Chlopenní vady, infekční endokarditis Tomáš Paleček II. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha
Chlopenní vady 1. Zúžení (stenóza) 2. Nedomykavost (regurgitace, insuficience) Symptomy: námahová dušnost stenokardie pre- až synkopy (krátkodobá ztráta vědomí) nechutenství, slabost, únavnost; palpitace; náhlá smrt
Fyzikální vyšetření: šelesty (turbulentní proudění), kliky event. známky srdečního selhávání
Chlopenní vady
Echokardiografie = diagnostická metoda volby - morfologie chlopně - hemodynamická významnost
Normální echokardiografický obraz chlopní přes hrudník
Normální echokardiografický obraz chlopní jícnovou echokardiografií
Normální echokardiografický obraz aorty jícnovou echokardiografií
Chlopenní vady Hodnocení hemodynamické významnosti vad
Echokg = Dopplerovské hodnocení toku krve - stenózy: urychlení dopředného toku přes chlopeň rychlost toku ~ výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni - regurgitace: únik krve zpět pod chlopeň barevné Dopplerovské mapování
Chlopenní vady normální chlopeň
stenóza
Chlopenní vady Barevné Dopplerovské mapování toku krve „červeně k sondě, modře od sondy“
Chlopenní vady normální chlopeň
nedomykavost
Chlopenní vady Hodnocení hemodynamické významnosti vad:
katetrizační vyšetření - stenózy: výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni, měření tlaků v oddíle před a za chlopní - regurgitace: únik krve zpět pod chlopeň kontrastní vyšetření- do komory, do aorty
Aortální stenóza Fibrotizace (vazivovatění) vazivovatění) → kalcifikace aortální cípů
četnost narůstá s věkem („nemoc starců“; výjimkavýjimka- bikuspidální chlopeň) nejčastější operovaná chlopenní vada
Degenerativní změny X změny podobné procesu aterosklerózy
Aortální stenóza – symptomy - Klasická triáda:
- stenokardie - námahová dušnost - prepre- synkopy ((námahově námahově vázané) - Riziko náhlé smrti !
Aortální stenóza – diagnostika • Fyzikální nález – systolický šelest nad aortou městnání na plicích • RTG hrudníku – dilatace srd. srd. stínu, známky městnání • EKG – známky hypertrofie levé komory
• Echokardiografie – základní diagnostická metoda • Invazivní vyšetření – v případě nejasného echo nálezu
Aortální stenóza – EKG Hypertrofie a zatížení LK
Aortální stenóza – echokardiografie Morfologie chlopně (kalcifikace) Významnost stenózy – doppler (gradienty, plocha ústí) Hodnocení ascendentní aorty (dilatace ?) Funkce levé komory, další nálezy (jiné chlopenní vady, plicní hypertenze,….)
Aortální stenóza – echokardiografie normál
aortální stenóza
Aortální stenóza – echokardiografie
normál
aortální stenóza
Aortální stenóza – léčba Těsná stenóza: plocha ústí < 0,6cm2/m2, střední gradient nad 40mmHg
• Náhrada chlopně Kdy? – symptomy nebo počínající dysfunkce levé komory (těžká, rychle progredující stenóza, masivní kalcifikace) kontraindikace chirurgické náhrady – vysoké riziko operace - stáří, komorbidity ↓
• Perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI)
Aortální regurgitace – příčiny 1) Patologie vlastních cípů degenerace (vazivovatění (vazivovatění,, kalcifikace) endokarditis infekční (i neinfekční) vzácně revmatické postižení disekce 2) Dilatace ascendentní aorty
Aortální regurgitace – symptomy • Akutní aortální regurgitace (endokarditis, disekce aorty): akutní levostranné srdeční selhání, náhlá klidová dušnost
• Chronická aortální regurgitace: postupně se zhoršující námahová dušnost stenokardie pre-- synkopální stavy pre
Aortální regurgitace – diagnostika • Fyzikální nález – holodiastolický šelest vlevo od sterna •
RTG hrudníku – dilatace levé komory, ascendentní aorty, městnání/edém plic
• EKG: hypertrofie levé komory
• Echokardiografie – základní diagnostická metoda • Invazivní vyšetření – nejasné echo, hodnocení ascendentní aorty, oblouku
Aortální regurgitace – echokardiografie
Morfologie chlopně Významnost regurgitace – doppler Hodnocení ascendentní aorty
Funkce levé komory, další nálezy (jiné chlopenní vady, plicní hypertenze,….)
Aortální regurgitace – echokardiografie
normál
aortální regurgitace
Aortální regurgitace – invazivní vyšetření
Při jasném echu jen koronarografie k posouzení stavu koronárních tepen Aortografie – nejasný echo nález významnost regurgitace + rozměry ascendentní aorty
Akutní aortální regurgitace – léčba (příčina - endokarditis, disekce aorty) Cíl:
snížit afterload = dotížení (TK, periferní rezistence) - i.v i.v.. nitráty (nitroprusid (nitroprusid)) - diuretika - neinvazivní ventilace … UPV - léčba zákl. onemocnění: ATB u endokarditis pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF): - katecholaminy
Co nejdříve chirurgické řešení (náhrada chlopně) !
Chronická aortální regurgitace – léčba • Náhrada chlopně / záchovná operace chlopně – dle morfologie symptomy dysfunkce a dilatace levé komory (EF < 55%, LK systolický rozměr nad 50mm) • Operace ascendentní aorty Dilatace > 55 55--60mm (riziko disekce aorty !) (u bikuspidální chlopně a Marfan. Marfan. sy > 50mm, resp. 45mm)
Mitrální stenóza Téměř vždy porevmatická vada (i spála, časté angínyangíny- streptokok)
Srůst komisur, cípů, šlašinek mitrální chlopně
vzácně degenerativní původ či vrozená anomálie
Mitrální stenóza – symptomy • Námahová dušnost • Rozkašlávání při námaze • Únavnost • Hemoptýza • Otoky DKDK- „trikuspidalizace vady“ • Projevy embolizací (fibrilace síní) – důležitost antikoagulační léčby !
Mitrální stenóza – diagnostika • Fyzikální nález – diastolický šelest na hrotu + klik, možné známky městnání na plicích •
RTG hrudníku – dilatace levé síně, dilatace pravostranných oddílů
•
EKG: může být fibrilace síní
• Echokardiografie – základní metoda • Invazivní vyšetření – nejasnost echokardiografie
Mitrální stenóza – echokardiografie
Mitrální stenóza – echokardiografie
Mitrální stenóza – echokardiografie Morfologie chlopně, závěsného aparátu Významnost stenózy – doppler Přítomnost regurgitace Tromby v levé síni (TEE) Další nálezy (plicní hypertenze, funkce pravé komory, jiné chlopenní vady
Mitrální stenóza – léčba – při symptomech Středně těsná a těsná stenóza: plocha ústí < 1,0, resp. 0,6 cm2/m2 • Náhrada chlopně: výraznější námahová dušnost (NYHA III) recidivující embolizace nevhodná morfologie chlopně pro PMBV • Perkutánní mitrální balónková valvulotomie (PBMV): námahová dušnost (již NYHA II) !!! vhodná morfologie chlopně, absence větší regurgitace, absence trombů v levé síni (TEE) !!!
Mitrální regurgitace – příčiny • Druhá nejčastěji operovaná chlopenní vada
• Primární mitrální regurgitace = porucha vlastních cípů / závěsného aparátu chlopně - degenerativní změny - myxomatózní změny, prolaps - endokarditis (infekční, neinfekční) - revmatické postižení •
Sekundární, funkční mitrální regurgitace = podmíněná dilatací a remodelací levé komory (ICHS, DKMP) normální morfologie mitrálních cípů
Mitrální regurgitace – symptomy • Akutní mitrální regurgitace (endokarditis-- ruptura šlašinek, (endokarditis šlašinek, perforace/prolaps cípů; ruptura papil. svalu u akutního IM)
akutní levostranné srdeční selhání = těžká klidová dušnost → šokový stav !!
• Chronická mitrální regurgitace chronické levostranné srdeční selhání únavnost, zhoršující se námahová dušnost
Mitrální regurgitace – diagnostika • Fyzikální nález – systolický šelest na hrotu srdečním, známky městnání na plicích •
RTG hrudníku – dilatace levé komory, síně, městnání – edém plic
•
EKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LK
• Echokardiografie (TEE – morfologie chlopně) suverénní metoda • Invazivní vyšetření
Mitrální regurgitace – echokardiografie Morfologie chlopně, závěsného aparátu ((→ → typ chirurgické korekce) Významnost regurgitace – doppler Velikost a funkce levé komory (EF) Velikost ostatních oddílů, funkce pravé komory Plicní hypertenze Trikuspidální regurgitace
Mitrální regurgitace – echokardiografie normál
prolaps
Mitrální regurgitace – echokardiografie Primární mitrální regurgitace při prolapsu cípů
Mitrální regurgitace – echokardiografie Primární mitrální regurgitace při endokarditidě
Mitrální regurgitace – echokardiografie Primární mitrální regurgitace při endokarditidě
Mitrální regurgitace – echokardiografie Sekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM
normál
po infarktu
Mitrální regurgitace – echokardiografie Sekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM
Akutní mitrální regurgitace – léčba (příčina- endokarditis, akutní IM) Cíl:
snížit afterload = dotížení LK (TK) - i.v i.v.. nitráty (nitroprusid (nitroprusid)) - diuretika - neinvazivní ventilace … UPV - léčba zákl. onemocnění: ATB u endokarditis, léčba AIM pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF): - katecholaminy - IABP, jiné mechanické podpory oběhu
Co nejdříve chirurgické řešení (náhrada chlopně) !
Chronická mitrální regurgitace – léčba Náhrada / záchovná operace (tzv. repair) repair) chlopně: - symptomy – námahová dušnost - asymptomatičnost asymptomatičnost:: dilatace a snižování systolické funkce LK (EF < 60%. rozměr LK v systole nad 45mm) středně těžká plicní hypertenze fibrilace síní s výraznou dilatací levé síně
Záchovná operace – vhodná morfologie chlopně – TEE !!
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis – dělení • IE postihující nativní chlopeň (NVE) • IE u i.v. narkomanů (trikuspidální chlopeň) • IE postihující chlopenní protézu (PVE) - časná (do 1 roku po operaci) - pozdní • IE na stimulační soustavě – pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis – etiologie • Bakteriální: - Streptokoky - Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE) - Enterokoky - G- baktérie (skupina HACEK – obtížně kultivovatelné) • Mykotická – oslabení jedinci
Nemá původ ve virové infekci
Infekční endokarditis – symptomy Podmíněny postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace) + celkovým septickým stavem
1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací (řečiště HK, DK, slezina, ledviny) 2. Déletrvající subsub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie „sepse nejasného původu“
Infekční endokarditis – diagnostika 1. Fyzikální nález pravděpodobného chlopenního postižení: regurgitace aortální / mitrální / trikuspidální 2. Sub-febrilie 3. Projevy periferních embolizací 4. Laboratorní diagnostika: markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza) HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy; opakované náběry) 5. Echokardiografie (TEE): potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace) specifické projevy endokarditis – VEGETACE, ABSCES
Endokarditis – vegetace v TEE
Endokarditis – vegetace a absces na aortální protéze (TEE)
Endokarditis – vegetace na stimulační elektrodě (TEE)
Infekční endokarditis – léčba 1. Dlouhodobá, intravenózní, cílená ATB léčba dle výsledků hemokultur 2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě 3. Chirurgická léčba - náhrada chlopně- kdy?: - perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii - abscesová dutina - protetická endokarditida (absces) - srdeční selhávání - recidivující embolizace - velké vegetace (>10mm) - mykotická endokarditis
Infekční endokarditis – prevence U jedinců s vysokým rizikem infekční endokarditis: - přítomnost chlopenní protézy - s již prodělanou infekční endokarditis - s komplikovanou vrozenou srdeční vadou
Profylaktické (= preventivní) podávání ATB před výkonem: - větší výkony stomatologické (Amoxicilin, klindamycin) - zvážit : výkony v infikovaném prostředí respiračního traktu, GIT, kůže
