RICHTLIJN GROEIHORMOONBEHANDELING KINDEREN IN NEDERLAND Initiatief Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

RICHTLIJN GROEIHORMOONBEHANDELING KINDEREN IN NEDERLAND Initiatief Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

1

COLOFON Auteurs Dr E.L.T. van den Akker Dr A.A.E.M van Alfen-vd Velden Dr B. Bakker Dr W. Bakker-van Waarde Dr G. Bocca Dr A.M. Boot Dr H. Claahsen-vd Grinten Prof dr H.A. Delemarre-van de Waal Dr A. Felius Dr M.J.J. Finken Dr E. Gevers J.C. van der Heyden Prof dr A.C.S. Hokken-Koelega J.J.G. Hoorweg-Nijman Dr E.C.A.M. Houdijk Dr H.J. van der Kamp Dr E.G.A.H. van Mil Dr D. Mul Dr C.Noordam R.J.H. Odink Dr W. Oostdijk Dr J. Rotteveel Dr H.M. van Santen Dr T.C.J. Sas D.A. Schott W.H. Stokvis-Brantsma S. Straetemans Dr A.S.P. van Trotsenburg A. A. Verrijn Stuart Dr P.G. Voorhoeve Dr M. de Vroede Dr M.J. Walenkamp Dr C. Westerlaken N. Zwaveling-Soonawala

2

INHOUDSOPGAVE

Leeswijzer

Inleiding • • • • •

Humaan groeihormoon Ziekte van Creutzfeldt-Jakob Biosynthetisch groeihormoon en Adviesgroep Groeihormoon Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling (LRG) Kinderen Landelijke Toetsing Indicatie Groeihormoonbehandeling Kinderen

4 5 5 5 5 6 6

Indicatiegebieden GH-behandeling bij kinderen 7 Richtlijnen voor diagnostiek groeistoornissen en GH-behandeling • • • •

Consensusrichtlijn diagnostiek te kleine lichaamslengte Richtlijnen GH-behandeling bij kinderen met een groeistoornis Richtlijnen ten aanzien van GH-behandeling Richtlijnen met negatief advies ten aanzien van GH-behandeling

8 8 8 8 8

Waarborgen kwalitatief goede zorg voor kinderen met GH-behandeling

10

Praktische uitvoering aanvragen GH-behandeling

11

Aanbevelingen door Adviesgroep Groeihormoon 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Geregistreerde kinderarts-endocrinoloog/nefroloog is hoofdbehandelaar Landelijke toetsing indicatie GH-behandeling door Kind en Groei Landelijke Registratie GH-behandeling (LRG) Kinderen door Kind en Groei Landelijke toetsing en LRG horen bij elkaar Hoofdbehandelaar bepaalt type groeihormoonpreparaat Therapietrouw zo goed mogelijk ondersteunen

12 12 12 12 12 12 13

Tenslotte 14 Referenties 15 Figuur 1. Beslisschema toetsing indicatie GH-behandeling bij kinderen Figuur 2. Evidence-based richtlijn voor kinderen met een kleine lengte van 0-10 jaar, Verwijscriteria

16 18

Bijlagen Bijlage 1. Algemene informatie over richtlijnen Bijlage 2. Voorwaarden GH gebruik kinderen per indicatiegebied Bijlage 3. Formulieren aanvraag GH-behandeling Bijlage 4. Richtlijnen ten aanzien van GH-behandeling

3

LEESWIJZER Deze ‘Richtlijn Groeihormoon (GH) behandeling bij kinderen in Nederland’ is opgesteld door en voor kinderarts-endocrinologen die kinderen met groeistoornissen met groeihormoon behandelen. Daarnaast kan de richtlijn als voorlichting worden gebruikt door andere betrokken zorgverleners, patiënten, patiëntenverenigingen, overheid en zorgverzekeraars.

AFBAKENING EN UITGANGSVRAGEN De richtlijn beperkt zich tot het beschrijven van goede kwaliteit van zorg in het kader van GH-behandeling bij kinderen, zowel de indicatiestelling van de behandeling, het al of niet continueren van de behandeling alsmede de advisering ten aanzien van aanpassingen in de behandeling. Tevens wordt het belang van de Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling bij Kinderen beschreven, waarin alle medische gegevens zijn opgenomen van kinderen die met groeihormoon worden of in verleden werden behandeld. Ten slotte worden voorwaarden voor kwalitatief goed zorg voor kinderen met groeihormoonbehandeling genoemd en aanbevelingen gegeven

4

INLEIDING • Humaan groeihormoon en toewijzen door Nederlandse Groeistichting

In 1969 verenigden zich een aantal kinderartsen in de Nederlandse Groeistichting (NGS), tegenwoordig (en in het vervolg van deze richtlijn) Stichting Kind en Groei genaamd. Zij hadden een grote interesse in groeistoornissen bij kinderen. In de beginperiode hield Stichting Kind en Groei zich vooral bezig met het organiseren van het verzamelen van humane hypofyses, toezicht houden op veilig extraheren van humaan groeihormoon (GH) uit de hypofyses en het selecteren van kinderen met een ernstige groeistoornis die met humaan groeihormoon werden behandeld (per injectie GH uit 5 menselijke hypofyses, 1-2 keer per week).

• Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

In 1985 werd in het buitenland bij patiënten die met humaan GH waren behandeld, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) vastgesteld. CJD is een hersenziekte veroorzaakt door prionen die uiteindelijk tot de dood leidt. Prionen zijn eiwitachtige deeltjes die niet tot bacteriën of virussen behoren. CJD werd veroorzaakt door besmet humaan GH uit hypofysen. Direct werden in Nederland alle behandelingen stilgelegd. In een uitvoerige brief stelde de Nederlandse Groeistichting de patiënten en ouders van patiënten op de hoogte van de ziekte en het feit dat de GH-behandeling moest worden gestaakt. Zonder GH groeiden de kinderen niet meer. Aangezien er in Nederland altijd een uitgebreide procedure was gevolgd in het zuiveren van het humane groeihormoon, heeft er in Nederland nooit een patiënt CJD gekregen door Nederlands humaan groeihormoon.

• Biosynthetisch groeihormoon en oprichting Adviesgroep Groeihormoon

In 1986 kwam voor het eerst biosynthetisch groeihormoon (GH) op de markt en konden kinderen met een tekort aan GH weer met de behandeling starten. De kinderarts-endocrinologen en de NGS realiseerden zich dat de kennis van de effecten van behandeling met (biosynthetisch) GH minimaal was. De kinderarts-endocrinologen besloten de Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde op te richten teneinde tezamen meer kennis over GH-behandeling te verwerven bij kinderen die een ernstige groeistoornis hebben, maar geen tekort aan groeihormoon. Multicenter studies werden gestart om de effectiviteit en veiligheid van GH-behandeling te bestuderen.

• Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling Kinderen (LRG)

Achtergond Door de komst van biosynthetisch GH kwam het hormoon onbeperkt beschikbaar. Aangezien er weinig gegevens bekend waren betreffende de lange-termijn effectiviteit en de veiligheid voor patiënten en gezien de hoge kosten van de behandeling, werd in 1990 met een subsidie van het Ministerie van VWS de Landelijke Registratie Groeihormoon behandeling bij Kinderen (LRG Kinderen) opgezet. Na een positieve evaluatie, werd in 1991 door het Ministerie van VWS besloten om een jaarlijkse subsidie te verstrekken voor de LRG, via het dichtstbijzijnde academische ziekenhuis. In 1992 werd het oude archief van de NGS in de LRG opgenomen. In 1997 werd de LRG kinderen verplicht gesteld door de Minister van VWS, nadat zij Kind en Groei had erkend als onafhankelijk expertisecentrum. Kind en Groei kreeg de opdracht om de verplichte LRG uit te voeren en zorg te dragen voor de kwaliteit. Gegevens in de LRG Er worden 2 categorieën medische en andere gegevens verzameld in de LRG Kinderen, basale en follow-up gegevens. Voorbeelden van basale gegevens zijn lengte van de ouders, gegevens rond zwangerschap en geboorte, voorgaande groeigegevens en laboratoriumonderzoek. De follow-up gegevens hebben betrekking op de periode vanaf de start van de behandeling, zoals lengte, gewicht, dosis groeihormoon, co-medicatie en eventuele bijwerkingen. Aangezien de gegevens van alle kinderen worden vastgelegd met standaardformulieren, is het mogelijk de effectiviteit en de veiligheid van de behandeling met groeihormoon objectief te beoordelen. Meer dan 20 jaar een landelijke registratie GH-behandeling bij kinderen Anno 2012 bevat de LRG Kinderen de gegevens van ruim 5000 kinderen. De unieke combinatie met het centrale systeem van

5

beoordeling van aanvragen voor GH-behandeling door Stichting Kind en Groei garandeert dat alle kinderen met GH-behandeling in Nederland bekend zijn en al hun gegevens in de registratie worden opgenomen. Op die manier ontstaat er een reëel beeld van de effectiviteit en veiligheid van GH-behandeling bij kinderen. De LRG is een actieve database. De gegevens worden regelmatig gebruikt om vragen vanuit de beroepsgroep te kunnen beantwoorden. Ook wordt de LRG gebruikt om bestaande behandelprotocollen te toetsen en om via die weg de doelmatigheid van het gebruik van GH verder te optimaliseren. Op basis van de analyse van LRG gegevens zijn de Consensus richtlijnen op een aantal punten bijgesteld (Aanvullingen Consensus Richtlijnen inzake o.a. diagnostiek bij pasgeborenen, neurosecretoire dysfunctie) en zijn respons criteria ontwikkeld om te bepalen wanneer GH-behandeling effectief is. De LRG wordt ook dagelijks gebruikt om de effectiviteit van de behandeling van de individuele patiënten te toetsen. Bovendien levert de LRG gegevens over de veiligheid van GH-behandeling, ook op (zeer) lange termijn.

• Landelijke toetsing indicatie GH-behandeling bij kinderen

Achtergrond In 1997 gaf de Minister van VWS, op advies van de Ziekenfondsraad, Stichting Kind en Groei (SKG) de opdracht om als onafhankelijk expertisecentrum de aanvragen voor GH-behandeling voor kinderen te beoordelen. Sindsdien beoordeelt de SKG alle aanvragen voor GH-behandeling voor kinderen in Nederland, zowel de aanvragen om te kunnen starten met GH als de jaarlijkse verzoeken om GH-behandeling te continueren. Daarnaast adviseert SKG behandelend artsen ten aanzien van benodigde aanvullende diagnostiek, controles en behandelopties. Beoordeling starten GH-behandeling Om in aanmerking te komen voor het starten van de behandeling moet een kind aan bepaalde voorwaarden voldoen. De SKG zorgt er voor dat de noodzakelijke diagnostiek is verricht en beoordeelt daarna of een kind aan de voorwaarden voldoet en met een behandeling mag starten of niet. Het protocol “Beoordelingsrichtlijn aanspraak somatropine” opgesteld door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) vormt samen met de door de Adviesgroep Groeihormoon ontwikkelde richtlijnen de basis voor de beoordeling van de GH aanvragen, waarbij de SKG de expertise heeft die nodig is om meer complexe beoordelingen uit te voeren. Vele aanvragen zijn complexer dan de relatief simpele voorwaarden doen vermoeden. Uitslagen van groeihormoontests moeten in combinatie met andere klinische factoren door onafhankelijke experts worden beoordeeld. Aanvragen die niet voldoen worden afgewezen en aanvragen die niet geheel aan de criteria voldoen of juist wel, maar waarvan experts binnen Kind en Groei menen dat behandeling respectievelijk wel of niet zinvol zou zijn, worden geanonimiseerd voorgelegd aan het Forum (zie blz 8). Binnen 2 weken na ontvangst van de GH aanvraag wordt advies uitgebracht aan de zorgverzekeraar, waarbij de behandelend kinderarts-endocrinoloog een kopie van het advies ontvangt. Uitzonderingen: de termijn kan langer worden indien aanvullende gegevens zijn opgevraagd en nog niet ontvangen en indien een aanvraag door het Forum of in de Adviesgroep Groeihormoon moet worden beoordeeld. Beoordeling of GH-behandeling kan worden gecontinueerd. Jaarlijks wordt door de SKG geëvalueerd of een kind voldoende is gegroeid, bijwerkingen heeft gehad en de juiste GH dosis krijgt. De SKG hanteert voor het beoordelen van het effect van de behandeling de groeirespons criteria, die door SKG ontwikkeld zijn op basis van gegevens in de LRG. Indien de groei minder is dan verwacht voor de leeftijd en conditie of als de groei onvoldoende is, dan zal een negatief advies worden gegeven aan de zorgverzekeraar (GHbehandeling stoppen). Tevens wordt vaak ook bij goede groei aanvullende informatie gevraagd aan de behandelaar en advies gegeven over verandering van GH dosis, eventuele andere medicatie, evalueren van andere hormonale assen etc. Forum Zeer complexe GH aanvragen voor starten of continuering die door de experts binnen de SKG zijn beoordeeld, kunnen door hen worden voorgelegd aan de leden van het Forum die de aanvragen dan mede beoordelen. Het Forum bestaat uit drie ervaren kinderartsen, gespecialiseerd in kinderendocrinologie. Het forumlidmaatschap duurt anderhalf jaar. Ieder half jaar wordt één van de drie forumleden vervangen door een ander lid uit de Adviesgroep Groeihormoon. Het Forum kan ook advies vragen aan de Adviesgroep Groeihormoon, waarna het een definitief besluit zal nemen.

6

Beslisschema In Figuur 1 staat het beslisschema “Toetsing indicatie GH behandeling”. Meer dan 15 jaar bewezen doelmatigheid en kwaliteit van GH-behandeling In opdracht van het College voor zorgverzekeringen verrichtte het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) in 2004 een onafhankelijk onderzoek naar het functioneren en de doelmatigheid van het centrale beoordelingssysteem en de gevolgen voor de kwaliteit van zorg (ref )). Het iBMG concludeerde dat de landelijke toetsing en registratie van GH-behandeling bij kinderen door Stichting Kind en Groei goed verloopt: • De behandelend artsen accepteren de toetsing die door de SKG wordt verricht omdat zij vertrouwen hebben in de expertise, de onafhankelijke beoordelingen en de zorgvuldige en toch snelle afhandeling van de aanvragen. • De kwaliteit van de GH-behandeling bij kinderen is sterk verbeterd. • Het systeem wordt zeer op prijs gesteld door kinderartsen en (ouders van) patiënten. • In 2004 werd ruim 4 miljoen euro aan kosten voor de gezondheidszorg bespaard. Het iBMG concludeerde dat het centrale systeem bijdraagt aan een doelmatiger gebruik van groeihormoon en verbetering van de kwaliteit van zorg. Het is ‘’het enige bewezen doelmatige systeem in de gezondheidszorg’’. Anno 2012, na de invoering van de nieuwe indicatie SGA, levert de centrale beoordeling de samenleving een jaarlijkse besparing op van 7 miljoen euro (ref ).

7

INDICATIEGEBIEDEN GH-BEHANDELING BIJ KINDEREN Op basis van Nederlandse en internationale studieresultaten bleek GH-behandeling ook effectief en veilig voor bepaalde groepen kinderen met een ernstige groeistoornis zonder onderliggende GH insufficiëntie. In Nederland valt GH onder de geneesmiddelen die alleen vergoed worden wanneer wordt voldaan aan bepaalde criteria (Regeling zorgverzekering, Farmaceutische Zorg, art. 2.5) Het College voor zorgverzekeringen heeft de voorwaarden voor vergoeding opgenomen in de "Beoordelingrichtlijn aanspraak somatropine" (Bijlage 2) Daarin worden de aandoeningen genoemd en de voorwaarden waaraan moet worden voldaan. De aandoeningen zijn: • Groeihormoondeficiëntie • Turner Syndroom (sinds 1992) • Chronische nierinsufficiëntie (sinds 1995) • Prader-Willi Syndroom (sinds 2002) • Te kleine lengte na SGA geboorte (te klein voor zwangerschapsduur) (sinds 2005) • Zeldzame aandoening (minder dan 1 op 150.000 inwoners) waarvan de werkzaamheid van GH wetenschappelijk is bewezen Daarnaast heeft het CVZ de behandeling met somatropine geaccordeerd in geval van een ernstige groeistoornis door: • Neurosecretoire dysfunctie • Groeihormoonresistentie of biologische inactiviteit groeihormoon • Na stamceltransfusie • SHOX haploinsufficiëntie

8

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK EN GH-BEHANDELING BIJ KINDEREN • Consensusrichtlijn diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen

In 1996 werd door de Adviesgroep Groeihormoon, in samenwerking met Stichting Kind en Groei de Consensus Richtlijn “Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’’ ontwikkeld, welke in een CBO Consensusbijeenkomst werd vastgesteld (ref ). Deze Consensus Richtlijn fungeert nog steeds als een belangrijke richtlijn voor diagnostiek en verwijzingscriteria bij kinderen met een groeistoornis. F. Grote heeft in een studie de verwijspatronen bij kleine lengte, op basis van de consensus richtlijn, geëvalueerd. Dit heeft geresulteerd in een nieuwe "evidence based" richtlijn voor verwijzing en aanvullende diagnostiek bij kinderen met kleine lengte. De criteria zijn samengevat in een stroomdiagram (Figuur 2).

• Richtlijnen voor GH-behandeling bij kinderen met een groeistoornis

De Adviesgroep Groeihormoon (AGH) heeft in samenwerking met Kind en Groei voor elk indicatiegebied voor GH-behandeling bij kinderen een richtlijn voor behandeling ontwikkeld, gebaseerd op Nederlandse en internationale studieresultaten. Deze richtlijnen vermelden de startcriteria en exclusies voor GHbehandeling binnen de specifieke indicatie, de te verrichten poliklinische controles, GH dosering en stopcriteria van behandeling. De richtlijnen worden regelmatig geëvalueerd naar aanleiding van analyses met gegevens uit de Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling bij Kinderen (LRG) en nieuwe gegevens uit de literatuur en dan zo nodig aangevuld of herzien. Tevens zijn er richtlijnen opgesteld voor een aantal groeistoornissen die elders in de wereld een indicatie zijn voor GH-behandeling bij kinderen, maar door de AGH niet als indicatie voor GH-behandeling geaccepteerd worden omdat de effectiviteit nog niet is bewezen of omdat de behandeling of het preparaat nog onvoldoende lang is onderzocht om de effectiviteit en/of veiligheid te kunnen garanderen.

• Richtlijnen ten aanzien van GH-behandeling

Richtlijn GH-behandeling Kinderen met Groeihormoondeficiëntie • Richtlijn GH-behandeling Groeihormoondeficiëntie bij zeer jonge kinderen (in: Richtlijn Endocriene evaluatie van de pasgeborene) • Richtlijn diagnostiek Neurosecretoire Dysfunctie en GH-resistentie • Richtlijn GH-behandeling kleine lengte na stamceltransplantatie • Richtlijn GH-behandeling Kinderen met Turner Syndroom • Richtlijn GH-behandeling Kinderen met chronische nierinsufficiëntie • Richtlijn GH-behandeling Kinderen met Prader-Willi Syndroom • Richtlijn GH-behandeling Kinderen met te kleine lengte na SGA geboorte • Richtlijn Omnitrope behandeling

• Richtlijnen met een negatief advies ten aanzien van GH behandeling • •

Richtlijn Groeistoornis door Skeletdysplasie Richtlijn Idiopathic Short Stature (in ontwikkeling)

9

WAARBORGEN KWALITATIEF GOEDE MEDISCHE ZORG VOOR KINDEREN MET GH-BEHANDELING Het is zeer belangrijk dat kinderen alleen met groeihormoon behandeld worden indien zij echt baat hebben bij GH-behandeling en de behandeling veilig is. GH-behandeling is voor een kind belastend, aangezien GH jarenlang dagelijks via subcutane injecties moet worden toegediend. Bovendien is GH een hormoon dat allerlei weefselgroei stimuleert en wordt toegediend op de kinderleeftijd, een periode waarin allerlei organen zich nog ontwikkelen voor de rest van het leven. Aangezien zeer lange-termijn gegevens nog steeds ontbreken, is controle op de lange termijn veiligheid van de behandeling essentieel; de eerste kinderen kregen vanaf 1986 biosynthetisch GH, dus langste ervaring is nu pas 25 jaar. Bovendien is GH-behandeling kostbaar, afhankelijk van de leeftijd en grootte van kind ligt het bedrag tussen de 11.000 en 36.000 Euro per jaar, gedurende gemiddeld 8-10 jaar. Juiste indicatiestelling en controle op de behandeling zijn daarom essentieel. Helaas is de indicatiestelling voor GH-behandeling bij kinderen nog steeds zeer gecompliceerd. Voorwaarden kwalitatief goede zorg voor kinderen met GH-behandeling De Adviesgroep Groeihormoon is van mening dat voor een goede kwaliteit van zorg voor kinderen, de volgende aspecten cruciaal zijn: 1. Alle kinderen hebben dezelfde toegang tot goede zorg 2. Alleen kinderen die daarvoor in aanmerking komen krijgen GH-behandeling (‘’juiste behandeling voor juiste kind’’), c.q. goede indicatiestelling en controle van effectiviteit 3. Behandeling vindt plaats door een geregistreerde kinderarts-endocrinoloog 4. Tijdens behandeling worden effectiviteit en veiligheid landelijk geregistreerd en zowel op individueel als op groepsniveau door experts geëvalueerd 5. alleen die GH preparaten voorschrijven waarvan lange-termijn resultaten bekend zijn 6. Optimaal toedieningssysteem en goede instructie

10

PRAKTISCHE UITVOERING AANVRAGEN GH-BEHANDELING KINDEREN Er zijn standaard aanvraagformulieren voor het starten van GH-behandeling en een standaard follow-up formulier dat tijdens elk polibezoek moet worden ingevuld (bijlage 3). De ingevulde formulieren moeten naar Stichting Kind en Groei worden gezonden, in geval van de startaanvraag dient ook een kopie van de groeicurve te worden meegestuurd.

11

AANBEVELINGEN DOOR ADVIESGROEP GROEIHORMOON 1. Geregistreerde kinderarts-endocrinoloog/nefroloog is hoofdbehandelaar De Adviesgroep is van mening dat een kind met een groeistoornis dat mogelijk in aanmerking komt voor GH-behandeling door zijn/haar kinderarts moet worden verwezen naar een geregistreerde kinderartsendocrinoloog, die zo nodig aanvullende diagnostiek verricht. Alleen een geregistreerde kinderartsendocrinoloog of voor kinderen met een chronische nierinsufficiëntie een geregistreerde kinderartsnefroloog, besluit of een kind naar haar/zijn mening in aanmerking zou kunnen komen voor GH-behandeling en stuurt dan een aanvraag voor starten van GH-behandeling naar Stichting Kind en Groei (zie bijlage .3). Indien een aangevraagde GH-behandeling positief is beoordeeld door Stichting Kind en Groei en door de zorgverzekeraar een machtiging voor behandeling wordt afgegeven, dan wordt de kinderartsendocrinoloog of kinderarts-nefroloog de hoofdbehandelaar van het kind. Eventueel kunnen de tussentijdse poliklinische controles, na overleg en in samenwerking met de hoofdbehandelaar, door een collega kinderarts in een regionaal ziekenhuis worden verricht, maar het kind moet minimaal 1x per jaar door de kinderarts-endocrinoloog worden gecontroleerd. 2. Landelijke toetsing indicatie GH-behandeling door Kind en Groei De diagnostiek van groeistoornissen en de indicatiestelling voor GH-behandeling bij kinderen is complex. Daarom zijn de leden van de Adviesgroep unaniem van mening dat Stichting Kind en Groei het onafhankelijke en deskundige controleorgaan is en dient te blijven dat de indicatie voor starten van GHbehandeling bij kinderen en het al of niet continueren van de behandeling beoordeelt. Deze toetsing door Stichting kind en Groei wordt gezien als essentieel onderdeel van kwalitatief goed medisch handelen. 3. Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling Kinderen (LRG) De Adviesgroep is van mening dat de medische gegevens van alle kinderen die met GH worden behandeld moeten worden geregistreerd in de Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling (LRG). Alle bij de behandeling betrokken kinderartsen zijn verplicht om de medische gegevens te sturen naar de LRG in Stichting Kind en Groei. De Adviesgroep ondersteunt de LRG omdat de lange termijn effecten van GH-behandeling (m.n. veiligheidsaspecten) kunnen worden geëvalueerd en zo nodig gericht actie kan worden ondernomen. De gegevens zijn ook belangrijk voor richtlijnontwikkeling, hetgeen weer een belangrijke basis is voor de controle op de indicatiestelling (registreren > protocolleren > beoordelen > registreren etc). 4. Landelijke toetsing en LRG horen bij elkaar De Adviesgroep is van mening dat de beoordelingen door Stichting Kind en Groei in combinatie met de registratie van de medische gegevens van kinderen binnen de LRG, een goedlopend en door de beroepsgroep geaccepteerd en zeer waardevol systeem is dat al meer dan 15 jaar haar waarde heeft bewezen. De continue evaluatie van de effectiviteit en bijstelling van de richtlijnen zorgt voor een hoge standaard van zorg. Tevens wordt hiermee doelmatig gebruik van groeihormoon bij kinderen bereikt. 5. Hoofdbehandelaar bepaalt type groeihormoonpreparaat en toedienings-systeem De Adviesgroep is van mening dat alleen de hoofdbehandelaar (geregistreerde kinderarts-endocrinoloog of kinderarts-nefroloog) van het kind het type groeihormoonpreparaat bepaalt dat hij/zij voorschrijft. Dit is afhankelijk van de indicatie, leeftijd en andere medische gegevens van het kind. In een antwoord aan de Tweede Kamer heeft de minister van VWS dit uitgangspunt nadrukkelijk bevestigd (ref ). Er is meer dan 20 jaar ervaring in behandelen van kinderen met de originele GH preparaten. Gebruik van biosimilar GH preparaten waarvan de werking op langere termijn (> 5 jaar) nog onbekend is, wordt door de Adviesgroep GH sterk ontraden. Aangezien er 7-jaars resultaten bekend zijn van Omnitrope behandeling die voldoende effectiviteit en veiligheid laten zien bij kinderen met een geïsoleerde idiopathische groeihormoondeficiëntie (ref ), heeft de Adviesgroep besloten dat dit biosimilar-preparaat per 1-1-2012 kan worden voorgeschreven volgens de Richtlijn Omnitrope behandeling, aan kinderen die starten met GH-behandeling op basis van een geïsoleerde idiopathische groeihormoondeficiëntie. De behandelingen zullen worden gecontroleerd en na 2 jaar geëvalueerd door Stichting Kind en Groei (bijlage 4).

12

6. Therapietrouw zo goed mogelijk ondersteunen De Adviesgroep meent dat de toediening van GH zo min mogelijk pijn moet veroorzaken. Het is belangrijk dat het toedieningssysteem (pen) goed kan worden gehanteerd door kinderhanden en niet lekt. De keuze voor een bepaald toedieningssysteem verschilt per indicatiegebied en kind. Goede instructie hoe het GH moet worden toegediend is essentieel, zowel aan ouders als kinderen indien zij dit kunnen en willen. Indien niet aan die voorwaarden wordt voldaan zal dit leiden tot gebrekkige of slechte therapietrouw (zoals spuiten van GH in poppen en beren) en daardoor verspilling van groeihormoon.

13

TENSLOTTE De landelijke toetsing en registratie van GH-behandeling bij kinderen door Stichting Kind en Groei verbetert niet alleen de doelmatigheid van de behandeling, maar levert een win-win situatie op voor alle belanghebbenden: •

Patiënten kunnen ervan uitgaan dat hun aanvraag door een onafhankelijke expert wordt beoordeeld, dat zij zeer waarschijnlijk baat zullen hebben bij de behandeling en dat de veiligheid van de behandeling nauwlettend wordt gevolgd.

•

De zorgverzekeraars zijn ervan verzekerd dat groeihormoon alleen aan diegenen wordt toegekend die er baat bij hebben. Zij bieden hun verzekerden daardoor kwaliteit, terwijl er tegelijkertijd efficiënt met kosten wordt omgegaan, en oneigenlijk gebruik en misbruik wordt verhinderd.

•

De jaarlijkse besparing door een juiste indicatiestelling komt ten goede aan iedereen in de samenleving, omdat het bijdraagt aan een minder snelle stijging van de zorgkosten.

14

REFERENTIES De Muinck Keizer-Schrama, S.M. Consensus 'Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'. Ned Tijdschr Geneeskd, 1998. 142(46): p. 2519-25. Grote FK et al. Developing evidence-based guidelines for referral for short stature. Archives of disease in childhood 2008;93(3):212-7. NVK Richtlijn Kleine Lengte. Een evidence-based richtlijn. Mei 2008 De Bont, A. et al. Evaluatie landelijke beoordeling en registratie groeihormoon. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, 2004 De Bont, A. et al. Prioritisation by physicians in the Netherlands--The growth hormone example in drug reimbursement decisions. Health Policy, 2007. 80(3): p. 369-377 Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):3990-3 Clayton PE et al. Management of the child born small for gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):804-10 Carel J-C et al. Long-Term Mortality after Recombinant Growth Hormone Treatment for Isolated Growth Hormone Deficiency or Childhood Short Stature: Preliminary Report of the French SAGhE Study. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;97(2):416-25. Savendahl L et al. Long-term mortality and causes of death in isolated GHD, ISS, and SGA patients treated with recombinant growth hormone during childhood in Belgium, The Netherlands, and Sweden: Preliminary report of 3 countries participating in the EU saghe study. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:E213-217 Brief mw. drs. E.I. Schippers, Minister van VWS, d.d. 11 oktober 2012, kenmerk GMT-3131865. Noordam C. Gerust Groeien. Medisch Contact 2009; 8: 321-4. Romer T. et al. Seven Years of Savety and Efficacy of the Recombinant Human Growth Hormone Omnitrope® in the Treatment of Growth Hormone Deficient Children. Results of a Phase III Study. Hormone Research in Paediatrics 72(6): 359-369. Zandwijken, G.R.J. et al. Landelijke beoordeling groeihormooonbehandeling bij kinderen in Nederland. Stichting Kind en Groei. Juli 2009.

15

Figuur 1. Beslisschema toetsing indicatie groeihormoonbehandeling bij kinderen Kinderarts-endocrinoloog of Kinderarts-nefroloog

Aanvraagformulier + kopie groeicurve + kopie evt. correspondentie

Stichting Kind en Groei

Gegevens voldoen aan criteria voor GH-behandeling

Gegevens voldoen niet aan criteria voor GH-behandeling

OK

Niet OK

POSITIEF ADVIES

Gegevens voldoen niet aan criteria voor GH-behandeling Of Complexe aanvraag

Forum

OK

Niet OK

NEGATIEF ADVIES

NEGATIEF ADVIES

Zorgverzekeraar

Medisch advies (b.v. aanvullende diagnostiek)

Verzekerde

Kinderarts-endocrinoloog of Kinderarts-nefroloog

16

Figuur 2. Evidence-based Richtlijn voor kinderen met een kleine lengte van 0-10 jaar: Verwijscriteria Extreem kleine lengte (< + 3 SDS)*

nee

Leeftijd ≥ 3 jaar

nee

ja ja

nee

Verwijzing voor verdere diagnostiek

nee

Kleine lengte (< -2 SDS)

nee Lengte > 1.6 SD onder Target Height

ja

nee

Afbuigende lengtegroei (>1 SD)

nee

Anamnestisch aanwijzingen voor: 1. Geboortegewicht en/of –lengte < - 2 SDS voor zwangerschapsduur 2. Emotionele deprivatie ja ja

nee Disproportie en/of Dysmorfe kenmerken

Naar eigen inzicht handelen

Zeer kleine lengte (< -2,5 SDS)

ja

Herhaaldelijk (nogmaals na een half jaar maar binnen een jaar) een zeer kleine lengte: < -2,5 SDS ja

ja

nee

ja

Verwijzing voor verdere diagnostiek

OPMERKINGEN bij Figuur 2 * Dit stroomdiagram is opgesteld voor kinderen tot de leeftijd van 10 jaar. Er zijn onvoldoende data om een evidence-based uitspraak te doen over kinderen > 10 jaar, al dan niet in puberteit. Vanaf de leeftijd van 10 jaar kan verwijzing en nader onderzoek plaatsvinden als de lengte < -2,5 SDS is. ** Deze verwijscriteria gelden alleen voor kinderen met een geboortegewicht ≥ 2500 gram. ***Kinderen met een groeistoornis, die lange ouders hebben, kunnen worden gemist: Indien het kind ≥ 3 jaar is en de lengte meer dan 2,5 SD onder de Target Height ligt, kunnen die kinderen ongeacht de lengteSDS worden verwezen en kan nader onderzoek worden verricht. **** Bovenstaande verwijscriteria zijn ontwikkeld ten behoeve van de screening op klinisch relevante groeistoornissen. In individuele gevallen, vooral als er sprake is van een recente afbuiging, moet verwijzing overwogen worden ondanks het feit dat een kind niet aan de verwijscriteria voldoet.

17

BIJLAGEN Bijlage 1 Achtergrond richtlijnen algemeen

Doelstelling Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals* en zorggebruikers** (Brummen 2010). Het uiteindelijke doel hierbij is betere, uniforme advisering, correcte verwijzing en hulp aan ouders en kinderen. * Onder zorgprofessionals worden alle Big-geregistreerde zorgverleners verstaan, onder wie artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, psychotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundig specialisten. ** Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan. Juridische betekenis van Bijlage 2. Beoordelingsrichtlijn aanspraak somatropine, College voor zorgverzekeringen richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde cliënt/patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. Herziening In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2017 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.

18

Bijlage 2. Beoordelingsrichtlijn aanspraak somatropine, College voor zorgverzekeringen 25071096 versie 2, 18-7-2005 Beoordelingsrichtlijn aanspraak somatropine 1. Kinderen met groeistoornissen door groeihormoondeficiëntie De aanvragend specialist is een kinderarts-endocrinoloog. De groeischijven van de verzekerde zijn nog niet gesloten. De verzekerde heeft een groeistoornis ten gevolge van een aangeboren of verkregen (bijv. na hersenchirurgie, bestraling of trauma) tekort aan groeihormoon (GH). Dit tekort is aangetoond met laboratoriumonderzoek (GH-concentraties, insulin-like growth factor 1 (IGF-1)-concentraties). De diagnose is gesteld op grond van vier criteria: 1. lengtegroeiachterstand en/of afbuigende groeicurve (zoals vastgelegd in de CBO-consensus 'Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'); 2. een vertraagde skeletrijping; 3. uitsluiting van andere oorzaken van groeiachterstand dan een tekort aan GH; 4. tekort aan GH volgens de hieronder beschreven categorieën na uitvoeren van 2 verschillende provocatietests, waarbij voorbehandeling met geslachtshormonen (‘priming’) bij prepuberale kinderen in de puberale leeftijd dient te worden toegepast. Voor het stellen van de diagnose moet zijn voldaan aan de criteria 1, 2 en 3. Op grond van het criterium 4 kunnen vervolgens zeven categorieën worden onderscheiden naar de mate van waarschijnlijkheid voor het bestaan van een GH-deficiëntie (zoals vastgelegd in de CBO-consensus 'Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'): Categorie 1: GH-piek<5 mE/L en IGF-1P50 of GH-piek 10-20 mE/L en IGF-120 mE/L en IGF-1>P50. Deficiëntie onwaarschijnlijk. Categorie 7: GH-piek>60 mE/L en IGF-1
19

De werkzaamheid van de behandeling dient jaarlijks te worden beoordeeld waarbij de lengtetoename in het voorgaande jaar dient als basis voor de beoordeling. 2. Kinderen met groeistoornissen ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie De aanvragend specialist is een kindernefroloog. De groeischijven van de verzekerde zijn nog niet gesloten. De verzekerde heeft een nierfunctie die minder dan 50% van de norm is. De groeisnelheid is gedurende tenminste 1 jaar gemeten waarbij is vastgesteld dat • de lengte-SDS < -2 en de toename van de lengte-SDS ≤ 0 of • de lengte-SDS < -1 en de afname van de lengte-SDS ≥ 0,25. De lengte-SDS is meer dan 1 eenheid lager dan de 'target height'-SDS. De werkzaamheid van de behandeling dient jaarlijks te worden beoordeeld. 3. Groeihormoondeficiëntie bij volwassenen De aanvragend specialist is een internist-endocrinoloog. De groeischijven van de verzekerde zijn gesloten. De verzekerde heeft een aangetoond GH-deficiëntiesyndroom dat is vastgesteld aan de hand van anamnestische gegevens, klachten en symptomen en laboratoriumonderzoek. Een op kinderleeftijd gestelde diagnose van idiopathische GH-deficiëntie dient op volwassen leeftijd opnieuw te worden bevestigd. De behandeling met GH dient hiervoor gedurende tenminste drie maanden te worden gestaakt, zodat een mogelijke teruggang in klinische effecten kan worden geobjectiveerd. De noodzaak tot herbevestiging van de GH-deficiëntie geldt niet in geval van panhypopituïtarisme met een aangetoonde organische oorzaak. De diagnose is gesteld op grond van de volgende criteria: Anamnestische gegevens: • een reeds op kinderleeftijd gestelde diagnose GH-deficiëntie; • aanwezigheid van een al dan niet behandeld hypofyse-adenoom; • radiotherapie van de schedelregio; • schedelbasistrauma; • andere pathologie van de hypothalamus en/of hypofyse (zoals ontsteking, bloeding, tumor, etc.); • aangetoonde deficiëntie van één van de andere hypofysehormonen. Laboratoriumonderzoek: • Bepaling van IGF-1 in serum: • indien de gevonden waarde kleiner is dan tweemaal de standaarddeviatie onder het normale gemiddelde is nadere diagnostiek niet noodzakelijk indien ook uitval bestaat van tenminste twee andere hypofysevoorkwabhormonen; • indien dit niet het geval is, dient bepaling van de piekconcentraties van GH na stimulering met de insuline-tolerantietest (ITT) plaats te vinden; voor een goede ITT is het van groot belang dat een voldoende mate van hypoglycaemie wordt bereikt (bloedglucosewaarde ≤ 2,2 mMol/L en klinische verschijnselen van hypoglycaemie). Indien de hoogste gemeten concentratie ≤ 9 mE/L blijft is sprake van een ernstige GH-deficiëntie.

20

•

Als alternatief voor de ITT kan de gecombineerde GHRH/arginine-test worden gebruikt; er bestaat een ernstige GH-deficiëntie indien de piekconcentratie van GH < 18 mE/L.

De werkzaamheid van de behandeling dient tenminste eenmaal per twee jaar te worden beoordeeld. 4. Syndroom van Turner De aanvragend specialist is een kinderarts-endocrinoloog. De groeischijven van de verzekerde zijn nog niet gesloten. De verzekerde heeft een genetisch aangetoond syndroom van Turner (afwezigheid van of afwijking aan één van de geslachtschromosomen). De lengte-SDS is < -1,5 ten opzichte van de referentiewaarde voor gezonde kinderen. De leeftijd van verzekerde is tenminste 6 jaar. Een uitzondering hierbij is een zeer kleine lengte (lengteSDS < -2,5 ten opzichte van de referentiewaarde voor gezonde kinderen) waarbij reeds vanaf de leeftijd van 4 jaar kan worden begonnen met de behandeling. De werkzaamheid van de behandeling dient jaarlijks te worden beoordeeld. 5. Syndroom van Prader-Willi De aanvragend specialist is een kinderarts-endocrinoloog. De groeischijven van de verzekerde zijn nog niet gesloten. De verzekerde heeft een genetisch aangetoond syndroom van Prader-Willi. De verzekerde heeft de leeftijd van tenminste 6 maanden. Voor kinderen in de leeftijd van 3 tot 18 jaar dient de lengte-SDS ≤ 0 te zijn, tenzij de gewicht-naar-lengteSDS > 2. De werkzaamheid van de behandeling dient jaarlijks te worden beoordeeld. 6. ‘Small for gestational age’ (SGA) De aanvragend specialist is een kinderarts-endocrinoloog. De groeischijven van de verzekerde zijn nog niet gesloten. De verzekerde voldoet aan de volgende indicatievoorwaarden: • was bij de geboorte ‘small for gestational age’, dat wil zeggen had een geboortelengte of geboortegewicht < - 2,0 SDS voor de zwangerschapsduur; • de huidige lengte is < -2,5 SDS en tenminste 1 SD onder de TH-SDS; • heeft minimaal de leeftijd van 4 jaar; • vertoont geen inhaalgroei meer, waarbij andere oorzaken voor het ontbreken van inhaalgroei zijn uitgesloten. De werkzaamheid van de behandeling dient jaarlijks te worden beoordeeld.

21

Bijlage 3. Formulieren aanvraag en follow-up GH-behandeling

Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling bij kinderen Groeihormoondeficiëntie Aanvraagformulier + kopie van de groeicurve sturen naar de Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam versie november 2007

Voornaam patiënt

________________________

Datum

______ - ______ - ______

Tussenvoegsel(s)

________________________

Naam kinderarts-endocrinoloog

_____________________

Achternaam

___________________________

Ziekenhuis

_____________________

Geslacht

m/v

Adres

_____________________

Geboortedatum

______ - ______ - ________

Postcode / plaats

_____________________

Adres

________________________

Telefoon

_____________________

Postcode en Woonplaats

________________________

Handtekening ______________________

Zorgverzekeraar (volledige naam en plaats) ___________________________________________________________________ Inschrijf- of polisnummer

___________________________________________________________________

Aanvraag groeihormoonbehandeling op basis van: Groeihormoondeficiëntie Anders: _________________________________________________________________________________ Algemeen Etnische afkomst: Kaukasisch / Anders, nl. vader ____________________ Vader Moeder

lengte lengte

Opmerkingen:

cm cm

moeder _________________

gevraagd / gemeten gevraagd / gemeten

Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Menarche ______ jr _____ mnd / onbekend ____________________________________________________________________________

Mentale Performance

Normaal / Geretardeerd / Ernstig geretardeerd / Onbekend

Voorgeschiedenis Zwangerschapsduur Geboortegewicht

___________ weken gram

Geboortelengte Meerling:

___________ cm nee / ja, volgorde: ________

Voorgaande ziektes (diagnose en datum) datum ________________________________________________________________________ _____________ ________________________________________________________________________ _____________ Voorgaande behandelingen nee / ja datum Bestraling ____________________________________________________ _____________ Operatieve ingrepen ____________________________________________________ _____________ Medicatie in verleden ____________________________________________________ _____________ (m.n. groeibeïnvloedende, bv cytostatica) Is er sprake van emotionele deprivatie? Overige medicatie nee / ja Medicament Dosering ____________________ ___________ ____________________ ___________ ____________________ ___________

nee / ja ______________________________________________

Datum start ___________ ___________ ___________

Datum stop ___________ ___________ ___________

Reden ___________ ___________ ___________

Lichamelijk onderzoek Dysmorfe kenmerken: nee / ja _________________________________________________________________ Syndroom: nee / ja _________________________________________________________________ Datum onderzoek _______ - ______ - ______ Puberteit M/G: 1 2 3 4 5 P: 1 2 3 4 5 6 Testisvolume Links _______ml Rechts _______ml Menarche nee / ja, ______ - ______ - _______

A:

1

2

3

Startdatum puberteit (meisje M2 / jongen testisvolume ≥ 4 ml) _____ - _____ - _____ Lengte Gewicht Zithoogte Zithoogte / lengte ratio

___________ cm = ___________ SD ___________ kg = ___________ SD ___________ cm = ___________ SD ___________ = ___________ SD

G&P

Botleeftijd Datum _____ - _____ - _____ RUS _____ , ____ jr 20-B _____ , ____ jr _____ jr _____mnd

Laboratorium uitslagen GH-provocatie-testen Datum

Soort test

Max. oploop GH gemeten Max. oploop GH na harmonisatie mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l

priming Ja / Nee /n.v.t. Ja / Nee/ n.v.t. Ja / Nee /n.v.t.

In welk laboratorium bepaald: Harmonisatie-correctiefactor:

Omrekeningsfactor µg – mE:

Indien niet is geprimed, reden: labuitslagen: oestradiol ____________ pmol/l, testosteron __________ nmol/l Andere reden _____________________________________________________________________________ GH-profiel verricht Gemiddeld GH Data berekend volgens

Datum

IGF-I Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

______ - ______ - ______ ______________________ mE/l / µg/l Pulsar / Cluster / Anders, _________________________

_____- _____ - ______ _______ ng/ml of nmol/l ____________________

IGFBP3 Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

____ - _____ - _____ ___________ mg/l ________________

Interpretatie IGF1:

Interpretatie IGFBP3:

te laag / laag normaal / normaal / hoog normaal / te hoog


Schildklier-funktie (meest recente) Datum T4 ______ - ______ - ______ Vrij T4 ______ - ______ - ______ TSH ______ - ______ - ______

Uitslag ___________ nmol/l ___________ pmol/l ___________ mE/l

IgA-anti endomysium (ter uitsluiting van coeliakie)

datum ____ - ____ - _____ negatief / positief

Chromosomen-patroon _____________________________________________________________________ Datum ______ - ______ - ______ Hoeveel cellen geteld: ________________________________________ Waar bepaald ______________________________________________________________________________ Additionele hypofysaire deficiëntie(s) TSH-deficiëntie Ja / Nee ACTH-deficiëntie Ja / Nee LH/FSH-deficiëntie Ja / Nee / Nog niet bekend ADH-deficiëntie Ja / Nee MRI-schedel verricht nee / ja, datum ______ - ______ - ______ Uitslag ________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB Rotterdam Tel: 010 – 225 15 33, fax 010 – 225 01 33

E-mail: [email protected]

Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling bij kinderen NSD / bio-inactief GH / GH resistentie Aanvraagformulier + kopie van de groeicurve sturen naar Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam Fax: 010 – 225 01 33

versie december 2010

Voornaam patiënt

________________________

Datum

______ - ______ - ______

Tussenvoegsel(s)

________________________


_____________________

Achternaam

___________________________

Ziekenhuis

_____________________

Geslacht

m/v

Adres

_____________________

Geboortedatum

______ - ______ - ________

Postcode / plaats

_____________________

Adres

________________________

Telefoon

_____________________


________________________

Handtekening ______________________

Zorgverzekeraar (volledige naam en plaats) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Inschrijf- of polisnummer

Aanvraag groeihormoonbehandeling op basis van: NSD Bio-inactief GH GH-resistentie, partieel Anders: _________________________________________________________________________________

Algemeen Etnische afkomst: Kaukasisch / Anders, nl. vader ____________________·moeder _________________ Vader Moeder

lengte lengte

Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Menarche ______ jr _____ mnd / onbekend Opmerkingen: ·____________________________________________________________________________ Mentale Performance Voorgeschiedenis Zwangerschapsduur Geboortelengte Geboortegewicht

cm cm



weken cm gram

Schedelomtrek bij geboorte Meerling: nee / ja, volgorde

Voorgaande ziektes (diagnose en datum) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

cm

datum _____________ _____________

Voorgaande behandelingen nee / ja datum Bestraling / operatieve ingrepen / medicatie __________________________________________ _____________ ________________________________________________________________________________________________ Is er sprake van emotionele deprivatie? nee / ja _____________________________________________________ Overige medicatie nee / ja Medicament ____________________ ____________________

Dosering ___________ ___________

Datum start ___________ ___________

Dysmorfe kenmerken: nee / ja _________________________ Syndroom:

Datum stop ___________ ___________

Reden ___________ ___________

nee / ja ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

Datum onderzoek

____-____-____

Lengte Gewicht Zithoogte Zithoogte / lengte ratio

______ cm ______ kg ______ cm ______

Puberteit M/G: 1 2

3

4

5

P:

1

♂: Testisvolume Links _______ml

Botleeftijd = _____ SD = _____ SD = _____ SD = _____ SD

2

3

4

5

Datum RUS 20-B G&P

6

Rechts _______ml

____-____-____ _____, ___ jr _____, ___ jr _____ jr ___ mnd

A:

1

2

3

♀: Menarche nee / ja, ______ - ______ - _______

Startdatum puberteit (meisje M2 / jongen testisvolume ≥ 4 ml) _____ - _____ - _____

GH-provocatie-testen Datum

Soort test

Max. oploop GH gemeten mE/l of µg/l mE/l of µg/l

In welk laboratorium bepaald: Indien niet geprimed is, reden

Max. oploop GH na harmonisatie mE/l of µg/l mE/l of µg/l Omrekeningsfactor µg – mE:

priming ja / nee /n.v.t. ja / nee/ n.v.t.

_________________________________________________________________________

IGF-1 Datum

_____- _____ - ______

IGFBP3 Datum

____ - _____ - _____

Uitslag

_______ ng/ml of nmol/l = ______ SD

Uitslag

___________ mg/l

In welk laboratorium bepaald?

____________________

In welk laboratorium bepaald? ________________

IGF-1 Datum

_____- _____ - ______

IGFBP3 Datum

____ - _____ - _____

Uitslag

_______ ng/ml of nmol/l = ______ SD

Uitslag

___________ mg/l


____________________

Schildklier-funktie (meest recente) Datum Vrij T4 ______ - ______ - ______

Uitslag _______ pmol/l

IgA-anti endomysium (ter uitsluiting van coeliakie)

In welk laboratorium bepaald? ________________

TSH

Datum ______ - ______ - ______

Uitslag ___________ mE/l

datum ____ - ____ - _____ negatief / positief

Chromosomen-patroon

________________________________________________________________________

DNA onderzoek nee / ja, nl

________________________________________________________________________

IGF-1 generatietest met 0,7 mg/m2/dag GH Dag 0: Dag 8: Datum …./…./…. …./…./…. IGF-1 (ng/ml of nmol/l) IGF-1 (SDS) IGF-BP3 (mg/l) IGF-BP3 (SDS) IGF-1 generatietest met 2,8 mg/m2/dag GH Dag 0: Dag 8: Datum …./…./…. …./…./…. IGF-1 (ng/ml of nmol/l) IGF-1 (SDS) IGF-BP3 (mg/l) IGF-BP3 (SDS)


ΔIGF-1 SDS

ΔIGF-1 SDS

IGF-1 generatietest met 1,4 mg/m2/dag GH Dag 0: Dag 8: Datum …./…./…. …./…./… IGF-1 (ng/ml of nmol/l) IGF-1 (SDS) IGF-BP3 (mg/l) IGF-BP3 (SDS)

ΔIGF-1 SDS

Criteria IGF-1 generatietest: * Lengte < -2,5 SDS * IGF-1 < -2 SDS, bij herhaling (2x), voor kalenderleeftijd Bij prepubertaire adolescenten (>11 jaar oud) wordt als afkappunt gebruikt de -2 SDS lijn van 11 jaar (meisjes en jongens). * Oploop GH in provocatietest > 30 mU/l (na harmonisatie) * BMI > -2 SDS

__________________________________________

Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling bij kinderen Turner syndroom Aanvraagformulier + kopie van de groeicurve sturen naar de Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam versie november 2007

Voornaam patiënt

_________________________

Datum

_____ - _____ - ______

Tussenvoegsel(s)

_________________________


_______________________

Achternaam

_____________________________

Ziekenhuis

_______________________

Geslacht

m/v

Adres

_______________________

Geboortedatum

_______ - _______ - ________

Postcode / plaats

_______________________

Adres

__________________________

Telefoon

_______________________


__________________________

Handtekening

_______________________ ___ Zorgverzekeraar (volledige naam en plaats)

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Aanvraag groeihormoonbehandeling op basis van: Turner syndroom Anders, _____________________________________________________________________________________ Algemeen Etnische afkomst: Kaukasisch / Anders, nl. vader __________________ Vader Moeder

lengte ____________ cm lengte ____________ cm

Opmerkingen


moeder ____________________

Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Menarche ______ jr _____ mnd / onbekend

___________________________________________________________________________

Mentale Performance


Voorgeschiedenis Zwangerschapsduur Geboortegewicht

___________ weken ___________ gram

Geboortelengte Meerling

_______________cm nee / ja, volgorde _______

Voorgaande ziektes (diagnose en datum) __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

datum ___________ ___________

Voorgaande behandelingen nee / ja datum Operatieve ingrepen ____________________________________________________ ___________ Medicatie in verleden ____________________________________________________ ___________ (m.n. groeibeïnvloedende, bv cytostatica) Is er sprake van emotionele deprivatie?

nee / ja __________________________________________________

Overige medicatie nee / ja Medicament Dosering _____________________ ____________ _____________________ ____________ _____________________ ____________

Datum start ____________ ____________ ____________

Datum stop ____________ ____________ ____________

Reden _________________ _________________ _________________

Lichamelijk onderzoek Dysmorfe kenmerken Syndroom

nee / ja ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Datum onderzoek

______ - ______ - ______

Puberteit M: 1 2 3 4 5 P: 1 2 3 4 5 6 Menarche nee / ja, datum ______ - ______ - _______ Startdatum puberteit (meisje M2) ______ - ______ - _______ Lengte Gewicht Zithoogte Zithoogte / lengte ratio

___________ cm = ___________ kg = ___________ cm = ___________

A:

1

____________ SD ____________ SD ____________ SD ____________ SD

2

3

Bot-leeftijd Datum ____ - ____ - ______ RUS _____ , ____ jr 20-B _____ , ____ jr G&P _____ jr _____mnd

Laboratorium uitslagen IGF-I Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

IGFBP3 ____ - ____ - ______ Datum ____________ ng/ml of nmol/l Uitslag _______________________ In welk laboratorium bepaald?

____ - ____ - _____ _____________ mg/l _________________

Interpretatie IGF1:




Schildklier-funktie T4 vrij T4 TSH

(meest recente) Datum ____ - ____ - _____ ____ - ____ - _____ ____ - ____ - _____

Uitslag ____________ nmol/l ____________ pmol/l ____________ mE/l

IgA-anti endomysium (ter uitsluiting van coeliakie) Chromosomen-patroon

datum ___ - ___ - ______

negatief / positief

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ Datum _____ - _____ - ______ Hoeveel cellen geteld ________________________________________________ Waar bepaald ________________________________________________________________________________

Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB Rotterdam Tel: 010 – 225 15 33, fax 010 – 225 01 33


Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling bij kinderen Prader-Willi Syndroom Aanvraagformulier + kopie van de groeicurve sturen naar de Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam versie november 2007

Voornaam patiënt

_______________________

Datum

______ - ______ - _______

Tussenvoegsel(s)

_______________________


_______________________

Achternaam

___________________________

Ziekenhuis

_______________________

Geslacht

m/v

Adres

_______________________

Geboortedatum

_______ - _______ - ________

Postcode / plaats

_______________________

Adres

__________________________

Telefoon

_______________________


__________________________

Handtekening


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Algemeen Etnische afkomst: Kaukasisch / Anders, nl. vader ___________________ Vader Moeder

lengte ____________ cm lengte ____________ cm

Opmerkingen:

moeder _____________________


Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Puberteit vroeg / normaal / laat / onbekend Menarche: _____ jr. ____ mnd / onbekend __________________________________________________________________________

Mentale Performance


Voorgeschiedenis Zwangerschapsduur Geboorte-gewicht

___________ weken ___________ gram

Geboorte-lengte ______________ cm Meerling nee / ja, volgorde _________

Voorgaande ziektes (diagnose en datum) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Voorgaande behandelingen nee / ja datum Bestraling ____________________________________________________ ____________ Operatieve ingrepen ____________________________________________________ ____________ Medicatie in verleden ____________________________________________________ ____________ (m.n. groeibeïnvloedende, bv cytostatica)

Dieet Fysiotherapie Logopedie

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Is er sprake van emotionele deprivatie?

nee / ja ______________________________________________

Overige medicatie nee / ja Medicament Dosering _____________________ ____________ _____________________ ____________ _____________________ ____________

Datum start ____________ ____________ ____________

Datum stop ____________ ____________ ____________

Reden ____________ ____________ ____________

Lichamelijk onderzoek Datum onderzoek

______ - ______ - ______

Puberteit Startdatum puberteit (meisje M2 / jongen testisvolume ≥ 4 ml) _______ - ______ - ________ M/G: 1 2 3 4 5 P: 1 2 3 4 5 6 A: 1 2 3 Testisvolume Links ______ ml Rechts________ ml Menarche nee / ja, datum ______ - ______ - ______ Bot-leeftijd Lengte ___________ cm = ____________ SD Datum ____ - ____ - ______ Gewicht ___________ kg = ____________ SD RUS _____ , ____ jr Zithoogte ___________ cm = ____________ SD 20-B _____ , ____ jr Zithoogte / lengte ratio ___________ ____________ SD G&P _____ jr _____mnd

IGF-I Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

____ - ____ - _____ ng/ml / nmol/l _____________

IGFBP3 Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

_____ - _____ - _____ _________mg/l __________________

Interpretatie IGF1:




Schildklier-funktie T4 Vrij T4 TSH

(meest recente) Datum _____ - _____ - _____ _____ - _____ - _____ _____ - _____ - _____


Chromosomen-patroon ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Datum ____ - ____ - ______ Hoeveel cellen geteld: __________________________________________ Waar bepaald ________________________________________________________________________________ DNA-onderzoek ______________________________________________________________________________ Additionele hypofysaire deficiëntie(s) TSH-deficiëntie ja / nee ACTH-deficiëntie ja / nee LH/FSH-deficiëntie ja / nee / nog niet bekend ADH-deficiëntie ja / nee MRI-schedel verricht nee / ja, datum

____ - ____ - ______

Uitslag _________________________________

______________________________________________________________________________________________



Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling SGA kinderen met een te kleine lengte Aanvraagformulier + groeicurves van het eerste levensjaar en recente periode sturen naar de Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam versie november 2007

Voornaam patiënt

________________________

Datum

______ - ______ - _______

Tussenvoegsel(s)

________________________


_______________________

Achternaam

___________________________

Ziekenhuis

_______________________

Geslacht

m/v

Adres

_______________________

Geboortedatum

_______ - _______ - _______

Postcode / plaats

_______________________

Adres

________________________

Telefoon

_______________________


________________________

Handtekening

Zorgverzekeraar (volledige naam en plaats)

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Algemeen: Etnische afkomst: Kaukasisch / anders, nl. vader ________________ moeder ______________________ Vader lengte ____________ cm gevraagd / gemeten _______ SDS Moeder lengte ____________ cm gevraagd / gemeten _______ SDS Target height ____________ cm _______ SDS Leeftijd bij aanmelding

________ jaar

Mentale performance


Voorgeschiedenis (kopie correspondentie / geboorteverslag bijvoegen) Zwangerschapsduur ___________ weken Meerling Geboortelengte ___________ cm = _______ SDS Apgar score Geboortegewicht ___________ gram = _______ SDS

nee / ja, volgorde _________ ___/___/____

Voorgaande ziektes (diagnose en datum)________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Voorgaande behandelingen

nee / ja

datum

Operatieve ingrepen ___________________________________________________ ____________ Medicatie in verleden ___________________________________________________ ____________ (m.n. groeibeïnvloedende, bv (inhalatie)corticosteroiden, androgenen/oestrogenen, cytostatica) Is er sprake van of verdenking op emotionele deprivatie? Overige medicatie nee / ja Medicament Dosering _______________________ _____________ _______________________ _____________

nee/ja ___________________________________

Datum start ____________ ____________

Datum stop ____________ ____________

Reden ____________ ____________

Lichamelijk onderzoek datum _____ - _____ - ________ Dysmorfe kenmerken: nee / ja _________________________________________________________________ Klinische verdenking Silver Russell Syndroom: nee / ja _______________________________________________ Overige bijzonderheden: nee / ja ___________________________________________________________ Puberteitsstadium: M/G: 1 2 3 4 5 P: 1 2 3 4 5 6 A: 1 2 3 Testisvolume: Links _______ ml Rechts ______ ml Bot-leeftijd Lengte ___________ cm = __________ SDS Datum ______ - ______ - ______ Gewicht ___________ kg = __________ SDS RUS ______ , _____ jr Zithoogte ___________ cm = __________ SDS 20-B ______ , _____ jr Zithoogte / lengte ratio ___________ = __________ SDS G&P ______ jr _____ mnd

Laboratorium uitslagen GH-provocatie-testen Datum

Soort test

In welk laboratorium bepaald IGF-I Datum Uitslag In welk laboratorium bepaald?

Max. oploop GH gemeten Max. oploop GH na harmonisatie mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l mE/l of µg/l Omrekeningsfactor µg – mE

______ - ______ - ______ ng/ml of nmol/l

priming Ja / Nee Ja / Nee

IGFBP3 Datum ____ - _____ - _____ Uitslag _____________ mg/l In welk laboratorium bepaald? _________________

Interpretatie IGF1:


te laag/ laag normaal/ normaal/ hoog normaal/ te hoog

te laag/ laag normaal/ normaal/ hoog normaal/ te hoog

Schildklier-funktie T4 vrij T4 TSH

Datum _____ - _____ - ______ _____ - _____ - ______ _____ - _____ - ______

Coeliakie-diagnostiek IgA-anti-endomysium IgA-anti-transglutaminase


datum _____ - _____ - _______ datum _____ - _____ - _______

negatief / positief / niet verricht negatief / positief / niet verricht

Chromosomenpatroon ________________________________________________________________________ Datum _____ - _____ - _____ Hoeveel cellen geteld: _______________________________ Waar bepaald ________________________________________________________________________________ MRI-schedel verricht: nee / ja, datum ____ - ____ - ____ Uitslag _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Overzicht inclusiecriteria [aan alle criteria moet worden voldaan]: • • • • • •

Geboortelengte of -gewicht < -2 SDS voor de zwangerschapsduur (volgens Niklasson). Huidige lengte < -2,5 SDS. Leeftijd ≥ 4 jaar. Een botleeftijd (G&P) ≤ 13 jaar bij meisjes en ≤15 jaar bij jongens. Huidige lengte minimaal 1 SD onder TH-SDS. Geen tekenen van inhaalgroei in voorgaande jaar (delta height SDS lager of gelijk aan 0 SDS, bij prepubertaire kinderen).

ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

Overzicht exclusiecriteria: •

• • •

• • • • • • •

Uitgesproken dysmorfieën welke suggestief zijn voor een syndroom dat nog niet bekend is of beschreven, een bekend syndroom (behalve Silver Russell syndroom) of een chromosomale afwijking. Skeletdysplasie en/of ernstige dysproportie (ZH/L ratio > 2,5 SDS of < -2,5 SDS). Ernstige complicaties na de geboorte / in de eerste levensweken met nog actueel longprobleem in voorgaande jaar. Te weinig voedselintake en/of voedingsdeficiënties en malabsorptie (bijvoorbeeld coeliakie). Wanneer deze aandoeningen goed behandeld worden, onderbouwd door kliniek en testresultaten, vervalt dit exclusiecriterium. Nog niet, dan wel (nog) niet optimaal behandelde endocriene afwijkingen zoals hypothyreoidie, diabetes mellitus type 1 of 2 en diabetes insipidus. Nog niet, dan wel (nog) niet optimaal behandelde chronische systeem/orgaanziekte (hart, longen, lever, nier, skelet, CZS, etc), waardoor de groei negatief beïnvloed wordt. Gebruik van medicatie in een dusdanige dosis dat die een negatief effect op de groei zou kunnen verklaren. Verdenking op emotionele deprivatie. Actieve maligniteit of verhoogde kans op leukemie. Ernstige psychomotore retardatie volgens DSM IV. Te verwachten non-compliance.



ja / nee

ja / nee ja / nee ja / nee

ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

Aanvraagformulier voor groeihormoonbehandeling bij kinderen Chronische nierinsufficiëntie Aanvraagformulier + kopie van de groeicurve sturen naar de Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam versie november 2007

Voornaam patiënt

_________________________

Datum

______ - ______ - _______

Tussenvoegsel(s)

_________________________

Naam kinderarts-nefroloog

______________________

Achternaam

_____________________________

Ziekenhuis

______________________

Geslacht

m/v

Adres

______________________

Geboortedatum

_______ - _______ - ________

Postcode / plaats

______________________

Adres

__________________________

Telefoon

______________________


__________________________

Handtekening


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Aanvraag groeihormoonbehandeling op basis van Chronische nierinsufficiëntie Anders _____________________________________________________________________________________

Algemeen Etnische afkomst: Kaukasisch / Anders, nl. vader _______________ moeder __________________ Lengte vader Lengte moeder

___________ cm ___________ cm


Lengtegroeistoornis door chronische nierinsufficiëntie Criteria: 1. nierfunctie < 50% nee / ja 2. lengte-SDS meer dan 1 onder "target height"-SDS nee / ja 3. lengte SDS < -2 en in voorafgaande jaar toename van lengte SDS ≤ 0 of lengte SDS < -1 en in voorafgaande jaar afname van lengte SDS ≥ 0,25 nee / ja 4. behandeling op voorschrift van kinderarts-nefroloog nee / ja Lengtegegevens

Puberteit

Datum

_____ - _____ - _____

datum _____ - _____ - ______

Lengte

_________ cm

M/G

Gewicht

_________ kg

Menarche nee / ja, datum ______ - ______ - ______

Zithoogte

_________ cm

Testisvolume Links _____ ml

Laboratorium

1 2 3 4 5

P

1 2 3 4 5 6

Bot-leeftijd

datum

____ - ____ - _____

datum ____ - ___ - ____

Kreat.

___________ umol/L

RUS

Calcium

___________ mmol/L

20-B

______ , _____ jr

Fosfaat

___________ mmol/L

G&P

______ jr ____ mnd

Alk. fosfat.

___________ U/L

Renale osteodystrofie nee / ja

PTH

___________ pmol/L

Vrij T4

___________ pmol/L

______ , _____ jr

Proteïnurie nee / ja, ______ g/L



A

1 2 3

Rechts _____ ml

ROUTINE VISITE Datum

-

-

Lengte Zithoogte Gewicht Hoofd Lich.opp.

Arts: { staand { liggend

cm cm kg cm m2

Handfoto { Nee { Ja, dd.: TW-RUS jr TW-20 Carp jr G&P

-

Patiëntgegevens:

- 20 jr jr

mnd

ANAMNESE

ZIEKTEN OF SYMPTOMEN SINDS DE LAATSTE VISITE? { Geen { Hoofdpijn { Migraine { Epileptische aanval { Buikpijn { Braakneigingen { Braken { Visusproblemen { Meningitis { Hooikoorts { Eczeem { Asthma { Bovenste Luchtweg Infectie { Pneumonie { Gastro-enteritis { Gebrek aan eetlust { Psycho-sociale problemen { Schoolproblemen { Prikangst { Pijn op prikplaatsen Startdatum ziekte/sympt. : ____ - ____ - ______

einddatum: ____ - ____ - ______

Ernst: mild / matig / ernstig

relatie met GH: ja / nee

hersteld: ja / nee

Dosis (oud → nieuw)

MEDICATIE Naam T4/T3

→

Hydrocortison e.a

→

Sex steroiden

→

/dag /ochtend/middag/avond /dag/wk/maand

→

{ spray { oraal

Vasopressine

Eenheid µg mg {mg {µg

/dag

Overig

→

/dag/wk/maand

,,

→

/dag/wk/maand

,,

→

Groeihormoon Aantal inj. GH / week:

Toedieningssysteem: Compliance GH-behandeling

{ goed { slecht { niet bekend { niet gevraagd { n.v.t.

/dag/wk/maand

→

mg

→

Dosis:

/dag/wk/………. mg / m2 / dag

Aantal gemiste injekties/3 mnd:

LICHAMELIJK ONDERZOEK { Normaal { Blauwe plekken op injectieplaats { Verhardingen vetweefsel { Dysmorfe kenmerken { Niet verricht { Anders, nl.:

Puberteit

M/G

1

2

Is de patiënt in puberteit? Ja / Nee / Niet bekend Is de puberteit geïnduceerd? Ja / Nee / Niet bekend Is de puberteit geremd Ja / Nee / Onbepaald 3

4

5

P

1

2

3

Testis volume L: ml Testis ingedaald L: ja / nee Menarche Nee / Niet bekend / Ja, dd.: Bloeddruk AFSPRAKEN

/

4

5

6

A

1

2

3

R: ml R: ja / nee

mmHg

Pols

- 20 /min

{ niet verricht

LAB-onderzoek { Nee { Ja, dd.: ___ - ___ - 20___ T4 nmol/l LH U/l FT4 pmol/l FSH U/l T3 nmol/l Testosteron nmol/l TSH mU/l E2 pmol/l / nmol/l IGF-I ng/ml Cortisol µmol/l / nmol/l IGF-I IGFBP-3 IGFBP-3 ↘ welk lab?

nmol/l mg/l nmol/l

↘ tijd Prolactine Anders, nl

uur

U/l / mU/l

Aanvraagformulier voor continuering groeihormoonbehandeling bij kinderen met chronische nierinsufficiëntie

Naam patient Geboortedatum Zorgverzekering Polisnr.

: : : :

....................................... ..... - ..... - .......... m / v ……………………………. …………………………….

Naam arts : Ziekenhuis : Datum : Handtekening :

…………………………………. …………………………………. ………………………………….

Groeihormoonbehandeling gestart op ….. - …… - ……. op basis van: O Chronische nierinsufficiëntie O Anders, nl. …………………………………………………………………………………. Groeigegevens *datum ± 6 mnd. visite *lengte zithoogte *gewicht bloeddruk

: : : : :

...... - ...... - ......... ............ cm ………. cm ............ kg .….. / .….. mm Hg

*Puberteitstadia: M/G 1 2 3 4 Testisvolume: li.: ........ ml

5

P 1 2 3 4 re.: ……. ml

*datum ± 12 mnd. visite *lengte zithoogte *gewicht bloeddruk 5

: : : : :

...... - ...... - ......... ............ cm ………. cm ............ kg .….. / .….. mm Hg

*Puberteitstadia: M/G 1 2 3 4 Testisvolume: li.: ........ ml

5

P 1 2 3 4 re.: …… ml

5

X - handfoto datum foto: ...... - ...... - ......... G&P ............ jr ………mnd. ROD --- / + / + / +++

*X - handfoto datum foto: ...... - ...... - ......... *G & P ............ jr …….. mnd. *ROD --- / + / + / +++

Lab-onderzoek: (minimaal 1 x per jaar) dd. … - … - … / dd. … - … - …

Huidige medicatie: dd. …. - ….. - …… *Prednison : dagelijks: …….. om de dag: ……..

*Kreat

……………… . / …………………….

Calcium Fosfaat *Alk.fosfatase *PTH

……………… / ………………….. ……………… / ………………….. ……………… / ………………….. ……………… / …………………..

bij matige groei: verplicht *Vrij T4 ……………… / ………………….. *TSH ……………… / …………………… *IGF–I ……………… /…….……………… *IGFBP3 ……………… / …………………….

Huidige behandeling: CRI GFR< 50%: ja / nee Dialyse : ja / nee CCPD / HD Transplantatie : ja / nee

*Groeihormoon ……………………… mg/dag *Merk : ………………………………….

Belangrijke ontwikkelingen / opmerkingen ….……………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….

Teneinde een verlenging van de vergoeding van de GH-behandeling te verkrijgen, dient de Landelijke Registratie Groeistoornissen jaarlijks een up-date te ontvangen met minimaal 2 x groeigegevens van de patiënt. U kunt dit formulier samen met een kopie van de recente groeicurve opsturen naar Stichting Kind en Groei, Postbus 23068, 3001 KB te Rotterdam. Tel. nr.: 010 2251533, fax nr.: 010 2250133 Versie januari 2008

RICHTLIJN GROEIHORMOONBEHANDELING KINDEREN IN NEDERLAND Initiatief Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde

Recommend Documents