Impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector

Dienst Welzijn en Gezondheid – Boomgaardstraat 22 te 2600 Berchem T 03 240 58 68 Contactpersoon : Carine Vermeulen E-mail: [email protected]

Impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector Aanvraagformulier (PDF versie 2.2)

1. Identificatiegegevens aanvrager Gegevens organisatie Naam van de organisatie: Koepel- of Moederorganisatie: Juridische vorm: (indien vzw: statuten en ledenlijst algemene vergadering en raad van beheer toevoegen) Adres zetel: Nr

Straat Postcode

Gemeente

Adres werking (indien deze afwijkt van adres zetel): Straat Postcode

Nr Gemeente

Ondernemingsnummer: Telefoon: Website: Bankrekeningnummer van de organisatie: IBAN

BE

BIC

Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector – PDF 2.2

1/ 9

Gegevens contactpersoon en correspondentieadres Voornaam

Naam:

Nr

Straat Postcode

Gemeente

Telefoon E-mail:

2. Omschrijving van de organisatie Korte historiek

Doelgroep en doel van de organisatie


2/ 9

3. Projectgegevens Naam van het project :

Omschrijving van het project : (Omschrijf dit project zeer concreet en duidelijk, max. 1 pagina)


3/ 9

Doelstelling en/of beoogd resultaat

Bijdrage tot positieverbetering van de doelgroep (Is het project gericht op een bepaalde doelgroep? Indien ja, waarom en wat wil de organisatie hiermee bereiken?)

Samenwerking met andere verenigingen/organisaties (Specifieer ook met welke andere organisaties er wordt samengewerkt)

Statuut van begeleiders/medewerkers (Werkt u in dit project met vrijwilligers of betaalde krachten? Werft u hiervoor extra krachten aan of werkt u met bestaand personeel)


4/ 9

Duurtijd van het project Begindatum :

/

/

Einddatum :

/

/

Hoe gaat de organisatie de continuïteit garanderen?

Stappenplan voor de uitvoering van het project + startdatum (Geef een tijdsgebonden planning weer)

Geografisch werkterrein van het project

Motiveer waarom dit project het louter lokale belang overstijgt


5/ 9

Motiveer waarom dit project niet tot de reguliere werking van de organisatie behoort (Is het project innovatief – ja/nee => specifieer )

Meerwaarde voor de provincie Antwerpen (Specifieer waarom het provinciebestuur dit project zou moeten subsidiëren)

Hoe gaat de organisatie/vereniging de realisaties van dit project communiceren (naar anderen als naar het provinciebestuur)?

*Bijlagen

1.

Statuten en ledenlijst algemene vergadering en raad van beheer VZW (*)

2. 3. 4. 5. * wissen indien niet van toepassing


6/ 9

4. Begroting voor projectjaar 2014 Mogelijke kosten Werkingskosten :

EUR Investeringskosten :

EUR Personeelskosten :

EUR Andere :

EUR

TOTAAL

EUR

Mogelijke opbrengsten en financieringsbronnen Eigen opbrengsten :

EUR Andere Financiering Provincie Antwerpen :

EUR Andere Financiering Overheid (specifieer) :

EUR Andere :

EUR

TOTAAL


EUR

7/ 9

Gelieve zeer gedetailleerd weer te geven voor welke kosten (personeel/werking/investering/…..) er aan de provincie een subsidie wordt gevraagd en voor welk bedrag.

EUR

EUR

EUR

EUR EUR

EUR

EUR

EUR

EUR

EUR

TOTAAL


EUR

8/ 9

Verklaring, te ondertekenen door elke subsidieaanvrager Ondergetekende bevestigt dat de organisatie instaat voor de begeleiding van het project waarvoor een subsidie werd aangevraagd en verbindt zich t.o.v. het provinciebestuur van Antwerpen tot het naleven van de voorwaarden en bepalingen van het reglement “impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector” zoals goedgekeurd door de provincieraad op 24 oktober 2013. Voor echtverklaring van het voorgaande en van de (eventuele) bijlagen Naam van de ondertekenaar: Datum:

/

Handtekening

………………………………………………………………..

/

 Verstuur dit ingevulde formulier met eventuele bijlagen naar: Provinciebestuur Antwerpen Dienst Welzijn en Gezondheid T.a.v. Carine Vermeulen Boomgaardstraat 22 bus 101 2600 Berchem Tel: 03 240 58 68 E-mail: [email protected] Gelieve deze aanvraag per post in te dienen en bij voorkeur ook digitaal.


9/ 9

Impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector

Recommend Documents