INHOUD. Binnen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde groeit sinds een aantal jaren de belangstelling

N u m m e r 11 - 15 m a a r t - 4 6 e j a a r g a n g

Kinderartsen doen het meeste extra werk buiten de normale werktijd ('disutility') van alle medisch specialisten. Ze h e b b e n ook anderhalf m a a l meer opnames buiten normale werktijd d a n g e m i d d e l d bij de a n d e r e specialisten wordt gevonden. De beslissing, de pediatrische tarieven op te w a a r d e r e n ten koste van de tarieven van de b e s t b e t a a l d e specialismen, lijkt d a n ook terecht te zijn genomen.

INHOUD

Binnen de N e d e r l a n d s e Vereniging van Kindergen e e s k u n d e groeit sinds een a a n t a l jaren de belangstelling voor en de activiteit ten aanzien van kwaliteitsbevordering en -bewaking. Veel van de activiteiten vinden plaats in sectie-, werkgroeps- en commissieverband. Een bijzondere plaats neemt de Commissie Kwaliteitsbevordering en -bewaking in.

K w a l i t e i t s b e v o r d e r i n g en - b e w a k i n g in de k i n d e r g e n e e s k u n d e Dr. H. E. Z o e t h o u t - 333

Het ontwikkelingsspreekuur is e e n soort multidisciplinair super-CB. A1 meer d a n tien jaar wordt er op Friese bodem mee gewerkt voor het onderzoek, de b e h a n d e l i n g en de b e g e l e i d i n g van jonge kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Vroegtijdige o n d e r k e n n i n g van ontwikkelingsstoornissen (VTO) dient volledig te worden ge~'ntegreerd in de totale hulpverlening. De huisarts zou hierbij de co6rdinerende rol van ' c a s e m a n a g e r ' kunnen vervullen. Een bevinding uit het Heuvelland in Limburg. Over het toedienen van vitamine K a a n p a s g e b o r e n e n zijn de afgelopen tijd uiteenlopende a a n b e v e l i n g e n g e d a a n . In de jaren 1988-1989 is de vitamine K-toediening a a n ruim tweeduizend p a s g e b o r e n e n ge~nventariseerd. De verschillen tussen de regio's bleken aanzienlijk. In het Academisch Ziekenhuis Maastricht is gedurende twee perioden onderzoek g e d a a n n a a r de b e k e n d h e i d met en het gebruik van landelijke consensus in de eigen instelling. Een onderzoek, met a n d e r e woorden, op het terrein tussen de totstandkoming van consensusrichtlijnen en het daadwerkelijke effect van deze richtlijnen op het resultaat van de behandeling.

MC nr. 11 - 15 maart 1991- 46

Actueel. Risicokeuringen. KNMGC o m m i s s i e M e d i s c h e Ethiek rapporteert - 327 'Disutility' in d e w e r k b e l a s t i n g v a n de kinderarts J. D. van Gool en R. de G r o o t - 331

Het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r E. M. Post Uiterweer-Wermers en F. S. Itoutstra-Bergsma - 336 Vroegtijdige o n d e r k e n n i n g v a n ontwikkelingsstoornissen Drs. J. H. H. S m i t s m a n s en Dr. F. M. G e r a r d s - 339 V i t a m i n e K. Theorie en praktijk J. D. Reerink, W. P. Herngreen en J. H. R u y s - 342 Consensusontwikkeling een basisbehoefte? P. H. van Dijk en J. Bomhof - 345 Arts en recht. M e d i s c h zinloze b e h a n d e l i n g 15 m a a n d e n o u d e b a b y - 349 U i t s p r a a k M e d i s c h T u c h t c o l l e g e te ' s - G r a v e n h a g e . C o n s u l t a t i e of doorv e r w i j z i n g onterecht n a g e l a t e n - 351

Colofon 322- Hoofdredactioneel commentaar 323- Voorzitterskolom LSV 324 - Brieyen 325 - Boeken 338- Agenda 348- Officieel 352

321

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact

F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Juffermans, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur

Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Landenjke Huisartsen Vereniging (LHV)

Adres: Australi~laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)

A. L. J. G. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SociaaI-Geneeskundigen RegistraUe Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.

Bibliotheek

Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW); overige landen .t: 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties:

De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertenUetarief: januari 1991 Druk: Tijl Offset, Zwolle

Bij de voorplaat: Dokter, die een genezende jonge vrouw de pols voelt (ca. 1665). Jan Steen (Leiden, 1626-1679). Part. coiL, Philadelphia.

322

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC

n r . 11 - 1 5 m a a r t

1991 -

46

Keuringen Medici worden betrokken bij diverse soorten keuringen: geschiktheidskeur i n g e n e n risicokeuringen. Bij e e n geschiktheidskeuring onderzoekt de arts of e e n persoon geschikt is voor e e n b e p a a l d e functie, bezigheid (bijvoorbeeld autorijden) of sport (bijvoorbeeld duiken) of g a a t hij n a of deze in a a n m e r k i n g komt voor e e n bep a a l d e voorziening (bijvoorbeeld in het kader v a n e e n sociale verzekering). Bij e e n g e s c h i k t h e i d s k e u r i n g staat het b e l a n g v a n de te keuren persoon in principe centraal. Dit blijkt bijvoorbeeld uit e e n eerder verschen e n overzicht v a n rechten en plichten bij e e n a a n s t e l l i n g s k e u r i n g . 1Geschiktheidskeuringen vallen binnen de traditionele o p v a t t i n g e n over het beroep v a n arts, zoals onder meer n e e r g e l e g d in de eed v a n Hippocrates: 'De g e n e e s k u n d i g e b e h a n d e l i n g zal ik a a n w e n d e n ten nutte der zieken n a a r mijn v e r m o g e n e n oordeel; v a n h e n h o u d e n wat ten verderve of letsel zal zijn.' Anders ligt dit bij de risicokeuring voor e e n levensverzekering, p e n s i o e n of e e n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s v e r z e kering. Man k a n r e d e n e r e n dat de k e u r e n d e arts ook hier het b e | a n g v a n de te verzekeren p e r s o n e n dient, omdat deze zich vrijwillig a a n de k e u r i n g o n d e r w e r p e n , m a a r ik betwijfel sterk of zo'n r e d e n a t i e h o u d b a a r is. Hoewel het formeel juist is dat mensen zich vrijwillig a a n risicokeuringen onderwerpen, kan men nauwelijks v o l h o u d e n dat zo'n k e u r i n g in ons m a a t s c h a p p e l i j k bestel werkelijk vrijwillig is. Zo h a d ik mij onmogelijk ooit als arts k u n n e n v e s t i g e n als ik mij niet voor e e n levens- e n a r b e i d s o n g e schiktheidsverzekering h a d l a t e n keuren. Bij e e n risicokeuring stelt de arts zijn m e d i s c h e expertise in dienst van een verzekerlngsmaatschappij, niet v a n u i t de oogmerken v a n e e n dokter, m a a r als somatisch i n g e n i e u r . Her doel v a n de k e u r i n g is immers, dat de arts de v e r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j of het p e n s i o e n f o n d s v a n g e g e v e n s voorziet op grond w a a r v a n deze kunn e n i n s c h a t t e n welk risico zij met het a a n g a a n v a n de verzekering lopen. De feitelijke onvrijwilligheid e n het doel v a n de k e u r i n g l e i d e n tot de conclusie, dat de k e u r e n d e arts niet h a n delt in b e l a n g v a n de keurling. Er is alle a a n l e i d i n g voor, ons af te v r a g e n of a r t s e n wel a a n risicokeuring e n moeten meewerken. In feite wrikt het, als wij onze d e s k u n d i g h e i d e n MC nr. 11- 15maart 1991- 46

onze k e n n i s over e e n b e p a a l d persoon b e n u t t e n ten b e h o e v e v a n a n d e r e n d a n de betrokkene. Het is echter niet re~el v a n verzekeraars te e i s e n dat zij i e d e r e e n die zich voor e e n verzekering meldt zonder selectie accepteren. De k a n d i d a a t voor de verzekering selecteert immers ook e n k a n op k o m e n d e g e b e u r t e n i s s e n a n t i c i p e r e n . Alleen a f g a a n op i n l i c h t i n g e n v a n de kandid a a t leidt - afgezien v a n het probleem v a n de b e t r o u w b a a r h e i d h i e r v a n - tot e e n o n r e c h t v a a r d i g voordeel voor m e n s e n die zich al d a n niet b e w u s t a a n medisch onderzoek onttrekken: niet w e t e n beloont zich. I e m a n d die bij zichzelf t e k e n e n v a n e e n b e p a a l d e ziekte w a a r n e e m t , zou d a n e e n verzekering k u n n e n a f s l u i t e n voor hij zich a a n e e n medische b e h a n d e l i n g laat o n d e r w e r p e n . Het is dus begrijpelijk, dat m a a t s c h a p p i j e n e e n beroep d o e n op a r t s e n om h e n te h e l p e n bij het g e v e n v a n e e n d e s k u n d i g oordeel. De conclusie d a t e r sprake is v a n feitelijke onvrijwilligheid e n v a n h a n d e l e n ten b e h o e v e v a n e e n verzekeraar, leidt tot de v r a a g hoe de regels voor het h a n d e l e n bij e e n risicokeuring zich v e r h o u d e n tot de regels w a a r a a n

Dr. C. Spreeuwenberg de arts n o r m a l i t e r is g e b o n d e n . De m e d i s c h e tuchtcolleges l a t e n er in h u n u i t s p r a k e n g e e n twijfel over bestaan, dat e e n k e u r e n d e arts niet v a n zijn n o r m a l e v e r p l i c h t i n g e n als arts is o n t s l a g e n . Het o n d e r s c h e i d doer zich vooral voor op het terrein v a n de rechten. Mag e e n arts in de dagelijkse praktijk tot op zekere hoogte u i t g a a n v a n e e n veronderstelde t o e s t e m m i n g om i n b r e u k te m a k e n in de persoonlijke levenssfeer, n u is deze toestemm i n g er in principe niet. P e r s o n e n die zich a a n e e n keuring o n d e r w e r p e n , m o e t e n n a u w k e u r i g op de hoogte word e n gesteld v a n de reikwijdte v a n de informatie die zij verstrekken, zij moeten w e t e n hoe zij v a n afwijkende bev i n d i n g e n op de hoogte worden gesteld, wie er inzage krijgen in gegevens, e n wat h u n rechten e n plichten ter zake zijn. Nog sterker d a n a n d e r s geldt het 'ni nocere'. Het morele prob l e e m bij e e n positieve HIV-test of ong u n s t i g e g e n e t i s c h e informatie is niet zozeer dat verzekeraars op grond v a n zo'n u i t s l a g i e m a n d uitsluiten, m a a r dat het niet d e n k b e e l d i g is dat betrok-

k e n e n worden b e s c h a d i g d door de w e t e n s c h a p dat zij lijden a a n e e n ernstige, in p r i n c i p e o n b e h a n d e l b a r e , ziekte. Uit het 'ni nocere' vloeit voorts voort, dat i n v a s i e v e d i a g n o s t i e k uits l u i t e n d voor het b e p a l e n v a n e e n risico niet is t o e g e s t a a n . Veel a a n d a c h t verdient de vraag, hoe u i t g e b r e i d het m e d i s c h onderzoek moet zijn. A1 g a u w wordt g e d a c h t dat het uit a c t u a r i e e l oogpunt b e l a n g r i j k is het i n d i v i d u e l e risico te k e n n e n . In zijn a l g e m e e n h e i d is dit onjuist: b e p a lend is het risico v a n de p o p u l a t i e w a a r o p de p r e m i e is g e b a s e e r d . Bij e e n sociale verzekering is i n d i v i d u e l e r i s i c o b e p a l i n g onnodig, omdat de rechten e n plichten voor i e d e r e e n gelijk zijn e n er in het a l g e m e e n g e e n voordeel k a n worden g e n o t e n v a n het al d a n niet h e b b e n v a n voorkennis over de a a n w e z i g h e i d v a n e e n ziekte of gebrek. Er zijn uitzonderingen: sommige m e n s e n g a a n bijvoorbeeld trouw e n als zij w e t e n dat zij zullen sterven, om de p a r t n e r het voordeel v a n e e n uitkering te g u n n e n . Een gedetailleerde i n d i v i d u e l e r i s i c o b e p a l i n g is a l l e e n nodig als m e n scherp wil concurreren op de prijs. Voor de verzekeraar houdt dit echter in dat hij het risico d a n ook b e t r o u w b a a r moet kunn e n b e p a l e n , e n het is nog m a a r de v r a a g in hoeverre dat werkelijk mogelijk is e n of de verzekeraar er verstandig a a n doet zeer g e d e t a i l l e e r d e risic o b e p a l i n g e n toe te p a s s e n . Voor de verzekeraar telt a l l e e n m a a r dat bet a priori-risico v a n de t e g e n dezelfde p r e m i e te verzekeren p e r s o n e n gelijk is. Z o | a n g de te verzekeren persoon m a a r g e e n voorkennis heeft, is er weinig a a n de h a n d . Als i n d i v i d u e n g e e n informatie h e b b e n over h u n g e n e n p a troon, h e b b e n verzekeraars g e e n bel a n g bij r i s i c o b e p a l i n g op grond v a n het g e n e n p a t r o o n . Hetzelfde doet zich voor als i n d i v i d u e n niet w e t e n dat zij e e n grotere k a n s h e b b e n op AIDS. Gezien de i n d i v i d u e l e e n m a a t s c h a p pelijke c o n s e q u e n t i e s die a a n risicok e u r i n g e n kleven, is het e e n goede zaak dat ons hoofdbestuur zich bij e e n s t a n d p u n t s b e p a l i n g niet heeft beperkt tot de HIV-test e n het d i a g e r schapsonderzoek - zie de rubriek 'Actueel' - m a a r dat het op zoek is g e g a a n n a a r de a l g e m e n e o n d e r l i g g e n d e principes. 1. V e r e n i g i n g voor Gezondheidsrecht. War m a g en moet bij e e n a a n s t e l l i n g s k e u r i n g (rapport). Medisch Contact 1980; 35: 849-54.

323

LSV-voorzitter Dr. A. W. Mulder:

Samen sterk De gezondheidszorg is volop in beweging. Gevestigde instituten als een Nationale Raad voor de Volksgezondheid, wetten als de WTG en de WZV, zij staan allemaal fundamenteel ter discussie. Deregulering en regionalisatie zijn pofitieke credo's die een breed maatschappelijk draagvlak hebben. In dit licht bezien is het niet verwonderlijk, dat niet alleen de overheidsinvloed maar ook die van koepelorganisaties als NZR, KNMG en LSV ter discussie staan, zelfs in eigen geledingen. Het verloop van ontwikkelingen in de gezondheidszorg is op dit moment nog onzeker. Komt er bijvoorbeeld een volksverzekering door middel van een stapsgewijze uitbreiding van de A WBZ? Het is te hopen van niet, en we zullen een ontwikkeling in die richting met kracht bestrijden. Want wat zal er dan van de kostenbeheersing terechtkomen? Wat zal er dan overblijven van de voomemens tot doorbreking van de verstarde structuur? Weinig of niets. Onzekerheid ook bestaat er over de toekomst van een overeenkomstenstelsel. Zullen de aanbieders van zorg uit lijfsbehoud worden gedwongen op door verzekeraars gedicteerde voorwaarden te contracteren? Zullen bij specialisten volume en kwatiteit indirect via het ziekenhuis gedicteerd blijven en de prijs direct door de verzekeraars? Bij al deze onzekerheden is een ding inmiddels wel zekec het belang van het gesloten houden van de geledingen. Samen zijn we sterk. Gefsoleerd opereren, zo hebben we aan den lijve ondervon-

324

den, biedt geen uitkomst. Zo zullen we samen beleidslijnen moeten uitzetten. Beleidslijnen die individuele beroepsbeoefenaren in staat stellen goed voorbereid en toegerust een regionaal overleg met verzekeraars in te gaan. Dan is er alle reden vertrouwen te hebben in die onderhandelingen.

Zoals u weet, verzet de LSV zich op dit moment heftig tegen het wetsontwerp beperking van de contracteerplicht en invoering maximum-tarieven. Onderhandelingen over de maximum-tarieven zullen op centraal niveau worden gevoerd. Ik verwacht niet dat veel specialisten bereid zullen zijn voor nog lagere tarieven te contracteren, maar ik verwacht ook niet dat de verzekeraars daar primair op uit zullen zijn. Zij zijn veel meer ge't'nteresseerd in doelmatigheid en volume. Ook daarvoor zutlen op centraal niveau de kaders kunnen worden aangegeven. Op decentraal niveau is voldoende kennis en macht aanwezig om adequaat tegenspel te kunnen bieden. De onlangs gehouden Iocatiebijeenkomsten hebben ons geleerd, d a t e r nogal wat vragen bestaan over deze materie.

Een extra reden om er in de komende ledenvergadering en ook in de Specialistenbrieven op terug te komen. AI met al doen zich steeds meer ontwikkelingen voor die een beroep doen op de 'niet-medische vaardigheden' van de specialist. Op zich is dat niet nieuw en hoeft dat ook geen slechte ontwikkeling te zijn. Onder zo'n zelfde druk bijvoorbeeld is de maatschaps- en stafontwikkeling tot stand gekomen, die wij tegenwoordig als een onmisbaar element voor de professionele beroepsuitoefening beschouwen. De tijden waarin wij als specialist alleen met onze pati~nten te maken hadden, keren niet terug. AIs we echter betrokken willen blijven bij en enige zeggenschap willen blijven houden over ons eigen werk, zullen we ons veel inspanningen moeten getroosten. Inspanningen die lichter kunnen worden door ze samen te dragen. De meerwaarde van de collectieve benadering geeft altijd de doorslag als het erom gaat de positie van de specialist in veranderende omstandigheden veilig te stellen.

Dr. A. W. Mulder, voorzitter LSV

M C n r . 11 - 15 m a a r t

1991 -

46

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

EXTREEM TE VROEG GEBOREN

Op deze g r o n d e n m e n e n wij d a n ook te m o e t e n protesteren t e g e n de leeftijdsclaus u l e in de ziekenfondscontracten.

Arts en recht M C 7/91

Naar a a n l e i d i n g v a n de u i t s p r a a k v a n het Medisch Tuchtcollege te A m s t e r d a m d.d. 26 j a n u a r i 1990 betreffende e e n e x t r e e m te vroeg g e b o r e n kind e n het c o m m e n t a a r d a a r o p door Dr. R. de Leeuw in MC nr. 7/ 1991, blz. 221, rijzen bij mij enkele v r a g e n . D a t e r (nog) g e e n duidelijke c o n s e n s u s bes t a a t betreffende het h a n d e l e n bij i m m a t u u r / p r e m a t u u r geborenen, komt mij, m e d e gezien de h u i d i g e t e c h n i s c h e mogelijkheden, wat v r e e m d voor: indien e e n levensv a t b a a r kind wordt geboren, h e b b e n we toch de plicht al d a t g e n e wat in ons vermog e n ligt niet n a te laten. In het o n d e r h a v i g e g e v a l schrijft collega De Leeuw dat door de g y n a e c o l o g e n e e n a b s t i n e r e n d beleid werd ingesteld. Dit is echter in t e g e n s p r a a k met het feit dat e e n i.v. w e e ~ n r e m m i n g werd toegepast. Tev e n s werd ter b e s p o e d i g i n g v a n de longrijp i n g C e l e s t o n e t o e g e d i e n d (de d i s c u s s i e of dit zinvol is, l a a t ik achterwege). Het beleid w a s er d u s primair op gericht de l e v e n s v a t b a a r h e i d te verhogen! Nadat de b a r i n g op g a n g s c h e e n te zijn g e k o m e n , vond de d i e n s t d o e n d g y n a e c o loog het niet nodig te komen, m a a r liet dit over a a n e e n verloskundige, die g e w a a r s c h u w d d i e n d e te worden! Waarvoor w a s k l a a g s t e r eigenlijk in specialistisch-gyn a e c o l o g i s c h e b e h a n d e l i n g ? Dan het toppunt: in e e n t u s s e n t i j d s e w a a r n e m i n g v a n enkele u r e n door e e n a n d e r e g y n a e c o l o o g werd de w e e ~ n r e m m i n g g e s t a a k t . Later o p n i e u w - telefonisch - overleg met de oorspronkelijk d i e n s t d o e n d e gynaecoloog: nog s t e e d s g e e n persoonlijk op de hoogte stellen v a n de situatie. Ook ten tijde v a n de p a r t u s b l a k e n d e a f w e z i g h e i d v a n de specialist. Het kind werd 40 m i n u t e n n a p a r t u s (op verzoek v a n de verloskundige!) door de d i e n s t d o e n d e kinderarts gezien, d a a r n a niet meer, ook in de n a c h t niet, o n d a n k s verzoek v a n het nachthoofd. Ook de volg e n d e dag, o n d a n k s belofte, heeft de kind e r a r t s het werk o v e r g e l a t e n a a n e e n colleg a kinderarts. De b e r i s p i n g voor de kinderarts lijkt mij d a n ook terecht. Echter, over her v e r l o s k u n d i g e beleid hoort m e n niets. Voor mij is het onbegrijpelijk, dat bij d r e i g e n d e p a r t u s i m m a t u r i t a s / p r e m a t u r i t a s met e e n primair erop gericht beleid de l e v e n s k a n s e n voor het kind te verhogen, de d i e n s t d o e n d e g y n a e c o l o o g zich niet persoonlijk op de hoogte stelde over MC nr. 11 - 15 m a a r t 1991 - 46

het mogelijk in partu zijn v a n e e n reeds m e e r d e r e d a g e n o p g e n o m e n zijnde pati~nte, bij wie t e v e n s de d i a g n o s e ' p l a c e n t a p r a e v i a m a r g i n a l i s ' bestond. Ook dit lijkt mij e e n e r n s t i g e n a l a t i g h e i d in het medisch h a n d e l e n , onafhankelijk v a n het feit of dit kind e e n re~le k a n s g e h a d zou hebben. En d a n nog: hoe moet pati~nte zich h e b b e n gevoeld bij dit verlies v a n e e n toch vergevorderde en n a a r ik a a n n e e m g e w e n ste z w a n g e r s c h a p ? Van e e n menselijke beg e l e i d i n g w a s hier toch g e e n sprake. Mijns inziens zijn in deze c a s u s , m e d e door e e n wel zeer gebrekkige c o m m u n i c a t i e , e r n s t i g e b e l e i d s f o u t e n g e m a a k t , waarbij h e l a a s a l l e e n de kinderarts werd veroordeeld. Venlo, m a a r t 1991 A. R. d e n Ouden, g y n a e c o l o o g

LEEFTIJDSDISCRIMINATIE In het o n l a n g s door de z i e k e n f o n d s e n a a n de p s y c h i a t e r s a a n g e b o d e n contract is e e n leeftijdsclausule met e e n o v e r g a n g s r e g e ling o p g e n o m e n : de leeffijdsgrens voor 1990 w a s 70 jaar, die g r e n s wordt g e d u r e n de vijf jaren met e e n jaar verminderd, e n zal in 1995 65 jaar worden. De particuliere v e r z e k e r a a r s h e b b e n e e n dergelijke g r e n s (nog) niet ingevoerd. Wij m e n e n dat het invoeren v a n deze g r e n s e e n onterechte m a a t r e g e l is, op de volgende gronden: 1. In e e n tijd w a a r i n p s y c h i a t e r s s c h a a r s zijn, is het in strijd met de b e l a n g e n v a n h u l p z o e k e n d e n het p s y c h i a t r i s c h a a n b o d te verkleinen. 2. S p e c i a a l in de p s y c h i a t r i e groeit met de jaren de m e n s e n k e n n i s e n de bezonkenheid om deze k e n n i s s t e e d s beter toe te p a s s e n . Dit is v a n b e l a n g voor de p a t i ~ n t e n en voor de overdracht v a n k e n n i s en attitude a a n iongere collega's. 3. Er is e e n e l e m e n t v a n willekeur in de v e r s c h i l l e n d e b e n a d e r i n g v a n de verschillende verzekeraars. Wij v i n d e n uitsluiting op grond v a n de leeftijd in het a l g e m e e n al d i s c r i m i n e r e n d (in de Verenigde Staten is het d a n ook al bij wet afgeschaft); willekeurige uitsluiting is dat zeker.

A m s t e r d a m , m a a r t 1991 Mw. C. L. v a n Blaaderen-Stok Mw. M. P. I. G r o e n - v a n Beverwijk H. Kits v a n Heijningen K. M e n g e l b e r g A. v a n Dantzig Mw. W. M. v a n W e r m e s k e r k e n L. M. Tas A. Zecha W. Strubbe D. J. de Levita

THE DUTCH INTERVENTION Arts en beroepsrisico

In 'Arts e n beroepsrisico in de jaren n e g e n tig' ('The British Connection', MC nr. 3/1991, blz. 91) doet collega Hooftman e e n a a n t a l u i t s p r a k e n over het risico v a n b e r o e p s m a tige HIV-infectie voor medici. O n s inziens n o p e n enkele v a n deze u i t s p r a k e n tot e e n reactie. T e v e n s lijkt het o n s zinvol v a n u i t de N e d e r l a n d s e i n v a l s h o e k in te g a a n op de in dit artikel v o o r g e s t e l d e m a a t r e g e l e n om dit risico te reduceren. O n s inziens k a n n u c h t e r e a n a l y s e b i j d r a g e n a a n het voork 6 m e n v a n s p e c u l a t i e s e n o n n o d i g e dramatisering. D a t e r g e z o n d h e i d s w e r k e r s a l s gevolg v a n de uitvoering v a n h u n beroep met HIV zijn geinfecteerd, s t a a t vast. Hooftman stelt hieromtrent, dat 'tot n u toe in de Verenigde Staten o n g e v e e r d u i z e n d praktizerende a r t s e n geinfecteerd zijn g e r a a k t m e t HIV n a (medisch professioneel) contact met e e n patiOnt(e) of zijn of h a a r bloedprodukten', e e n b e w e r i n g waarvoor de oorspronkelijke b r o n n e n o n v e r m e l d blijven. De Amerik a a n s e C e n t e r s for D i s e a s e Control (CDC) k o n d e n dit e x t r e m e a a n t a l niet bevestigen, l O n s is uit de literatuur het v o l g e n d e bekend: Door de WHO Collaboration C e n t r e s on AIDS zijn alle p u b l i k a t i e s s a m e n g e v a t over g e z o n d h e i d s w e r k e r s die tijdens het u i t o e f e n e n v a n h u n beroep zijn geinfecteerd met HIV? Van 18 g e z o n d h e i d s w e r kers s t a a t v a s t dat zij a l s gevolg v a n de b e r o e p s u i t o e f e n i n g met HIV geinfecteerd zijn geraakt. Verder wordt bij h o g e e n s 12 gezondheidswerkers beroepsinfectie waarschijnlijk g e a c h t . D a a r n a a s t zijn bij de CDC n o g e e n s 34 (ongepubliceerde) ge325

v a l l e n v a n mogelijke b e r o e p s i n f e c t i e gemeld. 3 H o e w e l zeker m e t o n d e r r a p p o r t a g e reken i n g dient te w o r d e n g e h o n d e n , lijken deze a a n t a l l e n voor de w e s t e r s e i n d u s t r i e l a n d e n de werkelijkheid b e t e r te b e n a d e r e n . Dit is a a n n e m e l i j k , o m d a t er e e n sterke druk b e s t a a t o m dergelijke b e r o e p s i n f e c ties te p u b l i c e r e n . Terecht stelt Hooftman, d a t e r met n a m e voor s n i j d e n d e s p e c i a l i s t e n e e n zeker ber o e p s r i s i c o b e s t a a t . De door h e m g e n o e m de f r e q u e n t i e v a n p r e o p e r a t i e v e prikaccid e n t e n (1:20) is a a n e e n p u b l i k a t i e ontleend. 4 In a n d e r e s t u d i e s w e r d e n echter veel l a g e r e a c c i d e n t - f r e q u e n t i e s (1,5 - 1,7 p e r 100 i n g r e p e n ) g e v o n d e n . S 6 A a n g e z i e n de kennelijk bij H o o f t m a n b e k e n d e s t u d i e in e e n S a o e d i s c h z i e k e n h u i s w e r d verricht, is het mogelijk dat dit v e r s c h i l ten dele is t e r u g te v o e r e n op e e n v e r s c h i l in 'HIVa w a r e n e s s ' bij het O K - p e r s o n e e l . Wellicht v e e l z e g g e n d e r is het c u m u l a t i e v e risico voor e e n c h i r u r g om tijdens zijn of h a a r b e r o e p s l e v e n m e t HIV g e i n f e c t e e r d te r a k e n . L e e n t v a a r - K u i j p e r s c.s. b e r e k e n d e n dit c u m u l a t i e v e risico voor e e n a l g e m e e n c h i r u r g in e e n A m s t e r d a m s z i e k e n h u i s op 0,0012 p e r b e r o e p s l e v e n . 5 Hierbij w e r d uitg e g a a n van de gevonden seroprevalentie in de p a t i ~ n t e n p o p u l a t i e v a n 0,002, e e n t r a n s m i s s i e k a n s p e r a c c i d e n t v a n 0,005, e e n b e r o e p s l e v e n v a n 30 j a a r e n 500 o p e r a ties per jaar. O v e r i g e n s s t a a t ter d i s c u s s i e , of het hier g e h a n t e e r d e t r a n s m i s s i e r i s i c o p e r p r i k a c c i d e n t voor de a l g e m e n e chirurgie niet te h o o g is g e s c h a t 7 H o e w e l dit risico op zich klein lijkt, m a k e n de g e v o l g e n v a n e e n HIV-infectie het begrijpelijk dat de o n t w i k k e l i n g e n in dezen met zorg en a a n d a c h t w o r d e n g e v o l g d . In t e g e n s t e l l i n g tot w a t H o o f t m a n stelt, is tot d u s v e r r e in d e literatuur nooit m e l d i n g g e m a a k t v a n HIV o v e r d r a c h t v a n a r t s n a a r patient.8 9 Wel is recent e e n cluster g e p u bliceerd v a n drie p a t i ~ n t e n die w a a r s c h i j n lijk bij b e h a n d e l i n g door dezelfde t a n d a r t s met HIV zijn ge~nfecteerd, l0 li De b e t r o k k e n t a n d a r t s h a d AIDS; de p a t i ~ n t e n o n t k e n d e n a n d e r e risicofactoren. De t a n d a r t s zou handschoenen en masker h e b b e n gedrag e n en er w e r d e n g e e n p r i k a c c i d e n t e n tijd e n s de b e h a n d e l i n g e n g e m e l d . De wijze v a n o v e r d r a c h t blijft d a n ook v o o r a l s n o g onduidelijk. Ook de e r v a r i n g e n met h e p a t i t i s B-virus g e v e n a a n , dat HIV-overdracht v a n b e h a n d e l a a r op b e h a n d e l d e in p r i n c i p e mogelijk is. De b e k e n d e t r a n s m i s s i e k a n s v a n HIV bij p r i k o n g e v a l l e n e n het grote v e r s c h i l in infectiositeit t u s s e n HIV e n HBV m a k e n echter a a n n e m e l i j k dat het o v e r d r a c h t s r i s i c o hierbij zeer g e r i n g is. In de literatuur l o p e n de s c h a t t i n g e n h i e r v a n u i t e e n v a n 1 op 100.000 i n g r e p e n tot 1 op 1.000.000 ingrepen. 12~t4 In dit licht is het o n s inziens niet zonder m e e r v a n z e l f s p r e k e n d d a t e e n serop o s i t i e v e c h i r u r g zich uit a c t i e v e d i e n s t zou m o e t e n terugtrekken. Binnen de N a t i o n a l e C o m m i s s i e AIDS-be-

326

strijding (NCAB) b e r a a d t m e n zich m o m e n teel op het te v o e r e n b e l e i d met b e t r e k k i n g tot HIV-geinfecteerde g e z o n d h e i d s w e r k e r s die i n v a s i e v e h a n d e l i n g e n verrichten. H o o f t m a n stelt dat p a t i ~ n t e n s e l e c t i e e n het herkennen van risicogevallen essentieel zijn voor de b e s c h e r m i n g v a n g e z o n d h e i d s w e r k e r s . O v e r het p r a k t i s c h nut e n de wijze w a a r o p de selectie m o e t w o r d e n ge~ffectueerd, doet hij e v e n w e l g e e n u i t s p r a a k . Er b e s t a a t d i s c u s s i e over de d o e l m a t i g h e i d v a n selectie v a n risicopati~nten. Zo is het onduidelijk in h o e v e r r e s c r e e n i n g op HIV b i j d r a a g t tot p r e v e n t i e v a n HIV-overdracht in de g e z o n d h e i d s z o r g . Uit e e n onderzoek in S a n F r a n c i s c o G e n e r a l H o s p i t a l blijkt, 6 dat b e k e n d h e i d met de s e r o s t a t u s v a n de p a t i e n t niet leidt tot e e n d a l i n g v a n her aantal accidenten durante operationem. D a a r n a a s t is, zoals H o o f t m a n terecht stelt, g e e n e n k e l e s e l e c t i e m e t h o d e volledig bet r o u w b a a r (na infectie met HIV k a n het tot zes m a a n d e n d u r e n v o o r d a t detectie met e e n test op a n t i s t o f f e n mogelijk is). T e v e n s is selectie in a c u t e s i t u a t i e s moeilijk uitv o e r b a a r . Een b e l a n g r i j k a r g u m e n t vo6r de alternatieve benadering (algemene maatr e g e l e n , o n g e a c h t de s e r o s t a t u s v a n de patient) is, d a t dit t e v e n s b e s c h e r m i n g biedt t e g e n t r a n s m i s s i e v a n a n d e r e via b l o e d o v e r d r a a g b a r e infecties. De Gezondh e i d s r a a d wijst o n d e r m e e r om deze reden e n het r o u t i n e m a t i g t e s t e n v a n operatiep a t i ~ n t e n op HIV af. 15 De NCAB deelt dit standpunt. De W e r k g r o e p Infectie Preventie heeft, in s a m e n w e r k i n g met v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n de V e r e n i g i n g e n voor Heelkunde, Obstetrie e n G y n a e c o l o g i e , O r t h o p a e d i e , T h o r a x c h i r u r g e n Neurochirurgie, richtlijn e n o p g e s t e l d ter p r e v e n t i e v a n H1V-overd r a c h t bij het v e r r i c h t e n v a n h e e l k u n d i g e e n v e r w a n t e i n g r e p e n . 1~ Ook voor a n d e r e

Olma-fractiewaarde De O n d e r l i n g e L e v e n s v e r z e k e r i n g Maats c h a p p i j voor A r t s e n U.A. (Olma) sluit verz e k e r i n g e n in d e v o r m v a n fractieverzeker i n g e n e n in de v o r m v a n g u l d e n s v e r z e k e ringen. Voor deze f r a c t i e v e r z e k e r i n g e n wordt e e n s p e r k w a r t a a l - b e r e k e n d volg e n s de artikelen 23 e n 24 v a n de s t a t u t e n e n op b a s i s v a n de b e u r s k o e r s e n ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een f r a c t i e w a a r d e b e r e k e n d . Voor het 1e kwart a a l 1991 b e d r a a g t deze f r a c t i e w a a r d e

f 1,9s.

i n t r a m u r a l e s p e c i a l i s m e n zijn in s a m e n s p r a a k met de d e s b e t r e f f e n d e b e r o e p s v e r e n i g i n g e n richtlijnen o p g e s t e l d c.q. in v o o r b e r e i d i n g ; het betreft o n d e r m e e r laboratoriumspecialismen, pathologische anatomie, longziekten, v e r l o s k u n d e e n a n e s t h e s i e e n i n t e n s i v e care. De a a n b e v o l e n m a a t r e g e l e n g e l d e n in p r i n c i p e ten a a n zien v a n alle pati~nten, o n g e a c h t de HIVinfectiestatus. Door deze m a a t r e g e l e n rout i n e m a t i g te n e m e n w o r d t de o v e r d r a c h t v a n HIV in h o g e m a t e t e g e n g e g a a n bij de b e h a n d e l i n g v a n p a t i ~ n t e n met o n b e k e n d e HIV-status, D a a r n a a s t w o r d t voor i n g r e p e n met e e n groot risico v a n p a r e n t e r a a l bloedcontact bij p a t i ~ n t e n m e t b e k e n d e HIV-seropositiviteit n o g e e n a a n t a l a a n v u l l e n d e voorzorgen g e n o e m d . Het zal n o g vele j a r e n d u r e n v o o r d a t over het b e r o e p s r i s i c o h a r d e g e g e v e n s b e s t a a n . Tot die tijd lijkt e e n b e r o e p s h o u d i n g , g e b a s e e r d op teiten e n g e z o n d v e r s t a n d , het meest aanbevelenswaardig. A m s t e r d a m , m a a r t 1991 A. N. M. v a n G r u n s v e n , arts, b u r e a u Nation a l e C o m m i s s i e AIDS-bestrijding A. C. H. Boissevain, chirurg, t e v e n s lid sectie zorg N a t i o n a l e C o m m i s s i e AIDS-bestrijding A.P. Nauta, bedrijfsarts, Arbo A d v i e s b u r e a u O&O, B e d r i j f s g e z o n d h e i d s d i e n s t RBB

Literatuur 1. JaffeH. Mondelinge mededeling. 1991. 2. Marcus R, et aL Transmission of HIV in health-care settings worldwide. Bull WHO 1989;67: 577-82. 3. CiesielskiCA, etal. Whena house officergetsAIDS.N Engl J Med 1990;322:1156. 4. Hussain SA, et al. Risk to surgeons: a survey of accidental injuriesduring operations. BrJ Surg 1998;75: 314-6. 5. Leentvaar-Kuijpers A, et al. HlV-Beroepsrisico van snijdende specialisten en operatiekamer medewerkersin het Sint Lucas Ziekenhuis te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:2388-91. 6. Gerberding JL, et al. Risk of exposure of Surgical personnel to patients' blood during Surgeryat San Francisco General Hospital. N Engl J Med 1990;322: 1788-93. 7. CobelensFGJ.Needlestick injuries, surgeons, and HIV risks (letter). Lancet 1990;335:924. 8. Porter JD, et aL Management of patients treated by a Surgeonwith HIVinfection(letter). Lancet 1990;335:113-4. 9. MishuB, et al. A Surgeonwith AIDS.Lack of evidence of transmission to patients. JAMA1990;264: 467-70. lO. CDC.Possibletransmissionof HIVto a patient during an Invasive Dental Procedure. MMWR1990; 39: 489-93. 11. CDC. Update: Transmission of HIV infection during an Invasive Dental Procedure - Florida. MMWR1991;40: 21-33. 12. Gostin L. HIV-infectedphysicians and the practice of seriously invasive procedures. Hastings Cent Rep 1989; 19: 32-9. 13. Gramelspache~GP. Uncertainty, accountability, and HIV-infectedphysicians. Hastings Cent Rep 1990;20: 52. 14. Rhame FS. The HIV-Infected Surgeon. JAMA. 1990; 264: 507-8. 15. Gezondheidsraad.Maatregelen om ziekenhuispersoneel tijdens de beroepsuitoefeningte heschermen tegen besmetting met de verwekker van AIDS.Den Haag, 1988. 16. WIP. HIV-infectiepreventie Chirurgie. Leiden, 1990 (Richtlijn nr 43). MC nr. 11 - 15 m a a r t 1991 - 46

KNMG-Commissie Medische Ethiek rapporteert

Risicokeuringen in medisch perspectief Het hoofdbestuur van de KNMC~ heeft begin maart zijn standpunt b e p a a l d ten aanzien van de rol die medici dienen te vervullen bij risicokeuringen. Bij deze standpuntbepaling heeft het hoofdbestuur zich laten adviseren door de Commissie Medische Ethiek van de KNMG. Her is n i e t d e e e r s t e ( d i s c u s s i e ) n o t a o v e r k e u r i n g e n . Zo k w a m in 1989 d e ' D i s c u s s i e n o t a K e u r i n g e n ' uit, e e n jaar later gevolgd door de nota'Erfelijkheid: w e t e n s c h a p e n m a a t s c h a p pij' v a n d e G e z o n d h e i d s r a a d e n in datzelfde jaar een nota over deelasp e c t e n v a n d e m e d i s c h e k e u r i n g , samengesteld door de Nationale Comm i s s i e A i d s B e s t r i j d i n g (NCAB). Deze, m e e s t r e c e n t e nora, ' R i s i c o k e u r i n g e n in m e d i s c h p e r s p e c t i e f ' , b e p e r k t zich tot d e rol v a n m e d i c i in d e r g e l i j k e keuringssituaties en belicht de problematiek t e v e n s u i t g e b r e i d e r . A a n l e i d i n g tot her f o r m u l e r e n v a n e n kele principi~le vragen met betrekk i n g tot d e rol v a n m e d i c i bij risicok e u r i n g e n is d e e n k e l e j a r e n g e l e d e n gerezen problematiek rond het testen op HIV-antistoffen. Z o w e l bij a r t s e n a l s bij d e g e n e n d i e w o r d e n g e k e u r d , de keurlingen, heerst onduidelijkheid o v e r d i e rol. Dit, o m d a t d e h a n d e l i n g e n d i e d e k e u r e n d a r t s in d i e n s t e n in ' her b e l a n g v a n d e v e r z e k e r a a r verricht, d e ( g e z o n d h e i d s ) b e l a n g e n v a n de keurling kunnen schaden. Gegey e n d e z e s t r i j d i g h e i d v a n b e l a n g e n , is n u d e v r a a g of d e a r t s a l of n i e t a a n z u l k e k e u r i n g e n k a n m e e w e r k e n en, zo ja, in h o e v e r r e . MC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

Artsen zijn op veel verschillende manieren betrokken bij het inschatten van de gezondheidstoestand van mensen. Een van die manieren is het keuren, bijvoorbeeld voor een a a n s t e l i n g , bij sportbeoefening of voorafgaand aan het sluiten van een verzekering. De laatste vorm van keuren, de risicokeuring, verschilt in een belangrijk opzicht van andere keuringen. De inschatting van de gezondheidstoestand in een risicokeuring gebeurt niet om de gezondheid van individuen te bevorderen, zoals bij andere keuringen, maar om risico's voor derden (de verzekeraar) te verminderen of uit te sluiten. Soms is er sprake van nadelige effecten van een risicokeuring, doordat er onverwacht ernstige en onbehandelbare aandoeningen aanwezig blijken of nauwkeurige voorspellingen over her optreden van derge|ijke aandoeningen kunnen worden gedaan. Het in sommige opzichten problematische karakter van risicokeuringen was al wel langer bekend, maar is de laatste jaren duidelijker geworden. De ontwikkeling van nieuwe technologie, waardoor diagnostiek verfijnder is geworden en steeds vroeger kan plaatsvinden, heeft de voorheen bestaande problematiek rond risicokeuringen aangescherpt. Mede in het licht van deze nieuwe technieken komt de vraag sterker naar voren of het doen van risicokeuringen in bet a l g e m e e n wel verantwoord is. De beantwoording van deze principi~le vraag is een onderdeel van de KNMG-nota 'Risicokeuringen in medisch perspectief'. Op geleide van de karakteristieken van de risicokeuring, te weten dat de gezondheid van de keurling niet het primaire doel van de keuring is, terwijl in sommige gevallen ook afbreuk aan de gezondheid wordt gedaan, zou men deze vraag negatief kunnen beantwoorden. Daar staat, meldt de nota, een maatschappelijke realiteit tegenover waarin een beperkte mate van selectie op grond van de gezondheidstoestand ook in het belang van de keurling kan zijn, bijvoorbeeld om misbruik van verzekeringen te voorkomen. Overwegingen van rechtvaardigheid en erkenning van de maatschappelijke realiteit veranderen aldus een principieel 'nee' tegen risicokeuringen in een voorzichtig 'ja', mits bepaalde grenzen in acht worden genomen. 'Risico-keuringen in medisch perspectief brengt een aantal argumenten aan om in deze ingewikkelde p r o b l e m a t e k een weg te vinden. Ook bevat het standpunten van bet hoofdbestuur van de KNMG. Het volledige rapport 'Risicokeuringen in medisch perspectief" kan worden aangevraagd bij het secretariaat van de KNMG, tel. 03fl-823391.

Het h o o f d b e s t u u r g a a t e r v a n uit, d a t v o o r d e p r o b l e m a t i e k bij d e r i s i c o k e u ringen een aantal zogenoemde 'ethisch relevante momenten' bestaat, d a t in v i e r h o o f d g r o e p e n is o n d e r te v e r d e l e n , te w e t e n : m e d i s c h , a l g e meen maatschappelijk, juridisch en verzekeringstechnisch. Omwille van de stellingname worden deze 'ethisch

r e l e v a n t e m o m e n t e n ' in v r a g e n vertaald. In dit o v e r z i c h t v a n d e n o t a ' R i s i c o k e u r i n g e n in m e d i s c h p e r s p e c t i e f ' w o r d e n slechts de vragen en de stellingnames m e t b e t r e k k i n g tot m e d i c i w e e r g e g e v e n . Voor d e r e s t zij v e r w e z e n n a a r d e c o m p l e t e nota. 327

VRAAG EN ANTWOORD Voor medici, b e t r o k k e n bij risicokeuringen, g e l d e n d e v o l g e n d e vragen: - Is er e e n g r e n s a a n d a t g e n e w a t e e n arts in o p d r a c h t v a n d e r d e n m a g d o e n ? Heeft e e n m e d i c u s e e n e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d in d e k e u r i n g s s i t u a t i e - a l s d e r d e partij in d e r e l a t i e k e u r l i n g - v e r z e k e r a a r ? Zo ja, op w e l k e gronden? - Is d e m e d i c u s , juist v a n w e g e zijn therapeutisch handelen, gelegitim e e r d tot h a n d e l i n g e n bij risicokeur i n g e n ? Vervalt d i e l e g i t i m a t i e a l s bij r i s i c o k e u r i n g e n het e e r s t e en s o m s e n i g e o o g m e r k niet t h e r a p e u t i s c h is? - R e s u l t e e r t in d e k e u r i n g s s i t u a t i e d e eigen verantwoordelijkheid van de m e d i c u s in e e n b e g r e n z i n g v a n het medisch handelen? - Welke parameters kunnen dienen om a a n te g e v e n om w a t voor hanclelen het g a a t ( l i c h a m e l i j k e integriteit, ingrijpendheid anderszins: gebrek aan therapeutische mogelijkheden, mate van waarschijnlijkheid van de p r o g n o s e , b e t r o k k e n h e i d derden)? - Is er bij d a t h a n d e l e n e e n principieel onderscheid tussen bestaande p r o c e d u r e s om informatie te verwerven e n d e p r o c e d u r e s op b a s i s v a n ~ i e u w e t e c h n o l o g i e ? Is b i j v o o r b e e l d zoeken n a a r s u i k e r in d e urine a n d e r s d a n e e n g e n e t i s c h e test op d i a b e t e s ? B e s t a a t er v e r s c h i l t u s s e n e e n h e r s e n b i o p t e n e e n g e n e t i s c h e test o p e e n neurodegeneratieve aandoening? Ten a a n z i e n v a n d e z e v r a g e n heeft het h o o f d b e s t u u r v a n d e KNMG d e volg e n d e standpunten: 1) Er is e e n g r e n s a a n d a t g e n e w a t e e n a r t s in o p d r a c h t v a n d e r d e n m a g doen. D a a r i n heeft hij d u s e e n e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d , d i e h e m ook e e n e i g e n p o s i t i e geeft in d e r e l a t i e keurling (kandidaat-verzekerde)-verzekeraar. 2) Deze v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d vloeit voort uit d e a a r d v a n het b e r o e p v a n d e m e d i c u s . Door zijn k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n heeft hij d e m o g e l i j k h e d e n in te g r i j p e n in d e p e r s o o n l i j k e l e v e n s 328

sfeer; op g r o n d v a n deze k e n n i s en v a a r d i g h e d e n g e n i e t hij t e v e n s in d e regel het vertrouwen. 3) Er zijn t w e e soorten b e t r o k k e n medici: d e k e u r e n d a r t s e n d e m e d i s c h adviseur van de verzekeringsmaatschappij. De v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor d e c o n c l u s i e s d i e a a n d e k e u r i n g w o r d e n v e r b o n d e n , ligt bij d e m e d i s c h a d v i s e u r . De k e u r e n d a r t s heeft d a a r bij e e n e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d ten a a n z i e n v a n d e i n b r e u k d i e wordt g e m a a k t op d e p e r s o o n l i j k e levenssfeer. 4) B e h a l v e door zijn t h e r a p e u t i s c h e v a a r d i g h e d e n is d e m e d i c u s g e l e g i t i m e e r d tot h a n d e l i n g e n bij risicokeur i n g e n door zijn d i a g n o s t i s c h e , progn o s t i s c h e en a l g e m e n e h u l p v e r l e n i n g s v a a r d i g h e d e n (zijn k e n n i s v a n e n inzicht in d e 'condition humaine'). Daarbij s t a a t h e m het heil v a n d e p a tient voor ogen. 5) De l e g i t i m a t i e v a n d e a r t s om inb r e u k te m a k e n op d e p e r s o o n l i j k e lev e n s s f e e r b e s t a a t ook w a n n e e r het o o g m e r k v a n zijn h a n d e l e n niet therap e u t i s c h is; w e l is in d a t g e v a l d e toestemming van de pati~nt/keurling e e n vereiste. Deze l e g i t i m a t i e vervalt w a n n e e r het h a n d e l e n v a n d e a r t s d e b e t r o k k e n e s c h a d e berokkent. 6) De e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n d e a r t s leidt in d e k e u r i n g s s i t u a t i e tot b e g r e n z i n g v a n het m e d i s c h h a n d e len: e e n m e d i c u s is niet a l l e s toeges t a a n . Van h e m m a g w o r d e n verw a c h t d a t hij e e n a f w e g i n g m a a k t tuss e n d e n a d e l e n voor d e k e u r l i n g e n d e v o o r d e l e n voor d e v e r z e k e r a a r . Dat d e a r t s wordt t o e g e l a t e n tot d e persoonlijke l e v e n s s f e e r v a n d e k e u r l i n g legt h e m m o r e l e v e r p l i c h t i n g e n op; hij ontmoet d e k e u r l i n g i m m e r s in e e n voor deze k w e t s b a r e situatie. 7) De p a r a m e t e r s om deze g r e n z e n (6) v a s t te s t e l l e n k u n n e n zijn: o d e wijze w a a r o p d i a g n o s t i s c h e met h o d e n ingrijpen" i n b r e u k op d e lichamelijke integriteit; o d e wijze w a a r o p d e effecten v a n d i e m e t h o d e n ingrijpen, in c a s u d e d a a r door v r i j k o m e n d e informatie, zowel voor d e k e u r l i n g a l s voor zijn familie, in p s y c h i s c h e n s o c i a a l opzicht. De wijze w a a r o p d e z e i n f o r m a t i e ingrijpt

wordt b e p a a l d door d e ernst e n d e (on)behandelbaarheid van de aand o e n i n g en d e m o g e l i j k e c o n s e q u e n ties v a n d e p r o g n o s e . 8) Deze g r e n z e n (6) k u n n e n w o r d e n be~nvloed door: o m a a t s c h a p p e l i j k e b e l a n g e n en bel a n g e n v a n d e r d e n , b i j v o o r b e e l d bij de constatering van besmettelijke ziekten; o b e t d o e l v a n d e keuring, in her gev a l v a n d e r i s i c o k e u r i n g het a a n g a a n v a n e e n zakelijke o v e r e e n k o m s t (met duidelijk sociaal-maatschappelijke implicaties). Ook d e hoogte v a n d e inzet bij e e n d e r g e l i j k e zakelijke overe e n k o m s t k a n e e n rol s p e l e n . 9) Of b e p a a l d e h a n d e l i n g e n in d e k e u r i n g s s i t u a t i e wel of niet mogen, h a n g t af v a n d e a n t w o o r d e n op d e v o l g e n d e v r a g e n : w a t g e b e u r t er feitelijk, w a t wordt d a a r m e e t e w e e g g e b r a c h t e n w a t is d e o p b r e n g s t v a n het handelen? Tussen de antwoorden moet s p r a k e zijn v a n e v e n r e d i g h e i d . 10) Er is g e e n p r i n c i p i e e l o n d e r s c h e i d t u s s e n b e s t a a n d e p r o c e d u r e s om in d e k e u r i n g s s i t u a t i e i n f o r m a t i e te verwerven e n d e p r o c e d u r e s op b a s i s v a n n i e u w e technologie. Het h o o f d b e s t u u r ziet d a n ook g e e n verschil t u s s e n e e n onderzoek n a a r b i j v o o r b e e l d s u i k e r in d e u r i n e en e e n g e n e t i s c h e test op d i a b e t e s mellitus. 11) De k e u r e n d a r t s moet met d e keurling p r a t e n over d e r e s u l t a t e n v a n d e keuring. Als d e b e v i n d i n g e n n a d e r onderzoek e n b e h a n d e l i n g r e c h t v a a r digen0 d a n is niet d e k e u r e n d a r t s d e e e r s t a a n g e w e z e n e om d i e in te stellen. De p a t i e n t moet d a n - in o v e r l e g n a a r zijn h u i s a r t s w o r d e n verwezen. 12) Het h o o f d b e s t u u r heeft zich over d e v r a a g g e b o g e n of e e n a p a r t e keur i n g s i n s t a n t i e w e l l i c h t (een d e e l van) d e p r o b l e m a t i e k zou k u n n e n oplossen. De c o n c l u s i e is, d a t dit niet het g e v a l is, o m d a t d a t g e n e w a t in e e n k e u r i n g s s i t u a t i e g e b e u r t blijft v a l l e n onder d e p r o f e s s i o n e l e v e r a n t w o o r d e lijkheid e n b o v e n d i e n d e z e l f d e ethische p r o b l e m a t i e k blijft s p e l e n . W e l kunnen eventuele problemen worden voorkomen, d i e nu k u n n e n o n t s t a a n w a n n e e r curatief w e r k e n d e a r t s e n ook k e u r i n g e n verrichten. MC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

CASUS Het hoofdbestuur heeft zich in het kader v a n de risicokeuring t e v e n s bezigg e h o u d e n met drie c a s u s uit de praktische problematiek, w a a r o v e r t h a n s m a a t s c h a p p e l i j k e e n politieke debatten p l a a t s v i n d e n . Het g a a t daarbij om de situaties: de onverzekerbare a a n d o e n i n g e n (de a a n w e z i g h e i d v a n e e n a a n d o e n i n g die wordt ontdekt tijdens de risicokeuring e n de situatie v a n de k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e die n a e e n beh a n d e l i n g g e n e z e n is v e r k l a a r d m a a r bij wie recidief mogelijk is), het testen op HIV-antistoffen e n het v r a g e n n a a r seropositiviteit (twee mogelijkheden: het verrichten v a n e e n onderzoek bij e e n gezonde persoon, het zogeheten a s y m p t o m a t i s c h testen, e n het v r a g e n om informatie die bij de k a n d i d a a t verzekerde reeds b e k e n d is), e n het gebruik m a k e n v a n g e n e t i s c h e inform a t i e ( e v e n e e n s twee mogelijkheden: her verrichten v a n d r a g e r s c h a p s o n derzoek e n het v r a g e n n a a r de resultaten v a n reeds verricht d r a g e r s c h a p s onderzoek of het v r a g e n n a a r familiaire voorkomende a a n d o e n i n g e n , de zog e h e t e n f a m i l i e a n a m n e s e ) . Voor de u i t w e r k i n g v a n deze drie c a s u s zij verwezen n a a r de complete nota 'Risicok e u r i n g e n in m e d i s c h perspectief'. AANBEVELINGEN Hieronder worden de b e l a n g r i j k s t e c o n c l u s i e s e n a a n b e v e l i n g e n v a n het hoofdbestuur w e e r g e g e v e n . Het accent ligt d a a r b i j op h e t g e e n o n d e r I v e r m e l d staat, omdat het hoofdbestuur zich met n a m e ten doel heeft g e s t e l d e e n a n a l y s e te g e v e n v a n de rol die de m e d i c u s heeft bij risicokeuringen. H e t g e e n onder de p u n t e n II t/m IV staat, dient d a n ook p r i m a i r opgevat te worden a l s e e n b i j d r a g e a a n die m a a t s c h a p p e l i j k e e n politieke debatten. I. A l g e m e e n 1) Ook i n d i e n e e n arts in opdracht v a n d e r d e n h a n d e l t , heeft hij e e n e i g e n verantwoordelijkheid. Die v e r a n t woordelijkheid geeft h e m e e n e i g e n positie in de relatie t u s s e n de k e u r l i n g

MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

(en kandidaat-verzekerde) e n de verzekeraar. De m e d i c u s moet zich bewust zijn v a n de mogelijkheid d a t e r een tegenstelling kan bestaan tussen de b e l a n g e n v a n de k e u r l i n g e n de b e l a n g e n v a n de v e r z e k e r i n g s m a a t schappij. Het feit dat de arts tot de persoonlijke levenssfeer v a n de keurling wordt t o e g e l a t e n legt hem bep a a l d e g r e n z e n op; hij ontmoet de k e u r l i n g in e e n k w e t s b a r e situatie. 2) Deze verantwoordelijkheid vloeit voort uit de a a r d v a n het beroep v a n de medicus. Hij k a n n a u w e l i j k s zijn werk doen zonder in te grijpen in de persoonlijke levenssfeer. Het vertrouw e n dat hij d a a r b i j krijgt, geniet hij door zijn k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n . 3) Het is de arts t o e g e s t a a n in te grijp e n in de persoonlijke levenssfeer, ook w a n n e e r het oogmerk v a n zijn h a n d e l e n n i e t - t h e r a p e u t i s c h is. Een eerste vereiste is wel, dat de betrokken e t o e s t e m m i n g heeft verleend. Her b e s t a a n v a n die t o e s t e m m i n g n e e m t echter niet weg, dat de legitimatie v a n n i e t - t h e r a p e u t i s c h h a n d e l e n vervalt i n d i e n d a a r m e e de betrokkene (pati~nt/cli~nt/keurling)s c h a d e wordt toegebracht. 4) De k e u r e n d arts d i e n t met de keurling te p r a t e n over de r e s u l t a t e n e n de c o n s e q u e n t i e s v a n de keuring. Voor e v e n t u e e l n a d e r onderzoek e n b e h a n d e l i n g is niet de k e u r e n d arts de eersta a n g e w e z e n e . De k e u r l i n g moet d a n - n a overleg - n a a r zijn h u i s a r t s word e n doorverwezen. 5 ) Het m e d i s c h h a n d e l e n k a n w o r d e n b e g r e n s d door: o de wijze w a a r o p d i a g n o s t i s c h e methoden ingrijpen: i n b r e u k op de lichamelijke integriteit; o de wijze w a a r o p de effecten v a n die m e t h o d e n ingrijpen, in c a s u de daardoor vrijkomende informatie, zowel voor de keurling a l s voor zijn familie, in psychisch e n sociaal opzicht. De wijze w a a r o p deze informatie ingrijpt wordt b e p a a l d door de m a t e v a n zekerheid v a n de prognose, de o n b e i n v l o e d b a a r h e i d e n de ernst v a n de a a n d o e n i n g e n de mogelijke c o n s e q u e n ties v a n de prognose.

6) Het hoofdbestuur g a a t e r v a n uit, d a t e r e e n d e e l g e b i e d is v a n de kapitaals- of s o m m e n v e r z e k e r i n g e n (dat wil z e g g e n tot e e n b e p a a l d e kapitaalsuitkering) w a a r i n solidariteit in sterkere m a t e tot uitdrukking moet worden gebracht. Voor het b e p a l e n v a n deze g r e n s volgt het hoofdbestuur v o o r a l s n o g het s t a n d p u n t v a n de Gez o n d h e i d s r a a d e n de N a t i o n a l e Commissie AIDS Bestrijding (NCAB): de g r e n s wordt b e p a a l d door e e n re~le behoeftegrens, die afhankelijk is v a n d e m a a t s c h a p p e l i j k e positie v a n de kandidaat-verzekerde. Het is a a n de politiek hiervoor e e n precieze oplossing te geven. 7) Het is o n r e c h t v a a r d i g d i e g e n e n v a n e e n verzekering uit te s l u i t e n die uit i n d i v i d u e e l verantwoordelijkh e i d s b e s e f h a n d e l e n e n zichzelf op de hoogte stellen v a n h u n serole~ische en/of g e n e t i s c h e status (bijvoorbeeld in de sfeer v a n erfelijkheidsadvisering of w e t e n s c h a p p e l i j k onderzoek). 8) Bij de (gewenste) overeenkomst t u s s e n k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e e n verzekeraar is de positie v a n de kandidaat-verzekerde zwakker. Het hoofdb e s t u u r vindt dat deze positie moet worden versterkt. Tegelijkertijd moeten de m o g e l i j k h e d e n v a n de sterkste partij worden b e g r e n s d . 9) Er dient d a n ook e e n contract te k o m e n w a a r i n de rechten e n p l i c h t e n v a n de partijen w o r d e n v a s t g e l e g d . C o n t r a c t a n t e n zouden m o e t e n zijn: de k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e , de k e u r e n d arts e n de verzekeraar (inclusief de m e d i s c h adviseur). Bij deze g a n g v a n zaken wordt recht g e d a a n a a n de e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n alle betrokken partijen. Een dergelijk driepartijencontract vormt e e n uitb r e i d i n g v a n de o v e r e e n k o m s t die t h a n s t u s s e n verzekerde e n verzeker a a r wordt gesloten. 10) Met het oog op de b e s c h e r m i n g v a n de persoonlijke l e v e n s s f e e r moet explicieit w o r d e n vastgesteld, dat in her k a d e r v a n e e n risicokeuring verk r e g e n informatie slechts m a g word e n gebruikt in het k a d e r v a n deze specifieke overeenkomst. Deze infor329

~DIt~ 9

m a t i e m a g d u s niet a a n d e r d e n ter b e s c h i k k i n g w o r d e n g e s t e l d zonder toestemming van de kandidaat-verzekerde. I n d i e n zij (met t o e s t e m m i n g ) a a n d e v e r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j ter h a n d wordt g e s t e l d , m a g zij niet word e n g e b r u i k t bij her tot s t a n d b r e n g e n v a n o v e r e e n k o m s t e n met f a m i l i e l e d e n v a n d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e . In d a t g e v a l is i m m e r s d e l e v e n s s f e e r v a n deze f a m i l i e l e d e n in het g e d i n g . II. O n v e r z e k e r b a r e aancloeningen 1) O n v e r z e k e r b a a r h e i d bij s o m m i g e a a n d o e n i n g e n is v e r d e d i g b a a r . Van e e n v e r z e k e r a a r k a n i m m e r s niet word e n v e r w a c h t d a t hij e e n k a n d i d a a t v e r z e k e r d e a c c e p t e e r t a l s er s p r a k e is van een evident ongunstige prognose. Is d e p r o g n o s e echter relatief g u n s t i g , d a n moet er e e n m o g e l i j k h e i d b e s t a a n tot e e n b e p a a l d b e d r a g te w o r d e n verzekerd. E v e n t u e l e s c h a d e voor d e verz e k e r a a r zou d a n v i a e e n w a a r b o r g fonds k u n n e n w o r d e n vergoed. 2) De s i t u a t i e v a n d e k a n d i d a a t - v e r zekerde d i e b e h a n d e l d is g e w e e s t (voor e e n m a l i g n i t e i t of e e n psychische stoornis bijvoorbeeld) en d a a r v a n is hersteld, is e e n a n d e r e . Gebruik m a k e n v a n deze informatie door de verzekeraar impliceert een inbreuk op d e p e r s o o n l i j k e levenssfeer, en d i e n t d e r h a l v e te w o r d e n o n d e r b o u w d door d e p r o g n o s t i s c h e r e l e v a n t i e v a n d e informatie. Het h o o f d b e s t u u r m e e n t d a t in d e z e g e v a l l e n e e n volled i g e o n g e c l a u s u l e e r d e onverzekerb a a r h e i d o n r e c h t v a a r d i g k a n zijn. Men k a n o v e r w e g e n , d a t bij verzekerde bedragen die maatschappelijk g a n g b a a r zijn er niet n a a r d e z e inform a t i e m a g w o r d e n g e v r a a g d . Leidt een verzekeraar aantoonbaar schade door e e n d e r g e l i j k e b e l e i d s l i j n , d a n valt te o v e r w e g e n d a t d e z e d a a r v o o r naderhand via een waarborgfonds s c h a d e l o o s wordt g e s t e l d . IV. HIV-tests O n d e r z o e k op HIV-antistoffen bij d e risicokeuring: 1) Bij e e n r i s i c o k e u r i n g k a n m e n in a l l e r e d e l i j k h e i d v a n e e n m e d i c u s niet v r a g e n e e n t y p e o n d e r z o e k te verrichten a l s het o n d e r z o e k op HIV-antistof330

9169

~

fen. Dit onderzoekt levert informatie op d i e m o m e n t e e l a l s bijzonder ingrijp e n d te b e s c h o u w e n is v o l g e n s d e p a rameters die de commissie daarvoor heeft g e h a n t e e r d (zie 1.5). Dergelijke informatie geeft d u s e e n e r n s t i g e inb r e u k op d e p e r s o o n l i j k e l e v e n s s f e e r v a n d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e , en b r e n g t h e m a l d u s s c h a d e toe. Dergelijk h a n d e l e n a c h t d e c o m m i s s i e niet g e l e g i t i m e e r d (zie I. 1 en 1.3). De e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n d e a r t s ten opzichte v a n het welzijn v a n d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e verplicht h e m ertoe d e r g e l i j k h a n d e l e n a c h t e r w e g e te laten. 2) De c o n s e q u e n t i e d a a r v a n is, d a t d e v e r z e k e r a a r k w e t s b a a r wordt voor zelfselectie. Die k w e t s b a a r h e i d wordt m o m e n t e e l i n g e p e r k t door b o v e n f 200.000, -- te v e r z e k e r e n b e d r a g e n r o u t i n e m a t i g te t e s t e n op HIV-antistoffen (zie ' D i s c u s s i e n o t a Keuringen', KNMG, 1989; en d e h u i d i g e richtlijnen v a n d e verzekeraars). Het hoofdbestuur geeft er d e voorkeur a a n deze g r e n s a f h a n k e l i j k te m a k e n v a n m a a t s c h a p p e l i j k e o m s t a n d i g h e d e n , zoals b e p l e i t in d e n o t a 'Erfelijkheid: wetens c h a p en m a a t s c h a p p i j ' . Het hoofdbestuur g a a t s c h o o r v o e t e n d met deze opl o s s i n g akkoord, g e z i e n d e m a a t s c h a p p e l i j k e realiteit. 3) G e z i e n het g e s t e l d e o n d e r III. 1 e n III. 2, is er v o l g e n s het h o o f d b e s t u u r g e e n p l a a t s voor e e n protocol w a a r i n wordt g e r e g e l d w e l k e i n d i c a t i e s er zijn voor e e n HIV-antistoffentest voor e e n verzekering onder d e f 200.000, -of e e n v e r g e l i j k b a a r b e d r a g bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Er b e s t a a n g e e n k l i n i s c h e i n d i c a t i e s voor onderzoek n a a r seropositiviteit; het g a a t i m m e r s om p r e s y m p t o m a tisch onderzoek bij p e r s o n e n d i e niet ziek zijn. Het h o o f d b e s t u u r ziet d a n ook g e e n p l a a t s voor d e z o g e n o e m d e b l o e d v r a a g in het k a d e r v a n d e indic a t i e s t e l l i n g voor d e r g e l i j k onderzoek. R e e d s bij d e k a n d i d a a t - v e r z e k e r d e b e k e n d e informatie: 4) D e g e n e n d i e zich l a t e n onderzoeken op antistoffen t e g e n het HIV-virus d r a g e n m o g e l i j k e r w i j s bij a a n d e k w a -

liteit v a n d e v o l k s g e z o n d h e i d . Het h o o f b e s t u u r vindt d a t voor d e g r o e p seropositieve kandidaat-verzekerden n a a r e e n p a s s e n d e o p l o s s i n g moet w o r d e n gezocht. De h o o f d r e d e n d a a r voor is, d a t e e n p r e m i e op o n w e t e n d h e i d zoveel m o g e l i j k moet w o r d e n voorkomen. 5) Is d e u i t s l a g o n b e k e n d , z o a l s zou k u n n e n v o o r k o m e n in het k a d e r v a n e e n w e t e n s c h a p p e l i j k onderzoek, d a n k a n d a t g e e n a a n l e i d i n g zijn tot onverzekerbaarheid. 6) Het h o o f d b e s t u u r ziet g e e n a a n l e i d i n g orn te k o m e n tot e e n protocol w a a r i n d e i n d i c a t i e s t e l l i n g voor HIVa n t i s t o f f e n o n d e r z o e k bij risicoverzekeringen onder een bepaald bedrag wordt g e r e g e l d . E v e n m i n vindt het hoofdbestuur dat de'bloedvraag' kan w o r d e n g e s t e l d . W e l m o g e n d e vrag e n w o r d e n g e s t e l d : 'Heeft u AIDS?' e n 'Bent u seropositief?' Dit conform d e v o o r s t e l l e n v a n d e NCAB. IV. G e n e t i s c h e informatie 1) Het h o o f d b e s t u u r c o n c l u d e e r t d a t er m o m e n t e e l noch a a n l e i d i n g , noch e e n r e c h t v a a r d i g i n g b e s t a a t om drag e r s c h a p s o n d e r z o e k te verrichten in keuringssituaties. 2) De m e d e d e l i n g s p l i c h t met betrekking tot b e k e n d e g e n e t i s c h e informatie (hieronder zowel te v e r s t a a n inform a t i e uit r e e d s verricht erfelijkheidsonderzoek a l s informatie d i e is verkregen via de familieanamnese) kan slechts g e l d e n a l s er s p r a k e is v a n v e r z e k e r d e b e d r a g e n d i e l i g g e n boven het m a a t s c h a p p e l i j k g a n g b a r e . P a s d a n is er n a m e l i j k voor d e verzek e r a a r s p r a k e v a n e e n a a n z i e n l i j k risico. Slechts in e e n d e r g e l i j k e s i t u a t i e w e e g t d e i n b r e u k op d e p e r s o o n l i j k e l e v e n s s f e e r m i n d e r z w a a r d a n het belang dat de kandidaat-verzekerde heeft in het k a d e r v a n d e door h e m g e w e n s t e o v e r e e n k o m s t . In het g e v a l van bedragen die maat schappelijk g a n g b a a r zijn, k a n er v a n w e g e d e wenselijkheid van een onbelemmerde erfelijkheidsadvisering geen sprake zijn v a n e e n informatieplicht. Her h o o f d b e s t u u r volgt h i e r m e e het rapport 'Erfelijkheid: w e t e n s c h a p en samenleving" v a n d e G e z o n d h e i d s r a a d . MC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

Bericht uit d e b o e z e m v a n d e N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v e e r K i n d e r g e n e e s k u n d e

'Disutility' in de werkbelasting van de kinderarts dis-u til-i-ty ~,dis(hYyu't il'it&',,n (1879): the state or fact of being counterproductive. Webster's Ninth New Collegiate Dictionary, 1983, Merriam Webster, Springfield, Mass.

Vanaf het e i n d v a n de j a r e n zeventig h e b b e n zich in de k i n d e r g e n e e s k u n d e v e r a n d e r i n g e n v o o r g e d a a n die verstrekkende g e v o l g e n h a d d e n veer org a n i s a t i e e n werkwijze v a n de pediatrische praktijk - u n i v e r s i t a i r e n perifeer. De twee b e l a n g r i j k s t e v e r a n d e ringen" v e r s c h u i v i n g v a n klinische n a a r poliklinische pati~ntenzorg e n i n t e n s i v e r i n g v a n de klinische zorg zelf, h e b b e n zich in de j a r e n tachtig t r e n d m a t i g voortgezet, e n zullen dus ook in de toekomst m e r k b a r e gevolg e n h e b b e n veer de p e d i a t r i s c h e praktijkvoering. A a n p a s s i n g v a n de praktijkvoering a a n g e n o e m d e v e r a n d e r i n g e n betekent vooral o p v a n g v a n het meerwerk: poliktinisch m o e t e n niet a l l e e n k w a n titatief meer uren worden gemaakt, ook kwalitatief v r a g e n meer verricht i n g e n e n meer g e s p r e k k e n meer a a n dacht. De klinische zorg meet worden g e g e v e n in e e n steeds kortere gemiddelde o p n a m e d u u r e n stelt kwalitatief steeds hogere eisen, vooral op het terrein v a n de zorg veer (ernstig) zieke e n bedreigde pasgeborenen. Bij de d i s c u s s i e s rend het norminkom e n v a n de m e d i s c h specialist heeft de k w a n t i t a t i e v e e n k w a l i t a t i e v e toen a m e v a n de w e r k b e l a s t i n g in de kind e r g e n e e s k u n d e a a n d a c h t getrokken, teen duidelijk bleek dat de kindergen e e s k u n d e bij de l a a g s t b e t a a l d e spec i a l i s m e n hoorde. Dit impliceerde, dat beter b e t a a l d e s p e c i a l i s m e n eerder in staat w a r e n de t o e n a m e in w e r k b e l a s t i n g , die ook in h u n vakgeb i e d e n e e n rol speelde, op te v a n g e n door u i t b r e i d i n g v a n de m a a t s c h a p : meer werk vergt meer m e n s e n , zeker w a n n e e r a a n het werk tegelijkertijd hogere k w a l i t a t i e v e e i s e n w o r d e n gesteld. Bij de recente d i s c u s s i e s rend het VijfMCnr. 11 - 15 maart 1991-46

J. D. v a n Gool e n R. d e G r e e t Kinderartsen doen h e t m e e s t e extra w e r k b u i t e n d e n o r m a l e werktijd ('disutility') van alle m e d i s c h specialisten. Ze h e b b e n ook een a n d e r h a l f m a a l groter a a n d e e l opn a m e s b u i t e n n o r m a l e werktijd d a n g e m i d d e l d bij d e a n d e r e specialisten wordt g e v o n d e n . De beslissing, d e p e d i a t r i s c h e tarieven op te w a a r d e r e n ten k o s t e van een v e r l a g i n g van d e tarieven van d e b e s t b e t a a l d e s p e c i a l i s m e n , een b e s l i s s i n g die n i e t w a s g e b a s e e r d op o n d e r z o e k n a a r d e w e r k b e l a s ting, lijkt terecht te zijn g e n o m e n . Een bericht uit d e b o e z e m van d e N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g veer Kind e r g e n e e s k u n d e (secretaris: J. D. van GooI) en h e t SIG/Informatiecentrum veer d e G e z o n d h e i d s zorg (Drs. R. R. M. d e Greet, informatieadviseur). partijenakkoord zijn deze verschillen in h o n o r e r i n g door de Landelijke Spec i a l i s t e n Vereniging v e r t a a l d in e e n o p w a a r d e r i n g v a n de p e d i a t r i s c h e tarieven, ten koste v a n e e n v e r l a g i n g v a n de t a r i e v e n v a n de b e s t b e t a a l d e s p e c i a l i s m e n . Onderzoek n a a r werkb e l a s t i n g heeft bij deze b e s l i s s i n g g e e n tel v a n b e t e k e n i s k u n n e n spelen, omdat het er niet was" a l l e e n veer de d i s c i p l i n e s i n t e r n e g e n e e s k u n d e e n h e e l k u n d e zijn dergelijke onderzoeken b e s c h i k b a a r . 1Het b e s t u u r v a n de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g veer Kind e r g e n e e s k u n d e heeft d a a r o m geprob e e r d a l t h a n s veer het klinische gedeelte v a n de p e d i a t r i s c h e pati&ntenzorg e e n m a a t te v i n d e n die vergelijking met a n d e r e s p e c i a l i s m e n toelaat e n illustratief is veer vooral het extra werk dat b u i t e n de n o r m a l e werktijd g e d a a n wordt: de 'dis u tility'-factor.

METHODIEK EN MATERIAAL O m d a t v a n de poliklinische pati~ntenzorg b i n n e n de k i n d e r g e n e e s k u n d e (nog) g e e n uniforme landelijke registratie bestaat, moest worden vols t a a n met cijfers over de klinische pati~ntenzorg. Op grond v a n e r v a r i n g e n met e e n in 1986-1988 in e i g e n b e h e e r uitgevoerde enqu&te werd n u niet gekozen veer e e n r e s p o n s - a f h a n k e l i j k onderzoek, terwijl het steekproefmodel te w e i n i g representatief werd geacht. In overleg met de SIGlInformatiecentrum veer de Gezondheidszorg werd b e s l o t e n de Landelijke Medische Registratie (LMR) als b a s i s te n e m e n . In de LMR b e v i n d e n zich g e g e v e n s over alle o n t s l a g d i a g n o s e s , per specialisme en per ziekenhuis, met d a t u m e n tijd v a n o p n a m e e n v a n ontslag. In 1980 o n t v i n g de LMR deze g e g e v e n s v a n 95, 4% v a n alle z i e k e n h u i s o p n a m e n in Nederland; in 1988 w a s dat p e r c e n t a g e g e s t e g e n tot 99,3%. Het a a n t a l o p n a m e n b u i t e n de n o r m a l e werktijden levert dan, als p e r c e n t a g e v a n her totaal a a n t a l o p n a m e n v a n e e n s p e c i a l i s m e , e e n index op veer de 'disutility'-factor. De index veer kind e r g e n e e s k u n d e k a n w o r d e n vergeleken met het g e w o g e n g e m i d d e l d e v a n alle o p n a m e n b u i t e n werktijd v a n alle overige s p e c i a l i s m e n s a m e n e n ook met de i n d e x e n veer ieder a n d e r spec i a l i s m e afzonderlijk. Tot deze opzet werd besloten, met als p e i l j a r e n 1980, 1984 e n 1988, n a d a t v a n de m e d i s c h e s t a v e n v a n alle bij de SIG/Informatiecentrum veer de Gezondheidszorg a a n g e s l o t e n z i e k e n h u i z e n schriftelijk t o e s t e m m i n g w a s verkregen: ten tijde v a n de opzet v a n het onderzoek rustte er e e n e m b a r g o op alle LMR-gegevens, in v e r b a n d met de teen a c t u e l e p r o b l e m a t i e k rend de s p e c i a l i s t e n i n komens. Allereerst moest w o r d e n a a n g e t o o n d dat de k i n d e r g e n e e s k u n d i g e o p n a m e 331

d i a g n o s e s b u i t e n e n b i n n e n werktijd gelijk v e r d e e l d zijn q u a a r b e i d s i n t e n siviteit. Daartoe w e r d e n alle pediatrische h o o f d d i a g n o s e s v a n de LMR door drie a l g e m e n e k i n d e r a r t s e n o n a f h a n kelijk v a n e l k a a r v a n e e n p u n t e n s c o r e voorzien: 1. Categorie 1 omvat a a n d o e n i n g e n die relatief w e i n i g m e d i s c h e zorg vragen. Een voorbeeld is de d i a g n o s e 'ijzergebreksanemie'. 2. In categorie 2 zijn de a a n d o e n i n g e n s a m e n g e v o e g d die d o o r g a a n s m a t i g i n t e n s i e v e m e d i s c h e zorg eisen. Diabetes m e l l i t u s is h i e r v a n e e n voorbeeld. 3. O n d e r categorie 3 v a l l e n de a a n d o e n i n g e n w a a r b i j d e k i n d e r a r t s intensief m e d i s c h e zorg levert tijdens o p n a m e . A s t m a e n d e h y d r a t i e zijn v o o r b e e l d e n v a n dergelijke a a n d o e ningen. 4. In categorie 4 zijn de a a n d o e n i n g e n g e g r o e p e e r d die v a n de k i n d e r a r t s altijd zeer i n t e n s i e v e zorg v r a g e n . Hiertoe b e h o r e n bijvoorbeeld maligniteiten e n m e n i n g i t i s , e n a c u t e o p v a n g v a n l e v e n s b e d r e i g e n d e situaties. 5. De restcategorie 5 b e v a t die a a n Figuur 1. Absolute aantallen kindergeneeskundige opnamen in de jaren 1980, 1984 en 1988, uitgesplitst in vijf categorfe~n.

O v e r d e p e r i o d e 1980-1988 vertoont c a t e g o r i e 1 e e n daling, terwij] categorie~n 2, 3 e n 4, die e e n m e e r i n t e n s i e v e zorg v a n de k i n d e r a r t s v r a g e n , in diezelfde p e r i o d e e e n s t i i g i n g vertonen.

Figuur 2. Verdeling van de kindergeneeskundige opnamen in 1988, in percentages per categorie, naar bet uur van de dag waarop de opname plaatsvond.

De v e r h o u d i n g t u s s e n i n t e n s i e v e en m i n d e r i n t e n s i e v e o p n a m e n wijzigt zich n a u w e l i j k s met de tijd v a n o p n a m e .

332

Tabel. Procentueel aandeel van de kindergeneeskundige opnamen, per categorie, geregistreerd vo6r 08.00 uur en na 18.00 uur, op atle dagen van de week inclusief zaterdag en zondag.

cat. 1 cat. 2 cat. 3 cat. 4 restcat. 1980 ............ 32,2 1984 ............ 33,2 1988 ............. 35,8

20,1 31,1 34,0

22,6 29,5 32,3

20,9 26,1 29,9

14,7 19,1 23,0

gem.over het g e h e e l 25,1 29,6 32,6

Het p e r c e n t a g e o p n a m e n dat i n t e n s i e v e zorg v r a a g t (calegorie~n 3 en 4) stijgt s i g n i f i c a n t t u s s e n 1980 e n 1988, lerwijl c a t e g o r i e 1 in diezelfde p e r i o d e procentueel niet slijgt.

d o e n i n g e n welke ook n a revisie v a n de scores door de opstellers v a n dit artikel niet zonder meer in de categorie~n 1 tot e n met 4 w a r e n onder te brengen. Uit de b e s t a n d e n v a n de LMR zijn verv o l g e n s alle ontslagrecords geselecteerd v a n 1980, 1984 e n 1988 waarbij de kinderarts als o p n a m e s p e c i a l i s t w a s geregistreerd. Vervolgens w e r d e n de h o o f d d i a g n o s e s v a n de g e s e l e c t e e r d e records i n g e d e e l d in de vijf g e n o e m d e categorie~n. In f i g u u r I is weergegev e n hoe de vijf categorie~n zijn verdeeld over het totaal a a n t a l pediatrische o p n a m e n . In de periode 19801988 n e m e n de a a n t a l l e n in categorie 1 lets af, terwijl zich voor de categoriee n 2, 3 e n 4 e e n trend tot stijging aftekent: e e n illustratie v a n de trendmatige v e r s c h u i v i n g v a n klinische n a a r poliklinische zorg, e n ook v a n de toen a m e v a n de meer i n t e n s i e v e klinische zorg. Per categorie werd ook het getelde a a n t a l o p n a m e n uitgezet t e g e n het uur w a a r o p de o p n a m e p l a a t s v o n d , de opnametijd. F i g u u r 2 g e e f t deze relatie weer voor de g e g e v e n s uit 1988: noch in 1988, noch in 1980 of 1984, bleek de v e r d e l i n g v a n de categorie~n significant te vari~ren met de opnametijd. Met a n d e r e woorden: verhoud i n g s g e w i j s w o r d e n b u i t e n de normale w e r k u r e n e v e n v e e l 'moeilijke' e n 'makkelijke' o p n a m e n g e d a a n a l s binn e n de n o r m a l e werkuren. Hieruit m a g worden geconcludeerd, dat e e n o p n a m e b u i t e n werktijd m i n s t e n s e v e n veel i n t e n s i e v e zorg vergt a l s e e n "normale' o p n a m e - m e e s t a l meer i n t e n s i e v e zorg, a l l e e n al o m d a t d e p e r s o n e l e bezetting b u i t e n w e r k u r e n g e r e d u c e e r d is.

Voor statistische a n a l y s e v a n de verd e l i n g v a n de categorie~n (gerangschikte v e r i a b e l e n ) werd C o c h r a n ' s chi-kwadraat-trend-toets gebruikt. Bij de overige g e g e v e n s werd e e n s t a n d a a r d chi-kwadraat-toets toegepast. RESULTATEN In de t a b e l zijn de g e t a l l e n uit figuur 2 nog e e n s p r o c e n t u e e l uitgezet, m a a r n u a l l e e n voor o p n a m e n b u i t e n werktijd, g e d e f i n i e e r d als: vo6r 08.00 uur e n n a 18.00 uur, voor alle d a g e n v a n de week, zaterdag e n z o n d a g incluis. Uit deze t a b e l valt af te lezen, dat b i j n a 30% v a n de o p n a m e n in 1988 die zeer i n t e n s i e v e p e d i a t r i s c h e zorg v e r g d e n (categorie 4) niet o v e r d a g p l a a t s v o n d , m a a r vroeg in de ochtend, 's a v o n d s of's nachts. Voor categorie 3 w a s dit p e r c e n t a g e in 1988 ruim 32%. In de periode 1980-1988 verFiguur 3a. Procentueel aandeel van de kindergeneeskundige opnamen buiten normale werktijd, ten opzichte van bet gemiddelde aandeel van alle opnamen buiten normale werktijd van alle overige specialismen samen.

Buiten n o r m a l e werktijd is g e d e f i n i e e r d a l s o p n a m e v66r 08.00 uur of n a 18.00 uur, op a l l e d a g e n v a n de week: dezelfde definitie a l s g e b r u i k t in T a b e l h

Figuur 3b. Procentueel aandeel van de kindergeneeskundige opnamen buiten normale werktijd, ten opzichte van her gemiddelde aandeei van alle opnamen buiten normale werktijd van alle overige specialismen samen.

Buiten werktijd b e t e k e n t in deze figuur: o p n a m e op zaterd a g of zondag, en o p n a m e v66r 08.00 uur of n a 18.00 uur op d e o v e r i g e d a g e n v a n d e w e e k . De v e r s c h i l l e n met figuur 3a i1Iustreren d e w e r k b e l a s t i n g , tijdens w e r k u r e n , in her weekend.

MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

toont dit p e r c e n t a g e e e n statistisch s i g n i f i c a n t e stijging, terwijl het a a n deel v a n de m i n s t i n t e n s i e v e opnam e n n a g e n o e g gelijk blijft. Deze trend is illustatief voor de steeds hogere k w a l i t a t i e v e e i s e n die a a n de klinische k i n d e r g e n e e s k u n d i g e zorg word e n gesteld, vooral op het g e b i e d v a n de n e o n a t o l o g i e . In de figuren 3 a e n 3b zijn de percentages v a n t a b e l 1 v a n de j a r e n 1980, 1984 e n 1988 voor alle categorie~n s a m e n uitgezet, met als referentie het perc e n t a g e v a n het g e w o g e n g e m i d d e l d e v a n a l l e o p n a m e n die bij de overige s p e c i a l i s m e n b u i t e n werktijd vielen. De 'overige s p e c i a l i s m e n ' waren: interne g e n e e s k u n d e , cardiologie, longziekten, reumatologie, allergologie, gastroenterologie, chirurgie, urologie, orthopedie, neurochirurgie, plastische chirurgie, m o n d h e e l k u n d e , c a r d i o p u l m o n a l e chirurgie (in 1984 e n 1988), gynaecologie, z e n u w - e n zielsziekten, psychiatrie, neurologie, dermatologie, keel-, n e u s - e n oorheelkunde en oogheelkunde. De v e r s c h i l l e n met het referentieperc e n t a g e in de j a r e n 1980, 1984 e n 1988 zijn duidelijk, e n o n d a n k s e e n g l o b a l e t o e n a m e v a n het p e r c e n t a g e opnam e n b u i t e n n o r m a l e werktijd voor alle

s p e c i a l i s m e n blijft het verschil constant. Hierbij moet worden a a n g e t e kend, dat de p e r c e n t a g e s o p n a m e n b u i t e n werktijd b i n n e n de groep 'overige s p e c i a l i s m e n ' natuurlijk e e n grote s p r e i d i n g vertonen: in 1988 v a n 5, 8% tot 43%. De k i n d e r g e n e e s k u n d e scoorde in de j a r e n 1980, 1984 e n 1988 echter steeds het hoogst, op de voet gevolgd door de gynaecologie. Bij e e n vergelijking v a n k i n d e r g e n e e s k u n d i g e e n gyn a e c o l o g i s c h e 'disutilities' moet word e n opgemerkt dat de g y n a e c o l o g i e e e n a n d e r e tariefstructuur kent, waardoor het voor de m e e s t e gynaecologische m a a t s c h a p p e n t u s s e n 1980 e n 1988 mogelijk w a s h u n 'disutility' te v e r d e l e n over meer g y n a e c o l o g e n per m a a t s c h a p . De l a g e t a r i e v e n v a n de k i n d e r g e n e e s k u n d e , die al v a n a f e i n d j a r e n zeventig w a c h t e n op a a n p a s sing n a a r boven, h e b b e n in diezelfde periode e e n n e g a t i e f effect g e h a d op u i t b r e i d i n g v a n b e s t a a n d e kindergeneeskundige maatschappen. W a n n e e r a l s n o r m a l e werktijd het d a g d e e l v a n 08.00 uur tot 18.00 uur wordt gekozen, v a n alle w e e k d a g e n b e h a l v e zaterdag e n zondag, d a n blijkt de k i n d e r a r t s meer d a n 40% v a n alle o p n a m e n (alle categorie~n samen) te verzorgen b u i t e n de n o r m a l e

werktijd. Met a n d e r e woorden: gemiddeld 10% v a n alle p e d i a t r i s c h e opnam e n valt in het weekend, t u s s e n 08.00 uur e n 18.00 uur (figuur 3b). Ook hier moet e e n fors verschil worden geconstateerd met het r e f e r e n t i e p e r c e n t a g e in 1980, 1984en 1988. Het g e w o g e n g e m i d d e l d e v a n het totaal a a n t a l o p n a m e n dat bij de 'overige s p e c i a l i s m e n ' b u i t e n n o r m a l e werktijd viel is a l s referentie gekozen om de v e r s c h i l l e n in'disutility' t u s s e n k i n d e r g e n e e s k u n d e enerzijds e n 'overige s p e c i a l i s m e n ' anderzijds in de d i s c u s s i e s rond het i n k o m e n v a n de m e d i s c h specialist te k u n n e n inb r e n g e n . De k i n d e r a r t s e n , die met de allergologen, m a a g d a r m a r t s e n , psychiaters e n r e u m a t o l o g e n tot de l a a g s t b e t a a l d e groep behoren, blijken d a n niet a l l e e n a b s o l u u t de hoogs t e ' d i s u t i l i t y ' te k e n n e n , m a a r ook e e n a n d e r h a l f m a a l groter a a n d e e l opnam e n b u i t e n n o r m a l e werktijd d a n gem i d d e l d bij de overige s p e c i a l i s m e n werd g e v o n d e n .

Literatuur 1. Maarse JAM, Merode GG van, Schrijnemaekers JMA. Werkbelasting van internisten en chirurgen. Medisch Contact 1988; 43: 963-6.

Kwaliteitsbevordering en-bewaking in de kindergeneeskunde Binnen de Nederlandse Vereniging voor K i n d e r g e n e e s k u n d e groeit sinds een aantal jaren de b e l a n g s t e l l i n g voor en de activiteit ten aanzien van kwaliteitsbevordering en kwaliteitsb e w a k i n g . Veel wordt ge~ntameerd, uitgewerkt en naar buiten gebrach t in sectie-, werkgroeps- en commissieverband, m a a r ook individuele leden zijn in dit opzicht actief. Een bijzondere p l a a t s n e e m t de C o m m i s s i e Kwaliteitsbevordering en - b e w a k i n g in. Het zou te ver voeren alle activiteiten op te s o m m e n . De v o l g e n d e voorbeeld e n k u n n e n worden g e n o e m d : - De Sectie Perinatologie e n de Commissie Neonatologie h e b b e n l a n g e tijd intensief gewerkt a a n richtlijnen voor de i n t e n s i e v e o p v a n g e n zorg MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

Dr. H. E. Zoethout voor te vroeg g e b o r e n e n . Hun inzichten e n a d v i e z e n zijn ook b u i t e n de kring v a n k i n d e r a r t s e n v a n groot belang, met n a m e voor obstetrici, huisartsen, z i e k e n h u i s o r g a n i s a t i e s e n ouders met k i n d e r e n die bij deze problematiek zijn betrokken. Zo is recent e e n tweetal r a p p o r t e n v e r s c h e n e n : 'Doen of laten: l e v e n s v e r l e n g e n d e c.q. lev e n s b e ~ i n d i g e n d e m a a t r e g e l e n in de n e o n a t o l o g i e ' e n ' P e r i n a t a l e zorg in a l g e m e n e ziekenhuizen'. Her l a a t s t e rapport k w a m tot s t a n d in s a m e n w e r king met obstetrici. - Een werkgroep, b e s t a a n d e uit vert e g e n w o o r d i g e r s v a n de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voor K i n d e r g e n e e s k u n d e

e n v a n de studiegroep Z u i g e l i n g e n v o e d i n g v a n de N a t i o n a l e Kruisveren i g i n g e n het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, heeft studie verricht e n rapport u i t g e b r a c h t over de preventie v a n tekort a a n v i t a m i n e K bij p a s g e b o r e n e n e n z u i g e l i n g e n . Dit rapport is onder meer zo breed mogelijk verspreid b i n n e n de h u i s a r t s g e n e e s k u n d e e n de p r a e v e n t i e v e zorg. - Indertijd werkten e n k e l e kinderarts e n m e e a a n e e n r a p p o r t a g e Zuigeling e n v o e d i n g v a n de N a t i o n a l e Kruisv e r e n i g i n g . I n t u s s e n is e e n Commissie Voeding in de v e r e n i g i n g opgericht, met a l s doel dit a l g e m e e n belangrijke o n d e r w e r p in studie te nem e n e n erover b i n n e n e n b u i t e n de v e r e n i g i n g te a d v i s e r e n . - B i n n e n de d e e l s p e c i a l i s t i s c h e secties v a n de v e r e n i g i n g is e n wordt veel 333

werk verricht betreffende het i n v e n t a riseren v a n p r o b l e m e n rend d i a g n o s tiek e n t h e r a p i e bij b e p a a l d e g r o e p e n pati~nten, met a l s doel het opstel)en v a n richtlijnen c.q. protocollen. Zo bracht de Sectie Kindergastroenterelogie in het voorjaar 1990 e e n werkboek Kindergastroenterologie uit: e e n c o m p e n d i u m met hoofdstukken over d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g v a n kind e r e n met g a s t r o e n t e r o l o g i s c h e a a n d o e n i n g e n . De Sectie Sociale e n Psychosociale K i n d e r g e n e e s k u n d e stelde e e n rapport betreffende her werk v a n de k i n d e r a r t s bij de RIAGG op. Leden v a n de v e r e n i g i n g w e r k e n al s i n d s l a n g e tijd i n d i v i d u e e l of in groep e n m e e a a n a l g e m e n e activiteiten op het g e b i e d v a n k w a l i t e i t s b e v o r d e r i n g e n -bewaking. - V a n o u d s b e k e n d is de l a n d e l i j k e protecollering v a n d i a g n o s t i e k , therapie en follow-up v a n k i n d e r e n met leukemie in het kader v a n de Stichting N e d e r | a n d s e Werkgroep Leukemie bij K i n d e r e n (SNWLK), ge~nspireerd e n g e d r a g e n door de inzet e n d e s k u n d i g heid v a n k i n d e r h e m a t o - o n c o l o g e n . - K i n d e r a r t s e n m a k e n deel uit v a n de landelijke begeleidingscemmissies F e n y l k e t o n u r i e e n C o n g e n i t a l e Hypothyreo~die. - Zo n o d i g wordt door kinderartsen, b e h a l v e dat zij m e e w e r k e n e n onders t e u n e n , ook kritisch opgetreden: de Sectie Perinatologie onder a n d e r e tek e n d e b e z w a a r a a n t e g e n e n k e l e asp e c t e n v a n e e n door de C e n t r a l e Medische B l o e d t r a n s f u s i e c o m m i s s i e uitg e b r a c h t rapport over wisseltransfusie Bij p a s g e b o r e n e n . De v e r e n i g i n g heeft ook kritisch g e r e a g e e r d op het concept-Geneesmiddelenvergoedingssysteem. - In het n a j a a r v a n 1990 werd op initiatief v a n de v e r e n i g i n g het Nederl a n d s S u r v e i l l a n c e C e n t r u m Kinderg e n e e s k u n d e opgericht ter registratie v a n bijzondere e n zeldzame ziektegevallen. KWALITEITSBEVORDERING Na her v e r s c h i j n e n v a n het rapport 'Intercollegiale toetsing in a l g e m e n e ziekenhuizen' (1976) werd in de Nederl a n d s e V e r e n i g i n g veer Kindergen e e s k u n d e e e n Werkgroep Intercolleg i a l e Toetsing opgericht. Deze werkgroep o r g a n i s e e r d e onder de kindera r t s e n e e n landelijke i n t e r d i s c i p l i n a i re toets op vrijwillige b a s i s over het 334

onderzoek e n de b e h a n d e l i n g v a n meningitis. De d e e l n e m e r s o n t v i n g e n de e i n d r a p p o r t a g e , opgesteld in s a m e n w e r k i n g met m e d e w e r k e r s v a n het Laboratorium veer G e z o n d h e i d s l e e r te Amsterdam, in 1981 e n k e n d e n in 19821983 m e e d o e n a a n e e n vervolgtoets. De v e r w a c h t i n g dat de k i n d e r a r t s e n die a a n b e i d e toetsen h a d d e n deelgen o m e n in de tweede toets beter zoud e n scoren, werd niet b e w a a r h e i d ! Met n a m e de kwaliteit v a n de verslagl e g g i n g liet te w e n s e n over. H a d d e n de k i n d e r a r t s e n g e e n tijd g e h a d om het r e s u l t a a t v a n de eerste toets te lezen of g e e n tijd om dit te g a a n toep a s s e n i n de praktijk? W a s her idee v a n toetsing toch te b e d r e i g e n d e n de w e e r s t a n d t e g e n v e r a n d e r i n g te greet? In 1984 werd tijdens het jaarlijks congres v a n de v e r e n i g i n g e e n p l e n a i r e zitting gewijd a a n het onderwerp 'intercollegiale toetsing'. Het bleek dat de l e d e n v a n de v e r e n i g i n g b e l a n g stelling h a d d e n v a n c o n c e n s u s o n t wikkeling e n e e n zekere a f s t a n d nam e n ten opzichte v a n intercollegiale toetsing. De Werkgroep Intercollegiale Toetsing g i n g d a a r n a C o m m i s s i e Kwaliteitsbevordering heten. Van toetsing g i n g m e n n a a r c o n s e n s u s o n t wikkeling, e n h i e r m e e v a n kwaliteitsb e w a k i n g n a a r kwaliteitsbevordering. De commissie i n t e n s i v e e r d e het contact met de d e e l s p e c i a l i s t i s c h e secties v a n de v e r e n i g i n g over onderw e r p e n die zich l e n e n tot c o n s e n s u s bevordering. Ook b r e i d d e de activiteit v a n k i n d e r a r t s e n met betrekking tot de c o n s e n s u s o n t w i k k e l i n g b i n n e n het CBO zich verder uit. In 1984 w a s dit al het g e v a l (trombocytentransfusies) e n in de d a a r o p v o l g e n d e j a r e n werd door k i n d e r a r t s e n meegewerkt of l e i d i n g g e g e v e n a a n meer d a n tien concens u s o n t w i k k e l i n g s p r o c e d u r e s in het CBO, onder meer over het o n d e r w e r p 'de n i e t - i n g e d a a l d e testikel'. De C o m m i s s i e Kwaliteitsbevordering b i n n e n de v e r e n i g i n g is actief e n wil dit blijven. C e n t r a a l in woord e n d a a d s t a a n daarbij de vragen: Wat is kwaliteit? Welke d o e l s t e l l i n g e n m o e t e n w o r d e n nagestreefd, e n hoe? Op welke wijze worden de b e s t a a n d e behoeften bij pati~nten, ziekenhuizen, algem e e n k i n d e r a r t s e n e n deelspecialistische k i n d e r a r t s e n gepeild? Hoe kunnen, met beperkte m a n k r a c h t e n middelen, g o e d e r e s u l t a t e n op het g e b i e d van kwaliteitsbevordering worden bereikt?

OPLEIDING Op de a l g e m e n e e i s e n veer, de organ i s a t i e van, e n her toezicht op de spec i a l i s t e n o p l e i d i n gK i n d e r g e n e e s k u n de wordt bier niet i n g e g a a n . In 1986 v e r a n d e r e n de o p l e i d i n g s e i s e n . De o p l e i d i n g s d u u r werd vijf jaar e n in principe w a s de o p l e i d i n g veer elke a r t s - a s s i s t e n t v o o r t a a n e e n gecombin e e r d e opleiding, dat wil zeggen sam e n g e s t e l d uit e e n universitair- e n e e n n i e t - u n i v e r s i t a i r gedeelte. Dit is een kwaliteitsbevorderende verandering: s i n d s d i e n is het mogelijk op gestructureerde wijze de a l g e m e n e kind e r g e n e e s k u n d e e n de d e e l s p e c i a l i s tische k i n d e r g e n e e s k u n d e met research e n g e a v a n c e e r d e d i a g n o s t i e k e n t h e r a p i e in de o p l e i d i n g b i j e e n te brengen. Te zelfder tijd w a s e e n Stuurgroep Cursorisch Onderwijs b i n n e n de vere n i g i n g b e g o n n e n met de p l a n n i n g veer g e o r g a n i s e e r d cursorisch onderwijs veer alle a r t s - a s s i s t e n t e n in opleiding. De eerste cyclus v a n teen nog drie jaar b e g o n i n s e p t e m b e r 1986. I-Iet onderwijs wordt r e g i o n a a l g e g e v e n , m e e s t a l in de r e g i o n a l e u n i v e r s i t a i r e opleidingskliniek. Her p r o g r a m m a wordt telkens veer e n k e l e j a r e n vastgesteld door de stuurgroep. Na de eerste ronde v a n drie jaar werd in 1989 veer de eerste m a a l e e n l a n d e l i j k e toets a f g e n o m e n . Het is de b e d o e l i n g dat e e n dergelijke toets jaarlijks zal worden h e r h a a l d , met in het verschiet mogelijk e e n s p e c i a l i s t e n e x a m e n . I n t u s s e n voorziet de p l a n n i n g v a n het cursorisch onderwijs in e e n cyclus v a n vier jaar e n in u i t b r e i d i n g met s p e c i a l e c a p i t a selecta. De arts-assistent in o p l e i d i n g dient g e d u r e n d e de o p l e i d i n g t e n m i n s t e ~en pati~ntgeb o n d e n onderzoeksproject uit te voeren e n d i e n t t e n m i n s t e e 6 n voordracht veer e e n e r k e n d e v e r e n i g i n g s b i j e e n komst of congres te h o u d e n d a n wel e e n artikel te p u b l i c e r e n . V e r m e l d i n g v e r d i e n t ook, dat door de j u n i o r v e r e n i g i n gv a n a r t s - a s s i s t e n t e n K i n d e r g e n e e s k u n d e sincls e n k e l e jaren e e n m a a l per jaar e e n l a n d e l i j k e t h e m a d a g werdt g e o r g a n i s e e r d , terwijl deze j u n i o r v e r e n i g i n g ook e e n werkgroep heeft i n g e s t e l d ter bestud e r i n g v a n de p r o b l e m a t i e k v a n de arts-assistent niet-in-opleiding (agnio). A1 s i n d s j a r e n o r g a n i s e r e n de kindergeneeskundige opleidingsinstellinMC nr. 11 - 15 rnaart 1991- 46

~

gen nascholingscursussen. Onlangs heeft e e n werkgroep P o s t a c a d e m i s c h Onderwijs K i n d e r g e n e e s k u n d e v a n de v e r e n i g i n g e e n i n v e n t a r i s a t i e opgemaakt van alle nascholingsinitiatieven op het g e b i e d v a n de kindergen e e s k u n d e . I n t u s s e n h e b b e n alle universitaire o p l e i d i n g s i n s t e l l i n g e ne e n p r o g r a m m a POAK, hetzij in de vorm v a n e e n v i j f d a a g s e cursus e e n m a a l per jaar, hetzij in de meer g e s p r e i d e vorm v a n bijvoorbeeld e n k e l e m a l e n per jaar e e n g e c o m b i n e e r d m i d d a g en avondprogramma. In e e n regio functioneert al m e e t d a n tien jaar e e n n a s c h o l i n g s a c t i v i t e i t geo r g a n i s e e r d door e e n groep kinderarts e n die niet a a n e e n u n i v e r s i t a i r centrum zijn v e r b o n d e n . Toetsing is a a n P o s t a c a d e m i s c h Onderwijs K i n d e r g e n e e s k u n d e nog (niet) verbonden. Een b e l a n g r i j k e n a s c h o l i n g s a c t i v i t e i t b i n n e n de v e r e n i g i n g wordt g e v o r m d door het jaarlijkse d r i e d a a g s e congres. Hier wordt in p l e n a i r e - e n parallelle s e s s i e s e e n groot a a n t a l onderw e r p e n e n a s p e c t e n v a n de kindergen e e s k u n d e g e p r e s e n t e e r d . Uiteraard n e m e n k i n d e r a r t s e n deel a a n talrijke a n d e r e n a s c h o l i n g s a c t i v i t e i t e n in d e n lande. WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK In wezen is alle onderzoek dat v o l g e n s de regels v a n de kunst is opgezet, uitgevoerd e n bewerkt, kwaliteitsbevorderend. Het verrichten v a n onderzoek met a n a l y s e v a n e e n v r a a g s t e l ling, het v e r z a m e l e n e n b e w e r k e n v a n g e g e v e n s , e n het i n t e r p r e t e r e n v a n de resultaten, vergroot het inzicht in het onderwerp e n stimuleert het kritisch vermogen. Kan het r e s u l t a a t in de praktijk w o r d e n toegepast, d a n profiteert de pati~ntenzorg op meer directe wijze. Nu overal onderzoeksprotocollen beh a l v e op h u n w e t e n s c h a p p e l i j k e kwaliteiten ook in medisch-ethisch op o zicht w o r d e n getoetst, is e e n extra k w a l i t e i t s b e v o r d e r e n d e factor a a n opzet e n uitvoering v a n w e t e n s c h a p pelijk onderzoek toegevoegd. ZIEKENHUIZEN Kwaliteitsbevorderingen -bewaking is niet meer weg te d e n k e n uit de ziekenhuisorganisatie. - Allereerst moet de m e l d i n g v a n fouten, o n g e v a l l e n e n ' n e a r - a c c i d e n t s ' MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

9169

@@~%s169

w o r d e n genoemd, e n de n a d e r e a n a lyse v a n de g e m e l d e i n c i d e n t e n . De kinderarts e n de k i n d e r v e r p l e e g k u n dige zijn in het bijzonder w a a k z a a m in v e r b a n d met het feit dat jonge kinderen niet in staat zijn h u n e i g e n veiligheid te b e w a k e n ; e e n verblijf in het z i e k e n h u i s brengt v a a k risico's met zich mee. Projecten voor het m e t e n v a n de pati~ntsatisfactie, lees: oudersatisfactie, zijn al op vele p l a a t s e n i n g e b u r g e r d . Het v e r b e t e r e n v a n de omstandigheden waaronder kinderen in het z i e k e n h u i s verblijven, heeft zeker de kwaliteit v a n de zorg verbeterd; m e n d e n k e a a n doorlopend ouderbezoek, ouderparticipatie, 'rooming-in', e n s p e l l e i d i n g e n onderwijs. Veel kind e r a r t s e n zetten zich hiervoor dagelijks in. - Een goede kwaliteit v a n de medische zorg brengt met zich m e e dat er g e r e g e l d klinische b e s p r e k i n g e n p l a a t s h e b b e n e n d a t e r follow-up-onderzoek gebeurt. V e r s l a g l e g g i n g e n b e r i c h t g e v i n g moet altijd e e n kwaliteitsbevorderend en -bewakend aand a c h t s g e b i e d zijn. G o e d e dossiervorm i n g is essentieel, als m e n betrouwb a r e g e v o l g t r e k k i n g e n wil m a k e n uit diagnostische en therapeutische m a a t r e g e l e n , zeker w a n n e e r het toetsing betreft v a n o p g e s t e l d e protocollen e n h u n t o e p a s s i n g . Dit geldt evenzeer voor b e s | u i t v o r m i n g op ethisch gebied. Medisch-ethische commissies f u n c t i o n e r e n in veel ziekenhuizen; de kinderarts is hierbij onmisb a a r w e g e n s de ethische p r o b l e m e n rond de p a s g e b o r e n e n , de n i e u w e methoden v a n b e v r u c h t i n g e n zwangerschap, het v r a a g s t u k v a n e u t h a n a s i e bij o n g e n e e s l i j k e ziekte op de kinderleeftijd, e n de bijzondere situatie v a n het kind (en zijn ouders) als patient. Bezuinigingen, hoe n o d i g ook, treffen n o g a l e e n s de kinderafdeling, w a a r de v e r s c h e i d e n h e i d in grootte e n ontw i k k e l i n g s n i v e a u v a n de kinderpati~nten juist om e e n grote v a r i a t i e in de v o o r z i e n i n g e n vraagt e n om relatier i n t e n s i e v e verzorgingsconcentratie. Bij al deze situaties e n v r a a g s t u k ken in het z i e k e n h u i s is de kinderarts v a n deze tijd actief betrokken. De Sectie K i n d e r g e n e e s k u n d e in A1g e m e n e Ziekenhuizen is opgericht om de a l g e m e n e k i n d e r g e n e e s k u n d i g e praktijkvoering in al h a a r a s p e c t e n in studie te n e m e n e n te b e h a r t i g e n . Zo is e e n enqu&te onder k i n d e r a r t s e n in d i e n s t v e r b a n d g e h o u d e n , worden er c u r s u s s e n o n d e r n e m e r s s c h a p geor-

g a n i s e e r d e n wordt o n d e r l i n g e visitatie overwogen. Een a l g e m e e n , onderb o u w d s t a n d p u n t v a n de sectie e n d a a r m e e v a n de v e r e n i g i n g ten a a n zien v a n diverse p r o b l e m e n k a n de kinderarts h e l p e n bij o n d e r h a n d e l i n g e n met de ziekenhuisdirecties e n de ziektekostenverzekeraars. TOEKOMST De C o m m i s s i e Kwaliteitsbevordering zal actief b l i j v e n e n het b e s t u u r v a n de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voor Kinderg e n e e s k u n d e zal hierin s t e u n verlenen. De c o m m i s s i e blijft n a u w contact h o u d e n met het C e n t r a a l Begeleid i n g s o r g a a n voor de Intercollegiale Toetsing. Zoveel mogelijk zullen kind e r a r t s e n deel b l i j v e n u i t m a k e n v a n c o n s e n s u s w e r k g r o e p e n . De commissie stelt voor, elk jaar op het verenig i n g s c o n g r e s te b e r i c h t e n over e e n s p e c i a a l gekozen onderwerp c.q. discussie te e n t a m e r e n over tevoren opg e s t e l d e protocollen met b e t r e k k i n g tot de d i a g n o s t i e k e n t h e r a p i e v a n bep a a l d e a a n d o e n i n g e n op de kinderleeftijd. De c o m m i s s i e beoogt tevens zoveel mogelijk als kwaliteitsbevord e r e n d e e n - b e w a k e n d e activiteiten v a n secties, werkgroepen, commissies e n i n d i v i d u e l e l e d e n te registreren, n i e u w e p r o b l e m e n te s i g n a l e r e n e n n i e u w e i n i t i a t i e v e n te stimuleren.

Mw. Dr. H. E. Zoethout, kinderarts te Den Haag, schreef bovenstaande bijdrage mede namens het bestuur en de Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

335

Het ontwikkelingsspreekuur

Een mogelijkheid voor onderzoek, advisering, behandeling en begeleiding van kinderen met een (dreigende) ontwikkelingsstoornis In dit a r t i k e l zal w o r d e n i n g e g a a n op e e n m e t h o d e v a n onderzoek, a d v i s e ring, b e h a n d e l i n g en b e g e l e i d i n g v a n (dreigende) o n t w i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n bij j o n g e k i n d e r e n door e e n multidisc i p l i n a i r t e a m . Het is v o o r t g e k o m e n uit d e w e n s m e e r b e k e n d h e i d te g e v e n a a n e e n a l j a r e n f u n c t i o n e r e n d team, w a a r a a n d e k r u i s v e r e n i g i n g e e n bel a n g r i j k e b i j d r a g e levert. De m a n i e r v a n w e r k e n in dit t e a m verschilt v a n d i e v a n d e VTO-teams e n b e n a d e r t d i e v a n d e m u l t i d i s c i p l i n a i r e onderzoekst e a m s (MOT's), v o o r g e s t a a n door d e Vereniging van Kindergeneeskunde in het s l o t a d v i e s v a n d e Landelijke C o m m i s s i e VTO. 12 ONTSTAAN In d e j a r e n '70 g r o e i d e het b e s e f d a t het e e n s p e c i f i e k e d e s k u n d i g h e i d vereist o n t w i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n bij jong e k i n d e r e n in e e n v r o e g s t a d i u m op te sporen, te d i a g n o s t i s e r e n e n te beh a n d e l e n . O m te v o l d o e n a a n d e g r o e i e n d e b e h o e f t e v a n zowel o u d e r s als eerste- en tweedelijnswerkers aan deze d e s k u n d i g h e i d w e r d in Friesl a n d in j a n u a r i 1978 e e n z o g e n o e m d o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r opgericht. Nu, t w a a l f j a a r n a d i e n , is het s a m e n w e r k i n g s v e r b a n d d a t zich met het ontw i k k e l i n g s s p r e e k u u r b e z i g h o u d t uitg e b r e i d tot zes k i n d e r a r t s e n , e e n reval i d a t i e a r t s en t w e e k i n d e r f y s i o t h e r a p e u t e n (allen z e l f s t a n d i g werkzaam), e e n j e u g d a r t s e n e e n VTO-arts, beid e n met e e n o n t w i k k e l i n g s n e u r o l o g i sche opleiding, een orthopedagoog/ l o g o p e d i s t a a n het hoofd v a n e e n groep pedagogische medewerksters en e e n r e g i o v e r p l e e g k u n d i g e jeugdgezondheidszorg als schakel naar de wijkverpleegkundigen. Wekelijks w o r d e n o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u r e n geh o u d e n b i n n e n het w e r k g e b i e d v a n d e Regionale Kruisvereniging Friesland Noord. Doel is het vroegtijdig onderk e n n e n en d i a g n o s t i s e r e n v a n ontwik336

E. M. Post UiterweerWermers en

F. S. Houtstra-Bergsma Het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r is een soort multidisciplinair superCB. A1 m e e r dan tien jaar wordt er op Friese b o d e m m e e g e w e r k t voor het onderzoek, de b e h a n d e ling en de b e g e l e i d i n g van jonge kinderen m e t ontwikkelingsstoornissen. De kruisvereniging speelt er een belangrijke rol in. Het blijkt b e p a a l d a a n de behoefte te voldoen. k e l i n g s s t o o r n i s s e n bij jonge k i n d e r e n (0-4 jaar). WERKWIJZE W a n n e e r bij e e n kind t u s s e n 0 e n 4 j a a r e e n (dreigende) o n t w i k k e l i n g s stoornis wordt g e s i g n a l e e r d , k a n het kind w o r d e n a a n g e m e l d bij het secret a r i a a t v a n het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k uur. De huisarts, het CB-team v i a d e huisarts, de kinderarts en eventuele a n d e r e s p e c i a l i s t e n k u n n e n het kind aanmelden. Voordat d e o u d e r s met het kind het s p r e e k u u r bezoeken, legt d e wijkverp l e e g k u n d i g e e e n h u i s b e z o e k af. Ze v e r z a m e l t g e g e v e n s omtrent voorges c h i e d e n i s , o n t w i k k e l i n g en gezinss i t u a t i e e n geeft voorlichting a a n d e o u d e r s omtrent d e g a n g v a n zaken. Na elk bezoek a a n het s p r e e k u u r bezoekt d e w i j k v e r p l e e g k u n d i g e d e o u d e r s opnieuw. O p het s p r e e k u u r wordt het kind m e e s t a l eerst g e z i e n door d e jeugdarts/VTO-arts en d e k i n d e r f y s i o t h e r a peute. Zij n e m e n e e n a n a m n e s e af en voeren het o n t w i k k e l i n g s n e u r o l o g i sche en s p e c i f i e k e b e w e g i n g s o n d e r -

zoek uit. A a n s l u i t e n d (soms gelijktijdig) wordt het kind g e z i e n door d e kinderarts, d i e onderzoek k a n d o e n n a a r d e o o r z a a k v a n d e ontwikkelingsstoornis. De b e v i n d i n g e n w o r d e n met d e oud e r s b e s p r o k e n en g e z a m e n l i j k wordt e e n b e h a n d e l p l a n o p g e s t e l d . Dit p l a n k a n b e s t a a n uit f y s i o t h e r a p e u t i s c h e hanteringsadviezen, pedagogische a d v i e z e n , a a n v u l l e n d o n d e r z o e k door k i n d e r a r t s of k i n d e r p s y c h o l o o g , verwijzing n a a r of c o n s u l t a t i e v a n a n d e r e s p e c i a l i s t e n of i n s t e l l i n g e n , of het a d v i s e r e n en r e g e l e n v a n b e h a n d e l i n g thuis door z e l f s t a n d i g w e r k e n d e kind e r f y s i o t h e r a p e u t e n of (pre)logopedisten, o r t h o p e d a g o g i s c h e c.q. p e d a gogische medewerksters van de k r u i s v e r e n i g i n g . Een d e e l v a n d e kind e r e n wordt definitief doorverwezen. De v o l g e n d e b e z o e k e n a a n het ontw i k k e l i n g s s p r e e k u u r zijn b e l a n g r i j k om d e r e s u l t a t e n v a n b e h a n d e l i n g , b e g e l e i d i n g en e v e n t u e l e a d v i e z e n te toetsen. Na a f l o o p v a n het s p r e e k u u r vindt e e n nabespreking plaats tussen de t e a m l e d e n . De verwijzers, b e h a n d e l a a r s en c o n s u l t a t i e b u r e a u t e a m s ontvangen een verslag. De s p r e e k u u r t e a m s h e b b e n e e n v a s t e bezetting. Het kind en d e o u d e r s hebb e n s t e e d s met d e z e l f d e h u l p v e r l e n e r s te m a k e n . Een k e e r p e r m a a n d wordt e e n zogenoemd revalidatieontwikkelingss p r e e k u u r g e h o u d e n door r e v a l i d a tiearts, f y s i o t h e r a p e u t e n j e u g d a r t s / VTO-arts. De coOrdinatie v a n het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r is in h a n d e n v a n d e jeugdarts, v e r b o n d e n a a n d e k r u i s v e r e n i ging. Hier wordt ook d e a d m i n i s t r a t i e verzorgd. E ~ n m a a l p e r m a a n d wordt e e n b e s p r e k i n g g e h o u d e n door a l l e l e d e n v a n het s a m e n w e r k i n g s v e r band. De k r u i s v e r e n i g i n g , g e f i n a n c i e r d uit d e AWBZ, d r a a g t e e n d e e l v a n d e kosMC nr. 11 - 15 maart 1991- 46

ten door m e d e w e r k e r s e n a d m i n i s t r a tieve o n d e r s t e u n i n g b e s c h i k b a a r te stellen. De kindeffysiotherapeute wordt voor h a a r a a n d e e l a a n het spreekuur e v e n e e n s b e t a a l d door de k r u i s v e r e n i g i n g . De k i n d e r a r t s e n de r e v a l i d a t i e a r t s stellen h u n onderzoeksruimte e n v e r g a d e r r u i m t e beschikbaar. De v e r w i j z i n g e n n a a r het spreekuur via de h u i s a r t s g e s c h i e d e n met beh u l p v a n de "verwijskaart' voor kinderarts of r e v a l i d a t i e a r t s . Verwijzingen voor b e h a n d e l i n g door bijvoorbeeld k i n d e r f y s i o t h e r a p e u t e of (pre)logopedist lopen via de kinderarts. BEVINDINGEN In de a f g e l o p e n j a r e n b l e e k het ontw i k k e l i n g s s p r e e k u u r a a n e e n behoefte te voldoen. Het a a n t a l a a n m e l d i n g e n n a m toe e n de leeftijd op het tijdstip v a n a a n m e l d i n g werd steeds jonger. De f i g u u r g e e f t e e n overzicht v a n het a a n t a l a a n m e l d i n g e n s i n d s 1978 e n v a n de v e r s c h i l l e n d e a a n m e l d e r s . Verreweg d e m e e s t e a a n m e l d i n g e n v i n d e n p l a a t s in het eerste l e v e n s j a a r , met e e n top rond de 3e-4e m a a n d ; prob l e m e n op het g e b i e d v a n de motorische o n t w i k k e l i n g s t a a n d a n op de voorgrond. Bij de a a n m e l d i n g op de leeftijd t u s s e n 1 89 e n 3 jaar zijn er v a a k p r o b l e m e n op her cognitieve vlak, in de s p r a a k - t a a l o n t w i k k e l i n g en/of in het gedrag. De t a b e l l e n 1 e n 2 g e v e n e e n overzicht v a n d i a g n o s e , b e h a n d e ling c.q. b e g e l e i d i n g e n de c o n s u l t e n v a n a n d e r e s p e c i a l i s t e n betreffende de op 1 a u g u s t u s 1990 i n g e s c h r e v e n

Figu ur. Verwijzingen en verwijzer

MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

Tabel 1. Aangeboden behandeling/begeleiding per diagnose. diagnose

overprikkelbaar psychomotore ontwikkelingsach|erstand motore ontwikkelingsachterstand hypotonie

.........

h y p e r t o n i e ........ asymmetrie t e t r a p l e g i e ........ h e m i p l e g i e ....... diplegie zuigelingenscoliose

............

torticollis .......... e r h s e p a r e s e ..... gestoorde spraakontwikkeling ,a a n l e g s t o o r n i s hand totaa]

diagnose

behandeling, begeleiding adv

tt

6

18

8

55

6

39

9

8

1

7

5 9 7 8 1

8

8

6 5

6 5

7

164

2

7

7

1

1

1

t

3 1

4

3

1

7 7

2

1 3

l

3 1

3

1

3 15

consult specialist neur

p e d log ~kc m w g g revc

27

5 17 7 8 1

Tabel 2. Consulten van verschillende specialisten per diagnose.

124

27

14

3

10

5

overprikkelbaar psychomotore ontwikkelingsachterstand motore ontwikkelingsachterstand hypotonie h y p e r t o n i e ........ asymmetrie t e t r a p l e g i e ........ hemiplegie diplegie zuigelingenscoliose ............ torticollis .......... erbse parese gestoorde spraakontwikkeling aanlegstoornis hand totaal

oog kno r e v a u d p s y orth

27

2

2

2

55

10

10

6

8 7 5 17 7 8 1

l 3 3 4 3

1 3 1

1

8

2

7

3

l

1 2

1

8

6

4 2

1

6 5

1

1 1

7

3

3 164

1

3

3

12

11

3 26

17

12

13

15

a d v = a d v i e z e n , ft = f y s i o t h e r a p i e , p e d - p e d a g o g i s c h e b e g e l e i d i n g , l o g = ( p r e ) l o g o p e d i e , m k d = m e d i s c h kleuterdagverblijf, mwgg - sfichting maatschappelijk welzijn g e e s t e ] i j k g e h a n d i c a p t e n , revc - r e v a l i d a t i e c e n t r u m

n e u r - ( o n l w i k k e l i n g s ) n e u r o l o o g , o o g = o o g a r t s , kno = KNO-arts, rev - r e v a l i d a t i e a r t s ( b u i t e n het r e v a l i d a t i e o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r ) , a u d = a u d i o l o o g , p s y - kind e r p s y c h o ] o o g , orth = o r t h o p e e d

kinderen. Het totaal a a n t a l k i n d e r e n b e d r a a g t 164:99 j o n g e n s e n 65 meisjes; 25 k i n d e r e n bezoeken het revalid a t i e o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r , de overigen het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r . Van het totale a a n t a l v a n 164 k i n d e r e n zijn er 45 e x - p r e m a t u u r e n 26 ex-dysmatuur. Bij slechts 32 k i n d e r e n w a r e n er g e e n p r o b l e m e n pre-, peri- of postnataal.

dat de meeste k i n d e r e n die e e n vorm van cerebrale parese ontwikkelen een b e l a s t e v o o r g e s c h i e d e n i s h e b b e n . In slechts drie g e v a l l e n w a r e n g e e n etiologische factoren a a n te wijzen. T a b e l 3geeft e e n overzicht v a n de leeftijd w a a r o p de eerste verschijnselen optraden, de leeftijd v a n verwijzing n a a r het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r e n de leeftijd w a a r o p de definitieve d i a g n o s e werd gesteld. De in de literatuur v e r m e l d e leeftijd, w a a r o p het b e e l d zich manifesteert, ligt t u s s e n 6 e n 12 m a a n d e n . Bij 17 v a n de 20 verwezen k i n d e r e n w a s voor de leeftijd v a n 12 m a a n d e n de definitieve d i a g n o s e gesteld. In 2 g e v a l l e n , w a a r i n verwijzing n a het eerste l e v e n s j a a r p l a a t s vond, w a s het b e e l d niet vroegtijdig

TER ILLUSTRATIE: HEMIPLEGIE In 1989 werd in het k a d e r v a n e e n z e s d e j a a r s keuzeproject G e n e e s k u n de de werkwijze v a n het ontwikkel i n g s s p r e e k u u r ge~valueerd.3 De p o p u l a t i e b e s t o n d uit 28 k i n d e r e n met e e n a s y m m e t r i s c h e vorm v a n cer e b r a l e parese, die tot d a n toe bij het spreekuur w a r e n a a n g e m e l d . Het betrof e e n retrospectief onderzoek a a n de h a n d v a n de dossiers. Bovendien werd tijdens het keuzeproject e e n onw i k k e l i n g s n e u r o l o g i s c h onderzoek v a n 23 v a n de 28 k i n d e r e n uitgevoerd; de k i n d e r e n w a r e n toen t u s s e n l~ e n b i j n a 11 jaar oud. In de onderzochte p o p u l a t i e verwees de k i n d e r a r t s 21 keer, de h u i s a r t s 5 keer e n de c o n s u l t a t i e b u r e a u - a r t s via de h u i s a r t s 2 keer. Deze b e v i n d i n g e n k u n n e n worden v e r k l a a r d uit het feit

Tabel 3. Samenhang tussen leeftijd en optreden eerste symptomen, moment van verwijzing en stellen van de diagnose. eerste syruptomen

verwiizing

diagnose

leeflijd in m a a n d e n 14

7

3-6 ..................................

O- 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

9

0

4

6-I2 ..................................

7

4

I3

12-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I

4

5

> 24 ...................................

0

4

6

337

o n d e r k e n d . O p het m o m e n t v a n verwijzing w a s r e e d s s p r a k e v a n contracturen e n e e n m o t o r i s c h e a c h t e r s t a n d , e v e n a l s v a n e e n g e s t o o r d e ouderkindrelatie. Men zou hier k u n n e n s p r e k e n v a n e e n g e m i s t e kans. T a b e l 4 geeft e e n overzicht v a n de z i e k t e b e e l d e n die zich m a n i f e s t e e r d e n ten tijde v a n d e b e z o e k e n a a n het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r e n ten tijde v a n het keuzeproject. De d i s c r e p a n t i e t u s s e n de g e s t e l d e d i a g n o s e en bijkom e n d e factoren in het d o s s i e r respectievelijk het n e u r o l o g i s c h onderzoek kan m e d e w o r d e n v e r k l a a r d door de v e r a n d e r i n g v a n het b e e l d in de loop v a n de tijd. Er w e r d vier keer (ortho)ped a g o g i s c h e en vier keer (pre)logopedische hulp geboden. Het a a n t a l b e z o e k e n a a n het ontwikkelingsspreekuur varieerde van twee tot acht. In vrijwel a l l e g e v a l l e n w e r d a a n s l u i t e n d a a n bet e e r s t e bezoek beg o n n e n met het g e v e n v a n hanter i n g s a d v i e z e n of f y s i o t h e r a p e u t i s c h e hulp a a n huis. De g e m i d d e l d e leeftijd bij o n t s l a g l a g rond 3 jaar. Vier kinderen w e r d e n v e r w e z e n n a a r e e n revalid a t i e a r t s , e e n n a a r e e n orthopeed, acht n a a r e e n r e v a l i d a t i e c e n t r u m e n e6n n a a r het m e d i s c h k l e u t e r d a g v e r blijf. Uit de met d e o u d e r s g e h o u d e n interv i e w s b l e e k het b e l a n g v a n de b e g e l e i d i n g v a n het a c c e p t a t i e p r o c e s . Beh a l v e de g e s p r e k k e n op het s p r e e k u u r zelf w e r d e n de b e z o e k e n v a n de wijkv e r p l e e g k u n d i g e a l s zinvol ervaren. De b e g e l e i d i n g v a n d e f y s i o t h e r a p e u te a a n huis w e r d door bijna a l l e ouders hoog a a n g e s l a g e n . Zo ontstond

Tabel 4. Uitingen van her ziektebeeld. aanta| kinderen OS KP h e m i p l e g i e ............................................ h e m i p | e g i e , c o n t r a l a t e r a l e zijde licht a a n g e d a a n ..................................... a s y m m e t r i s c h e t e t r a p l e g i e ...................... a s y m m e t r i s c h e d i p l e g i e .......................... hypotonie zonder a s y m m e t r i e ................... houterig b e w e g i n g s p a t r o o n zonder a s y m m e t r i e .................................

25

9

2 0 I 0

2 9 0 1

0

1

totaal .................................................... BIJKOMENDEFACTOREN g e b r u i k a n t i - e p i l e p t i c a ............................ slik-/kauwstoornis .................................. o o g a f w i j k i n g .......................................... s p r a a k a c h t e r s t a n d ................................. m e n t a l e r e t a r d a t i e .................................. g e d r a g s p r o b l e m a t i e k ..............................

28

23

8 5 7 8 7 5

4 12 7 5 8 1

OS = o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r ; KP = keuzeproject

e e n l a g e d r e m p e l om e m o t i o n e l e en r e l a t i o n e l e zaken a a n de orde te stellen. Tenslotte w a s voor de ouders de v a s t e s a m e n s t e l l i n g v a n de t e a m s , w a a r d o o r continuiteit in zorg ontstond, v a n wezenlijk b e l a n g . CONCLUSIES Het o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r blijkt in e e n a a n t a l opzichten a a n e e n duidelijke b e h o e f t e te voldoen. Ten e e r s t e is er e e n u n i e k e s a m e n w e r king tot s t a n d g e k o m e n t u s s e n b a s i s gezondheidszorg, eerstelijnsgezondheidszorg en t w e e d e l i j n s g e z o n d heidszorg. Het r e s u l t a a t is e e n verwijsmogelijkheid, die staat t u s s e n d e e e r s t e en d e t w e e d e lijn. De betrok-

G. J. H. N e o m a g u s en L. E. Kalkman-Bogerd. Huisarts en recht. Bunge, Utrecht I991 (serie Practicum h u i s a r t s g e n e e s k u n de). ISBN 90 6348 2469. 98 blz. Prijs: / 3 5 , (voor a b o n n e e s / 29, --).

Gezondheidsrecht is in het curriculum van de geneeskundige opleiding nog steeds een stiefmoederlijk onderwerp. Daarom biedt dit deel van de bekende reeks 'Practicum huisartsgeneeskunde' een welkome gelegenheid hiervan kennis te nemen. Het is en blijft een inspirerend idee, aan de hand van concrete situaties in de huisartspraktijk relevante informatie, in casu relevante juridische informatie, aan de lezer aan te bieden. Dit kan de huisarts voor valkuilen behoeden. Het aantaf raakvlakken met de Grondwet, het Burgerlijk Wetboek en het Wetboek van Strafrecht, maar 338

eveneens met de Raad voor de Kinderbescherming, de regels inzake intercollegiale zwijgplicht en wetsvoorstellen, is in de veertien casus groter dan men zou verwachten. En dan hebben we nog niet gesproken over de jurisprudentie. Onderwerpen als beroepsgeheim, inzagerecht, gedwongen opneming, de euthanasieverklaring, experimenten met mensen, ontheffing van en ontzetting uit de ouderlijke macht, alsmede her zich beroepen op de rechtvaardigheidsgrond, vormen het brede spectrum dat aan de orde wordt gesteld. Toen ik dit prettig leesbare boek had gele-

k e n h e i d v a n de k r u i s o r g a n i s a t i e m a a k t d e d r e m p e l voor de b e v o l k i n g laag. Ten t w e e d e is het mogelijk in relatief korte tijd te k o m e n tot e e n (werk)diag n o s e en het i n s t e l l e n v a n b e h a n d e ling en b e g e l e i d i n g , d a a r o u d e r s en k i n d e r e n gelijktijdig w o r d e n g e z i e n door t e a m l e d e n uit v e r s c h i l l e n d e disciplines. De m o g e l i j k h e i d v a n e e n m a lige c o n s u l t a t i e v a n het ontwikkel i n g s s p r e e k u u r is het o v e r w e g e n w a a r d . Ook voor het r e v a l i d a t i e o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r g e l d t het voord e e l v a n de s p e c i f i e k e d e s k u n d i g h e i d in b e h a n d e l i n g en b e g e l e i d i n g , die zich tot in de t h u i s s i t u a t i e kan uitbreiden. Met dank aan Prof. Dr. B. C. L. Touwen voor het kritisch beoordelen van her manuscript. Literatuur 1. S l o t a d v i e s Landelijke C o m m i s s i e VTO. Een b e w e g i n g in o n t w i k k e l i n g . S e p t e m b e r 1988. 2. R e g e r i n g s s t a n d p u n t i n z a k e bet s l o t a d v i e s v a n d e Landelijke C o m m i s s i e VTO. Juni 1989. 3. Vroegtijdige o n d e r k e n n i n g v a n h e m i p l e g i e bij het jong e kind. Keuzeprojekt G e n e e s k u n d e Rijksuniversiteit G r o n i n g e n , in opdracht v a n het ' o n t w i k k e l i n g s s p r e e k u u r ' te L e e u w a r d e n . Juni 1989.

Auteurs E. M. Post Uiterweer-Wermers, VTO-arts, teamlid ontwikkelingsspreekuur. F. S. Houtstra-Bergsma, CB-arts, destijds zesdejaarsstudent geneeskunde (keuzeproject hemiplegie). Beide auteurs zijn werkzaam bij de Regionale Kruisvereniging Friesland Noord.

zen, bracht ik tegenover een jonge collega artikel 953 van het Burgerlijk Wetboek ter sprake: 'De geneesheren, welke iemand gedurende de ziekte waaraan hij is overleden behandeld hebben, kunnen geen voordeel trekken uit de uiterste wilsbeschikking, welke zodanig persoon gedurende de loop der ziekte te hunnen behoeve mocht hebben gemaakt.' De jonge collega kende dit artikel niet. Zolang gezondheidsrecht nog een facultatieve aangelegenheid is en niet wordt getentamineerd, zou dit boek tot de verplichte literatuur moeten behoren; te meer daar de inhoud anticipeert op 1992; aan het eind van ieder hoofdstuk wordt namelijk de Belgische wetgeving vermeld. Derhalve: warm aanbevolen. Prof. Dr. K. Gill MC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

~%I~l~ 9

9169

~'

Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen

Organisatie van de hulpverlening VTO staat voor vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen bij k i n d e r e n in de leeftijd v a n 0 tot 7 jaar; het g a a t d u s om s e c u n d a i r e preventie in e e n zo vroeg mogelijk stadium. Een v e r o n d e r s t e l l i n g hierbij is dat e e n vroegtijdige b e h a n d e l i n g d o o r g a a n s m i n d e r tijd nodig heeft e n meer k a n s v a n s l a g e n zal h e b b e n ; de k w a l i t a t i e v e e n k w a n t i t a t i e v e kosten v a n de b e h a n d e l i n g zullen lager zijn d a n v a n e e n b e h a n d e l i n g die op e e n later tijdstip wordt uitgevoerd. Om a a n deze vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen vorm te g e v e n zijn in N e d e r l a n d vijftig VTO-teams in het l e v e n geroepen. K i n d e r e n die bij deze t e a m s worden a a n g e m e l d lijden d o o r g a a n s a a n meerdere ontwikkelingsstoornissen, zoals medische, psychologische, ped a g o g i s c h e e n psychosociale stoorn i s s e n . De VTO-teams zijn d a a r o m m u l t i d i s c i p l i n a i rv a n s a m e n s t e l l i n g e n b i e d e n goede m o g e l i j k h e d e n tot het o n d e r k e n n e n v a n de v e r s c h i l l e n d e o n t w i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n , het stellen v a n e e n juiste d i a g n o s e e n het b e p a len v a n e e n effectieve m e e r v o u d i g e b e h a n d e l i n g of doorverwijzing. Het VTO-team b e h a n d e l t niet zelf, m a a r adviseert de ouders over de b e s t e beh a n d e l i n g e n doorverwijzing. Volgens de Landelijke C o m m i s s i e Vroegtijdige O n d e r k e n n i n g v a n Ontw i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n (LC-VTO) moet worden voorkomen dat VTO e e n e i g e n institutie zal worden; ~bet is d a n ook de b e d o e l i n g VTO volledig te integreren in de reguliere h u l p v e r l e n i n g . Dit artikel wil hiertoe e e n bijdrage leveren; dat g e b e u r t door middel v a n een b e k n o p t e l i t e r a t u u r s t u d i e e n e e n d o s s i e r a n a l y s e v a n achtenvijftig a a n m e l d i n g e n bij het VTO-team Heuvel' De r e g i o H e u v e l l a n d b e s t a a t uit d e g e m e e n t e n E y s d e n , G u l p e n , M a a s t r i c h t , M a r g r a t e n , M e e r s s e n , V a a l s , Va[ k e n b u r g a a n d e G e u l e n Wiltern.

MC nr. 11- 15 maart 1991- 46

Drs. J. H. H. Smitsmans en Dr. F. M. Gerards Vroegtijdige o n d e r k e n n i n g van ontwikkelingsstoornissen (VTO) dient volledig te worden gei'ntegreerd in de totale hulpverlening. De huisarts zou hierbij de co6rdinerende rol van "casemanager" k u n n e n vervullen. Drs. J. H. H. S m i t s m a n s , VTO-team Heuvelland, en Dr. F. M. Gerards, vakgroep GVO Rijksuniversiteit Limburg, h e b b e n een onderzoek verricht naar de organisatie van en de p r o b l e m a t i e k m e t betrekking tot deze vorm van h ulpverlening. land*. De p r o b l e m a t i e k v a n de organisatie rond de VTO wordt kort s a m e n gevat. Tevens wordt i n g e g a a n op de p r o b l e m a t i e k rond de ontwikkelingsstoornissen v a n de a a n g e m e l d e kind e r e n e n wordt in het kort de werkwijze v a n het VTO-team (Heuvelland) geschetst. Tenslotte wordt de mogelijke oplossing: de h u i s a r t s als ' c a s e m a n a ger', ter d i s c u s s i e gesteld. SAMENWERKINGSPROBLEEM Reeds in 1974 c o n s t a t e r e n Bruyel e n Van Meurs 2 hoezeer er met betrekking tot VTO sprake is v a n gebrek a a n overleg, u i t w i s s e l i n g v a n g e g e v e n s e n s a m e n w e r k i n g . Het is g e e n uitzond e r i n g als v e r s c h i l l e n d e i n s t e l l i n g e n zich met hetzelfde gezin b e z i g h o u d e n zonder dit v a n e l k a a r te weten; sores werkt m e n zelfs t e g e n e l k a a r in, hetg e e n de client in v e r w a r r i n g brengt. Nog in 1989 c o n c l u d e r e n De Winter, Balledux e n De Mare 3, dat de b e l a n g rijkste p r o b l e m e n ten a a n z i e n v a n VTO v a n o r g a n i s a t o r i s c h e a a r d zijn.

Deze p r o b l e m e n o n t s t a a n door gebrek a a n bij- e n n a s c h o l i n g v a n hulpverleners, door e e n gebrek a a n s a m e n w e r king e n e e n g e b r e k k i g e c o m m u n i c a t i e t u s s e n de d i s c i p l i n e s die zich met VTO bezighouden. Volgens de commissie-Dekker (1987) zijn er schotten o n t s t a a n b i n n e n de v e r s c h i l l e n d e lijnen in de gezondheidszorg (verkokering v a n hulpverlening). 4 Deze schotten b e v o r d e r e n de groei v a n i n s t i t u t i o n e l e beroepsdom e i n e n e n b e l e m m e r e n de r e | a t i e tus~ sen v r a a g e n a a n b o d bij e e n multidisc i p l i n a i r e zorgverlening; e e n eventueel noodzakelijke m u l t i d i s c i p l i n a i re a a n p a k wordt hierdoor a a n z i e n l i j k vertraagd. VTO vereist zo'n interdiscip l i n a i r e b e n a d e r i n g : medisch, p e d a gogisch e n psychosociaal, m a a r door de 'schotten' b l i j v e n de ouders met h u n kind te l a n g in e e n circuit steken. S a m e n w e r k i n g is hier dus essentieel; s door i n t e n s i e v e e n i n t e r d i s c i p l i n a i r e s a m e n w e r k i n g t u s s e n de verschillende b e r o e p s d o m e i n e n b i n n e n e e n VTO-team worden de t u s s e n s c h o t t e n opgeheven. Wil de reguliere gezondheidszorg VTO goed integreren, d a n zal de onderlinge communicatie en samenwerking t u s s e n de zorgverleners rond het kind m o e t e n verbeteren. Dit b e t e k e n t dat e e n soortgelijke s a m e n w e r k i n g dient te worden g e r e a l i s e e r d als w a a r v a n n u sprake is binnen de VTOteams. FALENDE HULPVERLENING De b e v i n d i n g e n v a n b o v e n g e n o e m d e a u t e u r s worden b e v e s t i g d door e e n landelijk onderzoek v a n Van Lanschot Hubrecht e n Felix uit 1988, a l s m e d e door de a n a l y s e v a n de achtenvijftig a a n m e l d i n g e n bij het VTO-team Heuvelland, s Van de 1.072 l a n d e l i j k e a a n m e l d i n g e n h e b b e n 950 (88,6%) k i n d e r e n reeds e e n 339

~D~

h u l p v e r | e n i n g s g e s c h i e d e n i s (bij de reguliere hulpverlening) die betrekking heeft op de a a n m e l d i n g s r e d e nen. Van de 58 bij het VTO-team Heuvelland a a n g e m e l d e kinderen hadden er 43 (74,1%) v6or de a a n m e l d i n g s a m e n reeds 126 (gemiddeld 2, 9 per kind) rain of meer ernstige ontwikkelingsstoornissen doorgemaakt, of zij leden nog a a n deze stoornissen. Ze h a d d e n d a a r v o o r hulp g e h a d van 111 hulpverleners en/of hulpverlenende instellingen. (De vermelde a a n t a l l e n zijn minimum-aantallen, a a n g e z i e n voor dit onderzoek niet van alle kindeten dergelijke g e g e v e n s b e s c h i k b a a r waren. ) Deze bevindingen wijzen erop, dat de ontwikkelingsstoornissen v a n kinderen die bij een VTO-team worden aang e m e l d al eerder onder de a a n d a c h t van hulpverleners zijn gebracht, m a a r dat de reguliere hulpverlening de gewenste b e h a n d e l i n g of hulpverlening niet heeft kunnen bieden. Tenslotte worden deze kinderen bij het VTOt e a m a a n g e m e l d . (Met deze constatering wordt g66n uitspraak g e d a a n over de oorzaken v a n de falende hulpverlening.) AANMELDINGEN Een inventarisatie v a n de a a n m e l d e r s bij het VTO-team Heuvelland en de al g e n o e m d e landelijke inventarisatie tonen e v e n e e n s a a n dat de a a n g e m e l de kinderen reeds eerder onder de a a n d a c h t v a n hulpverleners w a r e n gebracht. De tabel biedt n a a s t een overzicht van d e g e n e n die de kindeten bij het VTO-team Heuvelland hebben a a n g e m e l d , een landelijk overzicht welke d e s k u n d i g e n het kind rechtstreeks bij het VTO-team h e b b e n a a n g e m e l d of ouders h e b b e n geadviseerd hun kind bij het VTO-team a a n te melden. Uit de tabel blijkt, dat landelijk slechts 226 ouders (21,1%) hun kind op eigen initiatief bij een VTO-aanmeldden. Van 1.072 a a n m e l d i n g e n bij de verschillende VTO-teams worden verder 552 a a n m e l d i n g e n (51,5%) rechtstreeks of op advies van artsen of CBteams g e d a a n (CB-teams en huisartsen 39,9%; kinderarts 9,0%; revalidatiearts 2,6%). Deze cijfers zijn exclusief de a a n m e l d i n g e n v a n de schoolarts, omdat deze bij de schoolgezondheidszorg is m e e g e r e k e n d en niet als aparte discipline wordt vermeld. Andere aanrneldingen (121: 11,3%) 340

9

9169169

Tabet. Aanmeldingen bij VTO-team Heuvelland en landelijk. Heuvelland freperq u e n - cenlie rage ouder(s) o p e i g e n verzoek ......

17

29,3

41

70,7

C B - t e a m ............................. h u i s a r ts ............................. kindercirts .......................... p e u t e r s p e e l z a l e n ................ s c h o o l g e z o n d h e i d s z o r g ........ o n d e r b o u w b a s i s o n d e r w i j s ... r e v a l i d a t i e a r t s .................... m a a t s c h a p p e h } k w e r k e r ....... s p e c i a u l o n d e r w i j s .............. f y s i o t h e r a p e u t .................... p e d a g o o g ........................... p s y c h o l o o g ......................... o v e r i g e n ............................

13 13 3 7 0 1 0 l 0 2 0 0 I

22,4 22,4 5,2 12,1 0,0 1,7 0,0 1,7 0,0 3,4 0,0 0,0 1,7

t o t a a l .................................

58

100

rechtstreeks door d e s k u n d i g e n ...................... op a d v i e s v a n d e s k u n d i g e n en rechtstreeks door d e s k u n d i g e n ......................

landelijk ireperq u e m centie rage 226

21,1

846

78,9

231 204 96 64 45 36 28 28 16 15 14 10 73

21,5 19,0 9,0 6,0 4,2 3,4 2,6 2,6 1,5 1,4 1,3 0,9 6,8

1.072

100

N.B. Bij d e l a n d e l i j k e g e g e v e n s b e v i n d e n zich v e e r t i e n d u b b e [ t e l l i n g e n . Dit i n v e r b a n d m e t z e v e n dubloeltellingen van huisartsen en CB-teams en zeven dubbeltelling e n bij d e s c h o o l g e z o n d h e i d s z o r g , w a a r o n d e r v i j f m a a l ' m a a t s c h a p p e | i j k w e r k e r ' e n t w e e m a a l ' p s y c h o l o o g ' . Deze zijn ook bij d e a p a r t e d i s c i p l i n e s a l s z o d a n i g v e r m e l d .

worden g e d a a n door hulpverleners, zoals de schoolgezondheidszorg, maatschappelijk werkenden, fysiotherapeuten, het speciale onderwijs, p e d a g o g e n en psychologen. Verder door de peuterspeelzalen (64: 6,0%) en het kleuteronderwijs, thans onderbouw basisonderwijs (36: 3,4%) en door 'overigen' (73: 6,8%). Kinderen die bij een VTO-team worden a a n g e m e l d , worden dus voor een groot deel a a n g e m e l d door artsen en a n d e r e deskundigen. Hieruit blijkt weer, dat de ernst van de problematiek wel is onderkend. Dat m e n desondanks n a a r her VTO-team verwijst, betekent dat men niet weet w a a r h e e n het kind moet worden verwezen. Met a n d e r e woorden: het g a a t hier niet zozeer om het tijdig onderkennen van ontwikkelingsstoornissen, m a a r om een niet weten w a a r h e e n moet worden verwezen. MEERVOUDIGE PROBLEMATIEK De redenen w a a r o m kinderen bij een VTO-team worden a a n g e m e l d zijn verschillend en meervoudig van aard. Gemiddeld zijn er landelijk 2,4 aanm e l d i n g s r e d e n e n per kind. GHet aantal a a n m e l d i n g s r e d e n e n van alle 58

bij het VTO-team Heuvelland a a n g e melde kinderen b e d r a a g t 155 (gemiddeld dus 2, 7). De meeste kinderen worden v a n w e g e meerdere stoornissen bij een VTO-team a a n g e m e l d ; er blijkt sprake te ziin v a n een complexe en meervoudige problematiek. Voor 12 kinderen (20,7%) die bij het VTO-team Heuvelland zijn a a n g e meld, blijkt de problematische thuissituatie een belangrijke a a n m e l dingsreden te zijn. Deze situatie blijkt mede de problematiek van het kind te veroorzaken of in stand te houden. Uit g e g e v e n s die door het VTO-team Heuvelland door middel van onderzoek en observatie in de thuissituatie van de a a n g e m e l d e kinderen zijn verzameld, blijkt d a t e r in twintig van de achtenvijftig gezinnen (34,5%) sprake is van een voor het kind ernstige thuissituatie; meerdere gezinsproblemen be~nvloeden in die thuissituatie de ontwikkeling van het kind in negatieve zin. Uit de landelijke g e g e v e n s blijkt, dat een b e s t a a n d e problematische gezinssituatie meestal wel bekend is m a a r slechts in de helft van de gevallen bij de r e d e n e n voor a a n m e l d i n g wordt vermeld. Door huisbezoeken van de VTO-teams worden deze problemen g e s i g n a l e e r d en genoteerd. Zo blijkt het a a n t a l problemen per kind door 'opvoedkundige problemen' en 'problemen in het gezin' te verdubbelen. ~ Kinderen die lijden a a n meervoudige en complexe ontwikkelingsstoornissen kunnen dus ook nog eens te kampen h e b b e n met een problematische thuissituatie. Hoeveel van deze kinderen ook door de reguliere gezondheidszorg goed worden geholpen, is onbekend. Bekend is wel, dat een a a n t a l van deze kinderen wordt aangemeld bij het VTO-team, h e t g e e n impliceert dat de a a n m e l d e r geen r a a d met hen weet. A a n m e l d i n g bij een VTO-team lijkt er dus op te wijzen dat de reguliere (tweedelijns)hulpverlening die kinderen niet a f d o e n d e heeft kunnen helpen. MOGELIJKE OPLOSSING Een kind wordt bij het VTO-team aangemeld met meerdere ontwikkelingsstoornissen. Na de a a n m e l d i n g g a a t 66n v a n de t e a m l e d e n op huisbezoek. Onderzoek in de thuissituatie toont a a n dat n a a s t de ontwikkelingsstoornissen van het kind ook ernstige pedagogische problemen zijn ontstacm. TijMC nr. 11 - 15 maart 1991- 46

d e n s dit huisbezoek blijkt d a n ook, dat niet a l l e e n het kind m a a r ook de ouders hulp e n of b e g e l e i d i n g n o d i g hebben. Behalve a l s de ouders e r t e g e n zijn, wordt met de h u i s a r t s e n e v e n t u e e l het CB-team e n de k i n d e r o p v a n g over de o n t w i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n v a n het kind overleg gepleegd. Zo n o d i g wordt nog overlegd met a n d e r e discip l i n e s die reeds bij de h u l p v e r l e n i n g v a n het kind e n e v e n t u e e l de ouders zijn betrokken. Het v e r s l a g v a n deze b e v i n d i n g e n komt v e r v o l g e n s ter sprake in het teamoverleg. Tijdens dit overleg komt m e n d o o r g a a n s tot e e n voorstel veer h u l p v e r l e n i n g e n doorverwijzing v a n het kind e n de ouders; soms a d v i s e e r t m e n de ouders eerst n a d e r onderzoek te l a t e n verrichten door e e n a n d e r e d e s k u n d i g e . Onderzoek n a a r de a a r d v a n de ontw i k k e l i n g s s t o o r n i s s e n v a n het kind e n de p r o b l e m a t i e k die d a a r m e e verb a n d houdt e n het m e d e a a n de h a n d d a a r v a n b e p a l e n v a n de noodzakelijke h u l p v e r l e n i n g , is dus v a n w e g e de m e e r v o u d i g g e c o m p l i c e e r d e problematiek e e n a d e q u a t e werkwijze v a n het VTO-team. Het is a a n te b e v e l e n dat, als de VTO-teams dit werk niet meer doen, door d e r e g u l i e r e gezondheidszorg i n deze geest wordt verder gewerkt. Het lijkt er echter op, dat de reguliere gezondheidszorg door h a a r o r g a n i s a t i e hiertoe m o m e n t e e l niet in staat is. O m d a t de ontwikkelingss t o o r n i s s e n v a n de a a n g e m e l d e kind e r e n m e e r v o u d i g v a n a a r d zijn e n v a a k extra w o r d e n gecompliceerd door e e n p r o b l e m a t i s c h e t h u i s s i t u a t i e lijkt e e n m o n o d i s c i p l i n a i r geori~nteerde gezondheidszorg veer e e n a a n t a l k i n d e r e n niet altijd in staat a a n de complexiteit v a n de ontwikkel i n g s s t o o r n i s s e n a a n d a c h t te besteden. Hulp b e g i n t bij VTO met e e n onderzoek n a a r de t h u i s s i t u a t i e v a n het kind e n vereist overleg met a n d e r e d i s c i p l i n e s die bij de b e h a n d e l i n g , o p v a n g e n e p v o e d i n g (kinderopvang, peuterspeelzalen, basisonderwijs) v a n het kind reeds zijn betrokken. D a a r n a d i e n t e e n p l a n veer hulpverlen i n g a a n kind e n ouders te w o r d e n opgesteld. VTO vereist d e r h a l v e e e n multidiscip l i n a i r e b e n a d e r i n g e n vooral s a m e n werking. Nodig is m e e r v o u d i g e hulp v a n u i t v e r s c h i l l e n d e d i s c i p l i n e s . Deze hulp dient door e e n h u l p v e r l e n e r / "casemanager'te w o r d e n geco~rdiMC nr. 11- 15maart 1991- 46

Dit verslag maakt deel uit van een onderzoeksproject, gesubsidieerd door de Kanunnik Salden Stichting. De bedoeling van dit onderzoek is het bevorderen van de consultatiemethode veer het bepalen van de juiste doorverwijzing c.q. behandeling veer kinderen met ontwikkelingsstoornissen.

n e e r d e n r e g e l m a t i g met ouders e n h u l p v e r l e n e r s ge~valueerd. Van de ' c a s e m a n a g e r ' wordt d u s verwacht dat hij of zij actief e e n a a n t a l noodzakelijke t a k e n zal verrichten. De hulpv e r l e n i n g zal p l a n m a t i g v a n opzet m o e t e n zijn. Iedere d i s c i p l i n e dient te w e t e n wat a n d e r e h u l p v e r l e n e r s doen e n w a t e r v a n de e i g e n d i s c i p l i n e wordt verwacht. Dit proces zal door i e m a n d moeten worden b e w a a k t . Deze persoon zal de b e v o e g d h e i d moeten h e b b e n de noodzakelijke hulp in te schakelen, zal gemotiveerd m o e t e n zijn e n de n o d i g e d e s k u n d i g h e i d moeten bezitten op het g e b i e d v a n VTO. Hij of zij heeft informeel gezag, is in stoat tot tactvol opereren e n fungeert als c e n t r a a l a a n s p r e e k p u n t . Door zijn spilfunctie in de gezondheidszorg e n door zijn k e n n i s v a n (de z i e k t e g e s c h i e d e n i s van) kind, gezin e n a c h t e r g r o n d e n lijkt de h u i s a r t s de meest geschikte persoon veer de functie v a n ' c a s e m a n a g e r ' . Of h u i s a r t s e n in het a l g e m e e n zelf v a n m e n i n g zijn dat zij zich in de positie b e v i n d e n (ook) de m e e r v o u d i g e h u l p v e r l e n i n g ten a a n z i e n v a n VTO te c o 6 r d i n e r e n e n de verantwoordelijkheid veer de continuiteit v a n de m u l t i d i s c i p l i n a i r e zorg op zich te n e m e n , zal e e n punt v a n d i s c u s s i e zijn. Het is onder meer e e n kwestie v a n tijd. Bekend is dat de h u i s a r t s n a u w e l i j k s tijd heeft; v a n de h u i s a r t s worden i m m e r s steeds meer t a k e n n a a s t de ' n o r m a l e ' t a k e n verwacht. Ten dele is het ook e e n kwestie v a n honorering; veer de h u i s a r t s betekent de v e r v u l l i n g v a n deze co6rdiner e n d e functie i m m e r s dat hij of zij extra tijd a a n deze k i n d e r e n zal m o e t e n b e s t e d e n , 66k n a doorverwijzing. Neemt de LHV ten a a n z i e n v a n de VTO e e n zelfde s t a n d p u n t in als ten a a n -

zien v a n de m u l t i d i s c i p l i n a i r e thuiszorg veer p a t i ~ n t e n met e e n indicatie veer ziekenhuis, v e r p l e e g k l i n i e k of b e j a a r d e n o o r d 7- e n w a a r o m zou zij niet? - d a n zal zij w a a r s c h i j n l i j k ook ten a a n z i e n v a n VTO de ' c a s e m a n a gers'functie c l a i m e n . Volgens G o u d r i a a n (1988) meet de h u i s a r t s af v a n het i m a g o dat hij tot de zachte sector behoort ? De hulpverlen i n g bij m e e r v o u d i g e ontwikkelingss t o o r n i s s e n dient echter niet a l l e e n medisch, m a a r in e e n greet a a n t a l g e v a l l e n ook p e d a g o g i s c h , psychologisch, p s y c h o s o c i a a l e n m a a t s c h a p pelijk v a n a a r d te zijn. Wil de h u i s a r t s v a n het i m a g o af dat hij of zij tot de zachte sector behoort, d a n is dit e e n a r g u m e n t t e g e n het f u n c t i o n e r e n v a n de h u i s a r t s als ' c a s e m a n a g e r ' . Kan of wil de h u i s a r t s de co6rdinerende rol ten a a n z i e n v a n de VTO niet op zich n e m e n , d a n zal e e n a n d e r e 'hulpverlener' de verantwoordelijkheid veer de co6rdinatie e n continuiteit v a n deze vorm v a n h u l p v e r l e n i n g moeten nemen.

Literatuur 1. Landelijke Commissie Vroegtijdige Onderkenning Ontwikkelingsstoornissen. Een beweging in ontwikkeling. Slotadvies over vroegtijdige onderkenning van dreigende, vermoede of aanwezige ontwikkelingsstoornissen bij kinderen van 0-7 jaar. Rijswijk, 1999. 2. Bruyel W, Meurs AFW van. Consultatie Instrument & Perspectieh Bijdrage tot de geesteli~ke gezondheidszorg veer her kind. Den Hoag: Stichting Nederlands Instituut veer Kinderstudie, 1974. 3. Winter M de, Balledux M, Mare de. Early detection of developmental disorders in young children. Results of an international survey bij the Dutch national commitee on early detection. Utrecht: Research Centre On ChildHealth-Care, 1999. 4. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. Bereidheid tot verandering. 's Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1997. 5. Zijderveld B. VTO g a a t om het hele kind! Zeven vragen a a n Bob van Zijderveld, voorzitter van de commissie VTO. MGZ 1999; 17:11. 6, Lanschot Hubrecht AW van, Felix AF. VTO-tearn Proces-Registratie. Deelonderzoek van her VTO Evaluatieonderzoek. Den Haag: Nederlands Instituut veer Kinderstudie, 1997. 7. Landetijke Huisartsen Vereniging. De huisarts en de thuiszorg. Een Handreiking. Utrecht, 1988. 9. Goudriaan G. Strijd in de thuiszorg. Tijdschrift veer Gezondheid en Politiek.

341

Vitamine K Theorie en praktijk In dit artikel wordt e e n overzicht gegeven v a n het beleid bij de v i t a m i n e Kt o e d i e n i n g a a n p a s g e b o r e n e n v66r de c o n s e n s u s v e r k l a r i n g v a n de Studiegroep Z u i g e l i n g e n v o e d i n gv a n de Nationale K r u i s v e r e n i g i n g e n v a n het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, e n de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voor K i n d e r g e n e e s k u n d e . 1Vervolgens wordt v e r s l a g u i t g e b r a c h t v a n e e n onderzoek n a a r het al d a n niet g e v e n v a n v i t a m i n e K-profylaxe a a n ruim t w e e d u i z e n d p a s g e b o r e n e n in Nederland. VERWARR[NG B l o e d i n g e n kort n a de geboorte zijn al b i j n a h o n d e r d jaar g e l e d e n als ziekteentiteit herkend. Deze wordt in de Eng e l s e literatuur 'hemorrhagic d i s e a s e of the n e w b o r n ' (HDN)genoemd. De late vorm is e e n e r n s t i g e a a n d o e n i n g e n treedt op n a de eerste l e v e n s w e e k tot ruim acht w e k e n n a de geboorte. Her ziektebeeld wordt g e k e n m e r k t door v a a k e r n s t i g e b l o e d i n g e n bij ogenschijnlijk g e z o n d e k i n d e r e n die u i t s l u i t e n d b o r s t v o e d i n g krijgen. Omdat late HDN in verhoogde mate blijkt voor te komen, is recent veel a a n d a c h t gegeven a a n preventieve maatregelen. 2 0 n v o l d o e n d e o p n a m e e n verstoring v a n het v i t a m i n e K-metabolisme k a n het gevolg zijn v a n tijdelijke of b l i j v e n d e stoornissen, zoals stofwisselingsziekten en lever- of d a r m a a n d o e n i n g e n , onder a n d e r e cholestasis en subklinische hepatitis? De effectiviteit v a n v i t a m i n e K-profylaxe ten b e h o e v e v a n a a n s t a a n d e moeders of p a s g e b o r e n e n is tot n u toe niet in e e n prospectief g e r a n d o m i seerd onderzoek a a n g e t o o n d . 4 s Het nut v a n her g e v e n v a n extra v i t a m i n e K a a n p a s g e b o r e n e n is echter wel a a n n e m e l i j k g e m a a k t door J a p a n s e n Zwitser onderzoek. ~-8 Op grond v a n o n v o l d o e n d e k e n n i s over het o n t s t a a n e n verloop v a n het ziektebeeld HDN, twijfel over de veiligheid e n de effectiviteit v a n vitamine K-profylaxe e n n a a r a a n l e i d i n g v a n v e r g i s s i n g e n bij de toediening, stopte m e n in N e d e r l a n d de in de jaren vijftig i n g e s t e l d e r o u t i n e m a t i g e toe ~ d i e n i n g a a n alle p a s g e b o r e n e n w e e r ? 342

J. D. Reerink, W. P. Herngreen en J. H. Ruys Over her toedienen van vitamine

K a a n pasgeborenen zijn de afge-

lopen tijd uiteenlopende aanbevelingen gedaan. In de jaren 19881989 is de vitamine K-toediening a a n ruim tweeduizend pasgeborenen ge~'nventariseerd. De verschillen tussen regio's bleken aanzienlijk. S a m e n h a n g tussen de soort voeding van de b a b y of de beroepsgroep die de bevalling begeleidde en bet toedienen van vitarnine K leek er niet te zijn. Nadat in 1983 De Jonge in N e d e r l a n d a a n d a c h t voor dit p r o b l e e m h a d gevraagd, l0 is v a n v e r s c h i l l e n d e zijden toediening van vitamine Kaanbevolen. In juni 1987 is in het GHI-bul|etin 'Borstvoeding' e e n p a s s a g e opgenom e n v a n de (voorlopige) a a n b e v e l i n g v a n het m e d i s c h a d v i e s c o l l e g e v a n de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk, gewijd a a n v i t a m i n e K; het tekstgedeelte over de v i t a m i n e K-toediening a a n p a s g e b o r e n e n , ook g e p u b l i c e e r d in dit tijdschrift, luidde: 1112 1. Aan voldragen en gezonde pasgeborenen die borstvoeding krijgen wordt in de eerste 24 uur vitamine K in druppelvorm in de mond toegediend in een enkele dosis van een tot twee milligram. 2. Kinderen die een industrieel bereide flesvoeding krijgen hebben deze vitamineK-drupels niet nodig, omdat de vitamine K reeds in de fabriek aan de voeding is toegevoegd. 3. In bijzondere gevallen (bij ziekte, vroeggeboorte en in bepaalde omstandigheden) wordt aan het kind vlak na de geboorte een intramusculaire injectie gegeven van een milligram vitamine K (eventueel aan de allerkleinsten een kleinere dosis), zoals thans reeds gebruikelijk is. In m a a r t 1988 echter w a s de a a n b e v e ling v a n de Nationale Kruisverenig i n g e n het Voorlichtingsbureau v a n de Voeding~3:

- alle pasgeborenen vitamine K te geven

en in bepaalde gevallen de borstvoeding met vitamine K aan te vullen. Het meest o p v a l l e n d e verschil is, dat in het eerste a d v i e s a l l e e n t o e d i e n i n g a a n k i n d e r e n die b o r s t v b o e d i n g krijg e n wordt a a n b e v o l e n , terwijl volg e n s het tweede a d v i e s alle p a s g e b o r e n e n v i t a m i n e K d i e n e n te krijgen. Deze tegenstrijdige a d v i s e r i n g heeft tot v e r w a r r i n g a a n l e i d i n g g e g e v e n , o n d e r a n d e r e bij h u i s a r t s e n . 14Verwacht m a g worden, dat de o n l a n g s gepubliceerde consensusverklaring e n de brief v a n de G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie v a n de Volksgezondheid d.d. 24 a u g u s t u s 1990 a a n huisartsen, k i n d e r a r t s e n , g y n a e c o l o g e n , verloskundigen, jeugdartsen en anderen meer duidelijkheid biedt. 1 is Per a u g u s t u s 1990 geldt de a a n b e v e l i n g als verwoord in het kader. VERSCHILLEN Het is n u i n t e r e s s a n t te w e t e n hoe het in N e d e r l a n d stond met de v i t a m i n e Ktoediening a a n pasgeborenen nadat de a d v i e z e n uit 1987 e n b e g i n 1988 w a r e n g e p u b l i c e e r d e n v66rdat het n i e u w e a d v i e s v a n de Studiegroep Z u i g e l i n g e n v o e d i n gv a n de N a t i o n a l e K r u i s v e r e n i g i n g en v a n het Voorlicht i n g s b u r e a u voor de Voecling, en de N e d e r l a n d s e Vereniging voor Kinderg e n e e s k u n d e w a s uitgegeven. Naar a a n l e i d i n g v a n de geconstateerde v e r w a r r i n g is met b e h u l p v a n het g e g e v e n s b e s t a n d v a n bet Sociaal Medisch Onderzoek C o n s u l t a t i e b u r e a u Kinderen (SMOCK) n a g e g a a n of antwoord kon worden g e v o n d e n op de v o l g e n d e vragen:16 1. Is n a (tegenstrijdige) a a n b e v e l i n g e n de p r e v e n t i e v e t o e d i e n i n g v a n vit a m i n e K a a n p a s g e b o r e n e n weer landelijk hervat? 2. Wordt v i t a m i n e K a a n alle kinderen die b o r s t v o e d i n g krijgen, toegediend? 3. Is v i t a m i n e K-advisering a f h a n k e lijk v a n d e g e n e die de b e v a l l i n g begeleidt? 4. Zijn er lokale v e r s c h i l l e n in vitamine K-toediening? Het Sociaal Medisch Onderzoek ConMC nr. 11 - 15maart 1991- 46

s u l t a t i e b u r e a u K i n d e r e n is e e n morbiditeits-'survey' in e e n geboortecohort v a n 2.151 t u s s e n april 1988 e n oktober 1989 in 21 geografisch o m s c h r e v e n geb i e d e n verspreid over Midden-Nederland, l e v e n d g e b o r e n e n . De g e g e v e n s w e r d e n v e r z a m e l d tijdens de reguliere c o n t a c t e n met de c o n s u l t a t i e b u r e a u m e d e w e r k e r s , met n a m e wijkverpleegkundigen en consultatiebureauartsen. Tijdens het eerste huisbezoek, in de t w e e d e of derde l e v e n s w e e k v a n het kind, heeft e e n wijkverpleegkundige pre- e n p e r i n a t a l e g e g e v e n s g e i n v e n t a r i s e e r d , o n d e r anclere wat betreft de v i t a m i n e K-toediening n a de geboorte bij 2.085 kinderen. In de h a n d l e i d i n g voor de consultat i e b u r e a u m e d e w e r k e r s is de volgende instructie g e g e v e n : 'Heeft het kincl e e n v i t a m i n e K-injectie g e k r e g e n ? Zo ja, a a n k r u i s e n ; w a n n e e r a l l e e n druppeltjes zijn g e g e v e n dit a p a r t vermeld e n . ' D e mogelijkheid werd echter niet uitgesloten, dat verschil in b e a n t woording v a n de v r a a g w a s opgetreden. Na a f s l u i t i n g v a n de 'intake'-periode is d a a r o m a a n de c o n s u l t a t i e b u r e a u m e d e w e r k e r s gevraagcl op welke m a n i e r de g e g e v e n s over v i t a m i n e Kt o e d i e n i n g zijn g e v r a a g d e n genoteerd, e n t e v e n s welk b e l e i d door de v e r s c h i l l e n d e b e r o e p s g r o e p e n in de o m g e v i n g v a n het c o n s u l t a t i e b u r e a u ten a a n z i e n v a n v i t a m i n e K-toed i e n i n g is gevoerd. Op grond v a n de e n q u ~ t e g e g e v e n s zijn de k i n d e r e n in drie g r o e p e n verdeeld, n a m e l i j k k i n d e r e n bij wie m e n zowel orale v i t a m i n e K-toediening als injectie v a n v i t a m i n e K noteerde (N= 1.454), k i n d e r e n bij wie m e n all e e n injectie n o t e e r d e (N= 72), e n kind e r e n ten a a n z i e n v a n wie de notitie onduidelijk en/of o n b e k e n d w a s (N = 559). De d a t a v a n de totale groep e n volledige g e g e v e n s v a n 1.442 kin-

Tabel. Relatie tussen de beroepsgroep die de bevalling begeleidde en de frequentie van a) vitamine K-toediening totaal, b) diegenen die initieel borstvoeding kregen, en c) de vitamine K-toediening bij borstvoecling, absoluut en in procenten (IV = 1.442). verloskundige (N~653) a) v i t a m i n e K-gift ja .... B) g e s t a r t met b o r s t v o e d i n g ............. c) d a a r v a n k r e g e n v i l a m i n e K ................

M C n r . 11 - 15 m a a r t

huisarts ( N - 182)

specialist (N=607)

284 i43)

60 (33)

374 (62)

499 (76)

136 (75)

396 (65)

243 (49}

49 (35)

256 (65)

1991 -

46

Advies inzake vitamine K-toediening bij zuigelingen De studiegroep Zuigelingenvoeding van de Nationale Kruisvereniging en het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde adviseren: alle pasgeborenen in de eerste uren na de geboorte 1 mg vitamine K1te geven per os, tenzij er obstetrische of pediatrische indicaties zijn voor een andere toedieningswijze of dosering. Indien de zuigeling binnen e~n uur na de gift braakt, wordt opnieuw 1 mg vitamine K1 per os toegediend. Borstvoeding

Zuigelingen die geheel of grotendee|s met moedermelk worden gevoed, krijgen vanaf de tweede week post partum dagelijks een onderhoudsdosis van 25 Bg vitamine K1 per os. Deze profylaxe wordt tot en met de derde levensmaand voortgezet, tenzij de borstvoeding reeds eerder door een geadapteerde zuigelingenvoeding is vervangen. Zolang er niet een industrieel bereid vitamine Kl-preparaat bestaat voor de hier genoemde onderhoudsdosis wordt in afwachting hiervan 1 maal per week 1 mg vitamine K1 van het bestaande preparaat per os toegediend. Flesvoeding

Alle geadapteerde beginvoedingen voor zuigelingen bevatten volgens de Warenwet voldoende vitamine KI om een onderhoudstoediening overbodig te maken. Voor zuigelingen die geheel of grotendeels met deze zuigelingenmelk worden gevoed, kan men dus volstaan met de eenma|ige orale vitamine Kl-toedieningna de geboorte.

d e r e n v a n de eerste groep zijn g e a n a lyseerd. Verschillen n a a r de frequentie v a n t o e d i e n i n g zijn getoetst met de chi-kwadraat-toets. Een P w a a r d e <0.01 wordt a l s significant beschouwd. Uit de SMOCK-gegevens blijkt, dat 47% v a n alle k i n d e r e n in de n e o n a t a l e periode v i t a m i n e K heeft gekregen. De v o e d i n g v a n 70% v a n de k i n d e r e n begon met moedermelk. In de groep w a a r i n zowel n a a r orale a l s per injectie g e g e v e n v i t a m i n e K is g e v r a a g d , blijkt v a n de k i n d e r e n die borstvoed i n g kregen 53% en v a n de k i n d e r e n die flesvoeding kregen 42% v i t a m i n e K-profylaxe te h e b b e n gekregen; deze groep vormt 70% v a n het totaal. Vervolgens is n a g e g a a n of het mogelijk is dat de v i t a m i n e K-toediening afhankelijk is v a n de b e r o e p s g r o e p die de b e v a l l i n g leidde. De t a b e l toont de p r o c e n t u e l e verschillen t u s s e n verl o s k u n d i g e n e n h u i s a r t s e n respectievelijk s p e c i a l i s t e n die al d a n niet v i t a m i n e K a a n de p a s g e b o r e n e gaven. H u i s a r t s e n g a v e n a a n 33%, verl o s k u n d i g e n a a n 43% v a n de p a s g e b o r e n e n v i t a m i n e K; v e r l o s k u n d i g e n gav e n vaker v i t a m i n e K a a n p a s g e b o r e n e n die m o e d e r m e l k kregen, d a n h u i s a r t s e n . Van de specialist kreeg

62% v a n de p a s g e b o r e n e n v i t a m i n e K. Het verschil t u s s e n eerstelijns- e n t w e e d e l i j n s zorgverleners k a n w o r d e n verklaarcl door ' t o e d i e n i n g op indicatie" door de specialist (meestal a a n z u i g e l i n g e n die k u n s t v o e d i n g kregen).

Figuun Het percentage kinderen met inititle borstvoeding (linker kolom) en uitsluitend flesvoeding (rechter kolorn) dat vitamine K-profylaxe kreeg in de regio van die participerende consultatiebureaus waarvan betrouwbare gegevens zijn over meer dan 4g kinderen (N = 14).

b o r s t v o e d i n g e n vit. K (%) *p=

f l e s v o e d i n g en vit. K (%)

<0,01

343

Tot slot is per c o n s u l t a t i e b u r e a u gekeken n a a r lokale verschillen in vitamin e K-toediening a a n z u i g e l i n g e n die initieel b o r s t v o e d i n g d a n wel flesvoe~ d i n g kregen. De v i t a m i n e K-toed i e n i n g a a n p a s g e b o r e n e n toont sterke r e g i o n a l e verschillen, overeenkomstig de o p g a v e door consultat i e b u r e a u m e d e w e r k e r s over de lokale g a n g v a n zaken ten a a n z i e n v a n de profylaxe. Slechts op vier consultat i e b u r e a u s is g e c o n s t a t e e r d dat vitam i n e K significant meer werd gegeven a a n k i n d e r e n die b o r s t v o e d i n g kregen (figuur). DISCUSSIE Het principe v a n e e n p r e v e n t i e v e m a a t r e g e l in de collectieve gezondheidszorg berust op het uitvoeren v a n e e n a d e q u a t e h a n d e l i n g ten b e h o e v e v a n de totale (deel)populatie ter voork o m i n g v a n e e n b e k e n d ziektebeeld. Het proces verloopt als volgt: e e n ziekte wordt opgemerkt e n beschreven, de oorzaak wordt g e v o n d e n e n de b e h a n d e l i n g ontwikkeld. Na e n i g e tijd v r a a g t m e n zich af of het mogelijk is deze ziekte te voorkomen en, zo ja, op welke wijze. De p r e v e n t i e v e m a a t regel zal m o e t e n w o r d e n geoperation a l i s e e r d , g e i m p l e m e n t e e r d e n uitgevoerd; dit vereist i n h o u d e l i j k e onderb o u w i n g e n e e n o r g a n i s a t o r i s c h kader. Het effect in o r g a n i s a t o r i s c h e n inhoudelijk opzicht zal m o e t e n word e n g e ~ v a l u e e r d met b e h u l p v a n geg e v e n s over de p r e v a l e n t i e v a n de ziekte in de p o p u l a t i e e n periodieke g e g e v e n s over de uitvoering v a n de p r e v e n t i e v e m a a t r e g e l , v a c c i n e r e n is e e n klassiek voorbeeld. Tot n u toe zijn er tegenstrijdige adviezen over v i t a m i n e K-profylaxe gegeven, zodat er v a n uitvoering v a n een vastgesteld landelijk beleid geen

Het SMOCK krijgt financi~le steun van Het Praeventiefonds, de Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, de Nationale Kruisvereniging en de Commissie Landelijk Epilepsie Onderzoek-TNO.

sprake kon zijn. Uit de SMOCK-gegev e n s e n bij n a v r a a g onder de CB-medewerkers n a a r v i t a m i n e K-toe~ d i e n i n g zijn p l a a t s e l i j k e verschillen te constateren; de indicatie tot het g e v e n v a n v i t a m i n e K is slechts bij uitzondering a f h a n k e l i j k v a n de soort v o e d i n g die de p a s g e b o r e n e krijgt e n niet afhankelijk v a n de o p l e i d i n g v a n degen e n die de b e v a l l i n g begeleidt, wel v a n de positie in de gezondheidszorg. Lokale a f s p r a k e n zijn b e p a l e n d voor het gevoerde beleid. Verwacht m a g worden dat de n i e u w e a a n b e v e l i n g die tot s t a n d is g e k o m e n door c o n s e n s u s t u s s e n k i n d e r a r t s e n e n v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n de Nation a l e K r u i s v e r e n i g i n g e n het Voorlicht i n g s b u r e a u voor de Voeding hierin v e r b e t e r i n g zal b r e n g e n . Dit zal te zijner tijd m o e t e n blijken uit e e n n i e u w e evaluatie. Over de te voorkomen ziekte, HDN, zijn in N e d e r l a n d g e e n b e t r o u w b a r e g e g e v e n s b e s c h i k b a a r . T e n e i n d e inzicht te krijgen in het v66rkomen v a n e r n s t i g e b l o e d i n g e n in de n e o n a t a l e periode in N e d e r l a n d is landelijke registratie noodzakelijk. Door de oprichting v a n het N e d e r l a n d s S i g n a l e r i n g s centrum Kindergeneeskunde, naar Brits voorbeeld, is m e l d i n g op e e n c e n t r a a l p u n t mogelijk; h i e r m e e zou op korte termijn k u n n e n worden beg o n n e n als o r g a n i s a t o r i s c h e e n financi~le m i d d e l e n ervoor b e s c h i k b a a r

zijn gesteld. Periodiek onderzoek n a a r de uitvoering v a n de voorgestelde p r e v e n t i e v e m a a t r e g e l door de Stichting P e r i n a t a l e Epidemiologie Nederl a n d of via Peilstations Jeugdgezondheidszorg is mogelijk; 17e e n dergelijke kwaliteitscontrole behoort e e n inherent o n d e r d e e l te zijn v a n iedere pre~ ventieve m a a t r e g e l . Literatuur 1. Uitentuis J. Toediening van vitamine K aan pasgebore~ nen en zuigelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 1642-6. 2. Monnens LAH, Cornelissen EAM. Vitamine K-profylaxe noodzakelijk bij de jonge zuigeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 1630-2. 3. Matsuda L NishiyamaS~ Motohara K, Endo F, Ogata T, Futagoishi Y. Late neonatal vitamin K deficiency associated with sublinical liver dysfunction in human milk-fed infants. J Pediatr 1969; 114: 602-5. 4. Pietersrna de Bruyn ALJM. Vitamin K~ in the newborn. Thesis Leiden. 1990. 5. Maternal Administration of Vitarnine K does not improve the coagulation profile of preterm infants. Pediatrics 1989; 1045-51. 6. Hanawa Y, Maki M, Murata B, et al. The second nationwide survey in Japan ot vitamin K deficiency in infancy. Eur J Pediatr 1988; 147: 472-7. 7. T6nz O, Schubiger G. Neonatale Vitamin-K-Prophylaxe und Vitamin-K-Mangelblutungen in der Schweiz 1986-1988. Schweiz Med Wschr 1988; 118: 1747-52. 8. Kries R yon, Schearer MJ, G~bel U. Vitamin K in infancy. Eur J Pediatr 1988; 147: 106-12. 9. Widdershoven JAM, Munster P van, Abreu J de, Bosman H, Lith Th van, Putten-van Meyel M van de, Motohara K, Matsuda L Four methods compared for measuring des-carboxyprothrombin (PlVKA II). Clin Chem 1987; 33: 2074-8. 1O. Jonge GA de. Vitamine K-tekort in de eerste twee maanden. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 1983; 15: 61-2. 11. GH! Bulletin, juni 1987. Borstvoeding. 12. Jonge GA de. Vitamine K voor de pasgeborene. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 635-6. 13. Voorlichtingsbureau voor de voeding en Nationale Kruisvereniging. Advies inzake Vitamine K. Nieuwsbrief Studiegroep Zuigelingenvoeding maart 1988. 14. Landelijke Huisar~sen Vereniging. Verwarrring rond Vitamine K. Ledenbrief LHV 1989; 8-9. 15. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Vitamine Ktoediening. Augusuts 1990 (GHI/BAGZ/26911). 16. Reerink JD, Herngreen WP, Noord-Zaadstra BM van. Het project SMOCK. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 1989; 21: 3-6. 17. Herngreeu WP. Peflstations in de Jeugdgezondheidszorg. T Soc Gezondheidsz 1969: 67: 165-9.

Naaldbanden Medisch Contact Naaldbanden voor Medisch Contact, waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door f 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC'.

344

Auteurs Drs. J. D. Reerink, kinderarts, Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg/TNO, Leiden. Drs. W. P. Herngreen, andragoloog, Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg/TNO, Leiden. Prof. Dr, J. H. Ruys, kinderarts, vakgroep Kindergeneeskunde, Academisch Ziekenhuis Leiden.

MC nr. 11- 15maart 1991- 46

Onderzoek in her A c a d e m i s c h Z i e k e n h u i s Maastricht

Consensusontwikkeling een basisbehoefte? Het stimuleren, v a s t l e g g e n e n uitdragen van consensus tussen beroepsbeo e f e n a r e n wordt veelal b e s c h o u w d als e e n b e l a n g r i j k i n s t r u m e n t voor het b e w a k e n e n b e v o r d e r e n v a n de kwaliteit v a n de zorgverlening. Met het ops t e | l e n v a n c o n s e n s u s r i c h t l i j n e n kunn e n onder meer de v o l g e n d e doelstell i n g e n worden nagestreefd: 1 - het b e v o r d e r e n v a n duidelijkheid e n d a a r m e e het r e d u c e r e n v a n onzekerheid; - het b e v o r d e r e n v a n doeltreffend e n doelmatig handelen; - het b e v o r d e r e n v a n s a m e n w e r k i n g t u s s e n v e r s c h i l l e n d e disciplines; - het o p s t e l l e n v a n criteria ten behoeve v a n k w a l i t e i t s b e w a k i n g ; - het d r a g e n v a n professionele ver-" antwoordelijkheid. B i n n e n de N e d e r l a n d s e gezondheidszorg heeft met n a m e het C e n t r a a l Beg e l e i d i n g s o r g a a n voor de intercolleg i a l e toetsing (CBO) te Utrecht zich de l a a t s t e j a r e n i n g e s p a n n e n om, meestal rond controversi~le o n d e r w e r p e n , de t o t s t a n d k o m i n g v a n l a n d e l i j k e c o n s e n s u s te bevorderen. Daarbij streeft het CBO n a a r 'het m a k e n v a n w e t e n s c h a p p e l i j k a a n v a a r d b a r e e n in de praktijk b r u i k b a r e e n bij voorkeur ook toetsbare richtlijnen voor het medisch h a n d e l e n ' . 2 De weg w a a r l a n g s wordt getracht c o n s e n s u s te b e r e i k e n is door het CBO gestructureerd in de vorm v a n de z o g e n o e m d e c o n s e n s u s (ontwikkelings)bijeenkomst. Inmiddels h e b b e n ruim vijfentwintig v a n deze l a n d e l i j k e b i j e e n k o m s t e n p l a a t s gevonden. De op deze wijze geformuleerde cons e n s u s r i c h t l i j n e n h e b b e n g e e n bind e n d effect, doch k u n n e n door elk ziek e n h u i s e n elke zorgverlener in de dagelijkse praktijk a l s richtsnoer word e n g e h a n t e e r d voor het plaatselijk beleid. Het lijkt d a a r o m v a n b e l a n g te bezien in hoeverre deze c o n s e n s u s richtlijnen ook werkelijk invloed hebb e n op het lokale b e l e i d en dit te doen v a n u i t het g e z i c h t s p u n t v a n 'de werkvloer', in c a s u het z i e k e n h u i s e n zijn afdelingen. MC nr. 11- 15maart 1991- 46

P. H. v a n Dijk en J. Bomhof In het Academisch Ziekenhuis M a a s t r i c h t is g e d u r e n d e t w e e perioden o n d e r z o e k g e d a a n n a a r d e b e k e n d h e i d m e t en h e t g e b r u i k van l a n d e l i j k e c o n s e n s u s in d e e i g e n instelling. Een onderzoek, m e t a n d e r e woorden, op h e t terrein t u s s e n d e t o t s t a n d k o m i n g van c o n s e n s u s r i c h t l i j n e n en h e t d a a d w e r k e l i j k e effect van d e z e richtlijnen op b e t r e s u l t a a t van d e b e h a n d e l i n g . O n d e r z o e k e r s P. H. van Dijk en J. Bomhof, b e i d e n arts, zijn v e r b o n d e n a a n het s t a f b u r e a u Pati~n tenzorg van her AZM. In het A c a d e m i s c h Ziekenhuis Maastricht is g e d u r e n d e twee p e r i o d e n in 1989 respectievelijk 1990 e e n onderzoek verricht n a a r de b e k e n d h e i d met e n het gebruik v a n l a n d e l i j k e consensus in het ziekenhuis. Dit onderzoek werd verricht onder a u s p i c i ~ n v a n de C o m m i s s i e Intercollegiale Toetsing (ITC) v a n het ziekenhuis. Voor deze c o m m i s s i e w a s e e n dergelijk onderzoek tevens v a n b e l a n g omdat ze het tot h a a r taak rekent e e n g e p u b l i c e e r de c o n s e n s u s t e k s t zo snel mogelijk n a v e r s c h i j n e n onder de a a n d a c h t v a n de betrokken specialist te b r e n g e n . Ook worden r e g e l m a t i g a s p e c t e n v a n reeds g e i n t r o d u c e e r d e consusrichtlijn e n a a n lokale intercollegiale toetsing onderworpen. VRAAGSTELLING Het onderzoek dat in het A c a d e m i s c h Z i e k e n h u i s Maastricht werd uitgevoerd verliep in twee fasen. In de eerste fase - b e g i n 1989 - w e r d e n de volg e n d e twee v r a g e n gesteld: 1. Zijn (specifiek a a n g e d u i d e ) l a n d e lijke c o n s e n s u s t e k s t e n b e k e n d bij de bij het desbetreffende o n d e r w e r p meest betrokken afdeling(en)?

2. In welke mate h o u d e n die afdeling e n in h u n b e l e i d met betrekking tot die o n d e r w e r p e n r e k e n i n g met die consensus? In de t w e e d e f a s e - april 1990- w e r d e n de r e s u l t a t e n v a n de eerste fase a a n e e n n a d e r e b e s c h o u w i n g onderworp e n e n werd n a g e g a a n welke lokale omstandigheden aanleiding gaven tot a a n p a s s i n g v a n de l a n d e l i j k e cons e n s u s , het voeren v a n e e n e i g e n beleid respectievelijk het o n t b r e k e n d a a r v a n . Deze tweede fase g i n g uit v a n de v o l g e n d e drie vragen: 3. Wordt de l a n d e l i j k e c o n s e n s u s feitelijk gevolgd? 4. Zo niet, welke zijn de r e d e n e n om h i e r v a n af te wijken? 5. In hoeverre b e s t a a t er op het betreffende t e r r e i n - in schriftelijke v o r m e e n p l a a t s e l i j k e afspraak, al d a n niet op b a s i s v a n de c o n s e n s u s ? Her onderzoek heeft zich gericht op het b o v e n s t e g e d e e l t e v a n her traject zoals dat is w e e r g e v e n in de figuur. De v r a a g n a a r de i m p l e m e n t a t i e e n het uiteindelijke effect v a n lokale protocollen of w e r k a f s p r a k e n vergt e e n andere b e n a d e r i n g e n w a s hier niet a a n de orde. EERSTE FASE In de eerste fase w e r d e n n e g e n uit de op de dat m o m e n t b e s c h i k b a r e cons e n s u s t e k s t e n gekozen: b e h a n d e l i n g decubitus; cholesterol; b e h a n d e l i n g hemofilie; preventie Herpes Neonatorum; d i a g n o s t i e k v a n e e n verdachte halslymfklier; d i a g n o s t i e k v a n het atopisch syndroom; 'follow-up' n a poliepectomie; totale h e u p p r o t h e s e ; e n b e l e i d bij de niet-scrotale testis. Deze teksten w e r d e n in h u n originele versie toegezonden a a n de meest betrokken medische, p a r a m e d i s c h e e n onders t e u n e n d e a f d e l i n g e n . Enkele w e k e n later werd a a n de hoofden v a n deze a f d e l i n g e n e e n b e k n o p t e enqu&te verstuurd. In het g e v a l v a n e e n consensus is er reeds g e r u i m e tijd e e n multid i s c i p l i n a i r e s a m e n w e r k i n g in de 345

vorm v a n e e n p e r m a n e n t e c o m m i s s i e ; in dit g e v a l w e r d d e enqu&te s l e c h t s gericht a a n d e voorzitter v a n d e z e c o m m i s s i e . In t o t a a l w e r d e n 41 enqu@te-formulieren v e r s p r e i d . Door m i d d e l v a n d e v r a g e n uit deze enqu@te w e r d g e m e t e n of m e n v a n het b e s t a a n v a n d e c o n s e n s u s op d e hoogte w a s , of d e z e door d e a f d e l i n g w e r d g e v o l g d (en, zo ja, in w e l k e mate), of er ook p l a a t s e l i j k e a f s p r a k e n zijn g e m a a k t a a n d e h a n d v a n d e c o n s e n s u s , of er e e n g e z a m e n l i j k e b e n a d e r i n g v a n het c o n s e n s u s o n d e r w e r p p l a a t s v i n d t met a n d e r e a f d e l i n g e n , of het b e s t a a n d e b e l e i d zal wijzigen op b a s i s v a n d e b i i g e s l o t e n c o n s e n s u s , of d e a f d e l i n g b e t r o k k e n is g e w e e s t bij het o p s t e l l e n v a n d e l a n d e l i j k e c o n s e n s u s en of m e n e e n s t i m u l e r e n d e rol v a n d e p l a a t s e lijke C o m m i s s i e I n t e r c o l l e g i a l e Toets i n g met b e t r e k k i n g tot het verspreid e n v a n c o n s e n s u s t e k s t e n op prijs stelt. Uiteindelijk w e r d e n 40 enqu&teformulieren i n g e v u l d g e r e t o u r n e e r d en verwerkt (respons: 97, 6%). De r e s u l t a t e n zijn s a m e n g e v a t in d e tabeI. Als tot a a l b e e l d komt het v o l g e n d e n a a r voren:

- Bijna a l l e a f d e l i n g e n b l e k e n op d e h o o g t e v a n d e t o e g e s t u u r d e consensusteksten. - In t w e e d e r d e v a n d e g e v a l l e n wordt deze g e h e e l g e v o l g d , in ruim e e n kwart v a n d e g e v a l l e n g e d e e l t e l i j k . In d i e g e v a l l e n w a a r d e c o n s e n s u s niet of niet g e h e e l wordt g e v o l g d (36%) blijkt toch in t w e e op d e d r i e v a n deze g e v a l l e n e e n p l a a t s e l i j k e a f s p r a a k of protocol te b e s t a a n . - O n g e v e e r d e helft v a n d e r e s p o n d e n t e n geeft a a n d a t t w e e of m ~ r a f d e l i n g e n e e n g e z a m e n l i j k e invulling g e v e n a a n e e n l a n d e l i j k e consensus. O p v a l l e n d hierbij is o v e r i g e n s d a t er met b e t r e k k i n g tot zeven v a n d e n e g e n c o n s e n s u s t e k s t e n zowel resp o n d e n t e n w a r e n d i e met 'ja' a l s resp o n d e n t e n d i e met ' n e e ' a n t w o o r d d e n - In e e n k w a r t v a n d e g e v a l l e n heeft het l a n d e l i j k v e r s c h i j n e n v a n d e d e s b e t r e f f e n d e c o n s e n s u s a a n l e i d i n g geg e v e n tot b i j s t e l l i n g v a n het b e l e i d ter zaken. - In e v e n v e e l g e v a l l e n (24%) w a r e n a f d e l i n g e n op e n i g e r l e i wijze betrokken bij het o p s t e l l e n v a n d e l a n d e l i j k e consensusrichtlijn. - Vrijwel i e d e r e a f d e l i n g stelt het op pri]s in d e toekomst v a n n i e u w vers c h e n e n c o n s e n s u s t e k s t e n op d e hoogte te w o r d e n g e h o u d e n . 346

Figu ur. landelijke consensus

1 1 protocollen

l o k a l e consensus ~

lokale

l o k a l e initiatieven

implementatle

1

effect

- (ten a a n z i e n v a n d e m e t h o d e v a n onderzoek) Door te w e r k e n met e e n beknopt, e e n v o u d i g in te v u l l e n enqu&teformulier kon e e n a a n z i e n l i j k e r e s p o n s w o r d e n verkregen. O p b a s i s v a n deze r e s u l t a t e n w e r d b e s l o t e n in e e n t w e e d e f a s e d i e p e r op e e n a a n t a l a s p e c t e n in te g a a n . TWEEDE FASE In d e t w e e d e f a s e v a n het onderzoek w e r d op drie a s p e c t e n n a d e r ingegaan. I. Om n a d e r te b e z i e n of d e l a n d e l i j k e c o n s e n s u s feitelijk wordt g e v o l g d w e r d e n t w e e c o n s e n s u s t e k s t e n ('Diag n o s t i e k v e r d a c h t e h a l s l y m f k l i e r ' en ' B e h a n d e l i n g Hemofilie') v e r d e r onderzocht. A a n zes v a n d e a f d e l i n g e n d i e met b e t r e k k i n g tot deze c o n s e n s u s in d e enqu@te v r a a g 2 met 'ja' h a d d e n b e a n t w o o r d (Radiotherapie, KNO, A1gemene Heelkunde respectievelijk K i n d e r g e n e e s k u n d e , Interne G e n e e s k u n d e en het H a e m a t o l o g i s c h Laboratorium) w e r d e n schriftelijk d e volgende vragen voorgelegd: - Is er e e n p l a a t s e l i j k e ' n e e r s l a g ' v a n Tabel. Resultaten schriftelijke enqu~te inzake consensusteksten (n = 40). vraag 1. op d e hoogte v a n c o n s e n s u s ........ 2. c o n s e n s u s w o r d t g e h e e l g e v o l g d . 3. c o n s e n s u s wordt g e d e e [ t e l i j k gev o l g d ........................................... 4. c o n s e n s u s niet g e h e e l g e v o l g d , toch p l a a t s e l i j k e a f s p r a k e n ............ 5. g e z a m e n l i i k e b e n a d e r i n g v a n dit o n d e r w e r p m e t a n d e r e d i s c i p l i n e s ... 6. c o n s e n s u s geeft a a n l e i d i n g tot bijstelling b e l e i d ........................... 7. a f d e l i n g w a s betrokken bij opstellen v a n l a n d e l i j k e c o n s e n s u s .......... 8. op prijs s t e l l e n d a t toetsingscomm i s s i e de a f d e l i n g op d e hoogte houdt v a n n i e u w e teksten ...............

ja (%)

nee (%)

? (%)

92 64

3 28

5 8

28

64

8

23

69

8

49

30

21

23

59

18

23

67

10

85

3

12

d e c o n s e n s u s (afspraak/protocol)? - Betreft d e z e p l a a t s e l i j k e a i s p r a a k a l l e e n uw e i g e n a f d e l i n g of is deze ook voor a n d e r e a f d e l i n g e n b e s t e m d ? - W a a r is deze a f s p r a a k v a s t g e l e g d ? A a n g e k o n d i g d werd, d a t bij e e n positier a n t w o o r d op d e e e r s t e v r a a g ook een bezichtiging van deze plaatselijke a f s p r a a k a l s m e d e e e n v e r g e l i j k i n g met d e oorspronkelijke c o n s e n s u s tekst zou volgen. Slechts e e n v a n d e zes n a d e r onderv r a a g d e a f d e l i n g e n b l e e k d e vervolgv r a a g b e v e s t i g e n d te b e a n t w o o r d e n . De o v e r i g e vijf g a v e n a a n d a t m e n w e l i s w a a r op d e o o r s p r o n k e l i j k e enq u ~ t e v r a a g 2 met 'ja' h a d g e a n t w o o r d , doch b l e k e n bij n a d e r onderzoek deze s i t u a t i e niet a a n t o o n b a a r te h e b b e n g e f o r m a l i s e e r d . Drie v a n deze vijf afd e l i n g e n v o e r d e n a a n , d a t het g e h e e l v o l g e n v a n d e c o n s e n s u s in dit g e v a l z o d a n i g moet w o r d e n o p g e v a t d a t e r b i n n e n d e a f d e l i n g m o n d e l i n g e afs p r a k e n zijn over d e te v o l g e n werkwijze w e l k e o v e r e e n k o m e n met d e c o n s e n s u s ('Men weet er van', 'Het is d u i d e l i j k hoe te h a n d e l e n ' ) . 2. Voorts w e r d a a n d e h a n d v a n t w e e a n d e r e v a n d e n e g e n oorspronkelijk g e b r u i k t e c o n s e n s u s t e k s t e n (te weten: 'Preventie H e r p e s N e o n a t o r u m ~en 'Tot a l e h e u p p r o t h e s e ' ) bij in t o t a a l vijf afdelingen (Gynaecologie/Obstetrie, M e d i s c h e Microbiologie r e s p e c t i e v e lijk R e u m a t o l o g i e , A n e s t h e s i o l o g i e en F y s i o t h e r a p i e ) n a g e g a a n w e l k e d e reden(en) z o u d e n k u n n e n zijn om v a n d e c o n s e n s u s af te wijken. Deze a f d e l i n g e n h a d d e n v r a a g 2 uit d e enqu@te met 'nee' b e a n t w o o r d en v r a a g 4 met 'ja'. Hun w e r d e n schriftelijk d e volgende mogelijkheden voorgelegd: A) o n b e k e n d zijn met d e i n h o u d v a n de consensus; B) m e d i s c h - i n h o u d e l i j k ; v e r s c h i l v a n inzicht; C) o n v o l d o e n d e d e s k u n d i g h e i d a a n wezig om d e c o n s e n s u s te k u n n e n uitvoeren;

D) tekort a a n p e r s o n e e l (voor a d e q u a te u i t v o e r i n g v a n d e consensus); E) niet a a n w e z i g zijn v a n d e b e n o d i g de apparatuur; F) o r g a n i s a t o r i s c h e p r o b l e m e n ; G) o n v o l d o e n d e r u i m t e voor a a n p a s s i n g a a n d e l o k a l e situatie; H) a n d e r e (nader te omschrijven). Alle vijf a f d e l i n g e n s t u u r d e n het vragenlijstje i n g e v u l d terug. Zes v a n d e hierboven gesuggereerde redenen w e r d e n door h e n 6~n of m e e r m a l e n g e n o e m d a l s o o r z a a k voor het in d e MC nr. 11 - 15 maart 1991- 46

p l a a t s e l i j k e situatie afwijken v a n de c o n s e n s u s t e k s t . Optie B werd twee keer gescoord, de opties A, D e n F elk e e n keer. Mogelijkheid H werd (niet n a d e r omschreven) ook e e n m a a l genoemd. Er blijkt d e r h a l v e niet e e n eensluidende en algemeen geldende r e d e n te b e s t a a n w a a r o m a f d e l i n g e n in dit onderzoek v a n de c o n s e n s u s zijn afgeweken. 3. Tens|otte werd getoetst of de in de enqu&te g e g e v e n a n t w o o r d e n overe e n k o m e n met de werkelijke situatie. Bij de a f d e l i n g e n die in de eerste fase v r a a g 2 of v r a a g 4 met 'ja' b e a n t w o o r d d e n (en d a a r m e e te k e n n e n g a v e n de c o n s e n s u s geheel te volgen, gedeeltelijk te v o l g e n d a n wel e e n a n d e r e p l a a t s e l i j k e a f s p r a a k te h e b b e n gemaakt) werd n a g e g a a n of er d a a d w e r kelijk 'fysiek' e e n plaatselijk protocol of schriftelijke a f s p r a a k a a n w e z i g is c.q. de betreffende c o n s e n s u s t e k s t voor g e b r u i k b e r e i k b a a r e n beschikb a a r is. Dit derde aspect v a n het onderzoek uit de tweede fase werd uitgevoerd met betrekking tot de vier hierb o v e n reeds g e n o e m d e c o n s e n s u s t e k sten e n bij tien v a n de elf a f d e l i n g e n w a a r o p de h i e r b o v e n b e s c h r e v e n twee a n d e r e a s p e c t e n b e t r e k k i n g h a d d e n (de a f d e l i n g A n e s t h e s i o l o g i e werd om m e t h o d i s c h e r e d e n e n niet in dit aspect v a n het vervolgonderzoek betrokken). De betrokken a f d e l i n g e n w e r d e n eerst telefonisch b e n a d e r d e n bij e e n b e v e s t i g e n d antwoord op de door ons g e s t e l d e v r a a g n a a r de 'fysieke' a a n w e z i g h e i d v a n e e n p l a a t s e lijke a f s p r a a k of plaatselijk g e h a n teerde l a n d e l i j k e c o n s e n s u s t e k s t door ons bezocht. Bij vier v a n de tien a f d e l i n g e n respectievelijk bij drie v a n de vier onderzochte c o n s e n s u s t e k s t e n bleek het schriftelijk g e g e v e n positief a n t w o o r d te b e r u s t e n op het op de a f d e l i n g a a n wezig zijn v a n e e n 'gebruiksklare' c o n s e n s u s t e k s t . De a a n w e z i g e tekst c.q. de p l a a t s e l i j k e a f s p r a a k bleek hier dezelfde te zijn als de letterlijke tekst v a n de l a n d e l i j k e c o n s e n s u s . In de overige g e v a l l e n werd het verschil t u s s e n het in de enqu&te g e g e v e n antwoord e n de feitelijke situatie verk l a a r d door de situatie dat ' m e n op de a f d e l i n g de c o n s e n s u s in het dagelijks h a n d e l e n in praktijk b r e n g t ' e n 'iedere e n weet wat in voorkomende gevallen te doen'. Het 'fysiek', schriftelijk a a n w e z i g zijn v a n e e n tekst of protocol werd door deze a f d e l i n g e n overbodig geacht. MC nr. 11 - 15maart 1991- 46

CONCLUSIES Uit het b o v e n s t a a n d e k u n n e n de volg e n d e conclusies worden getrokken: - Het plaatselijk volgen v a n e e n landelijke c o n s e n s u s betekent niet zonder meer dat dit ook resulteert in e e n schriftelijke n e e r s l a g c.q. a f s p r a a k bij alle bij de desbetreffende c o n s e n s u s betrokken a f d e l i n g e n . - M o n d e l i n g e a f s p r a k e n of regels b i n n e n e e n a f d e l i n g blijken deze leemte in s o m m i g e g e v a l l e n op te vullen. - Er zijn diverse r e d e n e n om op lokaal n i v e a u zo nodig v a n landelijke cons e n s u s af te wijken. Er blijkt niet e e n e e n s l u i d e n d e , a l g e m e e n g e l d e n d e red e n te zijn w a a r o m a f d e l i n g e n dit doen. Er is een wisselend bee|d wat be-

-

treft het a a n t a l schriftelijke a f s p r a k e n b i n n e n e n t u s s e n betrokken afdeling e n betreffende vier onderzochte cons e n s u s t e k s t e n . Het niet b e s t a a n v a n e e n schriftelijke a f s p r a a k of protocol wordt soms o n d e r v a n g e n door e e n m o n d e l i n g e a f s p r a a k of regel. - De gekozen vorm om a f d e l i n g e n over dit onderwerp te b e n a d e r e n w a s weliswaar tamelijk'laagdrempelig' e n leverde e e n a a n z i e n l i j k e respons, doch leidde niet altijd tot a n t w o o r d e n die e e n a f s p i e g e l i n g v o r m d e n v a n de werkelijke situatie. DISCUSSIE Toetsbare a f s p r a k e n zijn in de pati~ntenzorg h e d e n ten d a g e v a n groot b e l a n g . Met n a m e e e n a c a d e m i s c h ziekenhuis m a g in dit opzicht e e n voortrekkersrol vervullen. Het is echter goed te b e d e n k e n dat in het s p a n n i n g s v e l d t u s s e n enerzijds de uniformiteit v a n landelijke richtlijnen met de a l l u r e v a n e e n breed w e t e n s c h a p pelijk d r a a g v l a k e n anderzijds praktische a f s p r a k e n die in sterke m a t e tegemoet komen a a n de lokale mogelijkheden, e e n g e n u a n c e e r d e koers moet worden g e v a r e n bij het tot s t a n d b r e n g e n v a n w e r k b a r e afspraken. In e n k e l e recente artikelen wordt beschreven hoe de i n v o e r i n g v a n l a n d e lijke c o n s e n s u s r i c h t l i j n e n in de praktijk g e s t a l t e krijgt. C a s p a r i e e n Van E v e r d i n g e n g e v e n in e e n terugblik op vijf jaar c o n s e n s u s ~ o n t w i k k e l i n g a a n , 3 dat in de l a a t s t e j a r e n het accent in de c o n s e n s u s o n t wikkeling meer is k o m e n te l i g g e n bij de invoering v a n de richtlijnen e n bij

het b e r e i k e n v a n g e d r a g s v e r a n d e r i n g e n bij de beroepsgroep; zij n o e m e n voorwaarden w a a r a a n consensusrichtlijnen in dit opzicht zouden moeten voldoen, willen ze a a n h u n doelstelling b e a n t w o o r d e n : - Zoveel mogelijk betrokken zorgverleners m o e t e n a a n het opstellen v a n richtlijnen h u n b i j d r a g e h e b b e n kunn e n leveren, hetzij in persoon, hetzij via formele of informele m a n d a t e r i n g . - De w e t e n s c h a p p e l i j k e o n d e r b o u w moet duidelijk w o r d e n a a n g e g e v e n . - Een c o n s e n s u s t e k s t dient uiterst zorgvuldig te worden geformuleerd, w a a r b i j e e n zekere v a r i a t i e b r e e d t e is aangegeven. - De richtlijnen m o e t e n wijd worden verspreid om alle zorgverleners die niet in persoon bij het opstellen betrokken zijn g e w e e s t k e n n i s te l a t e n n e m e n v a n de formulering, i n h o u d e n motivering ervan. - A a n g e z i e n de g e n e e s k u n d e voortd u r e n d in b e w e g i n g is, zijn richtlijnen altijd g e d a t e e r d e n k a n bijstelling n a verloop v a n tijd noodzakelijk zijn, willen de richtlijnen nog g e l d i g h e i d e n zeggingskracht h e b b e n . Grol c.s. b e s c h r e v e n de p r o b l e m e n rond de i n v o e r i n g v a n c o n s e n s u s r i c h t lijnen a a n de h a n d v a n de c a s u s 'Preventie v a n ziekenhuisinfecties'.4 Zij constateren, dat het o p s t e l l e n v a n c o n s e n s u s r i c h t l i j n e ne n s t a n d a a r d e n g e p a a r d moet g a a n met e e n bezinn i n g op de ' i n v o e r i n g s s t r a t e g i e ' e n doen e e n groot a a n t a l a a n b e v e l i n g e n om de introductie v a n richtlijnen in de praktijk te bevorderen. Ook elders s u g g e r e r e n Grol e n de zijnen verbeteringen, met n a m e ten a a n z i e n v a n het 'consensustraject', t e n e i n d e de acceptatie e n n a l e v i n g v a n de richtlijnen te verbeteren, s In de g e n o e m d e artikelen wordt terecht a a n d a c h t g e s c h o n k e n a a n de gedragswetenschappelijke aspecten v a n de introductie v a n elders opgestelde richtlijnen e n s t a n d a a r d e n . Toch blijft, zo lijkt het ons, het focus v a a k gericht op e e n n o g a l centralistische e n eenzijdige b e n a d e r i n g v a n de invloed die l a n d e l i j k e c o n s e n s u s zou h e b b e n op het b e l e i d in de ziekenhuizen. In onze optiek zou het n a m e l i j k niet in de eerste p l a a t s m o e t e n g a a n om het h a n t e r e n v a n de c o n s e n s u s als richtlijn ' v a n bovenaf', m a a r veeleer om de v r a a g in hoeverre het b e s t a a n v a n c o n s e n s u s op landelijk n i v e a u e e n b i j d r a g e k a n l e v e r e n a a n de kwa347

liteit v a n z o r g in d e z i e k e n h u i s p r a k tijk. D a a r b i j d i e n t v o o r e e r s t b i n n e n d e z i e k e n h u i z e n e e n ' k l i m a a t ' e n e e n inf r a s t r u c t u u r a a n w e z i g te zijn d i e d e acceptatie en implementatie van de consensusrichtlijnen kunnen bevord e r e n . In h e t in d e f i g u u r g e r e p r e s e n t e e r d e m o d e l lijkt h e t h o r i z o n t a l e v l a k op z i e k e n h u i s n i v e a u d e r h a l v e m e 6 r prioriteit e n a a n d a c h t n o d i g te h e b b e n d a n d e v e r t i c a l e lijn. V a n u i t d e z e v i s i e is e e n l a n d e l i j k e c o n s e n s u s , v e r w o o r d in d e d a a r o v e r g e p u b l i c e e r d e tekst, s l e c h t s e e n v a n d e m o g e l i j k e b i j d r a g e n a a n h e t tot s t a n d k o m e n v a n e e n p l a a t s e l i j k e afs p r a a k (hier g e m a k s h a l v e a a n g e d u i d a l s 'protocol'). O o k a n d e r e i n i t i a t i e v e n e n e v e n t u e l e m o d i f i c a t i e s op e e n l a n d e l i j k e c o n s e n s u s zijn h i e r o p v a n invloed. Ook (inter)nationale onderzoeksprotocollen spelen, met name veer een academisch ziekenhuis, v e e l a l e e n rol, ook a l is h e t o n d e r z o e k zelf i n m i d d e l s a f g e r o n d . V a a k w o r d t in d e l o k a l e b e n a d e r i n g juist d i e s p e c i f i e k e s i t u a t i e tot u i t d r u k k i n g g e b r a c h t d i e e e n u n i f o r m e a f s p r a a k ook plaatselijk uitvoerbaar maakt. Daare n b o v e n kost (het letterlijk v o l g e n v a n ) d e l a n d e l i j k e p r o c e d u r e v e e l ins p a n n i n g , tijd e n g e l d . W e t e n s c h a p p e l i j k o n d e r z o e k zou zich d a n ook v e e l e e r m o e t e n r i c h t e n op d e

i8 m a a r t - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Her chronisch zieke kind, medische en psychosociale implicaties veer her gezin'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. G. Willemsen, Johannes Wierlaan 1, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517051. 18 m a a r t - Bosch Medicentrum, locatie Willem Alexander Ziekenhuis, Deutersestraat 2, 's-Hertogenbosch. 'Metastasen van een onbekende primaire tumor: diagnostiek en behandeling'. 22 m a a r t - Nijmegen: PAOG-cursus 'Neurootologie, diagnostiek en behandeling van afwijkingen in de brughoek'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. G. Willemsen, Johannes Wierlaan 1, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517051. 23 m a a r t - Academisch Medisch Centrum Amsterdam: symposium 'Persoonlijkheidsstoornissen'. Inlichtingen: Bureau PAOGAmsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664801. 27 m a a r t - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Psychiatrie in de huis-

348

vraag hoe die plaatselijke afspraken tot s t a n d k o m e n e n op h u n n a l e v i n g e n effecten kunnen worden getoetst dan op het evalueren van het 'top-down' i n v o e r e n v a n richtlijnen. Het zal duidelijk zijn d a t g e d r a g s v e r a n d e r i n g e n bij b e t r o k k e n a r t s e n , z o w e l in a l g e m e n e zin t e n o p z i c h t e v a n h e t l e r e n l e v e n met standaarden en consensus als meer specifiek ten aanzien van het a s p e c t v a n z o r g in k w e s t i e , v a n prim a i r b e l a n g zijnfi N a g e g a a n m e e t w o r d e n w e l k e p r i k k e l s er op l o k a a l n i v e a u b e s t a a n of k u n n e n w o r d e n geintroduceerd om deze gedragsvera n d e r i n g e n te b e w e r k s t e l l i g e n . 7 D a a r b i j is e e n b e l a n g r i j k a s p e c t , d a t er in e e r s t e i n s t a n t i e e e n k w a l i t e i t s b e leid op lokaal niveau meet worden g e v o e r d e n d a t i m p l e m e n t a t i e v a n externe regels en richtlijnen alleen kans van slagen heeft binnen een dergelijke p l a a t s e l i j k e c o n t e x t . O n z e e r v a r i n g leert dat een goed functionerende Commissie Intercollegiale Toetsing hierbij e e n b e l a n g r i j k e rol k a n s p e l e n .

Literatuur h Everdingen JJE van (red). Consensus in de geneeskunde. Een losbladig handboek. Utrecht, 1989. 2. Everdingen JJE van. Consensusontwikkeling in de geneeskunde. Academisch preefschrift Utrecht. 1986. 3. Casparie AF, Everdingen JIE van. Maatstaven veer goede zorg: vijf jaar later. Medisch Contact 1999; 44: 16546. 4. Grol R, Kistemaker W, Hanrahan-Cahuzak M. Invoering van consensusrichtlijnem Preventie van ziekenhuisinfecties. Medisch Contact 1990; 45: 517-21. 5~ Grol RPTM, Everdingen JJE van, Kuipers F, Casparie AF. Consensus over consensus. Een kritische beschouwing van de procedure van CBO-consensusontwikkeling. Ned Tiidschr Geneeskd 1990: 134:1186-9, 6. Kanouse DE, Jacoby I. When does information change practitioners' behaviour? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1999; 4: 27-33. 7. Lomans MA, Anderson GM, Domnick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice guidelines guide practice? N Engl J Med 1989; 321:1306-11.

De auteurs danken de heren G. Engel, R. Grol, J. van Hoeff en E. Reerink, alsmede de leden van de Commissie Intercollegiale Toetsing van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, veer hun deskundig advies en medewerking bij de totstandkoming van dit artikel.

artspraktijk'. Inlichtingen: Mw. W. J. van Zwan, Bureau PAOG, Johannes Wierlaan 1, Posthus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080517050. 3, 4 e n 5 april - RAI-congrescentrum Am-

sterdam: Tweede wereldcongres 'Acute psychiatrie'. Inlichtingen: Leids Congres Bureau, Postbus 16065, 2301 GB Leiden, tel. 071-275299. lO en 11 april - Conferentiecentrum Woudschoten te Zeist: seminar 'Zorg, wonen en maatschappelijke participatie van ouderen'. Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, Vakgroep AGE, Bijlhouwerstraat 6, 3511 ZC Utrecht, tel. 030-331123. 12 april - Ziekenhuis St. Joannes de Dee te Haarlem: Bosschieter Symposium 'Pijn'. Inlichtingen: Mw. Mr. M. A. P. VerhoevenRijnders, tel. 04780-84765. 13 april - Jaarbeurs Utrecht, Beatrixge-

bouw: 'Risicofactoren op het gebied van hart- en vaatziekten'. Inlichtingen: Mw. S. M. Fennet, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Biltstraat 60, tel. 030713875. 17 april - Haarlem, Verpleeghuis Zuiderhout. Symposium 'Wie doet war veer de oudere patient'. Inlichtingen: Mw. M. Veldhuijsen v. Zanten-Hyllner, tel. 023-235235. 22 t/m 26 april - Academisch Ziekenhuis Utrecht: cursus 'Praktische Farmacie veer huisartsen'. Aanmelden bij: Bureau LHV, Krijnie van Oostrum, tel. 030-813713. Er is plaats veer maximaal 20 deelnemers. 24 april - Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht: NCOG-congres 'De gemeente en spoedeisende hulpverlening'. Inlichtingen: Congresbureau NCOG, P. A. W. Aadriaanse, tel. 071-410066. 26 april - Hilversum, theater Gooiland: symposium 'Cara en bewegen'. Inlichtingem Mw. L. H. M. Rijssenbeek-Nouwens, Astmacentrum Heideheuvel, Soestdijkerstraatweg 129, 1213 VX Hilversum, tel. 035881422.

MC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

Arts en recht

Medisch zinloze behandeling 15 maanden oude baby U i t s p r a a k kort g e d i n g a r r o n d i s s e m e n t s r e c h t b a n k U t r e c h t d . d . 11 j a n u a r i 1991. Als o u d e r s e e n kort g e d i n g a a n s p a n n e n om b e h a n d e l i n g v a n h u n kind af te d w i n g e n , m o g e n w e a a n n e m e n d a t zij h a n d e l e n uit o p r e c h t e b e z o r g d heid. Toch wil d a t niet z e g g e n , dat w e t t e l i j k v e r t e g e n w o o r d i g e r s of d e p a t i e n t zelf uit d i e n h o o f d e a l l e s v a n e e n arts k u n n e n v e r l a n g e n c.q. h e m tot h a n d e | e n k u n n e n v e r p l i c h t e n d a a r waar dat medisch gezien als zinloos moet worden beschouwd. De r e c h t e r in kort g e d i n g s t e l t v a s t , d a t h e m t e r u g h o u d e n d h e i d p a s t bij d e b e a n t w o o r d i n g v a n d e v r a a g of e e n b e h a n d e l i n g a l s m e d i s c h z i n v o l of zinloos moet worclen b e s c h o u w d , a a n g e zien het hier primair om een medisch oordeel gaat, dat aan de hand van de m e d i s c h - p r o f e s s i o n e l e s t a n d a a r d (ob. jectieve m e d i s c h e normen) moet word e n g e g e v e n . In dit g e v a l w a s h e t unanieme oordeel van alle betrokken artsen, dat verdere behandeling hier g e e n zin h a d .

g e r e c h t e l i j k e u i t s p r a k e n i n z a k e eut h a n a s i e en inzake her b e ~ i n d i g e n v a n m e d i s c h z i n l o o s h a n d e l e n bij e e n l a n g d u r i g c o m a t e u z e pati&nt (zaakS t i n i s s e n ) . De r e c h t e r l e g t z i c h o n s inziens terecht terughoudendheid open erkent de professionele verantwoordelijkheid van de beroepsgroep terzake. E c h t e r , d a t w i l n i e t z e g g e n d a t a l l e problemen hiermee altijd kunnen w o r d e n o p g e l o s t . Het k o m t i m m e r s voor dater meningsverschil bestaat over'de' medische professionele stand a a r d . M e d i s c h e n o r m e n zijn n i e t altijd o b j e c t i e f , in d e zin v a n : m a a r v o o r 6 e n u i t l e g v a t b a a r . De d i s c u s s i e s o v e r het begrip 'medisch zinloos' en kwalit e i t - v a n - l e v e n c r i t e r i a g e v e n dit a a n . De b e r o e p s g r o e p zal z i c h h i e r v a n b e w u s t m o e t e n zijn e n zal bij v e r s t r e k k e n d e b e s l i s s i n g e n - z o a l s i n dit g e v a l ook g e s c h i e d is - d e g r o o t s t m o g e l i j k e zorgvuldigheid aan de dag moeten leggen.

Het b o v e n s t a a n d e u i t g a n g s p u n t v a n d e r e c h t e r is c o n s i s t e n t m e t e e r d e r e

Dr. C. S p r e e u w e n b e r g Mr. W. R. K a s t e l e i n

I. VERLOOP GEDING

t h a n s te verbieden iedere h a n d e l i n g te verrichten c.q. n a t e laten die de dood, a l t h a n s een verslechtering van de m e d i s c h e situa~ tie van .... ten gevolge zal hebben; Subsidiair: g e d a a g d e n ieder voor zich te gebieden, indien kunstmatige b e a d e m i n g noodzakelijk zal worden de benodigde bea d e m i n g s a p p a r a t u u r a a n te sluiten, met dien verstande dat indien de toestand van ... aanzienlijk zal verslechteren slechts beademings- en reanimatieverrichtingen en a n d e r e verrichtingen van niet-ingrijpende aard dienen te worden verricht zolang n a overleg met eisers sub 1 en 2 en n a consultatie van de Medisch Ethische Commissie van g e d a a g d e sub 1 en de daartoe door eisers sub 1 en 2 a a n g e w e z e n specialist niet kan worden vastgesteld dat a l s d a n verdere b e h a n d e l i n g medisch zinloos zal zijn, zulks op straffe van een d w a n g s o m

Op 11 januari 1991 zijn partijen vrijwillig verschenen voor de president van deze rechtbank rechtsprekende in kort geding. Ter terechtzitting van die datum h e b b e n eisers van eis geconcludeerd overeenkomstig het door hen overgelegde concept van dagvaardiging, w a a r v a n een fotokopie a a n dit vonnis is gehecht. Eisers h e b b e n hun vordering bij monde van hun advocaat toegelicht m e d e a a n de h a n d van een overgelegde pleitnota. Bij die g e l e g e n h e i d h e b b e n eisers hun vordering gewijzigd en vermeerderd in die zin dat hun vordering t h a n s luidt: 'Het U Edelachtbare Heer President b e h a g e bij uitvoerbaar verklaring bij voorraad behalve voor wat de kosten: 1. Primair: g e d a a g d e n te gebieden, alMC nr. 11 - 15 maart 1991 - 46

van f 1.000.000,-- (6~n miljoen gulden), voor elke overtreding van het te dezen te wijzen vonnis; Meer subsidiair: g e d a a g d e n te g e l a s t e n de b e h a n d e l i n g voort te zetten, a l t h a n s de nodige h a n d e l i n g e n te verrichten waardoor het leven van ... in s t a n d kan worden gehouden totdat Prof. Dr . . . . een 'second opinion' heeft gegeven. 2. G e d a a g d e n ieder voor zich te veroordelen in de kosten.' Tegen deze wijziging/vermeerdering op zichzelf is g e e n bezwaar gemaakt door ge* daagden. G e d a a g d e n h e b b e n daarop bij monde van hun advocaat verweer gevoerd m e d e a a n de h a n d van een overgelegde produktie. Tijdens het voortgezette d e b a t zijn ook enige inlichtingen verschaff door eisers sub 1 en g e d a a g d e sub 2, a l s m e d e door Dr . . . . . kinderarts tevens hoofd van de afdeling Intensive Care van het ziekenhuis van ged a a g d e sub 1. Tenslotte h e b b e n eisers de stukken overgelegd en h e b b e n partijen vonnis gevraagd. 2. GESCHIL PARTIJEN

2.1. Vaststaande feiten In dit geding staat tussen partijen, voor zover hier van belang, het volgende vast: a. Eisers sub 1 en 2 h e b b e n drie kinderen, van wie ... het jongste kind is .... is geboren op 10 a u g u s t u s 1989. b. Sinds 4 januari 1991 verblijft ... in het ... te...

c. G e d a a g d e sub 2 is de b e h a n d e l e n d kinderarts van .... hierna te n o e m e n Dr .... Hij heeft de ouders enkele d a g e n na o p n a m e van ... in voormeld ziekenhuis m e d e g e deeld dat de g e z o n d h e i d s t o e s t a n d van ... zo ernstig is, dat g e d a a g d e n ... niet meer zul|en reanimeren c.q. b e a d e m e n indien zich complicaties voordoen. 3. GRONDSLAG VORDERING Eisers leggen a a n hun vordering ten grondslag, dat g e d a a g d e n door verdere b e h a n d e l i n g van ... te weigeren onrechtmatig h a n d e l e n jegens eisers, a l t h a n s jeg e n s ... Zij stellen, dat door be~indiging van de b e h a n d e l i n g a l t h a n s weigering door ged a a g d e n te reanimeren of te b e a d e m e n 349

i n d i e n dit n o o d z a k e l i j k wordt d e d e e d v a n ... d a a r v a n h e t g e v o l g zal zijn. Zij s t e l l e n voorts, d a t door d e h a n d e l w i j z e v a n g e d a a g d e n i n b r e u k w o r d t g e m a a k t op ...' r e c h t op leven, z o a l s o n d e r m e e r tot u i t d r u k k i n g g e b r a c h t in artikel 2 E u r o p e e s Verdrag van de rechten van de mens, en d a t g e h a n d e l d wordt o n d e r m e e r in strijd m e t h e t in artikel 8 EVRM n e e r g e l e g d e recht v a n d e o u d e r s op ' f a m i l y life' m e t ... 4. VERWEER Het v e r w e e r v a n g e d a a g d e n zal h i e r n a , v e e r zoveel n o d i g , a a n d e o r d e k o m e n . 5. BEOORDELING GESCHIL 5.1. O p zichzelf k o m t juist veer, d a t e i s e r s ook t e g e n o v e r g e d a a g d e n a a n s p r a k e n k u n n e n d o e n g e l d e n d i e v e e r h e n uit d e a r t i k e l e n 2 e n 8 EVRM voortvloeien. Zulks b e t e k e n t e c h t e r niet, d a t g e d a a g d e n verplicht zijn o m m e t b e t r e k k i n g tot . . . . . z o n d e r m e e r a l l e h a n d e l i n g e n te v e r r i c h t e n w e l k e m e d i s c h - t e c h n i s c h m o g e l i j k zijn. N a a r a l g e m e e n wordt a a n v a a r d , zijn arts e n m e t n a m e niet v e r p l i c h t te a c h t e n over te g a a n tot m e d i s c h e h a n d e l i n g e n w e l k e als zinloos moeten worden aangemerkt. 5.2. In dit g e d i n g g a a t h e t d e r h a l v e o m d e v r a a g , of e v e n t u e l e r e n a n i m a t i e of b e a d e m i n g v a n . . . . a l s e e n m e d i s c h zinvolle d a n w e l zinloze b e h a n d e l i n g valt a a n te merken. Bij d e b e o o r d e l i n g v a n d e z e v r a a g p a s t d e rechter terughoudendheid, nu het antw o o r d op d e v r a a g of e e n b e h a n d e l i n g m e d i s c h zinvol of z i n l o o s te n o e m e n is op e e n medisch o o r d e e l b e r u s t e n ook d i e n t te ber u s t e n . Dit a n t w o o r d zal d a n ook in b e g i n sel door d e b e h a n d e l e n d a r t s zelf d i e n e n te worden gegeven aan de hand van de med i s c h - p r o f e s s i o n e l e s t a n d a a r d (objectieve medische beroepsnormen). Maatregelen a l s in dit kort g e d i n g verzocht zijn d a n ook s l e c h t s d a n g e r e c h t v a a r d i g d e n toe te wijzen, i n d i e n d u i d e l i j k is d a t d e b e h a n d e l e n d a r t s bij d e u i t o e f e n i n g v a n zijn b e r o e p in r e d e l i j k h e i d niet tot zijn a a n g e v o c h t e n beslissing kan komen. 5.3. N a a r h e t o o r d e e l v a n d e p r e s i d e n t k a n d a a r v a n in her o n d e r h a v i g e g e v a l niet word e n g e s p r o k e n . D a a r t o e zijn d e v o l g e n d e feiten en omstandigheden van belang: a. b e a d e m i n g is e e n t a m e l i j k g e c o m p l i ceerde en ingrijpende medische behandel i n g e n b e l a s t e n d v e e r d e p a t i e n t . De mog e l i j k h e i d d a a r t o e is in N e d e r l a n d s l e c h t s in b e p e r k t e m a t e a a n w e z i g ; b. r e e d s b e g i n 1990 is g e b l e k e n , d a t d e h e r s e n e n v a n ... zeer e r n s t i g e n o n h e r s t e l b a a r w a r e n b e s c h a d i g d , w a a r d o o r hij blijvend zwaar gehandicapt was en ademhal i n g s p r o b l e m e n o n d e r v o n d e n d a t her g e v a a r b e s t o n d d a t hij niet z o n d e r p e r m a n e n te b e a d e m i n g v e r d e r zou k u n n e n l e v e n ; c. h o e w e l ... d e s o n d a n k s in 1990 + 10 maanden zonder beademing thuis heeft k u n n e n v e r b l i j v e n , b l e e k in d e c e m b e r 1990 350

h e r n i e u w d e o p n a m e in h e t z i e k e n h u i s n o o d z a k e l i j k (mede) in v e r b a n d m e t h e t o n t s t a a n v a n e e n w a t e r h o o f d . Na o n d e r zoek b l e e k d a t zijn h e r s e n e n i n m i d d e l s zo veel ernstiger beschadigd waren geraakt ter zitting is zelfs g e s p r o k e n v a n ' n a g e n o e g h e r s e n d o o d ' - d a t Prof . . . . v a n h e t ... te ... a l s b e h a n d e l e n d a r t s t e n s l o t t e niet tot h e t aanbrengen van een drain heeft willen o v e r g a a n , o m d a t hij dit m e d i s c h zinloos oordeelde. d. In d e k i n d e r a f d e l i n g v a n h e t ... ziekenh u i s te ... is v e r v o l g e n s op of o m s t r e e k s 23 d e c e m b e r 1990 d e z e d r a i n toch a a n g e b r a c h t . Deze i n g r e e p g e s c h i e d d e uit verpleegkundige en humanitaire overweging e n o m d e v e r d e r e groei v a n e e n w a t e r h o o f d te v o o r k o m e n , d o c h z o n d e r d a t e r bij de behandelend neuroloog en neurochir u r g e n i g e v e r w a c h t i n g op v e r b e t e r i n g v a n d e g e z o n d h e i d s s i t u a t i e v a n ... b e s t o n d . e. Na o v e r b r e n g i n g v a n . . , n a a r h e t ... te ... op ... b l e e k d a t a l s g e v o l g v a n e e n te h o o g k o o l z u u r g e h a l t e ... zuurstof tekort komt. De o o r z a a k d a a r v a n ligt in d e zeer e r n s t i g e aantasting van de hersenen, die grotend e e l s zijn v e r d w e n e n , e n d e b e s c h a d i g i n g van de hersenstam, die nog maar veer een d e e l i n t a c t is. Deze s i t u a t i e m e e t n a a r d e h u i d i g e s t a n d v a n d e w e t e n s c h a p a l s uitzichtloos e n niet v e e r v e r b e t e r i n g v a t b a a r w o r d e n a a n g e m e r k t . V e r w a c h t m e e t integ e n d e e l w o r d e n d a t d e door d e h e r s e n s t a m gereguleerde ademhalingsfunctie steeds v e r d e r zal a f n e m e n . De k a n s is d a n ook greet, d a t e e n e e n m a a l a a n g e v a n g e n b e a d e m i n g b l i j v e n d zal m o e t e n w o r d e n voortgezet. f. Dr . . . . v a n h e t ... h e e f t op g r o n d v a n e e n e n a n d e r b e s l o t e n ... w e l d e n o d i g e zorg e n b e h a n d e l i n g , z o a l s t o e d i e n i n g v a n zuurstof, te g e v e n , m a a r in g e v a l her koolzuurg e h a l t e te h o o g zou w o r d e n niet tot r e a n i m a t i e e n b e a d e m i n g over te g a a n , d o c h ... te l a t e n s t e r v e n . In h e t k a d e r v a n zijn bes l u i t v o r m i n g h e e f t hij zowel d e b e h a n d e lend neuroloog als de neurochirurg van het ... te ... g e c o n s u l t e e r d , o v e r l e g g e p l e e g d m e t d e voorzitter v a n d e M e d i s c h E t h i s c h e C o m m i s s i e v a n h e t .... d i e ook i n z a g e in d e g e g e v e n s h e e f t g e h a d , e n voorts o v e r l e g gepleegd met de directeur-geneesheer van v o o r m e l d z i e k e n h u i s . Zij a l l e n d e e l d e n zijn standpunt, dat de gezondheidstoestand v a n ... g e e n k a n s b i e d t op e n i g e v e r b e t e ring d o c h uitzichtloos is e n d a t b e a d e m i n g z i n l o o s is. g. Voorts h e e f t hij d e i n s p e c t e u r v a n Volksg e z o n d h e i d t w e e m a a l ge~nformeerd, d i e zich e v e n e e n s m e t zijn s t a n d p u n t verenigde. h. T e n s l o t t e h e e f t hij d e vijf in a a n m e r k i n g k o m e n d e c e n t r a in N e d e r l a n d b e n a d e r d m e t d e v r a a g of zij b e r e i d w a r e n tot e v e n t u e l e b e a d e m i n g v a n . . , over te g a a n . G e e n v a n d e z e c e n t r a b l e e k d a a r t o e b e r e i d . In dit v e r b a n d v e r d i e n t o p m e r k i n g , d a t Dr . . . . a a n d e v a d e r v a n ... h e e f t a a n g e b o d e n bij zijn t e l e f o n i s c h e c o n t a c t e n m e t d e z e c e n t r a a a n w e z i g te zijn, m a a r d a t d e v a d e r d a a r -

v a n g e e n g e b r u i k w e n s t e te m a k e n , o m d a t hij Dr . . . . v e r t r o u w d e . T e v e n s h e e f t Dr . . . . het hoofd van de psychosociale afdeling, Prof. Dr . . . . . i n g e s c h a k e l d ter b e g e l e i d i n g van de ouders. i. Het hoofd v a n d e i n t e n s i v e c a r e - a f d e l i n g v a n h e t .... d e k i n d e r a r t s Dr .... v o o r n o e m d , h e e f t t e n s l o t t e ter zitting e v e n e e n s n o g verklaard, dat de oorzaak van de slechte ade m h a l i n g v a n ... g e l e g e n is in zijn h e r s e n e n , d i e er e x t r e e m s l e c h t a a n toe zijn e n w a a r v o o r g e e n b e h a n d e l i n g m o g e l i j k is. B e h a n d e l i n g in d e v o r m v a n b e a d e m i n g zou s l e c h t s tot e e n uitzichtloze s i t u a t i e leid e n e n h e t ... b o v e n d i e n in d e g r o o t s t e problemen brengen. 5.4. Met v o r e n s t a a n d e r e c h t v a a r d i g t d e c o n c l u s i e , d a t Dr . . . . bij zijn o o r d e e l s - e n b e s l u i t v o r m i n g h e e f t g e h a n d e l d in overeenstemming met hetgeen een goed arts o n d e r d e g e g e v e n o m s t a n d i g h e d e n betaamt en daarbij grote zorgvuldigheid h e e f t b e t r a c h t . In i e d e r g e v a l k a n niet word e n g e z e g d d a t g e d a a g d e n in r e d e l i j k h e i d niet tot h u n b e s t r e d e n b e s l i s s i n g k o n d e n k o m e n of blijven. H o e z e e r d e o n d e r h a v i g e p r o c e d u r e ook wordt g e z i e n a l s v o o r t v l o e i e n d e uit d e liefde v a n d e o u d e r s v e e r h u n kind, v a n g e d a a g d e n k a n in r e d e l i j k h e i d niet w o r d e n g e v e r g d tot b e h a n d e l i n g e n over te g a a n d i e zo u n a n i e m a l s m e d i s c h z i n l o o s w o r d e n b e o o r d e e l d . De v o r d e r i n g k a n d a n ook niet worden toegewezen. 5.5. E i s e r s m o e t e n i n g e v o l g e d e d e s b e t r e f fende en dwingende wetsbepaling als de in h e t o n g e l i j k g e s t e l d e partij in d e k o s t e n van deze procedure worden veroordeeld. 6. BESLISSING De p r e s i d e n t : Wijst de vordering af.

MC nr. 11 - 15 m a a r t 1991 - 46

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage

Consultatie of doorverwijzing onterecht nagelaten: algemeen chirurg berispt Her College voor de b e s l i s s i n g in Eerste A a n l e g in zaken v a n het Medisch Tuchtcollege te ' s - G r a v e n h a g e heeff op 3 oktober 1990 de n a v o l g e n d e u i t s p r a a k g e d a a n inzake de klacht v a n A, w o n e n d e te B, k|ager, t e g e n C, w o n e n d e te D, de persoon over wie wordt g e k l a a g d , h i e r n a te n o e m e n : de arts. 1. LOOP GEDING N a m e n s klager heeft E, a d v o c a a t te F, e e n klaagschrift g e d a t e e r d 13 oktober 1990 ing e d i e n d . N a m e n s de arts heeft G, a d v o c a a t te H, op 9 j a n u a r i 1990 a a n het college laten w e t e n dat de arts zijn praktijk heeft n e e r g e legd. Het college heeft op 14 m a a r t 1990 in r a a d k a m e r beslist, dat het a l g e m e e n bel a n g de voortzetting v a n de klacht vordert. G heeft n a m e n s de a r t s e e n verweerschrift i n g e d i e n d . De m o n d e l i n g e b e h a n d e l i n g heeft p l a a t s g e v o n d e n op w o e n s d a g 3 oktober 1990. De arts e n zijn a d v o c a a t zijn ter zitting v e r s c h e n e n . Klager was, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet ter zitting a a n wezig. 2. KLACHT A a n klager is op 30 juni 1985 e e n o n g e v a l overkomen, waarbij door e e n cirkelzaag zijn l i n k e r h a n d e r n s t i g is verwond. Onmiddellijk is hij n a a r I te J vervoerd, w a a r hij direct is b e h a n d e l d door de arts, die de linkerduim en -pink heeft g e a m p u t e e r d . In zijn o p e r a t i e v e r s l a g v e r m e l d d e de a r t s onder m e e r nog het volgende: 'De linker d u i m is praktisch a a n de b a s i s g e h e e l gea m p u t e e r d op e e n d u n lapje na. Uitstekend bot wordt a f g e k n a b b e l d w a a r n a de d u i m wordt verwijderd terwijl de lap gedeeltelijk wordt gebruikt om het defect te bedekken. Het zelfde g e s c h i e d t a a n de linker pink. A m p u t a t i e ter hoogte v a n het metacarpop h a l a n g i a a l g e w r i c h t . Het k r a a k b e e n v a n de kop v a n m e t a c a r p a l e V wordt verwijderd. Hier is e v e n e e n s e e n g e d e e l t e v a n de lap gebruikt voor bedekking. Er is e e n verw o n d i n g v a n de h a n d p a l m ter p l a a t s e v a n de d i s t a l e huidlijn. Het blijkt dat zowel de superficialis a l s de p r o f u n d u s v a n de pezen v a n de 2e, 3e e n 4e vinger g e h e e l doorg e s n e d e n zijn. De superficialis wordt gedeeltelijk verwijderd. De distale en de p r o x i m a l e pezen worden opgezocht en m i d d e l s B u n n e l - h e c h t i n g e n a a n e l k a a r geMCnr. 11 - 15 m a a r t 1991-46

hecht. Verder is er nog e e n zenuw gevond e n o n g e v e e r in het m i d d e n v a n de h a n d palm. Deze wordt e v e n e e n s a a n e l k a a r gehecht door middel v a n p e r i n e u r i u m h e c h tingen.' Na zes d a g e n is klager uit het z i e k e n h u i s o n t s l a g e n . Vervolgens heeft hij zich onderworpen a a n e e n r e v a l i d e r e n d e b e h a n d e ling in het K te L. De b e h a n d e l e n d arts a l d a a r v e r w e e s klager door n a a r e e n plastisch chirurg in het M te N, die klager tweem a a l a a n de l i n k e r h a n d heeft geopereerd. In dat z i e k e n h u i s is klager door de b e h a n d e l e n d a r t s e n er op g e w e z e n dat de eerste operatie op 30 juni 1985 door de arts onoord e e l k u n d i g e n met onvoldoende k e n n i s v a n zaken is uitgevoerd. G e s t e l d werd, dat door e e n tijdige d e s k u n d i g e a a n p a k de verstoring v a n de buigfunctie en v a n de sensibiliteit v a n de o v e r g e b l e v e n v i n g e r s h a d k u n n e n worden voorkomen e n dat wellicht k l a g e r s linkerduim en -pink h a d d e n kunn e n worden g e s p a a r d . Deze o p v a t t i n g vindt s t e u n in de c o n c l u s i e s v a n e e n a n d e re p | a s t i s c h chirurg, die op verzoek v a n klager e e n onafhankelijk onderzoek heeft i n g e s t e l d n a a r de handelwijze v a n de a r t s n a k l a g e r s o p n a m e op 30 juni 1985. Klager verwijt de arts: - dat hij klager ten tijde v a n e n n a zijn verblijf in het I niet heeft g e w e z e n op de mogelijkheid v a n r e v a l i d e r e n d e n a b e h a n deling; - dat hij voorts heefl n a g e l a t e n de h u l p in te roepen van, d a n wel onverwijld door te verwijzen naar, e e n chirurg met e r v a r i n g in de b e h a n d e l i n g v a n u i t g e b r e i d e h a n d l e t sels. 3. STANDPUNT ARTS Klager is op 30 juni 1985 door de arts a a n de l i n k e r h a n d geopereerd. De arts heeft de b u i t e n g e w o o n e r n s t i g g e k w e t s t e linkerd u i m en -pink volledig m o e t e n a m p u t e r e n . Voorts w a s er s p r a k e v a n e e n diepe lacerende v e r w o n d i n g v a n de h a n d p a l m over de g e h e l e breedte. De w e k e d e l e n heeft de arts zo g o e d mogelijk hersteld. Het lag in zijn b e d o e l i n g k | a g e r n a d i e n te verwijzen naar een revalidatiearts en een plastisch chirurg om tot definitieve reconstructie te k u n n e n komen. De arts ontkent dat hij klager niet heeft doorverwezen n a a r e e n revalidatiearts. Hij

legt over e e n brief v a n 19 juli 1985 a a n de h u i s a r t s v a n klager, w a a r i n hij deze verzoekt klager door te verwijzen voor revalidatie. De arts ontkent e v e n e e n s dat hij klager zou h e b b e n m e e g e d e e l d dat n a d e r e plastischc h i r u r g i s c h e reconstructie niet noodzakelijk zou zijn. De arts voert a a n met klager over die n o o d z a a k tijdens de o p n a m e meerm a l e n te h e b b e n g e s p r o k e n en ook k l a g e r s e c h t g e n o t e te h e b b e n g e w e z e n op het bel a n g voor klager zich zo s p o e d i g mogelijk onder b e h a n d e l i n g v a n e e n r e v a l i d a t i e a r t s te stellen, alsook reconstructie door e e n p l a s t i s c h e chirurg te doen verrichten. De arts erkent, dat het a c h t e r a f bezien beter w a r e g e w e e s t indien hij klager onmiddellijk zou h e b b e n d o o r g e z o n d e n n a a r e e n z i e k e n h u i s w a a r m e n g e s p e c i a l i s e e r d is in h a n d c h i r u r g i e en w a a r waarschijnlijk e e n beter r e s u | t a a t zou zijn bereikt d a n hij heeft k u n n e n bewerkstelligen. In v e r b a n d met ziekte is de a r t s sedert j a n u a r i 1986 niet m e e r w e r k z a a m a l s chirurg. Op 1 juni 1987 heeft hij w e g e n s het bereiken v a n de 65-jarige leeftijd zijn werkz a a m h e d e n ook formeel be~indigd. De a r t s is v a n oordeel, dat de klacht d e e l s voor g e g r o n d v e r k l a r i n g en d e e l s voor ong e g r o n d v e r k l a r i n g in a a n m e r k i n g k o m t Hij verzoekt het college met e e n v a s t s t e l ling in deze zin te v o l s t a a n en h e m , n u hij zijn w e r k z a a m h e d e n a l s chirurg reeds enkele jaren g e l e d e n heeft n e e r g e l e g d , g e e n m a a t r e g e l op te leggen. 4. BEOORDELING KLACHT Vooreerst s t a a t het college voor de v r a a g , of k l a g e r s eerste grief, i n h o u d e n d e dat de arts h e m niet heeft g e w e z e n op de mogelijkheden v a n r e v a l i d e r e n d e n a b e h a n d e ling, op g o e d e g r o n d e n berust. Op grond v a n de t h a n s ter b e s c h i k k i n g s t a a n d e geg e v e n s acht het college het a a n n e m e l i j k , dat de arts in g e s p r e k k e n m e t klager e n zijn e c h t g e n o t e op de n o o d z a a k v a n b e h a n d e ling door e e n r e v a l i d a t i e a r t s e n e e n plastisch chirurg heeft gewezen. O p v a l l e n d is echter, dat de arts in zijn brief a a n k l a g e r s h u i s a r t s v a n 19 juli 1985 heeft v o l s t a a n met e e n verzoek om doorverwijzing voor revalidatie, zonder d a a r n a a s t te wijzen op de n o o d z a a k v a n verdere plastisch-chirurgis c h e b e h a n d e l i n g ; e v e n m i n heeft de arts zich voor overleg of c o n s u l t a t i e met de 351

huisarts en d e revalidatiearts persoonlijk in verbinding gesteld. Het vorenstaande voert het college tot her oordeel, dat welisw a a r klagers onderhavige grief voldoende feitelijke grondslag mist, doch dat de arts door n a t e laten zeif klager n a a r de desbetreffende specialisten door te verwijzen, niet in alle opzichten de vereiste zorgvuldigheid a a n de dag heeft gelegd. De tweede grief van klager doet de vraag rijzen, of de arts had mogen besluiten klager n a het verlenen van eerste hulp te beh a n d e l e n op de wijze als in zijn operatieverslag vermeld. Voor het antwoord op, die vraag acht het college de volgende omstancligheden van belang: a. De arts werd op 30 juni 1985 geconfronteerd met een zeer ernstig letsel a a n klagers linkerduim, -pink en -handpalm. b. De arts had - als a l g e m e e n chirurg onvoldoende ervaring met de b e h a n d e l i n g van dit soort ernstige h a n d l e t s e l s en heschikte n~et over d e daartoe ten dienste s t a a n d e instrumenten, zoals een operatiemicroscoop. c. In 1985 bestond reeds een v e r g a a n d e microchirurgische specialisatie in de beh a n d e l i n g van uitgebreide verwondingen van de huid en weke d e l e n van ledematen, onder meer in het M te N.

Deze o m s t a n d i g h e d e n in a a n m e r k i n g nemend, beantwoordt het college bovengenoemde vraag in ontkennende zin. De arts had niet zonder meer mogen overgaan tot de in zijn operatieverslag beschreven beh a n d e l i n g van het letsel a a n klagers hand. Hij h a d onmiddellijk n a v r a a g hehoren te doen naar de a a n w e z i g h e i d elders van specialisten op het terrein van de b e h a n d e ling van ernstige h a n d l e t s e l s als het onderhavige en hij h a d de betrokken specialisten moeten consulteren dan wel klager onverwijld d a a r h e e n moeten doorverwijzen. 5. CONCLUSIE Mede acht s l a a n d op de voor klager op het spel s t a a n d e belangen, moet het college oordelen dat de arts, door zonder consultatie of doorverwijzing over te g a a n tot de b e h a n d e l i n g van klagers letse[, het vertrouwen in d e s t a n d der g e n e e s k u n d i g e n zodanig heeff ondermijnd dat hem reeds d e s w e g e de maatregel van een berisping dient te worden opgelegd. Dat klager reeds enkele jaren niet meer als chirurg werkzaam is, doet d a a r a a n n a a r het oordeel van het college niet af. Om r e d e n e n van a l g e m e e n belang zal de

beslissing in de daartoe a a n te wijzen tijdschriften worden gepubliceerd. Rechtdoende: legt d e arts d e maatregel van berisping op. Beveelt bekendmaking met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet van deze beslissing door toezending a a n het ministerie van Welzijn, Volksgezondheld en Cultuur ter plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door a a n b i e d i n g ter plaatsing a a n de redacties van Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Bepaalt dat u i t ' s Rijks kas a a n klager e! a a n de arts g e e n kosten voor hen voortvloeiend uit de b e h a n d e l i n g van de zaak zullen worden vergoed. Aldus gewezen op 3 oktober 1990 door Mr. E. Ligtelijn, voorzitter, H. L. van Amerongen, Dr. H. L. Kalsbeek, A. R. DullemeijerSmit, H. S. Cohen, leden-geneeskundigen, en Mr. A. F. de Kok, secretaris.

Ledenvergadering 11 april 1991 Het Centraal Bestuur tier Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een ledenvergadering op donderdag 11 april 1991 om 19.00

9. Benoemiagen: Bestuur Stichting Goodwillfonds veer Huisartsen (besluitvormend)

De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht (telefoon: 030-823 911)

10. Wat verder ter tafel komt

uur

De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Uitreiking Jan van der Feen-prijs 3. Mededelingen 4. Voorstel tot goedkeuring van de noturen van de vergadering van 29 november 1990 en 13 december 1990 (besfuitvormend)

11. Rondvraag 12, Sluiting De benodigde stukken worden zo spoedig mogelijk aan he1 Bestuurskorps toegezonden Notulen, welke her Bestuurkorps bereiken tot drie weken veer de vergadering, worden geacht op deze agenda te zijn geplaatst. W. L. Begtstra, huisarts, secretaris

5. Toedeling middelen in het kader van de reorganisatie van de beroepsgroep

(besluitvormend)

a. Toedeling middelen aan de nieuwe districten b. Uitbreiding middelen en vaststelling criteria veer de verdeling 6. Advies met betrekking tot de hantering van de begrippen standaard en norm in het kader van het kwaliteitsbeleid van de LHV

(opinidrend/eventueel besluitvormend)

7. Particuliere tarieven definitief niveau 1990 en ziekenfondstarieven 1988/1989/1990 (besluitvormend) 8. Wijziging van her 15.000- en 20.000-critedum in de nota De Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van de huisartsenzorg (be-

sluitvormend) 352

Vooraankondiging Cursus Praktische Farmacie veer Huisartsen De 13e cursus Praktische Farmacie veer Huisartsen wordt dit jaar gehouden van 22 t/m 26 april 1991 in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht. De cursus richt zich speciaal op huisartsen die als apohtheekhoudend huisarts gevestigd zijn of die een apotheekhoudende praktijk zoeken. Veer diegenen die reeds langer gevestigd zijn is de cursus ais naschoiing aan te bevelen. U kunt zich opgeven bij het bureau van de LHV, tel. 030-813713, Krijnie van Oostrum. Er is plaats veer maximaal 20 deelnemers. MC nr, 11 - 15 maart 1991 - 46