Herziening van de KNGF Richtlijn Artrose Heup - Knie Wilfred Peter
De inhoud van bijeenkomst : • Ontvangst met koffie en thee
17.00u – 17.30u
• Welkom
17.30u – 17.35u
• Presentatie van de inhoud van de richtlijn
17.35u – 18.05u
• Soep en broodjes
18.05u – 18.35u
• Casuïstiek met patiëntdocenten en gebruik van topics uit de richtlijn
18.35u – 20.05u
• Functionele oefenvormen
20.05u – 20.35u
• Pauze/ koffie
20.35u – 20.45u
• Discussie aan de hand van stellingen
20.45u – 21.15u
• Afsluiting
21.15u – 21.30u
1
Werkgroep 1 • Thea Vliet Vlieland, FT, arts, epidemioloog, projectleider, LUMC Leiden • Hans Bloo, FT 1ste lijn, bewegingswetenschapper, Veenendaal • Laetitia Dekker-Bakker, FT 1ste lijn, Amstelveen • Roelien Dilling, FT 1ste lijn Groningen • Wim Hilberdink, FT 1ste lijn Groningen • Mariëtte Jansen, FT 1ste lijn, bewegingswetenschapper, onderzoeker Maastricht
• Clarinda Kersten-Smit, FT 2de lijn, Maartenskliniek, Nijmegen • Mariëtte de Rooij, FT 2de lijn, MT, onderzoeker, Amsterdam • Cindy Veenhof, FT, onderzoeker, Nivel, Utrecht • Eric Vermeulen, FT, MT, wetenschappelijk medewerker 2 de lijn LUMC, Leiden • Ivonne de Vos, OT 1ste lijn, Leiden
Inhoud • Inleiding • Doel • Klinische vraagstellingen • Methoden • Resultaten
• Samenvatting • Vervolg
2
Inleiding (1) :
Nationale richtlijnen
Inleiding (2) :
Internationale richtlijnen
3
Inleiding (3) • Eerste versie richtlijn 2001 • Patiëntprofielen zijn niet goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk (Jansen 2005, Pisters 2006) • Evidence Based Practice
• International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) • Het gebruik van meetinstrumenten
• Pre- en postoperatieve fysiotherapie
Doel
Het herzien van de KNGF Richtlijn Artrose Heup-Knie uit 2001 naar de laatste inzichten uit (wetenschappelijk) onderzoek en de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk.
4
Methode: deelnemers • Werkgroep 1: • Fysiotherapeuten met expertise op het gebied van heup- en knieartrose (n=10) • Werkgroep 2: • Andere disciplines met expertise op het gebied van heup- en knieartrose (n=17) • Stuurgroep • Experts op het gebied van richtlijnontwikkeling (n=3)
Fysiotherapeuten met expertise op het gebied van heup- en knieartrose (werkgroep 1)
(systematisch) literatuuronderzoek voor alle hoofdstukken
Expert opinion / ervaringen
Consensusmeeting
Aanbevelingen Werkgroep 2 Concept richtlijn
Evaluatie in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk
Definitieve versie
5
Resultaten (1) Hoofdstuk 1 Gedetailleerde beschrijving van de aandoening: • Pathogenese
• Epidemiologische informatie • Risicofactoren voor ontstaan en progressie • Lichaamsfunctie en anatomische eigenschappen (ICF*core set)
• Beperkingen in activiteiten en participatie (ICF*core set) • Behandelopties • De rol van de fysiotherapeut
* International
Classification of Functioning, Disability and Health
Functies/ anatomische eigenschappen: • Propriocepsis (b260)
• Pijngewaarwording (b280) Pijngewaarwording b280 • Mobiliteit van gewrichten (b710) • Stabiliteit van gewrichten (b715)
• Spiersterkte (b730) Spiersterkte b730 • Spieruithoudingsvermogen (b740) • Anatomische eigenschappen van onderste extremiteit (s750): B.v. alignement
Activiteiten: • Uitvoeren van transfers(d450): Bukken, Uitvoeren van transfers d450 hurken, knielen, gaan zitten en opstaan uit bed, stoel, auto in en uitstappen, gaan liggen, omdraaien in bed • Lopen (d445) Lopen d445 • (Lang)staan en (lang) zitten • Zich verplaatsen (d455): trap op- en aflopen, fietsen, autorijden, Meerijden in bus/trein/tram
• Anatomische eigenschappen van extra structuren verwant aan beweging (s770)
• Zich wassen (d510)
B.v. Spieratrofie, hypertonie
• Zich kleden (d540)
Participatie (sociale context) in: • Betaald werk (d850) • Vrijwillig werk (d855))
• Zorgdragen voor toiletgang (d530)
• Maatschappelijk leven (d910)
• Recreatie, en sport (d920) Recreatie, vrije tijdvrije entijdsport d920
Externe factoren:
Persoonlijke factoren:
• Producten en technologie voor persoonlijk gebruik in het dagelijks leven (e115)
comorbiditeit en longlijden, diabetes mellitus)
Producten en technologie O.a. aanpassingen en hulpmiddelen voor persoonlijk gebruik in • Producten en technologie voor werkdoeleinden (e135) B.v. werkstoel • Producten en technologie voordagelijks culturele, ontspanningen sportdoeleinden het leven (e115)
• Comorbiditeit (o.a. andere gewrichtsaandoeningen, hart• Levensstijl • Leeftijd, Geslacht, Etniciteit
(e140)
• Karakter (o.a. coping en self efficacy)
• Technische aspecten van openbare gebouwen (e150) B.v. lift
• Ervaringen uit heden en verleden,
• Naaste familie (e310), vrienden, Naaste familie e310mantelzorgers, sociale omgeving, werkgever, collega’s • Voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot gezondheidszorg (e580)
O.a. zorgverleners, zorginstelling, zorgverzekering
• Beroep,
zelfredzaamheid • Zelfredzaamheid, • Sociale achtergrond, • Ziekteperceptie
6
Resultaten (2) Hoofdstuk 2 Screening/ diagnostisch proces: • Screening (indicatie voor fysiotherapie) • Rode vlaggen • Verwijs informatie
• Ziektegeschiedenis • Lichamelijk onderzoek • Meetinstrumenten binnen het raamwerk van de ICF • Analytisch proces
Rode vlaggen specifiek voor Heup en Knieartrose • Onverklaarbare warme en gezwollen (rode) knie (bacteriële infectie?) • Onverklaarbare pijn in heup en/of knie • Zwelling in de lies (maligniteit?)
• Ernstige slotklachten in de knie • (Hevige) pijn in rust en zwelling (zonder trauma)(maligniteit?)
Bij aanwezigheid van een of meer gewrichtsvervangende prothesen: • Koorts • Infectie • Onverklaarbare hevige pijn in heup en/of knie
7
Functies/ anatomische eigenschappen: • VAS pijn • ICOAP
Activiteiten:
• Algofunctionele Index
• PSK
• WOMAC
• Algofunctionele Index
• HOOS
• WOMAC
• KOOS
• HOOS
(sociale context) in:
• Goniometrie
• KOOS
• PSK
• Hand held dynamometer
• 6min wandeltest
• HOOS
• MRC schaal
• Timed Get up and Go test
• KOOS
Participatie
Externe factoren:
Persoonlijke factoren:
• anamnese
• anamnese
Resultaten (3): 13 fysiotherapeutische interventies Hoofdstuk 3 • Oefentherapie
• Low level Laser therapie
• Hydrotherapie
• Ultrageluid
• Voorlichting/
• Elektromagnetisch Veld
Zelfmanagement interventies
• Balneotherapie
• Braces en Ortheses
• Manuele verrichtingen
• Tapen
• TENS/ Elektrotherapie
• Pre- en Post operatieve FT
• Thermotherapy
8
Oefentherapie (1)
++
? ++
• Aanbevolen ter vermindering pijn en verbetering fysiek functioneren (niveau 1) • Geen specifieke oefeningen of een bepaalde intensiteit (niveau 3) • Aanbevolen onder begeleiding (niveau 2)
o.a. Fransen et al 2008, Hernandez et 2008, Jamtvedt et al 2008, Moe et al 2007 (niveau A1), McCarthy et al 2004, Deyle et al 2005 (niveau A2) en Mangione et al 1999 (niveau B)
Oefentherapie (2)
+ • Aanbevolen ter bevordering van blijvend beweeggedrag
in latere fase: langere periode, lagere frequentie (niveau 4)*
+ • Aanbevolen doorverwijzing naar reguliere bewegings- en sportactiviteiten (niveau 4).
* Pisters et al 2007 (niveau A1)
9
Oefentherapie (3) aanpassen aan individuele doelstellingen op het + • Aanbevolen: niveau van beperkingen in activiteiten of participatie (niveau 4).
+
• Aanbevolen: oefentherapie in ieder geval bestaand uit: spierversterken, oefeningen ter verhoging van de aerobe capaciteit, looptraining en functionele oefenvormen (niveau 4).
±
• Ter overweging: in individuele gevallen, balans- en propriocepsis oefeningen of een behavioral graded activity programma bij een laag functioneel niveau (niveau 4). Fransen et al 2008 (niveau A1), Diracoglu et al 2005, Veenhof et al 2006,2007 (niveau A2)
Voorlichting en zelfmanagement interventies
++
• Aanbevolen in combinatie met oefentherapie voor het verbeteren van mentaal en fysiek functioneren en verminderen van pijn (niveau 2).
Devos-Comby et al 2006 (niveau A1), Buszewicz et al 2006, Heuts et al 2005, Wetzels et al 2008 , Victor et al 2008, Maurer et al 1999, Tak et al 2005, Hopman-Rock 2000 (niveau A2), Mazzuca et al 1997, Yip et al 2007,2008 (niveau B)
10
Voorlichting en zelfmanagement interventies • Aanbevolen (niveau 4)
+
• kennis over en inzicht in de aandoening heupen/of knieartrose • de gevolgen voor het bewegend functioneren, activiteiten en participatie • de verhouding belasting en belastbaarheid • de wijze van omgaan met de klachten • actieve en gezonde leefstijl (bewegen, voeding/overgewicht) • (beweeg)gedragsverandering • gewrichtsbescherming en het gebruik van hulpmiddelen
Hydrotherapie
±
• Noch aanbevolen noch afgeraden ter verbetering van pijn, stijfheid en fysiek functioneren (niveau 1).
±
• Ter overweging bij: veel pijnklachten, het falen van oefentherapie op het land en het ontbreken van alternatieve behandelopties (niveau 4).
Bartels et al 2007 (niveau A1), Fransen et al 2007, Hinman et al 2007, Lund et al 2008, Silva et al 2008, Wang et al 2007 (niveau A2)
11
Manuele verrichtingen – het teweegbrengen van een passieve beweging in een gewricht • Aanbevolen in combinatie met actieve oefentherapie ter van de pijn en verbetering van het fysiek ++ vermindering functioneren in individuele gevallen met veel pijn en mobiliteitsbeperkingen in het gewricht (niveau 2)
±
• Ter overweging tracties en rekoefeningen bij mensen met heupartrose en mobilisaties, tibio-femorale en patello-femorale translaties bij mensen met knieartrose als voorbereiding op het actief oefenen, bij mensen die pijn en mobiliteitsbeperkingen in het gewricht (niveau 4). Deyle et al 2000, Fransen et al 2003, van Baar et al 1999, Hoeksma et al 2004, 2005, Vaarbakken et al 2007, Moss et al 2007, Pollard et al 2008 (niveau A2)
Manuele verrichtingen - Massage
-
• Niet aanbevolen i.v.m. onvoldoende bewijskracht (niveau 2).
Perlman et al 2006 (niveau A2)
12
Thermotherapie
±
--
• Ter overweging in individuele gevallen warmtetherapie als voorbereiding op het oefenen en ijspakkingen in geval van een ontstekingsactiviteit bij knieartrose (niveau 4). • Afgeraden in het geval van ontstekingsactiviteit het gebruik van warmtetherapie (niveau 4).
Brosseau et al 2003 (niveau A1), Laufer et al 2005, Evcik et al 2007, Seto et al 2008, Ones et al 2006 (niveau A2)
TENS / Elektrotherapie (1)
±
• TENS wordt noch aanbevolen, noch afgeraden bij knieartrose ter vermindering van de pijn op de korte termijn (niveau 1)
-
• TENS wordt niet aanbevolen bij heupartrose (niveau 3)
±
• Ter overweging combinatie TENS met oefentherapie ter pijnvermindering en verbetering van fysiek functioneren, niet als eerste keus (niveau 3)
Osiri et al 2000, Brosseau et al 2004, Björdal et al 2007(niveau A1), Ng et al 2003, Cetin et al 2008 (niveau A2) en Cottingham et al 1985 (niveau B)
13
TENS / Elektrotherapie (2)
-
• Elektrostimulatie m.quadriceps wordt niet aanbevolen ter vermindering van pijn, stijfheid en verbetering van fysiek functioneren bij knie artrose (niveau 4).
Durmus et al 2007, Gaines et al 2004, Talbot et al 2003 (niveau B)
Ultrageluid, Elektromagnetisch veld, Low Level Laser therapie
-
• Niet aanbevolen wordt ultrageluid*, elektromagnetisch veld** en low level laser therapie*** (niveau 2)
* Welch et al 2001 (niveau A1), Kozanoglu et al 2003, Huang et al 2005, Ozgonenel et al
2009
(niveau A2) ** Björdal et al 2007 (niveau A1), Cantarini et al 2007, Ay et al 2008, Rattanachaiyanont et al 2008 (niveau A2) *** Björdal et al 2007 (niveau A1)
14
Balneotherapie aanbevolen, noch afgeraden ter pijnvermindering ± • Noch en functieverbetering (niveau 1).
Verhagen et al 2008 (niveau A1), Cantarini et al 2007, Balint et al 2007 (niveau A2)
Braces en ortheses
±
• Ter overweging bij knieartrose is een kniebrace, een lateraal verhoogd zooltje bij mediaal compartimentartrose of een mediaal verhoogd zooltje bij lateraal compartimentartrose (niveau 3).
Brouwer et al 2005 (niveau A1), Barrios et al 2009, Rodrigues et al 2008, Toda et al 2008 (niveau A2)
15
Tapen
+
• Aanbevolen bij patello-femorale artrose in combinatie met spierversterkende en functionele oefentherapie en voorlichting ter pijnvermindering, op de korte termijn (niveau 2).
Warden et al 2008 (niveau A1), Quilty et al 2003 (niveau A2)
Preoperatieve fysiotherapie
-
• Niet aanbevolen (niveau 3).
±
• Ter overweging in individuele gevallen afhankelijk van thuissituatie, comorbiditeit, ernst van de klachten en preoperatief functioneren (niveau 4).
Beaupre et al 2004 (niveau A2), Ackerman et al 2004, Gilbey et al 2003, Wang et al 2002, Gocen et al 2004, Rooks et al 2006, Ferrara et al 2008, Vukomanovic et al 2008, Topp et al 2009 (niveau B)
16
Preoperatieve voorlichting
-
• Niet aanbevolen (niveau 3).
± • Ter overweging ter angstvermindering voor de operatie (niveau 4).
Johansson et al 2005 (niveau A1) en McDonald et al 2004 (niveau B)
Postoperatieve fysiotherapie (1)
+
• Aanbevolen voor de knie (niveau 1) en de heup (niveau 3) en bij voorkeur bestaand uit kracht- en functionele oefeningen ter verbetering van het fysiek functioneren.
Minns Lowe et al 2007 (niveau A1), Wang et al 2002, Beaupre et al 2004 (niveau A2), Minns Lowe et al 2009, Galea et al 2008, Gilbey et al 2003, Ferrara et al 2008, Rooks et al 2008 (niveau B)
17
Postoperatieve fysiotherapie (2)
-
• Niet aanbevolen wordt een behandeling met elektrisch spierprikkelen na een gewrichtsvervangende operatie van heup of knie (niveau 3).
Avramidis et al 2003, Gremeaux et al 2008 (niveau B)
Continuous Passive Motion (CPM) aangeraden, noch afgeraden in verband met ± • Noch tegenstrijdig bewijs (niveau 1).
Milne et al 2003 (niveau A1), Denis et al 2006, Lenssen et al 2008, Bruun et al 2009 (niveau A2)
18
Samenvatting
interventies
+ • Oefentherapie effectief, ook na een operatie. • Combinatie oefentherapie met voorlichting en + zelfmanagement interventie, passieve oefentherapie , tapen ±
• Ter overweging TENS bij knieartrose, hydrotherapie, passieve oefentherapie, thermotherapie, kniebrace of zooltjes als ondersteuning van de actieve oefentherapie.
±
• In een aantal individuele gevallen zijn nog andere interventie te overwegen.
-
• Niet aanbevolen wordt massage, TENS bij heupartrose, ultrageluid, elektromagnetisch veld, lastertherapie, elektrisch spierprikkelen en preoperatieve oefentherapie en voorlichting.
Samenvatting • Patiëntenprofielen
wat is nieuw? ICF
• Nieuwste inzichten; o.a. risicofactoren, epidemiologie
en rode vlaggen • Interventies; o.a. pre- en postoperatieve fysiotherapie • Meetinstrumenten; gekoppeld aan de ICF
19
Vervolg
Implementatie • Welke scholingsvorm beste implementatiestrategie? • Randomisatie • Vragenlijsten • Accreditatie
• Casuïstiek
20
Vragen ?
Casuïstiek KNGF richtlijn artrose heup-knie
21
Functionele oefenvormen
Functionele oefenvormen: lopen / fase training
Gewicht nemen op het been en met licht gebogen knie steunen
Van zwaaifase naar gewicht nemen en vervolgens naar de standfase
22
Functionele oefenvormen: andere ondergrond
Afzetfase
Begin zwaaifase
Neerkomen
Standfase
Functionele oefenvormen: traplopen(1)
Fasetraining te beginnen met een onbelaste oefening
23
Functionele oefenvormen: traplopen (2)
Op en afstappen met belasting van met name het rechterbeen
Functionele oefenvormen: traplopen (3)
Afstappen met opvang op het rechterbeen
Nagebootste trap op- en afstappen
24
Functionele oefenvormen: traplopen (4)
De uiteindelijke activiteit: het traplopen
Functionele oefenvormen: opstaan en gaan zitten(1)
Squat oefening tegen de muur
Squat oefening met bal (extra spierkracht oefening)
25
Functionele oefenvormen: opstaan en gaan zitten(2)
Opstaan en gaan zitten op stoel met armleuningen
Idem zonder armleuningen
Discussie aan de hand van stellingen
26
Stelling 1
Beperkingen in activiteiten zijn het uitgangspunt van de fysiotherapeutische behandeling.
Stelling 2
Vragenlijsten over fysiek functioneren geven meer informatie dan performance testen.
27
Stelling 3
De richtlijn is te uitgereid om te gebruiken in de dagelijkse praktijk.
Stelling 4
Meetinstrumenten zijn onmisbaar bij het evalueren van de behandeling.
28
Stelling 5
Niet elke patiënt met heup- en/of knieartrose heeft voorlichting nodig
Stelling 6
Het werken volgens de richtlijn beperkt mij in het handelen.
29
Einde
30
