Referenties Hoge Gezondheidsraad vaccinatiefiche HGR 9111
Inhaalvaccinaties: aanbeveling versus casuistiek Dr Heidi Theeten Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Vaccin en Infectieziekten Instituut Universiteit Antwerpen
[email protected]
Inhaalvaccinatie
INHAALVACCINATIE
13
herziening
• http://www.health.belgium.be/eportal/Ab outus/relatedinstitutions/SuperiorHealthC ouncil/index.htm • Google: Hoge Gezondheidsraad
Referenties • Handboek vaccinaties herziene druk 2011,
(Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, uitg. Van Gorcum) - Hfdst 16: Combinatievaccins, simultaan vaccineren, intervallen & uitwisselbaarheid van vaccins - Hfdst 22: Afwijken van het Vlaamse vaccinatieprogramma
• Standaard vaccinaties VWVJ - 2.2 Afwijken van het Vlaamse vaccinatieschema (inhaalvaccinaties) • 2.2.1 Evaluatie van de vaccinatiestatus • 2.2.2 Inhaalschema’s voor kinderen en adolescenten • 2.2.3 Afwijken van het Vlaamse vaccinatieschema in de CLBpraktijk
1
Website VWVJ (http://www.vwvj.be) Vaccinatie, Vragen van CLB
Algemene principes
Valentijn vaccinatiesymposium - University of Antwerp - UAntwerpen https://www.uantwerpen.be/en/rg/cev/...and.../valentijn-vaccinatie/
Impact of interval
• Vaccineer bij voorkeur op aanbevolen leeftijd en met combinatievaccins • Leeftijd bij start, interval tussen dosissen en aantal dosissen bepalen mate van protectie • Onderbroken schema = gewoon afwerken • Niet-bewezen of ongeldige vaccinatie= hervaccineren
Impact of vaccination age and intervals on antibody response 2-3-4 vs 2-4-6 months
3-5-12 months
Algemene principes • Combineer verschillende vaccins zoveel mogelijk - Geinactiveerde vaccins: tegelijk of eender welk interval - Geinactiveerd+levend: tegelijk of eender welk interval - Levend+levend (inject) : tegelijk of 28 dagen interval - Cave bijsluiter bij hexavalente, MenC en PCV vaccins Als bijsluiter simultaan toedienen niet toelaat: 2 weken na geinactiveerd, 28d na levend
Ehhom Lancet 1986
2
Overzicht simultane toediening: website Valentijnsymposium, archief
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Infanrix Hexa
ja$
ja*
Infanrix‐IPV
ja$
ja*
ja$
ja*
ja$
ja*
ja$
ja$
ja$
ja*
ja$
ja‡
ja$
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja
ja‡
ja$
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja‡
ja
ja*
ja
ja$
ja ja
ja$
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja*
ja$
ja$
ja$
ja$
ja
ja$
ja‡
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja‡
ja
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja$
ja ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja
ja
ja$
ja#
ja$
ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja$
ja
ja$
ja$
ja$
ja
ja
ja
ja‡
ja
ja
ja
ja
ja
ja$
ja
ja$
ja
ja$
ja$
ja‡
ja‡
ja
ja
ja
ja$
ja
ja$
ja
ja*
ja$
ja$
Prevenar 13
ja
ja$
ja*
ja$
ja$
ja
ja#
ja$
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja#
Provarivax
ja$
ja$
ja*
ja$
ja$
ja*
ja ja
ja
ja ja‡
ja‡
ja
ja$
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja
ja
ja$
ja$
ja
ja
ja
ja
ja‡
ja
ja
ja
ja$
ja$ ja$
ja
ja&
ja$
ja
ja$ ja$
ja$
ja$
ja
ja$
ja
ja$
ja
ja$
ja
ja
ja$
ja$
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja ja
ja
ja
ja$
ja
ja$
ja$
ja ja
ja ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja$
ja$ ja$
ja$
ja
ja
ja ja$
ja ja‡
ja
ja$
ja
ja$
ja
ja$
ja$ ja$ ja$
ja ja‡
ja
ja ja$
ja
ja‡
Priorix
Revaxis
ja
ja*
ja*
ja
ja$
ja
ja$ ja‡ ja
ja
ja$
ja$
ja$ ja$ ja$
ja ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja
ja$
ja
ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja$ ja$
ja$
ja
ja$
Rotarix
ja$
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja
ja
ja$
RotaTeq
ja$
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja$
Tedivax
ja$
ja$
ja*
ja
ja
ja
ja
Tetravac
ja
ja$
ja*
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja$
Twinrix
ja$
ja$
ja*
ja$
ja$
Varilrix
ja$
ja$
ja*
ja$
ja$
Vaxigrip
ja$
ja$
ja$
ja
ja
ja$
ja ja&
ja
ja$
ja$
ja$
ja
ja
ja
ja
ja$
ja
ja
ja
ja
ja
ja$
ja$
ja
ja
ja
ja
ja$
ja
ja$
ja$
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja
ja$ ja$
ja$
ja
ja ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja
ja
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
ja$
* De ongewenste effecten kunnen toenemen
# Studie met MMR vax®, niet Priorix®
$ In overeenstemming met algemeen aanvaarde vaccinatierichtlijnen
& Studie met Varivax® (voorloper van Provarivax®)
ja$
ja$
ja$ ja$
ja$ ja$
ja$
Overzicht simultane toediening vaccins
MMRVAXPro
Pneumo 23
ja$
ja$
ja*
ja*
ja
ja$
ja$ ja
NeisVac‐C Nimenrix
ja
ja
ja$
ja$ ja$
ja$
ja*
ja*
ja$
ja ja$
ja ja
ja$
ja*
ja*
ja$ ja$
Twinrix
ja$ ja$
ja$
ja*
ja* ja$
Tedivax
ja* ja*
ja
ja$
ja*
ja
RotaTeq
ja$ ja$
ja$
ja ja*
Tetravac
ja
ja
Priorix
ja
ja
Provarivax
ja$
ja
ja$
Varilrix
ja*
ja*
ja
Vaxigrip
ja*
ja*
ja
Rotarix
ja*
ja*
ja
ja
Revaxis
ja*
ja*
ja
ja
Nimenrix
ja$
ja*
ja*
ja
ja
Pneumo 23
ja$
ja*
ja*
ja
Prevenar 13
Menveo
ja
ja$
ja$
ja*
ja*
NeisVac‐C
ja
ja
ja$
ja$
MMRVAXPro
ja
ja*
ja$
Menveo
Mencevax
ja*
ja$
Havrix
Menjugate
ja
Intanza 15
ja$
Intanza 15
ja$
ja*
ja$
ja
ja
Imovax Polio
Mencevax
Menjugate
ja
Infanrix‐IPV
ja*
ja
Havrix
ja$
Gardasil
ja$ ja*
ja*
Imovax Polio
Engerix B
ja$ ja*
Infanrix Hexa
ja*
Cervarix
ja*
ja$
Gardasil
ja$
ja$
Engerix B
ja$
Boostrix Polio Cervarix
Boostrix Polio
ja$
Boostrix
Act‐HiB
Alpharix ja$
ja*
Alpharix
Act‐HiB
Boostrix
Agrippal ja$
Agrippal
Beschikbare gegevens over gelijktijdige toediening op verschillende injectieplaats (versie mei 2012) Gebaseerd op informatie uit bijsluiters en literatuur, zie achtergrondinformatie bij deze tabel
Overzichtstabel: Beschikbare gegevens uit bijsluiters en literatuur, gelijktijdige toediening op verschillende injectieplaats (versie februari 2013); zie ook achtergrondinformatie
Samenvatting voor CLB: standaard vaccinaties VWVJ
‡ Gegevens zijn beperkt; te overwegen in het kader van inhaalvaccina e
Aanbeveling HGR - Beoordeling geldigheid van toegediende vaccins adhv minimumleeftijden en intervallen (Tabel 1) - Inhaalschema’s voor niet-gevaccineerden • 5M-5j: Tabel 2 • 6j-18j: Tabel 3 • 18+: Tabel 4
doel: kort schema voor snelle bescherming niet meer dosissen dan nodig cfr startleeftijd ! 0-1M-2M-8M schema werkt altijd
Casus 1 < 1jaar Vraag: Kind <1 jaar kreeg hexavalent vaccin, dosis 1 op 5 maand , dosis 2 op 6 maand. Hoe moet het schema nu verdergezet? 1. Dosis 3 op 7M, booster in 2de levensjaar 2. Dosis 3 op 8M, booster in 2de levensjaar 3. Dosis 3 als booster in 2de levensjaar
Aanbeveling vs casuistiek • Realiteit: - vaak onvolledig of afwijkend schema, niet cfr voorgestelde inhaalschema’s
• Evidence: beperkt - Bestudeerde alternatieve schema’s (PCV) - Schema’s toegepast in buitenland & surveillance - Basis-immunologie • CA Siegrist, Vaccine Immunology, in: Plotkin, Orenstein, Offit, Vaccines 6th ed, Saunders, 2013 Beschikbaar via WHO-site Immunizations, document centre: http://www.who.int/immunization/documents/Elsevier_Vaccine_im munology.pdf
Antwoord • Hexa 5M-6M-?? - Cfr Tabel 1: minimum interval na hexa 1= 4 weken Dus dosis 2 op 6M is geldig! - Inhaalschema 0-2-8M is niet gevolgd, dus gewoon schema 0-1-2-8M verderzetten - Derde dosis <1 jaar is nodig voor voldoende antistoffen tot aan boosterdosis Antwoord 1:
Hexa 5M-6M-7M---13M (of 15M)
3
casus 2 < 1jaar • Kind 10M, kreeg hexavalent vaccin - Dosis 1 op 2 maand (9w). - Dosis 2 op 3 maand (14w). Hoe best verder?
1. Derde dosis op 12M 2. Nu dosis 3, booster op 15M 3. Nu dosis 3, booster op 16M
Antwoord Hexa 2M-3M-?? • ASAP een 3de dosis, want titer na vroeg gestart&onafgewerkt primair schema is niet hoog en intussen gedaald • 4de dosis 6 maand later voor optimale booster respons - Hexa 2M-3M-6M---12M (of 15M) - Hexa 2M-3M-10M---16M! =antwoord 3
Casus 3 kind <1j • Kind 9 maand
Casus 3 kind <1j • Kind 9 maand
- Kreeg op 8 weken hexa en prevenar, sindsdien niks meer - Krijgt nu 2de dosis hexa en prevenar
- Kreeg op 8 weken hexa en prevenar, sindsdien niks meer - Krijgt nu 2de dosis hexa en prevenar
Hoe verder?
Hoe verder? 1. Op 10 maand 3de dosis hexa 2. A: Op 12 maand MMR + prevenar, Op 16 maand hexa + MenC B: Op 12 maand MMR + MenC, Op 16 maand prevenar + hexa
Casus 3 kind <1j • Aanbeveling HGR, Tabel 1, PnCV: - Minimum interval tussen laatste primaire dosis (PnCV2) en booster 2de levensjaar (PnCV3) = 8 weken DUS: antwoord 2A meest verdedigbaar (snelst volledige bescherming tegen pneumokokken)
10v pneumococcal vaccine: 2+1 vs 3+1 Silfverdal PIDJ 2011, 30
3-5M+12M+4y vs 3-4-5M+12M+4y 4y only
4
Casus 4 kind <1j • Vandaag (11-9-12) heb ik een jongen gehad op het CB in Wilrijk. Hij is een inwijkeling van Pakistan.Hij is geboren op 18/08/2011. Alle vaccinaties in orde.
• Ik heb hem nogmaals een Prevenar gegeven, samen met MMR.
Volgens het schema ginder heeft hij 3 Prevenars gekregen. 2.5 maand (31/10/11) dosis 1 3.5 maand (1/12/11) dosis 2 6 maand (20/2/12) dosis 3 Vandaag kwam hij voor zijn consult van 12 maanden.
Casus kind > 1 jaar - 3 jaar oud, recent toegekomen uit Afghanistan - Geen of onbetrouwbare vaccinatiegegevens - Vaccinaties uit het gratis aanbod liefst Schema 1? M0: DTPa-IPV + MBR M1: DTPa-IPV + Neisvac M4: DTPa-IPV
Schema 2? M0: M1: M2: M8:
Volledig ongevaccineerd kind >1 jaar • Intervallen DTP-IPV: respecteer 0M-2M-8M - Inkorten =lagere titers =compromitteren lange termijn effect!
• Volgorde af te stemmen op huidig risico infectie: - MBR, Pertussis, (HBV cfr herkomst)> MenC >D en IPV - T-risico afhankelijk van wondrisico &-verzorging
• Simultane toediening waar mogelijk, cfr schema
infanrix hexa MBR + MenC infanrix hexa infanrix hexa
Volledig ongevaccineerd kind >1 jaar
Voorstel ongevaccineerd kind <5 jaar bij start
- Infanrix hexa: niet boven 12 jaar; zonder hib indien na 5de verjaardag
Schema 2: • M0: hexa +MBR • M2 (>8w na M0): hexa +MenC • M8 (>6M na M2): hexa
- Engerix B 20 voor “+12-19 jaar” (sec onderwijs), maar mag al vanaf 11j
Vb: 15okt-15dec-15juni
- Gardasil enkel voor meisjes in eerste jaar sec onderwijs (cfr terugbetaling RIZIV voor 12-18 jaar)
NOOT:
• Gratis vaccin-aanbod: cave leeftijdsrestricties (http://www.zorg-en-gezondheid.be/Ziektes/Vaccinaties/Info-vaccinatoren/Gratisvaccins/)
- Enkel Td mag nog na sec onderwijs en na 19j
- Hib nutteloos na 5 jaar, maar schema afwerken raadzaam - MBR + MenC: Carmona et al, PIDJ 2010; Pace et al, Arch Dis Child 2008
5
Ongevaccineerd Kind, 5-10j bij start
• M0: hexa + MBR1 • M2 (>8w na M0): hexa+ MenC • M8 (>6M na M2, >16w na M1): hexa Noot: - Als DTPa niet kan (zelden!): Td + IPV, M0-M2-M8
Ongevaccineerd Kind, 11-12j bij start
• • • •
M0: DTPa-IPV + MBR1 M1: HBV *+ MBR2** M2 (>8w na M0): DTPa-IPV + MenC M8 (>6M na M2, >16w na M1): DTPa-IPV + HBV
Noot: - **>10j: MBR2 voorzien, op M1 of M3 (4w na MBR1) - *>11j: HBV kan met 2 adult doses, M1-M8 (6M interval). - Als DTPa niet kan (zelden!): Td + IPV, M0-M2-M8 - Als kind >13j op M8: afronden met dTpa+IPV ipv hexa.
Ongevaccineerd Kind 13-18j bij start
• M0: dTpa +IPV (+HBV) • M1(>4w na M0) HBV+MBR1 • M2(>8w na M0): Td(pa)+IPV • M3(>4w na M1): MenC + MBR2 • M7(>6M na M1): HBV • M8(>6M na M2): dT(pa)+IPV Toekomst: Doorverwijzing IPV + HBV? Noot: - >15j beter 3 doses HBV 20µg: D1-D2>4w; D2-D3>8w én D1-D3>16w (vb M1-M4-M7) - dTpa rappel in 3de secundair valt weg, Td 10 jaar later
6
Ongevaccineerd Kind 13-15j bij start
• • • •
M0: dTpa +IPV+HBV M1(>4w na M0): MenC +MBR1 M2(>8w na M0): Td(pa)+IPV+MBR2 M8(>6M na M2): dT(pa)+IPV+HBV
Noot: - dTpa rappel in 3de secundair valt weg, Td 10 jaar later
Casus 1 booster
Casus 1 booster Vraag: Een kind van 12 jaar heeft geen herhaling DT(P)-IPV gehad op 6 jaar. Wat doen? 1. Td nu, zal dTpa krijgen in 3de sec via CLB 2. DTPa-IPV nu 3. Gewoon dTpa in 3de sec afwachten
Casus 2 booster
Antwoord 2: • Rappel nu nodig! Kind is al 15 jaar of langer niet meer gevaccineerd tegen deze ziekten
Een kind van 6 jaar heeft zijn 4de dosis hexavalent vaccin pas op 4,5 jaar gekregen. Wat doet u?
• Best DTPa-IPV zolang <13j (cfr bijsluiter in Frankrijk),
1. Nu DTPa-IPV toedienen 2. Binnen 6 maand afspreken voor DTPa-IPV 3. Niks, kan wel voort tot volgende booster (14j)
• mag dan dTpa in 3de sec (interval eender) MMWR 2011; 60:13
Casus 2 booster Antwoord : Waarom geen DTPa-IPV booster? Is geen extra dosis, kan duur van bescherming verlengen. Geen minimum interval tov vorige dosis (MMWR 2011; 60:13) Dus antwoord 1 is best.
7
