Inhoudstafel 1
Inleiding………………………………………………………p.2
2
Wat is een parastomale hernia?...............................................................................p.2
3
Hoe vaak komt een parastomale hernia voor?..................................................................................p.2
4
Risicofactoren………………………………………………..p.3
5
Kenmerken………………………………………………...….p.9
6
Illustraties……………………………………………………..p.10
7
Wie stelt de diagnose?.....................................................p.14
8
Hoe stelt men de diagnose?............................................p.14
9
Inzetten van een behandeling……………………………………………………p.15
10 Behandeling…………………………………………..……….p.16 11. Bibliografie………………………………..…………………..p.17
1
1.Inleiding Wij zijn 2 verpleegkundige werkzaam in het algemeen ziekenhuis Malle, op de afdeling heelkunde 2.Onze afdeling telt 32 bedden die ingenomen worden door patiënten die vallen onder volgende disciplines nl urologie abdominale –vaatneus keel oor chirurgie. Voor ons eindwerk kozen we het onderwerp parastomale hernia. Reden: wij willen collega verpleegkundigen een duidelijk beeld geven over de parastomale hernia, zodat onze informatie een hulpmiddel kan zijn op de werkvloer. Wij richten ook een dankwoord aan al de medewerkers van het Vlas, en aan onze hoofdverpleegster tevens ook onze mentor Mevr Van Akeren Lucienne.
2.Wat is een parastomale hernia? Een parastomale hernia is het uitpuilen van buikinhoud naast het stoma. Dit kan een stoma zijn op de dikke darm of de dunne darm of een urostoma. Een parastomale hernia is een breukpoort in de fascie van de stoma, waarbij de darm zich door de trepanatieopening nestelt tussen de spierfascie en de buitenste buikwand. Hierdoor ontstaat een breukzak of een bult, deze is vaak asymmetrisch
3.Hoe vaak komt een parastomale hernia voor? Bij bijna 60% van de respondenten die een parastomale hernia hebben, is deze binnen een jaar na de aanleg van de stoma ontstaan. Bij ruim 44% al binnen een half jaar na aanleg van de stoma. Deze cijfers zijn het resultaat uit een studie voor advies, onderzoek en ontwikkeling uit het jaar 2006.
2
4. Risicofactoren voor ontstaan van parastomale hernia zijn • • • • • • • • • • • • •
Plaatsen van stoma buiten de rectusmusculatuur Plaatsen van het stoma in de middenlijn incisie Slappe buikspierwand Verstoorde buikspierwand, verstoorde contractibiliteit Infectie van het muco-cutane grensvlak Multiple buikoperaties Wondinfecties Verhoogde intra abdominale druk Prolaps Obesitas Slechte voeding Leeftijd en verhoogde BMI Copro –stase, obstipatie 4.1-Plaatsen van stoma buiten de rectusmusculatuur 4.2-Plaatsen van het stoma in de middenlijn incisie.
f: Rectusmusculatuur 3
Toelichting over de spieren abdominaal
•
•
•
•
Rectus Abdominis, ·de rechte buikspier: loopt van het schaambeen naar de lagere ribben, zorgt ervoor dat de ribbenkast in de richting van het bekken kan bewegen. Obliques Externus, ·de buitenste schuine buikspier: lopen diagonaal van de ribben naar de tegenovergestelde heup. Ze zorgen ervoor dat de romp naar de zijkant kan buigen, en draait de romp naar de tegenovergestelde kant als u voorover buigt. Obliques Internus, de binnenste schuine buikspier: De interne obliques lopen in de tegenovergestelde richting van de externe obliques. Ze helpen de rectus abdominis om de romp naar voren te buigen en helpen de romp te draaien naar de zijde waar deze spieren liggen. Transversus Abdominis, ·de dwarse buikspier: is een diepe, platte spierschede die dwars over de romp loopt. Ze dient om de inhoud van de buikzone te beschermen.
4.3-Verstoorde/slappe buikspierwand contractibiliteit (samentrekbaarheid van de spieren) bv.na zwangerschap,ziekte 4
4.4- Infectie van muco-cutane grensvlak (infectie van de huid en slijmvliezen)
4.5- Multiple buikoperaties
4.6- Verhoogde intra-abdominale druk bij zwaar tillen, hoesten, braken
5
4.7-COPD patiënten, Rokers
4.8- Prolaps • Een uitpuiling. Dubbelloopse stomata puilen vaker uit dan eindstandige stomata. Dit gaat in 50% van de gevallen gepaard met een hernia. In de literatuur worden drie oorzaken genoemd: het gebruik van een te grote opening in de buikwand (Gordon e.a., 1998), het aanleggen van een colostoma in een buikwond (Corman, 1993) en het voorkomen van een obstructie door colostoma-inhoud (Chandler en Evans, 1978).
4.10-Slappe buikwand, verlies van spierspanning door ouderdom of adipositas (vetzucht).
6
4.12- Obesitas
4.13-Chronische obstipatie,copro-stase 4.14-Slechte voeding
7
4.15-Leeftijd en BMI
Hoe hoger de leeftijd, hoe meer kans op een para-stomale hernia. Iemand met een leeftijd van boven de 65 bleek een 6,3 maal groter risico op een parastomale hernia te hebben dan iemand van onder de 45 jaar. Het onderzoek heeft niet aangetoond dat lengte en gewicht afzonderlijk een verband hebben met een parastomale hernia. Wel blijkt er een verband te zijn met de Body Mass Index (BMI). BMI = gewicht in kilo’s gedeeld door lengte in meters in het kwadraat. Een BMI onder de 25 is goed. Wanneer iemand een BMI tussen de 25 en 30 heeft, is er sprake van overgewicht. Een BMI van boven de 30 is zwaar overgewicht. Hieronder geven we een overzicht van het aantal respondenten dat een breuk heeft, ingedeeld naar BMI. Tabel 1: Percentage respondenten met een breuk, ingedeeld in BMI schalen BMI Breuk bij stoma BMI < 25 48% BMI 25-30 57% BMI >30 70% Uit het onderzoek blijkt hoe hoger de BMI, hoe meer kans op een parastomale hernia. Iemand met een BMI van boven de 30 blijkt een 2,5 maal grotere kans op een PH te hebben dan iemand met een BMI van onder de 25. De BMI is minder betrouwbaar bij mensen boven de 75 jaar, en is daarom niet op hen toegepast Denk er steeds aan dat de BMI berekening een richtlijn is. Iemand met meer spieren zal dus een hogere BMI hebben dan jij.
8
5.Kenmerken van een parastomale hernia. 5.1.ZWELLING Een breuk is het beste te herkennen door de patiënt in zit- of staande houding op zijn/haar handpalm te laten blazen waardoor een zwelling zichtbaar wordt Deze asymmetrische bult geeft een zeurderig zwaar gevoel wat verergert in de loop van de dag. 5.2. PIJN Als een patiënt postoperatief moet overgeven kan een snerpende pijn direct achter de stoma ontstaan. Een vermoeden is dat door overdruk bij het overgeven de fascie-opening uitrekt en bij grotere druk, deze uiteindelijk doet scheuren. 5.3.ENORME PIJN Bij extreme gevallen kan de patiënt enorme pijn ervaren aan de kant waar de parastomale hernia zit. Dit leidt naar een obstructie of een ischaemie van een darmlis. 5 4.PROBLEMEN BIJ DE VERZORGING. Door overdruk en trekkracht op de buikwand kan bij de verzorging huidproblemen ontstaan. De stoma wordt groter en vlakker en is door de bult minder zichtbaar. Door het overrekken van de huid blijft het stomamateriaal niet goed zitten waardoor de kleeflaag van de stoma loslaat en zo lekkages en peristomale huidirritaties ontstaan.
5.5.PSYCHOSOCIALE PROBLEMEN Verzorgingsproblemen (zie vorig) De zwelling onder de kleding wordt zichtbaarder.. Het niet meer of moeilijk kunnen irrigeren Deze problemen geven een veranderd zelfbeeld, kan leidde tot sociaal isolement. 9
6.Parastomale hernia
10
11
12
13
7.Wie stelt de diagnose?
Officieel is niet geregeld dat verpleegkundigen een diagnose parastomale hernia kunnen en mogen stellen. De chirurg is daartoe bevoegd, verpleegkundigen kunnen een indicatie voor een bezoek aan de chirurg stellen. Het bleek dat niet altijd duidelijk was welke handelingen verricht moeten worden om een goede indicatie te stellen.
8.Hoe stelt men de diagnose?
Een breuk is het beste te herkennen door de patiënt in zit- of staande houding op zijn/haar handpalm te laten blazen waardoor een zwelling zichtbaar wordt. Ook door middel van toucheren, wanneer dit door ervaren verpleegkundigen gebeurt) is het fasciale defect voelbaar. Een CT-scan kan de diagnose van parastomale hernia bevestigen.
14
9.Het inzetten van een behandeling. Het inzetten van een behandeling van een parastomale hernia is afhankelijk van een aantal factoren. Allereerst hoeveel klachten de patiënt heeft. Is dit een licht zeurend gevoel of zijn het stekende pijnen? Is er een lichte verhevenheid ontstaan of een forse bult? Is een verkleuring van het stomaslijmvlies waarneembaar? Hoe vaak is patiënt aan zijn buik geopereerd en hoe vaak aan een parastomale hernia? Welke patiënt gerelateerde factoren spelen een rol en welke kunnen beïnvloed worden? Welke chronische aandoeningen zijn er mee gemoeid en hoe kan het verloop van die ziekte(n) verbeterd worden? Bijvoorbeeld bij het hoesten van een COPD-patiënt kan de situatie van de hernia groter worden en dus verslechteren. Door medicamenteuze aanpassingen kan deze situatie verbeterd worden. Dit geldt ook voor cliënten met chronische obstipatie waarbij een parastomale hernia ontstaat door coprostase.
15
10.Behandeling 10.1.Behandelingen van een parastomale hernia Er zijn verschillende manieren waarop een breuk behandeld kan worden. Hebt u een breuk bij het stoma, maar hebt u daarbij nauwelijks of milde klachten (cosmetisch en/of lichamelijk) zal de behandeling in grote lijnen bestaan uit preventieve maatregelingen als het verstrekken van tips en eventueel een breukband. 10.2.Verstrekkende tips met betrekking op aanpassing van de leefregels Patiënten worden erop gewezen dat druk in de buik vermeden moet worden. Druk bijvoorbeeld bij hoesten, overgeven, niezen maar ook bij tillen of kracht zetten zoals bij stofzuigen en tuinieren. Enkele tips • Het aanleren van juiste hef en tiltechnieken • de breuk ondersteunen met de handen bij het hoesten,niezen. 10.3.Verstrekkende tips met betrekking op de voeding Ook worden adviezen gegeven over een regelmatig, uitgebalanceerd vocht- en voedingspatroon voor een soepele stoelgang en ter voorkoming van stase en obstipatie. Enkele tips • Voldoende drinken • Voedingsmiddelen die laxerend werken :vers fruit,grijs brood,volkoren brood,zemelen,sterke koffie en thee, bier van hoge gisting,specerijen,spinazie,gedroogde pruimen. • Voedingsmiddelen die verstoppend werken : Rijst, overrijpe bananen, geraspte appelen, veenbessen, druiven, champignons, asperges en prei (alleen bij ileostoma)
16
Daarnaast moet gewezen worden op het gevaar van gewichtsschommelingen en overgewicht waardoor een slappe buikwand ontstaat en de kans op het ontstaan van parastomale hernia toe-neemt Enkele tips • Voldoende lichaamsbeweging • Oefeningen aanleren die veilig zijn bij het uitvoeren en helpen de buikwand te verstevigen. Speciaal voor mensen met een stoma heeft het NOC*NSF een handig overzicht van buikspieroefeningen opgesteld. Een voorbeeld Ga staan en houd u vast aan een tafel of stoelleuning. Ga op één been staan, buig de knie van het andere been en duw deze schuin naar achteren.
• Men kan beroep doen op een kinesist of oefentherapeut.Het aanleren gebeurt individueel en in sessies van een half uur.Met voorschrift betaalt de patient 19euro per sessie waarvan de mutualiteit 60%terugbetaald.
10.4.Verstrekkende tips met betrekking op het gebruik van hulpmiddelen Bij het voorschrijven is vooral de vorm van de buik van belang, en welk deel van de buik ondersteuning nodig heeft. Stel daarnaast daarom altijd de vraag of er veel of weinig ondersteuning nodig is en of de ondersteuning nodig is voor de hele dag of voor bepaalde activiteiten, voor tijdelijk (tot aan een operatie) of blijvend (geen operatie mogelijk/wenselijk).
17
Enkele illustraties
18
Al deze hulpmiddelen voorkomen geen parastomale hernia maar kunnen klachten als trekpijn, zwaar gevoel en uitpuilende bult wel iets verminderen. Belangrijke opmerking • Gezien de kosten van de hulpmiddelen, is het van groot belang dat het er geen hulpmiddelen in de kast komen te liggen. • Voorschrijven vereist deskundigheid en ervaring; het is een echte specialisatie! • Met voorschrift van de behandelende arts heeft de patiënt recht op 1breukband om de 3 jaar .De kostprijs ligt om de 200euro,maar wordt volledig terugbetaald door de mutualiteit.Deze breukband wordt op maat gemaakt is vervaardigd uit een stevige stof met stijve rek en geheel aangepast aan het profiel van de patiënt. Als start dient er altijd slechts 1 band of broek verstrekt te worden. Pas wanneer blijkt dat deze goed functioneert dienen meerdere exemplaren verstrekt te worden.
10.6. Chirurgische behandeling Als de klachten bij een parastomale hernia zo ernstig zijn, zal de chirurg de patiënt kunnen voorstellen te opereren. Niet alle patiënten komen voor een operatie in een aanmerking, soms komt een cliënt, door complexiteit, niet in aanmerking voor het opheffen van een parastomale hernia. Mogelijke chirurgische behandelingen • Vernauwing van het buikwanddefect met hechtingen • Verstevigen met een kunststofmatje • Transpositie naar de andere kant Wanneer tot een operatie besloten wordt dient rekening gehouden te worden met: • Vernauwing van het buikwanddefect met hechtingen geeft een recidief percentage van 30-80%. • -Verstevigen met een kunststof matje geeft in kleine series een reductie van het recidiefpercentage tot 10%, echter grotere series tonen een recidiefpercentage van 20-30%. In het onderstaande voorbeeld is sprake van laparoscopische correctie van een parastomale hernia bij een urostoma.
19
1
.2
3 Op foto 1 en 2 is duidelijk de breuk te zien met daarin het stoma waar een balloncatheter is ingebracht. Er is weefsel (vet en dikke darm) dat naast het stoma uitpuilt in de breukholte. Op foto 3 is dit weefsel verwijderd uit de breukholte en blijft alleen het stoma over. De rest van het defect moet bedekt gaan worden met een kunststofmat.
De kunststofmat (Bard©) bestaat uit twee lagen. De naar de buikwand gekeerde kant groeit goed in het weefsel en de kant die naar de darmen gekeerd is doet dit juist niet zodat de darmen geen ongewenste verklevingen krijgen met de mat. 20
Met een speciaal instrument wordt de mat opgerold en in de inbrenghuls gebracht. Deze wordt vervolgens door een van de werkkanalen van de kijkoperatie in de buikholte gebracht. Dit wordt zo gedaan om zo weinig mogelijk contact tussen mat en huid te krijgen en hierdoor het infectierisico zo laag mogelijk te houden.
21
Als de mat om het stoma heen is gelegd wordt hij gefixeerd met nietjes en soms ook een aantal hechtingen. Het gat naast het stoma is dicht en de buikinhoud kan niet meer uitpuilen
22
Transpositie naar de andere kant is een grote ingreep die niet altijd mogelijk is, doch een goed alternatief is (Gray e.a., 2005). Illustratie van een patiënt waarbij het stoma verlegd is.
Voor de ingreep
Na de ingreep
- Ter preventie zou een kunststof matje tijdens de eerste operatie geplaatst kunnen worden, echter dit gebeurd enkel nog in studieverband gezien niemand weet welk matje de voorkeur geniet (Gray e.a., 2005).
23
11.Bibliografie www.hollister.com www.st.maartenzorg.nl www.pon.brabant.nl www.domusmedica.be www.hernia.org/stoma.html Tijdschriften Rondom stomazorg Tijdschrift vzw VLAS Vertrouwde bronnen Bandagisterie Pauwels,Leuven Kinesist-groepspraktijk Kessel-Lo Dr Vanderlinden Dr Nachtergaele Firma coloplast Firma Braun Firma Convatec
24
