Effectiviteit van Emotion Focused Therapy in het verhogen van de relatietevredenheid van paren
Marij Schenkelaars Studentnummer: 10175857 Universiteit van Amsterdam Begeleider: dhr. dr. Henk Jan Conradi Aantal woorden abstract: 119 Aantal woorden literatuuroverzicht: 5.142
Inhoudsopgave Abstract
pag. 3
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy in het verhogen van de relatietevredenheid van paren
pag. 4
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy onderzocht met within-subjects designs
pag.6
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy in vergelijking met een wachtlijst
pag. 8
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy vergeleken met andere behandelingen
pag. 11
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy op de lange termijn
pag. 14
Conclusies en discussie
pag. 15
Bijlage
pag. 20
Literatuurlijst
pag. 21
2
Abstract In dit literatuuroverzicht wordt de effectiviteit van Emotion Focused Therapy (EFT) in het verhogen van de relatietevredenheid van paren onderzocht. Met within-subjects designs, vergelijkingen met een wachtlijst en Randomized Controlled Trials (RCT) is er ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van EFT. Ook lijkt er geen sprake van spontaan herstel te zijn en is EFT dus beter dan niets doen. Verder zijn er gemengde resultaten gevonden voor de vergelijking van EFT met andere behandelingen. Over het algemeen lijken deze gelijkwaardig aan elkaar. Daarnaast is er ondersteuning voor een instandhouding van het effect na drie jaar. EFT lijkt dus effectief te zijn, maar er is meer onderzoek nodig voor de effecten op de langere termijn en de vergelijking met andere behandelingen.
3
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy in het verhogen van de relatietevredenheid van paren In 2012 waren er in Nederland 33.273 echtscheidingen en de kans op een echtscheiding was in 2010 36,2% (Centraal Bureau voor de Statistiek) met alle negatieve gevolgen van dien. Zo hebben gescheiden mensen vergeleken met getrouwde mensen meer gezondheidsproblemen (Lillard & Panis, 1996), zijn ze vaker sociaal geïsoleerd (Peters & Liefbroer, 1997) en minder welvarend (Hao, 1996). Ook voor de kinderen zijn de gevolgen vaak negatief, zij scoren lager op bijvoorbeeld zelfconcept (Wenk, Hardesty, Morgan, & Blair, 1994) en sociale competentie (Beaty, 1995), maar ook op academisch succes (Astone & Mclanahan, 1991). Genoeg redenen dus om het aantal echtscheidingen te verlagen en de scheidingen die blijven op een zo goed mogelijke manier te laten verlopen door middel van een goede verstandhouding. Een relatietherapie zoals Emotion Focused Therapy (EFT) zou hierbij misschien kunnen helpen. EFT is ontwikkeld door Sue M. Johnson en voor het eerst beschreven in een artikel van Johnson en Greenberg (1985a). Het is een behandeling om de relatietevredenheid van paren te verhogen (Johnson, Hunsley, Greenberg, & Schindler, 1999). Het is een combinatie van experiëntiële benaderingen, waarbij het gaat om affect en intrapsychische ervaringen, een systemische benadering, welke draait om communicatie en interactiepatronen en ten slotte de hechtingstheorie van Bowlby. Allereerst gaat het bij de experiëntiële benaderingen om een gelijkwaardige therapeutische relatie voor beide partners. Wanneer beide partners zich geaccepteerd voelen door de therapeut, leidt dit al tot een vermindering van de problematiek. Verder gaat het bij de systemische benadering om de interacties tussen de partners. Wanneer partners negatieve interacties hebben, lopen deze in een cirkel. Dit wil zeggen dat de interacties zowel oorzaak als gevolg zijn. Het is de taak van de therapeut om deze negatieve interactiepatronen te veranderen. Ten slotte staat bij de hechtingstheorie van Bowlby de primaire behoefte van de mens om te hechten centraal. Partners hebben behoefte aan steun en bekrachtiging, de zogeheten hechtingsbehoeften, en angst voor afwijzing en om verlaten te worden, de zogeheten hechtingsangsten. Problemen in een relatie worden veroorzaakt door negatieve interactiepatronen, waaronder de hechtingsangsten 4
schuilen. De therapeut helpt het paar deze te identificeren en veranderen aan de hand van negen stappen. Bij de eerste vier stappen gaat het om het herkennen en de-escalatie van de problematische interactiepatronen die aan een onveilige hechting en lage relatietevredenheid bijdragen. In de drie stappen daarna worden deze patronen veranderd en wordt geleerd om de eigen hechtingsbehoeften uit te spreken en die van de partner te accepteren. Ten slotte wordt de nadruk gelegd op het behoud van de verandering en het toepassen hiervan in het dagelijks leven van het paar (Johnson et al., 1999). Bradley en Furrow (2007) noemen de aanwezigheid van Blamer Softening Events als de bepalende factor voor een effectief resultaat. Hierbij stelt de partner die kritiek heeft of vijandig is zich kwetsbaar op door bijvoorbeeld om geruststelling of steun te vragen. Meestal zal de andere partner deze nieuwe positie van zijn partner accepteren en hiermee zal de relatie tussen de partners veranderen. Het leidt tot een veiligere band. Wanneer deze andere partner vermijdend is, is het van belang om te zorgen dat hij of zij zich weer gaat binden aan de partner (Bradley & Furrow, 2007). De therapeut complimenteert hiervoor eerst de partner die zich kwetsbaar opgesteld heeft en vraagt de vermijdende partner om een reactie hierop. Vervolgens reflecteert de therapeut deze reactie en plaatst deze in een hechtingsperspectief. Blamer Softening Events worden gezien als het lastigste voor de therapeut om te begeleiden. Een algemeen geaccepteerd instrument dat de mate van relatietevredenheid meet, is de Dyadic Adjustment Scale (DAS). Dit is een self-report vragenlijst die door beide partners wordt ingevuld. De DAS heeft vier subschalen, ‘’consensus’’, ‘’tevredenheid’’, ‘’cohesie’’ en ‘’expressie van affectie’’. Er zijn 32 items en de totale score loopt van 0 tot 151. De meeste items worden beantwoord met een vijf- of zespunt Likertschaal. Hoe lager de score is, hoe lager de relatietevredenheid. De DAS heeft een interne consistentie van .96 (Spanier, 1976). In dit literatuuroverzicht wordt de effectiviteit van EFT aan de hand van relatietevredenheid met de DAS
5
besproken, omdat deze in bijna alle onderzoeken als uitkomstmaat wordt gebruikt. In de bijlage zijn alle DAS-scores van de onderzoeken die worden beschreven te vinden. In dit literatuuroverzicht wordt de effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren onderzocht. Wanneer EFT effectief blijkt te zijn, kan deze mogelijk meer toegepast worden. Allereerst wordt de effectiviteit onderzocht door middel van eenvoudig opgezette onderzoeken, namelijk studies met een within-subjects design. Hierna worden onderzoeken besproken waarbij EFT wordt vergeleken met een wachtlijst, zowel niet als wel gerandomiseerd. Verder wordt EFT vergeleken met andere behandelingen. Bij deze paragrafen wordt bij een aantal onderzoeken ook de effectiviteit op de korte termijn besproken. Hierna wordt de effectiviteit van EFT op de lange termijn bekeken. Ten slotte worden de conclusies en een aantal discussiepunten gegeven.
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy onderzocht met within-subjects designs Om de effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren te onderzoeken, wordt begonnen met een relatief eenvoudige vorm van onderzoek, namelijk een within-subjects design. Hierbij is er één conditie die EFT krijgt en wordt het verschil tussen de relatietevredenheid voor en na de therapie bekeken. Wanneer de relatietevredenheid na het volgen van EFT hoger is, suggereert dit dat EFT effectief is. Door Johnson en Talitman (1997) werd ondersteuning gevonden voor een mogelijke effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren. Aan dit onderzoek namen 36 paren deel die hun relatietevredenheid wilden verhoogden. Elk paar kreeg twaalf sessies EFT. De DAS-score na het volgen van EFT was significant hoger dan hiervoor. Sterk aan dit onderzoek was dat er nauwelijks uitval was, namelijk 5,6%. De meeste paren hielden het dus vol om EFT te blijven volgen. Hierdoor lijkt het een therapie die door de meeste paren geaccepteerd wordt en dus niet veel weerstand veroorzaakt.
6
Nuttig is het om te kijken of EFT ook mogelijk effectief is voor paren met een lagere relatietevredenheid. Mogelijk werkt EFT hierbij minder goed, omdat deze paren bijvoorbeeld minder vertrouwen hebben in verbetering. Het zou ook kunnen dat EFT hierbij juist nog effectiever is, aangezien er meer winst te behalen is voor deze paren en zij mogelijk meer gemotiveerd zijn. MacIntosh en Johnson (2008) lieten zien dat EFT ook bij een lagere relatietevredenheid effectief is. De DAS-score voor de behandeling in dit onderzoek was tien punten lager dan in het vorige onderzoek. Tien paren waarvan de vrouw een post traumatische stress stoornis (PTSS) had door misbruik in de jeugd, namen deel aan dit onderzoek en kregen gemiddeld negentien sessies EFT. De paren hadden een significant hogere DAS-score na de behandeling, dan voor de behandeling. Naast het feit dat het gaat om zeer ontevreden paren is het interessant dat er sprake is van complexe PTSS problematiek. PTSS beperkt iemand bijvoorbeeld zeer in zijn dagelijks functioneren, komt vaak voor met andere psychische stoornissen en leidt vaak tot relatieproblemen (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2008). Paren waarbij een partner lijdt aan PTSS hebben dus misschien baat bij EFT in het verhogen van de relatietevredenheid. Makinen en Johnson (2006) onderzochten 24 paren waarvan een partner een hechtingskwetsuur had, zoals zich door de partner in de steek gelaten voelen. Na gemiddeld dertien sessies EFT waren er vijftien paren hersteld van de hechtingskwetsuur en negen paren niet. Voor de herstelde paren was de relatietevredenheid significant verhoogd na EFT, voor de niet herstelde paren was dit niet het geval. Mogelijk betekent dit dat door EFT de relatietevredenheid toeneemt en hierdoor de hechtingskwetsuur ook hersteld. De partner met de hechtingskwetsuur kan zijn of haar partner op deze manier misschien makkelijker vergeven, omdat hij of zij meer gemotiveerd is om de relatie in stand te houden. De besproken onderzoeken suggereren een effectieve werking van EFT, echter gezien de opzet van de onderzoeken is dit niet voldoende. Er was geen controlegroep aanwezig waardoor er niet gecontroleerd werd voor alternatieve verklaringen zoals spontaan herstel. Er mag nu niet 7
gesteld worden dat de verhoging van de relatietevredenheid veroorzaakt wordt door EFT, al is dit natuurlijk wel goed mogelijk. In de volgende paragraaf wordt er gekeken naar een sterkere opzet, namelijk within-subjects designs met een wachtlijstperiode. Hierbij kan er beter gekeken worden of er sprake is van spontaan herstel. Wanneer dit niet het geval is, is de kans groot dat de verhoging in relatietevredenheid veroorzaakt wordt door het volgen van EFT.
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy in vergelijking met een wachtlijst Hoewel de onderzoeken in de vorige paragraaf ondersteuning bieden voor de effectiviteit van EFT moet dit zeker nog verder onderzocht worden. Bij het toevoegen van een wachtlijstperiode wordt er gecontroleerd voor factoren zoals spontaan herstel die een alternatieve verklaring kunnen zijn voor een verhoogde relatietevredenheid na het volgen van EFT. Wanneer eerst de relatietevredenheid wordt vastgesteld van de deelnemers die EFT krijgen, daarna een periode niks aangeboden wordt, en daarna de relatietevredenheid opnieuw wordt vastgesteld kan er gekeken worden hoe deze verandert in de tijd. Hierna krijgen de deelnemers EFT en kan de verandering in relatietevredenheid vergeleken worden met de verandering in de wachtlijstperiode. Deze niet gerandomiseerde onderzoeken worden eerst besproken. De vergelijking met een wachtlijst kan ook toegepast worden in een randomized controlled trial (RCT). Terwijl een deel van de paren EFT krijgt, wordt de controlegroep op een wachtlijst geplaatst. Deze gerandomiseerde onderzoeken worden later in deze paragraaf besproken. Greenberg, Warwar, en Malcolm (2010) lieten zien dat van spontaan herstel waarschijnlijk geen sprake is bij een periode van een lage relatietevredenheid. Er werd namelijk geen significant verschil gevonden tussen de DAS-scores voor- en na de wachtlijstperiode. Hierdoor wordt het heel waarschijnlijk dat EFT de oorzaak is van de verhoogde DAS-score na EFT die zij vonden. Dit effect bleef tijdens de follow-up van drie maanden behouden. Aan dit onderzoek namen twintig paren deel waarvan één partner al minstens twee jaar een onopgeloste interpersoonlijke emotionele kwetsuur
8
had. Sterk aan dit onderzoek is dat er geen uitval was gedurende EFT, dit biedt wederom ondersteuning voor een hoge mate van acceptatie van EFT door de paren. De relatietevredenheid van de paren was echter vrij laag bij het begin van de behandeling, namelijk 87,7. Daarnaast lijkt een emotionele kwetsuur op de lange termijn stand te houden, aangezien deze al minstens twee jaar aanwezig moest zijn. Mogelijk is er bij zulke ernstig ontevreden paren inderdaad niet snel sprake van spontaan herstel, maar bij minder ernstige gevallen wel. Dat spontaan herstel ook afwezig lijkt te zijn bij minder sterk ontevreden paren ondervonden Johnson en Greenberg (1985b). Er was wederom geen significant verschil tussen de DAS-score voor en na de wachtlijstperiode. Er namen 14 paren deel die acht sessies EFT kregen. De DAS-score na EFT was significant hoger dan de DAS-score ervoor. Ook dit biedt ondersteuning voor de effectiviteit van EFT. Ook in dit onderzoek was geen sprake van uitval, EFT lijkt dus wederom een hoge mate van acceptatie te hebben. Bij de vorige twee onderzoeken speelt spontaan herstel geen rol en kan voorzichtig gesteld worden dat EFT effectief lijkt te zijn in het verhogen van de relatietevredenheid. Echter ging het hier om within-subjects designs waarbij er geen sprake is van randomisatie van de deelnemers, aangezien er maar één conditie is. De volgende onderzoeken zijn RCT’s, waarbij de deelnemers dus niet hun eigen controlegroep zijn, maar er sprake is van een aparte, gerandomiseerde groep die de wachtlijstperiode doormaakt. Uit de RCT van Denton, Burleson, Clark, Rodriguez, en Hobbs (2000) blijkt dat de paren die EFT volgden hierna een hogere relatietevredenheid hadden dan de paren die op de wachtlijst geplaatst werden. In dit onderzoek werden de DAS-scores samengenomen met twee andere vragenlijsten, namelijk de Personal Assessment of Intimacy in Relationships (PAIR) en de Positive Feelings Questionnaire (PFQ). Veertig paren deden mee en zij kregen acht sessies EFT. Sterk aan dit onderzoek is dat er een groot aantal paren deelnam, echter is er ook sprake van een hoge uitval, namelijk 41% in de EFT-conditie en 22% in de wachtlijstconditie. Dit komt mogelijk door de 9
therapeuten die allen geen ervaring hadden met relatietherapie, waardoor EFT mogelijk niet op de juiste manier gegeven werd. In een RCT van MacPhee, Johnson, en Van Der Veer (1995) was er sprake van een minder hoge uitval. Er namen 49 paren deel waarvan de vrouwen een inhibited sexual desire (ISD) hadden. Relatieproblemen kunnen samenhangen met de ontwikkeling en instandhouding van ISD (Schover, 1986; Stuart, Hammond, Croydon, & Pett, 1986). Relatietherapie zou nuttig kunnen zijn bij het behandelen van ISD. Een laag seksueel verlangen kan namelijk zelden succesvol behandeld worden wanneer dit geïsoleerd wordt van de context van de relatie (Talmadge & Talmadge, 1986). Er werd echter geen significant verschil gevonden tussen de EFT-conditie en wachtlijstconditie na EFT. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het ook de andere kant op kan werken. Het zou kunnen dat juist ISD leidt tot een lage relatietevredenheid. Hierdoor zou het kunnen dat EFT de relatietevredenheid niet verhoogt, omdat ISD aanwezig blijft en de oorzaak is van die relatieontevredenheid. In tegenstelling tot het uitzicht op een mogelijk herstel van ISD, onderzochten Walker, Johnson, Manion en Cloutier (1996) 32 paren met een chronisch ziek kind. Een chronisch ziek kind is continu aanwezig in het leven van een paar. De kans op een lage relatietevredenheid is dus altijd aanwezig, helemaal wanneer er tegelijkertijd ook negatieve factoren zoals financiële problemen ontstaan. Na het volgen van EFT had de EFT-conditie een significant hogere DAS-score dan de controleconditie. Ook bij de follow-up na vijf maanden was dit het geval. Sterk aan dit onderzoek is dat, hoewel er één paar vervangen werd, er verder geen uitval was. EFT lijkt dus in tegenstelling tot het onderzoek van MacPhee et al. (1995) wel effectief te kunnen zijn bij paren waarvan de mogelijke oorzaak van de relatieontevredenheid een chronisch ziek kind is. Samengevat is allereerst gebleken dat van spontaan herstel waarschijnlijk geen sprake is bij zowel matig (Johnson & Greenberg, 1985b) als sterk ontevreden (Greenberg et al., 2010) paren. Verder is er door gebruik te maken van RCT’s (Denton et al., 2000; MacPhee et al., 1995; Walker et al., 1996) sterke ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van EFT in het verhogen van de 10
relatietevredenheid. Een aantal onderzoeken hebben geen of weinig uitval (Greenberg et al., 2010; Johnson & Greenberg, 1985b; MacPhee et al., 1995), waardoor het lijkt dat EFT door alle paren geaccepteerd wordt. Daarentegen heeft het onderzoek van Denton et al. (2000) een zeer hoge uitval. Een lage acceptatie van EFT door de paren hoeft hier niet de reden voor te zijn, het kan ook komen door de therapeuten onervaren waren. Nu er sterke ondersteuning gevonden is voor de effectieve werking van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren, is het nuttig om deze met andere behandelingen te vergelijken. Er bestaan verschillende relatietherapieën die mogelijk even effectief of zelfs een sterker effect hebben dan EFT. In de volgende paragraaf wordt dit verder uitgewerkt.
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy vergeleken met andere behandelingen Het grootste deel van de onderzoeken biedt ondersteuning voor de effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid. Dit is echter niet genoeg. Uiteindelijk is deze effectiviteit pas echt relevant wanneer deze even groot, of groter is als die van andere behandelingen. Een cliënt kan op deze manier de behandeling kiezen waarvan hij of zij denkt dat deze het beste bij hem of haar past. Dessaulles, Johnson, en Denton (2003) vergeleken de effectiviteit van EFT met de medicijnen desipramine, trimipramine en trazadone bij achttien paren waarvan de vrouw moest voldoen aan de criteria voor een depressieve episode. Het is gebleken dat een depressie en een lage relatietevredenheid met elkaar samenhangen (Fincham, Beach, Harold, & Osborne, 1997). In de EFTconditie nam de depressie significant af tot en met de follow-up van zes maanden. Voor de medicatieconditie gold dit verschil enkel gedurende de behandeling. In de EFT-conditie leed bij de follow-up geen één vrouw meer aan een depressie. De meerderheid van de vrouwen had ook significante verhogingen in de DAS-scores tot en met de follow-up. Door de wisselwerking tussen depressie en huwelijksontevredenheid suggereert dit onderzoek dat EFT kan werken bij het 11
behandelen van een depressie en het verhogen van de relatietevredenheid. Er werd echter met de medicatie gestopt, dus daarom was er waarschijnlijk geen behoud van het effect. Misschien was medicatie even effectief als EFT geweest wanneer deze gedurende de follow-up ook gebruikt werd. Er was daarnaast ook een hoge uitval van deelnemers. Mogelijk accepteren paren met een vrouw met een depressieve episode EFT minder. Vooral voor de vrouwen zijn hiervoor een aantal redenen te bedenken, zoals het minder goed kunnen concentreren op EFT en het hebben van een lage motivatie. Misschien wordt een behandeling gericht op depressie meer geaccepteerd en verhoogt deze ook de relatietevredenheid. EFT is ook effectiever dan een andere vorm van psychotherapie, namelijk Problem Solving Therapy (PS) (Johnson & Greenberg, 1985a). Aan deze RCT met drie condities namen 45 paren deel. Na acht sessies EFT of PS hadden de therapiecondities een significant hogere DAS-score dan de wachtlijstconditie. Enkel de EFT-conditie scoorde significant hoger op de onderdelen ‘’tevredenheid’’ en ‘’cohesie’’ dan de wachtlijstconditie. Bij de follow-up van acht weken had de EFT-conditie nog steeds een significant hogere DAS-score dan de PS-conditie. Sterk is dat er geen uitval was, mogelijk is dit de danken aan de therapeuten die gemiddeld vier jaar klinische ervaring hadden met de relatietherapie die zij in het onderzoek gaven. Een kanttekening is dat de paren meer matig dan ernstig ontevreden waren. De DAS-score voor de behandeling was namelijk gemiddeld 92,1. Dit is mogelijk geen goede representatie van de klinische populatie. In een onderzoek van Goldman en Greenberg (1992) met ernstig ontevreden paren met een gemiddelde DAS-score van 84,2 was EFT minder effectief dan Integrated Systemic Therapy (IST). Aan dit onderzoek namen 42 paren deel die tien sessies EFT of IST kregen of op een wachtlijst werden geplaatst. Zowel de EFT-conditie, als de IST-conditie had significant hogere DAS-scores na de behandeling dan de wachtlijstconditie. Er was echter geen verschil tussen de twee therapiecondities, ook niet bij de follow-up van vier maanden. Daarentegen had de EFT-conditie een significant lagere DAS-score bij de follow-up dan net na de behandeling, het effect leek dus niet geheel stand te
12
houden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat EFT minder effectief is voor ernstig ontevreden paren. Het effect van EFT houdt wel minimaal drie maanden stand in een onderzoek van McLean, Walton, Rodin, Esplen, en Jones (2013). 42 Paren waarvan één partner zich in het laatste stadium van kanker bevond, deden mee. Zij kregen acht sessies EFT of Treatment As Usual (TAU). TAU bestond voor twee derde uit maatschappelijk werk waarbij het meestal ging om het geven van praktische hulp en het voeren van steunende gesprekken. Er werd hier niet de DAS, maar de RDAS afgenomen, deze loopt van 0 tot 69. Een score van 47 of lager staat voor ontevreden. Na de behandeling was de RDAS-score voor de EFT-conditie significant hoger dan voor de TAU-conditie. Vergeleken met TAU is EFT dus effectiever en houdt het effect ook stand gedurende een follow-up van drie maanden. EFT lijkt in dit geval dus een betere keuze te zijn dan TAU. James (1991) vergeleek de effectiviteit van twaalf sessies EFT met de combinatie van acht sessies EFT en vier sessies communicatievaardigheden. Ook werden er paren op de wachtlijst geplaatst en elke conditie bevatte veertien deelnemers. Beide behandelingen verhoogden significant de relatietevredenheid vergeleken met de wachtlijstconditie. Na de follow-up van vier maanden bleek EFT effectiever dan de combinatie van EFT en communicatievaardigheden. Concluderend is er ondersteuning gevonden voor een effectievere werking van EFT vergeleken met PS (Johnson & Greenberg, 1985a) en TAU (McLean et al., 2013). Dit was in de vergelijking tussen EFT en IST (Goldman & Greenberg, 1992) niet het geval. Daarnaast bleek het toevoegen van communicatievaardigheden geen invloed te hebben op de relatietevredenheid (James, 1991). Er moet nog meer onderzoek gedaan worden voor sterker bewijs. Het is namelijk mogelijk dat EFT in de twee gevallen waarbij het effectiever is, juist net goed aansluit bij de deelnemers, terwijl dit niet altijd zo hoeft te zijn. EFT lijkt effectief te zijn voor matig ontevreden paren, maar misschien is een andere relatietherapie effectiever voor ernstig ontevreden paren. Een andere factor die een zeer belangrijke rol speelt is het effect van EFT op de lange termijn.
13
Een aantal van de besproken onderzoeken heeft een korte termijn follow-up, waarvan de langste zes maanden is, waarbij het effect stand hield (Walker et al., 1996; Dessaules et al., 2003; Johnson & Greenberg 1985a; McLean et al., 2013, James, 1991). Bij het onderzoek van Goldman & Greenberg (1992) was dit niet het geval. De volgende paragraaf gaat in op de lange termijn.
Effectiviteit van Emotion Focused Therapy op de lange termijn Er is tot nu toe behoorlijk wat ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid in paren. Er is echter nog niet gekeken naar het effect op de lange termijn. Het is natuurlijk niet de bedoeling dat een paar steeds opnieuw in therapie moet. Dit kost tijd en geld en de motivatie voor het opnieuw volgen van therapie zal misschien dalen. Dat het effect van EFT twee jaar stand kan blijven houden ondervonden Cloutier, Manion, Walker en Johnson (2002), dit was een vervolg op het eerder besproken onderzoek van Walker et al. (1996). Dertien paren met een chronisch ziek kind namen deel. Er was geen verschil tussen de DASscore na de behandeling en de follow-up van twee jaar later. Dit is opvallend, omdat een chronisch ziek kind continu aanwezig is in het leven van het paar. De relatietevredenheid kan hierdoor continu onder spanning staan en omlaag gaan. Mogelijk is EFT ook effectief bij andere blijvende factoren, zoals een chronisch zieke partner. Of bij factoren die niet altijd blijvend zijn, maar wel lang een rol kunnen spelen, zoals een traumatische ervaring of financiële problemen. Op een termijn van drie jaar bleek het effect van EFT ook behouden te blijven (Halchuk, Makinen, & Johnson, 2010). Uit het eerder besproken onderzoek van Makinen en Johnson (2006) namen twaalf paren deel aan deze follow-up. Acht daarvan waren hersteld na de behandeling in de originele studie en vier waren dit niet. Voor zowel de herstelde als niet herstelde paren, verschilden de DAS-score na de behandeling niet van die van de follow-up. Wel is het mogelijk dat er geen verschillen gevonden zijn door het kleine aantal deelnemers. Bij een klein aantal deelnemers is het waarschijnlijk dat er onvoldoende power is om te kunnen zeggen of er verschil is. 14
Er is ondersteuning gevonden voor de lange termijn werking van EFT, al moet dit nog meer onderzocht worden. De vorige onderzoeken zijn beide within-subjects designs, er is dus geen sprake van randomisatie. Echter ontbreekt dit bij de meeste follow-ups, aangezien het vooral ethisch gezien heel lastig is om hierbij een controlegroep te gebruiken. Om paren met een lage relatietevredenheid voor een lange tijd op een wachtlijst te plaatsen en geen behandeling aan te bieden is niet acceptabel. Het is sterker wanneer er ook sprake is van een controlegroep en te kijken hoe deze zonder EFT wel of niet veranderd op de lange termijn. In het onderzoek van Halchuck et al. (2010) is wel gebleken dat paren die nog ontevreden waren na EFT dit ook nog waren na drie jaar. Deze bevinding ondersteunt de tweede paragraaf waarin de afwezigheid van spontaan herstel besproken is. Dit is dus misschien ook het geval bij een langere periode. Hierdoor lijkt het dat EFT effectiever is in het verhogen dan de relatietevredenheid dan niets doen. Echter één bevinding is nog geen sterk bewijs.
Conclusies en discussie In dit literatuuroverzicht is allereerst gebleken aan de hand van studies met een withinsubjects design dat EFT effectief zou kunnen zijn in het verhogen van de relatietevredenheid van paren (Makinen & Johnson, 2006). Dit bleek voor zowel matig (Johnson & Talitman, 1997) als sterk ontevreden paren (MacIntosh & Johnson, 2008) te gelden. Daarna kan uit de onderzoeken met een wachtlijst geconcludeerd worden dat spontaan herstel waarschijnlijk afwezig is bij een lage relatietevredenheid bij matig (Johnson & Greenberg, 1985b) en sterk ontevreden (Greenberg et al., 2010) paren. Hieruit kan afgeleid worden dat het nuttig is om überhaupt een behandeling te geven in tegenstelling tot niets doen. Daarnaast werd er door middel van RCT’s (Denton et al., 2000; MacPhee et al., 1995; Walker et al., 1996) verdere ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van EFT. Voor in hoeverre EFT door de paren geaccepteerd wordt zijn de resultaten wisselend. Er zijn namelijk onderzoeken met opvallend veel (Denton et al., 2000; Dessaules et al., 2003; Makinen & Johnson, 2006), maar ook geen uitval (MacIntosh & Johnson, 2008; Johnson & Greenberg, 1985a; Johnson & 15
Greenberg, 1985b). Ook bleek EFT effectiever te zijn dan de behandelingen PS (Johnson & Greenberg, 1985a) en TAU (McLean et al., 2013), dit gold niet voor IST bij paren (Goldman & Greenberg, 1992). Het toevoegen van communicatievaardigheden aan EFT heeft geen invloed op de relatietevredenheid en is zelfs minder effectief dan enkel EFT bij een follow-up van vier maanden (James, 1991). Ten slotte is er ondersteuning gevonden voor de lange termijn werking van EFT (Cloutier et al., 2002). Wanneer EFT effectief was voor een paar kan dit effect drie jaar (Halchuk et al., 2010) stand houden. Sterk aan de onderzoeken is dat de inclusiecriteria voor de paren, zoals samenwonen, en exclusiecriteria, zoals drugs- of alcoholproblemen, grotendeels hetzelfde waren. Op deze manier zijn de resultaten van verschillende onderzoeken goed met elkaar te vergelijken. Natuurlijk blijven de steekproeven verschillend, factoren als leeftijd, sociaaleconomische status en relatieduur verschillen vaak van elkaar. Hier is echter weinig tot geen rekening mee te houden, aangezien het op deze manier te moeilijk wordt om deelnemers te werven. Aan de andere kant zorgt dit ook weer voor bredere resultaten voor de inzetbaarheid van EFT. Verder zijn de onderzoeken goed met elkaar vergelijkbaar, omdat er, afgezien van één onderzoek, steeds gebruik gemaakt is van de DAS als uitkomstmaat. Hierdoor kan er precies gekeken worden bij welk onderzoek de DAS-score, en dus de relatietevredenheid het meest toeneemt. Daarnaast ondersteunen ook de effectsizes de effectiviteit van EFT op de korte en lange termijn. Van de effectsizes waarvan zeker is dat ze op dezelfde manier berekend zijn, is het gemiddelde 1,31 op de korte termijn. Dit is ruim boven de 0,8 en dus een hoge effectsize, wat betekent dat het volgen van EFT leidt tot een sterke toename in relatietevredenheid. Voor de lange termijn is de gemiddelde effectsize -0,15. Dit is ongeveer nul, wat betekent dat de relatietevredenheid net na EFT en op de follow-up nauwelijks van elkaar verschillen. Dit staat dus voor een instandhouding van het effect.
16
Er is een aantal discussiepunten te benoemen. Allereerst is er in een aantal onderzoeken sprake van een hoge percentuele uitval, namelijk 20% of meer per conditie (Denton et al., 2000; Dessaules et al., 2003; MacPhee et al., 1995; Makinen & Johnson, 2006). Bij een hoge uitval blijven er vaak maar weinig deelnemers over en hieruit kunnen minder sterke conclusies worden getrokken. De power is namelijk waarschijnlijk te laag om vast te stellen of er daadwerkelijk verschillen zijn binnen en tussen condities. Er zijn echter ook een aantal onderzoeken zonder uitval (MacIntosh & Johnson, 2008; Johnson & Greenberg, 1985a; Johnson & Greenberg, 1985b) waaruit de effectiviteit van EFT ook af te leiden is. Daarnaast kan er ook nagedacht worden over in hoeverre EFT bij een hoge uitval geaccepteerd wordt door de paren. Mogelijke redenen zouden kunnen zijn dat EFT teveel tijd kost, de paren niet gemotiveerd zijn of dat de verstandhouding met de therapeut niet goed is. Het zou verstandig zijn hier al naar te vragen gedurende EFT. Hier kan dan mogelijk aan gewerkt worden om uitval te voorkomen. Verder zou naar de reden van uitval meer onderzoek gedaan kunnen worden. Ook is het aantal deelnemers in veel onderzoeken vrij laag. Zeven (MacIntosh & Johnson, 2008; Johnson & Greenberg, 1985b; Walker et al., 1996; Dessaules et al., 2003; Johnson & Greenberg, 1985a; Goldman & Greenberg, 1992; James, 1991; Cloutier et al., 2002) van de vijftien onderzoeken hebben minder dan twintig personen per conditie. Ook dit kan net zoals een hoge uitval een lage power als gevolg hebben. Bij het onderzoeken van de effectiviteit van EFT is het extra moeilijk om veel deelnemers te werven, omdat er met paren gewerkt wordt. Er zijn twee partners nodig die beide moeten instemmen met deelname in tegenstelling tot het meeste andere onderzoek waarbij met individuen gewerkt wordt. Mogelijk kan er meer aandacht besteed worden aan het werven van deelnemers. In de meeste onderzoeken werd er enkel een advertentie in de krant geplaatst, maar brieven bij mensen thuis bezorgen en affiches ophangen in de supermarkt zijn ook mogelijkheden.
17
Verder kan er nagedacht worden over de sterkte van de besproken onderzoeken. Deze sterkte is gebaseerd op de mate van uitval en het design van het onderzoek. Een within-subjects design is het minst sterk, daarna een within-subjects met wachtlijst en tenslotte een RCT. Zoals eerder al uitgelegd, is een hoge uitval minder sterk dan een lage uitval. De within-subjects designs worden nu niet meegenomen, omdat hiervan überhaupt de effectiviteit van EFT niet kan worden afgeleid. De conclusies van sterke onderzoeken (Walker et al., 1996; Johnson & Greenberg, 1985a; Goldman & Greenberg, 1992; McLean et al., 2013; MacPhee et al., 1995; James, 1991) zouden in dit geval zwaarder wegen dan die van zwakke onderzoeken (Denton et al., 2000; Dessaules et al., 2003). Er is maar één sterk onderzoek dat de effectiviteit van EFT niet ondersteunt (MacPhee et al., 1995). Deze bevinding telt zeker mee, maar er staan een aantal sterke onderzoeken tegenover die de effectiviteit van EFT wel aantonen. Ook is het nodig om in vervolgonderzoek EFT met meer behandelingen te vergelijken. Een behandeling wordt namelijk niet zomaar breed toegepast. Dit kost geld, omdat er bijvoorbeeld opleidingen voor verschillende doelgroepen tot EFT-therapeut ontwikkeld en uitgevoerd moet worden. Wanneer er veel ondersteuning is voor een effectieve werking van EFT is er reden om deze veel toe te gaan passen en daar is het ten slotte voor ontwikkeld. Paren kunnen op deze manier uit verschillende relatietherapieën kiezen en degene gaan volgen die het meest geschikt lijkt. Ook kan dit een uitkomst zijn voor paren waarbij andere relatietherapieën niet werken. Mogelijk is EFT dan wel effectief. Ten slotte zijn follow-ups op nog langere termijn zeer gewenst, helemaal wanneer deze vergeleken wordt met andere behandelingen. Wanneer EFT bijvoorbeeld effectief blijkt te zijn op een termijn van tien jaar, is dit een belangrijke extra reden om EFT toe te passen. De deelnemers van de hier besproken onderzoeken zouden benaderd kunnen worden om te vragen of deze aan een followup deel willen nemen.
18
Samenvattend is er behoorlijk wat ondersteuning voor de effectiviteit van EFT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren. Wanneer er meer bewijs komt voor de werking op de langere termijn en de effectiviteit in vergelijking met andere behandelingen, biedt dit zeker perspectief voor het breder toepassen van deze relatietherapie.
19
Auteurs, jaartal, eventuele problematiek naast lage relatietevredenheid Johnson en Talitman, 1997
Design
Interventie: N
Drop-out(%)
DAS prewaitinglist
DAS pretreatment (SD)
DAS post-treatment (SD)
DAS follow-up
Pre/post of EFT/wachtlijst
Post versus follow-up
Effectsize (d)
Sterkte onderzoek
Within-subjects
EFT:36
EFT:2(5,6%)
-
EFT:88
EFT:?
-
Post>Pre
-
EFT:1,26^
--
MacIntosh en Johnson, 2008, vrouw met PTSS Makinen en Johnson, 2006, hechtingskwetsuur Greenberg et al., 2010, emotionele kwetsuur Johnson en Greenberg, 1985b Denton et al., 2000 MacPhee et al., 1995, vrouw met ISD Walker et al., 1996, chronisch ziek kind
Within-subjects
EFT:10
EFT:0(0%)
-
EFT:78
EFT:94
-
Post>Pre
-
EFT:?
--
Within-subjects
EFT:30
EFT:6(20%)
WL:87,7(18,6)
EFT:99,6(22,1)
WL/EFT:14
WL:93,5
WL/EFT:93,9
EFT:103,9
-
EFT>WL
-
EFTR:2,07 EFTNR:-0,10 EFT:0,58 EFTFU:0,01 EFT:0,94^
--
WL/EFT:0(0%) FU:2,5(12,5%)* WL/EFT:0(0%)
EFTR:Post>Pre EFTNR:Post=Pre EFT>WL
-
WL/EFT:20
EFTR:109,3(11,6) EFTNR:78,3(10,6) EFT:99,3(19,9)
-
Within-subjects met wachtlijst Within-subjects met wachtlijst RCT
EFTR:87,8(9,2) EFTNR:79,9(20,1) WL/EFT:87,7(20)
EFT:22 WL:18 EFT:27 WL:27 EFT:16 WL:16
EFT:9(41%) WL:4 (22%) EFT:2(7%) WL:3(11%) EFT:1 vervangen WL:0(0%)
-
EFT:? WL:? EFT:98,6 WL:102,6 EFT:99,7(8,3) WL:101,1(8,3)
EFT:? WL:? EFT:105,1 WL:102 EFT:109,6(9,2) WL:99,1(11,8)
EFT:? WL:? EFT:? WL:EFT:108,2(7,8) WL:97,6(13,8)
EFT>WL**
-
EFT:?
-
EFT=WL
-
EFT:?
++
EFT>WL
EFT>WL
++
Dessaules et al., 2003, vrouw depressieve episode Johnson en Greenberg, 1985a
RCT
EFT:9 FC:9
EFT:2(22%) FC:4(44%)
-
EFT:? FC:?
EFT:? FC:?
EFT:? FC:?
EFT=FC
EFT>FC
EFT:1,13 WL:-0,20 EFTFU:0,04 WLFU:-0,12 EFT:? FC:?
RCT
EFT:92,8(8,8) PS:91,7(8,1) WL:91,9(10,7) EFT:86,3(8,3) IST:83,9(8,8) WL:82,5(7,1)
EFT:112,7 PS:102,4 WL:91,5 EFT:100,1(14,2) IST:96,8(13,1) WL:80,9(9,9)
EFT:112,4(11,2) PS:101,1(8,9) WL:EFT:92,1(14,7) IST:101,0(8,6) WL:-
EFT>PS>WL
EFT>PS
EFT:2,19^ PS:1,12^
++
RCT
EFT:0(0%) PS:0(0%) WL:0(0%) EFT/IST/WL:0(0%) EFT FU:3(21%) IST FU:3(21%)
-
Goldman en Greenberg, 1992
EFT:15 PS:15 WL:15 EFT:14 IST:14 WL:14
EFT=IST>WL
EFTpost>EFTFU ISTpost=ISTFU
RCT RCT
-
-
-
EFT:1,23 IST:1,17 WL:-0,19 EFTFU:-0,56 ISTFU:0,37 McLean et al., RCT EFT:22 EFT:4(18%) EFT:44,8(5,9)*** EFT:55,3(4,6)*** EFT:55,1(6,1)*** EFT>TAU EFT>TAU EFT:2,00 2013, laatste fase kanker TAU:20 TAU:2(10%) TAU:43,6(7,4)*** TAU:42,9(8,6)*** TAU:44,4(9,1)*** TAU:-0,01 EFTFU:-0,02 TAUFU:0,11 James, RCT EFT:14 EFT:0(0%) EFT:87,6(10,2) EFT:103,3(14,6) EFT:98,1(12,1) EFT=EFTC EFT>EFTC EFT:1,27 1991 EFTCT:14 EFTCT:0(0%) EFTC:88,3(7,9) EFTC:105,6(15,1) EFTC:100,0(14,3) EFTC:1,33 WL:0,70 WL:14 WL:0(0%) WL:89,6(9,9) WL:94,1(10,8) EFTFU:-0,39 EFTCFU:-0,38 Cloutier et al., Within-subjects EFT:16 EFT:3(18,8%) EFT:99,2(8,6) EFT:108,4(12,5) EFT:108,3(13,2) EFTpost=EFTFU EFT:0,88 2002, chronisch ziek kind EFTFU:0,00 Halchuk et al., Within-subjects EFT:24 EFT:12(50%) EFTR:? EFTR:112,5 EFTR:101,8 EFTRpost=FU EFTR:? 2010, hechtingskwetsuur EFTNR:? EFTNR:81,4 EFTNR:74,3 EFTNRpost=FU EFTNR:? ISD: Inhibited Sexual Desire, RCT: Randomized Controlled Trial, EFT: Emotion Focused Therapy, WL: wachtlijst, FC: Farmacology, PS: Problem Solving Therapy, IST: Integrated Systemic Therapy, TAU: Treatment As Usual, EFTC: met communicatievaardigheden, FU: follow-up, EFT(N)R: EFT(non)resolved, -: niet van toepassing, ?: niet gegeven, *5 partners: 2,5 paren, **: gebaseerd op DAS&PAIR&PFQ ***: RDAS, ^:onbekend welke berekening, mogelijk anders dan de andere effectsizes. Sterkte onderzoek: --zeer zwak: within-subjects, -zwak: WL of RCT met hoge uitval (≥20%), +sterk: WL met lage uitval (<20%), ++zeer sterk: RCT met lage uitval.
20
+ +
-
++
++
++
---
Literatuurlijst Amato, P. R. (2000). The consequences of divorce for adults and children. Journal of marriage and family, 62(4), 1269-1287. Astone, N. M., & McLanahan, S. S. (1991). Family structure, parental practices and high school completion. American sociological review, 56(3), 309-320. Beaty, L. A. (1995). Effects of paternal absence on male adolescents' peer relations and selfimage. Adolescence, 30(120), 873-880. Bradley, B., & Furrow, J. (2007). Inside blamer softening: Maps and missteps. .Journal of Systemic Therapies, 26(4), 25-43.
Byrne, M., Carr, A., & Clark, M. (2004). The efficacy of behavioral couples therapy and emotionally focused therapy for couple distress. Contemporary Family Therapy, 26(4), 361-387. Cloutier, P. F., Manion, I. G., Walker, J. G., & Johnson, S. M. (2002). Emotionally focused interventions for couples with chronically ill children: a 2-year follow-up. Journal of Marital and Family Therapy, 28(4), 391-398. Denton, W. H., Burleson, B. R., Clark, T. E., Rodriguez, C. P., & Hobbs, B. V. (2000). A randomized trial of emotion-focused therapy for couples in a training clinic. Journal of Marital and Family Therapy,26(1), 65-78. Dessaulles, A., Johnson, S. M., & Denton, W. H. (2003). Emotion-focused therapy for couples in the treatment of depression: A pilot study. The American Journal of Family Therapy, 31(5), 345353.
21
Fincham, F. D., Beach, S. R., Harold, G. T., & Osborne, L. N. (1997). Marital satisfaction and depression: Different causal relationships for men and women? Psychological Science, 8(5), 351-356 Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2008).Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. Guilford Press. Goldman, A., & Greenberg, L. (1992). Comparison of integrated systemic and emotionally focused approaches to couples therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(6), 962. Greenberg, L., Warwar, S., & Malcolm, W. (2010). Emotion‐Focused Couples Therapy and the Facilitation of Forgiveness. Journal of Marital and Family Therapy, 36(1), 28-42. Halchuk, R. E., Makinen, J. A., & Johnson, S. M. (2010). Resolving attachment injuries in couples using emotionally focused therapy: A three-year follow-up. Journal of couple & relationship therapy, 9(1), 31-47. Hao, L. (1996). Family structure, private transfers, and the economic well-being of families with children. Social Forces, 75(1), 269-292. James, P. S. (1991). Effects of a communication training component added to an emotionally focused couples therapy. Journal of Marital and Family Therapy,17(3), 263-275. Johnson, S. M., & Greenberg, L. S. (1985). Differential effects of experiential and problemsolving interventions in resolving marital conflict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53(2), 175. Johnson, S. M., & Greenberg, L. S. (1985). Emotionally focused couples therapy: an outcome study. Journal of Marital and Family Therapy, 11(3), 313-317. Johnson, S. M., & Talitman, E. (1997). Predictors of success in emotionally focused marital therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 23(2), 135-152.
22
Johnson, S. M., Hunsley, J., Greenberg, L., & Schindler, D. (1999). Emotionally focused couples therapy: Status and challenges. Clinical Psychology: Science and Practice, 6(1), 67-79. Lillard, L. A., & Panis, C. W. (1996). Marital status and mortality: The role of health. Demography, 33(3), 313-327. MacIntosh, H. B., & Johnson, S. (2008). Emotionally focused therapy for couples and childhood sexual abuse survivors. Journal of Marital and Family Therapy, 34(3), 298-315. Makinen, J. A., & Johnson, S. M. (2006). Resolving attachment injuries in couples using emotionally focused therapy: steps toward forgiveness and reconciliation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1055. Macphee, D. C., Johnson, S. M., & van Der Veer, M. M. (1995). Low sexual desire in women: The effects of marital therapy. Journal of sex & marital therapy, 21(3), 159-182. Mead, D. E. (2002). Marital distress, co-occurring depression, and marital therapy: a review. Journal of marital and family therapy, 28(3), 299-314. McLean, L. M., Walton, T., Rodin, G., Esplen, M. J., & Jones, J. M. (2013). A couple‐based intervention for patients and caregivers facing end‐stage cancer: outcomes of a randomized controlled trial. Psycho‐Oncology, 22(1), 28-38. Peters, A., & Liefbroer, A. C. (1997). Beyond marital status: Partner history and well-being in old age. Journal of Marriage and the Family, 687-699. Schover, L. R. (1986). Sexual dysfunction: When a partner complains of low sexual desire. Med Asp Hum Sexual, 20, 108-116. Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38(1), 15-28.
23
Stuart, F. M., Hammond, D., Croydon, Pett, M. A. (1986). Psychological characteristics of women with inhibited sexual desire. J Sex Marital Ther, 12, 108-116. Talmadge, L. D., Talmadge, W. C. (1986). Relational Sexuality: An understanding of low sexual desire. J Sex Marital Ther, 12, 3-21. Walker, J. G., Johnson, S., Manion, I., & Cloutier, P. (1996). Emotionally focused marital intervention for couples with chronically ill children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(5), 1029. Wenk, D., Hardesty, C. L., Morgan, C. S., & Blair, S. L. (1994). The influence of parental involvement on the well-being of sons and daughters. Journal of Marriage and the Family, 56(1), 229234.
24
Onderzoeksvoorstel Het vergelijken van de effectiviteit van Emotion Focused Therapy en Behavioral Therapy in het verhogen van de relatietevredenheid van paren op de korte en lange termijn
Marij Schenkelaars Studentnummer: 10175857 Universiteit van Amsterdam Begeleider: dhr. dr. Henk Jan Conradi Aantal woorden samenvatting: 143 Aantal woorden onderzoeksvoorstel: 1630
25
Inhoudsopgave Samenvatting
pag. 3
Afleiden van de onderzoeksvraagstelling
pag. 4
Onderzoeksmethode
pag. 5
Data analyse
pag. 6
Interpretatie van mogelijke resultaten
pag. 7
Wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie
pag. 8
Literatuurzoektocht
pag. 10
Literatuur
pag. 11
26
Samenvatting Dit onderzoeksvoorstel gaat over de vergelijking van effectiviteit van Emotion Focused Therapy (EFT) en Behavioral Therapy (BT) in het verhogen van de relatietevredenheid van paren op de korte en lange termijn. BT is de heersende relatietherapie, maar er is ook sterke ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van EFT. Wanneer er ondersteuning gevonden wordt voor een gelijke effectiviteit van deze twee therapieën zou EFT meer aangeboden kunnen worden. Paren die BT niet geschikt vinden, zullen dan misschien voor EFT kiezen. Op deze manier neemt het aantal scheidingen misschien af. Wanneer de effectiviteit op de lange termijn ondersteund wordt, is dit nog een belangrijke extra reden om deze relatietherapieën meer aan te bieden. Wanneer er aan paren verteld wordt dat het effect jaren stand kan houden, leidt dit mogelijk tot meer motivatie om in relatietherapie te gaan. Dit leidt dan mogelijk weer tot minder scheidingen.
27
Afleiden van de onderzoeksvraagstelling In het literatuuroverzicht is sterke ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van Emotion Focused Therapy (EFT) in het verhogen van de relatietevredenheid van paren. Ook bleek EFT onder andere effectiever te zijn dan Problem Solving Therapy (PS) voor paren met primaire relatieproblematiek (Johnson & Greenberg, 1985a) en Treatment As Usual (TAU) voor paren met een partner die zich in de laatste stage van kanker bevond (McLean, Walton, Rodin, Esplen, & Jones, 2013). EFT was echter minder effectief dan Integrated Systemic Therapy (IST) in een onderzoek van Goldman en Greenberg (1992). Er bestaan dus gemengde resultaten voor de vergelijking van de effectiviteit van EFT met andere behandelingen. Verder is de effectiviteit van EFT op de lange termijn ook zeer belangrijk, anders zou een paar steeds opnieuw in therapie moeten. Dit kost tijd en geld en de motivatie voor het opnieuw volgen van een therapie zal misschien dalen. Er is een onderzoek bekend waarbij het effect van EFT drie jaar stand houdt (Halchuk, Makinen, & Johnson, 2010). Naar de effectiviteit van EFT op de lange termijn moet nog meer onderzoek worden gedaan. De andere evidence based relatietherapie is Behavioral Therapy (BT). Veel onderzoeken hebben ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van CBT in het verhogen van de relatietevredenheid van paren (Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Dit geldt ook voor de werking op de lange termijn (Butler et al., 2006; Jacobson, Schmaling, & Holtzworth-Munroe, 1987). In een onderzoek van Christensen, Atkins, Baucom, en Yi (2010) had BT een lange termijn effect van vijf jaar bij chronisch ernstig ontevreden paren. Er is dus sterke ondersteuning voor de effectiviteit van beide therapieën. Mogelijk zijn de therapieën even effectief of is de ene effectiever dan de andere. Wanneer ze even effectief zijn zou dit betekenen dat paren de therapie kunnen kiezen die het meest geschikt lijkt. Wanneer de ene therapie effectiever is dan de ander moet er gekeken worden of dit verschil ook klinisch significant is. Wel moet in acht worden gehouden dat beide therapieën los van elkaar effectief lijken zijn. Het zou ook nuttig zijn om te kijken naar de lange termijn effecten. Hiernaar is minder 28
onderzoek gedaan, omdat dit veel tijd en geld kost. Van EFT is zoals eerder genoemd, een lange termijn effect van drie jaar bekend (Halchuck et al., 2010) en van BT een lange termijn effect van vijf jaar (Christensen et al., 2010). Het onderzoeksvoorstel bestaat uit zowel een vergelijking van EFT met BT, als uit een followup van vijf jaar. Onderzoeksmethode Er worden oproepjes voor deelname aan relatietherapie opgehangen in supermarkten en in kranten geplaatst. Paren kunnen zich aanmelden door op te bellen en in dit gesprek wordt een korte vragenlijst afgenomen. Inclusiecriteria zoals ‘’minimaal een jaar samenwonen’’ en exclusiecriteria zoals ‘’middelenmisbruik’’ worden bevraagd. Er zijn 90 paren nodig, deze worden random over de EFT-conditie en BT-conditie verdeeld. Wanneer deze criteria in orde zijn worden twee DAS-vragenlijsten naar elk paar gestuurd. De gemiddelde DAS-score hiervan mag voor de partners samen maximaal 97 zijn. Wanneer hieraan voldaan wordt, wordt het paar gebeld en worden er afspraken gemaakt over het volgen van de therapie. Elk paar krijgt gedurende twaalf weken één sessie EFT of BT per week. Na de twaalfde sessie krijgt het paar van de therapeut twee DAS-vragenlijsten met de vraag deze thuis binnen twee dagen in te vullen en weer op te sturen. Hierna wordt er met alle paren dezelfde maand afgesproken voor het invullen van de followup DAS-vragenlijsten. Gevraagd wordt aan de paren om adreswijzigingen door te geven, omdat de DAS-vragenlijsten steeds per post verstuurd zullen worden. Dit zal dus in totaal vijf maal gebeuren: na één, twee , drie, vier en vijf jaar. Verder worden er bij de follow-ups vragen toegevoegd over mogelijk andere gevolgde therapieën. Het is namelijk goed mogelijk dat paren in de periode van vijf jaar een andere relatietherapie volgen of andere psychische hulp krijgen. Dit kan van invloed zijn op de
29
relatietevredenheid en daarmee op de DAS-scores. Een paar dat extra relatietherapie gaat volgen heeft mogelijk een hogere relatietevredenheid dan een paar dat enkel EFT of BT heeft gevolgd. Data analyse Allereerst wordt van de DAS-scores van elk paar het gemiddelde bepaald. Beide condities krijgen op deze manier 45 DAS-scores. Deze 45 DAS-scores worden gemiddeld waardoor beide condities een gemiddelde DAS-score krijgen. Daarna worden de condities apart van elkaar geanalyseerd. Dit gebeurt steeds met een Repeated Measures ANOVA: 1) De gemiddelde DAS-score voor de therapie wordt vergeleken met de gemiddelde DAS-score die meteen na de therapie verkregen is. Dit resultaat staat voor het korte termijn effect van de therapie. 2) De gemiddelde DAS-score die meteen na de therapie verkregen is wordt vergeleken met de gemiddelde DAS-scores van de eerste, tweede, derde, vierde en vijfde follow-up. Deze resultaten staan voor de lange termijn effecten van één, twee, drie, vier en vijf jaar van de therapie. 3) De gemiddelde DAS-score van de eerste follow-up wordt vergeleken met alle andere follow-ups. De gemiddelde DAS-score van de tweede follow-up wordt vergeleken met de drie follow-ups daarna. De derde, vierde en vijfde follow-ups worden ook vergeleken met de follow-ups daarna. Met deze resultaten kan meer inzicht worden verkregen in het verloop van de relatietevredenheid in vijf jaar. Bij het vorige punt wordt er enkel naar het verschil gekeken tussen de relatietevredenheid vlak na de therapie en een ander punt in de follow-up. Bij dit punt kan er specifieker gekeken worden naar de curve van relatietevredenheid. Mogelijk stijgt deze eerst, gaat daarna omlaag en stijgt daarna weer. Ten slotte worden de condities met elkaar vergeleken. Dit gebeurt steeds met een One-way ANOVA: 4) De gemiddelde DAS-scores voor de therapieën worden met elkaar vergeleken om te kijken of de condities gelijk aan elkaar zijn. Op deze manier kunnen de DAS-scores die na de therapieën verkregen zijn betrouwbaar met elkaar worden vergeleken. 30
5) De gemiddelde DAS-scores die meteen na de therapieën verkregen zijn worden met elkaar vergeleken. Dit resultaat staat voor het verschil of de gelijkheid in de korte termijn effecten van de therapieën. 6) De eerste follow-ups worden met elkaar vergeleken. Dit wordt ook gedaan met de andere followups. Deze resultaten staan voor de verschillen of gelijkheden in de lange termijn effecten van de therapieën.
Interpretatie van mogelijke resultaten 1) Voor beide condities wordt verwacht dat de gemiddelde DAS-score na de therapie significant hoger is dan ervoor. Er is namelijk al veel ondersteuning voor de effectiviteit van EFT en BT op de korte termijn. Wanneer dit niet het geval is, zou dit betekenen dat in dit onderzoek de therapieën niet effectief zijn op de korte termijn. 2) Voor beide condities wordt verwacht dat er tussen de gemiddelde DAS-score na de therapie en de gemiddelde DAS-scores van de follow-ups geen significant verschil is. Voor EFT is er ondersteuning voor een effect van drie jaar en voor BT voor een effect van vijf jaar. Wanneer dit niet het geval is, zou dit betekenen dat het effect van de therapieën in dit onderzoek niet op de lange termijn stand houdt. Ook kan het betekenen dat de relatietevredenheid nog toeneemt gedurende de follow-ups. Dit zou betekenen dat de therapieën nog effectiever zijn dan verwacht. 3) Voor beide condities wordt verwacht dat er tussen de follow-ups geen significante verschillen zijn. Dit betekent dus dat het effect van de therapieën stand houdt en dat de relatietevredenheid hetzelfde blijft. Wanneer dit niet het geval is, is dezelfde interpretatie als bij het tweede punt van toepassing. 4) Er wordt verwacht dat er geen significante verschillen zijn tussen de gemiddelde DAS-scores. Er doen namelijk genoeg paren mee voor een goede randomisatie. Wanneer dit niet het geval is, moet dit verschil meegenomen worden in de verdere analyses.
31
5) Er wordt verwacht dat er geen significante verschillen zijn tussen de gemiddelde DAS-scores. Dit betekent dat de therapieën even effectief zijn op de korte termijn. Wanneer dit niet het geval is, leidt één therapie tot een hogere toename in relatietevredenheid dan de ander. 6) Er wordt verwacht dat er geen significante verschillen zijn tussen de follow-ups. Dit betekent dat de therapieën even effectief zijn op de lange termijn. Wanneer dit niet het geval is, houdt de ene therapie de relatietevredenheid sterker op hetzelfde niveau dan de ander. Ook kan het zo zijn dat de ene relatietherapie de relatietevredenheid zelfs nog (sterker) laat toenemen.
Wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie Wanneer aan alle verwachtingen voldaan wordt, zou dit wetenschappelijk gezien heel sterk zijn. Het zou de gelijkheid in effectiviteit van EFT en BT ondersteunen op zowel de korte, als lange termijn. Beide therapieën kunnen dan evenveel worden aangeboden en paren kunnen kiezen welke het beste bij hun past. Naar BT is het meeste onderzoek gedaan en daarmee ook het meest bekend. Bij gelijke effectiviteit zou EFT meer kunnen worden aangeboden. Paren die geen BT willen volgen, kiezen misschien wel voor EFT. Dit leidt mogelijk tot minder scheidingen en dit leidt dan weer tot minder gezondheidsproblemen (Lillard & Panis, 1996), minder sociale isolatie (Peters & Liefbroer, 1997) en meer welvaart (Hao, 1996). Ook voor de kinderen zou dit positief zijn, zij zullen hoger scoren op bijvoorbeeld zelfconcept (Wenk, Hardesty, Morgan, & Blair, 1994) en sociale competentie (Beaty, 1995), maar ook op academisch succes (Astone & Mclanahan, 1991) dan kinderen met gescheiden ouders. Wanneer er niet wordt voldaan aan de gelijkheid in effectiviteit van EFT en BT op de korte termijn, moet er gekeken worden of dit verschil significant is. De effectiviteit van beide therapieën is namelijk wel al ondersteund, dus wanneer de ene effectiever is, betekent dit niet dat de ene therapie niet meer moet worden aangeboden. Wanneer de ene therapie zorgt voor veel minder herstelde
32
paren, kan er aan de hand van andere onderzoeken bekeken worden of deze therapie misschien effectief is voor een specifieke doelgroep. Hetzelfde geldt voor het effect op de lange termijn.
33
Literatuurzoektocht Allereerst heb ik nagedacht over wat er echt ontbreekt aan het onderzoek naar EFT. Het eerste waar ik aan dacht was meer onderzoek naar de lange termijn. Dit wordt in veel onderzoek niet gedaan. Een onderzoek enkel naar de lange termijn van EFT is al heel wat, maar ik wilde er nog iets aan toevoegen. Toen dacht ik aan BT, wat de meest onderzochte therapie is. De effectiviteit van EFT en BT vergelijken leek mij heel relevant. Op Google Scholar ben ik gaan zoeken naar ´´ Behavior Therapy´´, met ´´marital´´/ ‘’relationship’’ en combinatie van ‘’Emotion Focused Therapy’’ en ‘’ Behavior Therapy’’. Ik heb geen onderzoek kunnen vinden wat EFT en BT vergelijkt. Wel had ik van mijn begeleider de tip gekregen van een mooi onderzoek van Christensen et al. (2010) waarbij onder andere een follow-up is gedaan van vijf jaar van BT. Op deze manier ben ik op mijn onderzoeksvraag gekomen.
34
Literatuur Astone, N. M., & McLanahan, S. S. (1991). Family structure, parental practices and high school completion. American sociological review, 56(3), 309-320. Beaty, L. A. (1995). Effects of paternal absence on male adolescents' peer relations and selfimage. Adolescence, 30(120), 873-880. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical psychology review, 26(1), 17-31. Christensen, A., Atkins, D. C., Baucom, B., & Yi, J. (2010). Marital status and satisfaction five years following a randomized clinical trial comparing traditional versus integrative behavioral couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 225. Hahlweg, K., & Markman, H. J. (1988). Effectiveness of behavioral marital therapy: empirical status of behavioral techniques in preventing and alleviating marital distress. Journal of consulting and clinical psychology, 56(3), 440. Halchuk, R. E., Makinen, J. A., & Johnson, S. M. (2010). Resolving attachment injuries in couples using emotionally focused therapy: A three-year follow-up. Journal of couple & relationship therapy, 9(1), 31-47. Hao, L. (1996). Family structure, private transfers, and the economic well-being of families with children. Social Forces, 75(1), 269-292. Jacobson, N. S., Follette, W. C., Revenstorf, D., Hahlweg, K., Baucom, D. H., & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52(4), 497.
35
Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., & Holtzworth‐Munroe, A. (1987). Component analysis of behavioural marital therapy: 2-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13(2), 187-195. Johnson, S. M., & Greenberg, L. S. (1985). Differential effects of experiential and problemsolving interventions in resolving marital conflict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53(2), 175. Lillard, L. A., & Panis, C. W. (1996). Marital status and mortality: The role of health. Demography, 33(3), 313-327.
McLean, L. M., Walton, T., Rodin, G., Esplen, M. J., & Jones, J. M. (2013). A couple‐based intervention for patients and caregivers facing end‐stage cancer: outcomes of a randomized controlled trial. Psycho‐Oncology, 22(1), 28-38. Peters, A., & Liefbroer, A. C. (1997). Beyond marital status: Partner history and well-being in old age. Journal of Marriage and the Family, 687-699. Wenk, D., Hardesty, C. L., Morgan, C. S., & Blair, S. L. (1994). The influence of parental involvement on the well-being of sons and daughters. Journal of Marriage and the Family, 56(1), 229234.
36
