INFO: Evenementenloket, Kerkeneind 13, 2920 Kalmthout,

Evenementaanvraag Vul deze aanvraag online in op www.kalmthout.be/evenementen INFO: Evenementenloket, Kerkeneind 13, 2920 Kalmthout, 03 620 22 67 [email protected] Wil je een evenement organiseren of feestmateriaal uitlenen? In deze bundel vind je alles wat je nodig hebt om je aanvraag bij de gemeente te doen. Met dit formulier kan je openbare activiteiten melden aan zowel het gemeentebestuur, de politie als de brandweer. Ook de nodige materialen van de uitleendienst kan je hiermee aanvragen. Er worden veel vragen gesteld in het formulier, dit om in één adem alle veiligheidsaspecten van een evenement te kunnen behandelen. Organiseer je een kleinschalig evenement waarbij het aspect veiligheid niet zo strikt aan de orde komt, sla die pagina’s dan gerust over. Volgende zaken moet je zelf apart aanvragen bij de juiste instanties: • SABAM • Billijke vergoeding • Spandoeken en wegwijzers over en langs gewestwegen Achteraan in deze bundel vind je alle nodige informatie en aanvraagmogelijkheden. (Privéfeesten op privédomein zonder geluids- en verkeersoverlast dienen niet aangevraagd te worden.) (Buurtfeesten en sportevenementen moeten op een andere manier aangevraagd worden. Neem hiervoor contact op met de evenementencoördinator.)

Ten laatste 8 weken op voorhand in te dienen Indien de aanvraagtermijn werd overschreden zal het gemeentebestuur bekijken wat mogelijk is maar kan het niets garanderen

g e m e e n t e K A L M T H O U T

AANVRAAGFORMULIER e

v

e

n

e

m

e

n

t

e

n

8 WEKEN VÓÓR de aanvang van het evenement in te vullen en te bezorgen aan het gemeentebestuur: - evenementenloket, Kerkeneind 13, 2920 Kalmthout - [email protected]

Indien de aanvraagtermijn overschreden wordt, bekijkt het gemeentebestuur wat nog mogelijk is, maar kan het niets garanderen.

Basisgegevens evenement

Datum van invulling: .................................

naam evenement

....................................................................................................................

omschrijving evenement

....................................................................................................................

datum

....................................................................................................................

start - en einduur

....................................................................................................................

organiserende vereniging

....................................................................................................................

plaats/adres evenement

....................................................................................................................

openbaar domein?

O nee

O ja

eigenaar terrein

....................................................................................

plaats

O zaal

O tent

O openlucht

afmetingen tent of zaal: .................................... afmetingen feestterrein: ...........................................

Contactgegevens Verantwoordelijke 1: O is ook tijdens het evenement aanwezig (gsm verplicht)

O heeft het formulier ingevuld

naam

...............................................................................................................................

straat & nr

...............................................................................................................................

gemeente

...............................................................................................................................

geboortedatum

...............................................................................................................................

tel / gsm

...............................................................................................................................

e-mail

...............................................................................................................................

Verantwoordelijke 2: O is ook tijdens het evenement aanwezig (gsm verplicht)

O heeft het formulier ingevuld

naam

...............................................................................................................................

straat & nr

...............................................................................................................................

gemeente

...............................................................................................................................

geboortedatum

...............................................................................................................................

tel / gsm

...............................................................................................................................

e-mail

...............................................................................................................................

Bijkomende gegevens evenement •

Wordt er elektronisch versterkte muziek gespeeld?



O nee



O ja, nl.:

O geluidsinstallatie

O discobar

O optreden



Wij vragen om muziek te mogen spelen van .........u tot ..........u geef bij een evenement van meerdere dagen eventueel een programmaoverzicht in bijlage

•

Wij vragen hierbij toestemming om sterke dranken te schenken: sterke dranken = breezers, jenever, cocktails ...

•

Verwacht aantal bezoekers: ..........................

•

Datum en uur van voorbereidende activiteiten: ................................................................................. zoals tenten opzetten, geluidsinstallaties testen, leveringen, ...

•

Waar kunnen de bezoekers parkeren? ..............................................................................................



O ja



O neen

verwacht aantal medewerkers: .............................

Promotie van je evenement Promoborden langs en spandoeken over wegen

Noteer de locaties waar je promoborden wil plaatsen of spandoeken wil hangen. Houd er rekening mee dat borden enkel geplaatst mogen worden op privé-terrein mits toestemming van eigenaar en gemeente of Vlaams Gewest. Je mag ze nooit plaatsen op het openbaar domein zoals op bermen, aan verlichtingspalen, tegen bomen, .... Om spandoeken te hangen heb je ook steeds de toestemming nodig van de gemeente of het Vlaams Gewest. Je blijft als organisator zelf verantwoordelijk voor de veiligheid en voor het goed ophangen en weghalen van de spandoek. •

Langs gemeentewegen: noteer de periode en de locaties



O Spandoeken over de weg:

van ....../....../.........

Locaties: .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................

O Promoborden langs de weg:

van ....../....../.........

Locaties: .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ • Langs gewestwegen: aanvragen bij Agentschap Wegen en Verkeer met formulier in deze bundel. Gewestwegen in Kalmthout: N111 (Putsesteenweg, Heuvel, Statiestraat, Achterbroeksteenweg, Kalmthoutsesteenweg) N117 (Brasschaatsteenweg, Roosendaalsebaan) N122 (Kapellensteenweg, Dorpsstraat, Noordeind) N133 (Wuustwezelsteenweg, Nieuwmoer-Dorp, Essensteenweg)

Plakzuilen

Op verschillende locaties in Kalmthout staan plakzuilen. Enkel op deze plaatsen kan je legaal affiches plakken. Wees hoffelijk naar andere verenigingen. De plakzuilen mogen niet worden gebruikt voor commerciële of politieke aankondigingen. Het is niet de bedoeling dat je de zuil vol hangt met één affiche. Het reglement van de plakzuilen vind je op www.kalmthout.be/evenementen.

Aankondigingsborden

Op zes verschillende locaties in Kalmthout hangen aankondigingsborden. Je kan de borden aankopen bij de gemeente aan 14,87 euro per stuk. Stort het juiste bedrag met vermelding van “x aankondigingsborden voor vereniging” op 091-0000970-29 van Gemeentebestuur Kalmthout. Ga met het stortingsbewijs naar de gemeentelijke werkplaats (Galgenheiken 9 in KMO-zone Bosduin) en haal je infoborden af. Let op, deze zijn 37cm x 150cm, zorg ervoor dat je ze kan laden in je auto. Meer info via 03 620 22 55, [email protected].

Activiteitenkalender website en nieuwsbrief

Je kan je activiteit gratis laten opnemen in de activiteitenkalender van de gemeente Kalmthout. Deze verschijnt elke twee weken in de Kalmthoutse nieuwsbrief Tussen Hei en Maatjes en staat op de website www.kalmthout.be. Vul hiervoor het digitaal formulier in dat je vindt op de startpagina van www.kalmthout.be

Veiligheid Brandveiligheid Hoeveel brandblussers zijn er aanwezig? .................. Indien geen aanwezig, hoeveel wil je uitlenen van de brandweer?

..................

Wordt er noodverlichting voorzien? O ja O neen Hiermee wordt verlichting bedoeld die niet op de algemene stroomvoorziening aangesloten is, maar kan blijven branden als de algemene stroom uitvalt. Dit is verplicht. Worden er gasbussen gebruikt? O ja O neen Gasbussen moeten steeds buiten het gebouw of tent opgesteld worden. Dit is verplicht. Wordt er decoratiemateriaal gebruikt? O ja O neen Alle decoratiemateriaal zoals doeken moeten gemaakt zijn van brandvertragend materiaal en voorzien zijn van een attest. Dit is verplicht. Hangen er pictogrammen met “nooduitgang”? O ja O neen Deze pictogrammen verwijzen uiteraard naar de gewone en nooduitgangen. Dit is verplicht. Denk ook even na over evacuatiewegen. WIl je open vuur maken?

O ja: O kampvuur O vuurkorven O BBQ O vuurwerk O neen Indien ja, neemt de brandweer contact met je op om de veiligheidsaspecten hiervan te bekijken vooraleer toestemming te geven. Dit is verplicht. Je mag trouwens enkel onbehandeld stukhout verbranden, het verbranden van behandeld hout of afval is verboden.

Maak je gebruik van een stroomgenerator? O ja O neen Denk eraan dat de plaatsing van een stroomgenerator gekeurd moet worden door een erkende keurder. De rest van je elektrische installatie moet geplaatst zijn door een gediplomeerde elektricien, deze moet een attest afleveren. Neem voor meer informatie contact op met de brandweer.

Security Is er een contract afgesloten met een erkende beveiligingsfirma?

O ja

O neen

Zo ja, hoeveel personen worden er ingeschakeld:

Aantal

.................



Naam firma

....................................................................................................................



Adres

....................................................................................................................



Tel

....................................................................................................................

Zo neen, vraag je hierbij toestemming om vrijwilligers in te zetten voor de bewaking? O ja O neen Zo ja, hoeveel personen wil je inzetten? .................. Bezorg de politie via [email protected] of fax 03 620 29 39 t.a.v. Dienst Personeel/ Planning drie weken vóór de aanvang van het evenement een lijst van de vrijwilligers van je eigen veiligheidsdienst met de volgende gegevens: Naam, voornaam, adres, geboortedatum, telefoonnummer en beroep. De burgemeester zal in overleg met politie en brandweer de inzet van het veiligheidspersoneel bepalen.

EHBO-post Wordt er een erkende EHBO-dienst voorzien?

O ja



O neen



Naam organisatie

....................................................................................................................



Tel contactpersoon

....................................................................................................................

Indien nee, wordt er een EHBO-koffer voorzien?

O ja



O neen

Vul deze aanvraag ook online in: Op www.kalmthout.be/evenementen kan je deze aanvraag online invullen via een invulbaar pdf-bestand. Mail het ingevulde bestand naar [email protected].

Verzekeringspolis evenement Je bent verplicht om je vrijwilligers en je objectieve aansprakelijkheid te laten verzekeren. Verder willen we, zeker voor grote evenementen, aanraden om je ook te laten verzekeren voor burgerlijke aansprakelijkheid, brandverzekering,alle risico’s, contractuele aansprakelijkheid, schade...). De kostprijs voor de verzekering is niet zo hoog, zeker niet in vergelijking met de kosten die je kan hebben als er iets mis gaat. Neem contact op met je verzekeringsfirma, zij zullen je meer informatie kunnen geven. Werd er een evenementenpolis afgesloten?

O ja

O neen



Naam firma

...............................................................................................................................



Adres

...............................................................................................................................



Tel firma

...............................................................................................................................

Buurtbewoners Worden de buurtbewoners ingelicht? Wanneer worden zij ingelicht?

O ja

O neen

..........................................................................................................

Hoe worden zij ingelicht? .......................................................................................................... Geef de buurtbewoners een gsmnummer waarop ze contact met je kunnen nemen indien ze vragen hebben. Dan hoeven ze niet meteen de politie te contacteren.

Tombola Wordt er een tombola georganiseerd? O ja O neen Zo ja, bezorgt de evenementencoördinator je de nodige aanvraagformulieren om je tombolavergunning te bekomen.

Afval Je kan afvalcontainers van 120 of 240 liter ontlenen om PMD en restafval in te zamelen. Achteraf kies je zelf hoe je het afval afvoert: • •

Laat de gemeente grote vuilzakken of PMD-zakken leveren die in de afvalcontainers passen. Achteraf haalt de gemeente alles op en brengt het naar het containerpark. Je krijgt nadien een factuur en betaalt de prijs van het gewicht op het containerpark (0,20 euro per kilogram). PMD, papier en karton zijn gratis. Let wel op: laat de containers leeg en schoon achter en zet de zakken netjes dichtgebonden bij elkaar, anders wordt je waarborg van de uitleendienst ingehouden. Hele grote evenementen kunnen een afzetcontainer krijgen. Deze container (10 m³) wordt na het evenement door de gemeente afgevoerd naar de verbrandingsoven. Je krijgt nadien een factuur en betaalt enkel de inhoud (0,20 euro per kilogram).

O ....... x containers restafval 120 liter (max. 20) O ....... x containers restafval 240 liter (max. 20) O ....... x grote vuilzakken voor containers O ....... x PMD-zakken voor containers O

1 x afzetcontainer

Kijk op onze website voor meer tips en info:

Plakzuilen, aankondigingsborden, gemeentelijke publicaties, SABAM, Billijke Vergoeding, subsidies, andere uitleendiensten, tips bij organiseren... je vindt het op www.kalmthout.be/evenementen.

Schets feestterrein Geef in bijlage een schets van de indeling van de omliggende straten, de eventuele wegafsluiting en het feestterrein. Gebruik een legende om de belangrijke zaken aan te duiden. Je kan dit ook als uploaden in dit bestand als je het digitaal invult. Gaat het om een klein evenement, bijvoorbeeld in een parochiezaal, hoef je dit niet uit te tekenen. Uploaden

Voorbeelden van de belangrijkste items: I/U: Ingang/uitgang, B: brandblusser, N: Nooduitgang, W: watertoevoer, G: generator, NH: Nadarhekken, BH: Bouwhekken, GF: Gasfles

Wegafsluiting en verkeersmaatregelen Parkeerverbod en gebruik openbare weg Geef hier op wanneer en waar je een parkeerverbod en/of straatafsluiting wil aanvragen. Wat

Straten

Huisnummer van ... tot ....

Datum en uur van ... tot ....

Parkeerverbod

Verbod van doorrij (afzetten straten of pleinen)

Indien nodig, zal de burgemeester overleggen met politie en brandweer en bekijken of er extra afspraken gemaakt moeten worden rond veiligheid, overlast, het bewaken van de afsluitingen, parkeerterreinen en dergelijke.

Spandoeken, pijlen en reclameborden Gemeentewegen en gewestwegen Hiermee vraag je het plaatsen van spandoeken, pijlen en reclameborden aan. Als dit wordt goedgekeurd, krijg je een vergunning. Bij het ontvangen van je vergunning krijg je een volledig overzicht van alle voorwaarden waaraan je moet voldoen. Let op: als je de voorwaarden niet volgt worden de borden, pijlen en spandoeken verwijderd door het Agentschap Wegen en Verkeer én krijg je een factuur voor hun werkuren in je brievenbus... Neem nét voor het plaatsen ook even contact op met het Agentschap, zodat zij op de hoogte zijn van de start van je werkzaamheden. Wil je graag de standaardvoorwaarden bekijken op voorhand, zodat je weet hoe groot je borden mogen zijn, dan kan je die vinden op www.kalmthout.be/evenementen. Wil je spandoeken en dergelijke hangen op grondgebied van een buurgemeente, neem dat met die gemeente contact op.

Wat

Straatnaam

ter hoogte van

spandoek

Kapellensteenweg

huisnummer/kilometerpunt

Gebruik feestmaterialen Naam en adres van de persoon die ter plaatse het materiaal in ontvangst zal nemen en de bestelbon zal aftekenen: ...............................................................................................................................................................

Materiaallijst stoelen tafels

Aantal in stock Gewenst aantal 700 stuks

( 1.50 x 0.75 m. - 6 personen/tafel)

ronde statafels podium (50.6 m² - 1,125 m²/ deel)

dansvloer (6m x 6,6m) nadarafsluiting (lengte p/s : 2,2 tot 2,5 m) herbruikbare bekers fluovestje

120 stuks 20 stuks 45 delen H=40 cm

delen

45 delen H=60 cm

delen

1 stuk 300 stuks 800 stuks (per 200) 100 stuks

toerentelbord tentoonstellingspanelen bruin (2,44m x 1,22 m) + staanders

1 stuk 20 stuks 42 stuks

tentoonstellingspanelen wit 1m x 2m

20 stuks

tentoonstellingsbakken (0,90m x 0,70m x 0,14m)

12 stuks

vlaggenmasten

24 stuks

(énkel voor tentoonstellingen!)

vlaggen

Gemeentevlag (25 st) Vlaamse Leeuw (13 st) Belgische vlag (10 st) Europese vlag (5 st)

grondboor/hamer

1 stuk

huldigingschavot

1 stuk

wc-wagen

4 stuks

jenevertent

6 stuks

spreekgestoelte

1 stuk

DJ installatie (50 euro huurkosten)

1 stuks

Beamer

2 stuks

Spelkoffer

3 stuks

REGLEMENTEN GEMEENTELIJK REGLEMENT OP HET UITLENEN VAN FEESTMATERIALEN EN AUDIO-VISUELE MATERIALEN AAN VERENIGINGEN. Art. 1. Met ingang van 1 januari 2011 wordt het ter beschikking stellen van feestmaterialen en audiovisuele materialen aan derden geregeld volgens de voorwaarden van onderhavig reglement. Art. 2. De aanvragen De aanvragen moeten schriftelijk gebeuren aan de hand van het aanvraagformulier “Evenementenaanvraag”, gericht aan het College van Burgemeester en Schepenen, Kerkeneind 13 te 2920 Kalmthout, dit uiterlijk 8 weken voor de manifestatie zal plaatsvinden en maximaal 1 jaar op voorhand. Het aanvraagformulier moet volledig worden ingevuld. Elke aanvraag moet strikt in overeenstemming zijn met de werkelijke behoeften. Voorgedrukte formulieren kunnen steeds bekomen worden bij de evenementencoördinator, Kerkeneind 13, 2920 Kalmthout, [email protected] . Art. 3. Volgorde van toewijzing De aanvragen worden behandeld en de materialen toegewezen 6 weken voor de manifestatie in volgorde van prioriteit: 1. Gemeentebestuur – erkende raden – andere openbare besturen en openbare instellingen op Kalmthouts grondgebied. 2. Verenigingen erkend door één van de gemeentelijke raden. 3. Niet erkende verenigingen: De vereniging moet het materiaal zelf komen afhalen tenzij deze de kosten van het vervoer voor haar rekening neemt en dit volgens het vooropgesteld bedrag in het retributiereglement (goedgekeurd in gemeenteraadszitting van 29 november 2001). De nadien binnengekomen aanvragen worden behandeld in volgorde van ontvangst, tot uiterlijk 3 weken voor de manifestatie. Art. 4. In geen geval worden materialen aan commerciële verenigingen of private personen uitgeleend. Het College van Burgemeester en Schepenen houdt zich steeds het recht voor uitzonderingen toe te staan. Art. 5. De beslissing wordt schriftelijk medegedeeld aan de aanvrager, uiterlijk 6 weken voor de manifestatie. De aanvrager wordt bij de bevestiging tot het verkrijgen van gemeentelijk materiaal op de hoogte gebracht over waar welke materialen afgehaald kunnen worden. Art. 6. De inhoud van de lijst van de materialen die ter beschikking gesteld worden, wordt goedgekeurd door het college van burgemeester en schepenen. Art. 7. De terbeschikkingstelling gebeurt steeds voor de duur van de activiteit met een maximum van 5 opeenvolgende dagen. Uitzonderingen kunnen enkel, via het indienen van een gemotiveerde reden, toegestaan worden door het College van Burgemeester en Schepenen. Art. 8. Plichten en verantwoordelijkheden voor de ontlener • De verenigingen dienen na bevestiging tot het verkrijgen van gemeentelijk materiaal, minimum 2 weken op voorhand een waarborg te betalen van 125 euro. Deze waarborg zal, na aftrek van aangerekende kosten tengevolge van verlies, schade of onvoldoende reiniging, na de manifestatie teruggestort worden op de bankrekening van de aanvrager, binnen de twee maanden na de manifestatie. Indien de waarborg niet tijdig gestort wordt, zal het gevraagde materiaal niet geleverd of afgehaald kunnen worden. • Indien een vereniging vaak gebruikt maakt van de uitleendienst bestaat de mogelijkheid om met een vaste waarborg te werken. Er wordt dan éénmaal het bedrag van 125 euro gestort. Dit bedrag wordt teruggestort na herroeping van de vaste waarborg door de vereniging of het gemeentebestuur. • Bij gebruik van het openbaar domein wordt 125 euro waarborg aangerekend. Deze waarborg zal, na aftrek van aangerekende kosten tengevolge van verlies, schade of onvoldoende reiniging, na de manifestatie teruggestort worden op de bankrekening van de aanvrager. Indien de waarborg niet tijdig gestort wordt, kan er geen gebruik worden gemaakt van het openbaar domein. Voor het openbaar terrein kan geen vaste waarborg gevraagd worden. • Fragiele materialen dienen door de aanvrager zelf afgehaald te worden. Dit dient met een gesloten wagen of bestelwagen te gebeuren. Indien de aanvrager de materialen wil vervoeren met een open aanhangwagen zal dit geweigerd worden. Welke deze materialen zijn en waar ze afgehaald kunnen worden zal duidelijk vermeld worden in de toewijzingsformulieren. • De aanvrager is vanaf het ogenblik van de levering ter plaatse tot het ogenblik van ophaling verantwoordelijk voor het ontleende materiaal. • Het is de ontlener niet toegestaan het materiaal en het beheer tijdens de uitlening aan derden over te dragen. Indien zulks geconstateerd wordt kan het College beslissen de aanvrager in de toekomst geen materiaal meer ter beschikking te stellen. • De aanvrager dient zorg te dragen voor het ontleende materiaal als een goede huisvader en verantwoordelijk voor beschadiging, verlies of diefstal, evenals voor schade met het materiaal toegebracht aan derden. • Het is de ontlener niet toegelaten het materieel onbeheerd achter te laten op de openbare weg of in niet afgesloten terreinen of lokalen. • De aanvaarding van het materiaal zal als bevestiging dienen dat deze materialen zich in goede staat verkeren bij ontvangst. Bij niet-aanwezigheid van de aanvrager bij het leveren van het materiaal zal dit als bevestiging dienen, dat deze materialen zich in goede staat verkeren. Geschonden of tekort aan materiaal moet onmiddellijk (voor de manifestatie) gemeld worden bij de verantwoordelijke van de uitleendienst. Elke klacht achteraf wordt geweigerd. • Bij beschadiging, verlies of diefstal vallen de herstel- en/of vervangingskosten ten laste van de aanvrager. • Alle materialen en in het bijzonder de toiletwagen dienen gereinigd te worden na gebruik. Bij niet-reining zullen kosten aangerekend worden. • De plaats van het afhalen van het materiaal door het gemeentepersoneel na de manifestatie moet correct dezelfde zijn als de plaats van levering. Nadarwagens moeten terug op dezelfde manier geladen worden zoals afgeleverd door het gemeentepersoneel. • Het materiaal dat tijdens de duur van de manifestatie op de openbare weg geplaatst wordt, moet door de organisatoren bij de aanvang van de manifestatie geplaatst worden en onmiddellijk erna verwijderd. Art. 9. Aansprakelijkheid Het gemeentebestuur kan niet aansprakelijk gesteld worden voor ongevallen en andere schadelijke gevolgen ten opzichte van derden, die voortvloeien uit het gebruik van de ontleende materialen en dit tot op het ogenblik van ophaling door de gemeentediensten. Art.10. Schorsing van dienstverlening • Bij overtreding van dit reglement kan de betrokken aanvrager uitgesloten worden van het gebruik van het uit te lenen materiaal. • Het Schepencollege kan beslissen dat gedurende een bepaalde periode of op een bepaald tijdstip de dienstverlening wordt geschorst om dringend voorrang te kunnen geven aan gemeentelijke noodwendigheden zonder dat de aanvrager enig verhaal heeft op de gemeente.

De volgende reglementen vind je terug op www.kalmthout.be/evenementen: Politieverordening brand, plakzuilen, stoken (Vlarem), muziek (Vlarem)

De volgende documenten moet je apart opsturen en worden dus niet door de gemeente verwerkt 1. Sabam Zodra je als organisator van een openbare manifestatie ook maar iets van muziek speelt (zelfs achtergrondmuziek), een plaatselijk groepje zijn ding laat doen of een bestaand toneelstuk opvoert, moet je dit melden bij SABAM. Zij kijken na of de gebrachte werken en teksten, of jouw plaatselijk groepje bij hen gemeld staan. Zo ja, moet jij als organisator auteursrechten betalen. Vraag je helemaal niets aan, en krijg je op de manifestatie zelf bezoek van een SABAM-controleur, betaal je als boete ook 30% meer dan het gunsttarief. In bijlage vind je een aanvraagformulier of doe je aanvraag online via www.sabam.be.

Sabam Aarlenstraat 75 - 77 1040 Brussel

Tel 02 286 82 11 Fax 02 742 24 60 [email protected] www.sabam.be

2. Billijke vergoeding De billijke vergoeding is een vergoeding voor de uitvoerders en producent. Naast familiefeesten worden enkel feestjes tot een maximum van 30 personen als privé beschouwd. Alle tuin- en buurtfeestjes met meer dan 30 personen worden beschouwd als openbaar, ook al wordt er gewerkt met uitnodigingen. Stuur je formulier naar onderstaand adres of doe je aanvraag online via www.ikgebruikmuziek.be.

Outsourcing Partners N.V. PB 10.181 9000 Gent 12

Tel 070 66 00 16 Fax 070 66 00 12 [email protected] www.bvergoed.be

3. Plaatsen van tijdelijke spandoeken, wegwijzers en reclameborden langs gewestwegen Voor het plaatsen van spandoeken en tijdelijke borden heb je toestemming nodig van het gemeentebestuur voor gemeentewegen en van Agentschap Wegen en Verkeer voor de gewestwegen (Kapellensteenweg, Brasschaatsteenweg, Putsesteenweg, ...). In de bijlage vind je een speciaal formulier voor de gewestwegen.

Agentschap Wegen en Verkeer Bethovenstraat 66 2960 Brecht

4. Gratis vrijwilligersverzekering Verenigingen en feitelijke organisaties, zoals buurtcomités en feitelijke verenigingen, kunnen een gratis verzekering burgerlijke aansprakelijkheid bekomen via het provinciebestuur.

Departement Welzijn, Economie en Plattelandsbeleid Dienst Welzijn en Gezondheid Boomgaardstraat 22, bus 101 2600 Berchem

In te vullen door de verantwoordelijke van de manifestatie(s) Per post, e-mail of fax opsturen naar het regionaal SABAM-inningskantoor

AANVRAAG TOT TOELATING (voor het gebruik van werken uit het nationaal en internationaal SABAM-repertoire)

Het auteursrecht is het loon van de auteur.

Naam van de inrichter / vereniging / kring :

.....................................................................................

Vertegenwoordigd door Dhr./Mevr.

:

.....................................................................................

In de hoedanigheid van

:

.....................................................................................

waarvoor hij/zij zich, met het oog op deze aanvraag, solidair verantwoordelijk verklaart Adres

:

.....................................................................................

Postcode en Plaats

:

.....................................................................................

Telefoon – Fax

: Tel : ...............................

E-mailadres

:

Fax : .................................

.....................................................................................

Ondernemingsnummer (indien van toepassing) : ......................................................................... Ondergetekende verzoekt hierbij om de toelating, conform de wet van 30 juni 1994, tot het op- en uitvoeren van beschermde werken die tot het door SABAM beheerde repertoire behoren, tijdens de hieronder vermelde manifestatie(s), en verklaart kennis te hebben genomen van de op keerzijde vermelde algemene voorwaarden, en deze nauwgezet na te leven. Volgende gegevens dienen aan het regionaal inningskantoor verstrekt te worden binnen de hierna gestelde termijnen : -de aanvraag tot toelating, minstens 10 dagen voor de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief); -de opgave van de uitgevoerde werken binnen 8 dagen volgend op de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief); -de opgave van de ontvangsten -indien vereist- binnen 8 dagen volgend op de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief). Zaal, Café, Feesttent, ...

Plaats van Adres de op- of uitvoeringen Postcode en Plaats Oppervlakte (m²) of Capaciteit

:

...................................................................................................

:

...................................................................................................

:

.................

:

.................

............................................................... m²

................. plaatsen

Aard van de uitvoering (2) Datum op- of Soort van manifestatie (1) uitvoeringen Naam van de optredende uitvoerders, groep, dj

....................

........................................................ Naam :

.......................

.......................

........................................................

..............................................................

Consumptieprijs (6)

.............. €

...............€

........................ €

............ €

.............. €

...............€

........................ €

............ €

.............. €

...............€

........................ €

............ €

....................................................................................

.................................................

........................................................ Naam :

Uitkoopsom (4) (contract bijvoegen)

....................................................................................

........................................................ Naam :

Inkomprijs (3) Voorverkoop Kassa

..........................................................................

Prijs van het menu, souper, banket, reveillon, barbecue (5) :

Toneelopvoering

....................

€

Dansgelegenheid na eetmaal (5) :

ja

neen

Gelieve bij gebruik van ingelaste muziek een lijst van de uitgevoerde werken en hun duur bij dit formulier te voegen.

Titel van het toneelstuk

:

Opgevoerd door

:

Met ingelaste muziek (5) :

...................................................................

Auteurs

:

...............................................................

...................................................................

Vertaler/Bewerker

:

...............................................................

ja

Bal na vertoning (5) :

neen

ja

neen

ja

neen

Met muziekuitvoeringen d.m.v. mechanische toestellen vóór en/of na de vertoning en tijdens de pauze (5)

:

Muziekverenigingen - Stoeten

............. .................

Uitkoopsom € (4) per groep of vereniging

Aantal verenigingen, praalwagens met muziek, ... :

:

.................

.................

.................

.................

.................

Publiciteitswagens Periode :

.................

.................

Nummerplaten : .................

....................

.................

.................

Sonorisatie Oppervlakte (m²) of aantal luidsprekers :

....................

m²

...................

luidsprekers

Gelieve te noteren dat de opgave van de uitgevoerde werken altijd verplicht is over te maken aan het regionaal inningskantoor. Gelieve ook, conform artikel 7 van de algemene voorwaarden, twee eersterangskaarten bij deze aanvraag te voegen. 1: Soort manifestatie: fuif, bal, thé dansant, jazz, cabaret, kleinkunst, zangwedstrijd, karaoke, modeshow, sportmanifestatie (discipline vermelden), voordracht, lezing, toneelopvoering, personeelsfeest, wandelconcert, taptoe, stoet, feestmaal, handelsbeurs, balletvoorstelling, opendeurdag, fancyfair, festival, eetfestijn, filmvertoning (titel opgeven), (live)concert, recital, ... 2: Aard van uitvoering: levende muziek (orkest, muzikanten), radio, tv, mech. toestellen (cd, discobar, .) 3: Inkomprijs: elke som (inkomkaart, tombolabiljet, steunkaart, lidkaart, aankoop verplicht programma, enz.) die betaald moet worden om toegang te krijgen tot de ruimte waar de op- of uitvoeringen plaatshebben. Indien er verschillende inkomprijzen worden gevraagd, wordt het gemiddelde van de normaal gehanteerde inkomprijzen als basis genomen. 4: Uitkoopsom: het bedrag verschuldigd door de inrichter en/of door derden voor het op- of uitvoeren van het programma. 5: Aanduiden (invullen) wat van toepassing is. 6: Consumptieprijs : de prijs van de meest gevraagde consumptie. 129N

Gedaan te ................................... op ....................... Handtekening van de aanvrager,

Inningskantoor erkend door de C.V.B.A. SABAM – Belgische Vereniging van Auteurs, Componisten en Uitgevers

ALGEMENE VOORWAARDEN Art. 1 -

De toelating voor het gebruik van het door SABAM beheerde repertoire wordt verkregen mits : - het regionaal inningskantoor in het bezit is van een correct en volledig ingevulde aanvraag tot toelating, minstens tien dagen vóór de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief); - het indienen van de opgave van alle op- of uitgevoerde werken, binnen acht dagen volgend op de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief); - het indienen van de correcte en volledige opgave van de ontvangsten – indien vereist – binnen acht dagen volgend op de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief); - het opsturen, vóór de manifestatie, van een eensluidend verklaard afschrift van de contracten met alle (voor- en hoofdprogramma) artiesten of hun vertegenwoordiger en andere dienstverleners (licht en geluid) (tenzij anders vermeld op het tarief); - het betalen, binnen de vastgestelde termijn, van de verschuldigde auteursrechten voor zover de elementen die bepalend zijn voor de tarifering, zoals de inkomprijzen, de uitkoopsommen, de oppervlakte, de gebruikte middelen tot uitvoering (orkest, mechanische toestellen,…) overeenstemmen met deze vermeld in de aanvraag en overgenomen zijn op de factuur. Deze toelating is niet overdraagbaar en heeft enkel betrekking op het auteursrecht en niet op de naburige rechten (rechten van uitvoerende artiesten en producenten). Ingeval van uitvoering door middel van mechanische of electronische toestellen, is deze toelating beperkt tot het gebruik van rechtsgeldig vervaardigde geluids- of audiovisuele dragers en/of tot het gebruik van rechtsgeldig gedownloade geluids- of audiovisuele bestanden.

Art. 2 - De organisator blijft – ten opzichte van SABAM – verantwoordelijk voor de uitvoeringen tijdens de manifestatie, gebracht door hemzelf of met zijn toestemming door derden, waarvoor hij in dat geval solidair verantwoordelijk blijft. Art. 3 - In geval van annulering van de geplande manifestatie of van wijziging van de tariferingsparameters dient de inrichter dat schriftelijk te melden aan SABAM uiterlijk om 17.00 uur de laatste werkdag vóór de manifestatie. Doet hij dat niet, dan wordt de manifestatie geacht te zijn verlopen volgens de voorwaarden vermeld in de aanvraag tot toelating. Art. 4 - De SABAM-tarieven kunnen zowel op de hoofdzetel als op de regionale inningskantoren geraadpleegd of verkregen worden op eenvoudig verzoek. Ze zijn ook terug te vinden op de website van SABAM (www.sabam.be). Indien de gebruiker een aanvraag tot toelating opstuurt, aanvaardt hij de facto de tarieven en deze voorwaarden. Het tarief wordt vermeerderd met 15% ingeval de aanvraag tot toelating wordt ingediend minder dan 48 uur vóór de manifestatie. Her tarief wordt vermeerderd met 40% ingeval geen aanvraag werd ingediend of ingeval van een onvolledige of foutieve ingediende aanvraag. Ingeval de afgevaardigde van Sabam zich dient te verplaatsen zal een bijkomend vast bedrag van 75 € worden aangerekend ten laste van de organisator. Bovendien ingeval een proces-verbaal van vaststelling dient opgesteld te worden zal een bijkomend vast bedrag van 50 € worden aangerekend ten laste van de organisator. Art. 5 - SABAM tarifeert op basis van de gegevens die de inrichter in de opgestuurde aanvraag tot toelating verstrekt en/of op basis van de door een afgevaardigde van SABAM vastgestelde elementen, aan de hand van volgende parameters : - de soort van de manifestatie en de aard van de uitvoeringen ; - de oppervlakte van het lokaal, de toegangsprijzen, de consumptieprijzen, de uitkoopsommen, de ontvangsten. SABAM heeft een absoluut controlerecht op al deze elementen. Indien de tarifering van de auteursrechten gebeurt op basis van de ontvangsten, verbindt de inrichter zich ertoe deze nauwgezet te boeken. Indien de inrichter de opgave van de ontvangsten niet opstuurt binnen een termijn van acht dagen volgend op de manifestatie (tenzij anders vermeld op het tarief), zal SABAM de verschuldigde rechten tariferen op basis van een volle zaal. Om een effectieve controle mogelijk te maken, zullen alle documenten met betrekking tot de manifestatie aan de SABAM-afgevaardigde ter beschikking worden gesteld vanaf het ogenblik waarop de manifestatie plaatsvindt tot één jaar volgend op de datum van de manifestatie. Elke bedrieglijke of foutieve aangifte zal aanleiding geven tot rechtsvervolgingen bepaald in de artikelen 196 en 197 van het Strafwetboek. Vrije toegangskaarten die, in het kader van een sponsoringscontract als tegenprestatie verplicht worden voorbehouden, komen eveneens in aanmerking voor de berekening van de ontvangsten overeenkomstig hun effectieve verkoopwaarde. Art. 6 - Ingeval van niet-betaling van de factuur op de vervaldag, zal een vast bedrag van 15 € kosten per herinnering worden aangerekend ten laste van de organisator. Ingeval de factuur niet wordt betaald binnen 8 dagen na een tweede herinnering, kan SABAM een schadevergoeding vorderen van 15% op het factuurbedrag met een minimum van 125 €. Indien SABAM bijkomende kosten moet maken om betaling te bekomen, zullen deze eveneens ten laste zijn van de organisator. Art. 7 - De inrichter stelt twee eersterangskaarten ter beschikking van SABAM of haar afgevaardigde. Deze laatste zal daarenboven vrije toegang hebben tot alle lokalen waar de uitvoeringen plaatsvinden. Art. 8 - Elke op- of uitvoering van het beschermd repertoire zonder uitdrukkelijke toelating van SABAM zal gerechtelijk vervolgd worden. bijkomende kosten zullen, in dit geval, ten laste zijn van de organisator.

De

Art. 9 - Partijen verklaren, in geval van betwisting of niet-naleving van de vastgestelde voorwaarden, de bevoegdheid te erkennen van de Hoven en Rechtbanken van Brussel, of van de maatschappelijke zetel/woonplaats van de organisator, naar keuze van SABAM.

VOORBEHOUDEN AAN SABAM Referentie

: .................................

Tarief

: .................................

 Toegang : .................................

T/100/115/140%

.....................

Oppervlakte:

............................

 Budget :

.....................

 Recette :

............................

Minimum :

............................ %

Rechten

:

...................................

...................................

BTW

:

...................................

...................................

_________________

_________________

...................................

...................................

Totaal

:

Al de gegevens die u over uzelf verstrekt worden opgenomen in onze verwerkingen Registratie en administratie van vennoten met het oog op het beheer van de auteursrechten en klantenbeheer. De houder van het bestand is SABAM C.V.B.A. Burg. Ven. met zetel te 1040 Brussel, Aarlenstraat 75-77. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 heeft u een recht van toegang en een recht tot verbetering. 129N

FACTURATIEADRES: NAAM:

ADRES:

Let op!! Vul dit formulier in vóór de geplande activiteit en stuur het minstens 5 werkdagen op voorhand naar: Outsourcing Partners N.V., Postbus 10.181, 9000 Gent 12 of fax naar 070/66 00 12 Voor extra aanvraagformulieren bel naar 070/66 00 16. Gebruik steeds drukletters bij het invullen, schrijf steeds in de vakjes, en breng duidelijk de gemaakte keuze in een aankruisvakje o aan.

POSTNUMMER EN GEMEENTE:

INGEVAL HET FORMULIER NIET TIJDIG IN ONS BEZIT IS, WORDT HET TARIEF MET 15% VERHOOGD, MET EEN MINIMUM VAN 114,61 EURO.*

AANGIFTEFORMULIER

TYPE B VOOR PUBLIEKE UITZENDING VAN MUZIEK DOOR ORGANISATOREN VAN TIJDELIJKE ACTIVITEITEN (K.B. 8 NOVEMBER 2001, 22 DECEMBER 2004, 21 DECEMBER 2006, 20 DECEMBER 2007, 18 DECEMBER 2008 EN 18 DECEMBER 2009)

Controleer steeds vooraf of voor de ruimte die u gaat gebruiken reeds een Billijke Vergoeding betaald werd. Dit zou kunnen indien bij voorbeeld de uitbater het jaartarief 'polyvalente zalen' betaalde, of indien het jeugdhuis een jaartarief jeugdhuizen betaalde. 1. IDENTIFICATIEGEGEVENS . Naam en adres van de vereniging/organisator: Naam: Straat:

Nummer:

Postnummer:

Bus:

Gemeente:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

/

GSM-nummer:

o

Ondernemingsnummer: Juridische vorm:

NV

Verantwoordelijke voor de activiteit:

o Dhr.

o

BVBA

o Mevr.

o CV

o

o

–

B.T.W.-nummer: VZW

Feitelijke vereniging

o Niet B.T.W.-plichtig

Andere:

Hoedanigheid:

Naam:

Voornaam:

. Naam van de activiteit: (=naam waaronder de activiteit gekend is, of waarmee publiciteit gemaakt wordt) Naam:

. Naam en adres van de uitbating: (=plaats waar de activiteit georganiseerd wordt) Naam: Straat:

Nummer:

Postnummer:

Bus:

Gemeente: /

Telefoon:

/

Fax:

2. STATISTISCHE GEGEVENS (deze gegevens hebben geen invloed op de verschuldigde vergoeding)

o

o

Duid aan welke soort muziek gespeeld wordt Rock- en popmuziek

Hitmuziek

o

Dance, House of Techno

o

Jazz

o

Wereldmuziek

o

Klassiek

(*)Tarief geïndexeerd op basis van de gezondheidsindex van 2008 en geldig voor het jaar 2009. BN7.15 - R

Tot (2)

Aantal dagen (3)

(OPGELET : ÉÉN TARIEFSOORT PER REGEL AANDUIDEN) Locatie (4)

2

2

2

2

2

2

Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa

m pp o op op op op m op p op op op op m op p op op op op m op p op op op op m op p op op op op m op p op op op op m op p op op op op

Oppervlakte (7) 2

Soort activiteit (6) (*)

Binnen / Openlucht ZD / MDr / MDa

Binnen/Openlucht (5) (*) lm pp o op op op op lm op p op op op op lm op p op op op op lm op p op op op op lm op p op op op op lm op p op op op op lm op p op op op op

Aantal lopende meter drank- en eetstalletjes (8) , p € pp o op op op op , € op p op opp op op , € op p op opp op op , € op p op opp op op , € op p op opp op op , € op p op opp op op , € op p op opp op op

Inkomprijs (9) (**)

Het is mij bekend dat het opzettelijk vermelden van onjuiste en/of onvolledige gegevens strafbaar is volgens de wet van 30 juni 1994.

/ p / p op p op op op op op op opNaam ________________________________ Functie __________________________ Handtekening:

6. ANNULATIE VAN DE ACTIVITEIT Ingeval de tijdelijke activiteit afgelast wordt, kan de aangifte geannuleerd worden tot 5 dagen voor de aanvang van de activiteit. Annulatie op de dag zelf kan ook, maar dan moet de annulatie bevestigd worden door een verklaring van een overheidspersoon (burgemeester, agent, …). De verklaring van de annulatie moet schriftelijk gebeuren. Bij terugstorten van de betaling zal 10 euro afgehouden worden als administratiekost.

Un formulaire en français peut être obtenu sur notre site internet www.requit.be ou par téléphone au 070/66 00 14

BN7.15 - V

28/01/2010 - Outsourcing Partners N.V. Martelaarslaan 53-55 9000 Gent BTW BE 0466.643.442, RPR Gent NOG VRAGEN? U VINDT HET ANTWOORD VAST EN ZEKER OP ONZE WEBSITE WWW.BVERGOED.BE. VOOR BIJKOMENDE INFORMATIE OF BROCHURES KUNT U ALTIJD EEN E-MAIL NAAR [email protected] STUREN OF BELLEN NAAR 070/ 66 00 16

Outsourcing Partners N.V. zal op elk ogenblik de medegedeelde informatie ter plaatse kunnen controleren. De in de aangifte opgegeven gegevens zijn persoonlijk en vertrouwelijk en zijn beschermd conform de wet van 8 december 1992 en artikel 78 van de wet betreffende het auteursrecht en de naburige rechten van 30 juni 1994

Aldus naar waarheid ingevuld te ______________________op

U bent verplicht het dagtarief Billijke Vergoeding te betalen voor een tijdelijke activiteit, als u opgenomen muziek (cd,radio,…) laat horen in de ruimtes die voor het publiek toegangkelijk zijn (gewoon publiek, VIP’s, gasten, pers,…) en indien voor deze ruimtes geen overeenstemmend jaartarief betaald werd.

5. WIE MOET DE BILLIJKE VERGOEDING BETALEN?

1. Elke betwisting ten aanzien van de inhoud van de uitnodiging tot betaling moet ten laatste 15 dagen na de ontvangst schriftelijk en duidelijk gemotiveerd bezorgd worden. Bij gebrek hiervan wordt de schuldenaar verondersteld de voorwaarden van deze uitnodiging tot betaling te aanvaarden. De uitnodiging tot betaling is te voldoen binnen de 20 dagen na de verzendingsdatum. 2. Bij betwisting zijn enkel de rechtbanken van het juridisch arrondissement Brussel bevoegd. Ingeval de bedragen lager zijn dan 1.860 euro zijn enkel de vredegerechten van de kantons Brussel bevoegd. 3. Bij gebrek aan betaling - binnen de gestelde termijn - van de uitnodiging tot betaling zal het bedrag in hoofdsom, zonder voorafgaande ingebrekestelling, vanaf de vervaldatum vermeerderd worden met een tegen het wettelijk tarief berekende verwijlinterest, met een minimum van 9,14 euro, zoals bepaald in het Koninklijk Besluit dat van toepassing is. Het bedrag in hoofdsom zal bovendien vermeerderd worden met de administratieve kosten voor aanmaningen en ingebrekestellingen. Deze kosten bedragen 2,68 euro per aanmaning en 6,69 euro per aangetekende brief. De bedragen gelden voor 2010 en worden jaarlijks geïndexeerd op basis van de gezondheidsindex van de maand december van het voorgaande jaar. In geval van niet betaling na maximum drie aanmaningen, respectievelijk ingebrekestellingen wordt het dossier overgemaakt aan Intrum NV, die een activiteit van minnelijke invordering van schulden uitoefent. De schuldenaar is in die hypothese gehouden tot betaling van een bedrag van 35 euro per aanmaning/ingebrekestelling, uitgestuurd door Intrum NV.

4. ALGEMENE VOORWAARDEN

pp o op op op p op op op p op op op p op op op p op op op p op op op p op op

Aantal luidsprekers (10) (***)

INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN: (1) Van: Startdatum van de activiteit (2) Tot: Einddatum van de activiteit (3) Aantal dagen: Aantal dagen dat een activiteit plaatsvindt tussen de start- en de einddatum. Opgelet: ‘dag’ = periode van 24 uur die begint bij de aanvang van de activiteit. (4) Locatie: Waar de activiteit plaatsvindt (5) Binnen/Open lucht: Heeft de activiteit binnen of in openlucht plaats ? (TENT= open lucht!) (6) Soort activiteit: ZD = Activiteit zonder drank: Elke activiteit waarbij geen dranken en/of maaltijden ter beschikking worden gesteld (of waarbij dit marginaal gebeurt) en waarbij niet gedanst wordt. MDr = Activiteit met drank: Elke activiteit waarbij dranken en/of maaltijden ter beschikking worden gesteld en waarbij niet gedanst wordt door de aanwezigen (of waar uitzonderlijk een enkeling danst). MDa = Activiteit met dans: Elke activiteit waarbij gedanst wordt door de aanwezigen. (7) Oppervlakte: De voorziene gebruikte oppervlakte voor de soort activiteit die aangeduid werd. (8) Aantal lopende meter: FACULTATIEF: Wanneer, bij een openlucht activiteit, de drank- of eetstalletjes NIET in een aparte ruimte opgesteld staan, maar op het terrein of op de rand van het terrein opgesteld zijn, dan geeft u het aantal lopende meter aan de publiekzijde aan. Per lopende meter zullen wij dan 15 m2 aanrekenen. (9) Inkomprijs: VERPLICHT ingeval van binnenactiviteit, met dans. Het is de hoogst aangerekende inkomprijs (meestal de prijs aan de kassa). (10) Aantal luidsprekers: Enkel indien bij een openlucht activiteit ZONDER DRANK de oppervlakte zeer moeilijk te bepalen is, mag het aantal gebruikte luidsprekers aangegeven worden (bijvoorbeeld : sportmanifestatie, rommelmarkt, braderij, aankomst van een koers, …).

OPGELET: COMPLEXE ACTIVITEITEN IN OPEN LUCHT Eerst de totale oppervlakte berekenen, dan de oppervlakte ‘met dans’ en de oppervlakte ‘met drank’ berekenen. Het RESTANT van de totale oppervlakte valt onder het tarief ‘zonder drank’.

*) De keuze omcirkelen! (**) verplicht ingeval Binnen-met dans (***) Enkel open lucht zonder drank en oppervlakte niet gekend

/ p / p / p / p pp o op op op op op op opp op op op op op op op opp op op…………………………………… / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp / / / / op opp op op op opp op opp op opp op op op opp op op…………………………………… op p opp

Van (1)

3. AANGIFTE VOOR DE TIJDELIJKE ACTIVITEITEN

Aanvraag tot erkenning als vrijwilligersorganisatie (voor de gratis vrijwilligersverzekering) Departement Welzijn, Economie en Plattelandsbeleid

of online op www.provant.be/vrijwilligersverzekering

Dienst Welzijn en Gezondheid Boomgaardstraat 22, bus 101 | 2600 Berchem T 03 240 61 72 | T 03 240 61 65 | F 03 240 61 62 [email protected]

Ben je als vereniging aangesloten bij een nationale koepel? (bv Chiro, KVLV...) Je eigen leden, leiding en bestuur zijn in dat geval normaal gezien verzekerd via die koepel. Je kan hen voor speciale evenementen extra laten verzekeren via die koepel. Je kan bij de provincie terecht voor : • de verzekering van speciale evemenenten, waarbij je extra mensen inschakelt die geen lid of bestuurslid zijn van je vereniging, zoals ouders, vrienden en familieleden • je vrijwilligers van je feestcomité indien je niet aangesloten bent bij een nationale koepel Je kan de vrijwilligers van je feestcomité gratis verzekeren voor 100 vrijwilligersdagen per jaar. Eén vrijwilligersdag is één zogenaamde mandag. Wil je graag gebruik maken van de gratis vrijwilligersverzekering van de provincie? Vul dan onderstaand deel ook in om je vereniging of feestcomité te laten erkennen als vrijwilligersorganisatie. Je kan dit ook online doen via www.provant.be/vrijwilligersverzekering. Werd je al eens erkend bij een vorig evenement? Dan mag je dit deel overslaan en meteen je activiteit aangeven aan de verzekering via www.dexia-verzekeringen.be/vrijwilligerswerk of via de formulieren die je bij je erkenning van de provincie hebt gekregen.

Verantwoordelijke: naam

...............................................................................................................................

straat & nr

...............................................................................................................................

geboortedatum ............................................................................................................................... tel

...............................................................................................................................

gsm

...............................................................................................................................

e-mail

...............................................................................................................................

naam organisatie

....................................................................................................................

doel van de organisatie

....................................................................................................................

welke activiteiten moet de organisatie verzekeren? ............................................................................................................................... .................................................................................................................... Wat is het juridisch statuut van de vereniging?

O

feitelijke vereniging (bv buurtfeestcomité)



O

feitelijke vereniging die deel uitmaakt van een vzw



(bv. plaatselijke afdeling van Gezinsbond, Chiro,...)



O

een vzw



O

andere

O

Ik verklaar op eer dat de vrijwilligersorganisatie geen publieke rechtspersoon is en dat de organisatie niet



onderhevig is aan bijzondere overheidsinvloed (zie artikel 3 reglement)

Datum ........... Handtekening: