ID:
Dagboek Volledige naam van het kind:_______________________________________________
School:
_______________________________________________
Groep:
_______________________________________________
Instructies:
•
Uw kind heeft dit dagboek toegestuurd gekregen omdat hij/zij meedoet aan het gezondheidsonderzoek van de HITEA studie waarvoor u toestemming heeft verleend d.m.v. informed consent.
•
Dit dagboek gaat over luchtwegklachten en andere symptomen bij uw kind.
•
We verzoeken u dit dagboek gedurende 2 weken (14 dagen) bij te houden.
•
Vul a.u.b. dit dagboek iedere dag in, op doordeweekse dagen en in het weekend.
•
Start a.u.b. met invullen op een dinsdag, woensdag of donderdag.
•
Het invullen van het dagboek kost u maximaal 5 minuten per dag.
•
Vergeet niet de datum en tijd bovenaan iedere pagina te noteren.
•
Kruis één antwoord aan per vraag tenzij dit anders is aangegeven.
•
Als het dagboek volledig is ingevuld (na 14 dagen) kunt u het met bijgevoegde antwoordenvelop aan ons terugsturen.
Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met: José Jacobs
030-2531468
/ 030-2539523
Retouradres dagboekje: HITEA, t.a.v. drs. J. Jacobs Antwoordnummer 58511 3508 VH Utrecht (geen postzegel nodig)
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 1) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 2) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 3) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 4) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 5) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 6) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 7) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 8) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 9) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 10) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 11) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 12) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 13) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Datum: ___ / ___ / 2009 (Dag 14) Tijd: ___ : ___ uur _________________________________________________________________________ 1. Hoe beoordeelt u de algemene gezondheid van uw kind in de afgelopen 24 uur? Beter dan normaal Normaal Een beetje slechter dan normaal Duidelijk slechter dan normaal 2. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur onderstaande symptomen gehad? Kruis bij ieder symptoom het juiste hokje aan.
Piepen op de borst Benauwdheid/kortademigheid Droge hoest gedurende de dag Droge hoest gedurende de nacht Opgeven van slijm Wakker geworden met ademhalingsproblemen Verstopte of lopende neus Droge of zere keel Hees of schor Rode, jeukende of opgezwollen ogen Hoofdpijn Koorts Vermoeidheid Spierpijn
Nee
Gering
Gemiddeld
Ernstig
3. Heeft uw kind in de afgelopen 24 uur medicijnen voor luchtwegaandoeningen gebruikt? Nee Ja, dezelfde hoeveelheid als normaal Ja, meer dan normaal Ja, minder dan normaal 4. Was uw kind verkouden of had hij/zij griep in de afgelopen 24 uur? Nee Ja 5. Is uw kind in de afgelopen 24 uur blootgesteld geweest aan sigarettenrook thuis of elders binnenshuis voor tenminste 30 minuten? Nee Ja 6. Is uw kind vandaag naar school geweest? Ja Nee, omdat hij/zij ziek of niet lekker was Nee, omdat het weekend of een vrije dag is Nee, om een andere reden _________________________________________________________________________
Hartelijk dank voor het invullen.
Het retouradres staat voorin dit boekje.
