EEN INTERCULTURELE ENTREE IN ALTRECHT INHOUD EN RESULTAAT VAN EEN INTERCULTURELE WERKWIJZE BIJ KORTDURENDE BEHANDELING
Universiteit Utrecht, Klinische Psychologie Jeroen W. Knipscheer & Rolf J. Kleber
1
COLOFON
Opdrachtgever Altrecht, Divisie Stad Utrecht Financiering Stichting Avicenna (Overlegorgaan Gezondheidszorg en Multiculturele samenleving) en ZON/MW Diversiteit Deelprogramma Interculturalisatie (projectnummer 3640.0014) Projectleiding Drs J. Snijders en prof. dr R.J. Kleber Projectuitvoering Dr J.W. Knipscheer, met medewerking van A. Bakker, J. Donker, G. Gibbs, drs L.Leijzer, M. Mileunsic, A. Otto, E. van der Velden, W. de Veth, A. Wartena en E. de Wolf Begeleidingscommissie Drs K. Gilijamse, drs L. Leijzer, drs R. May, dr Ph. van der Meer, drs E. Schouten en E. Wernsen Productie Drukkerij Altrecht ISBN … © 2004, Altrecht Utrecht
2
INHOUD Voorwoord Leeswijzer Samenvatting 1
Inleiding
1.1
Interculturalisatie binnen Altrecht
1.2
Probleemstelling
1.2.1
Doelstelling
1.2.2
Vraagstelling
2
Theoretisch kader
2.1
Migranten in Nederland
2.2
Visies op intercultureel hulpverlenen
2.3
Intercultureel behandelen in de praktijk
2.3.1
Interculturele hulpverlening in de Verenigde Staten
2.3.2
Interculturele hulpverlening in Europa en Nederland
3
Methode van onderzoek
3.1
Onderzoeksstrategie
3.2
Onderzoekspopulatie
3.3
Design
3.4
Procedure
3.4.1
Respondentenwerving
3.4.2
Interviews
3.5
Instrumentarium
3.5.1
Instrumentarium hulpverleners 3
3.5.2
Instrumentarium cliënten
3.6
Respondenten
3.6.1
Hulpverleners
3.6.2
Cliënten
3.7
Analyse
3.7.1
Statistische analyse van kwalitatieve gegevens
3.7.2
Statistische analyse van kwantitatieve gegevens
4
Visies op interculturele behandeling
5
Gezondheidsproblemen en verklaringsmodellen
6
Aanvang van de behandeling
7
Inhoud van behandelen
8
Resultaat van behandelen
9
Discussie
9.1
Overzicht van kernbevindingen
9.2
Methodologische overwegingen
9.3
Praktische aanbevelingen
9.4
Hypothesevorming en vervolgonderzoek
9.5
Conclusie
Literatuur Bijlage 1 Vragenlijst hulpverleners Bijlage 2 Vragenlijst cliënten
4
VOORWOORD Reeds tientallen jaren werkt de voormalige Riagg Stad Utrecht (RSU) aan interculturalisatie van de zorg aan allochtonen, in eerste instantie vooral gericht op het aanbod. Het betrof zeer betrokken hulpverleners die zich richtten op een vraaggericht aanbod, waarbij in die tijd ook vrijwel altijd tolken moesten worden ingezet. In 1996 was er een impasse, de instroom van allochtone cliënten stagneerde, de RSU verloor allochtoon personeel, van wie sommigen belandden in de WAO. In 1998 werd ik de vierde coördinator intercultureel management (ICM). Er werd een analyse gemaakt van de impasse. Het resultaat was dat het management van de RSU resultaatgerichte afspraken maakte met alle lijnmanagers in de organisatie om zowel met personeel en cliënteninstroom te komen tot een gewenst streefpercentage. Tevens werden er kwaliteitsafspraken gemaakt in de zorg! De afspraken werden vastgelegd in de nota intercultureel management onder voorzitterschap van het bureau Van den Bunt in de persoon van Ila Kasem (gedateerd 13 april 1999). Deze notitie werd ingebracht in de onderhandeling met de fusiepartners RWU en WA huis. De nieuwe organisatie heet Altrecht. Er werden aangepaste doelen gesteld voor de nieuwe onderdelen die tot dan toe intercultureel werken niet als speerpunt op de agenda hadden. Er werd voor de gehele organisatie een gerenommeerd intercultureel manager aangesteld. In die periode werd ik afdelingshoofd, hetgeen ik als een uitdaging zag, daar ik nu zelf zeggenschap over het beleid van de ambulante zorg in Utrecht kreeg en naderhand (januari 2003) zelfs over alle zorg (ambulant en dagklinisch), exclusief schizofrenie. Inmiddels was het percentage allochtone medewerkers 25% en de instroom van allochtone cliënten 40 tot 50%. Het probleem was nu niet meer hoe krijg je allochtone cliënten binnen, maar hoe motiveer je cliënten om in behandeling te blijven en hoe komen we meer te weten over de resultaten van zorg en de kwaliteit van zorg. Er bestaat immers weinig kennis hieromtrent, omdat allochtonen vaak uitgesloten worden van onderzoek.
5
Het opstarten van het onderzoek Interculturele Entree was in de periode dat de aanval op de Twin Towers in New York in 2001 plaatsvond. Er werd argwanend gekeken naar moslims en er bestond een politieke tendens, dat migranten geen exclusieve aandacht meer nodig zouden hebben; ze zouden zich nu maar eens gewoon moeten aanpassen. In die periode werd ik diverse malen gevraagd als consulent op te treden bij andere instellingen omdat het niet lukte deze instellingen toegankelijk te maken voor allochtone cliënten en medewerkers. Het blijkt dan dat een te grote groep cliënten afhaakt in de intake- en behandelfase en te veel personeel wegloopt. Het intrigeerde mij. De politiek denkt in die tijd dat de zorg voor allochtonen géén extra aandacht behoeft, maar de instroom bij veel instellingen is marginaal. Komt dit doordat professionals niet helder kunnen krijgen wat er nodig is om het personeel binnen te kunnen krijgen en te houden en niet weten hoe de cliënt kwalitatief goed te helpen. Wij besloten het geld voor onderzoek te besteden aan een kwalitatief vooronderzoek naar de entree, omdat we merkten dat we soms moeite hadden met goede heldere diagnostiek of onze diagnose bij moesten stellen. Wij hadden het idee dat we zouden kunnen aantonen welke hulp nodig is in de hulpverlening aan allochtonen door alle bronnen te gebruiken en dan ook in het bijzonder de visie van de cliënt zelf, die door de entree komt. Wij gebruiken in het onderzoek casuïstiek, klinische onderzoeken, cliënt tevredenheidonderzoek, et cetera. Voor u ligt het resultaat van dit pretentieuze vooronderzoek. Ik denk dat het ons gelukt is aan te geven hoeveel inspanning er nodig is en welke specifieke aandacht voor de hulpverlening aan allochtonen. Er zijn aanwijzingen dat we nog niet altijd in staat zijn het gewènste resultaat te behalen. Een derde van de cliënten geeft aan niet adequaat genoeg geholpen te zijn, terwijl het daarnaast opvallend is hoe hoog het gemiddelde rapportcijfer in het cliënt tevredenheidonderzoek ligt. Uiteraard weten wij niet hoe dit zou zijn bij een autochtone controlegroep. Dit vooronderzoek in de diepte geeft echter voldoende aanknopingspunten om andere verklaringen te vinden en de zorg te verbeteren. Het einddoel is een richtlijn voor de zorg aan allochtonen voor wat betreft de geestelijke gezondheidszorg. 6
De afgelopen jaren heeft Altrecht bewezen een eigen koers te kiezen. Tegen de politieke koers in blijven we onderzoek doen met als doel het analyseren van de knelpunten in de bestaande situatie en het verbeteren van de zorg! Zoveel kracht kun je alleen ontwikkelen met een krachtige afdeling en zeer gemotiveerd personeel van diverse culturele afkomst. Mijn dank gaat dan ook in het bijzonder uit naar het bevlogen managementteam van de afdeling Psychiatrie en Psychotherapie van GGZ Altrecht Divisie Stad Utrecht en bovenal naar alle medewerkers van de afdeling Psychiatrie en Psychotherapie. Een dergelijk proces kun je namelijk alleen doorlopen met een goed team. Verder dank ik de directie van de Riagg Stad Utrecht, met name Henk Heijs en Roxanne Vernimmen, later directie van Altrecht Stad, en Jan Dietvorst, Peter Turpijn en Henk van de Berg. Deze directie heeft ook, wanneer het politiek klimaat niet meewerkte, tegen de stroom in dit proces gefaciliteerd en ondersteund. Altrecht heeft expliciet keuzes durven maken, waar directies van diverse andere instellingen het laten afweten. De directie droeg mij ook voor voor de Avicenna-prijs. De begeleidingscommissie, die wat vrij uitzonderlijk is nauwelijks wisselingen onderging, complimenteer ik vanwege haar voortdurend kritische blik en bijdrage aan het nu in uw handen liggende onderzoeksrapport. Veel respect verdient Jeroen Knipscheer die, ondanks de weerbarstigheid van het onderzoek en een zich tegelijkertijd afspelende reorganisatie, het onderzoek zeer enthousiast bleef uitwerken en de begeleidingscommissie bleef aanhoren en op grond daarvan de tekst bleef aanpassen en corrigeren. Tot slot dank aan de leden van de commissie van de Avicenna-prijs in de persoon van Toos Bedaux en de ter beschikking gestelde onderzoeksgelden van ZON/MW, Evert van der Veen. Die prijs gaf mij de gelegenheid dit onderzoek te leiden samen met professor Rolf Kleber, verbonden aan de Capaciteitsgroep Klinische Psychologie van de Universiteit Utrecht.
7
Ik spreek de wens uit dat Altrecht door zal gaan met het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor allochtone en autochtone cliënten en dat ZON/MW geïnteresseerd is in nog nauwgezetter onderzoek naar intercultureel werken met als einddoel een richtlijn voor verbetering van de GGZ Zorg in Nederland.Vanzelfsprekend zullen ook autochtone cliënten van dit kwaliteitsverbeteringstraject profiteren. J. Snijders voormalig afdelingshoofd Psychiatrie en Psychotherapie
8
LEESWIJZER Het eerste hoofdstuk biedt een inleiding op dit onderzoeksrapport. De achterliggende beweegredenen voor de studie als ook de doelstelling en de belangrijkste vraagstellingen komen hierin aan de orde. Het tweede hoofdstuk behandelt het theoretische referentiekader waarbinnen dit onderzoek is uitgevoerd. Hierin zijn onder meer de visies op interculturalisatie van de geestelijke gezondheidszorg en de stand van zaken rond interculturele behandeling in zowel de Nederlandse als internationale literatuur, geschetst. De opzet en methode van onderzoek staan beschreven in hoofdstuk drie. Uiteengezet zijn de manier van informatievergaring (interviews, dossiers en observaties tijdens teamvergaderingen), de wijze van respondenteninclusie, de karakteristieken van de steekproeven en de analysebeslissingen. Vervolgens zijn vijf hoofdstukken gewijd aan de bevindingen op basis van alle verworven informatie. Achtereenvolgens komen aan bod: visies op intercultureel hulpverlenen, gezondheidsproblematiek en verklaringsmodellen, voorbereiding op behandelen (verwachtingen en opbouw werkrelatie), inhoud van behandelen (probleeminventarisatie, diagnosestelling en aard interventies), en resultaat van behandelen (therapietrouw, therapeutvariabelen, succesfactoren en evaluatie door cliënten (verandering in klachtenniveau en waardering van zorg)). Het rapport sluit af met een hoofdstuk rond de belangrijkste conclusies en een discussie van de bevindingen in het licht van de eerder geschetste theoretische verkenning. Het laatste hoofdstuk eindigt met een voorstel voor vervolgonderzoek. Als bijlage zijn de gehanteerde vragenlijsten opgenomen. Statistische notaties In de diverse hoofdstukken waarin de bevindingen beschreven staan, worden ook de uitkomsten op de gebruikte statistische toetsen genoemd (in de vorm van letters of symbolen). In de tabellen staan naast absolute aantallen (N = number), percentages (%), gemiddelden (M = mean) en standaarddeviaties (SD: een maat voor de spreiding van de scores, de afwijking van het gemiddelde) afgebeeld. Dit onderzoek handelt onder meer over verschillen tussen diverse groepen (bijvoorbeeld tussen mannen en vrouwen). Zo is onderzocht in hoeverre de ene (sub)groep gemiddeld hoger of lager scoort op een bepaalde schaal. Afhankelijk van de aard van de gegevens (het niveau waarop ze zijn gemeten) zijn deze verschillen getoetst met een kruistabel (χ²), een t-test, een enkelvoudige variantie-analyse, de Mann-Whitney test of de Kruskal-Wallis test. Van belang is telkens de p-waarde. 'P' staat voor probability; de kans dat de bevindingen op toeval berusten. Een p kleiner dan 0.05 geeft aan dat de kans dat verschillen toevalligerwijs gevonden zijn, te verwaarlozen is.
9
SAMENVATTING Dit project betreft een exploratief en inventariserend onderzoek gericht op werkwijze en resultaat van een interculturele aanpak binnen kortdurende behandeling op de afdeling ‘Psychotherapie en Psychiatrie’ van de Altrecht Divisie Stad Utrecht. Het doel is enerzijds het formuleren van aanbevelingen voor intercultureel vraaggericht werken en anderzijds hypothesevorming en onderbouwing van een theoretisch concept, ten behoeve van het opzetten van een langlopend onderzoek. De onderzoeksgroep bestaat uit 30 hulpverleners en 58 allochtone cliënten. Centraal staan de heersende visies op intercultureel werken onder hulpverleners, de aard en ernst van door cliënten gerapporteerde gezondheidsproblematiek, en de evaluatie van de werkwijze (door zowel cliënt als hulpverlener). Onderzoeksmethoden zijn semi-gestructureerde interviews, gestandaardiseerde vragenlijsten, dossieronderzoek en observatie. De analyse is voornamelijk kwalitatief georiënteerd. De conclusie is dat hulpverleners veelal de gedachte aanhangen dat alle therapie intercultureel is, maar dat daarnaast de nodige ingewikkeldheden bestaan – interculturele therapie is toch ook ‘anders’. Interculturele behandeling vergt niet zozeer specifieke vaardigheden maar stelt vooral extra eisen aan de algemene vaardigheden. Algemene competenties als nieuwsgierigheid, respect, kennis, en flexibiliteit zijn bij intercultureel hulpverlenen nog essentiëler dan in reguliere, monoculturele behandelingen. Daarnaast betekent interculturele therapie veelal ook een extra investering, een hogere alertheid, en meer zelfreflectie en doorzettingsvermogen. Bij de opbouw van de werkrelatie kijkt men meer systemisch en meer contextueel, en zijn bejegenings- en motiveringsaspecten essentieel. Het al dan niet directief zijn vormt veelal een dilemma. Cruciaal is dan ook het aansluiten van verwachtingen bij elkaar, het uitvinden wat men over elkaar weet en hoe men over elkaar denkt, en het trachten de verwachtingen met elkaar te verbinden. Specifieke ingrediënten in succesvolle interculturele behandelingen zijn psychoeducatie, metaforengebruik, doorvragen en verwachtingen afstellen, erkenning van en hulp bij lichamelijke klachten en maatschappelijke problemen, en een cultuursensitieve attitude.
10
Het merendeel van de cliënten is sinds aanvang van de behandeling verbeterd in gezondheid en functioneren, en de meerderheid beoordeelt de hulpverlening met een ruime voldoende. Niettemin is een derde ontevreden met de behandeling. De belangrijkste determinant van ontevredenheid is het achterwege blijven van vooruitgang in functioneren. Een voornaam kritiekpunt is voorts de geringe vermaatschappelijking van de hulpverlening met meer aandacht voor praktische zaken en de sociale context. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen hoe interculturele therapie er ideaaltypisch uitziet en wat cruciale determinanten van effectieve interculturele interventies zijn.
11
1
INLEIDING
In toenemende mate wordt de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd met hulpvragen van in Nederland wonende mensen die afkomstig zijn uit andere landen. De klachten op het gebied van de psychische gezondheid zijn divers, evenals verzoeken om en behoeften aan hulp (Van Dijk, Boedjarath, De Jong, May & Wesenbeek, 2000; Hosper, Knipscheer, Kleber & Vollebergh, 1999; De Jong & Van den Berg, 1996; Knipscheer & Kleber, 1998). Interculturalisatie van de gezondheidszorg betekent beleid gericht op het cultuurgevoeliger maken van voorzieningen met het doel allochtone en autochtone (potentiële) zorgvragers gelijkwaardige kwaliteit van en gelijke toegang tot de zorg te verschaffen. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg concludeerde in 2000 dat allochtonen minder profiteren van het zorgaanbod dan autochtonen (Struijs & Wennink, 2000). Zo maken allochtonen minder gebruik van de geestelijke gezondheidszorg dan autochtonen, is er een hoge drempel, en zijn er meer crises, meer misdiagnoses, meer eenmalige contacten, een hogere drop-out en een kortere behandelduur. Hoewel inmiddels het nodige empirische onderzoek op dit terrein is verricht (o.a. Knipscheer, 2000) is nog onvoldoende vastgesteld hoe het meest adequaat bovengenoemde problemen kunnen worden opgelost. Uit diverse publicaties over theorievorming, onderzoek en praktijkervaringen is duidelijk geworden dat allochtone cliënten vaak andere verwachtingen hebben van de behandeling, een ander hulpzoekgedrag vertonen en minder zijn ‘geprotoprofessionaliseerd’ dan veel autochtone cliënten. Anderzijds zouden behandelaars bepaalde aspecten die relevant zijn voor allochtone cliënten (te) weinig bij de (reguliere) zorg betrekken. Het betreft onder meer zaken als (gedwongen) migratie, cultuur, acculturatie en de zogenaamde condición migrante (Van Dijk et al., 2000; Knipscheer & Kleber, 1998; Knipscheer, 2000; Kurt, Boomstra, Wennink & Kleber, 2001; Van Meekeren, Limburg-Okken & May, 2002; Pannekeet, 2004; Struijs & Wennink, 2000).
12
1.1
Interculturalisatie binnen Altrecht
Binnen Altrecht, organisatie voor geestelijke gezondheidszorg (GGz) te Utrecht, zijn ‘vraaggericht werken’ en interculturalisatie twee belangrijke speerpunten in het beleid van Altrecht (‘Samenwerken aan vraaggerichtheid, beleidsplan Altrecht 2002-2005’ en ‘Beleidsplan Intercultureel management (ICM) Altrecht, 2002-2005’). ‘Vraaggericht werken’ veronderstelt inzicht in de vraag en de behoefte van de doelgroep. Daarnaast moet er bereidheid zijn om de inhoud en organisatie van de zorg ook daadwerkelijk aan de behoefte aan te passen. In het kader van het ICM beleid is de vraag aan de orde in hoeverre de reguliere aanpak aansluit bij de zorgbehoefte van cliënten in het algemeen, en specifiek van cliënten van allochtone afkomst. Deze groep cliënten beslaat ongeveer veertig procent van het totale aantal, maar varieert sterk per afdeling (op sommige afdelingen bedraagt het aandeel allochtonen tachtig procent). Op de afdeling ‘Psychotherapie en Psychiatrie’ van de Altrecht Divisie Stad Utrecht is geconstateerd dat het stellen van een goede indicatie bij allochtone cliënten veelal moeilijk is. Dit komt onder meer door de kloof tussen de hulpverlener en de hulpvrager; deze afstand heeft enerzijds te maken met een gebrekkige deskundigheid van de hulpverlener op het terrein van interculturalisatie en anderzijds met een beperkte protoprofessionalisering van de hulpvrager met betrekking tot de vragen en mogelijkheden van de zorg. Ook bestaat er nog een zeker taboe op psychische problematiek bij sommige allochtone groepen, waardoor vanuit de kant van de hulpvrager een overbrugging van deze kloof verder belemmerd wordt. Een gebrekkige indicatie heeft gevolgen voor het verdere behandeltraject. Bij een kortdurende behandeling komen onduidelijkheden met betrekking tot diagnostiek en indicatie sterk naar voren. Deze onduidelijkheden beïnvloeden het resultaat van deze behandeling in negatieve zin. Het niveau van klachten blijft bijvoorbeeld hoog, het behandeldoel wordt niet gehaald, de behandeling kan na een aantal gesprekken nog niet afgerond worden of er is bij afronding geen bevredigend resultaat en de cliënt wordt (vaak opnieuw) terugverwezen naar de eerste lijn. In de eerste fase van indicatie en kortdurende behandeling is een goede diagnose soms moeilijk te stellen, met als gevolg dat een adequaat behandelplan niet goed aan te bieden is - met alle gevolgen voor het resultaat van de behandeling. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van 13
enerzijds cliënten die niet goed geholpen worden en een beroep blijven doen op de zorg, en anderzijds machteloosheid met betrekking tot deze doelgroep bij hulpverleners. Om deze cirkel te doorbreken is een traject van indicatiestelling en kortdurende behandeling nodig waarin met bovenstaande aspecten rekening wordt gehouden.
1.2
Probleemstelling van het vooronderzoek
Genoemde knelpunten hebben binnen Altrecht geleid tot het aantrekken van deskundig personeel van allochtone en autochtone afkomst dat ervaring heeft opgedaan met de behandeling van diverse groepen allochtone cliënten. Door deze ervaring is het inzicht gegroeid dat een interculturele aanpak in het begin van het zorgtraject de kwaliteit van de zorg aan allochtonen kan verbeteren. Het idee van de intercultureel gespecialiseerde medewerkers is dat een werkwijze die meer aansluit bij de etnische diversiteit van de doelgroep, betere resultaten geeft. Dit idee is niet expliciet beschreven of onderzocht op proces, inhoud en resultaat. Vanwege de omvang van de doelgroep en de gesignaleerde knelpunten is het relevant om de interculturele werkwijze te ontwikkelen en onderzoeken, om te beginnen in de eerste fase van een behandeltraject maar uiteindelijk ook binnen andere behandelvormen. Om dit interculturele aanbod goed te kunnen ontwikkelen, is meer informatie nodig over de precieze karakteristieken van aanpak en resultaat bij een intercultureel georiënteerde werkwijze. Daarom is dit vooronderzoek gericht op een beschrijving en analyse van de huidige interculturele werkwijze. Op basis van een analyse van gegevens verkregen bij hulpverleners en cliënten alsmede dossiers en behandelplanbesprekingen, wordt zo concreet mogelijk gekeken wat binnen de interculturele aanpak anders is dan in de reguliere entree van de Divisie Stad Utrecht. Naast aanbevelingen voor de entree, is dit vooronderzoek een voorbereiding voor het formuleren van hypothesen en specifieke onderzoeksvragen voor een langlopend vervolgonderzoek. In dit vervolgonderzoek wordt gekeken naar het effect van bepaalde aspecten van een interculturele aanpak in de entree en in de verdere behandeling.
14
1.2.1 Doelstelling Dit vooronderzoek is beperkt tot kortdurende behandeling. Het doel is vast te stellen hoe een intercultureel georiënteerde aanpak bij kortdurende behandeling er uitziet, in termen van werkwijze en resultaten. De doelstelling behelst enerzijds het formuleren van aanbevelingen voor een adequate entree voor zowel allochtone als autochtone cliënten en anderzijds het formuleren van hypothesen voor verdere theorievorming en vervolgonderzoek omtrent hulpverlening in de ambulante GGz aan allochtonen. 1.2.2 Vraagstelling De centrale vraagstelling van dit onderzoek is: hoe kenmerkt een intercultureel georiënteerde aanpak bij kortdurende behandeling zich in termen van werkwijze en resultaten? Deze vraagstelling is onderzocht aan de hand van een vijftal thema’s. Ieder thema kent een aantal specifieke onderzoeksvragen. (1) Visie: wat is de visie van behandelaars op intercultureel werken, wat zijn persoonlijke factoren, wat zijn uitdagingen en knelpunten bij intercultureel behandelen? (2) Problematiek: met welke gezondheidsproblemen melden allochtone cliënten zich en welke verklaringsmodellen hanteren zij? (3) Voorbereiding: hoe wordt de werkrelatie opgebouwd en wat zijn verwachtingen van cliënten? (4) Inhoud en werkwijze: wat is de specifieke werkwijze, hoe verloopt de diagnosestelling, wat is de aard van interventies? (5) Resultaat: hoe is de therapietrouw, wat zijn belangrijke variabelen in succesvolle behandelingen, is er verandering in klachtenniveau bij cliënten, en hoe evalueren en waarderen cliënten de hulpverlener en de ontvangen zorg?
15
2
THEORETISCH KADER
Dit hoofdstuk beschrijft het theoretische referentiekader waarin het onderzoek is gebed. Aan de orde komen visies op de interculturalisatie van de geestelijke gezondheidszorg en de aard van interculturele behandeling, gebaseerd op zowel Nederlandse als internationale literatuur.
2.1
Migranten in Nederland
Allochtonen in Nederland vormen allesbehalve een homogene groep. De behoefte aan en het gebruik van zorg zal variëren tussen en ook binnen etnische groepen. Zo bleek uit een aantal studies onder allochtone GGz cliënten dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen Surinamers, Ghanezen, Turken en Marokkanen (zie Knipscheer, 2000) als ook tussen etnische subgroepen (zoals tussen Hindostanen en Creolen; Knipscheer, Van Klaveren, Kleber & Jessurun, 1999). Met de omschrijving `migrant' is dus niet zonder meer duidelijk op welk deel van de Nederlandse bevolking deze benaming betrekking heeft. Volgens de definitie die de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (in Eppink, Mouthaan & Janssen, 1992) hanteert worden met allochtonen diegenen bedoeld die afkomstig zijn uit een ander land, zich in Nederland hebben gevestigd, als mede al hun nakomelingen tot de derde generatie voor zover zij zich als allochtoon willen omschrijven. Het regeringsbeleid richt zich op groeperingen die zich in overwegende mate in een achterstandspositie ten opzichte van autochtone Nederlanders bevinden. Het betreft hoofdzakelijk (kinderen van) mensen geboren in landen gelegen in Oost- en Zuid-Europa, Azië, Midden- en Zuid-Amerika, en Afrika. Deze groepen verschillen naar migratiemotief, land van herkomst, en naar hun positie binnen de Nederlandse samenleving. Deze positie is onder meer afhankelijk van opleidingsniveau en bekendheid met de Nederlandse taal en cultuur. Daarnaast speelt de houding waarmee migranten naar Nederland komen een rol. Wanneer zij ervan uitgaan binnen enkele jaren terug te keren, of wanneer zij jarenlang in onzekerheid verkeren of zij een verblijfsvergunning zullen krijgen, blijven migranten vaak in een marginale maatschappelijke
16
positie. Wanneer migranten een permanent verblijf in Nederland voor ogen hebben, zijn zij meer op integratie gericht. De recent sterkst groeiende groep migranten is afkomstig uit zogenaamde derde wereldlanden. Hieronder bevinden zich, naast politieke vluchtelingen, mensen die vooral vanwege armoede en gebrekkige sociaal-economische perspectieven in Europa een betere toekomst zoeken. Velen van hen krijgen geen erkenning voor hun motieven en worden hier niet geaccepteerd. Zij moeten terugkeren of blijven illegaal hier. Zelfs als zij geaccepteerd worden, valt het hun vaak zwaar om een betere sociaal-economische positie te bereiken (Van Dijk, 1996).
2.2
Visies op intercultureel hulpverlenen
Rond het thema intercultureel hulpverlenen wordt in de wetenschappelijke literatuur (De Jong & Van den Berg, 1996; Pontoretto, Casas, Suzuki & Alexander, 2001; Sue & Sue, 2003) veelal gerefereerd aan een tweetal stromingen: de cultuur-relativistische visie en de universalistische visie. Aanhangers van het cultureel-relativisme gaan er vanuit dat verschijnselen alleen correct kunnen worden geëvalueerd, geïnterpreteerd of beoordeeld in het licht van de cultuur waarin zij optreden. De achterliggende gedachte is dat gebruiken van de ene cultuur nooit valide als ‘beter’, ‘slechter’ of ‘juister’ kunnen worden bestempeld dan die van een andere cultuur. In de cultuurrelativistische visie zijn culturele verschillen de basis voor de processen en technieken binnen de hulpverlening. De verschillen tussen culturen worden dan ook als belangrijker gezien dan de verschillen binnen culturen. Voor de hulpverlener betekent de cultuur-relativistische visie in praktische zin, dat hij zich bewust is van zijn eigen aannames én dat hij zich verdiept in de historische culturele context van de cliënt en zo meer inzicht heeft in de aannames en behoeftes van de cliënt om hem te kunnen begrijpen en te behandelen. Het is belangrijk om een bepaald gedrag in de culturele context te bekijken om misdiagnoses en misinterpretaties te voorkomen. Tevens is het in deze visie essentieel om cultuur-specifieke oplossingen te kunnen bedenken binnen de cultuur van de cliënt. Op deze wijze sluit de hulpverlener aan bij het wereldbeeld van de cliënt (Pederson, Draguns, Lonner & Trimble, 1996).
17
Universalisten benadrukken daarentegen het universele karakter van psychologische fenomenen en processen en hebben minder aandacht voor de culturele context waarin gedrag geuit wordt. De universele visie heeft het uitgangspunt dat verschillen binnen groepen groter zijn dan tussen groepen. De meeste aanhangers van deze visie menen dat alle mensen in essentie hetzelfde zijn en zoeken naar de overeenkomsten tussen mensen. Een effectieve therapie wordt volgens de universalisten dan ook gekenmerkt door een gezamenlijke band. Er wordt verder gekeken dan het ras, de cultuur en de etniciteit van de cliënt én die van de therapeut. Daarnaast wordt er in de universalistische visie vaak vanuit gegaan dat behandelingen en behandelingstechnieken die in de ene culturele groep werken, ook in een andere culturele groep zullen werken (Coleman, 1997, 1998). In de universalistische visie wordt meer aandacht besteed aan de persoonlijke achtergrond van een cliënt en minder aan zijn culturele context. Uiteraard is in dit debat geen extreme positie in te nemen. Meestal is sprake van een integratie van deze twee tegenstrijdige visies die inhoudt dat geestesziekten verondersteld worden universele kenmerken te hebben, doch dat tegelijkertijd de intensiteit, de frequentie en vooral de verschijningsvorm van de symptomen en de processen onder invloed van sociale en culturele factoren staan. In het bijzonder de fenomenologie is cultureel bepaald. Centrale symptomen worden in vele, zo niet alle culturen aangetroffen, maar de wijze van manifestatie is zeer variabel. Men spreekt wel over een organisch substraat met een daarop gesuperponeerde laag van cultureel bepaalde ziektegedragingen (onder anderen Helman, 1994; Kortmann, 1986, 1996; Limburg-Okken, 1989). Deze zogenoemde contextuele benadering van psychische ziekte lijkt in de behandelaanpak bij allochtonen het meest geschikt. De werkwijze is dynamisch, ‘symfonisch’ en caleidoscopisch; naast de intrapsychische aspecten van de problematiek staan contextuele betekenisverlening van persoon en leefomgeving, centraal (Van Dijk & Boedjarath, 2002; Kramer, Bala, van Dijk & Ory, 2003; Pannekeet, 2004).
18
2.3
Interculturele behandelmethoden in de praktijk
2.3.1 Interculturele psychotherapie in de Verenigde Staten In de literatuur uit de Verenigde Staten van Amerika is een behoorlijk aantal publicaties rond concrete inhoud en werkwijze van interculturele behandelmethoden verschenen (onder anderen Pedersen et al., 1996; Pontoretto et al., 2001; Sue & Sue, 2003). De eerste vraag die hierbij centraal staat is of psychotherapie als westers cultuurproduct in een interculturele hulpverleningsrelatie wel mogelijk is. Voor sommigen is psychotherapie zo vervlochten met de cultuur van de West-Europese hogere klassen en middenklassen dat de bruikbaarheid voor andere klassen en culturen op zijn minst problematisch wordt geacht (zie Van Dijk & Boedjarath, 2002). Anderen (Sue & Sue, 2003) menen dat psychotherapie wel degelijk mogelijkheden biedt buiten de culturele en maatschappelijke context van oorsprong, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Welke voorwaarden dat precies zijn blijft veelal onhelder. Fuertes en Gretchen (2001) hebben negen theorieën op het gebied van multiculturele hulpverlening naast elkaar gezet. Al de theorieën benadrukken de noodzaak van het (h)erkennen van de uniciteit van iedere cliënt. Cliënten zijn niet alleen deel van een bepaalde culturele groep maar vooral individuen die sommige culturele waarden van de groep dragen. De theorieën zijn veelal aanvullend op reguliere technieken. Ze geven de hulpverlener een extra bril om door te kijken. In de theorieën is echter weinig aandacht voor de therapeutische relatie, terwijl dit een van de meest consistente factoren voor het succes van een behandeling is (Kortmann, 2002). Uit onderzoek blijkt de specificiteit van de therapeutische techniek slechts voor 15% verantwoordelijk te zijn voor het resultaat van de behandeling. Belangrijker zijn de algemene of non-specifieke therapiefactoren (Lambert, 1986 in Kortmann, 2002). Hierbij is vooral van belang dat de cliënt goed wordt geïnformeerd en voorgelicht over wat hij mag verwachten van een psychotherapeutische behandeling, vooral als hij uit een cultuur komt waarin men minder vertrouwd is met de techniek die men wil toepassen. Goede voorlichting versterkt de motivatie van de cliënt hetgeen sterk bepalend is voor de uitkomst van de therapie. Een steeds in de literatuur terugkerend kernbegrip in dit verband is ‘culturele competentie’. Volgens de ‘Association for Multicultural Counseling and Development’ (AMCD) is een hulpverlener cultureel competent wanneer er interculturele en cultuur-specifieke bewustwording is en wanneer 19
interculturele kennis en vaardigheden in behandelingen toegepast worden (Arredondo et al., 1996). Deze indicaties zijn enigszins abstract; hoe de interculturele praktijk er concreet uitziet is veelal onhelder. In de literatuur komt wel herhaaldelijk een indeling terug die weergeeft waar een cultureel competente hulpverlener aan moet voldoen. De belangrijkste ingrediënten kunnen op een drietal domeinen worden bepaald: 1) bewustzijn van eigen culturele waarden en vooroordelen, 2) bewustzijn van de kijk op de wereld van de cliënt en 3) het hanteren van op cultuur toegesneden interventiestrategieën. Binnen elk domein spelen de factoren attitude, kennis en vaardigheden een bepalende rol. Verschillende auteurs hebben hun aandeel gehad in de totstandkoming van deze indeling. Door de jaren heen zijn de drie domeinen stukje bij beetje ingevuld en uitgebreid. Hieronder is in figuur 1 de meest toegepaste indeling met bijbehorende criteria weergegeven (naar Sue et al., 1998). Daarbij zijn tevens de richtlijnen van de American Psychological Association toegevoegd (‘Guidelines for providers of psychological services to ethnic, linguistic, and culturally diverse populations’). Deze criteria omvatten de ‘state of the art’ betreffende interculturele hulpverlening in de geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde Staten. Figuur 1 Domein 'bewustzijn eigen culturele waarden en vooroordelen' Attitude •
De therapeut is zich bewust van de specifieke cultuur waaruit hij of zij zelf afkomstig is, zoals de cultuurgebonden normen, waarden en gewoonten die in de loop der eeuwen tot stand zijn gekomen.
•
De therapeut is zich bewust van de wijze waarop die specifieke achtergrond de attitude beïnvloedt.
•
De therapeut herkent de eigen grenzen aan competenties en expertise. Zo moeten hulpverleners durven toe te geven dat ze onmachtig kunnen zijn wanneer het (bepaalde) allochtonen betreft.
•
De therapeut voelt zich op zijn gemak met verschillen die er bestaan tussen hulpverlener en cliënt met betrekking tot etniciteit, ras, cultuur en overtuigingen. 20
Kennis •
De therapeut heeft kennis over de eigen culturele achtergrond.
•
De therapeut begrijpt hoe deze achtergrond de zienswijze van de hulpverlening op beleids-, opleidings- en hulpverlenersniveau beïnvloedt. Zo wordt (ab)normaliteit veelal bepaald volgens westerse maatstaven.
•
De therapeut bezit kennis over hoe professionele (voor)oordelen (als discriminatie en stereotypering) over (ab)normaliteit in het proces van hulpverlening beïnvloed worden.
•
De therapeut heeft kennis van de invloed in sociaal opzicht die de hulpverlener, als behorende tot de cultuur-dominante groep, kan hebben op de allochtone cliënt.
•
De therapeut heeft kennis over communicatie stijlen en de gevolgen daarvan binnen behandelingen. Ook non-verbale communicatie is van belang, dit vormt immers het merendeel van de communicatie.
Vaardigheden •
Het zoeken naar onderwijs, advies en training om het werken met allochtonen effectiever te maken.
•
Constant actief op zoek naar de eigen raciale en culturele identiteit en een niet-racistische houding.
Domein 'bewustzijn van de kijk op de wereld van cliënt' Attitude •
De therapeut is zich bewust van stereotypering, negatieve emotionele reacties en vooroordelen ten aanzien van allochtonen.
Kennis •
De therapeut heeft concrete kennis over specifieke culturele groepen.
•
De therapeut begrijpt hoe ras, cultuur, etniciteit en context invloed hebben op persoonlijkheidsontwikkeling, beroepskeuzes en psychologische ziektebeelden.
•
De therapeut heeft kennis van sociaal politieke invloeden. De therapeut maakt nota van culturele en sociaal-politieke factoren van de cliënt in het dossier. Daartoe behoort onder andere: aantal generaties in het land, opleidingsniveau, verandering van sociale status.
21
Vaardigheden •
Niet alleen vanuit de GGz, maar ook op andere wijze (zoals in het persoonlijke leven) betrokken zijn bij allochtonen.
•
Op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen in de literatuur met betrekking tot allochtonen in de GGz.
Domein 'op cultuur toegesneden interventiestrategieën' Attitude •
De therapeut heeft respect voor religies en spirituele overtuigingen (inclusief de bijbehorende attributies en taboes) omdat deze het wereldbeeld, het psychosociaal functioneren en de uitingen van stress beïnvloeden.
•
De therapeut heeft kennis van en respecteert de religieuze en/of spirituele normen en waarden van de cliënt en werkt, indien wenselijk, samen met “traditionele” hulpverleners. Tevens respecteert de therapeut inheemse manieren van hulpverlening en de bijbehorende netwerken.
•
De therapeut waardeert tweetaligheid en ziet dat een andere taal geen belemmering hoeft te zijn voor de behandeling.
Kennis •
De therapeut is op de hoogte van relevant onderzoek ten aanzien van de culturele groep van de cliënt en houdt rekening met beperkingen van testen en onderzoeksgegevens. Zo heeft de therapeut specifieke kennis van 'cultural bound disaeses', van vooroordelen in onderzoeksmethoden en van interculturele diagnostiek, en houdt rekening met de culturele verklaring van de cliënt.
•
De therapeut heeft kennis van institutionele barrières, zoals de bureaucratische rompslomp, de verzekeringsregelingen, gebrek aan taalvaardigheid, waardoor allochtonen moeilijk de GGz binnenstromen.
•
De therapeut heeft kennis van waarden, normen, familiestructuren en hiërarchie, en respecteert de rol van familie- en gemeenschapsstructuren. Hiertoe identificeert de therapeut (hulp)bronnen in de familie / gemeenschap. Ook is daarbij duidelijkheid over wie welke rol heeft belangrijk. 22
•
De therapeut is zich bewust van discriminatie op landelijk, politiek niveau. De therapeut werkt aan het wegnemen van vooroordelen en discriminerende praktijken. Hiertoe (h)erkent de therapeut discriminerende praktijken die negatief zijn voor de cliënt.
Vaardigheden •
Het kunnen toepassen van meerdere therapievormen, en zien dat deze cultuurgebonden zijn.
•
Eventueel contact zoeken met traditionele of spirituele genezers.
•
Institutionele interventies kunnen plegen, zoals bemiddelen bij problemen met werkgevers of de woningbouw.
•
De therapeut communiceert zo mogelijk in de door de cliënt verzochte taal. Is dit niet mogelijk dan moeten hulpverleners met een vertaler werken of verwijzen naar een meertalige hulpverlener. De therapeut vermijdt te werken met tolken die een eigen belang hebben bij een vertaling.
•
Traditionele diagnostische middelen toepassen op, en aanpassen aan, allochtonen.
•
Verantwoordelijkheid nemen voor het voorlichten van allochtone cliënten met betrekking tot psychologische interventies en het therapeutisch proces. Hieronder wordt verstaan informatie over het proces van hulpverlening zoals de doelen van de therapie, de gehanteerde werkwijze, de wederzijdse verwachtingen en vertrouwelijkheid.
•
Gevoelig zijn voor vooroordelen en discriminatie en helpen bij het elimineren hiervan. De therapeut houdt rekening met negatieve omgevingsfactoren. De therapeut probeert het welzijn van alle betrokkenen te verbeteren als er een conflict is tussen mensenrechten en culturele normen.
2.3.2 Interculturele psychotherapie in Europa en in Nederland Waar in landen als Engeland en Frankrijk (zie Sterman, 1996) reeds de nodige ervaring met interculturele psychotherapie is opgedaan, staat in Nederland de interculturele hulpverlening nog in de kinderschoenen. “De hulpverlening aan allochtonen wordt gekenmerkt door intuïtief handelen” concludeert Kortmann (2003) in het kader van zijn studie naar de ‘state of the art’ van de interculturele hulpverlening. De bestudeerde interculturele methoden die toegepast worden in Nederland blijken niet gestandaardiseerd, geprotocoliseerd of ‘evidence-based’. Er zijn veel verschillende initiatieven voor allerlei doelgroepen en situaties, maar er is weinig empirisch 23
onderzoek waarop dit gebaseerd is. Wel zijn diverse aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van interculturele behandelmethoden. De suggesties komen voor een belangrijk deel overeen met de in de Amerikaanse literatuur geschetste aandachtspunten. Zo beveelt het anamneseprotocol voor allochtone cliënten van Limburg-Okken en Sidali (1996) het volgende aan: •
het hebben van kennis over de cultuur van de cliënt;
•
oog hebben voor de complexe communicatie tussen hulpverlener en cliënt;
•
het afnemen van een migratieanamnese cq (bij asielzoekers en vluchtelingen) een vlucht- / geweld- / trauma-anamnese;
•
het vergaren van gegevens over (binding met / bezorgdheid over) systeemleden in het herkomstland (genogram);
•
het informeren naar bovennatuurlijke ziekte-interpretaties (winti, bezetenheid, brua, magie, toverij) dan wel gezochte hulp bij inheemse genezers (fqih, hoca, imam, bonoeman, luku-man);
•
het (indien nodig) gebruik maken van een officiële tolk van het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland;
•
het voeren van een individueel gesprek met de cliënt(e), dus zonder meegekomen partner / begeleider, in het bijzonder om te praten over seksualiteit;
•
het informeren naar eventuele voorkeur voor een manlijke / vrouwelijke hulpverlener / van eigen of andere etniciteit;
•
het serieus aandacht besteden aan discriminatie-ervaringen, religieuze beleving, financiële en juridische problemen, huwelijk en kinderen, huisvesting en somatische "importziekten" (tbc, rachitis, hemoglobinopathieën, diabetes mellitus, anaemie).
Aandachtsgebieden in interculturele therapie In psychotherapie met allochtonen zijn specifieke gebieden te onderscheiden waar een interculturele psychotherapeut aandacht voor moet hebben. Deze punten zijn hieronder kort uiteengezet (vrij naar Perquin, 2003). Hulpvraagcategorieën Van oudsher richt de psychotherapie zich op psychologische (inzicht verkrijgen in eigen problematiek), symptomische (klachtgericht), systemische (relatie of gezin) en sociale (omgang met mensen) hulpvragen. Allochtone cliënten hebben hulpvragen die zich 24
meer richten op het luchten van het hart, verlichting van fysieke klachten, wegwijs maken in de Nederlandse samenleving en het regelen van administratieve zaken, of juist op niets (‘ik ben gestuurd maar wil niets’). In deze categorieën heeft de psychotherapeut meer moeite zijn culturele erfgoed in te zetten. Een goede interculturele psychotherapeut moet bereid zijn aan te sluiten bij deze vorm van hulpvragen (Hosper et al., 1999; Knipscheer, 2000; Perquin, 2003). Het lichaam en ziel dilemma De dualiteit tussen lichaam en ziel is een westerse creatie. Zo ook het onderscheid dat gemaakt wordt tussen lichamelijke problemen en psychische problemen. Vaak wordt gesteld dat niet-westerlingen hun klachten van algemeen, persoonlijk en sociaal onwelbevinden vooral somatisch zouden uiten. Somatisatie wordt vooral gezien onder mensen uit de lagere sociaal-economische echelons, met een rurale, analfabete achtergrond en ‘traditionele’ affiliaties. Deze mensen zouden de adequate linguïstische of psychologische competenties missen om hun gevoelens te communiceren (o.a., Chaturvedi, 1993; Escobar, 1987; Isaac, Janca & Orly, 1996; Koss, 1990; Meurs & Gailly, 1988). Of dit een aanwijzing is voor het van fundamenteel andere aard zijn van de symptomen, of dat slechts de uitingsvorm verschilt, is een discussie die aansluit bij de bovengenoemde discussie over hoe vergaand de invloed van cultuur op psychopathologie is. Knipscheer (2000) komt tot de conclusie dat sommige groepen allochtonen inderdaad in de articulatie, maar niet in de aard, van hun klachten somatiseren: wanneer hun systematisch naar symptomen gevraagd wordt, rapporteren zij niet meer somatische klachten dan autochtone Nederlanders. Somatisatie kan ook veroorzaakt worden door communicatieproblemen: wanneer hulpverlener en patiënt zich op fundamenteel andere wijze uiten, kan de patiënt lichaamstaal als communicatiemiddel kiezen omdat dat de enige taal is die ieder mens (kennelijk) verstaat en lichamelijke klachten blijken de lijdensdruk beter zichtbaar te kunnen maken dan het eigen subjectieve verhaal (o.a., Bennani, 1985; Eppink, 1990; Escobar, 1987; Kleinman, 1986; Limburg-Okken, 1989). Cultuur is van invloed op 'language of distress': de verbale en non-verbale taal waarin iemand zijn klachten uit (Helman, 1994). Veel therapeuten echter beschouwen somatisatie als primitief en infantiel (Meurs & Gailly, 1998) en menen dat migranten niet in staat zijn psychische van lichamelijke zaken te onderscheiden dan wel hun onderliggende psychische oorzaken voor lichamelijk klachten te erkennen (e.g., Matsumoto, 2000; Uniken Venema, 1989). Dat migranten nogal eens zeer expressief met hun klachten zouden omgaan is daarom in veel gevallen dan ook niet zozeer een constatering van een cross25
cultureel verschil, als wel een gevolg van de communicatiebarrière. Er is sprake van een marginale communicatie waarbij de ene partij de lichamelijke klachten zo duidelijk mogelijk presenteert en de andere voortdurend zoekt naar symptomen van ziekte. Sterman (1996) pleit er dan ook voor de allochtone cliënt ruimte te geven zijn negatieve ervaringen te ventileren; men voelt zich dan serieus behandeld en in het lijden erkend. Gaandeweg kan het accent van de behandeling zich verleggen. Dan blijkt vaak dat de somatiserende migrant wel degelijk wil praten over de achterliggende problemen. Voorwaarde voor een adequate hulpverlening is derhalve een brede communicatiebasis en het serieus nemen van de fysieke klachten. Het “ik” en “wij” dilemma Veel allochtone cliënten komen uit collectivistische culturen; in tegenstelling tot individualistische culturen waar de westerse hulpverlener opgegroeid is. De westerse psychologie is over het algemeen op het individualisme geënt. In de westerse psychotherapie wordt veel waarde gehecht aan het vergroten van zelfbeschikking, assertiviteit, zelfreflectie, zelfontplooiing en zelfredzaamheid. Toegenomen autonomie, in relatie met zowel interne conflicten als met de omgeving, wordt vaak beschouwd als het uiteindelijke doel van psychotherapie. In het leven van veel migranten speelt daarentegen meer dan een afscheidbaar zelf, de verbondenheid met het collectief een belangrijke rol. Bij cliënten uit collectivistische culturen stijgt het groepsbelang boven het eigen belang uit. Veel cliënten uit collectivistische culturen (als ze wat langer in de ik-cultuur leven) zoeken naar een nieuw evenwicht tussen de ikbehoeftes en dat wat het collectief vraagt. De psychotherapeut zal dus een systemische antenne moeten hebben (Sterman, 1996; Perquin, 2003). Sekse en machtsverschillen Hofstede (1983) maakt in zijn grootschalige studie een onderscheid tussen meer mannelijke en meer vrouwelijke culturen. In een mannelijke samenleving zou doorgaans meer sprake zijn van duidelijk gescheiden sociale sekserollen. Mannen en vrouwen vormen een eigen sociaal circuit en hebben elk hun eigen seksegebonden taken en rollen. In vrouwelijke culturen staan waarden als emotionaliteit en zorg centraal. Voor een interculturele psychotherapeut hoort bewustzijn van dit gender-issue, en de bijbehorende consequenties, tot de competenties. Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen culturen met een grote ofwel kleine machtsafstand. Ongelijkheid tussen mensen is vanzelfsprekend in culturen met een hiërarchische structuur. Ouders leren kinderen gehoorzaam te zijn; zij worden met respect door hen behandeld. In culturen met een kleine machtsafstand streeft men naar gelijkheid tussen 26
mensen. Er is sprake van een onderhandelingscultuur tussen ouders en kinderen. Psychotherapie met een cliënt afkomstig uit een cultuur met een grote machtsafstand betekent extra aandacht in de behandeling voor hiërarchie en status. Voor een cliënt die in zijn cultuur van herkomst uit een gegoede familie kwam en in Nederland onder aan de ladder komt, kan dit een extra krenking betekenen. Ook het toegeven aan ziekte kan een statusverlies betekenen. Als hoogopgeleide professional heb je in de ogen van iemand uit een hiërarchische cultuur een hoge status. Dit heeft implicaties voor de bejegening en de manier waarop je je als autoriteit opstelt (Perquin, 2003). Religie en magie Nederland was tot niet zo lang geleden een sterk verzuild land, waarbij de pastoor en dominee vaak een rol hadden bij het oplossen van psychologische problemen. Bij veel niet-westerse culturen maken religie en magie een groot deel uit van het leven. Bij allochtone cliënten kan dan ook, meer dan een gemiddelde westerse middenklasse cliënt, de overtuiging bestaan dat de ziekte het gevolg is van een verstoring in de relatie met de bovenwereld. Een psychotherapeut moet openstaan voor meer magisch-religieuze ziektebelevingen en ruimte bieden om er over te praten (Perquin, 2003). Migratiestress Migratie is één van de meest stressvolle gebeurtenissen in iemands leven. Migratie op zich is veelal sterk verwant aan verlieservaringen. Direct met migratie verbonden factoren, zoals verlating van geboortegrond, scheiding van gezin en familie, verhuizing van het platteland naar de grote westerse stad, en verlies van sociaal netwerk en maatschappelijke status, kunnen negatieve gezondheidsimplicaties hebben. De te maken aanpassingen bij vestiging in het nieuwe land zijn te beschouwen als een reeks van (ingrijpende) ervaringen die elk afzonderlijk de functie van stressor bezitten en die diverse groepen van migranten meer kwetsbaar maken voor de ontwikkeling van gezondheidsproblemen. Er is aanzienlijke consensus (o.a. Bughra, 2004; Knipscheer & Kleber, 1998; Van Meekeren, Limburg-Okken & May, 2002; Tseng, 1999) over het idee dat postmigratie factoren negatieve gezondheidsimplicaties hebben. Zo kunnen gewenning aan een ander klimaat en voedingsgewoonten, alsmede de wijziging van het oorspronkelijke rolpatroon en eventuele barrières om eigen religie te beleven, ontwrichtend zijn. Het sociale isolement ten gevolge van taal- en cultuurverschillen kan leiden tot vereenzaming en het verlies van het gevoel van eigenwaarde. Vele migranten bevinden zich in een minder draagkrachtige sociaal-economische positie; zij kampen met een laag opleidingsniveau, slechte werkomstandigheden, een laag inkomen, en slechte behuizing. Ook blijven migranten vaak 27
langdurig in onzekerheid over de mogelijkheid een verblijfsvergunning te verkrijgen. Aan de andere kant zit men vaak in een moeizaam ontwikkelingsproces van deelname aan de grootfamilie naar functioneren in een kerngezin. De arbeidsomstandigheden dan wel werkloosheid, en de miskenning van bovengenoemde factoren in de (verzekerings)geneeskunde zijn mogelijk ook morbiditeitsverhogend evenals ervaren discrepanties in premigratie aspiraties en postmigratie verwezenlijking. Daarenboven leidt ‘de status van allochtoon’ in de nieuwe samenleving (de ervaring zich in een cultureel afwijkende meerderheid te bevinden) tot dagelijkse problemen en zorgen waarvoor men vaak onvoldoende is toegerust om die op te lossen. Ook andere factoren die samenhangen met het vestigingsland, als onduidelijke juridische verblijfsstatus, discriminatie en racisme, en maatschappelijke uitsluiting en minorisering (het gevoel een tweederangs burger te zijn), kunnen fnuikend zijn voor de gezondheid. De voortdurende stress die al deze factoren met zich meebrengt heeft een destructieve invloed en leidt tot het voorkomen van ernstige gezondheidseffecten. De gecombineerde problemen van de gevolgen van migratie en de lage sociaal-economische status worden wel samengevat met de term condición migrante (naar Graafsma & Tieken, 1987). Een psychotherapeut moet op de hoogte zijn van en aandacht hebben voor deze factoren. Dit betekent een antenne voor sociaalmaatschappelijke stressoren voortkomend uit de migratie als aanvulling op de intra-psychische en inter-persoonlijke factoren. Het betekent tevens veel aandacht voor diffuse rouw en helpen bij het opbouwen van nieuwe sociale rollen (Perquin, 2003). Interventies in intercultureel perspectief In de Nederlandstalige literatuur zijn enkele specifieke interventievormen in intercultureel perspectief beschouwd. Het psychotherapieaanbod blijkt vaak weinig afgestemd op de voorkeur van cliënten uit de andere socio-culturele lagen van de Nederlandse samenleving dan die van de hulpverleners. Ondersteunende therapie en therapievormen met een meer directief karakter, zoals hypnose, gedragstherapie en biofeedback, sluiten vaak beter aan bij de verwachtingen van cliënten uit niet-westerse culturen dan de meer introspectieve therapieën en worden vaak makkelijker geaccepteerd (Kortmann, 2002). Uit diverse internationale onderzoeken blijkt echter dat westerse vormen van psychotherapie met etnische minderheidsgroepen wel degelijk succesvol kunnen zijn (o.a., Araya et al., 2003; Bolton et al., 2003; Miranda et al., 2003; Otto et 28
al., 2003; zie ook Kortmann, 2002). Het betreft onder meer interpersoonlijke groepstherapie en inzichtgevende psychotherapie. Ook in Nederland hebben verschillende auteurs specifieke interculturele aanbevelingen gedaan voor behandelmethoden, zoals psychoanalyse, gedragstherapie, systeemtherapie, biofeedback en hypnotherapie. Psychoanalyse Een psychoanalytische behandeling kan helpen zicht te krijgen op spanningen en conflicten die een rol spelen bij het als migrant of vluchteling in Nederland komen (van Waning, 1999). Bij een psychoanalytische behandeling kan aandacht worden gegeven aan, bijvoorbeeld, verlies en rouw, traumatisering, het vinden van een nieuw evenwicht en het ontwikkelen van nieuwe toekomst perspectieven. Bij tweede en verdere generaties migranten staat migratiedynamieken mogelijk niet op de voorgrond; maar transgenerationele patronen kunnen ook in hun leven doorspelen. Aandachtpunt is ook hier de beleving van de therapeut van de relatie met de cliënt. Wenselijk is dat de psychoanalyticus voor zichzelf nagaat of en waarom gangbare (westerse) analytische denkbeelden in een ander daglicht komen te staan. Gedragstherapie Praktijkervaring is opgedaan met gedragstherapie met allochtonen van Turkse of Marokkaanse afkomst. Örücü (1996) meent dat het reguliere gedragstherapeutische proces ook te hanteren is bij allochtonen, mits de therapeut flexibel omgaat met de eisen die hij/zij aan de cliënt stelt. Zo moeten de verwachtingen van de therapeut ten aanzien van de inbreng van de cliënt heel duidelijk worden gemaakt. Met aanpassingen kunnen reguliere analyses en technieken uitgevoerd worden. Voor gedragstherapie met allochtone cliënten is ruimdenkendheid en creativiteit vereist. Systeemtherapie In de literatuur wordt door diverse auteurs gepleit voor structurele aandacht aan het systeem van de cliënt in de behandeling. Dit begint al bij de intake en diagnose door onder andere de familiegeschiedenis na te gaan en/of gebruik van het genogram. Het theoretisch kader vormt hierbij de systeemtheorie (Tromp & van der Linden-Osinga, 1996). Biofeedback Kortmann, Smilde en Venema (1987) hebben goede praktijkervaringen opgedaan met biofeedback bij migranten. Deze sterk suggestieve lichaamsgerichte therapie kan leiden tot meer vertrouwen bij de patiënt in de behandeling. Hierdoor ontstaan meer mogelijkheden om naar de emotionele achtergronden van somatiserende cliënten te kijken.
29
Hypnotische technieken Hypnotische technieken kunnen dienen om zelfcontrole en een gevoel van veiligheid te bevorderen (Korsen, 1996). Dit is een basis om getraumatiseerde migranten verder te behandelen. De aanpak verschilt niet veel van die voor autochtonen. Wel past de therapeut zich iets meer aan, aan de belevingswereld van de cliënt. De therapeut kan ook directiever zijn. Al met al zijn dit relevante aanbevelingen maar wat interculturele therapie nu precies behelst blijft onhelder. Van Dijk en Boedjarath (2002) spreken over het wezen van de transculturele psychotherapie als ‘een doorlopend proces van reflectie over het therapeutisch handelen’; ‘de transcultureel psychotherapeut is vooral ontdekkingsreiziger’ (pag. 128/129). Meer praktische richtlijnen hoe nu concreet allochtone cliënten te behandelen zijn vooralsnog evenwel schaars. Het huidige onderzoek is verricht om meer vat te krijgen op het therapeutisch proces en concrete handvatten te formuleren voor adequate interculturele therapie.
30
3
METHODE VAN ONDERZOEK
Dit hoofdstuk gaat in op de opzet en methode van het onderzoek. De manier van informatievergaring, de wijze van respondenteninclusie, de karakteristieken van de steekproeven en de analysebeslissingen staan hierin beschreven.
3.1
Onderzoeksstrategie
Studie naar ‘Allochtonen en GGz’ kan het meest adequaat geschieden met gebruikmaking van een zogenaamde “multi-method multi-source” benadering: de verbinding van opvattingen van cliënten en klinische oordelen, het gebruik van kwantitatieve standaardinstrumenten en kwalitatieve open interviews als ook observatie methodieken voor verdiepend perspectief (zie Knipscheer & Kleber, 1999; ook Drogendijk et al., 2003; Kurt et al., 2001; Mooren, 2001). Vragenlijstenonderzoek is een etic manier van onderzoeken: het onderzoek concentreert zich rond de begrippen van de observator. De kans bestaat dat bij etic onderzoek cultuurspecifieke begrippen, reacties of symptomen over het hoofd gezien worden. Dit wordt ondervangen door een emic manier van onderzoeken waarbij men zich concentreert op de begrippen die binnen een bepaalde cultuur van toepassing zijn. Kwalitatief (en emic) onderzoek heeft de voorkeur bij het exploreren van de achterliggende betekeniswereld van sociale processen, gedragingen, gevoelens en ervaringen (Maso & Smaling, 1998). In deze studie is gekozen voor een combinatie van kwantitatief en kwalitatief onderzoek. De nadruk ligt op het beschrijven van specifieke kenmerken van interculturele hulpverlening en concrete voorbeelden van behandelingen. De opvattingen van de hulpverleners zijn vooral kwalitatief bepaald en worden beschrijvend weergegeven. Rond gezondheid van cliënten en evaluatie van de behandeling zijn naast kwalitatieve gegevens ook kwantitatieve gegevens verzameld; dientengevolge is ook gewerkt met percentages en statistische toetsing.
31
3.2
Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie bestaat uit hulpverleners enerzijds en hun allochtone cliënten anderzijds. Subjectenwerving vond plaats in Altrecht binnen de afdeling ‘Psychotherapie en Psychiatrie’ van de Divisie Stad Utrecht (Kortdurende Behandeling gepositioneerd in de entreefase). Er zijn vier bestaande casuïstiekteams betrokken: drie teams voor volwassenen en een team voor jongvolwassenen. De teams bestaan uit medewerkers van zowel allochtone als autochtone afkomst. Ieder team heeft een voorzitter en een verantwoordelijk psychiater. Alle allochtone cliënten met een indicatie voor kortdurende behandeling binnen een van deze teams in de periode januari tot en met september 2003 kwamen in aanmerking voor het onderzoek. De binnen Altrecht bestaande criteria voor toelating van cliënten voor therapie, vastgelegd in afdelingsbeleid en protocollen, zijn hierbij gehanteerd (zie ‘beleidsplan Altrecht 2002-2005’). Er zijn geen aanvullende in- en exclusiecriteria geformuleerd.
3.3
Design
De oorspronkelijke onderzoeksopzet betrof een vergelijking in werkwijze en resultaat van de vier behandelteams naar mate van interculturele oriëntatie: twee teams waren namelijk op voorhand geoormerkt als ‘intercultureel werkend’ en twee als ‘regulier werkend’. Dit plan vond weinig genade in de ogen van de betreffende medewerkers, men twijfelde aan juistheid van de toegekende labeling. Daarom zijn de vier teams zonder vooringenomenheid geïncludeerd. Een vergelijking stond niet meer centraal, de aandacht richtte zich nu op een inventarisatie van heersende opvattingen over interculturele hulpverlening bij hulpverleners en hun cliënten. Interview hulpverleners De hulpverleners zijn eenmalig semi-gestructureerd geïnterviewd over hun visie op en ervaringen met interculturele hulpverlening. De interviews vonden plaats in de zomer van 2003. Interviews met cliënten Tijdens het eerste behandelgesprek vond een korte inventarisatie van de gezondheidstoestand plaats (aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst, de General Health Questionnaire (GHQ-28)) en zijn tevens verwachtingen die de cliënt heeft ten aanzien 32
van de behandeling, nagevraagd. Het eigenlijke evaluatie-interview vond idealiter plaats nadat een ‘werkrelatie’ was ontstaan tussen therapeut en cliënt. Men kan men stellen dat na gemiddeld 8 gesprekken duidelijk is of deze relatie wel of niet is ontwikkeld. De behandelfrequentie ligt gemiddeld op 1 gesprek per 14 dagen. Het interview met de cliënt over werkwijze en resultaat van de behandeling vond daarom na gemiddeld vier maanden plaats. Hierbij werd een zogenaamd topic interview uitgevoerd aan de hand van een korte, semi-gestructureerde vragenlijst. De aard en ernst van gezondheidsklachten werden opnieuw vastgesteld met de GHQ28. Aan de hand van de GGZ Thermometer (een vragenlijst voor cliëntwaardering) werd de zorg geëvalueerd. De interviews zijn gehouden gedurende de periode mei tot en met oktober 2003. Dossierstudie Op grond van dossieronderzoek kwamen de volgende gegevens van iedere cliënt beschikbaar: persoonsgegevens, aanmeldingsklachten, behandeldoel, behandelplan en gehanteerde aanpak, afspraken over afsluiting of vervolg van de behandeling (herindicatie, vervolgaanbod, verwijzing), en realisatie behandeldoel. Observatie Door middel van bijwoning en verslaglegging van de behandelplanbesprekingen tijdens casuïstiekvergaderingen in de vier teams, werd nadere informatie over de aard van behandelingen verkregen. De essentie van de observaties betrof de vraag of er iets anders gebeurt bij de bespreking van een interculturele behandeling in vergelijking met een monoculturele behandeling. Het gaat daarbij vooral om het bepalen van de gehanteerde insteek voor behandeling, de inbreng van hulpverleners en de geopperde suggesties. De opgedane indrukken van een drietal observanten hebben het materiaal geleverd voor nadere verdieping en reliëf van de bevindingen verkregen uit het dossier en de interviews. De observaties vonden plaats van januari tot en met mei 2003.
3.4
Procedure
3.4.1 Respondentenwerving Hulpverleners Een selecte, doelgerichte steekproef is getrokken uit de populatie hulpverleners bij Altrecht Divisie Stad Utrecht. De deelnemers zijn voortgekomen uit vier teams die door het management aan de onderzoekers zijn toegewezen. Het betrof drie volwassenen teams en één 33
jong-volwassenen teams en alle hulpverleners daarvan hebben deelgenomen aan het onderzoek. De benodigde tijd voor het interview werd geschreven als dienstverlening. Cliënten Eerder onderzoek (Hosper et al., 1999; Knipscheer et al., 1999) heeft uitgewezen dat het schriftelijk en telefonisch benaderen van allochtone zorgconsumenten veel tijd kost en relatief weinig oplevert (weinig respons op brieven, niet verschijnen op afspraak). Vanwege onbekendheid en onvertrouwdheid met het fenomeen onderzoek bestaat vaak weerstand tot deelname. Daarom vond de werving van cliënten zowel schriftelijk plaats (brieven met gemotiveerd verzoek om deelname aan het onderzoek in vijf verschillende talen) als via de hulpverleners binnen Altrecht. Medewerking van cliënten geschiedde uiteraard op basis van vrijwilligheid. Bij deelname tekenden cliënten “informed consent” voor deelname aan de rest van het onderzoek en inzage van de dossiers door de onderzoekers. Na participatie ontving de respondent een cadeaubon (Euro 7.50). Bij de werving is gestreefd naar maximale representativiteit van de steekproef. 3.4.2 Interviewers De interviews zijn afgenomen door doctoraalstudenten Klinische Psychologie aan de Universiteit Utrecht. De interviews vonden in de regel plaats op Altrecht, in enkele gevallen op verzoek van een cliënt bij hem of haar thuis. De interviewers zijn getraind door de onderzoekscoördinator aan de hand van een interviewprotocol (schriftelijk informatie over de structuur van de vragenlijst en de te hanteren interviewtechnieken). Hulpverleners Het interview is mondeling afgenomen en duurde ongeveer anderhalf uur per hulpverlener. Het interview bestond uit door de onderzoekers geconstrueerde voornamelijk open vragen en enkele gesloten vragen. In het interview zijn de onderwerpen door middel van een open beginvraag en doorvragen uitgediept. Door de semi-gestructureerde manier van interviewen bestond aanzienlijke ruimte voor eigen inbreng van de respondent. Voordat het interview begon, legden de interviewers kort uit waarom deze onderwerpen behandeld werden. Daarbij is tevens benadrukt dat het niet gaat om beoordeling en bijgevolg ook geen goede of foute antwoorden bestaan. De respondent werd aangemoedigd vrijuit en zoveel mogelijk vanuit zijn eigen visie en ervaringen te spreken. De volgorde van de onderwerpen stond overigens niet vast; indien het gesprek daartoe aanleiding gaf, werd de volgorde veranderd. 34
Cliënten Het door de onderzoekers geconstrueerde interview werd in Nederlands gehouden tenzij de respondent de taal onvoldoende machtig was, dan werd een tolkentelefoon ingeschakeld. Van de gestandaardiseerde gezondheidsvragenlijst (GHQ-28) waren versies in het Nederlands, Engels, Frans, Turks en Arabisch beschikbaar. Het interview duurde gemiddeld een half uur met uitloop naar een uur. Voordat het interview begon, legden de interviewers uitgebreid uit waarom deze onderwerpen behandeld werden. Tevens werd benadrukt dat deelname vrijwillig en anoniem was, alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld, en dat behalve de interviewer en de onderzoekscoördinator, geen andere personen inzage hebben in de antwoorden.
3.5
Instrumentarium
Kernvariabelen in het instrumentarium betreffen de opvattingen van hulpverleners over interculturele hulpverlening enerzijds, en de gezondheidsproblematiek en het oordeel over de zorg van de cliënt anderzijds. Deze thematiek komt op kwalitatieve en kwantitatieve wijze aan de orde. 3.5.1 Instrumentarium hulpverleners De hulpverleners zijn semi-gestructureerd geïnterviewd over hun visie op en ervaring met interculturele hulpverlening. Dit interview is ontwikkeld naar bovenbeschreven theoretische inzichten en in het bijzonder geïnspireerd op het werk van Sue et al. (1998). De drie in de inleiding genoemde domeinen zijn in het interview vertegenwoordigd. Voorbeelden van vragen behorende bij het domein Bewustzijn van eigen culturele waarden en vooroordelen zijn: 3.2a) “Speelt uw eigen achtergrond mee in het contact met allochtone cliënten? Hoe dan? Welke ervaringen heeft u hiermee?”; 3.22) “Kunt u een voorbeeld geven van een juist minder geslaagde behandeling? Wat waren angsten en vooroordelen bij uzelf en bij de cliënt?”. Voorbeelden van vragen behorende bij het domein Bewustzijn van de kijk op de wereld van de cliënt zijn: 2.3b) “Wat denkt u dat de cliënt voor oorzaken ziet?”; 3.9) “Hoe ervaart u verschillende interpretaties in non-verbale communicatie binnen verscheidene etnische groepen? Kunt u voorbeelden geven van eigen ervaringen? Hoe gaat u daarmee om?”. Voorbeelden van vragen die horen bij het 35
domein Op cultuur toegesneden interventiestrategieën zijn: 3.14) “Wat zijn belangrijke aandachtspunten in het gebruik van testen/vragenlijsten?”; 3.19) Past u de reguliere interventiestrategieën die u gebruikt in de behandeling van autochtonen, ook toe bij allochtone cliënten? Zo nee, welke interventies, en op welke manier, past u toe of aan?”. Deze operationalisaties van de domeinen zijn in het interview besproken aan de hand van een voorgelegde casus en open vragen rond visie op intercultureel hulpverlenen en de werkwijze tijdens de behandeling. Figuur 2 geeft de onderwerpen die in de interviews aan bod kwamen schematisch weer. In de bijlage is de integrale vragenlijst inclusief casus opgenomen.
36
Figuur 2 Onderwerpen in het Intercultureel Hulpverlenen interview Hoofdonderwerp
Subonderwerp
Casus
Eerste indruk / reactie Klachten en problemen Uitgangspunt behandeling Oorzaken volgens hulpverlener Oorzaken volgens cliënt Verklaringsmodel Weerstanden en knelpunten Zou u een dergelijke cliënt kunnen behandelen?
Visie
In eigen woorden Rol eigen achtergrond Verdieping in andere culturen Belang team met allochtone medewerkers Advies vragen Zelf behandeling door allochtone hulpverlener Onderscheid reguliere en interculturele hulpverlening Meest essentieel aan intercultureel werken Aspecten van intercultureel werken (leuk, uitdagend, staat tegen) Gewenste verandering
Behandeling
Voorbereiding Contactlegging en communicatie Opbouwen werkrelatie (vertrouwensrelatie / behandelrelatie) Diagnostiek en behandelplan Uitvoering van de behandeling Doorbraak Succesfactoren geslaagde behandeling Kenmerkende factoren minder geslaagde behandeling Angsten en vooroordelen Differentiatie in behandeling naar etniciteit
37
3.5.2 Instrumentarium cliënten Bij de gegevensverzameling onder cliënten zijn de volgende instrumenten gebruikt (zie de bijlage voor de integrale vragenlijst): Verwachting behandeling. Het gaat hier om een aantal korte door de onderzoekers geconstrueerde vragen rond verwachtingen van de behandeling. Het betreft de volgende vragen: ‘Had u, voordat u werd aangemeld, van Altrecht gehoord?’, ‘Wist u hoe u hier geholpen kunt worden?’, ‘Vond u het moeilijk om hulp te vragen?’, ‘Wat verwacht u van de komende behandeling?’, ‘Als de behandeling is beëindigd, wat hoopt u dat dan bereikt is?’. General Health Questionnaire (GHQ#28: Engelstalige versie Goldberg & Williams, 1988; Nederlandse versie Koeter & Ormel, 1991). De General Health Questionnaire is ontwikkeld door Goldberg (1972) als zelfbeoordelingvragenlijst voor de detectie van personen met nietpsychotische psychiatrische aandoeningen, met name emotionele stoornissen als depressie en angst. De GHQ is niet bedoeld voor het stellen van een specifieke diagnose; de score geeft de waarschijnlijkheid aan dat er bij de betrokkene sprake is van geestelijke gezondheidsproblemen (Koeter & Ormel, 1991). De vragenlijst is in een groot aantal talen vertaald. De handleiding noemt het gebruik van een individuele norm als bijzonder kenmerk van de GHQ. De respondent moet zijn gezondheidstoestand van 'de afgelopen paar weken' vergelijken met zijn normale toestand. Hij kan daarbij kiezen uit de volgende antwoordcategorieën: (1) beter dan gewoonlijk, (2) niet meer dan gewoonlijk, (3) wat meer dan gewoonlijk en (4) veel meer dan gewoonlijk. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de GHQ-28 (Goldberg & Hillier, 1979), een geschaalde versie van de oorspronkelijke GHQ-60. Op basis van principale componentenanalyse werden uit 28 items vier subschalen afgeleid, die onder andere als gevolg van een dominante eerste factor (algemene ernst van de klachten) sterk correleren. De schalen zijn achtereenvolgens: Somatische klachten Deze schaal inventariseert algemene gevoelens van lichamelijke zwakte of ziekte, hoofdpijn, spanning en temperatuurschommelingen.Voorbeelden zijn “Heeft u zich de laatste tijd moe en uit uw gewone doen gevoeld?” en “Heeft u de laatste tijd pijn in uw hoofd gehad?”. Angst en slapeloosheid Deze subschaal meet slapeloosheid door te vragen naar een tekort aan uren slaap, en problemen met doorslapen. Angst wordt geoperationaliseerd door overspanning, paniek en prikkelbaarheid. Voorbeelden zijn “Bent u de laatste tijd door zorgen veel slaap tekort gekomen?” en “ Bent u de 38
laatste tijd wel eens zomaar bang geworden of in paniek geraakt?”. Sociaal disfunctioneren Deze schaal meet het dagelijks, praktisch functioneren van de betrokkene door middel van de mate van activiteit en de bevrediging die aan de ondernomen activiteiten ontleend wordt. Voorbeelden zijn “Bent u de laatste tijd langer over uw dagelijkse bezigheden gaan doen?” en “Heeft u de laatste tijd het gevoel gehad zinvol bezig te zijn?”. Depressie Op deze subschaal worden voornamelijk de cognitieve aspecten van depressie gemeten: de evaluatieve cognities dat het zelf en het leven geen waarde hebben, en suïcidale ideatie. Voorbeelden zijn “Heeft u de laatste tijd het gevoel gehad dat het leven niet de moeite waard is?” en “Heeft u de laatste tijd overwogen om een einde aan uw leven te maken?”. De GHQ heeft een goede betrouwbaarheid (in de steekproef is Cronbach's alpha van de totaalscore .92, subschalen variëren van .82 tot .88). Ook de concurrente validiteit, de inhoudsvaliditeit en de constructvaliditeit zijn goed (zie Koeter & Ormel, 1991). Zowel internationaal als in Nederland is onderzoek verricht naar de cross-culturele geschiktheid van de GHQ. De vragenlijst is in vele talen vertaald, en in vele landen is onderzoek gedaan naar betrouwbaarheid en/of validiteit van de vertaalde versie of naar de factorstructuur van de lijst in een bepaalde populatie. De conclusies luiden veelal dat de psychometrische kwaliteit van de GHQ voldoet. De cross-culturele validiteit is onder meer getest in Groot-Brittannië (Krause, Rosser, Khiani & Lotay, 1990), het voormalig Joegoslavië (Radovanovic' & Eric, 1983), India (Shamasundar, Krishna Muty, Prakash, Prabhakar & Subba Krishna, 1986), Nieuw Zeeland (Romans-Clarkson, Walton, Herbison & Mullen, 1989), Nigeria (Oduwole & Ogunyemi, 1989), Chili (Araya, Wynn & Lewis, 1992) en Brazilië (Mari & Williams, 1984). In deze onderzoeken werd in het algemeen een bevredigende sensitiviteit en specifiteit gevonden tussen 70% en 90%. Minder positieve resultaten zijn evenwel gerapporteerd in Nigeria (Oduwole & Ogunyemi, 1989), Brazilië (Mari & Williams, 1984), en Groot-Brittannië (Krause, Rosser, Khiani & Lotay, 1990). GGz Thermometer (19 items), een veelgebruikte vragenlijst voor cliëntwaardering in de GGz ontwikkeld door het Trimbos-instituut en GGz Nederland (Kertzman, Kok & Van Wijngaarden, 2003). Het oordeel wordt bevraagd rond de volgende vier onderwerpen (met voorbeeldvraag): informatieverstrekking (‘Heeft u voldoende informatie gekregen over de aanpak van uw behandeling of begeleiding’), inspraak (‘Kon u mee beslissen over de behandeling of 39
begeleiding die u zou krijgen’), hulpverlener (‘Kunt u uw hulpverlener voldoende vertrouwen’) en resultaten (‘Bent u door de behandeling of begeleiding voldoende vooruit gegaan’). Daarnaast wordt de algehele waardering van de zorg bepaald met een rapportcijfer. Ten slotte zijn er twee open vragen waar respondenten opmerkingen en adviezen kunnen geven. Voorts zijn voor de allochtone doelgroep nog enkele specifieke vragen toegevoegd (‘Is er bij uw behandeling gebruik gemaakt van een tolk dan wel tolkentelefoon? Zo ja, wat zijn uw ervaringen hiermee?’, ‘Heeft u voldoende gebruik kunnen maken van voorlichtingsmateriaal in uw eigen taal? Hoe zag dat materiaal eruit?’, ‘Was er voor u iemand voldoende beschikbaar die u uitlegde hoe een en ander werkt in deze instelling?’, ‘Kon u bij aanvang van de therapie kiezen voor een hulpverlener met een zelfde culturele achtergrond?’ en ‘Maakt u gebruik van een speciaal voor allochtonen ontwikkeld hulpaanbod?’). De psychometrische kwaliteiten van de thermometer zijn onderzocht aan de hand van gegevens van 2612 respondenten. Op basis van de analyses kan worden geconcludeerd dat de lijst voldoende betrouwbaar en valide is. De schaalstructuur is robuust en het rapportcijfer kan voor een belangrijk deel verklaard worden uit de scores op de items. De auteurs concluderen dat de Thermometer uniform en gestandaardiseerd cliëntwaardering kan meten (Kertzman et al., 2003). Over de validiteit bij allochtone cliënten is evenwel niets bekend - momenteel voert het Trimbos een validatie-studie voor allochtone groepen uit. Een ander nadeel ligt in de gehanteerde antwoordcategorieën. Deze zijn in de originele lijst dermate grof (ja, nee, weet niet, niet van toepassing) dat genuanceerde maar niet minder relevante opvattingen verloren gaan. In deze studie is daarom gekozen voor een open antwoordformaat.
3.6
Respondenten
3.6.1 Hulpverleners De afdeling ‘Psychotherapie en Psychiatrie’ van Altrecht Divisie Stad Utrecht heeft 106 behandelaars in dienst. Het betreft 32 mannen en 74 vrouwen. De gemiddelde leeftijd is 42.7 jaar (SD = 9.8; 25 - 63). Van deze hulpverleners heeft 20 procent (N = 21) een allochtone en 80 procent (N = 85) een autochtone achtergrond. Het zijn 22 psychotherapeuten, 20 sociaal 40
psychiatrisch verpleegkundigen, 14 psychiaters, 14 psychologen, 11 assistenten geneeskunde (niet) in opleiding, 10 maatschappelijk werkenden,7 gezondheidszorgpsychologen, 2 gezondheidszorgpsychologen in opleiding, 2 psychologen in opleiding, 3 stagiaires en 1 psychologisch assistent. Uit deze onderzoekspopulatie is een steekproef van dertig hulpverleners geïnterviewd. Het betreft 20 vrouwen en 10 mannen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 46.5 jaar (SD = 11.3, 25 60). Van de respondenten heeft 23 procent (N = 7) een allochtone en 77 procent (N = 23) een autochtone achtergrond. Het zijn 11 psychotherapeuten, 4 sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, 3 psychiaters, 3 maatschappelijk werkenden, 2 gezondheidszorgpsychologen, 2 psychologen in opleiding, 2 psychologen, 2 gezondheidszorgpsychologen in opleiding, en 1 assistent geneeskunde in opleiding. Deze steekproef is qua samenstelling op deze variabelen representatief te noemen voor voornoemde afdeling van Altrecht. 3.6.2 Cliënten De onderzoekspopulatie bestaat uit 133 allochtone cliënten met een indicatie voor kortdurende behandeling, die vanaf de start van de onderzoeksperiode aan de teams zijn toegewezen. Na de nodige praktische, administratieve en logistieke ingewikkeldheden (zie de methodologische paragraaf in het discussie hoofdstuk) zijn 58 cliënten bereid gevonden aan de eerste meting mee te doen (responspercentage 44%). Deze steekproef (N = 58) is met betrekking tot sekse en leeftijd representatief voor de onderzoekspopulatie (N = 133). Van de 58 respondenten zijn gegevens verzameld uit het dossier als ook uit het interview rond behandelverwachtingen en gezondheidsproblematiek. De steekproef bestaat uit 35 vrouwen (60.3%) en 23 mannen (39.7%). De leeftijd varieert van 19 tot 57 jaar (gemiddeld 34.0, SD 8.8). De meeste respondenten kwamen oorspronkelijk uit Marokko (N = 22, 37.9%) en Turkije (N = 19, 32.8%), verder uit 3 uit Brazilië, 3 uit voormalig Joegoslavië (Kroatië, Bosnië), 3 uit Iran en 1 uit de Dominicaanse Republiek (van 7 personen is het land van herkomst onbekend). Ongeveer tweederde (N = 37, 63.8%) spreekt Nederlands, een derde (N = 21, 36.2%) niet of nauwelijks. Tweederde (N = 39, 67.2%) heeft een autochtoon Nederlandse hulpverlener, een derde (N = 19, 32.8%) heeft een allochtone hulpverlener.
41
Aan het interview over evaluatie van de behandeling hebben 34 mensen meegedaan (responspercentage 59%). De eerste steekproef (N = 58) verschilt niet van deze steekproef (N = 34) op de genoemde demografische variabelen noch op de gezondheidsindices. Uit het evaluatie interview zijn meer demografische gegevens bekend. Zo is het merendeel (N = 24, 70.6%) opgegroeid in stedelijke omgeving (meestal in het land van herkomst, N =13). Men is gemiddeld 17.2 jaar in Nederland (SD 9.9, range 2-33). De meeste respondenten leven samen met partner en kinderen (N = 19, 32.7%), ook leven sommigen alleen (N = 7, 12.1%), alleen met de partner (N = 2, 3.4%), alleen met de kinderen (N = 3, 5.2%) of bij de ouders (N = 3, 5.2%). De meerderheid (N = 20, 34.5%) heeft onderwijs op middelbaar niveau (middelbare school, MBO) afgerond, een derde (N = 10, 17.2%) volgde alleen lager onderwijs, twee personen rondden hoger of academisch onderwijs af en twee anderen hadden geen scholing genoten. De meerderheid volgde het onderwijs in Nederland (N = 21, 63.6%). Vrijwel iedereen heeft een islamitische geloofsovertuiging (N = 29, 85.3%), een persoon is Katholiek, een orthodox christelijk, een ander gelooft in God en twee personen zijn niet religieus. Acht respondenten (23.5%) hebben inkomen uit werk, 7 personen (20.6%) hebben een bijstandsuitkering, 10 deelnemers (20.7%) verblijven in de ziektewet of de WAO, en 8 cliënten (13.7%) leven van het inkomen van hun partner of van een studietoelage. Een persoon ontvangt enkel een zakgeld. Verreweg de meeste interviews (N = 29, 85.3%) zijn gehouden in het Nederlands, een vijftal in de taal van de cliënt met behulp van de tolkentelefoon.
3.7
Analyse
3.7.1 Statistische analyse van kwalitatieve gegevens De analyse van de open vragen uit de interviews met de hulpverleners is verricht aan de hand van de werkwijze van Baarda, De Goede en Teunissen (2001), Maso en Smaling (1998) en Wester (1987), en kende twee fasen. Fase I omvatte een proces van coderen van tekstfragmenten ten einde deze fragmenten te kunnen ordenen (‘labeling’). In Fase II zijn de gelabelde tekstfragmenten concreet geordend en zijn de geordende fragmenten nader geanalyseerd en de bevindingen tekstueel vastgelegd (‘rapportage’). Het coderen of labelen van de tekstfragmenten 42
is een doorlopend proces. In opeenvolgende stappen worden labels vervaardigd die steeds nauwkeuriger, vollediger en adequater tekstfragmenten kunnen ordenen. Dit betekent dat labels en bijbehorende tekstenfragmenten herhaaldelijk zijn aangepast en opnieuw gecontroleerd. Dit proces stopt op het moment dat zich een zogenaamde “saturatie” (verzadiging) voordoet van labels. Dat wil zeggen: alle afzonderlijke delen van de interviews kunnen met deze labels adequaat worden gecodeerd en er komen geen stukken uit tekstfragmenten meer voor die niet met één of meerdere labels kunnen worden gecodeerd. In eerste instantie is een reeks van kernlabels geconstrueerd die een eerste ordening van het materiaal mogelijk maakte. Daarna werden labels geconstrueerd die uiteindelijk alle onderwerpen binnen deze kernlabels konden coderen die in de interviews aan bod zijn gekomen. In Fase I zijn alle 30 interviews geheel uitgeschreven (transcripten). De interviews zijn door de interviewers uitgewerkt en herhaaldelijk gecontroleerd op volledigheid en juistheid. Nadat de eerste 8 interviews waren uitgeschreven, zijn op basis hiervan concept kernlabels gemaakt. Dit gebeurde als volgt: de interviews werden, mede op basis van de vraagstellingen van het onderzoek, onderverdeeld in relevante tekstfragmenten die over één groot onderwerp gaan. Vervolgens werd aan het tekstfragment een concept kernlabel toegevoegd die de inhoud van het tekstfragment in abstracte termen weergeeft. De 8 uitgeschreven interviews zijn vervolgens aan de hand van deze kernlabels opnieuw doorgenomen om te bezien of de kernlabels afdoende waren. Vervolgens zijn aan de hand van deze labels de overige 22 tekstbestanden bewerkt en zijn tekstfragmenten van deze kernlabels voorzien. Daarbij is gecontroleerd of deze labels afdoende waren. De gevonden tekstfragmenten incluis de bijbehorende kernlabels zijn, door de 5 interviewers en de onderzoekscoördinator, naast elkaar gelegd en uiteindelijk resulteerde dit in 15 verschillende kernlabels, te weten Essentie Intercultureel Hulpverlenen, Verdieping, Migrantenproblematiek, Uitgangspunt behandeling, Praktische vaardigheden, Verklaringsmodel Cliënt, Voorbereiding Behandelcontact, Communicatie, Diagnostiek, Werkrelatie, Interventies, Therapietrouw, Succes- en Faalfactoren, en Organisatie. Dit betekent dat binnen alle 30 bestanden tekstfragmenten zijn voorzien van deze kernlabels. Er zijn 2 interviews gebruikt om te onderzoeken of de geconstrueerde labels afdoende waren om het materiaal systematisch te kunnen ontsluiten. Dit bleek het geval te zijn. Vervolgens zijn de overige interviews met behulp van deze labels geanalyseerd. 43
De open vragen in de interviews met cliënten als ook de gegevens verkregen uit de dossierstudie, zijn door de onderzoekscoördinator gecategoriseerd en gecodeerd. De gegevens verkregen uit de observaties van de teamvergaderingen zijn verwerkt in de beschrijvingen van, en dienen als illustratie en verdieping van, de kwantitatieve gegevens. Gebruikte citaten, die mogelijk tot personen herleidbaar zijn, zijn geanonimiseerd. 3.7.2 Statistische analyse van kwantitatieve gegevens Alle variabelen zijn samengevat aan de hand van standaard descriptieve statistieken zoals frequenties, gemiddelden and standaarddeviaties. Kwantitatieve gegevens zijn univariaat getoetst (met behulp van χ²-, t- en F-toetsen, en Pearson en Spearman correlatiecoëfficiënten) op verschillen in gezondheidsklachten (GHQ-totaalscores en somscores op de GHQ-subschalen) en in evaluatieoordelen - met culturele achtergrond, sekse, leeftijd, verblijfsduur, opleidingsniveau, urbanisatiegraad van de opgroeiomgeving en inkomstenbron als onafhankelijke variabelen. De invloed van de sociaal demografische gegevens op de gezondheidstoestand op twee momenten en op de evaluatieoordelen, is tevens onderzocht met behulp van multiple regressieanalyse en logistische regressieanalyse.
De volgende vijf hoofdstukken zijn gewijd aan de bevindingen op basis van alle verworven informatie. Achtereenvolgens komen aan bod: visies van hulpverleners op intercultureel behandelen, gezondheidsproblematiek van cliënten en gehanteerde verklaringsmodellen, wederzijds verwachtingen van cliënten en hulpverleners en voorbereiding van hulpverleners op de behandeling, behandelinhoud volgens de hulpverleners, en resultaat van de behandeling volgens therapeuten en cliënten. De bronnen van informatie waarop de resultaten zijn gebaseerd (hulpverleners, cliënten, observaties, dossiers) zijn steeds expliciet benoemd.
44
4
VISIES OP INTERCULTUREEL HULPVERLENEN
Hulpverleners zijn gevraagd naar hun visie op interculturele therapie, de rol van hun persoonlijke achtergrond in het interculturele contact en de ervaring van knelpunten bij intercultureel hulpverlenen. Dit hoofdstuk gaat in op de belangrijkste bevindingen. Respect, kennis, openstaan, flexibiliteit maar ook extra investering en doorzettingsvermogen Kennis hebben van, en rekening houden met, specifiek culturele achtergronden en openstaan voor andere denkbeelden zijn essentiële elementen van interculturele therapie. Het merendeel van de geïnterviewde hulpverleners onderschrijft deze aspecten. Kernbegrippen van intercultureel hulpverlenen zijn nieuwsgierigheid, begrip, interesse, inlevingsvermogen en respect. Flexibiliteit en creativiteit in denken en handelen zijn wezenlijke elementen. Het hanteren van parallelliteit en een zogenaamd tweesporenbeleid in referentiekaders alsmede het maken van vertaalslagen zijn andere ingrediënten. “Hulpverlenen is als werken met een computer. Je hebt een paar programma’s aan staan die je niet allemaal tegelijk gebruikt. Betreft het interculturele hulpverlening, dan start je op voorhand alvast wat extra programma’s op.” Meer dan bij autochtone hulpverlening kijkt men naar de omgeving, de migratie, de integratie, en de bekendheid met het westerse systeem. Ook het gezin is belangrijker, interculturele hulpverlening is minder op het individu gericht. Belangrijk vonden de hulpverleners echter dat de cliënt steeds als uniek mens gezien wordt. Hokjesgeest moet vermeden worden, het risico bestaat dat men gaat invullen en generaliseren. Naast culturele verschillen tussen mensen bestaan ook overeenkomsten - het is breder dan alleen allochtonen. De invloed van andere factoren zoals religie, de urbanisatie van de opgroeiomgeving, het migratieproces, de mate van integratie en de sociale klasse wordt bijzonder groot geacht. “Een Nederlandse professor in behandeling en een Nederlandse vrouw die uit zo’n volksbuurt komt, dat is echt een wereld van verschil en die is misschien wel net zo groot als autochtoon versus allochtoon. (…)Het heeft echt te maken met of iemand heeft gestudeerd of niet. Dan ligt het accent teveel op cultuur.” 45
Op de vraag of er in zijn algemeenheid verschil bestaat tussen reguliere en interculturele hulpverlening antwoordt de meerderheid van de hulpverleners ontkennend. Het adagium “alle therapie is interculturele therapie” wordt veelvuldig onderschreven: “wie er ook tegenover je zit, je zult je moeten verplaatsen”. Kennis van cultuur is belangrijk, maar een cultuursensitieve houding is het belangrijkst. Een minderheid geeft expliciet aan dat intercultureel hulpverlenen anders is dan reguliere hulpverlening. Het betekent meer inspanning en een extra investering, in tijd, in geduld, in het achterhalen van extra informatie – “je moet bewuster en alerter zijn”; “het dwingt meer dan normaal tot zelfreflectie”. Ook het doorzettingsvermogen is belangrijker in interculturele therapie dan in reguliere behandelingen. Specifieke elementen uit de eigen achtergrond helpen bij (h)erkenning van de ‘ander’; veel ervaring met allochtone cliënten is beste leerschool Een belangrijk deel van de hulpverleners geeft aan dat elementen uit de eigen jeugdcultuur kunnen zorgen voor meer herkenning van andere culturen en leiden tot meer inlevingsvermogen. Dat kan voordelen hebben in een interculturele context. Men is er meer mee bekend en hoeft minder uit te leggen, men is ervaringsdeskundig op sommige levensgebieden. Hulpverleners noemen als voorbeeld de ‘dorpse groepsgevoelens’ uit de eigen jeugd, geloofsaspecten, en behoudend gedrag van ouderlijke gezinnen. Zo kan een streng katholieke achtergrond vertrouwdheid en herkenning oproepen met andere religies. Ook de verhuizing van een dorp uit de provincie naar een grote stad in de randstad kan als migratieproces in het klein, inzicht en empathie verhogen. Andere middelen om het wereldbeeld van de cliënt te leren kennen zijn het maken van reizen, het lezen van achtergrondinformatie, en het volgen van lezingen en workshops over interculturalisatie. De meeste hulpverleners geven aan de nodige ervaring met deze vormen van kennisvergroting te hebben, hoewel een aanzienlijke minderheid geen affiniteit heeft met lezen, workshops bezoeken of zich in cultuur te verdiepen tijdens de vakantie. Een minderheid, voornamelijk allochtone hulpverleners, heeft in het persoonlijke leven veel contact met allochtonen. Wel heeft het merendeel van de hulpverleners allochtone collega’s en die worden als bron van kennisvergroting benut. Het belang van een team met allochtone medewerkers benadrukt vrijwel iedereen. Overigens merkte een allochtone hulpverlener op dat je 46
er niet vanuit moet gaan dat ´allochtonen alles weten omdat ze allochtoon zijn´. Anderen vinden de samenwerking met allochtone therapeuten soms wel moeilijk omdat ‘je elkaar niet altijd begrijpt’. Meestal echter verkrijgt men informatie over een andere culturele achtergrond door het raadplegen van de cliënten zelf. “Ik heb bijvoorbeeld een kaartje met alle landen hier hangen, en wanneer ik niet weet waar iemand vandaan komt, of waar het ligt dan laat ik het mensen aanwijzen. Dan zeg ik, waar is het nou precies en mensen ervaren dat als heel prettig.” Zelf veel ervaring hebben met allochtone cliënten lijkt hoe dan ook de beste leerschool om de ‘ander’ te (leren) kennen. Intercultureel hulpverlenen is leuk en interessant, maar… Hoewel alle hulpverleners interculturele hulpverlening leuk, interessant en uitdagend vinden, bestaan er ook de nodige knelpunten. Zo geven diverse respondenten aan dat intercultureel hulpverlenen meer tijd en moeite kost, en minder vanzelfsprekend is dan therapie met autochtone Nederlanders. De geïnterviewde behandelaars noemden als belangrijkste knelpunten die met de behandeling van allochtone cliënten samenhangen: •
de taalbarrières, de complexe logistiek rond het tolkgebruik (frustrerend als een bestelde tolk niet komt) en de weerslag die tolkgebruik heeft op de communicatie over en weer; “Ik ben afhankelijk van hoe letterlijk iemand mijn vraag vertaalt. Dus ik vind het vaak een minpunt in het hulpverlenen. Ik praat makkelijker met iemand wanneer ik rechtstreeks een vraag stel en ze voelen de vraag ook aan.”
•
het geringe ziekte-inzicht bij sommige allochtone cliënten; “Als deze man inderdaad denkt dat zijn problemen een lichamelijke oorzaak hebben en ik zou over zijn huwelijk willen praten, dan zou dat moeilijk zijn. Dat wil hij dan misschien niet. Ik zou het wel proberen uit te leggen, maar niet tot in den treuren. Ik zou het een paar keer proberen en als dat niets oplevert, dan zou ik er mee stoppen.”
•
de veeleisendheid van sommige allochtone cliënten;
•
de onduidelijkheid over de rol van de hulpverlener en de verwachting van de cliënt;
•
het externaliseren en somatiseren van sommige allochtone cliënten;
•
de machteloosheid van zowel cliënt als hulpverlener; 47
“Ik heb zo weinig te bieden. Ik kan meeluisteren ik kan zorgen dat hij Nederlands gaat leren, meer praktische dingen. Maar het trauma, ja, je kunt het iets dragelijker maken. Maar het zijn hele schrijnende dingen. (...) En dat vind ik een lastige groep. Het is natuurlijk veel leuker om een geslaagde hulpverlening te hebben.” “Ik voelde me zo hulpeloos. Wat moet ik nou in godsnaam gaan doen. Ik wist het gewoon niet. Alsof de cliënt van een andere planeet kwam of zo. Ik maakte het veel groter dan het was, natuurlijk. Ik ging ineens hard praten, dat soort maffe dingen.” •
de passiviteit van sommige allochtone cliënten; “Vrouwen die zich maar laten mishandelen door hun man, of geterroriseerd worden. En die dan hun lot maar ondergaan. Dat vind ik dus heel erg moeilijk.”
•
de verborgen agenda’s van sommigen (mensen die eigenlijk iets anders willen of de boel voor de gek houden);
•
de complexe relatie die het gevolg kan zijn van een vrouwelijke therapeut en een mannelijke allochtone cliënt; “Hoeveel autonomie mogen vrouwen binnen een bepaald kader verwerven en hoezeer moeten ze het hulpje van de man blijven?”
•
de onbespreekbaarheid van opvattingen en de stelligheid in beweringen; “Als ik een hele dogmatische islam-meneer krijg die gewoon vertelt hoe de wereld in elkaar zit, of minachtend naar mij doet, ja dat is wel lastig.” “En wat ook wel eens ingewikkeld is, is boosheid bij migranten. Autochtone Nederlanders zijn toch sneller geneigd om te zeggen van: “goh, dat vond ik vervelend” en komen daarop terug. Bij migranten zie je dat aan alle kanten de boosheid er uit straalt, maar dat het niet bespreekbaar mag zijn.”
•
de onveranderbaarheid van gedrag; “Het lastigste vind ik nog moslims die eigenlijk homoseksueel zijn, maar dat niet mogen van hun geloof, of hun cultuur of traditie, en daardoor heel veel klachten hebben. Ze komen hier in feite om hun homoseksualiteit de kop in te drukken. Dat vind ik dan moeilijk. Dat gaat in tegen mijn eigen principes.” “Ik vind dat er soms teveel rekening wordt gehouden met het allochtoon zijn van cliënten. Men leeft in Nederland en het is belangrijk dat ze zich aan de mogelijkheden 48
binnen dit land conformeren, vind ik. Het vereist wel veel aanpassing maar ik vind het wel nodig.” De ingewikkeldheden spelen bij sommige allochtone groepen meer dan bij andere, getuige de volgende selectie van reacties op de vraag of er verschillen bestaan tussen de diverse groepen allochtonen. •
“Zowel bij de Marokkaanse als Turkse mannen is de krenkingsproblematiek heel groot, zij zijn heel trots en snel gekrenkt in hun eergevoel.”
•
“Mensen uit Suriname zeggen nooit rechtstreeks wat ze vinden, Chinezen hebben dat ook.”
•
“Vooral oudere Marokkaanse mensen vind ik vaak heel inactief en afhankelijk.”
•
“ Turkse mensen zijn vaak ontzettend eigenwijs en de mannen zijn vaak heel erg hanig.”
•
“Turken en Marokkanen somatiseren meer”
•
“Hindostanen zijn heel gesloten, je komt er moeilijk achter wat er nou echt aan de hand is. En ze kunnen ook heel impulsief zijn, dat je mensen al 5 keer gesproken hebt en in een keer doen ze een suïcide poging zonder dat het daar ooit eerder over gegaan is.”
Zelf in behandeling bij een allochtone therapeut…? Bij de vraag of men zelf in behandeling bij een allochtone hulpverlener zou gaan, komen opvattingen over interculturele hulpverlening scherper aan de oppervlakte. Hoewel vrijwel iedereen in eerste instantie instemt (“alleen kwaliteit van hulpverlening telt”), menen velen wel dat het afhankelijk is van begrip, communicatie en interpretatie. Een aanzienlijk aantal hulpverleners is ambivalent of op z’n minst niet enthousiast (“Ik denk dat ik het eigenlijk niet eens zo erg zou vinden”; Ik zal niet juichend reageren”). Ook ziet men risico’s, men is beducht voor het geringere inlevingsvermogen en het uitblijven van een ‘klik’ – “het kan ook mogelijkheden uit sluiten”. De taal is daarbij belangrijk: ”Ik heb zo’n vooroordeel dat wanneer iemand de taal niet goed beheerst, hij ook dommer is”. Een enkeling is uitgesproken negatief: “Ik moet er niet aan denken door een Marokkaan behandeld te worden. (…) Als die vindt dat de vrouw thuis moet zitten en allerlei normerende opmerkingen maakt, ik zou die dan echt niet moeten”.
49
5
GEZONDHEIDSPROBLEMEN EN VERKLARINGSMODELLEN
In dit hoofdstuk schetsten hulpverleners een beeld van door hen veelvuldig waargenomen ‘typische migrantenproblematiek’ en laten zij zich uit over het omgaan met ‘niet reguliere’ verklaringsmodellen voor ziekte. Tevens zijn de gezondheidsklachten beschreven vanuit het cliëntenperspectief en zoals deze uit het dossier naar voren komen. Migrantenproblematiek volgens hulpverleners: troosteloosheid, desillusie en frustratie Wat wordt er door de hulpverleners aan problemen onder allochtone cliënten gezien? Het is veelal een ‘klassiek’ verhaal van troosteloze levenssituaties, desillusie en frustratie. Verschillende hulpverleners wijzen op de teleurstelling van mensen over het leven in Nederland (zoals vluchtelingen die in eigen land een hoge maatschappelijke status genoten en in Nederland in een AZC belandden) en op de machteloosheid die mensen ervaren om iets aan hun eigen problemen en hun leven te kunnen doen. Daarnaast is er de confrontatie met opgroeiende kinderen in een ingewikkelde maatschappij die veelal ver van eerste generatie migranten afstaat en daardoor het gevoel van falend ouderschap oproept. “Deze kinderen zijn bijna allemaal geparentificeerd. Meisjes kunnen vaak langer warmte aan het gezin onttrekken, bijvoorbeeld meer bij moeder. Terwijl jongens sowieso al meer man moeten worden. Die jongens missen een rolmodel en kunnen op een bepaalde leeftijd niet meer bij moeder gaan hangen, maar nergens terecht en komen in de kou te staan.” Voorts zijn er problemen met de Nederlandse taal en daarmee samenhangend communicatieproblemen – ook binnen het gezin. Tevens worden socialisatieproblemen en maatschappelijke problemen (in het bijzonder werkloosheid en financiële problemen) alsmede het verkeren in sociale isolatie genoemd. Het leven tussen twee culturen en de loyaliteitsproblemen zorgen, vooral onder jongeren, eveneens voor problemen (als vrije partnerkeuze en problemen rondom maagdelijkheid). Opvallend is dat weinig hulpverleners discriminatie of negatieve beeldvorming expliciet als probleem melden, terwijl dit toch wel degelijk in het leven van veel migranten een rol speelt: 50
“Ik denk dat nog geen 5% van de migranten die ik gesproken heb die zegt: “Oh, nee, ik ben nog nooit gediscrimineerd. Nee, ik ben gesteund en aangemoedigd. Nee, bij ons in de straat niet en op school niet.” Ook mogelijke institutionele barrières en andere belemmeringen om deel te nemen aan de Nederlandse samenleving worden door maar weinig hulpverleners genoemd. Slapeloosheid, vermoeidheid, gespannenheid en depressiviteit Dossierstudie Uit de dossiers blijken de meest gerapporteerde aanmeldingsklachten slaapproblemen (N = 45, 77.6%) en vermoeidheid (N = 45, 77.6%) te zijn. Daarnaast meldde men de volgende klachten: depressie of somber (N = 43, 74.1%), angst (N = 25, 43.1%), nerveus of gespannen (N = 36, 62.1%) en boos, geïrriteerd of agressief (N = 18, 31.0% ). Lichamelijke klachten kwamen ook voor: hoofdpijn (N = 24, 41.4%), buik/maagklachten (N = 9, 15.5%), rugpijn (N = 8, 13.8%), pijn op de borst (N = 7, 12.1%), hyperventilatie (N = 8, 13.8%) en hoge bloeddruk (N = 5, 8.6). Subjectieve gezondheid van allochtone cliënten bij behandelaanvang relatief slecht Cliëntenperspectief De subjectieve gezondheidstoestand zoals bepaald met de standaardvragenlijst GHQ-28 laat zien dat Altrecht cliënten (N = 58) bij aanvang van de behandeling meer gezondheidsklachten rapporteren dan een vergelijkingsgroep van ambulante GGz cliënten uit de autochtone bevolking (Koeter & Ormel, 1991). Het betreft vooral angst, slapeloosheid en psychosomatische klachten, en in mindere mate sociaal disfunctioneren en depressieve klachten (zie Tabel 1). Binnen de steekproef rapporteren vrouwen (N = 34) meer gezondheidsklachten dan mannen (N = 23), (tGHQtotaal(53) = -2.84, p < .01), met name psychosomatische klachten en angst en slapeloosheid (tpsychosomatisch(54) = -2.82, p < .01; tangst&slapeloos(54) = -2.97, p < .01). Er is geen relatie tussen gezondheid en leeftijd. Naar culturele achtergrond zijn geen verschillen in gerapporteerde gezondheid aangetroffen, alleen rapporteren Marokkaanse en Turkse cliënten meer depressieve klachten dan respondenten uit andere culturen (Fdepressie(2, 31) = 5.27, p < .05). Cliënten opgegroeid in urbane omstandigheden rapporteren meer gezondheidsklachten dan respondenten die zijn opgegroeid in een rurale omgeving (tGHQtotaal(32) = -2.12, p < .05). Cliënten met een autochtone behandelaar zijn jonger 51
(tleeftijd(29.87) = -2.44, p < .05) en rapporteren minder psychosomatische klachten dan cliënten met een allochtone hulpverlener (tpsychosomatisch(53) = -2.22, p < .05). Respondenten die nauwelijks of geen Nederlands spreken zijn ouder (tleeftijd(55) = 2.54, p < .05), maar verschillen niet qua gezondheid van degenen die Nederlands spreken. Regressie analyse met de demografische variabelen wees geen significante voorspellers voor de gezondheidstoestand aan. Tabel 1 Gemiddelde GHQ-28 subschaal scores van de Altrecht cliënten in vergelijking met autochtoon Nederlandse steekproeven van RIAGG cliënten en uit de algemene bevolking (Koeter & Ormel, 1991) Variabele
M (SD)
M*
M*
Altrecht
Riagg
Bevolking
(N = 58)
(N = 175)
(N = 485)
Somatisatie
13.7 (4.4)
11.3
6.2
Angst en Slapeloosheid
14.6 (4.8)
12.8
5.8
Sociaal disfunctioneren
12.6 (4.7)
12.0
7.0
Depressie
10.3 (5.6)
9.7
1.6
Totaal (0, 0, 1, 1)
18.0 (6.8)
15.4
4.4
GHQ subschalen (0-3)
* Geen standaard deviaties bekend
In vergelijking met andere steekproeven van allochtone ambulante GGz cliënten rapporteert de Altrecht steekproef minder gezondheidsklachten dan Bosniërs (Knipscheer, Kok & Kleber, 2004c; Mooren, 2001) maar hun gezondheidstoestand is slechter dan die van Surinamers (Knipscheer et al., 1999), Ghanezen (Knipscheer, De Jong, Kleber & Lamptey, 2000), Turken en Marokkanen (Knipscheer, 2000).
52
Een bovennatuurlijk verklaringsmodel voor de klachten: accepteren of eigen verantwoordelijkheid benadrukken? Allochtone cliënten hanteren soms andere verklaringen voor hun problemen dan westerse hulpverleners. Voor hun klachten verwijzen zij bijvoorbeeld naar bovennatuurlijke krachten of ‘het lot’. Een dergelijke interpretatie van de oorzaak van de klachten beschouwen de meeste hulpverleners ofwel als volksgeloof ofwel als vorm van externalisatie. Sommige behandelaars gaan expliciet in op de gesignaleerde discrepantie in referentiekader; afhankelijk van het acculturatieniveau en het geloof van de cliënt erin. De meerderheid echter respecteert de opvatting van de cliënt en probeert een open houding aan te nemen. “Je ziet vaak dat mensen in tijden van nood, of wanneer ze ziek zijn, nog meer terugvallen naar hun traditionele cultuur, dus dan kan het wel helpen als jij dat respecteert en laat zien dat je daar bekend mee bent.” “Ontkennen heeft geen zin. Het gaat er om wat hij daarvan vindt, en of dat nu over een djin gaat of Pietje Puk of God, dat maakt niet uit. Wat voor betekenis heeft die djin voor hem. Dan krijg je ook weer ideeën, waarom komt de djin juist hem opzoeken.” “Is dat nou een kwellende geest of is het nou de kwelgeest van het probleem. Dat is voor mij een metafoor geworden. En dan wijs ik de cliënt ook niet af voor zijn vertaling, voor zijn probleem - nee daar ga ik mee werken.” Verschillende respondenten menen dat het in wezen niet anders is dan bij autochtonen. “Een Nederlander doet dat ook door te zeggen, ik word altijd gepest, of niemand houdt van mij, of ik heb geen geluk in het leven of ik snap niet waarom mij dit allemaal overkomt. Die vertaalt het niet zo (op een spirituele manier – JK), maar zegt hetzelfde.” Concreet betekent het waarnemen van een ‘ander’ verklaringsmodel bij een cliënt dat wordt getracht dit bespreekbaar te maken. Ook wordt gepoogd te achterhalen waarom de cliënt zo denkt en eventueel wordt (intern) overlegd of worden deskundigen geraadpleegd. Diverse hulpverleners passen in een dergelijke situatie een zogenaamd meersporenbeleid toe, het hanteren van meerdere modellen naast elkaar: èn het externe verklaringsmodel respecteren èn de eigen verantwoordelijkheid benadrukken. Dat sluit ook goed aan:
53
“De meeste Marokkanen hanteren met gemak drie verklaringen tegelijk. En deze gooien ze pas de deur uit als ze weten dat het dat niet is. Dus ze kunnen heel makkelijk een meer moderne, Westerse verklaring hanteren naast een inheemse.” Om de verbinding te leggen en het meersporen beleid concreet toe te passen gebruiken sommige hulpverleners mooie metaforen. “Een verhaal dat ik dan meestal vertel gaat over een man die onder een appelboom ligt, honger heeft en vraagt of God hem wil voeden. Dan valt er een appel van de boom naast hem neer, en hij ligt daar met zijn mond open en blijft vragen of ie toch gevoed zou kunnen worden. De moraal van het verhaal is dat God die appel natuurlijk voor je laat groeien en zelfs voor je op de grond neerlegt, maar je moet hem wel zelf oprapen. Dus ook als er lot is, betekent dat niet dat je weerloos moet toekijken, maar gewoon er het beste van moet maken. Over het algemeen maakt dat de boodschap heel duidelijk. Lot blijft bestaan, maar we kijken of jij er mee aan de slag kan.” Ook wordt op pragmatische wijze getracht aansluiting te vinden bij het verklaringsmodel van de cliënt en nieuwe ingangen te creëren voor verandering van gedrag. “Als een Turkse man zegt: “u heeft makkelijk praten, maar als ik mijn dochter niet zou vermoorden, want iedereen weet dat zij haar verloofde bedrogen heeft, dan word ik uitgestoten en als je bij ons uitgestoten wordt sterf je eenzaam als een hond.” En dat is het ergste wat deze man zich blijkbaar voor kan stellen, dat hij eenzaam sterft. Dan ga ik omweggetjes maken, dan vraag ik wat hij denkt dat zijn zoon aan zijn kleinkinderen hierover zou vertellen? Wat zouden je kleinkinderen daarover vragen”Goh opa, moest je tante dood maken?” Ik probeer verbindingen met de Hollandse toekomst te maken, kijken of die in het geding is en dan kijken of dat een soort tegenkracht is tegen zijn paniek van “anders is het te laat en is onze eer voorgoed weg”. Dus kijken of je op deze wijze een soort tegenkracht kan introduceren, die een soort nieuwe locus of control geeft.” Er bestaat een opmerkelijk verschil in het omgaan met een ander, bovennatuurlijk verklaringsmodel. De meerderheid van de hulpverleners benadrukt dat men het door de cliënt gehanteerde verklaringsmodel niet moet verwerpen of de strijd moet aangaan maar de werkwijze af stemmen. Vooral allochtone hulpverleners echter geven aan er juist wel tegen in te gaan. 54
“Nederlandse hulpverleners denken misschien ‘oh, ‘degene is religieus, dus blijf er vanaf.’ Terwijl ik zou denken van ‘nee, God helpt je alleen als je jezelf helpt.’ (…) Natuurlijk moet je respecteren waar je cliënt mee komt, maar zodra iemand zich erachter kan verschuilen zo van ‘ja, dat is nu eenmaal mijn cultuur, dat is nu eenmaal mijn geloof,’ beperkt hij daarmee ook zijn ruimte.” Verklaring voor de klachten volgens de cliënt: externe attributie maar geen bovennatuurlijke krachten? Dossierstudie De oorzaak van de klachten volgens de cliënt zelf, is niet bij de respondenten nagevraagd maar via het dossier achterhaald. De opmerkelijkste bevinding is dat dit in de helft van de gevallen niet bleek te zijn genoteerd (N = 30). Zes cliënten gaven aan de oorzaak niet te weten. De overige cliënten noemden lichamelijke ziekte van zichzelf of een naaste, overlijden van een dierbare, familiezaken, ongeval, frustratie over het leven in Nederland, mishandeling en stress als voornaamste oorzaken. In de dossiers wordt niet gesproken over bovennatuurlijke oorzaken. Het betreft hier dus een behoorlijke discrepantie met het hulpverleners perspectief. Het is evenwel de vraag of een dossier wel werkelijk karakteristiek is voor het cliëntenperspectief.
55
6
AANVANG VAN DE BEHANDELING
Dit hoofdstuk beschrijft de diverse aspecten in de opbouw van een werkrelatie met allochtone cliënten zoals door hulpverleners is verwoord. Daarnaast zijn op basis van de opvattingen van hulpverleners en cliënten de wederzijdse verwachtingen en ideeën over de hulpverlening beschreven. Hulpverleners doen niets anders in voorbereiding op therapie met allochtonen De voorbereiding op het (eerste) behandelcontact van een allochtone cliënt doet de meerderheid van de hulpverleners in principe niet anders dan bij een autochtone cliënt. Een minderheid doet wel iets anders - al is het sterk afhankelijk van de problematiek. Genoemd worden: taalproblemen nagaan en zonodig een tolk regelen, meer intern overleggen, en anticiperen op moeilijker gesprek. Ook wordt anders voorbereid bij een cliënt met een onbekende etniciteit. Dat betekent soms een consult van een deskundige of allochtone hulpverlener maar vaker nog wordt het aan de cliënt zelf gevraagd. Daarvoor bestaat nogal eens schroom maar dat is niet verstandig aldus sommige hulpverleners: “Mijn ervaring is dat als je gewoon toestemming vraagt of je mag doorvragen en de mensen hebben door dat je ze wilt helpen, dan krijg je toch wel al je antwoorden. (…) Ik denk dat er van onze kant veel te veel drempelvrees is om dingen te vragen, angst om het verkeerde te doen.” Directief of niet? Afstemming van hulpvraag en hulpaanbod wordt in de eerste fase van de behandeling essentieel geacht: uitleggen wat de cliënt kan verwachten, wat de hulpverlener kan bieden en wat niet. Helderheid omtrent de verwachting is belangrijk. Wederom wijzen veel hulpverleners er op dat zulks sterk afhangt van sekse, generatie, integratie, opleiding en ontwikkeling van de cliënt. Wel meent men dat allochtone cliënten over het algemeen een hogere verwachting van de behandeling hebben. Allochtone hulpverleners menen daarenboven dat allochtone cliënten een hogere verwachting van specifiek een allochtone hulpverlener hebben. 56
Ook de rolverwachting ten aanzien van de behandelaar kan onder allochtone cliënten anders zijn: allochtonen verwachten een meer sturende hulpverlener volgens veel hulpverleners. Sommige behandelaars passen hun gedrag daarop aan en stellen zich op bepaalde momenten meer directief op (“de doktersjas aantrekken”). Anderen benadrukken dat zij de cliënt zelf het uitgangspunt laten bedenken en de eigen verantwoordelijkheid hierin beklemtonen. “Ik wil samen met de cliënt kijken wat hij denkt dat de oplossing is. Ook al duurt het daarmee allemaal wat langer. Op het moment dat hij een vertaling geeft van zijn probleem en een eigen inzicht en gedachte ontwikkelt over de oplossing is dat beter dan wanneer ik het voorkauw. Dan zeg je eigenlijk, ik ben de deskundige, jij weet het niet. Ik probeer het zo te brengen dat degene hetzelfde zegt of denkt. Want dan neem je iemand zijn autonomie niet af.” Vertrouwen creëren door psychoeducatie en metaforen In de beginfase van de behandeling is het belangrijk een goede werkrelatie te creëren. Hulpverleners benadrukken dat het scheppen van vertrouwen hierin evident is. “Ik heb bijvoorbeeld wel eens een Somalische vrouw gehad die in het geheim een abortus had gepleegd. Dat is iets wat pas veel later ter sprake kwam. Je weet dat dat niet kan in die cultuur en als jij daar dan direct over begint, zou het kunnen lijken alsof je iemand even duidelijk wil maken dat ze fout zijn, alsof je het er nog een keer in wil wrijven als het ware. Daar is wel eerst een band voor nodig, dat de cliënt weet dat je te allen tijde neutraal bent, en te vertrouwen bent, want er blijft natuurlijk een grote angst voor roddel in dat soort zaken.” Concreet wordt het winnen van vertrouwen bepaald door het bieden van erkenning, het scheppen van duidelijkheid en het goed afstemmen. Het taalgebruik en bejegening zijn kerningrediënten in de ontwikkeling van de werkrelatie. Beleefdheid en metaforengebruik als ook simpelheid van formulering en concreet, transparant en helder communiceren zijn essentieel. Om dit te waarborgen, geven sommige hulpverleners aan dat men zoveel mogelijk checkt of iemand het echt begrepen heeft. Afhankelijk van het al dan niet voldoende machtig zijn van de Nederlandse taal, kan de communicatie complex zijn. Dat betreft ook de achterliggende context waarin de taal gebed is. 57
“Er zijn enorme verschillen tussen een individualistisch westers autonoom persoon en een Turkse jongen die heel hecht is met zijn broertjes en zusjes. Die zegt tegen mij: “Wij zijn als de takken van 1 boom en als een tak gebroken is, dan lijden wij allemaal pijn en dan is het net alsof wij zelf gebroken zijn. Eerst moet de tak geheeld zijn, voor ik ook weer een gezonde tak ben.” Dan denk ik, dan ben je dus weer een gezonde tak aan een boom, maar je bent niet een eigen boom. En dat zou mijn buurman niet zeggen, die zegt: ik ben mijn eigen boom.” Ook op non verbaal niveau rapporteren hulpverleners dat alertheid geboden is. “ Ik heb bijvoorbeeld gelezen dat islamitische mannen niet gewend zijn een vrouw een hand te geven. Toch ben ik gewend om een cliënt een hand te geven. Ik doe dat dus wel, tenzij hij aangeeft dat niet te willen. Dan zou ik wel uitleggen wat het in onze cultuur betekent. (…) Ik realiseer me ook dat ik vaak voor mensen uitloop naar mijn kamer. Dat zijn islamitische mannen ook niet gewend, dat de vrouw voor gaat. Die zijn gewend dat de vrouw altijd achter hen loopt. Maar dat ga ik niet doen.” “Bij toestemming altijd op bedacht zijn dat het geen toestemming is maar een vorm van beleefdheid.” Andere belangrijke ingrediënten die hulpverleners noemen zijn deskundigheid en empathie uitstralen, en op gepaste momenten directief zijn. Qua opbouw van de werkrelatie geldt dat veelal psychoeducatie wordt gegeven. De bejegening van sommige hulpverleners is vooral afwachtend en voorzichtig. Anderen zijn juist confronterend en direct, en streven zoveel mogelijk naar het creëren van openheid om alles te benoemen en te bespreken – afwachtendheid wordt door de cliënt ervaren als onmacht of onbegrip, zo meent men. Cliëntenperspectief De verwachtingen over de behandeling zoals geuit door de 58 cliënten tijdens het eerste gesprek zijn geoperationaliseerd aan de hand van vragen rond de bekendheid met Altrecht, de moeite die men had met hulpvragen en de concrete verwachtingen die leven onder de respondenten.
58
Cliënten over Altrecht: wel van gehoord maar niet altijd duidelijk wat men biedt Meer dan een derde (N = 24, 41.4%) was bekend met Altrecht en wist aan te geven wat zoal kon worden verwacht. Elf mensen hadden wel eens van Altrecht of ‘de Riagg’ gehoord of zij waren er zijdelings mee bekend, bij voorbeeld via familie of vrienden – deze personen wisten evenwel niet wat Altrecht kan bieden. Een derde (N = 19, 32.7%) had nog nooit van Altrecht, of de GGz in het algemeen, gehoord. (Vier mensen hebben deze vraag niet beantwoord.) Relatief weinig moeite om hulp te vragen Ongeveer tweederde van de cliënten (N = 35, 64.8%) vond het niet moeilijk hulp te vragen bij Altrecht, een derde (N =19, 35.2%) had hier wel (veel) moeite mee (van vier personen is dit onbekend). Redenen hiervoor waren vooral de gedachte dat Altrecht alleen voor gekken, asocialen en druggebruikers is en de angst nu dus gek te zijn. Ook de gedachte geen hulp nodig te hebben, de angst voor het onbekende, onzekerheid over hoe het contact zou verlopen, angst voor confrontatie met de eigen problematiek, en schaamte om de vuile was te moeten buiten hangen werden genoemd. Verwachtingen: gezond worden De meeste genoemde concrete verwachtingen die cliënten aangaven betreffen beter worden, hulp krijgen bij het terugkrijgen van de gezondheid en van de klachten af komen (N = 30). Minder frequent vermeld werden: advies en aanwijzingen krijgen om van de klachten af te komen dan wel met de problematiek leren om te gaan (N = 4), de oorzaak van klachten weten en meer inzicht krijgen in waarom de problemen er zijn (N = 5), en het verhaal kwijt kunnen (N = 2). De meeste cliënten hopen door de behandeling zich beter te voelen, de gezondheid terug te krijgen, van de klachten af te komen of er beter mee weten om te gaan, en beter te functioneren. Kortom, een normaal, beter en probleemloos leven leiden en weer gelukkig zijn. Dossierstudie In de dossiers staan ook verwachtingen genoteerd. Die blijken voor 21 personen onbekend, drie mensen weten het niet. De rest van de verwachtingen kan worden samengevat met advies, gesprekken en medicatie. Een enkeling noemt expliciete verwachtingen als meer zelfvertrouwen krijgen, boze of negatieve gedachten onder controle krijgen, minder angst of paniek, zelfstandiger worden of zich gelukkiger voelen. 59
Toegankelijkheid van Altrecht is goed maar de wachtlijst is lang Verreweg het merendeel van de cliënten is naar Altrecht doorverwezen via de huisarts (N = 29, 85.3%), een enkeling via het algemeen maatschappelijk werk, of een ziekenhuis- of crisisopname. De toegankelijkheid van Altrecht beoordeelden de meeste deelnemers als goed. Vrijwel iedereen voelt zich welkom binnen Altrecht (N = 31, 91.2%) en men noemt de medewerkers vriendelijk. Wel beklaagde een derde zich over het lange wachten (N = 12, 35.3%). Drie cliënten waren expliciet ontevreden over het intake gesprek, zij voelden zich niet serieus genomen of beledigend behandeld. Informatievoorziening rond mogelijkheden is voldoende, over te verwachten resultaat slecht Tweederde van de cliënten (N = 22, 64.7%) heeft voldoende informatie ontvangen over de behandelmogelijkheden en de behandelaanpak. Informatie over het te verwachten resultaat van de behandeling heeft de meerderheid echter niet gekregen (N = 23, 67.6%). Informatie in de eigen taal heeft een kleine minderheid gehad (N = 6, 17.6%), de meeste deelnemers zijn niet op de hoogte van het bestaan van informatiemateriaal gericht op allochtonen. De helft vindt speciaal voor allochtonen ontwikkeld hulpaanbod ook niet nodig (N = 17, 50.0%). Bij een kwart van de cliënten (N = 9, 26.5%) is een tolk of tolkentelefoon ingezet, een enkeling had wel behoefte aan een tolk maar zag dit niet verwezenlijkt. De behandelaar moet de behandeling bepalen Iets meer dan de helft van de cliënten (N = 20, 58.8%) heeft weet van het bestaan van een behandelplan. Een minderheid (N = 6, 17.6%) is betrokken bij het opstellen van het behandelplan of heeft inspraak gehad in de behandeling. De meerderheid dus niet maar een belangrijk deel (N = 21, 61.8%) vindt dit ook niet belangrijk – de behandelaar moet beslissen over de therapie. Opmerkelijk is overigens dat in de helft van de dossiers (N = 29) geen behandelplan aanwezig was.
60
‘Ethnic matching’ geen ‘must’ Een enkeling (N = 5, 14.7%) heeft kunnen kiezen voor een behandelaar met gelijke culturele achtergrond. Ook hier geeft een aanzienlijke groep (N = 15, 44.1%) aan dit gebrek aan keuzemogelijkheid niet belangrijk te vinden. Vijf cliënten hadden wel willen kiezen. Opvallend is dat de helft van de niet Nederlands sprekende cliënten, een autochtone hulpverlener heeft.
61
7
INHOUD VAN DE BEHANDELING
Hoe ziet de inhoud van het behandelen er nu concreet uit? Dit hoofdstuk schetst een beeld van de verschillende facetten van de behandeling vanuit cliënt- en hulpverlenerperspectief, en bespreekt de kenmerkende aspecten van intercultureel contact. Inventarisatie vanuit hulpverlenerperspectief: veel doorvragen Tijdens de intake van de behandeling wordt de precieze problematiek achterhaald. Als algemene richtlijn geldt: waarom is de psychische, lichamelijke, relationele, gezins- en familie, sociale en maatschappelijke situatie nu zoals die is. Tevens wordt gekeken naar het verleden (waar komt iemand vandaan), het migratieproces en de integratiegeschiedenis, de ziektegeschiedenis inclusief het contact met eerdere hulpverleners, eventuele verplichtingen (zoals financiële), de rol van religie (en de invloed van een geestelijke) en wordt nagegaan in hoeverre het gedrag of de problematiek uitzonderlijk is in de eigen cultuur. Deze opsomming betreft de veelgenoemde bestanddelen, iedere hulpverlener legt echter zijn eigen accenten. Sommigen voeren in deze fase van de behandeling overleg met andere (allochtone) hulpverleners of winnen advies in bij een spirituele figuur of een imam. Behandeldoel in het dossier: psychoeducatie en ondersteunen Het behandeldoel, zoals dat kon worden gedestilleerd uit het dossier, betrof veelal het aan de hand van steunende en structurerende (soms ego/versterkende) gesprekken (of cognitieve gedragstherapie) werken aan het bereiken van een breed spectrum aan doeleinden, zoals autonomieversterking, structuur- en stabiliteitverwerving, traumaverwerking (ook door middel van EMDR), verliesverwerking en omgaan met ervaringen van rouw, individualisatie nastreving, klachtenvermindering, conflictenvermindering, probleemoplossend vermogen verhoging en stemmingverbetering. Ook worden inzichtgevende gesprekken geboden waarin wordt geleerd om te gaan met problemen (indringende gedachten, beperkingen van ziekte, etc) en patronen te ontdekken in het eigen gedrag. Soms wordt hierbij het systeem (zoals partner, ouders) betrokken, soms ook een imam, en een enkele keer wordt expliciet gewerkt naar het uitbreiden van het 62
sociaal netwerk. Ontspanningsoefeningen en medicatie zijn veel ingezette middelen. Tweederde van de respondenten (N = 35, 68.6%) krijgt tevens medicatie. In 15 gevallen was het behandeldoel niet in het dossier terug te vinden. Interventies volgens hulpverleners: psychoeducatie, coping aanleren en ondersteunen – en eigenlijk niet anders als bij autochtonen Volgens de hulpverleners is de aard van de toegepaste interventies veelal in de kern gelijk voor allochtonen en autochtonen, maar wel afhankelijk van generatie, acculturatie- en ontwikkelingsniveau. Psycho-educatie is een veelvoorkomende interventie. En regelmatig wordt de familiehiërarchie betrokken. Ook het leren van coping vaardigheden is een veel toegepaste interventie. Concreet betekent dit actief de gezonde kant benadrukken, de cliënt sterk maken en uit de slachtofferrol halen. “Wanneer ik zo’n gezin bij elkaar heb, dan ga ik als het ware als advocaat van de duivel naast die vader staan. En ga ik kijken hoe ik als het ware de positie van die vader kan versterken. Dus hem sterker maken om die taken weer op zich te kunnen nemen. Ik ga letterlijk naast hem zitten.” “Bijvoorbeeld in het geval van een djinn, zou ik kijken hoe ik het gezin zo krachtig kan maken dat er voor die djinn geen plaats is. Als het gezin zo sterk gemaakt wordt, dan is er geen plek meer voor die djinn.” Het is hierbij belangrijk de tijd te nemen en vaak ook moeten meer praktische zaken worden geregeld en geordend worden. Qua medicijngebruik geven sommige hulpverleners aan extra aandacht te besteden. “Ik ga bij allochtonen anders om met medicijnen, ik leg duidelijker uit hoe je ze het meest effectief kan gebruiken schrijf lagere doseringen voor.” Verschillende hulpverleners gaven aan dat andere dan de reguliere therapievormen zouden moeten worden toegepast. Therapieën zijn nu nog te verbaal gericht; meer creatieve of lichaamsgerichte (‘rentherapie’) behandelingvormen zijn gewenst. Verder moet er meer aan voorlichting en preventie worden gedaan en zou de verwijzing beter moeten worden geregeld.
63
Observaties Tijdens de geobserveerde intervisies werd meestal steeds dezelfde vorm van bespreking aangehouden: een korte beschrijving van de casus met klachten en voorgeschiedenis wordt voorgelegd aan de aanwezigen waarna verzoeken om suggesties over de te nemen (vervolg)stappen in de behandeling worden gedaan. Daarbij worden vooral eigen onzekerheden en twijfels aangeven: ‘hoe moet ik hier nu mee verder, wat zijn vervolgstappen; ik zit vast, hoe trek ik de behandeling weer vlot; wat kan ik nog bieden’. De geopperde suggesties van de groep bevonden zich vaak op heel concreet niveau: al of niet een gezinslid er bij betrekken, aspecten uit de levensgeschiedenis nader uitvragen, nagaan welke medicatie is geïndiceerd. Bij de bespreking van allochtone cliënten wordt relatief meer gevraagd naar de visie van ouders en andere familieleden (‘is het huwelijk gearrangeerd’), de invloed van maatschappelijke context (bijvoorbeeld schuldensanering regelen), en de mogelijke invloed van religieuze of bovennatuurlijke verklaringen (‘gaat het niet om vervloekingen’). Het bieden van structuur en psycho-educatie en een strak focus in de behandeling worden meestal als oplossingen voor dit soort problemen aangedragen. Daarna kan dan symptoomoverstijgend worden gewerkt, meer structurerend, normaliserend, stabiliserend en ondersteunend. Tenslotte, op meer existentieel niveau, kan bijvoorbeeld egoversterkend worden behandeld. Zo kunnen coping-vaardigheden worden aangeleerd dan wel ontwikkeld waarbij bekrachtiging van zaken die de cliënt (nog) wel kan, centraal staan. Het komt ook voor dat patronen die in de behandeling zijn geslopen doorbroken moeten worden (niet te veel bieden bijvoorbeeld kan dan het devies zijn voor de therapeut, anders blijft de cliënt te passief). Veelgehoorde adviezen zijn verder: nadere informatie inwinnen, ‘pappen en nathouden’, en uitleggen – heel veel uitleggen. Een ander regelmatig terugkerend punt betreft het feit van het uiteen rafelen van de precieze problematiek: ‘is het wel problematiek voor hier, is het niet meer eerstelijns, maatschappelijk werk of bijvoorbeeld intramuraal dan wel forensisch (zoals De Waag)’. De conclusie was veelal: ‘daar moeten we meer van weten’, de hulpverlener werd dan teruggestuurd naar de cliënt om meer informatie te verzamelen. Voorts staan ingewikkeldheden in de behandeling vaak centraal tijdens de besprekingen. Naast de in hoofdstuk 4 genoemde zaken als apathisch gedrag, passiviteit, veeleisendheid en geagiteerdheid van cliënten, wordt vaak machteloosheid genoemd – bij de cliënt maar vooral bij de hulpverlener. Niet zelden werd besloten tot afsluiten van de behandeling: de therapeut kan 64
niet meer bieden: ‘wij hebben gedaan wat we konden; er valt niets meer uit te halen, we mogen er van Altrecht niet meer mee doorgaan, het is eerstelijns werk’. In het algemeen bestaat niet de indruk dat de besprekingen in de geobserveerde teams naar aanleiding van een gepresenteerde allochtone casus nu heel anders verlopen dan bij een autochtone cliënt. Wel ontstond bij de behandeling van een allochtone casus regelmatig een interessante discussie over de precieze invloed van cultuur, zoals bijvoorbeeld rond de casus van een Marokkaanse cliënt met sterke homoseksuele gevoelens die deze niet kan uiten noch anderszins kan beleven want dat past niet binnen de cultuur en het geloof. Toen hij geconfronteerd werd met het onderdrukken van zijn gevoelens ‘ontplofte hij’. De man had daarnaast nog andere klachten. Met medicatie kwam er progressie maar toch maakte de (allochtone) hulpverlener zich nog zorgen en er werd een gezinsgesprek voorgesteld waar de man in eerste instantie op inging maar vervolgens raakte hij in paniek en kwam hij niet meer op de afspraken. Wel is er contact geweest met de familie maar die had agressief gereageerd; de hulp werd als indringend ervaren. De (autochtone) psychiater gaf bij deze casus nadrukkelijk aan dat de problematiek minder moeilijk bespreekbaar zou zijn geweest wanneer het een Nederlands gezin zou betreffen. De allochtone hulpverlener was het daar niet meer eens en meende dat religie het knelpunt vormde en dat de cultuur op zich daar niets mee te maken heeft; het zou ook in een autochtoon gereformeerd gezin een probleem zijn. De psychiater was evenwel van mening dat bij een gereformeerd gezien de context bekend is, daar kan dan meegewerkt worden maar bij een allochtoon gezin is het onbekend en bemoeilijkt de cultuur het contact (“Over hun geloof weet ik niets dus durf ik er niks over te zeggen”). Ook kon de dynamiek in de teams verschillen. Soms gaven hulpverleners aan er niet uit te komen, aarzelingen, of twijfels te hebben of bepaalde strategieën voor ogen te hebben. Dan kwam het wel eens voor dat er dan niet of nauwelijks inhoudelijk op werd gereageerd. Een andere keer werd juist expliciet gereageerd wanneer een hulpverlener haar cliënt bijvoorbeeld meer praktische hulp wil bieden. “Daar is Altrecht niet voor, het hoort niet in het taken pakket en het kost geld.” De therapeut moet dit dus niet regelen maar aan de cliënt uitleggen en dat hem zelf laten doen. Ook wanneer er zoiets als een taalcursus geregeld moet worden moet de cliënt dat zelf regelen. In bepaalde gevallen werd vooral vanuit de positie van de hulpverlener en de organisatie gedacht en niet zozeer vanuit de positie van de cliënt. Dat geldt overigens lang niet altijd, op andere momenten was er wel sprake van veel 65
aandacht voor het schrijven van brieven voor bijvoorbeeld medische urgentie en huisvestingsperikelen. De algemene indruk is dan ook dat niet altijd een helder en eenduidig beleid wordt gevoerd in te nemen beslissingen en te zetten stappen. Psychodiagnostisch testgebruik: onbetrouwbaarheid wordt veel gemeld maar eigenlijk heeft men weinig ervaring Rond het gebruik van testen en classificatiesystemen zijn verschillende hulpverleners ronduit sceptisch. Velen willen of kunnen er niet te veel over zeggen omdat men niet met dergelijke testen werkt (vooral sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden). Voorzichtigheid is naar hun mening hoe dan ook geboden bij het verkrijgen van informatie en bij de interpretatie van de resultaten. De meerderheid meent dat de huidige westers georiënteerde diagnostiek verkleuring van de werkelijkheid in de hand werkt. Taal kan eveneens als barrière werken. In de concrete aanpak betekent dit dat factoren als omgeving, opleiding, cultuur en eigen visie van de cliënt nadrukkelijk mee (zouden moeten) wegen. Een enkeling is wel gecharmeerd van het nut van de westerse testen bij mensen die uit een andere cultuur komen. Met het fenomeen ‘cultural formulation of diagnosis’ (de culturele formulering behorende bij DSM IV, zie Borra, Van Dijk & Rohlof, 2002) is de meerderheid niet bekend, sommigen hebben er alleen van gehoord, slechts een enkeling weet wat dit behelst en gebruikt de culturele formulering als richtlijn bij het stellen van de diagnose.
66
8
RESULTAAT VAN BEHANDELEN
Het resultaat van de behandeling staat centraal in dit hoofdstuk. Het resultaat betreft enerzijds het realiseren van het behandeldoel vanuit hulpverleners geredeneerd (inclusief zaken als therapietrouw en succesfactoren in de behandeling) en anderzijds verbetering van het klachtenniveau en waardering van de zorg vanuit cliënten beschouwd. Beloop behandeling Dossierstudie Bij tweederde van de cliënten uit de eerste steekproef (N = 37) is de behandeling nog gaande. Het aantal gevolgde sessies varieert van 0 tot en met 16 (gemiddeld 6). Bij een kwart (N = 14) is de behandeling afgesloten. In vier gevallen gebeurde dit tussentijds door de cliënt, in vier andere gevallen door de behandelaar omdat de cliënt niet kwam opdagen, eenmaal is doorverwezen naar fysiotherapie, eenmaal naar het CAD. In hoeverre het behandeldoel was gerealiseerd is bekend voor 13 personen: in vier gevallen is het behandeldoel gehaald, bij de overigen niet. Therapietrouw volgens hulpverleners Volgens de hulpverleners kan etniciteit een rol spelen in het al dan niet therapietrouw zijn van cliënten. Sommige hulpverleners menen dat allochtonen minder therapietrouw zijn, anderen juist niet. Een belangrijke factor hierin is de moedeloosheid van cliënten maar ook de rol van de hulpverlener kan cruciaal zijn in dit proces. “Wat zeker een rol speelt is dat zij niet zo doordrongen zijn van de relevantie van ieder keer komen en “aan jezelf werken”, iets wat de gemiddelde Nederlander toch wel beter snapt. Dat het alleen maar werkt als je ook echt iedere keer komt en er zelf moeite in steekt. De meer traditionele mensen die denken “ik ga, dan krijg ik daar een behandeling en misschien heb ik er wat aan”. Dus dan kun je ‘m ook over slaan.”
67
Succesfactoren in de behandeling volgens hulpverleners Het blijkt voor hulpverleners lastig om succesfactoren van een geslaagde behandeling te formuleren. Het zit vooral in het uitvoeren van de praktische handelingen en vaardigheden die in het vorige hoofdstuk zijn beschreven. Expliciet genoemde succesfactoren zijn: psychoeducatie (dat wil zeggen een schema opstellen, de problematiek uitleggen en ook het systeem psychoeducatie geven), copingvaardigheden leren, motiveren, barrières verlagen en uitvragen en doorvragen. Ook het regelen van praktische primaire zaken en het inschakelen van derden kunnen bepalende factoren zijn, hoewel ook werd opgemerkt daar niet te ver in mee te gaan omdat dan afhankelijkheid wordt gecreëerd. Groepstherapie voor specifieke afzonderlijke mannen- en vrouwengroepen werkt ook. Kenmerkend voor succesverhalen is dat er altijd wel een doorbraak is geweest. Deze doorbraak staat voor een blijk van vertrouwen en een ‘verschuiving door contact’. Een voorbeeld van geslaagde behandeling staat hieronder. “Een Turkse man was vertwijfeld of hij nu zijn dochter moest vermoorden. We zijn toen heel erg gedoken in het soort eerverlies dat speelt in dat dorp in Turkije. De ouders van die jongen woonde daar, het was een broer van de vrouw van deze man en de schoonvader speelde ook een belangrijke rol. De rest van het dorp en de opinie van het dorp waren dus heel belangrijk. Daarover gingen we verschillende scenario’s bedenken en kijken hoe dit aangekaart kon worden op een respectabele manier. Hoe moest de verloving verbroken worden, et cetera. Daar waren bij de cliënt allerlei doemscenario’s over en paniek, maar geleidelijk aan werd dat toch veel bespreekbaarder. Ook zijn vrouw was daarbij heel belangrijk. Uiteindelijk vertelde hij na een vakantie in Turkije dankbaar en trots dat hij eerst met zijn schoonvader had gepraat, wat reuze mee viel. Daarna heeft hij een familieberaad gearrangeerd, waar die schoonvader ook aan mee deed en er was een soort deal gemaakt. Daar was hij heel trots op.” Een ander voorbeeld betreft de casus van een jonge, mooie, zelfverzekerde vrouw met een Marokkaanse achtergrond, met een goede baan en veel vrienden - ‘een voorbeeld van integratie en moderniteit’. Ze bleek regelmatig te hebben gestolen uit de kas van het bedrijf waar ze werkte, niet omdat ze het geld nodig had maar vooral daartoe aangezet door anderen. Na een aantal keer is ze gesnapt en haar baas was zeer teleurgesteld; zij was wel de laatste bij wie hij dat 68
verwacht had – juist vanwege haar voorbeeldfunctie en voorbeeldige gedrag. Ze voelde zich enorm schuldig en schaamde zich vreselijk voor haar familie. Ze werd ontslagen en tijdens haar vakantie in Marokko kon ze ineens niet meer lopen. Ze ontwikkelde conversie verschijnselen en was halfzijdig verlamd. De (allochtone) therapeute heeft cliënte aan de hand van een metafoor uitgelegd wat er is gebeurd. Ze was figuurlijk gevallen, had gezichtsverlies geleden, en haar zelfbeeld was veranderd in ‘ik ben slecht’. Ze heeft zichzelf gestraft met de kreupelheid, zo kon ze haar schaamte en schuld letterlijk uiten: ‘ik ben slecht maar verlamming is mijn straf’. Deze uitleg slaat aan en de cliënte accepteert deze verklaring. Vervolgens is de aan de hand van hypnotherapie stukje bij beetje het bewegings- en loopvermogen teruggehaald en hersteld. Kern van het succes was niet alleen het metafoorgebruik en de hypnotherapeutische techniek maar ook het betrekken van het hele systeem zoals de familie en de imam die met haar heeft gebeden. Dat heeft er voor gezorgd dat instandhoudende factoren uit de omgeving werden betrokken en konden weggehaald en een mogelijkheid om weer terug te keren werd geboden. Factoren die een behandeling juist doen stranden zijn er ook. Zo werd gebrek aan creativiteit bij de hulpverlener genoemd maar ook het ontbreken van motivatie bij de cliënt. Wederom blijkt het goed afstemmen van verwachtingen van cliënten en mogelijkheden van therapeuten cruciaal, vooral wanneer het praktische zaken betreft of lichamelijke aandoeningen. Verder zien sommige hulpverleners dat ze te voorzichtig zijn met allochtone cliënten: “Ik laat me nu niet meer in de luren leggen door iemand die van allochtone afkomst is. Nu heb ik zo iets: Je hebt er mee te dealen en als je het niet zint hoor ik het graag, maar ik ga je niet met fluwelen handschoentjes aanpakken.” Vooroordelen kunnen ook een geslaagde behandeling in de weg staan: “Waar ik wel soms moeite mee heb is dat ik een beeld heb gecreëerd in mijn hoofd door de kranten en door de t.v over islamitische mannen bijvoorbeeld.” “Er komt een paar maanden geleden een Bosnische vluchteling, waar ik op papier van gelezen had dat hij niet door wou gaan met vechten op de Balkan en dat hij met zijn vrouw gevlucht is. Ik had me voorbereid op een lief, zielig iemand maar er komt een hele body-builder-achtige, booskijkende man binnen en het eerste wat ik dacht was” huuu enge Serviër, je bent vast een enge oorlogsmisdadiger, je hebt vast mensen gemarteld en 69
daarom ben je’ m gesmeerd omdat het dreigt uit te komen.” Uiteindelijk na een keer of drie, blijkt dat het een zielige vluchteling is, en dat het een schat van een mens is. Maar ik moest dus kijken hoe ik daarvan weer los kon komen.” Cliënten over de hulpverlening: behandeling naar wens? Een derde van de geïnterviewde cliënten meent dat de behandeling naar wens wordt uitgevoerd (N = 12, 35.3%) en dat de gehanteerde aanpak de juiste is om de problemen op te lossen (N = 11, 32.4%). Een derde kan daar (nog) niets over zeggen en een derde is hierover negatief (N = 13, 38.2%). Hiërarchische regressie analyse wees uit dat deze ontevreden groep zich vooral kenmerkt door een slechtere gezondheidstoestand op het tweede meetmoment (Beta = -.096, Wald = 4.39, p < 0.05). Met betrekking tot de sociodemografische variabelen werd geen verschil naar ontevredenheid gevonden. Hoe zien cliënten hun therapeut? Op één na, geven alle geïnterviewde cliënten aan hun hulpverlener te vertrouwen en menen zij dat deze hen voldoende respecteert. Ook qua getoonde interesse en besteedde tijd is op één na iedereen tevreden. Wel twijfelen vijf cliënten (15.6%) aan de deskundigheid van de hulpverlener, zo vindt men de behandelaar te jong, te onervaren of te onzeker. Substantiële vermindering van gezondheidsklachten Na gemiddeld na vier maanden is de gezondheidssituatie van 34 cliënten opnieuw vastgesteld aan de hand van een tweede afname van de standaardvragenlijst GHQ-28. Bij driekwart van hen (N = 22, 73.3%) is een verbetering opgetreden in de totale gezondheidstoestand (tGHQtotaal(29) = 4.58, p < .001), als ook op de verschillende klachtenclusters: psychosomatische klachten (tpsychosomatisch(31) = 3.31, p < .01), angst en slapeloosheid (tangst&slapeloos(31) = 3.24, p < .01), sociaal functioneren (tsociaal(31) = 3.66, p < .01) en depressie ((tdepressie(32) = 3.00, p < .01), zie Tabel 2. Regressie analyse wees geen significante demografische voorspeller voor de gezondheidssituatie op het tweede meetmoment aan.
70
Tabel 2 Gemiddelde GHQ-28 subschaal scores van Altrecht cliënten op twee meetmomenten Variable
M (SD)
M (SD)
M (SD)
Eerste meting Tweede meting
Verschilscore
(N = 58)
(N =34)
(N = 34)
GHQ subschalen (0-3) Somatisatie
13.7 (4.4)
11.2 (4.1)
3.1 (5.3)
Angst en Slapeloosheid
14.6 (4.8)
12.3 (5.3)
2.7 (4.7)
Sociaal disfunctioneren
12.6 (4.7)
9.0 (4.5)
3.3 (5.2)
Depressie
10.3 (5.6)
8.1 (5.0)
2.9 (5.5)
Totaal (0, 0, 1, 1)
18.0 (6.8)
13.2 (8.1)
6.1 (7.3)
Niet alleen op de kwantitatieve gezondheidsindices is een verbetering te zien, ook de kwalitatieve inventarisatie geeft aan dat de meerderheid van de cliënten progressie in hun functioneren en het omgaan met de problemen ervaart. Ongeveer tweede van de cliënten geeft aan als gevolg van de behandeling enigszins (N = 9, 26.5%) tot voldoende (N = 13, 38.2%) vooruit te zijn gegaan. De ervaren vooruitgang uit zich in meer greep op de problemen, beter in staat te zijn dingen te doen die belangrijk worden gevonden, en beter met situaties of mensen om te gaan die eerder problematisch werden gevonden. De verandering in gezondheidsklachten hangt samen met het opleidingsniveau (N = 30, r = . 44, p < .05): naarmate men hoger is opgeleid, is men meer opgeknapt. Ook hangt subjectieve progressie samen met de gezondheidstoestand zoals gemeten op het tweede meetmoment (N = 30, r = -.50, p < .05): een afname van gezondheidsklachten gaat samen met een toename van waargenomen vooruitgang in functioneren. De mate van ervaren vooruitgang verschilt naar de culturele achtergrond: Turkse en Marokkaanse cliënten rapporteren minder vooruitgang dan de andere allochtone cliënten (3 Bosniërs, 1 Braziliaan, 1 Irakees en 1 persoon uit de Dominicaanse Republiek; F(2,31) = 2.73, p = .081, posthoc p < .05). Regressie analyse met demografische 71
variabelen en gezondheidsindices wees alleen de GHQ totaalscore op het tweede meetmoment (Beta = -.62, p < .05) als voorspeller aan voor mate van progressie in functioneren (R2 = .20; F (9,20) = 1.81, p = .13). Cliënten over de hulpverlening: een ruime voldoende Het rapportcijfer dat de geïnterviewde clienten geven voor de gehele hulpverlening is 7.5 (SD 1.6), het cijfer varieert van 5 tot 10. Ongeveer een derde (N = 10, 30.3%) geeft een vijf of een zes; een bijna even grote groep (N = 9, 27.4%) geeft een 9 of zelfs een 10. Het rapportcijfer hangt sterk samen met de waargenomen vooruitgang in functioneren (N = 33, r = .74, p < .000): naarmate men meer vooruitgang meldt, neemt de waardering toe. Het rapportcijfer hangt niet samen met de gezondheidstoestand zoals gemeten met de GHQ op het eerste meetmoment (N = 33, r = -.28, p = .116) maar wel met de tweede meting (N = 33, r = -.46, p < .05): afname van gezondheidsklachten gaat samen met toekenning van een hoger cijfer. Regressie analyse met demografische variabelen en gezondheidsindices leverde geen significante voorspellers voor het rapportcijfer op. Het gemiddelde rapportcijfer (7.5) is vergelijkbaar met het in opdracht van de centrale cliëntenraad Altrecht uitgevoerde tevredenheidonderzoek op locatie Tolsteeg (Suij, 2003) en eveneens met het gemiddelde uit de landelijke GGz-Thermometer studie (Kertzman et al., 2003). In 2002 zijn gegevens verzameld met de GGz-Thermometer bij twaalf GGz instellingen voor de landelijke benchmark (Mulder, 2002). Van de in totaal 4071 respondenten was slechts een zeer klein deel allochtoon: 46 Surinamers, 17 Marokkanen, 29 Turken en 273 respondenten met andere allochtone achtergronden. Vergelijking met de Turkse en Marokkaanse deelnemers aan het benchmark onderzoek wijst uit dat de Turkse (N = 17) en Marokkaanse (N = 11) Altrecht respondenten menen relatief minder goed te zijn geïnformeerd omtrent de behandelaanpak en het te verwachten resultaat. Wel kon een groter deel van hen meebeslissen over, en instemmen met, de behandeling. Wat de kwaliteiten van de hulpverlener en de mate waarin het behandelplan naar wens wordt uitgevoerd betreft, oordeelden respondenten uit beide studies ongeveer gelijk. De Turkse en Marokkaanse Altrecht cliënten zijn in hun beleving echter minder goed vooruitgegaan dan de Mediterrane groepen uit het benchmark onderzoek. Desondanks waarderen de Altrecht cliënten de zorg wel positiever: Marokkaanse cliënten geven een 7.2 en Turkse een 7.4, 72
tegenover respectievelijk een 6.3 en een 6 in de benchmark studie. De overige Altrecht respondenten waarderen nog hoger, gemiddeld een 8.5. Hoewel de Altrecht cliënten in het algemeen dus positief zijn over de zorgverlening wordt als punt voor verbetering genoemd dat meer concrete hulp bij financiële en huisvestingsgerelateerde problematiek gewenst is. Verder noemden individuele cliënten nog een aantal kritiekpunten. Hierna volgt een bloemlezing uit genoemde aandachtspunten. Zo moet de behandelaar van een cliënt beter luisteren en door de cliënt zelf aangedragen oplossingen serieus nemen; moet er meer aandacht zijn voor lichamelijke problemen; moet de behandelaar de cliënt niet opjagen als die in de put zit; mist een cliënt door taalproblemen een hoop van de behandeling; kan men in het Nederlands emoties niet goed uiten; heeft een cliënt liever geen behandelaar met dezelfde achtergrond vanwege bestaande taboes en kans op doorvertellen; zouden meer frequente afspraken gewenst zijn; is een actievere behandelaar gewenst die meer uitleg geeft en niet alleen maar luistert; moeten in het eerste gesprek de verwachtingen beter besproken worden en een indicatie gegeven worden van het te verwachten resultaat; moet de intaker rekening houden het feit dat mensen gespannen zijn tijdens het eerste gesprek (en zich niet arrogant opstellen); zijn de intakeformulieren ingewikkeld; en zijn meer medicijnen zijn gewenst als ook een goede uitleg daarover. Vergeleken met de suggesties voor verbetering uit het onderzoek van de cliëntenraad op Tolsteeg (Suij, 2003) valt op dat de cliëntenraad-respondenten (voornamelijk autochtonen?) het vooral belangrijk vinden op de hoogte te zijn van hun behandelplan (zij willen dat hun behandelaar dit regelmatig met hen doorneemt) en zelf een keuze te kunnen maken uit de verschillende behandelmogelijkheden, terwijl veel allochtone cliënten uit het huidige onderzoek dit voornamelijk aan de hulpverlener willen overlaten. De wens voor vermaatschappelijking van de hulpverlening met meer aandacht voor praktische zaken en het sociale netwerk van de cliënt, werd echter door beide onderzoeksgroepen geuit.
73
9
DISCUSSIE
In de voorgaande hoofdstukken zijn de belangrijkste bevindingen beschreven van het onderzoek naar werkwijze en resultaat van intercultureel behandelen binnen Altrecht. Dit laatste hoofdstuk vat de belangrijkste uitkomsten samen en biedt een antwoord op de centrale vraag hoe een intercultureel georiënteerde aanpak bij kortdurende behandeling kan worden gekenmerkt. Tevens zijn enkele methodologische kanttekeningen geplaatst en praktische aanbevelingen opgenomen. Het hoofdstuk eindigt met een voorstel voor vervolgonderzoek.
9.1
Overzicht van kernbevindingen
9.1.1 Visie De geïnterviewde hulpverleners zien nieuwsgierigheid, respect, kennis, openstaan en flexibiliteit als kernkenmerken van intercultureel behandelen. Interculturele therapie behelst verder vaak ook een extra investering, een hogere alertheid, meer zelfreflectie en doorzettingsvermogen dan reguliere therapie. Intercultureel hulpverlenen vindt iedereen interessant, maar de genoemde knelpunten zijn niet gering. Daarbij lijkt machteloosheid het kernpunt: machteloosheid bij de hulpverlener door veeleisendheid en passiviteit van cliënten en onbespreekbaarheid en onveranderbaarheid van bepaalde aspecten van gedrag; machteloosheid bij de cliënt vanwege sociaal-economische malaise en communicatieproblemen in de interactie. Daarenboven komt bij een persoonlijke vraag als ‘zou u zelf in behandeling bij een allochtone therapeut gaan’ scherper aan de oppervlakte hoe complex en gelaagd deze materie is. Een aanzienlijk aantal van hen is dan ambivalent en een enkeling is zelfs negatief. De conclusie dat onder een groep van betrokken en ervaringsdeskundige hulpverleners als die binnen de Divisie Stad Utrecht soms behoorlijke reserve bestaat om zelf een belangrijke relatie met allochtonen aan te gaan, is enigszins zorgelijk.
74
9.1.2 Gezondheidsproblematiek en verklaringsmodellen Migrantenproblematiek is volgens hulpverleners veelal een mengsel van troosteloosheid, desillusie en frustratie. De aard van gezondheidsproblemen zoals gerapporteerd door de cliënten en hulpverleners komt voor een belangrijk deel overeen. Het betreft vooral slaapproblemen, vermoeidheid, depressiviteit, angstigheid en gespannenheid. Lichamelijke klachten als hoofdpijn, buik/maagklachten, rugpijn en pijn op de borst werden ook gemeld maar aanzienlijk minder dan de psychische klachten. Allochtone Altrecht cliënten zijn er in vergelijking met andere autochtone en allochtone steekproeven in de ambulante GGz bij de start van de behandeling slechter aan toe (zie pagina 51/52). De gerapporteerde klachtenniveaus van de tweede meting zijn vergelijkbaar met andere allochtone steekproeven. Verschillen in gezondheid en psychische morbiditeit tussen autochtone en allochtone groepen (en tussen allochtone groepen onderling) hangen echter veelal sterker samen met niet-migrant specifieke factoren als leeftijd, opleidingsniveau en urbanisatie van opgroeiomstandigheden (Hosper et al., 1999; Kamperman, Komproe & De Jong, 2003; Knipscheer et al., 1999; 2000; Knipscheer, 2000; Knipscheer & Kleber, 2001; Stronks, 2003). Zo is in het huidige onderzoek met name de gezondheid van lager opgeleide respondenten slecht. Voor dergelijke multiple determinantenanalyses is de steekproef evenwel te klein. Een valide eenduidige conclusie valt op basis van deze gegevens dan ook niet te trekken. Opvallend is dat veel met hulpverleners is gesproken over het zogenaamde magisch religieuze verklaringsmodel dat cliënten zouden hanteren, maar dat door cliënten zelf, volgens de dossiers, daarover geen melding is gemaakt. Het is evenwel de vraag of een dossier wel karakteristiek is voor het cliëntenperspectief. Hoe men met een bovennatuurlijk verklaringsmodel voor de klachten moet omgaan is een interessant punt voor verdere discussie: louter accepteren, naast accepteren ook de eigen verantwoordelijkheid benadrukken of, zoals in het bijzonder allochtone(!) hulpverleners aangeven, een dergelijke verklaring niet als ‘onaantastbaar excuus’ aanvaarden maar er tegenin gaan en expliciet wijzen op eigen mogelijkheden en verantwoordelijkheden iets aan de situatie te doen.
75
9.1.3 Aanvang van de behandeling Verwachtingen van cliënten lijken redelijk in lijn met wat Altrecht biedt. Niettemin is meer informatievoorziening over met name het te verwachten resultaat van de behandeling gewenst. Hulpverleners doen in het algemeen niets anders in voorbereiding op therapie met allochtonen dan in de reguliere behandeling. Een dilemma lijkt wel te zijn of men in lijn van de door veel hulpvragers uitgesproken wens en verwachting, directief moet werken. Sommige behandelaars stellen zich meer directief op, anderen benadrukken dat zij de cliënt zelf het uitgangspunt laten bedenken en de eigen verantwoordelijkheid hierin beklemtonen. Allochtone hulpverleners zijn meer confronterend, zij vinden autochtone hulpverleners soms erg meegaand. 9.1.4 Inhoud en werkwijze van behandelen De opbouw van de werkrelatie met allochtonen is in wezen gelijk aan die met autochtone cliënten. Verschil is dat vertrouwen wordt gecreëerd door meer gebruik te maken van psychoeducatie en metaforen. Ook zijn simpelheid van formuleringen en concreet, transparant en helder communiceren essentieel. In paragraaf 9.3 staan de essentiële interculturele behandelvaardigheden uitgewerkt. Een specifiek interculturele werkwijze lijkt er niet te zijn behalve dat met meer aandacht voor symbolen, metaforen, en psychoeducatie wordt gewerkt en dat er expliciete aandacht is voor, en erkenning van, lichamelijke klachten en sociale positie. De aard van interventies is vooral gericht op coping, ondersteuning en wederom educatie – en eigenlijk niet essentieel anders dan wat bij autochtone cliënten wordt gedaan. Deze bevindingen sluiten voor een belangrijk deel aan bij de richtlijnen voor aanpassing van het behandelaanbod uit de studie van Pannekeet (2004) naar interculturele zorgprogrammering, namelijk aandacht voor het relationele aspect (bejegeningaspecten en motiveringstechnieken); aanpassing van bestaande methodieken; een verschuiving naar therapievormen als systeemtheoretisch werken, lichaamsgerichte therapieën, non-verbale technieken, en psychoeducatie; en het opzetten van cultuur- of seksespecifieke groepshulpverlening en samenwerking met niet-westerse genezers (Pannekeet, 2004).
76
De diagnosestelling gaat evenmin wezenlijk anders dan bij autochtonen, maar men is wel veel voorzichtiger en laat meerdere achtergrondfactoren meewegen in de interpretatie van testscores en bij het diagnostisch oordeel. Verder is een flink aantal respondenten kritisch over het testgebruik bij allochtonen, waarbij het opvallend is dat een behoorlijk aantal hulpverleners niet werkt met psychodiagnostische testen maar er wel kritisch tegenover staat. De huidige gegevens laten een harde conclusie over het gebruik van psychodiagnostiek bij allochtonen echter niet toe. Onderzoek van Kleijn, Verboom en Van der Schier (2003) laat evenwel zien dat van een representatieve steekproef onder psychologen die veelvuldig met allochtone cliënten werken, meer dan helft problemen ondervindt bij psychodiagnostiek met deze groep. De knelpunten bevinden zich vooral op het gebied van taalproblemen (geringe kennis en begrip, ingewikkeld taalgebruik), cultuurverschillen (verschil in normen en waarden, onbekendheid met testen) en problemen met tests (niveau inschatting is moeilijk, ontbreken van aangepaste normen, persoonlijkheidsonderzoek is moeilijk). Dit onderwerp verdient derhalve nadere aandacht in de vervolgstudie. Tot slot is het opmerkelijk en enigszins zorgelijk dat slechts een klein deel van de geïnterviewde hulpverleners bekend is met de Culturele Formulering van de DSM-IV. Allochtone cliënten hebben wel van Altrecht gehoord maar het is niet altijd duidelijk wat men daar kan krijgen. De toegankelijkheid van Altrecht lijkt goed maar wachtlijst is soms te lang. De informatievoorziening is voldoende – maar kan wat betreft het te verwachten behandelresultaat duidelijk beter. Een aanzienlijk deel van de cliënten meent dat de behandelaar de behandeling moet bepalen. Dit sluit aan bij de behoefte van veel cliënten aan een sturende hulpverlener. Tot slot wijzen de resultaten erop dat ‘ethnic matching’ van therapeut en cliënt geen ‘must’ is (zie ook Knipscheer & Kleber, 2004a; 2004b). 9.1.5 Resultaat van behandelen Het merendeel van de cliënten meent vooruit gegaan te zijn; dat blijkt zowel uit hun eigen perceptie van de mate van progressie in het functioneren en het omgaan met problemen, als uit de gegevens op de gezondheidsklachtenlijst voor en na behandeling. Dat is op zichzelf bemoedigend maar aan deze scores kan weinig betekenis worden toegekend daar geen controle groep is meegenomen. De verbetering van de gezondheidssituatie kan aan legio oorzaken te danken zijn en hoeft niets met de behandeling te maken te hebben. Wel eenduidig positief is dat 77
de cliënten de zorg in het merendeel van de gevallen als goed evalueren, zij beoordelen de hulpverlening met een ruime voldoende. Niettemin is een derde niet vooruitgegaan in gezondheid en functioneren, en ontevreden met de behandeling. Opmerkelijk is dat met name Turkse en Marokkaanse cliënten minder goed vooruit zijn gegaan dan de overige allochtone cliënten, hoewel hun gemiddelde het rapportcijfer nog behoorlijk hoog ligt. De belangrijkste determinant in de ontevredenheid met de zorg is het achterwege blijven van vooruitgang in functioneren en afname van gezondheidsklachten. Een positief oordeel van de hulpverlening hangt namelijk sterk samen met vermindering van de klachten en verhoging van welbevinden. Voorts zijn vermaatschappelijking van de hulpverlening met meer aandacht voor praktische zaken en het sociale netwerk als voornaamste aandachtspunten genoemd. Beschouwing Het spreken over ‘visie op en werkwijze van intercultureel hulpverlenen’ blijkt voor veel van de geïnterviewde hulpverleners lastig; de praktijk is weerbarstiger dan vanuit een theoretisch oogpunt is te beschouwen. Niet altijd zijn de opinies even consistent. Zo nuanceren bijvoorbeeld mensen die in eerste instantie beweren geen onderscheid tussen reguliere en interculturele hulpverlening te zien, later hun mening door expliciet etnische verschillen te noemen rond bepaalde behandel- of gezondheidsgebieden. Anderzijds wijzen personen die juist wel onderscheid maken, bij specifieke punten vooral op het feit dat niet te generaliseren valt en er eigenlijk geen verschil tussen allochtonen en autochtonen is. In eerste instantie worden vooral de overeenkomsten benadrukt maar daarnaast blijken ook de nodige knelpunten en ingewikkeldheden te bestaan die intercultureel hulpverlenen toch ‘anders’ maken. Meerdere hulpverleners geven aan dat de culturele elementen ondergeschikt zijn aan het individu. Individuele verschillen worden belangrijker geacht dan verschillen tussen groepen. Tegelijkertijd maakt het merendeel echter wel onderscheid tussen groepen, niet op basis van cultuur maar naar sociaal economische status, leeftijd, religie, opleidingsniveau en mate van acculturatie. In merendeel van de gevallen lijkt de hulpverlener een universele visie te hebben, in de zin dat men het vooral over de invloed van individuele verschillen heeft die de groepsverschillen zouden overstijgen. Het kan evenwel zijn dat eigenlijk de westerse normen en
78
waarden een centrale rol spelen in de visie en dus feitelijk, maar onbewust, een cultuur relativistische visie wordt gebezigd waarin de westerse blik dominant is. Ongeveer de helft van de hulpverleners geeft aan mee te gaan met het verklaringsmodel van de cliënt. Zij achten de culturele context van de cliënt dusdanig belangrijk, dat zij er expliciet naar vragen, zich verdiepen in de cultuur en de hulp van traditionele genezers inroepen, indien nodig. Deze houding en zienswijze ten aanzien van interculturele hulpverlening is te vatten onder de noemer ‘cultuur-relativistische visie’. Overigens blijft onduidelijk of men deze zaken ook daadwerkelijk in therapie bezigt. Voorzichtig is te concluderen dat intentie en houding onder hulpverleners intercultureel adequaat lijken te zijn. Dat is echter niet het hele verhaal. Er spelen nog andere dimensies mee. Volgens Coleman (1997, 1998) ontstaat het conflict tussen een hulpverlener en een cliënt in een interculturele relatie, doordat de hulpverlener en de cliënt verschillende strategieën hanteren om met culturele diversiteit om te gaan. Er bestaan diverse strategieën, zoals de segregatie strategie (associatie en identificatie met enkel leden van de eigen culturele groep), de assimilatie strategie (opgaan in de nieuwe cultuur), de acculturatie strategie (met de dominante groep omgaan terwijl je beseft dat je niet een “volledig” lid bent van die groep), de ‘alternation’ strategie (associëren met meerdere culturele groepen), en de integratie strategie (zie Berry, 1994a, b). De verschillende strategieën die individuen gebruiken om met interculturele verschillen om te gaan, kunnen voor problemen zorgen als deze niet op elkaar aansluiten en als men zich niet bewust is van de eigen strategie en die van de ander. Een allochtone cliënt en een autochtone hulpverlener die beiden de segregatie strategie gebruiken, komen in een conflict met elkaar. Immers, als men alleen maar oog heeft voor de eigen cultuur dan is het moeilijk nader tot elkaar te komen. Wat vaker zal voorkomen is dat de hulpverlener verwacht dat de cliënt zich aanpast aan de dominante cultuur van de hulpverlener (assimilatie strategie vanuit de cliënt). Het probleem hierbij is dat er geen rekening wordt gehouden met de waarden en overtuigingen van de cliënt. Een manier om met dit conflict om te gaan is het ontwikkelen van vaardigheden om toegang te krijgen tot het wereldbeeld van de cliënt (Tyler, Brome & Williams, 1991). Naast aanpassing aan het wereldbeeld van de cliënt kan de hulpverlener ook andere strategieën aanleren, bijvoorbeeld de ‘alternation’ strategie. Op deze wijze kan hij zich met meerdere culturele groepen identificeren (Coleman, 1998). Zo kan rekening gehouden worden met het feit 79
dat de betekenis en het belang van iemands culturele achtergrond varieert met de interactiecontext en deze betekenis dus niet eenduidig samenvalt met de wijze waarop men dit gewend was te doen in het land van herkomst (Van Binsbergen, 1999; Boomstra, 2002; De Ruijter, 2000; Van Waning, 1999; Verkuyten, 1999). Dit is overeenkomstig met de tweede dimensie van Sue et al. (1998), waarbij er gepleit wordt voor verdieping in het wereldbeeld van cliënt. Er is bewustwording en kennis van eigen waarden en normen nodig om er achter te komen welke strategie je hanteert. Daarnaast is er kennis nodig van de wereld van de cliënt om achter zijn strategie te komen. Dit is in overeenstemming met de eerste dimensie van Sue et al. (1998), waarbij er gepleit wordt voor bewustwording van de eigen culturele achtergrond. Tenslotte heb je de juiste vaardigheden en communicatiestijl nodig om iets aan elkaar duidelijk te maken en om samen tot de juiste oplossingen te komen (de derde dimensie). Concluderend kan gesteld worden dat naast het hebben van ‘de juiste houding en vaardigheden’, de hulpverlener dient te achterhalen in welk ‘adaptatie’ stadium de cliënt zich bevindt. Pas dan lijkt zich werkelijk een zinvol en adequaat intercultureel contact te kunnen voordoen.
9.2
Methodologische overwegingen
9.2.1 Respondentenwerving Vanwege een aantal logistieke, organisatorische en psychologische factoren is het verzamelen van informatie niet altijd even optimaal verlopen. Deze factoren bevinden zich op het niveau van de instelling enerzijds en de cliënten anderzijds. GGz instelling De belangrijkste activiteit van een GGz organisatie is hulpverlening. Voor het uitvoeren van deze activiteit is er veelal slechts beperkte tijd. Onderzoeksactiviteiten (het introduceren van het onderzoek bij cliënten en het vragen om medewerking) hebben bij de hulpverlener begrijpelijkerwijze niet altijd de hoogste prioriteit. Bovendien bemoeilijkte de veelheid aan ‘schijven’ waarover het onderzoek loopt (onderzoeker vraagt hulpverlener, hulpverlener vraagt cliënt, cliënt stemt toe, hulpverlener informeert onderzoeker, onderzoeker neemt contact op met cliënt, etc) het wervingsproces. Daarnaast lagen vertragingen in de werving van cliënten in stagnering vanwege wachtlijsten en een niet altijd even consequente 80
toewijzing van cliënten (niet alle allochtone cliënten kregen een indicatie voor deelname aan het onderzoek). Naast deze logistieke zaken bleek ook op administratief niveau de zaken niet altijd op orde, zo was 10 procent van de dossiers zoek. Dossiers die overigens veelal enkel summiere notities bevatten; diverse thema’s waren niet ingevuld. Dit is niet alleen een probleem voor onderzoekers maar ook tijdens de intervisies een geregeld terugkerend fenomeen. Allochtone GGz respondent Het belang van het onderzoek is niet voor iedere respondent duidelijk. Naast een bescheiden financiële gift, zijn de opbrengsten van het onderzoek voor de respondent slechts herkenbaar op lange termijn en op indirecte wijze. GGz cliënten zijn niet altijd in psychisch en/of lichamelijk optimale conditie om te participeren. Voorts geven zij soms aan al zo dikwijls met hun problemen te worden geconfronteerd dat ze liever afzien van deelname aan een onderzoek dat deze situatie nog eens bevestigt. Ook zorgen logistieke problemen op dit niveau voor vertraging. Zo bleken mensen moeilijk bereikbaar (telefoonnummers waren niet meer in gebruik of werden nooit beantwoord, inspreken op voicemail heeft geen resultaat). Eenmaal bereikt wilden sommigen liever niet meer mee doen (te druk, geen zin of te veel problemen). Anderen zegden in eerste instantie wel toe maar verschenen niet op de afspraak en waren daarna niet meer bereikbaar. Voorts geldt voor veel van de voor dit onderzoek benaderde respondenten dat zij een wat andere ervaring hebben met het invullen van vragenlijsten en met het ondervraagd worden (denk aan ervaringen met de Sociale Dienst). Voor velen van hen is deelname dan vooral een confrontatie met bureaucratie en instanties die vragen zonder te geven. Ten slotte bestaat het vermoeden dat autochtone Nederlanders meer geprotoprofessionaliseerd zijn dan de hier onderzochte groepen. Waarschijnlijk zijn autochtone Nederlanders meer bekend met deelname aan onderzoek en het maatschappelijk belang ervan. 9.2.2 Betrouwbaarheid en validiteit Hulpverleners Om de betrouwbaarheid van de gegevens verkregen via het hulpverlenersinterview te vergroten, is het interview eerst afgenomen bij een ‘testgroep’ (enkele personen uit het beroepenveld). Hierdoor werd een idee verkregen van het soort antwoorden dat kon worden verwacht. Tevens konden onduidelijke vragen worden geëlimineerd. Een factor die de betrouwbaarheid niet ten goede komt is ‘sociale wenselijkheid’. Mensen hebben over het algemeen de neiging zich van hun goede kant te laten zien en geven een antwoord waarvan zij 81
denken dat het een goede indruk zal maken (Baarda & de Goede, 2001). In dit onderzoek bestond dus de kans dat de respondent zich zo cultureel competent mogelijk zou voordoen. Maar wat is ‘cultureel competent’ precies? Het feit dat mensen zeer waarschijnlijk niet goed weten wat culturele competentie exact behelst en dus wat ‘goede‘ of ‘foute’ antwoorden zijn, zal het risico van “zich zo competent mogelijk voordoen” hebben beperkt. Wel bestaat de kans dat mensen zich zo ‘politiek correct’ mogelijk voordoen. Bovendien kan een hulpverlener zich beoordeeld voelen waardoor hij niet vrijuit durft te spreken. Van de vijf interviewers waren er twee allochtoon. Het is niet ondenkbaar dat dit ook van enige invloed is geweest. Om deze problemen te minimaliseren is in de introductie van het interview uitgelegd dat het gaat om de mening en de ervaringen van de hulpverlener en dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Daarnaast is de anonimiteit van de respondent benadrukt. In het interview zelf is de sociale wenselijkheid beperkt door zo min mogelijk sturende vragen te stellen, de vragen in eerste instantie open te laten en door gebruik te maken van een casus. Uitgangspunt was steeds de informatie waarmee de hulpverlener zelf zou komen. De betrouwbaarheid is verder verhoogd doordat in het interview in verschillende vragen dezelfde informatie wordt gezocht; de meeste onderwerpen kwamen in andere vragen op iets andere wijze weer aan de orde. Zo is de visie van de hulpverlener in verschillende vragen en onderdelen van het interview terug te vinden. Verder is een vraag als ‘zou u zelf behandeld willen worden door een allochtone hulpverlener?’ (zie hoofdstuk 4) een manier om abstracte denkbeelden over ‘visie’ concreet en persoonlijk te maken en mogelijk onderliggende of onbewuste opvattingen te verhelderen. Cliënten De betrouwbaarheid van de gegevens die zijn verzameld onder de cliënten is wat betreft de meting van gezondheidsverschillen aan de hand van de GHQ-28 voldoende. Deze vragenlijst is inmiddels in vele landen gehanteerd en de psychometrische kwaliteiten blijken in cross cultureel opzicht bevredigend te zijn, al zouden enkele wijzigingen de betrouwbaarheid kunnen optimaliseren (zie Knipscheer, Kok & Kleber, 2004c). De betrouwbaarheid en validiteit van het evaluatie instrument (de GGz thermometer) is minder goed te beoordelen. Momenteel verricht het Trimbos instituut een validatie studie (Boomstra, 2004, persoonlijke communicatie). De huidige gegevens dragen bij aan het verder ontwikkelen van een cultureel valide thermometer – in dit stadium is hier nog weinig over te zeggen. Wel is aan de respondenten gevraagd in
82
hoeverre men de huidige thermometer geschikt achtte voor gebruik onder allochtonen. Meer dan de helft gaf aan deze lijst goed geschikt te vinden maar een vijfde had hier problemen mee. Conclusie Hoewel bovenstaande opsomming aan logistieke, organisatorische, methodologische en psychologische factoren het onderzoek hebben bemoeilijkt, zijn ook successen te noemen. De meeste hulpverleners van Altrecht waren zonder meer zeer enthousiast en verleenden graag hun deelname aan het interview. Hun interesse in, en betrokkenheid bij, het onderzoek gaf de onderzoekers extra motivatie. Daarbij heeft een groot aantal cliënten gemotiveerd meegewerkt. Zij waren open in het vertellen over hun persoonlijke ervaringen, hun (psychisch) welbevinden en hun opvattingen over hun behandeling. Kortom, aan de hand van de verkregen informatie is voldoende onderbouwing mogelijk om de onderzoeksvragen op een verantwoorde en adequate wijze te kunnen beantwoorden.
9.3
Praktische aanbevelingen
9.3.1 Voorwaarden voor kwaliteitsverbetering van hulpverlening aan migranten Het verbeteren van de vertrouwensrelatie, de essentie van interculturele communicatie en het kritische benaderen van de classificatiesystemen DSM en ICD alsmede het meenemen van aan migratie gerelateerde factoren in diagnostiek en behandeling, zijn cruciaal in interculturele hulpverlening. De hulpverlener dient verder sensitief te zijn voor de leef- en denkwereld van de cliënt. Op deze wijze kunnen allochtone cliënten migranten baat hebben bij verschillende behandelvormen in de GGz, mits flexibel en met de nodige creativiteit toegepast. Bovendien moet de therapeut de vanzelfsprekendheid van eigen normen en waarden kritisch beschouwen en relativeren. De hulpverlener moet openstaan voor de `cultuur' van de cliënt in de ruimste zin - of deze cultuur nu etniciteit, leeftijd, sekse of sociale status betreft. Fraaie aanbevelingen, maar hoe kunnen deze abstracties nu worden vertaald naar de concrete praktijk van de hulpverlening? De theoretische noties uit de inleiding van dit rapport
83
zijn samen met de empirische bevindingen uit de huidige studie omgezet in onderstaande essentiële voorwaarden voor de intercultureel competente therapeut (zie figuur 2). Figuur 2 Een intercultureel competente therapeut is zich bewust van de eigen culturele waarden en vooroordelen •
Ben je bewust van de specifieke cultuur waaruit je zelf afkomstig bent en van de wijze waarop die specifieke achtergrond de behandelattitude beïnvloedt. Lees over de connecties die Nederland heeft met andere culturen, bijvoorbeeld met voormalige Nederlandse koloniën. Ben je ervan bewust hoe deze achtergrond de zienswijze van de hulpverlening op beleids-, opleidings- en hulpverlenersniveau beïnvloedt.
•
Realiseer je welke invloed jij, als hulpverlener behorend tot de cultuur-dominante groep, in sociaal opzicht kan hebben op de allochtone cliënt. Bedenk hoe professionele (voor)oordelen (als discriminatie en stereotypering) over (ab)normaliteit het proces van hulpverlening beïnvloeden.
•
Bedenk welke elementen uit je eigen jeugdcultuur kunnen zorgen voor meer herkenning van, en inleving in, andere culturen (denk bijvoorbeeld aan een streng katholieke achtergrond of een opvoeding in een behoudende dorpse cultuur).
•
Stel jezelf de vraag hoe je het zou het vinden als je door een allochtone hulpverlener behandeld zou worden en bedenk welke invloed het antwoord heeft op je denken over, en behandelen van, allochtone cliënten.
•
Ga flexibel en ontspannen om met verschillen die bestaan tussen jou en de cliënt met betrekking tot etniciteit, cultuur en overtuigingen. Onderzoek je etnocentrische reflex en voorkom dat je verschillen verabsoluteert of ontkent noch dat je er door verlamd of gefascineerd raakt (zie Van Dijk & Boedjarath, 2002). Onderken het gevaar van stereotypering en negatieve emotionele reacties ten aanzien van allochtonen. Dergelijke opvattingen kunnen onbewust in de attitude sluipen en de behandeling ondermijnen. Het is belangrijk bij jezelf na te gaan in hoeverre (on)bewuste oordelen en overtuigingen bestaan. Ga bij jezelf na in hoeverre je jezelf herkent in een van de volgende stellingen en bedenk hoe 84
deze opvattingen door kunnen werken in bejegening en houding in de interactie met een allochtone cliënt: ‘Allochtone cliënten hebben een gering ziekte-inzicht; zijn passief en veeleisend; externaliseren en somatiseren; willen over bepaalde gevoelige zaken niet praten, willen niet veranderen’. •
Herken je eigen grenzen aan competenties en expertise. Durf toe te geven dat je onmachtig kan zijn waar het bepaalde (groepen) allochtonen betreft.
Een intercultureel competente therapeut is zich bewust van de kijk op de wereld van de cliënt •
Zorg voor concrete kennis over specifieke culturele groepen. Tracht niet alleen vanuit de GGz, maar ook op andere wijze betrokken te zijn: reizen, lezen en het volgen van workshops rond interculturalisatie zijn hiertoe goede middelen. Maar vooral: vraag het de cliënten zelf!
•
Blijf op de hoogte van relevante ontwikkelingen ten aanzien van allochtone cliënten in de GGz.
•
Heb aandacht voor waarden, normen, familiestructuren en hiërarchie, en respecteer de rol van familie- en gemeenschapsstructuren. Kijk ook naar (hulp)bronnen in de familie / gemeenschap. Zo kan de familie geconsulteerd worden bij twijfel over de (ab)normaliteit van bepaald gedrag.
•
Neem kennis van religies en spirituele overtuigingen (inclusief de bijbehorende attributies en taboes) omdat deze het wereldbeeld, het psychosociaal functioneren en de uitingen van stress beïnvloeden. Respecteer deze levensvisies en ‘inheemse’ manieren van hulpverlening als ook de bijbehorende netwerken, zoals moskeeën en buurthuizen. Sta open voor magisch religieuze ziektebelevingen, respecteer ze en biedt ruimte om er over te praten.
Praktische vaardigheden en te hanteren interventiestrategieën in interculturele therapie Eerste gesprek(ken) •
Vraag bestaande ideeën over geestelijke gezondheid en de behandeling daarvan na, sommige cliënten zullen bepaalde opvattingen hebben die een adequate opbouw van de werkrelatie kunnen belemmeren (angst voor gek te worden versleten en schaamte de vuile was te moeten buiten hangen). 85
•
Inventariseer verwachtingen en hulpvragen en ben alert op minder reguliere hulpvragen zoals somatische klachten en administratieve verzoeken (‘Ik heb een verklaring nodig voor een instantie’). Biedt erkenning van de lichamelijke problemen.
•
Licht cliënten voor met betrekking tot het therapeutisch proces, zoals de doelen van de therapie, de gehanteerde werkwijze, de wederzijdse verwachtingen en vertrouwelijkheid. Zo kunnen hulpverleners hun cliënten ‘leren’ hoe de Nederlandse hulpverlening in elkaar steekt en wat in de hulpverlening van hen verwacht wordt. De behandeling moet begrijpelijk, acceptabel en zinvol zijn in de ogen van de cliënt. Stem nadrukkelijk de wederzijdse verwachtingen af. Sommige cliënten verwachten dat de therapeut adviseert en de behandelvorm bepaalt, wees dan directief maar ook voorzichtig – tast af wat nog wel en niet meer kan; afwachtendheid kan door de cliënt als onmacht of onbegrip worden ervaren. Vraag ook verwachtingen over het behandelresultaat na.
•
Betrek de cliënt bij het opstellen van het behandelplan maar bedenk dat een belangrijk deel van de allochtone cliënten wil dat de therapeut dit bepaalt.
•
Neem een migratieanamnese cq (bij asielzoekers en vluchtelingen) een vlucht- / geweld- / trauma-anamnese af en vergaar gegevens over (binding met / bezorgdheid over) systeemleden in het herkomstland (genogram).
•
Kijk naar het verleden (waar komt iemand vandaan), het migratieproces (inclusief statusverandering) en de integratiegeschiedenis, de ziektegeschiedenis inclusief het contact met eerdere hulpverleners
•
Vraag naar financiële, juridische, werkgerelateerde en huisvestingsproblemen, relatie-, gezins-, en familieverhoudingen, de rol van religie (en de invloed van een geestelijke), problemen met de kinderen, en somatische "importziekten".
•
Besteed aandacht aan belastende factoren gerelateerd aan migratie zoals financiële verplichtingen ten aanzien van achtergebleven familieleden, onbekendheid met de Nederlandse taal en het Nederlandse systeem van bureaucratie en de instantiecultuur, problemen met de verblijfsvergunning, en het mislukken van de migratiemissie (veel machteloosheid en desillusie), sociale isolatie, maatschappelijke problemen (in het bijzonder werkloosheid en financiële problemen), leven tussen twee culturen en loyaliteitsproblemen (vooral onder jongeren), vooroordelen en discriminatie. 86
•
Informeer naar bovennatuurlijke ziekte-interpretaties (winti, bezetenheid, brua, magie, toverij) dan wel gezochte hulp bij inheemse genezers (fqih, hoca, imam, bonuman, luku-man). Onderzoek in hoeverre bovennatuurlijke ziekte-interpretaties worden gehuldigd als vorm van externalisatie, confronteer de cliënt daarmee en laat die zich er niet achter verschuilen. Respecteer het verklaringsmodel maar benadruk ook de eigen verantwoordelijkheid. Zoek eventueel contact met traditionele of spirituele genezers en werk, indien wenselijk, met hen samen.
Psychodiagnostiek •
Wees voorzichtig bij het verkrijgen van testgegevens en het interpreteren van de uitkomsten. Betrek factoren als omgeving, opleiding, cultuur en eigen visie van de cliënt nadrukkelijk in het oordeel. Neem kennis van de mogelijkheden en beperkingen in onderzoeksmethoden en van interculturele diagnostiek, en houdt rekening met de culturele verklaring van de cliënt. Besef dat standaardinstrumenten, mist juist gebruikt, goede resultaten kunnen opleveren. Gebruik de Culturele Formulering bij het stellen van de diagnose.
Behandelvormen •
Geef psycho-educatie, betrek de familiehiërarchie, leer copingvaardigheden en benadruk actief de gezonde kant: maak de cliënt sterk en haal ‘m uit de slachtofferrol – zorg voor empowerment van de cliënt.
•
Veel therapieën zijn verbaal gericht; biedt ook creatieve of lichaamsgerichte (ontspanningsthechnieken, ‘rentherapie’) behandelingvormen aan. Overweeg (verwijzing naar) een vorm van cultuurspecifieke groepstherapie (Marokkaanse mannengroep of Turkse vrouwengroep).
•
Motiveren, barrières verlagen, het regelen van praktische primaire zaken (zoals bemiddeling bij problemen met de werkgever of de woningbouw) en het inschakelen van derden, en vooral uitvragen en doorvragen zijn bepalende factoren voor het slagen van de behandeling.
Non specifieke factoren: houding en bejegening •
Toon interesse, nieuwsgierigheid, openheid, empathie, respect en heb geduld en doorzettingsvermogen.
•
Wees bereid tot kritische (zelf)reflectie, tot relativering en bijstelling van vooronderstellingen en stel je eigen werkwijze en (professionele) vanzelfsprekendheden ter discussie. 87
•
Pas flexibiliteit en creativiteit in denken en handelen toe, pas parallel meerdere technieken toe, switch tussen meerdere psychotherapeutische paradigma’s, referentiekaders en betekeniscontexten.
•
Besef dat een andere taal geen belemmering hoeft te zijn voor de behandeling. Regel zo nodig een tolk (via het een officiële tolk van het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland), overleg eventueel intern en anticipeer op een langerdurend gesprek.
•
Formuleer simpel, concreet, transparant, hanteer metaforen – en check zoveel mogelijk of de cliënt het echt begrepen heeft.
•
Ben alert op mogelijke verschillen in communicatie stijlen en de gevolgen daarvan binnen behandelingen. Ook non-verbale communicatie is hierbij van groot belang.
•
Houd in de bejegening rekening met dimensies als gescheiden sociale sekserollen, hiërarchie en status verschillen.
•
Kies bewust je rolgedrag. Hoger opgeleide cliënten appreciëren vaak egalitair rolgedrag vanwege hun recht op autonomie en zelfbeschikking, zij verlangen bijvoorbeeld meer technische informatie over de ziekte. Veel niet-westerse lager opgeleiden geven de voorkeur aan paternalistisch rolgedrag: de therapeut heeft de kennis en de cliënt geeft zich in vertrouwen over aan de hulpverlener.
•
Ga er niet van uit dat cliënten per definitie een therapeut van gelijke culturele afkomst prefereren, bedenk dat een ‘etnische matching’ geen garantie vormt voor een beter verloop van de behandeling; het gaat om cognitieve matching.
9.4
Hypothesevorming en vervolgonderzoek
9.4.1 Hypothesevorming Vanuit de empirische bevindingen uit deze voorstudie kan de volgende kernhypothese worden geïnduceerd: ‘de behandeling van allochtone cliënten verloopt succesvol wanneer de therapeut over de noodzakelijke interculturele competenties beschikt’. Om deze hypothese te kunnen bevestigen of ontkrachten moeten aspecten als ‘interculturele competentie’ en ‘succesvol’ geoperationaliseerd worden. Een intercultureel competentie profiel kan worden ingevuld op basis 88
van de hierboven geschetste kerningrediënten van intercultureel hulpverlenen (figuur 2). Zo kan worden vastgesteld of mensen workshops hebben gevolgd en hoeveel ervaring men heeft met allochtone cliënten. Zo bleek uit onderzoek van Sodowsky en collega’s (1998) dat hulpverleners met een groter percentage cultureel diverse cliënten in hun caseload meer cultureel competent waren. In ander onderzoek (Bellini, 2002) is een model getest waaruit bleek dat sekse, culturele achtergrond en training meer dan 33% van de variantie verklaarden. Het volgen van trainingen en het lezen van vakliteratuur bleken eveneens voorspellers van gerapporteerde niveaus van culturele competenties. Echter, onderzoek (Constantine, 2002) laat ook zien dat 20% van de cliënttevredenheid bepaald wordt door de houding ten opzichte van het hulpzoeken, 31% door de waargenomen vakbekwaamheid van de hulpverlener en slechts 7% door de zogenaamde multiculturele instelling van de hulpverlener. Het is daarom belangrijk aan de hand van de in figuur 2 besproken richtlijnen een profiel te formuleren waarin zowel interculturele als algemene (niet-specifieke) competenties worden opgenomen (zie ook Kortmann, 2002). Het concept ‘succesvol’ kan worden geoperationaliseerd aan de hand van de effectiviteit van de behandeling in termen van klachtenvermindering, verbeterd functioneren, realisering van behandeldoelen en ‘drop-out’. Op basis van een dergelijke hypothese kan vervolgonderzoek worden verricht ter vaststelling van de cruciale determinanten van een effectieve interculturele interventie. 9.4.2 Vervolgonderzoek Nog immer bestaan aanzienlijke hiaten in kennis rond de behandeling van allochtonen in de GGz. Uit internationale literatuur blijkt dat zogenaamde ‘efficacy trials’ in de geestelijke gezondheidszorg voornamelijk worden uitgevoerd met westerse blanke patiënten in academische psychiatrische settings. In deze trials is gemiddeld minder dan één procent van de patiënten uit etnische minderheden geïncludeerd. Bovendien betreft het vooral proefpersonen met een hogere sociaal economische status (Miranda et al., 2003). Deze kennisleemte draagt bij aan de klinische onzekerheid over de waarde van reguliere behandelingen van allochtone groepen. Evaluatie- en effectstudies, met name de zogenaamde ‘randomized controlled trials’, binnen etnische minderheidsgroepen zijn daarom cruciaal. In recente studies is aangetoond dat psychotherapeutische interventies succesvol kunnen worden toegepast bij, en effectief kunnen werken voor, cultureel diverse bevolkingsgroepen 89
wanneer deze interventies aan bepaalde voorwaarden voldoen (Araya et al., 2003; Bolton et al., 2003; Miranda et al., 2003; Otto et al., 2003). De vervolgstudie onderzoekt de precieze inhoud van deze voorwaarden en exploreert andere belangrijke antecedenten. Het huidige onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd over wat de belangrijkste aspecten zijn van een interculturele aanpak. De vervolgstudie zal de mate van effectiviteit van deze aanpak uitwijzen. Het experimentele design omvat een vergelijking van een interculturele aanpak met een reguliere aanpak op een specifiek omschreven gebied (bijvoorbeeld depressie) volgens een bepaald behandelprotocol en bovengeschetst competentieprofiel. Naast deze kwantitatieve aanpak, is het essentieel het vervolgonderzoek ook in meer kwalitatieve, antropologische zin te verrichten. Te denken valt aan nadere uitwerking (aan de hand van participerende observatie) van belangrijke proces- en therapeutvariabelen en copingstijlen vanuit diverse culturele referentiekaders. Het vervolgonderzoek vindt plaats in de nieuwe organisatiestructuur van Altrecht. Te denken valt aan een vergelijking van behandelaars en cliënten van de Altrecht Divisie Stad Utrecht met die van Lunetten. Er zal in principe gewerkt worden met een vaste behandelaar, die de intake en indicatiestelling doet, gevolgd door kortdurende behandeling of vervolgbehandeling in een van de zorgprogramma's. Dit hele traject is onderwerp van het vervolgonderzoek. De resultaten worden geïmplementeerd binnen de nieuwe entree- en zorgprogramma's.
9.5
Conclusie
De huidige studie geeft inzicht in de belangrijke kenmerken van een intercultureel georiënteerde behandeling in de GGz. Deze studie is uniek daar voor het eerst expliciet geanalyseerd is wat hulpverleners doen tijdens het behandelen van allochtone cliënten. Bovendien is voor en na de behandeling de mening van allochtone cliënten gevraagd. De conclusie op basis van alle verzamelde informatie is dat hulpverleners veelal de gedachte aanhangen dat alle therapie intercultureel is maar dat daarnaast de nodige ingewikkeldheden bestaan – interculturele therapie is toch ook ‘anders’. Interculturele behandeling vergt niet zozeer specifieke vaardigheden maar stelt vooral extra eisen aan de algemene vaardigheden. Algemene competenties als nieuwsgierigheid, respect, kennis, en flexibiliteit zijn bij intercultureel hulpverlenen nog 90
essentiëler dan in reguliere, monoculturele behandelingen. Daarnaast betekent interculturele therapie veelal ook een extra investering, een hogere alertheid, en meer zelfreflectie en doorzettingsvermogen. Bij de opbouw van de werkrelatie kijkt men meer systemisch en meer contextueel, en zijn bejegenings- en motiveringsaspecten essentieel. Het al dan niet directief zijn vormt veelal een dilemma. Cruciaal is dan ook het aansluiten van verwachtingen bij elkaar, het uitvinden wat men over elkaar weet en hoe men over elkaar denkt, en het trachten de verwachtingen met elkaar te verbinden. Specifieke ingrediënten in succesvolle interculturele behandelingen zijn psychoeducatie, metaforengebruik, doorvragen en verwachtingen afstellen, erkenning van en hulp bij lichamelijke klachten en maatschappelijke problemen, en een cultuursensitieve attitude. Het belangrijkste is dat hulpverlener en cliënt er in slagen om in een dialoog met elkaar hun verschillen (in normen, waarden, opvattingen en verwachtingen) te overbruggen en samen te komen tot een gedeeld behandeldoel dat begrijpelijk, acceptabel en zinvol is in de ogen van de patiënt en aansluit bij zijn of haar leefwereld (met expliciet aandacht voor het systeem en de socio-economische en sociale context) (zie ook Kortmann, 2002). De kracht van interculturalisatie ligt in het vermogen afstand te nemen van het vanzelfsprekende van de eigen manier van doen (Van Dijk, 2003) en het eigen referentiekader te relativeren, een dergelijke kritische reflectie kan leiden tot kwaliteitsverbetering van zowel de organisatie van de zorg als de inhoud en effectiviteit van de behandeling - aan allochtonen èn autochtonen.
91
LITERATUUR Araya, R., Rojas, G., Fritsch, R., Gaete, J., Rojas, M., Simon & G. Peters, T.J. (2003). Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomized controlled trial. The Lancet, 361, 995-1000. Araya, R., Wynn, R. & Lewis, G. (1992). Comparison of two self administered questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in primary care in Chile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 27, 168-173. Arredondo, P., Toporek, R., Brown, S.P, Jones, J., Locke, D.C., Sanchez, J. & Stadler, H. (1996). Operationalization of the multicultural counseling competencies. Journal of Multicultural Counseling and Development, 24, 42-78. Atkinson, D.R., Bui, U., & Mori, S. (2001). Multiculturally sensitive empirically supported treatments – an oxymoron? In J.G. Ponterotto, J.Manuel Casas, L.A. Suzuki & C.M. Alexander (Eds.), Handbook of multicultural counseling. (pp. 542-574). Thousand Oaks: Sage Publications. Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de & Teunissen, J. (2001). Basisboek kwalitatief onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. Baarda, D.B. & Goede, M.P.M. de (2001). Basisboek methoden en technieken. Groningen: Stenfert Kroese. Bennani, J. (1985). Het sprekende lichaam. Weesp: Het Wereldvenster. Beleidsplan Intercultureel management (ICM) Altrecht (2002-2005). Utrecht: Altrecht. Bellini, J. (2002). Correlates of multicultural counseling competencies of vocational rehabilitation counselors. Rehabilitation Counselling Bulletin, 45, 66-75. Berry, J.W. (1994a). Acculturation and psychological adaptation: An overview. In: Bouvy, A. (Ed.). Journeys into Cross-Cultural Psychology. (pp. 129-141). Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Berry, J.W. (1994b). Acculturative stress. In W.J. Lonner & R.S. Malpass (Eds.), Psychology and culture (pp. 211-215). Boston: Allyn and Bacon.
92
Binsbergen, W.M.J. van (1999). Culturen bestaan niet. Het onderzoek van interculturaliteit als een openbreken van vanzelfsprekendheden. Leiden: Afrika Studiecentrum Working Paper (oratie). Bolton, P., Bass, J., Neugebauer, R., Verdeli, H, Clougherty, K.F., Wickramaratne, P., Speelman, L., Ndogoni, L. & Weismann, M. (2003). Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda. A randomized controlled trial. Journal American Medical Association, 289 (23), 3117-3124. Boomstra, R. (2002). Een interactioneel perspectief op culturele verschillen. Migrant en gezondheid, 1, 1-8. Borra, R., Dijk, R. van & Rohlof, H. (2002). Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de DSM-IV. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Bhugra, D. (2004). Migration and mental health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 243-258. Chaturvedi, S.K. (1993). Neurosis across cultures. International Review of Psychiatry, 5, 179 191. Coleman, H.L.K. (1997).Conflict in multicultural counselling competency: source and resolution. Journal of Multicultural Counseling and Development, 25, 195-200. Coleman, H.L.K. (1998). General and multicultural counseling competency: Apples and oranges? Journal of Multicultural Counseling and Development, 26 (3), 147-157. Constantine, M.G. (2002). Predictor of satisfaction with counseling: Racial and ethnic minority clients’ attitudes toward counseling and ratings of their counselors’ general and multicultural counseling competence. Journal of Counseling Psychology, 46, 255-263. Dijk, R. van (1996). Gedwongen migratie: kern van het vluchtelingenbestaan. In: Jong, J. de & Berg, M. van den. (red.). Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger. Dijk, R.C.J. van, Boedjarath, I., Jong, J.T.V.M. de, May R.F. & Wesenbeek, R. (2000). Interculturele geestelijke gezondheidszorg in de XXIe eeuw. Een manifest. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55 (2), 134-144.
93
Dijk, R. & Boedjarath, I. (2002). Wat een geluk dat niemand weet, dat ik Repelsteeltje heet! Op zoek naar het wezen van transculturele psychotherapie. In: Meekeren, E. van, A. Limburg-Okken, & R. May. (Red.), Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (pp. 123-136). Amsterdam: Boom. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B.B.A., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Gersons, B.P.M., Olff, M. & Meewisse, M.L. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31 (3), 145162. Eppink, A. (1990). Het masker van de pijn: psychosomatische klachten bij allochtonen. Muiderberg: Coutinho. Eppink, A., Mouthaan, I. & C. Janssen (1992). Migrants and their mental health. Utrecht: NcGvSeries 92-8. Escobar, J.I. (1987). Cross-cultural aspects of the somatization trait. Hospital and Community Psychiatry, 38, 174 -180. Fuertes, J.N., & Gretchen D. (2001). Emerging theories of multicultural counseling. In J.G. Ponterotto, J.Manuel Casas, L.A. Suzuki & C.M. Alexander (Eds.), Handbook of multicultural counseling (pp. 509-541). Thousand Oaks: Sage Publications. Goldberg, D.P. & Hillier, V.F. (1979) A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 24, 18-26. Goldberg, D.P. (1972). The detection of psychiatric illness by questionnaire. London: Oxford University Press. Goldberg, D.P. & Williams, P. (1988). A user's guide to the General Health Questionnaire. Windsor: Nfer Nelson. Graafsma, T. & Tieken, J. (1987). Leven in een condición migrante. In: P.A.Q.M. Lamers (Red.), Hulpverlening aan migranten. De confrontatie van culturen in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 26-34). Alphen aan den Rijn: Samson Stafleu. Helman, C.G. (1994). Culture, Health and Illness (Third Edition). Oxford: Reed Educational and Professional Publishing Ltd.. Hofstede, G. (1983). The cultural relativity of organizational practices and theories. Journal of International Business Studies, 14 (2), 75-89. 94
Hosper, K., Knipscheer, J.W., Kleber, R.J. & Vollebergh, W.A.M. (1999). Culturele diversiteit en gelijkheid in de Geestelijke Gezondheidszorg: Cliënten en hulpverleners vergeleken. De Psycholoog 34 (6), 278-284. Isaac M, Janca A, & Orley J (1996). Somatization - a culture bound or universal syndrome? Journal of Mental Health, 5 (3), 219-222. Jong, J.T.V.M. de & Berg, M. van den (Red.). Transculturele psychiatrie en psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger. Kamperman, A.M., Komproe, I.H.& Jong, J.T.V.M. de (2003). Verklaringen voor verschillen in psychiatrische stoornissen in een onderzoek onder migranten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 315-326. Kertzman, T., Kok, I. & Wijngaarden, B. van (2003). De GGz thermometer nader onderzocht. De evaluatie van een vragenlijst voor cliëntwaardering in de volwassenenzorg. Utrecht: Trimbos-instituut en GGz Nederland. Kleijn, W., Verboom, R., & Schier, W. van der (2003). Psychodiagnostiek bij migranten en vluchtelingen. Een representatieve enquête onder psychologen. Utrecht: Altrecht in samenwerking met GGz Nederland. Kleinman, A. (1986). Social origins of distress and disease: Depression neurasthenia, and pain in modern China. New Haven: Yale University Press. Knipscheer, J.W. (2000). Cultural convergence and divergence in mental health care. Empirical studies on mental distress and help-seeking behaviour of Surinamese, Ghanaian, Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. Veenendaal: Universal Press. Knipscheer, J.W., Jong, E.E.M. de, Kleber, R.J. & Lamptey, E. (2000). Ghanaian migrants in the Netherlands: General health, acculturative stress and use of (mental) health care. Journal of Community Psychology, 28, 459-476. Knipscheer, J.W., Klaveren, M.N. van, Kleber, R.J. & Jessurun, R.W. (1999). Surinamers in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Een onderzoek naar hulpzoekgedrag en gezondheidsklachten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54 (6), 591-604. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (1998). Migranten, psychische (on)gezondheid en hulpverlening. De Psycholoog, 33 (4), 151-157.
95
Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (1999). Conceptual and methodological issues in mental health research with migrants in the Netherlands. Gedrag & Gezondheid, 27 (1/2), 67-75. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (2001). Help seeking attitudes and utilization patterns for mental health problems of Surinamese migrants in the Netherlands. Journal of Counseling Psychology, 48, 28-38. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (2004a). A need for ethnic similarity in the therapist-patient interaction? Mediterranean migrants in Dutch mental health care. Journal of Clinical Psychology, 60 (6), 543-554. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (2004b). The importance of ethnic similarity in the therapistpatient dyad among Surinamese migrants in Dutch mental health care. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 77, 273-278. Knipscheer, J.W., Kok, H. & Kleber, R.J. (2004c). Allochtonen in de GGz: naar een verbetering van kwaliteit van hulpverlening. Utrecht: Universiteit Utrecht, in druk. Koeter, M.W.J. & Ormel, J. (1991). General Health Questionnaire. Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Korsen, A. (1996). Het gebruik van hypnotische technieken bij getraumatiseerde migranten. In: In: Jong, J. de & M. van den Berg (red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid (pp. 237-242). Lisse: Swets & Zeitlinger. Kortmann, F.A.M. (1986). Problemen in transculturele communicatie. De Self Reporting Questionnaire en de Psychiatrie in Ethiopië. Assen: van Gorcum. Kortmann, F.A.M.(1996). Psychotherapie met 'anderen'. In J. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie en psychotherapie: Handboek voor hulpverlening en beleid (pp. 165-173). Lisse: Swets & Zeitlinger. Kortmann, F.A.M. (2002). Relativeren van eigen normen. Interculturele psychotherapie en farmacotherapie. In: E. van Meekeren, A. Limburg-Okken & R. May (Red.), Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (pp. 112-122). Amsterdam: Boom. Kortmann, F.A.M. (2003). Interculturele geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Een studie naar de 'state of the art' van de transculturele hulpverlening. Utrecht/Rotterdam: GGZ Nederland/Mikado. 96
Kortmann, F., A. Smilde & J. Venema. (1987). Buitenlanders behandelen met biofeedback. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 42 (7/8), 810-821. Koss, J.D. (1990). Somatization and somatic complaint syndromes among Hispanics. Transcultural Psychiatric Research Review, 27(1), 5-29. Kramer, S., Bala, J., Dijk, R. van & Ory, F. (2003). Making sense of experience. Patronen van betekenisverlening en coping van asielzoekers. Utrecht: Utrechtse school voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap. Krause, I.B., Rosser, R.M., Khiani, M.L. & Lotay, N.S. (1990). Psychiatric morbidity among Punjabi medical patients in England measured by General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 20, 711-719. Kurt, A., Boomstra, R., Wennink, J. & Kleber, R. (2001). Geçmiş olsun (Moge het nooit meer gebeuren). Onderzoek naar de gevolgen van de aardbeving in Turkije in 1999 voor Nederlands-Turkse getroffenen. Utrecht: Trimbos-instituut/Inspraak Orgaan Turken. Lambert, M.J. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. In: Nocross, J.C. (Ed.) Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner Mazel. Limburg-Okken, A. (1989). Migranten in de psychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Limburg-Okken. A. & Sidali, S. (1996). Intakeprocedures: voorbeeld van een anamneseprotocol. In: J.T.V.M. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie en psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger. Mari, J.J. & Williams (1984). Minor psychiatric disorder in primary care in Brazil: A pilot study. Psychological Medicine, 14, 223-227. Maso, I. & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. Matsumoto, D. R. (2000). Culture and psychology: People around the world (2nd ed.). Stamford, CT: Wadsworth. Meekeren, E. van, Limburg-Okken, A. & May, R. (2002). Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Amsterdam: Boom. Meurs, P. & Gailly, A. (1998). Wortelen in andere aarde. Migranten-gezinnen en hulpverleners ontmoeten cultuurverschil. Leuven, Acco.
97
Miranda, J., Chung, J.Y., Green, B.L., Krupnick, J., Siddique, J., Revicki, D.A. & Belin, T. (2003). Treating depression in predominantly low-income young minority women. A randomized controlled trial. Journal American Medical Association, 290 (1), 57-65. Mooren, T.T.M. (2001). The impact of war, studies on the psychological consequences of war and migration. Delft: Eburon. Mulder, E. (2002). Samenvatting benchmark cliëntwaardering. Utrecht: GGz Nederland. Oduwole, O.O. & Ogunyemi, A.O. (1989). Validity of the GHQ-30 in a Nigerian medical outpatient clinic. Canadian Journal of Psychiatry, 34, (1), 20-23. Örücü, H. (1996). Gedragstherapie en allochtonen. In: J.T.V.M. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid (pp. 213-224). Lisse: Swets & Zeitlinger. Otto, M.W., Hinton, D., Korbly, N.B., Chea, A., Ba, P, Gershuny, B.S. & Pollack, M.H. (2003). Treatment of pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees: a pilot study of combination treatment with cognitive-behaviour therapy vs sertraline alone. Behaviour Research and Therapy, 41, 1271-1276. Pannekeet, C. (2004). Handreiking interculturele zorgprogrammering. Utrecht: GGZ Nederland. Pedersen, P.B., Draguns, J.G., Lonner, W.J., Trimble, J.E. (1996). Counseling across cultures. Thousand Oaks: Sage Publications. Perquin, N. (2003). Culturele competentie en de psychotherapeut. In: M. Braakman, M. Mensinga & H. Rohlof (Red.), Culturen zonder muren: culturele competentie en professie (pp 14-17). Badhoevedorp: Mension Medical Refresher. Ponterotto, J.G., Casas, J.M., J.M., Suzuki, L.A., Alexander, C.M. (2001). Handbook of multicultural counseling. Thousand Oaks: Sage. Radovanovic', Z. & Eric, L.J. (1983). Validity of the General Health Questionnaire in a Yugoslav student population. Psychological Medicine, 13, 205 - 207. Romans-Clarkson, S.E., Walton, V.A., Herbison, G. & Mullen, P.E. (1989). Validity of the GHQ-28 in New Zealand women. Australian and New Zealands Journal of Psychiatry, 23 (2), 187-196. Ruijter, de A. (2000). De multiculturele arena. Tilburg: Katholieke Universiteit Brabant. Samenwerken aan vraaggerichtheid, beleidsplan Altrecht (2002-2005). Utrecht: Altrecht. 98
Shamasundar, C., Krishna Muty, S., Prakash, O.M., Prabhakar, N. & Subba Krishna, D.K. (1986). Psychiatric morbidity in a general practice in an Indian city. British Medical Journal, 292, 1713-1715. Sodowsky, G.R., Kuo-Jackson, P.Y., Richardson, M.F., & Tiongson-Corey, A. (1998). Correlates of self-reported multicultural competencies: Counselor multicultural social desirability, race, social inadequacy, locus of control racial ideology, and multicultural training. Journal of Counseling Psychology, 45, 256-264. Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureel-psychiatrische visie op en behandeling van de problemen van jonge Noord-Afrikanen en hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders. Stronks, K. (2003). Gezondheids(zorg)onderzoek in de multi-etnische samenleving mag wel wat meer ‘multi’zijn. Spectrum, 81, 176-177. Struijs, A. & Wennink H.J. (2000). Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg. Utrecht / Zoetermeer: Trimbos-instituut en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Sue, D. W., Carter, R. T., Casas, J. M., Fouad, N. A., & Ivey, A. E. Jensen, M., LaFromboise, T., Manese J.E., Ponterotto, J.G. &, Vazquez-Nutall, E. (1998). Multicultural counseling competencies: Individual and organizational development. Thousand Oaks: Sage. Sue, D.W. & Sue, D. (2003). Counseling the culturally diverse. Theory and practice (4th edition). New York, NY: John Wiley & Sons. Sue, S. (1998). In search of cultural competence in psychotherapy and counselling. American Psychologist, 53 (4), 440-448. Suij, M. (2003). Cliënten tevreden over hulpverlening Tolsteeg. Tevredenheidonderzoek op locatie Tolsteeg Utrecht. Alter, 4 (6), 19. Tromp, J. & Linden-Osinga, M. van der (1996). Systeemtherapie en transculturele hulpverlening. In: J.T.V.M. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid (pp. 225-236). Lisse: Swets & Zeitlinger. Tseng, W.S. (1999). Culture and psychotherapy: Review and practical guidelines. Transcultural Psychiatry, 36 (2), 131–179.
99
Tyler, F.B., Brome, D.R. & Williams, J.E. (1991). Ethnic validity, ecology and psychotherapy: a psychosocial competence model. New York: Plenum. Uniken Venema, H.P. (1989). Toen ik hier kwam was ik kerngezond. De gezondheid van Turken in Nederland. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Verkuyten, M.(1999). Etnische identiteit. Theoretische en empirische benaderingen. Amsterdam: Het Spinhuis. Waning, A. van (Red.) (1999). Multiculturele samenleving en psychoanalyse. Assen: Van Gorcum. Wester, F. (1987). Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Muiderberg: Coutinho.
100
BIJLAGE Vragenlijst hulpverlener Vragenlijst cliënt
101
VRAGENLIJST HULPVERLENER 1. Demografische gegevens 1. Bent u G Man G Vrouw 2. Wat is uw geboortedatum? … - … - 19.. 3a. Waar bent u geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3b. Waar is uw moeder geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3c. Waar is uw vader geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Wat is uw beroep? G Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige G Maatschappelijk werker G Psycholoog G GZ Psycholoog G Psychotherapeut G Psychodynamisch / analytisch G Systeemtherapeut G Gedragstherapeut G Psychiater G Arts G Aio G Opleideling G Anders, namelijk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Hoe groot is het aandeel allochtone cliënten in uw case load? ………………. % 6. Hoeveel jaar ervaring heeft u met hulpverlening aan allochtone cliënten? ………………. Jaar
102
2. Casus De interviewer verstrekt de casus. Leest u de volgende casus rustig door. Daarna stel ik u enkele vragen over deze casus. Cliënt is een Marokkaanse man van 40 jaar, hij is gehuwd en heeft 3 kinderen (2 zonen en een dochter). Cliënt woont meer dan 20 jaar in Nederland en spreekt de Nederlandse taal slecht. Inmiddels is hij 7 jaar werkloos. Hij rapporteert een breed scala aan klachten zoals hoofdpijn, rugpijn, benauwdheid, gespannenheid en somberheid. Ook hebben de man en zijn vrouw financiële problemen. Hun oudste zoon is zeer onhandelbaar op school. De man bezoekt frequent zijn huisarts en andere artsen en hulpverleners, deze weten niet goed wat ze met de man moeten aanvangen. Ook is de man naar een Islamitische genezer gegaan. Deze stelde met behulp van een ritueel vast dat zich in het huis van de man een slechte djin bevond. Het ging volgens de genezer om een vrij sterke djin, waarvan hij niet zeker wist of hij hem uit het huis zou kunnen verdrijven. Daarom adviseerde hij het gezin om te verhuizen. De huisarts verwijst vanwege het vermoeden dat er psychische problemen aan de klachten ten grondslag liggen. 1. Wat roept deze casus in eerste instantie bij u op? 2a. Wat denkt u dat er met deze cliënt aan de hand is? 2b. Welke informatie mist u nog? 2c. Wat zou u als uitgangspunt van de behandeling nemen? 3a.Wat zouden de oorzaken kunnen zijn van de problematiek? 3b. Wat denkt u dat de cliënt voor oorzaken ziet? 3c. In hoeverre zou u meegaan in het verklaringsmodel van de cliënt? (In hoeverre vertaalt u dit naar uw eigen jargon?) 4. In hoeverre verwacht u weerstanden en knelpunten te ervaren? Kunt u concrete voorbeelden van die verwachtingen noemen? 5. Zou u een dergelijke cliënt kunnen behandelen? 3. Eigen ervaringen De volgende vragen gaan over uw visie ten aanzien van de hulpverlening en uw eigen ervaringen met allochtone cliënten. Visie 1. Wat is uw visie op interculturele hulpverlening? 2a. Speelt uw eigen achtergrond mee in het contact met allochtone cliënten? Hoe dan? Welke ervaringen heeft u hiermee? 2b. Heeft u zich wel eens verdiept in andere culturen? Zo ja, op welke wijze? 3. Vindt u het belangrijk te werken in een team met allochtone medewerkers? Waarom?
103
Voorbereiding 4. Doet u in voorbereiding op een behandelcontact met een allochtone cliënt iets anders dan met een autochtone cliënt? 5. Bereidt u zich specifiek voor op een cliënt met een etnische achtergrond waar u niet bekend mee bent? Contactlegging en communicatie 6. In hoeverre heeft u het idee dat een allochtone cliënt een andere rol van u als hulpverlener verwacht dan een autochtone cliënt dit doet? Waarin komt dit naar voren? 7. De zogenaamde locus of control wordt in de Nederlandse cultuur bij het zelf/ik gelegd. In andere culturen is dat soms anders. Zo is het in sommige culturen is het normaal ‘het lot’ te zien als oorzaak van je problemen? Komt u dit wel eens tegen en hoe gaat u daar mee om? 8. Zijn er elementen uit culturen die u tegenkomt tijdens het behandelen van allochtone cliënten, waarmee uw eigen normen en waarden in strijd zijn, die de therapie bemoeilijken of het behandelen voor u niet mogelijk maken? Hoe gaat u om met een dergelijke situatie? 9. Hoe ervaart u verschillende interpretaties in non-verbale communicatie binnen verscheidene etnische groepen? Kunt u voorbeelden geven van eigen ervaringen? Hoe gaat u daar mee om? Opbouwen werkrelatie (vertrouwensrelatie / behandelrelatie) 10. Ervaart u het opbouwen van een werkrelatie met een allochtone cliënt anders dan met een autochtone cliënt? 11. Wat doet u om een goede werkrelatie met een allochtone cliënt te bewerkstelligen? 12. Je hoort wel eens zeggen dat allochtone cliënten weinig therapietrouw zijn en sneller stoppen met de behandeling (hoge mate van ‘drop-out’), wat zijn uw ervaringen hiermee? Waar kan het aan liggen? Diagnostiek en behandelplan 13. Hoe denkt u over het gebruik van diagnostische tests bij allochtone cliënten? 14. Wat zijn belangrijke aandachtspunten in het gebruik van testen / vragenlijsten? 15. Wat zijn uw ervaringen bij allochtone cliënten met diagnosticeren? 16. Wat heeft u nodig om een goede diagnose te stellen? Welke factoren spelen mee in een goede beoordeling? 17. Bent u bekend met de ‘cultural formulation’ zoals verwoord in de DSM IV? Betrekt u dit in uw behandeling? 18. Is het moeilijker om met een allochtone cliënt de concrete hulpvraag en het behandeldoel te formuleren dan met een autochtone cliënt? Uitvoering van de behandeling 19. Past u de reguliere interventiestrategieën die u gebruikt in de behandeling van autochtonen, ook toe bij allochtone cliënten? Zo nee, welke interventies, en op welke manier past u deze aan? 20. Zijn er momenten in de behandeling met allochtone cliënten geweest die u als een doorbraak beschouwt? Ziet u daarin andere patronen dan bij autochtone cliënten? 21. Kunt u een voorbeeld geven van geslaagde behandeling? 22. Kunt u nu een voorbeeld geven van een juist minder geslaagde behandeling? 104
23. Zou u, als u er met een allochtone cliënt niet uitkomt, advies vragen aan een collega van dezelfde cultuur of aan iemand die er veel vanaf weet? 24. Hoe zou u het vinden als u voor uw eigen problemen behandeld zou worden door een allochtone hulpverlener? 25. Is er voor u een onderscheid tussen reguliere en interculturele hulpverlening (of zegt u: eigenlijk is alle therapie intercultureel)? Interculturele verschillen 26. Zijn er specifieke problemen die u opvallen bij cliënten van verschillende etniciteiten, zowel onderling als binnen de eigen groep? Zo ja, kunt u voorbeelden noemen van problemen die u tegenkomt? Hoe gaat u daar mee om? 27. Gebruikt u specifieke interventiestrategieën bij de behandeling van cliënten van verschillende afkomst? Kunt u hier voorbeelden van noemen? 28. Gebruikt u deze strategieën bewust, als een manier van aanpak, of komen deze tot stand naar aanleiding van de hulpvraag van de cliënt of het gedrag van de cliënt (dus vraaggerichte hulp)? Kunt u hier voorbeelden van noemen? 29. Denkt u dat het effectief is om bewust onderscheid te maken tussen verschillende etnische groepen? Tot slot 30.Wat is voor u het meest essentieel aan intercultureel werken; in relatie tot uzelf; in relatie tot de cliënt; en in relatie tot de relatie tussen hulpverlener en cliënt? 31.Wat vindt u er leuk aan, wat uitdagend en wat staat u tegen? 32. Wat moet er volgens u veranderd worden? 33. Heeft u tot slot nog opmerkingen rond dit thema? Dit was de laatste vraag, heel hartelijk dank voor uw deelname aan dit interview!
105
VRAGENLIJST CLIENT Achtergrond gegevens 1. Bent u G Man G Vrouw 2. Wat is uw geboortejaar? 19.. 3a. Waar bent u geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3b. Waar is uw moeder geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3c. Waar is uw vader geboren? G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3d. Waar bent U opgegroeid? G In een stad (stedelijke omstandigheden) G in Nederland G Elders, namelijk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G In een dorp (rurale omstandigheden) G in Nederland G Elders, namelijk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Sinds wanneer bent u in Nederland? G Ik ben in Nederland geboren G Ik ben hier sinds het jaar 19.. 5. Heeft U kinderen? (zowel in land van herkomst als in Nederland) G Nee G Ja, namelijk (aantal): ... 6. Leeft u momenteel G alleen G samen met uw partner G samen met uw partner en uw kinderen G alleenstaand maar samen met andere familieleden G samen met uw partner, uw kinderen en andere familieleden (ouders, schoonfamilie) G alleen met uw kinderen G bij uw ouders G anders, namelijk: ….
106
7. Wat is de hoogste opleiding die U heeft afgerond? G Lager Onderwijs G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Lager Beroeps Onderwijs (LTS, Huishoudschool, LEAO, etc.) G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Middelbaar of Hoger Voortgezet Onderwijs (MAVO, HAVO, VWO, etc.) G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Middelbaar Beroeps Onderwijs (MTS, MEAO, etc.) G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Hoger Beroeps Onderwijs (HTS, HEAO, HBO-V, etc.) G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Universitair Onderwijs G In Nederland G Elders, namelijk in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G Geen opleiding afgerond, want: 8. Hangt U een bepaalde religie aan? G Nee G Ja, kunt aangeven welke religie? 9. Wat is momenteel uw belangrijkste bron van inkomsten? G Baan / Betaald Werk G Ziektewet-uitkering G Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO) G Werkloosheidsuitkering G Bijstandsuitkering G Pensioen (AOW) G Studietoelage G Inkomen echtgeno(o)t(e)/partner G Anders, namelijk: Waardering toegankelijkheid 1. Hoe bent u in contact gekomen met Altrecht? 2. Hoe verliep dit contact? (kon u bijvoorbeeld terecht op het tijdstip dat u dat wilde?) 3. Heeft u het gevoel dat u hier welkom bent? Waaruit blijkt dat? Waardering informatie zorg 4. Heeft u voldoende informatie gekregen over de behandel- en begeleidingsmogelijkheden van Altrecht? Zo ja hoe zag die informatie eruit?
107
5. Heeft u voldoende informatie gekregen over de aanpak van uw behandeling of begeleiding? 6. Heeft u voldoende informatie gekregen over wat u kon verwachten als resultaat van de behandeling of begeleiding? 7. Is er bij uw behandeling gebruik gemaakt van een tolk dan wel tolkentelefoon? Wat zijn uw ervaringen daarmee? (NB. Als de respondent de Nederlandse taal beheerst is deze vraag overbodig.) 8. Heeft u voldoende gebruik kunnen maken van voorlichtingsmateriaal in uw eigen taal? Hoe zag dat materiaal eruit? (NB. Als de respondent de Nederlandse taal beheerst is deze vraag overbodig.) 9. Was er voor u iemand voldoende beschikbaar die u uitlegde hoe één en ander werkt in deze instelling? (bijv. allochtone zorgintermediair) Waardering inspraak 10. Kon u meebeslissen over de behandeling of begeleiding die u zou krijgen? Zo ja, hoe dan? Kunt u voorbeelden daarvan geven? 11. Is er een behandel- of begeleidingsplan gemaakt? 12. Heeft u ingestemd met het behandel- of begeleidingsplan? 13. Kon u bij aanvang van de therapie kiezen voor een hulpverlener met een zelfde culturele achtergrond? 14. Maakt u gebruik van een speciaal voor allochtonen ontwikkeld hulpaanbod? (betrokkenheid sociaal netwerk, co-behandeling bij traditionele genezer, groepshulpverlening voor allochtonen, zorgprogramma voor allochtonen, etc). Waardering hulpverlener 15. Vindt u uw hulpverlener deskundig (goed in zijn / haar vak)? Waaruit blijkt dat, kunt u voorbeelden geven van zijn / haar deskundigheid of ondeskundigheid? 16. Kunt u uw hulpverlener voldoende vertrouwen? 17. Toont uw hulpverlener voldoende respect voor u? 18. Vindt u uw hulpverlener voldoende geïnteresseerd in u en uw mening? 19. Trekt uw hulpverlener per sessie voldoende tijd voor u uit? Waardering resultaat zorg 20. Wordt het behandel- of begeleidingsplan naar wens uitgevoerd? 21. Is de behandeling of begeleiding de goede aanpak voor uw problemen? Kunt u concreet zeggen waarom wel of niet? 22. Heeft u door de behandeling of begeleiding meer greep op uw problemen gekregen? Kunt u daarvan een voorbeeld geven? 23. Bent u door de behandeling of begeleiding voldoende vooruit gegaan? Kunt u daarvan een voorbeeld geven? 24. Bent u door de behandeling of begeleiding beter in staat om dingen te doen die u belangrijk vindt? Kunt u daarvan een voorbeeld geven? 25. Kunt u door de behandeling of begeleiding beter omgaan met mensen en situaties, waar u eerder problemen mee had? Kunt u daarvan een voorbeeld geven? 26. Welk rapportcijfer zou u geven aan de totale behandeling of begeleiding? 108
27. Heeft u nog tips en adviezen voor verbetering van de behandeling of begeleiding? 28. Zijn er nog andere zaken die uw belangrijk vindt voor goede hulpverlening? 29. Is deze vragenlijst geschikt om bij allochtone respondenten informatie te achterhalen over wat er wel en niet bevalt aan de hulpverlening aan deze instelling? 30. Heeft u verder nog opmerkingen over de behandeling of begeleiding? --- Heel hartelijk dank voor uw deelname ---
109
