IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI DI RUANG HEMODIALISIS
NIKEN D CAHYANINGSIH PD IPDI DIY
KDRS (Kekerasan Dalam Rumah Sakit) lebih kejam daripada KDRT
Safety Culture
www.jcaho.org
DASAR HUKUM: UU NO 36 TAHUN 2014
UU NO 38 THN 2014 Pasal 30 • Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi Asuhan Keperawatan di bidang upaya kesehatan perorangan, Perawat berwenang: • Melakukan pengkajian Keperawatan secara holistik; • Menetapkan diagnosis Keperawatan; • Merencanakan tindakan Keperawatan; • Melaksanakan tindakan Keperawatan • Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan
Pasal 37
•mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar;
Dokumentasi keperawatan Potter,2005 • segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
Marelli, 1996 • salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan
Fisbah,1991 • Salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit
Dokumentasi keperawatan • Menggambarkan cara berpikir kritis seorang perawat aplikasi ilmu & ketrampilan keperawatan • Merefleksikan pelayanan yang diberikan : – profesional & sesuai standar, – meningkatkan pelayanan keperawatan, – memfasilitasi komunikasi
• Menunjukkan akuntabilitas perawat
KONDISI SAAT INI ….
• Dokumentasi menjadi sebuah beban bagi perawat • Yang penting ada tulisannya • Tidak merefleksikan kronologis / catatan perkembangan pasien • Belum lengkap / banyak kosong • Kurang komunikatif
MUNGKIN SULIT… TAPI JANGAN MENYERAH..
Tujuan Dokumentasi Keperawatan • Komunikasi & kontinuitas perawatan oCatatan kesehatan pasien dokumentasi klinik Identitas pasien Identitas pemberi pelayanan Care plan pengkajian -outcome
• Peningkatan kualitas & Manajemen Risiko oSumber data audit keperawatan oSumber data manajemen risiko • Catatan Legal oSumber data legal oAlat bukti hukum
• Profesional Akuntabilitas oDokumentasi adalah bagian dari tanggungjawab seorang perawat oDokumen lengkap, akurat, teliti bukti perawat telah melakukan peran yang diharapkan
• Memfasilitasi Evidence Based Practice oDokumentasi sebagai sumber data outcome pasien best practice
KETENTUAN UMUM DOKUMENTASI • Objective/Dokumentasi faktual Informasi yang deskriptif & objektif Informasi relevan dgn pelayanan pasien (bukan opini atau asumsi) Tulisan jelas, lengkap & mudah di baca Sesuai kebijakan dan prosedur RS
• Waktu yang tepat Ditulis segera setelah pelayanan diberikan akurat Dokumentasi intervensi tidak boleh dilengkapi sebelum intervensi dilakukan
• Penggunaan singkatan Sesuai dengan prosedur & kebijakan RS • Mengkoreksi kesalahan Coret Paraf/inisial Tanggal & waktu koreksi revisi
• Pencatatan pemberian obat Dokumentasi segera setelah obat diberikan Ditulis oleh pemberi obat • Interaksi dengan tenaga kesehatan professional lain Sebagai dokumen semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan
DOKUMENTASI TERINTEGRASI • Semua aktifitas pelayanan yang diberikan dicatat dalam rekam medik oleh semua tenaga kesehatan yang terlibat. • Untuk meningkatkan kualitas catatan medis adalah dengan mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi (Moss, 1994).
PATIENT CENTERED CARE DOKUMENTASI TERINTEGRASI • Meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, • Pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, • Meminimalkan mis komunikasi,
• Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan
• Meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan (frelita, situmorang, & silitonga, 2011; iyer Patricia & Camp Nancy, 2004)
11 Konten Minimum Asesmen Fisik
Fungsional
Psikologi
Sosial Ekonomi
Alergi
Nutrisi
Nyeri
Jatuh
Discharge planning Rekonsiliasi obat Edukasi
IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI di RUANG HEMODIALISIS
• Form Status Harian HD
TERIMAKASIH… SEMOGA SUKSES
