Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Leeswijzer Blok 1 Week 1.1 en 1.2: Rug, behandelbare grootheden kracht, mobiliteit en coördinatie Week 1.2 en 1.3: Rug, m. piriformis noodoplossing van het lichaam Week 1.3 en 1.4: Locals, globals, kinetic control Week 1.4 en 1.5: Give and restriction, rollen en glijden Week 1.5 en 1.6: Relatie enkels en rug Week 1.6 en 1.7: Ganganalyse én de rol van de hamstrings en m. gluteus max Week 1.7 en 1.8: Spierkettingen Week 1.8 en 1.9: Ademhaling Week 1.9: Tussenconclusie
Blok 2 Week 2.1 en 2.2: Attractors en fluctuators; dynamische systeem theorie (motorisch leren) Week 2.2 en 2.3: Veerkracht, bindweefselplaten Week 2.3 en 2.4: Attitude, (psychomotore) gedrag Week 2.4 en 2.5: Trauma, de reactieve spier Week 2.5 en 2.6: Kinematische sequentie Week 2.6 en 2.7: Afferente integratie Week 2.7 en 2.8: Spirale keten Week 2.8 en 2.9: Neurodynamica Week 2.9: “definitieve” overwegingen
Voorwoord In de intermezzo van mijn werkleven, heb boek te moeten schrijven. Mijn drijfveer komt uit de beweegreden dat ik de dit moment de “doeners” uit de praktijk de wetenschap elkaar niet maximaal Vandaar dit schijven. Ik als “dromer” Kolb) weet dat als je dingen uitschrijft dit schrijver veel leerrendement en reflectie
ik gemeend dit om dit te schrijven indruk heb dat op en de “denkers” in kunnen vinden. (leerstijlen van met name voor de geeft.
Tenslotte vind ik het persoonlijk voelen en te onderzoeken vanuit een dan observeren.
makkelijker om te theoretisch kader
Auteur: een “generalist” trekken: Boris Drogt: feb 2016
met specialistische
Inleiding De praktijk dicteert; constructvaliditeit Als we iets observeren, dan menen we dat anderen hetzelfde observeren. Echter dit is niet het geval. Het is afhankelijk van wat onze werkelijkheid is, hoe we naar dingen kijken. Als het gaat om een bepaalde observatie, bijvoorbeeld de observatie van het lopen, dan zal de ervaring bepalend zijn voor wat we zien. Bijvoorbeeld het bekijken van een rongenfoto door een student of door een expert, maakt verschil. We zien dingen vanuit een conceptueel kader. Onze intuïtie kan zwaar wegen. We willen de intuïtie bijstellen, als we het met eigen ogen zien. Bijv in de tijd van Galilei was men nog in de veronderstelling dat zware voorwerpen met een hogere snelheid vallen dan lichte voorwerpen, toen Galilei de wetenschappers van toen het met een experiment het met eigen ogen heeft laten zien, dat alle voorwerpen, hoe zwaar ook, met dezelfde snelheid naar omlaag vallen. Darwin heeft veel observaties gedaan en deze observaties kregen pas betekenis, toen hij de observaties in een samenhangend verhaal ging opschrijven: hij constitueerde. Tenslotte is logisch redeneren belangrijk, wil een theorie opgaan. Bijv filosofieboeken zijn saai (uitspraak 1); dit boek is een filosofieboek (uitspraak 2); conclusie: dit boek is saai(Chalmers). Zo ook in de fysiotherapie observeren en voelen we. Dit leidt tot bevindingen. We selecteren veel informatie. Vervolgens passen we deze bevindingen in in een conceptueel kader: we interpreteren de bevindingen. Tenslotte proberen we logisch te redeneren. Bijvoorbeeld spieren trainen leidt tot spierpijn (uitspraak 1); bij het stabiliseren van de romp zijn getrainde buikspieren belangrijk (uitspraak 2); het trainen van de buikspieren vindt plaats aan de hand van sit ups en leidt tot spierpijn (uitspraak 3); conclusie: sit ups leiden tot een betere rompstabiliteit. Toch zijn er innovatieve gedurfde uitspraken zoals de uitspraak (4) dat buikspieren functioneel isometrisch werken en niet concentrisch(Bosch, 2012), zoals bij de sit ups. Dit nieuwe inzicht geeft weer stof tot nadenken en zal een plek krijgen in het logisch redeneren, tenminste als het voldoende overtuigend is. Bij manuele therapie zijn er door het lichamelijk onderzoek en de observatie veel bevindingen. Ik hoorde laatst een patiënt zeggen dat er weinig evidentie is voor manuele therapie. Ik snap dat wel, omdat ook ik weet, dat de betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek tegenvalt, zowel de intra- als van de interbetrouwbaarheid. En daarmee ook de validiteit, immers de betrouwbaarheid is voorwaarde voor de validiteit. In dit boek tracht ik door het beschrijven van conceptuele kaders zodanig dat de bevindingen tot logische interpretaties leiden en dat logisch redeneren mogelijk is op basis van uitspraken die zoveel mogelijk consistent zijn. Voorwaarde op termijn is dat de (manueel) therapeuten door ervaring hun bevindingen correct kunnen duiden en de bevindingen duidelijk worden in het licht van de conceptuele kaders. Hiermee wordt constructvaliditeit geconstrueerd. De praktijk dicteert!
Leeswijzer Methodiek Allereerst iets over de gebruikte methodiek. Het handboek is als volgt opgezet. Er wordt eerst een conceptueel kader neergezet. Waarna de casus wordt gepresenteerd en erin de tutorgroep gewerkt kan worden volgens de 7-sprong, een concept vanuit het probleem gestuurd onderwijs (Moust, 1998). De tutor bewaakt het groepsproces en draagt zorg voor de borging van de doelstellingen van de week. Waarna in de daarop volgende bijeenkomst de leerdoelen worden besproken en er bovendien in deze bijeenkomst een verdieping zal plaatsvinden door de zogenaamde “transfer”. Zodat gecontroleerd kan worden of het conceptueel kader wordt begrepen. Inhoud Denkmodel van Jones: input, processing, output Het boek leent zich het beste voor het denkmodel van Jones. Welke uitgaat van input, processing en output, waarbij input duidelijk is, omdat de (para)medische wereld geneigd is om zo te denken, namelijk dat weefselschade, dan wel een (steriele) ontsteking verantwoordelijk is voor de klachten. Terwijl bij vertraagd herstel van de klachten het interessant is om studie te maken van “processing”, waarbij het centrale proces inclusief emotionele, affectieve inkleuring en cognitieve verwerking een hoofdrol heeft. Tenslotte is de outpunt de uitkomstmaat van voorgaande, waarbij de autonome, neuroimmune en neuroendocrine reacties én motore reacties bestudeerd moeten worden. Met name de motore reacties zijn interessant omdat het “bad habits” kunnen zijn welke op hun beurt de origine klachten in stand kunnen houden. Er moet binnen het behandelplan een keuze worden gemaakt of het accent ligt op het behandelen van de biomedische klacht dan wel of het accent moet liggen op patiënt educatie en habit control, als de “processing” en “outpunt” meer op de voorgrond liggen(Gifford, 1998).
Week opbouw Blok 1 Week 1.1 Het menselijk lichaam werkt zeer efficiënt. Het is dan ook een kunstfout om het functioneren van het menselijk lichaam te reduceren tot een simpel model. Toch kan het voor het begrip en voor de didactiek zinvol en vruchtbaar zijn om toch een simpel model te hanteren. Zo wordt er vaak gewerkt met de grondmotorische eigenschappen kracht, coördinatie en mobiliteit.
Week 1.2 We beginnen met een theoretisch kader waaruit blijkt hoe efficiënt het menselijk lichaam werkt, namelijk de rol van sommige spieren om “bruggen te slaan” als het lichaam het niet meer “normaal” kan bolwerken. Week 1.3 Vervolgens worden de grootheden kracht, coördinatie en mobiliteit besproken, maar dan aan de hand van de verdeling van deze grondmotorische eigenschappen over de totale wervelkolom. Week 1.4 Dan een concept “kinetic control” welke afgeleid is van het model van Janda. Kinetic control is een bruikbaar concept om te kunnen verklaren welke spieren overactiviteit vertonen en welke spieren insufficiënt raken. De neuromusculaire aansturing raakt verstoord door pathologie. Als de neuromusculaire aansturing verstoord is geraakt, zie je het niet alleen in het aanspannen van spieren, maar ook in het gedrag van het gewricht. Er wordt gesproken over het verplaatsen van het rotatiemiddelpunt. Week 1.5 Dan een veel bestudeerde beweging binnen de fysiotherapie, maar ook binnen de podotherapie en de hardloopwinkels het “lopen”. Of de aandacht bij de observatie moet uitgaan naar de rug of naar de enkels is lastig, maar we weten dat er sterke samenhang is. Week 1.6 Dan de rol van de spieren bij het lopen en dan in het bijzonder die van de hamstrings tijdens het lopen. Het is interessant om de paslengte te bestuderen. Kortom een ganganalyse met duidelijke uitkomstmaten. Week 1.7 Bij een foutieve aansturing raakt een spier verkort dan wel verlengt. Het “trekken “van spieren aan gewrichten is interessant, hoe dit zijn weerslag kan hebben op de stand van botstukken. Week 1.8 De ademhaling verloopt heel vernuftig. Het is bij de ademhaling de kunst om voldoende stabiliteit op te bouwen (40% MVC) en tevens een ontspannen buik(wand) te hebben. Week 1.9 Tussenconclusie
BLOK 1 Week 1.1 en 1.2 Conceptueel kader en voorbeeld Behandelbare grootheden kracht, mobiliteit en coördinatie én vorm- en krachtsluiting
(Sport)revalidatie
Vormsluiting In de fysiotherapie kun je werken met drie gangbare behandelbare grootheden, te weten kracht, mobiliteit en coördinatie. Ook het concept vorm- en krachtsluiting is gangbaar binnen de fysiotherapie. Als je gaat kijken naar de wervelkolom, dan zou je de kolom grofweg kunnen indelen in cervicaal (hoog, mid en laag cervicaal), thoracaal, lumbaal en bekken. Het bekken en de thoracale wervelkolom (de top van de thoracale kyphose) en hoog cervicaal zijn de regio’s waar patiënten in kunnen gaan “hangen”. Bij de thoracale wervelkolom is dit begrijpelijk, immers de thoracale wervelkolom wordt ondersteund door de ribbenkas. Bij de bekkenring en hoogcervicaal is dit ook begrijpelijk, immers de bekkenring vormt letterlijk een ossale ring bestaande uit sacrum, illeii en sluiten via de symphyse (os pubis).
Krachtsluiting
Het wordt belangrijk gevonden dat in het geval van rugklachten ter hoogte van de buik, rug de m. transversus abdominis wordt getraind op krachtuithoudingsvermogen. En synchroon ter hoogte van de thoracale wervelkolom er meer extensie wordt gevraagd: het is wenselijk dat er meer mobiliteit komt richting extensie. De afstemming, de coördinatie bestaat uit het streven naar alignment, waarbij het wenselijk is dat de patiënten alert zijn op het niet maximaal lordoseren lumbaal, dus submaximaal en het niet maximaal kyphoseren thoracaal. Omdat dan mensen dan gaan “hangen” in hun passieve systeem: vormsluiting. Er moet een goede balans zijn tussen vorm- en krachtsluiting. Door het aanspannen van de m. transversus abdominis worden de wervellichamen via de peesplaat tractus thoracolumbalis op elkaar getrokken en op deze manier wordt er stabiliteit georganiseerd in de wervelkolom.
De casus 1.1 Angelique probeert tijdens het werken als een kaars rechtop te zitten. Ze is bij de manueel therapeut geweest en die heeft haar rug “gekraakt”. Tijdens en direct na de behandeling luchtte dit heel erg op, maar een tijdje na de behandeling voelde haar rug vermoeider dan ooit. Ze gebruikt een lendekussentje voor in haar rug én als ze los van de leuning zit, trekt ze haar rug helemaal hol, omdat ze meent dat dit zo moet. Ze heeft aan haar fysiotherapeut gevraagd wat nu beter is, warmte of kou, maar de fysiotherapeut kon hier geen antwoord op geven. De fysiotherapeut heeft gezegd dat volgens de richtlijn wandelen en fietsen zinvol is, waarbij ze bij het wandelen haar armen flink moet mee zwaaien. Geef Angelique adviezen, dat ze niet alleen lokaal moet denken, maar in heel de keten. Geef hier ook oefeningen voor en wel oefeningen voor spierkracht, immers deze hebben meer een structureel karakter dan mobiliteitsoefeningen. Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.
Leerdoelen (tutorles 1.1)
Stelling: het lichaam lost verzwakkingen op met verkortingen
Transfer (tutorles 1.2) Zo ook bij nekproblemen wordt het belangrijk gevonden om de kin in te trekken (trainen m. longus colli) en de schouders in retractie en depressie te bewegen, waarbij idem extensie thoracaal wordt bereikt. Deze oefeningen moeten geïntegreerd worden in het werken, bijv achter de pc.
Alessie, J. (mrt 2015). Adaptatie van bindweefsel aan mechanische prikkels. Paper presented at the HAN, Nijmegen. Alessie, J., Wijk, van de, E. (Writer). (2015). Fascinatie voor fascia: Bohn Stafleu Van Loghum BSL web tv. Bernards, J. A., Bouman, L.N. (1994). Fysiologie van de mens. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. Bernards, N. (2010) /Interviewer: B. Drogt. Bogduk, N. (2005). Clinicle anatomy of the lumbar spine and sacrum Retrieved from http://www.vertebrologi.ru/biblio/books/Clinical_Anatomy_of_the_Lumbar_Spine_and _Sacrum.pdf Bosch, F. (2012). Krachttraining en coördinatie, een integratieve benadering. Rotterdam: 2010 Uitgevers. Chalmers, A. Wat heet wetenschap? : Boom. Comerford, M., Mottram, S. (2012). Kinetic Control The Management of Uncontrolled Movement. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. Evereth, T., Kell, C. . (2010). Human Movement. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. Gifford. (1998). Topical Issues in Pain 2. The mature organism model pg 45-56 Have, d., T. (2013 1 mrt). Masterclass hamstringletsel. Paper presented at the Nexus opleidingsinstituut voor de fysiotherapeut, Gennep. Kahle, W., Leonhardt, H., Platzer, W. (1981). Sesam Atlas van de Anatomie Bewegingsapparaat. Baarn: Bosch & Keuning NV. Kapandji, I. A. (1986). Bewegingsleer. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. Kibler, B. Understanding the kinetic chain in tennisperformance and injury. Sports medicine journal, 492-497. Lee, D. (2004). The Pelvic Girdle An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. M. J. Comerford, S. L. M. (2001). Movement and stability dysfunction contemporary developments. Manual Therapy, 6(1), 15-26. Moust, J. A. C. S., H.G. . (1998). Probleemgestuurd onderwijs. Praktijk en theorie. . Groningen: Wolters-Noordhoff. Myers, T. W. (2009). Anatomy Trains. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. Nieuwenhuis, V., H. (2014). HC enkelinstabiliteit. Paper presented at the Master lesdag 6 2014, HAN Nijmegen. Nijs, J., Wilgen, van, C.P. De neurofysiologie van acute en chronische pijn Hs 1 Pijneducatie - een praktische handleiding voor (para)medici. Pavlov (Writer). (2013 14 feb). conditie en kracht (Joep van Deudekom), Pavlov. Pennings, L. (1998). Normale bewegingen van de hals- en lendenwervelkolom. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV. Piekartz, v., H.J.M. (2007). Craniofacial pain Neuromusculoskeletal Assessment, Treatment and Management. Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto Elsevier Butterworth Heinemann. Shacklock, M. (2005). Clinical Neurodynamics. Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto Elsevier Butterworth Heinemann. Tak, R. L., R. (2013). Sport specific ROM of the lower limb and groin pain in soccer. Paper presented at the Aspetar groin pain conference Doha Qatar. https://www.youtube.com/watch?v=O-5CdI6qe6o
Vicenzino, B. (2003). Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Manual Therapy, 8(2), 66-79. Wingerden, V., J.P. (2014). Rugpijn en andere onbegrepen klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zutphen, H. C. F. e. a. (1991). Nederlands leerboek der fysische therapie in engere zin. . Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge.
