Infectiepreventie in de gezelschapsdierenpraktijk Management en behandeling van patiënten met resistente micro-organismen 21 mei 2015
Marloes van Dijk
Even voorstellen – – – –
(Dierenartsassistente) Dierenarts Docent SIO Veterinaire Microbiologie
Werkzaam bij UU, Fac. Diergeneeskunde • afd. Klinische Infectiologie VMDC Project monitoring zoönosen en antimicrobiële resistentie gezelschapsdieren
Management en behandeling van patiënten met resistente microorganismen • Voorkomen van resistente bacteriën • Wat betekent het voor de eigenaar? – Zoönotisch risico • Wat betekent het voor de patiënt? – Behandeling
• Wat betekent het voor de praktijk? – Praktische maatregelen
Wat is het probleem?
Welke bacteriën? – MRSA – MRSP – ESBL – (Pseudomonas aeruginosa)
Pseudomonas aeruginosa – – – – –
Intrinsiek resistent tegen: β-lactam AB, tetracyclines, TMP-S Typische patiënt: oorontsteking Risicofactor: (hangoren, allergie,) zwemmen! Omgevingsbacterie: zoet water met organisch materiaal Geen bijzonder zoönotisch risico
P. aeruginosa: lokale infectie
P. aeruginosa: systemische infectie
ESBL’s – Extended Spectrum Bèta-lactamasen • Darmbacteriën – Resistent tegen alle β-lactam antibiotica – Typische patiënt: blaasontsteking
Steekproef: % katten/honden met ESBL in de ontlasting ESBL’s 2015) –100 Voorkomen (Hordijk et al. 2013, Baede et al.Clinical 90 • Verkennende studie honden / katten Healthy 80 • Studie naar dragerschap in 38 gezonde 70 honden gedurende een half jaar: 60 – 84% ≥1 ESBL positief ontlastingsmonster 50 – Wekelijkse/maandelijkse verandering 40 – Hoge aantallen ESBL per monster 30 20 – Vaak meerdere typen 10 – Risico: rauwe vleesvoeding? –0 Overdracht?
Dog
Cat
MRSA – Verschillende typen: • Ziekenhuis (HA) / Gemeenschap (CA) / Vee (LA) – Resistent tegen: • β-lactam antibiotica (penicillines/cefalosporines) • Vaak ook andere klassen – Typische patiënt: wondinfectie
MRSP – Resistent tegen: • β-lactam antibiotica (penicillines/cefalosporines) • Vaak ook andere klassen – Typische patiënt: • Wondinfectie • Oor- en huidontsteking
Foto: DGC Hopmans
Stafylokokken mens/dier Mens
Hond
Kat
60%
12-16%
58%
<1-15%
0-4%
0-4%
S. Pseudintermedius
?
92%
46-65%
MRSP
?
0-7%
0-4%
Kolonisatie MRSP
+/-?
+++
+
Kolonisatie MRSA
++
+/-?
+/-?
S. aureus MRSA
Risicofactoren
Gezondheidszorg
Gezondheiszorg (humaan/veterinair)
Contact met vee
Antibioticumtherapie
(Cohn et al. 2010, Weese et al. 2010, Cain et al. 2013, Griffeth et al. 2008, Abraham et al. 2007, Huerta et al. 2011)
Besmetting kolonisatie infectie Risico op infectie groter bij kolonisatie
S. aureus / S. pseudintermedius Aantal coagulase positieve Staphylococcen van honden en katten (VMDC) 1600 1400 1200 1000 S.aureus
800
S.pseudintermedius 600 400 200 0 2010
2011
2012
2013
MRSA / MRSP Aantal MRSA/MRSP van honden en katten (VMDC) 180 160 140 120 100 totaal MRSA totaal MRSP
80 60
40 20 0 2010
2011
2012
2013
Stafylokokken in huishoudens Mens
Hond
Kat
S. aureus
40%
9%
25%
MRSA
1,5%
0%
0%
S. pseudintermedius
4,5%
27%
8%
0%
4%
0%
MRSP Gomez-Sanz et al. 2013
– Delen microbioom (Song et al. 2013) • Mensen en dieren binnen een huishouden delen huidflora. • Hondeneigenaren delen net zoveel met elkaar als partners!
Betekenis voor de eigenaar? Zoönotisch risico? Innig contact mens-huisdier!
“Wij houden van dieren”
Betekenis voor de eigenaar? – MRSA mens en huisdier: zelfde stammen – MRSP mens? (Van Duijkeren et al. 2011, Laarhoven et al. 2011) • MRSP in besmette omgeving: – Huishouden met MRSP+ dier: 3-6% – Kliniek MRSP+ patiënten: 3% – Dragerschap lijkt voorbijgaand • Infecties beschreven, mogelijk onderschatting • YOPI’s!
Betekenis voor de eigenaar? – ESBL • Overdracht? • Hygiëne! – MRSA/MRSP • Overdracht dier mens? – MRSA dier mens – MRSP dier mens • Hoe? – contact, stof en materialen
Betekenis voor de patiënt
Voorbeeld patiënt (1)
Vraag 1
Antibiotica Wat is dealleen volgende stap inhet het als behandelplan? echt moet!!!! A.De onderliggende allergie aanpakken B.De antibioticumtherapie wijzigen naar enrofloxacine C.Starten met antibacteriële wassingen
Vraag 2 De hond komt over 2 weken op controle.
Welke voorzorgsmaatregel neemt u om besmetting van de praktijk en medewerkers te voorkomen? A.Een “kofferbak” consult B.De hond inplannen aan het einde van het spreekuur C.Beschermende kleding en handschoenen dragen
Vraag 3 Gefeliciteerd! Bij de controle blijkt de hond hersteld. Is het gevaar voor de eigenaar en uw praktijk voorbij? Wat is uw volgende stap? A.Omgevingsmonsters nemen in de praktijk B.De hond testen op MRSP dragerschap C.Geen van beiden
Typische MRSP-patiënt • Ziektegeschiedenis – chronische huidontsteking – langdurig behandeld met antibiotica – zonder (blijvend) effect • Behandeling – zoek de onderliggende aandoening – (antibioticakeuze op geleide van kweek en gevoeligheidsbepaling) – lokale, ontsmettende behandeling • Doel is niet MRSP-vrij, maar klachtenvrij! – Dragerschap?
MRSP dragerschap – Screening (Bannoehr et al. 2012, Windahl et al. 2012, Abraham et al. 2007)
• Neus • Bek • Perineum • Plaats van infectie – Duur
(Beck et al. 2012, Windahl et al. 2012, Laarhoven et al. 2011)
• MRSP aanwezig bij 45% (huid/neus) bij controle na klinische genezing • Mediaan: tot 11 maanden na vaststellen MRSP infectie • Intermitterend: tot 3 maanden tussen 2 positieve kweken
Risico huishouden/huisdieren? Patiënt MRSP+ Klinisch +
Patiënt MRSP+ Klinisch -
Patiënt MRSP-
Contactdieren
75% +
0% +
0% +
Omgeving
65% +
33% +
3% +
(Van Duijkeren et al. 2011)
• Tevens MRSP’s gevonden waar dier niet kon komen stof! • Veel variatie in positieve contactdieren en omgevingsmonsters over tijd, ook bij blijvende positiviteit/klachten van de patiënt (Van Laarhoven 2011)
Voorbeeld patiënt (2)
Vraag 4 Wat is uw eerstvolgende stap?
A.Risicofactoren uitvragen B.De oren spoelen NIET IN DE OK!!! C.Starten met antibioticumtherapie o.b.v. gevoeligheidsbepaling
Betekenis voor de praktijk? Doelen: 1. voorkomen van nieuwe MRSP-infecties 2. zoveel mogelijk voorkomen van besmetting van omgeving en medewerkers 3. tijdig herkennen verdachte patiënten
Voorkomen besmetting • patiënt zoveel mogelijk scheiden van andere patiënten in ruimte en tijd • patiënt alleen op praktijk als het echt nodig is • patiënt in een aparte ruimte behandelen • ruimte en apparatuur nadien grondig schoonmaken (en desinfecteren) • werk met handschoenen en (extra) beschermende kleding
Voorkomen besmetting • Hygiëne – Algemeen • Schoonmaakplan – Besef en discipline medewerkers bij patiëntcontact • Handhygiëne!!!
Betekenis voor de praktijk? Doel: 1. voorkómen van nieuwe MRSP-infecties 2. zoveel mogelijk voorkómen van besmetting van omgeving en medewerkers 3. tijdig herkennen verdachte patiënten
3. Tijdig herkennen verdachte patiënten • Niet / slecht genezende wonden • Chronische huidontsteking / (oor) • Niet reageren op AB therapie (bij bacterieel probleem) • Eerder MRSP gehad • Contactdier met klinische MRSP infectie kweken!
Conclusie • Niet: – In paniek raken – Liever niet opereren • Wel: – Ben alert op verdachte patiënten – Patiënt scheiden in ruimte en tijd – Goede handhygiëne – Ruimte en apparatuur reinigen (en desinfecteren) – Lokale desinfecterende therapie – Bij infecties eerder kweken – Evt. veegmonsters van praktijk(ruimten) insturen
Bedankt voor uw aandacht!
Vragen?
Voorbeeld praktijk •
Grote dierenartsenpraktijk Veel chirurgie
•
Hoe het begon: – Hond (kruising, reu, 7 maanden oud) – bekkenkanteling (heupdysplasie) – Maand na OK: wondvocht uit operatiewond • swab opgestuurd voor BO
Uitslag swab
Vervolg •
Dierenarts belt met eigenaar: – Hond lichte ziekteverschijnselen – Nog te vroeg om de implantaten eruit te halen
•
Dierenarts overlegt met ons: – Op basis van gevoeligheidsbepaling AB advies – Alert zijn op nieuwe (wond)infecties en hygiëne van de praktijk!!!
•
2 Weken later: – verwijdering implantaten – schroeven opgestuurd voor BO • MRSA
•
Zelfde week: screening kliniek – MRSA gevonden in beide OK’s, röntgenruimte en het kantoor – Hele praktijk schoongemaakt – Controle: geen MRSA
Al eerder MRSA?? • •
Jaar geleden ook operatie patiënten met MRSA (2 katten) Praktijk schoongemaakt en gescreend geen MRSA
•
Overeenkomsten???? – Alle MRSA isolaten zelfde antibiogram – Alle MRSA isolaten zelfde typering
•
Bron???? – Personeel gescreend: • MRSA aangetoond bij 6 personen – 2x veel » hoofdchirurg (ziekenhuis contact) » medewerker met terminale moeder
En nu? • GG&GD ingeschakeld • Praktijk inmiddels “schoon”
