PM
Pemeriksaan fisik umum
C) Ataksia sensorik atau serebelar Cara berjalan tampak tidak stabil dan lebar. Kaki dihentakkan ke depan dan ke luar dan jatuh pada tumit. Pada ataksia sensorik, pasien akan memperhatikan tanah. Dengan mata tertutup, ia tidak akan mampu berdiri diam (tanda Romberg positif). Pada ataksia serebelar, pasien sulit untuk berbalik dan tidak mampu berdiri diam dengan kedua kaki rapat, baik dengan mata terbuka maupun tertutup. Kelainan ini disebabkan oleh polineuropati ataupun kerusakan kolumna posterior misalnya pada sifilis.
ia
da
la h
Gambar 3.2 Abnormalitas cara berjalan.
In
Gambar 3.3 Gelang MedicAlert.
Warna kulit
44
Warna kulit wajah tergantung pada oksihemoglobin, penurunan hemoglobin, melanin, dan karoten. Warna kulit yang tidak biasa, misalnya kuning kecoklatan merupakan petunjuk penyakit ginjal kronik. Warna kebiruan disebabkan hemoglobin abnormal, misalnya sulfhemoglobin atau methemoglobin atau oleh obat-obatan, seperti dapson. Beberapa metabolit obat dapat menyebabkan warna kulit yang abnormal secara mencolok, terutama pada daerah yang terpajan cahaya, misalnya mepacrine (kuning), amiodaron (kebiruan-kelabu), dan fenotiazin (kelabu) (Gambar 3.4).
(2)041-062_ch03.indd 44
D) Cara berjalan Parkinson Postur membungkuk dengan kepala dan leher menjulur ke depan. Lengan dalam kedudukan fleksi pada sendi siku dan pergelangan tangan. Hanya terdapat sedikit ayunan tangan. Langkah kecil-kecil dan kaku. Pasien tampak lambat saat mulai berjalan (festinant gait). Kelainan ini disebabkan kerusakan ganglia basalis.
sa m
atas), strok. B) Cara berjalan ‘melangkah’ (Steppage gait) Kaki diseret atau diangkat tinggi dan dihentakkan ke lantai. Tidak mampu berjalan dengan menggunakan tumit. Kelainan ini disebabkan oleh foot drop akibat lesi lower motor neuron (saraf motorik bawah).
ba b
A) Hemiparesis spastik Satu tangan tidak dapat digerakkan dan tergantung di sisi tubuh dengan kedudukan fleksi pada siku, tangan, dan jari-jari. Terdapat ekstensi tungkai bawah dengan fleksi plantar pada kaki. Saat berjalan, kaki diseret, ibu jari kaki akan bergesekan dalam gerakan memutar (sirkumduksi). Kelainan ini disebabkan oleh lesi upper motor neuron (saraf motorik
pe l
3
Hemoglobin Kulit orang Eropa yang tidak terpapar matahari akan berwarna merah muda akibat adanya pigmen oksihemo globin merah pada pleksus vena-kapiler superfisial. Warna kulit yang pucat dapat disalah artikan namun mungkin merupakan gejala anemia (Kotak 3.5). Warna pucat akibat anemia paling jelas terlihat pada membran mukosa konjungtiva, bibir, lidah serta kuku (Gambar 3.5). Stomatitis pada sudut bibir (angular stomatitis) (Gambar 3.19B) dan koilonikia (kuku berbentuk sendok) merupakan gambaran anemia defisiensi besi. Tanyakan riwayat dispepsia, perubahan pola defekasi, dan periode menstruasi yang berlebihan, bila Anda mencurigai adanya anemia. Warna pucat akibat vasokonstriksi terjadi saat pasien pingsan atau ketakutan. Wanita pada masa perimenopause mungkin akan mengalami fase di mana pipi tampak merona (pink flushing) untuk waktu yang pendek, terutama saat wajah mengalami vasodilatasi dan mungkin disertai dengan berkeringat. Pletora wajah disebabkan peningkatkan konsentrasi hemoglobin dengan peningkatan hematokrit (polisitemia) (Kotak 3.6). Sklera yang berwarna biru merupakan indikator sensitif adanya anemia defisiensi besi.
Sianosis Sianosis adalah perubahan warna kulit dan membran mukosa yang menjadi kebiruan yang terjadi saat konsen trasi absolut hemoglobin deoksigenasi meningkat secara bermakna (Kotak 3.7). Hal ini mungkin sulit dideteksi, terutama pada pasien kulit hitam dan pasien Asia.
12/2/13 2:18 PM
Kesan pertama
Gambar 3.6 Sianosis sentral pada bibir.
3 3.6 Tipe-tipe polisitemia • Polisitemia rubra vera Sekunder
pe l
Primer
• Hipoksia • Penyakit paru kronik • Sianosis pada penyakit jantung bawaan • Di ketinggian • Eritropoietin berlebihan • Penyakit jantung polikistik dewasa • Kanker ginjal • Kanker ovarium
sa m
Gambar 3.4 Pigmentasi akibat fenotiazin.
ba b
3.7 Sianosis sentral
da
Gambar 3.5 Konjungtiva yang pucat.
la h
Kadar minimum deoksihemoglobin arteri untuk menunjukkan tanda sianosis sentral adalah 2,38 g/dL. Kadar rata-rata sebesar 3,48±0,55 g/dL. Barnett HB, Holland JG, Josenhans WT. When does central cyanosis become detectable? Clin Invest Med 1982;5:39–43. McGee S. Evidence based physical diagnosis, 2nd edn. St Louis, MO: Saunders, Elsevier, 2007, p. 86.
3.5 Tipe-tipe anemia
Sianosis sentral
• Kehilangan darah kronik • Defisiensi besi • Anemia penyakit kronik • Thalasemia • Anemia sideroblastik
Sianosis sentral tampak pada bibir dan lidah (Gambar 3.6). Hal ini berhubungan dengan saturasi oksigen arterial (SpO2) <90% dan biasanya menandakan adanya penyakit jantung atau paru. Pasien anemia atau hipovolemia jarang menunjukkan gejala sianosis sentral karena harus ada hipoksia yang berat untuk terjadinya produksi hemoglobin deoksigenasi dalam jumlah yang cukup banyak. Sebaliknya pasien dengan polisitemia dapat menjadi sianosis pada kadar saturasi oksigen arterial yang normal.
In
ia
Mikrositik (MCV<80 fL)
Makrositik (MCV>96 fL)
• Sumsum tulang megaloblastik akibat defisinsi vitamin B12 atau folat • Alkohol yang berlebihan • Kelainan hemolitik • Penyakit hati • Hipotiroidisme Normositik (MCV 80–96 fL)
• Kehilangan darah akut • Anemia karena penyakit kronik • Penyakit ginjal kronik • Kelainan jaringan ikat • Infiltrasi sumsum tulang MCV, mean corpuscular volume.
Sianosis perifer Hal ini tampak pada tangan, kaki, atau telinga, dan biasa nya terjadi saat kedinginan. Pada orang sehat, hal ini terjadi pada saat kondisi dingin ketika waktu aliran kapiler perifer memanjang dan menyebabkan ekstraksi oksigen meningkat, sehingga terjadi peningkatan kadar deoksi hemoglobin. Bila disertai sianosis sentral, sering ditemukan pada sirkulasi perifer yang buruk, misalnya pada keadaan syok, gagal jantung, penyakit vaskular, dan obstruksi vena misalnya trombosis vena dalam. 45
(2)041-062_ch03.indd 45
12/2/13 2:18 PM
Pemeriksaan fisik umum
Melanin
Produksi melanin yang berlebihan
Warna kulit terutama dipengaruhi oleh endapan melanin (Kotak 3.8).
Hal ini dapat disebabkan kelebihan hormon pituitari atau hormon adrenokortikotropik, seperti pada insufisiensi adrenal. Pada kelainan ini akan timbul pigmentasi berwarna coklat, terutama pada lipatan kulit, bekas luka yang baru, daerah tubuh dengan penonjolan tulang, daerah yang terpapar tekanan (misalnya ban pinggang atau ikatan bra (beha), dan membran mukosa bibir serta mulut. Kelainan ini tampak sebagai bercak-bercak berwarna coklat lumpur (Gambar 19A–C).
Vitiligo Merupakan suatu kelainan kronik yang menyebabkan depigmentasi bilateral simetris, paling sering terjadi pada daerah wajah, leher, dan sisi ekstensor ekstremitas, menyebabkan bercak-bercak pucat yang tidak teratur pada kulit. Kelainan ini dikaitkan dengan penyakit autoimun, seperti diabetes melitus, kelainan tiroid dan adrenal, dan anemia pernisiosa (Gambar 3.7).
Albinisme
3.8 Penyebab produksi melanin yang abnormal Kondisi
Destruksi autoimun melanosit Defisiensi tirosinase genetik Berkurangnya sekresi peptida melanotropik dari hipofisis, hormon pertumbuhan, dan steroid seks
Peningkatan sekresi peptida melanotropik oleh hipofisis Pelepasan ektopik peptida melanotropik oleh sel-sel tumor yang mengalami gangguan regulasi
da
Sindrom Cushing akibat sekresi hormon adrenokortikotropik oleh tumor (misalnya kanker paru tipe sel kecil)
ia
Kehamilan dan kontrasepsi oral
Peningkatan kadar hormon seks Deposisi zat besi dan simulasi melanosit
3.9 Ikterus Deteksi klinis ikterus bergantung pada kadar bilirubin serum, pencahayaan yang cukup, dan persepsi warna dari dokter yang memeriksa: 70–80% pengamat dapat mendeteksi ikterus pada kadar bilirubin sebesar 43–51 umol/L, 83% pada kadar 171 umol/L dan 96% pada kadar >256 umol/L. Hung OL, Kwan NS, Cole AE et al. Evaluation of the physician’s ability to recognise the presence or absence of anaemia, fever and jaundice. Acad. Emerg. Med. 2000:7;146–156. Ruiz MA, Saab S, Rickman LS. The clinical detection of scleral icterus: Observations of multiple examiners. Mil. Med. 1997:162;560–563.
In
Hemokromatosis
Ikterus terdeteksi bila kadar serum bilirubin meningkat, dan ditandai dengan pewarnaan kuning pada sklera, membran mukosa, dan kulit (Gambar 8.8 dan Kotak 3.9). Pada ikterus yang berkepanjangan, akan tampak warna kehijauan pada kulit dan sklera akibat terbentuknya biliverdin. Pasien dengan anemia pernisiosa memiliki warna kulit kuning lemon akibat gabungan antara ikterus ringan dan anemia.
Peningkatan sekresi peptida melanotropik dari hipofisis
la h
Sindrom Nelson (dapat terjadi pasca adrenektomi bilateral pada penyakit Cushing)
Hiperkarotenemia terjadi pada orang yang memakan sejumlah besar wortel atau tomat mentah, dan pada hipotiroidisme. Pewarnaan kuning tampak pada wajah, telapak tangan dan kaki, namun tidak pada sklera. Hal inilah yang membedakannya dari ikterus (Gambar 3.8).
ba b
Albinisme Hipopituitarisme
Produksi berlebihan Insufisensi adrenal (penyakit Addison)
Karoten
Bilirubin
Mekanisme
Kurang produksi Vitiligo (bercak depigmentasi)
Kehamilan dapat menyebabkan timbulnya kloasma (bintikbintik pigmentasi pada wajah). Kehamilan meningkatkan pigmentasi pada area areola, aksila, kulit genitalia, dan linea nigra (garis gelap pada garis tengah abdomen bawah).
sa m
Pasien dengan kelainan bawaan ini hanya memiliki sedikit atau tanpa pigmen melanin di kulit dan rambutnya. Jumlah pigmen di iris bervariasi, beberapa orang memiliki mata kemerahan, namun sebagian besar memiliki mata berwarna biru.
Kehamilan dan kontrasepsi oral
pe l
3
46
Gambar 3.7 Vitiligo.
(2)041-062_ch03.indd 46
Gambar 3.8 Hiperkarotenemia.
12/2/13 2:18 PM
Kesan pertama
Bau badan
3
ba b
sa m
pe l
Gambar 3.9 Hemokromatosis dengan peningkatan pigmentasi kulit.
Setiap orang memiliki bau badan alami, yang diproduksi oleh bakteri yang bekerja pada kelenjar apokrin. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan antiperspiran, deodoran, dan parfum. Keringat berlebihan dan kebersihan diri yang buruk akan meningkatkan bau badan dan dapat berpadu dengan baju yang kotor atau tercemar ceceran kotoran/urin. Bau badan yang berlebihan terjadi pada keadaan: • usia yang sangat tua atau lemah • kelainan mental berat • penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan • cacat fisik sehingga tidak mampu merawat kebersihan tubuh • gangguan belajar yang berat Karakteristik tembakau memberikan bau yang bertahan lama, menembus kulit, rambut dan pakaian. Mariyuana (ganja) juga dapat diidentifikasi dari baunya. Bau alkohol tercium dari napas pasien, terutama pada pagi hari, yang menandakan adanya masalah alkohol. Halitosis (bau mulut) disebabkan oleh makanan yang membusuk yang terselip di antara gigi, gusi, dan juga disebabkan oleh stomatitis, rinitis atrofi, dan tumor pada saluran hidung. Karakteristik bau yang lain meliputi: • fetor hepatikus: seperti bau tikus yang membusuk, bau gas amin, dimetisulfida, pada pasien gagal hati. • keton: bau manis (seperti zat pembersih cat kuku) akibat keton pada ketoasidosis diabetikum atau kelaparan (starvasi). • fetor uremia: bau amis atau bau amoniak pada napas orang dengan uremia. • bau membusuk akibat supurasi kronik bakteria anaerob pada bronkiektasis atau abses paru • sendawa yang berbau busuk pada pasien dengan obstruksi pintu keluar (outlet) lambung • bau tinja pada pasien dengan fistula gastrokolik
Gambar 3.10 E Eritema ab igne.
la h
Besi
In
ia
da
Hemokromatosis meningkatkan pigmentasi kulit akibat deposisi (endapan) besi dan peningkatan produksi melanin (Gambar 3.9). Deposisi besi pada pankreas akan menyebabkan diabetes melitus dan kombinasinya dengan pigmentasi kulit disebut sebagai ‘bronzed diabetes’. Hemosiderin, merupakan produk hasil pemecahan hemoglobin, dideposit di kulit ekstremitas bawah, setelah terjadi ekstravasasi darah ke jaringan subkutan akibat insufisiensi vena. Deposisi lokal hemosiderin (eritema abigne atau ‘granny’s tartan’) yang terjadi bersamaan dengan panas (misalnya duduk terlalu dekat ke perapian atau menggunakan pemanas lokal, seperti botol air panas di lokasi nyeri) akan menyebabkan kerusakan kulit (Gambar 3.10).
Mudah memar
Sekitar 20% pasien mengeluh bahwa mereka mudah mengalami memar (Gambar 3.24). Hal ini terutama pada orang lanjut usia karena peningkatan kerapuhan kulit dan jaringan subkutan, dan karena lebih sering mengalami trauma kecil. Kecenderungan mudah memar yang terjadi seumur hidup menandakan kelainan bawaan, sedangkan kasus yang terjadi mendadak menandakan kelainan yang didapat. Tanyakan apakah terdapat anggota keluarga lain dengan keluhan yang sama (kelainan perdarahan), obatobatan yang dikonsumsi pasien, misalnya antikoagulan, kortikosteroid, dan tanyakan riwayat perdarahan hidung berulang (epistaksis) dan periode menstruasi yang berat (menorrhagia).
(2)041-062_ch03.indd 47
Diagnosis cepat Banyak penyakit memiliki gambaran wajah yang khas (Gambar 3.11). Osteogenesis imperfekta adalah kelainan autosomal dominan yang menyebabkan tulang menjadi rapuh dan kaku, dan sklera berwarna biru akibat pembentukan kolagen abnormal. Pada sklerosis sistemik, kulit akan menebal dan kaku, menyebabkan hilangnya kerutan dan lipatan kulit yang normal, hidung ‘membengkok’ dan menyempit, serta berkerutnya daerah mulut. Penyakit hemoragik telangiektasia herediter merupakan kelainan autosomal dominan dimana terjadi pelebaran kapiler atau arteri terminal (telangiektasia) pada bibir dan lidah. Miotonik distrofi merupakan kelainan autosomal dominan di mana terdapat gambaran kebotakan daerah frontal, ptosis bilateral, dan relaksasi yang terlambat pada genggaman tangan setelah berjabat tangan.
Abnormalitas kromosom mayor Terdapat beberapa sindrom genetik atau kromosom yang dapat Anda kenali dengan mudah sejak kontak pertama dengan pasien.
Sindrom Down (trisomi 21 – 47XX/XY + 21) Sindrom Down ditandai dengan tampilan fisik yang khas, meliputi perawakan pendek, kepala yang kecil dengan
47
12/2/13 2:18 PM
Pemeriksaan fisik umum
3
C
sa m
pe l
A
B
Gambar 3.11 Karakteristik wajah pada beberapa
ba b
kelainan. (A) Sklera biru pada osteogenesis imperfekta. (B) Telangiektasia pada area sekitar mulut, khas untuk telangiektasia hemoragik herediter. (C) Sklerosis sistemik dengan hidung ‘membengkok’ dan tarikan kulit di sekitar mulut. (D) Miotonik distrofi dengan kebotakan frontal dan ptosis bilateral.
B
Gambar 3.12 Sindrom Down. (A) Brushfield’s spots: area depigmentasi kelabu-putih pada iris. (B) Lipatan telapak tangan yang tunggal.
In
A
ia
da
la h
D
oksiput yang mendatar, fisura palpebra dan lipatan epikantus yang naik ke atas, hidung yang kecil dengan jembatan hidung (nasal bridge) yang tidak jelas, dan telinga yang kecil. Tampak area depigmentasi berwarna kelabuputih pada iris (Brushfield’s spots; Gambar 3.12A). Tangan cenderung lebar dengan lipatan telapak tangan yang tunggal (Gambar 3.12B), jari-jari pendek, dan jari kelingking tampak melengkung.
Sindrom Turner (45XO) 48
Sindrom Turner merupakan kelainan akibat hilangnya kromosom seks. Sindrom ini terjadi pada 1:2500 kelahiran
(2)041-062_ch03.indd 48
bayi wanita hidup dan akan menyebabkan pubertas terlambat pada wanita. Gambaran yang tipikal meliputi perawakan pendek, leher berselaput, dagu kecil, telinga letak rendah, batas garis rambut yang rendah, jari keempat yang pendek, meningkatnya sudut sendi siku serta jarak yang lebar di antara kedua puting susu (‘shield-like chest’).
Akondroplasia Merupakan penyakit autosomal dominan dari tulang rawan, yang disebabkan mutasi gen fibroblast growth factor (faktor pertumbuhan fibroblas). Walaupun panjang tubuh (tinggi badan) normal, namun ekstremitas sangat
12/2/13 2:18 PM
Tangan
pendek dan lebar. Lengkung tengkorak melebar, wajah tampak kecil, dan jembatan hidung mendatar.
TANGAN Urutan pemeriksaan
■
Inspeksi aspek dorsal dan palmar dari kedua tangan Perhatikan adakah perubahan pada: ■ kulit ■ kuku ■ jaringan lunak (bukti berkurangnya massa otot/muscle wasting) ■ tendon ■ sendi Rasakan temperaturnya
Temuan abnormal Deformitas Deformitas bisa merupakan sarana diagnostik; misalnya tangan dan lengan yang fleksi pada hemiplegia atau kelumpuhan saraf radialis, dan deviasi ulnar pada sendi metakarpofalang pada artritis rheumatoid jangka panjang (Gambar 14.34). Kontraktur Dupuytren merupakan penebalan fasia palmar yang menyebabkan deformitas fleksi yang menetap dan biasanya mengenai jari manis dan jari kelingking (Gambar 3.13). Araknodaktili (jari yang panjang dan kurus) merupakan gambaran khas untuk sindrom Marfan (Gambar 3.28B). Trauma merupakan penyebab utama deformitas tangan.
3 Gambar 3.14 Telapak tangan normal. Afrika (kiri) dan Eropa (kanan).
pe l
■
akibat menurunnya saturasi oksigen arterial, namun hangat akibat vasodilatasi dari peningkatan karbondioksida arterial. Pada gagal jantung, tangan teraba dingin dan terjadi sianosis akibat vasokonstriksi sebagai respons terhadap curah jantung yang rendah. Jika tangan teraba hangat, gagal jantung mungkin disebabkan curah jantung yang meningkat, misalnya pada hipertiroidisme.
Kulit
sa m
■
Temperatur
Jari tabuh
ba b
Carilah tanda-tanda sianosis pada kuku dan pewarnaan/ noda tembakau pada jari-jari (Gambar 7.8). Periksalah lipatan kulit untuk mencari pigmentasi, meskipun pigmentasi merupakan hal yang normal pada banyak ras selain Eropa (Gambar 3.14).
Bagian dorsal tangan halus dan tidak berambut pada anak dan pada dewasa hipogonadisme. Pekerjaan manual bisa mengakibatkan timbulnya kalus akibat tekanan pada lokasi yang terkena. Tidak digunakannya anggota tubuh menyebabkan kulit yang halus, lembut, misalnya pada kaki orang yang tirah baring. Perhatikan sisi fleksor telapak tangan dan lengan bawah. Carilah tanda tusukan jarum yang merupakan gejala penggunaan obat-obatan intravena; dan carilah luka/bekas luka linear (biasanya transversal) dan multipel yang merupakan tanda upaya mencederai diri sendiri (Gambar 3.15 dan 3.16). Perhatikan dengan seksama kuku, yang bisa memberikan petunjuk diagnostik (Gambar 4.15).
da
la h
Warna
Jari tabuh (finger clubbing) terjadi akibat pembengkakan jaringan lunak pada falang terminal yang tidak menim bulkan rasa nyeri. Pembengkakan tersebut meningkatkan
In
ia
Pada iklim dingin, suhu tangan pasien merupakan panduan yang baik untuk menilai perfusi jaringan perifer. Pada penyakit paru kronik, tangan bisa tampak sianosis
Gambar 3.13 Kontraktur Dupuytren.
(2)041-062_ch03.indd 49
Gambar 3.15 Mencederai diri sendiri.
49
12/2/13 2:18 PM
Pemeriksaan fisik umum
3
3.10 Penyebab jari tabuh Kongenital atau familial (5–10%) Didapat
Kardiovaskular
pe l
Dada (~70%) Kanker paru Kondisi supuratif kronik Bronkiektasis Abses paru Empiema Fibrosis kistik Mesotelioma Fibroma Fibrosis paru Penyakit jantung bawaan sianosis Endokarditis infektif Arteriovenous shunts (pirau arteriovena) dan aneurisma
Gambar 3.16 Tanda linear injeksi intravena pada siku kanan.
Gastrointestinal
Lainnya
sa m
Sirosis Inflammatory bowel disease Penyakit seliak
ba b
Tirotoksikosis (thyroid acropatchy)
A
ia
B
da
la h
Urutan pemeriksaan
Gambar 3.17 Jari tabuh (A) Tampak anterior. (B) Tampak lateral.
In
kecembungan kuku. Hal ini dapat terjadi karena faktor pertumbuhan dari megakariosit dan trombosit tersumbat pada kapiler kuku yang selanjutnya merangsang jaringan ikat vaskular (Gambar 3.17). Jari tabuh merupakan tanda penting adanya penyakit utama, walaupun dapat pula kongenital (Kotak 3.10). Umumnya diperlukan waktu beberapa minggu hingga bulan hingga terbentuknya jari tabuh dan dapat meng hilang bila kondisi yang mendasarinya sembuh. Jari tabuh umumnya terjadi simetris, dapat pula terjadi pada jari kaki. Jari tabuh yang unilateral disebabkan oleh kondisi vaskular proksimal, misalnya pirau arteriovena (arteriovenous shunt) untuk dialisis. Hipertiroidisme autoimun dapat berkaitan dengan akropaki tiroid (thyroid acropachy) – yakni jari tabuh yang lebih jelas pada sisi radial tangan (Gambar 5.3C). 50
(2)041-062_ch03.indd 50
■ ■ ■ ■
■
Lihatlah dasar kuku dari sisi samping setiap jari. Perhatikan falang distal, kuku, dan dasar kuku. Ukurlah jarak anteroposterior pada sendi interfalang. Ulangi pengukuran setinggi dasar kuku (Gambar 3.18). Ukurlah sudut dasar kuku (nail bed angle) (Gambar 3.18B). Tempatkan kuku dari jari yang sesuai, punggung ke punggung, dan lihat adakah celah antara kuku – Schamroth’s window sign (Gambar 3.18C). Tempatkan ibu jari Anda pada bagian bawah falang distal dan gunakan jari telunjuk Anda secara bergantian untuk merasakan adakah pergerakan kuku dari dasarnya. Hal ini terasa sebagai fluktuasi (Gambar 3.18A).
Temuan abnormal Terdapat jari tabuh apabila: • rasio kedalaman interfalang (B/A pada Gambar 3.18)>1 • sudut dasar kuku >190° • Schamroth’s window sign menghilang (Gambar 3.18C) Peningkatan fluktuasi dasar kuku dapat saja ditemukan, namun hal ini bersifat subjektif dan kurang menentukan dibandingkan dengan gambaran di atas.
Sendi Artritis umumnya mengenai sendi-sendi kecil tangan. Artritis reumatoid umumnya mengenai sendi metakar pofalang dan interfalang proksimal (Gambar 14.34), sedangkan osteoartritis dan artropati psoriasis mengenai sendi interfalang distal (Gambar 14.12).
12/2/13 2:18 PM
