Karakteristik penderita Multidrug Resistant Tuberculosis yang mengikuti Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan a Bintang Yinke Magdalena Sinaga Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan Abstrak Latar belakang : Multidrug resistant tuberculosis (MDR TB) adalah masalah dalam program pencegahan dan eradikasi TB. Programmatic management of drug-resistant TB (PMDT) adalah program untuk MDR TB. Tujuan penelitian untuk mengetahui proporsi dan karakteristik penderita MDR TB yang mengikuti program PMDT di RSUP Adam Malik Medan, Indonesia. Metode : Penelitian bersifat deskriptif secara potong lintang. Data dari rekam medis pasien Januari 2012 sampai dengan Juli 2012. Subjek penelitian adalah pasien MDR TB. Hasil : Dari 114 pasien suspek MDR TB, 14 orang didiagnosis MDR TB (12,28%). Karakteristik dominan adalah 64,28% perempuan, 42,86% berusia 33-44 tahun, 50% SLTA, 42,87% ibu rumah tangga, 64,29% menikah. Semua mempunyai riwayat mengkonsumsi obat anti tuberkulosis (OAT). Gejala terbanyak sesak napas (57%). Gambaran foto toraks infiltrat dan nodul pada 92,85% pasien, kavitas 42,85% pasien. Pola resistensi 4 pasien (28,58%) resisten terhadap rifampisin dan INH; 2 pasien (14,28%) resisten terhadap rifampisin, INH, etambutol; 3 pasien (21,43%) resisten terhadap rifampisin, INH, streptomisin; 3 pasien (21,43%) resisten rifampisin, INH, etambutol, streptomisin; 2 pasien (14,28%) resisten terhadap rifampisin, INH, etambutol, streptomisin, kanamisin. Kesimpulan : Proporsi penderita MDR TB yang mengikuti program PMDT adalah 12,28%. Perempuan, usia muda, ibu rumah tangga, status menikah, SLTA, pernah konsumsi OAT, sesak napas, gambaran infiltrat, nodul dan kavitas pada foto toraks adalah karakteristik dominan. (J Respir Indo. 2013; 33:221-9) Kata kunci : Programmatic management of drug-resistant TB (PMDT), MDR TB.
a
Characteristics of Multidrug Resistant Tuberculosis patients in Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis at Adam Malik Hospital, Medan Abstract Background : Multidrug resistant tuberculosis (MDR TB) is a problem for TB prevention and eradication. Programmatic management of drug-resistant TB (PMDT) is a program for MDR TB. The objective of this study was to evaluate the proportion and characteristic of MDR TB patients at PMDT programme in Adam Malik Hospital, Medan, Indonesia. Methods : Cross-sectional descriptive study was done from medical records data, between January 2012 until July 2012. Subjects were MDR TB patients. Results : Of 114 suspected MDR TB, 14 patients were MDR TB (12.28%). The characteristics were 64.28% female, age 35-44 years in 42.86 patients, education 50% was level senior high school, 42.87% patients was house wife, 64.29% was married. All had a previously treated with tuberculosis drug. Dyspnea way common (57%). Chest x-ray infiltrate, nodule in 92.85% and cavitie in 42.85% patients. Four patients (28.58%) resistant to rifampicin and INH; 2 patients (14.28%) resistant to rifampicin, INH, ethambutol; 3 patients (21.43%) resistant rifampicin, INH, streptomycin; 3 patients (21.42%) resistant to rifampicin, INH,ethambutol, streptomycin; 2 patients (14.28%) resistant to rifampicin, INH, ethambutol, streptomycin, kanamycin. Conclusion : The proportion of MDR TB patients was 12.28%. Female, young age, house wife, married, previous treated with tuberculosis drug, dyspnea, infiltrate, nodule, cavitie on chest x-ray were the main characteristic. (J Respir Indo. 2013; 33:221-9) Keywords : Programmatic management of drug-rzesistant TB (PMDT), MDR TB.
PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah
Report 2012, diperkirakan pada tahun 2011 kasus TB
kesehatan di dunia. Diperkirakan sepertiga penduduk
baru di dunia sebanyak lebih dari 9 juta dengan
dunia telah terinfeksi kuman Mycobacterium
kematian akibat TB sebanyak 1,4 juta orang.
tuberculosis (M. tuberculosis). Menurut laporan World
Tuberkulosis merupakan penyebab kematian utama
Health Organization (WHO) dalam Global Tuberculosis
kedua di dunia dari penyakit infeksi setelah Human
221
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
Immunodeficiency Virus (HIV). Laporan terakhir dari
Berdasarkan data Global Project dari 116 negara
WHO menyatakan bahwa Indonesia menempati urutan
dengan 2.509.543 kasus TB didapatkan proporsi
ke-4 terbanyak kasus TB di dunia setelah India, Cina
resistensi di antara kasus baru adalah 17% resisten
dan Afrika Selatan, dengan perkiraan prevalensi TB
terhadap OAT apa saja, resisten terhadap INH 10,3%,
sebesar 690.000 dengan 450.000 kasus baru
dan MDR TB 2,9%. Proporsi resistensi di antara kasus
pertahun.1 Selain itu kasus resistensi terhadap obat anti
yang pernah diobati adalah 35% resisten terhadap OAT
tuberkulosis merupakan masalah baru yang penting dalam program penanggulangan tuberkulosis.
2-4
apa saja, resisten terhadap INH 13% dan MDR TB 15,3%. Kasus resistensi pada semua kasus TB adalah
Insidens resistensi obat meningkat sejak
20% pada OAT apa saja, 13,3% resisten terhadap INH
diperkenalkannya pengobatan tuberkulosis pertama
dan 5,3% MDR TB. Pada negara dengan angka TB
tahun 1943. Kegawatan dari MDR TB karena
yang tinggi, kasus TB yang pernah diobati berkisar 4,4%
pemakaian rifampisin yang meluas pada awal tahun
hingga 26,9% dari semua pasien yang teregistrasi pada
1970-an mengakibatkan penggunaan obat anti-
program directly observed treatment short-course
tuberkulosis (OAT) lini kedua. Ketidaktepatan
(DOTS). Pada 2 negara dengan jumlah kasus TB
penggunaan obat-obat tersebut mengakibatkan
terbesar kasus pengobatan kembali mencapai 20% dari
terjadinya generasi dan penyebaran MDR TB bahkan
kasus dengan dahak positip hapusan langsung.2
extensive drug resistant tuberculosis (XDR TB).5
Kasus MDR TB ini tentunya juga menimbulkan
Dikatakan tuberkulosis resistensi ganda atau disebut
kekhawatiran akan terjadinya penularan langsung
juga MDR TB adalah tuberkulosis dengan kuman M.
kuman M. tuberculosis yang telah resisten sehingga
tuberculosis yang resisten terhadap rifampisin dan
menimbulkan terjadinya resistensi primer pada orang
isoniazid (INH) dengan atau tanpa OAT lainnya.
yang tertular. Menurut laporan WHO tahun 2007, di
Sedangkan XDR TB adalah MDR TB ditambah
dunia kasus poliresisten primer 17%, monoresisten
kekebalan terhadap salah satu obat golongan
primer 10,3% dan MDR TB primer 2,9%6. Di Indonesia
fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT
MDR TB primer sebesar 2%.3 Hendra Sihombing7 pada
injeksi lini kedua, diantaranya kapreomisin, kanamisin
tahun 2011 di RS. H Adam Malik Medan mendapatkan
dan amikasin.
2
monoresisten primer sebanyak 18 orang (21,18%),
Menurut laporan WHO 2010, pada tahun 2008 diperkirakan di seluruh dunia terdapat 440.000 kasus MDR TB. Sebanyak 27 negara (15 negara berada di
poliresisten primer sebesar 13 orang (15,29%) dan MDR TB primer sebesar 4 orang (4,71%).7 Resistensi ganda merupakan hambatan dan
Eropa) adalah penyumbang jumlah 86% dari seluruh
masalah penting dalam program pencegahan dan
kasus di dunia. Empat negara tertinggi jumlah kasus
pemberantasan TB dunia. Hal ini disebabkan karena
MDR TB adalah Cina dengan estimasi kasus 100.000,
angka kesembuhan pada pengobatan MDR TB relatif
India 99.000 kasus, Federasi Rusia 38.000 kasus dan
lebih rendah, lebih sulit, mahal dan lebih banyak efek
3
Afrika Selatan 13.000 kasus MDR TB . Sebanyak 50%
samping. Selain itu penyebaran resistensi obat di
kasus MDR TB di dunia berada di Cina dan India
berbagai negara sering tidak diketahui dan
sedangkan kematian akibat MDR TB diperkirakan
penatalaksanaan penderita MDR TB tidak adekuat.
150.000 orang setiap tahun di seluruh dunia pada tahun 4
Kinerja program penanggulangan TB paru di daerah
2008 . Menurut laporan WHO 2008 dari 27 negara
setempat terutama ketepatan diagnosis mikroskopik
dengan jumlah MDR TB tertinggi, Indonesia menempati
untuk menetapkan kasus dengan bakteri tahan asam/
urutan ke-8 di dunia dalam hal jumlah kasus MDR TB
BTA (+), peran pengawas menelan obat (PMO) yang
yaitu sebanyak 12.142 penderita. Menurut laporan
berpengaruh pada kepatuhan penderita untuk minum
WHO 2010, di Indonesia diperkirakan terdapat 2% MDR
obat, ketersediaan obat yang cukup dan berkualitas
TB dari semua kasus baru TB dan 14,7% MDR TB dari
sangat mempengaruhi angka MDR TB.
5
semua kasus TB yang pernah mendapat pengobatan.
4
Penatalaksanaan pasien MDR TB di Indonesia
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
222
secara standar dimulai dengan suatu kegiatan uji pendahuluan (pilot) di 2 wilayah yaitu kota Jakarta Timur
Tabel 1. Distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik subjek penelitian
dan kota Surabaya pada pertengahan 2009 yang
Karakteristik
disebut program DOTS (directly observed treatment
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki Kelompok umur 15-24 tahun 25-34 tahun 35-44 tahun 45-54 tahun 55-64 tahun > 65 tahun Tingkat pendidikan Tidak sekolah Tamat sekolah dasar (SD) Tamat sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP) Tamat sekolah lanjutan tingkat atas (SLTA) Tamat sarjana (S1) Jenis pekerjaan Ibu rumah tangga Pelajar / mahasiswa Pegawai negeri sipil (PNS) Wiraswasta Petani Status pernikahan Menikah Tidak / belum menikah Penyakit komorbid DM* & HIV TB paru (non DM* non HIV) TB paru dengan DM* TB paru dengan HIV
short-course) Plus yang kemudian diganti menjadi PMDT (programmatic management of drug-resistant TB). Saat ini kegiatan uji pendahuluan telah dianggap cukup dan mulai masuk dalam kegiatan rutin sebagai bagian dari program penanggulangan TB nasional dengan menggunakan strategi DOTS. Pengalaman yang ditemukan selama masa uji pendahuluan dipakai sebagai rujukan utama untuk pengembangan selanjutnya. Sebagai salah satu bagian dari program penanggulangan TB, maka diupayakan peningkatan kinerja kegiatan PMDT melalui perluasan wilayah, tatalaksana diagnosis, tatalaksana pengobatan, penatalaksanaan efek samping dan bantuan psikososial pasien sehingga terbuka akses bagi semua pasien MDR TB di Indonesia untuk mendapatkan pengobatan yang berkualitas dan sesuai standar. Program PMDT diharapkan dapat dilakukan di tempat lain selain dua kota terdahulu, termasuk di Medan. Program ini sudah ada di Medan yaitu di RS H. Adam
Frekuensi
Persentase
9 5
64,28 35,72
1 5 6 1 0 1
7,14 35,72 42,86 7,14 0,00 7,14
1 4 0
7,14 28,58 0,00
7
50,00
2
14,28
6 1 1 2 4
42,87 7,14 7,14 14,28 28,57
9 5
64,29 35,71
10 3 1
71,43 21,43 7,14
*DM = Diabetes mellitus
Malik Medan, tetapi pemerikasaan biakan dan uji resistensi masih dilakukan di Jakarta.Penerapan PMDT
Penelitian ini bersifat deskriptif, potong lintang. Data
menggunakan kerangka kerja yang sama dengan
diperoleh dari rekam medis pasien.
Penelitian ini
strategi DOTS, setiap komponen yang ada lebih
adalah penelitian pertama sejak terdapat program
menekankan kepada penatalaksanaan MDR TB. Setiap
PMDT di Medan yaitu di RS H. Adam Malik Medan. Data
komponen dalam penatalaksanaan pasien MDR TB
penelitian ini diambil dari sejak terdapat program PMDT
lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak
di RS H. Adam Malik Medan yaitu awal tahun 2012
daripada penatalaksanaan pasien TB bukan MDR.
hingga bulan Juli 2012.
Dengan menangani pasien MDR TB dengan benar maka akan mendukung tercapainya tujuan dari Program Penanggulangan TB Nasional.8 Berdasarkan uraian di atas maka penulis berkeinginan untuk meneliti berapa besar proporsi MDR TB dan karakteristik penderita MDR TB yang mengikuti program PMDT di RS H. Adam Malik Medan.
HASIL Hasil penelitian distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik dan demografi subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Karakteristik subjek terbanyak adalah perempuan (64,28%), usia terbanyak 35-44 tahun (42,86%) dan sebagian besar berpendidikan SLTA (50%) serta status perkawinan adalah menikah
METODE
(64,29%).
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hal-hal
Distribusi frekuensi berdasarkan keluhan
yang berkaitan dengan penderita MDR TB, untuk
respirasi, foto toraks dan pemeriksaan bakteri tahan
kemudian memberi manfaat kepada banyak pihak.
asam (BTA) hapusan langsung dapat dilihat pada tabel
223
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
Tabel 2. Distribusi frekuensi berdasarkan keluhan respirasi, foto toraks dan pemeriksaan BTA hapusan langsung Karakteristik Keluhan utama Sesak napas Batuk berdahak Batuk darah Jenis kelainan radiologi Bercak mengawan (infiltrat)/ bayangan noduler Fibriotik Kavitas Hidropneumotoraks Hasil pemeriksaan direct sputum (- / - / -) (Scanty 8 BTA / 1+ / -) (1+ / 1+ / 1+) (1+ / 2+ / 1+) (1+ / 2+ / 2+) (2+ / 2+ / 2+) (3+ / 3+ / 3+)
Frekuensi
Persentase
8 5 1
57,14 35,72 7,14
13
92,85
3 6 1
21,42 42,85 7,14
1 1 8 1 1 2 0
7,14 7,14 57,14 3,53 7,14 14,18 0,00
Tabel 4. Pola resistensi MDR TB (n=14) Hasil pemeriksaan dan jenis resistensi
Frekuensi
Persentase
RH RHE RHS RHES RHES + Km Total MDR TB Total subjek penelitian
4 2 3 3 2 14 14
28,58 14,28 21,43 21,43 14,28 100 100
Keterangan : n = jumlah subjek, R = rifampisin, H = isoniazid, E = etambutol, S = streptomisin, Km = kanamisin
penderita MDR TB, ada 2 orang menderita monoresisten yaitu 1 orang resisten terhadap rifampisin dan 1 orang resisten terhadap isoniazid (INH) dan 3 orang poliresisten yaitu 1 orang resisten terhadap INH dan streptomisin, 1 orang resisten terhadap rifampisin,
Tabel 3. Distribusi frekuensi berdasarkan riwayat dan keteraturan konsumsi obat antituberkulosis (OAT) sebelumnya Riwayat OAT dan keteraturan Riwayat OAT < 30 hari > 30 hari 1 siklus konsumsi OAT 2 siklus konsumsi OAT 3 siklus konsumsi OAT Keteraturan berobat Selalu teratur Pernah tidak teratur
Frekuensi
Persentase
0
0,00
3 6 5
21,43 42,86 35,71
0 14
0,00 100
kanamisin dan ofloksasin dan 1 orang resisten terhadap etambutol dan ofloksasin. Pada penelitian ini didapatkan 14 penderita MDR TB dari 114 kasus sangkaan MDR TB sehingga proporsi penderita MDR TB pada penelitian ini sebesar 12,28%. Jumlah ini dapat bertambah lagi mengingat dari 114 kasus sangkaan MDR TB tersebut masih banyak yang menunggu hasil tes resistensi obat. Berdasarkan laporan WHO 2009, pada tahun 2007 di Indonesia 2% dari kasus baru TB paru adalah MDR TB (MDR TB primer), dan 20% dari semua kasus TB yang pernah mendapat pengobatan
2. Keluhan utama subjek yang terbanyak adalah sesak
ternyata MDR TB (MDR TB sekunder).8
napas (57,14%) dan batuk berdahak (35,72%).
Pada penelitian ini, berdasarkan jenis kelamin
Sedangkan kelainan radiologi terbanyak adalah bercak
subjek penelitian yang terbanyak adalah perempuan
mengawan (92,85%)
berjumlah 9 orang (64,28%) dan laki-laki 5 orang
Distribusi frekuensi berdasarkan riwayat
(35,72%). Usia rata-rata 37,85 tahun yang berada pada
keteraturan dan konsumsi obat antituberkulosis dapat
rentang usia terbanyak antara 35-44 tahun sebanyak 6
dilihat pada tabel 3. Seluruh subjek (100%) pernah
orang (42,85%) dan rentang usia 25-34 tahun sebanyak
mengkonsumsi OAT lebih dari 1 bulan dan semuanya
5 orang (35,71%). Munir dkk.9 mendapatkan usia
tidak teratur minum obat.
penderita MDR TB terbanyak pada rentang 25-34 tahun
Pola resistensi pada penderita TB paru dapat
dan penderita laki-laki lebih banyak daripada
dilihat pada tabel 4. Pola resistensi terbanyak adalah
perempuan yaitu sebesar 52,5%. Penelitian di Beijing
resisten R dan H (28,58%), resisten RHS dan RHES
oleh Liu dkk.10 dari tahun 1996-2009 penderita MDR TB
(21,43%) serta resisten RHE dan RHES + Km (14,28%).
lebih banyak pada laki-laki sebesar 65,3% dan berada pada rentang umur terbanyak 30-44 sebanyak 32,4%.
PEMBAHASAN
Penelitian Mitnick dkk.11 di Peru mendapatkan penderita
Pada penelitian ini dari 114 kasus sangkaan
TB-MBR perempuan lebih banyak dari laki-laki yaitu
MDR TB didapat 14 orang menderita MDR TB sehingga
sebesar 51%. Beberapa penelitian epidemiologi
sampel penelitian adalah sebanyak 14 orang. Selain 14
menunjukkan penderita tuberkulosis terbanyak pada
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
224
usia produktif sehingga dapat mempengaruhi ekonomi.
Keluhan utama penderita MDR TB pada
Disamping itu, usia produktif sangat berbahaya
penelitian ini terbanyak adalah keluhan sesak napas,
terhadap tingkat penularan karena pasien mudah
yaitu sebesar 8 orang (57,14%). Keluhan utama batuk
berinteraksi dengan orang lain sehingga penularan
berdahak adalah sebesar 5 orang (35,71%), sementara
mudah terjadi.9
keluhan batuk kering dan nyeri dada sebagai keluhan
Berdasarkan karakteristik tingkat pendidikan
utama tidak dijumpai. Keluhan utama batuk darah
pada subjek penelitian ini didapatkan terbanyak pada
berjumlah 1 orang (7,14%). Jika dihubungkan dengan
tingkatan tamat SLTA yaitu sebanyak 7 orang (50%),
gambaran radiologis mungkin hal ini disebabkan karena
diikuti tamat SD sebanyak 4 orang (28,58%), tamat
lesi yang luas hampir pada semua penderita MDR TB
perguruan tinggi 2 orang (14,28%) dan tidak sekolah
dalam penelitian ini sehingga keluhan sesak napas
sebanyak 1 orang (7,14%). Penelitian oleh Xianqin Ai
adalah keluhan yang terbanyak.
12
dkk. di propinsi Shaanxi di Cina, salah satu daerah
Pada kelainan radiologi foto toraks didapatkan
yang kurang maju, mendapatkan bahwa faktor level
gambaran bercak mengawan (infiltrat/noduler) terdapat
pendidikan berhubungan dengan penghentian OAT
pada hampir semua subjek penelitian, yaitu sebesar 13
pada penderita TB. Penelitian lain di Brazil
orang (92,85%) yang banyak disertai dengan gambaran
mendapatkan tingkat pendidikan tidak berhubungan
radiologis lainnya. Diikuti gambaran bentuk kavitas
dengan drop out penderita TB yang sedang
sebanyak 6 orang (42,85%), gambaran fibrotik
Penelitian lain di Cina
sebanyak 3 orang (21,42%) dan hidropneumotoraks
mendapatkan bahwa kurangnya pengetahuan menjadi
pada 1 orang (7,14%). Cha dkk.17 meneliti gambaran
salah satu faktor tingginya prevalensi TB-MDR.14
radiologi penderita MDR TB, XDR TB dibandingkan
15
dengan penderita TB yang masih sensitif terhadap OAT.
mengkonsumsi OAT.
13
Penelitian Elizabeth dkk.
di Brazil mendapatkan
hubungan antara MDR TB dengan kurangnya
Didapatkan bahwa gambaran nodul dan ground glass
pendidikan sekolah.
opacity lebih banyak pada penderita TB yang masih
Karakteristik pekerjaan pada subjek penelitian ini
sensitif terhadap OAT. Sedangkan gambaran radiologi
didapatkan pekerjaan yang terbanyak adalah sebagai
pada penderita MDR TB dan XDR TB adalah multipel
ibu rumah tangga sebanyak 6 orang (42,87%) dan
kavitas, nodul dan dilatasi bronkus. Gambaran radiologi
sebagai petani 4 orang (28,57%). Wiraswasta sebanyak
penderita MDR TB dan XDR TB tidak berbeda
2 orang (14,28%), pegawai negeri sipil sebanyak 1
bermakna. Didapatkan juga penderita MDR TB dan
orang (7,14%), dan sebagai mahasiswa yaitu 1 orang
XDR TB berusia lebih muda dibandingkan penderita TB
di Sudan tahun 2008
yang tidak resisten terhadap OAT, sehingga perlu
pada penderita MDR TB mendapatkan pekerjaan
perhatian jika dijumpai gambaran nodul dan kavitas
terbanyak adalah wiraswasta 33%, tidak bekerja 13%,
multipel dan dilatasi bronkus pada penderita TB berusia
pelajar 4%, ibu rumah tangga 17%, petani 29%,
muda. Yeom dkk.18 di Korea mendapatkan bahwa
pegawai pemerintah 4%. Data ini menunjukkan bahwa
gambaran kelainan bilateral, konsolidasi lobar atau
penderita MDR TB ada pada berbagai profesi pekerjaan
segmental, dan kavitas
yang berarti penularan dapat terjadi di mana saja dan ini
MDR TB primer. Penelitian Sihombing7 di Medan tahun
(7,14%). Penelitian Otto dkk.
16
lebih sering pada penderita
juga menunjukkan bahwa informasi mengenai TB
2012 pada penderita MDR TB primer, mendapatkan
ataupun MDR TB harus disebarkan ke banyak tempat.
gambaran radiologis foto toraks terbanyak adalah
Dari sisi karakteristik status perkawinan, maka
bercak mengawan dan bayangan nodul diikuti dengan
didapatkan pada umumnya subjek penelitian telah
gambaran kavitas. Penelitian Elizabeth dkk.15 di Brazil
menikah, sebanyak 9 orang (64,29%). Sedangkan yang
mendapatkan bahwa kavitas adalah salah satu faktor
tidak atau belum menikah sebanyak 5 orang (35,71%).
berkembangnya MDR TB.
Hal yang sama didapatkan oleh Otto dkk.16 yaitu 44% penderita MDR TB adalah single.
225
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
Hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologis pewarnaan langsung (direct smear) terhadap 14
sampel penelitian MDR TB didapatkan dengan hasil
Diabetes melitus merupakan salah satu faktor risiko
sputum BTA terbanyak adalah (1+/1+/1+), yaitu sebesar
untuk TB-MDR.20 Penelitian Bashar dkk.21 di Bellevue,
8 orang (57,14%). Selanjutnya (2+/2+/2+) sebanyak 2
New York mendapatkan bahwa penderita TB dengan
orang (14,18) serta pemeriksaan direct smear sputum
DM mempunyai risiko untuk mendapatkan MDR TB
dengan hasil (1+/2+/2+), (1+/2+/1+), (1+/2+/1+),
sebesar 8,6 kali lebih banyak dibandingkan penderita
(scanty BTA 8/1+/-) masing-masing pada 1 orang
TB tanpa DM.
(7,14%). Sedangkan 1 orang (7,14%) subjek penelitian
Kombinasi HIV dengan TB juga sudah banyak
tidak ditemukan M. tuberculosis (negatif) pada
diketahui dan penderita HIV lebih sering terjadi
pemeriksaan pewarnaan langsung tersebut namun
reaktivasi TB. Penelitian meta analisis oleh Sujit dkk.22 di
pada pemeriksaan kultur dijumpai pertumbuhan BTA.
Amerika mendapatkan bahwa secara keseluruhan tidak
Berdasarkan riwayat mengkonsumsi OAT,
ada hubungan antara MDR TB dan HIV atau MDR TB
seluruh sampel MDR TB pernah mengkonsumsi OAT
sekunder dengan HIV. Tapi ada hubungan antara MDR
lebih dari 1 bulan yaitu sebesar 14 orang (100%). Dari
TB primer dengan HIV.
14 orang tersebut, sebanyak 3 orang (21,43%) pernah
Karakteristik pola resistensi penderita MDR TB
mengkonsumsi OAT 1 kali, 6 orang (42,86%)
adalah resisten terhadap rifampisin dan INH sebanyak 4
mengkonsumsi OAT 2 kali, dan 5 orang (35,71%)
orang (28,58%), resisten terhadap rifampisin, INH dan
pernah mengkonsumsi OAT 3 kali sebelum MDR TB
etambutol sebanyak 2 orang (14,28%), resisten
ditegakkan. Sedangkan dalam hal keteraturan berobat,
terhadap rifampisin, INH, streptomisin sebanyak 3
semua penderita (100%) pernah tidak teratur berobat,
orang (21,42%) dan resisten terhadap rifampisin, INH,
dan tidak ada yang pernah selalu teratur berobat. Tidak
etambutol, streptomisin dan kanamisin sebanyak 2
terdapatnya penderita yang belum pernah
orang (14,28%). Penelitian di Jamshoro
mengkonsumsi OAT sebelum diagnosis MDR TB
tahun 2008 hingga 2009, mendapatkan pada
dikutip dari 23
dari
ditegakkan mungkin disebabkan oleh karena pada
penderitaTB kategori II terjadi resistensi obat sebanyak
program PMDT ini penderita yang dicurigai menderita
95% penderita, sedangkan penderita TB kategori I
MDR TB lebih diutamakan untuk masuk ke dalam
ditemukan resistensi obat sebanyak 17,64% penderita
program dan dilakukan pemeriksaan sputum uji
TB. Secara total pada penderita TB paru kategori I dan
resistensi terhadap OAT.
II, resistensi terhadap INH dijumpai pada 51,22%
Banyak penelitian yang mendapatkan bahwa
penderita TB, resistensi terhadap rifampisin terjadi pada
riwayat pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya dan
15,4% penderita TB, resistensi terhadap etambutol
ketidakteraturan mengkonsumsi OAT merupakan faktor
terjadi pada 13,33% penderita TB, resistensi terhadap
yang berhubungan dengan terjadinya MDR TB seperti
pirazinamide pada 9% penderita TB, resisten terhadap
pada penelitian Otto dkk.16 di Sudan dan Elizabeth dkk.15
streptomisin pada 3,85% penderita TB. Kasus MDR TB
19
di Brazil. Penelitian Surendra dkk. pada tahun 2011 di
terdapat pada 42,10% penderita TB paru kategori I dan
India mendapatkan prevalensi MDR TB di antara
II dengan rincian MDR TB pada 5,88% penderita TB
penderita TB paru kategori II adalah sebesar 20,4%.
kategori I dan MDR TB terjadi pada 57,50% penderita
Karena tingginya angka ini, disarankan agar pada
TB kategori II.23
penderita TB kategori II dapat dilakukan screening
Dari uraian di atas terlihat gambaran karakteristik
resistensi OAT dengan cara yang lebih cepat yaitu tes
penderita MDR TB yang mengikuti program PMDT di
molekular.
RSUP H. Adam Malik Medan serta perbandingan
Dari 14 subjek penelitian ini didapatkan 1
karakteristik di daerah atau negara lain. Hal penting dari
penderita TB paru MDR disertai HIV dan 3 orang
penelitian ini ke depannya adalah bagaimana
penderita TB paru MDR disertai DM. Kasus HIV dan DM
tatalaksana kita terhadap MDR TB ini yang mencakup
sering bersamaan dengan TB. Hal ini disebabkan
pencegahan terhadap terjadinya MDR TB, penemuan
karena gangguan imunitas pada penderita DM dan HIV.
kasus melalui ketepatan diagnostik mikroskopis,
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
226
penanganan kasus termasuk penentuan rejimen obat-
diperoleh resistensi pada rifampisin dan INH (RH)
obat OAT second line, penyediaan obat yang
sebanyak 4 orang (28,58%) dan resistensi terhadap
berkesinambungan dan berkualitas, penanganan efek
rifampisin, INH, streptomisin (RHS) dan rifampisin,
samping obat hingga adanya pengawas minum obat
INH, etambutol, streptomisin (RHES) masing-
(PMO) yang berpengaruh pada kepatuhan penderita
masing sebesar 3 orang (21,43%) serta resitensi
minum obat. Pencegahan terhadap terjadinya MDR TB
terhadap rifampisin, INH, etambutol (RHE) dan
dan pencegahan terhadap penularan menjadi hal yang
rifampisin, INH, etambutol, streptomisin, kanamisin
sangat penting.
(RHES+Km) masing-masing sebesar 2 orang
Hal penting dalam pencegahan adalah dapat mendiagnosis TB paru kategori I hingga kemampuan
(14,28%). 3. Jenis kelamin penderita MDR TB terbanyak adalah
mengobati dan mengevaluasi terapi yang diberikan
perempuan 9 orang (64,28%) dengan kelompok
sehingga terjadinya MDR TB pada penderita tersebut
umur terbanyak adalah 35-44 tahun sebesar 6
dapat dicegah. Hal ini dapat terlihat dari penelitian
orang (42,86%).
24
Sinaga tahun 2005 pada dokter umum praktek swasta
4. Tingkat pendidikan penderita MDR TB terbanyak
di Medan yang menangani TB paru yaitu masih ada
adalah tamatan dari sekolah lanjutan tingkat atas
dokter yang tidak melakukan pemeriksaan sputum
(SLTA) sebanyak 7 orang (50%), sedangkan
mikroskopis untuk mendiagnosis dan rejimen terapi
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga adalah jenis
yang tidak tepat dalam terapi TB. Hal ini juga menjadi
pekerjaan terbanyak yaitu 6 orang (42,78%).
tanggung jawab pendidikan kedokteran untuk
Sementara status menikah adalah terbanyak
menghasilkan dokter yang berkompeten dalam
dibandingkan belum menikah yaitu 9 orang
penatalaksanaan tuberkulosis mulai dari mendiagnosis,
(64,29%).
terapi dan evaluasi pengobatan. Selain itu pelatihan
5. Berdasarkan riwayat mengkonsumsi OAT adalah
ataupun seminar tentang TB maupun MDR TB sangat
secara keseluruhan sampel MDR TB pernah
perlu dilakukan secara berkala sehingga pengetahuan
mengkonsumsi OAT lebih dari 1 bulan (100,00%).
para dokter dapat terus ditingkatkan.
Diantara 14 subjek penelitian yang memiliki riwayat
Selain itu komitmen dari pemerintah memang
2 siklus pengobatan OAT sebanyak 6 orang
sangat dibutuhkan dengan menyediakan fasilitas yang
(42,86%). Terdapat 5 orang (35,71%) dengan
baik dalam hal diagnostik dan pengobatan MDR TB
riwayat mengkonsumsi 3 siklus OAT. Selebihnya 3
yang dapat diakses oleh semua pihak, juga perlunya
orang (21,43%) memiliki riwayat mengkonsumsi
sosialisasi atau penerangan terhadap masyarakat
OAT. Selain itu semua penderita MDR TB ini pernah
tentang TB dan MDR TB sehingga dapat meningkatkan
tidak teratur mengkonsumsi OAT.
pengetahuan masyarakat. Program PMDT adalah
6. Karakteristik klinis dalam hal keluhan utama
program yang berusaha menjawab persoalan ini
penderita MDR TB yang terbanyak adalah keluhan
sehingga diharapkan angka MDR TB dan penularan
sesak napas, yaitu sebesar 8 orang (57,14%).
dapat ditekan.
Keluhan utama batuk berdahak adalah sebesar 5 orang (35,71%). Keluhan utama batuk darah
KESIMPULAN Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa: 1. Proporsi penderita MDR TB pada penelitian ini sebesar 12,28%. Selain 14 penderita MDR TB, ada 2 orang menderita monoresisten dan 3 orang poliresisten. 2. Karakteristik resistensi MDR TB pada penelitian ini
227
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
berjumlah 1 orang (7,14%). 7. Karakteristik gambaran kelainan foto toraks bentuk bercak mengawan (infiltrat/noduler) terdapat pada hampir semua penderita MDR TB, yaitu sebesar 13 orang (92,85%) yang banyak disertai dengan gambaran radiologis lainnya. Gambaran bentuk kavitas didapatkan sebesar 6 orang (42,85%). Gambaran fibrotik dijumpai pada 3 orang (21,42%).
Gambaran hidropneumotoraks didapatkan sebesar 1 orang (7,14%).
12. Ai X, Men K, Guo L, Zhang T, Zhao Y, Sun X, et al. Factors associated with low cure rate of tuberculosis in remote poor areas of Shaanxi
DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva : WHO Press; 2012. 2. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva : WHO Press; 2008. 3. World Health Organization. Global tuberculosis control. Geneva : WHO Press; 2010. 4. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB). 2010 Global report on surveillance and response. Geneva: WHO Press; 2010. 5. World Health Organization. Global tuberculosis control. Surveillance, planning, financing. Geneva : WHO Press; 2008. 6. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. Geneva: WHO Press; 2008. 7. Hendra-Sihombing, Sembiring H, Amir Z, Sinaga BYM. Pola resistensi primer pada penderita TB paru kategori I di RSUP H. Adam Malik, Medan. J Respir Indo. 2012; 32:138-45. 8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis I. Pengendalian TB resisten obat. Manajemen terpadu pengendalian TB resisten obat. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011. 9. Munir SM, Nawas A, Soetoyo DK. Pengamatan pasien tuberkulosis paru dengan multidrug resistant (MDR TB) di poliklinik paru RSUP Persahabatan. J Respir Indo. 2010; 30:92-104. 10. Liu CH, Li L, Chen Z, Wang Q, Hu YL, Zhu B, et al. Characteristic and treatment outcomes of patients with MDR and XDR tuberculosis in a TB referral hospital in Beijing: A 13-year experience. PLoS ONE. 2011; 6: 19399. 11. Mitnick C, Bayona J, Palacios E, Shin S, Furin J, Alcántara F, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med. 2003; 348:119-28.
Province, China: A case control study. BMC. 2010;10:112. 13. Paixao LMM, Gontijo ED. Profile of notified tuberculosis cases and factors associated with treatment drop out. Rev Saude Publica. 2007; 41: 205-13. 14. Liang L, Wu Q, Gao L, Hao Y, Liu C, Xie Y, et al. Factors contributing to the high prevalence of multidrug-resistant tuberculosis: A study from China. Thorax. 2012; 67:632-8. 15. Barroso EC, Mota RMS, Santos RO, Sousa ALO, Barroso JB, Rodrigues JLN. Risk factors for acquired multi drug-resistant tuberculosis. J Pneumol. 2003; 29:89-97. 16. Otto PA, Agid A, Suzan, Mushtaha. MDR TB is in town; and might be tugging along with XDR-TB. South Sudan Med J. 2009;2:11-2. 17. Cha J, Lee HY, Lee KS, Koh WJ, Kwon OJ, Yi CA, et al. Radiological findings of extensively drugresistant pulmonary tuberculosis in non-AIDS adults: Comparisons with findings of multi drugresistant and drug-sensitive tuberculosis. Korean J Radiol. 2009; 10:207-16. 18. Yeom JA, Jeong YJ, Jeon D, Kim KI, Kim CW, Park HK, et al. Imaging findings of primary multi drugresistant tuberculosis: A comparison of findings of drug-sensitive tuberculosis. J Comput Assist Tomogr. 2009; 33:956-60. 19. Sharma SK, Kumar S, Saha PK, George N, Arora SK, Gupta D, et al. Prevalence of multi drugresistant tuberculosis among category II pulmonary tuberculosis patients. Indian J Med Res. 2011;133:312-5. 20. Sali AM, Merza MA. Risk factors for multi-drug resistant tuberculosis: A review. Duhok Med J. 2010; 4:1-7. 21. Bashar M, Alcabes P, Rom WN, Condos R. Increased incidence of multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue chest service, 1987 to 1997. Chest. 2001;120: 1514-9.
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
228
22. Suchindran S, Brouwer ES, van Rie A. Is HIV infection the risk factor for multi drug-resistant
24. Sinaga BYM. Penatalaksanaan tuberkulosis paru
tuberculosis? A systematic review. PLos ONE.
oleh dokter umum yang berpraktek swasta di
2009; 4: 5561. 23. Khoharo HK, Shaikh IA. Drug resistance pattern in pulmonary tuberculosis. J Pak Med Assoc. 2011;
229
61:229-32.
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
Medan. Tesis Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan; 2005.
