FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
Indicatiestelling en lange termijnresultaten van osteotomie rond de knie bij artrose en kraakbeenletsels anno 2012
Wouter Beel
Promotor: Prof. Dr. Jan Victor Copromotor: Dr. Catherine Van Der Straeten
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
Indicatiestelling en lange termijnresultaten van osteotomie rond de knie bij artrose en kraakbeenletsels anno 2012
Wouter Beel
Promotor: Prof. Dr. Jan Victor Copromotor: Dr. Catherine Van Der Straeten
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord Vooreerst wil ik Prof. Dr. Jan Victor bedanken voor de toestemming om deze masterproef uit te voeren en voor de goede begeleiding die ik van hem kreeg het voorbije jaar. Mijn dank gaat ook uit naar mijn copromotor Dr. Catherine Van Der Straeten, zij was steeds bereid uitleg te geven en mij te ondersteunen waar nodig. Ook wil ik haar bedanken voor het verbeteren van mijn masterproef. Verder wil ik de dienst orthopedie uitvoerig bedanken bij de hulp die werd geboden om mijn masterproef tot een goed einde te brengen. In het bijzonder bedank ik Juri Planckaert, die een belangrijke inbreng had bij de organisatie en planning van mijn masterproef. De assistenten en medewerkers van de dienst orthopedie van het AZ Sint Lucas in Brugge wil ik ook graag bedanken voor hun medewerking aan mijn onderzoek. Tot slot bedank ik mijn ouders die veelvuldig mijn masterproef hebben nagelezen. Ik excuseer mij bij voorbaat voor de onvolledigheid van deze lijst. Wouter Beel
Inhoudsopgave A Abstract ....................................................................................................................... 1 B Inleiding ....................................................................................................................... 2 1 Biomechanica en osteotomie ................................................................................................................................. 4 1.1 De fysiologische assen en de krachtverdeling van het onderste lidmaat ......................................... 4 1.2 Pathologische assen en krachtverdeling van het onderste lidmaat ................................................... 8 1.3 Aanpassen van de assen en de drukverdeling door het toepassen van een osteotomie ......... 12 2 Indicatiestelling ......................................................................................................................................................... 15 2.1 Artrose ........................................................................................................................................................................ 15 2.2 Instabiliteit van de ligamenten ....................................................................................................................... 16 2.3 Osteonecrosis ........................................................................................................................................................... 17 2.4 Osteochondritis dissecans .................................................................................................................................. 17 3 Chirurgische technieken ....................................................................................................................................... 18 3.1 Valgiserende osteotomie technieken ............................................................................................................ 18 3.2 Variserende osteotomie technieken .............................................................................................................. 20 4 Wetenschappelijk onderzoek .............................................................................................................................. 22
C Methodologie ............................................................................................................. 24 1 De literatuurstudie .................................................................................................................................................. 24 2 Het wetenschappelijk onderzoek ...................................................................................................................... 24 2.1 De doelstelling ........................................................................................................................................................ 24 2.2 Studiepopulatie ...................................................................................................................................................... 24 2.3 Evaluatie van de patiënten ............................................................................................................................... 25 2.4 Onderzoeksvragen ................................................................................................................................................ 27
D Resultaten ................................................................................................................. 29 1 Mediaal open wedge proximale tibia osteotomie (beschreven in de literatuur) ......................... 29 1.1 De overlevingskans van open wedge PTO .................................................................................................. 29 1.2 Klinisch resultaat na open wedge PTO ........................................................................................................ 29 1.3 Het gebruik van een greffe ................................................................................................................................ 31 1.4 Complicaties ............................................................................................................................................................ 32 2 Lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie (beschreven in de literatuur) ................. 33 2.1 De overlevingskans van gesloten wedge PTO ........................................................................................... 35 2.2 Klinisch resultaat na gesloten wedge PTO ................................................................................................. 35 2.3 Factoren die de overlevingskans beïnvloeden .......................................................................................... 36 2.4 Complicaties ............................................................................................................................................................ 39
3 Mediaal open versus lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie (beschreven in de literatuur) ............................................................................................................................................................................ 40 3.1 Is er een verschil in overleving? ...................................................................................................................... 40 3.2 Is er een verschil in klinisch resultaat .......................................................................................................... 40 3.3 Is er een verschil in complicaties .................................................................................................................... 40 4 Klinische resultaten na het Materialise protocol ........................................................................................ 43 4.1 Wat is het postoperatief klinisch resultaat? .............................................................................................. 44 4.2 Is de patiënt tevreden met zijn operatie en lost de operatie de verwachtingen in van de patiënt? .................................................................................................................................................................................. 51 4.3 Wat is de stand van het onderste lidmaat postoperatief? ................................................................... 52
E Discussie ..................................................................................................................... 55 1 Mediaal open wedge proximale tibia osteotomie ...................................................................................... 55 2 Lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie ............................................................................... 55 3 Mediaal open versus lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie .................................... 57 4 Klinische resultaten van het Materialise protocol ..................................................................................... 58 4.1 Wat is het postoperatief klinisch resultaat? .............................................................................................. 58 4.2 Is de patiënt tevreden met zijn operatie en lost de operatie de verwachtingen in van de patiënt? .................................................................................................................................................................................. 60 4.3 Wat is de stand van het onderste lidmaat postoperatief? ................................................................... 60 4.4 Besluit ......................................................................................................................................................................... 61
F Referentielijst ............................................................................................................. 63 G Appendix ................................................................................................................... 66
A Abstract Patiënten met unicompartiment artrose en belastingsasafwijking kunnen behandeld worden met een osteotomie. Osteotomie heeft als doel de belastingsas die door het aangetaste compartiment van de knie loopt te verplaatsen naar het onaangetaste compartiment. In deze masterproef worden, zoals beschreven in de literatuur, de resultaten besproken van mediaal open wedge proximale tibia osteotomie en lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie. Aanvullend werd een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd over een osteotomie techniek gebruik makend van het Materialise protocol. Bij deze techniek wordt peroperatief een gepersonaliseerde cutting en drilling guide gebruikt. Men beoogt hiermee een meer precieze postoperatieve stand te bekomen van het onderste lidmaat. De doelstelling was om de klinische en radiologische resultaten van de groep waarbij het Materialise protocol gebruikt werd te omschrijven en te vergelijken met een controle groep waarbij de conventionele techniek gebruikt werd. Er werden 16 patiënten postoperatief geëvalueerd door middel van de KSS en KOOS vragenlijst om het klinisch resultaat te omschrijven. Van 17 patiënten werden de staande RX opnames radiologisch geëvalueerd. Lange termijn resultaten, zoals beschreven in de literatuur, van open wedge proximale tibia osteotomie zijn nog niet beschikbaar, men kan wel besluiten dat op korte termijn de klinische resultaten goed zijn. De vraag is hoelang deze resultaten goed blijven in de toekomst. De gesloten wedge proximale tibia osteotomie heeft met 83,6% overleving 10 jaar postoperatief een goed resultaat. Ook de klinische resultaten tot 28 jaar postoperatief zijn goed. Men kan niet besluiten dat één techniek duidelijk de voorkeur moet krijgen. De Materialise groep is qua klinisch resultaat niet superieur, integendeel. De controle groep scoort significant beter op de objectieve knie score van de KSS vragenlijst. De controle groep bereikt, zoals ook de Materialise groep, postoperatief een neutrale stand van het onderste lidmaat. In welke mate dat een meer precieze postoperatieve stand, zoals beoogd wordt met het Materialise protocol, een beter effect zou hebben op de evolutie van de artrose is niet bekend. Verder onderzoek hiernaar is aangewezen. Het is ook aangeraden om verder onderzoek te doen naar het voordeel dat bereikt wordt met een preciezere stand van het onderste lidmaat op langere termijn. 1
B Inleiding Osteotomie is een operatie die uitgevoerd wordt om het bot te verlengen, te verkorten of te vervormen, ter hoogte van de mandibula, het onderste- en bovenste lidmaat voor verschillende indicaties. In de 19de eeuw vond men in de Duitse literatuur al rapporten van doorgevoerde osteotomie-operaties rond de knie. In 1958 en 1962 beschreven Jackson en Wardle voor de eerste keer in de Engelse literatuur de laterale gesloten wig (wedge) proximale tibia osteotomie. Coventry, een prominent in de osteotomie, populariseerde zijn aangepaste versie van de methode in 1965. (1) Osteotomie rond de knie werd toen uitgevoerd voor ernstige artrose, reumatoïde artritis en secundaire artrose van gelijk welke oorzaak. Degeneratieve gewrichtsziektes of artrose van de gehele of totale knie is een veel voorkomend probleem dat oorzaak is van pijn en immobiliteit. Totale knieprothese is een succesvolle behandeling voor deze ziektes, met tegenwoordig ongeveer 500 000 uitgevoerde operaties per jaar in de Verenigde Staten. (2) In de loop der jaren werd osteotomie vervangen door de knieprothese, osteotomie was immers een te veeleisende procedure met een onvoorspelbaar resultaat en significante complicaties. (3) In de jaren 90 werd in de sportgeneeskunde de osteotomie weer herontdekt voor de behandeling van instabiliteitsproblemen. Ondertussen was de invloed van een afwijkende belastingsas van de knie op de progressie en de symptomen van artrose meer en meer bekend. Daarom werd het uitvoeren van een osteotomie opnieuw interessant. (3) Dit zorgde voor meer onderzoek waaruit verbeterde operatietechnieken en indicatiestelling betere resultaten opleverden. Unicompartiment artrose met belastingsasafwijking is de belangrijkste indicatie voor osteotomie. Unicompartimentele artrose van de knie is artrose van het kniegewricht die zich ontwikkelt in één van de drie compartimenten van het kniegewricht. Deze zijn het patellofemoraal gedeelte en, het mediaal en lateraal gedeelte van het tibiofemoraal gewricht. Op deze indicatie wordt er in deze masterproef dieper ingegaan. Andere indicaties voor osteotomie zijn osteonecrosis, osteochondritits dissecans en, congenitale en verworven misvormingen. Osteotomie dient vooral om de conversie naar een knieprothese uit te stellen of onnodig te maken. (1)
2
Verder in de inleiding wordt gesproken over de biomechanica van het onderste lidmaat en de invloed van osteotomie op deze biomechanica. Hierna zullen de indicatiestelling en de chirurgische technieken van osteotomie uiteengezet worden. Het laatste deel van de inleiding omvat een omschrijving van het wetenschappelijk onderzoek dat vervat zit in deze masterproef.
3
1
Biomechanica en osteotomie
Het kniegewricht is zo opgebouwd dat het flexie, extensie en rotatie toelaat, en is op hetzelfde moment zeer stabiel, ook onder grote druk. (4) Deze stabiliteit moet gevrijwaard worden zowel tijdens statische activiteiten als bij dynamische bewegingen zoals lopen, fietsen en een trap op- of aflopen. De botstructuren, het kraakbeen, het gewrichtskapsel, de ligamenten, de menisci en de omgevende musculatuur zorgen samen voor deze stabiliteit. (5) Als er in één of meerdere van deze elementen een verandering optreedt kan de biomechanica van de knie wijzigen, wat de belasting en stress verhoogt op de overblijvende structuren. (5)
1.1
De fysiologische assen en de krachtverdeling van het onderste lidmaat
In de knie zijn een gewijzigde belastingsas, verhoogde mechanische krachten en veranderingen in de biomechanica significante factoren voor initiatie en progressie van artrose. (6) Daarom is het belangrijk inzicht te krijgen in de verschillende assen en de krachtverdeling van het onderste lidmaat. Men kan twee assen differentiëren in het onderste lidmaat: de mechanische en de anatomische as. Beide assen zijn belangrijk in het begrijpen, plannen en uitvoeren van de osteotomie.
De assen van het onderste lidmaat De anatomische as van het onderste lidmaat bestaat uit twee assen, de as van de femur en de as van de tibia. Door de oriëntatie van de collum femoris is de as van de femur niet op een rechte lijn met de as van de tibia; hierdoor is er een lateraal geopende hoek van 173° - 175° tussen beide assen. (7, 8) Zie figuur B-1 en figuur B-2 (a). In de literatuur wordt meestal de supplementaire hoek hiervan gebruikt om de hoek tussen de tibia en femur te omschrijven. In de meeste artikels wordt 5° valgus aangehouden als de fysiologische anatomische hoek. Verder in de masterproef wordt deze maat gebruikt om de grootte van varus en valgus afwijking te omschrijven. De mechanische belastingsas van het onderste lidmaat, ook wel de Mikulicz lijn genoemd, is de as van het middelpunt van het caput femoris tot het middelpunt van het tibiotalair gewricht. (6, 8) De as loopt van laterocraniaal naar mediocaudaal en vormt zo een hoek van 6° met de loodlijn van het lichaam. In fysiologische toestand loopt de as 4(± 2)mm mediaal van het
4
middelpunt van het kniegewricht. (7) Hierdoor is er een fysiologische varus stand die bij 90% tussen de 1° en 1,5° ligt. (9) figuur B-2 (b) Voor de differentiatie van asafwijkingen zijn er nog twee parameters nodig namelijk de mLDFA (mechanical Lateral Distal Femoral Angle) en de mMPTA (mechanical Medial Tibial Angle). mLDFA stelt de laterale hoek tussen de raaklijn van de femur condyli en de mechanische belastingsas voor, zoals weergegeven in figuur B-2 (b), dit is fysiologisch 87°±3°. Analoog stelt mMPTA de mediale hoek tussen de raaklijn van het tibia plateau en de mechanische belastingsas voor, zoals weergegeven in figuur B-2 (b), dit is fysiologisch 87°±3°. (7) Number 255
June, 1990
Biomechanics of the Knee
217
FIG. 1 . A schematic diagram illustrating the key roentgenographic landmarks used t o define the axial alignment parameters. H, femoral head center; N , midpoint of femoral neck base; F,, midpoint of cortical width at lesser trochanter; F,, midpoint of cortical width at proximal one-third femoral length; H N , bisector of femoral neck; F,F,, anatomic axis of proximal femur; B, intersection of lines H N and F,F,; Fa, midpoint of distal onethird femoral length; K , knee-joint center; HK, mechanical axis of femur; A, ankle j o i n t center; KA, mechanical axis of tibia; F,K, anat o m i c axis of distal femur; BK. overall anatomic axis of femur; B , , tibia1 mechanical axis orientation angle: 0 2 , femoral mechanical axis orientation angle; O F , distal femoral axis orientation angle; O,, proximal femoral axis orientation angle; a n d O o , overall femoral axis orientation angle.
figuur B-1 BK: anatomische as femur; KA: anatomische as tibia. Samen vormen deze assen de anatomische as van het onderste lidmaat. HKA: de hoek tussen de biomechanische as van de femur en de tibia. (10)
figuur B-2 a: de anatomische as van het onderste lidmaat. aFTA is de hoek tussen de assen van de femur en de tibia met als grote 173°-175°. b: de mechanische as van het onderste lidmaat. A: de raaklijn van de femur condyli. B: de raaklijn van het tibia plateau. (7)
In het wetenschappelijk onderzoek dat in het kader van deze masterproef is uitgevoerd, wordt de hoek tussen de biomechanische as van de femur en de tibia gebruikt om de varus/valgus stand van het onderste lidmaat weer te geven. De biomechanische as van de femur, is de as van het middelpunt van het caput femoris tot het middelpunt van het kniegewricht. De
5
biomechanische as van de tibia, is de as van het middelpunt van het kniegewricht tot het middelpunt van het tibiotalair gewricht. (8, 10) Zie figuur B-1.
De drukverdeling in het fysiologisch normaal tibiofemoraal gewricht De derde wet van Newton stelt dat als een voorwerp A een kracht op een voorwerp B uitoefent, dan gaat deze kracht gepaard met een even grote, maar tegengestelde gerichte kracht van B op A. Hieruit komt voort dat de kracht dat het lichaam uitoefent via het onderste lidmaat op de grond een tegengestelde kracht heeft namelijk de normaalkracht. De normaalkracht loopt in dezelfde lijn als de mechanische belastingsas en dus net mediaal van het middelpunt van het kniegewricht maar in tegengestelde richting. Bij de volgende alinea wordt telkens het wandelproces beschouwd van één van de twee benen. In 60% van de wandelcyclus is men in staande fase en tijdens die fase treden er krachtsveranderingen op in het gewricht. Tijdens het wandelen is er een samendrukkende kracht in het gewricht. Dit ontstaat door de kracht van het lichaam en de normaalkracht van het belopen oppervlak op de knie. Deze kracht is veel groter op het mediale compartiment dan op het laterale compartiment en meer precies op het mediaal en posteromediaal gedeelte van het mediale compartiment. (9, 11) Zoals men kan zien in figuur B-3 is de druk in het laterale compartiment enkel groter wanneer de hiel de grond raakt (0%) en bij 5%. Het mediale compartiment heeft zijn pieken op 25% en 75% van de staande fase. De krachtsverdeling verandert door de staande fase heen en bereikt zijn piek posteromediaal met 8,1 MPa op 25% van de staande fase. De meeste kracht wordt doorgegeven via kraakbeen (uncovered), de overige kracht (covered) wordt doorgegeven via de menisci. (11)
6
Fig. 4. Predicted ligaments forces at different stance phases (see Fig. 1 caption for ligaments abbreviations). (þ ) Results found in the model with less-refined mesh an isotopic representation of cartilage layers. Ratios to body weight are given on the right axis.
g. 4. Predicted ligaments forces at different stance phases (see Fig. 1 caption for ligaments abbreviations). ( þ ) Results found in the model with less-refined mesh and topic representation of cartilage layers. Ratios to body weight are given on the right axis.
Fig. 5. Predicted total TF (covered: via menisci, uncovered: via cartilage, M: medial plateau, L: lateral) and PF contact forces at different stance phases. Ratios to bod weight are given on the right axis. g. 5. Predicted total TF (covered: via menisci, uncovered: via cartilage, M: medial plateau, L: lateral) and PF contact forces at different stance phases. Ratios to body eight are given on the right axis.
figuur B-3 De weergave van contactkracht in het laterale (TF-L) en mediale (TF-M) compartiment van het
Muscle forces in this work are estimated while satisfying th used to estimate muscle forces but not necessarily contact forces/ tibiofemoraal gewricht tijdens de staande fase van de wandelcyclus. De kracht wordt uitgedrukt in newton. 0, 5, moment equations at both the ankle and knee joints. The kne areas, tissue stresses/strains, and ligament forces. Muscle forces in this aredie estimated while satisfying the sed to estimate muscle forces but notgeeft necessarily contactinforces/ 25, 50, 75, 100% de progressie de staande fase weer. Covered: dework kracht in het gewricht wordt joint muscles that cross the hip, however, should also participat In accordance with our earlier investigations (Shirazi et al., equations at both the ankle and(11) knee joints. The knee eas, tissue stresses/strains, anddoor ligament forces.Uncovered: de krachtmoment doorgegeven de menisci. die wordt doorgegeven via het kraakbeen. in similar equations at the hip joint. To assess the extent o 2008), the transient response of the cartilage and menisci under joint muscles that cross the hip, however, should also participate In accordance with our earlier investigations (Shirazi et al., changes, had the hip joint moment equations been considered higher strain rates during the gait can accurately be captured in similar equations at the hip joint. To assess the extent of 008), the transientTijdens responsede of wandelcyclus the cartilage andheeft menisci under extra mediaal component wat voor simultaneously alongside those at the er knee and ankle joints, th either by a biphasic analysis or equivalently byde annormaalkracht incompressible een changes, had the hip joint moment equations been considered gher strain rates during the gait can accurately be captured model was extended to account for the hip joint muscles (Delp elastic analysis using similar equilibrium moduli. In this study, dator de vector meer is dan insimultaneously statische houding. die and menankle als joints, de the alongsideDeze thosekracht, at the knee ther by a biphasiczorgt analysis equivalently by an mediaal incompressible et al., 2007) and moments (Astephen et al., 2008a). Preliminar however and due to convergence difficulties, a compressible model was extended to account for the hip joint muscles (Delp astic analysis using similar equilibrium moduli. In this study, results so far (not compartiment presented here) have model with muchziet larger elastic moduli varying linearly frommediale de drukverdeling over ethet latere van shown het relatively smal al., 2007) and en moments (Astephen et al., 2008a). Preliminary owever and due sleutel to convergencetotdifficulties, a compressible changes ( o10%) in estimated muscle forces when the hip joint i 10 MPa at the surface to 18 MPa at the deep zone and a Poisson’s results so far (not presented here) have shown relatively small odel with much larger elastic moduli varying linearly from Presentation and of these ratio of tibiofemoraal 0.49 are employed. These oefent values in were aftervlak included. gewricht, hetchosen frontaal een adductiekracht uit discussion op de knie. Deresults will be th changes ( o10%) in estimated muscle forces when the hip joint is 0 MPa at the surface to 18 MPa at the deep zone and a Poisson’s subject of a future work. extensive preliminary parametric studies on the entire joint in included. Presentation and discussion of these results will be the tio of 0.49 are employed. These values were chosen after adducerende kracht wordtresults tegengewerkt door de spierenEarlier en ligamenten. figuur geeft model studies of theB-4 knee jointeen during walking hav axial compression while matching of the model with subject of a future work. xtensive preliminary parametric studies on the entire joint in neglected the joint passive resistance when computing muscl incompressible materials for soft tissues (Shirazi et al., 2008). Earlier model studies of de theadductie knee jointtegen during xial compression overzicht while matching of thedie model van deresults weerstand elkewith spier en ligament uitoefent om te walking gaan; have neglected the joint passive resistance when computing muscle compressible materials for soft tissues (Shirazi et al., 2008).
ze oefenen dus een abducerende kracht uit. De musculus quadriceps biedt het meeste weerstand in het begin van de cyclus en de musculus gastrocnemius meer naar het einde toe. De weerstand van de ligamenten is het hoogst wanneer de weerstand van de spieren het laagst is. (12, 13)
7
and femur e mark the trike (HS), S), and toethe stance the forces ee, respecnee during or moment ction force
ligament re can be
ulated for , which s force at lts are in chter and ofemoral alking at
!1
FIGURE 4 —The abductor moment produced by the muscles and ligaments spanning the knee. The abductor moment is the moment figuur B-4 De weergave van de abdcuerende kracht van de verschillende de actoren tijdens de staande fase van needed to resist the external adductor moment acting about the knee.
de wandelcyclus. De kracht wordt uitgedrukt in newtonmeter. 0, 10, 20, 30, 40, 50, 60% geeft de progressie in de wandelcyclus aan en omvat dus het volledige deel van de staande fase. HS: (heel-strike) de hiel maakt contact met de grond. CTO: (contralateral toe-off) contralateraal been start de zweef fase. CHS: (contralateral heelstrike) contralaterale hiel maakt contact met de grond. TO: (toe-off) been start de zweef fase. (12)
(16,19,25). Compressive force acting between the femur and tibia was much greater in the medial compartment than in door adductie van de femur op de tibia. wordt in evenwicht the een lateral compartment throughout theDit stance phase of gait. gehouden door de spieren compressive much greater van on the enThe ligamenten. Er is force echterwas een drukverdeling 60%medial in het side mediale en 40% in het laterale because the resultant ground-reaction force passed medial to compartiment. (6, 9, 11-14) Dit is deels de reden waarom artrose (zie verder) meer het the knee at all times during stance. The medially directed mediale deel van het tibiafemoraal danthat het acted laterale, respectievelijk 75% en ground-reaction force created angewricht externalaantast moment to adduct 25%. (15) the knee in the frontal plane (19,31) (Fig. 3C). The adduction moment has been reported as a key determinant of distribution of is tibiofemoral loadmediale between medial and Inthe statische houding de druk in het en the laterale compartiment evenredig verdeeld lateral sides of the knee (17,19,25,31). omdat de normaalkracht geen extra mediaal gerichte component heeft. (13) The external knee adductor moment was resisted by a combination of muscle and ligament forces (Fig. 4). The 1.2 Pathologische assen enresistance krachtverdeling vanofhet onderste lidmaat quadriceps provided most of the in the first half stance, whereas the gastrocnemius contributed most of the Afwijkende assen van het onderste lidmaat komen voornamelijk voor in het frontale vlak, met resisting muscular moment thereafter (Fig. 4). Although name en valgus afwijkingen. Meestal wordenLloyd deze afwijkingen vastgesteld met een theirvarus study did not include (7) weightbearing, and Buchananvan (23)het also found lidmaat. that the quadriceps muscles pro-beperkingen, waardoor de radiografie onderste Deze 2D opname heeft vided the majority of the muscular moment needed to resist methode voor gedetailleerd onderzoek insufficiënt is. Meer en meer zal men de diagnose an adduction moment applied during knee extension. stellen met 3D beeldvorming van het onderste lidmaat. (6, external 16) Ligaments provided significant resistance to the knee adductor moment immediately after heel strike and Induring een genu varum is de afstand tussen beideand femur condyli vergroot midstance (Fig. 4). Schipplein Andriacchi (31) waardoor de belastingsas found that momentas. was resisted theeen passive mediaal looptthe vanadductor de fysiologische Men spreektbyvan significante varus afwijking als lateral supporting structures of the knee for nearly 60% of de as meer dan 15mm mediaal van het centrum van het kniegewricht loopt. (7, 17) Verder the stance phase of gait. The contribution of ligament to resist adduction moment during walking was highest when muscle force (and muscular flexion– extension moment) 8 was lowest (e.g., compare PLC force with that in the muscles at 40% of the gait cycle in Fig. 4). Likewise, Lloyd and Tijdens het wandelen of lopen verhoogt dus de druk in het mediale compartiment van de knie
differentieert men een femorale of tibiale oorsprong van de varus afwijking. Als de mLDFA groter is dan 87°±3°, is er een afwijking van femorale oorsprong. Een afwijking van tibiale oorsprong is er als de mMPTA kleiner is dan 87°±3°. (7) Zie figuur B-2 (b) en figuur B-5 (b). In een genu valgum is de afstand tussen beide malleoli medialis vergroot waardoor de belastingsas lateraal loopt van de fysiologische as. Men spreekt van een significante valgus afwijking van zodra de as meer dan 10mm lateraal van het centrum van het kniegewricht loopt. (7, 17) Verder differentieert men een femorale of tibiale oorsprong van de valgus afwijking. Wanneer de mLDFA kleiner is dan 87°±3° is er een afwijking van femorale oorsprong. Een afwijking van tibiale oorsprong is er als de mMPTA groter is dan 87°±3°. (7) Zie figuur B-2 (b) en figuur B-5 (c).
figuur B-5 a: de fysiologische mechanische belastingsas. b: genua vara: de mechanische belastingsas loopt mediaal van de fysiologische as. De afstand tussen beide femur condyli is vergroot. C: genua valga: de mechanische belastingsas loopt lateraal van de fysiologische as. De afstand tussen beide malleoli medialis is vergroot. (7)
Drukverdeling bij afwijkende assen van het onderste lidmaat De maximaal adducerende kracht tijdens de wandelcyclus bij een asafwijking verhoogt of verlaagt naar gelang de afwijking ten opzichte van de normaal fysiologische mechanische as. Bij oplopende varus afwijking verhoogt de maximaal adducerende kracht. Bij bij oplopende valgus afwijking daarentegen verlaagt de maximaal adducerende kracht. (18) figuur B-6 stelt de druk voor die in het gewricht gecreëerd wordt tijdens een wandelcyclus. Dit voor drie verschillende standen van het onderste lidmaat, namelijk een fysiologische, een
9
valgus en een varus stand. De totale druk in het gewricht verhoogt van zodra de mechanische as afwijkt van het normale. Bij valgus afwijking stijgt de druk veel sneller dan bij een varus afwijking van eenzelfde grootte. (18)
f the foot) were restraight lines spanm the literature [10, cessary, to approxiquate representation muscles with large more than one line fibres. Data on the the individual mus-
with three rotational tibio-femoral joint lst the patello-femoF around the mediosagittal plane. Since ng gait analysis, its ment during a com-
uscle origins, inserhe anatomy of each andmarks to obtain PCSA of each musdy weight. With the constrained [12] to force (a value based muscle force distrivities in all patients, nimise the square of a local co-ordinate he centre of the inof the tibia, in order se forces were then ut both walking and
t of the knee, in all es of 8° valgus and ses at increments of e tibio-femoral joint ing and stair climbed knee.
oth walking and een the four subhe patients’ anated (Fig. 2). The moments when a ed however, was mal-alignment ink adduction moal-alignment into peak adduction
alignment at the bio-femoral joint phase of the gait ig. 3). At the exated, both varus,
figuur B-6 Geeft de totale druk weer die in de knie wordt ontwikkeld tijdens een wandelcyclus.(18)
Bij genua vara verhoogt de druk ter hoogte van het mediale compartiment. Deze verhoging van druk veroorzaakt reeds na 18 maanden verlies van gewrichtsruimte aan de mediale kant. Sharma et al. toonden zo aan dat een varus afwijking de progressie naar mediaal unicompartiment artrose (zie verder) bevordert naargelang de graad van de afwijking. (17) Hetzelfde werd gevonden bij genua valga. De graad van valgus afwijking in het begin correleert met de omvang van het verlies aan gewrichtsruimte in het laterale compartiment na 18 maanden. Bij genua valga verhoogt dus de progressie van lateraal unicompartiment artrose Fig. b Influence of alignment on tibio-femoral con(zie3a,verder) naargelang dethegraad van joint de afwijking. tact force of one patient during (a) walking and (b) stair climbing. The forces for a full cycle are given in body weight (BW)
(17)
Varus afwijking met mediaal unicompartiment artrose is meer voorkomend dan valgus and valgus mal-alignment, caused an increase in the joint afwijking met unicompartiment artrose. (19) contact forces. Thelateraal largest valgus deformity simulated (8°) caused generally larger peak forces than the largest varus deformity analysed (10°). Whilst the temporal pattern of the tibio-femoral contact force during stair climbArtrose en belastingsasafwijking ing was characterised by a single peak at the beginning of the stance for both the normally aligned and the Artrose is phase de meest voorkomende gewrichtsziekte bij volwassenen in de wereld, de incidentie varus knee, a valgus deformity modified this pattern and caused much larger, sustained forces during the entire stijgt met de leeftijd. (20) Het kan voorkomen in elk synoviaal gewricht maar is het meest stance phase, with a marked second peak towards the end of the stance phase. voorkomend in het hand-, knie- atoftheheupgewricht. (15) De degeneratieve afbraak van het Varying the varus–valgus mal-alignment knee also resulted in a highly individual response in the magbeschermende kraakbeen is de4).oorzaak. nitude of the joint contact forces (Fig. In general,Dit de- kan ontstaan door het zogenaamde “wear and tear
effect” in de loop der jaren, waardoor de botuiteinden in contact komen met elkaar. (21) Artrose kan ook ontwikkelen als gevolg van een antecedent zoals intra-articulaire fracturen, reumatoïde artritis, hemochromatose, hemofilie, post-infectieuze artritis en osteochondrosis dissecans of als een resultaat van een congenitale of onontwikkelde anatomische 10
abnormaliteit. (6) Naar gelang de progressie veroorzaakt artrose pijn, zwelling en belastingsas afwijkingen. (21) Niet iedereen met structurele afwijkingen is symptomatisch, sommige patiënten met een duidelijk radiografisch beeld van artrose hebben geen klachten gerelateerd aan de symptomen van de ziekte. (6) Het risico om een handicap te ontwikkelen enkel door artrose van de knie, is even groot als door hartziektes en groter dan elke andere medische conditie bij oudere mensen. (17) De belangrijke risicofactoren van artrose zijn: obesitas, voorgeschiedenis van knietrauma, hand artrose, vrouwelijk geslacht en hoge leeftijd. (22) De prevalentie van artrose stijgt samen met de vergrijzing en de prevalentie van obesitas. (15) Artrose is nog niet geneesbaar en de beste behandeling blijft preventie. (20) Het is belangrijk de milde fase van artrose te herkennen. Want de progressie verder dan de milde fase is verantwoordelijk voor het grootste gedeelte van zowel de individuele als de maatschappelijke kost. (17) Het is tijdens de milde fase dat we moeten ingrijpen met preventie om zo de evolutie te verhinderen of te vertragen. Als laatste optie in de behandeling is er plaats voor chirurgie. (23) Varus en valgus afwijkingen in het onderste lidmaat kunnen in theorie het resultaat of de oorzaak zijn van progressieve artrose. (17) De fysiologische oorzaak van artrose is een te hoge druk, veroorzaakt door de samenhang van verschillende factoren, die ter hoogte van het gewrichtskraakbeen, een onevenwicht tussen de herstellende functie en de destructieve krachten creëert. Dit destabiliseert de homeostase in het gewricht wat leidt tot progressief kraakbeenverlies en uiteindelijk microfracturen. (1, 6, 13) Men moet een onderscheid maken tussen artrose van alle drie de compartimenten en artrose van één compartiment. Artrose van één compartiment heeft waarschijnlijk vaker een mechanische oorzaak en komt vooral voor op jonge leeftijd nadat eerder een mediale of laterale meniscectomie is verricht. (6, 24) Asafwijkingen en drukverandering in het gewricht zijn in vele studies aangeduid als een belangrijke factor bij het bepalen van de progressie van artrose. De assen worden onder andere bepaald door meniscusdegeneratie en - positie, tibiofemorale congruentie en voorste kruisbandintegriteit. (15) Samen met de musculus quadriceps, musculus gastrocnemius, hamstrings, lateraal collateraal ligament en popliteofibulair ligament bepalen zij mee de drukverdeling in het gewricht. (zie hierboven) Bij de behandeling van artrose zou men de focus moeten leggen op de risicofactoren die men kan aanpassen. Een steunverband, chirurgische correctie van de heup, gewichtsverlies en osteotomie van de knie zijn enkele van de therapeutische opties. (15) De BMI van de patiënt heeft een invloed op de progressie van artrose. Hoe groter de belasting van de knie, hoe groter de druk in het gewricht. 11
Table 1. Force (N) of Intact and Specimens After Procedures (Opening-Wedge Osteotomy)
Table 3. O
Force (N) Specimen 1L
Procedure Medial
Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral
Intact
5°
10°
Specimen no.
1017.57 1048 931 1088.49 637.58 1370.55 863.08 1154.66 692.53 1336.26 828.35 1199.59 159.99 145.99 P = .005
904.72 1115.69 876.08 1129.96 524.18 1483.4 858.35 1157.07 703.84 1352.28 773.43 1247.68 159.65 162.78 P = .002
529.88 1485.1 812.15 1185 317.25 1688.13 797.9 1218.72 255.07 1755.1 542.45 1466.41 260.51 261.43 P ≤ .001
2256R 2603L 2609R 2674L 2723R Average ± SD
Medial Tijdens deze masterproef wordt er verder ingegaan2Rop de behandeling van artrose met behulp
van osteotomie rond de knie. Osteotomie heeft3R als doelMedial de belastingsas die door het 4L
Medial
5R
Medial
Average
Medial
SD (±)
Medial
pathologische compartiment van de knie loopt te verplaatsen naar het niet-pathologische compartiment.
1.3
Aanpassen van de assen en de drukverdeling door het toepassen Medial vs lateral van een osteotomie
(statistically significant at P = .05). The reason for observed higher load in lateral condyleopen was that In een studie van Ogden et al. werd de drukverdeling bestudeerd nathe een mediaal en
almost all the cadaver knees were slightly in valgus
initial of the knee knieën evalualateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie (based (PTO)on(zie ookx-ray verder) opintact vijf paar tion, which was not shown here). However, the
van kadavers. Telkens werd er een kracht van 2000 op normalized de knie uitgeoefend, bijafter de loads N were by dividing thedit force the procedure by that before the procedure (intact).
intacte knie en, na 5° en 10° open of gesloten wedge Deand verdeling van dezethekracht over ForPTO. both 5° 10° osteotomies, load in the
medial component decreased, and the lateral
het mediale en laterale compartiment van de knie is weergegeven in Tabelfor1 both en Tabel 2. Bij component load increased opening and closing osteotomies.
de intacte knie ziet men een hogere druk lateraal dan mediaal. reden changes hiervaninisload datfrom de No one has everDe measured osteotomies, and 5° opening-wedges are sometimes meeste van de gebruikte knieën een uitgesproken valgus stand hadden bij de start van de test. done because the healing rate of 5° opening-wedges is better than 10° wedges. To our knowledge, the exact angle of correction is not settled. As Insall et al [2] wrote, “There has been ! Ogden Tabel 1 De kracht in Newton uitgeoefend op de TabelDistribution 2 De kracht Newton uitgeoefend op de Changes in Load in thein Knee et al 105
(25)
intacte knie en na uitgevoerde open wedge Table 1.tibia Force (N) of Intact and Specimens After proximale osteotomie (25) Procedures (Opening-Wedge Osteotomy) Force (N) Specimen
Procedure
1L
Medial
2R
Medial
3R
Medial
4L
Medial
5R
Medial
Average
Medial
SD (±)
Medial
Medial vs lateral
Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral Medial Lateral
intacte knie en na uitgevoerde gesloten wedge
Table 3. Opening-Wedge Osteotomy Force asAfter a Table 2.tibia Force (N) of Intact andPeak Specimens proximale osteotomie (25) Percentage of Intact Osteotomy) Procedures (Closing-Wedge Medial Compartment
Intact
5°
10°
Specimen no. Procedure 5° Specimen
1017.57 1048 931 1088.49 637.58 1370.55 863.08 1154.66 692.53 1336.26 828.35 1199.59 159.99 145.99 P = .005
904.72 1115.69 876.08 1129.96 524.18 1483.4 858.35 1157.07 703.84 1352.28 773.43 1247.68 159.65 162.78 P = .002
529.88 1485.1 812.15 1185 317.25 1688.13 797.9 1218.72 255.07 1755.1 542.45 1466.41 260.51 261.43 P ≤ .001
2256R −6 2L Lateral 2603L −11 2609R −18 1R Lateral 2674L −1 2723R 2 3L Lateral Average ± SD −6.8 ± 8.0 4R Lateral
10°
Lateral Force Compartment (N)
Intact 5°
5° 10°
10°
−13 4 9 Medial 882.58 759.6 645.14 −48 6 42 Lateral 1126.71 1265.13 1351.94 −50 8 23 Medial 790.91 392.66 314.73 −8 0 6 Lateral 1233.47 1636.75 1708.21 −63 1 31 Medial 876.17 454.2 430.53 −36.4 ± 24.4 3.8 ± 3.41526.25 22.2 ± 15.1 Lateral 1275.67 1618.96 Medial 910.57 767.98 692.05 Lateral 1109.14 1253.46 1323.6 5L Lateral Medial 693.08 635.42 401.85 Lateral 1324.26 1414.23 1640.91 disagreement concerning the correct Average Lateral Medial 830.66 postoperative 601.97 496.86 alignment. Kettlekamp Lateral et al (JBJS 58-A: 952-960, 1213.85 1419.16 1528.72 (±) suggested Lateral at least Medial 172.61 163.31 Oct SD 1976) 5° of 88.97 valgus angulation, Lateral 93.48 165.85 177.67 while Coventry a slightly Medial vs lateral[15] recommended P = .005 P ≤ .001more P ≤ .001
valgus position between 10 and 13 degrees.” There are some evidences in the literature that, with time, the valgus angle deteriorates. We modeled our Om te zorgen dat deatstand vanThe dereason knie voor test based geen on invloed heeft angle op deosteotomies uitkomst werd (statistically significant P = .05). for destudy the opening of observed higher load in the lateral condyle was that the knees by Koshino et al [11] using 5-, 7.5-, and het resultaat genormaliseerd in druk na de osteotomie te drukken almost all the cadaver knees were door slightlyde in verandering valgus 10-mm wedges, which nominallyuit translated to 5°, als (based on initial x-ray of the intact knee evalua7.5°, and 10° of valgus angulations, and we een vannot de shown druk inhere). de intacte knie. weergegeven in Tabel 3 en Tabel 4. (25) tion,procent which was However, theDit wordt included 5° and 10° of corrections. One can go up loads were normalized by dividing the force after in the angular correction in clinical cases, dependthe procedure by that before the procedure (intact). ing on the preoperative angular deformity, but for For both 5° and 10° osteotomies, the load in the cadaver studies, we limited our study to 2 angles medial component decreased, and the lateral because our objective was to show the difference in component load increased for both opening and load distribution between the opening-wedge and closing osteotomies. closing-wedge osteotomy and not the effect of angle No one has ever measured changes in load from of correction. osteotomies, and 5° opening-wedges are sometimes Absolute force measurements for the intact specidone because the healing rate of 5° opening-wedges mens and both medial and lateral osteotomies are is better than 10° wedges. detailed in Tables 1 and 2, respectively, for the To our knowledge, the exact angle of correction is medial and lateral tibiofemoral joint spaces. Repre- 12 not settled. As Insall et al [2] wrote, “There has been sentative contour plots of both medial (2603L) and lateral HTO (2256L) are shown in Figs. 4 and 5. The calculated changes in forces due to opening
disagreemen alignment. K Oct 1976) su while Coven valgus posit are some ev the valgus study based the knees b 10-mm wed 7.5°, and included 5° in the angu ing on the p cadaver stu because our load distribu closing-wed of correction Absolute f mens and b detailed in medial and sentative co lateral HTO The calcu or closing hi 3 and 4 and data was o change after
Table 4. C
Specimen no. 2256L 2603R 2609L 2674R 2723L Average ± SD
ere has been
mens After omy)
e (N)
5°
9.6 5.13 2.66 6.75 4.2 6.25 7.98 3.46 5.42 4.23 1.97 9.16 2.61 5.85 .001
10° 645.14 1351.94 314.73 1708.21 430.53 1618.96 692.05 1323.6 401.85 1640.91 496.86 1528.72 163.31 177.67 P ≤ .001
sentative contour plots of both medial (2603L) and lateral HTO (2256L) are shown in Figs. 4 and 5. The calculated changes in forces due to opening or closing high tibial osteotomy are shown in Tables 3 and 4 and Figs. 6 and 7. Normalization of the force data was obtained by calculating the percentage change after 5° and 10° osteotomies from the intact in Load Distribution in thein Knee et alwedge 105 Tabel 3 De verandering in druk na open wedge ChangesTabel 4 De verandering druk !naOgden gesloten proximale tibia osteotomie uitgedrukt als een proximale tibia osteotomie uitgedrukt als een Table 1. (N)deofOsteotomy Intact and Specimens After Table 3. Osteotomy Table 4. Closing-Wedge a procent van de Force druk in intacte kniePeak (25)Force as procent vanOpening-Wedge de druk in de intacte kniePeak (25)Force as a Procedures (Opening-Wedge Percentage of Intact Osteotomy)
Percentage of Intact
Force (N) Lateral Medial CompartmentIntact Compartment Procedure 5° 10° 5° 10° 5° 10° Medial Medial 1017.57 904.72 529.88 Lateral 1048 12 1115.69 −14 −27 20 1485.1 Medial Medial 931 33 876.08 812.15 −50 −60 38 Lateral 1088.49 −48 −51 20 1129.96 27 1185 Medial Medial 637.58 524.18 317.25 −16 −24 13 19 Lateral 1370.557 1483.424 1688.13 −8 −42 Medial 863.08 858.35 −27.2 ± 20.1 Medial −40.8 ± 15.4 17 ± 10.1 25.6 ±797.9 7.6 Lateral 1154.66 1157.07 1218.72 5R Medial Medial 692.53 703.84 255.07 Lateral 1336.26 1352.28 1755.1 Average Medial Medial 828.35 773.43 542.45 Lateral 1199.59 1247.68 1466.41 SD (±) Medial Medial 159.99 159.65 260.51 Lateral 145.99 162.78 261.43 Medial vs lateral P = .005 P = .002 P ≤ .001
Specimen Specimen no. 1L 2256L 2R 2603R 2609L 3R 2674R 2723L 4L ± SD Average
Medial Compartment Specimen no.
5°
2256R −6 2603L −11 2609R −18 2674L −1 2723R 2 Average ± SD −6.8 ± 8.0
Lateral Compartment
10° −13 −48 −50 −8 −63 −36.4 ± 24.4
5°
10°
4 6 8 0 1 3.8 ± 3.4
9 42 23 6 31 22.2 ± 15.1
disagreement concerning the correcthet postoperative In alle vier de bovenstaande tabellen is te zien dat bij beide technieken mediale
alignment. Kettlekamp et al (JBJS 58-A: 952-960, Oct 1976) suggested least 5° of valgus angulation, compartiment ontlast en het laterale compartiment extra belast wordt.at(25) while Coventry [15] recommended a slightly more valgus position between 10 and 13 degrees.” There are some evidences in the literature with time, De grootte van de correctie is afhankelijk van de preoperatieve bevindingen. Aan that, de hand van the valgus angle deteriorates. We modeled our significant P = .05). reason for de(statistically Fujisawa-schaal kanat men het The algemeen conceptstudy eenvoudig Deangle Fujisawa-schaal based onuitleggen. the opening osteotomies of observed higher load in the lateral condyle was that the knees by Koshino et al [11] using 5-, 7.5-, and zetalmost de alalldan niet aanwezige asafwijking in afstand uitgedrukt in procent the cadaver knees weremechanische slightly in valgus 10-mm om wedges, which nominally translated to 5°, (based on initial x-ray of the intact knee evalua7.5°, and 10° of valgus angulations, and we vanaf middelpunt van het tibiaplateau. Nul procent is het midden, het extreemste lateraal tion,het which was not shown here). However, the included 5° and 10° of corrections. One can go up loads were normalized by dividing the force after in the angular correction in clinical cases, dependenthe mediaal puntbyzijn (7) Zie figuur B-7. procedure that beide before 100%. the procedure (intact). ing on the preoperative angular deformity, but for For both 5° and 10° osteotomies, the load in the cadaver studies, we limited our study to 2 angles medial component decreased, and the lateral because our objective was to show the difference in component load increased for both opening and load distribution between the opening-wedge and closing osteotomies. closing-wedge osteotomy and not the effect of angle No one has ever measured changes in load from of correction. osteotomies, and 5° opening-wedges are sometimes Absolute force measurements for the intact specidone because the healing rate of 5° opening-wedges mens and both medial and lateral osteotomies are is better than 10° wedges. detailed in Tables 1 and 2, respectively, for the To our knowledge, the exact angle of correction is medial and lateral tibiofemoral joint spaces. Reprenot settled. As Insall et al [2] wrote, “There has been sentative contour plots of both medial (2603L) and lateral HTO (2256L) are shown in Figs. 4 and 5. The calculated changes in forces due to opening Table 2. Force (N) of Intact and Specimens After or closing high tibial osteotomy are shown in Tables Procedures (Closing-Wedge Osteotomy) 3 and 4 and Figs. 6 andbeide 7. Normalization of the figuur B-7 De Fujisawa-schaal. 0% is het midden van de knie. 100% duidt extremen aan vanforce het data was obtained by calculating the percentage tibiaplateau. (7) Force (N) change after 5° and 10° osteotomies from the intact Specimen Procedure
Intact
5°
10°
Lateral
1126.71
1265.13
1351.94
Lateral
1233.47
1636.75
1708.21
Zoals eerder besproken is er bij een 645.14 fysiologische mechanische as een onevenredige 2L Lateral Medial 882.58 759.6 Table 4. zal Closing-Wedge Osteotomy Peak as ate drukverdeling in het gewricht. mediale artrose hetPercentage niet voldoende zijnForce de as 1R Lateral Medial 790.91In casus 392.66 van 314.73 of Intact 3L Lateral Medial 876.17 430.53 corrigeren zodat deze gelijk loopt454.2 met de fysiologische as, maar zal men een overcorrectie Lateral Lateral 1275.67 1526.25 1618.96 Medial Compartment
Compartment
4R
Lateral
Medial
910.57
767.98
692.05
5L
Lateral
Medial
693.08
635.42
401.85
Lateral
1213.85
1419.16
1528.72
2609L
−48
−51
20
27
Lateral
93.48
165.85
177.67
2723L
−8
−42
7
24
moeten uitvoeren.Lateral Hierdoor compartiment ontlast. De 5°mate 10° van 1109.14 wordt 1253.46 het 1323.6mediale Specimen no. 5° 10° 2256L −14 −27 12 Toegepast 20 1324.26 op1414.23 1640.91 overcorrectie wordtLateral gebaseerd het overblijvend kraakbeen−50 in het compartiment. 2603R −60 33 38 Average Lateral Medial 830.66 601.97 496.86
opSDmediale artroseMedial zal bij88.97 één 172.61 derde verlies van kraakbeen 2674R −16 de mechanische −24 13 as worden 19 (±) Lateral 163.31 Average ± SD ± 20.1 −40.8 ± 15.4 17 ± ± 7.6 Medial vs lateralnaar 10-15% P =lateraal .005 P ≤op .001deP Fujisawa-schaal. ≤ .001 gecorrigeerd De−27.2 overcorrectie loopt op10.1bij25.6 meer
kraakbeenverlies. Men corrigeert naar 20-25% en 30-35% lateraal bij respectievelijk twee derde en volledig verlies van het kraakbeen. (7)
13
Bij een valgus asafwijking samengaand met laterale artrose wordt de overcorrectie gepland tussen de 0-20% afhankelijk van het kraakbeenverlies. Het is minder belangrijk dat de mechanische as wordt verplaatst naar het mediale compartiment omwille van de ongelijke verdeling van de druk in de knie. (7) Cave: bovenstaande waarden zijn richtwaarden, een eenduidige consensus over de juiste correctie is er heden ten dage nog niet.
14
2
Indicatiestelling
De indicatie voor het uitvoeren van een osteotomie wordt nauwer. Een toenemend aantal chirurgen vergroten de indicatie van knieprothese en ook unicompartimentele knieprothese beleeft een heropleving. (2) Toch blijft, volgens Benzakour et al., osteotomie een zeer nuttige ingreep met een socio-economisch voordeel in vergelijking met de knieprothese. (14)
2.1
Artrose
Het selecteren van de patiënten met de juiste indicatie, en technische vaardigheden van de arts, zijn de twee belangrijkste aspecten van osteotomie voor artrose. (2) De kandidaten voor een osteotomie zijn jonge actieve personen met unicompartiment artrose en belastingsasafwijking. De verwachtingen van de patiënt zijn immers één van de belangrijkste parameters voor de indicatie. Na de operatie zal de knie nooit “normaal” zijn en de resultaten vergaan in de tijd als artrose zich uitbreidt naar de andere compartimenten. (2) De patiënten komen in aanmerking bij het voldoen aan de volgende punten: -‐
De hoofdklacht is mediale of laterale kniepijn.
-‐
Mediaal of lateraal unicompartiment artrose.
-‐
Belastingsas afwijking, varus stand bij mediale unicompartiment en valgus stand bij laterale unicompartiment artrose.
-‐
Patiënt die Tegner score van vier of meer wenst. Graad vier komt overeen met recreatief sporten of werk met matige arbeid. (26)
Het voordeel van een osteotomie is dat er weinig tot geen restricties zijn voor high-impact activiteiten zoals lopen. Terwijl studies hebben aangetoond dat knieprotheses een goed resultaat hebben na meer dan tien jaar, is dit nog steeds relatief weinig voor de jonge patiënt. (2) Het plaatsen van een knieprothese op jongere leeftijd geeft, omwille van de langere levensverwachting, een verhoogd risico op revisie. Jongere personen wensen ook een hoger activiteitsniveau zowel op werk als op recreatief vlak. Na de operatie zal de pijn verminderen, de mobiliteit vergroten, verdere beschadiging vertragen en de noodzaak van een knieprothese uitstellen of onnodig maken. (21) Op deze indicatiestelling voor osteotomie zal dieper worden ingegaan in deze masterproef.
15
Contra-indicaties Het is belangrijk factoren te herkennen die een invloed hebben op een slechter resultaat. Deze zijn:
resterende
kniemobiliteit,
leeftijd,
geslacht,
BMI,
activiteit
en
te
grote
belastingsasafwijking. (27) BMI bepaling om de mate van overgewicht in te schatten is nodig, want overgewicht heeft een bewezen negatief effect op de progressie van artrose. Daarom is het preoperatief behandelen van overgewicht aangeraden. (28) Bij een zeer onstabiele knie, een varus die meer dan 20° afwijkt van de normale anatomische as, is osteotomie niet geïndiceerd. (28) Inflammatoire artrose, ernstig botverlies en subluxatie van de tibia is een contra-indicatie voor osteotomie. (2, 28) Patellofermorale artrose is geen contra-indicatie voor osteotomie. (29) Beginnende degeneratieve afwijking van de kant waar de postoperatieve belastingsas op komt, is dit wel.
Chondral resurfacing Chondral resurfacing kan uitgevoerd worden tijdens osteotomie met dezelfde indicatie als hierboven beschreven bij artrose. (26) Bij deze techniek worden er microfracturen gemaakt in het subchondraal bot. Tijdens de genezing wordt er fibreus kraakbeen aangemaakt dat voor een zekere bescherming zorgt. Dit wordt verder niet behandeld in deze masterproef.
Besluit De ideale patiënt voor een osteotomie is jonger dan 50 jaar, heeft unicompartiment artrose met belastingsasafwijking, een bewegingsboog van de knie van minstens 100°, geen flexie contractuur, intacte ligamenten en geen ernstige botdefecten. Voor patiënten ouder dan 60 jaar is TKP een beter alternatief. Voor patiënten tussen de 50 en 60 jaar is een goede preoperatieve anamnese nodig. Vooral het gewenste activiteitsniveau is belangrijk in de bepaling van de behandeling. (30, 31)
2.2
Instabiliteit van de ligamenten
Beschadiging van de posterieure laterale hoek, al dan niet samen met kruisbandafwijkingen, veroorzaken knie-instabiliteit. Door de laxiteit van de ligamenten kan een varus afwijking ontstaan die tot uiting komt tijdens het wandelen en lopen. (2) Instabiliteit kan een indicatie zijn voor osteotomie. Dit wordt verder niet behandeld in deze masterproef.
16
2.3
Osteonecrosis
Osteonecrosis is een aandoening waar de bloedtoevoer naar het bot tekort schiet en er necrose van dit gebied optreedt. Het is meest voorkomend in de heup, maar kan optreden in elk gewricht, dus ook in de knie. De meerderheid is secundair aan trauma. (32) De klinische presentatie is plots opgekomen pijn in de knie die erger wordt ’s nachts. De meest voorkomende spontane osteonecrose in de knie is deze van de mediale femur condylus. Dit komt meestal voor op middelbare leeftijd. Osteotomie is hier een veelgebruikte behandeling. (33) Ernstige osteonecrose kan leiden tot artrose wat dan een indicatie is voor osteotomie of knieprothese naargelang de casus. Dit wordt verder niet behandeld in deze masterproef.
2.4
Osteochondritis dissecans
Osteochondritis dissecans is een zeldzame pathologie waar er dissectie is van deeltjes kraakbeen en bot die hierdoor vrij kunnen bewegen in het gewricht. Dit veroorzaakt pijn en zwelling. De prevalentie is laag met 0,01% tot 0,06% in de Europese en Amerikaanse populatie. 75% hiervan betreffen de knie waarvan 70% tot 80% de mediale femur condylus. (34) Osteotomie kan hier een indicatie vormen voor therapie. Dit wordt verder niet behandeld in deze masterproef.
17
3
Chirurgische technieken
De technieken worden ingedeeld in valgiserende en variserende osteotomie technieken. De valgiserende osteotomie omvat de operaties met als indicatie mediaal unicompartiment artrose met genua vara. De variserende osteotomie omvat de operaties met als indicatie lateraal unicompartiment artrose met genua valga. De specifieke complicaties worden bij de technieken apart besproken. Algemeen kan tromboflebitis en infecties altijd voorkomen tijdens een operatie aan het onderste lidmaat. Schade aan de slagaders is niet frequent. (1)
3.1
Valgiserende osteotomie technieken
Proximale Tibia Osteotomie (PTO) gebruikt men bij chronische kniepijn veroorzaakt door een mediaal unicompartiment artrose en, of bij genua vara. Het doel is het mediale compartiment te ontlasten door de belastingsas te verplaatsen naar het laterale compartiment. Hierbij zal een overcorrectie plaatsvinden zodat een genua valga wordt bekomen. (3) Bij een overcorrectie van 5° valgus verwacht men het meest betrouwbare resultaat. (14) De twee meest gebruikte operaties zijn mediaal open en lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie.
Mediaal open wedge proximale tibia osteotomie Bij open wedge PTO wordt er ingesneden via de mediale kant van de tibia. Het bot wordt geopend zodat er een opening in de vorm van een spie ontstaat tussen de proximale kop van de tibia en het distale gedeelte van de tibia. Bij de juiste opening wordt deze vastgezet, de fixatietechniek verschilt naargelang het centrum. Bij een osteotomie met opening van meer dan 5mm moet individueel worden geëvalueerd voor het al of niet gebruiken van een bot autogreffe. Vanaf 7,5mm moet er, volgens Fowler et al., altijd gebruik gemaakt worden van een bot autograft. (36) Dit om het sluiten van de verkregen opening te bevorderen. Deze wordt verkregen uit de crista iliaca tijdens de operatie. Een precieze correctie is essentieel voor het resultaat. Afwijkingen in het kniegewricht kunnen zich bevinden op verschillende vlakken. Open wedge PTO techniek laat toe in alle vlakken van het gewricht afwijkingen te herstellen maar is het meest effectief in het herstellen van de tibia helling in het sagitaal vlak. (36) De complicaties die kunnen optreden zijn patella baja en vertraagde botheling (delayedunion) met kans op geen botheling (non-union). (37)
18
Bij een concomitante scheur van de posterieure kruisband moet de mediaal open wedge PTO gebruikt worden. (37) Het kan ook gebruikt worden bij concomitante anterieure kruisbandscheur, maar hier moet een posterieure mediaal open wedge PTO gebruikt worden. (2) Wetenschappelijk onderzoek Deze techniek werd uitgevoerd bij vijf patiënten die werden opgevolgd in kader van het wetenschappelijk onderzoek dat vervat zit in deze masterproef. Hiervan ondergingen twee patiënten een mediaal open wedge PTO gebruik makend van het Materialise protocol.
Lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie De lateraal gesloten wedge PTO beoogt hetzelfde doel als de mediaal open wedge PTO maar gaat omgekeerd te werk. De benadering is van lateraal uit, tijdens de operatie wordt ook een osteotomie van de fibula uitgevoerd. De belastingsascorrectie wordt bekomen door een spie uit het bot te halen waarna de proximale kop van de tibia wordt gefixeerd aan het distaal gedeelte van de tibia. De complicaties zijn N. Peroneus beschadiging en fibulaire pseudoartrose. (38) Bij een concomitante scheur van de anterieure kruisband kan de lateraal gesloten wedge PTO gebruikt worden. (37)
Mediaal open versus lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie Open wedge PTO is superieur in de anatomische precisie van de correctie die wordt uitgevoerd. (37) Door de mediale benadering bij open wedge PTO is er geen fibulaire osteotomie nodig. Chirurgen hebben gesuggereerd dat dit zorgt voor een sneller herstel, verminderde neurovasculaire complicaties en het is makkelijker te converteren naar een totale knieprothese in vergelijking met gesloten wedge PTO. (37) Biomechanisch gezien vermindert bij gesloten wedge PTO de druk in het mediale compartiment meer dan open wedge PTO, indien een osteotomie van 5° wordt uitgevoerd. Bij een osteotomie van 10° is er geen significant verschil tussen beide technieken. (25) Song et al. (38) bevelen open wedge PTO aan. Het is simpeler, meer accuraat, laat wijzigingen toe in zowel het coronaal en sagittaal vlak en de nood aan fibula osteotomie wordt vermeden. Hierdoor verlaagt het risico op beschadiging van de N. Peroneus en fibulaire pseudoartrose. Een open wedge PTO onder het niveau van de tuberositas tibia minimaliseert het risico op patella baja en patella subluxatie, en vermindert het verlies van proximaal tibiaal bot wat een totale knieprothese zou bemoeilijken. (38) 19
Er is nog geen algemene consensus welke techniek de voorkeur krijgt.
3.2
Variserende osteotomie technieken
Deze technieken worden gebruikt bij chronische kniepijn veroorzaakt door lateraal unicompartiment artrose en, of genua valga. Het doel is het laterale unicompartiment te ontlasten door de belastingsas te verplaatsen naar mediaal. Hier is een overcorrectie, zoals gebeurt bij de valgiserende technieken, minder van toepassing. (24) Afhankelijk van de valgus hoek en de hoek van de gewrichtslijn met de horizontale lijn gebruikt men proximale tibia osteotomie of Distale Femur Osteotomie (DFO). (39) De incidentie van variserende osteotomie operaties zijn veel minder frequent dan valgiserende osteotomie. Zo werd in het UZ Gent van 2011 tot maart 2013 slechts 20 variserende osteotomie operaties doorgevoerd in ten opzichte van met 124 valgiserende osteotomie operaties. Niet elke osteotomie techniek en resultaat kan in deze masterproef worden opgenomen, er werd geopteerd om enkel valgiserende technieken en resultaten te bespreken. Met uitzondering van de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek omtrent het Materialise protocol (zie hoger). Er werden elf patiënten opgevolgd met variserende osteotomie. Hiervan werden er zes behandeld met het Materialise protocol. Van deze zes patiënten werden er bij vijf geopteerd om een laterale open wedge distale femur osteotomie door te voeren, bij de zesde patiënt werd een laterale open wedge proximale tibia osteotomie doorgevoerd. De vijf patiënten die niet werden geopereerd met het Materialise protocol ondergingen een lateraal open wedge distale femur osteotomie. Deze twee technieken worden hier zeer kort besproken.
Laterale open wedge distale femur osteotomie Bij laterale open wedge DFO wordt de incisie lateraal supracondylair gemaakt. De gecreëerde wedge wordt gefixeerd door middel van een plaat en vijzen. Hier zal men, net als bij mediaal open wedge PTO gebruik maken van een bot autograft indien de wig te groot is. Jacobi et al. (40) voeren de lateraal open wedge DFO operatie niet meer uit omwille van de complicaties, zijnde het trage genezen en sluiten van de osteotomie en de frequente irritatie ontstaan door het fixatie materiaal (in casu de Tomofix™ plaat) op de iliotibiale tractus. (7) De meer algemeen gebruikte variserende techniek is de mediaal gesloten DFO. (7)
20
Laterale open wedge proximale tibia osteotomie Deze techniek wordt eerder zelden toegepast maar wordt beschreven in het kader van het wetenschappelijk onderzoek (zie verder). Hierbij is de operatieplaats dezelfde als bij lateraal gesloten wedge PTO, maar in plaats van een stuk bot weg te nemen, wordt zoals bij elke open wedge operatie het bot geopend en zo gefixeerd door middel van een plaat en vijzen.
21
4
Wetenschappelijk onderzoek
Tijdens het schrijven van deze masterproef werd gevraagd om een extra wetenschappelijk onderzoek door te voeren, over een nieuw soort operatie protocol voor osteotomie. Bij deze techniek wordt peroperatief een gepersonaliseerde cutting en drilling guide gebruikt. Dit zou er voor zorgen dat de wedge met meer precisie wordt gecreëerd in vergelijking met de standaard procedures. Door de gepersonaliseerde cutting en drilling guide kan men de exact op voorhand bepaalde wedge peroperatief creëren en het bot zo fixeren door middel van een plaat. De plaat die hiervoor is gebruikt, is de Tomofix™ plaat. Zie figuur B-8. Het Materialise protocol zorgt enkel voor het maken van de exacte wedge, dit in het frontaal, sagittaal en transversaal vlak, en voorziet de bevestigingspunten voor de fixatieplaat. Deze plaat is niet nieuw in dit protocol en werd al eerder veelvuldig gebruikt. De gepersonaliseerde cutting en drilling guide wordt gemaakt aan de hand van een 3D beeld van de tibia of femur gemaakt met behulp van een CT scan.
figuur B-8 De Tomofix™ plaat wordt weergeven. Deze veelgebruikte bevestigingsplaat wordt gebruikt in het wetenschappelijk onderzoek. Op deze figuur wordt een mediaal open wedge proximale tibia osteotomie uitgevoerd. (zie verder) (35)
In dit wetenschappelijk onderzoek wordt door middel van twee vragenlijsten, namelijk de KOOS en de KSS, het klinisch resultaat bekeken bij patiënten die een osteotomie hebben ondergaan met het Materialise protocol. Deze vragenlijsten werden ook ingevuld door een controle populatie die een osteotomie hebben ondergaan zonder het Materialise protocol. Meer informatie omtrent de uitvoering van het onderzoek is weergegeven onder het hoofdstuk methodologie.
22
De operaties die werden onderzocht zijn: mediaal open wedge proximale tibia osteotomie, laterale open wedge proximale tibia osteotomie en laterale open wedge distale femur osteotomie. Meer uitleg over deze termen kan men vinden onder het hoofdstuk chirurgische technieken.
23
C Methodologie De masterproef bestaat uit twee delen, het eerste deel is de literatuurstudie over het onderwerp en het tweede deel is het wetenschappelijk onderzoek naar het klinisch resultaat van osteotomie met het Materialise (Leuven, België) protocol. Daarom wordt de methodologie opgesplitst in twee onderdelen.
1
De literatuurstudie
De online databanken Pubmed en Web of Knowledge werden doorzocht voor de literatuurstudie. De volgende zoektermen werden gebruikt: “high tibial osteotomy”. Hieraan werden termen toegevoegd als: “indication”, “biomechanics” en “long term results”. De resultaten van de laatste tien jaar werden hieruit gefilterd. Aan de hand van de abstracts werd een uiteindelijke database samengesteld in Endnote. Hierin werden verschillende “smartgroups” gemaakt per besproken onderwerp. Zo kon een basis aan interessante artikels worden opgesteld. Indien er een onderwerp te weinig was uitgediept, werd tijdens het schrijven hiervan in dezelfde databanken verder gezocht.
2 2.1
Het wetenschappelijk onderzoek De doelstelling
De doelstelling van de studie is het klinisch en radiologisch resultaat te bekijken postoperatief na een osteotomie uitgevoerd met het Materialise protocol. Om deze data te verzamelen werd gevraagd aan de patiënten om op consultatie te komen in het UZ Gent en in het AZ Sint Lucas Brugge. Hier werden twee vragenlijsten ingevuld, de nieuwe “Knee Society Score”(41) of KSS en de “Knee injury and Osteoarthitis Outcome Score” of KOOS. (42, 43)
2.2
Studiepopulatie
Patiënten die een osteotomie ondergingen rond de knie, gebruik makend van het Materialise protocol, werden geselecteerd. Dit zijn 13 patiënten, geopereerd tussen mei 2010 en december 2012. Hierop werd in de mate van het mogelijke een controle groep gezocht in het patiëntenbestand van de afdelingen orthopedie van het UZ Gent en het AZ Sint Lucas Brugge. 11 patiënten werden opgenomen in de controle groep. Aangezien de frequentie van het
24
uitvoeren van een open wedge distale femur osteotomie laag is, was het niet mogelijk om een even grote controle groep als Materialise groep samen te stellen. De patiënten werden opgesplitst in drie groepen, naar gelang de doorgemaakte operatie: mediaal open wedge proximale tibia ostetomie (PTO), lateraal open wedge proximale tibia osteotomie (PTO) en lateraal open wedge distale femur osteotomie (DFO). Dit is weergegeven in Tabel 5. Voor lateraal open wedge PTO was het niet mogelijk een controle patiënt te selecteren. Tabel 5 De studiepopulatie
mediaal open wedge PTO lateraal open wedge PTO lateraal open wedge DFO Totaal
Aantal patiënten Materialise protocol Controle 3 6 1 0 9 7 13 13
De patiënten werden telefonisch gecontacteerd en gevraagd naar de bereidheid om deel te nemen aan de studie. Het wetenschappelijk onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent en AZ Sint Lucas, alle patiënten tekenden hiervoor een toestemmingsformulier. De goedkeuring van het ethisch comité, de informatiebrief naar de patiënt en het toestemmingsformulier zitten in de bijlage.
2.3
Evaluatie van de patiënten Vragenlijsten
De onderzoeksvragen worden deels beantwoord op basis van twee vragenlijsten, de nieuwe KSS (Knee Society Score) (41) en de KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). De vragenlijsten werden door de patiënt ingevuld tijdens de consultatie in het UZ Gent of het AZ Sint Lucas in Brugge. Beide vragenlijsten zitten in de bijlage. De nieuwe KSS vragenlijst De KSS (Knee Society Score) vragenlijst is onderverdeeld in vier delen: de objectieve knie score, de verwachtingen, de tevredenheid en de functionele knieactiviteiten. De objectieve knie score omvat de VAS (visuele analoge schaal) pijn score bij stappen en bij trappenlopen, de stand van de as van het onderste lidmaat, stabiliteit van de ligamenten en de ROM inclusief de aanwezigheid van flexie contractuur of extensie deficit. ROM staat voor
25
“range of motion”, waarmee de beweeglijkheid van de knie bedoeld wordt. Het klinisch orthopedisch onderzoek als onderdeel van de objectieve knie score werd steeds uitgevoerd door een orthopedist of assistent orthopedie verbonden aan één van de twee instellingen. De maximum score van de objectieve knie score is 100. Het verwachtingspatroon van de patiënt wordt bevraagd door middel van drie vragen, met een maximum score van 15. Op basis van de score worden de patiënten onderverdeeld in beter dan verwacht, verwachting is ingelost en slechter dan verwacht. Hoe de onderverdeling gemaakt wordt, is weergegeven in Tabel 6. Tabel 6 De onderverdeling van het verwachtingspatroon van de patiënt zoals wordt weergeven in de resultaten.
Beter dan verwacht
Verwachting is ingelost
Slechter dan verwacht
15 – 10
9–7
6-1
De tevredenheid van de patiënt wordt bevraagd door middel van vijf vragen, met een maximum score van 40. Op basis van de score worden de patiënten onderverdeeld in zeer tevreden, tevreden, neutraal, ontevreden en zeer ontevreden. In Tabel 7 wordt de onderverdeling weergegeven. Tabel 7 De onderverdeling van de tevredenheid van de patiënt zoals wordt weergegeven in de resultaten
Zeer tevreden
Tevreden
Neutraal
Ontevreden
Zeer ontevreden
40 – 31
30 – 21
20 - 11
10 – 1
0
De functionele knieactiviteiten is de laatste onderverdeling van de KSS vragenlijst, de maximum score is 100. Hierin wordt gevraagd naar de hinder die de patiënt ondervindt aan de knie tijdens wandelen, staan, alledaagse en zwaardere activiteiten, recreatie en fitness. De KOOS vragenlijst De KOOS vragenlijst bevraagt de hinder van de knie die de patiënt ondervindt. Dit wordt bevraagd met behulp van vijf aspecten, met name: symptomen en stijfheid, functioneren in vrije tijd en sport, functioneren in het dagelijkse leven, pijn en de kwaliteit van leven. De
26
score wordt berekend op een totaal van 100, een hogere score indiceert minder knieproblemen.
De radiologische evaluatie Radiologisch werd op staande RX opname de valgus en varus stand van het onderste lidmaat opgemeten. De berekende hoek, was de hoek tussen de mechanische as van de femur en de mechanische as van de tibia. De weergegeven hoek in de resultaten zal de supplementaire hoek zijn van de berekende hoek ofwel 180° min de berekende hoek. De RX opnames werden opgevraagd via het elektronisch patiëntendossier. Er werden geen nieuwe RX opnames gemaakt tijdens de consultatie.
2.4
Onderzoeksvragen
Er worden drie onderzoeksvragen gesteld en beantwoord aan de hand van de vragenlijsten en de RX beeldvorming. De vragen worden beantwoord aan de hand van beschrijvende statistiek. Bij elke vraag zal er in de resultaten besproken worden of er een verschil merkbaar is tussen de Materialise en controle groep.
1. Wat is het postoperatief klinisch resultaat? Kan de patiënt zonder hinder knieactiviteiten uitvoeren? De onderzoeksvraag wordt beantwoord door het bevragen van de KSS en KOOS vragenlijsten. Van de KSS vragenlijst worden de verschillende aspecten van het onderdeel functionele knieactiviteiten gebruikt. De vijf aspecten van de KOOS vragenlijst worden apart bekeken. Wat is de objectieve knie score van de patiënt? De onderzoeksvraag wordt beantwoord door het bevragen van de KSS vragenlijst. Van het onderdeel objectieve knie parameters worden de verschillende aspecten gebruikt bij het beantwoorden van de vraag. Is er een verschil merkbaar tussen de totale KOOS en KSS score van patiënten geopereerd met het Materialise protocol en de controle groep? De onderzoeksvraag wordt beantwoord door het bevragen van de KSS en KOOS vragenlijsten. Van beide lijsten wordt de totaal score gebruikt.
27
2. Is de patiënt tevreden met zijn operatie en lost de operatie de verwachtingen in van de patiënt? De onderzoeksvraag wordt beantwoord door het bevragen van de KSS vragenlijst. Hiervan worden de onderdelen tevredenheid en verwachtingspatroon van de patiënt gebruikt om op de vraag te antwoorden.
3. Wat is de stand van het onderste lidmaat postoperatief? De onderzoeksvraag wordt beantwoord met behulp van de radiologische metingen aan de hand van een staande RX opname van het onderste lidmaat.
28
D Resultaten Analoog met het bespreken van de chirurgische technieken wordt eerst open wedge osteotomie behandeld. Nadat beide technieken zijn besproken volgt een vergelijking tussen beide. In de jaren 1990 werd gesloten wedge PTO osteotomie meer gebruikt dan open wedge PTO met interne fixatie. Rond jaargang 2000 ging open wedge PTO aan belang winnen door de evolutie van de techniek. De uitvinding van de “Puddu” fixatieplaat en “Tomofix™” plaat waren mede verantwoordelijk hiervoor. (44) Door deze constante evolutie van open wedge PTO zijn er nog geen lange termijn resultaten van deze techniek. Van de gesloten wedge PTO, waarvan de techniek al langer op punt staat, zijn er wel al lange termijn resultaten te vinden. In deze masterproef bespreken we de resultaten tot 18 jaar postoperatief.
1
Mediaal open wedge proximale tibia osteotomie (beschreven in de literatuur)
Er wordt een heel grote variatie van chirurgische technieken en classificatie systemen beschreven. Daarom is het vergelijken tussen verschillende studies over de resultaten na een open wedge PTO moeilijk. Overlevingskansen zoals weergegeven bij gesloten wedge PTO worden niet voldoende teruggevonden in de literatuur om een vergelijkende studie te doen. (zie verder)
1.1
De overlevingskans van open wedge PTO
Saragaglia et al. volgden 124 geopereerde knieën op gedurende een gemiddelde van 10 jaar. Er werd gebruik gemaakt van een “Biosorb®” greffe bestaande uit beta tricalcium fosfaat. De overleving 5 en 10 jaar postoperatief was respectievelijk 89% en 74%. Het eindpunt was revisie naar totale knieprothese of een andere knieoperatie. (45)
1.2
Klinisch resultaat na open wedge PTO
De overlevingskans is belangrijk om in te schatten hoelang een knie na een osteotomie operatievrij blijft. Een goede overlevingskans zegt niets over de functionele toestand en de pijnreductie ter hoogte van de knie. (46) De patiënt die op consultatie komt, klaagt over pijn
29
en vermindering van de bewegingsvrijheid van de knie. Het is daarom belangrijk om postoperatief deze twee subjectieve parameters te objectiveren om het slagen van de operatie te beschrijven. De parameters worden onderzocht door middel van vragenlijsten. Er zijn veel vragenlijsten ontworpen om de tevredenheid en functionaliteit van de knie te objectiveren. Voor dit onderdeel werden studies gezocht die de resultaten bespreken van 3-4 jaar postoperatief. In de verschillende studies werden de volgende vragenlijsten gebruikt: “Oxford Knee Score” (OKS), “International Knee Society score” (IKS/KSS), “Knee Function Score” (KFS) en “Hospital for Special Surgery score” (HSS). Door de verscheidenheid in gebruikte scores is vergelijken tussen de verschillende studies niet gemakkelijk. Hieronder volgt een uiteenzetting van de verschillende bevindingen. Floerkemeier et al. interviewden 533 patiënten postoperatief met een follow-up van gemiddeld 3,6 jaar. De functionaliteit werd onderzocht met behulp van de Oxford Knee Score (OKS). Deze vragenlijst bestaat uit 12 vragen en staat op 60 punten, met 60 als perfecte en 0 als slechtste functionaliteit. De gemiddelde OKS na follow-up was 43 in deze studie. (46) Takeuchi et al. en Brosset et al. gebruikten beide de KSS en KFS om het resultaat weer te geven. Deze vragenlijsten staan op 100, met 100 als perfecte en 0 als slechtste functionaliteit. De resultaten van de studies zijn weergegeven in Tabel 8. (47, 48) Tabel 8 De KSS en KFS score preoperatief en bij follow-up.
Takeuchi et al. (47) (N) geopereerde kniën Gemiddelde follow-up in maanden Knee Society Score Knee Function score
Preoperatief (SD) Follow-up (SD) Preoperatief (SD) Follow-up (SD)
57 40 51 (12) 92 (7) 59 (13) 94 (9)
Broset et al. (48) 51 52 69 (16) 90 (7) 84 (16) 95 (9)
Kolb et al. en El-Assal et al. beschreven beide de invloed van de operatie door middel van de HSS vragenlijst. Deze vragenlijst staat op 100, met 100 als perfecte en 0 als slechtste functionaliteit. De resultaten van de studies zijn weergegeven in Tabel 9. (49, 50)
30
Tabel 9 De HSS score preoperatief en bij follow-up.
Kolb et al. (49) (N) geöpereerde kniën Gemiddelde follow-up in maanden Hospital for Special Surgery Score
1.3
Preoperatief Follow-up
51 50 / 86
El-Assal et al. (50) 58 38 62 92
Het gebruik van een greffe
In de literatuur zijn er veel verschillende meningen over het al dan niet gebruiken van een greffe om de opening die wordt gemaakt in de tibia op te vullen. Hiervoor worden er veel verschillende materialen gebruikt, zoals acryl cement, keramiek en botenten. Deze botenten kunnen autoloog of alloloog zijn. Elk van deze vulsels hebben hun nadelen: reactie op het vreemde lichaam, graad van resorptie en complicaties ter hoogte van de donor site. (48) Deze complicaties, bij een autologe botent van de crista iliaca, geven een verhoogde morbiditeit en kans op diepe wondinfecties, beschadiging van arterie glutealis en nervus ischiadicus. Recentere studies tonen aan dat men een goede correctie kan verkrijgen zonder gebruik te maken van een greffe. Brosset et al. en El-Assal et al. tonen aan dat bij open wedge PTO gebruik van een greffe niet nodig is. Het niet gebruiken hiervan gaat gepaard met een korte operatietijd, verminderde morbiditeit, geen verhoogd risico op non-union of verlies van de aangebrachte correctie. (48, 50) El-Assal et al. ondersteunen met hun procedure een opening in de tibia tot 14mm zonder een botent te gebruiken. (50) In tegenstelling tot een andere studie waar men bij een tibiale opening van 7,5mm overgaat naar autogreffe. (36) De klinische resultaten na het al dan niet gebruik maken van een greffe, zoals vergeleken in Tabel 8, zijn gelijklopend. Takeuchi et al. vulden de tibiale opening met een synthetische greffe, waarbij Broset et al. geen greffe gebruikten. (47, 48)
Non- en delayed-union Warden et al. onderzochten de union na open wedge PTO door vragenlijsten te verdelen. 21 chirurgen deden mee met een populatie van 182 patiënten. Onder andere werd gevraagd naar de mening van de chirurgen over open wedge PTO en hun inzichten van de problemen van deze techniek. Van de 182 patiënten die deel namen, hadden er 167 (91,8%) een complete unie, 12 (6,6%) waren vertraagd en 3 (1,6%) hadden geen bot unie zes maand postoperatief.
31
Deze bevindingen suggereren dat non- en delayed-union geen prominente complicatie is van open wedge PTO. Deze resultaten zijn gelijklopend of zelfs beter dan die met gesloten wedge PTO. Nochtans vermelden 10 (48%) van de ondervraagde chirurgen dat non- en delayedunion één van de belangrijke nadelen is van open wedge PTO in vergelijking met gesloten wedge PTO. Dit is belangrijke informatie die men de chirurg kan meegeven tijdens de preoperatieve planning. (51) In de studie van Warden et al. waren er slechts 6 patiënten waarbij geen greffe werd gebruikt. Floerkemeier et al. toonden aan dat met de techniek gebruik makend van de “Tomofix™ plaat” zonder greffe het aantal delayed-union’s niet steeg, integendeel. Op een populatie van 533 werden er slechts 6 (1,5%) cases van delayed-union gerapporteerd. (46) Staubli et al, vermelden een gelijkaardig resultaat met 2 (2,2%) cases van delayed-union op 92 patiënten. (35) Ook Kolb et al en Brosset et al. vermelden gelijkaardige resultaten. Al deze studies werden uitgevoerd met behulp van de “Tomofix™ plaat”. (48, 49)
1.4
Complicaties
Floerkemeier et al. vermelden dat 6% van de 533 patiënten minstens één lokale postoperatieve complicatie hadden. (46) De vermelde complicaties van open wedge PTO in verschillende studies zijn: nervus infrapatellaris beschadiging, delayed- en non-union, verlies van correctie, wondinfectie, vertraagde infectie van de incisie, hematomen, tibia plateau fractuur, het falen van de schroef en plaat, patella baja, vergroten van de hellingsgraad van het tibia plateau, diepe veneuse trombose en longembolie. (35, 45, 47-50, 52) Open wedge PTO is geassocieerd met niet onbelangrijke complicatiegraad, de frequentie en vorm van de complicaties zijn gelijklopend met deze van gesloten wedge PTO. (53)
32
2
Lateraal
gesloten
wedge
proximale
tibia
osteotomie
(beschreven in de literatuur) De gesloten wedge PTO (proximale tibia osteotomie) techniek is de laatste decaden veel minder geëvolueerd dan de open wedge PTO. Dit heeft als gevolg dat hier wel al lange termijn resultaten beschikbaar zijn die een goede parameter zijn voor de overleving van de huidig uitgevoerde gesloten wedge PTO’s. Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de lange termijn resultaten na een gesloten wedge PTO werden in de literatuur zes zo significant mogelijke studies gefiltreerd over dit onderwerp. Tabel 10 geeft de populatiekenmerken van zes studies over de lange termijn resultaten van gesloten wedge proximale tibia osteotomie weer. Er is gestreefd naar een gelijkaardige populatie. De gebruikte operatie techniek is in elke studie gebaseerd op de techniek opgesteld door Coventry. Als eindpunt van de overleving van de gesloten wedge PTO werd conversie naar een totale knie- of unicondylaire knieprothese genomen. De overleving volgens de verschillende studies is uiteengezet in Tabel 11. Van deze overlevingswaarden werd een gewogen gemiddelde berekend op 5, 10, 15 en 18 jaar postoperatief. Dit zorgt ervoor dat studies met een grotere patiëntenpopulatie zwaarder doorwegen op het eindresultaat. Deze waarden vormen een indicatie van de overlevingskans van de gesloten wedge PTO van de gehele populatie.
33
Tabel 10 De populatie kenmerken van zes studies over de lange termijn resultaten van gesloten wedge proximale tibia osteotomie.
Auteur
Publicatiejaar
Efe et al. (27) Hui et al. (31) Akizuki et al. (54) Van Raaij et al. (55) Michaela et al. (56) Koshino et al. (57) Totaal Gewogen gemiddelde
2011 2010 2008 2008 2007 2004
Aantal patiënten
Aantal geopereerde knieën
Gemiddelde follow-up (in jaar)
199 413 132 100 111 53 1008
199 413 159 100 134 75 1080
9,6 12 16,4 12 12,4 19
Man
Vrouw
110 326 20 61 58 11 586
89 87 112 39 53 42 422
Gemiddelde leeftijd in jaar (SD) 54 (8) 50 63 49 (11) 54 60 (6,7) 54
Tabel 11 De overlevingskans na een gesloten wedge PTO uiteen gezet per studie. Een totaal werd berekend met de aanwezige informatie in de vorm van een gewogen gemiddelde. “/” betekent dat de informatie niet omschreven werd in de studie.
Auteur
(N) geopereerde knieën
5 jaar N (%)
10 jaar N (%)
15 jaar N (%)
18 jaar N (%)
Revisie TKP N (%)
Efe et al. (27)
199
185 (93)
167 (84)
135 (68)
/
36 (16)
Hui et al. (31)
413
392 (95)
326 (79)
231 (56)
/
104 (25)
Akizuki et al. (54)
159
158 (99,3)
155 (97,6)
144 (90,4)
/
11 (7)
Van Raaij et al. (55)
100
/
75 (75)
/
/
25 (25)
Michaela et al. (56)
134
126 (94)
107 (79,9)
88 (65,5)
73 (54,1)
53 (40)
Koshino et al. (57)
75
73 (97,8)
72 (96,2)
70 (93,2)
/
/
Totaal
1080
Gewogen gemiddelde
229 (23) 935 (95,4)
903 (83,6)
668 (68,2)
34
73 (54,1)
2.1
De overlevingskans van gesloten wedge PTO
Het gewogen gemiddelde berekend uit de afzonderlijke overlevingskansen op 5, 10, 15, 18 jaar is respectievelijk 95,4; 83,6; 68,2 en 54,1%. (Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) De gesloten wedge PTO heeft een overleving die vermindert in de loop van de tijd, maar toch kan de osteotomie effectief zijn tot 18 jaar postoperatief. Het valt op dat twee studies een duidelijk beter resultaat hebben. De studies door Akizuki et al. en Koshino et al. hebben beide een 15 jaar overleving van boven de 90%. Het is niet gekend waarom deze Japanse studies afwijkende resultaten vertonen met Westerse studies. Dit is mogelijks gerelateerd met Japanse lichaamsbouw, cultuur en/of levensstijl. (31) Indien men het gewogen gemiddelde opnieuw berekend zonder de resultaten van de Japanse studie, krijgt men een overleving op 5, 10, 15 en 18 jaar van respectievelijk 94,3; 79,8; 60,9 en 54,1%. Omgekeerd als men enkel de Japanse studies bekijkt krijgt men een overleving op 5, 10 en 15 jaar van respectievelijk 98,8; 97,2 en 91,3%. De vergelijking van de overlevingskans van deze verschillende studies is grafisch weergegeven in figuur D-1. 100 90 80 70
Overlevingskans PTO Japanse studies
60 50
Overlevingskans PTO alle studies
40
Overlevingskans PTO Wersterse studies
30 20 10 0 0
5
10
15
18
figuur D-1 De overlevingskans na gesloten wedge PTO volgens het gewogen gemiddelde van de Japanse, de Westerse en van alle studies.
2.2
Klinisch resultaat na gesloten wedge PTO
Volgens het onderzoek van Hui et al. waren 85% van de patiënten tevreden en 84% zou de operatie opnieuw ondergaan tot 12 jaar postoperatief. (31) Dit werd onderzocht met behulp van de British Orthopaedic Association Patient Satisfaction Scale. Er werd geen verschil 35
gevonden tussen de score van patiënten jonger en ouder dan 50 jaar berekend met de Oxford Knee Score. (31) Efe et al. berekenden met behulp van Hospital for Special Surgery (HSS) vragenlijst, een goede tot excellente knie functie score in 64% van de patiënten na 10 jaar follow-up. Geen enkele van de 199 patiënten klaagde van continue kniepijn. Goede en excellente knie functie score werd gedefinieerd als 70–81 en 85–100 punten, met als maximum 100. De studies van Akizuki et al. en Koshino et al. scoren beter dan de studie van Efe et al.. Indien men de definitie aanhoudt van goed en excellent zoals gehanteerd in het onderzoek van Efe et al., dan hebben respectievelijk 86% en 94% van de patiënten een goede en excellente knie functie 10 jaar postoperatief. (54, 57) Ook hier valt op dat de Japanse studies beter scoren dan de Westerse studie. De pre- en postoperatieve American Knee Society score (AKS) werd onderzocht door Koshino et al. Vóór chirurgie konden de patiënten minder dan 500m afleggen vanwege de pijn. Bij 15-28 jaar follow-up konden 94,3% van de patiënten meer dan 1km wandelen zonder pijn. Tot 15–28 jaar follow-up werd een goede objectieve en functionele knie score waargenomen. 65,3% van de patiënten waren tijdens de laatste follow-up ouder dan 75 jaar, wat de daling van de AKS score bij de laatste follow-up verklaart. De gedetailleerde informatie van de AKS score is weergegeven in Tabel 12. (57) Tabel 12 Het postoperatief klinisch resultaat berekend met de American Knee Society score (AKS) zoals gevonden in de studie van Koshino et al. (57)
AKS score Objectieve knie score Knie functie score
2.3
preoperatief 37 ± 20 38 ± 16
5–9 jaar 93 ± 9 93 ± 13
Postoperatief 10–14 jaar 15–28 jaar 93 ± 9 87 ± 13 92 ± 14 80 ± 19
Factoren die de overlevingskans beïnvloeden
De resultaten van de verschillende studies op vlak van overleving is vrij consistent; dit in tegenstelling tot de gevonden factoren die deze overleving beïnvloeden. Hieronder worden de resultaten van de belangrijkste factoren weergegeven, ze worden verder besproken bij de discussie.
36
Gesloten wedge PTO en leeftijd Hui et al. vermelden dat een leeftijd lager dan 50 jaar samen gaat met een betere overlevingskans. (31) De kans op conversie naar TKP stijgt ongeveer 5% per jaar dat de patiënt ouder is op het moment van de osteotomie en er is een significant verschil tussen overlevingskans jonger dan 50 jaar en ouder dan 65 jaar volgens de studie van Michaela et al.. (56) De resultaten van Efe et al. en Van Raaij et al. tonen geen significante verschillen op vlak van leeftijd van de patiënt. Toch geven ze aan dat dit een cruciaal criteria is bij de indicatiestelling. Akizuki et al. en Koshino et al. vermelden niets omtrent de leeftijd en overleving. 68 et Hui 68 Hui al et al
The American The American Journa
figuur D-24.DeKaplan-Meier kaplan-Meier overlevingscurve van analysis D-3tibial De Kaplan-Meier overlevingscurve van Figure survivorship analysis for figuur allfor high osteotomy participants. Figure 4. Kaplan-Meier survivorship all high tibial osteotomy participants. Hui et al. toont een verhoogde overlevingskans aan Hui et al. toont een verhoogde overlevingskans aan bij patiënten jonger dan 50 jaar. (31) bij patiënten met een BMI lager dan 25. (31)
TABLE 2 TABLE 2 Multivariate Cox Regression of Multivariate CoxBMI Regression of Gesloten wedge PTO en a Significant Risk Risk Factors Significant Factorsa
relationship between tibial tibial slope and relationship between slopea lationlation with weightbearing (ie, the grea with weightbearing (ie, th the greater the anterior tibial tibial transla the greater the anterior t Hui et al. beschreven dat een BMI van minder dan 25 gepaard gaat metclosing significant betere closing wedgewedge osteotomies improve in osteotomies impr Risk Factor Category Hazard Ratio Ratio 95% CI Value Risk Factor Category Hazard 95%PCI P Value 5,10,20 5,10,20 to ACL incompetency. Furtherm to ACL incompetency. Fu overlevingskans van de osteotomie. De BMI werd gemeten op het moment dat de osteotomie chronic ACL deficiency have a tendenc Age, yAge, y \50 \50 3.4 3.4 2.2-5.12.2-5.1 .001 .001 chronic ACL deficiency have a te 38 verhoogde 38 faalde of bij het laatste!50 follow-up consult. Wellicht heeft dit te maken met Decreasing the tibial tibial tibial wear.de Decreasing the ts wear. !50 \25 2.3 1.3-4.2 .006 BMI at review or tibiofemoral contact area and \25in de knie.2.3 1.3-4.2 .006 BMI at review or eenheid contact areapressur and p kracht perkg/m oppervlakte (31) Akizuki et al. kwamen ook tibiofemoral tot het resultaat dat 2 2 2 failure, failure, kg/m2 !25 !25 We worn worn posterior tibial plateau. W posterior tibial plateau.have Status of ACL Deficient 2.0 1.1-3.6 .03 Status of ACL Deficient 2.0 1.1-3.6 een hoger BMI een risicofactor is op vroegtijdig falen van de.03 osteotomie, hier werd de wedge grens eral closing wedge HTO HTO is an is effecti eral closing an IntactIntact symptoms related to both and symptoms related to MCOA both MCOA van 27,5 aangehouden. (54) bility, if present, in patients with a bility, if present, in patients va w a CI, confidence interval; BMI, BMI, body mass index.index. CI, confidence interval; body mass chronic ACL deficiency. chronic ACL deficiency. ThereThere was no statistically significan was no statistically sig vival between male and female patients vival between male and female p ever, ever, we acknowledge that there wa we acknowledge that the TABLE 3 present as the senior author preferr TABLE 3a present as the 37 senior author p Patient Satisfaction HTO HTO in obese patients, particularly ob Patient Satisfactiona in obese patients, particula because of known inferior outcomes because of known inferior out Further 11,13,15,16,18,40 Further
Van Raaij et al. ontkennen niet dat een hoger BMI waarschijnlijk een risicofactor vormt voor de overlevingskans. Maar hun resultaten gaven aan dat dit onderschikt was aan de graad van preoperatieve artrose en het geslacht van de patiënt. (55) Efe et al. konden geen significante correlatie aantonen tussen BMI en overlevingskans van de osteotomie. (27) Michaela et al. en Koshino et al. vermelden geen resultaten in verband met BMI.
Gesloten wedge PTO en preoperatieve graad van artrose Preoperatieve graad van artrose is een belangrijke parameter waarmee men rekening moet houden tijdens de indicatie stelling. Twee classificatie systemen voor artrose kwamen terug in de studies namelijk het Kellgren-Lawrence en het Ahlbäck gradatiesysteem. Ze beschrijven verschillende graden van tibiofemorale artrose met gradaties die respectievelijk van nul tot vier en van nul tot drie gaan. Bij de Kellgren-Lawrence preoperatieve gradering hebben Efe et al. aangetoond dat een preoperatieve artrose graad van >2 een significante correlatie heeft met het versneld falen van de osteotomie en conversie naar een TKP. Bij de Ahlbäck preoperatieve gradering hebben Van Raaij et al. aangetoond dat een preoperatieve artrose graad van ≥2 een risicofactor is. De overlevingskans op 10 jaar voor Ahlbäck ≤ 1 is 90% in vergelijking met 62% overlevingskans bij een preoperatieve Ahlbäck ≥2. (55)
Gesloten wedge PTO en geslacht Van Raaij et al. beschreven een 10 jaar overlevingskans voor een man van 85% en voor een vrouw van 59% en konden zo significant aantonen dat het vrouwelijk geslacht een kleinere overlevingskans heeft. Michaela et al. konden geen significant verschil aantonen tussen man en vrouw maar zagen wel een trend dat een vrouw een slechtere overleving heeft. (55, 56) Efe et al.; Hui et al.; en Akizuki et al. konden geen significante associatie vinden tussen vrouwelijk geslacht en vroegtijdig falen van de osteotomie. (27, 31, 54) Koshino et al. vermelden niets hieromtrent.
Andere preoperatieve risicofactoren De preoperatieve grootte van de asafwijking was in geen enkele studie een significante predictor voor vroegtijdig falen van de osteotomie. (27, 55, 56)
38
Idiopathisch ontstane artrose werd door Hui et al. aangetoond als een significante risicofactor op de overlevingskans in vergelijking met posttraumatische artrose. (31)
2.4
Complicaties
Van Raaij et al. vermelden geen cijfers van gebeurde complicaties, met deze studie wordt daarom geen rekening gehouden tijdens de bespreking van de complicaties. In de andere studies werden in totaal 106 complicaties gevonden wat overeen komt met een complicatie graad van gemiddelde 11% over deze populatie. Efe et al. vermelden literatuur gegevens met complicatie graden tussen 5,6 en 34%. (27) De meest voorkomende complicaties waren diep veneuze trombose, N. Peroneus beschadiging, delayed- en nonunion. Deze kwamen respectievelijk 27, 22, 19 en 20 keer voor. Non union wordt behandeld met een bot greffe. (27, 31) Andere voorkomende complicaties waren wond infecties, longembolieën, huidnecrose, hematoom vorming en vroeg correctie verlies. Er zou geen significant verschil zijn in complicaties tussen obese en niet obese patiënten, ook niet tussen rokers en niet rokers. (27)
39
3
Mediaal open versus lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie (beschreven in de literatuur)
In dit hoofdstuk worden de verschillen in uitkomst bekeken van de twee voorgaande technieken. Er wordt enkel verder ingegaan op de onderwerpen waar er wel een significant verschil kan aangetoond worden tussen open en gesloten wedge PTO. De meeste informatie werd gehaald uit een meta-analyse over dit onderwerp van Smith et al. aangevuld met studies die recenter zijn en die niet zijn opgenomen in de meta-analyse.
3.1
Is er een verschil in overleving?
Zoals eerder vermeld, beschreven Schallberger et al. een overleving van 98%, 92% en 71% respectievelijk 5, 10 en 15 jaar postoperatief. Als eindpunt van overleving werd de revisie naar totale knieprothese genomen. Er werd geen significant verschil gevonden in overlevingskans tussen open en gesloten wedge PTO. (58)
3.2
Is er een verschil in klinisch resultaat
Smith et al. konden geen significant verschil in postoperatief resultaat weerhouden in hun meta-analyse. Daarom zal hier niet verder worden op ingegaan. (37)
3.3
Is er een verschil in complicaties
In de meta analyse van Smith et al. werd onder andere de complicatiegraad vergeleken tussen open en gesloten wedge PTO. De complicaties waren diep veneuze trombose, oppervlakkige en diepe infectie, non-union, N. peroneus parese, intra-operatieve tibia plateau fractuur, revisie naar TKP en revisie naar andere chirurgie van open wedge en gesloten wedge PTO. Bij deze werd geen statistisch significant verschil in incidentie gevonden. (37) De complicaties die postoperatief wel significant verschillend zijn tussen open en gesloten wedge PTO worden hieronder kort besproken.
De hoogte van de patella en de hellingsgraad van het tibiaplateau Ducat et al. en Amzallag et al. gebruikten voor hun onderzoek dezelfde populatie om het effect op de hoogte van de patella en de hellingsgraad postoperatief te beschrijven na open en gesloten wedge PTO. Samen met de studie van Brouwer et al. wordt dit deel beschreven. Om
40
een duidelijker beeld te krijgen worden in Tabel 13 kort de populatiekenmerken weergegeven. (59-61) Tabel 13 de populatiekenmerken van de studies die de hoogte van de patella en de hellingsgraad van het tibiaplateau beschrijven.
Studie
aantal knieën
Amzallag et al. Ducat et al. Brouwer et al.
321 321 50
Proximale tibia osteotomie open gesloten 224 97 224 97 26 24
mean age
BMI
52 (9) 52 (9) 50 (8)
28 (5) 28 (5) /
De hoogte van de patella Amzallag et al. berekenden pre- en postoperatief de patella hoogte met behulp van de CatonDeschamps index. Bij gesloten wedge PTO was er geen significant pre- en postoperatief verschil in patella hoogte. Dit in tegenstelling tot open wedge PTO waar de pattela hoogte postoperatief significant daalde, met 9 ± 22%. Hierdoor is er een risico op het ontwikkelen van een patella baja. Dit werd bevestigd door Brouwer et al. In hun studie werd de patella hoogte gemeten met de Blackburne-Peel en Insall-Salvati index. Brouwer et al. kwamen tot resultaat dat de patella postoperatief significant meer daalde na open wedge PTO dan na een gesloten wedge PTO. (59, 61) Amzallag et al. vonden dat de grootte van de patella daling correleert met de grootte van de nodige as correctie en de verandering van de hellingsgraad van het tibia plateau. Ze raden aan om routinematig preoperatief de patella hoogte te meten en indien de geplande as correctie groot is, de open wedge PTO meer posterieur uit te voeren. Dit heeft als resultaat dat de verandering van de hellingsgraad van het tibia plateau en dus ook de daling van de patella beperkt blijft. (59) De hellingsgraad van het tibiaplateau Voor de resultaten van de hellingsgraad van het tibiaplateau werden berekend met behulp van twee methodes, de Brazier en Moore-Harvey methode. De Brazier methode gebruikt laterale RX opnames van de knie om de hellingsgraad uit te meten. De hellingsgraad wordt gedefinieerd als de hoek tussen de raaklijn van het mediaal tibiaplateau en de loodrechte op de raaklijn van de posterieure cortex van de tibia. (60) Dit is weergegeven in figuur D-4. De Moore-Harvey methode gebruikt laterale RX opnames van de knie. De knie is tijdens de opname gepositioneerd in minstens 30° flexie. De hellingsgraad wordt gedefinieerd als de
41
hoek tussen de raaklijn van het tibiaplateau en de loodrechte op de raaklijn van de anterieure cortex van de tibia. (61) Dit is weergeven in figuur D-5. Ducat et al. berekenden de hellingsgraad van het tibiaplateau met behulp van de Brazier methode. Bij open wedge PTO was er een vergroting van de hellingsgraad met een gemiddelde van 0,6°. Bij gesloten wedge PTO daarentegen werd het omgekeerde waargenomen, daar was er een afname van de hellingsgraad van 0,7°. (60) Brouwer et al. berekenden de hellingsgraad met behulp van de Moore-Harvey methode. Ze vonden een vergroting van 2,36° en een afname van 3,77° van de hellingsgraad bij respectievelijk openen gesloten wedge PTO. (61) Beide studies tonen een vergroten van hellingsgraad bij open wedge PTO en een afname van hellingsgraad aan bij gesloten wedge PTO.
PATELLAR HEIGHT AND THE INCLINATION OF THE TIBIAL PLATEAU AFTER HIGH TIBIAL OSTEOTOMY
1229
Table I. Details of the patients Closing-wedge HTO* (n = 24) Male:female 12:12 Mean age in yrs (SD) 52.6 (8.5) Mean HKA angle (˚) (SD) 187.8 (2.6) Ahlbäck score18 medial compartment No osteoarthritis 1 Joint-space narrowing 22 Obliteration 1 Lateral compartment No osteoarthritis 22 Joint-space narrowing 2 Obliteration 0
III
Opening-wedge Total HTO (n = 26) (n = 50) 20:6 47.7 185.4
(7.4) (2.7)
32:18 50.1 (8.2) 186.6 (2.9)
0 21 5
1 43 6
23 3 0
45 5 0
* HTO, high tibial osteotomy
II
zero (no agreement at all) to 1 (total agreement). Additionally, the approach of Bland and Altman10 was used to determine the limits of agreement and to ensure that the repeatability was constant. A p value of 0.05 was considered to be statistically significant.
Results
I Fig. 3
figuur D-4 De Brazier methode om de hellingsgraad van het tibiaplateau te berekenen. De hellingsgraad is gedefinieerd als de hoek tussen de raaklijn van het mediaal tibiaplateau en de loodrechte op de raaklijn van de posterieure cortex van de tibia. (60)
Radiograph showing the angle of inclination of the tibial plateau according to the MH method using three lines. The first (I) is tangential to the tibial crest, the second (II) is tangential to the proximal tibial articular surface and the third (III) line is perpendicular to the line of the tibial crest. The angle formed by the second and the third lines is equivalent to the posteroinferior slope of the plateau.
One patient was lost to follow-up leaving 18 women and 32 men in the study. Their mean age was 50.1 (SD 8.2) years. The mean pre-operative HKA angle was 186.6˚ (SD 2.9) (Table I). In all patients the cruciate ligaments were intact. Pre-operatively, the mean IS ratio and the mean BP ratios were 0.90 (SD 0.17) and 0.76 (SD 0.11), respectively. The mean angle of inclination of the tibial plateau was 9.6˚ (SD 3.1). A total of 24 patients had a closing-wedge and 26 an opening-wedge HTO; 12 of the opening-wedge group had a plaster cast and the remainder did not. Four patients required operation during the one-year follow-up period. In one patient in the closing-wedge group this was because of overcorrection (varus HTO) and in another for progression of symptoms (total knee arthroplasty). In the opening-wedge group two patients required re-operation because of recurrent varus alignment (revalgus HTO). Post-operatively, the patellar height according to the IS ratio was 0.92 (SD 0.17) in the closing-wedge group and 0.81 (SD 0.20) in the opening-wedge HTO group. The mean patellar height according to the BP ratio was 0.77 (SD 0.12) in the closing-wedge group and 0.70 (SD 0.16) in the opening-wedge group (Table II; Fig. 4). The z-residuals plotted against the predicted residuals gave a normal distributed scatterplot for all models presented, meaning that these values were independent of each other, and that this specific condition for executing linear regression was satisfied. Testing for possible confounding between the type of HTO and the post-operative patellar height or post-operative angle of inclination showed that the pre-operative hipknee-ankle angle was a confounder. Adjustment for this
figuur D-5 De Moore-Harvey methode om de hellingsgraad van het tibiaplateau te berekenen. De hellingsgraad wordt gedefinieerd als de hoek tussen tive tibial inclination and the independent variables the de raaklijn hetandtibiaplateau vs closing) the pre-operative tib- en de loodrechte op wedge HTO (opening van ial inclination. deAge,raaklijn van de anterieure gender, the pre-operative hip-knee-ankle angle and cortex van de tibia. the pre-operative degree of osteoarthritis were considered (61) as possible confounders and were included in the model only if they changed the relationship between the dependent variable and the type of HTO by at least 10%. The same was done for the relationship between the above-mentioned dependent variables and the type of post-operative treatment (cast vs no cast) in the group with opening-wedge HTO. The Pearson correlation between the difference in patellar height (pre-operative minus post-operative) and that of the angle of inclination (pre-operative minus post-operative) was assessed in order to estimate dependency between the outcome measures. The intra- and interobserver variabilities were expressed as intraclass correlation coefficients (ICC) which vary from VOL. 87-B, No. 9, SEPTEMBER 2005
42
4
Klinische resultaten na het Materialise protocol
Hieronder worden de resultaten weergegeven van het wetenschappelijk onderzoek dat vervat zit in deze masterproef. Het hoofdstuk wordt opgebouwd aan de hand van de onderzoeksvragen. Populatiekenmerken van onderzoeksvraag 1 en 2 Tabel 14 geeft de populatiekenmerken weer van de eerste twee onderzoeksvragen. Er werden 2 patiënten geëxcludeerd bij het onderzoek van de vragenlijsten omwille van conversie naar TKP en recente anterieure kruisband reconstructie met incomplete wondheling op het moment van het onderzoek. Elke patiënt behoudt per Materialise en controle groep zijn code doorheen de onderzoeksvragen, zo kan men per uitkomst eenvoudig het geslacht, de leeftijd en followup in maanden raadplegen. Tabel 14 De populatiekenmerken van onderzoeksvraag 1 en 2
Materialise Mediaal open wedge PTO M1
Gemiddelde Lateraal open wedge PTO M2 Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 Gemiddelde Totaal gemiddelde
Geslacht
M
M
V V V M V
Leeftijd
Follow-up in maanden
49
27,5
49
27,5
48
19
36 42 44 37 45 41
26,5 35 7,5 4 17 18,0
44
20,5
Controle
Geslacht
Leeftijd
Follow-up in maanden
Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4 Gemiddelde
M M M M
47 35 49 49 45
28,5 4 16,5 5 13,5
V V V M
46 40 32 28
42 7 2,5 14,5
37
16,5
41
14,8
Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8 Gemiddelde Totaal gemiddelde
43
4.1
Wat is het postoperatief klinisch resultaat? Kan de patiënt zonder hinder knieactiviteiten uitvoeren?
Tabel 15 en Tabel 16 geven de resultaten weer van de vijf aspecten van de KOOS vragenlijst voor respectievelijk de Materialise groep en de controle groep. Het gemiddelde van elk aspect werd per groep berekend ongeacht de soort ingreep. Tabel 15 De resultaten van de vijf aspecten van de KOOS vragenlijst van de Materialise groep. ADL stelt de alledaagse activiteiten voor. QoL staat voor “quality of life”, wat levenskwaliteit betekent.
Materialise
KOOS ADL Functie, recreatie en sport
Symptomen
Pijn
Mediaal open wedge PTO M1
QoL
50,0%
55,6%
63,2%
10,0%
37,5%
Lateraal open wedge PTO M2
89,3%
91,7%
86,8%
45,0%
43,8%
Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 Gemiddelde
60,7% 60,7% 46,4% 71,4% 75,0% 64,8%
55,6% 52,8% 44,4% 66,7% 77,8% 63,5%
55,9% 66,2% 41,2% 89,7% 79,4% 68,9%
20,0% 50,0% 0,0% 50,0% 40,0% 30,7%
31,3% 43,8% 31,3% 37,5% 43,8% 38,4%
Tabel 16 De resultaten van de vijf aspecten van de KOOS vragenlijst van de controle groep. ADL stelt de alledaagse activiteiten voor. QoL staat voor “quality of life”, wat levenskwaliteit betekent.
Controle
KOOS ADL Functie, recreatie en sport
Symptomen
Pijn
QoL
Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4
53,6% 89,3% 67,9% 64,3%
41,7% 86,1% 69,4% 72,2%
47,1% 76,5% 70,6% 69,1%
20,0% 30,0% 40,0% 40,0%
37,5% 43,8% 37,5% 37,5%
Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8 Gemiddelde
71,4% 64,3% 42,9% 60,7% 64,3%
94,4% 88,9% 75,0% 69,4% 74,7%
94,1% 95,6% 83,8% 76,5% 76,7%
50,0% 60,0% 0,0% 55,0% 36,9%
50,0% 56,3% 37,5% 6,3% 38,3%
44
Gemiddeld scoren de patiënten het slechtst bij functie, recreatie en sport, en levenskwaliteit. De Materialise groep scoort bij functie, recreatie en sport gemiddeld 30,7% met een range van [0,0% - 50,0%]. De controle groep scoort bij hetzelfde onderdeel gemiddeld 36,9% met een range van [0,0% - 60,0%]. Bij levenskwaliteit scoort de Materialise groep 38,4% met een range van [31,3% - 43,8%]. De controle groep scoort bij hetzelfde onderdeel gemiddeld 38,28% met een range van [6,3 – 56,3]. Er werd het best gescoord bij de alledaagse activiteiten zowel bij de Materialise en controle groep met gemiddeld respectievelijk 68,9% en 76,7%. Hun range was [41,2 – 89,7] en [41,7 – 95,6]. Gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis niet-parametrische testen werd er geen significant verschil aangetoond tussen de pijn score van de Materialise en controle groep. P is respectievelijk 0,232 (Mann-Whitney U) en 0,202 (Kruskal-Wallis). De Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis testen werden uitgevoerd om het verschil na te gaan tussen de pijn score van de twee groepen na lateraal open wedge DFO Er werd geen significant verschil aangetoond tussen de pijn score van de Materialise en controle groep. P is respectievelijk 0,63 (Mann-Whitney U) en 0,50 (Kruskal-Wallis). In Tabel 15 en Tabel 16 kunnen de gedetailleerde scores van elke patiënt worden geraadpleegd. Tabel 17 en Tabel 18 geven de resultaten weer van het onderdeel functionele knieactiviteiten van de KSS vragenlijst voor respectievelijke de Materialise groep en de controle groep. Het gemiddelde van elk aspect werd per groep berekend ongeacht de soort ingreep.
45
Tabel 17 De resultaten van het onderdeel functionele knieactiviteiten van de KSS vragenlijst van de Materialise Groep.
Materialise Maximum score Mediaal open wedge PTO M1
Functionele 30
Activiteiten Standaard Zwaardere 30 25
Overige 15
30
25
8
10
Lateraal open wedge PTO M3
30
23
14
12
Lateraal open wedge DFO M4 M5 M6 M7 M8 Gemiddelde
15 30 1 30 21 22/30
16 20 11 21 21 20/30
5 15 1 9 13 9/25
5 11 7 6 11 9/15
Tabel 18 De resultaten van het onderdeel functionele knieactiviteiten van de KSS vragenlijst van de controle groep.
Controle Maximum score Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4 Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8 Gemiddelde
Functionele 30
Activiteiten Standaard Zwaardere Overige 30 25 15
15 30 27 27
17 23 24 24
8 11 13 13
9 12 9 9
30 30 16 24 25/30
29 28 20 23 24/30
17 16 4 17 12/25
15 13 11 9 11/15
De scores van beide groepen zijn gelijklopend met steeds een lagere score voor de Materialise groep. Op het functionele aspect, waar staan en stappen zonder hinder aan de knie worden bevraagd, scoren beide groepen het best. De Materialise groept scoort gemiddeld 22/30 met
46
een range van [1 – 30/30], de controle groep scoort beter met een gemiddelde van 25/30 met een range van [15 – 30/30]. Zowel de Materialise als de controle groep scoren het minst op het onderdeel van de zwaardere activiteiten. Respectievelijk een gemiddelde van 9 en 12/25, met een range van [1 – 16] en [4 – 17]. Op het aspect van de standaard activiteiten scoren ze beide minder dan de functionele activiteiten. De Materialise groep heeft een score van gemiddeld van 20/30 met een range van [11 – 26]. De controle groep heeft een score van gemiddeld 24/30 met een range van [17 – 29]. In Tabel 17 en Tabel 18 kunnen de gedetailleerde scores van elke patiënt worden geraadpleegd.
Wat is de objectieve knie score van de patiënt? Tabel 19 en Tabel 20 geven de resultaten weer van het onderdeel objectieve knie score van de KSS vragenlijst voor respectievelijk de Materialise en controle groep. Het gemiddelde van elk aspect werd per groep berekend ongeacht de soort ingreep. Tabel 19 De resultaten van het onderdeel objectieve knie score van de KSS vragenlijst van de Materialise groep.
Materialise Maximum Mediaal open wedge PTO M1
objectieve Knie score Objectieve knie parameters Symptomen 75 25 69
18
Lateraal open wedge PTO M3
75
16
Lateraal open wedge DFO M4 M5 M6 M7 M8 Gemiddeld
70 75 75 66 70 72/75
10 10 5 9 17 12/25
47
Tabel 20 De resultaten van het onderdeel objectieve knie score van de KSS vragenlijst van de controle groep.
Controle Maximum Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4
Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8 Gemiddeld
objectieve Knie score Objectieve knie parameters Symptomen 75 25 75 75 71 74
10 13 25 25
75 70 74 75 74/75
23 21 9 16 18/25
Op de onderdelen objectieve knie parameters scoren beide groepen het best. De Materialise groep scoort 72/75 met een range van [66 – 75], de controle groep scoort 74/75 met een range van [70 – 75]. De score van symptomen gemeten op de VAS pijn schaal van de Materialise groep is minder dan deze van de controle groep met respectievelijk 12/25 en 18/25 met een range van [5 – 18] en [9 – 25].
Is er een verschil merkbaar tussen de totale KOOS en KSS score van patiënten geopereerd met het Materialise protocol en de controle groep? De totale KOOS score is weergegeven in Tabel 21 voor zowel de Materialise als controle groep. Het gemiddelde van de KOOS score werd berekend per groep ongeacht de soort ingreep.
48
Tabel 21 De resultaten van de totale KOOS vragenlijst voor de Materialise en controle groep.
Materialise Mediaal open wedge PTO M1 Lateraal open wedge PTO M2 Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 Gemiddelde
KOOS 50,6% 79,2% 50,0% 58,3% 36,9% 72,0% 70,2% 59,6%
Controle Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4
42,9% 72,0% 63,1% 62,5%
Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8
81,0% 81,0% 60,7% 63,1%
Gemiddelde
65,8%
KOOS
Gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis test werd er geen significant verschil aangetoond tussen de totale KOOS score van de Materialise en controle groep. P is respectievelijk 0,336 (Mann-Whitney U) en 0,324 (Kruskal-Wallis). Er werd geen significant verschil aangetoond tussen de twee groepen na lateraal open wedge DFO gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis test. P is respectievelijk 0,190 (Mann-Whitney U) en 0,140 (Kruskal-Wallis). De totale KSS score is weergeven in Tabel 22. De KSS score werd opgesplitst in de knie en functie score, dit omwille van vergelijkbare weergave in de literatuur. De maximum score van elk onderdeel is 100.
49
Tabel 22 De totale scores van de onderdelen knie score en knie functie van de KSS vragenlijst voor de Materialise en controle groep.
Materialise
KSS Objectieve Knie functie knie score
Mediaal open wedge PTO M1
87
73
Lateraal open wedge PTO M2
91
79
Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 Gemiddelde
80 85 80 75 87 84
41 76 20 66 66 60
Controle
KSS Objectieve knie score
Knie functie
Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C4
85 88 96 99
49 76 73 73
Lateraal open wedge DFO C5 C6 C7 C8
98 91 83 91
91 87 51 73
Gemiddelde
91
72
Gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis test werd er een significant verschil aangetoond tussen de objectieve knie score van de Materialise en controle groep. P is respectievelijk 0,029 en 0,031. De controle groep scoorde significant beter op de objectieve knie score dan de Materialise groep Tussen de knie functie was er geen significant verschil aantoonbaar tussen de beide groepen gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis test. P is respectievelijk 0,336 en 0,292. Er was ook geen significant verschil tussen de totale KSS score tussen beide groepen. P is respectievelijk 0,094 (Mann-Whitney U) en 0,082 (Kruskal-Wallis). De Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis testen werden uitgevoerd om het verschil na te gaan tussen de twee groepen na lateraal open wedge DFO. Er werd geen significant verschil aangetoond tussen de objectieve knie score van de twee groepen met de Mann-Whitney U test. Met de Kruskal-Wallis test werd er een significant verschil aangetoond voor de objectieve knie score. P is respectievelijk 0,063 (Mann-Whitney U) en 0,048 (KruskalWallis). De controle groep scoorde significant beter op de objectieve knie score dan de Materialise groep. 50
Tussen de knie functie was er geen significant verschil aantoonbaar tussen de beide groepen na lateraal open wedge DFO gebruik makend van de Mann-Whitney U en Kruskal-Wallis test. P is respectievelijk 0,190 (Mann-Whitney U) en 0,140 (Kruskal-Wallis). Er was ook geen significant verschil tussen de totale KSS score tussen beide groepen. P is respectievelijk 0,111 (Mann-Whitney U) en 0,086 (Kruskal-Wallis).
4.2
Is de patiënt tevreden met zijn operatie en lost de operatie de verwachtingen in van de patiënt?
Tabel 23 geeft de resultaten weer van het onderdeel tevredenheid van de patiënt van de KSS vragenlijst voor de Materialise en controle groep. De patiënten werden onderverdeeld in vijf categorieën zoals weergegeven in de tabel. Tabel 23 De resultaten van het onderdeel tevredenheid van de patiënt van de KSS vragenlijst voor de Materialise en controle groep. Zoals beschreven in de methodologie worden de patiënten opgedeeld in vijf groepen, als weergegeven in deze tabel.
Materialise Controle
Zeer tevreden 1 5
Tevredenheid van de patiënt Tevreden Neutraal Ontevreden 5 1 0 1 1 1
Zeer ontevreden 0 0
Van de Materialise groep zijn 6 patiënten tevreden waarvan er 1 zeer tevreden is. 1 patiënt is neutraal, geen enkele patiënt is ontevreden of zeer ontevreden. Van de controle groep zijn 6 patiënten tevreden waarvan er 5 zeer tevreden zijn. 1 patiënt is neutraal en 1 patiënt is ontevreden met de operatie. Tabel 24 geeft de resultaten weer van het onderdeel verwachtingen van de patiënt van de KSS vragenlijst voor de Materialise en controle groep. De patiënten werden onderverdeeld in drie categorieën zoals weergegeven in de tabel. Tabel 24 De resultaten van het onderdeel verwachtingspatroon van de patiënt van de KSS vragenlijst voor de Materialise en controle groep. Zoals beschreven in de methodologie worden de patiënten opgedeeld in drie groepen, als weergegeven in deze tabel.
Materialise Controle
Verwachtingspatroon van de patiënt Beter dan verwacht Verwachting is ingelost Slechter dan verwacht 3 1 3 2 4 2
51
Van de Materialise groep zijn er 3 patiënten beter dan verwacht, bij 1 patiënt is de verwachting ingelost en 3 patiënten zijn slechter dan ze verwacht hadden. Van de controle groep zijn er 2 patiënten beter dan verwacht, bij 4 patiënten zijn de verwachtingen ingelost en 2 patiënten zijn slechter dan ze verwacht hadden.
4.3
Wat is de stand van het onderste lidmaat postoperatief?
Voor deze onderzoeksvraag is er een andere studiepopulatie dan bij de twee vorige vragen. Aangezien er geen nieuwe RX genomen werd tijdens de consultatie werden enkel de patiënten geïncludeerd die een postoperatieve staande RX opname hebben. Indien een preoperatieve staande RX opname in het patiëntendossier zat, werd deze gebruikt om de preoperatieve valgus/varus graad weer te geven. Er konden wel patiënten deelnemen die geen vragenlijst invulde maar wel de nodige RX opnames hadden. Vooral de grootte van de Materialise groep nam toe bij deze onderzoeksvraag. In de onderstaande tabellen worden de codes per patiënt behouden. Voor de nieuwe patiënten is hun code in het vet aangeduid. De populatiekenmerken van de patiënten die worden besproken in de onderzoeksvraag worden weergegeven in Tabel 25.
52
Tabel 25 De populatiekenmerken van het radiologisch onderdeel van het onderzoek.
Materialise Mediaal open wedge PTO M1 M8
Follow-up Geslacht Leeftijd in maanden
M M
Gemiddelde Lateraal open wedge PTO M2 Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 M9 M10 M11 M12 Gemiddelde
M
V V V M V M M V M
49 34
27,5 5
42
16,3
48
19
36 42 44 37 45 42 58 43 54 45
26,5 35 7,5 4 17 28 33 28 26 22,8
Controle Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C9 Gemiddelde
Lateraal open wedge DFO C8
Gemiddelde
Geslacht
Leeftijd
Follow-up in maanden
M M M M
47 35 49 47 45
28,5 4 16,5 23 18,0
M
28
14,5
28
14,5
53
Tabel 26 geeft de pre- en postoperatieve varus of valgus stand weer van het onderste lidmaat. Tabel 26 De resultaten van de radiologische uitmeting van de RX full leg opnames.
Materialise Mediaal open wedge PTO M1 M8
Lateraal open wedge PTO M2 Lateraal open wedge DFO M3 M4 M5 M6 M7 M9 M10 M11 M12
Preoperatief Postoperatief
7° varus 8,1° varus
3° valgus 0,40° valgus
Controle Mediaal open wedge PTO C1 C2 C3 C9
Preoperatief Postoperatief
6,6° varus / 7,0° varus 11,4° varus
1,2° varus 0,5° valgus 3,1° valgus 5,9° varus
/
2,1° varus
8,1° valgus 0,40° valgus
6° valgus 6° valgus 3,5° Valgus / 6° valgus / 8° valgus 6° valgus /
0°/180° 0°/180° 1,2° Valgus 3,8° Valgus 1° valgus 2° valgus 0°/180° 0°/180° 0°/180°
Lateraal open wedge DFO C8
Osteotomie beoogt het postoperatief verkrijgen van een neutrale stand. In de resultaten heeft enkel patiënt C9 nog een prominente varus afwijking. De patiënt had echter een uitgesproken varus (11,4°) stand preoperatief. Bij een volledige correctie tot een neutrale stand zouden de weke delen te sterk onder druk te komen staan. Bij de andere patiënten is de neutrale stand bereikt.
54
E Discussie 1
Mediaal open wedge proximale tibia osteotomie
Lange termijn resultaten omtrent de overleving en klinisch resultaat van mediale open wedge PTO zijn zeer schaars te vinden. Andere dan deze gepubliceerd door Saragaglia et al. in verband met de overleving van open wedge PTO met recente technieken zijn nog niet beschreven of gevonden in de literatuur. In de verschillende studies in verband met het klinische resultaat verbeteren de scores allemaal tot een aanvaardbaar niveau. Toch moet men ermee rekening houden dat dit een gemiddelde is van de patiënten; op het moment van follow-up zijn er ook patiënten met een slechte functionele score. De operatie verbetert dus niet bij iedereen evenveel de functionaliteit van de knie. Ook is het belangrijk nog eens te benadrukken dat deze studies allemaal doorgevoerd zijn met verschillende technieken van open wedge PTO. Een vergelijking is dus niet volledig mogelijk, maar de resultaten kan men toch als positief beschouwen. De vraag is hoelang zal deze functionaliteit van de knie bewaard blijven over de jaren heen. In de resultaten van gesloten wedge PTO vonden Koshino et al. tot 28 jaar postoperatief goede resultaten in de KSS score. (57) Open wedge PTO is een operatietechniek die, zoals eerder beschreven, de laatste jaren een grote evolutie meemaakte. Ze wordt, mede daarom, heden ten dage meer en meer uitgevoerd, terwijl het aandeel van uitgevoerde gesloten wedge PTO daalt. (62) Het postoperatieve resultaat van de huidige technieken van de open wedge PTO is nog niet uitgebreid besproken. Het is daarom aangewezen om meer onderzoek te verrichten, voornamelijk op het vlak van overlevingskans, om een vollediger beeld te krijgen van het resultaat na open wedge PTO.
2
Lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie
Bij de resultaten over overleving dient men er rekening mee te houden dat het gegeven resultaat na 18 jaar zich baseert op één studie en dat deze waarde dus niet zo krachtig is dan de andere. Belangrijk is ook dat als men de gemiddelde follow-up tijd bekijkt van de verschillende studies er slechts twee studies de 15 jaar overschrijden, namelijk de twee Japanse studies. Dit wil dus zeggen dat enkel in Japan het merendeel van de patiënten werden
55
gevolgd tot 15 jaar postoperatief. Men kan dus stellen dat de overlevingskansen tot en met tien jaar het best zullen aansluiten bij de werkelijkheid en dat vanaf 15 jaar de cijfers minder wetenschappelijk onderbouwd zijn. Met een gemiddelde overleving van 83,6% tot tien jaar postoperatief kan men stellen dat dit eerder goede tot zeer goede resultaten zijn. De meeste studies hebben een conversie naar TKP als eindpunt, enkel Hui et al. hebben naast TKP ook unicondylaire knieprothese en revisie osteotomie als eindpunt in hun overleving, hoewel deze twee veel minder werden uitgevoerd dan TKP. (31) Een patiënt jonger dan 55 jaar vormt in het algemeen geen geschikte kandidaat voor TKP. Hierdoor kan het zijn dat een jongere populatie een beter resultaat toont in overlevingskans omdat, ongeacht het klinisch resultaat, ze in het algemeen geen geschikte kandidaat zijn voor TKP. Bij de jongere populatie gaat men eerder een conversie naar TKP uitstellen of een revisie osteotomie uitvoeren bij klinisch slecht resultaat. Van Raaij et al. geven dit aan als een mogelijke verklaring van het feit dat leeftijd geen significante factor speelt voor overleving in hun resultaten. (55) Uit Tabel 10 blijkt inderdaad dat Van Raaij et al. gemiddeld jongere patiënten hadden in vergelijking met de andere studies. Hierdoor kan het verschil, omtrent bevindingen in verband met leeftijd en overleving, tussen verschillende studies liggen aan het verschil in distributie van de patiënten in de populatie. (55) Men kan besluiten dat leeftijd wel degelijk belangrijk is gebleken in sommige studies maar dat in andere studies dit niet significant was. Toch is leeftijd een belangrijke parameter bij indicatiestelling. Jonge mensen hebben ook het voordeel sneller en vollediger te kunnen herstellen. Ze hebben tevens meer kans op een grotere tevredenheid in vergelijking met patiënten die op oudere leeftijd een osteotomie ondergaan. (31) De graad van artrose is ook een belangrijke parameter bij indicatiestelling. Gebaseerd op de resultaten van Efe et al. zouden patiënten met preoperatieve Kellgren-Lawrence graad van >2 behandeld worden met een prothese. (27) Goede preoperatieve gradering van artrose is van cruciaal belang voor een goede overlevingskans te vrijwaren. Hoewel asafwijking mee de indicatie bepaalt bij het plannen van een osteotomie, heeft de graad van preoperatieve afwijking geen invloed volgens de gevonden studies. Over BMI kan men besluiten dat het een factor is die men niet uit het oog mag verliezen bij indicatiestelling tot gesloten wedge PTO maar dat de juiste correlatie nog niet volledig is gekend. Zoals eerder vermeld is het aangeraden om het overgewicht preoperatief te behandelen. (28)
56
3
Mediaal open versus lateraal gesloten wedge proximale tibia osteotomie
Schallberger et al. (58) is de enige gevonden studie die de beide osteotomie operaties vergelijkt op lange termijn. In verband met deze studie moet men met twee dingen rekening houden. Ten eerste, de onderzochte populatie bestond uit 72 knieën (71 patiënten), waarvan er 16 behandeld werden met open wedge PTO en 56 met gesloten wedge PTO. Van de 72 knieën werden er maar 54; opgevolgd, hoeveel hiervan open en gesloten wedge waren wordt niet vermeld. Ten tweede, de vraag is of open wedge PTO operaties doorgevoerd tussen 1984 en 1992 voldoende representatief zijn voor de huidig gebruikte technieken. Zoals eerder vermeld is open wedge PTO veel geëvolueerd de laatste decennia. Men moet deze resultaten dus met enige voorzichtigheid interpreteren. Verder onderzoek naar de lange termijn resultaten van open wedge osteotomie zijn nodig om een beter beeld hiervan te krijgen. De aangetoonde significante verschillen in complicaties tussen de open en gesloten wedge PTO zijn de hoogte van de patella en de hellingsgraad van het tibiaplateau. Bij open wedge PTO moet men ermee rekening houden dat het risico groter is op het ontstaan van een patella baja. Brouwer et al. tonen grotere verschillen van hellingsgraad aan. (61) Ducat et al. beseffen dat hun resultaten kleinere verschillen aantonen dan de meest gevonden studies, toch zijn ze overtuigd dat indien men het chirurgisch protocol goed volgt en de techniek goed uitvoert er weinig problemen zijn op vlak van de hellingsgraad van het tibiaplateau. (60) Men moet er ook rekening mee houden dat in beide studies verschillende meetmethodes werden gebruikt. Er werd vermeld dat patella baja, het veranderen van de hellingsgraad van het tibiaplateau en valgus stand na PTO oorzaken zijn van technische moeilijkheden indien er revisie is naar TKP. (61) De meta-analyse van Smith et al. besluit dat er momenteel geen verschil in resultaat kan aangetoond worden tussen open en gesloten wedge PTO bij vroege postoperatieve resultaten. (37) Men kan dus niet besluiten dat één techniek duidelijk de voorkeur moet krijgen. Zoals reeds vermeld bij open wedge PTO zijn er lange termijn resultaten nodig van de recente technieken om een correcter beeld hiervan te krijgen.
57
4
Klinische resultaten van het Materialise protocol
Voor er discussie wordt gehouden over de verschillende onderzoeksvragen, worden er eerst enkele algemene bedenkingen besproken over de studie. De zwakke punten van de studie zijn: •
De grootste limitatie is, dat het een retrospectieve studie is, met onvolledige resultaten. Door het niet preoperatief bevragen van de KOOS en KSS vragenlijst, kan er onmogelijk worden ingeschat in welke mate de patiënten al dan niet verbeterd zijn. Zo kan er ook niet worden ingeschat of er tussen de Materialise of controle groep een verschil in verbetering is.
•
De studie groep is, met drie verschillende operaties, heterogeen.
•
De deelname aan het onderzoek was beperkt, slechts 7 van de 13 Materialise patiënten konden de vragenlijsten invullen.
•
In de controle groep ontbrak een lateraal open wedge PTO patiënt. Ook het radiologisch onderzoek was in deze groep beperkt.
Al deze zwakke punten kunnen bias geven aan het resultaat. Men moet dus voorzichtig zijn om conclusies te trekken.
4.1
Wat is het postoperatief klinisch resultaat?
Patiënt M6 draagt omwille van een amputatie een bovenbeenprothese aan het contralateraal been. Dit zorgt ervoor dat de geopereerde knie meer belast wordt en dat uitvoeren van alle knieactiviteiten moeilijker zijn. Zo kan de patiënt niet lopen, springen, hurken enzovoort waardoor er bij de vragenlijsten die dergelijke onderdelen bevragen automatisch lager gescoord wordt en dus ook het gemiddelde van de Materialise groep lager ligt.
Kan de patiënt knieactiviteiten pijnloos uitvoeren? Op de consultatie vermelden de patiënten regelmatig dat ze nog steeds veel hinder ondervinden aan de knie, maar dat er wel een verbetering was sinds de osteotomie. Dit bleek ook uit de resultaten, de gemiddelde scores waren eerder laag. De resultaten van de KOOS en KSS vragenlijsten geven aan dat wanneer de patiënt zwaardere activiteiten uitvoert en gaat sporten, zijn knie voor een niet onbelangrijke hinder zorgt. Op beide vragenlijsten scoorden
58
de patiënten hierop het slechtst. Bij alledaagse activiteiten zijn volgens de vragenlijsten de knie problemen minder groot. De Materialise groep scoort enkel bij het aspect symptomen van de KOOS vragenlijst beter dan de controle groep. Bij alle andere aspecten van KOOS en KSS vragenlijst scoort de controle groep beter. Maar zoals eerder vermeld, kan men hieruit niet concluderen dat de controle therapie beter is omdat het een retrospectieve studie betreft en de preoperatieve scores ontbreken.
Wat is de objectieve knie score van de patiënt? Uit de score van het aspect objectieve knie parameters kan men concluderen dat de knie gemiddeld zeer stabiel is, zowel mediaal/lateraal als anterieur/posterieur en dat de bewegelijkheid gemiddeld goed is. Er blijkt een discrepantie te zijn tussen de objectieve parameters en de subjectieve ondervindingen van de patiënt. Daar de objectieve scores hoog zijn, zijn de subjectieve ondervindingen van de patiënt zoals sporten, zwaardere activiteiten en levenskwaliteit eerder laag. Zo kan de onderzoekende arts bij opvolgconsulten, na het klinisch onderzoek, het gevoel hebben dat een patiënt goed verbeterd is, terwijl het voor de patiënt niet zo aan voelt.
Is er een verschil merkbaar tussen de totale KOOS en KSS score van patiënten geopereerd met het Materialise protocol en de controle groep? Gemiddeld scoort de controle groep beter als de Materialise groep zowel voor de KOOS en KSS score. Tussen de objectieve knie scores van beide groepen werd een significant verschil aangetoond (P<0,05). De controle groep scoort significant beter op dit onderdeel. Tussen de totale KOOS en KSS score was er geen significant verschil tussen de Materialise en controle groep. Men kan dus niet stellen dat de ene de voorkeur krijgt op de andere op gebied van klinisch resultaat. Als men de resultaten van de literatuur bekijkt zoals ze weergegeven zijn in deze masterproef, kan men stellen dat de scores in de literatuur duidelijk hoger liggen dan die in het onderzoek. Door het lage aantal patiënten, geen preoperatieve score en geen informatie over de preoperatieve graad van artrose is een vergelijking tussen het onderzoek en de literatuur resultaten niet mogelijk.
59
4.2
Is de patiënt tevreden met zijn operatie en lost de operatie de verwachtingen in van de patiënt?
Bij één derde van de patiënten was hun verwachting niet ingelost. Toch is er postoperatief slechts één patiënt ontevreden met de ingreep. Twaalf van de vijftien patiënten waren zelfs tevreden tot zeer tevreden. Ondanks hun te hoge verwachtingen zijn de patiënten toch over het algemeen tevreden met het resultaat van de ingreep.
4.3
Wat is de stand van het onderste lidmaat postoperatief?
Het doel van een osteotomie operatie is de pijn omwille van mediaal of lateraal unicompartiment artrose te verminderen. Deze vorm van artrose gaat veelal gepaard met een asafwijking van het onderste lidmaat. Door deze asafwijking loopt de mechanische belastingsas meer mediaal of lateraal ten opzichte van het kniegewricht. Tijdens de operatie tracht men het aangetaste tibiofemoraal compartiment te ontlasten door de mechanische belastingsas naar het onaangetaste compartiment te verplaatsen. Dus van mediaal naar lateraal indien er een varus stand is en omgekeerd, van lateraal naar mediaal indien er een valgus stand is van het onderste lidmaat. Men streeft om een neutrale stand van het onderste lidmaat te bekomen. Zie ook het hoofdstuk biomechanica in de inleiding van deze masterproef. Als men de resultaten bekijkt van het radiologisch onderzoek merkt men dat de gestreefde neutrale stand bereikt is. Hoewel patiënt C9 nog steeds een prominente varus afwijking en dus geen neutrale stand heeft. Kan men er niet vanuit gaan dat de beoogde preoperatieve stand niet bereikt is. Men moet er immers rekening mee houden dat de preoperatieve asafwijking groot was en dat het bekomen van een volledige neutrale stand niet mogelijk of wenselijk is omdat de weke delen rondom de knie, ligamenten en pezen bij een te grote anatomische verandering onder druk zouden komen te staan wat pijn veroorzaakt. Zoals eerder beschreven wordt bij valgiserende osteotomie veelal een overcorrectie uitgevoerd van de as van het onderste lidmaat. Dit wordt bevestigd in de resultaten. Lateraal open wedge PTO en lateraal open wedge DFO zijn variserende operaties. Hier wordt zoals eerder beschreven meestal geen overcorrectie uitgevoerd. Dit vindt men ook terug in de resultaten; er werd enkel een overcorrectie uitgevoerd in de controle groep. Door het ontbreken van de preoperatieve planning en het niet kennen van de beoogde correctie kan men niet zeggen dat dit niet gepland was.
60
De Materialise groep, heeft omwille van zijn techniek een precieze neutrale postoperatieve uitlijning, zodat men kan veronderstellen dat het overbelaste compartiment ontlast is. Dit kan men, hoewel de controle groep zeer beperkt is, ook veronderstellen uit de resultaten van de controle groep, de neutrale stand is immers bereikt. Beide technieken ontlasten het overbelaste compartiment, maar het is te vroeg om te besluiten dat de meer precieze uitlijning, die schijnbaar bereikt is bij de Materialise groep, ook effectief de evolutie van de tibiofemorale artrose zal vertragen of zelfs voorkomen. Men kan in deze studie ook niet inschatten welk effect dit heeft op de reeds ontwikkelde artrose en of er wat dat betreft een verschil is tussen de beide technieken. Of de evolutie van de artrose hierdoor zal vertragen en in welke mate dit zou gebeuren, is niet gekend.
4.4
Besluit
Met Materialise protocol beoogt men een meer precieze postoperatieve stand te bekomen van het onderste lidmaat. Dit zou voor gevolg hebben dat de ontlasting van het overbelaste compartiment preciezer gebeurt, met eventueel een beter lange termijn resultaat. Men kan stellen dat, rekening houdend met de beperkingen van de studie, de Materialise groep qua klinisch resultaat niet superieur is. Integendeel de controle groep scoort significant beter op de objectieve knie score van de KSS vragenlijst. Op de totale KOOS en KSS score scoort de controle groep gemiddeld beter. Het verschil met de Materialise groep was echter niet significant. De controle groep heeft postoperatief een neutrale stand van het onderste lidmaat. In welke mate dat een meer precieze postoperatieve stand, zoals beoogd wordt met het Materialise protocol, een beter effect zou hebben op de evolutie van de artrose is niet bekend. Verder onderzoek hiernaar is aangewezen. Het is ook aangeraden om verder onderzoek te doen naar het voordeel dat bereikt wordt met een preciezere stand van het onderste lidmaat op langere termijn. In deze studie kan geen significant verschil in postoperatieve klinische resultaten worden aangetoond tussen de groep bij wie het Materialise protocol voor customized cutting blocks werd gebruikt en de groep die de conventionele methode ondergingen. Osteotomie lijkt biomechanisch een onderbouwde stap om de evolutie van unicompartimentele artrose te verminderen. Onderzoek en studies gaan in de toekomst uitwijzen hoe belangrijk osteotomie
61
is in de behandeling van kniepijn omwille van unicompartimentele artrose om zo eventueel het plaatsen van een knieprothese uit te stellen.
62
F Referentielijst 1. Franco V, Cerullo G, Cipolla M, Gianni E, Puddu G. (ii) Osteotomy for osteoarthritis of the knee. Current Orthopaedics. 2005 Dec;19(6):415-27. 2. Gardiner A, Gutierrez Sevilla GR, Steiner ME, Richmond JC. Osteotomies About the Knee for Tibiofemoral Malalignment in the Athletic Patient. American Journal of Sports Medicine. 2010 May;38(5):103847. 3. Brinkman JM, Lobenhoffer P, Agneskirchner JD, Staubli AE, Wymenga AB, van Heerwaarden RJ. Osteotomies around the knee PATIENT SELECTION, STABILITY OF FIXATION AND BONE HEALING IN HIGH TIBIAL OSTEOTOMIES. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 2008 Dec;90B(12):154857. 4. Goldblatt JP, Richmond JC. Anatomy and biomechanics of the knee. Oper Tech Sports Med. 2003 Jul;11(3):172-86. 5. Chhabra A, Elliott CC, Miller MD. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2001 Jul-Sep;9(3):166-77. 6. Egloff C, Hügle T, Valderrabano V. Biomechanics and pathomechanisms of osteoarthritis. Swiss Medical Weekly. 2012. 7. Lobenhoffer P, van Heerwaarden RJ, Staubli AE, Jakob RP. Osteotomies around the knee: AO publishing; 2008. 8. Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H, Victor J. The Chitranjan Ranawat award: is neutral mechanical alignment normal for all patients? The concept of constitutional varus. Clin Orthop Relat Res. 2012 Jan;470(1):45-53. 9. Nguyen-Khanh JP, Dubrana F, Gunepin FX, Andro C, Guilbert S, Buisson P, et al. Painful medial knee compartment syndrome in over-45-year-olds. II–Technical note: Biomechanical considerations: Theoretic analysis of load distribution in the knee according to plane and to gait phase. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2011;97(4):S27-S30. 10. Hsu RWW, Himeno S, Coventry MB, Chao EYS. NORMAL AXIAL ALIGNMENT OF THE LOWER-EXTREMITY AND LOAD-BEARING DISTRIBUTION AT THE KNEE. Clin Orthop Rel Res. [Article]. 1990 Jun(255):215-27. 11. Adouni M, Shirazi-Adl A, Shirazi R. Computational biodynamics of human knee joint in gait: From muscle forces to cartilage stresses. Journal of Biomechanics. 2012;45(12):2149-56. 12. Shelburne KB, Torry MR, Pandy MG. Muscle, Ligament, and Joint-Contact Forces at the Knee during Walking. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005;37(11):1948-56. 13. Johnson F, Leitl S, Waugh W. THE DISTRIBUTION OF LOAD ACROSS THE KNEE - A COMPARISON OF STATIC AND DYNAMIC MEASUREMENTS. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 1980 1980;62(3):346-9. 14. Benzakour T, Hefti A, Lemseffer M, El Ahmadi JD, Bouyarmane H, Benzakour A. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee: 15 years follow-up. International Orthopaedics. 2010 Feb;34(2):209-15. 15. Hunter DJ, Wilson DR. Role of Alignment and Biomechanics in Osteoarthritis and Implications for Imaging. Radiologic Clinics of North America. 2009;47(4):553-66. 16. Ariumi A, Sato T, Kobayashi K, Koga Y, Omori G, Minato I, et al. Three-dimensional lower extremity alignment in the weight-bearing standing position in healthy elderly subjects. Journal of Orthopaedic Science. 2010;15(1):64-70. 17. Sharma L, Song J, Felson D, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop D. The Role of Knee Alignment in Disease Progression and Functional Decline in Knee Osteoarthritis. JAMA-Journal of the American medical association. 2001 Jul 11;286(2):188- 95. 18. Heller MO, Taylor WR, Perka C, Duda GN. The influence of alignment on the musculo-skeletal loading conditions at the knee. Langenbeck's Archives of Surgery. 2003;388(5):291-7. 19. Kosashvili Y, Safir O, Gross A, Morag G, Lakstein D, Backstein D. Distal femoral varus osteotomy for lateral osteoarthritis of the knee: a minimum ten-year follow-up. International Orthopaedics. 2009;34(2):249-54. 20. Michael JWP, Schluter-Brust KU, Eysel P. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Dtsch Arztebl Int. [Article]. 2010 Mar;107(9):152-U39. 21. Brouwer RW, Raaij vTM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP, Jakma TSC, Verhaar JAN. Osteotomy for treating knee osteoarthritis (Withdrawn Paper. 2007, art. no. CD004019). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 2007(3). 22. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(1):24-33.
63
23. Hunter DJ, Lo GH. The management of osteoarthritis: An overview and call to appropriate conservative treatment. Rheum Dis Clin North Am. [Article]. 2008 Aug;34(3):689-+. 24. Brouwer RW, Verhaar JAN. Osteotomie ter hoogte van de knie voor jonge patiënten met gonartrose. Nederlands tijdschrift geneeskunde. 2004(148):1955-60. 25. Ogden S, Mukherjee DP, Keating ME, Ogden AL, Albright JA, McCall RE. Changes in Load Distribution in the Knee After Opening-Wedge or Closing-Wedge High Tibial Osteotomy. The Journal of Arthroplasty. 2009;24(1):101-9. 26. Sterett WI. Chondral Resurfacing and High Tibial Osteotomy in the Varus Knee. American Journal of Sports Medicine. 2004;32(5):1243-9. 27. Efe T, Ahmed G, Heyse TJ, Boudriot U, Timmesfeld N, Fuchs-Winkelmann S, et al. Closing-wedge high tibial osteotomy: survival and risk factor analysis at long-term follow up. BMC Musculoskelet Disord. [Article]. 2011 Feb;12. 28. Puddu G, Cipolla M, Cerullo G, Franco V, Gianni E. Which osteotomy for a valgus knee? International Orthopaedics. 2010 Feb;34(2):239-47. 29. Wang JW, Hsu CC. Distal femoral varus osteotomy for osteoarthritis of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. [Article]. 2005 Jan;87A(1):127-33. 30. Benzakour T, Hefti A, Lemseffer M, Ahmadi JD, Bouyarmane H, Benzakour A. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee: 15 years follow-up. International Orthopaedics. 2010;34(2):209-15. 31. Hui C, Salmon LJ, Kok A, Williams HA, Hockers N, van der Tempel WM, et al. Long-Term Survival of High Tibial Osteotomy for Medial Compartment Osteoarthritis of the Knee. The American Journal of Sports Medicine. 2010;39(1):64-70. 32. Cooper C, Steinbuch M, Stevenson R, Miday R, Watts NB. The epidemiology of osteonecrosis: findings from the GPRD and THIN databases in the UK. Osteoporosis International. 2009;21(4):569-77. 33. Takeuchi R, Aratake M, Bito H, Saito I, Kumagai K, Hayashi R, et al. Clinical results and radiographical evaluation of opening wedge high tibial osteotomy for spontaneous osteonecrosis of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2009;17(4):361-8. 34. Jacobi M, Wahl P, Bouaicha S, Jakob RP, Gautier E. Association Between Mechanical Axis of the Leg and Osteochondritis Dissecans of the Knee: Radiographic Study on 103 Knees. The American Journal of Sports Medicine. 2010;38(7):1425-8. 35. Staubli AE, Simoni CD, Babst R, Lobenhoffer P. TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia – early results in 92 cases. Injury. 2003;34:55-62. 36. Fowler PJ, Tan JL, Brown GA. Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy: How I Do It. Oper Tech Sports Med. [Article]. 2012 Mar;20(1):87-92. 37. Smith TO, Sexton D, Mitchell P, Hing CB. Opening- or closing-wedged high tibial osteotomy: A metaanalysis of clinical and radiological outcomes. The Knee. 2011;18(6):361-8. 38. Song EK, Seon JK, Park SJ, Jeong MS. The complications of high tibial osteotomy CLOSINGVERSUS OPENING-WEDGE METHODS. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 2010 Sep;92B(9):1245-52. 39. Gross AE, Hutchison CR. Realignment osteotomy of the knee - Part 1: Distal femoral varus osteotomy for osteoarthritis of the valgus knee. Oper Tech Sports Med. 2000 Apr;8(2):122-6. 40. Jacobi M, Wahl P, Bouaicha S, Jakob RP, Gautier E. Distal femoral varus osteotomy: problems associated with the lateral open-wedge technique. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2010;131(6):725-8. 41. Scuderi GR, Bourne RB, Noble PC, Benjamin JB, Lonner JH, Scott WN. The New Knee Society Knee Scoring System. Clin Orthop Rel Res. 2012 Jan;470(1):3-19. 42. de Groot IB, Favejee MM, Reijman M, Verhaar JA, Terwee CB. The Dutch version of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score: a validation study. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:16. 43. Roos EM, Lohmander LS. The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:64. 44. Smith JO, Wilson AJ, Thomas NP. Osteotomy around the knee: evolution, principles and results. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012;21(1):3-22. 45. Saragaglia D, Blaysat M, Inman D, Mercier N. Outcome of opening wedge high tibial osteotomy augmented with a Biosorb® wedge and fixed with a plate and screws in 124 patients with a mean of ten years follow-up. International Orthopaedics. 2010;35(8):1151-6. 46. Floerkemeier S, Staubli AE, Schroeter S, Goldhahn S, Lobenhoffer P. Outcome after high tibial openwedge osteotomy: a retrospective evaluation of 533 patients. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012;21(1):170-80. 47. Takeuchi R, Ishikawa H, Aratake M, Bito H, Saito I, Kumagai K, et al. Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy With Early Full Weight Bearing. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2009;25(1):46-53.
64
48. Brosset T, Pasquier G, Migaud H, Gougeon F. Opening wedge high tibial osteotomy performed without filling the defect but with locking plate fixation (TomoFix™) and early weight-bearing: Prospective evaluation of bone union, precision and maintenance of correction in 51 cases. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2011;97(7):705-11. 49. Kolb W. Opening-Wedge High Tibial Osteotomy with a Locked Low-Profile Plate. The Journal of Bone & Joint Surgery (American). 2009;91(11):2581. 50. El-Assal MA, Khalifa YE, Abdel-Hamid MM, Said HG, Bakr HMA. Opening-wedge high tibial osteotomy without bone graft. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010;18(7):961-6. 51. Warden SJ, Morris HG, Crossley KM, Brukner PD, Bennell KL. Delayed- and non-union following opening wedge high tibial osteotomy: surgeons? results from 182 completed cases. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2004;13(1):34-7. 52. Birmingham TB, Giffin JR, Chesworth BM, Bryant DM, Litchfield RB, Willits K, et al. Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy: A Prospective Cohort Study of Gait, Radiographic, and PatientReported Outcomes. Arthritis & Rheumatism-Arthritis Care & Research. 2009 May 15;61(5):648-57. 53. Miller BS, Downie B, McDonough EB, Wojtys EM. Complications After Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2009;25(6):639-46. 54. Akizuki S, Shibakawa A, Takizawa T, Yamazaki I, Horiuchi H. The long-term outcome of high tibial osteotomy - A ten- to 20-year follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. [Article]. 2008 May;90B(5):592-6. 55. van Raaij TM, Reijman M, Brouwer RW, Jakma TS, Verhaar JAN. Survival of closing-wedge high tibial osteotomy - Good outcome in men with low-grade osteoarthritis after 10-16 years. Acta Orthopaedica. 2008 2008;79(2):230-4. 56. Michaela G, Florian P, Michael L, Christian B. Long-term outcome after high tibial osteotomy. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2007;128(1):111-5. 57. Koshino T, Yoshida T, Ara Y, Saito I, Saito T. Fifteen to twenty-eight years' follow-up results of high tibial valgus osteotomy for osteoarthritic knee. The Knee. 2004;11(6):439-44. 58. Schallberger A, Jacobi M, Wahl P, Maestretti G, Jakob RP. High tibial valgus osteotomy in unicompartmental medial osteoarthritis of the knee: a retrospective follow-up study over 13–21 years. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010;19(1):122-7. 59. Amzallag J, Pujol N, Maqdes A, Beaufils P, Judet T, Catonne Y. Patellar height modification after high tibial osteotomy by either medial opening-wedge or lateral closing-wedge osteotomies. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012;21(1):255-9. 60. Ducat A, Sariali E, Lebel B, Mertl P, Hernigou P, Flecher X, et al. Posterior tibial slope changes after opening- and closing-wedge high tibial osteotomy: A comparative prospective multicenter study. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2012;98(1):68-74. 61. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SMA, van Koeveringe AJ, Verhaar JAN. Patellar height and the inclination of the tibial plateau after high tibial osteotomy - The open versus the closed-wedge technique. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 2005 Sep;87B(9):1227-32. 62. W-Dahl A, Robertsson O, Lohmander LS. High tibial osteotomy in Sweden, 1998–2007. Acta Orthopaedica. 2012;83(3):244-8.
65
G Appendix Appendix één: De goedkeuring van het ethisch comité UZ Gent
Appendix twee: De goedkeuring van het ethisch comité AZ Sint Lucas Brugge
Appendix drie: Informatiebrief voor de deelnemers aan het experiment 1. Titel van de studie Indicatiestelling en lange termijnresultaten van osteotomie rond de knie bij artrose en kraakbeenletsels anno 2012
2. Doel van de studie Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. De doelstelling van de studie is patiënten terugroepen die een osteotomie met het Materialise protocol hebben ondergaan om het klinisch resultaat van deze operatie te evalueren.
3. Beschrijving van de studie Patiënten worden retrospectief geïdentificeerd uit database. Het klinisch resultaat zal worden beoordeeld met behulp van 2 vragenlijsten die aan de patiënten zullen worden opgestuurd: Koos-vragenlijst, en KSS-vragenlijst, -De KOOS-vragenlijst informeert naar de huidige symptomen/klachten van de knie, stijfheid van de knie, pijn in de knie, algemeen functioneren, dagelijkse bezigheden, ook de mate waarin men kan sporten en kwaliteit van leven. -KSS-lijst tracht een objectieve meting te bekomen van pijn, bewegingsmogelijkheid, stabiliteit, mogelijkheid tot wandelen, het nemen van trappen en gebruik van wandelstok. Deze vragenlijst behandelt tevens de tevredenheid van de patiënt met de operatie. Deze vragenlijsten zijn allemaal in het Nederlands.
4. Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker en dat u zijn/haar instructies nauwlettend opvolgt.
5. Deelname en beëindiging
De deelname aan het onderzoek is op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie brengt voor u geen onmiddellijk therapeutisch voordeel met zich mee. Uw deelname in de studie kan helpen om in de toekomst patiënten beter te kunnen helpen. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enige wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie zal worden beëindigd als de onderzoeker meent dat dit in uw belang is. U kunt ook voortijdig uit de studie worden teruggetrokken als u de in deze informatiebrief beschreven procedures niet goed opvolgt of u de beschreven items niet respecteert. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
6. Procedures Het enige wat van u wordt verwacht is het invullen van de vragenlijsten in verband met uw knie, algemene gezondheid, levenskwaliteit en tevredenheid over de operatie. Deze studie vormt het onderwerp van de thesis van geneeskunde student Wouter Beel (5de jaar geneeskunde). Hij zal dan ook zorgen voor het verdelen en verwerken van de vragenlijsten. Indien U toestemt om deel te nemen aan deze studie zal deze student toegang krijgen tot Uw medisch dossier. Dit gebeurt natuurlijk op professionele en vertrouwelijke wijze. Deze vragenlijsten worden per post naar u opgestuurd na telefonisch contact met Drs. Wouter Beel.
7. Risico’s en voordelen Aan de deelname aan het onderzoek zijn geen risico’s, ongemakken of voordelen voor de deelnemer verbonden. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico’s, nadelen van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die
een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Macht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepast behandeling krijgen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
8. Kosten Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor u.
9. Vergoeding Er is geen vergoeding voorzien voor de studiepatiënten.
10. Vertrouwelijkheid In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt u in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd. Verslagen waarin u wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
11. Letsel tgv deelname aan de studie
Hoewel het hoegenaamd niet te verwachten valt dat u ook maar enige schade zou kunnen oplopen
door
deel
te
nemen
aan
dit
onderzoek,
is
er
toch
een
foutloze
aansprakelijkheidsverzekering afgesloten die dit risico dekt. Dit is nl verplicht volgens de Belgisch Experimentenwet van 7 mei 2004.
12. Contactpersoon Als u aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt u in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met:
Dr C. Van Der Straeten
+3293326805
Prof. DR. J. Victor
+3293322248
Drs. Wouter Beel
+32498661272
Appendix vier: Toestemmingsformulier •
•
• •
•
•
•
Ondergetekende,...................................................., verklaart duidelijk dat hij/zij het document “informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” heeft gelezen en er een kopij van heeft ontvangen. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde “toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen, ook op medische vragen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende arts. Ik heb weet dat de studie is goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent, na raadpleging van de Ethisch Commissie van een lokaal deelnemend centrum, en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de arts Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als de gegevens aangaande mijn gezondheid worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 20 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medisch-‐ wetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na de beëindiging van het onderzoek. Indien ik toeging wil tot mijn gegevens, zal ik mijn richten tot de toeziende arts, die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.
Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
Naam van de vrijwilliger:
Datum:
Handtekening:
Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger.
De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.
Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:
Datum:
Handtekening:
Appendix vijf: de KSS vragenlijst NEW KNEE SOCIETY SCORE DUTCH POSTOPERATIVE DEMOGRAFISCHE INFORMATIE (in te vullen door de patiënt)
1. Datum vandaag
2. Geboortedatum
3. Lengte (in cm)
4. Gewicht (in kg)
5. Geslacht ◯ man ◯ vrouw
Als beide knieën geopereerd werden, gebruik voor
6. Zijde van de geopereerde knie
elke knie een afzonderlijk formulier
◯ links ◯ rechts
7. Etniciteit ◯ blank
◯ Aziatisch
◯ Andere
◯ Arabisch/Midden-Oosten
◯ Noord-Afrikaans
◯ Zwart
◯ Zuid-Amerikaans
8. Vul de operatiedatum en chirurg in van uw knieoperatie Datum
Naam van de chirurg /
/
(vul datum in zoals volgt: dd/mm/jj)
9. Ging het hier om een eerste knieprothese of een heringreep? ◯ eerste knieprothese
◯ heringreep
In te vullen door de chirurg
10. Charnley Functie Classificatie
(gebruik onderstaande code)
A Unilaterale knieartrose
C1 TKP, maar artrose ander gewricht bemoeilijkt de gang
B1 Unilaterale TKP, controlaterale knieartrose
C2 TKP, maar medische aandoening bemoeilijkt de gang
B2 Bilaterale TKP
C3 Unilaterale of bilaterale TKP met unilaterale of bilaterale THP OBJECTIEVE KNIE PARAMETERS (in te vullen door de chirurg) ALIGNEMENT
1. Alignement: gemeten op staande RX (Anatomisch Alignement) Neutraal:
2-10 graden valgus
(25 punten)
Varus:
< 2 graden valgus
(-10 punten)
Valgus:
> 10 graden valgus
(-10 punten)
max 25 punten
INSTABILITEIT
2. Mediale / laterale instabiliteit: gemeten in volledige extensie Geen
(15 punten)
Weinig of < 5mm
(10 punten)
Matig of 5mm
(5 punten)
Ernstige of > 5mm
(0 punten)
3. Anterieure / posterieure instabiliteit: gemeten op 90°
max 15 punten
max 10 punten
Geen
(10 punten)
Matig < 5mm
(5 punten)
Ernstige > 5mm
(0 punten)
BEWEEGLIJKHEID
4. Beweeglijkheid (1 punt voor elke 5°) Deducties Flexie contractuur (passief)
minpunten
1-5 graden
(-2 punten)
6-10 graden
(-5 punten)
11-15 graden
(-10 punten)
> 15 graden
(-15 punten)
Extensie lag (actief)
minpunten
<10 graden
(-5 punten)
10-20 graden
(-10 punten)
> 20 graden
(-15 punten) SYMPTOMEN (in te vullen door de patiënt)
1. Pijn tijdens het wandelen op een vlakke ondergrond (10 – score) 0
1
2
3
4
5
6
7
8
Geen
9
10
Uitgesproken
2. Pijn bij trappenlopen of bergop 0
1
2
3
4
5
(10 – score) 6
7
8
9
10
Geen
Uitgesproken
3. Voelt de knie ‘normaal’ aan? ◯ altijd (5 punten)
(5 punten)
◯ soms (3 punten)
◯ nooit (0 punten)
Totaal punten (maximaal 25 punten)
TEVREDENHEID
1. Hoe tevreden bent u momenteel over de ernst van de kniepijn wanneer u zit? punten) ◯ zeer tevreden (8 punten)
◯ tevreden (6 punten)
◯ neutraal (4 punten)
◯ ontevreden (2 punten)
◯
(8 zeer ontevreden (0 punten)
2. Hoe tevreden bent u momenteel over de ernst van de kniepijn wanneer u in bed ligt? (8 punten) ◯ zeer tevreden (8 punten)
◯ tevreden (6 punten)
◯ neutraal (4 punten)
◯ ontevreden (2 punten)
◯
zeer ontevreden (0 punten)
3. Hoe tevreden bent u momenteel over afwezigheid van kniepijn wanneer u uit bed stapt? (8 punten) ◯ zeer tevreden (8 punten)
◯ tevreden (6 punten)
◯ neutraal (4 punten)
◯ ontevreden (2 punten)
◯
4. Hoe tevreden bent u momenteel over de functie van de knie tijdens licht punten) huishoudelijk werk ? ◯ zeer tevreden (8 punten)
◯ tevreden (6 punten)
◯ neutraal (4 punten)
◯ ontevreden (2 punten)
zeer ontevreden (0 punten) (8
◯
zeer ontevreden (0 punten)
5. Hoe tevreden bent u momenteel met de functie van uw knie tijdens vrijetijdsactiviteiten? (8 punten) ◯ zeer tevreden (8 punten)
◯ tevreden (6 punten)
◯ neutraal (4 punten)
◯ ontevreden (2 punten)
◯
zeer ontevreden (0 punten)
Totaal punten (maximaal 40 punten) VERWACHTINGSPATROON VAN DE PATIENT (in te vullen door de patiënt)
In vergelijking met je verwachtingen voor je totale knieoperatie: 1. Mijn verwachtingen voor pijnvermindering waren…
(5 punten)
◯ te hoog – ik ben veel slechter dan ik dacht
(1 punt)
◯ te hoog – ik ben slechter dan ik dacht
(2 punten)
◯ juist – mijn verwachtingen werden ingelost
(3 punten)
◯ te laag – ik ben beter dan ik dacht
(4 punten)
◯ te laag – ik ben veel beter dan ik dacht
(5 punten)
2. Mijn verwachtingen voor het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten waren… (5 punten) ◯ te hoog – ik ben veel slechter dan ik dacht
(1 punt)
◯ te hoog – ik ben slechter dan ik dacht
(2 punten)
◯ juist – mijn verwachtingen werden ingelost
(3 punten)
◯ te laag – ik ben beter dan ik dacht
(4 punten)
◯ te laag – ik ben veel beter dan ik dacht
(5 punten)
3. Mijn verwachtingen voor het kunnen uitvoeren van vrijetijd- of sportactiviteiten waren…. (5 punten) ◯ te hoog – ik ben veel slechter dan ik dacht
(1 punt)
◯ te hoog – ik ben slechter dan ik dacht
(2 punten)
◯ juist – mijn verwachtingen werden ingelost
(3 punten)
◯ te laag – ik ben beter dan ik dacht
(4 punten)
◯ te laag – ik ben veel beter dan ik dacht
(5 punten)
Totaal punten (maximaal 15 punten)
FUNCTIONELE ACTIVITEITEN
(in te vullen door de patiënt)
WANDELEN EN STAAN
(30 PUNTEN)
1. Kan u wandelen zonder hulpmiddelen?
(0 punten)
(een wandelstok, krukken of een rolstoel) ◯ ja
◯ nee
2. Indien nee, welke hulpmiddelen gebruikt u? ◯ rolstoel
◯ looprekje
(-10 punten)
◯ 2 wandelstokken (-6 punten)
(-8 punten)
◯ 1 wandelstok (-4 punten)
(-10 punten)
◯ 2 krukken ◯ 1 kruk (-8 punten)
(-4 punten)
◯ kniebrace (-2 punten)
◯ andere:
3. Gebruikt u deze hulpmiddelen omwille van uw knieklachten? ◯ ja
(0 punten)
◯ nee
4. Hoelang kan u rechtstaan met of zonder hulpmiddelen alvorens te moeten gaan zitten omwille van hinder aan de knie? (15 punten)
◯ onmogelijk (0 punten) ◯ 16-30 min (9 punten)
◯ 0-5 min (3 punten) ◯ 31-60 min (12 punten)
◯ 6-15 min (6 punten) ◯ meer dan 1 uur (15 punten)
5. Hoelang kan u wandelen met of zonder hulpmiddelen alvorens te moeten stoppen omwille van hinder aan de knie? (15 punten)
◯ onmogelijk
◯ 0-5 min
◯ 6-15 min
(0 punten)
(3 punten)
◯ 16-30 min
(6 punten)
◯ 31-60 min
(9 punten)
◯ meer dan 1 uur
(12 punten)
(15 punten)
Totaal punten (maximaal 30 punten)
Geen last
Licht
Matig
Erg
Zeer erg
Hoezeer hindert de knie u tijdens de volgende activiteiten?
Ik doe dit nooit
(30 punten)
Onmogelijk (omwille van de knie)
STANDAARDACTIVITEITEN
5
4
3
2
1
0
1. Wandelen op een effen ondergrond
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
2. Draaibeweging op uw been
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
3. Trappen op of afgaan
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
4. Rechtkomen uit een zetel zonder armleuning
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
5. In en uit een auto stappen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
6. Zijwaarts stappen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
Totaal punten (maximaal 30 punten)
ZWAARDERE ACTIVITEITEN
(25 punten)
1. Een ladder opklimmen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
2. Een boodschappentas 250m ver dragen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
3. Diep door de benen buigen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
4. Knielen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
5. Lopen
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
Totaal punten (maximaal 25 punten)
OVERIGE KNIEACTIVITEITEN
(15 punten)
Duid de drie voor u meest belangrijke activiteiten in onderstaande lijst aan. (Gelieve geen andere activiteiten bij te schrijven)
Recreatiesctiviteiten
Fitness
◯ Zwemmen
◯ Krachttraining
◯ Golfen (18 holes)
◯ Leg extension
◯ Fietsen (>30 min)
◯ Step
◯ Tuinieren
◯ Hometrainer/Spinning
◯ Bowling
◯ Leg press
◯ Raketsporten (tennis, squash,...)
◯ Joggen
◯ Wandelen
◯ Aerobic
◯ Dansen/ballet
◯ Crosstrainer
◯ Dansen/ballet ◯ Yoga/Stretching
Schrijf de drie aangeduide activiteiten in de onderstaande vakken
Matig
Uitgesproken
Zeer uitgesproken
Onmogelijk (omwille van de knie)
Licht
ACTIVITEIT (schrijf hieronder de 3 gekozen activiteiten uit bovenstaande lijst)
Niet
Hoezeer hindert de knie u tijdens elk van deze activiteiten?
5
4
3
2
1
0
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
◯
Totaal punten (maximaal 15 punten)
Appendix zes: de KOOS vragenlijst
