ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

Perioperační optimalizace Pavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně

IV. česko-slovenský kongres intenzivní medicíny, Brno, 12.-14. května 2010

Rizikový chirurgický pacient  perioperační mortalita (~ (~ 1%) a morbidita je nízká  „rizikový chirurgický pacient“ – tvoří cca 10% pacientů – podílejí se na > 75 % pooperačních úmrtí

 pacienti s omezenou fyziologickou rezervou  výhodné pro selekci a speciální péči → celkové snížení morbidity a mortality → snížení nákladů

Rizikové faktory  chirurgický výkon (akutní >> elektivní): elektivní): – – – –

břišní operace se střevní anastomózou nitrobřišní cévní výkony břišní katastrofa (dif. peritonitis, pankreatitida) velká krevní ztráta (> 2 litry)

 pacient pacient:: – závažná funčkní kardiální a respirační limitace – u geriatrických i středně významná limitace – sepse, selhání ledvin, diabetes na inzulínu

Tekutiny během operace Liberální strategie Restriktivní strategie Hypovolémie Hypotenze Orgánová hypoperfúze Tkáňová hypoxie

Otok tkání Zhoršení hojení ran Zhoršení funkce GIT Městnavé srdeční selhání

…ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

Jak to poznám?  MAP, HR, CVP, diuréza diuréza – stejné u pacientů s komplikacemi i bez  monitorace plicnicovým katetrem (PAC): nízký CO, DO2 a VO2 = zvýšená mortalita  riziko komplikací odpovídá O2 dluhu vzniklého během operace [Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993]

Perioperační cílená léčba  monitorace PACv celém perioperačním období  cíl = medi mediá án přežívající pacientů („supranormální („supranormální hodnoty“): CI > 4,5, DO2I > 600, 600, VO2I > 170 ml/min/m2  intervence: tekutiny, EBR, dobutamin dobutamin,, nitrát  skupiny se lišily jen v CO, VO2 a DO2

Perioperační cílená léčba  monitorace PACv celém perioperačním období  cíl = medi mediá án přežívající pacientů („supranormální („supranormální hodnoty“): CI > 4,5, DO2I > 600, 600, VO2I > 170 ml/min/m2  intervence: tekutiny, EBR, dobutamin dobutamin,, nitrát  skupiny se lišily jen v CO, VO2 a DO2

Perioperační cílená léčba  monitorace PACv celém perioperačním období  cíl = medi mediá án přežívající pacientů („supranormální hodnoty“): CI > 4,5, DO2I > 600, 600, VO2I > 170 ml/min/m2  intervence: tekutiny, EBR, dobutamin, nitrát  skupiny se lišily jen v CO, VO2 a DO2  snížení snížení mortality ze 38 na 21% (z 28 na 4%), ↓ orgánové dysfunkce

limitace:  platí jen pro skupiny s mortalitou nad 15%  nutné včasném (peroperačním) zahájení [Kern JW, CCM 2002]

 nutnost příjmu na ARO → malé rozšíření do praxe → snaha o snížení invazivity

Minimální invazivita - LiDCO  monitorace pomocí pomocí LiDCO (arterie+perif. žíla)  cíl: DO2I > 600 ml/min/m2  bolus 250ml koloidu dokud – intervence: vzestup SV min. o 10%, 10%, dopexamin – kontrola: vzestup CVP < 3 mmHg

 komplikace u 44 vs. 68 % pacientů  délka hospitalizace 18 vs. 30 dní [Pearse RM, Crit Care 2005] 2005]

Extrakce O2 - SCVO2  ScvO2 (< 65%) je nezá nezávisl vislýý prediktor rozvoje komplikací [Pearse RM, CritCare 2005]

 RCT: 135 ri rizzikov ikovýých pacientů  á 1 hod Astrup (arterie a CŽK)  optimalizace na OER < 27% 27% (koloid, dobutamin, Hb>100 g/l) g/l)  snížení orgánové dysfunkce ze 30 na 13% a délky pobytu v nemocnici (11 vs. 13 dní) [Donati, Chest 2007] 2007]

Optimalizace předtížení 33 rizikových nemocných intervence: PPV < 10% 10% infúzí koloidu, inotropika ne objem tekutin byl 4,6 (intervence) vs 1,7 (kontrola) litru délka pobytu v nemocnici 7 (int.) vs. 17 (kont.) dní  po poččet komplikací komplikací na pac. 1,4 (int.) vs. 3,9 (kont.)    

[Lopez RM, CritCare 2007] 2007]

Ideální perioperační monitorace esofageální Doppler

analýza arteriální křivky

minimální invazivita

ANO

ANO

kontinuální měření

ANO

ANO

srdeční výdej

ANO – limitace

ANO – limitace

předpověd reakce na tekutinu

FTc – slabší SVV nedostupné

PPV a SVV – výborný

pooperační monitorace

omezeně (malpozice sondy sondy))

ANO

Esofageální Esofage ální Doppler  metaanalýza: metaanalýza: 5 studií na velké břišní operace (420 pacientů)  protokol: FTc < 350 ms, maximalizace maximalizace SV  tekutiny: stej stejně ně krystaloidů, ale více koloidů v intervenční skupině [Abbas SM, Anesthesia 2008] 2008]

[Wakeling HG, BritJAnest 2005]

1. snížení pooperačních komplikací (OR 0,28)

2. zkrácení hospitalizace o 1,6 dnu

3. mortalita nízká, není rozdíl mezi skupinami

[Abbas SM, Anesthesia 2008] 2008]

Arteriální Arteri ální křivka - FloTrac/Vigilie FloTrac/Vigilieo o    

60 pacientů, monitorace FloTrac/Vigileo cíl: CI > 2,5 l/min/m2 versus CVP 88-12 mmHg intervence: koloid/dobutamin vs. krystaloid/koloid snížení počtu komplikací: 17 (int) vs. 39 (kontr.)

[Mayer J, CritCare 2010] 2010]

Jak dávkovat tekutiny ?  plnící tlaky (CVP, PAOP) selhávají  dle parametrů odpovědi na tekutinu: – PPV nebo SVV > 10 - 13 % – FTc < 350 ms

Tekutinová výzva monitorace SV

tekutinová výzva (250 ml koloidu)

vzestup SV > 10 %

ANO

NE

NE monitorace SV

ANO

pokles SV > 10 %

Inotropníí podpora ? Inotropn  cílem obvykle dosáhnout stanovené hodnoty CI  dobutamin (β1 > β2 > α1) – RCT (n = 50): 24 24h h pooperačně DO2I > 600 ml/min/m2 – tekutiny při při PAOP < 16, v intervenční intervenční skupině i dobutamin – snížení komplikací z 52% na 16%, 16%, mortalita 28% 28% vs. 8% 8% [Lobo SM, Crit Care 2006] 2006]

 dopexamin (β2 a DADA-2 agonista) – metanalýza 5 studií (n =833) – low low--dose dopexamin (<1 µg/kg/min) snižuje mortalitu z 12% 12% na 6% [Pearse RM, RM, Crit Care Med 2008] 2008]

Dlouhodobé výsledky  analýza pacientů po studii z roku 1992  intervence: PAC, DO2I > 600 ml/min/m2  rizikové faktory pro dlouhodobé přežití: – věk pacienta (RR 1,04) – pooperační komplikace (RR 3,78) – intervenční skupina (RR 0,61) [Rhodes A, Intensive Care Med 2010]

Závěr  perioperační optimalizace vede ke redukci komplikací a délky pobytu v nemocnici  cílem je udržení dostatečného CO  která metoda je nejlepší není známo → pro praxi jednoduchost

důležitá je rutinní aplikace v klinické praxi