INFEKSI PARASIT DAN JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat merupakan penyakit oportunistik yang pada beberapa keadaan tidak terdiagnosa sehingga penanganannya juga sulit. Angka kematian akibat penyakit ini cukup tinggi yaitu 30% - 40% dan insidensinya meningkat seiring dengan pemakaian obat imunosupresif dan penurunan daya tahan tubuh. Manifestasi infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat dapat berupa meningitis dan proses desak ruang (abses atau kista). Jamur cendrung menimbulkan meningitis kronis atau abses otak sedang parasit menyebabkan abses seperti pada kasus toxoplasmosis danamebiasis. Status imunologi berpengaruh pada jenis organisme tertentu seperti coccidioidomycosis, histoplasmosis, blastomycosis dan sebagian besar parasit timbul pada pasien dengan status imunologi baik, sedang cryptococcus ditemukan dengan prosentase yang sama antara pasien imunosupresi dan orang sehat. Pengelolaan disesuaikan dengan keadaan misalnya pemberiaan obat anti jamur, drainase atau shunting untuk komplikasi hidrosefalus. Berikut akan dibahas beberapa penyakit jamur dan parasit pada susunan saraf pusat sesuai degn kelompok, yaitu yang menimbulkan kelainan difus dan fokal. Infeksi jamur difus Coccidiodomycosis Coccidiodes immits merupakan jamur dimorfik yang sangat patogen yang secara normal terdapat di tanah dengan pH setengah asam (semi-acid). Ditemukan di daerah tertentu seperti dibagian barat daya Amerika Serikat, sebagian Meksiko dan Amerika Selatan, tetapi karena mobilitas penduduk, jamur ini bisa ditemukan jauh ari tempat aslinya. Patogenesa Infeksi dimulai dari inhalasi artroconidia yang menyebabkan infeksi paru primer. Sebagian besar pasien tetap asimtomatik dan hanya 0.2% yang menyebar diluar saluran pernafasan. Sepertiga kasus ekstrapulmoner berbentuk meningitis. Susunan saraf pusat merupakan satu-satunya organ yang terkena gangguan saat/periode disiminasi, keadan ini terjadi dalam beberapa bulan setelah infeksi primer. Status imunologi pasien berperan pada penyebaran ekstraparu, keadaan imunosupresi seperti pada pemberian kortikosteroid, memudahkan penyebaran ekstraparu. Klinis Meningitis kronis karena Coccidiodes menyerupai meningitis tuberkulosa, dengan nyeri kepala dan bingung (confusion) sedang meningismus jarang ditemukan.
2002 digitized by USU digital library
1
Pemeriksaan Penunjang Foto torak basanya abnormal. Pemeriksaan liquor serebrospinal menunjukkan peningkatan kadar protein, penurunan kadar gula dan limfositosis. Jamur ini cukup sulit ditemukan pada kultur liquor, tetapi pemeriksaan serum antibodi biasanya positif dan merupakan indikator aktifasi penyakit. Paa CT Scan dengan kontras nampak penyangatan sisterna basalis yang akan hilang setelah pengobatan. Pada beberapa keadaan ditemukan abses di medulla spinalis, biasanya di servikal atau torakal. Pengelolaan Ampoterisin B telah dipakai untuk pengobatan infeksi jamur sejak 30 tahun yang lalu. Pada pemberian secara intravena kadar obat dalam ruang subaraknoid sangat rendah sehingga beberapa klinisi memberikan injeksi langsung ke intratekal. Dosis untuk injeksi intratekal adalah 0.25-0.5 mg/hari. Efek samping pemberian ampoterisin B intratekal adalah araknoiditis, vaskulitis dan infeksi sekunder. Obat lain untuk penanganan infeksi jamur pada susunan saraf pusat adalah dengan obat gabungan antara ampoterisi B dengan flusitosin atau ketokonazol tetapi pemakaian obat ini pada manusia belum ada laporan yang jelas. Untuk obat tunggal dosis ketokonazol adalah 1200 mg/hari. Prognosa Seperti pada semua kasus meningitis fungsi, umumnya jelek. Menurut Craven dan kawan kawan angka kematian mencapai 40% pada tahun pertama dan mencapai 60% bila ada hidrosefalus. Cryptococcosis Cryptococcosis merupakan infeksi jamur yang paling sering ditemukan pada susunan saraf pusat, tetapi akhir-akhir ini kedudukannya digeser oleh candidiasis. Cryptococcosis dapat menyerang orang sehat maupun immunocompromised. Klinis Infeksi pertama pada paru-paru, kemudian menyebar ke otak pada 10-50% kasus. Gejala awal biasanya nyeri kepala, muntah dan afebris, tetapi gejala yang paling sering adalah febris yang berlangsung subakut-klinis, kelemahan umum dan kejang. Pada funduskopi ditemukan pepil udem sampai 40% kasus dan 30% kasus dengan parese n.VI. Granuloma fokal atau abses menyebabkan defisit neurologis fokal, hemiparese atau gejala TTIK. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan foto torak positif pada 40-50% kasus. Pada pemeriksaan darah ditemukan jumlah leukosit kurang dari 10.000/mm3. Hasil pemeriksaan liqour bervariasi, pada pasien imunocompromised gejala klinis tidak berat, tetapi jumlah cryptococcus lebihbanyak dibanding leukosit. Pada lebih dari 50% kasus, pleositosis dengan leukosit mononuklear dominan. Kadar protein diatas 40 mg% atau lebih tinggi dengan kadar gula yang rendah pada 55% kasus. Pemeriksaan lain yang penting adalah ditemukannya antigen terhadap cryptoccocus. Pengecatan dengan tinta India hanya positif pada 60% kasus dan antigen positif pada 90% kasus, dengan titer antigen >1:8. CT Scan dengan gambaran penyangatan di daerah sisterna basalis dengan batas tidak jelas, ditemukan daerah/lesi hipodens di substansia alba.
2002 digitized by USU digital library
2
Pengobatan Pemberian obat gabungan antara ampoterisin B(0.3 mg/hari) dan flusitosin (150 mg/koagulan) selama 6 minggu dan obat tunggal ampoterisin B 0.4 mg/hari selama 10 minggu memberi hasil yang sama. Keuntungan pemberian obat gabungan adalah memperpendek waktu pengobatan, mengurangi efek nefrotosik ampoterisin B karena dosis lebih kecil ettapi tidak mengurangi efek toksik dari flusitosin pada sumsum tulang, hati dan saluran cerna. Oleh karena itu setelah pemberian selama 1-2 minggu perlu diperiksa kadar flusitosin dalam darah yaitu harus kurang dari 100 mikrogram/ml. Pada dosis flusitosin 100 mg/koagulan/hari kadar obat dalam plasma adalah 30-80 mikrogram/ml. Prognosa buruk bila ada hidrosefalus danudem serebri. Pemeriksaan antigen harus diulang karena umunya ditemukan positif palsu. Bila kadar awaal kurang dari 1:256 maka prognosanya baik. Angka kematian akibat cryptococcosis dengan terapi agresif ± 30% . Candidiasis Jarang menginfeksi individu sehat,karena merupakan flora normal di daerah mulut danmerupakan jamur pathogen opportunistic. Patogenesis Berbeda dengan jamur lain, candidi tidak melalui jalur paru, tetapi lewat jalur saluran cerna, saluran kemih, saluran pernafasan dan masuk ke aliran darah langsung lewat pemasangan kateter. Infeksi pada susunan saraf pusat terjadi pada 50% dari infeksi candidiasis sistemik, dan mencapai 80% pada kasus candida endocarditis dengan distribusi yang sama pada semua kelompok umur. Klinis Manifestasi klinis tergantung usia, meningitis biasanya ditemukan pada neonatus dananak sedang pada orang dewasa berbentuk mikro atau makro abses. Pemeriksaan penunjang Oleh karena angka kejadian infeksi ke susunan saraf pusat cukup tinggi, maka pada kasus kandidiasis sistemik harus dilakukan pemeriksaan CT Scan dan lumbai fungsi segera. Pada CT Scan nampak daerah dengan densitas rendah tanpa penyangatan dan ini ditemukan pada individu yang immunocompromised. Gambaran liquor sama dengan meningitis bakterialis lain, tetapi pada abses otak ec candida gambaran liquornya normal. Pemeriksaan lain dengan tes serologi dan kultur. Pengelolaan Tidak seperti infeksi jamur lain, pada candidiasis dapat terjadi keadaan sembuh sendiri secara spontan. Obat pilihan pertama tetap ampoterisin B, kemudian obat gabungan antara ampoterisis B (0.3 mg/koagulan) dengan flusitosin oral 100150 mg/koagulan/hari, terbagi dalam 4 kali pemberian. Prognosa Angka kesembuhan pada meningitis candida mencapai 90%, tetapi pada kasus abses otak, angka kematian tinggi dan ini disebabkan oleh kegagalan banyak organ (multi-organ failure).
2002 digitized by USU digital library
3
Infeksi Jamur Fokal Aspergillosis Aspergillus fumigatus dan kelompok Mucor paling sering mencapai susunan saraf pusat lewat paru 50%. Klinis Gambaran klinis aspergillosis otak biasanya berupa proses desak ruang, jarang berbentuk meningitis. Manifestasi aspergillosis biasanya berbentuk abses tunggal dengan kapsul yang tegas (single well-encapsulated abcess). Pada pasien yang immunocompromised abses bisa tunggal bisa multiple dan nampak di daerah sirkulasi anterior dan posterior, pada keadaan lain pada pasien yang immunocompromised bisa ditemukan trombosis vaskuler dan infark, selain itu juga pernah dilaporkan adanya aneurisma mikotik yang lokasinya berbeda dengan bakterial aneurisma yaitu bahwa mikotik aneurisma terletak lebih kearah proksimal dari cabang pembuluh darah besar. Pemeriksaan penunjang Pada CT Scan nampak sebagai masa soliter,hipodens dengan penyangatan berbentuk cincin. Pada CT Scan nampak masa hipodens dengan sedikit penyangatan sehingga menyulitkan pengukuran secara tepat. Pada beberapa keadaan ditemukan perdarahan. Gambaran liquor serebrospinal tidak khas, protein sedikit meninggi,kadar gula seringkali normal, leukositosis ringan. Hasil kultur umumnya negatif. Pengobatan Infeksi aspergillus pada susunan saraf pusat sulit diobati,kadang diperlukan dosis ampoterisin B yang lebih tinggi dari biasanya. Prognosa biasanya jelek. Mucormycosis Dalam kelompok ini terdapat tiga jenis yaitu Mucor, Rhizopus dan Absidia dan yang paling sering menimbulkan infeksi adalah Rhizopus. Patogenesa Rhizopus merupakan flora normal di nasofaring, dan menjadi patogen pada pasien yang mengalami ketoasidosis diabetikum serta cepat menjadi bentuk rhinocerebral (80-90%). Abses otak karena penyebaran dari paru hanya ditemukan pada pasien yang immunocompromised. Infark otak bisa disebabkan karena oklusi vaskuler. Mucormycosis rhinocerebral dimulai dari sinus paranasal dan menyebar sampai daerah orbita. Klinis Keluhan awal biasanya nyeri kepala, nyeri daerah mata dan periorbita dengan pembengkakan, selain itu ditemukan optalmoplegi eksterna dan proptosis. Tajam penglihatan menurun akibat sumbatan pada arteri sentralis retina. Penyebaran intrakranial lewat orbita dapat menimbulkan ensefalitis dandiikuti pembentukan abses. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan liquor seringkali normal Pengobatan Ampoterisin B(0.5-0.6 mg/koagulan bb dalam dextrose 5%/4 jam), dan kadang dengan pembedahan.
2002 digitized by USU digital library
4
Pragnosa Berbeda dengan penyakit jamur lain, pada mucormycosis cepat terjadi kematian biasanya dalam waktu 10 hari.
INFEKSI PARASIT DIFUS Trichinosis Trichinosis adalah infestasi usus dan jaringan (pada manusia dan binatang menyusui) yang disebabkan oleh cacing bulat Trichinella spiralis. Tuan rumah (host) cacing ini adalah babi dan kadang beruang. Dalam jumlah yang banyak cacing ini menyebabkan diare dan saat migrasi larvae ke jaringan menyebabkan myositis, demam, eosinofilia, myocarditis dan kadang ensefalitis. Larvae trichinella menyebabkan nekrose otot dan klasifikasi fokal. Larvae ini mampu bertahan sampai 5-10 tahun setelah encystasi. Bila mengenai otak membentuk granulomatus nodul dan vaskulitis pembuluh darah kecil. Klinis Berat ringannya gejala tergantung dari jumlah larvae. Semua jaringan saraf dapat terkena invasi cacing ini, termasuk saraf tepi. Invasi di susunan saraf pusat meneybabkan kejang, delirium dan psikosa. Pemeriksaan jantung Diagnosa trichinella ditentukan oleh adanya leukositosis eosinofilik, tes serologi antibodi , x foto otot dan biopsi.Liquor biasanya normal. Pencegahan dengan merebus ulang (refraining) daging sebelum dimakan. Pengobatan Thiabendazole 25 mg/koagulan bb/hari, selama 7 hari dan kortikosteroid mengurangi reaksi inflamasi. Prognosa Mortalitas mencapai 2% pada kasus sistemik, sedang pada infeksi susunan saraf pusat mencapai 10%. Toxoplasmosis Toxoplasmosis gondii merupakan protozoa obligat intraselluler pada manusia, kucing dan burung. Patogenesa Organisme ini mauk ke dalam tubuh manusia lewat makanan yang terkontaminasi. Sebagian besar infeksi bersifat asimtomik, dan gejala baru muncul setelah daya tahan tubuh menurun. Klinis Manifestasi klinis umumnya adalah limfadenopati generalisata, dan bila mencapai otak menimbulkan meningoensefalitis. Defisit neurologis fokal berhubungan dengan lesi/nekrose parenkim otak atau pembentukan jaringan parut. Diagnosa ditegakkan lewat peemriksaan serologi dan biopasi. Toxoplasma dapat menetap sepanjang usia host toxoplasma congenital terjadi lewat pasase transplasenta dengan gejala korioretinitis dan kejang atau menetap tanpa gejala.
2002 digitized by USU digital library
5
Pemeriksaan penunjang Pada CT Scan nampak enhancement
gambaran
abses
multifokal
dengan
kontras
Pengobatan Terapi spesifik dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Dosis pirimetamin hari pertama 75 mg selanjutnya 25 mg dengan sulfadiazin 1 gr setiap 6 jam ditambah asam folat 10 mg/hari, sedikitnya selama 3-6 minggu. Selama pemberian obat ini pasien harus banyak minum untuk menghindari kristaluria. Prgnosa tergantung saat penyakit ditemukan. Amebiasis Entamoeba histolytica menghuni kolon dan menyebabkan disentri. Komplikasi ekstraintestinal yang sering adalah abses hati, pleurisy, pneumonia, pericarditis dan meningoensefalitis. Patogenesa Organisme mencapai otak lewat embolisasi. Entamoeba menyebabkan nekrose, dengan reaksi radang ringan pada parenkim otak, udem, kejang dan kadang pembentukan abses. Diagnosa lewat pemeriksaan fases dan biopsi jaringan . Amebiasis susunan saraf pusat jarang terdiagnosa saat pasien masih hidup. Penanganan Penanganan dengan pemberian obat amebicid seperti metronidazol dengan dosis 35-50 mg/koagulan bb selama 5-10 hari.
INFEKSI PARASIT FOKAL Cysticercosis Cysticerosis merupakan penyakit akibat parasit/larva dari Taenia solium yang mempunyai afinitas khusus terhadap jaringan saraf dan menimbulkan bermacam sindroma tergantung dari lokasi dalam neuraxis. Patogenesa Manusia dan babi dapat terserang larva pada jaringan tubunhya. Penularan lewat makan daging yang tidak dimasak dengan baik. Saat ini diketahui paling tidak ada lima tipe cycticercosis otak. Lokasi cysticerosis adalah recemose meningobasal, cystic parenchimal, cerebromeningeal, ventricular dan spinal. Gambaran khas recemose cycticercosis adalah vesikel kecil yang multipel (encysted larvae) di ruang subarakmoid, terutama di sisterna basalis. Gejala lain adalah parese saraf otak dan hidrosefalus. Larva bersifat iritatif dan menyebabkan proses desak ruang sehingga menimbulkan araknoiditis dan sumbatan daerah sisterna. Bentuk khas lesi intraparenkim adalah kista multipel yang kadang mengalami kalsifikasi. Karena sifatnya yang iritatif maka mudah menimbulkan kejang dan defisit sensorimotor. SOL akibat cysticercosis tidak berbahaya. Diagnosa Diagnosa cysticerosis dibuat berdasarkan gambaran radiologis dantes serologis. Gambaran darah tepi adalah eosinofilia. Pada liquor ditemukan pleositosis eosinofilia, dengan kadar gula dan protein normal.
2002 digitized by USU digital library
6
Pengelolaan Penanganan dengan pengangkatan kista, sedang obat untuk kista parenkimal adalah praziquantel (10-20 mg/koagulan bb) atau albendazol (400 mg), sedang cacingnya sendiri dapat dikeluarkan dari usus dengan pemberian niclosamide (2 gr). Echinococcosis (hydatid disease) Echinococcosis adalah penyakit parasistik yang disebabkan oleh infestasi kista echinococcus granulosa, cacing pita anjing. Host perantara cacing ini adalah domba, unta dan sapi. Patogenesa Peneybaran penyakit dari saluran cerna lewat aliran darah menyerang hati, paru, tulang dan otak. Larva membentuk kista tunggal yang cepat membesar. Setelah beberapa bulan dinding kista akan berdiferensiasi menjadi lapisan dalam (internal germinal layer) dari kista berikutnya,akibatnya kista akan semakin besar berisi cairan dan partikel parasit yang dikenal sebagai hydatid sand. 3% kasus echinococcosis sistemik sampai otak, dengan kista yang seliter, besar dan lokasinya superfisial. Klinis Gejala awal biasanya adalah tekanan tinggi intrakranial. Diagnosa Diagnosa ditegakkan lewat pemeriksaan darah eosinofilla dan tes intradermal (Casoni intradermal skin test) dan tes fixasi komplemen (Weinberg). Pengelolaan Pengangkatan kista saat operasi harus hati-hati, karena bila pecah akan menyebarkan kista karena dalam kista terdapat larva hydatid hidup. Tilang tengkorak dan vertebrata dapat rusak oleh adanya kista dan saat operasi kista sulit diangkat secara utuh. Paragonimiasis Paragonimiasis disebabkan oleh infeksi cacing paru Paragonimus westermani. Pada manusia paragonimiasis berbentuk meningoensefalitis karena granulomatosis multipel. Host primer adalah krustasea, dan manusia sebagai perantara. Diagnosa Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya telur dari sputum atau feses. Pada CT Scan nampak granuloma intraserebral yang sering mangalami kalsifikasi. Pengobatan Pengobatan dengan bithionol (30-50 mg/koagulan selang sehari selama 10 – 15 kali pemberian) danreaksi granuloma.
KESIMPULAN Telah dibicarakan infeksi susunan saraf pusat oleh karena beberapa jamur dan parasit yang masing-masing dapat memberi gejala difus danfokal. Pengelolaan infeksi oleh jamur umumnya masih memakai ampoterisin B suatu obat antifungal yang dipakai sejak 30 tahun yang lalu, sedang untuk infeksi parasit obatnya bervariasi.
2002 digitized by USU digital library
7
DAFTAR PUSTAKA Barger JR. The acquired immunideficiency syndrome, in Neuroimaging a companion to Adam’s and Victor’s principles of neurology. 1st ed. New York : McGraw Hill, 1995:p 413-434 Cameron ML, Durack DT. Helmintic Infections of the central nervous system, in Scheld (ed.). Infections of the central nervous system. New York : Raven Press, 1991:p. 825-58 De Almeida Magalhaes AC. Viral and nonviral Infections of the central nervous system, in Neuroimaging a companion to Adam’s and Victor’s principles of neurology. 1st ed. New York : McGraw Hill, 1995:p. 385-411 Dukes CS et al. Toxoplasmosis of the central nervous system, in Scheld WM (ed). Infections of the central nervous system, New York : Raven Press, 1991:p. 801-23 Martz. RD, Hoff JT. Parasitic and fungal disease of the central nervous system, in Youmans JR (ed). Neurological surgery. 3rd ed. Vol. 9. Philadelpia : WB Saunders, 1990:p. 3742-51 Perfect JR, Durack DT. Pathogenesis and pathophysiology of fungal infections of the central nervous system, in Scheld WM, Whitley RJ (ed). Infections of the central nervous system. New York : Raven Press, 1991: 693-702 Perfect JR. Diagnosis and treatment of fungal meningitis, in Scheld WM (ed.). Infections of the central nervous system. New York : Raven Press, 1991: p. 729-39 Scaravilli F. Parasitic and fungal Infections of the central nervous system, in Greenfield’s neuropathology, Adam JH (ed). London : Edward Arnold, 1984: p. 304-37 Sepkowitz K, Armstrong D. Space occupying fungal lesions of the central nervous system, in Scheld WM (ed.). Infections of the central nervous system. New York: Raven Press, 1991: p. 767-800 Tracy JW Webster JR. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections, in Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, Molinoff PB (ed) 9th ed. New York : McGraw Hill, 1996: p. 987-1008 Tucker T, Ellner JJ. Chronic meningitis, in Scheld WM (ed). Infections of the central nervous system . New York : Raven Press, 1991: 703-28
2002 digitized by USU digital library
8
