Identifikasi Faktor Risiko Tirberkulosis Multidrug Resistant (TB-MDR)

Artikel Penelitun

Identifikasi Faktor Risiko Tirberkulosis Multidrug Resistant (TB-MDR)

Dedi Nofizar, Arifin Nawas, Erlina Burhan Departemen Pulmonologi dan llmu Kedoheran Respirasi, Fakultas Kedoheran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Berbagai penelitian telah diupayakan untuk Tuberkulosis Multidrug Resistant (TBMDR) memahami walaupun epidemi yang terjadi relatif masih baru. Lebih dari 500 000 kasus TB-MDR telah diidenffikasi di seluruh dunia. Faktor risiko terjadinya TB-MDR antara lain faktor doher pasien, obqt, dan program nasional TB diduga berperan dalam keberhasilan maupun kegagalan terapi TB. Identffiknsi faktor risiko timbulnya TB-MDR diharapkan dapat membantu penyusunan strategi untuk mengatasi epidemi TB-MDR. Penelitian ini dilakukan secqre retrospektifmenggunakan rekam medik serta pengisian kuesioner pada 50 pasien TBMDR yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Persahqbatan selqma Agustus 2009-Agustus 2010. Pengisian kuesioner dilakukan pada September-Ohober 2010. Didapatknn 92o% pasien TB-MDR telah memiliki riwayat pengobatan TB lebih dari satu kali sebelumnya. Sebagian besar kasus merupakan kasus kronik/gagal pengobatan kategori dua. Lebih dari separuh pasien tidak mendapatkan pengobatan TB secqra benar walaupun telah memiliki komunikasi yang baik, informasi, dan edukasi tentang TB dari doher mereka. Pasien TB sangat membutuhkan edukasi secara dini tentang pengobatannya serta faktor-faktor yang akan mempengaruhi keberhasilan/kegagalan terapi. Data menunjukkan bahwa pelaksanaan program nasional TB yang baik dan penggunaan obat secara efisien dapat menunda dan mengatasi epidemi TBMDR.

Kuta kunci: TB-MDR, faktor risiko

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

2010

Identifikasi Falctor Risika Tuberkulosis

Identification of Risk Factors in Multidrug Resistant Tuberculosis Dedi Nofizar, Arifin Nawas, Erlina Burhan Department of Pulmonology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine University of Indonesia.

Abstract: Although the multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) epidemic is a very recent problem, many studies have attempted to understand it. There are approximately 500 000 MDRTB cases worldwide. Many risk factors such as physician, patient, drugs, and national TB programmes contributes to previous history of TB treatment. Identification of the riskfactors may help thefuture strategies to decrease the MDR-TB epidemic. Retrospective studywas conducted usingmedicalrecord and questionnairefor 50 MDR-TB patient of Persahabatan Hospital treated for MDR-TB during Agustus 2009 to Agustus 2010. Questionnaires were given in September to October 2010. This studyfound that 92% of MDR-TB patients have history ofprevious treatment more than once. The majority ofcases were chronic case/failure treatment ofsecond categories. More than half patient did not get the proper TB treatment eventhough they had good communication, information, and education about TB from the physician. Early and more education of associatedfactors especially compliance is important to patient and recent data have suggested that national TB programmes that use existing drugs fficiently can postpone and even reverse the MDR-TB epidemic Kqtwords : MDR-TB, riskfactors

Pendahuluan Lebih dari beberapa dekade, tuberkulosrs (TB) menjadi perhatian utama masalah kesehatan global dan mempakan penyebab tertinggi untuk kasus kematian karena penyakit infeksi yang bisa disembuhkan.Data World Health Organization (WHO) menunjukkan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi TB. Sekitar 8 juta orang yang terinfeksi setiap tahunnya mengalami kematian lebih dari 2 juta orang setiap tahun.l'2 Diperkirakan saat ini terdapat 500 000 kasts multidrug-resistant tuberculosis (TB-MDR) yaitukuman TB yang resisten sekurangnya terhadap rifampisin dan isoniazid (INH). Hal ini menjadikannya sebagai kasus kegawatan glo-

Hasil pengobatan terhadap resistensi ganda tuberkulosis ini juga kurang mengembirakan.6 Faktor ketidakpatuhan pasien TB dalam pengobatan diyakini menj adi faktor utama bersama faktor pengobatan tidak adekuat yang menjadi penyebab terjadinya TB-MDR pada pasien tersebut. Hal inilah yang akan diidentifikasi dalam penelitian ini. Perlu diketahui faktorfaktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan pasien TB yang kemudian menjadi TB-MDR agar penanganan kasus TB menjadi lebih komprehensif dan tidak berlanjut menjadi kasus TB-MDR. Upaya preventif dalam menekan angka TB-MDR

sudah selayaknya ditingkatkan

di seluruh unit pelayanan

kesehatan di Indonesia.

bal pada tahun 2006.13Pada tahun 2008 diperkirakan terdapat 390 000-5 10 000 kasus TB-MDR di seluruh dunia. Dari semua

Metode

insidens TB, sekitar 3,60/omenjadi TB-MDR. Hampir 50% kasus TB-MDR di seluruh dunia terjadi di Cina dan India. Diperkirakan TB-MDR ini menyebabkan 150 000 angka kematian pada tahun 2008.4

menggunakan kuesioner yang dirancang untuk mencari faktor-faktor yang berperan dalam proses pengobatan TB paru pada kasus-kasus yang berkembang menj adi TB-MDR.

Resistensi obat antituberkulosis (OAT) sangat erat hubungannya dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Pasien yang pernah diobati sebelumnya mempunyai

Penelitian dilakukan di poliklinik Paru Rumah Sakit Persahabatan JakartalBagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, mulai

kemungkinan resisten 4 kali lebih tinggi dan untuk TB-MDR lebih 10 kali lebih tinggi daripada pasien yang belum pernah

September sampai Oktober 20 1 0.

menjalani pengobatan.s Harus diakui bahwa pengobatan terhadap tuberkulosis dengan resistensi ganda ini amat sulit dan memerlukan waktu yang lama bahkan sampai 24 bulan.

s38

Penelitian ini merupakan suatu survei retrospektifdengan

Populasi terjangkau adalah 50 pasien TB-MDR yang terdata di poliklinik paru khusus TB-MDR Rumah Sakit Persahabatan dari bulanAgustus 2009 sampai Agustus 2010 yang ikut dalam program DOTS plus dan sedang menjalani

Maj Kedokt fndon, Volum: 60, Nomor: l2o Desember

2010

Identifikasi Faktor Risiko Tuberkulosis program pengobatan di Rumah Sakit Persahabatan. Program DOTS plus awalnya direncanakan untuk 50 orang pasien.

Semua populasi terjangkau dimasukkan sebagai sampel

penelitian. Setiap subjek dimintai kesediaannya untuk mengikuti penelitian dan menandatangan i formulir informe d consent.

Data dasar pasien diambil dari rekam medik. Kriteria suspek TB-MDR diidentifikasi berdasarkan data rekam medik kemudian dilakukan anamnesis ulang pada pasien TB-MDR dengan cara melakukan wawancara langsung tentang riwayat

pengobatannya serta faktor yang berpengaruh dalam riwayat pengobatan (menggunakan kuesioner yang terstmktur). Data

yang didapat serta data sosiodemografik dicatat dan dianalisis menggunakan SPSS I 6. Data daTamlatar belakang akan dianalisis secara deskriptif. Data kategorikal akan

dijelaskan menggunakan tabel frekuensi dan grafik. Data/

numerik akan dijelaskan nilai tengah dan sebarannya tergantung sebaran dari variabel tersebut. Apabila sebaran normal akan dijelaskan rata-rata dan standar deviasinya, sedangkan sebaran tidak normal akan dijelaskan median dan

ini tidak menggunakan sampel yang bukan TB-MDR sebagai kisarannya (minimum-maksimum). Penelitian pembanding.

melakukan wawancara menggunakan kuesioner terstrukfur pada seluruh pasien TB-MDR yang sedang menjalani program pengobatan berdasarkan program DOTS-Plus sejak bulanAgustus 2009 sampai bulanAgustus 2010. Pasien yang sudah drop-out tidak diikutkan sebagai sampel penelitian. Pengambilan sampel berdasarkan urutan mulai terapi OAL Karakteristik pasien TB-MDR seperti terlihat pada tabel 1. Asal Rujukan dan Kriteri.e Suspek Pasien TB-MDR berasal dari rujukan yang berbeda-beda seperti puskesmas 8 orang (l6Vo),rumah sakit pemerintah 30

orang, rumah sakit swasta 8 orang, dokter praktek swasta (DPS) 2 oraag, klinik pengobatan 2 orang, seperti yang terlihat pada tabel 3. Distribusi kriteria suspek yang paling banyak adalah kriteri a pertama y aitu kasus kronik/gagal pengobatan kategori 2 sebanyak 18 orang (36%), diihlti kriteria ketiga

(pasien TB yang pernah diobati termasuk oat TB-MDR misalnya flourokuinolon dan kanamisin sebanyak 9 orang. Kriteria ketujuh (pengobatan setelah lalai kategori I atau2) 8 pasien. Kriteria keempat (gagal pengobatan kategori I) 5 orang. Kriteria keenam (kasus kambuh) 3 orang. Kriteria kelima (pasien dengan hasil dahak masuh tetap positif setelah sisipan pada pengobatan kategori I) 2 orang. Kriteria lainnya masing-

masing

Hasil

1

pasien seperti yang terlihat pada gambar 1.

Penelitian retrospektifini dilakukan pada bulan September sampai Oktober 2010 dengan melihat data sekunder berupa rekam medis dan data dasar pasien TB-MDR serta

e l${{*kl$agslkfrl2

lfli'Ss$lE+r$ft $hhi*dJ #ri2

Tabel 1. Karakteristik Pasien TB MDR

Karakteristik

rlgi*$Ht*at

o/

rk4s#t{nr{Sdl

Jenis kelamin

Laki-laki

32

Perempuan

18

64 36

9

18

15 15

30 30

Umur 14-24 tahun 25,34

35-44 45-54 55-62

6

12

5

10

13

26

Pendidikan SD

SMP SMA

7

l4 48

D.III

2

s-1

4

4 12

16

32

9

18

Pekerjaan Swasta

Ibu rumah tangga Buruh Pegawai negri sipil (PNS) Pensiunan PNS

Pelajar Pengangguran

Penghasilan keluarga Rp 2 000 000,-

t

s pffiigNsffi$isi$@}*at"t

r

s srsF"Nftdgkw{H{ flffiisrTShffiR

Gambar

1. Sebaran Pasien TB-MDR

Riwuyat Pengobatun TB

Sekitar 90% pasien TB-MDR mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya sebanyak lebih dari I kali. Riwayat pengobatan terbanyak yaitu 6 kali hanya pada I orang pasien.

Jumlah pasien terbanyak dengan iwayat 2 kali pengobatan sebesar 32% dllkufi iwayal pengobatan 3 kali dan 4 kali

7

t4 4 4

26

seperti yang terlihat pada gambar 2.

36

72

Polu resistensi OAT pasien TB-MDR

8

l6 l2

6

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

2010

Berdasarkan Kriteria

Kasus

2 2 2 13

4

Fssi*f stf : $isipfrn *Fta

pengobatan TB sebelumnya. Pasien yang mengakui hanya mempunyai riwayat pengobatan I kali sebanyak 4 orang (8%)

Pola resistensi yang didapatkan pada penelitian ini, resisten rifampisin dan isoniazid 12 pasien, resisten rifampisin,

Identifikasi F aktor Risiko Tuberkulosis serumah ini juga merupakan pasien TB-MDR. Sebanyak 62%

t*

pasien mengatakan tidak pernah mangkir dari pengobatan TB.

46 Tabel 2. Sebaran Pasien TB-MDR Berdasarkan Faktor Pasien

tff

Ya

fi

PMO Dukungan keluarga

Kontrol teratur

* Gambar

Masalah biaya Efek samping

2. Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya

isoniazid dan etambutol 9, resisten rifampisin, isoniazid dan streptomisin 160/o dan yang paling banyak adalah resisten rifampisin, isoniazid, etambutol dan streptomi sirt 42oh seperti terlihat pada gambar 3.

Komorbid (DM) Kontak serumah Mangkir

oh

2'7 54 4488612 42 84 484692 14 28 5 10 15 30 19 38

Tidak

o/o

23

46

8

16

46 4s 35 31

'72

90 70 62

FaktorDokter Pada penelitian ini pasien ditanyakan tentang peran dokter dalam pengobatan TB dalam hal menjalin komtrnikasi, pemberian informasi dan edukasi tentangpenyakit TB kepada pasien. Lebih dari 90%o pasien mengatakan telah mendapatkan komunikasi, informasi dan edukasi tentang TB dari dokter/ petugas medis pada saat pengobatan TB sebelumnya. Dokter menjelaskan tentang TB, lama terapi yang harus dijalani dan

bisa disembuhkannya penyakit TB sehingga menambah motivasi pasien untuk berobat. Informasi tentang kemungkinan untuk terjadinya TB-MDR pada kasus-kasus

I

{

pengobatan TB yang tidak teratur tidak pernah disampaikan oleh dokter/tenaga medis, hal ini diakui oleh 98% pasien dan hanya 1 orang pasien yang mengatakan pemah mendengar hal tersebut. Faktor dokter yang berhubungan dengan riwayat pengobatan seperti terlihat pada tabel 3.

q

Fala

Gambar

Faktorpasien

reiistlhsi

3. Pola Resistensi OAT

Pasien TB-MDR

.

Tabel 2 memperlihatkan sebaran pasien TB-MDR berdasarkan faktor risiko pada pasien. Sebanyak 27 otang

pasien (54%) memiliki pengawas minum obat (PMO) sedangkan sisanya tidak. Dukungan keluarga diakui oleh44 pasien, 6 orang pasien mengatakan tidak mendapatkan dukungan keluarga dalam riwayat pengobatan TB sebe-

Riwayat pengobatan TB pertama kali pada pasien penelitian sangat bervariasi dariyangminum OAI pertama kali hanya 1 bulan sampai adayangminum OAI selama 36 bulan. Pasien yang menjalani pengobatan kurang dari standar pengobatan TB (6 bulan) sebanyak 20 orang (40Vo) dan yang menjalani pengobatan sampai 6 bulan hany a 44o/o. Terdapat masing-masing I orang pasien yang menjalani terapi sampai 24 bulan dan 36 bulan serta 3 orang yang menjalani terapi selama 12 bulan seperti yang terlihat pada tabel 4. Jenis OAI yang diminum pada pengobatan pefiama, 35 orang pasien (70%) mengatakan meminum 4 jenis OAI sesuai standar paduan OAT minimal 4 jenis rejimen OAT yang harus diberikan. Sisanya mengatakan pernah minum 3 jenis OAI

lumnya. Pasienyang kontrol teratur 42 orang(84%),8 orang

mengaku tidak kontrol teratur. Sebanyak 92o/o pasien

Tabel

3. Faktor Dokter yang Berhubungan

pengobatan. Lebih7 0% pasien tidak mengalami efek samping

TB sebelumnya. Terdapat pasien yang mempunyai komorbid diabetes melitus (DM) sebanyak 5 orang (10%) dan pada penelitian ini tidak

KIE

ditanyakan komorbid lainnya. Pasien yang memiliki kontak serumah 1 5 orang (30o/o) retapi tidak diketahui apakah kontak

KIE TB sembuh

OAI

s40

dengan Riwayat

Pengobatan

mengatakan tidak mempunyai masalah dalam biaya saat menjalani pengobatan

TB

KIE lama terapi KIR TB-MDR

Ya

Vo

46 47 t2 48

92 94 96

Tidak '/'

48 36 49 24

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

98

2010

Identifikasi Faktor Risiko Tuberkulosis dan masing-masing sebanyak I orang pernah hanya minum 1 ,2 dan 5 jenis OAL Pada penelitian ini juga terdapat 5 orang

pasien mengaku tidak ingat berapa jenis

OAI yang pernah

diminumnya.

FaktorObat Tempat mendapatkan OAT ditanyakan pada pasien penelitian dengan maksud untuk melihat OAI yang diminum oleh pasien merupakan jenis OAI yang sesuai standard. Pasien mendapatkan OAI yang berasal dari program TB di pus-kesmas dan rumah sakit sebanyak 44% dan menebus resep OAI di apotik sebanyak 42%o. Sisanya mendapatkan langsung di praktek dokter atau klinik, seperti yang terlihat pada tabel 5. Pasien pada penelitian ini diminta juga untuk menyebutkan jenis OAI yang diminumnya walaupun sangat dipengaruhi oleh recall bias. Sebanyak I 7 orang pasien tidak dapat menyebutkan jenis OAI yang diminumnya dan sisanya dapat menyebutkan beberapa jenis OAT yang diminumnya, RHZE sebanyak 23 orang (46%), RHE sebanyak 5 orang (10%), 1 orang pasien (2o/o) menyebutkan HSPAS, I orang pasien (2o/o) menyebutkan RE, I orang pasien (2Yo) menyebutkan RIIZ, I orang pasien (2o/o) menyebutkan HEZ dan I orang p asien (2Yo) menyebutkan RHES. Terdapat pula pasien yang mengakui pemah mengkonsumsi OAI bebas sebanyak 5 orang (10%) dengan alasan bilapun pergi ke dokter akan mendapatkan obat yang sama.

secara kontinyu, pelacakan kasus-kasus drop-out. Sebanyak 41 orang pasien (82%) tempat tinggalnya tidak jauh dengan fasilitas kesehatan pemerintah. Namun hanya 33 orang pasien (66%)yangberobat TB pertama kali di tempat tersebut dan 1 7 orang pasie n (34%) tidakberobat TB pertama kali di tempat tersebut tetapi pada penelitian ini tidak ditanyakan alasan

mengapa tidak berobat pertama kali di tempat tersebut. Ketersediaan OAT pada tempat berobat pertamakal|46 orang pasien (92oh)mengatakan OAT selalu tersedia di tempat tersebut. Pada pasien-pasien yang mangkir saat pengobatan TB, 3 pasien (15,7 o/o) pemahdilacaVdikunjungi oleh petugas puskesmas/rumah sakit tempat pasien berobat, 16 orang pasien (84,2o/o) yang mangkir tidak pernah dilacak/dikunjungi oleh petugas puskesmas/rumah sakit tempat pasien berobat,

seperti yang terlihat pada tabel 6. Pasien yang pernah dikunjungi oleh petugas puskesmas/rumah sakit saat mangkir berobat, 2 pasien (66,6%) mau untuk melanjutkan progmm pengobatan yang terputus dan 1 orang pasien (33,3Yo)tetap tidak mau melanjutkan pengobatan TB-nya. Tabel 6. Faktor Program dan Sistem Kesehatan Ya Dekat dengan fasilitas kesehatan Tempat berobat pertama Ketersediaan OAT Pelacakan

Tidak

4t 82 9 33 66 17 469248 3 15,7 16

o/o

18

34 84,2

Tabel 4. Lama Pengobatan pada Terapi TB yang pertama

Diskusi

Jumlah bulan

I

bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 8 bulan 9 bulan 12 bulan

24 btlan 36 bulan

4

8

J

6

'7

14 4

2 4

8

22

44

1

2

2

4

3

6

1

2 2

1

Sampel penelitian adalah pasien yang sudah terdiagnosis TB-MDR berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium

mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Semua pasien yang ikut dalam program pengobatan TB-MDR

di Rumah Sakit Persahabatan sejak bulan Agustus 2009 sampai dengan bulan Agustus 2010. Program DOTS plus awalnya direncanakan untuk 50 pasien TB-MDR. Wawancara

dengan menggunakan kuesioner penelitian dilakukan terhadap 50 pasien yang masih menjalani pengobatan berdasarkan urutan awal mulai terapi. Tempat wawanaara dilakukanpada 4 tempat dimanapasien minum obat yaitu RS

Persahabatan, Puskesmas Lubang Buaya Kecamatan Cipayung Jakarta Timur, Puskesmas Kecamatan Ciracas

Tabel 5. Tempat mendapat OAT

Tempat mendapat OAT Program TB di RS Program TB di Puskesmas Menebus di apotik Dapat langsung di praktik dokter atau klinik

t/t

5

10 14

17 21

42

7

I4

Karakteristik Subjek Sebaran penderita TB-MDR berdasarkan jenis kelamin pada penelitian ini terdiri dari laki-laki 32 orang (64%) dan

perempuan

Faktor Program dan Sistem Kesehatun Faktor program kesehatan dan sistem kesehatan yang didapatkan dari penelitian ini adalah jarak dari rumah pasien dengan fasilitas kesehatan pemerintah terdekat, program pengobatan TB pada tempat tersebut, ketersediaan obat

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

Jakarta Timur dan Puskesmas Kampung Tengah Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur.

2010

l8

orang (36%). Penelitian Granich et

al.2s

mendapatkan lah.r-lak:t 241 orang (59%) sedangkan perempuan 166 orang (4l%).Iseman et a1.26 memperoleh rasio laki-laki

dibandingkan perempuan

7

loh: 29%o.Penelitian Ye Wai27 dan

Tsukamura28 juga mendapatkan laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan, berturut-turut 7 2o/o: 28% dart 63Yo:

Identifikasi Fahor Risiko Tuberkulosis 3lYo.Terdapat 1 penelitian berbeda dari Taiwan yang dilakukan oleh Jen Suo et al.2e yang mendapatkan perempuan lebih banyak menderita TB-MDR dibandingkan dengan lakilaki l1 $a%): 7 (36%). Perempuan lebih sering terlambat datang ke fasilitas kesehatan karena berhubungan dengan rasa malu yang lebih dirasakan perempuan dibanding lakilaki dan mereka khawatir akan dikucilkan dari keluarga dan

tt lingkungan akibat penyakitnya. WHO melaporkan prevalensi TB paru 2,3 kali lebih banyak pada laki-laki dibanding perempuan terutama pada negara yang sedang berkembang karena laki-laki dewasa lebih sering melakukan aktivitas sosial.dil-tipd-i30 Holmes e/ a1.30 melaporkan perbandingan prevalensi TB paru antara laki-laki dan perempuan sama hingga umur remaja tetapi setelah remaja prevalensi laki-laki lebih tinggi dari perempuan. Hal ini diduga karena hingga umur remaja kontakhanya terjadi pada lingkun ganyanglebih kecil tetapi setelah dewasa lakilaki banyak kontak dengan lingkungan yang lebih besar di luar rumah dibandingkan dengan perempuan di samping

faktor biologi, sosial budaya termasuk stigma TB. Pasien termuda pada penelitian ini berumur 14 tahun yang tertua berumur 62 tahurt, rerata umur 36,46 dan dan simpang baku I 1,89 dengan sebaran terbanyak pada rentang umtx 25-44 tahrn Penelitian oleh Rieder el a/.3r mendapatkan usia produktif 25 sampai 44 tahun. Begitu pula dengan penelitian Hadiarto et a1.32 yang mendapatkan rerata umur 37,8 tuhutr dan juga mendapatkan kelompok usia produktif yang terbanyak menderita TB-MDR.

Pekerjaan pasien berdasarkan urutan yang terbanyak

sampai yang sedikit, swasta,pengangguran, ibu rumah tangga,buruh, PNS dan pensiunan PNS serta pelajar- Hal ini sama dengan penelitian Munir et a1.23 yang mendapatkan pekerjaan terbanyak pada sektor swasta 35,6oh dan dalam penelitian ini tidak diperinci tentangjenis peke{aan di sektor swasta. Bila hal ini dikaitkan dengan penghasilan keluarga perbulan (7 2o/o mengatakan penghasilan keluarga perbulan kurangdari l jutarupiah, 16%penghasilan l juta sld2 jula rypiah dan hanya l2o/e ya\g beryenghasilan>2 juta) maka pekerjaan di sektor swasta sepertinya tidak berarti memiliki

rujuk oleh rumah sakit pemerintah diikuti oleh rumah sakit swasta dan puskesmas, serta klinik swasta maupun dokter

praktek swasta. Rujukan terbanyak dari RS Persahabatan maksudnya adalah rujukan yang dibuat oleh dokter poli paru RS Persahabatan yang ditujukan kepada poli MDR RS

Persahabatan. Seperti telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan bahwa RS Persahabatan dijadikan sebagai pusat rujukan nasional untuk kasus-kasus penyakit paru. Namun pasien penelitian yang pernah menjalani program pengobatan

TB sebelumnya di RS Persahabatan hanya 2 orang pasien yang lainnya di luar RS Persahabatan. PenelitianMwit et a1.23 juga mendapatkan rumah sakit pemerintah yang terbanyak merujuk kasus-kasus TB-MDR ini. Suspek TBMDR ada 8 kriteria walaupun seorang suspek bisa saja memiliki 2 atau lebih kriteria. Kriteria suspek yang terbanyak adalah kasus kronik/gagal pengobatan kategori 2, diikuti kasus riwayat pengobatan flourokuinolon dan kanamisin. 1 . Dari 8 kriteria, 7 di antaranya ditemukan pada penelitian ini namun hanya kriteria ke- 8 (suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR terkonfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang berhrgas di bangsal TB-MDR) yang tidak ditemukan pada penelitian ini. Berbeda dengan penelitian Munir yang mendapatkan kasus kambuh sebagai kasus terbanyak menjadi TB-MDR. Secara teori faktor risiko terjadinya TB-MDR terjadi pada tipe kasus gagal terapi.3a Sebany ak 92o/o pasien TB-MDR memiliki riwayat pengobatan lebih dari 1 kali, hanya 4 orang pasien yang mengatakan memiliki riwayat pengobatan TB 1 kali, bahkan adayang riwayat pengobatan TB sampai 6 kali. Hal ini tentu menjadi faktor risiko untuk terjadinya resistensi OAT. Meskipun penelitian ini tidak dapat melihat status rekam medik pasien saat pengobatan TB sebelumnya untuk validasi keterangan yang diberikan oleh pasien saat wawancara karena pasien berasal dari berbagai daerah dan dari luar RS Persahabatan. Hal ini merupakan keterbatasan penelitian.

Kasus berikutnya gagal pengobatan kategori

Fuktor Pasien Faktor pasien yang ditemukan dalam penelitian ini

ql.dikttipda'i33

meliputi ada atat tidaknya PMO dan dukungan keluarga,

menyatakan bahwa pasien dengan status sosial/pendapatan atau pendidikan rendah temyata tidak memiliki hubungan bermakna dengan terjadinya kejadian TB-MDR.

riwayat kontrol teratur, masalah pembiayaan pengobatan, efek samping OAI, komorbid (DM), kontak serumah danriwayat mangkir (putus obat). Pengawas minum obat dimiliki oleh 30 pasien dan 28 pasien mengatakan tidak memiliki PMO. Lebih 80% mengatakan dukungan keluarga dalam riwayat pengobatan TB sebelumnya namun juga terdapat 6 pasien yang tidak mendapatkan dukungan keluarga. Hal ini sama dengan

penghasilan yang lebih baik. Frieden et

Pendidikan pasien TB-MDR dari yang tertinggi

S1

sampai yang terendah SD, 4 orang pasien S 1, 2 orang pasien D-III, 24 orang pasien SMA/sederaj at, 7 orang pasien SMP/ sederajat dan SD/sederajat sebanyak 13 orang pasien. Hal ini menunjukkan tingkat pendidikan terbanyak pada tingkat SMA/sederajat yang diikuti tingkat SD/sederajat. Belum bisa disimpulkan bahwa tingkat pendidikan rendah cenderung menjadi risiko untuk te{adinya TB-MDR.

Asal rujukan, kriteria suspek dan riwayat pengobatan Pasien TB-MDR pada penelitian ini paling banyak di 542

q1.35 yang mendapatkan dukungan Tefiapat 7 3Yopasien yang mengatakan kontrol teratu padaiwayatpertama pengobatan TB dan I I pasien mengakui bahwa mereka tidak pernah kontrol teratur pada saat pertama pengobatan TB. Biaya saat pengobatan TB tidak menjadi masalah bagi84,4Yo pasien hanya 6%o pasien yang mengatakan ada masalah biaya saat pengobatan TB

penelitian Solarte et keltarga

90o/o.

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

2010

Identifikasi Faktor Risiko Tuberkulosis sebelumnya. Hampir sepertiga pasien mendapatkan efek samping saat pengobatan TB sebelumnya bahkan keluhan efek samping tersebut dijadikan alasan untuk berhenti minum OAI namun pada penelitian ini tidak diperinci efek samping

ini hanya I orang pasien yang mengatakan pernah diberitahu oleh dokter tentang kemungkinan timbulnya TB-MDR dan pengobatan jauh lebih sulit bila terjadi TB-MDR. Pemberian

yang dirasakan pasien. Pasien dengan komorbid DM

sebaiknyamulai disampaikan sejak awal oleh doktermaupun tenaga medis lainnya untuk mencegah terjadinya TB-MDR.

ditemukan pada 5 orang pasien. Faktor komorbid lain seperti kelainan ginjal, fungsi hati dan penyakit defisiensi imun tidak diteliti karena pada awal penentuan kasus TB-MDR yang akan menjalani pengobatan sudah di singkirkan. Hal yang menarik adalah terdapatnya l5 pasien yang mengakui pemah memiliki riwayat kontak'serumah dengan pasien TB walaupun tidak bisa dipastikan apakah pasien tersebut juga menderita

informasi tentang kemungkinan timbulnya TB-MDR Lama pengobatan TB ditanyakan untuk melihat riwayat

TB-MDR. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat

pengobatan TB yang dijalankan oleh pasien penelitian dan hasilnya tidak sampai 507o pasien mengikuti pengobatan TB sampai minimal 6 bulan. Artinya tidak sampai 50% pasien penelitian ini yang menjalani program pengobatan TB sesuai standar. Banyak pasien yang tidak sesuai menjalani pengobatannya padahal pada komunikasi, informasi dan edukasi

kemungkinan kontak serumah tersebut adalah sumber

yang diberikan oleh dokter alautenaga medis diakui oleh

penularan TB-MDR. Riwayat mangkir berobat juga diakui oleh 19 pasien. Bila dikaitkan dengan pemyataan awal mereka bahwa mereka yang kontrol teratur sebanyak 39 pasien tentu tidak sesuai jumlahnya. Sisanya mengatakan tidak pernah mangkir dalam pengobatan TB pertama kali. Keterbatasannya adalah tidak ditanyakan alasan pasien mangkir pada penelitian

lebih 90% pasien bahwa lama pengobatan TB minimal

6

bulan. Meskipun peneliti tidak melakukan konfrmasi kepada

dokter yang mengobati pasien selama riwayat pengobatannya dan juga tidak melihat rekam medis pasien saat pengobatan TB sebelumnya karena keterbatasan penelitian.

Fuktor Obat

ini

Faktor Dokter Dokter diharapkan dapat menekan kasus-kasus TB di Indonesia sesuai program dan target yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Terlebih lagi dengan timbulnya kasus TBMDR, dokter harus berupaya melakukan upaya preventif dalam mencegah timbulnya kasus TB-MDR terutama dari kasus-kasus TB yang tidak ditatalaksana dengan tepat. Pasien penelitian ini ditanyakan tentang komunikasi, informasi dan edukasi yang dilakukan dokter saat berobat TB dahulu. Lebrh9}Yo pasien mengatakan dokter memberikan

komunikasi, informasi dan edukasi pada pasien tentang penyakit TB, lama terapi dan bisa disembuhkannya penyakit TB bila pasien menjalankan pengobatan yang teratur dan

Kebanyakan pasien sulit menyebutkan nama OAI yang didapatkan saat pengobatan sebelumnya. Berapa jenis OAT yang diminum pasien, ju ga agak sulit untuk mengingatnya. Peneliti berusaha mengambil kesimpulan bahwa bilapasien mendapat obat dari puskesmas atau rumah sakit secara gratis langsung, bisa dipastikan OAI tersebut berasal dari OAT program TB sesuai standar 4 jenis OAI yang tersedia di seluruh puskesmas atau rumah sakit pemerintah. Terdapat 5 orang pasien pernah mengkonsumsi OAI yang dibeli bebas tanpa resep dokter di toko obat dengan alasan bahwa obat tersebutlah yang harus diminum bila mempunyai keluhan penyakit TB dan bila berobat ke dokter pasti akan mendapat obat yang sama. Obat anti tuberkulosis yang dijual bebas di toko obat belum diketahui pasti bioavaibilitasnya. Pasien yang tidak ikut program pengobatan TB dari pemerintah sebanyak 560lo, sisanya mendapatkan OAI dengan cara menebus resep di apotik atau toko obat dan ada juga OAT yang langsung diberikan di tempatpraktek atauklinik dokter tempat pasien berobat. Sulit dinilai kepastian jenis OAT yang didapatkan pasien saat pengobatan sebelumnya karena pasien tidak dapat mengingat dengan detil riwayat pengobatannya.

benar. Dokter harus mempunyai strategi khusus dalam mengobati pasien-pasien yang mempunyai risiko ketidakpatuhan karena dari penelitian Solarte et a|.35 terdapat hubungan yang bermakna antara kejadian putus obat dan pelayanan dokter/petugas medis.dihtip dari 36 Liam melaporkan dengan pemberian konseling yang adekuat dan edukasi penderita sangat berperan dalam pengobatan TB dan meningkatkan kepatuhan. Ketidakpatuhan tidak hanya berpengaruh terhadap penderita dan keluarganya tetapi juga pada masyarakat akibat peningkatan resistensi obat.

Faktor Program dun Sistem Kesehutun

Konseling dapat membantu pederita mengerti penyakit dan pengobatan juga percaya bahwa TB dapat disembuhkan bila mereka mengikuti paduan terupi yang benar.37 Boyle mela-

Pasien penelitian tidak seluruhnya mengikuti progmm pengobatan TB pada fasilitas kesehatan pemerintah walaupun hampir 80% mengatakan tempat tinggalnya tidak jauh

porkan di kota Kinabalu Sabah Malaysia bahwa kepatuhan dapat ditingkatkan dengan peningkatan edukasi penderita, keluarga dan populasi umum.38 Hal lain yang harus disampaikan oleh dokter kepada pasien TB saat berobat yaitu tentang kemungkinan pasien mendapatkan TB-MDR bila pengobatan TB tidak dijalankan dengan benar. Dari penelitian

dari fasilitas kesehatan pemerintah. Pada penelitian ini tidak ditanyakan alasan mengapa pasien tidak melakukan pengobatan pertama di fasilitas kesehatan pemerintah yang dekat dengan tempat tinggalnya. Ketersediaan OAT pada fasilitas kesehatan pertama tempat pasien berobat hampir selalu tersedia. Program pelacakan tidak be{alan dengan baik karena

Mai Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desemtrer

2010

543

Identifikasi Fqhor Risiko Tuberkulosis

dari 19 pasien TB yang putus obat hanya3 orang pasien yang mengatakan pemah didatangi oleh petugas untuk diajak melanjutkan kembali pengobatan TB, sisanya mengatakan tidak pernah didatangi oleh petugas. Konsep Directly Ob' served Treatment Shortcourse (DOTS) merupakan upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat. Weiss et al.3e di Amerika Serikat melaporkan bahwa dengan strategi DOT dapat menurunkan kasus kambuh dari2},9Yo menjadi 5,5% sedangkan kasus TB-MDR menurun dari 6,lYo menjadi 0,9o/o. Semua pihak meyakini bila konsep DOTS ini benar-benar dijalankan di setiap negara maka angka kejadian TB-MDR diharapkan dapat dikurangi. Sebaliknya bila tidak dijalankan dengan benar maka angka kejadiannya dapat meningkat lebih besar. Prioritas yang dianjurkan bukan pengobatan TB-MDR tetapi pencegahan terjadinya TB-MDR.zt'zz Saat ini WHO telah berupaya melakukan standarisasi penanganan TB di seluruh dunia melalui International Standard for TB Care (ISTC) termasuk Indonesia (dalamhal ini Perkumpulan DokterParu

awal pengobatan TB.

DaftarPustaka Aziz MA, Wright A, Laszlo A, De Muynck A, Portaels F, Van Deun A, et al. WHO/International Union Against Tuberculosis And Lung Disease Global Project On Anti-tuberculosis drug resistance suweillance. Epidemiology anti-tuberculosis drug resistance (The Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Sur-

veillance): an updated analysis. Lancet. 2006;368:2142-54Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006; 367:938-9. Chiang CY, Yew WW. Multidrug-resistant and extensively drugresistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;'13(3):304-

2. J.

11.

World Health OrgarLtzation. Multidrug and extensively drug-resisiant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. Geneve: WHO Press; 2010. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis. Emergency Update 2008- Geneva: WHO Press. 2008.

4.

Aditama TY. Tuberkulosis masalah dan perkembangannya. Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap dalam Bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI. Jakarta: UI Press; 2008.h.22-

Indonesia dan beberapa perkumpulan lainnya) yang ikut berkomitmen menjalankan ISTC tersebut. Dalam kaitannya dengan kasus TB-MDR, ISTC pada standar 10, 11, dan 12 menekankan pentingnya penemuan, penanganan dan kontrol

infeksi kasus TB-MDR.r6Promosi kesehatan di tingkat pelayanan primer belum berjalan dengan baik. Riwayat pengobatan pasien penelitian ini memang sangat bervariasi dengan rentang waktu dimulainyapengobatan yang berbeda diantara pasien, bahkan adayang sudah menjalani terapi TB sejak lebih 30 tahun yang lalu. Hal inilah yang menurut peneliti tidak bisa dinilai keberhasilan program dan sistem kesehatan.

Kesimpulan Pasien TB-MDR mempunyai riwayat pengobatan TB

sebelumnya lebih dari I kali. Riwayat pengobatan TB sebelumnya yang terbanyak adalah kasus kroniklgagal pengobatan kategori 2. Faktor pasien yang diidentifrkasi adalah ketidakpatuhan berupa kontrol tidak teratur dan mangkir/putus obat. Komunikasi, informasi, dan edukasi yang

disampaikan oleh dokter pada riwayat pengobatan TB sebelumnya menj adi faktor risiko dari sisi dokter 2o/o. Sebagian besar pasien tidak meminum OAT sesuai panduan yang benar yang dalam penelitian ini diidentifrkasi sebagai faktor risiko

dari obat. Penelitian ini juga mengidentifftasi rendahnya kunjungan pada layanan kesehatan primer untuk pengobatan TB sebagai faktor risiko dari program dan sistem kesehatan.

Saran Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya

harus diperiksakan juga biakan M.Tb dan resistensi OAI pada awal pengobatan berikutnya agar penemuan kasus TBMDR menjadi lebih dini.Obat anti tuberkulosis sebaiknya hanya boleh diberikan oleh dokter yang telah mendapat lisensi untuk pengobatan TB dan dipandu dengan program DOTS dan ISTC. Komunikasi, informasi, dan edukasi yang adekuta tentang TB-MDR seharusnya dilakukan pada saat

544

7. 7.

Chiang C! Centis R, Migliori GB. Drug-resistant tuberculosis: Past, present, future. Respirology. 2010;1 5 :413 -32.

8.

Crofton J. Home N, Miller F. General background to clinical tuberkulosis. Dalam: Crofton J, pen)'unting. Clinical tuberkulosis l"ted. London: IUALTD and TALC; 1992.h.1-27. Agrawal A, Thomas NS, Dhanakula AB, Kaul CL, Panchagnula R. antituberkulosis drugs and new drug development. Curr Opin Pulm Med. 2001:7:142-7. Lalvani A, Pathan AA, McShane H, Wilkinson RJ, Latif M, Conlon CP, et al. rapid detection of Mycobacterium tuberkulosis infection by enumeration of antigen-spesific T cells. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:824-8. Donald PR, van Helden PD. The global burden of tuberculosis -

9.

10.

1

1.

combating drug resistance in difficult times. N Eng J Med. 2009:360(23):2393-5.

12.

Aditama TY, Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi V. Jakarta : Yayasan penerbit IDI; 2005.h.37-48. World Health Organization. Why DOTS-Plus for MDR TB?

13.

[cited on 2008 April 14]. Available from: URL: http://

www.who.intietb/oubl ication /busdocs/index.html. Soepandi PZ. Peranan Kombinasi Dosis Tetap dalam mencegah TB-MDR. Disampaikan pada: Seminar TB 2010;22-23 Marel 2010. Jakarta. 15. Masniari L, Soepandi PZ, Aditama TY. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan pasien TB Paru. J. Respir Indo. 2007;27;17 6-85 . 16. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), second edition. The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance; 2009. 17. Sharrna SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis A Menace That Threatens To Destabilize Tuberculosis Control. Chest.

14.

2006;130:'261-72.

18. Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME,

Fretheim A, Volmink J. Patient adherence to tuberculosis heatment: A systematic review of qualitative research. Plos Med. 2007;4(7):1230-44. 19. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines-4th ed. 2009. Geneva: WHO Press; 2009. 20. Caminero JA. Management. of multidrug-resistant tuberculosis and patients in retreatment. Eur Respir J. 2005;25:928-36. 21. Reichman LB, Hershfield ES. Tuberculosis A Comprehensive, International Approach. 3'd ed. Informa Healthcare USA: New

22.

York; 2006.h.417-57. Perhimpttnan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. PDPI.

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

2010

Identffikasi Falctor Risiko Tuberkulosis J akarta'. PDPI; 2006.h.9-45. 23. Munir SM, Nawas A, Sutoyo DK. Pengamatan Pasien Tuberkulosis Paru dengan Multidrug Resistant (MDR TB) di poliklinik paru RSUP Persahabatan. J Respir Indo. 2010;30:92-104. 24. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Edisi IL Jakarta: Depkes RI; 2008. 25 Granich RM, Oh P, Lewis B, Porco TC, Flood J. Multidrug resistance among persons with tuberculosis in Califomia 1994-2003. JAMA. 2005 ;293 (22):27 32-9. 26 Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Eng J Med. 1993:,329:784-91. 27 Yew WW, Kwan SYL, Ma WK, Khin MA, Chau PY. In vitro activity of ofloxacin against Mycobacterium Tuberculosis and its clinical efficacy in multiply resistant pulmonary tuberculosis. J Antimicrob Chemother. 19901'26(2):227 -36. 28 Tsukamura M, Nakamura E, Yohii S, Amano H. Therapeutic effect of a new antibacterial substance ofloxacin (DL 8280) on pulmonary tuberculosis. An Rev Respir Dis. 1985;131:352-6. 29 Suo J, Yu MC, Lee CN, Chiang C! Lin TP. Treatment of multidrug resistant tuberculosis in Taiwan. Chemotherapy. 1996;42(Suppl

3):20-3. 30

Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology oftuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 7996;77:391-

400. 31. Rieder HL. Drug resistant tuberculosis: issue epidemiology and challenges for public health. Tubercle. 1994;327-2. 32. Mangunnegoro H, Aditama T! Hudoyo A. Treabnent of multidrug resistant tuberculosis in Indonesia. Chemotherapy. I 996;42(Supp1

3):24-9.

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 12, Desember

2010

JJ.

Suradi, Christianto EN, Prasetyo W, Surjanto E, Subagio Y Hubungan antara diabetes melitus dengan multidrug resistant (MDR) pada pasien tuberkulosis di Surakarta. J Respir Indo. 2004;24:25-8.

Teienti A. Genetic of drug resistance in tuberculosis. Clin Chest Med. 1997;18:55-64. 35 Solarte JC, Barona RC. Factors predictive of adherence to tuberculosis treatment, Valle del Cauca, Colombia. Int J Tuberc Lung Dis. 2008; 12(s):520-6. Jh Liam CK, Lim KH, Wong CMM, Tang WBG. Attitudes and knowledge of newly diagnosed tuberculosis patients regarding the disease and factors affecting treatment compliance. Int J Tuberc Lung Dis. 1999;4:300-9. 1'7 Liefooge R, Suetens C, Meulemans H, Moran MB, DeMulmck A. A randomized trial of the impact of counseling on treatment adherence of tuberculosis patients in Sialkot, Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis. 1999;3:1073-80. 38. O'Boyle SJ, Power JJ, Ibrahim MY, Watson, JP. Factors affecting patient compliance with anti-tuberculosis chemotherapy using the directly obseffed treatment shorcourse strategy (DOTS). Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6:307-12. 39 Weis SE, Slocum PC, Blais FX, King B, Nunn M, Matney GB, el a/. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N Eng J Med. 1994;330: 34

tt79-84. i#tu

Wts

545