UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝ VĚD Ústav porodní asistence
Jana Novotná
Informovanost žen o endometrióze, jejich projevech a důsledcích Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Eggová Petra
Olomouc 2011
Anotace Název práce: Informovanost ţen o endometrióze, jejich projevech a důsledcích Název práce v AJ: Women`s awareness of endometriosis, its symptoms and consequences Datum zadání: 2011-1-25 Datum odevzdání: 2011-05-09 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Jana Novotná Vedoucí práce: Mgr. Petra Eggová Abstrakt v ČJ: Bakalářská
práce
je
zaměřena
na
informovanost
ţen znojemského
okresu
o problematice endometriózy, jejich projevech a důsledcích. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část přibliţuje etiologii, diagnostiku a léčbu endometriózy. Praktická část zpracovává a srovnává výsledky, které byly získané v dotazníkovém šetření.
Abstrakt v AJ: The Bachelor Thesis is focused on women’s awareness of endometriosis, its symptoms and consequences in the Znojmo Region. The Thesis is divided into two parts, the theoretical and practical one. The
theoretical
of endometriosis.
part
is
approaching
aetiology,
diagnostics
and
treatment
The practical part is elaborating and comparing the results acquired in the questionnaire survey. Klíčová slova v ČJ: Endometrióza, chronická bolest, dysmenorea, imunologie, neplodnost, laparoskopie, hormony. Klíčová slova v AJ: Endometriosis, chronic pain, dysmenorrhea, immunology, infertility, laparoscopy, hormones. Rozsah: 70 s., 6 příloh
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou pouţitou literaturu i ostatní zdroje. Souhlasím současně s uţitím práce ke studijním účelům.
V Olomouci dne 30. dubna 2011
................................................... podpis
Děkuji Mgr. Petře Eggové a MUDr. Martinu Kaliskému, za obětavé vedení, odborné a cenné rady a připomínky při vypracovávání této závěrečné práce.
Obsah ÚVOD .......................................................................................................................... 9 1
TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................... 10
1.1 ANATOMIE ...................................................................................................... 11 1.1.1 Děloha .............................................................................................................................11 1.2 FYZIOLOGIE ................................................................................................... 13 1.2.1 Hypotalamo-hypofyzární-ovariální osa ....................................................................13 1.2.2 Ovariální cyklus ............................................................................................................14 1.2.3 Endometriální cyklus ...................................................................................................14 1.3 DEFINICE ENDOMETRIÓZY ....................................................................... 16 1.4 KLINICKÝ OBRAZ ......................................................................................... 17 1.4.1 Bolest ...............................................................................................................................17 1.4.2 Sterilita ............................................................................................................................18 1.5 ETIOLOGIE ..................................................................................................... 20 1.5.1 Implantační teorie .........................................................................................................20 1.5.2 Imunologická teorie ......................................................................................................20 1.5.3 Teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF syndrom) ............................21 1.5.4 Metaplastická teorie .....................................................................................................21 1.5.5 Transportní teorie ..........................................................................................................21 1.6 KLASIFIKACE................................................................................................. 22 1.6.1 Klasifikace podle lokalizace .......................................................................................22 1.6.1.1
Genitální endometrióza ........................................................................ 22
1.6.1.2
Extragenitální endometrióza ................................................................ 23
1.6.2 Klasifikace podle stupně závaţnosti .........................................................................24 1.7 RIZIKOVÉ FAKTORY .................................................................................... 25 1.7.1 Věk ...................................................................................................................................25 1.7.2 Rasa ..................................................................................................................................25
1.7.3 Tělesná hmotnost ..........................................................................................................25 1.7.4 Kouření............................................................................................................................26 1.7.5 Uţívání alkoholu ...........................................................................................................26 1.7.6 Hormonální faktory ......................................................................................................26 1.7.7 Dědičnost ........................................................................................................................26 1.8 DIAGNOSTIKA ................................................................................................ 27 1.8.1 Anamnéza .......................................................................................................................27 1.8.2 Gynekologické vyšetření .............................................................................................27 1.8.3 Laboratorní vyšetření ...................................................................................................28 1.8.4 Zobrazovací metody .....................................................................................................29 1.9 TERAPIE .......................................................................................................... 30 1.9.1 Medikamentózní léčba .................................................................................................30 1.9.1.1
Farmaka ovlivňující endogenní hormonální prostředí ........................... 30
1.9.2 Chirurgická léčba ..........................................................................................................33 1.10
PROGNÓZA ................................................................................................. 34
1.11
PREVENCE................................................................................................... 35
2
PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................... 36
2.1 Informovanost žen o endometrióze ................................................................... 37 2.2 Cíle výzkumného šetření ................................................................................... 37 2.3 Metodika výzkumného šetření .......................................................................... 37 2.4 Organizace dotazníkového šetření .................................................................... 38 2.5 Soubor respondentů .......................................................................................... 38 2.6 Zpracování dat .................................................................................................. 38 2.7 Výsledky výzkumného šetření .......................................................................... 39 2.8 Diskuze............................................................................................................... 58
ZÁVĚR ..................................................................................................................... 63 SEZNAM TABULEK ............................................................................................... 65 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................... 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...................................................................... 67 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................... 70 SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................................... 70
Úvod Endometrióza byla poprvé popsána, profesorem C. Rokitanskym rodákem z Hradce Králové v roce 1860. Tehdy pouţil názvu cystosarcoma adenoides uterinum. Slovo endometrióza pouţil poprvé J. A. Sampson, který formuloval v r. 1927 teorii vzniku endometriózy – tzv. implantační teorii. Následovaly postupně další doplňující teorie (KUČERA, 2008). Endometrióza patří mezi nejčastější gynekologické onemocnění, postihující zejména ţeny v reprodukčním období. Endometrióza není zhoubné onemocnění, ale můţe velmi negativně ovlivnit kvalitu ţivota ţeny. Způsobuje ţenám mnoho potíţí, které je mohou omezovat i v běţném ţivotě (KUČERA, 2008). To můţe být pro ţeny velmi stresující. Endometriózu, bychom měli chápat jako nemoc, která vyţaduje komplexní péči. V České republice byla zřízena centra pro diagnostiku a léčbu endometriózy, která spolupracují i s jinými pracovišti, včetně center asistované reprodukce.
Tak
je
zajištěna
včasná
a
účinná
léčba
(www.zena-
in.cz/clanek/endometrioza-a-jeji-vliv-na-plodnost/kategorie/zdravi). I přes velký a intenzivní zájem o endometriózu je kolem tohoto onemocnění stále mnoho nejasností, co se etiologie, diagnostiky a léčby týká. Tato bakalářská práce se zabývá problematikou endometriózy. Cílem bakalářské práce je analýza projevů onemocnění a zmapovat podíl porodních asistentek v informovanosti ţen o problematice endometriózy na znojemském okrese. Pomocí kvantitativní dotazníkové metody byla zjišťována míra znalostí ţen postiţených endometriózou a jejich spokojenost s přístupem porodních asistentek během léčby. Teoretická část bakalářské práce je rozdělena do 11-ti kapitol, které přibliţují problematiku endometriózy, její etiologii, diagnostiku a léčbu. Výzkumná část zpracovává a srovnává výsledky, které byly získané v dotazníkovém šetření u ţen znojemského okresu postiţených endometriózou.
9
1 Teoretická část
10
1.1 ANATOMIE Ţenské pohlavní orgány dělíme na zevní a vnitřní. Zevní rodidla jsou uloţena kolem poševní předsíně. Vpředu se stýkají s krajinami hypogastria, vzadu prostřednictvím hráze (perineum) s krajinou řitní, laterálně je ohraničují genitofemorální rýhy, které je oddělují od stehen (ROZTOČIL, 2001). Zevní rodidla tvoří hrma – mons pubis, velké stydké pysky – labia majora pudendi, malé stydké pysky – labia minora pudendi, poštěváček – clitoris, panenská blána – hymen, malé a velké předsíňové ţlázy – glandulae vestibulares minores et majores, bulbus vestibuli – párové erektilní těleso, které leţí pod spodinou labia majora pudendi kolem stěny poševní (KUDELA, 2004). Vnitřní rodidla tvoří pánevní dno – diaphragma pelvis, diaphragma urogenitale, vaječník – ovarium, vejcovod – tuba uterina, děloha – uterus, pochva – vagina (ČECH, 2006).
1.1.1 Děloha Děloha (uterus, hystera, metra) je dutý svalový orgán vystlaný mukózou (KUDELA, 2004). Má hruškovitý tvar, její zúţení směřuje kaudálně a na horním konci je vytaţená v rohy děloţní. Je uloţena v malé pánvi mezi močovým měchýřem a rektem a je zavzata do ligamentum latum uteri (ČÍHÁK, 2002). Zevní tvar dělohy Děloha se skládá ze tří částí: 1. corpus uteri – tělo děloţní. Kraniálně nejširší, kde se vyklenuje ve dno děloţní – fundus uteri, který vybíhá laterálně v rohy děloţní – cornua uteri (HOLIBKOVÁ, 2006). 2. cervix uteri – hrdlo děloţní, které je úponem pochvy rozděleno na portio supravaginalis a portio vaginalis (čípek děloţní) (HOLIBKOVÁ, 2006). 3. isthmus uteri – zúţený úsek mezi corpus a cervix uteri. Mimo dobu těhotenství je úzký, bez funkčního významu. Je důleţitý v těhotenství, kdy se postupně přeměňuje v dolní děloţní segment (HOLIBKOVÁ, 2006). 11
Stavba stěny dělohy Stěna dělohy se skládá ze tří vrstev: 1.
endometrium – sliznice,
2.
myometrium – skládá se ze snopců hladké svaloviny. Obsahuje krevní a lymfatické cévy a autonomní nervy.
3.
perimetrium (peritoneum) – serosní vrstva (HOLIBKOVÁ, 2006).
Endometrium vystýlá dutinu děloţní. Během menstruačního cyklu se vlivem hormonů mění tloušťka, struktura i funkce endometria. Endometrium
se
skládá
z
epitelu
a slizničního vaziva, do kterého se zanořují tubulózní ţlázy (glandulae uterinae), které zasahují aţ do myometria. Epitel endometria je jednovrstevný cylindrický a nasedá na lamina basalis. Skládá se ze sekrečních buněk a z buněk s řasinkami. Na obvodu ostium uteri přechází endometrium v mnohovrstevný dlaţdicový epitel čípku (ČÍHÁK, 2002). Z hlediska funkčního má endometrium dvě vrstvy, stratum basale – srůstá s myometriem a při menstruačním krvácení se neodlučuje a stratum functionale – povrchová vrstva, která prodělává cyklické změny závislé na hormonech, označované jako endometriální cyklus (ROB, 2001, 2008).
12
1.2 FYZIOLOGIE 1.2.1Hypotalamo-hypofyzární-ovariální osa CNS ovlivňuje řízení menstruačního cyklu, které probíhá přes hypotalamus autonomně. Hypotalamus je prostřednictvím tzv. portálního oběhu spojen s předním lalokem hypofýzy. Produkuje a do hypofýzy dodává látky zvané spouštěcí (releasing) hormony (RH) i látky inhibující hormonální činnost. LH-RH a FSH-RH mají identický účinek, proto se pokládají za jeden hormon, tzv. GnRH – gonadoliberin. V hypotalamu se dále tvoří vasopresin, ovlivňující tubulární resorpci vody a oxytocin, který vyvolává kontrakce hladkého svalstva dělohy (ČÍHÁK, 2002). Hypofýza se dělí na přední část – adenohypofýzu, zadní část – neurohypofýzu a střední část. Adenohypofýza produkuje gonadotropiny FSH a LH pod vlivem releasing hormonů. Dále zde vzniká TSH, GH (růstový hormon) a ACTH (adrenokortikotropní hormon). FSH stimuluje růst a zrání folikulů, LH umoţňuje prasknutí folikulu. Ovarium pod vlivem gonadotropinů produkuje sexuální steroidy a inhibin. FSH stimuluje růst a zrání folikulů, indukuje receptory LH ve ţlutém tělísku a stimuluje steroidogenezi estrogenů aktivací aromatázy v buňkách granulky (KUDELA, 2004). Vlivem estrogenů regeneruje a proliferuje sliznice děloţní, po ovulaci se vlivem progesteronu sekrečně změní – zkypří, ţlázky se rozšiřují a vyplní hlenem. Při zániku ţlutého tělíska vlivem poklesu hormonálních hladin, dochází k přechodné kontrakci spirálních arteriol endometria, s následnou ischemií a odlučováním funkční vrstvy sliznice. Nekrotická sliznice odchází spolu s průvodním krvácením z rodidel (menstruace). Jde o endometriální cyklus označovaný jako bifázický, který je nutnou přípravou pro přijetí oplozeného vajíčka. Je-li endometrium pouze pod vlivem estrogenů (anovulační cyklus), dochází k proliferaci endometria, ale chybí sekreční transformace (ROB, 2001, 2008). Znázorněno v příloze číslo 4.
13
1.2.2Ovariální cyklus Má dvě fáze: Fáze folikulární Růst a zrání vajíčka. 1. - 14. den cyklu – rostoucí folikuly produkují estrogeny, z nichţ hlavní je estradiol. Estrogeny zpětně působí na hypofýzu (na tvorbu a vydání FSH), uvolňování FSH z hypofýzy působí na zrání folikulu. Zvyšující se hladina estrogenů v krvi v době zrání folikulu inhibuje produkci FSH a podnítí v hypofýze tvorbu luteinizačního hormonu (LH) (ČÍHÁK, 2002). Fáze luteální 14. – 28. den cyklu - LH vyvolá ovulaci, působí na dozrání oocytu a řídí tvorbu a funkci ţlutého tělíska, které produkuje progesteron. Zvyšující se hladina progesteronu působí zpětně na hypofýzu a inhibuje produkci a výdej LH z hypofýzy. Pokud nedojde k oplození vajíčka hladina progesteronu prudce poklesne. Ztráta stimulace z hypofýzy vede k zániku ţlutého tělíska a k nástupu dalšího folikulu k dozrávání (ČÍHÁK, 2002).
1.2.3Endometriální cyklus Je závislý na průběhu ovariálního cyklu, probíhá ve čtyřech fázích. 1. Fáze menstruační (deskvamační), probíhá 1. – 4. den cyklu je sliznice stratum functionale odloučena a odplavena menstruační krví z dělohy vaginou navenek (ČÍHÁK, 2002). 2. Fáze proliferační (folikulární, estrogenová), probíhá od 5. – 14. dne pod vlivem estrogenů z rostoucího a zrajícího folikulu ovaria. Z konců ţláz v stratum basale regeneruje epitel. V dalších dnech sliznice roste a zvyšuje se (ČÍHÁK, 2002). 3. Fáze sekreční (luteální, progesteronová), trvá od 15. do 28. dne pod vlivem LH. Sliznice se zvyšuje, ţlázy rozšiřují a naplňují se hlenovitým sekretem a glykogenem. Tato fáze začíná jako příprava sliznice na přijetí oplozeného vajíčka (ČÍHÁK, 2002). 4. Fáze ischemická (premenstruační), slizniční vazivo je infiltrováno leukocyty a lymfocyty. Dojde ke kontrakci arteriol v endometriu, tím vznikne nedokrvenost – 14
ischemie. Po několikahodinové ischemii kontrakce arteriol povolí, vznikne náhlé překrvení, stěny cév praskají, vznikají výrony krve do sliznice a nastává nová fáze menstruační a s ní nový cyklus (ČÍHÁK, 2002). Endometriální cyklus znázorněn v příloze číslo 5.
15
1.3 DEFINICE ENDOMETRIÓZY Endometrióza je benigní, estrogen dependentní progresivní onemocnění. Jde o loţiska funkčních endometriálních ţláz a stromatu, která jsou přítomna mimo děloţní dutinu. Endometrióza byla poprvé popsána rodákem z Hradce Králové, profesorem C. Rokitanskym v roce 1860. Tehdy pouţil názvu cystosarcoma adenoides uterinum. Slovo endometrióza pouţil poprvé J. A. Sampson. Endometrióza patří mezi nejčastější gynekologická onemocnění. I přes velký zájem o toto onemocnění vedou často jak teoretické, tak i klinické poznatky k protichůdným názorům i nejasnostem v etiologii, diagnostice a léčbě. Převaţují důkazy, ţe jde o multifaktoriální onemocnění ovlivněné genetickými, hormonálními, imunologickými a anatomickými faktory. Endometrióza byla zjištěna ve všech tkáních lidského těla, kromě srdce a sleziny. Postihuje
ţeny
v reprodukčním věku s maximálním výskytem mezi 30 – 40 lety. Velmi vzácný je její výskyt před první menarché. Po menopauze její výskyt klesá. Endometrióza můţe být přechodným jevem, který se objeví v průběhu fertilního období ţeny a spontánně se vyhojí. U některých ţen však progreduje do závaţných forem s charakteristickými příznaky (KUČERA, 2008). Endometrióza je benigní onemocnění s určitými rysy nádorového chování, jako je estrogendependentní, progresivní a invazivní růst (www.zdn.cz/postgradualni-medicina/endometrioza-285069). Riziko maligního zvratu je poměrně nízké, uvádí se kolem 1%. Endometrióza má po chirurgické a medikamentózní terapii významnou rekurenci, která můţe dosahovat aţ 70%. Terapie má být včasná a také dostatečně agresivní. V řadě případů se ukazuje nutnost individuálního přístupu s ohledem na přání pacientky. Rozdílná symptomatologie a patologické nálezy vyţadují odlišné diagnostické i léčebné postupy (KUČERA, 2008). U endometriózy rozlišujeme tři základní typy ložisek: 1. červená ložiska – s hemoragickým obsahem, vzhledu plamene, ve kterých probíhá neovaskularizace. 2. černá ložiska – loţiska vzhledu střelného prachu, modré a černé barvy. 3. bílá ložiska – bílé jizvení (www.zdn.cz/postgradualni-medicina/endometrioza285069). Viz. foto v příloze číslo 1 a 2.
16
1.4 KLINICKÝ OBRAZ Endometrióza můţe způsobovat řadu klinických příznaků a stavů, mezi nejčastější patří pánevní bolest a infertilita (KUČERA, 2008).
1.4.1Bolest Endometrióza je častou příčinou pánevní bolesti, která se můţe lišit ve své intenzitě. Bolest obvykle začíná jako cyklická a vyvíjí se do chronicity. O chronické bolesti mluvíme, pokud se jedná o obtíţe trvající déle neţ 6 měsíců. „Chronická bolest je silným stresorem. Pacientka můţe být psychicky alterovaná, má zhoršené ţivotní funkce, zhoršenou kvalitu ţivota, a ne vţdy se daří chronickou bolest úplně odstranit“ (KUČERA, 2008, s. 42). U endometriózy je bolest nociceptivní, vlivem moţného přímého postiţení nervových vláken také neuropatická. Kaţdý typ endometriózy způsobuje bolest odlišným mechanismem. Čerstvá loţiska endometriózy produkují zvýšené mnoţství prostaglandinů a je tak spojena spíše s cyklickou funkční bolestí – dysmenoreou. Naproti tomu starší a hluboká loţiska vyvolávají mechanickou stimulací okolních struktur spíše organický typ bolesti, např. dyspareunie. Intenzita bolesti souvisí s hloubkou invaze a stranová lokalizace bolesti odpovídá lokalizaci léze. Bolest můţe být tak silná, ţe nedovoluje pacientce vykonávat běţné denní činnosti. U endometriózy vyvolává nadměrná koncentrace cytokinů a prostaglandinů zvýšenou citlivost nociceptorů, kdy bolesti způsobí i malý podnět (KUČERA, 2008). 1. Dysmenorea (algomenorea) je cyklická bolest, typická pro endometriózu, která předchází 24 aţ48 hodin menstruaci a přetrvává i během menstruace (www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). Bolesti jsou vnímány v podbříšku, v zádech a kříţi. Křeče v podbříšku mohou být provázeny někdy i nevolností s nucením na zvracení. U ţen s dysmenoreou jsou produkovány prostaglandiny ve větším mnoţství a způsobují větší stahy dělohy neţ obvykle. Dysmenoreu dělíme na primární a sekundární. Primární dysmenorea je typická pro adolescentní dívky a po porodu obvykle vymizí. Sekundární dysmenorea vzniká kdykoliv
v průběhu
(www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2010/05/04.pdf). 17
ţivota
2. Dyspaurenie je spojena nejčastěji s postiţením rektovaginálního septa nebo sakrouterinních vazů. Během koitu vyvolává bolesti napětí a pohyby sakrouterinních vazů (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). 3. Dysurie málo častý příznak, spojený s cyklickou bolestí při močení s negativním laboratorním nálezem v moči (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). 4. Bolestivá defekace je příznakem endometriózy postihující rektosigmoideum. Můţe být spojená se zácpou nebo průjmem. Můţe být cyklická, ale i chronická. Loţiska endometriózy lokalizovaná na kličkách tenkého střeva mohou způsobit i střevní obstrukci (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). 5. Chronická pánevní bolest je nejčastějším příznakem, který je spojený s endometriózou. U 40 – 60% ţen podstupující laparoskopickou operaci pro chronickou pánevní bolest nalézáme loţiska endometriózy. Soubor příznaků nekoreluje s počtem loţisek, ale s jejich lokalizací a hloubkou postiţení (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm).
1.4.2Sterilita U těţkých forem endometriózy spočívá příčina neplodnosti ve změněných anatomických poměrech při postiţení malé pánve a adnex. Význam minimální a mírné formy endometriózy na plodnost je velmi diskutabilní. Existuje několik funkčních změn, které s poruchou plodnosti mohou souviset, ale ţádná ji jednoznačně nevysvětluje. Významnou roli hraje peritoneální tekutina, která vzniká převáţně jako ovariální exsudát, s vysokou koncentrací steroidních hormonů ovariálního původu. Dále obsahuje buněčné elementy a nízkomolekulární faktory (cytokiny, růstové faktory, angiogenní faktory atd.). Neplodné ţeny s endometriózou mají řadu kvantitativních i kvalitativních změn v peritoneální tekutině, jejichţ význam je předmětem studií s kontroverzními závěry (KUČERA, 2008). U endometriózy je pozorován značně vyšší výskyt syndromu luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF). Příčinou můţe být nepřiměřený vzestup LH uprostřed cyklu nebo poruchy dozrávání folikulu.
18
Zvýšená koncentrace prostaglandinu (PG) v peritoneální tekutině můţe způsobovat desenzibilizaci dozrávajícího folikulu, na jehoţ ruptuře se fyziologicky podílejí. Dále má zvýšená koncentrace PG vliv na děloţní a tubární motilitu, včetně pick-up procesu. Důsledkem postiţení ovaria můţe být sníţená kvalita oocytů v okolí endometriomu (KUČERA, 2008).
19
1.5 ETIOLOGIE Vznik endometriózy není dosud zcela jednoznačně objasněn. Bylo formulováno několik teorií. Klinická ani experimentální pozorování ţádnou z teorií nevyvracejí a ani nevylučují jejich kombinace (KUČERA, 2008).
1.5.1Implantační teorie Vysvětluje vznik loţisek endometriózy mimo dutinu děloţní v důsledku retrográdní menstruace, kdy menstruační krev neodtéká jen do pochvy, ale i zpětně vejcovody do břišní dutiny a způsobuje implantaci endometriálních buněk v malé pánvi. Tuto teorii podporují i fakta, ţe endometrióza se vyskytuje u ţen s prodlouţenou menstruací nebo u ţen se ztíţenou moţností odtoku menstruační krve z děloţní dutiny v důsledku mechanické překáţky (stenóza děloţního hrdla, deviace a hypoplazie dělohy) (www.endometrioza.estranky.cz/clanky/jak-endometrioza-vznika.html).
1.5.2Imunologická teorie Menstruační krev v dutině břišní způsobuje zánětlivou odpověď se zvýšenou koncentrací imunocytů. Úlohou obranné zánětlivé reakce je eliminace refluxních buněk. U většiny ţen s normální imunitní odpovědí k implantaci endometriálních buněk nedochází, neboť jsou zničeny peritoneálními buňkami. I přes zvýšenou imunitní odpověď nemusí být některé implantáty eliminovány, přeţívají, progredují a vedou ke vzniku endometriózy. V loţiscích endometriózy lze imunohistochemicky prokázat ve srovnání s normálním endometriem zvýšený podíl T lymfocytů a makrofágů. Opakovaně bylo prokázáno, ţe narušená funkce makrofágů přispívá k růstu ektopického endometria produkcí cytokinů a růstových faktorů. Počet a aktivita makrofágů v peritoneální tekutině jsou u ţen s endometriózou zvýšené, loţiska endometriózy neeliminují, ale naopak mohou k jejich růstu přispívat. U ţen s endometriózou můţeme prokázat vyšší výskyt autoimunitních onemocnění a to v důsledku dysbalance pomocných lymfocytů Th1 ve prospěch lymfocytů Th2. Lymfocyty Th2 nadměrně
20
produkují interleukin, který tlumí aktivitu buněčné imunity v organismu ţen s endometriózou. Dispozice můţe být ovlivněna geneticky (KUČERA, 2008).
1.5.3Teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF syndrom) Následkem LUF syndromu je nízká koncentrace estrogenů a progesteronu v peritoneální dutině, to usnadní implantaci endometriálních buněk. Vysoké koncentrace těchto steroidů během ovulace naopak rozvoji endometriózy zabraňují (ROB, 2001, 2008).
1.5.4Metaplastická teorie Vysvětluje vznik endometriózy přeměnou coelomového epitelu na endometriální ţlázy a stroma. Tato přeměna můţe být vyprovokována impulzy, jako jsou zvýšená hladina ţenských pohlavních hormonů nebo opakované záněty v pánvi. Tato teorie je postavena na předpokladu, ţe buňky coelomového epitelu jsou takové změny schopny – jsou tzv. pluripotentní (www.endometrioza.estranky.cz/clanky/jak-endometrioza-vznika.html).
1.5.5Transportní teorie Předpokládá přenos endometriálních buněk cévní a lymfatickou cestou (ROB, 2001, 2008).
21
1.6 KLASIFIKACE 1.6.1Klasifikace podle lokalizace Dle lokalizace rozlišujeme genitální a extragenitální endometriózu (ROB, 2001, 2008).
1.6.1.1 Genitální endometrióza Endometriosis genitalis externa Postihuje ovarium, vejcovod, závěsný aparát vnitřního genitálu, vaginu, vulvu. 1. Ovariální endometrióza vzniká buď implantací endometriózy do funkční ovariální cysty, endometriální metaplazií coelomového epitelu na povrchu ovaria, nebo kombinací adhezivního procesu s ovariální lézí. Většina endometriomů jsou pseudocysty s čokoládovým obsahem v důsledku menstruačního krvácení. Vlivem anatomických poměrů predisponuje levé ovarium k častějšímu postiţení. To je podpořeno fixací sigmoidea k pánevní stěně
a
jeho
uloţení
v
blízkosti
levých
adnex.
I vlivem obleněné cirkulace peritoneální tekutiny, která vytváří prostředí umoţňující nahromadění refluxní menstruační krve a usnadňuje tak vznik loţisek endometriózy (KUČERA, 2008). 2. Vznik peritoneální endometriózy vysvětluje teorie retrográdního refluxu. Jedním z hlavních rizikových faktorů vzniku nemoci je prodlouţená a silná menstruace spojená s retrográdním krvácením (KUČERA, 2008). 3. Hluboká rektovaginální endometrióza má obvykle charakter adenomyotického uzlu, který je uloţen v rektovaginálním septu. Uzly vznikají tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriózních ţlázek. U ţen s hlubokým postiţením je patrná redukce hloubky Douglasova prostoru (KUČERA, 2008).
22
Endometriosis genitalis interna 1. Adenomyóza – v r. 1860 popsal Rokitansky dva typy vztahu endometriálních ţlázek a stromatu. Ţlázky prorůstající směrem do děloţní svaloviny a v opačném případě rostoucí do děloţní dutiny s tvorbou polypů. Pojem adenomyóza poprvé pouţil v roce 1896 Cullen. Adenomyóza je zřídka izolovaným nálezem. Vyskytuje se současně s leiomyomy, endometriální hyperplazií a peritoneální endometriózou. Nejčastěji je postiţena zadní stěna dělohy a fundus děloţní. Při vyšetření NMR byla objevena endometriální junkční zóna. Jde o oblast, která je charakteristická nízkým signálem, endometrium má vysokou intenzitu signálu a myometrium střední. Junkční zóna je pod vlivem ovariálních hormonů, není tak vyjádřená před menarche a v postmenopauze. Hormonální substituční terapie vede k znovu vytvoření junkční zóny. Na vznik adenomyózy má vliv několik faktorů: dědičnost, trauma a hlavně hyperestrogenémie. Fetální primordiální uterus vzniká spojením obou Mülerových vývodů. Z této vrstvy vycházejí u netěhotné dělohy v průběhu menstruačního cyklu kontrakce děloţní svaloviny. Vývoj adenomyózy můţe
souviset
se zvýšenou
peristaltikou dělohy
v neonatálním období, která způsobuje dehiscenci ve svalové vrstvě, do které pronikají buňky bazální vrstvy endometria. Dehiscence v této oblasti můţe vzniknout
i
sekundárně,
kyretáţí,
ablací
endometria,
myomektomií
nebo císařským řezem. Na endometriálních buňkách adenomyózy jsou steroidní receptory. Hlavně během gestace a terapii exogenními progestiny, probíhá sekreční transformace ţlázových buněk, včetně stromální decidualizace. Loţiska uloţená
hluboko
v
myometriu
prodělávají
deciduální
přeměnu.
Tato transformovaná loţiska mohou děloţní stěnu oslabit, způsobit atonii, rupturu nebo vést k poruchám placentace (KUČERA, 2008).
1.6.1.2 Extragenitální endometrióza Postihuje střeva, močový trakt, plíce, pooperační jizvy, aj. (MACKŮ, 1995).
23
1.6.2Klasifikace podle stupně závažnosti Nejvíce je akceptovaná revidovaná klasifikace Americké společnosti pro plodnost (r-AFS – American Fertility Society) z roku 1985. Podle rozsahu postiţení reprodukčních orgánů rozděluje endometriózu na čtyři stadia I. – IV.: 1. Stádium I. - minimální (1 – 5 bodů) 2. Stádium II. – lehké (6 – 15 bodů) 3. Stádium III. – střední (16 – 30 bodů) 4. Stádium IV. – těţké (31 – 54 bodů) (ROB, 2001, 2008). Klasifikace se ovšem týká především pacientek s neplodností (ROB, 2001, 2008). V roce 2003 navrhla skupina odborníků zabývajících se endometriózou nové hodnocení hluboké infiltrující endometriózy, tzv. klasifikaci ENZIAN. Tato klasifikace připomíná staging onkologických diagnóz. (KUČERA, 2008)
24
1.7 RIZIKOVÉ FAKTORY 1.7.1Věk Endometrióza
je
typickým
onemocněním
reprodukčního
věku
ţeny.
Platí,
ţe endometrióza je vzácná před menarché, vrcholu dosahuje kolem 40. roku ţivota a její výskyt klesá po menopauze. Předpokládaný vztah mezi věkem a rozsahem endometriózy není potvrzený. Je však známý fakt změny charakteru pelvických endometriózních lézí z aktivních hormonálně senzitivních na neaktivní hormonálně rezistentní s postupujícím věkem ţeny (TURKOTA, DEDINSKÁ, 1999).
1.7.2Rasa Nejvyšší výskyt endometriózy byl prokázán u asiatek a bělošek s vyšším socioekonomickým postavením. Nejniţší výskyt byl pozorován u afroameričanek (KUČERA, 2008).
1.7.3Tělesná hmotnost Díky periferní přeměně androgenů na estrogeny v tukové tkáni mají obézní ţeny vyšší hladinu estrogenů. Vyšší výskyt endometriózy v této skupině ţen zatím nebyl dokázaný. Pravidelné intenzivní cvičení spojené s hypoestrizmem riziko vzniku endometriózy sniţuje (TURKOTA, DEDINSKÁ, MIKULAJ, 1999).
25
1.7.4Kouření Mezi kouřením a endometriózou je nepřímý vztah vyplívající ze změny metabolizmu estrogenů vlivem kouření. Kuřačky jsou takto v relativní estrogenové deficienci. Všechny nepříznivé účinky kouření však vysoko převaţují jeho jakýkoliv přínos ve vztahu k endometrióze ( TURKOTA, DEDINSKÁ, MIKULAJ, 1999).
1.7.5Užívání alkoholu Ţeny, které konzumují alkohol mají vyšší riziko onemocnění oproti abstinujícím. Mechanismem je pravděpodobně zvýšení hladiny estrogenů a moţný negativní vliv na imunitu (TURKOTA, DEDINSKÁ, MIKULAJ, 1999).
1.7.6Hormonální faktory Studie prokázaly, ţe uţívání hormonální kontracepce má ochranný účinek a sniţuje riziko výskytu endometriózy. Efekt spočívá v blokádě ovulace a sníţení intenzity menstruačního krvácení. Hormonální kontracepce endometriózu neléčí, ale způsobuje atrofii perzistujících loţisek (KUČERA, 2008).
1.7.7Dědičnost Endometrióza se častěji vyskytuje u ţen, jejichţ matky nebo sestry jsou tímto onemocněním postiţeny. Podobné riziko existuje i v případě jednovaječných dvojčat. Dědičnost je u endometriózy nejspíše polygenního charakteru (KUČERA, 2008).
26
1.8 DIAGNOSTIKA Smyslem vyšetření na gynekologii je posoudit anatomii a funkci reprodukčního systému se zřetelem na stav celého organismu a obtíţe, které ţena udává (ROB, 2001, 2008). Klinické projevy jsou u endometriózy variabilní. To souvisí s odlišnou velikostí, hloubkou a typem lézí (KUČERA, 2008).
1.8.1Anamnéza Kaţdé vyšetření pacientky na gynekologii je zahájeno podrobnou anamnézou (MACKŮ, 1995). Údaje získané od pacientky jsou členěny do následujících oblastí (ROZTOČIL, 1998). Rodinná anamnéza je zaměřena na získání zdravotních údajů od pokrevních příbuzných pacientky (ROZTOČIL, 1998). Osobní anamnéza je chronologickým záznamem údajů, týkajících se nemocnosti, léčby, návyků a sociální situace. Získávání údajů má vztah ke gynekologické povaze onemocnění (ROZTOČIL, 1998). Gynekologicko-porodnická anamnéza údaje bývají v přímé souvislosti se současným stavem pacientky (ROZTOČIL, 1998). Nynější onemocnění popis probíhajícího onemocnění zachycuje chronologicky potíţe pacientky od jejich vzniku (ROZTOČIL, 1998).
1.8.2Gynekologické vyšetření Vyšetření se provádí pohledem (inspekce), pohmatem (palpace) (ROB, 2001, 2008). Při mírném postiţení gynekologické vyšetření nemusí odhalit ţádnou patologii (KUČERA, 2008). Vyšetření břicha Při vyšetření břicha pohledem můţe být zjištěna endometrióza lokalizovaná v jizvě. Při palpačním vyšetření se zaměřujeme na polohu, citlivost a velikost dělohy (ROZTOČIL,
1998).
Při
adenomyóze
(KUČERA, 2008). 27
můţe
být
děloha
palpačně
citlivá
Vyšetření vnitřních rodidel Při vyšetření pochvy v zrcadlech můţeme diagnostikovat cervikální nebo i vaginální postiţení endometriózou (ROZTOČIL, 1998). Obvykle je tato oblast bez specifického nálezu (KUČERA, 2008). Bimanuální vyšetření Následuje po vyšetření v zrcadlech. Podmínkou je prázdný močový měchýř pacientky. Přední klenbou poševní palpujeme močový měchýř, přední děloţní stěnu a fundus děloţní. Postranními poševními klenbami palpujeme krajiny adnex. Zadní klenbou poševní palpujeme zadní děloţní stěnu, případně rezistence v Douglasově prostoru (MACKŮ, 1995). Při lokalizaci endometriózy v oblasti sakrouterinních vazů a rektovaginálního septa je častým palpačním nálezem ztluštění a citlivost v oblasti sakrouterinních vazů, retrocervikálního a Douglasova prostoru. Lépe prokazatelné jsou tyto změny v období menstruace (KUČERA). Závěsný aparát děloţní vyšetřujeme pohyby čípkem. Nemělo by chybět kombinované rektovaginální vyšetření (MACKŮ, 1995).
1.8.3Laboratorní vyšetření Dosud není k dispozici spolehlivý screeningový test (KUČERA, 2008). K vyloučení příčin pánevní bolesti – leukocyty, CRP, vyšetření moče, stěry z pochvy a hrdla (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). Ca-125 v séru je membránový glykoprotein. Patří do skupiny antigenů produkovaných buňkami orgánů, které pocházejí z coelomového epitelu (endocervix, endometrium, tuby, peritoneum, pleura a perikard) nebo Mülerových vývodů. V případě mírné endometriózy
má
špatnou
senzitivitu
(senzitivita
28%,
specificita
90%)
(www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). TNFα - stimulací matrixmetaloproteinázy (MMP) se spolupodílí na adherenci endometriální tkáně k peritoneálnímu mezotelu, aktivuje makrofágový systém (www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/endometrioza-285069).
28
PP-14 – placentární protein. U endometriózy je jeho sérová i peritoneální koncentrace vyšší jen v pozdní luteální fázi, po zbytek cyklu jsou jejich koncentrace porovnatelné se zdravými ţenami. Senzitivita 69% (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm) TATI – tumor-associated trypsin (KUČERA, 2008). IL-1, -6, -8, -12, 13 – interleukin (KUČERA, 2008). CA 19-9 – onkofetální antigen (http://lekarske.slovniky.cz/pojem/ca-19-9). Zvýšení hodnot koreluje s rozsahem onemocnění (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm).
1.8.4Zobrazovací metody UZV- zejména transvaginální, který je schopný odhalit loţisko endometriózy od velikosti 2cm. Vyšetření je vhodné časovat do období menstruace. Při podezření na střevní postiţení se vyuţívá transrektální sonografie (KUČERA, 2008). NMR - diagnostikuje jiţ malá hemoragická loţiska (KUČERA, 2008). Diagnostická laparoskopie – invazivní chirurgická diagnostika endometriózy. Charakteristickým laparoskopickým nálezem endometriózy jsou drobné červené nebo tmavě hnědé uzlíky a bílé jizvení (CHLUMSKÝ, 1983). Hysteroskopická diagnostika – hysteroskopie umoţňuje optické vyšetření dutiny děloţní. Pro přehlednost dutiny děloţní je nutné její naplnění a distenze médii (ROZTOČIL, 1998). Mezi uţívaná tekutá média patří – fyziologický roztok, 5% glukóza, Glycin, manitol, aj. Mezi plynná média patří – kysličník uhličitý, dusný. Výhodná je kombinace optické metody s odběrem tkáně na histologické vyšetření (www.casopisendoskopie.cz/pdfs/end/2010/02/02.pdf).
29
1.9 TERAPIE V léčbě endometriózy se vyuţívá chirurgická a medikamentózní léčba. Podmínkou zahájení léčby endometriózy je prokázání endometriózních lézí přímou vizualizací při laparoskopii nebo její histologický důkaz. Léčba závisí na specifických symptomech ţeny, závaţnosti příznaků a lokalizaci lézí (www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm). Cílem léčby je odstranit bolestivé symptomy, při sterilitě navodit fertilitu, destruovat endometriózní léze a zabránit rekurenci onemocnění (KUČERA, 2008).
1.9.1Medikamentózní léčba Je zaloţena na přítomnosti estrogenových a progesteronových receptorů v ektopickém endometriu
(www.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=7537&s_ts=40223,609375).
Vychází z předpokladů, ţe se endometrióza vyskytuje ve většině případů u nullipar. Endometrióza je estrogendependentní tkáň, také ektopické endometrium má citlivost k estrogenům. Tyto předpoklady vedly k hormonální terapii, která upravuje menstruační cyklus a navozuje hypoestrogenní, gestagendominantní nebo pseudogravidní stav (www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/endometrioza-285069). U konzervativní léčby je nevýhodou velmi častý výskyt recidiv (KUČERA, 2008).
1.9.1.1 Farmaka ovlivňující endogenní hormonální prostředí 1. Gestageny – při léčbě gestageny dochází k deciduální transformaci a atrofizaci endometriálních loţisek, jde o princip pseudogravidity. Mezi přípravky podávané per os patří např. lynestrenol, dydrogesteron, norethisteron. Neţádoucími učinky léčby jsou – krvácení z průniku, napětí v prsou, váhový přírustek. Pseudograviditu navodí i estrogen gestagenní směs (hormonální kontraceptiva) (www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). 2. Antagonisté gonadotropinů – jejich cílem je navodit hypoestrinní stav. Mezi přípravky patří např. Danazol, Gestrinon. Danazol působí pokles estrogenních receptorů, ovlivňuje aromatázu, imunitu, blokuje působení gonadotropinů na ovaria, zvyšuje testosteronovou frakci v séru. Gestrinon blokuje uvolnění 30
gonadotropinů z adenohypofýzy, působí antiandrogenně a gestagenně. Mezi neţádoucí účinky patří tvorba akné, retence tekutin, návaly, emoční labilita (www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). 3. Agonisté gonadoliberinů – mají vysokou afinitu ke GnRH receptorům. Během prvních pěti dnů způsobí vyplavení gonadotropinů, tzv. flare up efekt. Poté nastupuje inhibice produkce gonadotropinů s útlumem steroidogeneze v ovariích. Neţádoucí účinky hypoestrinního stavu jsou např. vegetativní klimakterický syndrom (noční pocení, návaly), deprese, metabolické změny, osteoporóza (www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). 4. Antagonisté GnRH – pracují obdobně jako agonisté. Léčba trvá 6 měsíců. V loţiscích endometriózy dochází během léčby ke zvýšení apoptózy. Pouţívané preparáty – Orgalutran inj., Cetrotide inj (KUČERA, 2008). 5. Antiprogestiny – progesteron je steroidní hormon, který je sekretován ţlutým tělískem. Podílí se na různých fyziologických funkcích, jako je proliferace endometria, regulace motility vejcovodu a sekreční aktivity. Antiprogestiny se váţí na progesteronové receptory a zabraňují jejím biologickým účinkům (www.old.medik.cz/medik/onkologie/hormonterapie.ppt).
Antiprogestiny
v experimentálním uţití, jako Mifepriston, Ornipreston nejsou u nás dosud registrovány. Dle zahraničních pramenů mají efekt srovnatelný s efektem léčby antagonisty
GnRH,
ale
bez
výrazných
vedlejších
účinků
(www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). 6. Inhibitory aromatázy – aromatáza zajišťuje konverzi androgenů v estrogeny. Částečným
inhibitorem
aromatázy
je
i
danazol
(www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). Znázorněno v příloze číslo 3. 7. Inhibitory syntézy prostanoidů (prostaglandinů) – zvýšená produkce prostanoidů je
u
endometriózy
Prostaglandiny
pravidlem jsou
(www.gyne.cz/clanky/2001/601cl5.htm). mediátory
(www.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=7537&s_ts=40223,609375).
31
bolesti
8. Hormonální kontracepce – je rozšířenou metodou první volby, především v léčbě mladých ţen s pánevní bolestí s podezřením nebo prokázanou endometriózou. Principem této terapie je navození pseudogravidity (KUČERA, 2008). 9. Ve fázi experimentů jsou: - angiostatiny - sniţující angiogenezi v endometriu - inhibitory
matrixových
metaloproteináz,
které
ovlivňují
remodelaci matrix
extracelulární
(www.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=7537&s_ts=40223,609375). - TNF-alfa inhibitory (www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/endometrioza285069).
32
1.9.2Chirurgická léčba Pouze medikamentózní léčba je neefektivní, zvlášť u závaţnějších forem zůstává základním způsobem léčby chirurgické řešení (www.zdn.cz/clanek/postgradualnimedicina/endometrioza-285069). Chirurgická terapie je cytoredukční a paliativní, ale ne úplně kurativní (KUČERA, 2008). Konzervativní chirurgická terapie – spočívá v maximální redukci viditelných loţisek a v maximálním zachování reprodukčních funkcí, především u mladých ţen a ţen léčících se s neplodností (KUČERA, 2008). Konzervativní chirurgie zahrnuje excizi a elektrokoagulaci endometriálních loţisek, laserovou vaporizaci, exstirpaci ovariálních cyst, rozrušení srůstů. U neplodných ţen je nutné vyuţívat mikrochirurgické principy. Většinou se všechny výkony provádí laparoskopicky (ROB, 2001,2008). Prevencí adhezivního procesu po operaci je správná chirurgická technika a aplikace antiadhezivních roztoků do malé pánve (KUČERA, 2008). Definitivní radikální řešení – hysterektomie s oboustrannou adnexetomií. Ta je indikovaná především u ţen s těţkými příznaky, nereagující na konzervativní terapii a které neplánují graviditu (KUČERA, 2008). Po takovém zásahu u ţen v reprodukčním věku je nutná prevence vzniku osteoporózy, atrofické kolpitidy a předčasných změn kardiovaskulárního systému estrogenní substituční terapií (HOLUB, KUŢEL, 2005). Radikální
řešení – hysterektomie s oboustrannou adnexetomií a resekcí všech
hmatných i viditelných loţisek endometriózy, včetně výkonů na střevu, močovodech aj. (HOLUB, KUŢEL, 2005).
33
1.10 PROGNÓZA V současné době moţnost trvalého vyléčení endometriózy neexistuje. Podle americké společnosti pro reprodukční medicínu r-ASF by měla být endometrióza posuzována, jako chronické onemocnění, které vyţaduje celoţivotní terapeutický plán, mající za cíl maximální vyuţití farmakologického přístupu a omezení opakovaných chirurgických výkonů (www.zena-in.cz/clanek/endometrioza-a-jeji-vliv-na-plodnost).
34
1.11 PREVENCE Primární prevence tohoto progresivního onemocnění je vzhledem k její rozmanité etiologii velmi obtíţná (ROB, 2001, 2008). Prevencí v širokém slova smyslu je nepodceňovat potíţe a zároveň pečlivě vyšetřovat ţeny, které trpí chronickou pánevní bolestí a sterilitou. V České republice byla zřízena centra pro diagnostiku a léčbu endometriózy. Ta slouţí jako konzultační pracoviště a jako chirurgická pracoviště vyššího typu, která mají moţnost mezioborové spolupráce s jinými pracovišti (urologie, chirurgie, centrum asistované reprodukce) (www.zena-in.cz/clanek/endometrioza-a-jejivliv-na-plodnost).
35
2 Praktická část
36
2.1 Informovanost žen o endometrióze Praktická část bakalářské práce je zaměřena na informovanost o onemocnění endometrióza u ţen na znojemském okrese, které jsou jiţ touto nemocí postiţeny.
2.2 Cíle výzkumného šetření Cílem praktické části bakalářské práce bylo zjistit informovanost ţen o endometrióze, jejich projevech a důsledcích. 1. Cílem bylo zjistit informovanost respondentek ţijících na znojemském okrese o problémech endometriózy. 2. Cílem bylo zmapování výskytu potencionálních příznaků onemocnění endometriózy u respondentek ţijících na znojemském okrese. 3. Cílem bylo zjistit podíl porodních asistentek na informovanosti respondentek o problematice endometriózy.
2.3 Metodika výzkumného šetření Pro výzkumné šetření byla vybrána anonymní nestandardizovaná dotazníková metoda. Dotazník umoţnil získat informace i bez přímého kontaktu s respondentem. V úvodu dotazníku (příloha 6) byly respondentky poţádány o jeho vyplnění. Dále byly seznámeny se zaměřením dotazníku i s pokyny pro vyplnění dotazníku. Celkem bylo v dotazníku poloţeno 18 otázek – z toho 14 otázek uzavřených, které dotazované dávají k dispozici určitý výčet odpovědí. 2 otázky polytomické výčtové s moţností výběru několika variant odpovědí. 1 otázka dichotomická s volbou odpovědi ano – ne a 1 otázka otevřená, na kterou dotazované zcela volně odpovídají. Poloţky: 5, 7, 8 a 9 se věnovaly cíli 1, který byl zaměřen na informovanost ţen o problémech endometriózy. Poloţky: 1, 2, 3, 4, 6, 10 a 11 se věnovaly cíli 2, který byl zaměřen na příznaky onemocnění endometriózy. Poloţky: 13, 14, 15 a 16 se věnovaly cíli 3, který byl zaměřen na podíl porodních asistentek v informovanosti ţen o problematice endometriózy. Plné znění dotazníku je obsaţeno v příloze číslo 6. 37
2.4 Organizace dotazníkového šetření Připravená verze dotazníku byla předloţena Mgr. Petře Eggové a následně 10 náhodně vybraným ţenám pro ověření správnosti a srozumitelnosti jednotlivých poloţek. Po kladném zhodnocení všech poloţek bylo přistoupeno k dalšímu kroku realizace výzkumného šetření. Šetření bylo započato v únoru 2011 a ukončeno v dubnu téhoţ roku. Dotazníky byly rozdány prostřednictvím
porodních
asistentek
v gynekologických
ambulancích
a na gynekologickém lůţkovém oddělení ve Znojmě. Získaná data byla uloţena do příslušné uzavřené schránky. V období měsíce dubna probíhalo třídění a zpracování dat. Celkem bylo na ambulancích rozdáno 45 dotazníků, zpět jich bylo vráceno 29. Na lůţkovém oddělení bylo rozdáno 15 dotazníků, z toho se vrátilo 11 vyplněných dotazníků. Celková návratnost všech dotazníků tak činí 66,7%.
2.5 Soubor respondentů Dotazník byl rozdán respondentkám, které jsou postiţeny onemocněním endometrióza na znojemském okrese.
2.6 Zpracování dat Po získání vyplněných dotazníků byl kaţdý dotazník očíslován. Údaje z vyplněných dotazníků byly postupně zaneseny do definovaného souboru do počítače. Po kontrole správnosti dat bylo provedeno jejich zpracování. Získaná data byla zpracována prostřednictvím tabulkového programu Microsoft Excel. Ke grafické úpravě tabulek a grafů bylo pouţito počítačového programu Microsoft Word počítačového systému Microsoft Windows Vista.
38
2.7 Výsledky výzkumného šetření Návratnost dotazníků Tab. 1 – Návratnost dotazníků Návratnost dotazníků
n*
%*
Vyplněné
40
66,7%
Nehodnotitelné
13
21,7%
7
11,6%
60
100,0%
Nevrácené Celkem
n – absolutní četnost % - relativní četnost Bylo rozdáno celkem 60 dotazníků, z toho činila návratnost 40 (66,7%) správně vyplněných dotazníků. Na znojemských ambulancích bylo rozdáno celkem 45 dotazníků, z toho 29 správně vyplněných, 11 nehodnotilelných a 5 nevrácených. Na znojemském lůţkovém gynekologickém oddělení bylo rozdáno 15 dotazníků, z toho 11 správně vyplněných, 2 nehodnotitelné a 2 nevrácené. Graf 1 – Návratnost dotazníků
39
Položka číslo 1 – Jak silně krvácíte během menstruace? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 20 (50%) respondentek krvácí během menstruace středně silně, 12 (30%) respondentek krvácí během menstruace slabě, 8 (20%) respondentek krvácí během menstruace silně. Tab. 2 – Menstruační krvácení Otázka č. 1
*n
*%
Slabé krvácení
12
30,0%
Střední krvácení
20
50,0%
8
20,0%
40
100,00%
Silné krvácení Celkem
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 2 – Menstruační krvácení
40
Položka číslo 2 – Trpíte bolestivou menstruací? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 16 (40%) respondentek trpí během menstruace bolestmi, 13 (32,5%) respondentek trpí občasnou bolestí během menstruace, 11 (27,5%) respondentek netrpí bolestmi během menstruace. Tab. 3 – Bolestivá menstruace Otázka č. 2
n
%
Ano
16
40,0%
ne
11
27,5%
Občas
13
32,5%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 3 – Bolestivá menstruace
41
Položka číslo 3 - Cítíte bolesti při pohlavním styku? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 17 (42,5%) respondentek bolesti při pohlavním styku necítí, 13 (32,5%) respondentek bolesti při pohlavním styku cítí, 10 (25%) respondentek bolesti při pohlavním styku cítí jen občas. Tab. 4 – Bolesti při pohlavním styku Otázka č. 3
n
%
Ano
13
32,5%
Ne
17
42,5%
Občas
10
25,0%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 4 – Bolesti při pohlavním styku
42
Položka číslo 4 – Trpíte bolestmi v podbříšku nejasného původu? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe se u 15 (37,5%) respondentek vyskytují bolesti v podbříšku nejasného původu, u 13 (32,5%) respondentek se vyskytují bolesti v podbříšku jen občas a u 12 (30%) respondentek se bolesti v podbříšku nevyskytují. Tab. 5 – Bolesti v podbříšku nejasného původu Otázka č. 4
n
%
Ano
15
37,5%
ne
12
30,0%
Občas
13
32,5%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 5 – Bolesti v podbříšku nejasného původu
43
Položka číslo 5 – Kde jste se seznámila s pojmem endometrióza poprvé? (Možnost více odpovědí) Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 24 (41,4%) respondentek bylo s pojmem endometrióza seznámeno u svého gynekologa, 13 (22,2%) respondentek se s pojmem endometrióza seznámily
prostřednictvím
internetu,
9
(15,6%)
respondentek
se
s pojmem
endometrióza seznámily prostřednictvím časopisu nebo jiné literatury, 7 (12,2%) respondentek uvádí, ţe se s pojmem endometrióza seznámily záhy po operaci od svého ošetřujícího lékaře na gynekologickém nebo chirurgickém oddělení, 5 (8,6%) respondentek se s endometriózou seznámily prostřednictvím své kamarádky. Tab. 6 – Seznámení s pojmem endometrióza Otázka č. 5 U svého gynekologa
n
% 24
41,4%
5
8,6%
13
22,2%
Z časopisu, jiné literatury
9
15,6%
Jiné
7
12,2%
58
100,00%
Od kamarádky Z internetu
Celkem
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 6 – Seznámení s pojmem endometrióza
44
Položka číslo 6 – Léčila jste se již v minulosti s endometriózou? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 25 (62,5%) respondentek se v minulosti s endometriózou neléčilo a 15 (37,5%) respondentek se v minulosti s endometriózou jiţ léčilo. Tab. 7 – Léčba endometriózy v minulosti Otázka č. 6
n
%
Ano
15
37,5%
ne
25
62,5%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 7 – Léčba endometriózy v minulosti
45
Položka 7 – Jak myslíte, že se endometrióza diagnostikuje (zjišťuje)? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 34 (82,9%) respondentek si myslí, ţe se endometrióza diagnostikuje při operačním zákroku, 4 (9,8%) respondentky neví, jak se endometrióza diagnostikuje, 3 (7,3%) respondentek si myslí, ţe se endometrióza diagnostikuje na RTG, UZV. Ţádná z respondentek si nemyslí, ţe se endometrióza diagnostikuje laboratorním vyšetřením krve. Tab. 8 – Diagnostika endometriózy Otázka č. 7
n
%
Nevím
4
9,8%
Na RTG, UZV
3
7,3%
Z krve
0
0,0%
Při operačním zákroku
34
82,9%
Celkem
41
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 8 – Diagnostika endometriózy
46
Položka 8 – Jak myslíte, že se léčí endometrióza?(Možnost více odpovědí) Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 33 (60%) respondentek si myslí, ţe se endometrióza léčí hormonální léčbou, 17 ( 30,9%) respondentek si myslí, ţe se endometrióza léčí operačně, 4 (7,3%) respondentek neví, jak se endometrióza léčí, 1 (1,8%) respondentka si myslí, ţe se endometrióza léčí dietou. Tab. 9 – léčba endometriózy Otázka č. 8 Nevím
n
% 4
7,3%
Operačně
17
30,9%
Hormonální léčbou
33
60,0%
Dietou
1
1,8%
Celkem
55
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 9 – Léčba endometriózy
47
Položka 9 – Může endometrióza způsobit neplodnost? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 35 (87,5%) respondentek si myslí, ţe endometrióza můţe způsobit neplodnost, 5 (12,5%) respondentek neví, zda můţe endometrióza způsobit neplodnost a ţádná z respondentek si nemyslí, ţe by endometrióza mohla způsobit neplodnost. Tab. 10 – Může způsobit endometrióza neplodnost Otázka č. 9
n
%
Ano
35
87,5%
Ne
0
0,0%
Nevím
5
12,5%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 10 – Může způsobit endometrióza neplodnost
48
Položka 10 – Měla jste potíže s otěhotněním? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 20 (50%) respondentek ještě nebylo těhotných, 8 (20%) respondentek nemělo potíţe s otěhotněním, 8 (20%) respondentek mělo potíţe s otěhotněním, ale děti má, 4 (10%) respondentky potíţe s otěhotněním nemělo, ale přesto ţádné děti nemá. Tab. 11 – Potíže s otěhotněním Otázka č. 10
n
%
Neměla
8
20,0%
Neměla, ale děti nemám
4
10,0%
Měla, ale děti mám
8
20,0%
Nebyla jsem těhotná
20
50,0%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 11 – Potíže s otěhotněním
49
Položka 11 – Vyskytla se endometrióza u někoho ve Vaší rodině? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe u 19 (47,5%) respondentek se v rodině endometrióza nevyskytuje, 18 (45%) respondentek neví o tom, ţe by se v její rodině endometrióza vyskytla, 3 (7,5%) respondentky uvedly, ţe se v jejich rodině endometrióza jiţ vyskytla. Tab. 12 – Výskyt endometriózy v rodině Otázka č. 11 Ano
n
% 3
7,5%
ne
19
47,5%
Nevím o tom
18
45,0%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 12 – Výskyt endometriózy v rodině
50
Položka 12 – Zajišťuje Vám gynekologickou péči lékař spolu s porodní asistentkou? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe u 24 (60%) respondentek nezajišťuje lékař gynekologickou péči společně s porodní asistentkou, u 10 (25%) respondentek zajišťuje lékař péči vţdy s porodní asistentkou, u 6 (15%) respondentek zajišťuje lékař péči někdy i s porodní asistentkou. Tab. 13 – Péče gynekologa společně s porodní asistentkou Otázka č. 12 Vţdy
n
% 10
25,0%
6
15,0%
Nikdy
24
60,0%
Celkem
40
100,00%
Někdy ano
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 13 – Péče gynekologa společně s porodní asistentkou
51
Položka 13 – Máte možnost obrátit se s dotazem ohledně problematiky endometriózy k porodní asistentce ve Vašem okolí? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 18 (45%) respondentek nemá moţnost obrátit se s dotazem týkajícím se endometriózy k porodní asistentce, 12 (30%) respondentek neví, zda mají moţnost se obrátit s dotazem k porodní asistentce, 10 (25%) respondentek mají moţnost se obrátit s dotazem k porodní asistentce ve svém okolí. Tab. 14 – Možnost obrátit se s dotazem na porodní asistentku Otázka č. 13
n
%
Ano
10
25,0%
ne
18
45,0%
Nevím
12
30,0%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 14 – Možnost obrátit se s dotazem na porodní asistentku
52
Položka 14 – Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací ústně, či formou brožurek? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 15 (41,7%) respondentek uvedlo, ţe porodní asistentka poskytuje dostatek informací jen někdy, 9 (25%) respondentek uvedlo, ţe porodní asistentka podává dostatek informací, 9 (25%) respondentek uvedlo, ţe porodní asistentka nemá v této problematice dostatečné znalosti, 3 (8,3%) respondentek uvedlo, ţe na ně nemá porodní asistentka čas. 4 respondentky uvedly, ţe s porodní asistentkou nemluvily, nebo nemají důvod se spojovat s porodní asistentkou, respektive nemají tušení, jak spolupracuje porodní asistentka při léčbě endometriózy, vlastně ani neví, ţe porodní asistentka podává informace. Tab. 15 – Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací Otázka č. 14 Ano Někdy ano Ne, nemá na mě čas Ne, nemá dostatečné znalosti v této problematice Celkem
n
% 9
25,0%
15
41,7%
3
8,3%
9
25,0%
36
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 15 – Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací
53
Položka 15 – Během léčby Vám porodní asistentka: Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 15 (41,7%) respondentkám poskytla porodní asistentka informace i psychickou podporu, 12 (33,3%) respondentek odkázala porodní asistentka na lékaře a neodpověděla na otázky, 9 (25%) respondentkám nevěnovala porodní asistentka pozornost, neměla na ně čas. 4 respondentky na tuto otázku neodpověděly a to vzhledem k názoru na předchozí otázku. Tab. 16 – Jednání porodní asistentky s klientkou Otázka č. 15 Poskytla
mimo
n
informací
i
psychickou podporu Nevěnovala
mi
zvláštní
pozornost, neměla čas Na mé otázky neodpověděla, odkázala mě na lékaře Celkem
% 15
41,7%
9
25,0%
12
33,3%
36
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 16 – Jednání porodní asistentky s klientkou
54
Položka 16 – Jaký je Váš věk? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 14 (35%) respondentek je ve věku 26 -30 let, 11 (27,5%) respondentek je ve věku 31 – 35 let, 9 (22,5%) respondentek je ve věku 21 – 25 let, 6 (15%) respondentek ve věku 36 – 40 let. Tab. 17 – Věk respondentek Otázka č. 16
n
%
21 – 25 let
9
22,5%
26 – 30 let
14
35,0%
31 – 35 let
11
27,5%
36 – 40 let
6
15,0%
40
100,00%
Celkem
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 17 – Věk respondentek
55
Položka 17 – Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Analýzou dat bylo zjištěno, ţe 21 (52,5%) respondentek má nejvyšší dosaţené vzdělání středoškolské s maturitou, 9 (22,5%) respondentek má nejvyšší dosaţené vzdělání vysokoškolské, 4 (10%) respondentek má nejvyšší dosaţené vzdělání středoškolské bez maturity, 4 (10%) respondentky mají nejvyšší dosaţené vzdělání vyšší odborné, 2 (5%) respondentek má nejvyšší dosaţené vzdělání základní. Tab. 18 – Vzdělání respondentek Otázka č. 17
n
%
Základní vzdělání
2
5,0%
Středoškolské bez maturity
4
10,0%
Středoškolské s maturitou
21
52,5%
Vyšší odborné
4
10,0%
Vysokoškolské
9
22,5%
40
100,00%
Celkem
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 18 – Vzdělání respondentek
56
Položka 18 – Co by Vás o endometrióze zajímalo a informace jste nikde nenašla/nebyly Vám sděleny? 31 (77,5%) respondentek na otázku neodpovědělo. 9 (22,5%) respondentek odpovědělo takto: Zda vyoperování vaječníků a dělohy vyřeší problém endometriózy a jaká jsou případná rizika. Jak předejít endometrióze, čeho se vyvarovat. Co je příčinou onemocnění. Na kolik procent je moţné otěhotnět bez větších komplikací. Vše. Tab. 19 – Vyjádření respondentek Otázka č. 18
n
Zodpovězena
% 9
22,5%
Nezodpovězena
31
77,5%
Celkem
40
100,00%
n – absolutní četnost % - relativní četnost Graf 19 – Vyjádření respondentek
57
2.8 Diskuze K vyhodnocení výsledků výzkumného šetření bylo pouţito celkem 40 správně vyplněných dotazníků. V dotazníku bylo respondentkám poloţeno 18 otázek. Bylo rozdáno celkem 60 dotazníků, z toho činila návratnost 40 (66,7%) správně vyplněných dotazníků.
Na
znojemských ambulancích
bylo
rozdáno
celkem
45 dotazníků, z toho 29 správně vyplněných, 11 nehodnotilelných a 5 nevrácených. Na znojemském lůţkovém gynekologickém oddělení bylo rozdáno 15 dotazníků, z toho 11 správně vyplněných, 2 nehodnotitelné a 2 nevrácené. Poloţka číslo jedna měla za cíl zjistit, jak silnou menstruaci mají ţeny s onemocněním endometrióza. Bylo zjištěno, ţe 50% respondentek během menstruace krvácí středně silně, 30% respondentek během menstruace krvácí slabě a 20% respondentek během menstruace krvácí silně. Druhá poloţka sledovala výskyt bolestivé menstruace u respondentek s endometriózou. Výsledkem šetření bylo, ţe 40% respondentek trpí bolestivou menstruací, u 32,5% respondentek se občas objeví bolestivá menstruace, 27,5% respondentek netrpí bolestivou menstruací. Výsledem šetření je, ţe většina respondentek postiţených endometriózou trpí bolestivou menstruací, avšak rozdíl mezi ostatními výsledky šetření není tak markantní. Třetí poloţka sledovala výskyt bolestí během pohlavního styku u respondentek s endometriózou. Z odpovědí vyplynulo, ţe 42,5% respondentek bolesti při pohlavním styku nemá, 32,5% uvádí bolesti při pohlavním styku, 25% respondentek má bolesti při pohlavním styku jen občas. Většina respondentek tedy bolesti při pohlavním styku nemají. Rozdíl mezi počtem respondentek, které udávají bolest při pohlavním styku a respondentakmi, které bolest mají jen občas nebo bolest při pohlavním styku vůbec nemají, není velký. Čtvrtá poloţka mapovala, zda respondentky s endometriózou trpí bolestmi v podbříšku nejasného původu. Z šetření vyšlo najevo, ţe 37,5% respondentek mají bolesti v podbříšku nejasného původu, u 32,5% respondentek se bolesti v podbříšku nejasného původu vyskytují jen občas, 30% respondentek bolestmi v podbříšku nejasného původu netrpí. To svědčí o tom, ţe se endometrióza projevuje podle hloubky, rozsahu a lokalizace postiţení. Pátá poloţka sledovala, kde se respondentky setkaly s pojmem endometrióza. Respondentky měly volbu více moţných odpovědí. Z odpovědí vyšlo najevo, 58
ţe nejčastěji a to 41,4% respondentek bylo seznámeno s pojmem endometrióza u svého gynekologa,
22,2%
respondentek
bylo
seznámeno
s pojmem
endometrióza
prostřednictvím internetu, 15,6% respondentek se s pojmem endometrióza seznámilo prostřednictvím časopisu nebo jiné literatury, 12,2% respondentek se vyjádřilo, ţe s pojmem endometrióza byly seznámeny záhy po operaci svým ošetřujícím lékařem na chirurgickém oddělení, nejméně 8,6% respondentek byly s pojmem endometrióza seznámeny od své kamarádky. Šestá poloţka zkoumala, zda se respondentky s onemocněním endometrióza léčily jiţ v minulosti. 62,5% respondentek uvedlo, ţe se v minulosti s endometriózou neléčilo, 37,5% respondentek se s endometriózou v minulosti jiţ léčilo. Sedmá poloţka zjišťovala, jak si respondentky myslí, ţe se endometrióza diagnostikuje. 82,9% respondentek si myslí, ţe se endometrióza diagnostikuje operační metodou, 9,8% respondentek neví, jak se endometrióza diagnostikuje, 7,3% respondentek si myslí, ţe se endometrióza diagnostikuje na RTG, UZV vyšetření. Ţádná z respondentek si nemyslí, ţe se endometrióza diagnostikuje laboratorním vyšetřením krve. V diagnostice endometriózy je rozhodujícím kritériem přímá vizualizace a potvrzení histologickým vyšetřením. V současné době se endometrióza diagnostikuje nejčastěji operační metodou a to buď laparoskopicky, hysteroskopicky nebo transvaginální endoskopií. Více neţ ¾ respondentek se tedy správně domnívá, ţe se endometrióza diagnostikuje operační metodou. Operačnímu řešení předchází laboratorní vyšetření krve a zobrazovací metody (TVS, TRS, NMR aj.). Jejich výsledky mohou být negativní nebo se změnami, které odpovídají velikosti, hloubce a typu lézí. Osmá poloţka zjišťovala, jak si respondentky myslí, ţe se endometrióza léčí. 60% respondentek si myslí, ţe se endometrióza léčí hormonálně, 30,9% respondentek si myslí, ţe se endometrióza léčí operační metodou, 7,3% respondentek neví, jak se endometrióza léčí, současně tyto respondentky ani nejevily v závěrečné otevřené otázce dotazníku zájem o to, jak se endometrióza léčí. 1,8% respondentek si myslí, ţe se endometrióza léčí dietou. Z toho vyplývá, ţe více jak polovina respondentek má správné informace. Častou volbou léčby je farmakoterapie, která vychází z hormonální citlivosti ektopických loţisek. V současné době je konzervativní léčba doplněna i léčbou chirurgickou. Téměř třetina respondentek se tedy také správně domnívá, ţe se endometrióza léčí operační metodou. Dá se tedy usuzovat, ţe naprostá většina
59
respondentek má správnou informaci o způsobu léčby, i kdyţ nebyla brána v nabídce odpovědí v úvahu léčba kombinovaná. Devátá poloţka zjišťovala, zda si respondentky myslí, ţe můţe endometrióza způsobit neplodnost. 87,5% respondentek si myslí, ţe endometrióza můţe způsobit neplodnost, 12,5% respondentek neví, zda můţe endometrióza způsobit neplodnost. Ţádná z respondentek si nemyslí, ţe můţe endometrióza způsobit neplodnost. Naprostá většina respondentek se správně domnívá, ţe endometrióza můţe být příčinou neplodnosti. Desátá poloţka mapovala problémy s otěhotněním u respondentek s endometriózou. 50% dotazovaných respondentek uvedlo, ţe ještě nikdy nebyly těhotné, 20% respondentek problém s těhotněním neměla, 20% respondentek problémy s otěhotněním měla, ale přesto otěhotněla a děti má, 10% respondentek uvedlo, ţe problémy s otěhotněním neměla, ale děti nemá. Z toho vyplývá, ţe nejčastěji je diagnostikovaná endometrióza u ţen, které mají problémy s otěhotněním. Jedenáctá poloţka sledovala, zda se endometrióza u postiţených respondentek vyskytla v jejich přímé rodině. 47,5% respondentek uvedlo, ţe se endometrióza v jejich rodině nevyskytla, 45% respondentek neví o tom, ţe by se v jejich rodině vyskytla endometrióza, 7,5% respondentek uvedlo, ţe se v jejich rodině endometrióza vyskytla. Z toho vyplývá, ţe se v přímé rodině většiny oslovených respondentek endometrióza nevyskytuje. Dvanáctá poloţka zjišťovala, zda byla respondentkám zajišťována gynekologická péče lékařem
společně
s porodní
asistentkou.
60%
respondentek
uvedlo,
ţe
ji
gynekologickou péči nikdy nezajišťoval lékař společně s porodní asistentkou, 25% respondentek uvedlo, ţe ji byla gynekologická péče vţdy zajištěna lékařem společně s porodní asistentkou, 15% respondentek uvedlo, ţe jí byla péče zajištěna lékařem a někdy i společně s porodní asistentkou. U více jak poloviny respondentek poskytuje péči lékař bez asistence porodní asistentky. Vţdy záleţí na zvycích gynekologických ambulancí a zvycích na lůţkovém oddělení, vţdy však probíhá spolupráce mezi lékařem a asistentkou, to však podle tohoto šetření nemusí být pro respondentky vţdy patrné. Třináctá poloţka mapovala moţnost obrácení se respondentek s dotazem týkajícím se endometriózy k porodní asistentce v jejich okolí. 45% respondentek uvedlo, ţe takovou moţnost nemají, 30% respondentek neví, zda mají moţnost obrátit se s dotazem k porodní asistentce, 25% respondentek uvedlo, ţe mají moţnost obrátit se s dotazem k porodní asistentce. Téměř polovina respondentek nemá moţnost obrátit
60
se s dotazem na porodní asistentku, otázkou však je, zda mají dotazované respondentky zájem porodní asistentku aktivně vyhledat. Čtrnáctá poloţka zjišťovala, zda poskytovala porodní asistentka respondentkám dostatek informací. 41,7% respondentek uvedlo, ţe jim porodní asistentka poskytla dostatek informací jen někdy, 25% uvedlo, ţe jim porodní asistentka vţdy poskytla dostatek informací, 25% respondentek uvedlo, ţe porodní asistentka nemá dostatečné znalosti v této problematice. 8,3% uvedlo, ţe na ně porodní asistentka nemá čas. Čtyři respondentky na tuto otázku neodpověděly, uvedly, ţe s porodní asistentkou nemluvily, nebo nemají důvod se spojovat s porodní asistentkou, respektive nemají tušení, jak spolupracuje porodní asistentka při léčbě endometriózy. Některé ani neví, ţe porodní asistentka podává informace. Vůbec netuší, ţe na gynekologické ambulanci pracuje porodní asistentka. Z toho vyplývá, ţe ve většině případů porodní asistentka informuje respondentky nedostatečně, to se týká hlavně dotazů ze strany respondentek, ale i toho, ţe nejsou respondentky dostatečně informované o tom, ţe jsou v péči porodní asistentky a ne zdravotní sestry, dále ţe respondentky nedůvěřují znalostem porodní asistentky týkajících se reprodukčních orgánů mimo těhotenství. Jen výjimečně neměla porodní asistentka na respondentky čas. Patnáctá poloţka mapovala, zda byla porodní asistentka ochotná, vstřícná, věnovala respondentkám dostatek pozornosti během léčby. 41,7% respondentek uvedlo, ţe jim byla poskytnuta mimo informací i psychická opora, 33,3% respondentek uvedlo, ţe jim porodní asistentka na otázky neodpověděla a odkázala je na lékaře, 25% respondentek uvedlo, ţe jim porodní asistentka nevěnovala zvláštní pozornost a neměla na ně čas. V tomto případě hodnotila téměř polovina ţen činnost porodní asistentky kladně, ale u zbývající části tomu bylo naopak. Čtyři respondentky na tuto otázku neodpověděly, vzhledem k názoru na předchozí otázku. Šestnáctá poloţka mapovala věk respondentek postiţených endometriózou. 35% respondentek bylo ve věkovém limitu 26 – 30 let, 27,5% respondentek ve věkovém limitu 31 – 35 let, 22,5% respondentek ve věkovém limitu 21 – 25 let, 15% respondentek ve věkovém limitu 36 – 40 let. Z toho můţeme odvodit, ţe největší zastoupení ţen postiţených endometriózou byly respondentky ve věkovém limitu 26 – 35 let. Sedmnáctá otázka mapovala nejvyšší dosaţené vzdělání respondentek. 52,5% respondentek dosáhlo vzdělání středoškolského s maturitou, 22,5% respondentek dosáhlo vzdělání vysokoškolského, 10% respondentek dosáhlo vzdělání středního bez 61
maturity, 10% respondentek dosáhlo vzdělání vyššího odborného, 5% respondentek dosáhlo vzdělání základního. Osmnáctá otázka byla otevřená (volná), zjišťovala, co by respondentky o endometrióze zajímalo a informace nikde nenašly. Na tuto otázku neodpovědělo 77,5% respondentek, 22,5% respondentek na tuto otázku reagovalo. Nejvíce se respondentky zajímaly o to, jak je moţné endometrióze předejít nebo čemu se vyvarovat. Dalším opakovaným dotazem bylo, co je příčinou onemocnění. Dále se zajímaly, zda je moţné s tímto onemocněním otěhotnět bez větších komplikací. Jedna respondentka se zajímala, zda vyoperování vaječníků a dělohy vyřeší problém endometriózy a jaká jsou případná rizika. Jednu repondentku zajímá vše, co se týká endometriózy.
62
Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na problematiku endometriózy, jejich projevech a důsledcích u ţen na znojemském okrese postiţených touto nemocí. Pro tuto práci jsem si stanovila čtyři cíle. Prvním cílem bylo zmapovat rozsah znalostí a informovanosti respondentek. Z výzkumného šetření bylo zjištěno, ţe nejvíce, v 41,4% jsou ţeny informovány svými lékaři. Často také k získání informací vyuţívají elektronických stránek a to 22,2% dotazovaných. Z šetření také vyšlo najevo, ţe o tomto onemocnění mají ţeny dostatečné informace a to v postupech diagnostiky a léčby i jejich důsledcích, které mohou být pro některé ţeny stresující. Druhý cíl byl zaměřen na zjištění potencionálních příznaků onemocnění endometriózy. Z celkového počtu 40 postiţených ţen uvedlo 50% středně silnou menstruaci, 40% bolestivou menstruaci. Nepatrný rozdíl se vyskytl v počtu ţen trpících bolestmi při styku 32,5% a počtu ţen, které bolestmi při styku netrpí 42,5%. Většina dotazovaných ţen 62,5% se v minulosti s endometriózou neléčila a s tímto pojmem se seznámila poprvé. Bylo zjištěno, ţe nejčastěji, více jak 50% je endometrióza diagnostikována u ţen, které ještě nebyly těhotné nebo měly s otěhotněním problémy. U 47,5% ţen se endometrióza v rodině nevyskytla, 45% uvedlo, ţe o této rodinné zátěţi neví. Rodinnou zátěţ potvrdilo jen 7,5% dotazovaných. Z těchto výsledků můţeme vyvodit, ţe projevy endometriózy jsou rozmanité. Velkou roli v projevech hraje lokalizace, rozsah a hloubka lézí. Třetím cílem bylo zjistit podíl porodních asistentek v informovanosti ţen o problematice endometriózy. 41,7% respondentek uvedlo, ţe jim porodní asistentka poskytla dostatek informací jen někdy, 25% uvedlo, ţe jim porodní asistentka vţdy poskytla dostatek informací, 25% respondentek uvedlo, ţe porodní asistentka nemá dostatečné znalosti v této problematice. 8,3% uvedlo, ţe na ně porodní asistentka nemá čas. Čtyři respondentky na tuto otázku neodpověděly, uvedly, ţe s porodní asistentkou nemluvily, nebo nemají důvod se s ní spojovat. Nemají tušení, jak porodní asistentka spolupracuje při léčbě endometriózy, neví, ţe porodní asistentka podává informace. Není jim známo, ţe na gynekologické ambulanci pracuje porodní asistentka. Z toho plyne, ţe ve většině případů porodní asistentka informuje ţeny nedostatečně, co se týká dotazů ze strany respondentek, ale i toho, ţe nejsou dostatečně informované o tom, ţe jsou v péči porodní asistentky a ne zdravotní sestry, dále ţe ţeny nedůvěřují znalostem
63
porodní asistentky týkajících se reprodukčních orgánů mimo těhotenství. Téměř polovina respondentek hodnotila činnost porodní asistentky kladně, ale u zbývající části respondentek tomu bylo naopak. Čtvrtým cílem bylo vytvořit edukační materiál. Edukační materiál byl zhotoven ve formě informativního letáčku, o který byl projeven zájem ze strany ţen postiţených endometriózou, ale i ţen, které se o toto téma zajímaly, z důvodu výskytu tohoto onemocnění v jejich okolí. Pozitivní odezvu měl tento letáček i u lékařů gynekologických ambulancí a lůţkového oddělení. Tato práce by měla vést k zamyšlení všech porodních asistentek v jaké kvalitě a rozsahu byly dosud podávané informace. Měla by motivovat porodní asistentky ke zvýšení kvality v poskytování informací a doporučení ţenám postiţeným endometriózou. Uvedené informace v této práci mohou být vyuţity pro studium i pro rozšíření vědomostí porodních asistentek. Můţe být
pouţita pro odborné konference a další vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví.
64
Seznam tabulek Tab. 1 – Návratnost dotazníků Tab. 2 – Menstruační krvácení Tab. 3 – Bolestivá menstruace Tab. 4 – Bolesti při pohlavním styku Tab. 5 – Bolesti v podbříšku nejasného původu Tab. 6 – Seznámení s pojmem endometrióza Tab. 7 – Léčba endometriózy v minulosti Tab. 8 – Diagnostika endometriózy Tab. 9 – léčba endometriózy Tab. 10 – Můţe způsobit endometrióza neplodnost Tab. 11 – potíţe s otěhotněním Tab. 12 – Výskyt endometriózy v rodině Tab. 13 – Péče gynekologa společně s porodní asistentkou Tab. 14 – Moţnost obrátit se s dotazem na porodní asistentku Tab. 15 – Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací Tab. 16 – Jednání porodní asistentky s klientkou Tab. 17 – Věk respondentek Tab. 18 – Vzdělání respondentek Tab. 19 – Vyjádření respondentek
65
Seznam grafů Graf 1 – Návratnost dotazníků Graf 2 – Menstruační krvácení Graf 3 – Bolestivá menstruace Graf 4 – Bolesti při pohlavním styku Graf 5 – Bolesti v podbříšku nejasného původu Graf 6 – Seznámení s pojmem endometrióza Graf 7 – Léčba endometriózy v minulosti Graf 8 – Diagnostika endometriózy Graf 9 – Léčba endometriózy Graf 10 – Můţe způsobit endometrióza neplodnost Graf 11 – potíţe s otěhotněním Graf 12 – Výskyt endometriózy v rodině Graf 13 – Péče gynekologa společně s porodní asistentkou Graf 14 – Moţnost obrátit se s dotazem na porodní asistentku Graf 15 – Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací Graf 16 – Jednání porodní asistentky s klientkou Graf 17 – Věk respondentek Graf 18 – Vzdělání respondentek Graf 19 – Vyjádření respondentek
66
Seznam použité literatury 1.
Antiprogestiny
[online],
[14.4.2011].
Dostupné
na
WWW:old.medik.cz/medik/onkologie/hormonterapie.ppt
2.
ČECH, E., et al. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada,
2006. 544 s. ISBN 978-80-247-1303-8.
3.
ČÍHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, 2002. 388 s. ISBN 80-247-0143-X.
4.
KOLIBA, Peter. Praktické lékárenství: Menstruační bolesti [online]. číslo 5.
Olomouc:
Solen
s.r.o.,
2010
[cit.
2011-04-13].
Dostupné
z
WWW:
. ISSN-1803-5329.
5.
HOLIBKOVÁ, A.; LAICHMAN, S. Přehled anatomie člověka. 4. vydání.
Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. 140 s. ISBN 80-244-14-80-5.
6.
HOLUB, Z; KUŢEL, D. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Praha:
Grada, 2005. 236 s. ISBN 80-247-0834-5.
7.
DVORSKÁ, Monika, et al. Endoskopie: Význam hysteroskopie v diagnostice
gynekologických malignit – vlastní zkušenosti [online]. číslo 2. Olomouc: SOLEN, s.r.o.,
2010
Dostupné
[2011-04-23].
z
WWW:
. ISSN 1804-6096.
8.
CHLUMSKÝ, J; BAK, V. Laparoskopie v hematologii a gynekologii. Praha:
Avicenum, 1983. 180 s. 08-078-83.
9.
KUČERA, E. Endometrióza: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf,
2008. 172 s. ISBN 978-80-7345-144-8. 67
10.
KUDELA, M, a kol. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vydání. Olomouc:
Univerzita Palackého v Olomouci, 2004. 273 s. ISBN 80-244-0837-6.
11.
Laboratorní
vyšetření.
[online],
[8.4.2011].
Dostupné
na
WWW:http://www.gyne.cz/clanky/2009/309cl7.htm
12.
HANÁČEK, Jiří. Postgraduální medicína: Endometrióza [online]. Praha: Mladá
fronta,
1/2007
Dostupné
[2011-04-13].
z
WWW:
.
13.
. WILDOVÁ, Olga. Endometrióza [online]. 2008 [2011-04-13]. Medicina.cz.
Dostupné
z
WWW:
.
14.
KOŘENEK, A. Endometrióza a poruchy fertility [online]. 6/2001. Třebechovice
pod Orebem: MEDEXART, s.r.o., 2001 [2011-04-13]. Časopis ţenských lékařů Gynekolog. Dostupné z WWW: .
15.
MACKŮ, F. Gynekologie: pro 3. ročník středních zdravotnických škol. Praha:
Scientia medica, 1995. 87 s. ISBN 80-85526-41-7.
16.
HRUŠKOVÁ, Hana. Endometrióza a její vliv na plodnost [online]. 2011 [2011-
04-16]. Zdraví. Dostupné z WWW: .
17.
ROB, L, et al. Gynekologie. druhé, doplněné vydání. Praha: Galén, 2001, 2008.
319 s. ISBN 978-80-7262-501-7.
68
18.
ROZTOČIL, A, et al. Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví, 2001. 333 s. ISBN 80-7013-339-2.
19.
ROZTOČIL, A, et al. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno:
Idvpz, 1998. 179 s. ISBN 80-7013-255-8.
20.
TURKOTA,
L; DEDINSKÁ,
E;
MIKULAJ,
V.
Nové pohl’ady na
epidemiológiu, patogenézu, diagnostiku, klasifikáciu a terapiu endometriózy. 6. Bratislava : Slovenská gynekologicko–pôrodnícka spoločnosť, 1999. 25 s. ISSN 13350862.
21.
Endometrioza [online]. 2011 [2011-04-8]. Estranky. Dostupné z WWW:
.
22.
VOKURKA, M; HUGO, J. Velký lékařský slovník. 8. Vydání [online]. Praha:
Maxdorf,
2009.
1144
s.
[2011-04-10].
Dostupné
. ISBN 978-80-7345-166-0.
69
z
WWW:
Seznam zkratek aj. – a jiné atd. – a tak dále FSH – folikuly stimulující hormon LH – luteinizační hormon LUF – syndrom neprasklého luteinizovaného folikulu MMP – matrixová metaloproteináza např. – například NMR – nukleární magnetická resonance PG – prostaglandiny r.AFS – Americká společnost pro plodnost RH – růstový hormon TRS – transrektální sonografie TVS – transvaginální sonografie tzv. – takzvaně UZV – ultrazvukové vyšetření
Seznam příloh Příloha 1 - Typy endometriálních loţisek Příloha 2 – Červená tečkovitá loţiska endometriózy Příloha 3 – Konverze androgenů v estrogeny pomocí aromatázy Příloha 4 – Hypotalamo-hypofyzární-ovariální osa Příloha 5 – Menstruační cyklus Příloha 6 - Dotazník
70
Příloha 1 – Typy endometriálních loţisek
http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/endometrioza-285069
71
Příloha 2 – Červená tečkovitá loţiska endometriózy
http://www.google.cz/imgres?imgurl=http://www.stefajir.cz/files/Endometrioza2.jp g&imgrefurl=http://www.stefajir.cz/%3Fq%3Dendometrioza&usg=__oG4cShXsI7eCkVsDSbjN8WTDtg=&h=576&w=768&sz=171&hl=cs&start=0
72
Příloha 3 – Konverze androgenů v estrogeny pomocí aromatázy
http://www.remedia.cz/Images/Articles/Main/vtextu20081017020018.jpg
73
Příloha 4 – Hypotalamo-hypofyzární-ovariální osa
http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/05-07-Menstrual.jpg
74
Příloha 5 – Menstruační cyklus
http://www.profimedia.sk/fotografie/menstruacny-cyklus-tahanie/profimedia0042310794.jpg
75
Příloha 6 - Dotazník Váţené respondentky, Jmenuji se Jana Novotná a jsem studentkou III. ročníku bakalářského studia studijního oboru Porodní asistence na Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Touto cestou se na Vás obracím s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku zaměřeného na problematiku „Informovanost ţen o endometrióze, jejich problémech a důsledcích“. Dotazník je zcela anonymní a dobrovolný. Veškeré informace, které mi poskytnete, budou slouţit výhradně pro účely výzkumu. Vybranou odpověď prosím zakrouţkujte. Za Vaši trpělivost, čas a ochotu při spolupráci předem děkuji.
Jana Novotná
1. Jak silně krvácíte během menstruace? a) slabé krvácení - (do 4 vloţek/den) b) střední krvácení - (5 - 7 vloţek/den) c) silné krvácení - (více neţ 8 vloţek/den) 2. Trpíte bolestivou menstruací? a) ano b) ne c) občas 3. Cítíte bolesti při pohlavním styku? a) ano b) ne c) občas 4. Trpíte bolestmi v podbřišku nejasného původu? a) ano b) ne c) občas 5. Kde jste se seznámila s pojmem endometrióza? (Možnost více odpovědí) a) u svého gynekologa 76
b) od kamarádky c) z internetu d) z časopisu nebo jiné odborné literatury e) jiné
(prosím,
doplňte…………………………………………………………………………… …) 6. Léčila jste se již v minulosti s endometriózou? a) ano b) ne 7. Jak myslíte, že se endometrióza diagnostikuje (zjišťuje) a) nevím b) na RTG, UZV (rentgen, ultrazvuk) c) z krve d) při operačním zákroku
8. Jak myslíte, že se léčí endometrióza? (Možnost více odpovědí) a) nevím b) operačně c) hormonální léčbou d) dietou 9. Může endometrióza způsobit neplodnost? a) ano b) ne c) nevím 10. Měla jste potíže s otěhotněním? a) neměla b) neměla, ale děti nemám c) měla, ale děti mám d) nebyla jsem těhotná 77
11. Vyskytla se endometrióza u někoho ve Vaší rodině? a) ano b) ne c) nevím o tom 12. Zajišťuje Vám gynekologickou péči lékař spolu s porodní asistentkou? a) vţdy b) někdy ano c) nikdy 13. Máte možnost obrátit se s dotazem týkající se problematiky endometriózy k porodní asistentce ve vašem okolí? a) ano b) ne c) nevím 14. Poskytuje Vám porodní asistentka dostatek informací, ústně či formou brožurek? a) ano b) někdy ano c) ne, nemá na mě čas d) ne, nemá dostatečné znalosti v této problematice 15. Během léčby s endometriózou Vám porodní asistentka: a) poskytla mimo informací i psychickou oporu b) nevěnovala mi zvláštní pozornost, neměla čas c) na mé otázky neodpověděla, odkázala mě na lékaře 16. Jaký je Váš věk? a) 21 – 25 let b) 26 – 30 let c) 31 – 35 let d) 36 – 40 let 78
17. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) základní vzdělání (základní škola) b) středoškolské bez maturity (střední odborné učiliště) c) středoškolské s maturitou (gymnázium, střední odborná škola s maturitou, SOU s maturitou) d) vyšší (vyšší odborná škola) e) vysoké (vysoká škola, univerzita) 18. Co by Vás o endometrióze zajímalo a informace jste nikde nenašla/nebyly Vám
sděleny?
................................................................................................................................. ........................................................................................................................ Děkuji vyplnění
79
za
