INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP K PACIENTŮM PŘI LÉČBĚ HYPOTYREÓZY

endokrinologie

INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP K PACIENTŮM PŘI LÉČBĚ HYPOTYREÓZY THE TREATMENT OF HYPOTHYROIDISM WITH FOCUS ON SPECIFIC SITUATIONS ELIŠKA POTLUKOVÁ1, HANA VÍTKOVÁ2, ZDEŇKA LÍMANOVÁ2 1

Interní klinika, Univerzitní nemocnice Bazilej, Švýcarsko 2 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

SOUHRN Hypotyreóza patří k nejčastějším onemocněním. Základ její léčby spočívá v podávání levotyroxinu a v oblastech s nedostatkem jódu i v jeho suplementaci. Všeobecně je podávání levotyroxinu považováno za snadné, preparáty s levotyroxinem jsou levné a monitoring léčby pomocí stanovení tyreostimulačního hormonu (TSH) je dobře dostupný. Existuje však řada nemocných, u kterých je dosažení cílových hodnot TSH problematické, a to z řady důvodů: od nesprávného užívání levotyroxinu, přes poruchu vstřebávání či mutaci tkáňových dejodáz, až po problematiku zaměňování značkového preparátu za generikum. U všech nemocných musíme také zohledňovat věk, pohlaví, komorbidity a další situace, zejména plánované či probíhající těhotenství. Léčba hypotyreózy je proto snadná jen zdánlivě. V tomto přehledném článku uvádíme nejdůležitější faktory ovlivňující léčbu hypotyreózy se zaměřením na specifické situace. Klíčová slova: hypotyreóza, jód, levotyroxin, genericky levotyroxin SUMMARY Hypothyroidism belongs to the most common medical conditions worldwide. The treatment of hypothyroidism is based on substitution by levothyroxine, and in areas of iodine deficiency an iodine substitution is crucial. Generally, the treatment by levothyroxine is regarded as simple; drugs with levothyroxine are easily accessible and cheap, similarly as the treatment monitoring by assessment of serum thyroid stimulating hormone (TSH). However, in a number of patients the achievement of targeted TSH values is complicated. This can be due to several reasons: malcompliance with treatment, malabsorption, tissue deiodinase mutation, switch from a brand preparation to generics etc. When deciding about the dosage of levothyroxine, we must consider also the age, sex, comorbidities and other special situations like pregnancy. Thus, the treatment of hypothyroidism is not as easy as it seems at the first sight. In this article we review the most important factors influencing the treatment of hypothyroidism with focus on specific situations. Key words: hypothyroidism, iodine, levothyroxine, generic levothyroxine

ÚVOD Hypotyreóza patří k nejčastějším onemocněním na světě. Přestože účinným lékem je levotyroxin, je léčba závislá na její etiologii (tab. 1) a při neúspěchu léčby je nezbytné zvážit řadu okolností. Celosvětově je příčinou hypotyreózy hlavně nedostatek jódu, jímž trpí přes dvě miliardy obyvatel planety, z toho 285 miliónů dětí. Deficit jódu zásadním způsobem ovlivňuje štítnou žlázu − její velikost i funkci. Podle expertů WHO je různě závažnou poruchou štítné žlázy postiženo nejméně 800−900 miliónů osob. Hypotyreóza je nejčastější preventibilní příčinou mentální retardace celosvětově (UNICEF, 2008). V rozvojových zemích je nejúčinnější prevencí a často i léčbou hypotyreózy zásobování populace jódem. V rozvinutých zemích je hlavní příčinou DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2

hypotyreózy chronický autoimunitní proces, jehož příčiny jsou multifaktoriální a nadbytek jódu ho může negativně ovlivnit. Základní léčba je tedy postavena na substituci hormonu štítné žlázy levotyroxinu.

SUPLEMENTACE

JÓDEM

Česká republika patří k  zemím s  dostatečným zásobením jódu, a to díky preventivnímu programu jodizace jedlé soli od padesátých let 20. století. V posledních letech populace omezuje příjem jedlé soli, mění se stravovací návyky a snižuje se příjem jódu v potravě. Začíná se ukazovat, že nedostatek jódu může ohrozit i některé vybrané skupiny obyvatelstva, a to zejména těhotné a kojící ženy (Jiskra, 2014). Pro epidemiologické účely se k hodnocení nedostatku jódu

85

endokrinologie Tab. 1: Příčiny hypotyreózy, preventivní opatření a léčba. Příčina hypotyreózy

Preventivní opatření

Léčba

Nedostatek jódu

Screening populace pomocí stanovení jodurie

Suplementace populace jódem Levotyroxin dlouhodobě

Chronická lymfocytární tyreoiditida

Vyvarování se nadbytku jódu (potraviny s vysokým obsahem jodizované soli – uzeniny apod., jodové kontrastní látky, amiodaron)

Levotyroxin dlouhodobě

Poporodní tyreoiditida

Screening těhotných a identifikace TPOAb-pozitivních žen, kontroly TSH po porodu

Levotyroxin dlouhodobě nebo přechodně

Stavy po operaci štítné žlázy

Substituce ve většině případů

Levotyroxin dlouhodobě

Postiradiační tyreoiditida (Stavy po ozáření krku, stavy po podání radiojódu)

Pravidelné kontroly TSH

Levotyroxin dlouhodobě

Kongenitální hypotyreóza (ageneze štítné žlázy, struma lingualis, dyshormonogeneze)

Novorozenecký screening TSH

Levotyroxin dlouhodobě

Tab. 2: Definice stavu zásobení organismu jódem podle jodurie. Jodurie (ug/l)

Odpovídající denní příjem jódu (ug/d)

Stav zásobení organismu jódem

< 20

< 30

Těžký deficit

20−49

30−74

Středně těžký deficit

50−99

75−149

Mírný deficit

100−199

150−299

Optimální stav

200−299

300−449

Nadměrný příjem jódu

> 299

> 449

Nadbytek jódu

Tabulka upravena podle: www.thyroid.org/iodine-deficiency/, aktualizace z r. 2012. V těhotenství je dostatečné zásobení jódem při jodurii ≥ 150 μg/l.

používá stanovení množství jódu ve vzorku moči (jodurie) (tab. 2). Tato metoda odráží aktuální denní příjem jódu, nikoli jeho průměrný příjem. Stanovení jodurie tedy není přínosné k posouzení dlouhodobého příjmu jódu u jednotlivce. Je ale referenční metodou nejen pro epidemiologické studie, ale poskytuje cenné informace o zásobení jódem vybraných skupin (děti, těhotné, kojící ženy, senioři) a regionů. Dalším prvkem, který je nezbytný pro správnou činnost štítné žlázy, je selen, jehož příjem je v České republice dle výzkumů (Kvíčala, 2003) hraničně nižší a jeho dostatečnému příjmu je rovněž nutné věnovat pozornost. Těhotné a kojící ženy tedy představují skupinu obyvatelstva ohroženou nedostatkem jódu, který může vést i  k  rozvoji hypotyreózy se všemi nepříznivými důsledky pro průběh těhotenství i vývoj potomka (Potluková, 2013). Doporučená denní dávka jódu je dle WHO/ICCIDD (International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders) 150 μg/den v běžné populaci a 250 μg/d pro těhotné a kojící ženy (ICCIDD 2014). Dle jiných pramenů je doporučená denní dávka pro negravidní populaci 150−299 μg/den a  pro těhotné a kojící 250−500 μg/den (De Groot, 2013; Horáček, 2013). V české populaci je denní příjem jódu cca 150 μg/den, tedy minimálně o 100 μg méně, než těhotné ženy potřebují (Zamrazil, 2010). Česká endokrinologická společnost tedy doporučuje plošnou substituci jódem všem těhotným ženám a kojícím ženám, a to v dávce 100−200 μg jódu na den (Horáček, 2013). Nejvhodnější je podávání definovaného množství jódu buď ve formě preparátu Jodid 100, nebo formou speciálních těhotenských multivitaminů s obsahem jódu. Přehled těhotenských multivitaminů s jódem je uveden v tab. 3.

86

LÉČBA

HYPOTYREÓZY LEVOTYROXINEM

Levotyroxin patří k  nejvíce předepisovaným léčivům na světě. Podle statistiky amerického IMS Institutu pro zdravotnickou informatiku bylo v  r. 2011 v  USA předepsáno přes 70 miliónů balení generického levotyroxinu. Levotyroxin je tak v  USA čtvrtým nejčastěji předepisovaným lékem (IMS, 2013). Podle prevalence hypotyreózy můžeme odhadnout, že v České republice užívá levotyroxin asi půl miliónu osob. Všeobecně je možno říci, že léčba levotyroxinem je fyziologická a doplňuje v převážné většině chybějící hormon. Není tedy považována za složitou, a proto se lékaři po zvládnutí základních postupů v léčbě štítné žlázy většinou soustřeďují na jiná, akutnější či složitější onemocnění. Ve své nejběžnější indikaci – již substituované hypotyreózy − je léčba skutečně snadná, a pokud je hodnota tyreostimulačního hormonu (TSH) v referenčním rozmezí dané laboratoře, není obvykle chybou pokračovat ve stejném dávkování levotyroxinu i nadále. V řadě situací je však rozhodnutí o správné dávce levotyroxinu podstatně složitější. Levotyroxin je syntetická forma tyroxinu, hormonu štítné žlázy obsahujícího čtyři atomy jódu (obr. 1). V současnosti se používá pouze chirální forma levotyroxin; v minulosti se zkoušel podávat i dextrotyroxin v léčbě hypercholesterolémie (Bommer,1998). Naděje, které byly do léčby hypercholesterolémie dextrotyroxinem vkládány, se však nenaplnily a dextrotyroxin byl pro nežádoucí kardiovaskulární účinky stažen z trhu. Poprvé byl tyroxin izolován z extraktů štítných žláz v roce 1914 a první syntetický levotyroxin byl vyroben v roce 1927 (Kendall, 1915). Koncem 19. století se v léčbě hypotyreózy používaly sušené extrakty vepřových a hovězích DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2

endokrinologie O

I HO

I OH NH2

I

O I

Obr. 1: 3,5,3‘,5‘-tetrajodo-L-tyronin

štítných žláz. Podobné preparáty jsou však na americkém trhu k dispozici i dnes. V populaci trpí určitou formou snížené činnosti štítné žlázy 5 až 20 % populace v závislosti na věku a s výraznou převahou žen (UNICEF, 2008). Zdaleka ne všechny tyto nemocné je však nutné levotyroxinem léčit (zejména starší osoby se subklinickou hypotyreózou je možné jen sledovat). Levothyroxin je prohormonem, který je působením dejodáz dejodován na účinný hormon – trijodotyronin. Trijodotyronin je nejen mnohem metabolicky účinnějším hormonem než levotyroxin, ale hraje i důležitou roli při zpětnovazebné regulaci TSH. Při léčbě hypotyreózy (i subklinické) je v  řadě případů nutné zahájit léčbu dostatečně vysokou dávku levotyroxinu ihned po zjištění poruchy. To se týká jednoznačně dětí, těhotných ženy a žen usilujících o těhotenství. V odstupu času je pak možná revize diagnózy. Na druhé straně je v některých případech jen lehce snížené funkce v běžné populaci a  zvláště u starších osob možná observace. Podle vývoje hodnot pak můžeme upřesnit diagnózu a zahájit léčbu, pokud subklinická hypotyreóza přejde do manifestní, anebo pokud se objeví klinické příznaky. Nejsou vzácné případy rozvoje subklinické do plné hypotyreózy za 2−4 měsíce. Subklinická hypotyreóza však musí být léčena u nejasných

uzlů v terénu lymfocytární tyreoiditidy, po částečné resekci štítné žlázy (jako prevence růstu residuí) a u strumy na podkladě lymfocytární tyreoiditidy. Naopak ve vyšších věkových kategoriích se nemusíme bát tolerovat vyšší hodnoty TSH (např. kolem 7 nmol/l) a ponechat nemocného bez substituce. Na českém trhu jsou k dispozici tyto preparáty ve formě tablet: Euthyrox (Merck) v  silách 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 μg; Letrox (Berlin Chemie) v silách 75, 100, 125, 150, 200 μg; Eltroxin (Aspen) v silách 50 a 100 μg. Generikum Levothyroxine Teva je registrováno v silách 50, 75, 100, 125 a 150 μg, ale obchodováno pouze v silách 50 a 100 μg. Rovněž je zaregistrovaný preparát Syntroxine (IBSA) v silách 13, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 μg, ale nemá zatím stanovenu cenu ani úhradu a zatím není na českém trhu dostupný. Jde o jediný preparát s levotyroxinem ve formě kapslí. Kombinované preparáty, obsahující jak levothyroxin, tak trijodotyronin (Novothyral, Thyreotom a Thyreotom Forte) nejsou t. č. na českém trhu dostupné. O dovozu trijodotyroninu se dlouhodobě jedná.

DÁVKOVÁNÍ

LEVOTYROXINU

Množství podávaného levotyroxinu je přísně individuální. Denní produkce tyroxinu zdravou štítnou žlázou je asi 80  μg. Současně tyreoidea produkuje minimální množství trijodotyroninu (asi 20 μg denně). V případě perorálního podání levotyroxinu je často potřeba podstatně vyšší substituční dávka. Při plné substituční léčbě je standardní dávka kolem 1,6 μg/kg/den, vliv má i hmotnost − obézní osoby potřebují dávku vyšší. Existují výrazné individuální rozdíly − kromě rozdílné resorpce preparátu zažívacím traktem (kolem 70−80 %) hrají roli i jiné příčiny (Burman, 2009) (tab. 4). Vzhledem k tomu, že každý pacient potřebuje jinou denní dávku levotyroxinu, je široká škála různých sil preparátů pro léčbu hypotyreózy výhodná. Jednoduché dávkování (1 tbl/ den) výrazně zlepšuje adherenci pacientů k léčbě. Dále je řada pacientů, kteří vyžadují atypicky nízké či vysoké dávky levotyroxinu, nebo je jejich denní potřeba levotyroxinu

Tab. 3: Multivitamíny obsahující jód pro těhotné a kojící ženy dostupné v ČR Název

Obsah jódu v jedné tabletě (μg)

Calibrum babyplan

150

Calibrum mami

75

CEM-M mimi

150

Centrum materna

200

Centrum materna DHA

200

Elasti-Q Vitamins & Minerals

100

Femibion 1

150

Femibion 2

150

Gravilakt

150

Gravital

150

GS Mamavit

200

GS Mamavit Prefolin + DHA

200

Chytré miminko

200

Pregnium

75

Poznámka: Calibrum babyplan je vhodný zejména pro plánované těhotenství a 1. trimestr

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2

87

endokrinologie Tab. 4: Faktory snižující vstřebávání levotyroxinu Endogenní faktory

Exogenní faktory

Poruchy vstřebávání: celiakie, atrofická gastritida, deficit laktázy Vrozená porucha dejodáz, především typu D2

Chemické složení tablety a interakce s jinými preparáty (např. inhibitory protonové pumpy a preparáty obsahující železo, vápník, hliník, nadbytek sojových výrobků) Nesprávné požití tablety − ne nalačno − nedostatečný časový odstup od požití jiných léků, jídla, nápojů (jiných než voda)

někde uprostřed mezi klasickými silami (toto nejčastěji vídáme v případě sil 75 a 100 a mezi silami 100 a 125 μg). V rámci tzv. eutyroxinemické léčby někteří pacienti potřebují velice nízké dávky levotyroxinu, tedy podávání malých dávek levotyroxinu u jinak eutyreózních pacientek. Tento postup využíváme zejména u žen se známkami tyreoidální autoimunity, které plánují graviditu nebo jsou již těhotné, ale zatím mají zachovanou dostatečnou sekreci vlastních tyreoidálních hormonů. S  velmi nízkými dávkami levothyroxinu (12,5−25 μg) začínáme u hypotyreózních osob s ICHS či po infarktu myokardu a u velmi starých osob.

VSTŘEBÁVÁNÍ

LEVOTYROXINU

Je třeba si uvědomit, že oproti jiným účinným látkám se levotyroxin podává v tisícinásobně menším množství – tedy v mikrogramech oproti standardním miligramům, dávkovaným v jiných lécích. Proto je třeba vyvarovat se vlivů, které mohou ovlivnit množství vstřebané látky. Základem podávání levotyroxinu je podání ráno nalačno a dostatečný časový odstup od požití dalších léků, jídla, či nápojů jiných než voda. Zapíjet by se levotyroxin měl zásadně pouze vodou a poté by nemocný měl čekat alespoň půl hodiny, než se nasnídá. Vstřebání levotyroxinu může výrazně snížit i současné požití jakýchkoli jiných léků. Jeho vstřebávání nejvíce ovlivňují preparáty obsahující železo, vápník a hliník (antacida, sukralfát), nadbytek sóji. Tyto preparáty by se měly užít až za dvě hodiny po požití levotyroxinu. Podobně může vstřebání levotyroxinu ovlivnit nově zahájená léčba inhibitory protonové pumpy. Je však třeba zdůraznit, že vstřebání levotyroxinu mohou snížit jakékoli současně požité preparáty. Pokud nelze docílit odděleného užívání, je třeba patřičně navýšit dávku levotyroxinu za kontrol sérové koncentrace tyreostimulačního hormonu (TSH). Vstřebávání levotyroxinu negativně ovlivňují i některé choroby horní části gastrointestinálního traktu (zejména celiakie). Fyziologická resorpce preparátu se uvádí dle různých studií 70−80 %.

GENERICKÝ

levotyroxinem spojených se změnou sérového tyreotropinu (TSH) bylo zapříčiněno záměnou preparátů. Naprostá většina těchto záměn byla provedena v lékárně bez vědomí lékaře (Hennessey, 2010). Další studie publikovaná vloni prokazuje nižší účinnost generického levotyroxinu v léčbě kongenitální hypotyreózy u dětí ve srovnání se standardním „značkovým“ levotyroxinem (Carswell, 2013)). Tento efekt se projevil jen u dětí s  kongenitální hypotyreózou, nikoli u dětí s chronickou lymfocytární tyreoiditidou. Jiná studie ve stejném čísle časopisu však uvádí, že generický levotyroxin je v léčbě kongenitální hypotyreózy stejně účinný jako značkový (Lomenick, 2013). Ve Velké Británii byla v roce 2012 zastavena distribuce Levotyroxinu Teva 100 μg tbl, a to na základě výsledků analýz Regulační agentury pro léčiva a zdravotní péči (The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency – MHRA). Tento generický levotyroxin (pouze v dávce 100 μg) se jevil jako méně účinný než standardní značkové levotyroxiny (MHRA, 2012). V disoluční analýze se rozpouštěl o polovinu hůře než nejlépe rozpustný značkový levotyroxin (MHRA, 2013). Agentura MHRA však také uvádí, že počet stížností na malou účinnost Levotyroxinu Teva 100 μg tbl byl nízký a že zřejmě většině pacientů převod na toto generikum vadit nemusí. Ačkoli tedy výsledky studií nejsou jednotné, je zřejmé, že existují rozdíly v účinnosti jak jednotlivých preparátů značkových firem, tak v  porovnání generického levotyroxinu a zavedených značek. Z klinické praxe můžeme konstatovat, že účinnost a eventuální nežádoucí účinky různých preparátů jsou silně individuální a nelze je jednoznačně paušalizovat. Zaměňování preparátů tedy bez konzultace s lékařem nelze doporučit. Opět zdůrazňujeme nejvíce rizikové skupiny: děti, těhotné ženy, nemocní s  kardiovaskulárním onemocněním a nemocní s karcinomem štítné žlázy, u kterých i zdánlivě malá změna v účinnosti může vést k závažným nežádoucím efektům. Pokud záměna preparátů již proběhla, je vhodné časně (za šest týdnů) zkontrolovat sérovou koncentraci TSH a v tomto smyslu i upozornit pacienty (Hennessey, 2013).

VS. ZNAČKOVÝ LEVOTYROXIN

VLIV Často diskutovanou problematikou je zaměňování preparátů levotyroxinu vyráběných různými firmami. Na tomto místě je třeba zdůraznit, že ačkoli účinná látka je stejná, složení pomocných látek v tabletách se u různých preparátů liší a různé preparáty nelze považovat za ekvivalentní. Např. harvardští autoři publikovali v r. 2010 studii, ve které dokumentují, že 89 % všech nežádoucích účinků léčby

88

DEJODÁZ NA LÉČBU HYPOTYREÓZY

U malého počtu nemocných, především po totální tyreoidektomii, se i vysokými dávkami levotyroxinu nedaří normalizovat či suprimovat hladinu TSH. Je skutečností, že ojedinělí hypotyreózní nemocní vyžadují organopreparát (dříve Thyreoidin, Thyreoglobulin), v  USA ještě dostupný, který obsahuje jak levotyroxin, tak i trijodotyronin. Jde o osoby DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2

endokrinologie s poruchou dejodáz typu 2. a odhaduje se, že až 10 % populace touto poruchou trpí. Vysvětlení lze hledat ve skutečnosti, že účinné hormony levotyroxin (prohormon) a trijodotyronin se v organismu váží na tyreoidální receptory obsažené v jádru buňky, ovlivňují DNA transkripci a syntézu bílkovin. Více než 99 % cirkulujících tyreoidálních hormonů je vázáno na bílkovinné nosiče, ale metabolicky účinné jsou jen volné hormony. V této vazbě může u minima osob hrát roli individuálnost potřeby substituční dávky. Fyziologický poločas levotyroxinu je 6−7 dní, u hypotyreózních osob se prodlužuje na 9−10, u tyreotoxických osob se zkracuje na 3−4 dny. Dejodázy typu D2 and D3 jsou důležité pro udržení homeostázy, regulují na požadovanou hladinu nitrobuněčný i plazmatický T3, vznikající převážně z levotyroxinu. D2 je důležitým enzymem k udržení homeostázy i u osob s funkční tyreoidální poruchou: u hypertyreózy D2 down reguluje a D3 upreguluje clearance T3, zatímco u hypotyreózy D2 a D3 působí opačně a zvyšují cytoplazmický obsah T3. Hladina T3 je do určité míry ovlivněna dostupností jódu − v oblastech s deficitem jódu je jeho hladina vyšší tak, aby zajistila dostatečnou zpětnou vazbu k TRH a TSH. Lze shrnout, že D2 zajišťuje dostatečnou produkci T3, zatímco D3 může tkáně před zvýšenou hladinou trijodotyroninu ochraňovat. Sérová hladina trijodotyroninu je u zdravých jedinců celkem konstantní, ale D2 a D3 mohou regulovat tkáňově specifickou intracelulární hladinu trijodotyroninu tak, aby byla udržena homeostáza, protože hladina trijodotyroninu a levotyroxinu se v různých orgánech může měnit vlivem zevního prostředí, zevními vlivy, chorobami, cytokiny, léky, disruptory a toxickými látkami (Shimizu, 2013). Uvedené okolnosti mohou vyvolat metabolickou hypotyreózu a syndrom nízkého T3 změnami aktivity dejodáz.

NEŽÁDOUCÍ

ÚČINKY LEVOTYROXINU

Co se týče nežádoucích účinků levotyroxinu, lze říci, že jsou v  případě správného podávání léku vzácné a mírné. U citlivějších jedinců se někdy můžeme setkat s palpitacemi, nervozitou nebo průjmy i při malých dávkách. Překonat tyto nežádoucí efekty lze buď snížením dávky na minimum s velmi pomalým postupným navyšováním, přechodně podáváním nalačno před spaním nebo záměnou preparátu. Pokud těmto citlivějším nemocným nový preparát vyhovuje, měli by na léčbě tímto preparátem zůstat a jistě u nich není vhodné preparáty v budoucnu zaměňovat. Je vhodné také zmínit velice opatrnou substituci levotyroxinem u starších polymorbidních osob a u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, u kterých se mají dávky navyšovat velmi pomalu vzhledem k riziku kardiovaskulárních komplikací (arytmie, infarkt myokardu). Hypotyreózní pacienti s  kardiovaskulárními chorobami substituční léčbu potřebují a bylo by nesprávné z obavy z účinku levotyroxinu na myokard léčbu nezahájit (Límanová, 2012). Suprafyziologické dávky levotyroxinu naopak cíleně podáváme u nemocných s karcinomem štítné žlázy se snahou suprimovat TSH k nulovým hodnotám a snížit tak riziko recidivy/progrese onemocnění. Tito nemocní většinou vysoké dávky levotyroxinu snášejí dobře.

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2

ZÁVĚR Léčba hypotyreózy by měla vycházet z její příčiny a měla by zohledňovat celou řadu okolností: podezření na nedostatek či nadbytek jódu, věk, pohlaví, plánované těhotenství, kardiovaskulární riziko, faktory vstřebávání, compliance pacienta apod. Podávání levotyroxinu vypadá na první pohled velice snadné, při hlubší znalosti problematiky si však uvědomíme jeho četná úskalí. Zatímco nekomplikovanou substituci hypotyreózy může snadno provádět praktický lékař, léčba levotyroxinem u rizikových osob (děti, těhotné ženy, starší a polymorbidní nemocní) vyžaduje sledování endokrinologem. Dávkování levotyroxinu je přísně individuální. Zaměňování preparátů s levotyroxinem sice není vhodné, ale je možné k němu za určitých okolností přistoupit. A to pouze tehdy, pokud jsme si vědomi možných důsledků sníženého či zvýšeného vstřebání levotyroxinu oproti dávce, na kterou byl organismus nemocného dlouhodobě zvyklý. Zaměňování preparátů by mělo probíhat pouze u nekomplikovaných nerizikových pacientů. Léčba hypotyreózy tak nadále zůstává výzvou i pro zkušené lékaře.

LITERATURA 1. Bommer C, Werle E, Walter-Sack I, Keller C, Gehlen F, Wanner C, Nauck M, März W, Wieland H, Bommer J. D-thyroxine reduces lipoprotein(a) serum concentration in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9(Suppl 1): 90-96. 2. Burman KD. Factors Affecting Thyroid Hormone Gastrointestinal Absorption. Thyroid International 2009: 5-11. 3. Carswell JM, Gordon JH, Popovsky E, Hale A, Brown RS. Generic and brand-name L-thyroxine are not bioequivalent for children with severe congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(Suppl 2): 610-7. 4. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(Suppl 8): 2543-2565. 5. Hennessey JV. Generic vs name brand L-thyroxine products: interchangeable or still not? J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(Suppl 2): 511-4. 6. Hennessey JV, Malabanan AO, Haugen BR, Levy EG. Adverse event reporting in patients treated with levothyroxine: results of the pharmacovigilance task force survey of the American thyroid association, American association of clinical endocrinologists, and the Endocrine society. Endocr Pract. 2010; 16(Suppl 3): 357-70. 7. Horáček J, Jiskra J, Límanová Z, Springer D, Zamrazil V. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. DMEV 2013; 16(Suppl. 1): 38-61. 8. ICCIDD 2014. http://www.iccidd.org/p142000266.html 9. IMS Institute for Healthcare Informatics. The Use of Medicines in the United States: Review of 2011. http://www.imshealth.com/ ims/Global/Content/Insights 2012. 10. Jiskra J, Fait T, Bílek R, Krátký J, Bartáková J, Lukáš J, Límanová Z, Telička Z, Zamrazil V, Potluková E. Mild iodine deficiency in women after spontaneous abortions living in an iodine-suffi-

89

endokrinologie cient area of Czech Republic: prevalence and impact on reproductive health. Clin Endocrinol (Oxf ) 2014; 80(Suppl 3): 452-458. 11. Kendall EC. The isolation in crystalline form of the compound containing iodin, which occurs in the thyroid: Its chemical nature and physiologic activity. J. Am. Med. Assoc 1915; 64: 2042-2043. 12. Kvíčala J, Zamrazil V. Effect of iodine and selenium upon thyroid function Centr Eur J Public Health 2003; 11: 107-13. 13. Límanová Z. Současné možnosti farmakoterapie hypotyreózy. Farmakoterapie 2012, 4: 365-472 14. Lomenick JP, Wang L, Ampah SB, Saville BR, Greenwald FI. Generic levothyroxine compared with synthroid in young children with congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(Suppl 2): 653-8. 15. MHRA. Press release: MHRA suspends licence for Teva levothyroxine 100 microgram. http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/Pressreleases/CON143688 2012. 16. MHRA. Report on the Suspension of the Teva Marketing Authorisation for Levothyroxine 100 microgram Tablets (Teva UK Limited; PL 00289/0039) http://www.mhra.gov.uk/home/groups/ comms-po/documents/news/con263959.pdf 2013. 17. Potlukova E et al. Current Topics in Hypothyroidism with Focus on Development. Croatia InTech 2013; 221. 18. Shimizu R, Yamaguchi M, Uramaru N, Kuroki H, Ohta S, Kitamura S, Suquihara K. Structure-activity relationship of 44 halo-

90

gented for iodothyrosine compounds for iodothyrosine deiodinase- inhibitor aktivity. Toxicology 2013; 314: 22-9. 19. UNICEF. Sustainable Elimination of Iodine Deficiency. http:// www.unicef.org/publications/files/Sustainable_Elimination_of_Iodine_Deficiency.pdf. 2008 20. Zamrazil V, Bílek R, Čeřovská J, Dvořáková M, Němeček J. Jodový deficit ve světě i v České republice – současný stav a perspektivy. Vnitř Lék 2010; 56(Suppl 12): 1310-1315. 21. Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Vnitř Lék 2007; 53: 795-798.

MUDr. Eliška Potluková, Ph.D. Interní klinika, Univerzitní nemocnice Bazilej, Švýcarsko Petersgraben 4 4138 Basel Švýcarsko e-mail: [email protected]

DMEV • ROČNÍK 17 • 2014 • ČÍSLO 2