Impact van KB 19 april 2014 op de organisatie van de beroertezorg in Vlaanderen
Disclosures • Financial: none • Involvement: – Invited expert: • Kenniscentrum KCE • Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, advies kabinet De Block • Agentschap Zorg en Gezondheid, kabinet Vandeurzen
– Co-founder: • Opleiding Neurovasculaire zorg voor verpleegkundigen en paramedici
– Past-president Belgian Stroke Council
Wetgevend en regulerend kader • Opleiding verpleegkundigen en paramedici (BSC/BVNV/VIVES) – Certificaat > officiële titel en norm voor beroerteverpleegkundige
• RIZIV regelgeving (juni 2013) – Beperkte nomenclatuur – Volgorde van verschijnen
• KB (april 2014) – Algemene beschikbaarheid van acute zorg met minimumkwaliteit – Concentratie van hoog-technologische zorg
• Programmatie (federaal – Kabinet De Block) – Na advies van de Nationale Raad voor Zieknhuisvoorzieningen
• Erkenning (regionaal – Kabinet Vandeurzen) – Pilootproject voor netwerkorganisatie/financiering
• VIP2 kwaliteitsindicatoren (voorzien Q3 2015) – Instrument voor benchmarking binnen en tussen netwerken
Toevoeging KB 23/10/1964: bepaling van de normen door ziekenhuizen en hun diensten na te leven • "16° Elk algemeen ziekenhuis keurt, na pluridisciplinair beraad binnen de instelling, een protocol voor beroertezorg goed dat de hoofdlijnen bevat voor de specifieke opvang van de patiënten met een acute beroerte. • Dit protocol behandelt in het bijzonder : 1° de specifieke eerste opvang van patiënten met een acute beroerte; 2° de modaliteiten met betrekking tot de doorverwijzing van patiënten; 3° desgevallend de opvang van patiënten met een acute beroerte in de post-acute fase en de revalidatiefase. • De hoofdgeneesheer en het hoofd van het verpleegkundig departement van het ziekenhuis zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van deze verplichting. • Dit protocol wordt meegedeeld aan en ter beschikking gesteld van de leden van het medisch en verpleegkundig departement van alle vestigingsplaatsen van het ziekenhuis.".
Het eigenlijk KB: Getrapt systeem met netwerkvorming •
Basis zorgprogramma “acute beroertezorg” (Hoofdstuk II) – Richt zich op de diagnose, de behandeling, de opvolging en de revalidatie van patiënten met een acute beroerte – Overeenkomstig de richtlijnen en verwijsafspraken opgenomen in het pluridisciplinair kwaliteitshandboek dat dient gebruikt te worden binnen het zorgprogramma – Zonder afbreuk te doen aan de vrije keuze van de patiënt
•
Gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” (Hoofdstuk III) – Richt zich op: • •
de activiteiten binnen het basiszorgprogramma "acute beroertezorg“ de neurochirurgische ingrepen en bepaalde endovasculaire technieken
– Rekening houdend met de richtlijnen en/of verwijsafspraken in het pluridisciplinair kwaliteitshandboek dat dient gebruikt te worden binnen het zorgprogramma – Zonder afbreuk te doen aan de vrije keuze van de patiënt.
•
Geen zorgprogramma – Indien niet voldoend aan een of meerdere criteria van het “basis zorgprogramma”
•
Beroertezorgnetwerk
Basis-zorgprogramma: Doelgroep en activiteit • Diagnose, behandeling, opvolging en revalidatie van patiënten met een acute beroerte voor zover de vooropgestelde procedure geen invasief karakter heeft. • Een procedure met een invasief karakter is een procedure waarbij endovasculaire of neurochirurgische technieken worden gebruikt. – zoals bedoeld in artikel 2sexies, § 1, 1°, van het koninklijk besluit van 15 februari 1999 tot vaststelling van de lijst van zorgprogramma's zoals bedoeld in artikel 12 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen en tot aanduiding van de artikelen van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen die op hen van toepassing zijn.
Basis-zorgprogramma: zorginhoud 1. de dringende opvang en diagnose in de acute fase 2. de therapeutische indicatiestelling, de acute behandeling volgens de laatste stand van de wetenschap 3. gebeurlijk (eventueel, indien het de vereiste zorg niet zelf kan aanbieden) de doorverwijzing naar een gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” en hiervoor de contactname met het netwerk ‘beroertezorg’ 4. de observatie gedurende de acute fase
Infrastructuur: eenheid voor beroertezorg • • •
Zorg wordt toegediend op de eenheid voor beroertezorg Eenheid is architectonisch duidelijk afgescheiden en is gelegen binnen of vlakbij een erkende dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling (kenletter D). Deze eenheid beschikt over: – – – – –
•
minimale capaciteit van 4 bedden bij voorkeur exclusief toegewezen gegroepeerd erkende D-bedden die specifiek aangemerkt zijn voor beroertezorg met eigen verpleegkundige zorg.
Binnen deze eenheid bestaat de mogelijkheid om gedecentraliseerde testen klinische biologie uit te voeren. – zoals bedoeld in artikel 1, 2°, van het koninklijk besluit van 3 december 1999 betreffende de erkenning van de laboratoria voor klinische biologie door de Minister tot wiens bevoegdheid de Volksgezondheid behoort (“Klinische biologie : de verstrekkingen in de domeinen van de biochemie, de hematologie, de microbiologie alsmede van de op deze domeinen betrekking hebbende moleculaire biologische toepassingen en immunologische toepassingen, ongeacht of daarbij gebruik wordt gemaakt van koude of radio-isotopische markers”)
Omgevingselementen • Het zorgprogramma kan op dezelfde vestigingsplaats als de eenheid “beroertezorg” minstens een beroep doen op: – 1° een dienst medische beeldvorming met CT-scan – 2° een zorgprogramma “cardiale pathologie A”. • Het zorgprogramma "cardiale basiszorg" (kortweg A) legt minimumnormen en een minimum aantal activiteiten op voor niet-invasieve diagnose en nazorg en revalidatie bij hartproblemen. • Volgens het KB van 15 juli 2004 over de normen van de zorgprogramma’s voor “cardiale pathologie” bevat deze basiszorg minstens volgende procedures (art. 3): – defibrillatie; – instelling binnen de vereiste termijn en opvolging van een coronaire trombolytische behandeling; – installatie van een tijdelijke pacemaker; – rechter hartdrukmeting en intra-arteriële drukmeting; – echocardiografie; – Holtermonitoring.
Personele omkadering (pluridisciplinair team van het zorgprogramma) •
Medische omkadering (minimum) – 3 geneesheren-specialisten in de neurologie, •
waarvan er één permanent oproepbaar is, derwijze dat hij binnen de kortst mogelijke tijd na de oproep ter plaatse kan zijn;
– een geneesheer-specialist in de fysiotherapie. – 1° en 2° Voltijds, exclusief verbonden aan het ziekenhuis
•
Verpleegkundige omkadering – – – – –
•
minstens 1 FTE bachelor of gegradueerde verpleegkundige met bewezen en onderhouden bekwaming in de neurovasculaire zorg en met minimaal 5 jaar ervaring in de neurovasculaire zorg die continu toezicht houdt op de eenheid. De verpleegkundige zorg wordt per bijkomend aangevatte schijf van 6 opgenomen patiënten waargenomen door 1 bijkomend voltijds equivalent verpleegkundige
Het zorgprogramma kan binnen het ziekenhuis ook een beroep doen op: – – – – –
een kinesist een ergotherapeut een logopedist een psycholoog een maatschappelijk werker of sociaal verpleegkundige.
Kwaliteitsnormen (per beroertezorgeenheid)
• Kwaliteitsnormen – Pluridisciplinair kwaliteitshandboek voor beroertezorg behandelt minstens de volgende aspecten: • de identificatie van de leden van het pluridisciplinair team en hun verantwoordelijkheden, met vermelding van het domein waarin hun expertise zich situeert • de pluridisciplinaire richtlijnen voor de diagnosestelling, de behandeling, de nazorg en de revalidatie van patiënten met een acute beroerte • indien bepaalde zorgmodaliteiten zelf niet kunnen worden aangeboden de organisatorische afspraken inzake de verwijzingen van patiënten binnen een netwerk ‘beroertezorg’, zonder afbreuk te doen aan de vrije keuze van de patiënt • de opvolging van indicatoren op het vlak van proces, kwaliteit en outcome • de samenwerkingsverbanden
– Het pluridisciplinair kwaliteitshandboek voor beroertezorg ligt in het ziekenhuis ter inzage van: • • • •
alle geneesheren verpleegkundigen alle andere zorgverstrekkers, met inbegrip van de verwijzende huisartsen evenals de patiënt
Kwaliteitsnormen (per patiënt) •
•
Een individueel behandelingsplan wordt opgesteld overeenkomstig de pluridisciplinair opgestelde richtlijnen van het pluridisciplinair kwaliteitshandboek voor beroertezorg. Een pluridisciplinair consult wordt georganiseerd waaraan de leden van het pluridisciplinair team deelnemen. Ieder pluridisciplinair consult wordt weergegeven in het verslag van de behandeling van de patiënt. Hierin worden opgenomen: – – – –
•
de datum waarop het overleg heeft plaatsgevonden de deelnemers aan het overleg op basis van een aanwezigheidslijst een samenvatting van het resultaat van het overleg in voorkomend geval worden eveneens afwijkingen van de pluridisciplinaire richtlijnen van het pluridisciplinair kwaliteitshandboek voor beroertezorg vermeld.
Indien na de diagnosestelling blijkt dat het basiszorgprogramma “acute beroertezorg” de vereiste zorg niet kan aanbieden, neemt het contact op met een netwerk “beroertezorg” waarvan het deel uitmaakt. Elk ziekenhuis maakt deel uit van een of meerdere netwerken ‘beroertezorg’ en minstens van het dichtst bij zijnde netwerk, zoals bedoeld in het KB.
Kwaliteitsopvolging (om erkend te blijven)
• Verleent medewerking aan de interne en externe toetsing van de medische activiteit – overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen. – De interne registratie van gegevens verwijst naar elementen van structuur, proces en resultaat van de zorg. • bedoeld in artikel 3 van het in §1 vermelde besluit
– Uit de registratie blijken eveneens de verschillende fasen van diagnose en behandeling die de patiënt ondergaan heeft.
Gespecialiseerd zorgprogramma: Doelgroep en activiteit • Bovenbouw op een basiszorgprogramma “acute beroertezorg”. – Naast de voorwaarden gesteld voor het basiszorgprogramma “acute beroertezorg”, voldoet het gespecialiseerd zorgprogramma aan bijkomende voorwaarden
• De diagnose, de behandeling, de opvolging en de revalidatie van patiënten met een acute beroerte waarbij de procedure een invasief karakter heeft – Een procedure met een invasief karakter is een procedure waarbij endovasculaire of neurochirurgische technieken worden gebruikt. • zoals bedoeld in artikel … van het koninklijk besluit van 15 februari 1999 tot vaststelling van de lijst van zorgprogramma’s, zoals bedoeld in artikel 9ter van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 en tot aanduiding van de artikelen van de wet op de ziekenhuizen die op hen van toepassing zijn.
Gespecialiseerd zorgprogramma: Zorginhoud • Het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” omvat endovasculaire en neurochirurgische procedures en voor(vroeg?)tijdige secundaire preventie bij patiënten met een acute beroerte.
Infrastructuur en omgevingselementen (1) • Het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorgmet invasieve procedures” kan, op de vestigingsplaats of binnen het ziekenhuis een beroep doen op de volgende logistieke middelen: – faciliteiten voor medische beeldvorming: • NMR-scan • digitale subtractie angiografie (DSA); • beschikbaarheid 24/7 van cerebrale perfusie door CT of NMR – om irreversible beschadiging van de hersenen te kunnen onderscheiden van hersenweefsel met een tekort aan zuurstof (penumbra) bij patiënten waarvan het begin van de neurologische symptomen onbekend of onduidelijk zijn, waarbij een behandeling met IV fibrinolyse en/of invasieve endovasculaire behandeling noodzakelijk kan zijn;
– minimum 2 exclusief aan het zorgprogramma toegewezen zalen voor diagnostische en interventionele radiologie met flat panel detectoren • In afwijking kan een gespecialiseerd zorgprogramma beroep doen op slechts 1 aan het zorgprogramma toegewezen zaal, wanneer het een samenwerkingsakkoord aangaat met het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” waar een zaal ter beschikking kan worden gesteld.
– permanente beschikbaarheid van een operatiekwartier voor urgente neurochirurgische ingrepen
Infrastructuur en omgevingselementen (2) • Het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorgmet invasieve procedures” kan, op de vestigingsplaats of binnen het ziekenhuis een beroep doen op de volgende logistieke middelen: – een erkende MUG-functie al dan niet uitgebaat door een associatie van ziekenhuizen; – een erkende functie voor intensieve zorgen • Deze beschikt ten behoeve van het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorgmet invasieve procedures”over bedposities voor de intensieve zorg, bestemd voor patiënten met een acute beroerte die hun vitale functies bedreigt. • Deze bedposities zijn speciaal uitgerust voor patiënten die nood hebben aan invasieve monitoring en gespecialiseerde cardiovasculaire ondersteuning. Ze beschikken over alle nuttige faciliteiten voor intensieve behandeling in geval van shock met secundair of complicerend falen van andere orgaansystemen. • De bedoelde functie beschikt ten behoeve van het gespecialiseerd zorgprogramma over minstens 2 artsen houder van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg die over een verworven en onderhouden bekwaming in de neurokritische zorg beschikken.
– ICT faciliteiten voor datatransmissie en teleconferentie zodat overleg tussen de medische equipes in het kader van het netwerk ‘beroertezorg’ op elk ogenblik mogelijk is; – faciliteiten voor het transport van patiënten met een acute beroerte.
Personele omkadering • Medische omkadering (minimum) – minstens 2 neurochirurgen – minstens 1 interventionele radioloog • • •
– –
Gaat een samenwerkingsovereenkomst aan met minstens een andere bevoegde arts die gemachtigd is verstrekkingen in de dienst uit te voeren. Is verantwoordelijk voor de organisatie van de activiteiten inzake interventionele neuroradiologie en, onder toezicht van de hoofdgeneesheer en in afspraak met het netwerk, voor de permanentie en de continuïteit inzake interventionele neuroradiologie. heeft een algemene opleiding inzake vasculaire interventies, met daarin vervat de deelname aan nationale en Europese congressen, genoten. Daarnaast heeft hij gedurende twee jaar een praktische expertise opgebouwd in een centrum dat in de afgelopen vijf jaar jaarlijks gemiddeld honderd percutane neurovasculaire interventies met inbegrip van recanalisaties heeft uitgevoerd. Deze praktische expertise wordt geattesteerd door de geneesheer-diensthoofd en de hoofdgeneesheer.
Van de genoemde geneesheer-specialisten is telkens een van hen permanent oproepbaar, derwijze dat hij binnen de kortst mogelijke tijd na de oproep ter beschikking van het zorgprogramma kan staan. Er is op elk ogenblik binnen het ziekenhuis een geneesheer-specialist in de anesthesie beschikbaar, derwijze dat hij binnen de kortst mogelijke tijd na de oproep ter beschikking van het zorgprogramma kan staan.
• Verpleegkundige omkadering –
voldoende toegewezen verpleegkundigen die over een verworven en onderhouden bekwaamheid beschikken en minstens drie jaar ervaring beschikken inzake angiografie
• Technieker –
Het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorgmet invasieve procedures” beschikt over een technicus, voltijds verbonden aan het ziekenhuis met een bijzondere bekwaamheid in het ondersteunen van neurochirurgen en geneesheren-specialisten in de interventionele radiologie
Kwaliteitsnormen • Het gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” organiseert voldoende ambulante raadplegingen opdat een pluridisciplinaire opvolging van de patiënten met een acute beroerte mogelijk is zowel tijdens de behandeling als erna. – Tijdens deze raadplegingen is een geneesheer-specialist in de neurologie, een geneesheer-specialist in de neurochirurgie en een geneesheer-specialist in de radiologie beschikbaar.
Kwaliteitsopvolging •
Een gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” neemt deel aan: – de registratie van de invasieve procedures die het zorgprogramma uitvoert – hun resultaat in termen van mortaliteit en complicaties in functie van de ernst van de pathologie van de patiënten.
•
Op basis van deze registratie stelt het zorgprogramma jaarlijks een rapport op waarin de effectieve mortaliteit wordt vergeleken met de mortaliteit voorspeld in functie van de kenmerken van de patiënt. Het rapport wordt overgemaakt aan het college van geneesheren dat het zorgprogramma overziet.
Beroertezorg Netwerk • Uitbreiding van de bepalingen van de gecoördineerde wet van 10/7/2008 • De artikelen 20, 66, 67, 72 - met uitzondering van de bepaling die de integratie in het in artikel 36 bedoeld programma als erkenningsnorm oplegt -, 73, 74, 75, 76, 78 en 92 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, zijn van overeenkomstige toepassing op het netwerk `beroertezorg'.
College voor acute beroertezorg •
Met het oog op de interne en externe toetsing wordt een College voor het zorgprogramma ‘acute beroertezorg’ opgericht dat naast de opdrachten bedoeld in artikel 8 van het koninklijk besluit van 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen eveneens tot opdracht heeft: – Het uitwerken van modellen van pluridisciplinaire kwaliteits handboeken voor beroertezorg voor de verschillende zorgprogramma’s; – Het uitwerken van een model voor het rapport, bedoeld in artikel 28, tweede lid. – Het benchmarken van elk zorgprogramma met gelijkaardige zorgprogramma’s in andere ziekenhuizen aan de hand van het in artikel 28, tweede lid, bedoelde rapport. – De bekendmaking van de resultaten/rapporten, bedoeld in artikel 28, tweede lid.
•
Het aantal geneesheren van het College van geneesheren voor acute beroertezorg, belast met de externe toetsing van de kwaliteit van de medische activiteit, wordt vastgesteld op 18: – Afdeling “neurologie“: 10 – Afdeling “neurochirurgie”: 4 – Afdeling “interventionele: 4
Hervorming ziekenhuislandschap/financiering •
Patiënt staat centraal in het zorgnetwerk (zorgvraag versus zorgaanbod gestuurd) – –
Nabijheid (toegankelijkheid) van zorg is uitgangspunt Centralisatie/specialisatie aan de hand van 8 ijkpunten: • • • • • • • •
•
Ziekenhuis wordt een schakel in een gezondheidsnetwerk (transmuraal) –
•
Basiszorg, Referentiezorg, Universitaire zorg
Netwerk eerder dan een keten –
Multidisciplinaire samenwerking binnen het netwerk met optimalisatie van niveau van zorg: • • •
– – – –
•
(terug)verwijsbeleid Transparantie Resultatenopvolging (JCI, VIP2, inspectieverslagen)
EBM implementatie Intervisie Gezamenlijke permanentie verzekering Communicatie = performant EPD (Gegevensuitwisseling vs. Gegevensbeschikbaarheid, gegevenseigendom)
Netwerken aligneren zich met het Zorgstrategisch Plan Vlaanderen –
• •
Manpower Technologie (kost / complexiteit) Kritische massa (zorgaanbieders zijde) Prevalentie van de pathologie (zorgvraag zijde) Planbaarheid Mobiliteit van de patiënt Aanrijtijden Continuïteitsnood
Pilootprojecten – bottom-up vanuit de werkvloer
Gezondheidsmeerwaarde creëren: effectiviteit/efficientie (resultaat/kost) Financieringssysteem volgt – – –
laagvariabel, mediumvariabele en hoogvariabele zorg Pay-for-performance modellen Middelen worden toegewezen aan het netwerk
Evidence Based therapie bij AIB - zorgorganisatie Nabijheid (aanrijtijden) Prevalentie pathologie Basiszorg 95%
NNT 1
Aspirine (160-300 mg) (week 1)
77
100% Beroertezorgeenheid (dag 1) 15%
Iv-trombolyse (0,9 mg/kg) (tot 4,5 à 5h)
4%
Iv-trombolyse + trombectomie (tot 6h)
Nabijheid (aanrijtijden) Prevalentie pathologie Referentiezorg Kritische massa Technologiekost Permanentieinspanning
29
4,5
9
F(t) 14
21
3 4
Nabijheid (aanrijtijden) “Drip-and-ship” Terugverwijsbeleid Bottom-up
Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929-1935
Conclusies • Het KB kristalliseert een zorgconcept volgens het netwerkprincipe. • De zorgvraag stuurt, het aanbod volgt. • Nabijheid van zorg is de eerste norm, maar wijkt volgens gedefinieerde ijkpunten en in functie van effectiviteit voor concentratie van zorg. • De taakverdeling binnen het netwerk is geen afspiegeling van een waardeoordeel over individuele ziekenhuismogelijkheden maar optimaliseert de zorg met de patiënt centraal. • Veiligheids- en kwaliteitsgegevens zijn transparant beschikbaar via rapportering.
