LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KECELAKAAN TAMBANG BERAKIBAT MATI AN. MARIANUS DERI DWI ARWINDA KARYAWAN PT UNITED TRACTORS (UT), AGUS HARIYANTO KARYAWAN PT DELIMA JAYA SUKMA MANDIRI (PT.DJSM) (SUBCONT MAN POWER SUPPLY PT UT), MISPAN DANA KARYAWAN PT. DJSM, DWI MEI WANTO KARYAWAN PT. DJSM, DAN VINCENTIUS KATUR KARYAWAN PT. DJSM, DAN BERAKIBAT CIDERA RINGAN AN. M.HUZAIN KARYAWAN PT GUNUNG BAYAN PRATAMA COAL YANG TERJADI PADA TGL. 15 JUNI 2012, PUKUL 22.15 WITA, DI JALAN HAULING KM 13.44, PT GUNUNG BAYAN PRATAMA COAL, KABUPATEN KUTAI BARAT, PROVINSI KALIMANTAN TIMUR A. DATA KORBAN : 1. MARIANUS DERI DWI ARWINDA (MATI) Perusahaan : PT United Tractors (UT) ID. : 80100126 TTL : Jakarta 8 Desember 1978 Posisi : Parts Dep. Head Umur : 34 Tahun Masa Kerja : 12 Tahun 2. AGUS HARIYANTO (MATI) Perusahaan : PT. Delima Jaya Sukma Mandiri ID. : DCS 0108.0113 TTL : Samarinda 25 Agustus 1987 Posisi : Customer Order Procesor Umur : 25 Tahun Masa Kerja : 3 Tahun 3. MISPAN DANA (MATI) Perusahaan : PT. Delima Jaya Sukma Mandiri ID. : DCS 0612.0280 TTL : Samarinda 13 Agustus 1992 Posisi : Customer Order Procesor Umur : 20 Tahun Masa Kerja : 15 Hari 4. DWI MEI WANTO (MATI) Perusahaan : PT. Delima Jaya Sukma Mandiri ID. : DCS 0512.0277. TTL : Tulung Agung 13 Mei 1992 Posisi : Customer Order Procesor Umur : 20 Tahun Masa Kerja : 1 Bulan 15 hari 5. VINCENTIUS KATUR (MATI) Perusahaan : PT. Delima Jaya Sukma Mandiri ID. : DCS 01100120. TTL : Manggarai 29 September 1988 Posisi : Ware house Crew Umur : 24 Tahun Masa Kerja : 4 Tahun 1
6.MUH HUZAIN (CIDERA RINGAN) Perusahaan : PT Gunung Bayan Pratama Coal ID. : 2111 TTL : Pangkajene 11 Agustus 1970 Posisi : DT Driver Umur : 42 Tahun Masa Kerja : 2 Tahun 7 Bulan B. DATA TEKNIS ALAT : 1. Dump Truck Merk Kapasitas Mesin Berat Kendaraan Berat Muatan Lebar Kendaraan Panjang kendaraan Nomor Rangka Nomor Mesin Nomor Lambung Tahun Pembuatan
: Iveco : 420 HP/ 309 Kw : 10,92 Ton : 32 Ton : 2500 mm : 10022 mm : WJM4CS8C124059 : 594142 : DT 420-16 : 2004
2. Light Vehicle Merk Kapasitas Mesin Berat Kendaraan Lebar Kendaraan Panjang kendaraan Nomor Rangka Nomor Mesin Nomor Polisi Nomor Lambung Tahun Pembuatan
: Izuzu D-Max : 2.999 cc : 1600Kg : 1.650 mm : 5.100 mm : MPATFS85HBT107639 : JF 1809 : KT 8904 KY : LV-08 : 2011
C. FAKTA YANG DITEMUKAN 1. LOKASI KEJADIAN Lokasi kejadian sudah di barikade dengan menggunakan safety line. Lokasi merupakan tikungan dengan radius 116.50 m dan sudut belok 92° setelah jalan menurun dengan grade 4,97° (sekitar 8%) Terdapat tumpahan batubara di jalan (disekitar vessel) dan tanggul kanan arah muatan sebanyak ±20 ton, dimensi tumpahan batubara 26.5m x 8.30m Terdapat gerusan sepanjang 8,80m dan bekas cat putih pada tanggul sebelah kanan arah isian Terdapat bekas cat biru pada jalan dekat tanggul sebelah kanan arah isian. 2
Terdapat kaca cermin di km 13,6 Terdapat 2 tenda security di dekat cermin km 13,6 dan di dekat LV Terdapat 2 lighting tower seri LTLB Ingersol Rand di dekat tenda dan di dekat LV Terdapat serpihan kaca, kap mesin, clip stabilizer, potongan bendera, housing engine LV, kaca spion iveco, bracket footstep, patahan petunjuk arah, buggy whip, bumper LV, talang air LV, wide screen LV, kap mesin LV, bullbar LV, pelatuk kopling, ponsel korban, wide screen IVECO, bracket radiator, cover fuse box, bracket rear rotary lamp, plat nomor polisi, dan parts lainnya di sekitar dump truck dan LV Terdapat rambu petunjuk arah pada tikungan yang terpasang di tanggul Belokan relatif rata dan tidak ada superelevasi Terdapat jejak pergeseran LV antara DT dengan LV 2. DUMP TRUK Truk dalam keadaan rebah dengan posisi roda kiri di atas dan kabin dekat tanggul dengan ditutupi terpal biru. Terdapat batubara di vessel ± 10 ton (1/3 muatan) Bumper truk lepas sebelah kiri dan bengkok pada bagian kanan Kaca depan pecah Air hose brake tabung depan lepas Front cover lepas Clip stabilizer kanan depan lepas Gigi netral Parking brake release Terdapat 7 lembar form P2H yang belum diisi di dalam kabin dan 10 lembar di dalam laci atas kabin Terdapat form “daftar uraian kerusakan alat dan perlengkapannya” yang berisi laporan “angin tekor” pada pukul 21.25 WITA pada hari dan tanggal kejadian. Kunci kontak patah pada posisi on Kabel gas lepas Hose coupling lepas Air hose brake lepas Power steering bocor Center bearing lepas Crosmember / Butterfly iron belakang retak Base spring kiri patah Terdapat 2 buah helm di bawah unit dan di dalam kabin. Terdapat 1 pasang safety shoes di dalam kabin Terdapat bongkahan tanah di ujung vessel diatas kabin Terdapat bekas gesekan di kanan vessel Kabin penyok ke dalam Terdapat tumpahan air aki ke tangki solar 3. LIGHT VEHICLE LV ringsek pada bagian depan dan kabin dengan posisi menghadap tanggul kanan arah kosongan dengan tertutup terpal biru. Mesin berubah ke arah horizontal dan hancur berantakan Transmisi terlepas dari mesin 3
Kap mesin lepas Chassis bengkok Nepple rem roda bagian kiri belakang masih ada tekanan Empat roda tidak ada yang pecah Seatbelt kiri sudah putus terpotong Tuas transmisi pada gigi 2 Dashboard hancur, steering patah dan posisi berubah ke atas Engine control module berpindah tempat dari kanan ke kiri Transmisi terpisah dari engine dan pecah pada bagian depan Kunci kontak bengkok Parking brake release Terdapat D-max inspection check sheet yang telah diisi Terdapat buku catatan Terdapat ceceran darah pada jok bagian depan, belakang, pintu depan, pintu belakang dan atap kabin bagian dalam Terdapat isi pemadam api ringan tumpah di jok kiri depan Atap LV dalam keadaan penyok dan terdapat goresan biru Terdapat Handphone korban pada kiri depan (dibawah pintu depan kiri) Terdapat spring belakang kiri dan kanan melengkung D. KRONOLOGIS KEJADIAN Pukul 18.15 WITA Sdr. M.Huzain (driver DT) tiba di pos checker km.9 dan langsung absen Setelah absen, Sdr.M.Huzain menunggu pembagian unit operasi serta lokasi loading point dan ditugaskan untuk mengoperasikan DT 420-19. Sekitar pukul 19.00 WITA, DT 420-19 yang dioperasikan sdr. M.Huzain keluar dari parkiran Km.9 dan menuju lokasi loading point di Pit 7T.8 Sekitar pukul 19.16 WITA DT 420-19 tiba di loading point Pit 7T.8 untuk loading batubara. Loading pertama selesai pada pukul 19.20 WITA kemudian jalan menuju stockpile. Pada pukul 20.11 WITA, DT 420-19 tiba kembali di loading point Pit 7T.8 untuk trip yang kedua. Sekitar pukul 21.00 WITA, ketika melewati pos checker Km.9, DT 420-19 diinformasikan oleh Sdr.Arbain (operator pos checker) bahwa lampu kotak sebelah kiri mati dan diminta untuk dimasukkan ke workshop Km.9 setelah dumping di stockpile Manau. Setelah memarkir DT 420-19 di workshop, Sdr.M.Huzain menanyakan kepada Sdr.Afrianto (pos checker) tentang kesiapan unit DT 420-16 untuk bisa dioperasikan. Sdr.Afrianto menyatakan bahwa unit DT 420-16 dapat dioperasikan. Sekitar pukul 21.20 WITA, Sdr.M.Huzain melakukan pre-check terhadap Unit DT 42016 namun tidak mengisi form Pre-check list. Setelah dilakukan precheck, Sdr.M.Huzain menyalakan unit dan menjalankan kendaraan. Sekitar 10 meter dari area parkiran, Sdr. M.Huzain menghentikan unit karena melihat adanya indikator lampu parkir di kabin menyala merah dan clutch keras. Kemudian, karena posisi unit menghalangi jalan keluar, maka Sdr. M. Huzain memundurkan unit dan menginformasikan ke pos checker lalu berjalan ke pos checker 4
untuk mengambil form “Daftar Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya” yang diisi bahwa “angin tekor”. Sdr.M.Huzain kembali ke unit, lalu memarkirkan unit di samping DT 420-19 pada area waiting di workshop Chakra Jawara. Ketika turun dari unit, Sdr. M Huzain bertemu Sdr. Yoel (Operator Radio) yang baru selesai melakukan pencatatan Hour Meter dan Kilo Meter (HM&KM) unit DT 420-19 dan akan mengecek HM & KM DT 420-16. Pada saat Sdr. Yoel melakukan pengecekan HM&KM, Sdr.M.Huzain menunggu di luar pintu bagian kanan dan menanyakan apakah tanda angin tekor kalau panel parking breaknya tidak langsung mati saat dilepas handlenya. Kemudian Sdr Yoel menjelaskan bahwa periksa saja gaugenya, jika belum full maka biasanya belum ada suara buangan angin. Sdr. Yoel kemudian menghidupkan unit DT 420-16 dengan di saksikan oleh Sdr. M.Huzain dan ketika di lihat panel air pressure keduanya melihat sudah tidak ada masalah dengan unit sehingga Sdr.M.Huzain tidak jadi menyerahkan form “Daftar Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya” yang diisi bahwa “angin tekor”. Sdr.M.Huzain kemudian menginformasikan kepada Pos checker bahwa dia jadi mengoperasikan unit DT 420-16 karena oleh mekanik dianggap sudah tidak ada masalah. (Menurut persepsi Sdr. M.Huzain, Sdr.Yoel adalah seorang Mekanik). Sekitar pukul 21.46 WITA DT 420-16 yang di operasikan oleh Sdr.M.Huzain masuk ke loading point di Pit 7T.8. kemudian keluar dari loading point pada pukul 21.57 WITA menuju ke arah stockpile Manau. Di dalam perjalanan menuju Manau, sekitar KM.15, unit DT 420-16 menggunakan gigi 5 dan pada KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6 dan sampai ke turunan. Melihat ada DT SCA-09 dan Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain menginjak rem (service brake). Karena fungsi rem tidak jalan(blong), kemudian Sdr.M.Huzain langsung mengarahkan unit ke kanan untuk menyalip DT SCA-09 dan Motor Grader Setelah menyalip Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain melihat ada truk kosongan (DT 440-27) dari arah berlawan. Sementara itu Sdr.Bahtiar (Operator DT 440-27) melihat unit DT 420-16 berada pada jalurnya, sehingga Sdr Bahtiar menepi ke kiri merapat ke tanggul untuk menghindari unit DT 420-16. Setelah melewati DT 440-27, karena di depan nya adalah tikungan ke kiri maka Sdr.M.Huzain segera membelokan unit ke kiri. Tiba-tiba DT 420-16 bagian truk sebelah kiri terangkat dan unit miring tidak terkendali hingga rebah dan menyerempet tanggul sebelah kanan sejauh 8,80 Meter. Pada saat yang bersamaan, sekitar pukul 22.15 WITA datang LV UT-08 dari arah berlawanan sehingga DT 420-16 yang tidak terkendali menabrak LV UT-08 pada bagian depan LV UT-08 mengakibatkan LV UT-08 terangkat dan mengakibatkan kabin bagian depan atas tertimpa bumper DT 420-16, lalu LV UT-08 terpental dan terseret sejauh 19 Meter kemudian terbalik. Sedangkan akibat tabrakan dengan LV UT-08, DT 420-16 terjungkal ke atas dan memuntahkan sebagian batubara ke tanggul, DT 420-16 terbalik dan rebah. Setelah DT 420-16 rebah, Sdr.M.Huzain berusaha keluar dari kabin dan berjalan menuju ke tanggul sebelah kiri. Tidak lama kemudian, datang Sdr.Suratno (operator MG 825-03) yang sebelumnya didahului oleh Sdr.M.Huzain dan menanyakan kondisi Sdr.M.Huzain yang berada di tanggul sebelah kiri.
5
Sedangkan dari arah berlawanan ternyata sudah datang Sdr. Putut (Mekanik PT.UT) yang memanggil Sdr.Suratno untuk menginformasikan kondisi kecelakaan melalui radio. Setelah mendapat informasi dari radio, Sdr.Kaliktus Teded (foreman hauling) segera datang ke lokasi dari Post checker KM 9. Setelah tiba di lokasi Sdr. Kaliktus Teded segera mengevakuasi Sdr.M.Huzain menuju Klinik Camelia, Camp Senior. Dalam perjalanan menuju Klinik Camelia, di depan Mess B-12 Sdr. Kaliktus Teded bertemu dr.Hardiman.W.S dan Paramedik. Sdr. Kaliktus Teded segera menginformasikan bahwa ada Sdr.M.Huzain di mobilnya. Kemudian Sdr.Kaliktus Teded bersama Paramedic membawa Sdr.M.Huzain ke Klinik GBPC, Camp Baru. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr.Hardiman.W.S dan dr. Arga Saputra (dr. GBPC), diketahui bahwa Sdr.M.Huzain mengalami luka lecet di kening (1x2 cm), hidung (0,5x0,5 cm) pipi kanan (1x2 cm), memar di bagian dada (10x10 cm), luka lecet di tangan kanan (3x1 cm). Karena Sdr. M.Huzain mengeluhkan sesak nafas, maka oleh dokter ia segera dirujuk ke Rumah Sakit. Dirgahayu Di Samarinda pada tanggal 16 Juni 2012. Setelah dilakukan rontgen dan pemeriksaan oleh dokter di Samarinda, maka Sdr.M.Huzain diperbolehkan pulang oleh dokter Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda pada tanggal 20 Juni 2012 karena hanya luka ringan. Sementara itu, Sdr. Putut (Mekanik UT) yang tiba di lokasi segera memeriksa kondisi LV yang terbalik, dan mendapati ada tangan, siku keluar, dari jendela mobil lalu segera kontak radio ke channel UT, diterima oleh Sdr. Abdullah(tool keeper UT) dan menginformasikan adanya kecelakaan di KM.13,44 dan meminta bantuan. Ia juga menginformasikan ke jalur Petrosea yang diterima oleh Sdri. Annisa dan Sdr. Muryadi. dan meminta bantuan untuk dikirim ambulans. Setelah menginformasikan kondisi emergency ke radio, Sdr. Putut kembali ke LV yang terbalik dan mengecek kembali kondisi korban yang ada di LV. Ternyata ada teriakan minta tolong, lalu ia berusaha membuka pintu. Ternyata masih terdapat Sdr.Agus (Driver) yang masih hidup. Sedangkan penumpang yang lain tidak ada respon. Setelah Sdr. Suratno (Motor Grader Operator) datang, ia meminta bantuan untuk menginformasikan kembali ke radio, lalu membantu membalikkan mobil untuk mengevakuasi korban tetapi tidak berhasil. Tak lama kemudian datang Sdr. Supriadi (Driver Iveco), Sdr. Ilham, Sdr. Supri, dan Sdr. Awang dari mess. Kemudian Sdr. Putut, Sdr. Suratno, Sdr. Supriadi, Sdr. Ilham, Sdr. Supri, Sdr. Awang berusaha membalikkan LV untuk mengevakuasi korban tetapi juga belum berhasil. Kemudian datang beberapa operator Iveco dari arah isian sehingga ada sekitar 10 orang di TKP dan berusaha membalikkan mobil dan berhasil. Mereka kemudian berusaha membantu mengevakuasi Sdr. Agus dan ternyata ditemukan terdapat 4 korban lain yaitu Marianus Deri Dwi Arwinda (Part Dept. Head UT), Mispan Dana (DJSM), Dwi Mei Wanto (DJSM) dan Vincentius Katur (DJSM) yang sudah dalam kondisi tidak sadar dan luka yang cukup parah. Kelima korban akhirnya berhasil dievakuasi dan dibawa ke klinik GBPC, Camp Baru. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr.M.Arga Saputra dan dr.Hardiman.W.S, 4 orang atas nama Marianus Deri Dwi Arwinda (Part Dept. Head UT), Mispan Dana (DJSM), Dwi Mei Wanto (DJSM) dan Vincentius Katur (DJSM)dinyatakan mati oleh dr.M.Arga Saputra dan dr.Hardiman.W.S sedangkan Sdr. Agus segera dirujuk ke RSUD HIS Sendawar, namun di perjalanan menuju ke rumah sakit korban dinyatakan meninggal oleh dr.Hardiman.W.S.
6
Berdasarkan hasil visum dokter, ditemukan pada: - Sdr. Marianus Deri Dwi Arinda : multiple fraktur(patah tulang multi) pada daerah kepala, tulang selangka kiri, lengan atas kiri dan kedua tungkai atas akibat bersentuhan dengan benda tumpul. - Sdr.Agus Hariyanto: jejas/hematom ukuran 2x2 cm di permukaan kulit tulang selangka, patah tulang tertutup pada rusuk II, III, dan IV dada depan kiri, patah tulang terbuka pada kedua tulang di tungkai bawah disertai dengan tertutupnya pembuluh darah besar, kehilangan darah massive. - Sdr.Mispan Dana: luka tembus di bagian dada dan sesuai gambaran asfiksia (busa halus di lubang hidung dan alat kelamin yang menegang), patah tulang tertutup lengan atas kiri dan 1/3 bawah tungkai atas. - Sdr.Vincentius Katur : pendarahan massiv dari bagian belakang kepala, patah tulang multipel pada lengan atas kanan. - Sdr.Dwi Mei Wanto : patah tulang multiple(fraktur communitif) pada tulang lengan atas kanan, patah tulang paha kanan 1/3 tengah, patah tulang lengan atas kanan. E. ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN 1. Kecelakaan terjadi sekitar pukul 22.15 WITA ketika DT 420-16 yang tidak terkendali hingga rebah menabrak bagian depan LV UT-08 yang datang dari arah berlawanan di KM.13,44. Tabrakan pada bagian depan LV UT-08 mengakibatkan LV UT-08 terangkat dan kabin bagian depan atas tertimpa bumper DT 420-16. Hal ini dibuktikan dengan adanya penyokan pada kap mesin secara vertikal yang sesuai dengan ukuran bumper DT 420-16 dan adanya goresan cat warna biru pada bagian atap kabin LV UT-08. 2. Setelah tertabrak, LV UT-08 terpental dan terseret sejauh 19 meter akibat daya dorong dari DT yang dibuktikan dengan adanya jejak seretan LV di antara DT 420-16 dan LV UT-08 yang ditemukan di lokasi kejadian. Setelah terseret, LV UT-08 kemudian terbalik yang dibuktikan dengan posisi LV pertama kali ditemukan pada saat evakuasi. 3. Sedangkan akibat tabrakan dengan LV UT-08, DT 420-16 terjungkal ke atas dan memuntahkan sebagian batubara ke tanggul lalu terbalik dan rebah. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya tumpahan batubara di jalan (disekitar vessel) dan tanggul kanan arah muatan sebanyak ±20 ton, dimensi tumpahan batubara 26.5m x 8.30m. 4. Sebelum tabrakan, DT 420-16 berjalan tidak stabil dimana roda bagian kiri terangkat dan unit rebah menyerempet tanggul sebelah kanan. Hal ini dibuktikan dengan adanya gerusan sepanjang 8,80m dan bekas cat putih pada tanggul sebelah kanan arah muatan serta bekas cat biru pada jalan dekat tanggul sebelah kanan arah muatan. 5. Tidak stabilnya DT 420-16 ini diakibatkan karena sebelumnya Sdr.Huzain dalam perjalanan menuju stockpile Manau, sekitar KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6 sampai ke turunan. Melihat ada DT SCA-09 dan Motor Grader MG-825-03 di depannya, Sdr.M.Huzain menginjak rem (service brake). Karena rem tidak berfungsi (blong), Sdr.M.Huzain langsung mengarahkan unit ke kanan untuk menyalip DT SCA-09 dan Motor Grader MG-825-03 untuk menghindari tabrakan dengan kedua unit tersebut. 6. Setelah menyalip Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain melihat ada truk kosongan (DT 440-27) dari arah berlawan. Setelah berhasil melewati DT 440-27, karena di depan nya ada tikungan ke kiri maka Sdr.M.Huzain segera membelokan unit ke kiri. 7. Akibat kondisi jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke kiri radius 116.50m dengan sudut 92° tanpa ada superelevasi membuat DT 420-16 dengan muatan 32 ton yang meluncur sulit dikendalikan karena adanya gaya sentrifugal di sisi kanan. Kondisi ini yang menyebabkan bagian kiri DT420-16 terangkat dan rebah. Salah 7
satu akibat besarnya gaya sentrifugal yang dialami DT 420-16 adalah patah nya clip stabilizer kanan depan yang ditemukan di lokasi kejadian sebelum posisi rebahnya DT 420-16. 8. Selain itu, karena tidak diaktifkannya exhaust brake sebelum turunan mengakibatkan Sdr.M.Huzain tidak dapat mengidentifikasi sebelumnya jika terjadi masalah pada sistem pengereman. Sdr.M.Huzain baru merasakan adanya masalah pengereman ketika sudah ada di turunan dan melakukan pengereman untuk menghindari menabrak DT SCA 124-09 dan motor grader MG-825-03. 9. Adanya masalah pada sistem pengereman pada DT 420-16 dibuktikan dengan tidak adanya jejak pengereman dan ditemukannya air hose brake tabung depan lepas pada unit tersebut. Akibat dari kondisi ini, terjadi low pressure pada unit. 10. Lepasnya air hose brake disebabkan karena hose tidak terkunci dengan sempurna pada elbow. Tidak sempurnanya penguncian ini disebabkan karena adanya patahan hose di dalam elbow (di antara insert dan elbownya) yang dibuktikan dengan ditemukannya patahan hose tersebut setelah elbow dibuka. Adanya sisa patahan hose di dalam elbow karena sebelumnya ada aktivitas pemutaran pada connector yang mengakibatkan cincin di bagian dalam akan memutus hose tersebut dan ketika dilakukan pemasangan hose kembali, elbow tidak dipastikan kondisinya. Adanya aktivitas pekerjaan hose dan elbow ini sebelum kecelakaan dapat dibuktikan dengan bersihnya ujung hose dekat elbow sedangkan ujung yang lain kotor. 11. Record dari maintenance terhadap DT 420-16 selama 3 bulan ke belakang menunjukkan bahwa terdapat kerusakan pada low air pressure pada tanggal 11, 12, 14, 17(2 kali perbaikan), 21, 25, 29 Maret 2012; 15, 20 (2 kali perbaikan), 30 (2 kali perbaikan) April 2012; 1, 3(2 kali perbaikan), 10, 14 Mei 2012 dan 14, 15 Juni 2012. Jadi jumlah record terhadap low air pressure selama 3 bulan terakhir sebanyak 21 kali. 12. Sebelum unit dioperasikan Sdr.M.Huzain sudah mengetahui adanya masalah pada unit DT 420-16. Hal ini dibuktikan dengan Sdr.M.Huzain telah menginformasikan kepada pos checker lalu mengambil form “Daftar Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya” dan diisi “angin tekor” ditandai panel lampu brake menyala. Kemudian memarkirkan unit di area waiting di workshop Chakra Jawara. 13. Ketika di area waiting workshop Chakra Jawara, Sdr.M.Huzain bertemu dengan Sdr. Yoel yang akan melakukan pengecekan HM&KM. Karena dianggap sebagai seorang mekanik (Sdr.M.Huzain tidak mengetahui bahwa ternyata Sdr.Yoel hanya seorang operator radio), Sdr.M.Huzain menanyakan masalah angin tekor tersebut. Setelah mendapat penjelasan dari Sdr.Yoel dan dilakukan pengecekan bersama terhadap panel unit DT 420-16 disimpulkan bahwa sudah tidak ada masalah dan siap dioperasikan. 14. Berdasarkan Job Description no GBP2-JDF-PM31-REV.00 tentang uraian tugas operator radio FMC, tugas Sdr.Yoel adalah menerima informasi kerusakan unit, monitoring unit dalam perbaikan, monitoring penggunaan tyre pada unit, check dan record unit break down, koordinasi dengan operation, membuat laporan monitoring unit dan mengisi list “continue job”. Dari data tersebut, Sdr.Yoel tidak memiliki job desk sebagai maintenance yang punya otoritas me-release alat (menyatakan unit layak operasi). Namun hal ini terpaksa dilakukan oleh Sdr.Yoel karena tidak ada foreman yang bertugas pada shift malam kejadian. Hal ini dibuktikan dengan daftar hadir karyawan dept. Maintenance PT.GBPC yang menunjukkan bahwa 2 foreman yang ada dalam status roster. 15. Berdasarkan data roster dept. maintenance pada periode 24 Mei -23 Juni 2012, pada tanggal 5 dan 19 Juni 2012 tidak ada foreman shift siang dan shift malam. Pada tanggal 30 mei – 5 juni 2012 tidak ada foreman pada shift siang dan pada tanggal 13 – 19 juni 2012 tidak ada foreman malam. Pada tanggal kejadian (15 juni 2012), hanya ada 8
foreman siang. Berdasarkan hirarki, di atas foreman adalah supervisor kemudian superintendent. Tetapi karena supervisor dan superintendent adalah staf, maka jam kerjanya hanya jam 7.00 s/d jam 18.00. Ketidakadaan foreman tersebut disebabkan pengaturan roster yang tidak mempertimbangkan ketersediaan pekerja. 16. Setelah mendapat penjelasan dari Sdr.Yoel dan dilakukan pengecekan bersama terhadap panel unit DT 420-16, Sdr.M.Huzain langsung mengoperasikan unit tanpa melakukan pengecekan ulang sesuai dengan point –point yang terdapat pada “dump truck pre-start check list”. Sehingga tidak dapat dipastikan kembali secara menyeluruh bahwa unit dalam keadaan baik. Hal ini disebabkan karena ketidakmengertian terhadap fungsi “dump truck pre-start check list”. 17. Berdasarkan instruksi kerja No.GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang pelaksanaan pre-start check pada unit dump truck, pengawas hauling harus memastikan pelaksanaan prestart check yang dilakukan oleh driver DT dan akan menerima lembar pre-checklist dari semua driver untuk ditandatangani agar dapat langsung memastikan kelayakan dan amannya unit DT untuk dioperasikan. Akan tetapi, instruksi kerja tersebut belum dikomunikasikan secara efektif kepada seluruh pengawas sehingga selama ini pengawas menandatangani form pre-start check list yang telah diisi setelah unit dioperasikan, yaitu dikumpulkan ke supervisor pada saat istirahat atau pulang. 18. Di dalam perjalanan menuju Pelabuhan Manau, sekitar KM.15, unit DT 420-16 menggunakan gigi 5 dan pada KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6 sampai ke turunan. Pada KM.14 tersebut sebelum turunan Sdr.M.Huzain tidak mengaktifkan exhaust brake, padahal pada jalan tersebut terdapat rambu peringatan untuk mengaktifkan exhaust brake yang berbunyi “DT Scania dan DT Iveco gunakan speed 6, Aktifkan Exhaust Brake”. Sdr.M.Huzain tidak mengaktifkan exhaust brake karena menurut Sdr.M.Huzain exhaust brake tidak efektif karena sepengetahuannya exhaust brake hanya untuk mengurangi putaran mesin saja, berbeda dengan service brake yang langsung berfungsi untuk mengerem. Hal tersebut mengindikasikan kurangnya pemahaman tentang exhaust brake ketika unit berada di jalur menurun. 19. Berdasarkan resume skill assesment No.20/Training/GBPC/DST/IV/2012 Sdr.M.Huzain baru dinyatakan lulus untuk mengoperasikan DT IVECO pada tanggal 20 April 2012 dan berdasarkan permohonan pengajuan pembuatan KIMPER Sdr.M.Huzain baru mengajukan permohonan KIMPER untuk DT tersebut pada tanggal 14 Mei 2012. Hal ini menunjukkan bahwa Sdr.M.Huzain masih tergolong operator baru untuk jenis DT Iveco (Sebelumnya adalah operator Scania sejak tahun 2010). 20. Ketika Sdr.M.Huzain mengoperasikan DT SCANIA, dia pernah mengalami kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010 pukul 02.55 WITA di hauling road di turunan di depan pit 12,4 dimana DT SCANIA P-124-24 mengalami rebah saat jalan menurun dan menikung ke kanan. Berdasarkan hasil laporan penyelidikan kecelakaan tersebut diketahui faktor kritis insiden berupa “driver membuat keputusan yang tidak tepat yaitu mengoper gigi ke yang lebih tinggi (dari gigi 6 ke gigi 7) di jalan turunan dan tikungan saat kondisi muatan”. Tim investigasi merekomendasikan untuk dilakukan refresh training terhadap driver untuk meningkatkan pengetahuan mengoperasikan unit, resosialisasi bahaya pindah gigi saat muatan di tikungan, dan sosialisasi ulang cara pre-start check yang benar. 21. Berdasarkan surat HSE Safety & Training System kepada dept. operation No.017/HSESafety & Training/GBPC/Int/XII/2010 pada tanggal 12 Desember 2010 perihal pembebasan tahanan safety dinyatakan bahwa Sdr.M.Huzain telah mengikuti pembinaan safety yang meliputi: pembinaan safety awareness, refresh PIT Access & PIT Regulation Induction sebagai tindak lanjut atas pelaksanaan rekomendasi tim investigasi atas kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010. Melihat jenis kecelakaannya 9
ada persamaan jenis yaitu di area turunan dan menikung dan unit rebah. Ketidaksesuaian pembinaan yang dilakukan dengan rekomendasi tim investigasi mengakibatkan kecelakaan serupa terjadi kembali. Ketidaksesuaian tersebut terjadi karena kurangnya monitoring terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi. Hal ini disebabkan tingginya turn over karyawan yang menangani K3 dan tidak adanya sistem pemantauan tindak lanjut rekomendasi serta kurangnya personil safety trainer. 22. Berdasarkan kartu pengobatan Sdr.M.Huzain di klinik Muara Tae (milik PT.GBPC) diketahui bahwa pada tanggal 22 Maret 2012 Sdr.M.Huzain mengalami mata kabur. Sementara itu berdasarkan hasil medical check up Sdr.M.Huzain yang dilaksanakan pada tanggal 8 Juli 2011 ditemukan bahwa Sdr.M.Huzain mengalami Miopia OS (rabun jauh mata sebelah kiri) dan direkomendasikan agar Sdr.M.Huzain menggunakan kacamata untuk melihat jarak jauh. Selama ini Sdr.M.Huzain tidak pernah menggunakan kacamata karena merasa matanya normal. Hal tersebut mengindikasikan tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan recomendasi hasil MCU tersebut. 23. Kecelakaan terjadi pada jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke kiri radius 116.50 m dengan sudut (92°) tanpa ada superelevasi. Standar keselamatan jalan harus ditentukan berdasarkan kemampuan kendaraan yang dipakai. Sampai terjadinya kecelakaan, standard konstruksi jalan ini belum ditetapkan dan belum pernah di lakukan asessment terhadap kondisi jalan tersebut serta belum ada bagian/departemen/personil yang bertanggungjawab terhadap desain konstruksi jalan hauling. 24. Record dari maintenance terhadap DT 420-16 selama 3 bulan ke belakang menunjukkan bahwa terdapat kerusakan pada low air pressure sebanyak 21 kali dan dari data historical breakdown unit DT 420-16, total breakdown pada bulan maret 90,5 jam, april 99,72 jam, mei 124,7 jam, juni 46,03 jam. Kondisi tersebut menunjukkan belum adanya evaluasi terhadap sistim maintenance unit yang dilakukan. 25. Selain itu pada form technical inspection PT.Chakra Jawara untuk DT 420-16 pada tanggal 17 juni 2011, ditemukan beberapa kondisi antara lain chassis crack, base spring post 3 crack, dan lainnya. Akan tetapi monitoring terhadap pelaksanaan perbaikan hasil technical inspection ini tidak dilaksanakan. 26. Lepasnya air hose brake disebabkan karena hose tidak terkunci dengan sempurna pada elbow akibat adanya sisa patahan hose di dalam elbow. Adanya sisa patahan hose dalam elbow disebabkan ketika dilakukan pemasangan hose kembali, elbow tidak dipastikan kondisinya. Hal ini disebabkan karena belum adanya SOP pemasangan air hose brake. 27. Selain itu, berdasarkan data record historical breakdown 2012 terhadap DT 420-16 diketahui bahwa pada tanggal kecelakaan (15 Juni 2012) pada pukul 19.30 WITA terdapat pergantian hose dan elbow pada reservoir tank pada bagian belakang karena air low pressure pada unit tersebut yang dilakukan oleh Sdr.Iwan (mekanik). Pekerjaan tersebut telah selesai pada pukul 20.13 WITA sehinggan unit bisa digunakan oleh Sdr.M.Huzain. Sdr.Iwan mengganti hose dan elbow tersebut dengan menggunakan parts rebuild. Walaupun hose dan elbow yang diganti bukan pada tabung yang sama dengan yang mengakibatkan DT rem blong, tetapi ini menunjukkan tidak ada pengujian terhadap parts rebuild yang digunakan.
10
F. PEMBUKTIAN KECELAKAAN Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan dan wawancara dengan saksi-saksi, maka diperoleh fakta-fakta sebagai berikut: Kecelakaan benar-benar terjadi yaitu truk DT 420-16 bertabrakan dengan LV UT-08 Kecelakaan menimpa Sdr. Marianus Deri D.A (karyawan PT.UT); Sdr.Agus Hariyanto (karyawan PT.DJSM); Sdr.Mispan Dana (karyawan PT.DJSM); Sdr.Dwi Mei Wanto (karyawan PT.DJSM), Sdr.Vincentius Katur (karyawan PT.DJSM) dan Sdr.M.Huzain (karyawan PT.Gunung Bayan Pratama Coal). Kecelakaan terjadi pada jam kerja yaitu pukul 22.15 WITA. Kecelakaan terjadi akibat usaha pertambangan yaitu saat DT 420-16 mengangkut batubara dari Pit 7T.8 dan LV UT-08 dari workshop KM.9. Kecelakaan terjadi di wilayah PKP2B PT. Gunung Bayan Pratama Coal yaitu di jalan hauling Km.13,44. Berdasarkan Keputusan menteri Pertambangan dan Energi Nomor : 555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Umum, Pasal 39 dan pasal 40 huruf c, kecelakaan yang menimpa Sdr.Marianus Deri Dwi Arwinda, Sdr.Agus Hariyanto, Sdr.Mispan Dana, Sdr.Dwi Mei Wanto dan Sdr.Vincentius Katur dapat dikatagorikan sebagai ” Kecelakaan tambang berakibat mati”. Sedangkan berdasarkan pasal 39 dan pasal 40 huruf a kecelakaan yang menimpa Sdr.M.Huzain dapat dikategorikan sebagai ”Kecelakaan tambang berakibat cidera ringan” G. KESIMPULAN TERJADINYA KECELAKAAN 1. Penyebab Langsung kecelakaan a. Kondisi Tidak Aman : Rem DT 420-16 tidak berfungsi karena air hose brake depan lepas akibat hose tidak terkunci dengan sempurna yang disebabkan adanya patahan hose yang tertinggal di dalam elbow. Kondisi jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke kiri radius 116.50m dengan sudut 92° tanpa ada superelevasi b. Tindakan tidak aman Operator DT 420-16 tidak mengaktifkan exhaust brake dan tidak melakukan precheck list 2. Penyebab Dasar terjadinya kecelakaan a. Faktor Pribadi Kurangnya pengetahuan operator DT 420-16 mengenai fungsi exhaust brake dan fungsi “dump truck pre-start check list” Kurangnya kemampuan operator DT 420-16 untuk melihat jarak jauh (miopi) Kurangnya ketrampilan operator DT 420-16 mengoperasikan unit
11
b. Faktor Pekejaan Operator radio FMC bekerja tidak sesuai dengan job descriptionnya (bertindak sebagai foreman mekanik) Tidak adanya foreman mekanik pada shift malam kejadian Pelaksanaan pre-start check tidak dipastian berjalan dengan baik oleh pengawas hauling Instruksi Kerja no GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang pelaksanaan pre-start check pada unit dump truck belum dikomunikasikan secara efektif. Tidak dijalankannya rekomendasi hasil pemeriksaan kecelakaan yang dialami oleh operator DT sebelumnya ( kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010) Kurangnya monitoring terhadap tindak lanjut hasil investigasi kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010 Tingginya turn over karyawan yang menangani K3 dan kurangnya personel safety trainer Tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil MCU Tidak adanya standard konstruksi jalan hauling dan belum pernah di lakukan assesment terhadap jalan hauling Tidak adanya evaluasi terhadap sistem maintenance unit. Tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan perbaikan hasil technical inspection pada DT 420-16 Tidak adanya SOP pemasangan air hose brake Tidak ada pengujian terhadap parts rebuild yang digunakan 3. Kurang Kendali Manajemen Pengaturan roster kerja yang tidak mempertimbangkan ketersediaan pekerja Tidak adanya sistem pemantauan tindak lanjut rekomendasi dari hasil investigasi kecelakaan Tidak adanya bagian/departement/personil yang bertanggung jawab terhadap desain konstruksi jalan hauling H. Rekomendasi 1. Segera menyusun standard konstruksi jalan hauling dan melakukan asessment terhadap jalan hauling secara berkala serta meyediakan bagian/departemen/personil yang kompeten untuk menjalankan pekerjaan tersebut. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan). 2. Segera membuat dan memastikan berjalannya sistem pemantauan terhadap pelaksanaan rekomendasi dari hasil investigasi kecelakaan yang terjadi, rekomendasi hasil inspeksi dan rekomendasi hasil MCU yang telah dilaksanakan untuk memastikan rekomendasi tersebut dijalankan. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 27, Pasal 42, dan Pasal 143) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 minggu). 3. Segera mengevaluasi roster kerja di seluruh bagian dengan mempertimbangkan ketersediaan pekerja untuk menjamin berjalannya fungsi pengawasan pada semua tingkatan manajemen. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 15) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 2 minggu). 4. Memastikan setiap pekerja bekerja sesuai dengan tugas, wewenang dan kompetensinya. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 26 Ayat 1) (Berkelanjutan). 12
5. Mengevaluasi tingginya turn over karyawan dan menambah personel yang kompeten pada bagian safety. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 23) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan). 6. Memastikan adanya pengujian untuk menjamin kelayakan penggunaan parts rebuild (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 140 Ayat 2) (Berkelanjutan) 7. Mensosialisasikan kembali Instruksi Kerja No.GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang pelaksanaan pre-start check pada unit dump truck dan memastikan SOP tersebut dijalankan dengan baik. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 28 Ayat 1, Pasal 32 Ayat 2, Pasal 142 Ayat 8) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 minggu) 8. Menyusun dan mensosialisasikan SOP pemasangan air hose brake serta memastikan SOP tersebut dijalankan dengan baik. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 32 Ayat 2) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 2 minggu). 9. Melakukan evaluasi terhadap sistim maintenance unit secara periodik untuk memastikan maintenance unit berjalan dengan baik dan sesuai prosedur (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 143) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan) 10. Meningkatkan pengetahuan seluruh operator dump truck mengenai fungsi exhaust brake dan fungsi dump truck pre-check list serta keterampilan dalam mengoperasikan unit. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 28 Ayat 1) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan). 11. Dilarang sementara melakukan aktivitas hauling batubara sebelum dilakukan : a. Commisioning ulang terhadap semua unit alat angkut untuk memastikan kelayakan penggunaan alat tersebut. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 43) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan) b. Memperbaiki konstruksi jalan hauling dari KM.12 sampai dengan KM.15 supaya jalan tersebut sesuai dengan kemampuan unit yang digunakan untuk aktivitas hauling. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141 Ayat 2) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan) c. Melakukan assesment faktor keselamatan terhadap seluruh jalan hauling dan melakukan perbaikan berdasarkan hasil assesment tersebut. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan).
13
