Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Hari/tanggal
Pukul
DX I
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan/implementasi Senin,02 Juni
16.00
2014
wib
MANDIRI
S: klien mengatakan
1. Mengkaji tingkat kemampuan
tubuhnya sangat lemas
klien untuk berpindah dari tempat
dan tidak bertenaga
tidur, berdiri, ambulasi dan
dan kakinya terasa
melakukan aktivitas kebutuhan
sakit saat diinjakkan
sehari-hari, respon emosi, sosial
sehingga klien tidak
dan spiritual).
bersedia bergerak dan merasakan perasaan
16.30 wib
2. Membantu
pasien
untuk yang sangat sedih
mengidentifikasi pilihan aktifitas, karena tidak dapat bantu dengan aktifitas fisik teratur melakukan aktivitas misalnya;ambulasi,berpindah,
apapun.
mengubah posisi dan perawatan O: klien tampak sedih, personal
jika
perlu,pantau lemas, skala nyeri
TTV(TD,HR,RR) sesudah perawatan
sebelum dan 5(saat dilakukan
melakukan diri
atau
aktivitas ROM), aktivitas Klien tampak tenang
keperawatan(misalnya
nyeri setelah diberikan
dada,pucat,vertigo,dispnea).
mendengarkan musik
Memantau pola tidur pasien dan religi. lamanya waktu tidur dalam jam.
TD:107/90 mmHG RR:23x/menit HR: 72x/menit.
18.00 wib
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
A: masalah belum
sendi dan pengendalian
teratasi
otot(misalnya latihan ROM
P: intervensi
pasif(ektremitas atas; abduksi,
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
adduksi, supinasi, pronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
18.30 wib
4. Mengajarkan/menganjurkan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi(mendengarkan musik)
I
Selasa,03 Juni 2014
MANDIRI
S: klien mengtakan
16.00
1. Mengkaji tingkat kemampuan perasaannya senang
wib
klien untuk berpindah dari tempat karena sudah bisa tidur,
berdiri,
melakukan
ambulasi
aktivitas
dan berjalan walaupun
kebutuhan harus dibantu, dan
sehari-hari, respon emosi, sosial sudah dapat dan spiritual). 2. Membantu
melakukan personal pasien
untuk hygine dikamar mandi
17.10
mengidentifikasi pilihan aktifitas, dengan bantuan
wib
bantu dengan aktifitas fisik teratur adiknya, dan sudah misalnya;ambulasi,berpindah,
dapat makan sendiri.
mengubah posisi dan perawatan Klien juga personal, jika perlu, memantau mengungkapkan TTV(HR,RR,TD) sesudah perawatan
sebelum dan sangat lelah jika
melakukan diri
atau
aktivitas banyak bergerak dan aktivitas hal tersebutlah yang
keperawatan(misalnya dada,pucat,vertigo,dispnea).
nyeri membuat klien selalu bersedih dan berkecil
Universitas Sumatera Utara
Memantau pola tidur pasien dan hati. Klien lamanya waktu tidur dalam jam.
mengatakan waktu
18.00
3. Melatih
tidur malamnya
wib
mobilitas
tercukupi yaitu 7
sendi dan pengendalian otot(misal
jam/hari.
nya latihan ROM pasif(ektremitas
O: klien tampak
atas; abduksi, adduksi,supinasi,pr
sedikit gembira, tidak
onasi,rotasi serta
mengeluh nyeri saat
aktivitas
fisik
fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dilakukan ROM, TD:
dan
110/90 mmhg
ektensi
sesuai
rentang
kamampuan klien.
RR: 24x/menit HR:72x/menit
KOLABORASI:
KGD:
Memantau hasil lab Kadar Gula
239 mm/dl
Darah
A: sebagian masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
MANDIRI I
Rabu,04 Juni 2014
08.30
1. Mengkaji tingkat kemampuan S : klien mengatakan
wib
klien untuk berpindah dari tempat hari ini tubuhnya tidur,
berdiri,
melakukan
ambulasi
aktivitas
dan terasa lemas,dan tidak
kebutuhan mau banyak bergerak
sehari-hari, respon emosi, sosial seperti berpindah dari dan spiritual).
tempat tidur ataupun
12.00
2. Membantu
pasien
untuk berdiri karena jari-jari
wib
mengidentifikasi pilihan aktifitas, tangannya dan bantu dengan aktifitas fisik teratur kakinya terasa kebas, misalnya;ambulasi,berpindah,
tetapi setelah
mengubah posisi dan perawatan dilakukan latihan personal,
jika
TTV(HR,RR,TD)
perlu,
pantau ROM terasa
sebelum dan berkurang, klien
Universitas Sumatera Utara
sesudah
melakukan
perawatan
diri
aktivitas mengatakan tadi
atau
aktivitas malam ia pulas
keperawatan(misalnya
nyeri tidurnya.
dada,pucat,vertigo,dispnea).
O: tangan klien
Memantau pola tidur pasien dan terlihat gemetar, lamanya waktu tidur dalam jam.
wajah pucat, cemas,
12.30
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas klien tidak mengeluh
wib
sendi dan pengendalian otot(misal
kesakitan saat
nya latihan ROM pasif(ektremitas
dilakukan latihan
atas; abduksi, adduksi,supinasi, pro ROM. nasi, rotasi serta
fleksi dan TD: 110/80mmHg
ektensi, ektremitas bawah; fleksi HR: 68x/menit dan
ektensi
sesuai
rentang RR: 20x/menit
kamampuan klien.
Albumin: 2,9g/dl
KOLABORASI:
Globulin: 1,7g/dl
Memantau hasil lab Kadar Gula SGOT : 53 /I Darah, Darah Rutin dan Urinalisis.
Ureum: 74 /I KGD: 243 mm/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan.
I
Jum’at, 06
10.00
MANDIRI
Juni 2014
wib
1.
S: klien mengtakan
Mengkaji tingkat kemampuan susah untuk bernapas,
klien untuk berpindah dari tempat tidak bisa tidur, dan tidur,
berdiri,
melakukan
ambulasi
aktivitas
dan dada terasa nyeri sejak
kebutuhan tadi malam, serta klien
sehari-hari, respon emosi, sosial tidak mampu untuk dan spiritual). 2.
Membantu
menggerakkan kedua pasien
untuk kakinya dan terasa
mengidentifikasi pilihan aktifitas, amat nyeri saat bantu dengan aktifitas fisik teratur disentuh dan berjalan.
Universitas Sumatera Utara
misalnya;ambulasi,berpindah,
O: klien tampak
mengubah posisi dan perawatan lemah, tangan masih personal, jika perlu, pantau TTV bergetar, sebelum dan sesudah melakukan pucat,cemas,sedih, aktivitas aktivitas
perawatan
diri
atau tidak mampu
keperawatan(misalnya melakukan aktivitas,
nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). dan tidak mau Memantau pola tidur pasien dan dilakukan latihan lamanya waktu tidur dalam jam.
ROM pada ektremitas
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas bawah. 10.30
sendi dan pengendalian otot(misal
TD: 110/90mmHg
wib
nya latihan ROM pasif(ektremitas
HR: 82x/menit
atas; abduksi, adduksi,supinasi, pro RR: 23x/menit nasi, rotasi serta
fleksi dan Nyeri: 7
ektensi, ektremitas bawah; fleksi Pitting edema: grade dan
ektensi
sesuai
rentang 3
kamampuan klien.
A: masalah belum
4. Melakukan pengkajian grade teratasi pitting edema.
P: intervensi
KOLABORASI
dilanjutkan
5. Memberikan obat nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab. 6. Memberikan oksigen jika diperlukan(2l,4l atau 6l sesuai kebutuhan pasien). PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 7. mengajarkan/menganjurkanan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi.
Universitas Sumatera Utara
