INFORMATIE-UITWISSELING IN ZORGKETENS Wat mag, kan en moet? Achtergrondstudie ten behoeve van de SGZ 2011

INFORMATIE-UITWISSELING IN ZORGKETENS Wat mag, kan en moet? Achtergrondstudie ten behoeve van de SGZ 2011

VELINK & DE DIE advocaten juni2011

INHOUDSOPGAVE Managementsamenvatting

4

1.

Inleiding en vraagstelling

6

2.

Afbakening onderzoek

6

3.

Huidige wet- en regelgeving met betrekking tot informatie-uitwisseling 3.1 Inleiding 3.2 Bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst 3.3 Wet bescherming persoonsgegevens 3.4 Kwaliteitswet zorginstellingen 3.5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 3.6 Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen 3.7 Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg

7 7 7 10 12 13 14 14

4.

Invulling van wet- en regelgeving door richtlijnen en protocollen 4.1 Inleiding 4.2 Gedragsregels voor artsen 4.3 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens 4.4 Richtlijn online arts-patiënt contact 4.5 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg 4.6 Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten 4.7 Handreiking privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens 4.8 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg 4.9 Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen 4.10 Richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut 4.11 Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-ambulancedienst-afdeling Spoedeisende Hulp 4.12 Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts en Centrale Huisartsenpost 4.13 Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD), Gegevensbeheer en gegevensuitwisseling 4.14 Inhoudelijke richtlijnen

16 16 16 17 18 20 22 23 24 25 25

5.

Jurisprudentie 5.1 Inleiding 5.2 Tuchtrechtelijke jurisprudentie 5.3 Uitspraken College Bescherming persoonsgegevens

29 29 29 34

6.

Maakt het verschil welk type informatie wordt uitgewisseld?

36

7.

Maakt het verschil welke professionals informatie uitwisselen?

36

8.

Tussenconclusie huidige wet- en regelgeving

37

26 26 26 27

2

9.

10.

Toekomstige wet- en regelgeving 9.1 Inleiding 9.2 Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg 9.3 Wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg 9.4 Wetsvoorstel zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten 9.5 EU Richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg

38 38 38 40 41 41

Beantwoording vraagstelling en signalering van knelpunten

43

3

MANAGEMENTSAMENVATTING De centrale vraag van deze achtergrondstudie is of en in hoeverre zorgaanbieders, en mogelijke andere in de zorgketen betrokken hulpverleners, onderling informatie over de patiënt mogen uitwisselen. In een medische behandelrelatie staat de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener voorop. Deze vloeit dwingend voort uit onder andere de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Het beroepsgeheim is niet absoluut. Er zijn vier gronden om er gelegitimeerd uitzondering op te maken: als de wet ertoe verplicht, als er sprake is van toestemming van de patiënt, bij conflict van plichten of als de hulpverleners aangemerkt kunnen worden als rechtstreeks betrokken bij de behandelingsovereenkomst. Als er meerdere professionals, werkzaam bij verschillende zorgorganisaties bij de zorgketen betrokken zijn, kan niet van rechtstreekse betrokkenheid in de zin van de artikel 7:457 lid 2 BW worden uitgegaan. In dat geval is immers sprake van meerdere behandelingsovereenkomsten en staat dit aan toepasselijkheid in de weg. Indien de hulpverleningsrelatie niet valt onder de definitie van geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt teruggevallen op de Wet bescherming persoonsgegevens. Veelal zullen de bepalingen uit de Wet inzake geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) toepasselijk zijn naast hetgeen in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) bepaald is. Voor de uitwisseling van medische persoonsgegevens gelden op basis van de Wbp strengere eisen dan voor de uitwisseling van persoonsgegevens die niet als bijzonder zijn aangemerkt. Op basis van de Wbp geldt dat uitwisseling van gegevens betrekking hebbend op de gezondheidstoestand van de patiënt slechts toegestaan is in twee gevallen. Ten eerste door hulpverleners of voorzieningen voor gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening voor zover noodzakelijk met het oog op een goede behandeling of verzorging. Een voorwaarde is wel dat de verwerking plaatsvindt door personen op wie een geheimhoudingsplicht rust. Ten tweede met uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt. Toestemming van de patiënt is slechts dan niet vereist indien er sprake is van een situatie waarin ernstig nadeel voor de patiënt kan worden voorkomen: voorkomen van concrete, dreigende schade of dringend noodzakelijk geachte bescherming van het belang van betrokkene. Het komt in die situaties steeds aan op een afweging van belangen: aan de ene kant het zwaarwegende belang van bescherming van de persoonlijke levenssfeer en aan de andere kant het belang van de patiënt bij informatie-uitwisseling met het oog op goede zorgverlening. In het geval toestemming niet verkregen kan worden en toch informatie-uitwisseling nodig geacht wordt, zullen hulpverleners goed moeten motiveren waarom de informatie noodzakelijk is én kunnen laten zien dat de informatie die gedeeld wordt beperkt is tot hetgeen strikt noodzakelijk is met het oog op de zorgverlening of het dringende belang van de patiënt. Hoewel uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie en de toepasselijke richtlijnen afgeleid kan worden dat groot belang wordt gehecht aan juiste en tijdige informatie-uitwisseling door hulpverleners, betekent dat niet dat afgeweken kan worden van de dwingendrechtelijke bepalingen omtrent de geheimhoudingsplicht en de Wbp. De strikte regels van de Wbp en het medisch beroepsgeheim brengen aanzienlijke beperkingen aan in de mogelijkheden van uitwisseling van informatie over de

4

patiënt. Niettemin kunnen die beperkingen in theorie vrij gemakkelijk overwonnen worden door toepassing van de hoofdregel voor gelegitimeerde informatie-uitwisseling anders dan door rechtstreeks bij de behandeling betrokkenen: vraag toestemming aan de patiënt (of, als de patiënt zelf hiertoe niet in staat is, aan diens vertegenwoordiger). Is sprake van uitdrukkelijke toestemming van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) dan kan er veel, althans dat waartoe de toestemming zich uitstrekt. Of en in hoeverre het vragen van toestemming in de dagelijkse zorgpraktijk een knelpunt oplevert omdat aan deze voorwaarde nauwelijks te voldoen zou zijn, is door ons niet onderzocht, maar lijkt ons op basis van de juridische eisen wel een punt van aandacht en eventueel nader onderzoek. Overigens is opmerkelijk dat er een verschil lijkt te bestaan tussen de juridische werkelijkheid, waarin sprake is van strikte eisen en voorwaarden, en de praktijk van alledag waarin veel wordt uitgewisseld met het oog op goede zorgverlening. Over die praktijk lijken patiënten niet te klagen. In de jurisprudentie zien we meer klachten over gebrek aan informatie-uitwisseling op momenten dat beschikbaarheid van relevante informatie wel gewenst was en dat belang door de tuchtrechter ook wordt onderschreven. Hier lijken praktijk en theorie niet parallel te lopen, maar evenmin tot problemen te leiden, zodat wij ermee volstaan dit te signaleren. Wat betreft de toekomstige wet- en regelgeving merken wij op dat het voorstel voor de Wet cliëntenrechten zorg een bepaling bevat die bij letterlijke lezing van de voorgestelde tekst meer ruimte lijkt te bieden dan thans onder de Wgbo: de geheimhoudingsplicht geldt niet jegens degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de ‘zorgverlening’. De toelichting op dit artikel duidt er evenwel op dat het voorgestelde artikel aansluit bij het huidige artikel 7:457 lid 2 BW. Een artikel in de Wcz dat uitdrukkelijk grondslag biedt om – zonder uitdrukkelijke toestemming van de patiënt – informatie binnen de keten uit te wisselen ontbreekt. Nu ook de voorstellen van wet betrekking hebbend op het elektronisch patiëntendossier zijn verworpen door de Eerste Kamer, dringt zich de vraag op of alsnog een wettelijke grondslag voor (al dan niet elektronische) informatie-uitwisseling wenselijk is of dat volstaan wordt met toepassing van de huidige hoofdregel: toestemming van de patiënt.

5

1. Inleiding en vraagstelling In verband met het uitbrengen van de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) 2011 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)verzocht om een beschrijving van het juridisch kader van informatieuitwisseling binnen zorgketens. De centrale vraagstelling voor de SGZ 2011 is welke risico’s een rol spelen bij de toepassing van technologie (ICT) bij een verantwoorde informatievoorziening binnen de gehele zorg.Samenhangend met deze vraagstelling is de juridische vraag of en in hoeverre zorgaanbieders, en eventueel andere hulpverleners die betrokken zijn in de zorgketen, onderling informatie mogen uitwisselen. Deze vraag moet worden beantwoord naar huidig recht en naar toekomstig recht zoals kenbaar uit aanhangige wetsvoorstellen. Subvragen zijn: • • • • • • • •

Welke wet- en regelgeving is op dit moment van toepassing op informatie-uitwisseling in zorgketens? Welke eisen vloeien voort uit wet- en regelgeving? Op welke wijze worden deze eisen nader ingevuld door richtlijnen en protocollen? Welke aanknopingspunten biedt de rechtspraak? Maakt het verschil welk type informatie wordt uitgewisseld? Maakt het verschil welke professionals informatie uitwisselen? Welke veranderingen brengen relevante aanhangige wetsvoorstellen met zich? Welke beperkingen leveren de huidige en toekomstige wet- en regelgeving op?

2. Afbakening onderzoek De wet- en regelgeving voor de zorgsector is te complex om alle aspecten en situaties met betrekking tot informatieverstrekking, -uitwisseling en het beroepsgeheim te bespreken. Om het onderzoek goed af te bakenen vormen bij het beantwoorden van de hiervoor geformuleerde vragen de door de IGZ geschetste zorgketens steeds het uitgangspunt. Het gaat om drie zorgketens: 1. CVA 2. Longcarcinoom 3. Bipolaire stoornis. Voor een beschrijving van de zorgketens verwijzen wij naar de rapportages van 1 2 PriceWaterHouseCoopers en het Integraal Kankercentrum Nederland.

1

PriceWaterHouseCoopers, Verantwoorde informatieoverdracht in de zorg, Achtergrondstudie ten behoeve van de Staat van de Gezondheidszorg 2011: informatieoverdracht in twee zorgketens, definitief concept, 6 december 2010. 2 Integraal Kankercentrum Nederland, Rapportage deelonderzoek oncologisch zorgproces Staat van de Gezondheidszorg 2011, Achtergrondstudie naar de rol van ICT in een verantwoorde informatievoorziening in de zorgketen longcarcinoom, december 2010.

6

3. Huidige wet- en regelgeving met betrekking tot informatie-uitwisseling 3.1 Inleiding Er zijn verschillende wetten waarin regels worden gegeven met betrekking tot de geheimhouding van medische gegevens en de privacy van de patiënt. De bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Boek 7, titel 7, afdeling 5, Burgerlijk Wetboek) en de Wet bescherming persoonsgegevens vormen de twee belangrijkste wetten als het gaat om het verstrekken van medische persoonsgegevens. De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen geeft daarnaast bijzondere regels als het gaat om informatie met betrekking tot gedwongen opname en/of behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis. Daarnaast verdienen de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorgaandacht. Tot slot mag de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg niet onbesproken blijven. 3.2 Bepalingeninzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) is in werking getreden op 1 april 1995 en maakt deel uit van titel 7 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW). De Wgbo beoogt de positie van de patiënt te versterken. In artikel 7:453 BW is de algemene zorgplicht van de hulpverlener neergelegd. Dit artikel bepaalt dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en dat hij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend 3 vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Ingevolge artikel 7:457, lid 1 BW rust op de hulpverlener als partij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst een geheimhoudingsplicht. Zonder toestemming van de patiënt is het een hulpverlener dus in beginsel niet toegestaan aan anderen dan de patiënt inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het medisch dossier te geven. Als gevolg van de definitie ‘hulpverlener’ geldt de geheimhoudingsplicht ook voor een ziekenhuis of andere instelling welke als hulpverlener optreedt (zie artikel 7:446, lid 1 BW). Ratio van de geheimhoudingsplicht is te voorkomen dat zieken ervan zouden worden weerhouden geneeskundige hulp in te roepen uit vrees dat hetgeen aan de geneeskundige zou blijken of zou worden toevertrouwd, openbaar zou worden wanneer de geheimhouding daarvan niet zou zijn zeker 45 gesteld.

3

HR 9 november 1990, NJ 1991, 26. Zie ook HR 20 april 2001, NJ 2001, 600. 5 Het opzettelijk schenden van het beroepsgeheim is strafbaar, zie artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht. 4

7

In de literatuur, de rechtspraak en richtlijnen is algemeen aanvaard dat er uitzonderingen gelden op de geheimhoudingsplicht: −

Als de patiënt toestemming heeft verleend voor het verstrekken van informatie.

−

Als de toestemming van de patiënt verondersteld kan worden. Dit is het geval als de patiënt op de hoogte is van de gegevensverstrekking en daartegen geen bezwaar maakt, bijvoorbeeld in het 6 geval van een verwijzing naar een specialist (de zogenoemde verwijsbrief). Er kan ook sprake zijn van veronderstelde toestemming als de patiënt niet (meer) in staat is toestemming te geven 7 maar de arts aanwijzingen heeft uit het verleden, waaruit de toestemming is af te leiden.

−

Artikel 7:448, lid 3 BW: informatie mag de patiënt onthouden worden als het verstrekken daarvan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt oplevert (therapeutische exceptie). De inlichtingen mogen aan anderen dan de patiënt worden verstrekt indien het belang van de patiënt dat eist. Gedacht kan worden aan de situatie dat het voor de patiënt noodzakelijk is dat de partner of kinderen die hem verzorgen, bepaalde leefregels in acht nemen.

−

Als er sprake is van overmacht: de geheimhoudingsplicht mag worden doorbroken indien dat nodig is om een belang te dienen dat zwaarder weegt dan het belang dat door de wetsbepaling wordt beschermd. Men spreekt ook wel van ‘een conflict van plichten’ waarbij het bijna altijd gaat om het afwenden van concreet en dreigend gevaar.

−

Indien wet- en regelgeving daartoe verplichten (bijvoorbeeld op grond van de Wet publieke gezondheid). De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG raden wel 8 aan in dergelijke situaties de patiënt hierover te informeren.

−

Indien het ‘bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht’ (zie artikel 7:457, lid 1 BW laatste zinsnede). Bij Besluit van 13 maart 2000, Stb 2000, 121 is bepaald dat artikel 7:457 vooralsnog van overeenkomstige toepassing is op de sectoren van de arbeidsomstandigheden en de sociale verzekeringen.

−

Artikel 7:457, lid 2 BW bepaalt vervolgens dat de hulpverlener geen toestemming van de patiënt nodig heeft als hij inlichtingen verstrekt aan personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Hierbij moet worden gedacht aan verpleegkundigen, assistenten en bijvoorbeeld een collega-vakgenoot die door de hulpverlener wordt geraadpleegd met het oog op de behandeling van de patiënt. Ook de vervanger van de hulpverlener, zoals bijvoorbeeld de huisartsenpost tijdens de avond- nacht- en weekenddiensten van de huisarts, heeft toegang tot het medisch dossier van de patiënt, tenzij de patiënt daartegen bezwaar maakt. Informatieblad 33A van het College Bescherming persoonsgegevens (CBP) van

6

Andersom (de zogenoemde specialistenbrief) geldt ook de regel dat als de patiënt ervan op de hoogte is dat de huisarts gerapporteerd wordt over onderzoek en behandeling door een specialist, en de patiënt daartegen geen bezwaar maakt, er uitgegaan mag worden van veronderstelde toestemming, zo blijkt uit de uitspraak van het CTC van 27 november 2007, GJ 2008, 5. In andere gevallen geldt de hoofdregel: vraag toestemming aan de patiënt. 7 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 16 en 22. 8 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 30.

8

9

november 2010 geeft aan dat de groep van direct betrokkenen wordt aangeduid met de term ‘functionele eenheid’. De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG hanteert de term ‘rechtstreeks betrokkenen’. Volgens deze richtlijnen zijn rechtstreeks betrokkenen ‘personen die als team, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij het doel waarvoor 10 de gegevens worden verstrekt’. Het gaat steeds alleen om die gegevens omtrent de patiënt die zij nodig hebben voor hun werkzaamheden als assistent resp. adviseur of vervanger van de hulpverlener.Voor de overdracht van het patiëntendossier aan een opvolger heeft de hulpverlener wel toestemming nodig van de patiënt. Uit de rapportage van het Integraal Kankercentrum Nederland blijkt dat zich soms de vraag voordoet of een andere zorgverlener kan worden aangemerkt als medebehandelaar. Dit is uiteraard van belang voor de vraag of voor de informatieoverdracht toestemming van de patiënt is geëist. Juridisch bepalend is of er al dan niet een nieuwe behandelingsovereenkomst tot stand komt. Als er een nieuwe behandelingsovereenkomst tot stand komt, zal aan de patiënt toestemming moeten worden gevraagd. Of er een nieuwe behandelingsovereenkomst tot stand 11 komt is afhankelijk van de wijze waarop de zorg is georganiseerd. In de literatuur is veel 12 discussie over dit onderwerp. Het reikt te ver om in deze achtergrondstudie een uiteenzetting te geven van alle stromingen en meningen. −

Artikel 7:457, lid 3 BW bepaalt dat zonder toestemming van de patiënt informatie over hem kan worden gegeven aan degenen wier toestemming terzake van de uitvoering van de behandelingsovereenkomst op grond van artikel 7:450 BW en 7:465 BW is vereist (bijvoorbeeld ouders, curatoren en vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten).

−

Als er sprake is van een zwaarwegend belang. Hiervoor bestaat ruimte als er voldoende concrete aanwijzingen zijn dat door handhaving van het beroepsgeheim een ander zwaarwegend belang 13 geschaad zou kunnen worden. Voorbeeld is de situatie waarin nabestaanden in verband met een 14 geschil over de erfenis inzage willen in het dossier van de overleden patiënt. Verschil met het conflict van plichten is dat het criterium dat er ernstig nadeel kan worden voorkomen, geen vereiste is. Of er sprake is van een zwaarwegend belang zal afhangen van de omstandigheden 15 van het geval.

9

Geheimhouding van medische gegevens, informatieblad nummer 33A, november 2010, College Bescherming persoonsgegevens. 10 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 21. 11 Zie ook M.M. ten Hoopen, Medisch-specialistische samenwerking en aansprakelijkheid, In het bijzonder bij operatieve behandeling van patiënten, NJB, 29 juni 2007, nr. 26, p. 1596 en 1597 en E.B. van Veen, Het beroepsgeheim in de individuele gezondheidszorg, in: Het beroepsgeheim, continuïteit en verandering, preadvies VGR 2004, p. 43 en 48. 12 Zie o.a. G.R.J. de Groot, De schuivende panelen van de zorgverzekering, in: Stelsel onder stress, preadvies VGR 2011, p. 163-165. 13 HR 20 april 2001, LJN AB1201. 14 Zie ook H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers en J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht, Deel I Rechten van mensen in de gezondheidszorg, vijfde geheel herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum 2007, Houten, p. 241. 15 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 17 en 18.

9

3.3 Wet bescherming persoonsgegevens De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) is - kort samengevat - van toepassing op het verwerken van persoonsgegevens. De Wbp en de Wgbo vullen elkaar aan. Als er sprake is van een samenloop en als bepalingen onderling niet verenigbaar zijn dan geldt als uitgangspunt dat geen afbreuk mag worden gedaan aan de door de Wbp verleende rechten en waarborgen ter bescherming 1617 van de persoonlijke levenssfeer. Persoonsgegeven wordt in de Wbp gedefinieerd als ‘elk gegeven betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon’ (zie artikel 1, sub a Wbp). Persoonsgegevens moeten in overeenstemming met de wet en op een behoorlijke en zorgvuldige wijze worden verwerkt. De verwerking moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Dit betekent dat geen minder belastende maatregel voorhanden mag zijn en doel en middel in een redelijke verhouding moeten staan. Artikel 6 Wbp bepaalt dat persoonsgegevens in overeenstemming met de wet en op behoorlijke en zorgvuldige wijze worden verwerkt. Dit wordt ook wel het beginsel van ‘rechtmatige verwerking’ genoemd. Ingevolge artikel 7 Wbp worden persoonsgegevens verzameld voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden. Dit houdt in dat men geen gegevens mag verzamelenzonder een precieze doelomschrijving en het doel moet zijn bepaald alvorens men tot 18 verzamelen overgaat. Op grond van artikel 33 en 34 Wbp dient de betrokkene in beginsel steeds op de hoogte te worden gesteld over de doeleinden van de verwerking van de persoonsgegevens, tenzij de betrokkene daarvan reeds op de hoogte is. Deze artikelen vormen een uitwerking van het transparantiebeginsel en van het in artikel 6 neergelegde beginsel van ‘rechtmatige verwerking’. Ten aanzien van persoonsgegevens geldt dat het verwerken daarvan is toegestaan als wordt voldaan aan één van de in artikel 8 Wbp genoemde gronden. Het verwerken van persoonsgegevens is onder meer toegestaan als de betrokkene uitdrukkelijke toestemming heeft verleend (artikel 8, sub a Wbp), als de verwerking noodzakelijk is voor de uitvoering van een overeenkomst waarbij de betrokkene partij is (artikel 8, sub b Wbp) en als de verwerking noodzakelijk is om een wettelijke verplichting na te komen waaraan de verantwoordelijke onderworpen is (artikel 8, sub c Wbp). Voorbeeld hiervan is de verplichting op grond van artikel 47 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen de inspecteur te voorzien van alle gegevens die van belang zijn voor de belastingheffing.

16

Zie o.a. B. Sluijters en M.C.I.H. Biesaart, De geneeskundige behandelingsovereenkomst, tweede druk, Kluwer 2005, p. 74-75 en T.F.M. Hooghiemstra, Tekst en toelichting Wet bescherming persoonsgegevens, derde herziene druk, SDU 2007, Den Haag, p. 106. 17 Op zelfstandig werkende zorgverleners, zoals bijvoorbeeld zzp-ers in de thuiszorg, is de Wgbo niet altijd van toepassing. De Wbpgeldt in die situatie onverkort. 18 T.F.M. Hooghiemstra, Tekst en toelichting Wet bescherming persoonsgegevens, derde herziene druk, SDU 2007, Den Haag, p. 65.

10

Voorts dient rekening te worden gehouden met artikel 9 dat in lid 1 bepaalt dat persoonsgegevens niet verder mogen worden verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor ze zijn 19 verkregen. Het tweede lid bepaalt waar rekening mee moet worden gehouden bij de beoordeling van ‘verenigbaar gebruik’. Bijzondere bepalingen bevat de Wbp voor bijzondere persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betrekking hebbend op iemands gezondheid. Artikel 16 Wbp verbiedt persoonsgegevens met betrekking tot (onder meer) iemands gezondheid te verwerken. Dit verbod wordt echter doorbroken als de verwerking van persoonsgegevens omtrent iemands gezondheid plaatsvindt overeenkomstig artikel 21 Wbp. Daarin is bepaald dat het verbod van artikel 16 Wbp niet van toepassing is als de verwerking geschiedt door ‘hulpverleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening voor zover dat met het oog op een goede behandeling of verzorging van de betrokkene, dan wel het beheer van de betreffende instelling of beroepspraktijk noodzakelijk is’. Dit betekent dat niet alleen ziekenhuizen maar ook instanties op het terrein van de maatschappelijke dienstverlening gezondheidsgegevens mogen verwerken voor zover een goede behandeling en verzorging van de betrokkenen dit noodzakelijk maakt, zoals bijvoorbeeld 20 verzorgingshuizen en instanties voor jeugdhulpverlening. Het begrip ‘gezondheidsgegevens’ moet ruim worden opgevat en omvat alle gegevens die de geestelijke of lichamelijke gezondheid van een persoon betreffen. Zo is de enkele mededeling dat 21 iemand ziek is al een gezondheidsgegeven. Ook het gegeven dat iemand zwanger is, is een 22 gegeven omtrent iemands gezondheid dat extra wordt beschermd. De gegevens omtrent iemands gezondheid mogen ingevolge artikel 21, lid 2 Wbp alleen worden verwerkt door personen die uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift, dan wel krachtens overeenkomst tot geheimhouding zijn verplicht. Van belang om op te merken is dat gegevens omtrent iemands gezondheid op de voet van artikel 23 Wbp eerste lid onder a verwerkt mogen worden als dat gebeurt met uitdrukkelijke toestemming van betrokkene. In dit verband verdient ook artikel 9, lid 4 Wbp aantekening. In artikel 9, lid 4 is bepaald dat de verwerking van persoonsgegevens achterwege blijft voor zover een geheimhoudingsplicht uit hoofde van een ambt, beroep of wettelijk voorschrift daaraan in de weg staat. Dit betekent dat de toepassing 23 van artikel 21 Wbp kan worden doorkruist door het medische beroepsgeheim.

19

Artikel 43 maakt overigens een uitzondering mogelijk ‘voor zover noodzakelijk in het belang van (o.a.) de bescherming van de betrokkene’. 20 T.F.M. Hooghiemstra, Tekst en toelichting Wet bescherming persoonsgegevens, derde herziene druk, SDU 2007, Den Haag, p. 107. 21 T.F.M. Hooghiemstra, Tekst en toelichting Wet bescherming persoonsgegevens, derde herziene druk, SDU 2007, Den Haag, p. 106. 22 Zie CBP 8 juni 2005, Z 2004-00742 waarin werd geoordeeld dat zorgverzekeraars en kraamhulpen informatie over zwangerschap niet zonder uitdrukkelijk toestemming van de zwangere zelf mogen doorgeven aan bedrijven die deze gegevens voor direct-marketing doeleinden gaan gebruiken. 23 Vgl. noot T.F.M. Hooghiemstra en J. Nouwt onder Rb Rotterdam 29 september 2010, GJ 2011, 27.

11

Informatieblad 31A van het CBP wijst erop dat het beroepsgeheim van een medische beroepsbeoefenaar het meestal niet mogelijk maakt om het medische dossier van patiënten aan 24 derden ter beschikking te stellen. Het delen van informatie kan als daarvoor toestemming is verkregen, als een wet expliciet voorschrijft bepaalde informatie te delen of als het gaat om een noodsituatie. Volgens het informatieblad wordt toestemming verondersteld als het gaat om het delen van de noodzakelijke gegevens tussen beroepsbeoefenaren en hulpverleners die bij dezelfde behandeling betrokken zijn. Het CBP wijst erop dat het verkrijgen van toestemming van betrokkene de ideale werkwijze is. Soms is dat niet mogelijk, terwijl een beroepsbeoefenaar het wel noodzakelijk acht, bepaalde informatie te delen met andere instanties. In dat geval mag volgens het CBPalleen 25 zogenoemde ‘buitenkant’-informatie worden gedeeld. 26

Ook verdient artikel 13 Wbp aandacht. In artikel 13 Wbp is bepaald dat de verantwoordelijke passende technische en organisatorische maatregelen ten uitvoer legt om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. De desbetreffende maatregelen garanderen een passend beveiligingsniveau gelet op de risico’s die de verwerking en de aard van de beschermen gegevens meebrengen. Bovendien zijn de maatregelen er mede op gericht 27 onnodige verzameling en verdere verwerking van persoonsgegevens te voorkomen. Tot slot is artikel 27 Wbp van belang als het gaat om geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens. Op grond van dit artikel moet een geheel of gedeeltelijk geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens vooraf worden aangemeld bij het CBP of de functionaris voor de gegevensbescherming als bedoeld in artikel 62 Wbp. Ingevolge artikel 29 Wbp en het Vrijstellingsbesluit zijn bepaalde vormen van gegevensverwerking echter vrijgesteld van deze meldingsplicht. Zo is in artikel 16 van het Vrijstellingsbesluit bepaald dat artikel 27 Wbp niet van toepassing is op verwerkingen van ‘beroepsbeoefenaren van individuele beroepen in de gezondheidszorg, als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, betreffende hun patiënten, voor zover deze verwerkingen voldoen aan de in artikel 16 Vrijstellingsbesluit vermelde eisen. Artikel 17 van het Vrijstellingsbesluit bevat een vergelijkbare bepaling voor verzorgings- en verpleeghuizen. 3.4 Kwaliteitswet zorginstellingen Op grond van de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz)zijn zorgaanbieders verplicht tot het leveren van verantwoorde zorg en het creëren en instandhouden van een kwaliteitssysteem. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van 28 29 de patiënt. De organisatie, het personeel en de middelen moeten daarop ingericht worden. 24

Informatie delen in samenwerkingsverbanden, informatieblad CBP nummer 31A, oktober 2010. De mededeling dat iemand bijvoorbeeld bekend is wordt tot ‘buitenkant’-informatie gerekend. 26 Ingevolge artikel 1, sub d Wbp is de verantwoordelijke de natuurlijke persoon, rechtspersoon of ieder ander of het bestuursorgaan dat, alleen of tezamen met anderen, het doel van en de middelen voor de verwerking van persoonsgegevens vaststelt. 27 De door het Nederlands Normalisatie-instituut ontwikkelde normen 7510, 7511 en 7512 en recent 7513 geven nadere regels voor de informatiebeveiliging in de zorgsector. 28 Zie artikel 2 Kwz. 29 Zie artikel 3 Kwz. 25

12

Ingevolge artikel 6, lid 1 Kwzkunnen bij algemene maatregel van bestuurregels worden gesteld met betrekking tot de uitvoering van de artikelen 3 en 4 Kwz. Het Besluit zorgplanbespreking AWBZ30 zorg is een voorbeeld van een dergelijke algemene maatregel van bestuur. Dit besluit beoogt de zorgverlening in de langdurige zorg patiëntgerichter te maken en daarmee de kwaliteit van de zorg te 31 verbeteren. Het besluit schrijft onder meer voor dat de AWBZ-zorgaanbieder zo spoedig mogelijk na de aanvang van de zorgverlening een bespreking met de patiënt organiseert waarin het zogenoemde zorgplan wordt besproken. Het zorgplan is het document waarinvoor de patiënt de doelen worden gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de persoon. Globaal moet 32 worden beschreven hoe de doelen worden bereikt en wie voor de uitvoering verantwoordelijk is. Een belangrijk aspect bij het leveren van verantwoorde zorg is de beschikbaarheid van relevante, eenduidige medische gegevens van de patiënt. Een gebrek in de gegevensuitwisseling kan zomaar leiden tot onverantwoorde zorg. Dat wil overigens niet zeggen dat de Kwz zonder meer legitimeert tot het uitwisselen van (medische) persoonsgegevens. Steeds zal ook rekening moeten worden gehouden met de eisen van de Wgbo en de Wbp. Gelet op de definitie van ‘zorgaanbieder’ is de Kwz gericht op bevordering van de kwaliteit van zorg voor zover die niet door één beroepsbeoefenaar wordt verleend. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg daarentegen geeft regels voor individuele beroepsbeoefenaren. 3.5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) beoogt een uniforme regeling te geven voor alle daarvoor in aanmerking komende beroepen op het gebied van de individuele 33 gezondheidszorg teneinde de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen. Ingevolge artikel 40 Wet BIG rust er op de individuele (solistisch werkende) beroepsbeoefenaar de plicht om verantwoorde zorg te leveren en een kwaliteitssysteem in het leven te roepen.Deze bepaling 34 is parallel aan de Kwz, die soortgelijke eisen stelt aan instellingen. In artikel 88 Wet BIG is de geheimhoudingsplicht neergelegd.Artikel 88 Wet BIG heeft een ruimer 35 bereik dan artikel 7:457 BW. Artikel 88 verplicht een ieder tot geheimhouding van al datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, wat daarbij als geheim te zijner kennis is gekomen of wat daarbij te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moest begrijpen. Artikel 7:457 BW legt alleen het beroepsgeheim van de hulpverlener als partij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst vast.

30

Besluit van 2 maart 2009, Stb. 2009, 131. Stb 2009, 131, p. 6. 32 Zie artikel 2 Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg. 33 TK 1985-1986, 19 522, nr. 3, p. 2. 34 Biesaart 2008, T&C Gezondheidsrecht, Inleidende opmerkingen, aant. 5. 35 Zie ook E.J.C. de Jong, Het beroepsgeheim en derdenbelangen, in: Het beroepsgeheim, continuïteit en verandering, preadvies VGR 2004, p. 80. 31

13

3.6 Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) kent diverse bepalingen op grond waarvan patiëntengegevens verstrekt moeten worden. Een belangrijk deel van die bepalingen heeft betrekking op gegevensverstrekking in het kader van beoordeling van een verzoek om een 36 machtiging tot opname. Het gaat dan om gegevens die aan de onafhankelijk psychiater c.q. aan de rechtbank moeten worden verstrekt of door de rechtbank aan de geneesheer-directeur. Daarnaast zijn 37 er verplichtingen terzake van het verstrekken van informatie aan de IGZ met het oog op toezicht en 38 gegevensuitwisseling in verband met verlof of ontslag. Deze informatiestromen rekenen wij niet tot het zorgproces. Wel tot het zorgproces kan behoren het wettelijk voorgeschreven overleg voorafgaand aan het afgeven van een verklaring in verband met een machtiging of een inbewaringstelling. De onafhankelijk psychiater dient zo mogelijk tevoren overleg te plegen met de huisarts en de behandelend psychiater 39 van de betrokkene. In dat overleg zullen zorginhoudelijke overwegingen aan de orde kunnen komen en die een rol kunnen spelen bij de beoordeling. Ook noemen wij de uitwisseling van gegevens in het 40 kader van een zelfbindingsverklaring. In dat geval stellen de betrokkene zelf en diens behandelend psychiater een gezamenlijke verklaring op over omstandigheden waaronder betrokkene wil worden opgenomen en de behandeling die hij alsdan wil ondergaan. Tot slot is relevant artikel 5 van het Besluit patiëntendossier Bopz dat, inafwijking van artikel 7:457 BW, bepaalt dat verstrekking van bescheiden uit het patiëntendossier zonder toestemming van de patiënt bij overplaatsing van de patiënt mogelijk is. Alle hiervoor genoemde bepalingen zijn een invulling van één van de gronden voor doorbreking van het beroepsgeheim: wettelijke voorschriften die informatieverstrekking verplichten dan wel 41 legitimeren. 3.7 Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg De Wet gebruik burgerservicenummer (BSN) in de zorg verplicht met ingang van 1 juni 2009 zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars om het BSN te gebruiken wanneer zij persoonsgegevens verwerken in het kader van de zorg. Het begrip ‘zorg’ omvat zowel wettelijk verzekerde zorg als aanvullend verzekerde zorg. Het doel van de wet is om eenduidig vast te kunnen stellen op welke persoon bepaalde medische en financieel-administratieve gegevens betrekking hebben.

36

Artikelen 13, 14a, 14b, 16, 33, 34b, 34c, 34h Wet Bopz. Artikelen 38 en 39 Wet Bopz. 38 Artikelen 45 en 46 Wet Bopz. 39 Artikel 5 lid 3, 14a lid 4 (machtiging), artikel 32 lid 2 (IBS) Wet Bopz. 40 Artikel 34b Wet Bopz. 41 Volledigheidshalve noemen wij hier nog de in ontwikkeling zijnde multidisciplinaire richtlijn dwang en drang in de ggz, die mogelijk ook verplichtingen zal bevatten over overleg en afstemming, TK 20092010, 25 424, nr. 103. 37

14

De doelstelling van de wet komt tot uitdrukking in artikel 4 van de Wet gebruik BSN in de zorg. In artikel 4 is bepaald dat de zorgaanbieder het BSN van een patiënt gebruikt met het doel te waarborgen dat de in het kader van de verlening van zorg te verwerken persoonsgegevens op die cliënt betrekking hebben. Artikel 5 van de Wet gebruik BSN in de zorg bepaalt dat de zorgaanbieder de identiteit en het BSN van de patiënt vaststelt wanneer de patiënt zich voor het eerst tot de zorgaanbieder wendt ter verkrijging van zorg ofvoor zover dat redelijkerwijs nodig is ‘ter uitvoering van artikel 12 van de Wet algemene bepalingen BSN’. In artikel 12 Wet algemene bepalingen BSN is bepaald dat als bij het verwerken van persoonsgegevens een BSN wordt gebruikt, de gebruiker zich ervan vergewist dat het BSN betrekking heeft op de persoon wiens persoonsgegevens hij verwerkt. Als voorbeeld noemen de Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG de situatie dat de patiënt niet 42 voor het eerst komt maar de arts niet zeker weet of het om de betreffende patiënt gaat. In geval van spoedeisende zorg kan de zorgaanbieder afwijken van het bepaalde in onder meer artikel 5 van de wet (zie artikel 12, lid 1 Wet gebruik BSN in de zorg). Deze uitzondering geldt zo lang dit voor de verlening van verantwoorde zorg noodzakelijk is in acute situaties waarin onverwijld dient te worden gehandeld. Zodra de acute zorg is verleend, dient alsnog uitvoering te worden gegeven aan 43 de verplichtingen van de wet. De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG geven aan dat bij een spoedbehandeling in het ziekenhuis waarbij de patiënt geen legitimatie 44 bij zich heeft, de patiënt in staat wordt gesteld zich binnen twee weken alsnog te legitimeren. Bij het uitwisselen van persoonsgegevens in het kader van het verlenen van zorg vermeldt de arts steeds het BSN van de patiënt, zie artikel 9 Wet gebruik BSN in de zorg. De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG benadrukken dat dit alleen geldt als de persoonsgegevens worden verstrekt aan andere zorgverleners, een indicatieorgaan of een 45 zorgverzekeraar en slechts voor zover het verstrekken van die gegevens is toegestaan. Soms is het niet mogelijk de identiteit van de patiënt vast te stellen, bijvoorbeeld als de patiënt weigert zich te legitimeren of bij telefonische en e-mailconsulten. In die gevallen mag het BSN van deze patiënt niet worden gebruikt in de gegevensuitwisseling en dus ook niet in het declaratieverkeer. Als er (tijdelijk) geen BSN beschikbaar is, moeten de medische gegevens aan de hand van identificerende persoonsgegevens (geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum, postcode en huisnummer van het 46 woonadres) worden vastgelegd in de administratie, zie artikel 29 Besluit gebruik BSN in de zorg.

42

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 43. Zie Kamerstukken II, 2005-2006, 30 380, nr. 3, p. 21. 44 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 44. 45 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 44. 46 Zie ook Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 44. 43

15

4. Invulling van de wet- regelgeving door richtlijnen en protocollen 4.1 Inleiding Gedragsregels, protocollen, richtlijnen of handreikingen van de beroepsgroep vormen een handleiding voor het verlenen van verantwoorde zorg. Dergelijke regels vatten de huidige wet- en regelgeving vaak samen, beogen een nadere invulling te geven aan de desbetreffende wet- en regelgeving en passen de in de rechtspraak ontwikkelde normen toe. Hierna zullen de - voor dit onderzoek relevante richtlijnen, standpunten en handreikingen worden besproken. Wij hebben ons daarbij met name gericht op de richtlijnen en protocollen van de KNMGenhebben steeds de hoofdbehandelaar als uitgangspunt genomen. Wij wijzen er nadrukkelijk op dat de uit de richtlijnen voortvloeiende principes en uitgangspunten voor alle sectoren, zowel voor de cure als de care, steeds dezelfde zijn. Gelet daarop hebben wij ervoor gekozen geen afzonderlijke aantekening te maken van de verplichtingen omtrent informatie-uitwisseling die voortvloeien uit specifieke richtlijnen en protocollen voor 47 verpleegkundigen en verzorgenden. De opsomming die hieronder volgt is niet uitputtend maar biedt ons inziens wel een voldoende overzicht van de toepasselijke regels. 4.2 Gedragsregels voor artsen 48

De Gedragsregels voor artsen van de KNMG zijn regels die door de beroepsgroep zelf zijn opgesteld. De gedragsregels moeten worden gezien als richtlijnen voor de arts en bieden een leidraad voor zijn handelen. Leden van de KNMG en leden van een KNMG-beroepsvereniging zijn aan de regels gebonden. De gedragsregels zijn echter ook voor niet-leden van belang nu rechters deze kunnen gebruiken bij het toetsen van het handelen van een arts aan wettelijke normen. Aantekening verdient dat de KNMG naast de gedragsregels talrijke standpunten heeft ingenomen welke standpunten zijn neergelegd in een richtlijn of standpunt. Veelal zijn deze standpunten een uitwerking van in de gedragsregels neergelegde aspecten. De richtlijnen, standpunten e.d. moeten 49 derhalve nadrukkelijk in samenhang met de gedragsregels worden bezien. Ten aanzien van de gegevensverstrekking is een aantal regels van belang. Gedragsregel II.7 bepaalt dat de arts gehouden is de rechten van de patiënt in acht te nemen zoals deze voortvloeien uit de wetgeving, rechtspraak en richtlijnen van de Algemene Vergadering van de KNMG.

47

De Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden van V&VN schrijft bijvoorbeeld in artikel 2.10 voor dat zorgvuldig moet worden omgegaan met vertrouwelijke informatie en dat er onder voorwaarden informatie kan worden verstrekt aan derden. Deze voorwaarden komen overeen met de uitgangspunten die reeds in hoofdstuk 3 zijn omschreven en de inhoud van de protocollen en richtlijnen van de KNMG. 48 Gedragsregels voor artsen, KNMG, versie 3.0, 2002. 49 Gedragsregels voor artsen, KNMG, versie 3.0, 2002, p. 2.

16

Daarnaast bevat gedragsregel II.15 de geheimhoudingsplicht met dezelfde uitzonderingen als in hoofdstuk 3.2 besproken: de arts heeft de plicht tot zwijgen over alles wat hem bekend wordt in het kader van de behandeling. Volgens deze gedragsregel is hij hiervan ontheven bij toestemming van de patiënt, door wettelijke plicht tot gegevensverstrekking, in het overleg met hulpverleners die deel uitmaken van de behandeleenheid en bij conflict van plichten. Gedragsregel III.4 schrijft voor dat de arts de verwijzing van een patiënt naar een andere arts of hulpverlener vergezeld zal doen gaan van relevante inlichtingen en een duidelijke omschrijving van het doel van de verwijzing. Wanneer de continuïteit van de hulpverlening dit vereist stelt die andere arts of hulpverlener de verwijzer op de hoogte van de bevindingen over de toestand van de patiënt en de verdere behandeling. Indien een patiënt zich op eigen initiatief tot een andere arts heeft gewend, wordt de huisarts van de patiënt door deze arts in de behandeling gekend, tenzij de patiënt daartegen uitdrukkelijk bezwaar aantekent. Brieven en andere bescheiden, bevattende medische en/of andere privacygevoelige gegevens, die gericht zijn aan artsen werkzaam binnen een organisatorisch verband, dienen uitsluitend te worden geopend door en onder ogen te komen van de arts voor wie deze gegevens zijn bestemd of door personen die door de arts daartoe uitdrukkelijk zijn geautoriseerd (gedragsregel III.5). 4.3 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens 50

De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens van de KNMG (hierna: de Richtlijnen) geven een beschrijving van de bestaande wet- en regelgeving alsmede de interpretatie en de aanvulling daarvan door de KNMG. 51

Paragraaf 2.4 van de Richtlijnen gaat over het beroepsgeheim en het recht op geheimhouding. Zoals hiervoor reeds uiteen is gezet is het beroepsgeheim niet absoluut. Op de hoofdregel dat geen informatie mag worden verstrekt aan derden geldt ook volgens de Richtlijnen een aantal uitzonderingen. Deze komen overeen met de uitzonderingen zoals beschreven in hoofdstuk 3.2. Met betrekking tot de uitzondering ‘conflict van plichten’ (overmacht) geven de Richtlijnen een nadere uitwerking. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het belang van de patiënt dat het geheim wordt bewaard en een ander belang. Om een beroep te kunnen doen op een conflict van plichten moeten in principe de volgende voorwaarden zijn vervuld: − Alles is in het werk gesteld om eerst toestemming van de patiënt te verkrijgen; − De arts verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht; − Er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen; − Het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op; − Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen ofbeperkt. Aantekening verdient dat slechts direct relevante gegevens verstrekt mogen worden en indien het 52 mogelijk is, moet de arts aan de patiënt melden dat hij de gegevens aan een ander heeft verstrekt. 50

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010. In hoofdstuk 3is al regelmatig verwezen naar deze richtlijnen. 52 Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 17. 51

17

Algemeen uitgangspunt bij gegevensverstrekking door een behandelend arts op verzoek van derden is dat de aanvrager aangeeft met welk doel hij gegevens opvraagt en over welke gegevens hij al beschikt. De aanvrager stelt voorts gerichte vragen aan de behandelend arts met betrekking tot de gegevens die hij wenst te verkrijgen. De behandelend arts beperkt zich tot het beantwoorden van de gerichte vragen waarbij hij slechts relevante medische informatie van feitelijke aard verstrekt. De arts 53 dient zicht te onthouden van het geven van oordelen of conclusies. Paragraaf 3.16 van de Richtlijnen geeft regels over de elektronische gegevens. Bij het uitwisselen van medische gegevens via internet, anders dan via het landelijke elektronische patiëntendossier (waarover meer in hoofdstuk 4.4), gelden dezelfde voorwaarden als voor gegevensverstrekking van papieren dossiers. Dit betekent derhalve dat uitwisseling slechts mag plaatsvinden met toestemming van de patiënt of als één van de uitzonderingsituaties zich voordoet. Bij online uitwisseling van gegevens dienen deze minimaal versleuteld verstuurd te worden, bijvoorbeeld via secure e-mailoplossingen. Ook moet de toegang tot de computer van de arts 5455 beveiligd zijn door middel van wachtwoorden. Hoewel de richtlijn daarover niets zegt, spreekt het voor zich dat de omgang met wachtwoorden in de praktijk zorgvuldig moet zijn omdat de beoogde veiligheid van de gegevens anders in gevaar is. Paragraaf 3.17 van de Richtlijnen vat de verplichtingen volgend uit de Wet gebruik BSN in de zorg samen. Gemakshalve wordt verwezen naar hoofdstuk 3.8 van dit document. 4.4 Richtlijn online arts-patiënt contact 56

De Richtlijn online arts-patiënt contactvan de KNMG (hierna: de Richtlijn) is van toepassing op elk arts-patiënt contact via het internet en waarbij sprake is van een behandelovereenkomst in de zin van artikel 7:446 BW. De Richtlijn beperkt zich tot drie soorten online contact: waarbij de arts aan de 57 patiënt gericht advies geeft, de arts farmacotherapie start of de arts herhaalmedicatie voorschrijft. Aantekening verdient dat de algemene regels ten aanzien van arts-patiënt contact onverkort gelden. In het belang van de kwaliteit en de continuïteit van zorg is bij gebruikmaking van online communicatiemogelijkheid grote zorgvuldigheid geboden. Het online contact moet derhalve ingebed 58 zijn in een reeds bestaande behandelrelatie tussen arts en patiënt. Volgens de Richtlijn is een online consult waarbij een individueel medisch advies wordt gegeven alleen geoorloofd indien aan de volgende cumulatieve voorwaarden is voldaan: − De arts heeft de patiënt voldoende geïnformeerd over de werkwijze bij online contact; − De arts heeft voldoende relevante en betrouwbare (medische) gegevens van de patiënt ontvangen en/of beschikt reeds over voldoende gegevens om een medisch verantwoord individueel advies te kunnen geven; 53

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 19. Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010, p. 43. 55 De norm NEN 7512 bevat minimale eisen voor elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. 56 Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007. 57 Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 5. 58 Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 6. 54

18

− − −

−

De in de beroepsgroep geldende vakinhoudelijke regels over kwaliteit en veiligheid van de zorg en de rechten van de patiënt worden in acht genomen; De identiteit van de patiënt is in voldoende mate vastgesteld, tenzij er andere waarborgen zijn waardoor aan relatief anonieme patiënten advies gegeven kan worden; De arts geeft duidelijk aan dat het advies is gebaseerd op de door de patiënt gepresenteerde gegevens, en eventueel de beschikbare dossier gegevens. Daarbij geeft de arts aan dat de patiënt bij verergering van de klachten, indien daartoe aanleiding is, of bij onzekerheid contact met de adviserende of een andere arts moet zoeken; In het geval de arts niet de (huis)arts van de patiënt is, informeert hij de eigen huisarts van de patiënt over het aan de patiënt gegeven advies. De patiënt kan tegen deze gegevensverstrekking bezwaar maken. In dat geval wordt de patiënt nadrukkelijk geadviseerd zelf de huisarts op de 59 hoogte te brengen. Deze laatste voorwaarde betekent derhalve dat de arts de patiënt zal moeten informeren over de gegevensverstrekking aan de eigen (huis)arts.

In de situatie dat de arts farmacotherapie toepast, is artikel 67 Geneesmiddelenwet van belang. In artikel 67 Geneesmiddelenwet is bepaald dat het verboden is via internet geneesmiddelen voor te schrijven indien niet aan drie cumulatieve voorwaarden is voldaan. Als een arts besluit om online medicatie voor te schrijven, zal naast de hierboven genoemde voorwaarden moeten worden voldaan aan de volgende drievoorwaarden van artikel 67 Geneesmiddelenwet: 1. De voorschrijvende arts moet de patiënt hebben ontmoet; 2. Devoorschrijvendeartsmoetdepatiëntkennen; 3. De voorschrijvende arts moet de medicatiehistorie van de patiënt beschikbaar hebben. Deze laatste voorwaarde veronderstelt of goede informatie van de patiënt zelf of toestemming van de patiënt om die informatie op te vragen. Naast de drie voorwaarden van artikel 67 Geneesmiddelenwet bevat de Richtlijn nog drie extra voorwaarden: − Er is voldoende betrouwbare en relevante informatie beschikbaar om eventuele contra-indicaties voor de beoogde medicatie uit te sluiten en om op basis daarvan te besluiten de medicatie voor te schrijven; − Er is op basis van de beschikbare informatie en met oog op de in te zetten medicatie geen aanleiding om een (aanvullend) lichamelijk of ander onderzoek te verrichten; − De patiënt wordt voldoende geïnformeerd over het gebruik van het voorgeschreven medicijn en eventuele bijwerkingen daarvan en het is voldoende aannemelijk dat de patiënt de bij de 60 medicatie behorende instructies begrijpt, opvolgt en zonodig de kuur afmaakt. Bij online gegevensuitwisseling en -opslag dienen maatregelen getroffen te worden die de privacy van de patiënt en de veiligheid en de betrouwbaarheid van de gegevensuitwisseling waarborgen. Zowel de arts als de patiënt dienen zich te realiseren dat online communicatie vooralsnog niet volledig veilig is. 61 De arts dient de patiënt hierop te wijzen. De Richtlijn adviseert de norm NEN 7510 aan te 62 houden. Daarnaast zal de patiënt vooraf geïnformeerd moeten worden over de mogelijkheden van 59

Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 6 en 7. Zie voor een uitgebreide toelichting op de genoemde eisen de Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 8 en 9. 61 Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 11. 62 Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 17, zie ook noot 27. 60

19

online-contact waarbij de arts onder andere dient aan te geven dat de Richtlijn online arts-patiënt 63 contact wordt gehanteerd. Bij het online uitwisselen van medische gegevens tussen hulpverleners gelden dezelfde voorwaarden als voor gegevensverstrekking van papieren dossiers. 4.5 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg 64

De handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorgvan de KNMG is op verzoek van de IGZ in samenspraak met verschillende beroeps– en brancheorganisaties in de zorg ontwikkeld door de KNMG. De handreiking heeft betrekking de situatie dat er meer dan één zorgverlener betrokken is bij de patiënt ongeacht of de samenwerking gelijktijdig of volgtijdelijk plaatsvindt. De handreiking formuleert dertien aandachtspunten waarvan voor dezestudie aandachtspunten 1, 4, 5 en 6 met name van belang zijn. Op grond van aandachtspunt 1 is het voor de patiënt te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners − Het aanspreekpunt is voor vragen van de patiënt of diens vertegenwoordiger; − De inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de patiënt; − Belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de patiënt (de zogenoemde zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld en dat deze taken - indien mogelijk - bij één persoon berusten. Ten aanzien van de vraag wie de eindverantwoordelijke is, wijst de toelichting erop dat de deskundigheidsgebieden en competenties van de betrokken zorgverleners daarbij leidend moeten zijn. In de situatie dat er geen sprake is van inhoudelijke eindverantwoordelijkheid, kan van belang zijn dat de verschillende zorgverleners, die elk een eigen inhoudelijke verantwoordelijkheid hebben jegens de cliënt, met elkaar contact hebben en zo nodig afstemmen over de inhoud of de regie van de behandeling.De toelichting wijst er ook op dat het van belang is de coördinatiefunctie te onderscheiden van de genoemde inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de patiënt. De coördinatiefunctie heeft veel meer een organisatorische en logistieke dan een inhoudelijke betekenis. Coördinatie dient ertoe om te voorkomen dat in de zorgverlening aan de patiënt gaten 65 ontstaan en dat de patiënt de dupe wordt van gebrekkige samenwerking en afstemming. Coördinatie veronderstelt dat de coördinator beschikt over alle relevante informatie met betrekking tot de zorg. De voorwaarden daarvoor zijn niet anders dan in hoofdstuk 3 beschreven. Aandachtspunt 4 is dat een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject zich ervan vergewist dat hij beschikt over relevante gegevens van collega’s en dat hij collega’s informeert over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. 63

Richtlijn online arts-patiënt contact, herziene versie, KNMG, september 2007, p. 12. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010. 65 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010, p. 10. Zie ook hoofdstuk 9.2. 64

20

In de toelichting op aandachtspunt 4 wordt aangegeven dat elke zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject zich behoort af te vragen of hij goed genoeg op de hoogte is van informatie betreffende het handelen van betrokken collega’s. De desbetreffende informatie kan worden verkregen door vragen te stellen aan de cliënt of diens naasten, door onderzoek te entameren (door de zorgverlener zelf of door anderen) en door het raadplegen van beschikbare en toegankelijke cliëntendossiers. Daarbij gaat het niet alleen om dossiers die binnen het samenwerkingsverband voorhanden zijn, maar in de toekomst bijvoorbeeld ook om het landelijk elektronisch 66 patiëntendossier(EPD). Daarnaast behoort elke zorgverlener collega’s zo nodig te informeren over relevante gegevens betreffende zijn eigen handelen. De toelichting wijst er uitdrukkelijk op dat bij de gegevensuitwisseling tussen zorgverleners wel rekening moet worden gehouden met het noodzakelijkheidscriterium: alleen die informatie die noodzakelijk is voor de zorgverlener om zijn werk goed te kunnen doen, mag worden uitgewisseld. Welke gegevens noodzakelijk zijn voor het verlenen van goede zorg en daarmee in aanmerking komen voor uitwisseling, dient in overleg met de beroepsgroepen c.q. op lokaal of regionaal niveau te worden bepaald. Volgens de toelichting is het ook van belang dat voor patiënten duidelijke informatie beschikbaar is over de aard en inhoud van deze afspraken en dat rekening wordt gehouden met de toestemmings- en privacyrechten van de patiënt. Het laatste kan betekenen dat de autorisatie van zorgverleners om informatie van andere 67 zorgverleners in te zien van persoon tot persoon kan verschillen. Hier laat de toelichting de gebruiker naar onze mening enigszins ‘zwemmen’. Het gaat er in de kern om dat geen richtlijn of handreiking de wettelijke bepalingen over de geheimhoudingsplicht en de verwerking van (medische) persoonsgegevens kan doorbreken.Met andere woorden: zonder toestemming van de patiënt is het niet zonder meer toegestaan informatie te verstrekken aan andere zorgverleners. De handreiking had aan duidelijkheid gewonnen als die boodschap expliciet vermeld was. In aandachtspunt 5 is vervolgens bepaald dat relevante gegevens aangetekend worden in een dossier betreffende de patiënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingspartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. De toelichting merkt hierover op dat een geïntegreerd dossier, dat geraadpleegd kan worden door alle in het zorgtraject participerende zorgverleners, een voorwaarde is om in een samenwerkingsverband goede zorg te kunnen verlenen. Indien van een dergelijk dossier nog geen sprake is, zullen concrete afspraken moeten worden gemaakt over hoe een zorgverlener kan beschikken over voor hem relevante c.q. noodzakelijke gegevens uit het dossier dat door een andere zorgverlener wordt bijgehouden. Ook hier geldt dat bij het vormgeven van regelingen inzake de inrichting en toegankelijkheid van patiëntendossiers in het kader van samenwerking rekening moet worden 68 gehouden met de privacyvan de patiënt. De hoofdregel biedt uitkomst: vraag toestemming aan de patiënt. 66

Waarbij de opstellers van de handreiking er nog van uitgingen dat het landelijk EPD zou worden ingevoerd, zie ook hoofdstuk 9.1. Ook als er met regionale EPD’s gewerkt wordt, is dit aandachtspunt ons inziens relevant. 67 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010, p. 14. 68 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010, p. 15.

21

Op grond van aandachtspunt 6 maken zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de patiënt. De toelichting tekent aan dat expliciet gemaakt moet worden wat verwacht wordt van alle participanten in het samenwerkingstraject, zowel wat betreft het eigen aandeel als de relatie tussen het eigen aandeel en de activiteiten van anderen. Alle betrokkenen moeten op de hoogte zijn van de principes en procedures voor samenwerking, inclusief de regelingen voor inschakeling of consultatie van andere disciplines. Elke betrokken zorgverlener kan op basis daarvan zijn eigen taken en verantwoordelijkheden en die van de andere betrokken zorgverleners bepalen. Dit aandachtspunt behoeft specifieke aandacht in situaties waarin de reguliere 69 gezondheidszorg samenkomt met aanpalende sectoren, zoals bijvoorbeeld de jeugdzorg. 4.6 Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten Met ingang van 1 januari 2011 geldt de Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten. 71 richtlijn is op initiatief van de IGZ en het ministerie van VWS opgesteld.

70

De

De richtlijn schrijft voor dat iedere zorgaanbieder samen met de collega-zorgaanbieders voor zijn lokale situatie een protocol ‘overdracht van medicatiegegevens’ opstelt, dat gebaseerd is op de richtlijn en voor de eigen situatie aangeeft op hoe de overdracht van medicatiegegevens en daarmee 72 de beschikbaarheid van een actueel medicatieoverzicht in het zorgproces is verankerd. Het protocol moet vervolgens worden opgenomen in het veiligheidsmanagementsysteem of het kwaliteitssysteem van elke betrokken zorgaanbieder en dient ervoor zorg te dragen dat (i) bij elk contact met een voorschrijver er altijd een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is waarop het medisch handelen wordt gebaseerd; (ii) bij een spoedopname er zo snel mogelijk, maar zeker binnen 24 uur, een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is en; (iii) bij overdracht naar de volgende schakel zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur, het actuele medicatieoverzicht beschikbaar is. De richtlijn vermeldt dat deze is opgesteld binnen de geldende wet - en regelgeving.Die zinzou kunnen suggereren dat zorgverleners een protocol kunnen opstellen zonder dat daarbij nog expliciet rekening hoeft te worden gehouden met bijvoorbeeld de Wgbo en de Wbp. Ook als er sprake is van een zorgketen geldt de hoofdregel: uitwisselen mag mits met toestemming van de patiënt. Er mag dus niet zonder meer vanuit worden gegaan dat de patiënt toestemming heeft verleend voor het uitwisselen van persoonsgegevens. Dit zal steeds afhangen van de omstandigheden van het geval. Wij verwijzen hiervoor naar hetgeen in de vorige hoofdstukken reeds is opgemerkt. 69

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010, p. 16. 70 Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0, 25 april 2008. 71 De richtlijn is opgesteld door ActiZ, GGZ Nederland, IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS en ZN. De FNT, NMT en de VGN hebben zich later aangesloten. 72 Aan de richtlijn zijn als bijlage ‘Handreikingen voor zes overdrachtssituaties’gevoegd (versie 3 november 2010). Voor een zestal veel voorkomende situaties worden er handreikingen gegeven voor de wijze waarop het zorgproces georganiseerd kan worden. Deze handreikingen zijn geen onderdeel van de richtlijn maar dienen als voorbeeld. Deze handreikingen hebben wij niet juridisch beoordeeld op juistheid.

22

4.7 Handreiking privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens De Handreiking privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens van de KNMG, VHN, NHG en 73 KNMP beoogt een handreiking te bieden om overeenkomstig de privacywetgeving gebruik te kunnen 74 maken van elektronische communicatie van gezondheidsgegevens op regionaal niveau. De handreiking is ontstaan naar aanleiding van het onderzoek van het CBP bij twee regionale ‘elektronische patiëntendossiers’. Het betrof de uitwisseling van patiëntgegevens tussen huisartsen en een centrale huisartsenpost en de inrichting van een regionaal schakelpunt van de stichting SchakelPunt Informatie Transmurale Zorg Midden-Holland. De handreiking beperkt zich tot de onderwerpen die centraal stonden in het onderzoek van het CBP. De handreiking formuleert vier adviezenvoor de wijze waarop gehandeld moet worden als er sprake is vanelektronische uitwisseling van patiëntgegevens. Een eerste belangrijk advies is het informeren van de patiënt over de verwerking van persoonsgegevens in een brondossier en de uitwisseling van die gegevens tussen zorgaanbieders. De handreiking wijst erop dat de primaire verantwoordelijkheid voor het informeren van patiënten rust op de zorgaanbieder die de gegevens van de patiënt in het brondossier verzamelt en daaruit 75 beschikbaar stelt voor anderen. Het tweede advies houdt in dat de toegang tot een elektronisch patiëntendossiers wordt gelogd: wie, tijdstip en patiëntdossier. Thans bestaat er geen specifieke wettelijke bepaling die het loggen van de toegang verplicht stelt. Wel kan een dergelijke verplichting afgeleid worden uit artikel 13 Wbp op grond waarvan voor de verantwoordelijke de plicht bestaat om passende technische en organisatorische maatregelen te treffen tegen onrechtmatige verwerkingen van persoonsgegevens. De logging dient plaats te vinden in het geraadpleegde brondossier en ook op het niveau van een Centrale Patiënten 76 Index. In de derde plaats wordt erop gewezen dat het gebruik van een Centrale Patiënten Index of een Regionaal Schakel Punt alleen is toegestaan in een behandelrelatie bij een concrete zorgvraag. De handreiking wijst erop dat van een behandelrelatie sprake is als de hulpverlener een eigen behandelingsovereenkomst heeft met de patiënt of als de hulpverlener rechtstreeks betrokken is bij de

73

Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens: Handreiking naar aanleiding van bevindingen van het CBP bij twee regionale situaties, KNMG, VHN, NHG en KNMP, september 2010. 74 Na de stemming in de Eerste Kamer op 5 april 2011 tegen het landelijk EPD en vóór de ontwikkeling van regionale EPD’s is deze richtlijn extra relevant. Wij verwijzen ook naar het memo ‘Juridische status LSP zonder Kaderwet EPD’ d.d. 4 maart 2011 van PrivacyCare, te downloaden via: rijksoverheid.nl > thema’s > EPD > publicaties en documenten. 75 Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens: Handreiking naar aanleiding van bevindingen van het CBP bij twee regionale situaties, KNMG, VHN, NHG en KNMP, september 2010, p. 8. 76 Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens: Handreiking naar aanleiding van bevindingen van het CBP bij twee regionale situaties, KNMG, VHN, NHG en KNMP, september 2010, p. 10 en 11.

23

uitvoering van een behandelingsovereenkomst die een andere hulpverlener heeft met de patiënt. sluit aan bij artikel 7:457, lid 2 BW.

77

Dit

Tot slot wijst de handreiking erop dat een geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens, zoals het opnemen van persoonsgegevens in een Centrale Patiënten Index of Regionaal Schakel Punt 78 vooraf moet worden gemeld bij het CBP. Deze handreiking sluit aan bij artikel 27 Wbp en de bepalingen uit het Vrijstellingsbesluit. 4.8 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg 79

Volgens de Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg van de KNMG houdt bemoeizorg actieve en ‘outreachende’ hulpverlening in. Het gaat daarbij om hulp die min of meer wordt opgedrongen aan mensen met ernstige en veelal langdurige psychiatrische problemen. Samenwerking met andere disciplines en organisaties kan in dergelijke gevallen nuttig en noodzakelijk zijn maar ook leiden tot 80 overleg waarin persoonsgegevens worden uitgewisseld. Volgens de handreiking wordt tot het tijdelijk beperken van de rechten van betrokkene, waaronder het verstrekken van persoonsgegevens aan derden zonder diens toestemming, alleen overgegaan indien daartoe een evident belang aanwezig is. Het zal daarbij altijd moeten gaan om een dringend gezondheidsbelang (ernstig nadeel voor de gezondheidstoestand van de patiënt of de reële vrees 81 daarvoor) al dan niet gecombineerd met ernstige overlast die betrokkene voor anderen veroorzaakt. Het verstrekken van persoonsgegevens zonder toestemming vindt alleen plaats als er geen minder ingrijpende middelen bestaan om het beoogde doel te bereiken. Indien er geen minder ingrijpende middelen bestaan, wordt bovendien alleen relevante gegevens verstrekt (subsidiariteit en proportionaliteit). De instantie die overgaat tot het verstrekken van persoonsgegevens zonder 82 toestemming, maakt daarvan aantekening in het dossier van betrokkene. De handreiking wijst er op dat in het kader van bemoeizorg de Wbp altijd van toepassing is, in tegenstelling tot de Wgbo. Deze laatste wet is van toepassing als er sprake is van handelingen op het 8384 gebied van de geneeskunst.

77

Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens: Handreiking naar aanleiding van bevindingen van het CBP bij twee regionale situaties, KNMG, VHN, NHG en KNMP, september 2010, p. 12. 78 Privacy bij regionale uitwisseling van patiëntgegevens: Handreiking naar aanleiding van bevindingen van het CBP bij twee regionale situaties, KNMG, VHN, NHG en KNMP, september 2010, p. 13 en 14. 79 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg, versie 3.0, KNMG, april 2005. 80 Uiteraard zal betrokkene zelf ook geïnformeerd moeten worden over het feit dat er een dossier is en welke gevolgtrekkingen het onderzoek heeft opgeleverd. Zie RTC Amsterdam1 juli 2008, GJ 2008, 145. 81 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg, versie 3.0, KNMG, april 2005, p. 3 en 4, vgl. artikel 43 aanhef en onder e Wbp. 82 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg, versie 3.0, KNMG, april 2005, p. 4. 83 Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg, versie 3.0, KNMG, april 2005, p. 8. 84 Zie artikel 7:446, lid 2 en 3 BW.

24

4.9 Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP) 85

De Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP) is in 2000 voor het eerst verschenen en in 2008 aangepast. Het doel van de richtlijn is om voor de huisarts en de specialist vast te leggen op welke momenten zij informatie uitwisselen bij verwijzingen en om welke gegevens het gaat. De richtlijn beschrijft de momenten waarop behoefte bestaat aan informatie-uitwisseling: - verwijzing van huisarts naar specialist - tussentijdse berichtgeving van huisarts aan specialist - vanuit polikliniek naar huisarts - vanuit spoedeisende hulp naar huisarts - vanuit dagbehandeling naar huisarts - vanuit kliniek naar huisarts. Voor de verschillende momenten van informatie-uitwisseling beschrijft de richtlijn de vorm waarbinnen de informatie-uitwisseling moet plaatsvinden en de invulling daarvan. Merkwaardig is dat de richtlijn verschillende malen informatie-uitwisseling over en weer tussen huisarts en specialist voorschrijft zonder dat daarbij een aantekening wordt gemaakt van de rechten van de patiënt. Ook in de relatie huisarts-specialist moet rekening worden gehouden met de rechten van de patiënt. Dat betekent dat onderling alleen informatie mag worden uitgewisseld als er sprake is van toestemming van de patiënt 86 of één van de andere in hoofdstuk 3 van deze studie genoemde gevallen. 4.10

Richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut

De Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP) vormde de inspiratie voor het ontwikkelen van de Richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts 87 en fysiotherapeut. Het doel van deze richtlijn is om voor de huisarts en de fysiotherapeut vast te leggen op welke momenten zij informatie uitwisselen bij een consult aan de fysiotherapeut, bij een verwijzing naar de fysiotherapeut en bij directe toegang tot de fysiotherapie. De richtlijn beschrijft verschillende momenten voor informatie-uitwisseling: - eenmalig consult bij de fysiotherapeut - verwijzing naar de fysiotherapeut - directe toegang tot de fysiotherapeut - verwijzing door de specialist. Voor de verschillende momenten beschrijft de richtlijn vervolgens de vormwaarbinnen informatieuitwisseling dient plaats te vinden en de invulling daarvan.Ook voor deze richtlijn geldt dat het opvallend is dat de richtlijn verschillende malen informatie-uitwisseling over en weer tussen zorgverleners voorschrijft zonder dat daarbij een aantekening wordt gemaakt van de rechten van de patiënt. Ook in de relatie huisarts-fysiotherapeutgelden de rechten van patiënten onverkort. Dat 85

Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP), NHG, 2008. Zie p. 8 van deze achtergrondstudie. 87 Richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, NHG/KNGF, 2010. 86

25

betekent dat onderling alleen informatie mag worden uitgewisseld als er sprake is van toestemming van de patiënt of één van de andere in hoofdstuk 3 genoemde gevallen. 4.11

Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts–ambulancedienst-afdeling Spoedeisende Hulp

De Richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts - ambulancedienst - afdeling Spoedeisende Hulp van NHG 88 en NICTIZ richt zich op de informatievoorziening voor het gemiddelde aanbod op een afdeling Spoedeisende Hulp (idem bij ambulancedienst) bij een gemiddelde afdeling Spoedeisende Hulp. De richtlijn benadrukt dat zij vooruitloopt op een aantal noodzakelijke (software) aanpassingen en dat de precieze juridische implicaties (wijze van informeren en toestemming) nog nader moeten worden 89 onderzocht. De richtlijn merkt uitsluitend op dat patiënten geïnformeerd moeten zijn over het ter beschikking stellen van medische gegevens bij de huisarts voor andere zorgverleners in gevallen van 90 spoedeisende hulp. 4.12

Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts en Centrale Huisartsenpost (CHP)

Begin 2004 is de Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts en Centrale Huisartsenpost (CHP) voor het 91 eerst vastgesteld. Deze richtlijn beschrijft welke gegevens de waarnemer bij een Centrale Huisartsen Post te allen tijde kan opvragen uit het elektronisch patiëntendossier bij de eigen huisarts. De richtlijn schrijft een aantal randvoorwaarden voor waaronder de voorwaarde dat de huisarts zijn patiënten erover moet informeren dat de waarnemer op de huisartsenpost patiëntengegevens kan raadplegen en dat patiënten desgewenst hiertegen bezwaar kunnen maken. De patiënt heeft het recht om niet toe te staan dat (delen van) zijn gegevens door anderen kunnen worden ingezien. 4.13

Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD), Gegevensbeheer en gegevensuitwisseling

Het Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD), Gegevensbeheer en 92 gegevensuitwisseling geeft de visie weer van het NHG en de LHV op de rol en functie van de huisarts bij het beheren van gegevens en het uitwisselen daarvan met andere zorgverleners. Onderdeel C. ‘Gegevensuitwisseling met andere zorgverleners’ is voor deze studie relevant. Het standpunt wijst er in dit onderdeel - terecht - op dat (elektronische) informatie-uitwisseling van patiëntgegevens tussen zorgverleners alleen mag plaatsvinden in het kader van de behandelrelatie en met adequate authenticatie en autorisatie. Het standpunt wijst op het volgende: ‘Huisarts en patiënt 88

Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst - afdeling Spoedeisende Hulp, NHG en NICTIZ, juli 2005. 89 In 2005 (er is geen geactualiseerde versie) ging de richtlijn nog uit van introductie van een landelijk EPD. 90 Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst - afdeling Spoedeisende Hulp, NHG en NICTIZ, juli 2005, p. 5. 91 Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts en Centrale Huisartsenpost (CHP), NHG, versie 3, 24 juli 2008. 92 Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) - Gegevensbeheer engegevensuitwisseling, NHG en LHV, april 2010.

26

bepalen samen wie welke informatie op welk moment in het zorgproces nodig heeft; landelijk wordt dit vastgelegd in zorgprotocollen, informatie- uitwisselingafspraken en informatiestandaarden. In de Wgbo is vastgelegd onder welke voorwaarden inzage door andere zorgverleners in het dossier en uitwisseling van gegevens uit het dossier mogelijk is. Veronderstelde toestemming van de patiënt is van toepassing in die gevallen waar een andere zorgverlener als rechtstreeks betrokkene bij de hulpvraag van de patiënt aangemerkt kan worden. Hoewel er geen wettelijke bepaling is die schriftelijke toestemming verplicht, kan het in sommige gevallen handig en verstandig zijn om die 93 toestemming schriftelijk te vragen.’ De wettelijke eisen die worden gesteld aan uitwisselen van informatie gelden bij elektronische uitwisseling van informatie dus onverkort. Volgens het standpunt is veronderstelde toestemming van de patiënt van toepassing in die gevallen waar een andere zorgverlener aangemerkt kan worden als rechtstreeks betrokkene bij de hulpvraag van de patiënt. Het lijkt erop dat de NHG en LHV hiermee een ruimere invulling geven aan het begrip ‘rechtstreeks betrokken’ als bedoeld in artikel 7:457, lid 2 BW. Daar waar in de wet wordt beoogd alleen van veronderstelde toestemming uit te gaan als het gaat om hulpverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst (zoals assistenten, verpleegkundigen en vervangers), rekken de NHG en de LHV het begrip op door aan te nemen dat er sprake is van veronderstelde toestemming als het gaat om zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de hulpvraag van de patiënt. De hulpvraag van de patiënt kan inhoudendat er meerdere behandelingsovereenkomsten tot stand komen met verschillende zorgaanbieders. Van veronderstelde toestemming is dan niet zonder meer sprake. Uit het standpunt volgt dat de huisarts verantwoordelijk is (voor zover mogelijk) voor de juiste informatie op de juiste tijd en plaats en op de juiste wijze. Dit is conform zijn rol als poortwachter en verwijzer, en als primair aanspreekpunt voor de patiënt, en daarmee als spil in het informatieproces 94 rondom de patiënt. 4.14

Inhoudelijke richtlijnen

In hoofdstuk twee is al aangegeven dat de door de IGZ geschetste zorgketens steeds het uitgangspunt vormen voor deze achtergrondstudie. De inhoudelijke door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO)en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) opgestelde richtlijnen kunnen dan ook niet onbesproken blijven. Het gaat om de volgende richtlijnen:

93

Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) - Gegevensbeheer engegevensuitwisseling, NHG en LHV, april 2010, p. 22. 94 Standpunt het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) - Gegevensbeheer engegevensuitwisseling, NHG en LHV, april 2010, p. 2.

27

Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroertevan het CBO uit 2008; Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling van het CBO uit 2004; 95 Richtlijn Bipolaire stoornissen van de NVVP uit 2008.

− − −

De Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerteuit 2008 benadrukt in hoofdstuk 5 het belang van informatie-uitwisseling binnen de zorgketen. De Richtlijn geeft daarbij echter geen regels voor de wijze waarop en de voorwaarden waaronder informatie kan worden uitgewisseld. De Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling wijst erop dat de patholoog adequate informatie moet ontvangen en beschrijft welke informatie in het medisch dossier van de patiënt moet worden genoteerd. Ook deze richtlijn gaat niet nader in op de voorwaarden waaronder informatie kan worden uitgewisseld tussen de verschillende betrokkenen. Tot slot hebben we de Richtlijn Bipolaire stoornissen van de NVVP nader bestudeerd. Ook in deze richtlijn wordt niet ingegaan op de voorwaarden waaronder informatie kan worden uitgewisseld. Dat in voornoemde richtlijnen niet wordt ingegaan op de wijze waarop en de voorwaarden waaronder informatie kan worden uitgewisseld is niet zo verwonderlijk. De desbetreffende richtlijnen beogen immers aan te geven wat de beste zorg is voor patiënten met een beroerte, een longcarcinoom of een bipolaire stoornis. De algemene richtlijnen en protocollen van de beroepsgroepen geven regels voor de informatie-uitwisseling tussen alle betrokkenen. Deze algemene richtlijnen en protocollen gelden steeds onverkort.

95

De desbetreffende richtlijnen zijn te raadplegen via www.cbo.nl en www.nvvp.net.

28

5. Jurisprudentie 5.1 Inleiding Veel jurisprudentie, vooral de tuchtrechtelijke jurisprudentie, heeft betrekking op gebrekkige zorg, 96 gebrekkige communicatie en soms ook gebrekkige afspraken over verantwoordelijkheidsverdeling. Er zijn nauwelijks uitspraken over de situatie waarin klager stelt dat ten behoeve van de zorgverlening ten onrechte informatie is uitgewisseld. Veeleer wordt geklaagd over te weinig informatie (-uitwisseling of -raadpleging). Ook wordt geklaagd over schending van het beroepsgeheim, maar dan niet in gevallen waarin sprake was van informatie-uitwisseling tussen hulpverleners, maar van informatieverstrekking door de hulpverlener aan een derde in een juridische context, bijv. het afgeven van een medische verklaring in het kader van een echtscheidingsprocedure. In ons onderzoek hebben wij ons zoveel mogelijk geconcentreerd op de uitspraken die betrekking hebben op informatie in zorgketens dan wel informatie in verband met continuïteit van zorg. Wij behandelen de uitspraken van tuchtrechtcolleges en van het CBPafzonderlijk omdat het juridische toetsingskader verschilt. 5.2 Tuchtrechtelijke jurisprudentie Wel informatie aanwezig, niet gecheckt of niet gevolgd Een patiënt kreeg – ondanks de in het dossier aanwezige mededeling en informatie van de patiënt zelf over overgevoeligheid voor penicilline – toch penicilline voorgeschreven bij ontslag. Daarop volgde heropname vanwege een ernstige allergische reactie. Het recept was voorgeschreven door een collega van de arts. De aangeklaagde arts had zelf de aantekening “allergie: penicilline!” in het dossier gemaakt. Het computersysteem, waarin de waarschuwing ook was opgenomen, heeft geen signaal 97 gegeven omdat het defect was. De arts kreeg een waarschuwing. Een huisarts volgde niet het advies van een gynaecoloog op zoals vermeld in de ontslagbrief aan hem 98 om na een half jaar opnieuw een uitstrijkje te maken. Dat was verwijtbaar. Incomplete informatie en niet gecheckt In een ziekenhuis werden zowel een papieren als een elektronisch dossier gebruikt. In het papieren dossier stond op het voorblad van het poli-dossier (niet op andere daarvoor bestemde plaatsen) de allergie voor ACE-remmers vermeld. De verplichte oranje sticker (“attentie allergie”) op de kaft van het dossier ontbrak. In het elektronisch dossier was het vakje ‘allergie’ leeg. De nefroloog schreef de patiënt een ACE-remmer voor met gebruikmaking van het elektronisch medicatieoverzicht waarin, als het goed is, ook de bekende allergieën zijn vermeld. Het RTC oordeelt dat de nefroloog niet had mogen vertrouwen op het elektronisch dossier nu er naast het elektronisch dossier ook een papieren

96

Bijv. Uitspraken over triage door de doktersassistente: toegestaan mits goed geïnstrueerd, o.a. CTC 27 april 1999, Stcrt. 1999, 101; CTC 25 mei 2000, Stcrt. 2000, 131; CTC 27 januari 2004, www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl, zaaknr. 2003.125; CTC 1 februari 2005, Stcrt. 2005, 27. 97 RTC Eindhoven8 januari 2008, MC 2008, 13. 98 CTC 11 december 2001, MC 2002, 8.

29

status was die geraadpleegd had moeten worden. Nu zij dit ten onrechte heeft nagelaten treft haar 99 een tuchtrechtelijk verwijt; de arts krijgt een waarschuwing. Geen (tijdige) informatieverstrekking Een huisarts is door de behandelend psychiater niet geïnformeerd over de behandeling met een antidepressivum. Het RTC merkt hierover op (in een uitspraak over de huisarts) dat het onwenselijk is “dat de huisarts niet op de hoogte gehouden is van patiëntes medicamenteuze behandeling. Zonder 100 dergelijke informatie immers kan een huisarts zijn regierol niet goed vervullen.” Een patiënte is ambulant in behandeling bij een SPV, een psychiater is verantwoordelijk voor het medicatiebeleid. De psychiater had geen bezwaar tegen uitbreiding van (de kennelijk reeds door de huisarts ingezette behandeling met) Valium, mits de huisarts daartegen geen bezwaar had. De receptuur zou via de huisarts plaats blijven vinden, 1 x per 2 weken (i.p.v. voorheen 1 x per 4 weken). Dit verliep enkele maanden zonder problemen, totdat patiënte op een dag haar recept via de gebruikelijke receptenlijn niet kreeg. Contact met de apotheek, de huisartsenpost en de GGZ-instelling waaraan de psychiater verbonden was liep verschillende keren op niets uit. Het RTC oordeelde dat de psychiater als hoofdbehandelaar zijn regietaak had verzaakt. Dat hij de huisarts niet had geïnformeerd over de verhoging van de valiumdosering was één van de aspecten die hem werden aangerekend. Door het gebrek aan informatie (en bereikbaarheid van de psychiater voor patiënte) is patiënte gedurende een aantal weken geheel onnodig van het kastje naar de muur gestuurd. De psychiater 101 kreeg een berisping. Een patiënte met co-morbiditeit is overleden. Zij werd medicamenteus behandeld voor psychiatrische en cardiologische aandoeningen. De psychiater liet na de huisarts te informeren over aanpassingen in de lithiumdosering. De cardioloog was op de hoogte van de medicatie die patiënte gebruikte door haar eigen informatie en informatie in de verwijsbrief. Niettemin overlegde de cardioloog niet met de huisarts, psychiater of apotheker. Evenmin rapporteerde hij zijn bevindingen aan de huisarts. De apotheker liet een interactiesignaal passeren zonder nadere actie. Een nieuw interactiesignaal leidde niet tot overleg met de cardioloog, psychiater of huisarts. De huisarts schreef later een geneesmiddel voor in verband met een licht verhoogde lithiumspiegel, welk geneesmiddel ook kon interfereren met de cardiologische medicatie. De inspecteur klaagde alle vier de hulpverleners aan. De klacht was gericht op het verkrijgen van een oordeel over noodzakelijke afstemming en informatie-uitwisseling, maar het RTC heeft in deze zaak geen algemene norm gegeven. Ten aanzien van de huisarts oordeelde het tuchtcollege dat hij geen aanleiding had hoeven hebben contact op te nemen met de cardioloog of de psychiater nu deze hem niet hadden geïnformeerd en hij er daarmee van mocht uitgaan dat er geen bijzonderheden waren. Ten aanzien van de psychiater oordeelde het college dat hem geen verwijt treft over het niet-informeren van de huisarts nu de psychiater nog doende was de lithium goed in te stellen. Toen de psychiater van patiënte vernam dat zij een geneesmiddel van de cardioloog heeft voorgeschreven gekregen, heeft hij de lithium aangepast. Het college achtte de psychiater niet verantwoordelijk voor de communicatie met de cardioloog en het al dan niet op de hoogte zijn van de cardioloog van de effecten van de door hem voorgeschreven geneesmiddelen op 99

RTC Amsterdam 26 januari 2010, MC 2010, 38. RTC Amsterdam 2 november 2010, MC 2010, 49 (hoger beroep ingesteld). 101 RTC Eindhoven 26 mei 2010, MC 2010, 42. 100

30

het lithiumgebruik. De arts die geneesmiddelen voorschrijft moet zelf in de gaten houden wat de effecten daarvan zijn op de reeds ten behoeve van de patiënte voorgeschreven medicatie. Wel had de psychiater de huisarts op de hoogte moeten stellen van de later opgetreden verhoogde lithiumspiegel en zijn beleid dienaangaande. Ten aanzien van de apotheker stelde het tuchtcollege voorop dat de apotheker zich bewust dient te zijn van welke signalen het computersysteem wel en niet genereert en dat het systeem zijn verantwoordelijkheid niet overneemt. Het werd verwijtbaar geoordeeld dat achteraf niet geoordeeld kon worden hoe de interactiesignalen eerder waren afgehandeld en of er naar aanleiding daarvan contact is geweest met de patiënte of de voorschrijver. Dat een tweede interactiesignaal onderdrukt kon worden was een tekortkoming van het computersysteem. Dat het signaal daadwerkelijk is onderdrukt betekent dat de apotheker zijn personeel onvoldoende heeft geïnstrueerd. Er had in dat geval in elk geval contact opgenomen moeten worden met de huisarts als 102 ‘spin in het web’. In een zaak over een ziek kind dat aan het eind van de middag gezien wordt door de eigen huisarts en waarover hij ’s avonds nog een keer gebeld wordt waarna zijn dienst is afgelopen en de ouders zijn aangewezen op de huisartsenpost, oordeelde het CTC als volgt. Het lag op de weg van de (eigen) huisarts om bij het einde van zijn dienst contact op te nemen met de huisartsenpost om te bewerkstelligen dat het kind – mocht zich een herhaalde hulpvraag voordoen – door een arts gezien zou worden. Door zulks na te laten heeft de huisarts de ouders in de “fuik van de telefonische triage” laten lopen, terwijl daarvoor in een casus met een herhaalde hulpvraag bij een klein kind met koorts 103 geen plaats is. Een apotheker klaagde een andere apotheker aan over de gebrekkige beschikbaarstelling van de medicatiehistorie van patiënten. Uitgangspunt is dat de apotheker die patiënten overneemt zich tijdig op de hoogte moet stellen van hun medicatiehistorie. De overnemende apotheker had daartoe verzoeken gericht die, naar het oordeel van de apotheker tot wie het verzoek was gericht, niet aan de vereiste voorwaarden voldeden. Dat leidde tot bemoeienis van de Inspectie. De IGZ bepaalde dat het voor de apotheker die informatie over de medicatiehistorie verschaft aan de overnemende apotheek moet vaststaan (i) welke patiënt het betreft en (ii) dat de patiënt toestemming heeft gegeven voor het verstrekken van de gegevens. De apotheker aan wie verzoeken tot informatie zijn gericht handelt niet professioneel indien hij verzoeken die niet aan de eisen voldoen onbeantwoord laat. Hij had contact op moeten nemen met de verzoekende partij met het oog op het belang van de patiënten in kwestie. Ook oordeelde het tuchtcollege - anders dan de verwerende apotheker meende - dat het verstrekken van medicatiehistorie rechtstreeks via de patiënt niet in strijd is met regelgeving. De waarschuwing aan patiënten dat de elektronische koppeling tussen de overnemende apotheker en de dienstapotheek niet in orde was, achtte het tuchtcollege tot slot niet verwijtbaar, omdat die mededeling 104 feitelijk juist was.

102

RTC Groningen 20 februari 2006, Stcrt. 2006, 80 (noot auteurs: de uitspraak over de cardioloog is niet gepubliceerd). 103 CTC 30 mei 2006, GJ 2006, 70. 104 RTC Zwolle 14 april 2011, LJN YG1027, te raadplegen via www.tuchtrecht.nl.

31

Onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, gebrekkige regie Bij een grote vaatoperatie bij een jongen (10) met een tracheo-oesofagus-fistel, zijn vele artsen betrokken. Tijdens de operatie wordt een slagader geraakt en moet de jongen daarna op de kinder-IC verblijven. De ouders dienden een klacht in over de behandeling en de communicatie. Volgens het RTC ging het om meer dan de communicatie- en informatievoorziening. Het tuchtcollege benadrukt het belang van een voor iedereen duidelijke organisatie van de zorg, waarbij de rollen en verantwoordelijkheden van de betrokkenen duidelijk zijn en waar één van de betrokkenen de regie voor de (medische) zorg in handen heeft. In het onderhavige geval werd de aios niet verantwoordelijk 105 gehouden voor het geconstateerde gebrek in de organisatie. Een vrouw met neurologische verschijnselen kort na haar bevalling wordt opgenomen op de afdeling Gynaecologie. Aldaar wordt de neuroloog geconsulteerd, die de patiënte aanvankelijk niet in persoon ziet. Nadat de neuroloog patiënte wel heeft onderzocht, heeft hij nagelaten de verpleging op de afdeling Gynaecologie, waar men weinig ervaring had met neurologische patiënten, goed te informeren en te instrueren. Het Centraal tuchtcollege oordeelde dat de arts tuchtrechtelijk 106 verantwoordelijk was voor het ontbreken van een duidelijke instructie aan de verpleging. Een huisarts van een bewoonster van een verzorgingshuis laat na adequaat te reageren op de klachten van patiënte en signalen van de verzorging en de familie van patiënte over haar toestand. Er wordt wel gebeld, er lagen briefjes voor de huisarts maar hij nam daarop te weinig actie. Het RTC gaf de huisarts een waarschuwingomdat van de huisarts een duidelijk behandelbeleid, betere informatieuitwisseling met de verzorging en communicatie met patiënte en haar familie verwacht had mogen 107 worden. Informatie-uitwisseling verwijtbaar? Een consultatiebureau-arts wordt aangeklaagd omdat zij op eigen initiatief informatie zou hebben verstrekt aan Bureau Jeugdzorg. In eerste aanleg oordeelde het RTC dat is komen vast te staan dat informatie-uitwisseling heeft plaatsgevonden tussen de arts en de gezinsvoogd. Niet is komen vast te staan wie als eerste met de informatieverstrekking is begonnen, zodat het verwijt van klaagster wordt afgewezen. Het CTC voegt hieraan toe dat uit het contactjournaal valt op te maken dat het contact tussen het consultatiebureau en het Bureau Jeugdzorg tot stand is gekomen op initiatief van het consultatiebureau. Nu vaststaat dat de gezinsvoogd het consultatiebureau heeft gevraagd om informatie en dat verzoek tot de bewuste brief heeft geleid, kan in het midden blijven wie het initiatief heeft genomen tot de informatieverstrekking. In meer algemene zin overweegt het CTC over informatie-uitwisseling in situaties als deze als volgt: “Indien in een specifiek geval zich een acute noodsituatie voordoet, waarin het belang van een patiënt bij geheimhouding van gegevens minder zwaar behoort te wegen dan het belang van bedreigde kinderen bij verstrekking daarvan aan derden, behoort die informatieverstrekking aan eisen van zorgvuldigheid en professionaliteit te voldoen. Dit houdt in, dat verstrekte gegevens juist en verifieerbaar zijn, gegeven oordelen deugdelijk onderbouwd 105

RTC Zwolle 29 januari 2009, MC 2009, 43. CTC 26 januari 2010, MC 2010, 17. 107 RTC Amsterdam 21 maart 2006, MC 2006, 45. 106

32

en dat de arts zich beperkt tot het beantwoorden van specifieke vraagpunten waarover hij op basis 108 van deskundigheid een antwoord kan geven.” Geen toestemming patiënt In verband met een opschoningsactie en het aanpassen van het softwaresysteem ten behoeve het landelijk EPD zijn de medicatiegegevens van klager raadpleegbaar geworden voor andere zorgverleners. Klager had aan zijn apotheker echter uitdrukkelijk aangegeven om zonder zijn schriftelijke toestemming geen medische gegevens aan derden te verstrekken.Het RTC oordeelde dat de apotheker had gehandeld in strijd met artikel 7:457, lid 1 BW. De omstandigheid dat een en ander het gevolg was geweest van een aanpassing in het softwaresysteem van de apotheek, maakte dat 109 niet anders, aldus het college. De apotheker kreeg een waarschuwing. In de zaak-Millecam hadden de aangeklaagde alternatieve artsen geen informatie opgevraagd bij de huisarts en specialisten in het ziekenhuis. Hun verweer dat de patiënte daarvoor geen toestemming had gegeven werd door het CTC niet aanvaard. Overwogen werd dat het voor een professioneel werkend arts een volledig gedocumenteerde diagnose noodzakelijk is voordat met een behandeling wordt begonnen. Daarbij komt dat mondelinge gegevens verstrekt door de patiënt zelf niet altijd betrouwbaar zullen zijn. De artsen hadden navraag moeten doen bij de huisarts en specialisten naar 110 de aard van de verrichte onderzoeken en de uitkomsten daarvan. In de strafzaak tegen één van de artsen overwoog de rechtbank dat, indien een arts geconfronteerd wordt met een ernstig zieke patiënt met mogelijk een levensbedreigende ziekte, zijn zorgplicht zwaarder dient te wegen de weigering van de patiënt om informatie-uitwisseling met andere zorgverleners mogelijk te maken. Zonder die informatie is het immers niet mogelijk op een verantwoorde wijze tot een diagnose te komen, terwijl dit met het oog op het inzetten van een mogelijk 111 succesvolle behandeling wel noodzakelijk is. Tussenconclusie tuchtrechtelijke jurisprudentie Uit de besproken casus, hoe verschillend ook, komt één ding duidelijk naar voren en dat is dat het tuchtcollege groot belang hecht aan de aanwezigheid, het checken en doorgeven van informatie in het kader van zorgvuldige zorgverlening aan de patiënt. De uitspraken lezende zou men wellicht geneigd zijn te menen dat dit belang zó zwaarwegend is dat aan de rechten van de patiënt voorbijgegaan kan worden, maar dat lijkt ons niet juist. Het is voor de hulpverlener juist zaak om te bewerkstelligen dat de juiste personen over de noodzakelijke informatie beschikken, waarbij steeds rekening moet worden gehouden met de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener en de uitzonderingen daarop.Door aan de patiënt toestemming te vragen voor informatie-uitwisseling kan eenvoudig aan de wettelijke verplichtingen worden voldaan.

108

CTC 11 juni 2009, GJ 2009, 14. RTC Amsterdam, 17 mei 2011, LJN YG111, te raadplegen via www.tuchtrecht.nl. 110 CTC 19 juni 2007, GJ 2007, 136, m.nt. Hubben, zie voor alle uitspraken www.tuchtcollegegezondheidszorg.nl> uitspraken > CTC > 2006.137, 2006.139, 2006.140, 2006.141. 111 Rechtbank Amsterdam 12 juni 2009, GJ 2009, 92, m.nt. Hubben, zie ook GJ 2009, 93 en GJ 2009, 118. 109

33

5.3 Uitspraken College Bescherming persoonsgegevens Het CBP heeft een aantal uitspraken gedaan waarin het kritisch is over de beschikbaarheid en verwerking van persoonsgegevens zonder dat betrokkenen hierover deugdelijk geïnformeerd zijn. Zo werden in het kader van een procedure ‘Controle op verzekering’ standaard door alle zorgverleners NAW-gegevens gevraagd en opgeslagen die daarmee voor een zeer grote groep toegankelijk zijn. Dat NAW-gegevens nodig zijn voor zorgvuldig declareren wilde het CBP wel aannemen, maar wel dienen verzekerden hierover expliciet geïnformeerd te worden zodat zij 112 hiertegen bezwaar kunnen maken. In 2004 oordeelde het CBP over de werkwijze ‘Melding mogelijk ongeval’ van ZN, NVZ en de 113 toenmalige VAZ. Partijen wensten dat mogelijke ongevallen door ziekenhuizen werden gemeld aan de ziektekostenverzekeraar van de patiënt in verband met de mogelijkheid van het nemen van regres door de verzekeraar. ‘Ongeval’ werd ruim geïnterpreteerd, ook huiselijk geweld werd daaronder begrepen. Het CBP was van oordeel dat niet uitgegaan mag worden van veronderstelde toestemming omdat een melding niet altijd in het belang is van de patiënt. Een werkbaar alternatief achtte het CBP om de melding alleen bij verkeersongevallen te doen, waarin wel van veronderstelde toestemming 114 mag worden uitgegaan. Over het online-afsprakensysteem van een ziekenhuis mocht volgens het CBP geen diagnoseinformatie worden verstrekt en het systeem moest goed beveiligd worden. Hoewel het CBP de voordelen van het online-systeem erkende, gold ook hier de proportionaliteitsregel: niet méér 115 informatie dan strikt nodig is voor het doel. GGD Amsterdam en energiemaatschappij Nuon sloten een convenant waarin afspraken zijn neergelegd over informatie-uitwisseling ter voorkoming van het afsluiten van energie bij mensen die in een psychische en/of fysieke noodsituatie verkeren. De beoordeling beperkte zich tot signalering en gegevensverstrekking door de Nuon aan de GGD. Het CBP oordeelde daarover dat de Wbp in beginsel geen ruimte laat om zonder toestemming van betrokkene gegevens te verstrekken, zeker niet als dat, zoals in dit soort gevallen, gegevens omtrent de gezondheidstoestand zullen zijn. Niettemin wijst het CBP op artikel 43 Wbp dat het mogelijk maakt artikel 9, lid 1 (de bepaling over verenigbaar gebruik) buiten toepassing te laten indien dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de betrokkene. Het is dan aan de organisatie die de gegevens verstrekt om die noodzaak te onderbouwen. De grondslag als bedoeld in artikel 8 onder d Wbp (bescherming vitaal belang van de betrokkene) zou mogelijkerwijs toegepast kunnen worden. Als Nuon in dit verband als instelling voor maatschappelijke dienstverlening wordt gekwalificeerd, kan artikel 21 lid 1 als grondslag voor de verstrekking van gezondheidsgegevens worden ingeroepen. Voorwaarde is dan wel dat voor de medewerkers van Nuon op individuele basis een geheimhoudingsplicht in het leven moet worden 116 geroepen.

112

CBP 15 september 2008, z2008-00196 (www.cbpweb.nl> uitspraken). Thans: NFU. 114 CBP 13 januari 2004, z2003-00722 (www.cbpweb.nl> uitspraken). 115 CBP 9 mei 2006, z2005-01372 (www.cbpweb.nl> uitspraken). 116 CBP 12 september 2005, z2005-0598(www.cbpweb.nl> uitspraken). 113

34

Een huisartsenpost en een crisisdienst van de Riagg verzochten het CBP om een oordeel over informatie-overdracht tussen de huisartsenpost en de crisisdienst over patiënten die zich in een crisissituatie melden bij de huisartsenpost (HAP). De HAP wordt regelmatig benaderd door patiënten uit deze groep. Vaak zijn deze patiënten al in behandeling bij een GGZ-instelling en kunnen zij zonder tussenkomst van de huisarts bij de instelling terecht. Om direct te kunnen doorverwijzen had de HAP het plan opgevat om deze categorie patiënten te registreren. Het vooraf vragen van toestemming aan de patiënten was volgens verzoekers niet praktisch uitvoerbaar. Naar het oordeel van het CBP kan er slechts in beperkte gevallen uitgegaan worden van veronderstelde toestemming. Namelijk alleen in die gevallen dat het verstrekken van de gegevens zozeer in het belang is van de patiënt dat diens toestemming mag worden verondersteld, zoals patiënten die tijdelijk niet in beeld zijn van de GGZinstelling en/of de huisarts of van wie de eigen huisarts bekend is met de crisissituatie maar de crisis zich voordoet tijdens de ANW-dienst. Voor zover hier geen sprake is van een 117 behandelingsovereenkomst acht het CBP het redelijk uit te gaan van veronderstelde toestemming. Een mailing van een apotheek aan vrouwen die de pil gebruiken om te wijzen op een internetservice voor herhaalrecepten was naar het oordeel van het CBP in strijd met de Wbp. Niet alleen werd de mailing verstuurd aan de eigen cliënten van de apotheek, maar ook aan cliënten van vier andere apotheken. De apotheek had gebruik gemaakt van het centraal medicatiebestand. Dat was voor een ander doel opgezet en de mailing was niet verenigbaar met dat doel, zodat artikel 9 Wbp eraan in de weg stond. Bovendien had de apotheek ermee rekening moeten houden dat het hier ging om bijzondere persoonsgegevens (gezondheidsgegevens) voor de verwerking waarvan geen van de in artikel 21 genoemde uitzonderingen van toepassing was zodat de verwerking ook daarom verboden 118 was. Tussenconclusie uitspraken CBP Hoewel in de uitspraken van het CBP te zien is dat ook het College soms worstelt met de verschillende belangen, is het CBP over het algemeen recht in de leer en toetst het de voorgelegde casuïstiek strikt langs de lijnen van de Wbp: doelgebonden en proportioneel omgaan met persoonsgegevens en in beginsel toestemming van de betrokkene vragen. In de uitspraken is zichtbaar dat de Wbp soms ook meer ruimte biedt dan wellicht in eerste instantie werd verondersteld.

117 118

CBP 24 november 2003, z2003-1597(www.cbpweb.nl> uitspraken). CBP 9 mei 2003, z2002-01085(www.cbpweb.nl> uitspraken).

35

6. Maakt het verschil welk type informatie wordt uitgewisseld? Bij het beantwoorden van de vraag of het verschil uitmaakt welk type informatie wordt uitgewisseld moet een onderscheid worden gemaakt tussen persoonsgegevens en gegevens omtrent iemands gezondheid. Zoals in hoofdstuk 3 uiteen is gezet zijn persoonsgegevens alle gegevens betreffende een natuurlijke persoon en zijn gezondheidsgegevens alle gegevens die de geestelijke of lichamelijke gezondheid van een persoon betreffen. Voor het verwerken van persoonsgegevens geldt het ‘gewone’ regime van de Wbp. Voor gezondheidsgegevens geldt een strikter regime: een verbod op verwerking met uitzonderingen. Het maakt dus uit of de verwerking ziet op de - ruim op te vatten - gegevens betreffende iemands gezondheid of over andere persoonsgegevens (niet zijnde andere gevoelige persoonsgegevens als bedoeld in artikel 16 Wbp). De informatie die hulpverleners plegen uit te wisselen omtrent de (te verlenen of verleende) zorg aan hun patiënten zijn zonder redelijke twijfel aan te merken als gezondheidsgegevens. Verwerking is in dat geval alleen mogelijk indien noodzakelijk voor de goede behandeling of verzorging dan wel met uitdrukkelijke toestemming van betrokkene. Opmerking verdient dat de eerstgenoemde voorwaarde ziet op de verwerking van gezondheidsgegevens. Dat laat onverlet dat de hulpverlener daarnaast rekening moet houden met zijn (niet absolute) geheimhoudingsplicht.

7. Maakt het verschil welke professionals informatie uitwisselen? De regels van de Wbp gelden voor een ieder die persoonsgegevens verwerkt. In zoverre maakt het geen verschil welke professionals bij de informatie-uitwisseling betrokken zijn. Op de 119 ‘verantwoordelijke’ zoals bedoeld in artikel 1 onder d van de Wbp rust de verplichting ervoor zorg te dragen dat de gegevensverwerking in overeenstemming met de eisen van de Wbp is. Dat ontslaat anderen overigens niet van de verplichting binnen de grenzen van de Wbp te blijven. Voor beroepsbeoefenaren op wie ingevolge de wet een wettelijke geheimhoudingsplicht rust, onder 120 meer op degene dieeen beroep uitoefent op het gebied van de individuele gezondheidszorg , hebben nog eens een extra verplichting, namelijk rekening houden met de regels omtrent omgaan met het medisch beroepsgeheim (zie hoofdstuk 3.3). Wettelijke geheimhouders komt het verschoningsrecht toe. Dat houdt, kort weergegeven, in dat zij zich ten opzichte van bijvoorbeeld de rechter kunnen beroepen op hun beroepsgeheim. Het verschoningsrecht is van beperkte betekenis voor het onderwerp van deze studie, zodat wij dit verder buiten beschouwing laten. Algemeen aanvaard is dat de geheimhoudingsplicht niet alleen rust op degene die een wettelijk beroepsgeheim heeft, maar ook op degenen die samenwerken met geheimhouders of werkzaam zijn in een setting waarin wordt omgegaan met medische persoonsgegevens. Dan wordt gesproken van 119

Verantwoordelijke: de natuurlijke of rechtspersoon die het doel van en de middelen voor de gegevensverwerking vaststelt. 120 HR 15 oktober 1999, LJN AA3797.

36

een afgeleid beroepsgeheim. Vaak is in de arbeidsovereenkomst of het aanstellingsbesluit een plicht tot geheimhouding neergelegd, zodat dan (ook) sprake is van een contractuele verplichting tot 121 geheimhouding. Eveneens algemeen gangbaar, maar strikt genomen onjuist, is de veronderstelling dat het personen met een beroepsgeheim onderling vrijstaat onbeperkt gegevens uit te wisselen, “omdat beiden onder het beroepsgeheim vallen”. Dat is een misverstand. Ook al hebben meerdere beroepsbeoefenaren een geheimhoudingsplicht, er mogen zonder toestemming van de patiënt of één van de andere gronden voor doorbreking van het beroepsgeheim, geen gegevens worden uitgewisseld als betrokkenen niet rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken.

8. Tussenconclusie huidige wet- en regelgeving Op basis van de huidige stand van zaken in wet- en regelgeving en jurisprudentie geldt dat voor verwerking van medische persoonsgegevens toestemming van de patiënt vereist is. Dat is slechts anders als professionals aangemerkt kunnen worden als rechtstreeks betrokken bij de behandelingsovereenkomst of als er sprake is van één van de andere uitzonderingen. Als er meerdere professionals werkzaam bij verschillende zorgorganisaties bij de zorgketen betrokken zijn, kan er niet van rechtstreekse betrokkenheid in de zin van artikel 7:457 lid 2 BW worden uitgegaan. In dat geval is immers sprake van meerdere behandelingsovereenkomsten en staat dit aan toepasselijkheid van genoemd artikelonderdeel in de weg. Toestemming van de patiënt is slechts dan niet vereist indien er sprake is van een situatie waarin ernstig nadeel voor de patiënt kan worden voorkomen. Het komt in die situaties steeds aan op een afweging van belangen: aan de ene kant het zwaarwegende belang van bescherming van de persoonlijke levenssfeer en aan de andere kant het belang van de patiënt bij informatie-uitwisseling met het oog op goede zorgverlening. Het komt er op aan dat hulpverleners, in het geval toestemming niet verkregen kan worden en toch informatieuitwisseling nodig geacht wordt, goed motiveren waarom dat noodzakelijk is en kunnen laten zien dat de informatie die gedeeld wordt beperkt is tot hetgeen strikt noodzakelijk is met het oog op de zorgverlening. Met andere woorden: doel en proportionaliteit moeten gediend worden.

121

In dat geval is ook voldaan aan de eis van artikel 21 lid 2 Wbp.

37

9. Toekomstige wet- en regelgeving 9.1 Inleiding Ten tijde van de totstandkoming van deze achtergrondstudie lag er een reeks van wetsvoorstellen die in meerdere of mindere mate van betekenis zijn voor de uitwisseling van patiëntgegevens.De wetsvoorstellen die het meest in het oog sprongenhaddenbetrekking op de wettelijke legitimering van 122 het EPD. De desbetreffende wetsvoorstellenhebben het niet gehaald in de Eerste Kamer. Kort na de stemming op 5 april 2011 leek het erop dat er meer nadruk zal komen te liggen op de regionale elektronische gegevensuitwisseling. Op welke wijze en met welke juridische grondslag dit zou moeten gebeuren was ten tijde van het afronden van dit document nog niet bekend. Wij bespreken hierna het Wetsvoorstel inzake de Wet cliëntenrechten zorg en daarnaast enkele voorstellen die van betekenis zijn voor de zorgketens die in de SGZ 2011 worden besproken, zoals het wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. 9.2 Wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten zorg Op 7 juni 2010 werd het voorstel voor de Wet Cliëntenrechten zorg aangeboden aan de Tweede 123 Kamer. De Wet Cliëntenrechten zorg (Wcz) zal onder andere de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet Toelating zorginstellingen en een groot aantal artikelen van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst vervangen. De Wcz heeft - kort samengevat - tot doel de positie van de patiënt te versterken en de rechten van de 124 patiënt én zorgaanbieder toegankelijker te maken door deze in één regeling op te nemen. De Wcz stelt publiekrechtelijk de normen waarbinnen de zorgverlening zal moeten plaatsvinden en bevat dwingendrechtelijke bepalingen die in acht moeten worden genomen. Publiekrechtelijk toezicht op de naleving wordt uitgevoerd door de IGZ. Patiënten kunnen daarnaast de naleving van de wet afdwingen langs privaatrechtelijke weg, via de burgerlijke rechter of geschillencommissie. In artikel 5 Wcz is de norm van ‘goede zorg’ neergelegd. Artikel 5 Wcz bepaalt dat de patiënt recht heeft op goede zorg, waaronder wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffende, doelmatig en patiëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt en waarbij de personen die de zorg verlenen handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard.

122

Het betrof het wetsvoorstel Wijziging van de Wet gebruik BSN in de zorg in verband met de elektronische informatie-uitwisseling in de zorg (TK 2007-2008, 31 466) en het wetsvoorstel Wijziging van de Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling in verband met de uitbreiding van de mogelijkheden tot handhaving bij misbruik van het EPD (TK 2010-2011, 32 546).Op grond van deze wetsvoorstellen zouden zorgaanbieders verplicht worden medische gegevens in het EPD in te voeren en beschikbaar te stellen aan andere zorgaanbieders, tenzij de patiëntdaartegen bezwaar zou maken. 123 TK 2009 -2010, 32 402, nr. 1. 124 TK 2009-2010, 32402, nr. 3, p. 3

38

De formulering van deze norm is ruimer dan de vergelijkbare normen uit de Wet BIG, de Kwz en de 125 WGBO. Zo zijn bijvoorbeeld de aspecten van veiligheid en tijdigheid toegevoegd. In artikel 24 Wcz is de geheimhoudingsplicht opgenomen. De tekst van artikel 24 Wcz is overgenomen van artikel 7:457 BW. Aantekening verdient dat artikel 24, lid 2 Wcz ruimer geformuleerd lijkt dan artikel 7:457, lid 2 BW. In artikel 24, lid 2 Wcz is bepaald dat de geheimhoudingsplicht niet geldt jegens ‘degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorgverlening en degene die optreedt als vervanger van de zorgaanbieder’. Het ‘betrokken zijn bij de zorgverlening’ lijkt op basis van de tekst van het wetsvoorstelmeer ruimte te bieden dan artikel 7:457, lid 2 BW. Lezing van de memorie van toelichting leert evenwel dat met artikel 24, lid 2 Wcz een vergelijkbare toepassing wordt beoogd als met het huidige artikel 7:457 BW. In de toelichting worden als voorbeeld van rechtstreeks betrokkenen onder meer genoemd de verpleegkundigen, doktersassistenten of collega-vakgenoten die door de zorgaanbieder worden geraadpleegd met het oog op de te verlenen 126 zorg. Dit betekent dat als de patiënt in het kader van zijn zorgvraag meerdere zorgaanbieders dient te consulteren, er bij uitwisseling van gegevens betreffende de patiënt steeds toestemming moet worden gevraagd aan de patiënt, ondanks het feit dat alle zorgaanbieders in dat geval wel betrokken zijn ‘bij de zorgverlening’ aan de patiënt.Hoewel het woord ‘behandeling’ vervangen is door ‘zorg’ lijkt de ruimte voor informatie-uitwisseling net zo beperkt als onder de huidige Wgbo. De praktijk zal moeten uitwijzen of de letterlijke wettekst toch niet meer mogelijkheden zal bieden, maar gelet op de constante lijn in rechtspraak en literatuur die wijst op strikte toepassing van privacyregels, zijn wij daarover op voorhand niet optimistisch. In artikel 7 Wcz is expliciet de verplichting van de zorgaanbieder neergelegd om de zorgverlening zodanig te organiseren dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. In dit kader hebben zorgaanbieders de verplichting zorg te dragen voor een toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en afstemmings- en verantwoordingsplichten. De memorie van toelichting benadrukt dat de zorgaanbieder aandacht moet besteden aan de onderlinge afstemming tussen de verschillende beroepsbeoefenaren. Als de patiënt te maken heeft met meerdere zorgverleners, ligt het voor de hand dat de betrokken personen hun werkzaamheden op elkaar afstemmen en daarover afspraken maken. Zij zullen aandacht moeten hebben voor de aansluiting van het eigen werk op dat van hun collega’s en moeten letten op de eventuele risico’s die voor de zorgverlening en de samenwerking een bedreiging vormen. De beroepsbeoefenaren zullen elkaar daarbij informeren, hun aanpak onderling afstemmen, overleggen waar nodig over het verlenen van de zorg en aandacht geven aan nazorg. De toelichting wijst erop dat de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (zie hoofdstuk 4.5) hierbij behulpzaam 127 kan zijn. Opgemerkt wordt dat ook in dat geval toestemming van de patiënt vereist is. De personen die de zorg verlenen moeten verantwoording afleggen aan de zorgaanbieder. De toelichting wijst erop dat specialisten verantwoording moeten afleggen aan het bestuur over deelname aan het kwaliteitssysteem van de maatschap of vakgroep, medische staf en wetenschappelijke vereniging. Onder het afleggen van verantwoording door specialisten aan het bestuur van een 125

TK 2009-2010, 32 402, nr. 3, p. 103. TK 2009-2010, 32 402, nr. 3, p. 126. 127 TK 2009-2010, 32 402, nr. 3, p. 105. 126

39

ziekenhuis wordt ook verstaan dat de specialisten ervoor zorgen dat het bestuur kennis kan nemen 128 van de conclusies en aanbevelingen van visitatierapporten. Aantekening verdient dat de verplichting tot het afleggen van verantwoording in de meeste gevallen mogelijk is zonder verstrekking van patiëntengegevens. Is dat anders, dan is de verplichting tot het afleggen van verantwoording geen vrijbrief voor het verstrekken van medische en persoonsgebonden gegevens. De geheimhoudingsplicht als bedoeld in artikel 24 Wcz en de Wbp geldtzonder meer. 9.3 Wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg 129

Het wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (ggz) beoogt de Wet Bopz te vervangen. De hoofddoelstelling van het wetsvoorstel is de versterking van de rechtspositie van 130 personen met een psychische stoornis aan wie tegen hun wil zorg wordt verleend. Artikel 2:1 lid 7 formuleert als één van de uitgangspunten bij de wet dat bij de voorbereiding, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel de familie, de directe naasten van betrokkene en de huisarts zoveel mogelijk betrokken worden. Het achtste lid van het artikel bepaalt dat in de verschillende fasen van verplichte ggz de consequenties moeten worden afgewogen en – indien nodig – worden besproken met deskundigen. Die verplichtingen veronderstellen informatie-uitwisseling tussen hulpverleners onderling en tussen hulpverleners en derden. Een belangrijke taak in de beoogde wet is weggelegd voor de commissie die belast is met advisering 131 over instellen, uitvoeren en beëindigen van verplichte ggz. De commissie zal informatie over de 132 cliënt ontvangen, bijvoorbeeld, de medische verklaring voorafgaand aan verplichte ggz , de 133 134 zorgkaart en het zorgplan , en informatie verstrekken. De commissie dient op grond van artikel 5:14 van het wetsvoorstel een reeks van betrokkenen te informeren over haar advies naar aanleiding van een verzoek: de verzoeker, betrokkene, de vertegenwoordiger, de zorgverantwoordelijke, de geneesheer-directeur, de zorgaanbieder, de patiëntcontactpersoon en de advocaat. De commissie deelt tevens mee of een verzoek voor de afgifte van een zorgmachtiging aan de rechter is voorgelegd. Op grond van artikel 5:9 lid 2 overlegt de zorgverantwoordelijke over het op te stellen zorgplan met de zorgverleners, de huisarts, patiëntcontactpersoon en zo nodig nog met andere in het artikellid genoemde personen. Evenals in de huidige Wet Bopz geldt dat de verplichte informatie-uitwisseling een uitdrukkelijke wettelijke grondslag heeft en daarmee een gelegitimeerde inbreuk op het beroepsgeheim vormt.

128

TK 2009-2010, 32 402, nr. 3, p. 105. TK 2008-2009, 32 399, nr. 2. 130 TK 2008-2009, 32 399, nr. 3, p. 1. 131 Artikel 5:1 Wetsvoorstel verplichte ggz. 132 Artikel 5:6 Wetsvoorstel verplichte ggz. 133 Artikel 5:10 Wetsvoorstel verplichte ggz. 134 Zo dient de commissie tekortkomingen in de zorg aan de IGZ te melden ingevolge artikel 5:1 onder d van het wetsvoorstel. 129

40

Opmerking verdient dat artikel 8:3 van het wetsvoorstel bepaalt dat de uitvoering van de verplichte zorg plaatsvindt op basis van een richtlijn. Het derde lid van het artikel geeft ook aan wat die richtlijn ten minste moet vermelden, maar in die opsomming wordt niets bepaald over afstemming met of overleg tussen betrokken zorgverleners. Via artikel 5:8 of het eerste lid van artikel 5:9 van het wetsvoorstel zal er in elk geval wel een zorgverantwoordelijke zijn resp. worden aangewezen, zodat daarmee wel in de regie is voorzien. 9.4 Wetsvoorstel Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten Het wetsvoorstel Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte 135 cliënten beoogt een uniforme regeling te bieden voor het verlenen van zorg aan mensen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke beperking, ook als zij daar niet mee instemmen 136 en ongeacht de plaats waar zij verblijven. Artikel 8 van het wetsvoorstel bevat de verplichting tot overleg tussen de bij of krachtens de wet aangewezen zorgverlener en ten minste één deskundige van een andere discipline, voorafgaand aan het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan. Van het resultaat van het overleg moet ook 137 aantekening gehouden worden in het cliëntendossier. Artikel 22 lid 3 van het wetsvoorstel bevat een vergelijkbare bepaling als artikel 5 lid 3 van de Wet Bopz: voorafgaand overleg door de onafhankelijk arts met de betrokken zorgaanbieder of de huisarts 138 van de cliënt. 9.5 EU Richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg Op 28 februari 2011 is de EU Richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg in de Europese Raad vastgesteld (Richtlijn 52008PC0414 NL). Op 4 april 2011 is de desbetreffende richtlijn 139 gepubliceerd. Binnen 20 dagen na 4 april 2011 vangt de 30-maandentermijn aan waarbinnen de 27 lidstaten deze EU richtlijn moeten omzetten in nationale wetgeving. De richtlijn is bedoeld om een algemeen kader voor de verlening van veilige, hoogwaardige en efficiënte grensoverschrijdende gezondheidszorg in de Europese Unie tot stand te brengen en het vrije verkeer van gezondheidsdiensten, alsmede een hoog niveau van bescherming van de gezondheid, te waarborgen, met volledige eerbiediging van de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging.De richtlijn maakt onder meer duidelijk welke rechten patiënten hebben op gezondheidszorg in een andere lidstaat en welke grenzen de lidstaten daaraan kunnen stellen, en in welke mate de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden vergoed. Het EU-kader van Richtlijn 95/46/EG van het Europees Parlement en de Raad van 24 oktober 1995 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van 135

TK 2008-2009, 31 996, nr. 2. TK 2008-2009, 31 996, nr. 3, p. 1. 137 Artikel 13 lid 2 onder e Wetsvoorstel zorg en dwang. 138 Artikel 25 lid 3Wetsvoorstel zorg en dwang bevat dezelfde verplichting bij IBS. 139 PB L 88 van 4 april 2011. 136

41

140

persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en Richtlijn 2002/58/EG van het Europees Parlement en de Raad van 12 juli 2002 betreffende de verwerking van persoonsgegevens en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer in de sector elektronische 141 communicatie geeft patiënten recht op privacy ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens. De EU richtlijn laat het bestaande kader onverlet. Om de continuïteit van grensoverschrijdende gezondheidszorg te kunnen waarborgen, moeten de gezondheidsgegevens van patiënten tijdig worden doorgegeven. Het kader van Richtlijn 95/46/EG geeft patiënten het recht op toegang tot hun persoonsgegevens die hun gezondheid betreffen. Dit houdt ook in dat patiënten toegang hebben tot hun medische dossier, waarin bijvoorbeeld gegevens over diagnosen, onderzoeksresultaten, beoordelingen door behandelend artsen en verrichte behandelingen en ingrepen worden opgenomen. De EU richtlijn moet het communautaire kader van die richtlijnen, alsmede de nationale omzettingswetgeving, onverlet laten. Om de continuïteit van de gezondheidszorg te kunnen waarborgen, moeten gezondheidsgegevens, en in het bijzonder medische dossiers van patiënten, worden overgedragen. Het is essentieel dat gezorgd wordt voor vertrouwen in de privacy- en persoonsgegevensbescherming in geval van overdracht van gezondheidsgegevens naar een andere lidstaat, zodat enerzijds voorkomen wordt dat een gebrek aan vertrouwen een hinderpaal voor het vrije verkeer van gezondheidsdiensten vormt en anderzijds voorkomen wordt dat de continuïteit van de zorg in gevaar komt doordat onvoldoende gegevens worden overgedragen en zich bijgevolg extra risico’s voor de bescherming van de gezondheid voordoen. In artikel 5, lid 1, sub f is bepaald dat de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt verantwoordelijk is voor de organisatie en verstrekking van de gezondheidszorg. Deze lidstaat stelt in dit verband, rekening houdend met de beginselen van universaliteit, toegang tot hoogwaardige zorg, rechtvaardigheid en solidariteit, duidelijke kwaliteits- en veiligheidsnormen voor de op zijn grondgebied verleende gezondheidszorg vast, en waarborgt dat het grondrecht op privacy ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens overeenkomstig de nationale omzettingsmaatregelen voor de communautaire bepalingen inzake de bescherming van persoonsgegevens, in het bijzonder de Richtlijnen 95/46/EG en 2002/58/EG, wordt beschermd. Uit het voorgaande volgt dat ook in de situatie dat medische en persoonsgebonden gegevens van de ene lidstaat naar de andere lidstaat worden overgedragen, de privacy- en persoonsgegevensbescherming van de patiëntgewaarborgd dienen te zijn. Ook hier geldt dat problemen omzeild kunnen worden door toestemming aan de patiënt te vragen.

140 141

PB L 281 van 23 november 1995. PB L 201 van 31 juli 2002.

42

10.

Beantwoording vraagstelling en signalering knelpunten

- Welke wet- en regelgeving is op dit moment van toepassing op informatie-uitwisseling in de zorg? De bepalingen uit het Burgerlijk Wetboek inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) zijn de twee belangrijkste wetten waar het gaat om het uitwisselen van patiëntengegevens (zie hoofdstuk 3). - Welke eisen vloeien voort uit wet- en regelgeving? Patiëntengegevens zijn onder de Wbp aangemerkt als bijzondere persoonsgegevens voor de verwerking waarvan strengere eisen gelden dan voor de uitwisseling van persoonsgegevens die niet als bijzonder zijn aangemerkt. Op basis van de huidige stand van zaken in wet- en regelgeving en jurisprudentie geldt dat uitwisseling van gegevens betrekking hebbend op de gezondheidstoestand van de patiënt slechts toegestaan is met toestemming van de patiënt dan wel door hulpverleners of voorzieningen voor gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening voor zover dat noodzakelijk is met het oog op een goede behandeling of verzorging. Een voorwaarde is wel dat de verwerking plaatsvindt door personen op wie een geheimhoudingsplicht rust. Het medisch beroepsgeheim is dan ook relevant naast de Wbp. Het beroepsgeheim is niet absoluut. Er zijn vier gronden om er gelegitimeerd uitzondering op te maken: als de wet ertoe verplicht, als er sprake is van toestemming van de patiënt, conflict van plichten of als de hulpverleners aangemerkt kunnen worden als rechtstreeks betrokken bij de behandelingsovereenkomst. Als er meerdere professionals, werkzaam bij verschillende zorgorganisaties bij de zorgketen betrokken zijn, kan er niet van rechtstreekse betrokkenheid in de zin van de artikel 7:457 lid 2 BW worden uitgegaan. In dat geval is immers sprake van meerdere behandelingsovereenkomsten en staat dit aan toepasselijkheid in de weg. Toestemming van de patiënt is slechts dan niet vereist indien er sprake is van een situatie waarin ernstig nadeel voor de patiënt kan worden voorkomen: het conflict van plichten of bescherming van het belang van betrokkene. Het komt in die situaties steeds aan op een afweging van belangen: aan de ene kant het zwaarwegende belang van bescherming van de persoonlijke levenssfeer en aan de andere kant het belang van de patiënt bij informatie-uitwisseling met het oog op goede zorgverlening. Van belang is dat hulpverleners in het geval toestemming niet verkregen kan worden en toch informatie-uitwisseling nodig achten goed motiveren waarom dat noodzakelijk is en kunnen laten zien dat de informatie die gedeeld wordt beperkt is tot hetgeen strikt noodzakelijk is met het oog op de zorgverlening. - Op welke wijze worden deze eisen nader ingevuld door richtlijnen en protocollen? Voor de praktijk zijn relevant de richtlijnen en handreikingen ontwikkeld door beroeps- en brancheorganisaties in de zorg (hoofdstuk 4). De richtlijnen bevatten praktische aanknopingspunten voor de handelwijze van hulpverleners in verschillende situaties waarin informatie-uitwisseling aan de orde kan zijn. De richtlijnen laten echter de eisen die voortvloeien uit de wet- en regelgeving onverlet. In een aantal richtlijnen en handreikingen wordt ook naar de eisen verwezen of wordt erop gewezen

43

rekening te houden met de privacyrechten van de patiënt. Dat is uiteraard terecht, maar aan de wijze waarop in de praktijk met die eisen moet of kan worden omgegaan wordt niet steeds uitvoerig aandacht besteed. Dat is ook niet eenvoudig, omdat uit de geldende eisen voortvloeit dat per casus moet worden beoordeeld of er gronden zijn om patiëntengegevens te verwerken en/of het beroepsgeheim te doorbreken. De strikte regels van de Wbp en het medisch beroepsgeheim brengen aanzienlijke beperking in de mogelijkheden van uitwisseling van informatie over de patiënt. Niettemin kunnen die beperkingen in theorie vrij gemakkelijk overwonnen worden door toepassing van de hoofdregel voor gelegitimeerde informatie-uitwisseling anders dan door rechtstreeks bij de behandeling betrokkenen: vraag toestemming aan de patiënt (of, als de patiënt zelf hiertoe niet in staat is, aan diens vertegenwoordiger). Is uitdrukkelijke toestemming van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) dan kan er veel, althans kan dat waartoe de toestemming zich uitstrekt. - Welke aanknopingspunten biedt de rechtspraak? Hoewel uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie en de toepasselijke richtlijnen afgeleid kan worden dat groot belang wordt gehecht aan juiste en tijdige informatie-uitwisseling, betekent dat niet dat afgeweken kan worden van de dwingendrechtelijke bepalingen omtrent de geheimhoudingsplicht en de Wbp. In de uitspraken van het CBP is te zien is dat ook het College soms worstelt met de verschillende belangen in de voorgelegde casuïstiek uit de zorg. Het CBP toetst de voorgelegde casuïstiek strikt langs de lijnen van de Wbp. In de uitspraken is zichtbaar dat de Wbp soms ook meer ruimte biedt dan wellicht in eerste instantie werd verondersteld. - Maakt het verschil welk type informatie wordt uitgewisseld? Voor informatie die valt onder het medisch beroepsgeheim geldt de geheimhoudingsplicht, behoudens de besproken uitzonderingen. Indien sprake is van gegevens die kunnen worden aangemerkt als gegevens betreffende iemands gezondheid – en dat wordt ruim uitgelegd – dan geldt het regime van de Wbp voor bijzondere persoonsgegevens. Wbp en Wgbo gelden naast elkaar. Dat betekent dat ook als de Wbp uitwisseling van patiëntengegevens zou toestaan daarnaast steeds beoordeeld moet worden of de regels omtrent het omgaan met de geheimhoudingsplicht het ook toelaten. Voor andere dan niet als bijzonder aangemerkte persoonsgegevens geldt dat de regels voor verwerking van persoonsgegevens van de Wbp in aanmerking genomen moeten worden. Voor beide regimes geldt dat toestemming van de patiënt uitwisseling van gegevens legitimeert. - Maakt het verschil welke professionals informatie uitwisselen? Uit het voorafgaande vloeit voort dat het uitmaakt of op de hulpverlener een wettelijke dan wel een afgeleide geheimhoudingsplicht rust of niet. Voor iedereen die persoonsgegevens verwerkt geldt dat rekening gehouden moet worden met de Wbp.

44

- Welke veranderingen brengen relevante aanhangige wetsvoorstellen met zich? De belangrijkste verandering zou zijn geweest de wetgeving inzake het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD). Nu dat wetsvoorstel is verworpen door de Eerste Kamer, is de conclusie dat er geen wettelijke grondslag is voor het verzamelen, verwerken en verstrekken van medische gegevensdoor zorgverlenersvia een landelijk EPD.Of en in hoeverre er in de toekomst een grondslag gecreëerd kan worden voor regionale elektronische uitwisseling van patiëntengegevens valt in dit stadium niet te voorspellen.De verwerping van het wetsvoorstel betekent overigens niet dat elektronische gegevensuitwisseling helemaal niet mogelijk is. Elektronische gegevensuitwisseling is mogelijk als wordt voldaan aan de eisen die voortvloeien uit de Wgbo en de Wbp: het mag met toestemming. Het belangrijkste resterende wetsvoorstel is de Wet cliëntenrechten zorg. Dat wetsvoorstel benadrukt het belang van informatie en afstemming tussen hulpverleners onderling, maar creëert geen grondslag voor uitwisseling zonder toestemming van de patiënt. Het wetsvoorstel Wcz bevat een bepaling die bij letterlijke lezing van de voorgestelde tekst meer ruimte lijkt te bieden dan thans onder de Wgbo: de geheimhoudingsplicht geldt niet jegens degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de ‘zorgverlening’. De toelichting op dit artikel duidt er evenwel op dat het voorgestelde artikel aansluit bij het huidige artikel 7:457 lid 2 BW. Nu ook de voorstellen van wet betrekking hebbend op het EPD zijn verworpen door de Eerste Kamer, dringt zich de vraag op of en in hoeverre alsnog een wettelijke grondslag voor (al dan niet elektronische) informatie-uitwisseling wenselijk is of dat volstaan wordt met de huidige hoofdregel: toestemming van de patiënt. - Welke beperkingen leveren de huidige en toekomstige wet- en regelgeving op? Het is evident dat de strikte eisen van de Wgbo en de Wbp beperkingen meebrengen voor de onderlinge informatie-uitwisseling tussen hulpverleners. Het bestaan van die regels sluit echter niet uit dat noodzakelijke uitwisseling kan plaatsvinden, mits aan de voorwaarden wordt voldaan. Zowel onder de Wgbo als onder de Wbp is uitdrukkelijke toestemming van de patiënt dé voorwaarde op grond waarvan uitwisseling toegestaan is. Of en in hoeverre het vragen van toestemming in de dagelijkse zorgpraktijk een knelpunt oplevert omdat aan deze voorwaarde nauwelijks te voldoen zou zijn, is door ons niet onderzocht, maar lijkt ons op basis van de juridische eisen wel een punt van aandacht en eventueel nader onderzoek. Overigens is opmerkelijk dat er een verschil lijkt te bestaan tussen de juridische werkelijkheid, waarin sprake is van strikte eisen en voorwaarden en de praktijk van alledag waarin veel wordt uitgewisseld met het oog op goede zorgverlening. Over die praktijk lijken patiënten niet te klagen. In de jurisprudentie zien we meer klachten over gebrek aan informatie-uitwisseling op momenten dat beschikbaarheid van relevante informatie wel gewenst was en waar dat belang door de tuchtrechter ook wordt onderschreven. Hier lijken praktijk en theorie niet parallel te lopen, maar evenmin tot problemen te leiden, zodat wij ermee volstaan dit te signaleren.

45