Aanbeveling interventiepakket Omring-diëtisten

Aanbeveling interventiepakket Omring-diëtisten Ter preventie van de gezondheidsproblemen gerelateerd aan voeding en bewegen bij basisschoolleerlingen in Hoorn.

Kirsten Ligthart en Mischa van Schajik 2012203, juni 2012 Omring Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek

Omring-diëtisten

Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek

Aanbeveling interventiepakket Omring-diëtisten Ter preventie van de gezondheidsproblemen gerelateerd aan voeding en bewegen bij basisschoolleerlingen in Hoorn.

Auteurs:

Kirsten Ligthart Profiel: Commercie Studentnummer: 531853 [email protected] Mischa van Schajik Profiel: Lifestyle Studentnummer: 537676 [email protected]

Afstudeernummer:

2012203

Opdrachtgever:

Omring

Praktijkbegeleider:

Mariska Rinkel, diëtist

Docentbegeleider:

Annemarie Zuur, docent voeding en onderzoek

© Juni 2012. Ligthart KGA. Schajik van M. Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

Voorwoord Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van Omring-diëtisten. In deze scriptie is onderzocht op welke manier het aanbod van gezondheidsinterventies verbeterd kan worden zodat deze aansluit bij de gezondheidsproblemen in de gemeente Hoorn. De aanbevelingen zijn vooral gericht op de groepen 5 van basisscholen in Hoorn. Deze scriptie is geschreven ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij willen graag, onze praktijkbegeleider, Mariska Rinkel van Omring-diëtisten bedanken, die ons in de gelegenheid heeft gesteld om deze opdracht uit te voeren. Ook gaat onze dank uit naar Annemarie Zuur, docent aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben veel hulp gehad aan haar begeleiding, steun en betrokkenheid bij het schrijven van deze scriptie. Ook zijn wij erg geholpen door diverse leerkrachten en leerlingen van de Prof. Dr. H Kraemerschool in Amsterdam. Zij hebben ons de gelegenheid gegeven om de enquête die afgenomen is uitvoerig te testen en aan te passen op de doelgroep. In het bijzonder willen wij de directeur, mevrouw Michel, bedanken voor de medewerking. Verder zijn basisscholen ‘De Wereldwijzer’ en ‘Jules Verne’ in Hoorn zeer belangrijk geweest, door ons de mogelijkheid te geven om de enquêtes hier af te nemen. In het bijzonder: Jeroen Lanjouw en Martien Klaassen. Na vele uren onderzoeken, schrijven en herformuleren is dit het uiteindelijke resultaat van onze afstudeeropdracht. Wij wensen u veel leesplezier. Kirsten Ligthart en Mischa van Schajik Amsterdam 2012 ‘Schrijven is schrappen.’ - Godfried Bomans (Nederlands schrijver)

2

Samenvatting Achtergrond De laatste twintig jaar is het aantal kinderen met overgewicht verdubbeld en de prognose is dat deze trend zich zal voortzetten.1 Bij het aanpakken van de verschillende oorzaken van overgewicht zijn meerdere organisaties betrokken. Omring-diëtisten is hier een van en doet dit via gezondheidsinterventies in een aantal gemeentes in Noord-Holland. Voor subsidieverstrekkers is het belangrijk dat er wordt aangetoond dat een gezondheidsinterventie de gezondheidsproblemen aanpakt die op dat moment bij de doelgroep spelen en dat de gezondheidsinterventie effectief is.16 Doel Onderzoeken hoe de huidige gezondheidsinterventies van Omring-diëtisten aangepast kunnen worden zodat deze aansluiten bij de huidige gezondheidsproblemen, op het gebied van voeding en bewegen bij basisschoolleerlingen uit groep 5 in Hoorn. Methode Dit onderzoek is uitgevoerd met behulp van de methode Intervention Mapping. Deze methode richt zich op het ontwikkelingstraject van een interventie. Bij dit onderzoek is geen nieuwe interventie ontwikkeld maar zijn reeds bestaande interventies via literatuurstudie beoordeeld. Zo werd er eerst een probleemanalyse uitgevoerd, waaruit veranderingsdoelen naar voren kwamen. Bij deze veranderingsdoelen zijn ondersteunende interventies gezocht die zijn vertaald in een georganiseerd programma.20,21 Om de kennis, attitude en het gedrag te meten op het gebied van voeding en bewegen is via een schriftelijke enquête een nulmeting uitgevoerd. De enquête bestond uit 39 vragen. Deze meting is uitgevoerd in de gemeente Hoorn. Als doelgroep is gekozen voor basisschoolleerlingen uit groep 5. De resultaten van de enquête zijn in SPSS ingevoerd. Via frequentietoetsen en kruistabellen zijn de uitkomsten geanalyseerd. Resultaten ‘Lekker fit!’ en ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’ zijn uit onderzoek effectief gebleken. Uit analyse van ‘Het inloopspreekuur’ en de ‘Workshop kindertraktaties’ blijkt dat deze methoden een waardevolle aanvulling zijn op ‘Lekker fit!’ en ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’. Echter is er geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze interventies. ‘SchoolGruiten’ zorgt voor gezond voedingsgedrag en de ‘Gvg!-sponsorloop’ spoort leerlingen aan om meer te bewegen. ‘Ga voor gezond!’ is een methode die inspeelt op de opgestelde veranderingsdoelen en theoretisch goed is onderbouwd. Uit de nulmeting is gebleken dat 55,6% van de leerlingen dagelijks ontbijt, dat 32,1% van de leerlingen dagelijks 2 stuks fruit of meer eet en dat 28,6% van de leerlingen dagelijks minstens 3 opscheplepels groente eet. 50% van de leerlingen speelt of sport dagelijks. Wanneer de leerlingen sporten haalt 92,9% de beweegnorm op de betreffende dag. Conclusie Van het oorspronkelijke programma wordt ‘Lekker fit!’, ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’, ‘Het inloopspreekuur’ en de ‘Workshop kindertraktaties’ opnieuw aanbevolen. Deze interventies zijn effectief gebleken en/of een waardevolle aanvulling voor het totale interventiepakket. Verder worden de interventies ‘Ga voor gezond!’, ‘SchoolGruiten’ en de ‘Gvg!-sponsorloop’ aanbevolen daar deze aansluiten bij de veranderingsdoelen. Om de effectiviteit van het aanbevolen programma te onderzoeken is een nul en nameting opgesteld waarmee de kennis, attitude en het gedrag van kinderen tegenover voldoende beweging en gezonde voedingsgewoonten gemeten kan worden. Keywords: Intervention Mapping, gezondheidsinterventies, basisschoolleerlingen, nulmeting, evaluatie

3

Inhoudsopgave 1.

INLEIDING ..................................................................................................................... 5 1.1 1.2 1.3

2.

ACHTERGROND ......................................................................................................... 5 ONDERZOEKSVRAAG ................................................................................................. 7 DEELVRAGEN............................................................................................................ 7

MATERIALEN EN METHODEN..................................................................................... 8 2.1 INTERVENTION MAPPING ........................................................................................... 8 2.1.1 Onderzoeksdesign ............................................................................................... 8 2.2 NULMETING .............................................................................................................. 9 2.2.1 Onderzoekspopulatie ........................................................................................... 9 2.2.2 Onderzoeksdesign ..............................................................................................10

3.

RESULTATEN ..............................................................................................................11 3.1 3.2

INTERVENTION MAPPING ..........................................................................................11 NULMETING .............................................................................................................27

4.

DISCUSSIE ...................................................................................................................29

5.

CONCLUSIES ...............................................................................................................31

6.

LITERATUURLIJST ......................................................................................................32

7.

BIJLAGEN………………………………………………………………………………………37

I.

BIJLAGE 1: CODEBOEK……………………………………………………………………..37

II. BIJLAGE 2: HANDLEIDING………………………………………...………………………...42

4

1. Inleiding 1.1 Achtergrond De laatste twintig jaar is het aantal kinderen met overgewicht verdubbeld en de prognose is dat deze trend zich zal voortzetten.1 Uit onderzoek blijkt dat 80% van de kinderen met overgewicht ook te zwaar zullen blijven wanneer ze volwassen zijn. Dit heeft niet alleen een negatief effect op de volksgezondheid en maatschappelijke gezondheid,2 maar ook op de financiële situatie van Nederland. Uit een recentelijk onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is namelijk gebleken dat door overgewicht te voorkomen er op jaarbasis 1,2 miljard euro aan gezondheidskosten zal worden bespaard.3 Overgewicht is een risicofactor voor veel ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes type 2, verschillende soorten kanker en psychische klachten.4 Bij kinderen kan het zelfs al leiden tot diabetes en een hoge bloeddruk.5 Als kinderen met overgewicht echter tijdig en voldoende afvallen, neemt de kans op bovenstaande ziekten en klachten af. Er zijn diverse factoren waardoor het gewicht bij kinderen zo excessief toeneemt dat er overgewicht en zelfs obesitas kan ontstaan. Één van deze factoren is een onjuist voedingspatroon en is daarom een zeer belangrijk punt om aandacht aan te besteden. Een te hoge energie-inname kan bij te weinig beweging leiden tot overgewicht. In diverse studies wordt een onjuist voedingspatroon gekoppeld aan overgewicht.6 Een andere belangrijke factor zijn de ouders. Doordat ouders direct de fysieke en sociale omgeving van hun kind bepalen hebben zij een grote invloed op het eetpatroon en de kans op overgewicht bij kinderen. Ook indirect wordt er invloed uitgeoefend op het gedrag en de gewoontes van kinderen doordat ouders een rolmodel zijn.7,8,9 Ook een laag niveau van lichaamsbeweging bij kinderen is een van de factoren die het risico op overgewicht en obesitas laat toenemen. Bij te weinig lichaamsbeweging is de kans groot dat de energiebalans de negatieve kant uitslaat. Voldoende lichaamsbeweging heeft uiteindelijk effect op de algehele gezondheid van kinderen. Kinderen hebben over het algemeen redelijk veel lichaamsbeweging doordat ze buiten spelen. De mate van beweging wordt echter beïnvloed door andere manieren van tijdsbesteding. Voorbeelden hiervan zijn tv kijken, gamen en computeren.10 Het gebruik van deze media speelt steeds meer een centrale rol in het dagelijks leven van kinderen. Een onderzoek van Stettler et al. laat zien dat er een significant verband is tussen het gebruik van computer spelletjes en de kans op obesitas.11,12,13 36% van de kinderen in de leeftijdscategorie van 7-11 jaar maakt meer dan 2 uur per dag gebruik van tv, video, dvd of pc.14 Uit de bovenstaande factoren blijkt dat het belangrijk is dat jonge kinderen een gezonde leefstijl wordt aangeleerd. Doordat overgewicht voortkomt uit diverse oorzaken, is het probleem niet opgelost bij het aanpakken van één bepaalde oorzaak. Bij het aanleren van een gezonde leefstijl gericht op voeding en bewegen zijn er verschillende organisaties die hier een bijdrage aan proberen te leveren. Één van deze organisaties is Omring, deze organisatie is van huis uit een zorgorganisatie in Noord-Holland Noord, de missie van Omring is met zorg bij te dragen aan de kwaliteit van samen leven.15 De afdeling Omring-diëtisten is gespecialiseerd in voeding en bewegen en houdt zich bezig met allerlei doelgroepen en leeftijdscategorieën, hierbij wordt dus ook gericht op kinderen. Om deze kinderen te bereiken biedt Omring-diëtisten verschillende gezondheidsinterventies aan op basisscholen. De gemeentes waar de interventies op dit moment plaatsvinden zijn onder andere Hoorn, Schagen, Heerhugowaard en Den-Helder. Het lespakket ‘Lekker fit!’ wordt als basis gebruikt in het interventiepakket dat wordt aangeboden aan basisscholen. Buiten deze interventie om worden er ook andere interventies aangeboden, een aantal voorbeelden zijn: ‘Workshop kindertraktaties’, ‘Het inloopspreekuur’ bij de diëtist en ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’. Met deze interventies probeert Omring-diëtisten een zo breed mogelijk pakket van gezondheidsinterventies aan te bieden. Scholen hebben hierbij een vrije keuze over de programma onderdelen. 5

Zo kan de ene school kiezen voor alleen de implementatie van ‘Lekker Fit!’ en een andere school voor ‘Lekker Fit!’ plus één of meerdere andere interventies. Omring-diëtisten merkt op dit moment dat het lastiger begint te worden om voldoende subsidieverstrekkers te krijgen en te behouden. De bezuinigingen op subsidies komt mede door de financiële crisis, er wordt kritischer door subsidieverstrekkers gekeken naar subsidieaanvragen.16 Door deze verandering is het belangrijk dat er wordt aangetoond dat een interventie de gezondheidsproblemen aanpakt die op dat moment bij de doelgroep spelen en dat de interventie dus werkelijk effectief is. De bezuinigingen treffen namelijk vooral leefstijl en preventiecampagnes.17 Uit het huidige regeerakkoord blijkt dat subsidies voor onder andere leefstijlbeleid, met minder budget gerealiseerd moeten worden.18 Het huidige aanbod van interventies is zorgvuldig samengesteld, maar echter niet wetenschappelijk gedocumenteerd. Hierdoor is het lastig om aan de subsidieverstrekkers een duidelijk plan te presenteren met daarin een onderbouwing voor de gekozen interventies en het effect dat deze kunnen hebben op de gezondheid bij kinderen. Om bovenstaande problemen op te lossen is er een onderzoek opgezet waarin zal worden gekeken welke gezondheidsproblemen nog niet behandeld en opgelost worden in het huidige aanbod van Omring-diëtisten. Ook wordt er een advies opgesteld waarin wordt weergegeven hoe deze gezondheidsproblemen wel aangepakt kunnen worden. Om een adequaat advies op te stellen is het belangrijk om een overzicht te hebben van het huidige aanbod van interventies. Voor het onderzoek zal er gericht worden op de gemeente Hoorn. Omring-diëtisten zullen hier dit jaar voor het eerst actief zijn. Doordat de basisscholen in deze regio nog niet van start zijn gegaan met de interventies is het mogelijk een nulmeting uit te voeren. Verandering wat voort zou kunnen komen uit het interventiepakket is hierbij het beste aan te tonen. De doelgroep in dit onderzoek zullen basisschoolleerlingen uit groep 5 zijn. De keuze voor deze leeftijdscategorie is gemaakt omdat kinderen vanaf deze leeftijd meer invloed uitoefenen op hun voeding en bewegingskeuzes. Ook stijgt overgewicht onder basisschoolkinderen regionaal het meest in de leeftijdscategorie 8-12 jaar, dit is dus vanaf groep 5.19 Het algehele doel van dit onderzoek is bekijken of het huidige aanbod aan interventies van Omring-diëtisten aansluit bij de gezondheidsproblemen in de gemeente Hoorn en zo niet, hoe het programma zodanig aangepast kan worden dat deze sluitend en passend is bij de gezondheidsproblemen die er spelen op het gebied van voeding en bewegen. Dit zal onderzocht worden met behulp van de methode Intervention Mapping. Via deze methode zal een advies opgesteld worden voor Omring-diëtisten. Ook zal er een nulmeting plaatsvinden. Via de nulmeting wordt er duidelijk wat de huidige kennis, attitude en het gedrag van de kinderen is op het gebied van voeding en bewegen. Verdere uitleg over Intervention Mapping en de nulmeting wordt gevonden in het hoofdstuk ‘materialen en methoden’.

6

1.2 Onderzoeksvraag Hoe kunnen de huidige gezondheidsinterventies van Omring-diëtisten in Hoorn zo aangepast worden dat deze aansluiten bij de huidige gezondheidsproblemen, op het gebied van voeding en bewegen, bij basisschoolleerlingen uit groep 5? Deze onderzoeksvraag is onderzocht aan de hand van een aantal deelvragen. Deze deelvragen zijn opgedeeld in 2 onderdelen van het onderzoek, namelijk Intervention Mapping en een Nulmeting.

1.3 Deelvragen Deelvragen Intervention Mapping Elke deelvraag slaat op een van de stappen uit de Intervention Mapping methode: Welke gezondheidsproblemen en risicofactoren op het gebied van voeding en bewegen spelen er momenteel bij de jeugd in Hoorn? Welke gezondheidsproblemen en risicofactoren worden momenteel al op een effectieve manier behandeld door het huidige aanbod aan interventies? Welke gevonden gezondheidsproblemen moeten door de aanpassing van de interventie worden verminderd/weggenomen? Zijn op dit moment in de literatuur effectieve interventies ter verbetering van de huidige gezondheidsproblemen en risicofactoren te vinden? Hoe moet(en) de ontwikkelde interventie(s) geïmplementeerd worden? Heeft het geïmplementeerde aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten het gewenste effect? (Dit zal een eventuele volgende medewerker van de Omring/student beoordelen.) Deelvragen Nulmeting Waarom is het van belang om een (nul)meting uit te voeren op het gebied van kennis attitude en het gedrag? Wat is de huidige kennis, attitude en het gedrag op het gebied van voeding en bewegen, bij leerlingen uit groep 5 op scholen in Hoorn waar nog geen interventies van Omring-diëtisten uitgevoerd zijn?

7

2. Materialen en Methoden 2.1 Intervention Mapping 2.1.1

Onderzoeksdesign

Dit onderzoek is uitgevoerd met behulp van Intervention Mapping. De Intervention Mapping methode is gebaseerd op het PRECEDE-model. PRECEDE staat voor Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation. Het model biedt een raamwerk voor het verklaren van intentie tot gedrag. Een probleem bij het gebruik van deze methode is dat het relatief uitkomstgericht is. Daardoor is het model niet geschikt voor gebruikersgericht ontwerp, zoals nodig bevonden voor dit onderzoek. Om dit op te lossen hebben Bartholomew et al. het PRECEDE-model verder uitgewerkt, hieruit werd de Intervention Mapping methode ontwikkeld. Deze methode is meer gericht op het ontwikkelingstraject van de interventie in plaats van direct op de uitkomsten. In het onderzoek dat is uitgevoerd is echter geen interventie ontwikkeld. Via Intervention Mapping is gekeken hoe het huidige programma van interventies dat Omring-diëtisten aanbiedt het best aangepast en aangevuld kan worden om de huidige gezondheidsproblemen aan te pakken. Er werd hierbij gebruik gemaakt van reeds bestaande interventies.20,21 Het doel van Intervention Mapping is een raamwerk te bieden voor effectieve besluitvorming bij iedere stap van planning, implementatie en evaluatie.20 Het Intervention Mapping-protocol bestaat uit zes stappen: 1. Uitvoeren van een probleemanalyse. 2. Creëren van matrices van specifieke programmadoelen. 3. Selectie van theoretisch gefundeerde methodieken en praktische interventietechnieken. 4. Methoden en strategieën vertalen in georganiseerd programma. 5. Plan schrijven voor adoptie, implementatie en behoud van het programma. 6. Plan schrijven voor evaluatie van het programma.20 Omdat in dit onderzoek geen nieuwe interventie werd ontwikkeld, maar een bestaand programma is aangepast, is de toepassing van de Intervention Mapping aangepast. Bij stap 1 is de probleemanalyse uitgevoerd, hierbij is gekeken naar de huidige gezondheidsproblemen in Hoorn. Bij stap 2 zijn veranderingsdoelen opgesteld gericht op de gezondheidsproblemen in Hoorn. Stap 3 is in het onderzoek aangepast. In plaats van een selectie te maken van theoretisch gefundeerde methodieken en praktische interventietechnieken, wat normaal wordt gedaan bij Intervention Mapping, is er bij stap 3 gekeken naar het aansluiten van de bestaande interventies bij de opgestelde veranderingsdoelen. Dit kan dus al worden gezien als een evaluatie van de bestaande interventies. Bij stap 4 is onderzocht welke veranderingsdoelen nog niet effectief behandeld worden en hoe het programma zo aangepast kan worden dat dit wel gebeurd. Hierna zijn deze methoden en strategieën vertaald in een georganiseerd programma. Stap 5 is behandeld zoals bedoeld in het oorspronkelijke model van Intervention Mapping. Met behulp van de stappen 1 t/m 4 is er een advies voor Omring-diëtisten opgesteld gericht voor de verbetering van het huidige aanbod aan interventies. Stap 6 is een evaluatie van het programma. Deze stap is echter niet uitgevoerd in dit onderzoek. Dit omdat het onderzoek is afgerond nog voor er een evaluatie plaats heeft kunnen vinden. In stap 6 zullen aanbevelingen gedaan worden hoe de evaluatie kan worden uitgevoerd door Omring-diëtisten zelf.

8

Om Intervention Mapping uit te voeren is voornamelijk literatuuronderzoek gedaan. Literatuuronderzoek is het doen van een systematische studie op basis van wetenschappelijke literatuur en andere documenten om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.22 Informatie voor literatuuronderzoek is voornamelijk via: Pubmed, PiCarta, ScienceDirect, Loket gezond leven, CBS, GGD Hollands Noorden, sportservice, gemeente Hoorn en Omring-diëtisten verkregen. Zoektermen die in verschillende databanken werden gebruikt zijn: ‘children’, ‘intervention’, ‘primary school’, ‘nutrition’, ‘health’, ‘physical activity’, ‘parents’, ‘parental influence’, ‘lekker fit’, ‘workshop kindertraktaties’, ‘ inloopspreekuur’.23

2.2 Nulmeting 2.2.1

Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie voor dit onderzoek is op verschillende punten geselecteerd. Deze punten zijn in de tekst hieronder beschreven. Gebied Allereerst is het gebied gekozen. Omring-diëtisten zijn in een aantal gemeentes actief in Noord-Holland Noord . Deze gemeentes zijn Hoorn, Schagen, Heerhugowaard en DenHelder. Het onderzoek heeft zich gericht op de gemeente Hoorn. Omring-diëtisten zullen hier dit jaar voor het eerst actief zijn. Doordat de basisscholen in deze regio nog niet van start waren gegaan met de interventies is het mogelijk een nulmeting uit te voeren. Hierdoor is verandering dat door de interventies zou kunnen ontstaan het beste aan te tonen. Populatie Hoorn heeft in totaal 35 basisscholen waarvan Omring-diëtisten bij vier scholen actief is. Twee van de scholen waren al begonnen met de interventies waardoor de twee scholen die nog niet waren begonnen over bleven om mee te doen met de nulmeting. Dit omdat de kennis, attitude en het gedrag bij de leerlingen nog niet waren beïnvloed. Het aantal leerlingen op deze basisscholen in groep 5 waar Omring-diëtisten actief is, komt neer op een onderzoekspopulatie van 29 leerlingen. De inclusie en exclusie criteria staan in tabel 2.2 weergegeven. Wervingsmethode Voor de werving van het onderzoek zijn vier scholen benaderd waar Omring-diëtisten actief is. Via een email is het eerste contact gelegd. Hierin werd beschreven wat het onderzoek inhield en op wat voor manier de scholen hieraan een bijdrage zouden kunnen leveren. De scholen die niet op de mail hadden gereageerd zijn daarna telefonisch gecontacteerd. Van daaruit zijn met de scholen die binnen de onderzoekspopulatie paste afspraken gemaakt zodat de enquête kon worden afgenomen.

Tabel 2.2 Inclusie Scholen waar Omring-diëtisten actief is Leerlingen in groep 5 Leerlingen die nog niet zijn begonnen met de interventies

Exclusie Scholen waar Omring-diëtisten niet actief is Leerlingen in groepen <5 en >5 Leerlingen die klaar zijn of al bezig zijn met de interventies

9

2.2.2

Onderzoeksdesign

Via een schriftelijke enquête is een nulmeting uitgevoerd. De data die zijn verkregen bij deze meting geven inzicht over de kennis, attitude en het gedrag van de leerlingen op het gebied van voeding en beweging op het moment dat er nog geen interventies zijn toegepast. Na afloop van het programma kan een nameting gedaan worden om de effectiviteit van het interventiepakket te bepalen. In de toekomst kan dit ook gedaan worden met het aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten. Zo zal kunnen blijken of de aanpassingen in het interventiepakket ook daadwerkelijk een effect hebben gehad. De enquête is een aangepaste versie van de leerling-scan van ‘Lekker fit!’, die kan worden gebruikt voor groep 5 t/m 8. De vragen die zijn geformuleerd zijn afkomstig uit een onderzoek ‘Extra Lekker fit!’, Sportscan Zwolle en Kies voor Hart en Sport. Deze organisaties werken samen met de Nederlandse Hartstichting, het TNO, NIGZ en NISB. De enquête is vier keer getest bij leerlingen uit groep 5 in de regio Amsterdam-West. Hierna is de enquête steeds aangepast en opnieuw getest, dit om te kijken of de aangebrachte veranderingen ook daadwerkelijk voor meer duidelijkheid bij de leerlingen zorgde. Ook werd de enquête twee keer gecontroleerd door twee vakleerkrachten van de groepen 5 op basisscholen in Amsterdam-West. Het determinant attitude werd niet veel behandeld in de bestaande enquête en om deze reden zijn er aan de enquête een vijftal vragen gericht op het meten van attitude toegevoegd. In totaal bestond de vragenlijst uit 39 meerkeuze en open vragen. De enquête nam ongeveer 20 minuten tijd in beslag. Bij de nulmeting zijn er een aantal punten van belang waar rekening mee wordt gehouden in de enquête zelf. Zo moet de enquête objectief en onbevooroordeeld opgesteld worden en precies naar datgene vragen wat wordt bedoeld. De vragen moeten duidelijk en niet dubbelzinnig geformuleerd zijn, ook is een hoge validiteit erg belangrijk.23 In figuur 2.1 staat een schematisch overzicht van de onderwerpen die in de enquête zijn behandeld. Achter de onderwerpen staat welke determinanten hiermee gemeten werden. De volledige enquête is te vinden in Bijlage 2 Hoofdstuk 3.

Inleiding

Algemene vragen

1 t/m 4

Sport en bewegen

5 t/m 16

gedrag

Voeding

17 t/m 22

gedrag

Voeding, sport en bewegen 23 t/m 29

kennis

Voeding, sport en bewegen 30 t/m 39

attitude

Figuur 2.1 Opbouw van de vragenlijst Om te bepalen wat het huidige niveau is wat betreft kennis, attitude en gedrag tegenover gezonde voeding en voldoende bewegen, zijn de resultaten uit de enquête in SPSS ingevoerd. Met behulp van frequentietoetsen en het maken van kruistabellen zijn de uitkomsten van de enquêtes geanalyseerd. 10

3. Resultaten 3.1 Intervention Mapping Stap 1 Bij stap 1 zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen en risicofactoren op het gebied van voeding en bewegen in de regio Hoorn genoemd. Wanneer de gegevens niet over de regio Hoorn gaan wordt dit aangegeven. Hoorn telt 70252 inwoners, waarvan 49,2% man en 50,8% vrouw. Hiervan vallen 3673 mensen in de categorie van 8-12 jaar. Voor deze scriptie is vooral gekeken naar kinderen uit groep 5. Dit zijn kinderen in de leeftijd van 8 tot 10 jaar, over het gedeelte van de populatie dat deze leeftijd heeft bestaan echter geen cijfers. In 2010 hadden 764 (20,8%) kinderen in de leeftijdscategorie van 8-12 jaar overgewicht. Hiervan hadden 151 (4,8%) kinderen obesitas. In vergelijking met Noord-Holland Noord waar respectievelijk 19,1% en 3,7% van de kinderen van 8-12 jaar overgewicht en obesitas hebben, is er in Hoorn een aanzienlijk hoger percentage overgewicht en obesitas.24 In 2009 hadden 26.000 (49%) van de inwoners van 19 jaar en ouder in Hoorn overgewicht, waarvan 9,8% ernstig overgewicht of obesitas. Dit is iets hoger dan landelijk (47%). Uit onderzoek blijkt dat 80% van de kinderen met overgewicht ook te zwaar zullen blijven wanneer ze volwassen zijn.24 Het is dus belangrijk dat kinderen een gezonde leefstijl wordt aangeleerd. Uit de meest recente cijfers (2007) blijkt dat 10,5% van de bevolking tussen de 4-12 jaar niet aan de nationale norm bewegen (minstens 60 minuten per dag bewegen) voldoet en is 34,6% geen lid van een sportvereniging. In deze leeftijdscategorie eet 54,2% te weinig groenten en 70,3% te weinig fruit. 2,8% van deze populatie ontbijt minder vaak dan 5 keer per week, echter is over de samenstelling van dit ontbijt weinig bekend.24 Het toenemende gebruik van media, denk hierbij aan tv, games en de computer is een probleem dat overgewicht met zich mee brengt. Uit onderzoek blijkt dat er een significant verband is tussen het gebruik van computer spelletjes en de kans op obesitas.12,13 De negatieve invloed van media op het gewicht van kinderen kan worden verklaard door het feit dat kinderen lichaamsbeweging in de vorm van buiten spelen, sporten enzovoort. gaan vervangen door tv kijken, gamen en computeren.11 36% van de kinderen in de leeftijdscategorie van 7-11 jaar in Nederland maakt meer dan 2 uur per dag gebruik van TV, video, dvd of pc. Cijfers over mediagebruik in de omgeving Hoorn zijn onbekend.14,24 Gezondheidsproblemen kunnen effectiever aangepakt worden door ouders te betrekken bij de gezondheidsinterventies die op school aangeboden worden. Ouders behoren tot de fysieke en sociale omgeving van hun kinderen en hebben daardoor een grote invloed op het eetpatroon en de kans op overgewicht. Indirect wordt er invloed uitgeoefend op het gedrag en de gewoontes van kinderen doordat ouders een rolmodel zijn. Het creëren van bewustwording bij de ouders over hun rol van bewaker bij de preventie van overgewicht is hierbij zeer belangrijk.7,8,9

11

Stap 2 In stap 2 zijn veranderingsdoelen opgesteld die aansluiten bij de in stap 1 genoemde gezondheidsproblemen en risicofactoren. De opgestelde veranderingsdoelen zijn onderverdeeld in 3 veranderbare determinanten, namelijk: kennis, attitude en gedrag. In tabel 3.1 zijn de veranderingsdoelen, onderverdeelt in de determinanten, te vinden. Veranderbare determinanten Hieronder is uitleg gegeven over de gekozen determinanten bij de veranderingsdoelen, namelijk: kennis, attitude en gedrag. Kennis Vergroten van kennis is nodig om tot gedragsverandering te komen. Kennis is een essentieel onderdeel van de determinanten attitude en gedrag. Als een gezondheidsvoorlichting of lesprogramma zich behalve op kennis, ook op andere determinanten als attitude en gedrag richt, is er een grotere kans op een positief resultaat.25 Attitude Met attitude wordt de houding van mensen bedoeld ten aanzien van verschillende onderwerpen en in dit geval het uitvoeren van gezond gedrag. Mensen hebben eerst een positieve attitude nodig richting het gezond gedrag voordat ze bereid zijn dit gedrag ook daadwerkelijk uit te voeren. Attitudes zijn niet alleen gebaseerd op logische redeneringen en verstandelijke overwegingen, maar ook op emotie of verschil in prioriteiten. Bij verandering van gezondheidsgedrag is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen de lange en korte termijn voor- en nadelen. Voor gezondheidsgedrag is het vaak dat de gezondheidsvoordelen pas op langere termijn belangrijk worden terwijl de nadelen heel direct of op korte termijn worden ervaren.25,26 Gedrag Gedrag kan volgens verschillende leertheorieën tot stand komen. In het algemeen komt het er op neer dat nieuw gedrag wordt aangeleerd doordat iemand een beloning krijgt of ervaart wanneer het nieuwe gedrag is uitvoeren. Via andere mensen kan dit ook doordat men ziet dat gedrag van de ander beloond wordt. Hierdoor is de persoon zelf eerder geneigd het gedrag zelf ook uit te voeren. Mensen zullen eerder hun gedrag veranderen wanneer zij denken dat: De dreiging van het gezondheidsprobleem groot is. Datgene wat er kan worden uitgevoerd effectief is gebleken om de kans op het gezondheidsprobleem te verminderen. Dit betekent dat de voordelen van het gedrag groter zijn dan de mogelijke nadelen.25

12

Tabel 3.1 Veranderingsdoelen Kinderen Kennis Een hoger percentage van de leerlingen weet de vakken van de Schijf van 5 op te noemen Een hoger percentage van de leerlingen weet dat ontbijt de belangrijkste maaltijd is om op school goed te kunnen leren Een hoger percentage van de leerlingen weet wat de gezonde keuzes zijn op het gebied van tussendoortjes Een hoger percentage van de leerlingen weet wat de gezonde keuzes zijn op het gebied van groenten en fruit. Een hoger percentage van de leerlingen weet wat de norm gezond bewegen inhoudt Een hoger percentage van de leerlingen weet de regels omtrent gezond tv en computer gedrag Attitude Een hoger percentage van de leerlingen vindt het ontbijt belangrijk Een hoger percentage van de leerlingen vindt het belangrijk om voldoende groenten te consumeren Een hoger percentage van de leerlingen vindt het belangrijk om voldoende fruit te consumeren Een hoger percentage van de leerlingen vindt het belangrijk om minstens 1 uur per dag buiten te spelen of te sporten Een hoger percentage van de leerlingen vindt het belangrijk om minder dan 2 uur per dag TV te kijken en/of te computeren. Gedrag Een hoger percentage van de leerlingen ontbijt dagelijks Een hoger percentage van de kinderen consumeert dagelijks groenten Een hoger percentage van de kinderen consumeert dagelijks fruit Een hoger percentage van de leerlingen haalt de norm gezond bewegen Een hoger percentage van de leerlingen gebruikt maximaal een half uur per dag tv of gameconsoles Een hoger percentage van de leerlingen is lid van een sportclub Een lager percentage van de kinderen heeft overgewicht Ouders Gedrag Interventies aanbieden die zich ook richten op de ouders Meer ouders tonen interesse in gezonde voeding en voldoende bewegen Ouders geven vaker gezonde tussendoortjes mee naar school Zoals is te zien in tabel 3.1 zijn de veranderingsdoelen niet in percentages weergegeven. Dit omdat de beschikbare resultaten hiervoor nog van te kleine omvang zijn. Wanneer er meer metingen zijn uitgevoerd kunnen de veranderingsdoelen SMART geformuleerd worden. Ook is er weinig bekend over de effectiviteit van interventies, wanneer deze gecombineerd worden. Hierdoor is het op het moment van schrijven van deze scriptie niet mogelijk om realistische doelen uit te drukken in percentages. Stap 3 De in stap 2 geformuleerde veranderingsdoelen zijn in stap 3 gekoppeld aan het huidige interventiepakket van Omring-diëtisten. In tabel 3.2 is weergegeven welke veranderingsdoelen wel of niet behandeld zijn in het huidige interventiepakket. In deze tabel is nog niet gekeken naar de effectiviteit. Later is in stap 3 wel de inhoud, effectiviteit en de kosten van de huidige interventies beoordeeld. 13

Tabel 3.2 Veranderingsdoelen gekoppeld aan gezondheidsinterventies Veranderingsdoelen

Kennis Schijf van vijf Ontbijt Gezonde keuzes, tussendoortje Groente en fruit Norm gezond bewegen Tv en computer gedrag Attitude Belang van ontbijt Consumeren groente Consumeren fruit Belang minstens 1 uur per dag buiten spelen/sporten Belang minder dan 2 uur tv kijken/computeren Gedrag Dagelijks ontbijten Dagelijks consumeren groente Dagelijks consumeren fruit Meer kinderen voldoen aan de norm gezond bewegen Minder gebruik tv en computer Meer kinderen lid van een sportclub Minder overgewicht Ouders Interventie richt zich ook op ouders Meer interesse tonen in voeding en bewegen Vaker gezonde tussendoortjes mee naar school ‘+’= veranderingsdoel komt aan bod in de interventie

Gezondheidsinterventies Lekker fit! Diëtist in de klas

Workshop kindertraktaties

Inloopspreekuur (ouders)

Goede voeding hoeft niet veel te kosten (ouders)

+ + + + + -

+ + + -

+ + + -

-

-

+ + + +

+ + + -

+ + -

-

-

+/-

-

-

-

-

+ + + +

+ + + -

-

-

+ + + -

+/+ +

+

-

-

+

+ +

-

+ +

+ +

+ +

+

-

+

+

+

‘-’ = veranderingsdoel komt niet aan bod in de interventie

+/- ‘ = veranderingsdoel wordt niet behandeld in groep 5

14

Uit tabel 3.2 blijkt dat in het huidige pakket aan interventies van Omring-diëtisten het grootste gedeelte van de veranderingsdoelen behandeld. Dit zegt echter nog niets over de kwaliteit van de gebruikte methodes. In het vervolg van deze stap worden de huidige interventies van Omring-diëtisten beschreven. Lekker fit! ‘Lekker fit!’ is een interventie bedoeld voor leerlingen uit groep 1 t/m 8. De thema’s die worden behandeld in de theorielessen gaan over bewegen, voeding en gezonde keuzes. De ‘Lekker fit!’ interventie is opgenomen in de interventiedatabase van het RIVM. In deze database staat de interventie genoteerd als goed theoretisch onderbouwd. Er wordt positief gesproken over hoe er binnen het pakket een combinatie tussen voeding en bewegen wordt gemaakt. Ook zijn ze positief over het doorlopend aanbod van de lessen in verschillende klassen.27 Doel: ‘Lekker fit!’ wil bewegingsarmoede en overgewicht bij leerlingen tegengaan en gezond leven stimuleren.27 Kosten: 8 uur voor de diëtist, €504,- in totaal. Wanneer wordt gekeken naar een gemiddelde school met 8 groepen en 25 leerlingen per groep dan komen de kosten ongeveer op het volgende neer: 1e jaar € 888,08 wat neerkomt op ongeveer € 4,50 per leerling 2e jaar en verder € 530,- wat neerkomt op € 2,65 per leerling.28 Het eerste jaar is duurder, aangezien er dan ook lerarenhandleidingen aangeschaft dienen te worden. Effectiviteit: In 2006/2007 is er een studie uitgevoerd naar het effect van ‘Lekker fit!’ op 20 scholen. Uit deze studie bleek dat ‘Lekker fit!’ na één jaar gebruik een significant positief effect (p < 0,05) had op het niveau van overgewicht, zo werd er bij de controlegroep een toename van overgewicht gemeten van 4,6% terwijl dit bij de interventiegroep maar 1,1% was. Bij beide groepen was de BMI en middelomtrek gestegen, bij de interventiegroep was dit echter minder dan bij de controlescholen. Voor de ontbijtfrequentie is ook een positief effect gevonden. Bij de controlescholen ging de frequentie achteruit en op de ‘Lekker fit!’ scholen niet. De leerlingen van de ‘Lekker fit!’ scholen presteerden significant beter op de shuttlerun, die het uithoudingsvermogen van de kinderen meet.29,30 Het creëren van een positieve attitude is bij deze interventie van belang. Door de positieve benadering van Lekker fit! ervaren kinderen dat bewegen gezond en leuk is. Uit een studie bij Griekse basisschoolleerlingen blijkt dat de positieve attitude bij kinderen toeneemt wanneer bewegen leuk en spannend wordt gevonden.31 Bij ‘Lekker fit!’ wordt iedere les afgesloten met het maken van gezamenlijke groepsafspraken over gezond gedrag. Deze manier van doelen stellen is al eerder bij diverse onderzoeken effectief gebleken op gedragsverandering bij kinderen.32,33 Een belemmerende factor voor zowel de adoptie als implementatie van ‘Lekker fit!’ is het ontbreken van voldoende financiële middelen.34 ‘Lekker fit!’ blijkt in de middenbouw van het basisonderwijs al na 1 jaar effectief. De lagere toename op overgewicht zou, wanneer deze vastgehouden kan worden, wel degelijk leiden tot een daling in het percentage kinderen dat de basisschool met overgewicht verlaat. Meer onderzoek is nodig. Wanneer het ‘Lekker fit!’ programma wordt vergeleken met andere vergelijkbare interventies wordt ‘Lekker Fit!’ als één van de betere beoordeeld.30,35,46

15

Bewegen: Bij de interventie wordt bewegen behandeld door middel van gymlessen en het stimuleren van sporten buiten school. Hierbij zijn er verschillende studies, gericht op soortgelijke interventies, die positieve effecten laten zien bij meer aandacht op onderwijs gericht op bewegen en sport.36,37,38,39,40,41 Via samenwerking met sportverenigingen en gemeenten kunnen de kinderen kennis maken met de sportmogelijkheden in hun eigen buurt. Er bestaan studies waarin de samenhang tussen het lidmaatschap van sportclubs en overgewicht wordt aangetoond, het effect van een actieve leefstijl op een jonge leeftijd wordt doorgetrokken naar een actieve leefstijl op latere leeftijd.42,43,44 Voeding: Wanneer er wordt gekeken naar het ontbijt zijn er drie gunstige significante effecten (p< 0,05) gevonden. Zo zijn er meer meisjes bij de ‘Lekker fit!’ scholen gaan ontbijten en op de controlescholen minder. Het aantal keer dat meisjes ontbijten op ‘Lekker fit!’ scholen is gelijk gebleven, bij de controleschool was er juist een afname zichtbaar. Het derde significante effect (p< 0,05) laat zien dat de kinderen op ‘Lekker fit!’ scholen ontbijten bij de voor en nameting even leuk vonden. Op de controleschool bleek dat het ontbijten bij de nameting juist minder leuk werd gevonden.30 Ouders: ‘Lekker fit!’ richt zich niet alleen op kinderen. Er wordt binnen het pakket nadruk gelegd op de invloed van ouders. Wanneer er uit een test van ‘Lekker fit!’ blijkt dat een kind waarschijnlijk overgewicht heeft, krijgen de ouders de mogelijkheid om een afspraak te maken met een diëtist. Hierbij wordt gewerkt met het landelijk overbruggingsplan voor preventie van overgewicht bij kinderen (ontwikkeld door het ministerie van VWS (Bulk-Bunschoten 2005)). Via ouderbijeenkomsten wordt kennis overgebracht over gezonde voeding, de Nederlandse beweegnorm en de speerpunten van het kenniscentrum overgewicht. Uit een studie van Stewart-Brown blijkt dat ouderbetrokkenheid essentieel is bij de werking van gezondheidsinterventies op school.45,46 Diëtist in de klas ‘Diëtist in de klas’ is een interventie ontwikkeld door Omring-diëtisten. Bij deze interventie zijn er 3 onderwerpen die aan bod kunnen komen. Deze onderwerpen zijn: Dorstlesser, groente & fruit en ontbijten. Bij deze interventie wordt er voor groep 1 t/m 8 eenmalig een les aangeboden over dit onderwerp. De lessen zijn aangepast per groep op het niveau. De school kan zelf het onderwerp kiezen. Doel: Het doel hierbij is inspelen op thema’s die bij een school op dat moment van belang zijn.47 Bij het onderwerp groente en fruit wordt als doel gesteld dat 80% van de leerlingen de les als positief beoordeeld. Ook hebben ouders tips gekregen om de kinderen te stimuleren bij het consumeren van groente en fruit. Bij het onderwerp ontbijten kan 80% van de leerlingen 3 producten noemen die een gezondere keuze zijn bij het ontbijt. Ook is 50% van de leerlingen van plan om naar aanleiding van de les iets te gaan veranderen aan zijn of haar ontbijtgewoonten. Bij het onderwerp dorstlesser kan 80% van de leerlingen uit een serie van 5 dorstlessers aangeven waar de meeste suikers in zitten. Ook heeft 50% van de kinderen de intentie om een andere productkeuze te gaan maken. Kosten: 2 uur voor de diëtist €126,- in totaal. Bij dit programma wordt per klas €5,- aan onkosten gerekend. Wanneer groep 1 t/m 8 de les krijgt zal dit €40.- in totaal zijn.

16

Effectiviteit: Over de effectiviteit van dit programma is niets bekend. Het gaat hierbij om een interventie die is ontwikkeld door Omring-diëtisten zelf. Er zijn geen onderzoeken gevonden over soortgelijke interventies waardoor deze interventie moeilijk is te onderbouwen op effectiviteit. Diëtist in de klas is echter een programma dat goed wordt ontvangen op de scholen en ook door de diëtisten zeer wordt gewaardeerd. Wanneer Omring-diëtisten deze interventie wil blijven gebruiken, is het raadzaam om meer onderzoek te verrichten. Momenteel is Omringdiëtisten bezig met herziening van de draaiboeken. Workshop kindertraktaties Deze workshop is door Omring-diëtisten zelf ontworpen. Er wordt hierbij een les gegeven over gezonde traktaties. De leerlingen gaan hierbij zelf aan de slag. Het programma richt zich ook op de ouders, de ouders worden uitgenodigd om samen met de leerlingen traktaties te maken en te kijken naar presentaties die leerlingen geven over voeding. Ook is er een folder gemaakt met allerlei gezonde traktaties en leren kinderen over groente en fruit. Doel: De ouders informeren over gezond trakteren en de energiebalans. Leerlingen krijgen ook meer kennis en vaardigheden over trakteren en voeding. Kosten: 3 a 4 uur voor de diëtist €189,- a €252,- in totaal. €50,-. Voor de brochure en de producten die nodig zijn voor het maken van de traktatie. Effectiviteit: Deze interventie is door Omring-diëtisten zelf ontworpen en hier is geen onderzoek naar gedaan. Daarom is gekeken naar het programma ‘Fit Food Fun-factor’, een initiatief van het Voedingscentrum, de Hartstichting en Lidl, waarbij tijdens het programma een soortgelijke les wordt gegeven. Bij dit programma wordt aangegeven dat de les is bedoeld als een extra aanvulling die aansluit bij de structurele en onderbouwde interventies. Hierbij kan worden gedacht aan ‘Lekker fit!’. Wat voornamelijk naar voren komt, is dat de ‘Workshop kindertraktaties’ niet moet worden gezien als een op zichzelf staande interventie.48 Echter, is uit onderzoek gebleken dat de positieve attitude bij kinderen toeneemt wanneer de lessen leuk en spannend worden gevonden, waardoor de ‘Workshop kindertraktaties’ gezien kan worden als een waardevolle aanvulling.31 Het inloopspreekuur De doelgroep bij deze interventie zijn de ouders. ‘Het inloopspreekuur’ wordt gehouden op de dagen dat de ouders op school zijn voor een 10 minuten gesprek. Ouders kunnen tijdens de ouderavond zonder afspraak binnenlopen om vragen te stellen. Tijdens ‘Het inloopspreekuur’ wordt er uitgegaan van een vijftal bezoekers per keer. Het aantal wisselt echter per school. Doel: Kennis vergroten via het beantwoorden van gerichte vragen van de ouders. Het adviseren van leerkrachten en ouders over voeding gerelateerde onderwerpen. Kosten: Gemiddeld 3 uur voor de diëtist €189,- in totaal. Effectiviteit: Meerdere studies hebben laten zien dat de meeste ouders overgewicht, in het bijzonder bij jongere kinderen niet als zodanig herkennen. Dit zelfs wanneer ouders het belang van goede voeding en lichaamsbeweging inzien. 17

De dagelijkse activiteiten richten zich meer op de gezondheid en het gedrag in het algemeen en het hier en nu dan dat er aandacht wordt gegeven aan het voorkomen van overgewicht of obesitas. Hiermee wordt aangetoond hoe belangrijk het is om ouders bewust te maken van hun rol als bewaker bij de preventie van overgewicht.8,49,50,51 ‘Het inloopspreekuur’ is echter voornamelijk gericht op het geven van informatie en zoals eerder genoemd is dat vaak niet genoeg om gedrag bij mensen te veranderen. ‘Het inloopspreekuur’ wordt veelal genoemd als onderdeel van een bredere interventie. Wanneer bij deze bredere interventie ook wordt gericht op de participatie van ouders binnen bepaalde programma’s kan de effectiviteit van ‘Het inloopspreekuur’ vergroot worden.52 Goede voeding hoeft niet veel te kosten ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’ leert mensen met financiële problemen hoe ze met een beperkt budget toch gezond kunnen eten. Het programma is afgestemd op deelnemers met een lage SES, maar wordt ook goed ontvangen en slaat ook aan bij deelnemers met een hogere SES. Tijdens de interventie wordt er gericht op geld besparen, en leren de ouders over de richtlijnen goede voeding. Verder wordt de mensen uitgelegd hoe ze etiketten moeten lezen en krijgen ze voorbeelden van gezonde dagmenu’s.53 Doel: Deelnemers leren hoe ze met een beperkt budget toch gezond kunnen eten. Verhogen van bewustzijn belang gezond eten en eigen voedingsgewoonten. Verhogen van prijsbewustzijn. Meer kennis over gezonde en goedkope voeding. Minder vooroordelen m.b.t. gezonde en goedkope voedingsmiddelen. Meer smaakervaring van gezonde producten. Meer vaardigheden om goedkope en gezonde voedingsproducten te kiezen en te kopen. Stimuleren van de bereiding van goedkope en gezonde maaltijden (hele dagmenu). Verlagen van de consumptie van verzadigd vet. Verhogen van de dagelijkse consumptie van groenten en fruit(sap).54 Kosten: 4 uur voor de diëtist €252,- in totaal. Smaak- en eettesten en prijsvergelijkingtesten, afhankelijk van budget. Eventueel voedingspakketje na afloop van de eerste bijeenkomst. Effectiviteit: Tijdens één van de bijeenkomsten krijgen de cursisten een 1 uur durende rondleiding in een plaatselijke supermarkt, waarin onder andere uitleg gegeven wordt over het lezen van etiketten en het vergelijken van diverse merkproducten met huismerkproducten qua prijs en kwaliteit.53 Een supermarktrondleiding is een goede manier om mensen kennis en vaardigheden aan te leren.55,56 Het gebruik van materiaal, zoals plaatjes, verhaaltjes en tekst, zoals dat ook in deze interventie gebeurd, blijkt uit soortgelijke studies een succesvolle manier te zijn.57,58,59 Uit een onderzoek naar deze interventie blijkt dat er bij de deelnemers twee maanden na de interventie de inname van verzadigd vet bij de hoofdmaaltijd significant was gedaald met 2,4 gram. Bij de controlegroep vond een stijging van 0,95 gram plaats (p< 0,05).60 Een seizoensgebonden daling van de consumptie van vruchtensap was lager in de interventiegroep, bij de interventiegroep was dit 0,14 gram, bij de controlegroep was de daling 0,30 gram (p< 0,05).58,60 Voor de fruit- en groenteconsumptie is geen significant effect gebleken. De groenteconsumptie van mensen met een laag inkomen kan worden verhoogd door recepten samen te stellen die afgestemd zijn op de wensen van de deelnemers.61

18

Eigen initiatief wordt hierbij gestimuleerd door het zelf laten zoeken naar recepten die later gezamenlijk worden besproken.53 Dit onderzoek is uitgevoerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hieruit bleek dat Goede voeding hoeft niet veel te kosten één van de drie effectieve interventies op bewegen of voeding is voor volwassenen van de in totaal 16 onderzochte interventies.35 Stap 4 Uit stap 3 is gebleken dat het huidige interventiepakket aansluit op een groot deel van de veranderingsdoelen. Echter is er over de effectiviteit van een aantal interventies weinig bekend. Om het nieuwe interventiepakket zo volledig mogelijk te maken is er in stap 4 gekeken naar andere nog niet door Omring-diëtisten gebruikte, effectief gebleken interventies die belangrijke veranderingsdoelen extra kunnen ondersteunen. De veranderingsdoelen die extra ondersteuning kunnen gebruiken zijn de veranderingsdoelen gericht op: groente en fruit, ouderbetrokkenheid, meer beweging en het gebruik van computer en tv. Voor de beoordeling van deze nieuwe interventies is net als bij de interventies in stap 3 gekeken naar de inhoud, kosten en de effectiviteit van de interventie. SchoolGruiten ‘SchoolGruiten’ staat voor groente en fruit op school (Gruiten = groente en fruit). Wanneer een school mee doet met ‘SchoolGruiten’, dan wordt daar minimaal twee keer per week groenten en fruit gegeten. Het fruit en de groente kunnen door een leverancier geleverd worden op de deelnemende scholen. Scholen kunnen er ook voor kiezen dat ouders zelf groente en fruit aan hun kinderen meegeven, een hoge ouderbetrokkenheid is dan wel van belang. Het programma ‘SchoolGruiten’ houdt zich alleen bezig met voeding.62 ‘SchoolGruiten’ is gebaseerd op theorieën vanuit de gezondheidsbevordering en sluit aan bij kerndoelen van de onderwijs praktijk. Voor de groepen 1 t/m 6 biedt ‘SchoolGruiten’ optionele lessuggesties aan. Dit zijn kleine losse ideeën rond groenten en fruit. Deze kunnen door de leerkrachten worden ingezet bij taal, rekenen en wereldoriëntatie. ‘SchoolGruiten’ sluit aan bij de kerndoelen, dit betekent dus dat er geen effectieve lestijd verloren gaat.63,64 Doel: Het ‘SchoolGruiten’ project heeft als doel kinderen in de basisschool leeftijd, ouders en leerkrachten te stimuleren vaker voor groente en fruit te kiezen. 65 Kosten: De prijs voor de groente- en fruitsnacks hangt af van afspraken tussen school en leverancier. Het Steunpunt geeft een adviesprijs aan. Deze adviesprijs kan afwijken van de heersende groente- en fruitprijzen. In het schooljaar 2011-2012 is deze adviesprijs €25,- (afhankelijk van leverancier en assortiment) voor 2 porties per week per kind gedurende 40 schoolweken.66 Effectiviteit: ‘SchoolGruiten’ is in 2006-2008 onderzocht. Het onderzoek bestond uit een nulmeting, een meting negen maanden na de interventie en een nameting (1 jaar en negen maanden na de interventie). Het onderzoek is uitgevoerd onder leerlingen, leerkrachten en ouders. Hieruit kwamen de volgende resultaten naar voren: De kennis over de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid fruit is gestegen van 52% naar 61%. Op het gebied van groente laat ‘SchoolGruiten’ geen positief effect zien over de periode 2006-2008. Dit kan worden verklaard door het feit dat ‘SchoolGruiten’ voornamelijk richt op fruit en minder op groente.67 Bij een effectevaluatie op langer termijn, na 2 jaar bleek dat er bij de interventiegroep 0,15 stuks meer fruit werd gegeten in vergelijking met de controlegroep.68 19

De tevredenheid van ouders, wat betreft het eten van fruit door hun kind is toegenomen (van 51% naar 61%). Er is een toename van 50% gevonden in de fruitconsumptie per dag. Maar het aantal kinderen dat meerdere stuks fruit per dag eet is licht gedaald.69 Uit een evaluatie studie door universiteiten onder 953 kinderen van gemiddeld 10 jaar, blijkt dat twee jaar na het project er duidelijk effecten meetbaar zijn. Leerlingen met niet Westerse achtergrond eten gemiddeld 20,7 gram meer groente per dag. Leerlingen met Nederlandse ouders eten gemiddeld 0,23 gram meer fruit per dag. Het Nederlandse onderzoek wordt ondersteund door evaluaties van vergelijkbare projecten in Denemarken en Noorwegen. In het Deense onderzoek konden leerlingen (6-10 jaar) zich inschrijven voor een verstrekking van groente/fruit op school gedurende vijf weken. Op de interventiescholen schreef 45% zich hiervoor in. Bij zowel de leerlingen die zich inschreven als de leerlingen die zich niet inschreven ging de consumptie van fruit na vijf weken omhoog met respectievelijk 0,4 en 0,3 stuks per schooldag.70,71 Ga voor gezond! ‘Ga voor gezond!’ is een nationale scholenactie over gezondheid en veiligheid en een initiatief van gezondheidsinstituut NIGZ. De actie is bedoeld voor groep 1 t/m 8 en laat basisscholen zien dat bezig zijn met gezondheid heel erg leuk is. Door ‘Ga voor gezond!’ wordt er op een leuke en makkelijke manier aandacht besteden aan de thema's: Eten en drinken Bewegen Je lichaam Lekker in je vel Binnen en buiten Alle lessen zijn makkelijk en zonder veel voorbereidingstijd in te zetten. De lessen zijn ontwikkeld voor de groepen 1/2, 3/4, 5/6 en 7/8. De lessen die aansluiten bij de gezondheidsproblemen in Hoorn zijn: Groep 5/6: Les 2 Ik kan helpen in de keuken. Groep 5/6: Les 8 Buurt. Voor deze 2 lessen is gekozen omdat ze aansluiten bij de veranderingsdoelen gericht op ouderbetrokkenheid en meer beweging. Hierbij wordt gericht op activiteiten buiten school om. Daardoor zijn de lessen een waardevolle aanvulling op het interventiepakket. Doel: Gezondheid & veiligheid structureel onder de aandacht van basisscholen brengen. Initiatieven, lesprogramma’s en materialen rond gezondheid verbinden . Kinderen, ouders & leerkrachten laten ervaren dat aan de slag gaan met gezondheid leuk is.72 Kosten: 2 lesuren gegeven door een diëtist, €134,- in totaal. Effectiviteit: De interventie 'Ga voor gezond' is door beoordelaars uit de praktijk en landelijke voorlichtings instituten (GBI) beoordeeld als 'goed beschreven'. De interventie is erg duidelijk, zeker met de website als toevoeging op de handleiding. Doordat al het materiaal digitaal te verkrijgen is, wordt de flexibiliteit van ‘Ga voor gezond!’ erg verhoogd. Uit een onderzoek uit 2010 is gebleken dat leraren die het programma gebruikten gemiddeld 4,4 uur per maand bezig waren met ‘Ga voor gezond!’. 94% van de leerlingen gaf aan tijdens het gebruik van het 20

programma meer geleerd te hebben over het algemene begrip gezondheid, let wel, dat er geen onderzoek is gedaan naar kennisvermeerdering bij de kinderen. Alle lessen van ‘Ga voor gezond!’ kunnen apart van elkaar gebruikt worden. Wanneer een school dus alleen aandacht wil geven aan een bepaald onderwerp, dan kan ervoor gekozen worden om alleen deze lessen te behandelen.73 Ga voor gezond!-sponsorloop De ‘Gvg!-sponsorloop’ is een actie waarbij scholen geld ophalen. De helft van het opgehaalde geld dient besteed te worden aan sport en bewegingsactiviteiten in de buurt. De sponsorloop kan ingezet worden wanneer een school dat wil, bijvoorbeeld voorafgaand aan het aangeboden lesprogramma, of als afsluiting. ‘Ga voor gezond!’ biedt een digitaal handboek aan voor de sponsorloop. Deze bevat alle relevante informatie, standaard brieven en een voorbereidingsdraaiboek.74 Doel: Een sponsorloop heeft als doel om kinderen in beweging te brengen, maar ook bewust te maken van het belang van sporten en bewegen. Kosten: Geen. Effectiviteit: Naar de effectiviteit van een sponsorloop op het bewust maken van het belang van sporten en bewegen is geen onderzoek gedaan. Wel is uit studies gebleken dat de positieve attitude bij kinderen toeneemt wanneer bewegen leuk en spannend wordt gevonden.31 Met deze reden is de sponsorloop toegevoegd aan de interventies. Een punt wat ook pleit voor de invoering van deze sponsorloop is het feit dat kinderen tijdens deze sponsorloop zullen bewegen, wat bijdraagt aan het behalen van de norm gezond bewegen. In tabel 3.3 is de effectiviteit van de huidige én de nieuwe gezondheidsinterventies weergegeven. De nieuwe gezondheidsinterventies staan in de tabel dikgedrukt weergegeven. Tabel 3.3 Effectiviteit gezondheidsinterventies op veranderingsdoelen Veranderingsdoelen

Gezondheidsinterventies aansluitend bij doelen Significant Effectief Effect onbekend effectief

Kennis Schijf van vijf Ontbijt Norm gezond bewegen Tv en computer gedrag Gezonde keuzes, tussendoortje

SchoolGruiten

Groente en fruit

SchoolGruiten

Lekker fit! Workshop kindertraktaties Lekker fit! Diëtist in de klas Lekker fit! Gvg!-sponsorloop Lekker fit!** Lekker fit! Diëtist in de klas Workshop kindertraktaties Lekker fit! Diëtist in de klas Workshop kindertraktaties SchoolGruiten^^

21

Attitude Belang van ontbijt

Lekker fit!

Consumeren groente

Lekker fit!^

Consumeren fruit

Lekker fit!^ SchoolGruiten

Belang minstens 1 uur per dag buiten spelen/sporten Belang minder dan 2 uur tv kijken/computeren Gedrag

Lekker fit!

Diëtist in de klas Diëtist in de klas Workshop kindertraktaties Schoolgruiten^^ Diëtist in de klas Workshop kindertraktaties SchoolGruiten^^ Ga voor gezond! Gvg!-sponsorloop Lekker fit!**

Minder overgewicht

Lekker Fit!

Dagelijks consumeren groente

SchoolGruiten

Dagelijks consumeren fruit

SchoolGruiten

Dagelijks ontbijten

Lekker fit!

Meer kinderen voldoen aan de norm gezond bewegen Minder gebruik tv en computer

Lekker fit!

Meer kinderen lid van een sportclub

Diëtist in de klas Goede voeding hoeft niet veel te kosten Lekker fit! Diëtist in de klas Goede voeding hoeft niet veel te kosten SchoolGruiten^^ Lekker fit! Diëtist in de klas Goede voeding hoeft niet veel te kosten SchoolGruiten^^ Diëtist in de klas Goede voeding hoeft niet veel te kosten Ga voor gezond! Gvg-sponsorloop Lekker fit!** Lekker fit! Ga voor gezond!

Ouders Meer deelname aan interventies

Goede voeding hoeft niet veel te kosten

Meer interesse tonen in voeding en bewegen

Vaker gezonde tussendoortjes mee naar school

SchoolGruiten *

Lekker fit! Workshop kindertraktaties Het inloopspreekuur Lekker fit! Workshop kindertraktaties Het inloopspreekuur Goede voeding hoeft niet veel te kosten Ga voor gezond! Lekker fit! Workshop kindertraktaties Het inloopspreekuur Goede voeding hoeft niet veel te kosten

* groente en fruit wordt geleverd op school, door bijdrage van ouders ** wordt niet behandeld in groep 5 ^deels effectief ^^ optioneel

22

Samenstelling van het programma Voor de samenstelling van het interventiepakket is gekeken naar de aansluiting op de gezondheidsproblemen onder leerlingen uit groep 5 in de gemeente Hoorn en de toepasbaarheid van de interventies van Omring-diëtisten. Uit de analyse van stap 3 en 4 is het programma weergegeven in tabel 3.4 naar voren gekomen. Overigens is het aanbevolen programma met enige aanpassing ook toe te passen in andere klassen. Het enige onderdeel dat in andere klassen niet gebruikt kan worden zijn de lessen van ‘Ga voor gezond!’.

Tabel 3.4 Aanbevolen Interventiepakket Omring-diëtisten Interventie Doelgroep Frequentie Voorbereiding Intake school 1 x per klas Vragenlijst (nulmeting) leerlingen 1 x per jaar Start Lekker fit! fit-test leerlingen 1 x per jaar Lessen leerlingen en Lekker fit! 8 lessen per jaar leerkrachten leerlingen en Ga voor gezond! 2 lessen per jaar leerkrachten SchoolGruiten ouders, leerlingen 10 (optionele) (optioneel) en leerkrachten lessuggesties Workshops Goede voeding hoeft ouders 2 x per jaar niet veel te kosten 2 x per jaar Het inloopspreekuur ouders (rapportavonden) Workshop ouders en leerlingen 1 x per jaar kindertraktaties Activiteiten Gvg!-sponsorloop leerlingen 1 x per jaar SchoolGruiten ouders, leerlingen (groente en fruit op 2 x per week en leerkrachten school) Afsluiting Vragenlijst leerlingen 1 x per jaar (nameting) Evaluatie leerkrachten 1 x per jaar

Uitvoerend Omring-diëtisten Omring-diëtisten vakdocent gym leerkracht Omring-diëtisten leerkracht leerkracht

Omring-diëtisten Omring-diëtisten Omring-diëtisten vakdocent gym leverancier

Omring-diëtisten Omring-diëtisten

23

In stap 3 en 4 staat uitgebreid de inhoud en effectiviteit van het programma beschreven. Hieronder wordt de keuze om een interventie al dan niet toe te voegen gemotiveerd. Voorbereiding, start en afsluiting Ter voorbereiding en afsluiting wordt er een enquête onder de leerlingen afgenomen, ook wordt er een evaluatie onder leerkrachten uitgevoerd. Wanneer Omring-diëtisten de metingen en evaluatie standaard in het interventiepakket toepast kan dit in de toekomst als onderbouwing dienen voor het interventiepakket. Ook wordt er via de meting en evaluatie duidelijk waarop het programma aangepast en verbeterd zou kunnen worden. Lessen De ‘Lekker fit!’ interventie die reeds door Omring-diëtisten werd gebruikt, is in het aanbevolen interventiepakket ook toegepast. Dit omdat ‘Lekker fit!’ als een van de betere interventies is beoordeeld op het gebied van voeding en bewegen, qua effectiviteit. Als aanvulling op’ Lekker fit!’ zijn er echter wel 2 nieuwe interventies bijgekomen. Een van deze interventies is ‘Ga voor gezond!’. Via deze interventie worden de veranderingsdoelen op een andere manier benaderd. Zo richten deze 2 lessen zich voornamelijk op de mogelijkheden om kinderen te laten bewegen in de buurt en wordt er geprobeerd om ouders samen met hun kinderen te laten koken. Ook kunnen de optionele lessuggesties van ‘SchoolGruiten’ gebruikt worden in andere lessen zoals taal, rekenen aardrijkskunde etc. om de leerlingen nog extra bezig te laten zijn met voeding. Workshops Net zoals bij het huidige interventiepakket wordt de workshop ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’ ook aanbevolen in het nieuwe interventiepakket. De interventie is effectief gebleken en is een goede manier om ouders bewust te maken van gezonde voeding. ‘Het inloopspreekuur’ bij de diëtist is ook in het nieuwe interventiepakket aanbevolen aangezien het ouders kan helpen met gerichte vragen op het gebied van bewegen en gezonde voeding, doordat ouders toch al aanwezig zijn bij rapport avonden wordt de stap om bij de diëtist langs te komen zo klein mogelijk gemaakt. De ‘Workshop kindertraktaties’ kan als extra worden gezien binnen dit pakket, het speelt namelijk in op de kennis over gezonde voeding gericht op trakteren en stimuleert de ouderbetrokkenheid. ‘Diëtist in de klas’ wordt op dit moment niet opnieuw aanbevolen. Maar wanneer er meer onderzoek wordt gedaan kan het een extra aanvulling zijn op het aanbevolen interventiepakket. Activiteiten De reden dat de ‘Ga voor gezond!-sponsorloop’ aanbevolen wordt is omdat de leerlingen in beweging worden gebracht en bewust worden gemaakt van het belang van sporten en bewegen. Uit studies is gebleken dat de positieve attitude bij kinderen toeneemt wanneer bewegen leuk en spannen wordt gevonden. ‘SchoolGruiten’ wordt aanbevolen omdat de leerlingen via deze interventie 2 maal per week groente en fruit op school aangeboden krijgen. Dit heeft een positief effect op de voedingsgewoontes van kinderen. Mediagebruik Zoals blijkt uit de stappen 3 en 4 is er geen interventie aanbevolen op het gebied van mediagebruik. Echter is het mediagebruik van kinderen een belangrijk punt, aangezien veel kinderen meer gebruik van media maken dan aanbevolen wordt. In Lekker fit! wordt gezond mediagebruik wel onder de aandacht gebracht, echter pas in latere klassen. De reden dat hiervoor in dit onderzoek geen interventie is toegevoegd is omdat er momenteel geen effectief gebleken of veelbelovende interventies op dit gebied ontwikkeld zijn.

24

Stap 5 Om het in stap 4 aanbevolen interventiepakket op de juiste manier uit te voeren worden er in deze stap tips gegeven voor de implementatie en het behoud van het interventiepakket. Intake Voorafgaand aan het starten van het interventiepakket zal op elke school een intake plaatsvinden. Hierin zal kort worden verteld aan de leraren en leerlingen wat de bedoeling is van het interventiepakket, waar dit uit bestaat en waarom een dergelijk programma zo belangrijk is. Enquête en Lekker fit! fit-test Om te bekijken of het aanbevolen plan met gezondheidsinterventies effectief is gebleken en in welke mate, is het belangrijk om een voor en nameting bij de leerlingen uit te voeren waarin vragen worden behandeld over kennis, attitude en gedrag. Deze enquête zal 2 maal per jaar afgenomen worden, eenmaal voor het interventiepakket en eenmaal na het interventiepakket. Ook dient eenmaal per jaar de ‘Lekker fit!’ fit-test afgenomen te worden, zo wordt jaarlijks gemeten hoe de kinderen fysiek vooruit zijn gaan. Deze onderdelen worden uitgebreider behandeld in stap 6. Evaluatie Na afsluiting van het interventiepakket zal er een evaluatie onder de leraren plaatsvinden, deze evaluatie wordt in stap 6 uitgebreid behandeld. Structuur Voor Omring-diëtisten is het belangrijk dat de opzet van het aanbevolen interventiepakket goed georganiseerd is. Op deze manier is het voor iedere diëtist duidelijk hoe het interventiepakket in elkaar zit en hoe deze wordt toegepast op de basisscholen in Hoorn. Het is belangrijk dat Omring-diëtisten een compleet pakket aanbied. Voor scholen is het belangrijk dat Omring-diëtisten het belang van een volledig interventie kunnen benadrukken. Door het gebruik van een volledig interventiepakket wordt namelijk de effectiviteit vergroot, wat een grotere kans op gezondheidsbevordering met zich meebrengt. Planning Aangezien Omring-diëtisten veel diëtisten in dienst heeft is het belangrijk om een duidelijke planning te maken. Op deze manier is voor iedereen duidelijk wat de taken zijn, wanneer deze uitgevoerd dienen te worden en door wie dit zal gebeuren. Hiervoor is in Bijlage 2 Hoofdstuk 14 een overzichtelijke planning voor groep 5 toegevoegd. Ouderbetrokkenheid Buiten het in tabel 3.4 aanbevolen Interventiepakket voor Omring-diëtisten is een belangrijk onderdeel van het verbeteren van de gezondheidssituatie in Hoorn het vergroten van de ouderbetrokkenheid. Regelmatig contact tussen school en ouders zorgt voor een betere afstemming tussen de opvoeding thuis en op school. Hierbij kan gedacht worden aan alle aspecten van opvoeding dus ook wat betreft de voeding en beweeggewoontes van kinderen.75 Meer ouderbetrokkenheid kan er voor zorgen dat de kennis, attitude en gedragsverandering van kinderen niet alleen op school, maar ook thuis doorgevoerd wordt. Als de ouders het belang inzien van gezond eten en voldoende bewegen zullen zij hun kinderen eerder aansporen het gezonde gedrag toe te passen.75 Om voor meer ouderbetrokkenheid te zorgen, stellen basisscholen vaak een beleidsplan ouderbetrokkenheid op. Om hiervoor een adequaat beleidsplan op te stellen is het belangrijk dat de school haar visie op de rol en positie van ouders in kaart brengt. In dit geval zal dit gaan om voeding en bewegen.

25

Belangrijke stappen voor het opstellen van een dergelijk plan zijn: Het formuleren van de doelstellingen en verwachte resultaten, Het verdelen en vastleggen van verantwoordelijkheden De wijze van evaluatie. Behalve het implementeren van de aanbevolen interventies die deelname van ouders mogelijk maken kan Omring-diëtisten de scholen adviseren een beleidsplan ouderbetrokkenheid op het gebied van voeding en bewegen te implementeren. Uiteindelijk is het de verantwoordelijkheid van de school om zo een plan daadwerkelijk op te stellen en uit te voeren. Het is belangrijk dat Omring-diëtisten een actieve rol aanneemt en het belang benadrukt van de betrokkenheid van ouders. Het betrekken van ouders versterkt het succes van interventies.29 Handleiding De toegevoegde handleiding in bijlage 2 biedt meer overzicht en structuur. Met behulp van deze handleiding wordt duidelijk welke lessen gegeven zullen worden, door wie dit zal gebeuren, maar ook wanneer dit zal gebeuren.

Stap 6 In deze stap wordt een advies gegeven over de uitvoering van de procesevaluatie die door Omring-diëtisten uitgevoerd kan worden. In dit onderzoek is dat namelijk nog niet mogelijk doordat aanbevolen Interventiepakket Omring-diëtisten nog niet in gebruik is genomen. De gezondheidsinterventies kunnen op meerdere manieren worden geëvalueerd namelijk via: Nul- en nameting Via de uitgevoerde nulmeting bij de leerlingen wordt de kennis, attitude en het gedrag over het belang van bewegen, gezonde voeding, de schijf van vijf en de energiebalans vóór implementatie van de interventie weergegeven. De nameting laat zien of de leerlingen zijn beïnvloed door de interventie. Zo kan onderzocht worden of het interventiepakket aanbevolen aan Omring-diëtisten effectief is. Omring-diëtisten kan voor de nog niet aangepaste interventie een nameting uitvoeren. De nulmeting is hier namelijk wel uitgevoerd. Deze gegevens kunnen uiteindelijk vergeleken worden met een nul- en nameting van de aangepaste interventie. Dit zou de verbeteringen van het nieuwe interventiepakket kunnen aantonen.76 Fit-test Deze test is ontwikkeld door ‘Lekker fit!’ en is een aanpassing op de Eurofit test. Via deze test wordt er een beeld geschetst over de fitheid van de leerlingen. De test is opgedeeld in 3 delen. Een deel, het meten van de gewoontes wordt al behandeld in de nul en nameting. De andere 2 delen staan hieronder kort beschreven. In Bijlage 2 Hoofdstuk 4 is verdere uitleg te vinden. Fysieke metingen (lengte, gewicht en het uithoudingsvermogen via shuttle run), hiervoor moet toestemming worden gevraagd aan de ouders. Motorische vaardigheid meten, punten waarop dit kan worden gemeten zijn: balanceren, het mikken van een bal, estafette, touwzwaaien en touwklimmen.77,78 Enquête voor de leerkrachten Door middel van een enquête voor leraren wordt een inzicht verworven over de ervaring van de interventie. Hierbij wordt gericht op het gebruik, de begrijpelijkheid, positieve aspecten, negatieve aspecten & verbeterpunten. Ook wordt er gekeken hoe en waarom de interventie op een bepaalde manier op de betreffende school is uitgevoerd. In Bijlage 2 Hoofdstuk 13 is de enquête toegevoegd. 26

3.2 Nulmeting Om te bekijken wat het huidige niveau was wat betreft kennis, attitude en gedrag van de kinderen voordat de scholen begonnen met het huidige interventiepakket van Omringdiëtisten is een nulmeting afgenomen. Zo kan met behulp van een nameting de effectiviteit van het interventiepakket bepaald worden. Verder kan hierna deze effectiviteit worden vergeleken met het aanbevolen interventiepakket, wanneer deze aankomend schooljaar wordt toegepast op de basisscholen. Populatie Van de 29 leerlingen die benaderd werden hebben 28 leerlingen de enquête ingevuld, 1 leerling had de enquête niet bruikbaar ingevuld en deze enquête is uit het onderzoek gehaald. De ondervraagden bestonden uit 13 jongens en 15 meisjes. De gemiddelde leeftijd van de leerlingen is 9 jaar en 15 dagen. Hieronder zijn de belangrijkste en opvallendste resultaten per onderwerp genoemd. Bewegen Slechts 28,6% van de leerlingen wist wat de Norm Gezond Bewegen inhield, terwijl 67,9% wel van plan was om het komende halfjaar dagelijks minstens een uur per dag te bewegen te halen. Op de dagen dat leerlingen buiten spelen, of sporten haalt 92,9% de norm op de betreffende dag. 50% van de leerlingen speelt dagelijks buiten. Een opvallend resultaat is dat maar liefst 66,7% van de leerlingen elke dag naar school loopt of fietst. Voeding Wanneer er wordt gekeken naar de voedingsgewoonten blijkt dat maar een klein aantal van de leerlingen een gezond eetpatroon heeft. 55,6% van de leerlingen ontbijt dagelijks (tabel 3.5), 32,1% van de leerlingen eet dagelijks 2 stuks fruit of meer (tabel 3.6) en 28,6% van de leerlingen consumeert dagelijks minstens 3 opscheplepels groente (tabel 3.7). De kinderen staan overigens wel positief tegenover gezonde voedingsgewoonten. Zo vindt 82,1% van de leerlingen elke dag ontbijten belangrijk, 57,1% dagelijks meer dan 2 stuks fruit te eten en 60% vindt het belangrijk om dagelijks minstens 3 opscheplepels groenten te consumeren. Onderstaande tabellen illustreren de voedingsgewoonten van de leerlingen, gekeken naar ontbijt, fruitconsumptie en groenteconsumptie. Tabel 3.5 Ontbijtfrequentie Hoeveel dagen per week ontbijt je? Minder dan 1 dag per week 1 dag per week 2 dagen per week 3 dagen per week 4 dagen per week 5 dagen per week 6 dagen per week Elke dag Totaal

Frequentie 1 2 2 3 0 2 2 15 27

Percentage 3,7 7,4 7,4 11,1 0 7,4 7,4 55,6 100

Tabel 3.6 fruitconsumptie

Hoeveel dagen per week eet je fruit?

Nooit 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen 5 dagen 6 dagen Elke dag totaal

Op de dagen dat je fruit eet, hoeveel porties eet je dan meestal per dag? ½ 1 1½ 2 2½ 3 n % n % n % n % n % n 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 2 7,1 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 2 7,1 3 10,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 0 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7,1 3 10,7 3 10,7 2 7,1 4 1 3,6 7 25 9 32,1 3 10,7 3 10,7 4

% 0 0 0 0 0 0 0 14,3 14,3

NVT n 1 0 0 0 0 0 0 0 1

% 3,6 0 0 0 0 0 0 0 3,6

Totaal n % 1 3,6 1 3,6 3 10,7 2 7,1 5 17,9 1 3,6 1 3,6 14 50 28 100

27

Tabel 3.7 groenteconsumptie

Hoeveel dagen per week eet je groente?

Nooit 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen 5 dagen 6 dagen Elke dag totaal

Op de dagen dat je groente eet, hoeveel opscheplepels zijn dat dan meestal? 1 2 3 Meer dan 3 Totaal n % n % n % n % n % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 2 7,1 1 3,6 0 0 4 14,3 0 0 3 10,7 1 3,6 1 3,6 5 17,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 1 3,6 1 3,6 0 0 3 10,7 0 0 1 3,6 0 0 1 3,6 2 7,1 0 0 2 7,1 0 0 0 0 2 7,1 2 7,1 2 7,1 3 10,7 5 17,9 12 42,9 4 14,3 11 39,3 6 21,4 7 25 28 100

Mediagebruik Maar 17,9% van de leerlingen wist dat je per dag maximaal 2 uur tv mag kijken, 35,7% dacht dat dit 30 minuten was en de overige 47,4% dacht dat dit 2 uur of meer was. Tv-kijken en computeren is voor de leerlingen erg belangrijk. Wanneer gevraagd werd of de kinderen het komende half jaar van plan zijn minder dan 2 uur per dag tv te kijken en te computeren, dan zegt maar 32,1% van de leerlingen dat zij dit van plan zijn. De helft van de kinderen kijkt momenteel dagelijks tv en 35,7% zit dagelijks achter de computer. Een specificatie van het mediagebruik is in tabel 3.8 en 3.9 te vinden.

Tabel 3.8 tv/video/DVD gebruik

Hoeveel dagen per week kijk je tv/video/ DVD

Nooit 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen 5 dagen 6 dagen Elke dag totaal

Als je tv kijkt, hoe lang per keer kijk je dan meestal tv/video/DVD? <30 min 30-60 min 1 tot 2 uur 2 tot 3 uur >3 uur n % n % n % n % n % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 1 3,6 0 0 3 10,7 0 0 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 0 0 1 3,6 0 0 1 3,6 0 0 1 3,6 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 1 3,6 1 3,6 2 7,1 6 21,4 2 7,1 3 10,7 6 21,4 13 10,7 10 35,7 4 14,3 5 17,9

Totaal n 0 2 5 1 3 1 2 14 28

% 0 7,1 17,9 3,6 10,7 3,6 7,1 50 100

Tabel 3.9 computer/spelcomputer gebruik

Hoeveel dagen per week zit je achter de computer of spelcomputer

Nooit 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen 5 dagen 6 dagen Elke dag totaal

Op de dagen dat je dit doet, hoe lang per keer zit je dan meestal achter de computer of spelcomputer? <30 min 30-60 min 1 tot 2 uur 2 tot 3 uur >3 uur NVT n % n % n % n % n % n 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 7,1 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 2 7,1 2 7,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10,7 1 3,6 0 0 0 0 0 2 7,1 0 0 1 3,6 1 3,6 0 1 3,6 1 3,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,6 5 17,9 1 3,6 3 10,7 0 5 17,9 6 21,4 8 28,6 3 10,7 5 17,9 1

% 3,6 0 0 0 0 0 0 0 3,6

Totaal n % 1 3,6 3 10,7 4 14,3 4 14,3 4 14,3 2 7,1 0 0 10 35,7 28 100

28

4. Discussie Intervention Mapping Om de onderzoeksvraag ‘Hoe kunnen de huidige gezondheidsinterventies van Omringdiëtisten zo aangepast worden dat deze aansluiten bij de huidige gezondheidsproblemen, wat betreft voeding en bewegen, van basisschoolleerlingen uit groep 5 in Hoorn?’ te beantwoorden is de methode Intervention Mapping gebruik. Dit is gedaan door een analyse te maken van bestaande gezondheidsinterventies, hiervan de effectiviteit te bepalen en het programma aan te laten sluiten bij de huidige gezondheidsproblemen en risicofactoren in Hoorn bij leerlingen uit groep 5. Als eindproduct is hierbij een aanbeveling voor een aangepast interventiepakket voor Omring-diëtisten samengesteld. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat gezondheidsinterventies die zich richten op beweging en voeding en daarmee ook op overgewicht en obesitas in het verleden vaker voor een positief effect hebben gezorgd.79,80,84 Wat hierbij opvallend is, is het feit dat weinig gezondheidsinterventies daadwerkelijk significant effectief zijn gebleken. Dit probleem komt erg vaak voor bij onderzoeken naar preventieve interventies die zich richten op de leefstijl en gezondheid van kinderen en mensen in het algemeen. Dit betekent overigens niet dat veel gezondheidsinterventies niet effectief zijn. Ze zouden wel degelijk een bijdrage kunnen leveren aan het bevorderen van de gezondheid, echter ontbreken er gegevens om dit vast te stellen.81,82,83,84 Hierdoor is het belangrijk om meer studies en evaluaties over het effect van gezondheidsinterventies uit te voeren op het gebied van leefstijl en gezondheid bij kinderen.84 Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat de interventies niet op alle veranderingsdoelen opgesteld in stap 2 van de Intervention Mapping significant effectief zijn gebleken, maar dat de interventies wanneer ze met elkaar worden gecombineerd wel een zo volledig mogelijke aansluiting op de veranderingsdoelen geven. Een sterk punt van dit onderzoek is dat de basis van het aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten. ’Lekker fit!’ is een interventie die effectief is gebleken in verschillende studies.85,86,87,88 De overige aanbevolen interventies zijn na zorgvuldige analyse effectief gebleken en/of bleken een waardevolle aanvulling voor het totale interventiepakket te zijn. Om de effectiviteit van interventies te vergroten is het belangrijk om deze een structurele plek te geven binnen het schoolbeleid. Doordat het aanbevolen interventiepakket schoolbreed toegepast kan worden en kinderen in Nederland van hun 5de tot 16de levensjaar leerplichtig zijn , wordt de kennis ieder jaar weer vernieuwd, herhaald en uitgebreid. Dit maakt het meer aannemelijk dat de positieve verandering ook op lange termijn stand zal houden80,89,90 Wel is het belangrijk dat de aanbevolen interventies niet alleen op de leerling richten, maar ook op de sociale en fysieke omgeving. Hierbij kan vooral gedacht worden aan de ouders. In het in deze scriptie aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten wordt aan het belang van de ouders dan ook uitgebreid aandacht besteed. Een minder sterk punt van de aanbeveling is dat deze weinig gericht is op andere factoren die niet direct beïnvloedbaar zijn door de basisschool. Wat betreft bewegen, zijn bijvoorbeeld de grootte, de gebruiksintensiteit, de aantrekkelijkheid en de veiligheid van een openbare speelruimte in de omgeving belangrijk om kinderen voldoende te laten bewegen.91,92 Ook de bereikbaarheid, manier van trainen en het onderhoud bij sportinstellingen in de omgeving zijn hier van belang op de mate van bewegen bij kinderen. 91,93,94,95,96 Wanneer wordt gekeken naar kennis, attitude en gedrag omtrent gezonde voeding, zijn factoren als het ruime aanbod aan ongezonde producten, de hoge prijs van gezonde maaltijden en de korte bereidingstijd van ongezonde producten zeer belangrijk bij de gezonde voeding die kinderen consumeren en zullen daarmee ook de effectiviteit van het aanbevolen programma beïnvloeden.97,98,99,100 Het aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten besteed wel aandacht aan deze punten. 29

Een sterk punt van het aanbevolen interventieprogramma voor Omring-diëtisten is dat uit onderzoek naar het ‘Kids in Balance’ programma is gebleken dat een interactief lesaanbod en het gezamenlijk werken aan oefeningen succesfactoren zijn. Het werken met vaste en competente trainers, zoals diëtisten blijkt ook een positief effect te hebben.101 Dit kan een reden zijn voor Omring-diëtisten om met meer partijen samen te werken. Het samenwerken met meerdere partijen zoals gemeenten, scholen, GGD, sportverenigingen en bedrijven kan ook zorgen voor een intensievere en langdurige verandering, zoals het geval is bij ‘JOGG’ (jongeren op gezond gewicht).102,103,104 Een nadeel van het samenwerken met competente trainers is dat uit onderzoek is gebleken dat leerkrachten soms liever zelf de lessen geven Dit kan verklaard worden door het feit dat op deze manier de lessen makkelijker zijn in te plannen en dat de leerkracht pedagogisch gezien vaak meer ervaring heeft dan bijvoorbeeld een diëtist.105 Nulmeting De enquête is een aangepaste versie van de door ‘Lekker fit!’ aangeboden enquête, die ontwikkeld is voor de kinderen van groep 5 t/m 8. Omdat aan deze enquête enkele vragen zijn toegevoegd om meer te weten te komen over de attitudes van kinderen is de enquête getest. Deze is twee maal getest in twee verschillende groepen 5 op een basisschool in Amsterdam West. Ook is de vragenlijst bekeken door twee vakleerkrachten van groep 5. Zo kwamen eventuele onduidelijkheden naar boven en kon de enquête aangepast worden. Echter is het nog steeds belangrijk om in gedachten te houden dat er over de betrouwbaarheid van de resultaten gespeculeerd kan worden. Dit komt doordat het moeilijk is aan te tonen dat alle kinderen in de behandelde leeftijdscategorie alle vragen naar waarheid hebben beantwoord en of zij alle vragen hebben begrepen. Wat ook belangrijk is voor de resultaten is dat het vermogen om de tijdsduur van activiteiten in te schatten per kind sterk verschilt.106 Een minder sterk punt van de enquête is dat de onderzoekspopulatie niet groot geweest. Hoe groter de onderzoekspopulatie is, hoe betrouwbaarder de resultaten zijn.107 348 respondenten zijn nodig om representatief te zijn voor de gehele populatie tussen de 812 jaar in Hoorn. De onderzoekspopulatie is echter niet groter gemaakt aangezien de overige scholen in Hoorn al begonnen waren aan de interventies of niet deelnamen aan de interventies van Omring-diëtisten. Uit de nulmeting kwamen enkele opvallende resultaten naar voren. Zo gaf 67,9% van de leerlingen aan dat zij van plan waren om het komende halfjaar dagelijks minstens een uur per dag te bewegen. Echter wist maar 28,6% van de leerlingen dat dit zou betekenen dat zij de Norm Gezond Bewegen zouden halen. 50% van de leerlingen beweegt dagelijks. Dit is in tegenstrijd met gegevens uit 2007 van de GGD, volgens deze gegevens haalt maar 10,5% van de bevolking tussen de 4-12 jaar niet de nationale norm bewegen en beweegt daarmee dagelijks. Wanneer er wordt gekeken naar de voedingsgewoonten blijkt dat maar een klein aantal van de leerlingen een gezond eetpatroon heeft. 55,6% van de leerlingen ontbijt dagelijks terwijl 82,1% zegt dagelijks ontbijten belangrijk te vinden. Uit de enquête is gebleken dat 32,1% van de leerlingen eet dagelijks 2 stuks fruit of meer consumeert. Dit komt redelijk overeen met de gegevens van de GGD, waar 29,7% voldoende fruit consumeert. Verder consumeert 28,6% van de leerlingen dagelijks minstens 3 opscheplepels groente, Volgens onderzoek van de GGD consumeert maarliefst 45,8% van de leerlingen voldoende groente. Het verschil in resultaten kan komen door de gedateerde informatie van de GGD, door de specifiekere doelgroep die in deze scriptie onderzocht is of doordat de steekproef van de GGD meer representatief is door de grootte van de onderzoekspopulatie.

30

5. Conclusies In dit hoofdstuk zal antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag luidt als volgt:

Hoe kunnen de huidige gezondheidsinterventies van Omring-diëtisten in Hoorn zo aangepast worden dat deze aansluiten bij de huidige gezondheidsproblemen, op het gebied van voeding en bewegen, bij basisschoolleerlingen uit groep 5?

Om de bovenstaande onderzoeksvraag te beantwoorden is met behulp van de methode Intervention Mapping een aanbeveling gedaan. Het advies, dat bestaat uit een programma met gezondheidsinterventies, sluit zo goed mogelijk aan op de huidige gezondheidsproblemen in Hoorn onder leerlingen uit groep 5. Van het oorspronkelijke programma van Omring-diëtisten worden ‘Lekker fit!’, ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’, ‘Het inloopspreekuur’ en de ‘Workshop kindertraktaties’ aanbevolen. Dit omdat deze interventies effectief zijn gebleken en/of een waardevolle aanvulling zijn voor het totale interventiepakket. De interventie ‘Diëtist in de klas’ wordt op dit moment niet opnieuw aanbevolen. Verder worden de interventies ‘Ga voor gezond!’, ‘SchoolGruiten’ (lessuggesties en groente en fruit op school) en de ‘Gvg!-sponsorloop’ aanbevolen, daar deze aansluiten bij de veranderingsdoelen opgesteld in stap 2 van de Intervention Mapping. Voor mediagebruik is er geen interventie toegevoegd. Dit omdat er geen interventies op dit gebied effectief of veelbelovend zijn gebleken. Meer onderzoek naar interventies op het gebied van mediagebruik is vereist. Met behulp van het aanbevolen programma leren de leerlingen hoe zij hun gedrag omtrent goede voeding en gezond bewegen kunnen verbeteren. Aan het eind van het schooljaar 2011/2012 worden de huidige interventies afgesloten. Daardoor is de aanbeveling aan Omring-diëtisten en aan de scholen om direct in het schooljaar 2012/2013 in Hoorn van start te gaan met het aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten. Meer onderzoek naar de effectiviteit van gezondheidsinterventies op basisscholen is raadzaam, zo kan in de toekomst een dergelijk advies beter onderbouwd worden. Om de effectiviteit van het aanbevolen programma te onderzoeken is een enquête opgesteld waarmee de kennis, attitude en het gedrag van kinderen omtrent voldoende beweging en gezonde voedingsgewoonten gemeten kan worden. De resultaten uit de nulmeting die in dit onderzoek worden genoemd kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van het huidige interventieprogramma van Omring-diëtisten te vergelijken met het aanbevolen interventiepakket voor Omring-diëtisten. Door een nulmeting en een nameting uit te voeren kan de keuze voor het aanbevolen interventiepakket in de toekomst niet alleen beargumenteerd worden met behulp van literatuuronderzoek, maar ook met behulp van cijfers.

31

6. Literatuurlijst 1

RIVM jeugdgezondheid overgewicht. http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/onderwerpen/beleidsthemas/Overgewicht/ (15-02-12) 2 GGDBZO. Voeding en Bewegen. Gezond gewicht bij kinderen. 2010. http://www.ggdbzo.nl/GGDbzo_C01/default.asp?comid=1&modid=649&itemid=0&time=900 3 Boom JHC. Heijink R. Struijs JN. Baan CA. Polder JJ. Uitgavenmanagement in de zorg. Het effect van disease management en preventie op de zorguitgaven. Bilthoven: RIVM. Rapport 270224001/2009 4 Voedingscentrum. Encyclopedie. Overgewicht. 2010. http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/overgewicht.aspx (15-02-12) 5 WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. 2010 http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/. (15-02-12) 6 Dupuy M. Godeau E. Vignes C. Ahluwalia N., Socio-demographic and lifestyle factors associated with overweight in a representative sample of 11-15 year olds in France: Results from the WHOCollaborative Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) cross-sectional study. BMC Public Health. June 7 2011 7 Patrick H. Nicklas TA. A review of family and social determinants of children’s eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr 2005 8 Horst van der K. Oenema A. Ferreira I. et al. A systematic review of environmental correlates of obesity-related dietary behaviors in youth. Oxford Journals, Health education research. 21 juli 2006;22(2):203-226 9 Wart DS. Vaughn AE. Bangdiwala SI. et al. Integrating a family-focused approach into child obesity prevention: Rationale and design for the My Parenting SOS study randomized control trial. BMC Public Health. 201;11:431 10 Salmon J. Arundell L. Hume C. et al. A cluster-randomized controlled trial to reduce sedentary behavior and promote physical activity and health of 8-9 year olds: The Transform-Us! Study. BMC Public Health 2011;11:759 11 Ray M. Ram K. Effect of Electronic Media on Children. The department of pediatrics, advanced pediatric Center. Postgraduate Institut of Medical Education and Research. Chandigarh India. 2010;47(7):561-568 12 Dietz WH. Gortmaker SL. Do we fatten our children at the television set? Obesity and television viewing in children and adolescents. Pediatric 1985;75(5):807-812 13 Stettler N. Signer TM. Suter PM. Electronic games and environmental factors associated with childhood obesity in Switzerland. Division of Gastroenterology and Nutrition. Children’s Hospital of Philadelphia. Obes Res 2004;12:896-903. 14 Rossum van C. Fransen H. Verkaik-Kloosterman J. Buurma-Rethans E. Ocké M. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010, Diet of children and adults aged 7 to 69 years. National Institute for Public health and the environment. Ministry of health, Welfare and Sport. p.24 15 Omring. Missie en kernwaarden. 10 februari 2011 http://www.omring.nl/Omring/Over-Omring/Missie-en-kernwaarden/ (20-02-12) 16 Regio 16 oktober 2011 Dichtbij redactie. http://www.dichtbij.nl/west-friesland/regionaalnieuws/artikel/2163274/bezuiniging-subsidies-aangepast.aspx(18-04-12) 17 Zonmw nieuws http://www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=99&cHash=d1921ceef32ca 7e629f7abaf05e034e2 (18-04-12)) 18 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Landelijke nota gezondheidsbeleid, Gezondheid dichtbij. September 2011. p.9 19 Verheul-Koot M. Achtergrondinfromatie ‘terug naar de gezonde basis, Campagne ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland. VoedingOnline. Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Oss Oktober 2002. 20 Bartholomew LK. Parcel GS. Kok G. et al. Planning health promotion programs; An intervention nd mapping approach. 2 edition. San Francisco: John Wiley & Sons. 2006 21 Green LW. Health education planning: A diagnostic approach. Mountain View: Mayfield. 1980 22 Dale van. Groot woordenboek der Nederlandse taal, plusversie 1.0 dec 2000, Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie BV, 2000 23 Brinkman J. De Vragenlijst. Tweede druk. Groningen: Wolters-Noordhoff. 2000 p.11,18

32

24

Brink van den M. Duin-de Boer E. et al. Hoe Gezond is Hoorn? Het gezondheidsprofiel van Hoorn. GGD Hollands Noorden. 2011. Beschikbaar via: http://www.ggdhollandsnoorden.nl/GetDocument.ashx?Source=documentoverview&DocumentID=152 22 25 Brug J. van Assema P. Lechner L. et al. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, een planmatige aanpak. OpenUniversiteitNederland. Van Gorcum; 2007. p. 82,86,94 26 Pruyn A. Wilke H. Sociale psychologie voor managers. Bohn Stafleu van Loghum, Houten; 2001. P. 122 27 Loket gezond leven, database interventies. http://www.loketgezondleven.nl/idatabase/interventies/l/11955 (16-04-12) 28 Lekker fit! Prijsinformatie. http://www.lekkerfitopschool.nl/leerkrachten/prijsinformatie/ (20-04-12) 29 Nederlands Jeugd Instituut. Lekker fit! samenvatting. http://www.nji.nl/smartsite.dws?id=37990&recordnr=590&adlibtitel=Lekker%20Fit!&setembed= (20-0412) 30 Meima A. Joosten- van Zwanenburg E. Jansen W. Effectevaluatie Lekker Fit! in Rotterdam, een project voor basisscholieren ter bevordering van een gezonde leefstijl. GGD Rotterdam-Rijnmond. Augustus 2008. p. 20 t/m 25. Beschikbaar via: http://leidraad.nisb.nl/documenten/lekker_20fit_20effectevaluatie_20def_20met_20bijlagen.pdf 31 Angelopoulos PD. Milionis HJ. Grammatikaki E. et al. Changes in BMI and blood pressure after a school based intervention: The CHILDREN study. European Journal of Public Health 2009;19(3): 319325 32 Edmundson E. Parcel GS. Feldman HA. et al. The Effects of the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health upon Psychosocial Determinants of Diet and Physical Activity Behavior. Preventive Medicine. 1996;25(4):442-45 33 Cullen K.W. Baranowski TOM. Smith S.P. Using goal setting as a strategy for dietary behavior change. Journal of the American Dietetic Association, 2001;101(5):562-566. 34 Berg van den G. Dijk van S. Werkblad beschrijving interventie Lekker fit!. Nederlands Jeugd Instituut RIVM. Juni 2011. p. 23 35 Hamberg-van Reenen HH. Bovendeur I. Meijer SA. et al. Kosteneffectiviteit van lokaal gezondheidsbeleid overzicht van preventieve interventies uit de leeflijnen Tabakspreventie, Integraal alcoholbeleid, Overgewicht en Depressiepreventie. RIVM, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2010. p 33t/m35 77,88 36 Harrell JS. McMurray RG. Bangdiwala SI. et al. Effects of a school-based intervention to reduce cardiovascular disease risk factors in elementary-school children: the Cardiovascular Health in Children (CHIC) study. The Journal of pediatrics. 1996;128(6):797-805. 37 Kain J. Uauy R. Albala VF. et al. School-based obesity prevention in Chilean primary school children: methodology and evaluation of a controlled study. International Journey of obesity. 2004;28(4):483-493 38 Coleman KJ. Tiller CL. Sanchez J. et al. Prevention of the Epidemic Increase in Child Risk of Overweight in Low-Income Schools: The El Paso Coordinated Approach to Child Health. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(3): 217-224 39 Annesi JJ. Westcott WL. Faigenbaum AD. et al. Effects of a 12-week physical activity protocol delivered by YMCA after-school counselors (Youth Fit for Life) on fitness and self-efficacy changes in 5-12-year-old boys and girls. Res Q Exerc Sport. 2005;76(4):468-76 40 Yin Z. Hanes J. Moore JB. et al. An after-school physical activity program for obesity prevention in children: the Medical College of Georgia FitKid Project. Eval Health Prof. 2005;28(1):67-89. 41 Yin Z. Moore JB. Johnson MH. et al. The Medical College of Georgia Fitkid project: the relations between program attendance and changes in outcomes in year 1.International Journal of Obesity London. 2005;29:S40-S45 42 Dowda M. Ainsworth B.E. Addy CL. et al. Environmental Influences, Physical Activity, and Weight Status in 8- to 16-Year-Olds. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(6):711-7 43 Salbe AD. Weyer C. Harper I. et al. Assessing Risk Factors for Obesity Between Childhood and Adolescence: II. Energy Metabolism and Physical Activity. Pediatrics. Neoreviews. 2002;110(2):307314 44 Kjønniksen L. Andersen N. World B. Organized youth sport as a predictor of physical activity in adulthood. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2009;19(5):646654

33

45

Stewart-Brown S. What is the evidence on school health promotion in improving health or preventing disease and, specifically, what is the effectiveness of the health promoting schools approach?. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 2006. P. 16,17. Beschikbaar via: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/74653/E88185.pdf 46 Berg van den G. Dijk van S. Werkblad beschrijving interventie Lekker fit!. Nederlands Jeugd instituut RIVM. Maart 2010. p. 7t/m25 47 Omring. Diëtist in de klas. http://omring.nl/Omring/Gezondheid-en-advies/Dieet-envoedingsadvies/Dietist-in-de-klas (13-03-12) 48 Regionale Nieuwsbrief Gezonde school. Fit Food Fun Factor. GGD Drenthe. December 2011. http://fitfoodfunfactor.lidl.nl/cps/rde/xchg/SID-7D18F0C2-FAF0E99C/fitfoodfunfactor/hs.xsl/index.htm (10-04-12) 49 Selfdetermination theory. http://www.selfdeterminationtheory.org/theory (10-04-12) 50 Parent correlates. http://www.kidneeds.com/diagnostic_categories/articles/parentcorrelates.pdf (1004-12) 51 Patrick H. Nicklas TA. A review of family and social determinants of children’s eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr 2005;24(2):83-92 52 Subsidieaanvraag Omring-diëtisten 2011-2012 53 Berg van den G. Dijk van S. Werkblad beschrijving interventie goede voeding hoeft niet veel te kosten. GGD Zuid Limburg. P. 3t/m11 54 Loket gezond leven. Database interventies. http://www.loketgezondleven.nl/idatabase/interventies/g/6905/ (23-04-12) 55 Baic S. Thompson J.L. Prevent it: Using grocery store tours as an educational tool to promote heart health. ACSM’s Health & Fitness Journal. 2007;11:15-20. 56 Baic S. Store tours. Retrieved May 27 2008 http://www.practicemanagement. net/Images/January%202008/20080128- 29.pd (23-04-12) 57 Anderson JV. Bybee DI. Brown RM. et al. 5 a day fruit and vegetable intervention improves consumption in a low income population. J. Am. Diet. Assoc. 2001;101:195-202 58 Buller DB. Morril C. Taren D. et al. Randomised trail testing the effect of peer education at fruit and vegetable intake. J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91:1491-1499 59 Havas S. Anliker J. Damron D. et al. Final results of the Maryland WIC 5 a day promotion program. Am. J. Public Health. 1998;88(8):1161-1167. 60 Assema P. van Steenbakkers M. Rademakers C. Brug J. Voedingsvoorlichting voor mensen met financiële problemen: effect op de kwaliteit van de hoofdmaaltijd en de fruitconsumptie. Nederlands Tijdschriften voor Diëtisten. 2005;60:116-124 61 Kilcast D. Cathro J. Morris L. Practical approaches to increasing vegetable consumption. Nutr. Food Science. 1996;5:48-51 62 Schoolgruiten. http://schoolgruiten.kennisnet.nl/ (18-04-12) 63 OCW (2009) Kerndoelen http://www.minocw.nl/kerndoelen/index.html(18-04-12) 64 Handboek SchoolGruiten. Lessuggesties voor groep 1t/m6 http://edepot.wur.nl/11487 (18-04-12) 65 Loket gezond leven. Database interventies http://www.loketgezondleven.nl/idatabase/interventies/s/3833/. (18-04-12) 66 Voorwaarden deelname schoolgruiten http://edepot.wur.nl201510 (20-04-12) 67 Tuinbouw project evaluatie schoolgruiten. http://www.tuinbouw.nl/project/evaluatie-schoolgruiten2006-2008 (16-05-12) 68 ZonMw. Evaluation of ‘SchoolGruiten: determinants, effects and differences according to ethnic background and socio-economic status. Voortgang. http://www.zonmw.nl/nl/projecten/projectdetail/evaluation-of-schoolgruiten-determinants-effects-and-differences-according-to-ethnicbackground/voortgang/ (16-05-12) 69 KidWise (2008) Fase 2 kwantitatief onderzoek SchoolGruiten uitgevoerd onder kinderen uit Drenthe & Ridderkerk http://www.loketgezondleven.nl/bijlagen/Interventie3833/Certificering/Beschrijving%20Schoolgruiten.p df (18-04-12) 70 Eriksen K. Haraldsdo J. Pederson R. et al. Effect of a fruit and vegetable subscription in Danish schools. Public Health Nutrition. 2002;6(1):57t/m63 71 Dijk van S. Werkblad beschrijving interventie SchoolGruiten. Contact Centrum Gezond Leven. RIVM. p. 45 72 Ga voor gezond. www.gavoorgezond.nl (18-04-12)

34

73

Loket gezond leven. Database interventies. http://www.loketgezondleven.nl/idatabase/interventies/g/13119/ (24-04-12) 74 Ga voor gezond! Nieuws http://www.gavoorgezond.nl/index.cfm?pagina=305&act=actueel.detail&actueelid=251 75 Ouder betrokkenheid. http://www.ouderbetrokkenheid.nl/faq.php#11 (24-04-12) 76 Gebruikers monitoren en evalueren //www.lekkerfitopschool.nl/leerkrachten/gebruikers/monitoren_en_evalueren/ (01-05-12) 77 Motorische vaardigheden. http://www.lekkerfitopschool.nl/140013/Motorische_vaardigheden.pdf(0105-12) 78 Toelichting fittest. http://www.lekkerfitopschool.nl/140013/Toelichting_fittest.pdf (01-05-12) 79 Jansen W. Prevention of childhood obesity in a municipal setting. Erasmus MC University Medical Centre Rotterdam. 2009 80 Summerbell C.D. Waters E. Edmunds L. et al. Interventions for preventing obesity in children.Cochrane Heart Group. 2009 81 Berg van den M. Bovendeur I. Meijer S.A. et al. Effecten van preventieve interventies voor lokaal gezondheidsbeleid, een overzicht op basis van de leeflijnen uit de handleidingen voor roken, alcohol, overgewicht en depressie. IGZ, RIVM. 2010. 82 Atun R. Jongh de TE. Secci FV. et al. Integration of priority population, health and nutrition interventions into health systems: systematic review. BMC public Health. 2011;11:780 83 Luckner H. Moss JR. Gericke CA. Effectiveness of interventions to promote healthy weight in general populations of children and adults: a meta-analysis. Eur J Public Health. 2011. Oct 12. 84 Waters E. de Silva-Sanigorski A. Hall BJ. et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2011;7:12 85 Jansen W. Raat H. Zwanenburg EJ. et al. A school-based intervention to reduce overweight and inactivity in children aged 6-12 years: study design of a randomized controlled trial. BMC Public health 2008.;8:257 86 Jansen W. Borsboom G. Meima A. et al. Effectiveness of a primary school-based intervention to reduce overweight. International Journal of Pediatric Obesity, 2011; 6; e70-e77 87 Hesselink A. Sluis van der M. Martens M. Management samenvatting implementatieonderzoek Lekker fit! . Hartstichting, Platform sport, bewegen en onderwijs.(10-05-12) 88 Hudson JW. Bakker I. Procesevaluatie van het lesprogramma Lekker Fit!. Nederlandse Hartstichting, TNO kwaliteit van leven. Juli 2008. 89 Berg van den M. Schoemaker, C.G. Effecten van preventie, deelrapport van de VTV 2010 van gezond naar beter. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 2010. p. 115 90 Leerplicht en kwalificatieplicht http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/leerplicht/leerplicht-en-kwalificatieplicht (10-05-12) 91 Baar PLM. Sport aanpassen aan de mogelijkheden van kinderen. Lich. Opvoed. 1998;4:167-70. 92 Booth SL. Sallis JF. Ritenbaugh C. et al. Environmental and societal factors affect food choice and physical activity: rationale, influences and leverage points. Nutr Rev. 2001;59:S21-39. 93 Weinstein ND. Sandman PM. A model of the precaution adoption process: evidence from home radon testing. Health Psychol 1992;11(3):170-80 94 Booth SL. Sallis, J.F. Ritenbaugh, C. et al. Environmental and societal factors affect food choice and physical activity: rationale, influences and leverage points. Nutr Rev. 2001;59:S21-39. 95 Jansen D. Schouten M. Netwerkdocument ruimte voor de jeugd. Amsterdam: Platform Ruimte voor Jeugd .2001. 96 Karsten L. Kuiper E. Reubsaet H. Van de straat?: de relatie jeugd en openbare ruimte verkend. Assen: Van Gorcum; 2001. 97 Buisman A. Middelkamp J. Jeugdsport, een verhaal apart. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 2001. 98 Nederlanders willen hulp bij gezond en duurzaam eten. 16 november 2010 http://www.voedingscentrum.nl/professionals/pers/persberichten/nederlanders-willen-hulp-bij-gezonden-duurzaam-eten.aspx (10-05-12) 99 Gezond eten is duurder en wordt dus steeds moeilijker, 6 maart 2012 http://www.foodforfood.info/foodmonitor/artikel/gezond-eten-is-duurder-en-wordt-dus-steeds-moeilijker (10-05-12) 100 Stone EJ. Norman JE. Davis SM. et al. Design implementation, and quality control in the Pathways American-Indian multicenter trial. Elsevier 2003;37(1): S13-S23

35

101

Werkman AM. Zoelen C. Smaaklessen beproefd: een formatieve procesevaluatie. Stichting Voedingscentrum Nederland. September 2008. 102 Muller L. Tits van M. Reek van den E. Proeftuin zorg, praktijkgestuurd effectonderzoek m.b.t. preventie van overgewicht bij kinderen, beleidsonderzoek en advies. IVA, Universiteit van Tilburg. Tilburg 2010. P. 47,48,49 103 JOGG, Jongeren op gezond gewicht. http://www.jongerenopgezondgewicht.nl/home (10-05-12) 104 Borys JM. Bodo Le Y. Jebb SA. et al. EPODE approach for childhood obesity prevention: methods, progress and international development. Wiley online library, obesity reviews. 2012;13(4): 299-315 105 Werkman AM. Zoelen C. Smaaklessen beproefd: een formatieve procesevaluatie. Stichting Voedingscentrum Nederland. September 2008. 106 Saywitz KJ. Lyon TD. Goodman GS. The ASPAC handbook on child maltreatment. John E.B. Meyers University of the Pacific. Third edition 2011. p 346t/m355 107 Bouter LM, Dongen van MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek Opzet en interpretatie. Vijfde, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 128

36

7. Bijlagen

Bijlage 1: Codeboek Variable School

Label Welke school is dit?

Z.Naam

1.Wat is je naam?

Nominaal

Z.Leeftijd

2.Hoe oud ben je?

Ordinaal

Z.JM

3.Ben je een jongen of meisje? 4a.Wat is je lengte?(in centimers) 4b.Wat is je gewicht?(in kilogram) 5.Op school krijg je gymlessen. Doe je verder nog aan sport? 6.Waar doe je aan sport

Z.lengte Z.Gewicht G.Sport

G.Sportwaar

G.Sportwelke1 G.Sporttijd1

G.Sportwelke2 G.Sporttijd2

G.Lopenfietsen

7a. Schrijf op welke sport je doet 1 7a1. Hoeveel minuten besteed je hieraan per week? 7b.Schrijf op welke sport je doet 2 7b1. Hoeveel minuten besteed je hieraan per week? 8. Hoeveel dagen per week loop je of fiets je zelf naar school?

G.Lopenfietsenhoelang

9. Hoe lang ben je dan meestal odnerweg van huis naar school?

G.Sportopschool

10.Hoeveel keer per week heb jij sport op school, zoals schoolgym, schoolzwemmen enz?

Values 1 = Jules Verne 2= Wereldwijzer

1 = Jongen 2 = Meisje

Measure Nominaal

Nominaal Ordinaal Ordinaal

1 = ja 2 = nee

Nominaal

1 = bij een sportvereniging 2 = bij een wijk- of buurtvereniging 3 = ergens anders 4 = ik sport zelf veel 5 = NVT 5 = NVT

Nominaal

5 = NVT

Nominaal

5 = NVT

Nominal

5 = NVT

Ordinaal

0 = nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 1 = minder dan 10 min 2 = 10 tot 20 min 3 = 20 tot 30 min 4 = 30 tot 60 min 5 = langer dan een uur 6 = NVT 0 = nooit 1 = 1 keer 2 = 2 keer 3 = 3 keer 4 = 4 keer 5 = 5 keer of vaker

Nominaal

Nominal

Nominaal

Nominaal

37

G.buitenspelen

11.Hoeveel dagen per week speel je buiten?

G.Hoelangbuiten

12.Hoe lang per dag speel je meestal buiten?

G.TVkijken

13.Hoeveel dagen per week kijk jij TV/Video/DVD?

G.HoelangTV

14.Als je tv kijkt, hoe lang per keer kijk je dan meestal TV/Video/DVD?

G.Computer

15.Hoeveel dagen per week zit je achter de computer of spelcomputer?

G.HoelangComputer

16.Op de dagen dat je dit doet, hoe lang per keer zit je dan meestal achter de computer of spelcomputer?

G.ontbijt

17.Hoeveel dagen per week ontbijt je?

0 = nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 1 = korter dan 30 min 2 = 30 tot 60 min 3 = 1 tot 2 uur 4 = 2 tot 3 uur 5 = meer dan 3 uur 6 = NVT 0 = nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 1 = korter dan 30 min 2 = 30 tot 60 min 3 = 1 tot 2 uur 4 = 2 tot 3 uur 5 = meer dan 3 uur 6 = NVT 0 = nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 1 = korter dan 30 min 2 = 30 tot 60 min 3 = 1 tot 2 uur 4 = 2 tot 3 uur 5 = meer dan 3 uur 6 = NVT 0 = minder dan 1 dag 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

38

G.Fruit

18.Hoeveel dagen per week eet je fruit?

G.HoeveelFruit

19.Op de dagen dat je fruit eet, hoeveel porties eet je dan meestal per dag?

G.Groente

20.Hoeveel dagen per week eet je groente?

G.HoeveelGroente

21.Op de dagen dat je groente eet, hoeveel opscheplepels zijn dat dan meestal?

G.Vruchtensap

22.Hoeveel dagen per week drink je vruchtensappen

K.ontbijt

23.Het ontbijt is de belangrijkste maaltijd om op school goed te kunnen leren 24.Elke dag een half uur lopen of fietsen is gezonder dan 1 keer per week 1 uur sporten 25.In welke rijtje komt uit elk vak van de Schijf van Vijf één product voor? 26.Wat is het meest gezond om in de pauze te eten?

K.sporten

K.SchijfVanVijf

K.Pauze

0 = bijna nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 1 = ½ portie 2 = 1 portie 3 = 1 ½ portie 4 = 2 porties 5 = 2 ½ porties 6 = 3 porties 7 = NVT 0 = bijna nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 0 = minder dan 1 1=1 2=2 3=3 4 = meer dan 3 5 = NVT 0 = bijna nooit 1 = 1 dag per week 2 = 2 dagen per week 3 = 3 dagen per week 4 = 4 dagen per week 5 = 5 dagen per week 6 = 6 dagen per week 7 = 7 dagen per week 1 = waar 2 = niet waar 3 = weet niet

Nominaal

1 = waar 2 = niet waar 3 = weet niet

Nominaal

1 = fruit, brood, vis, thee, boter 2 = fruit, brood, vis, koek, boter 3 = fruit, brood, vis, thee, saus 4 = weet niet 1 = mueslireep 2 = ontbijtkoek 3 = bruin brood 4 = allemaal even gezond 5 = weet niet

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

39

K.Gezonder

27.Wat is gezonder

K.bewegen

28.Hoe lang moet je per dag minstens bewegen om gezond te blijven?

K.TV

29.Hoe lang mag je per dag maximaal televisie kijken of computeren om gezond te blijven? 30.Ben jij van plan om het komende half jaar elke dag te ontbijten?

A.PlanOntbijt

A.PlanFruit

31.Ben jij van plan om het komende half jaar elke dag minstens 2 porties fruit te eten?

A.PlanGroente

32.Ben jij van plan om het komende half jaar elke dag minstens 3 opscheplepels groente te eten? 33.Ben jij van plan om het komende half jaar per dag minderda dan 2 uur TV te kijken en te computeren? 34.Ben jij van plan om het komende halfjaar elke dag minstens 1 uur buiten te spelen of te sporten? 35.Ik vind elke dag ontbijten....

A.PlanTV

A.PlanBuitenspelen

A.MeningOntbijt

A.MeningFruit

36.Ik vind elke dag minstens 2 porties fruit eten....

1 = 5 stuks fruit op een dag en geen groente 2 = 2 stuks fruit en 3 opscheplepels met groente 3 = allebei even gezond 4 = weet niet 1 = minstens 20 min 2 = minstens 1 uur 3 = minstens 3 uur 4 = weet niet 1 = 30 minuten 2 = 2 uur 3 = 5 uur 4 = weet niet 1 = Ja, zeker wel 2 = Ik denk het wel 3 = misschien wel/niet 4 = ik denk het niet 5 = nee, zeker niet 1 = Ja, zeker wel 2 = Ik denk het wel 3 = misschien wel/niet 4 = ik denk het niet 5 = nee, zeker niet 1 = Ja, zeker wel 2 = Ik denk het wel 3 = misschien wel/niet 4 = ik denk het niet 5 = nee, zeker niet 1 = Ja, zeker wel 2 = Ik denk het wel 3 = misschien wel/niet 4 = ik denk het niet 5 = nee, zeker niet 1 = Ja, zeker wel 2 = Ik denk het wel 3 = misschien wel/niet 4 = ik denk het niet 5 = nee, zeker niet 1 = Heel belangrijk 2 = een beetje belangrijk 3 = neutraal 4 = niet belangrijk 5 = helemaal niet belangrijk 1 = Heel belangrijk 2 = een beetje belangrijk 3 = neutraal 4 = niet belangrijk 5 = helemaal niet belangrijk

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

Nominaal

40

A.MeningGroente

37.Ik vind elke dag minstens 3 opscheplepels groente eten....

A.MeningTV

38.Ik vind minder dan 2 uur per dag TV kijken en computeren....

A.MeningSport

39.Ik vind elke dag minstens 1 uur buiten spelen of sporten....

1 = Heel belangrijk 2 = een beetje belangrijk 3 = neutraal 4 = niet belangrijk 5 = helemaal niet belangrijk 1 = Heel belangrijk 2 = een beetje belangrijk 3 = neutraal 4 = niet belangrijk 5 = helemaal niet belangrijk 1 = Heel belangrijk 2 = een beetje belangrijk 3 = neutraal 4 = niet belangrijk 5 = helemaal niet belangrijk

Nominaal

Nominaal

Nominaal

41

Bijlage II: Handleiding

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72