I. ÚVOD Terénní práce s uživateli drog je disciplína pohybující se na rozmezí sociálních a zdravotních služeb. Z různých kulturních či historických předpokladů se v jednotlivých státech Evropy přiklání spíše na jednu stranu a její zaměření je více profilováno jako sociální služba či jako služba zdravotní. Tento druh služeb bývá poskytován nízkoprahovou formou. To znamená, že vstupní kritéria jsou nastavena tak, aby je mohla využít co nejširší skupina lidí potřebujících tyto služby. Jelikož je práh dostupnosti na velmi nízké úrovni, setkávají se terénní pracovníci s širokým spektrem lidí, kteří užívají drogy. Mezi uživateli drog se objevují i cizinci, s nimiž může být spolupráce odlišná, oproti uživatelům drog pocházejícím z České republiky. Terénní prací se aktivně zabývám od roku 2006. Pracuji v terénním programu No Biohazard, který působí na území hlavního města Prahy. Od té doby se setkávám s uživateli drog – cizinci pravidelně. Mám možnost sledovat, jak s touto cílovou skupinou pracují kolegové a také jakým způsobem reagují uživatelé drog - cizinci. Před nástupem do terénního programu jsem se několik let dobrovolně věnoval práci s cizinci, což mně zjednodušilo kontakt s cizinci, kteří v Česku užívají drogy. Během mého zaměstnání jsem se s kolegy mnohokrát bavil o uživatelích drog - cizincích, a uvědomil jsem si, jaké jsou rozdíly při přímé práci s nimi. Patrně proto ve mně začala sílit motivace k tomu, abych se zaměřil na tuto cílovou skupinu, a později jsem se rozhodl vytvořit informační materiál, jenž by měl napomoci terénním pracovníkům při práci s cizinci.
II. TEORETICKÁ ČÁST
1. Slovníček pojmů
Incidence – počet nově hlášených jedinců ve sledované populaci. Prevalence – počet jedinců trpících onemocněním ve sledované populaci. Uživatel drog – osoba užívající nealkoholové nedovolené návykové látky, v kontextu této práce se jedná o intravenosní uživatele návykových látek. Kontakt – setkání terénních pracovníků s uživatelem drog. Harm Reduction – snižování škod způsobených užíváním návykových látek. Vrstevnický pracovník – aktivní či bývalý uživatel drog poskytující služby ostatním uživatelům drog. Detoxifikace – součást léčby závislostí na návykových látkách, během procesu detoxifikace dochází k odstranění návykových látek z organismu. Terénní práce – poskytování služeb cílovým skupinám, které z různých důvodů nevyužívají služeb kamenných zařízení. Krátkodobý pobyt – maximální délka pobytu tři měsíce na území České republiky. Přechodný pobyt – prvních pět let na území České republiky. Trvalý pobyt – nejčastěji po pěti letech na území České republiky.
2. Cíl diplomové práce Cílem diplomové práce je vytvořit jakýsi manuál pro terénní práci s uživateli drog - cizinci. Tato problematika není v rámci kontextu Česka zpracována, což klade vysoké nároky na terénní pracovníky. Domnívám se, že bude-li nějaký materiál, který uvede terénní pracovníky alespoň teoreticky do tematiky uživatelů drog cizinců, usnadní se spolupráce s touto cílovou skupinou. Situace je popisována v kontextu Prahy, kde je zastoupeno mnoho druhů služeb. V menších městech a na venkově mají terénní pracovníci obecně mnohem menší možnosti využít návazných služeb, což také zvyšuje nároky na jejich znalosti. V Praze je možnost uživateli drog cizinci doporučit služby zaměřené na práci s cizinci, nicméně se domnívám, že cizinec na území druhého státu nerad svěřuje informaci o své závislosti. Dále je rozdíl v tom, jaké služby mohou cizinci na území České republiky čerpat. Terénní pracovník se tak ocitá
v situaci, kdy nemůže klientovi z ciziny nabídnout dostupnou alternativu v návazných službách. V diplomové práci se primárně zaměřím na uživatele drog, kteří pocházejí z oblastí kde je vysoká prevalence HIV/AIDS, tuberkulózy ad. Uživatelé drog přicházející z těchto zemí mohou mít různé zdravotní komplikace, včetně krví přenosných onemocnění, která jsou v České republice, dosud na relativně nízké úrovni. S uživateli drog – cizinci je proto výhodné být v kontaktu, předávat jim potřebné informace zaměřené na bezpečnější užívání drog, včetně informací, jaké služby v České republice mohou využít.
3. Představení tématu V České republice je platná Národní strategie protidrogové politiky. Podle této strategie jsou nastavována opatření na poli protidrogové politiky i prováděné praxe. Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 až 2018, vycházející z Evropské protidrogové strategie, uvádí následující přístup k řešení problémů užívání drog. „Jako účinný, směřující k řešení problémů spojených s užíváním drog, uznává vláda ČR komplexní, multidisciplinární a vyvážený přístup. Tedy takový, který vychází ze široké celospolečenské, mezirezortní, mezioborové a mezisektorové spolupráce na všech úrovních. Je postaven na komplexním,
výzkumem
podloženém
a
vyváženém
uplatňování
tří
základních
strategií/přístupů moderní protidrogové politiky, které jsou vzájemně nezastupitelné a doplňují se. Těmito přístupy jsou: snižování nabídky drog (kontrola prodeje a distribuce legálních a potlačování nezákonné výroby a distribuce nelegálních drog, snižování poptávky po drogách (primární prevence, léčba a sociální začleňování uživatelů), snižování rizik spojených s jejich užíváním.“ Obr. 1 Národní strategie protidrogové politiky, přístupy/strategie a pilíře protidrogové politiky ČR
Zdroj: Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 až 2018 (2009) Na dalším obrázku je poukázáno, jak by měly fungovat jednotlivé složky protidrogové politiky. V praxi bývá tendence inklinovat k některým nástrojům majícím zamezit užívání drog. Na mnoha státech lze doložit, že politika orientovaná na tvrdou represi a primární prevenci, nemá takové výsledky, jako politika, která klade důraz na všechny pomyslné strany trojúhelníku na obrázku níže (Kalina 1, 2003). Obr. 2 Trojstranný model strategií
Zdroj: Kalina 1, (2003) Trojstranný model strategií je oproti Národní strategii protidrogové politiky na období 2010 až 2018 o deset let starší, přesto stále aktuální. Protidrogová strategie v Česku má tedy dlouhodobě stejná východiska. Komplikace mohou nastat na úrovni místních samospráv, které ne vždy postupují v souladu s Národní strategií protidrogové politiky. S železnou pravidelností se akcentuje důraz na represi ve volebních letech do komunálních voleb a před volbami do Parlamentu České republiky. Druhou stranou mince může také být nízká ochota
organizací poskytujících terénní služby s místními samosprávami spolupracovat, protože se názory na práci terénních programů neshodují. Přínosná část práce je sběr pohozených injekčních stříkaček, ostatní činnosti již nejsou populární. Od teoretických východisek můžeme přejít k lokálnějším informacím. V České republice je odhadováno přes 37 tisíc intravenózních uživatelů drog. Z tohoto počtu je v Praze odhadováno přes 10 tisíc intravenózních uživatelů drog (VZ Úřad vlády ČR 2010). Pohyb a cestování k drogám neodmyslitelně patří. A to nejen z mezinárodního hlediska, ale i z hlediska regionálního. Migrace lidí je součástí života od nepaměti. Motivy migrace byly různé. Podstatná je však dostupnost transportu a informací. V současném světě není problém se rychle přesunout z jednoho místa na druhé bez ohledu na vzdálenost. Například za lepší prací atp. Tato skutečnost, v kombinaci s různou ekonomickou vyspělostí, nebo politickým režimem jednotlivých států, způsobuje migraci a tak i různorodou společnost. Praha, jakožto největší město v České republice, je cílovou lokalitou mnoha uživatelů drog. Velká města skýtají příležitosti sehnat peníze (ať legálním či nelegálním způsobem), často je v nich dostupný drogový trh, ve městech bývá rozsáhlá síť sociálních a zdravotnických služeb. Zásadním faktorem je, dle mého mínění, anonymita. Sehnat peníze na drogy a drogy samotné lze ve velkých městech snadněji, než je tomu v menších městech či vesnicích, kde bývají drogové scény uzavřenější. Ve městech bývá mnohem častěji otevřená drogová scéna (místo, kde dochází k prodeji drog koncovým uživatelům drog, na veřejných prostranstvích, na nádražích atp.), kde může i nově příchozí uživatel drog nakoupit drogy, bez známostí s prodejci, výrobci či ostatními uživateli drog. Dále bývá nabídka drog širší a nebývá závislá na jednom zdroji. Dojde li k výpadku jednoho dodavatele drog, je možné snadno sehnat nového dodavatele. Z druhé strany je drogový trh v Praze natolik zajímavý, že dodavatelé drog se snaží na tomto trhu participovat, protože v jiném městě by odbyt nebyl tak velký. S drogovými scénami ve městech, zejména pak ve velkých, je větší výskyt uživatelů drog. Faktory, které ovlivňují přítomnost uživatelů drog v nějaké lokalitě, jsou hlavně: dostupnost drog, možnost sehnat finanční prostředky na drogy a také velká anonymita. Faktorů by bylo možné vyjmenovat více, tyto jsou však základní.
3.1. Cizinci užívající drogy v Praze
Prevence užívání drog má různé stupně od primární po terciární, tedy od toho nezačít s drogami vůbec, přes výměnu jehel, léčbu až po doléčování. Přes podobné teoretické principy se liší podle kulturního prostředí, kde je prováděna. Jinak vypadá způsob léčby v Česku, jinak v Thajsku, Afghánistánu, Rusku nebo ve Spojených Státech Amerických. Stejně tak se liší protidrogová politika jednotlivých států. Taktéž mohou být poskytovány odlišné služby v rámci zdravotnických, respektive sociálních služeb pro lidi ohrožené závislostí, nebo lidi závislé. Tyto rozdíly je nutné mít na zřeteli při terénní práci s uživateli drog cizinci. Ve spojitosti s mezinárodní migrací evidují terénní programy v Praze od roku 2006, četnější kontakt s uživateli drog – cizinci. Jedním ze zdrojů je Hygienická stanice hlavního města Prahy. Například Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice 2010 uvádí ve statistikách počty žadatelů cizinců o léčbu spojenou s užíváním drog od roku 2005 (VZ Úřad vlády ČR 2011). Ačkoli ve výroční zprávě nenalezneme doklad o četnějším výskytu uživatelů drog – cizinců, za zajímavý jev považuji to, že se cizinci začínají objevovat ve statistikách různých institucí. Informace o četnějším kontaktu s uživateli drog cizinci od roku 2006 jsem ověřoval u terénních pracovníků, kteří v té době působili v Praze. Sám jsem v té době nastoupil do terénního programu a tak jsem mohl sledovat vývoj této situace. Přesnější údaje, podložené nějakým výzkumem, naneštěstí nejsou dohledatelné. Avšak o tuto skupinu uživatelů drog začal být v odborných kruzích zájem. Reakcí na zvýšený počet kontaktů s uživateli drog – cizinci byl, mimo jiné, i výzkum Centra adiktologie na přelomu let 2007/2008. Terénní programy, čerpající finanční prostředky ze státních zdrojů, mají za povinnost zjišťovat spokojenost klientů s jejich službami. V rámci těchto výzkumů, většinou ve formě dotazníků, se od klientů zjišťuje, kde mají trvalý pobyt. Z dotazníkového šetření terénního programu No Biohazard vyplynulo, že polovina z devadesáti pěti respondentů nepochází z Prahy. V rámci těchto šetření se však málo kdy stává, že nám na dotazník odpovídají uživatelé drog – cizinci. A tak máme o této skupině pouze kusé informace. Terénní program, ve kterém pracuji, se dále snaží monitorovat, kolik máme klientů cizinců. Zaznamenáváme pouze ty klienty, kteří nemluví česky, nebo o nichž víme, že nejsou Češi. Pokud již známe
jejich národnost, snažíme se přesněji mapovat, odkud uživatelé drog – cizinci pocházejí. Usnadňuje a zefektivňuje to práci terénních pracovníků při práci s touto cílovou skupinou. Terénní pracovníci nedoporučují služby, které uživatelé drog – cizinci nemohou využít atp. V Praze se dosud jedná o velmi malou skupinu osob, v níž dominují občané Slovenska. Zmiňovaný výzkum z Centra adiktologie z roku 2007/2008 byl zaměřen na ruskojazyčné uživatele cizince. Výzkumu se účastnilo 59 osob. Pro lepší přehled národnostního složení uvádím tabulku ze zmiňovaného výzkumu (Klinika Adiktologie 2008). Obr. 3 Národnosti výzkumu z Centra adiktologie z roku 2007/2008
Zdroj: Centrum adiktologie 2008
3.2. Incidence a prevalence v euroasijském regionu
Z celkového počtu klientů terénního programu No Biohazard se sice jedná o malou skupinu kolem 60 až 100 uživatelů drog cizinců1, která je však v kontaktu s ostatními klienty
1
Klienti terénních programů mohou zůstat anonymní a kontakty nejsou pravidelné. Je tedy obtížné přesně určit počet klientů.
programu. Předpokládám, že národnostní složení klientů našeho terénního programu je podobné, jako uvádí studie výše. Tato skutečnost je zajímavá zejména kvůli rozdílnému rozšíření krví přenosných nemocí v zemích jejich původu. Výzkum z Centra adiktologie zaměřený na ruskojazyčné uživatele nepotvrdil výrazněji zvýšený výskyt HIV/AIDS v této skupině, nicméně další krví přenosné nemoci byly zastoupeny ve větší míře, než je tomu u české populace uživatelů drog. Nevýhodou toho výzkumu je nízký počet testovaných osob. Výsledky tedy nelze zobecňovat. Pokud se ale zaměříme na státy, ze kterých uživatelé drog pocházejí, jsou výsledky natolik zajímavé, že je vhodné se o tuto skupinu uživatelů drog zajímat. Státy, mající nejvíce zastoupených osob ve výzkumu ruskojazyčných uživatelů drog, jedná se o Ukrajinu, Ruskou Federaci a Gruzii, jsou z hlediska výskytu HIV/AIDS více rizikové než ostatní státy Evropy. V uvedených státech je mnohem vyšší prevalence a incidence HIV/AIDS jak mezi uživateli drog, tak ve zbytku populace. Patrně nejvíce zmiňovaná bývá poslední dobou v souvislosti s problematikou HIV/AIDS Ukrajina, ale i v Ruské federaci a Gruzii je, dle dostupných informací, situace výrazně horší než ve zbytku regionu východní Evropy a západní Asie (VZ EMCDDA 2012). Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost uvádí, že v roce 2011 byla prevalence HIV mezi intravenosními uživateli ve střední Evropě nižší, než ve východní Evropě, respektive euroasijském regionu, ze kterého pochází i část uživatelů drog - cizinců.
Obr. 4 prevalence HIV v euroasijském regionu
Zdroj: VZ EMCDDA 2012
4. Historie terénní práce – obecně V Československu začal hlavní rozvoj služeb prevence a léčby drogových závislostí (na nelegálních návykových látkách) v první polovině devadesátých let 20. století. (Kalina 1, 2003) Od devadesátých let minulého století tedy na našem území fungují i terénní programy. V západní Evropě a v Severní Americe se terénní programy zaměřené na uživatele drog rozvíjely již na počátku osmdesátých let. Hlavním důvodem pro vznik těchto programů bylo výrazné rozšíření užívání heroinu. (Inciardi, Harrison 2000). Terénní práce nezřídka kdy bývá, pro uživatele drog, prvním kontaktem s nějakou formou sociální či zdravotní služby ve spojitosti s užíváním drog. Kontakt s cílovou skupinou uživatelů drog v prostředí drogové scény bývá rychlý a je omezená možnost předat potřebné informace. Pokud během terénní práce dojde ke kontaktu s uživatelem drog cizincem, může být kontakt z mnoha příčin komplikovaný. Komplikace mohou pramenit z neznalosti jazyka, neorientování se v systému, neznalosti možností užívaných služeb atd. Vzhledem k důležitosti pravidelného kontaktu s uživateli drog (zejména kvůli výměně použitých injekčních stříkaček za sterilní) je nevýhodné zvyšovat rizika spojená s užíváním drog nedostatečnou, respektive
neverbální komunikací. Jestliže uživatel drog využil službu, o které nic neví, a není možné mu česky předat potřebné informace, je potřeba využít nějaké alternativy. Terénní práce, může mít mnoho podob. Buď je specializována na úzkou cílovou skupinu, nebo může být zaměřena na celou komunitu v dané oblasti. Trendy závisí na historickém vývoji jednotlivých zemí, v Česku je terénní práce převážně specializována na úzké cílové skupiny, již v menší míře se objevuje práce komunitního charakteru. S terénní prací komunitního charakteru se můžeme setkat například ve vyloučených lokalitách.
5. Rozdělení terénní práce Jedno z rozdělení či formulací terénní práce s uživateli drog popisuje Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti v publikaci Insight - Outreach Work Among Drug Users in Europe. Jedná se o čtyři modely popsané na obrázku níže (Outreach Work Among Drug Users in Europe, 1999) V Česku se prakticky nemůžeme setkat s Catching Clients Model, protože na policejních stanicích a dalších zařízeních detenčního charakteru se tato práce neprovádí, nebo jen ve velmi omezené míře, zbylé tři jsou v Česku aplikovány. Tyto tři modely počítají s prací terénních pracovníků. Při zaměření na uživatele drog cizince nejvíce odpovídají model Public Health a v menší míře Self-Help Model. Youth Work Model může být využíván u mladých cizinců, kteří vyrůstají v České republice. Pokud budu ve stručnosti parafrázovat obsah uvedené tabulky, jedná se o popis čtyř modelů terénní práce s uživateli drog. Tabulka rozdělená dle toho, jaké osoby, jaký typ aktivit, jakým způsobem a kde mají provádět jednotlivé modely terénní práce.
Obr. 5 Modely terénní práce mezi uživateli drog.
Model
Kdo
Jaký aktivit
typ Jakým způsobem
Práce s mládeží Youth Model
Terénní Prevence pracovníci vyloučení ze s mládeží a společnosti, Work pracovníci v podpora NDZM sociální integrace
Kontaktování mládeže na pokraji společnosti vč. uživatelů drog. Pomoci jim s využívání regionální sociální sítě, pomoci jim se vstupem do ostatních služeb, vzdělávacího procesu, volnočasových aktivit atp.
Kde Terénní práce ve vyloučených lokalitách, kde se zdržují mladí
Návrat do Terapeuté, splolečnosti bývalý uživatelé, Catching kurátoři, Clients Model dobrovolníci a náboženské sdružení
Abstinence, podpora sociální integrace
Kontaktování uživatelů Policejní stanice drog a jejich motivování (CPZ), věznice k abstinenci. a nemocnice
Svépomocný model
Uživatelé drog, komunitní pracovníci, dobrovolníci. peer pracovníci
Snižování škod způsobených užíváním drog
Organizování aktivit i zařízení na komunitní bázi zahrnující možost bezpečněji užívat drogy, poskytovat informace obezpečnějším užívání drog, distribuce injekčního materiálu a kondomů
Práce na drogových scénách, svépomocných skupinách a nízkoprahových zařízeních.
Zdrav. pracovníci, lékaři, terénní pracovníci Public Health s uživateli Model drog a peer pracovníci
Snižování škod způsobených užíváním drog
Motivování k bezpečnejšímu uýívání drog a bezpočnějšímu sexu, distribuce injekčního materiálu a kondomů, zařízení na testování tablet extáze, informace o zdravějším životním stylu v kontextu celé společnosti, vrstevnická pomoc a vzdělávaní
Práce v nízkoprahovýc h zařízeních,substi tučích programech, a v klubech, hernách atp.
Self-Help Model
Model Veřejného zdraví
Zdroj: Outreach Work Among Drug Users in Europe, 1999
Terénní programy zaměřené na uživatele drog vycházejí z modelu Snižování škod – Harm Reduction. „Harm Reduction, tak jak je tento pojem chápán ve vztahu k užívání drog, je mezinárodní trend, který vznikl jako odpověď na vysoký nárůst HIV/AIDS v osmdesátých letech minulého století“ (Kalina 2, 2003). „Základní charakteristikou tohoto pohledu na drogovou závislost je pragmatičnost. Místo toho, aby usiloval o absolutní eliminaci drog a jejich užívání, které je podle historické zkušenosti neodstranitelné, snaží se s ním pracovat tak, aby negativní důsledky takového chování byly co nejmenší. Svým způsobem se zaměřuje na stabilizaci životního stylu klienta“ (Kalina 2, 2003). Širší pohled na Harm Reduction uvádí např. Národní monitorovací středisko ve věcech drog. „Jako „Harm Reduction“ (HR – obvykle se nepřekládá do češtiny) se označují přístupy snižování či minimalizace poškození drogami u osob, které v současnosti drogy užívají a nejsou motivovány k tomu, aby užívání zanechaly. HR se snaží minimalizovat, omezit či zmírnit riziko život a zdraví ohrožujících infekce, které se šíří sdílením injekčního náčiní při nitrožilní aplikaci drog a nechráněným pohlavním stykem, jako je AIDS a hepatitidy B a C, riziko dalších tělesných komplikací, dlouhodobého působení vysokých dávek, předávkování, sociálního debaklu a ztráty lidské důstojnosti. Mezi nejznámější postupy používané v HR patří výměna použitého injekčního náčiní za sterilní, poskytování informací (o možnostech léčby či jiné odborné pomoci), kontaktní (situační) poradenství a edukace o rizicích. Důležité je i zaměření na bezpečný sex včetně distribuce kondomů. V širším pohledu můžeme také pod HR zahrnout i substituční léčbu. Do oblasti HR patří také aplikační místnosti – tzv. šlehárny. Poradenství a edukace v rámci HR nezbytně zahrnuje i rady, návody a vysvětlení, jak drogu bezpečně aplikovat, jak používat a dezinfikovat náčiní a podobné čistě technické informace. Edukace zaměřená na snížení zdravotních rizik z užívání drog je rovněž pevnou součástí léčebných programů“ (Národní monitorovací středisko ve věcech drog). Další činnosti nemusejí být přímo spojené s užíváním drog, jsou však nezbytnou součástí terénní práce. Jedná se o různá poradenství, která mají za cíl zlepšit životní situaci uživatele drog. Od objasnění systému prevence a léčby závislostí v Česku, informace (např. znovuzískání dokladů), náležitosti nástupu do léčby a předání kontaktů a požadované instituce. Do činností rovněž zahrnujeme krizovou intervenci, základní zdravotní ošetření, motivační rozhovory, případovou práci, asistence do zařízení aj.
6. Terénní práce – jak je vymezena v České republice Vymezení termínu terénní práce je možné mnoha způsoby. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti vymezuje termín takto: „Pomáhající aktivity probíhající mimo instituce a zařízení, a to: (a) přímo na ulicích, veřejných prostranstvích a veřejně přístupných místech, jako jsou nádraží, restaurace a zábavní podniky, (b) v jiných zařízeních a institucích, jako jsou věznice, školy, azylové domy, nevěstince, kluby a domovy mládeže, (c) v bytech příslušníků cílové skupiny. Cílovou skupinou terénní práce jsou rizikoví jednotlivci a skupiny, které nejsou efektivně zachycovány existujícími institucemi, buď proto, že těmto institucím nedůvěřují a vyhýbají se jim, nebo proto, že v nich nemohou najít takové služby, které potřebují. K těmto cílovým skupinám patří např. bezdomovci, „děti ulice“, prostitutky a prostituti, migranti, příslušníci etnických menšin, specifickou cílovou skupinu tvoří uživatelé drog“ (Národní monitorovací středisko ve věcech drog). Metodická příručka Ministerstva práce a sociálních věcí popisuje v kontextu zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách. Terénní práce je sociální služba v rámci služeb sociální prevence. Sociální službou je „činnost nebo soubor činností zajištujících pomoc a podporu osobám za účelem sociálního začlenění nebo prevence sociálního vyloučení. Jednotícím znakem je její naplňování v přirozeném sociálním prostředí“ (MPSV). Terénní programy jsou dle zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách vymezeny „jako terénní služby poskytované osobám, které vedou rizikový způsob života nebo jsou tímto způsobem života ohroženy. Služba je určena pro problémové skupiny osob, uživatele návykových nebo omamných psychotropních látek, osoby žijící bez přístřeší, osoby žijící v sociálně vyloučených komunitách a jiné sociálně ohrožené skupiny. Cílem služby je tyto osoby vyhledávat a minimalizovat rizika jejich způsobu života. Služba závazně obsahuje tyto základní činnosti: a) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, b) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí“ (MPSV).
Další informace o terénní práci jsou uvedeny ve vyhlášce č. 505/2006, objasňující některá ustanovení v zákoně o sociálních službách. „Základní činnosti při poskytování terénních programů se zajišťují v rozsahu těchto úkonů:
a) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím: aktivity umožňující lepší orientaci ve vztazích odehrávajících se ve společenském prostředí, b) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí: 1. pomoc při vyřizování běžných záležitostí, 2. pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob, 3. sociálně terapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních sociálních schopností a dovedností, podporujících sociální začleňování osob, 4. poskytování informací o rizicích, spojených se současným způsobem života a snižování těchto rizik; v případě uživatele návykových nebo omamných a psychotropních látek prostřednictvím metod přístupu minimalizace škod“.
Je velmi důležité, že je terénní práce obsažena v zákoně č.108/2006 Sb. o sociálních službách a ve vyhlášce č. 505/2006. Na druhou stranu již není v zákoně formulováno, jak „minimalizovat rizika jejich způsobu života“. V praxi tato nejasnost bývá problém. Je možné vycházet z pragmatického přístupu Harm Reduction případně, jak tento přístup v Česku aplikovat. Minimalizace rizik tj. Harm Reduction má k dispozici vzdělávání, znalosti a zkušenosti terénních pracovníků, ale i zdravotnický materiál na snížení zmiňovaných škod. Distribuce zdravotnického materiálu bývá leckdy nahlížena kriticky, zejména z hlediska represivních složek a nemívá valnou podporu u komunálních politiků. V období dvou let 2010, 2011 bylo v Praze možné sledovat odklon od humanistického přístupu k problémovým skupinám osob2, mezi něž patří i uživatelé drog. V některých pražských lokalitách je komplikované terénní práci provozovat, protože se natolik zvýšily počty kontrol terénních pracovníků (a bezpochyby i uživatelů drog) ze strany městské policie i státní policie, že to znepříjemňuje terénní práci a snižuje počty kontaktů s uživateli drog, zejména v centru Prahy. Popisované represivní snahy zaměřené na vytlačení uživatelů drog z centra Prahy3 jsou nepříjemné pro všechny uživatele drog, ale o mnoho více problematické jsou tyto snahy pro 2
Příkladem může být medializovaná snaha o „tábor pro bezdomovce“ v Praze Malešicích (Idnes). Předseda bezpečnostní komise městské části Prahy 1 v souvislosti s aplikací drog na veřejnosti uvedl, že problém aplikace drog v centru je, mimo veřejné domy a s tím spojenou kriminalitou, zásadním aspektem našeho snažení v oblasti bezpečnosti. Když jsme analyzovali možné prostředky, které jsme schopni ovlivnit, v rámci našeho boje proti tomuto fenomenu, zjistili jsme, že věc má tyto problémy: ..... problémy se streetworkery, kteří vyměňují narkomanům jehly aj. Snažíme se s organizacemi, které toto provozují, dohodnout tak, aby svoji činnost neprováděly v centru Prahy. Oni však na druhou stranu kontrují, že oni provádějí svoji práci tam, kde narkomané jsou z důvodu jejich anonymity (Praha 1). 3
uživatele drog - cizince, kteří mohou mít obavy z diskriminace, ztráty zaměstnání i z nuceného opuštění Česka.
6.1. Terénní sociální pracovník dle zákona č. 108/2006 Sb.
Profil pracovníka v sociálních službách. Podle závazných pravidel pro výkon terénní sociální práci terénní pracovník je „odborný pracovník, který naplňuje podmínky způsobilosti k právním úkonům, bezúhonnosti, zdravotní způsobilosti a kvalifikační požadavky, kladené na pracovníka v sociálních službách podle §116 odst. 5 b) zákona č. 108/2006 Sb., tj. střední vzdělání s výučním listem nebo střední vzdělání s maturitní zkouškou a absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu .... . Terénní pracovník vykonává podle tohoto zákona § 116 odst. 1 b) základní výchovnou nepedagogickou činnost spočívající v prohlubování a upevňování základních hygienických a společenských návyků, působení na vytváření a rozvíjení
pracovních návyků, manuální
zručnosti
a pracovní
aktivity, provádění
volnočasových aktivit zaměřených na rozvíjení osobnosti zájmů, znalostí a tvořivých schopností formou výtvarné, hudební a pohybové výchovy… vytváření sociálních a společenských kontaktů a psychické aktivizaci“ (Parlament České republiky). Terénní práci může vykonávat taktéž sociální pracovník v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb. Podle § 109 zmiňovaného zákona „Sociální pracovník vykonává sociální šetření, zabezpečuje sociální agendy
včetně
řešení
sociálně
právních problémů v zařízeních
poskytujících služby sociální péče, sociálně právní poradenství, analytickou, metodickou a koncepční činnost v sociální oblasti, odborné činnosti v zařízeních poskytujících služby sociální prevence, depistážní činnost, poskytování krizové pomoci, sociální poradenství a sociální rehabilitace“ (MPSV). Stejně jako u pracovníka v sociálních službách je nutná způsobilost k právním úkonům, bezúhonnost, zdravotní způsobilost a kvalifikační požadavky. Tyto požadavky podle § 110 jsou: „a) vyšší odborné vzdělání získané absolvováním vzdělávacího programu akreditovaného podle zvláštního právního předpisu^40) v oborech vzdělání zaměřených na sociální práci a sociální pedagogiku, sociální pedagogiku, sociální a humanitární práci, sociální práci, sociálně právní činnost, charitní a sociální činnost,
b) vysokoškolské vzdělání získané studiem v bakalářském, magisterském nebo doktorském studijním programu zaměřeném na sociální práci, sociální politiku, sociální pedagogiku, sociální péči, sociální patologii, právo nebo speciální pedagogiku, akreditovaném podle zvláštního právního předpisu^41), c) absolvování akreditovaných vzdělávacích kurzů v oblastech uvedených v písmenech a) a b) v celkovém rozsahu nejméně 200 hodin a praxe při výkonu
povolání
sociálního
pracovníka v trvání nejméně 5 let, za podmínky ukončeného vysokoškolského vzdělání v oblasti studia, která není uvedena v písmenu b), d) absolvování akreditovaných vzdělávacích kurzů v oblastech uvedených v písmenech a) a b) v celkovém rozsahu nejméně 200 hodin a praxe při výkonu
povolání
sociálního
pracovníka v trvání nejméně 10 let, za podmínky středního vzdělání s maturitní zkouškou v oboru sociálně právním, ukončeného nejpozději 31. prosince 1998. (5)
Odbornou
způsobilost
k výkonu povolání sociálního pracovníka při poskytování
sociálních služeb ve zdravotnických zařízeních ústavní péče podle § 52 má též sociální pracovník a zdravotně sociální pracovník, který získal
způsobilost
k
výkonu
zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu“ (Parlament České republiky).
6.2. Terénní pracovník a jeho úkol
Vcelku zavazující definice z knihy vydané Radou Evropy uvádí, že terénní pracovníci s uživateli drog jsou profilováni na to, aby byli zodpovědni za rozvoj, zavádění a převzetí prevence HIV a zdravotní osvětu mezi uživateli drog. (Tim Rhodes 1996). Je otázkou, zda má profesi terénního sociálního pracovníka vykonávat Pracovník v sociálních službách4, nebo sociální pracovník. Pokud zúžíme terénní práci na terénní práci s uživateli 4
Velmi záleží na donátorech. MPSV požaduje a přispívá pouze na mzdy sociálních pracovníků, na druhou stranu pracovník v sociálních službách má nižší mzdové náklady.
drog, je v terénních programech běžná praxe, že terénní práci v terénu provádí dvojice pracovníků. Pohled ze strany nižších nákladů na mzdy by byl ve prospěch terénní dvojice sociálního pracovníka a pracovníka v sociálních službách. První uvedený by poskytoval poradenství, intervence atp., druhý by se věnoval ostatním činnostem, na které není nutná vyšší kvalifikace. Na druhou stranu se během práce v přirozeném prostředí klientů terénního programu nedá předpovědět, zda bude možné na konkrétní aktivity vyčlenit právě sociálního pracovníka. Ze svých dosavadních zkušeností se mi jeví, že pokud během kontaktu s terénním pracovníkem klient otevře nějaké téma, další klienti se připojují s obdobnými tématy a požadavky. Nezřídka kdy se jedná o závažná témata, kdy poradenství přechází do krizové intervence apod. Tyto situace naopak požadují, aby oba členové terénní dvojice byli sociálními pracovníky či jinou formou samostatného sociálního či zdravotního pracovníka. Během mé praxe se setkávám při výběrových řízeních do terénního programu s tím, že je jakési nepsané pravidlo či doporučení v rámci sociální práce s uživateli drog. Pracovník, který chce pracovat v oboru závislostí, by měl strávit nějaké období v nízkoprahových službách. Teprve potom je vhodné, aby začal pracovat v jiných službách s vyšším prahem. Jedná-li se o rozšíření praxe a celkových obzorů na problematiku závislostí, je to bezpochyby přínosné pro všechny zúčastněné strany. Na druhou stranu je komplikované, je-li tento model brán jako jediný pohled na terénní pracovníky. Tento předpojatý model pohlíží na terénní pracovníky jako na lidi na začátku své pracovní kariéry, bez větších pracovních zkušeností a praxe, kde nízkoprahové služby mají roli spíše jakéhosi iniciačního období pro vstup do sféry sociální práce se závislostmi. Činnosti během terénní práce jsou velmi různorodé a zdaleka ne vždy jednoduché. Pokud by je prováděli jen nezkušení pracovníci s minimální kvalifikací, je otázkou, jak rychle by si měli získat důvěru klientů, naučit se správně intervenovat a jak či v jaké lokalitě poskytovat požadované služby. Touto otázkou se zabývám zejména proto, že schopný terénní pracovník může s klientem vyřešit mnoho zakázek klienta „na ulici“ aniž by bylo nutné využívat dalších služeb. Může se tak zefektivnit proces vedoucí k dosažení klientem stanoveného cíle. Pokud je, nejen uživatel drog, odesílán z jedné instituce do druhé, bez další podpory či možnosti konzultace, může se jeho motivace pokračovat v započaté práci, snížit na minimum. Terénní pracovník by měl pomáhat klientům s překonáním bariér, které brání klientovi k dosažení cíle, být jakousi cestou vedoucí k ostatním službám, které mají vyšší práh.
Například bude-li terénní pracovník schopen pracovat s motivací klienta na znovu získání občanského průkazu, předá klientovi potřebné informace, seznámí klienta s tím, jak bude jednání na úřadě probíhat, že bude muset zaplatit poplatek či pokutu – tedy seznámení s formalitami a náležitostmi nutnými pro jeho vydání, může klientovi ušetřit čas a dodat mu důvěru, že je schopen si vyřídit některé povinnosti s úřady sám. Nebo je možné odkázat klienta na další služby či přímo na dotyčný úřad bez patřičné přípravy. Bývá ale komplikované, že kontakt s uživatelem drog bývá pro mnoho lidí provázen obavami či nesnášenlivostí, což nezřídka kdy končí různými spory atp., což klienta často posunuje hlouběji do sociálního vyloučení. Během terénní práce jsou pracovníci v kontaktu s různými skupinami uživatelů, do nichž se řadí i cizinci. Skupina uživatelů drog – cizinců (nemá-li cizinec trvalý pobyt) má omezené možnosti čerpání sociálních a zdravotních služeb, v závislosti na formě pobytového statusu a pojištění. Terénní pracovníci jsou v těchto případech jednou z mála služeb, kterou tito lidé mohou, nebo jsou ochotni využít. Právě práce s obtížně dostupnými skupinami, často z řad minorit, klade na terénní pracovníky velké nároky, zejména proto, že jsou jediní, kdo jsou s těmito osobami v kontaktu - často bez možností využít navazující služby.
6.3. Terénní pracovníci z řad aktivních uživatelů drog
Vrstevnické (indigenní, peer) terénní programy, jsou založené na znalosti a přístupu terénních pracovníků do cílové skupiny. Tato metoda je známější z prostředí primární prevence, nicméně je využívána i v prostředí aktivních uživatelů drog. Vrstevnický terénní pracovník je proškolený uživatel drog, který poskytuje obdobné služby jako běžný terénní pracovník, ale v menším rozsahu. Jedná se většinou o výměnu injekčních stříkaček a dalšího materiálu, který slouží ke snížení škod při užívání škod. V menší míře se jedná o informační servis. Velkou výhodou je snazší přístup těchto terénních pracovníků i k obtížně dostupným skupinám. V Česku vrstevnické programy fungují, nejsou však dosud hlouběji zakotveny v systému sociálních či zdravotnických služeb. Zatím nejsou vymezena konkrétní pravidla pro tyto služby, což v praxi komplikuje kompetence vrstevnických pracovníků. V nízkoprahových
zařízeních pro uživatele drog ve státech bývalého Sovětského svazu, která jsem navštívil, prováděli terénní práci aktivní uživatelé drog, bývalí uživatelé drog či klienti substitučních programů. Což je rozdílné proti praxi v Česku5.
6.4. Rozdílné zakázky – klienti a majorita
Terénní práce může být nahlížena z mnoha perspektiv. Veřejnost často omezuje a zaměřuje pohled na terénní práci na přímou práci s klienty terénních programů, ve které vidí sociální práci s člověkem v obtížné životní situaci. Zřídka kdy bývá zohledňován přesah terénní práce, který je prospěšný pro majoritní – v tomto případě drogy neberoucí populaci. Hlavní motiv pro podporu služeb v oblasti drogové problematiky je ochrana majoritní společnosti. Důvodem je skutečnost, že uživatelé drog jsou součástí naší společnosti. Tito uživatelé drog jsou v každodenním kontaktu s neužívající populací v zaměstnání, prostředcích hromadné dopravy, ale i v rodině (vč. sexuálních partnerů). Inciardi a Harrison (2000) hodnotí vliv užívání drog jedince v souvislosti s přesahem na okolní prostředí. Vliv užívání má nejprve vliv na jedince a jeho zdravotní stav. Později se jedinec může dostat do obtížné životní situace, jejíž následky jsou vnímatelné pro okolní společenství. Později se mohou dostavit problémy ekonomické, což má následky pro celou společnost. Obr. 6 Vliv užívání drog jedince v souvislosti s přesahem na okolní prostředí
5
V Česku byl rozvoj nízkoprahových služeb pro uživatele drog zahájen odborníky, nejčastěji z oblasti zdravotnictví a sociální práce. Na základě předpokladu, že se užívání drog zvýší po otevření hranic atp. V západní Evropě, USA, ale i na Ukrajině či Ruské federaci vznikaly svépomocné skupiny, z části z těchto skupin se později staly organizace poskytující zdravotnické či sociální služby. Na rozdíl od zmiňovaných států v Česku nejsou zájmové a lobbistické skupiny typu Junkie Union, které by spolupracovaly na zplnomocňování aktivních uživatelů drog v rámci terciérní prevence.
Zdroj: Inciardi a Harrison (2000) Během terénní práce s uživateli drog je nutné mít na zřeteli, že uživatel drog nemusí být motivován ve své situaci cokoli měnit. Nemusí se jednat jen o uživatele drog na začátku své drogové kariéry. Je tedy nutné se službou za uživatelem přijít a nabízet ji. Práce s klientem, který není motivován k léčbě, nebo k bezpečnější aplikaci drog, je běžnou součástí terénní práce. Dostane-li uživatel drog na správném místě ve správném čase vhodnou formou informace a zdravotnický materiál, klesá riziko pro drogy užívající část populace - přeneseně také však pro neužívající populaci. Mimo hledisko Harm Reduction je vhodné vybudovat u klienta důvěru, aby klient v budoucnu využil nabídky poradenství, případně odkazů do navazujících služeb v případě, že se jeho motivace změní. Nelze však očekávat výsledky intervencí terénních pracovníků v krátkém časovém období, výsledky se projeví v horizontu několika let. Přístup Harm Reduction byl aplikován v zemích se začínající epidemií HIV/AIDS a mezi intravenosními uživateli se incidenci podařilo výrazně snížit. Na ukázku se můžeme podívat na Ukrajinu, kde je epidemie HIV/AIDS (2011). Prevence HIV/AIDS mezi intravenózními uživateli drog nebyla na Ukrajině v devadesátých letech minulého století podporována a rozvíjena tak, jako ve stejném časovém období v Česku
respektive Československu. (EHRN) V polovině devadesátých let na Ukrajině výrazně vzrostla prevalence a incidence HIV/AIDS mezi intravenózními uživateli drog. Kvůli tomu koncem devadesátých let a po roce 2000 vznikaly programy za účelem snížit šíření HIV/AIDS mezi intravenózními uživateli drog. Naneštěstí pro Ukrajinu byl počet případů HIV/AIDS již příliš vysoký na to, aby se udržel izolovaný ve skupině intravenózních uživatelů drog. V současnosti se u HIV/AIDS sice podařilo zbrzdit incidenci mezi intravenózními uživateli drog, avšak největší incidence je již mezi neuživateli drog. Není to jediný příklad, jak může nevhodně zvolená protidrogová strategie ovlivnit majoritní populaci. Dále je vhodné dodat, že je nutné zahrnout do protidrogové politiky mnoho proměnných a nelze z tohoto příkladu vyvozovat obecnější závěry. Protikladem může být Slovensko, kde terénní programy s uživateli drog fungují, ve srovnání s Českou republikou, velmi málo a prevalence HIV/AIDS je podobná jako v Česku (ČSAP, Hivaids). Jedním z faktorů, který mohl ovlivnit takto rozdílnou prevalenci HIV/AIDS, je rozdílná geografická poloha. Na Ukrajině propukla epidemie HIV/AIDS nejprve ve velkých přístavních městech, kde bylo časté uživání drog lidmi pracujícími v sexbyznysu. Přenos byl nejprve častý jen mezi uživateli drog, později se kvůli nechráněnému pohlavnímu styku rozšířil mezi zákazíky osob pracujících v sexbyznysu. Alespoň takto interpretovali rozšíření HIV/AIDS pracovníci neziskových organizací z Kyjeva. Graf uvádí incidenci HIV mezi intravenózními uživateli drog a zbytkem populace na Ukrajině od roku 2002. Po roce 2000 došlo k rozvoji programů Harm Reduction. 18000 16000 14000 12000
počty nově registrovaných případů HIV mezi IDU´s na UA
10000 8000
počty nově oficiálně registrovaných HIV případů (dospělí)
6000 4000 2000 0 2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Graf 1 Incidence HIV na Ukrajině, mezi uživateli drog a zbytkem populace. Zdroj: Aidsalliance V červené křivce jsou zahrnuti i intravenosní uživatelé drog, přesto je zřetelný nárůst mezi neuživateli drog. Modrá křivka se udržuje na sedmi tisících nových případů ročně. V celkovém procentuálním zastoupení nových případů dochází k poklesu nakažení HIV u uživatelů drog. Incidence je však od roku 2006 na velmi podobné úrovni. Pokles incidence je zapříčiněn nárůstem incidence u populace neuživatelů drog (Aidsalliance).
6.5. Specifika při práci s cizinci
Důležitým faktorem terénní práce je její dostupnost z hlediska místa i času, ale i dostupnost z hlediska psychického. Jinými slovy, terénní pracovníci by měli působit v přirozeném prostředí uživatelů drog a pro uživatele drog přijatelnou formou. V případě, že uživatelé drog na daném území jsou cizinci, je obtížné říci, co je přirozené prostředí a co není. Pro usnadnění a pochopení možných odlišností je možné alespoň rámcově zjistit, jak fungují obdobné služby v zemích původu, případně ověřit, jsou-li tam tyto služby dostupné. Mimo přímou terénní práci jsou odlišné podmínky pro užívání navazujících zdravotnických či sociálních služeb. Pro cizince uživatele drog možnost čerpání služeb s vyšším prahem ovlivňuje forma pobytového statusu, respektive typ pojištění. Tato formální pravidla je nutné mít během terénní práce s cizinci na vědomí, protože nabídka bezplatných zdravotnických a sociálních služeb je nižší.
7. Cizinec v České republice
Cizincem, podle zákona č.326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky, - se rozumí fyzická osoba, která není státním občanem České republiky, 1a) včetně občana Evropské unie. Dále podle zákona č.435/2004 Sb. o zaměstnanosti – jako občan, který není státním příslušníkem EU, EHS nebo ESVO. A také podle zákona č. 325/1999 Sb. o azylu a o změně zákona č. 283/1991 Sb., o Policii České republiky, ve znění pozdějších předpisů. Zjednodušeně řečeno se jedná o osobu, která nemá občanství ČR.
Cizinec může na území České republiky přebývat legálně a nelegálně. Od 1.1.2011 je účinná novela zákona č. 326/1999, která, mimo jiné, zavádí změny ve zdravotním pojištění cizinců. V textu se budu zaměřovat pouze na hlavní faktory ovlivňující možnosti spolupráce a užívání služeb uživatelů drog – cizinců. Není cílem se podrobně věnovat otázkám zákona č. 326/1999, ale je nutné se orientovat v tom, jaké zdravotní a sociální služby může uživatel drog – cizinec využít.
7.1. Jak mohou cizinci přebývat na území České republiky Obr.7 Možný pobyt cizinců
Cizinci
Legální
Cizinci v režimu cizineckého zákona
Cizinci z EU
Dočasná ochrana
Cizinci ze třetích států
Přechodný pobyt (prvních 5 let)
bez víza, letištní výzum, tranzitní výzum, výzum do 90. dnů Dlouhodobý pobyt ( prvních 5 let)
Trvalý pobyt
různé typy režimů - Standardní a Zvláštní
(nejčastěji po 5.letech)
Trvalý pobyt
Rodinní příslušníci občanů EU Krátkorobý pobyt max. 3 měsíce Přechodný pobyt (prvních 5 let) Trvalý pobyt (nejčastěji po 5.letech)
7.2. Typy legálního pobytu
Azyl
Vyhoštění cizinci
Azyl
Krátkodobý pobyt (max .3 měsíce)
Občané z EU
Nelegální
(nejčastěji po 5.letech)
Doplňková ochrana
Nevyhoštění cizinci
7.2.1. Trvalý pobyt
Tento typ pobytového statutu může cizinec nabýt mnoha způsoby. Jedná se o ne zcela jednoduché či snadno shrnutelné paragrafy zákona č. 326/1999 Sb. Přesto se pokusím o nástin trvalého pobytu, alespoň o jeho základní pravidla. Pro přímou práci je důležitá jen základní orientace v tom, jaké zdravotnické a sociální služby může cizinec využít. Domnívám se, že ohledně problematiky pobytových statutů využívají cizinci jiné, specializované služby pro cizince. Není tedy běžné se setkat s uživatelem drog – cizincem, který by šel se zakázkou na získání trvalého pobytu za terénním programem pro uživatele drog. Podle zákona č. 326/1999 Sb. může cizinec získat trvalý pobyt nejčastěji po pěti letech nepřetržitého legálního pobytu na území České republiky. Jsou možnosti získat trvalý pobyt i dříve, ale ty nejsou tak běžné. Pokud je cizinci udělen trvalý pobyt, může využívat zdravotní služby (veřejné zdravotní pojištění), sociální služby jako občan České republiky. Podstatnou výhodou je také, že by měl cizinec s trvalým pobytem umět česky. Pokud je cizinec s trvalým pobytem klientem terénního programu, není problém s využitím navazujících služeb, ať zdravotních nebo sociálních. Dále je snazší komunikace a lze předpokládat (součástí udělení trvalého pobytu je jazykový test a je plánován také sociokulturní test, který zatím není povinný), že cizinec s trvalým pobytem je obeznámen se základními pravidly a zákony platícími v České republice.
7.2.2. Přechodný pobyt
Tento pobyt podle zákona č. 326/1999 Sb. bývá na základě víza či bez víza (pro občany Evropské unie i pro jejich rodinné příslušníky a případně na základě mezinárodních smluv, nebo nařízení vlády). Přechodný pobyt na základě víza může být krátkodobý (maximálně tři měsíce), nebo dlouhodobý (prvních pět let). Přechodný pobyt má mnoho variant. Z hlediska možné spolupráce mezi terénním pracovníkem a klientem není přechodný pobyt tak výhodný, jako je pobyt trvalý. Výjimkou je cizinec zaměstnaný u zaměstnavatele, který má sídlo v České republice. Pokud je cizinec
v České republice v režimu dlouhodobého pobytu, a zaměstnavatel za cizince řádně platí zdravotní pojištění, může využívat veškerých zdravotnických služeb. Není-li cizinec v zaměstnaneckém poměru, problém může být ve využití jiných než nízkoprahových služeb. U zdravotnických služeb se nejedná o to, že by cizinci vůbec nemohli služby využít, ale je nutné za ně platit v hotovosti. To může být pro podstatnou část uživatelů drog - cizinců značná překážka (např. platit léčbu hepatitidy typu C v řádech statisíců či užívání substitučního přípravku Subutex – platba za vyšetření a předpis receptu plus cena léku výrazně přibližují cenu Subutexu na černém trhu, což snižuje motivaci Subutex získávat legální cestou).
7.2.3. Krátkodobý pobyt
Krátkodobý pobyt bývá často označován jako tzv. turistické vízum. Jedná se o pobyt do devadesáti dnů. V praxi tento pobyt nebývá spojen s pojištěním, které by umožňovalo hradit služby nutné ve spojitosti s užíváním drog. Jedná se o základní péči, kterou je v některých případech nutno hradit v hotovosti (či kontaktovat pojišťovnu, jestli daný úkon uhradí či zajistí převoz pacienta do země původu, kde výkon provede ap.) a poté získat uhrazenou částku od pojišťovny. Přestože je čerpání zdravotnických služeb u tohoto pobytu omezené, výhodou je možnost předepsání antibiotik atp.
7.3. Zdravotní pojištění cizinců Legislativa týkající se pojištění je následující. Každý občan na území České republiky musí být pojištěn, vč. cizinců přebývajících na území České republiky. Pokud cizinec má trvalý pobyt (nebo získal mezinárodní ochranu – azyl, osoba s udělenou doplňkovou ochranou) může čerpat zdravotní služby ve stejném rozsahu jako by byl občanem České republiky. U ostatních forem pobytů se situace z hlediska cizince komplikuje. V závislosti na formě pobytového statutu a zemi původu je možné sjednat různé typy zdravotního pojištění. Po novelizaci zákona od 1. 1. 2011 lze sjednat Základní zdravotní
pojištění cizinců a nově je možné sjednat Komplexní zdravotní pojištění cizinců. U tohoto pojištění je prezentováno, že je srovnatelné s pojištěním pro občany Česka. „Komplexní zdravotní pojištění cizinců zajišťuje zdravotní péči v rozsahu, který je srovnatelný s rozsahem českého veřejného zdravotního pojištění, a tak pokrývá preventivní prohlídky a očkování, platby léků a prostředků zdravotnické techniky a akutní stomatologii, předporodní a poporodní ošetření rodičky. Toto pojištění se doporučuje uzavřít osobám, které se zdržují v České republice dlouhodobě“ (PVZP). Smluvní podmínky pojišťoven poskytujících Komplexní zdravotní pojištění cizinců mimo jiné uvádějí – „Pojistitel neposkytuje pojistné plnění: vyšetření a léčení AIDS, léčení závislostí“ (PVZP). V předchozím textu jsem uváděl pouze podmínky Pojišťovny Všeobecné zdravotní pojišťovny, a.s. Což je komerční pojišťovna napojená na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu. Ostatní pojišťovny nabízející Komplexní zdravotní pojištění cizinců mají totožné výjimky z pojištění. Odlišné jsou ceny pojištění a počet měsíčních plateb, které je nutné uhradit předem.
Na stránkách Státního zdravotního ústavu uvádí Hnilicová Legislativní „paradoxy“ v kontextu cizinců.
„Povinné hlášení i povinné léčení TBC, SPN (syfilis, kapavka aj.) HIV/AIDS: není to „pohlavní“ nemoc ale „nakažlivá“ nemoc, ale podléhá povinnému hlášení i léčení Psychiatrické nemoci – povinné léčení i proti vůli nemocného Výluky z komerčního zdravotního pojištění cizinců v ČR Vyšetření a léčení AIDS a SPN od stanovení diagnózy ... Léčení i vyšetření psychických nemocí a léčba závislostí vč. všech komplikací Léčení v OLÚ (TBC léčebny, psychiatrické léčebny, specializované ústavy aj.) je rovněž vyloučeno“ (SZÚ)
Vzhledem k finanční náročnosti předpokládám, že uživatelé drog - cizinci nebudou disponovat prostředky ve výši, která by jim umožnila platit zdravotní služby spojené s léčbou závislostí, psychiatrických onemocnění, sexuálně přenosných nemocí, HIV/AIDS ad. Pro nízkoprahové služby je důležitá informace, že případná ústavní léčba závislosti v psychiatrické léčebně, včetně detoxifikace a s tím spojených vyšetření, Komplexní zdravotní pojištění cizinců nehradí.
7.3.1. Cizinci ze členských států Evropské unie Informace dostupné na stránkách Centra mezistátních úhrad6 týkající se čerpání zdravotní péče občanů Evropské unie: „Zaměstnanci a OSVČ vykonávající výdělečnou činnost pouze v ČR jsou zdravotně pojištěni v ČR bez ohledu na to, kde mají bydliště, kde sídlí jejich zaměstnavatel nebo podle jakých předpisů byla uzavřena jejich pracovní smlouva. Po dobu, kdy jsou v ČR pojištěni z titulu výkonu výdělečné činnosti, nemusí oni ani jejich nezaopatření rodinní příslušníci hradit pojistné do systému zdravotního pojištění země, kde bydlí. Na základě Nařízení Rady a EP č. 883/04 mají nárok na plnou zdravotní péči v České republice i v zemi, kde bydlí. Stejný nárok mají i jejich nezaopatření rodinní příslušníci. Zdravotní péče v zemi bydliště je pracovníkovi i jeho nezaopatřeným rodinným příslušníkům poskytována zdravotní pojišťovnou v místě bydliště. Této pojišťovně hradí vynaložené náklady česká zdravotní pojišťovna pracovníka“ (CMU). Informace z praxe jsou takové, že je důležité ověřit u pojišťovny, jestli hradí konkrétní výkon či ne. Nejedná-li se o akutní péči, nezbytnou pro řešení život ohrožujícího stavu, mají uživatlé drog – cizinci malou šanci dosáhnout ošetření. U ostatních výkonů mohou nastat obtížné situace. Např. Je-li výkon nezbytný, nebo není-li nějaká levnější varianta řešení problému atp.
6
Centrum mezistátních úhrad (CMU) je styčným orgánem České republiky pro oblast zdravotní péče. Reprezentuje český systém zdravotní péče ve vztahu k celkem 35 státům.
Uvedené podmínky tedy platí pro zaměstnance a OSVČ. Legální práci má jen menší část intravenózních uživatelů drog v Praze, je možné předpokládat, že i část uživatelů drog – cizinců, kteří jsou občané členských států Evropské unie, také legálně nepracují, neplatí zdravotní a sociální pojištění. To tuto skupinu osob vyřazuje z možnosti využít zdravotních služeb v jiných než akutních případech.
7.4. Cizinci pobývající v České republice nelegálně
Pokud je cizinec v České republice nelegálně, je pochopitelné, že může využívat pouze nízkoprahových služeb. Termín – nelegální cizinec, v sobě může skrývat širokou paletu variant. Od případů cizinců bez dokladů, kteří překročili hranice nelegálně. Až po cizince, kteří o tom, že jednají nezákonně, nevědí. V části případů je možné, že nedochází k dodržování pravidel vážících se k jednotlivým vízům. Např. je cizinci uděleno vízum do 90 dnů (tzv. Turistické) a cizinec pracuje bez řádné smlouvy – „načerno“. Tedy cizinec je v České republice legálně, ale nedodržuje zákon. Další příklady mohou být překročení doby platnosti víza, neplacení zdravotnického pojištění, překročení doby platnosti pasu (u bezvízových pobytů) atp. Během terénní práce jsem se setkal s cizinci, kteří se neorientovali v systému zdravotního pojištění. Nevěděli, jaké pojištění je potřebné, aby v Česku mohli pracovat, čerpat komplexní zdravotní péči pro cizince atp. Touto neznalostí nepobývali na území Česka v souladu se zákonem č.326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky. Například pracovali bez smlouvy a mysleli si, že pokud platí pojištění, nedělají nic protiprávního. V dalších případech nevěděli, že jejich pojištění nehradí některá vyšetření, předepisování léčiv atp. Nedostatek podobných informací často vedl k setrvání v nepříznivé situaci, např. substituční preparát si uživatelé drog - cizinci kupovali na černém trhu, místo toho, aby získávali tento preparát levněji od lékaře. Na druhou stranu je vhodné také dodat, že ne všichni cizinci o svém konání v rozporu se zákony nevědí a placení pojištění se úmyslně vyhýbají. To však nemění situaci pro terénního pracovníka, pokud klientovi cizinci poskytuje služby a hledá možné řešení. Uživatel drog cizinec bez trvalého pobytu má jen omezené možnosti bezplatného čerpání zdravotnických služeb, bez ohledu na to, jestli si platí pojištění nebo ne. Velká část
zdravotních komplikací a nemocí provázejících užívání drog není hrazena žádným typem pojištění pro cizince. Prakticky jedinou možností pro cizince je návrat do země původu a tam využít zdravotnických služeb.
8. Řízení terénní práce V Praze jsou největší otevřené drogové scény v Česku, což souvisí s velikostí města a počtem obyvatel. Zároveň se tedy v Praze odhaduje i nejvíce uživatelů drog. Kvůli velké koncentraci uživatelů drog je poměrně snadné vykazovat vysokou efektivitu jednotlivých terénních programů, oproti terénním programům, které pracují v oblastech s menším počtem uživatelů drog. Například během terénní služby v Praze7 bývá mezi 50 až 100 kontaktů s cílovou skupinou, zatímco v jiných oblastech s výjimkou Brna je počet kontaktů maximálně 508 za jeden terénní den. Což je pět či šest hodin přímé práce. Na druhou stranu jsou v Praze čtyři terénní programy, které pracují s problémovými uživateli drog. To klade nároky na koordinaci mezi jednotlivými terénními programy a dále na obhajobu dosažených výsledků v lokalitách, kde jsou menší drogové scény. V rámci konkurence schopnosti se terénní programy dají rozdělit na ty, které se zaměřují na strategii kvantity – tedy na co největší počet kontaktů a poskytnutých výkonů, dále na strategii odlišnosti – snahou je působit mimo hlavní drogové scény se zaměřením na osoby, které se zdržují převážně jen v okrajových lokalitách. Při zúžení pohledu na čistě ekonomický by bylo výhodné pracovat pouze v lokalitách, kde jsou velké otevřené drogové scény, protože na nich lze dosáhnout vysokých počtů výkonů uznávaných donátory. Při zaměření terénního programu na malé drogové scény je vhodné kombinovat pohyb mezi velkými drogovými scénami a těmi menšími. Tato kombinace je nutná zejména kvůli kritériím dotačního systému drogových služeb9, jež hodnotí počet kontaktů osob využívajících služeb terénního programu a nemalou roli hraje i objem vyměněného injekčního materiálu. Pokud terénní program působící v Praze vykazuje málo 7
Údaje pocházejí z terénního programu No Biohazard, ostatní terénní programy působící v Praze mají velmi podobné údaje. 8 Na malých drogových scénách, či v uzavřených drogových scénách dochází k menšímu počtu kontkaktů. Ze strany terénních pracovníků se počet kontaktů s cílovou skupinou dá jen velmi těžko navýšit (např. počet uživatelů drog je omezený), což snižuje výslednou efektivitu terénního programu. 9 Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky, Ministerstvo Práce a sociálnách věcí ČR, Ministerstvo zdravotnictví ČR
kontaktů či malý objem vyměněného injekčního materiálu, dostane se do potíží, protože může být považován za neefektivní. Například během dotačního řízení na rok 2012 hrálo významnou roli kritérium - cena jedné vyměněné injekční stříkačky. Rozpočet programu/vyměněné injekční stříkačky. Na toto kritérium doplatilo několik mimopražských organizací, které byly nuceny ukončit činnost některých programů10. V protikladu přímého ekonomického pohledu – náklady na jednu vyměněnou injekční stříkačku je zaměření na monitoring. Toto zaměření je orientováno na průzkum nových lokalit a vyhledávání uživatelů drog, kteří nejsou často v kontaktu s obdobnými službami, případně tyto služby neznají. Během monitorování nových lokalit dochází ke kontaktům s uživateli drog velmi nepravidelně a výsledky jsou vidět ve výkaznictví programů až s jistým odstupem. Navzdory přímo dohledatelné nákladovosti je vhodné myslet i na výhody, které má kontaktování nové skupiny uživatelů drog. Uživatelé drog bez kontaktu se službami terénních programů mohou být větším rizikem nejen z hlediska krví přenosných nemocí, ale i dalších problematických oblastí. Často mají minimální přehled o možnostech čerpání sociálních a zdravotnických služeb. Proto je výhodné tyto uživatele drog neustále vyhledávat a neomezovat nabídku služeb jen na již kontaktované klienty terénního programu. Další část monitoringu, který bývá vyžadován donátory, když chtějí zkontrolovat nějakou konkrétní oblast, potvrdit či vyvrátit drogovou scénu v dané lokalitě atp. Může se však stát, že v monitorované lokalitě není možné cílovou skupinu vyhledat a je nevýhodné lokalitu přestat navštěvovat11. Nejčastěji se kvalitně provozovaný monitoring projeví při přesunech drogové scény, kdy terénní program může využít znalostí, kde se uživatelé drog zdržují při represivních akcích, změnách počasí či nedostatku drog v dané lokalitě. Důležité je, neklesá li terénnímu programu objem práce, bez ohledu na zmíněné podmínky. Terénní práci je nutné provádět v souladu s požadavky zainteresovaných donátorů, dále je výhodné terénní program nějak profilovat. K tomu patří sledování trendů odehrávajících se na otevřené drogové scéně, ale i neustálé monitorování grantových výzev a dalších možností na získání finančních prostředků na chod a rozvoj terénního programu. Nejde o to měnit 10
Např. Kontaktní centrum v Nymburce Zhruba jedenkrát měsíčně monitoruje terénní program lokality na žádost jednotlivých městských částí. Většinou se jedná o podnět ze strany obyvatel. Tyto monitoringy, z našich zkušeností, nemívají velkou úspěšnost. 11
poskytované služby dle grantových výzev, jen se objevují grantové výzvy, které by mohly pomoci uskutečnit některé plány, jež dosud nebyly realizovány. Poskytuje li obdobné služby ve stejné lokalitě více subjektů, je nezbytné nabídnout donátorům natolik zajímavé a přesvědčivé důvody, aby se rozhodli financovat právě onu konkrétní službu. Pečlivým mapováním lokalit, potřeb zainteresovaných subjektů je možné vytipovat dosud nepokryté oblasti a s novými skutečnostmi o poptávce po službách terénního programu je možné donátory zaujmout12. K tomu se váže vhodně zvolený způsob záznamů, nejen data o dané lokalitě, ale i obrazové materiály a další informace. Tyto informace je vhodné archivovat, aby je bylo možné použít a poukázat na vývoj v dané lokalitě z delšího časového horizontu. 8.1. Koordinace terénní práce
Pro terénní pracovníky je nezbytné se orientovat v tom, kde a kdy se nacházejí uživatelé drog. Pokud však na jednom území působí více obdobných služeb, poskytovaných různými organizacemi, je výhodné být s těmito organizacemi v kontaktu a poskytování služeb vzájemně koordinovat. Samozřejmě s ohledem na trendy cílové skupiny. Na území Prahy platí ústní dohody mezi jednotlivými terénními programy. Zahrnují zejména časy a lokality, kde se který program pohybuje. Cílem této dohody je efektivní poskytování služeb. Důraz je kladen na pokrytí největší drogové scény v centru města a dále i ostatních lokalit. V centru města se terénní programy různých organizací po určitých časech střídají, protože se na Praze 1 schází nejvíce uživatelů drog. Malé drogové scény v různých městských částech jsou navštěvovány také, ale již v menších intervalech, nebo s menší časovou dotací. V zásadě platí, že terénní program, který objeví novou drogovou scénu, oznámí ostatním, v jakých termínech bude v lokalitě působit a ostatní zbylé terénní programy zaplní nepokryté termíny. Materiál ke snížení škod při užívání drog je další z oblastí, na které je potřeba se domlouvat s ostatními terénními programy působícími ve stejné lokalitě. Jedná se zejména o výdej injekčních stříkaček „navíc“. Tedy o počet stříkaček, který může dostat klient programu bez ohledu na to, jestli nějakou injekční stříkačku přinesl k výměně. Tato praxe slouží k tomu, aby klient na drogové scéně nesháněl injekční stříkačky od jiných klientů, čímž vznikají různé 12
Příkladem může být vytipování nových lokalit s novou cílovou skupinou (Vietnamci, lidé z postsovětských republik atp.). Rozšíření nové návykové látky ad.
rizikové situace; např. uživatel drog v odvykacím stavu může jednat agresivně či použít nesterilní injekční stříkačku. Pokud terénní programy nemají stejná pravidla distribuce zdravotnického materiálu, dochází ke konfliktům mezi terénními pracovníky a klienty. Klienti často nerozlišují rozdíly mezi terénními programy a rozdílná pravidla si nezřídka kdy vykládají jako záměr pracovníka poškodit jej. Otevřené drogové scény se často přemisťují, nebo nabírají či ztrácejí na intenzitě a tak je vhodné tyto dohody aktualizovat. Terénní program, ve kterém pracuji, zahájil svou činnost mimo hlavní drogové scény a až později se zaměřil i na centrum města. V centru Prahy působily dva terénní programy s velkou praxí a podporou. Nejprve jsme zaplnili nepokryté termíny, což byly víkendové dny a přestávky v jejich službách. Poté jsme postupně získali prostor v centru města i díky tomu, že na otevřené drogové scéně preferujeme méně nápadný způsob práce (výměnný program se snažíme provádět v ústraní), který kopíruje terénní práci na malých scénách. Což je pro část našich klientů důležité, nehledě na to, že tento způsob preferují represivní složky a také veřejnost. Z hlediska veřejného zdraví jsou nejvíce problematické změny na jednotlivých drogových scénách. Na ustálené drogové scéně je snadný a pravidelný kontakt s cílovou skupinou, dojde–li ke změně užívaných látek nebo k zvýšenému výskytu nějakých onemocnění (syfilis, tuberkulóza), je možné uživatelům drog předávat informace, provádět testování atp. Pokud je drogová scéna v pohybu, či je-li rozdělená na menší scény, je obtížné uživatele drog vyhledat a informovat je o možných rizicích. Decentralizovaná drogová scéna klade jiné nároky na vyhledávání kontaktů; s tím souvisí i komunikace s donátory a objasnění případných změn ve statistikách programů. Komunikace s donátory a se zástupci městských částí je další prvek nutný k poskytování služeb. Donátoři bývají nejčastěji informováni dle předem domluvených pravidel, ale městské části nemusí dotovat terénní program, který na danou městkou část dochází a předávání informací není nijak nastaveno. Přesto je snazší být se zástupci jednotlivých městských částí v kontaktu. Informování městské části může zjednodušit kontakt s městskou policií a také je
snazší vědět, jaký k této situaci zaujme městská část přístup13 a přizpůsobit činnost terénního programu aktuální situaci. V neposlední řadě je nutná komunikace s klienty terénního programu – nemám v tomto případě na mysli sociální práci. Jedná se spíše o zvýšení šancí na kontakt s cílovou skupinou. Je výhodné od klientů zjišťovat, kde jsou potřebné naše služby a dále je informovat o místech a časech kde mohou terénní program nalézt. Snahou terénního programu je z hlediska koordinace pokrytí co nejvíce uživatelů drog svými službami. Je nutné pečlivě zvážit, kdy a jak se budou navštěvovat dané lokality. Jaké faktory zohledňuje pohyb terénního programu: Nejvýhodnější čas pro poskytování služeb. Každá drogová scéna má období, kdy je na ní nejvíce klientů. Je-li možné v této kulminaci vysledovat nějakou pravidelnost, nabízí se toto období jako nejlepší termín pro přítomnost terénního programu. Některé drogové scény jsou závislé na substitučních preparátech a tyto scény fungují nejčastěji během otevírací doby lékáren, které substituční preparáty vydávají atp. Ostatní drogové scény fungují prakticky nepřetržitě, ale nejvíce uživatelů drog na ně dochází v odpoledních a večerních hodinách. Vzdálenost jednotlivých lokalit. Trasy terénních programů je vhodné plánovat tak, aby docházelo k co nejmenším prodlevám během přesunů mezi jednotlivými drogovými scénami. Roční období. Lokality drogových scén se během ročního cyklu mění. V zimě se odehrávají ve vestibulech metra, na nádražích v podchodech atp. V letních měsících zase na náměstích nebo v parcích. Počet zaměstnanců. Jedná se zejména o možnost vytvořit více terénních týmů, které poskytují služby paralelně. Část terénních pracovníků může působit na menších drogových scénách, ostatní ve stejný čas pracují na velkých drogových scénách. Touto metodou je možné zachovat velký počet výkonů do výkaznictví projektů a zároveň služby poskytovat v lokalitách, které jsou z hlediska veřejného zdraví rizikové14.
13
Dosud jsem se setkal s velmi rozdílnými reakcemi. Od příznivých až po snahy omezit činnost terénních programů pomoci městské policie. V extrémních případech bylo popíráno, že na dané městské části mohou žít uživatelé drog. 14 Uživatelé, kteří nebývají v kontaktu s terénními programy, mají menší povědomí o zásadách bezpečnější aplikace drog atp., čímž mohou ohrozit sebe samé, ale i další osoby.
Přítomnost jiných terénních programů. Příchod do jednotlivých lokalit je vhodné plánovat s ostatními terénními programy, aby nedocházelo ke dvojení služeb v místech s malým počtem uživatelů drog.
8.2. Práce se zaměstnanci
Práce s lidmi patří mezi náročná povolání, v případě terénních pracovníků se jedná o práci s lidmi, kteří užívají drogy a často nejsou motivováni k abstinenci. K tomu můžeme přidat rizika plynoucí s prevalencí infekčních onemocnění u cílové skupiny terénních programů a pracovní prostředí na ulici v různých, většinou nehezkých místech za jakéhokoliv počasí. Další nevýhodou je nevysoká prestiž a platové podmínky v oboru sociální práce, který zahrnuje i práce s cílovou skupinou uživatelů drog. Výhodné je zvyšování kompetencí a pravomocí jednotlivých pracovníků tak, aby pracovníci byli schopni a motivováni k vytváření nových služeb, případně i celých projektů. Toto hledisko je samozřejmě výhodné z hlediska celé organizace. Neméně důležitým motivem je možnost seberealizace jednotlivých pracovníků. Každý zaměstnanec má, v rámci terénní práce oblasti, které ho zajímají. Je praktické, je li možnost, aby své zájmy zaměstnanec mohl dále rozvíjet případně i realizovat. Vědomí o možnosti realizovat své záměry může mít velký vliv na setrvání pracovníků v organizaci i po té, co již nemají zájem pracovat jako terénní pracovníci.
9. Shrnutí teoretické části
V jednotlivých evropských státech je rozdílná prevalence a incidence HIV/AIDS. Uživatelé drog – cizinci pocházející ze zemí, jež byly součástí Sovětského svazu, mají větší pravděpodobnost, že s HIV/AIDS přišli do kontaktu. Dále také přicházejí ze států s odlišnou protidrogovou legislativou a setkávají se s teréními pracovníky, kteří mohou být prostředníky mezi uživateli drog a institucemi s vyšším prahem. Kontkakt osob, pocházejících z odlišných kulturních i legislativních rámců, může být provázen množstvím obtíží, které mohou znesnadnit pochopení a spolupráci mezi teréními pracovníky a uživateli drog – cizinci. Terénní pracovníci se musí orientovat v dalších oblastech, aby mohli uživatelům drog – cizincům pomoci, při řešení jejich životní situace. To však vyžaduje znalosti z oblastí zákonů, vztahujících se k pobytu cizinců na území České republiky, pojištění cizinců atp. Rovněž role či poslání teréního pracovníka vymezené v české legislativě mohou být v praxi plněny s komplikacemi. Pro terénní pracovníky může být velmi obtížné těmto požadavkům dostát, protože mnoho služeb nemůže být uživatelům drog – cizinců zprostředkováno tak, aby je tito lidé mohli využít. V neposlední řadě, je nutné se zamýšlet nad otázkami - jak vhodně podporovat terénní pracovníky v jejich práci, v jakých lokalitách a za jakých podmínek terénní práci provádět.
III. PRAKTICKÁ ČÁST 10. Přímá práce s uživateli drog – cizinci Budu li vycházet ze zmiňovaného výzkumu Centra Adiktologie z roku 2007/2008, nejvíce uživatelů drog cizinců, kteří zároveň užívají drogy intravenózně, jsou z Ukrajiny, Ruské
federace, Gruzie a Běloruska. Následující text bude tedy zaměřen převážně na cizince pocházející z těchto států. Cizincům pocházejícím z jiných států se text věnovat nebude, přestože největší skupina uživatelů drog cizinců pochází se Slovenska. Vzhledem k společné minulosti lze mnoho záležitostí vyřešit lépe než u jiných státních příslušníků (například vyžádání rodného listu sociálním kurátorem pro dospělé, návrat a léčba na Slovensku atp.) a jazyková bariéra je minimální.
10.1. Specializace na cizince
Sociální pracovník či zdravotnický pracovník musí splňovat nároky kladené zákonem 108/2006 sb. o sociálních službách, nebo registrací samostatných zdravotnických pracovníků. To může být překážkou pro mnoho potencionálních terénních pracovníků, kteří jsou původem ze zahraničí a požadované nároky nesplňují. Vzhledem k nepravidelnosti kontaktů s uživateli drog cizinci, je ekonomicky nevýhodné zaměstnávat rodilé mluvčí jen jako překladatele.
Během mé práce se setkávám s uživateli drog - cizinci převážně jako zúčastněný pozorovatel od roku 2006. Za dobu této praxe jsem si tvořil představu o tom, jak kolegové z našeho terénního programu pracují s cizinci. Považoval jsem však za nezbytné tuto představu ověřit, abych omezil subjektivní hodnocení tohoto způsobu práce. V následující části je popsáno, jakými způsoby jsem získával informace pro tuto práci a dále také uvedu výsledky zkoumání terénní práce s uživateli drog cizinci. Abych v získávání informací co nejlépe zachytil stanovené téma, rozhodl jsem se pro tyto zdroje informací. Nejprve jsem se zaměřil na rozbor témat cizinců v zápisech ze služby. Tato část proběhla ke konci roku 2010 a dále i v prosinci 2012, kdy jsem sehnal další zdroj informací. V listopadu 2011 jsem pořídil rozhovory v Kyjevě. Poté proběhl rozhovor s ruskou terénní pracovnicí pracující v Praze v říjnu 2012 a poslední byla fokusní skupina s terénními pracovníky v listopadu 2012. Analýza dokumentů z vybraných států bývalého Sovětského svazu Rozbor témat cizinců ze zápisů služeb terénního programu
Rozhovory s bývalými uživateli drog v Kyjevě Rozhovory s externí terénní pracovnicí v Kyjevě Rozhovory s terénními pracovníky v Kyjevě Rozhovor s ruskou terénní pracovnicí pracující v Praze Fokusní skupina s pracovníky pražského terénního programu Způsob, kterým jsem sbíral informace, vycházel z předpokladu, že při práci s uživateli drog cizinci je nutné mít zdroje informací nejen z dokumentů pocházejících ze zemí původu těchto uživatelů drog, ale také seznámení se zavedenou praxí v těchto státech. Tyto informace by bylo možné získat i od uživatelů drog – cizinců. Jelikož je skupina uživatelů drog - cizinců v Praze relativně malá a nebývá každý den v kontaktu s terénními pracovníky, je obtížné získat informace přímo od samotných uživatelů drog – cizinců. Rozhodl jsem se pro získání zdrojů i v zahraničí, kde bylo možné lépe poznat práci s uživateli drog a postřehnout trendy, jakými se terénní práce ubírá. Zpočátku jsem zvažoval dvě varianty, které by se daly využít k dosažení cíle. První byla zaměřena hlouběji na úzký okruh témat a cílena by byla přímo na uživatele drog cizince či na terénní pracovníky na území Prahy. Metodou by byl kvalitativní výzkum potřeb terénních pracovníků a uživatelů drog cizinců formou polo-strukturovaného rozhovoru. Druhá varianta je zaměřena na více oblastí a mapuje nejen terénní práci v Praze, ale věnuje se tématu v obecnějším kontextu. Domnívám se, že bez získání širšího pohledu na tematiku uživatelů drog cizinců by mohlo vést k přehlédnutí důležitých faktorů, které tuto tematiku ovlivňují. Důvod, který mně vedl k tomuto výběru zdrojů informací, je zejména ten, abych pro práci získal i jakýsi kulturní přehled, základní orientaci ve způsobech práce převládající v zemích původu uživatelů drog cizinců. Sebrané informace v zahraničí jsem poté porovnával s praxí a informacemi z Česka. Pro vybranou tematiku je, nejen v Česku, malé množství odborné literatury, bylo tedy nutné rozšířit oblasti, ve kterých jsem informace zjišťoval. Za velmi důležité jsem považoval zjistit, jaké hlavní jevy ovlivňují chování terénních pracovníků a uživatelů drog cizinců ve vzájemném kontaktu. Pro základní přehled bylo nutné se zaměřit na rozdíly v zákonech zaměřených na držení a užívání drog v jednotlivých státech, ze kterých uživatelé drog cizinci pocházejí. Toto zkoumání dokumentů bylo zaměřeno selektivně na oblasti, které v tamním zákonodárství kritizují neziskové organizace, které pracují s uživateli drog, nebo organizace na ochranu lidských práv. Dále jsem měl v plánu kontrolovat kritizované pasáže v zákonech. Později jsem zjistil, že velkou část zákonů nejsem
schopen nalézt v jazyce, kterému bych rozuměl a tak zůstalo u informací od neziskových organizací. Tato témata ukazují na to, jakým směrem je zaměřena protidrogová legislativa a jaký má přímý dopad na uživatele drog. Na základě postihů za užívání či držení drog jsem usuzoval, do jaké míry může být pro uživatele drog rizikové být identifikován jako uživatel drog. Například, budou li policií viděni při výměně injekčního náčiní s terénními pracovníky. Po nasbírání těchto informací, které částečně sloužily i jako před výzkum v zahraničních zdrojích, bylo možné snáze volit již konkrétně zaměřená témata v ostatních částech výzkumu. Kvůli lepšímu porozumění a vhledu do této problematiky jsem se také zaměřil na způsoby terénní práce ve vybraných státech. Zajímavé bylo se soustředit na nadnárodní donátory, kteří nejen poskytují finanční prostředky na dané služby, ale také do značné míry určují pravidla, za jakých bude terénní práce probíhat. Poskytuje-li nadnárodní donátor finanční prostředky v různých regionech či státech, terénní programy čerpající jeho finanční zdroje mívají velmi podobné způsoby práce.
Metody, které jsem používal k získání informací, byly navrženy následovně. Tab. 1 Metody a postupy
První část získávání informací byla založena na zkoumání dokumentů. Dokumenty pocházely ze zemí původu uživatelů drog cizinců, kteří jsou v kontaktu s pražskými terénními programy.
Rozbor témat cizinců a zúčastněné pozorování posloužilo k základní orientaci v této oblasti. Dále bylo možné naformulovat otázky pro rozhovory v zahraničí a také naplánovat návštěvy konkrétních zařízení, které poskytují služby pro uživatele drog.
V Kyjevě jsem se zaměřil na to, jakým způsobem a kdo poskytuje terénní práci s uživateli drog, jaké služby uživatelé drog od terénních pracovníků využívají.
V Praze jsem zjišťoval od terénní pracovnice původem z Ruska, jak hodnotí uživatelé drog - cizinci kontakty s českými terénními pracovníky, jak přicházejí cizinci do kontaktu s terénními programy a jestli jsou nějaká doporučení, kterými by se terénní pracovníci v kontaktu s uživateli drog cizinci měli řídit.
Poslední část sběru informací byla zaměřena na zkušenosti českých terénních pracovníků. jak pracují s uživateli drog - cizinci.
11. Analýza dokumentů ve vybraných státech bývalého Sovětského svazu
Terénní programy zahájily činnost v Česku počátkem devadesátých let minulého století. Od té doby se tyto programy etablovaly u uživatelů drog. U cizinců může být zkušenost s terénními programy zcela jiná. Ve všech níže uvedených státech fungují terénní programy pro uživatele drog, ale nemají tak dlouhou historii a patrně tedy povědomí o těchto programech bude mezi uživateli drog jiné. Asi nejrozvinutější síť služeb pro uživatele drog má v současnosti Ukrajina. Terénní programy a kontaktní centra pro uživatele drog začaly vznikat v polovině devadesátých let minulého století. Informace od Aidsalliance International Ukrajina uvádí, že v roce 2008 preventivní programy pro uživatele drog fungovaly ve všech správních oblastech (rajonech) Ukrajiny. Je tedy možné předpokládat, že uživatel drog původem z Ukrajiny terénní programy zná přímo nebo alespoň zprostředkovaně (Aidsalliance). V Ruské federaci terénní programy taktéž fungují. Problém je v tom, že musí splňovat federální normy, které ale neexistují (Rylkov Fund). Dále jsou terénní programy pod kontrolou represivních složek15. To komplikuje jejich provoz. Informace o pokrytí terénními programy se natolik různí, že zůstanu při tom, že v Ruské federaci tato služba existuje, ale již není tak běžná jako v Česku či na Ukrajině. I v Gruzii fungují terénní programy, respektive výměna injekčních stříkaček a to od roku 2006. Pro uživatele drog jsou v Gruzii striktní postihy za užívání drog a kontakt s terénními pracovníky mohou provázet obavy (Alternative Georgia). V Bělorusku dle oficiálních zdrojů fungují terénní programy, respektive výměna injekčních stříkaček od roku 1996. Avšak podrobnější informace jsou obtížně dohledatelné (WHO, MIDRB). Z běloruských zdrojů je obtížné zjistit, jak a kde je tato služba dostupná, nicméně je důležité, že tato služba funguje, uživatelé drog z Běloruska ji mohou znát. Kromě Ukrajiny je obtížné dohledat, jaká je dostupnost nízkoprahových služeb pro drogové uživatele. Je tedy vhodné mít na paměti, že cizinec, který přijde do kontaktu s terénním programem, nemusí tyto služby znát, případně je může znát v jiné formě a s jinými pravidly.
15
Federální služba Ruské federace na kontrolu oběhu drog (Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков)
Dále se zaměřím na nejvíce zmiňované problémy, zejména ze strany nevládních organizací. Není snahou porovnat legislativu v jednotlivých státech, ale poukázat na rozdíly, které by mohly mít praktický dopad na přímou práci. Hlavními oblastmi jsou držení drog pro vlastní potřebu, substituční léčba, tresty za užívání či držení drog. Držení drog pro vlastní potřebu v Ruské federaci, Ukrajině, Bělorusku a Gruzii. Informace z Evropského monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti uvádějí, že ve všech uvedených státech je držení drog pro vlastní potřebu trestné (EMCDDA). Tento zdroj neuvádí Ruskou Federaci, kde je trestné např. držení heroinu od 0,5 g výše (Nět Narkotikam). Zajímavostí je Ukrajina - administrativní přestupek držení 0,005g heroinu, trest je min. 14 dní vězení (Aidsalliance) a v Gruzii je držení malého množství drog bez úmyslu prodeje trestáno pokutou. Výše pokuty se rovná částce, která je dvojnásobek průměrného měsíčního platu (Beckley Foundation). Z praktického hlediska je důležitý ukrajinský limit pro držení drog. Množství 0,005g může být zbytek drogy v použitých injekčních stříkačkách, což omezuje jejich návratnost ze strany uživatelů drog. Základem jsou obavy z možného trestu. Terénní pracovníci v Kyjevě (ale patrně na celé Ukrajině) nosí u sebe během terénní služby dokument, který zdůvodňuje, proč mají u sebe použité injekční stříkačky, aby předcházeli komplikacím s policií. Substituční léčba metadonem či buprenorfinem je dle Evropského monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti povolena ve všech uváděných státech s výjimkou Ruska, kde je zakázána16 (Nět Narkotikam). Užívání drog je velmi přísně posuzováno v Gruzii. Při podezření z užití drog musí potencionální uživatel drog absolvovat test na přítomnost drog. Pokud jsou testy pozitivní, je uživateli drog uložena pokuta. Tato pokuta se může zvyšovat při opakované pozitivitě. Jako u držení malého množství drog je pokuta za první pozitivní nález dvojnásobek průměrného měsíčního platu (Beckley Foundation). Tento letmý náhled poukazuje na prostředí, ze kterého někteří uživatelé drog - cizinci, přicházejí. Vzhledem k jiným zákonům, může mít tato cílová skupina obavy či špatné zkušenosti s využíváním některých služeb.
16
6 ст. 31 Федерального закона № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», Z Federálního zákona č.31 „O návykových a psychotropních látkách“
12. Rozbor témat cizinců ze zápisů služeb terénního programu Prvním zdrojem informací byly zápisy ze služeb terénních programů. Mimo to, že rozbor zápisů ze služeb posloužil jako před-výzkum v rámci zdrojů z Česka, tak také posloužil jako kontrola mých dosavadních představ o uživatelích drog - cizincích a terénních pracovnících, kteří s nimi pracují. V rozboru témat cizinců jsem nesledoval jen témata přinesená klienty, ale také způsoby, jak terénní pracovníci reagovali v dané situaci. Po vyhodnocení této části jsem mohl snáze doplnit získané informace a formulovat otázky do dalších částí výzkumu, ať se jednalo o zdroje v Praze či zdroje v zahraničí. Informace pocházejí z dvou pražských terénních programů, kde pracují lidé, kteří hovoří či se domluví rusky. Tyto terénní programy se v zápisech ze služby podrobněji zaměřují i na kontakty s uživateli drog - cizinci. Během těchto kontaktů tedy nebyla jazyková bariéra, pokud byl na terénní službě pracovník komunikující v ruštině. Nebo se jednalo o kontakty s uživateli drog - cizinci kde terénní pracovník komunikující v ruštině nebyl. V těchto příkladech bylo možné porovnávat, jestli byly nějaké rozdíly, případně jaké. Ze skladby uživatelů drog - cizinců vyplynulo, že ruština může být na různé úrovni. Mladší uživatelé drog - cizinci, kteří vyrůstali po rozpadu Sovětského svazu, nemusí ruštinu aktivně ovládat. Nejedná se o ty uživatele drog, kteří pocházejí ze zemí, kde je ruština běžně používána. Kritéria pro zkoumané dokumenty: zápisy ze služeb terénních programů setkávajících se s uživateli drog - cizinci na území Prahy, zápisy budou z období po roce 2006 (od tohoto roku byly evidovány četnější kontakty s uživateli drog - cizinci) a budou z období minimálně šesti měsíců. V zápisech jsem sledoval popis kontaktů s uživateli drog - cizinci terénního programu, kde působím. V zápisech mohu rozlišit, jestli byl kontakt s uživatelem drog - cizincem v přítomnosti terénního pracovníka, který se dorozumí rusky. Jednalo-li se o kontakty s uživateli drog - cizinci, kteří mluví česky, nebyly v zápisech ze služeb výrazné rozdíly. V případech kontaktů s uživateli drog - cizinci hovořícími česky jen velmi omezeně, kdy byl přítomen rusky komunikující pracovník, docházelo k podrobnějšímu záznamu v zápisu ze
služby, vícekrát bylo poskytnuto poradenství. Příkladem takového kontaktu je následující výňatek ze zápisu. „Potkali jsme ... (cca ...ti letá Ukrajinka) a řešili jsme to, aby si vybavila OP, dostala info, že se to dá zařídit na Bohdalci (pobočka Ministerstva vnitra pro TP)“. Tento příklad probíhal většinou v češtině, nicméně bylo nutné zjistit pobytový status klientky, což byl trvalý pobyt, dále vědět, že u trvalého pobytu je doklady možné obdržet v Česku a jakou instituci je nutné navštívit. Kontakty bez ruskojazyčných terénních pracovníků často popisují kontakt, v omezené míře dochází k poskytnutí dalších informací. Dále jsem se v zápisech ze služeb zaměřil na četnost témat, se kterými přišli uživatelé drog cizinci. Tento způsob jsem zvolil zejména kvůli tomu, abych zjistil, jaké služby jsou požadovány nejčastěji. Aby bylo možné vytvořit informační materiál pro terénní pracovníky, kteří se setkávají s uživateli drog - cizinci, bylo nutné sestavit jakýsi žebříček. V závislosti na těchto informacích budou podrobněji popsány a vysvětleny náležitosti vedoucí či zamezující uživateli drog - cizinci k dosažení jím stanoveného cíle. Nerozlišoval jsem tedy do hloubky jednotlivé jevy, ani jsem se v této části nesnažil o formulaci nějaké základní teorie. Jedná se o zmapování témat, která by měl obsahovat informační materiál určený českým terénním pracovníkům. V textu se již objevují různé interpretace či doplňování skutečností ovlivňující uvedené pojmy. Zpočátku jsem zahájil kódování jednotlivých pojmů. Po důkladném seznámení se s textem jsem dospěl k těmto pojmům: Výměna injekčního materiálu, Substituční programy, Zdravotnické služby, První kontakt, Zaměstnání a Ostatní. Pojem substitučních programů nebyl zařazen do zdravotnických služeb. Toto rozdělení jsem učinil na základě toho, že se jedná o snahu o dosažení návykových látek. Zdravotnické služby se zaměřují více na fyzická poškození či virová onemocnění, která nemusí být přímo spojená s užíváním drog. Nejčastější zakázka bývá výměna injekčního materiálu. Tato část kontaktu nebyla nijak zvláště popisována, domnívám se, že probíhá bez komplikací. Výměna injekčního materiálu probíhá většinou velmi rychle a je omezená možnost s uživateli drog - cizinci komunikovat. Je tedy možné, že uživatelé drog – cizinci nemají představu, jaké další služby mohou od terénních pracovníků požadovat.
Další témata již vyžadují intenzivnější komunikaci mezi terénními pracovníky a uživateli drog cizinci. Graf poukazuje na témata rozhovorů s uživateli drog – cizinci, kteří vyžadovali jinou službu než výměnu injekčního materiálu.
Kontakty s uživateli drog cizinci požadovné služby Substituce 6 14
První kontakt Zaměstnání
23
10
7
Zdravotní služby Ostatní Osobní problémy, vyřizování dokladů, atp.
Graf 2 Kontakty s uživateli drog – cizinci, požadované služby Následuje téma zdravotnických služeb (mimo substituce), do kterého jsem zahrnul většinu informací o zdravotních komplikacích, nebo informace o možnosti čerpání těchto služeb. Jak se léčí dané onemocnění a kde, kdo a za jakých podmínek může léčbu využít. Jednalo se o léčbu Hepatitidy typu C, testování na infekční nemoci, zdravotní pojištění cizinců a podmínky využití zdravotnické služby bez zdravotního pojištění, dostupnost zdrav. služeb bez platných dokladů totožnosti, léčba HIV/AIDS. Velký zájem byl o substituční programy. Jak fungují v Praze, kdo je může a za jakých podmínek využít. U tohoto tématu je vhodné poznamenat, že ve sledovaném období fungovala v Praze substituční skupina, kterou mohli uživatelé drog - cizinci navštěvovat a tedy užívat substitučních preparátů levněji, než na černém trhu. Dostupný substituční program je velmi dobrým nástrojem pro kontaktování cílové skupiny většiny opiátových uživatelů, bez ohledu na státní příslušnost, respektive zemi jejich původu. Např. na Ukrajině je v některých oblastech substituce dostupná, a uživatelé drog z Ukrajiny mají zájem o vstup do
substitučního programu. Při návštěvě substitučních programů v Kyjevě jsem se od pracovníků dozvěděl, že je na Ukrajině možné pro uživatele drog, kteří spáchali trestný čin či přestupek, získat podmíněný trest, pokud vstoupí do nějaké léčby závislosti, včetně substituční léčby. Další tématem byl první kontakt. Tj. představení terénního programu a jeho služeb v kontextu Česka. V tomto případě se jedná o uživatele drog - cizince, kteří dosud nebyli v kontaktu s obdobnými typy služeb. V zápisech se nedalo vysledovat, jestli se jednalo o zcela první kontakt terénními pracovníky v Česku, nebo první kontakt obecně. Pravděpodobně se jednalo o obě varianty. Klientům, kteří tuto službu neznají ze své vlasti, je vhodné se důkladněji věnovat. Během prvního kontaktu je však obtížné získat potřebnou důvěru, a tak je žádoucí předat klientovi základní informace a respektovat délku kontaktu preferovanou klientem. Aby klient nezažil nepříjemné pocity, či obavy a nevyhýbal se kontaktu s terénními programy. V pořadí četnosti navazuje téma zaměstnání. Tato oblast je velmi široká. Jednalo se o shánění dlouhodobé práce, nevyplacení mzdy, špatné pracovní podmínky, nelegální práce ad. Již méně zastoupená byla témata ubytování, zařizování dokladů totožnosti, rodinné problémy a kontakty na terénní programy. Následující část rozboru ze zápisů služeb terénního programu je věnována popisu kontaktů s uživateli drog - cizinci, bez přítomnosti osoby, která s klienty mluví rusky. Patrně nebude velkým překvapením, že terénní služba bez přítomnosti rusky mluvící osoby se v zápisech věnuje uživatelům drog - cizincům s menší četností a intenzitou. Kontakty a rozhovory přesahující pouhou výměnu injekčního materiálu, probíhají většinou jen s uživateli drog - cizinci, kteří umí dostatečně dobře česky. Další případy se týkaly zjišťování, kdy bude na terénní službě přítomna kolegyně z Ruska. Běžné také bývá, že uživatelé drog - cizinci předávají informace o tom, jak se vyvíjí situace od posledního setkání. Pokud uživatel drog - cizinec započal s nějakou zakázkou s terénní pracovnicí z Ruska, nezřídka kdy si zapamatuje, kdo byl s touto pracovnicí v den řešené zakázky v terénu a tomu pracovníkovi předá informace. Předpokládám, že i kvůli tomu, aby se je terénní pracovnice z Ruska dozvěděla. Tento vzor se samozřejmě netýká jen uživatelů drog - cizinců, ale zajímavé je, že toto bývají případy, kdy cizinci vstupují do rozhovoru s českými terénními pracovníky.
Toto může být jedním ze způsobů, kdy dojde k překonání možných bariér a budování důvěry, což se může zúročit v následujících setkáních v rámci terénních služeb. Je tedy důležité zajistit vhodný způsob předávání informací ostatním kolegům, neprobíhá-li rozhovor v češtině, aby se i ostatní terénní pracovníci v pracovním týmu orientovali v zakázce klienta. A snáze porozuměli tomu, co jim klient říká. Velmi zřídka dojde k situaci, že terénní pracovník řeší s uživatelem drog - cizincem nějaký akutní problém typu krizové intervence, volání rychlé záchranné služby atp. Jsou to neodkladné situace, jež nelze odkázat na jinou terénní službu, na které bude někdo, kdo se s uživateli drog - cizinci lépe dorozumí. V takových situacích probíhá komunikace všemožnými způsoby. Ve sledovaných zápisech se nevyskytly informace, že by terénní pracovníci nebyli schopni se s uživatelem drog - cizincem dorozumět, jestli mají volat rychlou záchrannou službu atp. Velkou bariérou bývá využití sanitky, zejména u uživatelů drog cizinců, kteří nemají v pořádku pojištění, protože se obávají ceny, o kterou se navýší cena za ošetření17.
13. Informace z Kyjeva V Kyjevě jsem zjišťoval, jakým způsobem se uživatelé drog dozvídají o terénních programech, jaké služby využívají, a kdo poskytuje služby, které odpovídají nabídce pražských terénních programů. Tato část zkoumání byla zaměřena na modely fungování terénních programů v Kyjevě. Na to jaké služby klienti těchto programů mohou čerpat a dále také, kdo provádí přímou práci s uživateli drog. Kritéria výběru dotazovaných osob byla: zkušenost s užíváním drog a využívání služeb terénního programu, terénní pracovníci. Metody: strukturovaný rozhovor a nezúčastněné pozorování.
17
Uživatelé drog nebývají pro zdravotnická zařízení oblíbení pacienti. Pokud zdravotnické zařízení odmítá přijmout pacienta s akutními problémy, v našem terénním zařízení využíváme možnost zavolání rychlé záchranné služby. Operátor rychlé záchranné služby zdravotnickému zařízení vysvětlí, že pacienta dopraví do jejich zařízení, a proto by bylo výhodnější, kdyby rychlá záchranná služba nemusela naložit pacienta před dotyčným zdrav. zařízením a dopravit ho dovnitř. Tento postup může vyvolat u uživatelů drog - cizinců obavy, že se za výjezd rychlé záchranné služby budou muset platit a raději nástup odloží. Do zdrav. zařízení se poté dostávají ve zhoršeném stavu a jejich léčba je nákladnější.
První část informací pochází ze strany bývalých intravenózních uživatelů, toho času klientů substitučního programu. Terénní programy jsou pro uživatele drog důležité, zejména kvůli nabídce sterilního materiálu. Kvalitní a dostupný injekční materiál byl prvotní a hlavní příčinou k využívání služeb terénního programu. V tomto ohledu je situace stejná patrně všude, kde terénní programy působí. Uživatelé drog přicházejí za distribuovaným materiálem a až později začínají využívat další služby z nabídky terénních programů. Další informace se týkaly dostupnosti. Důležitá je pravidelnost poskytovaných služeb, musí být jasný rozpis, kde a kdy se terénní pracovníci budou nacházet. Zajímavé oproti Praze je, že v Kyjevě nebývají tak zřetelné drogové scény. Dále drogové scény nejsou ve středu města, ale v okrajových čtvrtích. Samotný výměnný program probíhá na méně frekventovaných místech. Výňatek z rozhovoru s klientem substitučního programu: Klient: „Už není potřeba shánět drogy a peníze na ně. Metadon na černým trhu stojí 200 dolarů a širka 55 hřiven“. Honza: „Na den“? Klient: „Ne, dávka a nebývá to čistý, jsou tam svinstva. S tím bylo dost zdravotních problémů. Prostě tak“. Honza: „Jasně“. Honza: „A byl jsi v kontaktu s terénními programy, než jsi byl na substituci“? Klient: „Ano, ale občas jsem je nemohl najít“. Honza: „OK. Bylo to kvůli čistým stříkačkám“? Klient: „Jo. Tam, kde bydlim, je to hrozný, lidi tam házej stříkačky z oken, všude se to válí. To mě štve“. Honza: „Chceš ještě něco říci k tomu, jak to bylo dřív“? Klient: „Vždycky se k tomu člověk dostene tak, že jestli berou jeho kamarádi, tak bere taky. Tak to bylo u mě. Teď jsem rád, že je to už dobrý“.
Obr. 8 Terénní program v okrajové čtvrti Kyjeva (na obrázku jsou zachyceni teréní pracovníci a zástupci donátorů při exkurzi)
Neméně zajímavé bylo, že při rozhovorech s klienty substituční léčby i terénními pracovníky nebylo zmiňováno sociální, právní a zdravotní poradenství. Jedna z důležitých dovedností terénních pracovníků byla schopnost najít uživatele drog a předat jim materiál ke snížení škod způsobených užíváním drog. Většina informací předávaných terénními pracovníky se týkala bezpečnějšího užívání drog a zásad bezpečnějšího sexu. Ostatní poradenství bylo poskytováno častěji lékaři v zařízeních s vyšším prahem. Vzhledem k omezenému počtu rozhovorů nevyvozuji žádné závěry, ale je dobré počítat také s tím, že uživatelé drog - cizinci nemusí některé služby od českých terénních pracovníků očekávat. Na druhou stranu je možné, že uživatelé drog - cizinci mohou být zvyklí na služby, které se naopak v Praze neposkytují. V terénních programech na Ukrajině18 nebývá vždy pravidlem, že injekční stříkačky se vyměňují, ale pouze vydávají.
18
Tuto informaci jsem ověřoval na konferenci o HIV AIDS v Kyjevě od zástupců organizací působící v různých regionech Ukrajiny.
Během mé praxe jsem se dostal do více zemí bývalého Sovětského svazu, kde jsem zachytil jakési modely fungování terénní práce s uživateli drog, nicméně jsem je ověřoval pouze v Kyjevě. Ačkoli je nesprávné porovnávat jednotlivé státy, které byly součástí Sovětského svazu, jako celek, myslím si, že lze nalézt některé společné body v přístupu k této práci a k této cílové skupině. Níže uvedené závěry pocházejí z Kyjeva, ale totožné jevy jsem, až na výjimky, sledoval v i Tádžikistánu. Ve službách pro uživatele drog pracuje mnoho bývalých uživatelů drog, nebo externí terénní pracovníci, kteří jsou v programech substituční léčby. Je to výhodné zejména kvůli větší uzavřenosti tamní drogové scény, kam mají tito pracovníci snazší přístup. Ve dvou případech bylo doporučováno, že by bylo vhodné v Praze zahájit činnost externích terénních pracovníků cizinců. Dále byl rozdílný pohled na pracovní pozici sociální pracovník. V kontextu Česka se jedná o zákonem vymezenou profesi s konkrétními požadavky, v Kyjevě to byli spíše bývalí uživatelé drog, kteří se v závislosti na dané organizaci více či méně vzdělávali pomocí kurzů. Lidé s vysokoškolským vzděláním pracovali v přímé práci s klienty pouze v lékařských profesích, v terénních programech pracovali jen zřídka kdy. Na Ukrajině se prakticky neužívají stimulancia. Nejrozšířenější drogou je doma vyráběný opiát. Je tedy možné, že uživatele drog původem z Ukrajiny nebudou mít zkušenosti s pervitinem a bude vhodné je seznámit s možnými riziky související s užíváním pervitinu. Po zkušenostech, které jsem vypozoroval při kontaktu s lidmi pracujícími v sociálních a zdravotních službách s uživateli drog ze zemí, jež byly součástí Sovětského svazu, jsem se dobral k závěru, že je aplikován (oproti Česku) paternalistický model ve vztahu pracovník a klient. Nesetkal jsem se s ním u bývalých uživatelů či terénních pracovníků v programu substituce, ale u osob zejména se zdravotnickým vzděláním. Patrně kvůli tomu, že na tento přístup byli zvyklí z tamního zdravotnictví. Partnerský přístup byl většinou aplikován vrstevnickými pracovníky, tedy aktivními uživateli drog, či osobami v substituční léčbě. To může hrát roli v očekávání uživatelů drog - cizinců. Ti mohou být zvyklí na model – odborník dávající návod na řešení situace a klient, který se jím má řídit. Přístup partnerský či snaha o co největší samostatnost klienta, kde se klient sám rozhoduje a vybírá řešení dané situace, mohou být chápány jako nekompetentnost. V tom smyslu, že terénní pracovník není schopen převzít zodpovědnost či neví jak postupovat. Na druhou stranu se čím dál častěji
v bývalých zemích Sovětského svazu v službách pro uživatele drog objevuje „poradenství na bázi rovný k rovnému“, což více odpovídá způsobu práce v nízkoprahových zařízeních a terénních programů s uživateli drog v Česku. Dále tato zkušenost může ovlivnit očekávání uživatelů drog - cizinců při setkání s terénními pracovníky aplikujícími partnerský přístup. Uživatelé drog - cizinci nemusí očekávat, že terénní pracovníci v Česku mají povinnou úroveň vzdělání a mohou poskytovat široké spektrum poradenství a informací. Například nemusí očekávat dostatečnou orientaci v systému léčby, návazných službách atp. Obr. 9 Nápis na psychiatrii v Kyjevě, Ne všichni lidé jsou alkoholici či narkomané, ale všichni alkoholici a narkomané jsou lidé.
14. Fokusní skupina s terénními pracovníky No Biohazard Další část sběru informací byla provedena mezi terénními pracovníky v Praze. Kritéria výběru: zaměstnání terénní pracovník na území Prahy, alespoň 6 měsíců praxe, kvůli dostatečným zkušenostem v kontaktu s uživateli drog - cizinci. Fokusní skupina byla zaměřena na to, jak terénní pracovníci vnímají kontakty s uživateli drog - cizinci, jaké činnosti se jim daří a jaké ne, co terénním pracovníkům pomáhá v práci s touto cílovou skupinou. Touto fokusní skupinou jsem chtěl dále ověřit, jak korespondují informace ze zápisů ze služeb s dojmy terénních pracovníků. Při výběru týmu terénních pracovníků jsem zvažoval, jestli mám oslovit pracovní tým, kde pracuji, nebo jestli mám získat informace od jiného pracovního týmu. Velkou roli hrála i skutečnost, že v týmu zastávám pozici vedoucího, a tak jsem se obával, aby kolegové neměli
zábrany hovořit o případných neúspěších. Nakonec jsem se rozhodl pro uskutečnění fokusní skupiny v rámci našeho pracovního týmu. Předpokládal jsem, že kolegové z našeho pracovního týmu budou mít méně zábran, než pracovníci jiného týmu. Dále jsem si nebyl jistý, jestli současné pracovní týmy ostatních terénních programů mají ve svých řadách více zkušených terénních pracovníků, vhodných pro fokusní skupinu. Zpočátku jsem na fokusní skupině pociťoval drobnou nervozitu, nicméně se tato nervozita brzy rozptýlila a terénní pracovníci hovořili bez zábran. Fokusní skupiny se zúčastnili: Ondřej 32 let, 7 let praxe v terénním programu, sociální antropolog. Pavlína 24 let, 2 roky praxe v terénním programu, adiktoložka. Karolína 39 let, 6 let praxe v terénním programu (z toho 8 měsíců v Praze), středoškolské vzdělání. Kateřina 23 let, 8 měsíců praxe v terénním programu, studentka adiktologie. A Jan 33 let, 7 let praxe v terénním programu, sociální pracovník, jako tazatel. První otázka byla zaměřena na to, jaké si terénní pracovníci vybavují kontakty s uživateli drog - cizinci. Kontakty s cizinci bývají většinou ve spěchu, často se omezují pouze na výměnu injekčního materiálu. Pracovníci terénního programu předpokládají, že uživatelé drog - cizinci jsou v kontaktu s nimi nejistí. Ačkoli to zpočátku nebylo řečeno, v průběhu fokusní skupiny vyšlo najevo, že určitou nejistotu či diskomfort pociťují i terénní pracovníci. Komunikace často probíhá i za pomocí různých posunků či ukazování nabízeného materiálu. U uživatelů drog - cizinců, kteří vůbec nekomunikují v češtině, většinou terénní pracovníci nedostanou zpětnou vazbu, jestli splnili zakázku klienta. Kateřina: „Vypadaj, kolikrát mi přišlo, tak jako překvapeně, nebo tak jako joo, mění se a aha, vrátit vám taky můžu a když jim člověk nabízí jako materiál, tak jako mi přijde, že to teda vodkejvaj, že si to vezmou ale, že třeba úplně moc netušej, nebo třeba by bylo třeba bylo potřeba jim víc to jako vysvětlit k čemu to jako použít“. Karolína: „Dokonce se objevily i nějaký snahy platit za tu službu, že se jim těžko jakoby vysvětluje, že je to anonymní bezplatná služba“. Dále se objevují pochybnosti, jestli uživatelé drog - cizinci vědí, jakým způsobem mají použít distribuovaný zdravotní materiál. Například bavlněné filtry na čištění užívané látky, zejména u intravenózního užívání buprenorfinu, který je ve formě tablet. Nezřídka kdy, se také stává, že uživatelé drog - cizinci službu terénní program pro uživatele drog neznají a chtějí za službu
platit ad. Jazyková bariéra tedy znesnadňuje společnou spolupráci mezi terénními pracovníky a uživateli drog - cizinci, nicméně je možné se dorozumět alespoň na základních požadavcích. U uživatelů drog - cizinců je specifické, že kontakt v centru Prahy při výměně injekčního náčiní probíhá rychle, uživatelé drog - cizinci se obávají kontaktu s represivními složkami, a tak se na otevřené drogové scéně nezdržují. Dojde-li ke kontaktu v jiné lokalitě, kontakty bývají delší. Zajímavé také je, že uživatelé drog - cizinci vyměňují injekční stříkačky pro více lidí. Až na výjimky na uživatelích drog - cizincích nejsou patrné známky užívání drog, což je odlišné od části českých uživatelů drog. Zkušení terénní pracovníci často aktivně kontaktují uživatele drog na menších drogových scénách, protože se stává, že uživatelé drog přítomnost terénního programu v dané lokalitě neočekávají. Je tedy nutné odhadovat, zdali, předpokládanému uživateli drog nabízet služby terénního programu, či ne. Zkušenosti posbírané při kontaktování českých uživatelů drog mají jen omezené uplatnění při kontaktování cizinců. Uživatelé drog - cizinci se snaží být co nejméně nápadní a i zkušený terénní pracovník by nepředpokládal, že by dotyčnému mohl nabídnout služby terénního programu. K první otázce se terénní pracovníci vyjadřovali ještě z hlediska dostupnosti jiných, než nízkoprahových služeb pro uživatele drog - cizince. Terénní pracovníci jsou si vědomi, že cizinci mohou bezplatně využívat omezené množství zdravotních či sociálních služeb. Také je pro ně nejasné, jaké zákroky cizincům uhradí jejich pojištění, případně kolik by stálo ošetření v hotovosti atp. Odpovědět na obdobné otázky je bez možnosti využití internetu a ve večerních hodinách často i telefonu (kvůli otevíracím hodinám), pro terénní pracovníky prakticky nemožné. Během fokusní skupiny terénní pracovníci reagovali takto: Pavlína: „A taky nějakej problém s nějakou dostupností služeb“. Honza: „Teď tomu nerozumim“. Pavlína: „Jako, pro ně špatně dostupný služby“. Honza: „Špatné návazné služby“? Pavlína: „Jo, obtížný řešení ňákých věcí týkajících se azylový, migrační politiky, zdravotní stránky, vůbec pojištění, v případě, že už jsou navázaný do kontaktu a chtěj něco řešit, tak je tohle hrozně složitý“. Honza: „Tak že neexistující navazující služby, který můžou využít“?
Pavlína: „Noo, já bych neřekla úplně neexistující, ale špatně dostupný, běžný služby“. Karolína: „Nebo možná i vyšší práh jako pro ně“. Terénní pracovníci mohou uživatele drog - cizince odkázat na jiný typ služeb pracujících s cizinci, či mohou informace zjistit z kanceláře a předat je klientovi při následujícím kontaktu. V praxi se nám stalo, že jsme zjišťovali cenu za detoxifikaci, ale klienta jsme poté několik týdnů nepotkali. Nespokojenost s kontakty s uživateli drog - cizinci terénní pracovníci nezaznamenali. Nepociťují obavy v kontaktu s touto cílovou skupinou. Nepříznivě vnímají délku kontaktu s uživateli drog - cizinci. S částí uživatelů drog - cizinců je možné komunikovat v češtině, avšak zřídka kdy dochází k sociální práci. K tomu se váže nejistota terénních pracovníků, jestli s uživateli drog - cizinci komunikují adekvátně. Může se stát, že uživatel drog - cizinec česky umí, ale jen nechce jinou službu než výměnu injekčního materiálu. Jako příklad uvedu část rozhovoru z fokusní skupiny na toto téma. Pavlína: „Oni totiž umí trošku česky a vidíš na nich, že ti rozumí“. Kateřina: „To mně taky prošlo hlavou, jako ta jazyková bariéra, jako že mi nerozumí, snažím se mluvit nějak zřetelnějc i když mi možná jako rozuměj. Nedokážu totiž odhadnout, jak jsme srozumitelný a možná je fakt jako podceňuju, nedokážu to fakt odhadnout“. Pavlína: „To jsme se bavili spolu, že někdy mám pocit, že si musej myslet, že se s nima bavím jako s úplným idiotem. Nedokážu to vůbec, ale nedávaj najevo, že jim to vadí nebo že se jim to nelíbí a tvářej se dost často furt stejně“ Kateřina: „To je fakt“. Pro pracovníky je nepříjemné, pokud uživatelé drog - cizinci nereagují na předávané informace. Může docházet k tomu, že uživatel drog - cizinec umí česky, ale nechce se mu komunikovat s terénními pracovníky, protože s ním mluví neadekvátně dané situaci. Zejména by se mohlo jednat o podceňování intelektových možností či jazykových schopností uživatelů drog - cizinců. Terénním pracovníkům se ve většině případů daří výměna injekčního materiálu. Rozdílné bývají kontakty s uživateli drog - cizinci, kteří jsou na otevřené drogové scéně v Praze noví. To může docházet k nedorozuměním. Kladné je, že terénní pracovníci neregistrovali žádné
konflikty s touto cílovou skupinou. Docházelo pouze k nedorozumění kvůli vydávanému materiálu. I když někteří uživatelé drog - cizinci mluví česky, mívají silný přízvuk či používají slova v ruštině a pracovníci jim nerozumí. A tak uživatelům drog - cizincům pracovníci dávají jiný zdravotní materiál, než vyžadují (někteří cizinci místo filtrů používají termín „vatky“, alkoholové tampony nazývají „spirtovki“ apod.). Poslední otázka fokusní skupině byla zaměřená na poznatky či příklady, které pomáhají terénním pracovníkům při práci s uživateli drog - cizinci. Pro terénní pracovníky je přínosné, pokud je v pracovním týmu někdo, kdo se domluví rusky, orientuje se v azylové a migrační politice. Dále je vhodné má-li přehled v kulturních zvycích a pravidlech v zemích, ze kterých uživatelé drog - cizinci pochází. Je výhodou, když si terénní pracovníci mohou ověřit správnost svých pracovních postupů či eliminovat možné nedorozumění (např. nenabízet cizinci službu, na kterou nemůže na základě svého pobytového statutu dosáhnout). Terénní pracovník hovořící rusky ulehčuje budoucí spolupráci s uživateli drog - cizinci i ostatním kolegům. Zejména když informuje uživatele drog - cizince o službách, právech a povinnostech pro klienty terénních programů. Tímto způsobem odpadá část nedorozumění zapříčiněných omezenou možností komunikace. Uživatelé drog - cizinci již vědí, co mohou od terénních programů očekávat.
15. Rozhovor s terénní pracovnicí původem z Ruska Terénní pracovnice původem z Ruska pracuje v organizaci Sananim od roku 2006. V průběhu jejího zaměstnání se vždy zaměřovala na uživatele drog – cizince. Rozhovor byl zaměřen na tyto oblasti: jak se dostávají uživatelé drog - cizinci do kontaktu s terénními programy, zejména s ruskou kolegyní, s jakými tématy uživatelé drog přicházejí, jestli uživatelé drog - cizinci nějak reflektují kontakt s českými terénními pracovníky, doporučení českým terénním pracovníkům a jestli uživatelé drog - cizinci užívali drogy před příchodem do Česka. Uživatelé drog - cizinci přicházejí do kontaktu s terénní pracovnicí různými způsoby. Zpočátku se jednalo o aktivní oslovování potencionálních uživatelů drog - cizinců v rámci terénních služeb. V současnosti dochází ke kontaktu nejčastěji těmito způsoby.
Náhodný kontakt při pohybu na otevřené drogové scéně. Dle slov terénní pracovnice z Ruska to bývají turisti, kteří shání drogy a při shánění drog narazí i na terénní program. Ti využijí výměnu injekčního náčiní, ale většinou se nevracejí do kontaktu. Také se může jednat o uživatele drog - cizince, kteří jsou v Praze krátce a vydají se shánět drogy do centra Prahy. Tito uživatelé drog v drtivé většině nemluví česky, zřídka kdy mají nějaké informace o tom, jak v Praze fungují služby pro uživatele drog. Dále se jedná o uživatele drog - cizince, kteří již v Česku pobývají delší dobu a mají alespoň základní představu o terénních programech pro uživatele drog. Tato skupina využívá výměnného programu, již méně se orientuje v dalších návazných službách či legislativě, pojištění atp. Převážná většina z této skupiny uživatelů drog komunikuje s terénními pracovníky v češtině, avšak složitější otázky s českými pracovníky neotvírají. Poslední skupina uživatelů drog - cizinců přijde do kontaktu metodou sněhové koule, tedy, že je přivede někdo z jiných uživatelů drog. Jedná se nejen o nově příchozí uživatele drog cizince, ale i o cizince, kteří jsou v Česku delší dobu, nicméně nevyužívali služeb terénního programu, či tyto služby využívali zprostředkovaně. Často přicházejí s konkrétní zakázkou za terénní pracovnicí z Ruska, po doporučení od jiných uživatelů drog - cizinců. Velmi důležité je vysvětlit všem novým klientům terénního programu, že služby mohou čerpat anonymně. U uživatelů drog - cizinců to platí dvojnásob, protože mohou pocházet z více represivního prostředí své domoviny a také se mohou obávat vyhoštění z republiky atp. Starší generace uživatelů drog - cizinců, která má zkušenost s užíváním drog v Sovětském svazu se také může obávat, že terénní programy a obdobné služby předávají informace o svých klientech policii. Témata, se kterými uživatele drog přicházejí za ruskou terénní pracovnicí, byla zmíněna v zápisech ze služby. Zajímavé však bylo, že poradenství bylo často zaměřeno na rozdíly v léčbě závislostí v Rusku a Česku. Například detoxifikace v Česku využívá méně medikace a je předpoklad (někdy i podmínkou), že poté bude následovat léčba od tří měsíců výše. Dle terénní pracovnice z Ruska, bývá v Rusku detoxifikace (nebo procedura, která by se tímto termínem dala označit) intenzivní s medikací. Dostupnost léčby (s výjimkou Ukrajiny) je velmi nízká a často je velmi drahá. Nebývá proto vyžadována po detoxifikaci. Po absolvování detoxifikaci v Rusku by se pacient měl cítit lépe (po fyzické stránce), kdežto v Česku se předpokládá nástup do další fáze léčby. Např:
„Co potřebujou, jestli si...nějakou léčbu potřebujou, protože v Ruskou například ta lečba probíhá jinak než tady, tam klient přijde do nemocnici, mu hned obstaraj kapačky ruznye, ředit tu krev a zamedikujut a ten člověk v klidu, vyčištěnej jakoby, na kolik to může ten organismus vyčistit a de potom zpátky do léčebny a nákou dobu cítí se dobře a ten abstinenční syndrom jakoby probíhá zvlášťně a já jim vysvětluju, že takový tady neni léčba, jenom nám de o snížení tý dávky a tak“. Dále jsou rozdílné podmínky vstupu do substitučních programů, často je nutné vysvětlovat, že dostupnost je nižší, než například v některých regionech Ukrajiny atp. Další okruh se týká zdravotních problémů uživatelů drog cizinců. Nejčastěji potřebují lékařské ošetření a chtějí vědět, jak ošetření dosáhnout. Často se uživatelé drog - cizinci neorientují v tom, jestli jim hradí požadovaný zákrok jejich typ pojištění. Také může být problematické, pokud uživatel drog - cizinec má zdravotní obtíže evidentně spojené s užíváním drog. V těchto případech bývá návštěva lékaře odkládána kvůli obavám ze stigmatizace (toto se netýká jen cizinců, nicméně cizinci k tomu mohou mít obavy z vyhoštění, ztráty zaměstnání atp.). Uživatelé drog - cizinci se o kontaktech s českými terénními pracovníky vyjadřují jen kladně. Část uživatelů drog - cizinců se s těmito službami v Česku setkala poprvé a jsou tím příjemně překvapeni. Mezi doporučeními pro české terénní pracovníky byla opět zdůrazňována opatrnost. Nejprve se zaměřit na to, že služby jsou poskytovány anonymně. V kontaktech s touto skupinou uživatelů budovat důvěru delší dobu. Až po delší době je vhodné se doptávat na informace potřebné k práci, aby uživatel drog - cizinec neměl obavy, že se terénní pracovníci o něm snaží zjišťovat informace. Uživatelé drog - cizinci často vyměňují injekční stříkačky pro další osoby, taktéž cizince. Většinou se jedná o osobu, která má trvalý pobyt, pochází z některého státu Evropské unie (Pobaltské republiky) či má v pořádku doklady, pojištění atp. a kontakt policí pro tuto osobu není ohrožující. Je tedy vhodné zohlednit výdej materiálu ke snížení škod spojených s užíváním drog. Dále je ideální takového uživatele průběžně instruovat, aby předával informace o bezpečnějším užívání drog celé skupině, pro kterou vyměňuje injekční materiál. Velkou výhodou je, pokud je v týmu terénních pracovníků také cizinec. Ruská terénní pracovnice dává příklad, jak mají s cizinci pracovat i ostatní pracovníci. Dále je pro ni snazší
kontaktovat cizince, v tomto případě spíše krajany, na základě jazykové vybavenosti, společných kulturních zvyklostí a zkušeností. K tomuto kulturnímu know how, se váže přehled o různých národních zvycích a psaných i nepsaných pravidlech jednotlivých států, které byly součástí Sovětského Svazu. Nebývá to pravidlem, ale stává se, že uživatelé drog - cizinci užívají drogy podle některých vzorců naučených ve své vlasti. Ne vždy se shodují s bezpečnější aplikací drog. Může být obtížné tyto návyky měnit. Jako příklad uvedu situaci, která se stala terénní pracovnici z Ruska. Tato intervence se povedla, bylo však nutné komunikovat v ruštině. „Já měla jeden zajímavý taky případ. Byl to Gruzínec a my už jsme trochu navázali kontakt a já viděla jeho ruce, obrovský, ty znáš, od subutexu ty takové a kontakt už byl bližší, já mu řekla“: „Berete subutex?“ „Řikal, že jo.“ „A filtrujete?“ „Coo?“ „Opravdu vaše ruky vypadaj tak, že nefiltrujete. Kvůli tomu, že ten škrob je v tej tabletě, tak to ukazuje, inak budete mít ještě více problem.“ „On říkal. To nemůžu filtrovat. Znáte, kolik stojí jedna tableta u nás v Gruzii? Toho subutexu sto dolarov...“ „No ja jemu potom už, ... no začal už filtrovat, pomalu.“ V tomto případě si uživatel drog myslel, že pokud by použil filtr, přišel by tím o aktivní látku buprenorfin. Tím že do žil vstřikoval i pojivo z tablety subutexu, začali se mu zanášet žilky na rukou a ruce mu otékaly. Po vyzkoušení filtru klient zjistil, že aktivní látka v roztoku zůstala a začal filtrovat. Obdobné mýty kolují mezi uživateli drog bez ohledu na to, odkud pocházejí, většinou lze najít snadné řešení, problémem bývá jazyková bariéra. Zhruba polovina uživatelů drog - cizinců, kteří jsou v kontaktu s ruskou terénní pracovnicí, užívali drogy před příchodem do Česka. Mezi těmi cizinci, kteří začali užívat drogy až v Česku je skupina pracovníků ve stavebnictví, kteří užívají pervitin, aby podávali vysoké
výkony a nepociťovali únavu. Další skupinou jsou studenti, na které jsou také kladené vysoké nároky a také zkoušejí pervitin patrně z obdobných důvodů, jako pracovníci ve stavebnictví. Obecně velmi málo uživatelů drog - cizinců se ve své vlasti setkalo s terénními programy pro uživatele drog, výjimku tvoří lidé, kteří přišli z velkých měst. Z vlastní zkušenosti mohu uvést, že během kontaktu s uživatelem drog - cizincem jsem vysvětloval, jak fungují terénní programy pro uživatele drog, ale zdálo se mi, že mé ruštině nerozumí. Chtěl nám za injekční stříkačky zaplatit. Poté jsem použil termín „obmenyj punkt“, tedy místo určené k výměně injekčního materiálu užívané v některých státech východní Evropy a uživatel drog - cizinec se usmál, a řekl, že už je mu to jasné. Myslel, že jsme prodejci injekčních stříkaček, kteří si přivydělávají na drogovém trhu.
16. Shrnutí výzkumu - Informační materiál pro terénní pracovníky Následující informace by měly být zajímavé zejména pro terénní pracovníky pracující s uživateli drog, kteří nepocházejí z České republiky. Informace byly získávány zejména v kontextu cizinců pocházejících ze zemí, které byly součástí bývalého Sovětského svazu, jejich primární či sekundární jazyk je ruština. Přes zaměření na práci s touto cílovou skupinou, materiál obsahuje informace využitelné při práci s cizinci, bez ohledu na to odkud pocházejí. Materiál je rozdělen do tří částí. Legislativní rámec Zdravotní pojištění cizinců Doporučení a výstupy z posbíraných informací
16.1. Legislativní rámec
Při práci s klienty, kteří nejsou občany České republiky, je nutné zohlednit zákony vážící se k pobytu cizinců na území České republiky. Neznamená to změny v přímé práci s klientem na
ulici, ale pro cizince jsou jiné možnosti ve využití navazujících služeb, jak zdravotních, tak sociálních. V praxi se může často stávat, že postupy, běžně využívané při práci s klienty, nelze využít pro klienty bez českého státního občanství. Pro základní orientaci se v následujícím textu objeví základní informace o zákonech, které jsou při práci s cizinci důležité. Cizincem se rozumí osoba, která nemá občanství ČR. V českých zákonech je popsáno, kdo je cizinec vícekrát a záleží na kontextu toho konkrétního zákona. Jiné znění je v zákoně č.326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky, jinak na cizince pohlíží zákon č.435/2004 Sb. o zaměstnanosti. Cizincem, podle zákona č.326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky, se rozumí fyzická osoba, která není státním občanem České republiky, 1a) včetně občana Evropské unie. Dále podle zákona č.435/2004 Sb. o zaměstnanosti – jako občan, který není státním příslušníkem EU, EHS nebo ESVO. A také podle zákona č. 325/1999 Sb. o azylu a o změně zákona č. 283/1991 Sb., o Policii České republiky, ve znění pozdějších předpisů. Cizinci na území České republiky mohou pobývat z hlediska českých zákonů legálně či nelegálně. Uživatelé drog - cizinci, na které je tato práce zaměřena, pocházejí v drtivé většině ze zemí s vízovou povinností. Legální pobyty jsou krátkodobý pobyt – pobyt do tří měsíců, dlouhodobý pobyt a přechodný pobyt – nejčastěji pobyt do pěti let, trvalý pobyt - pobyt nad pět let. Dále se jedná o azyl či osobu s udělenou doplňkovou ochranou. Uvedený výčet uvádí možné pobyty cizinců na území České republiky. Z hlediska přímé práce je důležité se alespoň základně orientovat v tom, jaká forma pobytového statutu umožňuje čerpání jiných než nízkoprahových služeb. Nevýhodou je složitá struktura pobytových statusů a k nim se vážících podmínek. Tyto podmínky, platící pro jednotlivé statusy, zabraňují možnosti zobecnění nějakých pravidel a doporučení, ve kterých se může jak uživatel drog - cizinec, tak i terénní pracovník snadno zorientovat. Základem, pro legální pobyt na území České republiky pro cizince ze státu s vízovou povinností je:
Platný průkaz totožnosti Zdravotní pojištění Platné vízum/pobyt Dodržování povinností spojených s pobytovým statusem Jedno z obecných pravidel, které musí cizinec dodržovat, je účel pobytu, za kterým má vystavené vízum, pobyt?. Pokud cizinec tento účel nedodržuje, je z pohledu českých zákonů v České republice nelegálně. To komplikuje čerpání zdravotnických služeb a prakticky vylučuje možnost čerpání sociálních služeb s vyšším prahem. Jestliže cizinec má uděleno tzv. turistické vízum, tak nesmí v Česku pracovat. Pokud má cizinec pracovní vízum (dlouhodobé vízum za účelem zaměstnání, dlouhodobý pobyt za účelem zaměstnání), tak musí být zaměstnán, dostává vízum/pobyt většinou jen na období pracovní smlouvy, a toto vízum/pobyt musí periodicky prodlužovat. Toto vízum/pobyt si musí prodloužit nejpozději dva týdny před jeho vypršením, nestane-li se tak, a cizinec požádá o prodloužení víza/pobytu, například týden předem, vízum/pobyt nebude prodlouženo. V tomto případě cizinec musí zažádat o změnu účelu pobytu (např. na účel podnikání – OSVČ), aby mohl v Česku zůstat, nebo se musí vrátit do své země a o vízum zažádat znovu. Když cizinec nevycestuje či nezmění účel pobytu, je na území Česka nelegálně. Obdobná situace může nastat při skončení platnosti pasu, nenahlášení ztráty pasu, neplacení zdravotního pojištění atp. S těmito formami nelegálního pobytu se terénní pracovníci mohou setkat v praxi, s velkou pravděpodobností. Jestliže tyto skutečnosti zjistí cizinecká policie/Ministerstvo Vnitra ČR, cizinec musí vycestovat.
16.2. Zdravotní pojištění cizinců
Pro cizince pobývající v České republice existují tři základní možnosti, jak mohou být zdravotně pojištěni. Tzv. Turistické pojištění, je placeno mimo území Česka a jen na krátké časové období. Komerční zdravotní pojištění cizinců. Při pobytu nad tři měsíce a všeobecné zdravotní pojištění. Pokud si cizinec platí tzv. turistické pojištění, tj. jeho pobyt by měl být v Česku kratší dobu, než tři měsíce. Taková pojištění nejsou koncipována na nějakou průběžnou péči o pacienty,
ale na řešení neodkladných zdravotních problémů. U nákladnějších zákroků je časté, že pacient je základně ošetřen a léčba má proběhnout v zemi jeho původu. Uživatel drog cizinec je u mnoha zdravotnických zákroků, či léčeb nucen je hradit v České republice v hotovosti a poté požadovat částku od své pojišťovny. Čeští občané jsou v systému zdravotního pojištění automaticky od svého narození. S tímto způsobem je možné se setkat ve většině států Evropy, s tím rozdílem, že systém veřejného zdravotnického pojištění může být nahrazen jiným způsobem zabezpečení. Pokud si dospělý občan České republiky toto pojištění nehradí19, narůstá mu u zdravotní pojišťovny dluh, neznamená to však zamezení v čerpání zdravotních služeb. Pro cizince platí ve většině příkladů jiná pravidla. V současné době dosáhnou na stejné zdravotní služby cizinci s trvalým pobytem a cizinci v zaměstnaneckém poměru (neplatí pro OSVČ) v České republice20. V těchto dvou případech je možné využít stejné návazné zdravotní služby, jako u českých občanů. U zaměstnaných cizinců je však riziko, že ne všechny služby budou moci využít. Jedná se o dlouhodobější nepřítomnost v zaměstnání, např. absolvování detoxifikace a krátkodobé léčby (tři měsíce) v psychiatrické léčebně, protože by se pro zaměstnavatele mohli stát nevýhodným zaměstnancem, kterého se zaměstnavatel bude snažit propustit a nahradit tohoto zaměstnance někým, kdo tuto léčbu nebude potřebovat. Přestože by takto zaměstnavatel postupovat neměl, uživatelé drog - cizinci tuto variantu nechtějí riskovat. V praxi jsem se setkal s cizinci, kteří si na detoxifikaci vybírali dovolenou, ačkoli by mohli jít do pracovní neschopnosti. Měli obavy, že se zaměstnavatel nedozví o jejich závislosti. Pokud cizinec o zaměstnání přijde, má dva měsíce na to, aby si sehnal nové zaměstnání. Při ztrátě zaměstnání cizinec musí tuto skutečnost nahlásit na Odboru azylové a migrační politiky Ministerstva vnitra České republiky. Mimo nepříjemnosti, které může provázet ztráta zaměstnání je i změna v placení zdravotního pojištění. Zaměstnaný cizinec může čerpat stejné zdravotní pojištění, jako občané České republiky. V situaci, kdy si cizinec platí pojištění sám, podmínky čerpání se v mnohém změní, protože cizinec musí přejít na komerční zdravotní pojištění cizinců.
19
Např. mimo výjimek pro studenty do věku 26 let a jiných výjimek. Do výčtu téže patří Azylanti a cizinci s Doplňkovou ochranou. Nejedná se však o případy, které by v praxi terénních programů, byly často zastoupené. 20
Komerční zdravotní pojištění se v lecčem podobá veřejnému zdravotnímu pojištění, ale z hlediska uživatelů drog - cizinců má velká úskalí. V roce 2013 jsou prakticky dvě možnosti komerčního zdravotního pojištění cizinců. První varianta je Komplexní zdravotní pojištění cizinců. Jedná se o dražší variantu a hradí větší spektrum zdravotnických služeb. Základní pojištění cizinců je druhá varianta. Tato varianta je spíše zaměřená na akutní péči a její cena je nižší. Tato pojištění jsou určena zejména cizincům, kteří jsou v České republice od tří měsíců do pěti let. Po cizincích je od roku 2011 vyžadováno, aby si předplatili Komplexní zdravotní pojištění pro cizince, nebo jeho obdobu u jiné pojišťovny, na dobu platnosti jejich víza. Při prodlužování platnosti víza musí cizinec doložit, že si pojištění předplatil na tu dobu, na kterou mu má být prodlouženo vízum. Samotné pojištění, ať komplexní či základní, obsahuje mnoho výjimek z pojištění. Některé zákroky je možné pokrýt připojištěním ke komerčnímu zdravotnímu pojištění cizinců, nicméně se ani jedna z variant tohoto pojištění nevztahuje na zdravotní komplikace spojené s užíváním drog (flegmony, abscesy, záněty srdečních chlopní, ale i detoxifikace) vyšetření a léčbu HIV/AIDS, sexuálně přenosných nemocí, hepatitidy typu C, psychiatrických onemocnění a mnoho dalších oblastí. Z posbíraných materiálů vyplynulo, že toto bývají časté obtíže uživatelů drog - cizinců. Mnoho z uvedených léčeb je velmi nákladných a není v reálných možnostech většiny uživatelů drog - cizinců tyto léčby uhradit. Nezbývá než doporučit, uživatelům drog - cizincům, aby léčbu absolvovali ve své vlasti. Jsou však méně nákladné zákroky, které mohou uživatelé drog - cizinci uhradit v hotovosti, nebo jsou obtížně dostupné v jejich vlasti. Příkladem může být detoxifikace. Detoxifikace je obtížně dostupná a nebývá běžně hrazena z pojištění na Ukrajině či Gruzii. Uživatelé drog cizinci mohou tedy být zvyklí za tuto léčbu platit a při porovnání ceny za tuto léčbu v Gruzii a v Česku byla tato léčba levnější v Česku21. Je tedy vhodné, posuzovat náklady na zdravotnické služby v kontextu Česka a země původu uživatele drog - cizince. V některých případech je méně nákladné absolvovat zákrok, či léčbu v Česku, přestože je nutné ji uhradit v hotovosti. U konkrétních zakázek uživatelů drog - cizinců nezbývá, než kontaktovat dané zdravotnické služby a zjistit cenu za požadovanou službu. V poslední době již bývá častější, že některé nemocnice mají zpracované ceníky služeb pro cizince, kterým nehradí pojištění
21
Při pražské návštěvě adiktologických pracovníků z Tbilisi (2013), jsem zjišťoval cenu za detoxifikaci v Gruzii. Cena byla 1800 Kč za den, a detoxifikace trvala čtrnáct dní. V loňském roce jsme zjišťovali cenu pro cizince v PL Bohnice kde stanovili cenu 1000 Kč na den. Klient na detoxifikaci nenastoupil, tak jsem neověřil, jestli tato částka odpovídala skutečnosti.
požadované zákroky. Výhodou také bývá možnost, v některých zdravotnických zařízeních, komunikovat v cizích jazycích.
16.3. Doporučení a výstupy z posbíraných informací
Při práci s uživateli drog - cizinci je nutné mít na vědomí, že se setkáváme s lidmi, kteří pocházejí z odlišných kulturních prostředí. Odlišných nejen od Česka, ale také různorodých zemí s různou historií, tradicemi či náboženstvím. Skutečnost, že někdo komunikuje v ruštině, ještě nemusí znamenat, že je Rus nebo že pochází z Ruska. Po rozpadu Sovětského svazu proběhlo několik válečných konfliktů či jiných sporů mezi republikami či oblastmi, které dříve náležely k Sovětskému svazu. Nejen to, ale mnohé další historické zkušenosti zapříčinily, že mezi příslušníky jednotlivých národů může být zakořeněna nevraživost, nebo se může jednat o národní hrdost, každopádně označování lidí hovořících rusky za Rusy či Ukrajince může být posuzováno za nezdvořilé, ale i urážlivé. Stejně jako byl odlišný politický a kulturní vývoj v zemích, které byly součástí Sovětského svazu, se nejednotně vyvíjely i zdravotnické a sociální služby určené pro uživatele drog. Odlišnosti lze vysledovat i v protidrogové politice jednotlivých států. Lidé přicházející ze států, které byly součástí Sovětského svazu, mají zkušenosti s různou protidrogovou politikou a různými službami na poli prevence i léčby. Mezi státy, ze kterých pocházejí uživatelé drog cizinci užívající služby terénních programů v Praze patří nejčastěji Rusko, Ukrajina, Gruzie a Bělorusko. Ve všech uvedených státech oficiálně fungují služby pro uživatele drog, nicméně jejich dostupnost či typy poskytovaných služeb nebývají stejné jako v Česku. Další zajímavostí může být zákaz substituční léčby na území Ruské federace či možnost namátkového testování osob na území Gruzie na přítomnost drog v krvi. Navzdory odlišnostem, které jsem uváděl v předchozím textu, je možné nalézt několik oblastí, které jsou podobné v uvedených státech. Jedná se o menší dostupnost nízkoprahových služeb a větším důrazem v represivní protidrogové politice. K striktní protidrogové politice se váží i postihy spojené s držením a užíváním drog. Pokud se zaměříme na uživatele drog - cizince původem z některé země, jež byla součástí Sovětského svazu, je pravděpodobné, že mohou mít větší obavy s využívání služeb určených pro uživatele drog. Důvody jsou spojené se zkušenostmi ze svých zemí původu, kde užívání
či držení drog bylo a je postihováno mnohem přísněji, než je tomu v Česku. Další rozdíl může být v tom, kde a jak probíhá drogová scéna. V Praze bývají běžné otevřené drogové scény, největší z nich je situována v centru Prahy v okolí Václavského náměstí. Ve státech se striktní protidrogovou politikou a legislativou nebývá časté, aby byly drogy prodávány na otevřené drogové scéně v centru města. Prodej drog probíhá na polo-uzavřených a uzavřených drogových scénách a není tedy obvyklé kupovat drogy v centru města a na ulici. Obdobné je to s výskytem terénních pracovníků pracujících s uživateli drog. Výměnný program neprobíhá tak veřejně, jak tomu je v Praze. Velmi důležitým faktorem pro uživatele drog - cizince je skutečnost, že jsou na území cizího státu. Život v cizí zemi může sám o sobě být velmi náročný, pokud je spojen se závislostí, zátěž bude s největší pravděpodobností narůstat. Uživatel drog - cizinec se musí obtížněji dorozumívat, orientovat v kulturních zvycích, zákonech i ve vzorcích prodeje drog a samozřejmě také v možnostech využívání různých služeb včetně terénních programů pro uživatele drog. Příkladem, může být získávání injekčního náčiní v lékárnách, které je častější v zemích původu uživatelů drog. V Praze není snadné sehnat injekční stříkačky v lékárnách, velká část lékáren se prodeji tohoto zboží vyhýbá, nebo nabízí injekční stříkačky za vysoké ceny. Uživatelé drog získávají injekční náčiní v nízkoprahových programech, které však uživatelé drog - cizinci nemusí znát. To může komplikovat uživateli drog přístup ke sterilnímu injekčnímu náčiní a zvyšovat tak riziko šíření krví přenosných nemocí. V Česku nehrozí ve spojitosti s drogami tak přísné postihy, jako ve většině zemí původu uživatelů drog - cizinců, což však nemusí tito uživatelé drog vědět. Další možné obavy jsou spojené s užíváním drog, na území cizího státu. Z rozhovoru s terénní pracovnicí z Ruska vyplývá, že uživatelé drog - cizinci se obávají propojenosti terénních programů s policií, a deportování či nuceného vycestování z republiky. K obavám a komplikacím, které zažívá uživatel drog, se připojují obavy kvůli pojištění, platným dokladům, ubytování, pobytovému statutu a jeho dodržování atp. U pracujících cizinců, kteří užívají drogy, bývají velké obavy ze ztráty zaměstnání, pokud by se zaměstnavatel dozvěděl o jejich závislosti. To se týká i občanů Česka, rozdíl je však v tom, že cizinec na území České republiky si musí sehnat v určité lhůtě nové zaměstnání, pokud se mu to nepodaří, musí opustit republiku. Další informace pocházejí z rozhovoru s terénní pracovnicí z Ruska, která pracuje v Praze. Jedná se o pracovnici, která má mnoho zkušeností s touto cílovou skupinou, hovoří rusky a dále má zkušenosti s prostředím v zemích, odkud uživatelé drog - cizinci pocházejí.
Při kontaktu s uživateli drog - cizinci je nutné předat informace o tom, že služby jsou poskytovány zcela anonymně a při jejich využívání nehrozí k předávání informací dalším stranám. Přes předání těchto informací je žádoucí budovat důvěru s uživateli drog - cizinci pozvolna, být opatrný při zjišťování osobních informací atp., aby tito klienti terénních programů neměli obavy tyto služby využívat. Jelikož kontakty mezi terénními pracovníky a uživateli drog - cizinci probíhají v rychlosti a často dochází k omezeným možnostem komunikace, kvůli tomu, že terénní pracovník neumí rusky a uživatel drog - cizinec zase neumí česky. Je výhodné mít nějaké informační letáky v daném jazyce, aby uživatel drog cizinec věděl, za jakých podmínek může využít služeb terénních programů, kde a kdy je může zastihnout, případně informace o dalších službách, které může využít. Různé informační letáky bývají používané terénními programy i v zemích původu uživatelů drog, tento způsob předávání informací by tedy nemusel být neznámý. Mohl by částečně snížit obavy uživatelů drog - cizinců ve využívání těchto služeb. Využívání letáků, může pomoci v předávání informací nejen o službách a zásadách terénních programů, ale také o možnostech čerpání jiných sociálních a zdravotních služeb. Pro osobu, která není občanem České republiky, platí odlišná pravidla v čerpání služeb. Systém, který platí pro cizince má mnoho podob a proměnných. Například: roli hraje, jestli cizinci hradí zdravotní pojištění zaměstnavatel, či jestli si cizinec zdravotní pojištění hradí sám. Zdravotní komplikace spojené s užíváním drog, psychiatrické vyšetření, léčba HIV/AIDS a hepatitid, hradí jen všeobecné zdravotní pojištění, na které dosahuje jen osoba s trvalým pobytem na území, azylem nebo osoba s udělenou doplňkovou ochranou a cizinec, za kterého všeobecné zdravotní pojištění hradí zaměstnavatel. Cizinci, který si platí komerční zdravotní pojištění, nebo jakékoli jiné pojištění než všeobecné zdravotní pojištění, nehradí pojišťovna léčbu u žádné ze zmíněných nemocí, vyšetření či komplikací. Uživatel drog - cizinec si musí náklady na léčbu hradit sám. Tyto podmínky komplikují situaci uživatelů drog - cizinců. Nerozumí tomu, proč nemůžou využít některé zdravotní služby, přestože si platí zdravotní pojištění. V praxi se může jednat o situace, kdy uživatelům drog - cizincům může lékař předepsat antibiotika kvůli angíně, ale nemůže předepsat antibiotika kvůli flegmóně způsobené intravenózní aplikací drog. U angíny by pojištěný uživatel drog - cizinec platil jen regulační poplatek, položku na lékařském receptu a část ceny léku, u antibiotik kvůli flegmóně by musel hradit celé vyšetření, předepsání lékařského receptu a plnou cenu léku. Jelikož se jedná o zdravotní komplikaci spojenou s užíváním drog, kterou komerční pojištění cizinců, či tzv. turistické pojištění, nehradí.
Orientace v této oblasti přesahuje běžná témata, se kterými se terénní pracovníci setkávají. Na druhou stranu bývají terénní pracovníci jedni z mála, kteří o závislosti uživatelé drog - cizince vědí. Jelikož je závislost na drogách téma, které s sebou nese mnoho mýtů, předsudků a obav, domnívám se, že uživatelé drog - cizinci o své závislosti nehovoří v jiných službách, zaměřených na práci s cizinci. Proto je vhodné nalézt možnosti, jak uživatele drog - cizince informovat o podmínkách a dostupnosti zdravotních služeb pro ně, běžně se stává, že uživatelé drog - cizinci očekávají větší dostupnost zdravotních služeb, než tomu je ve skutečnosti. Uživatelé drog - cizinci, kteří jsou v kontaktu s terénními programy, nezřídka kdy vyměňují injekční materiál pro více osob. Jeden z častých vzorců je ten, že do kontaktu s terénními programy vstupuje uživatel drog - cizinec, který má v Česku trvalý pobyt, nebo platné vízum a doklady. A nehrozí jim tedy riziko při kontaktu s policií, orientují se na drogové scéně. Jinými slovy, provádí výměnu injekčního materiálu pro osoby, které nemusí v Česku pobývat legálně, nebo jen mají obavy se pohybovat na otevřené drogové scéně atp. Uživatele drog zajišťující materiál ke snížení škod při užívání drog pro druhé je výhodné zevrubněji předat informace související s bezpečnějším užíváním drog atd. Prakticky se jedná o vrstevnického pracovníka, který by neměl být jen osobou, která zajišťuje sterilní injekční náčiní, ale také nositelem informací o zásadách bezpečnější aplikace drog, ale i jiných informací užitečných pro uživatele drog - cizince. Výhodou bývá, že uživatelé drog - cizinci, pracující částečně jako vrstevničtí pracovníci se dorozumí česky. Tito lidé mohou také působit jako prostředníci. Nejprve zjišťují informace pro své známé uživatele drog, později je mohou přivést do kontaktu s terénními programy. Tato situace nastává, jedná-li se o náročnější poradenství, které je komplikované předávat přes další osobu. Pro české terénní pracovníky v Praze není kontakt s uživateli drog - cizinci nijak neobvyklý jev. Kontakty s uživateli drog - cizinci bývají velmi rychlé a jsou ve většině případů omezené jen na výměnu injekčního náčiní. Výměna injekčního náčiní je však pouze jeden prvek z celého souboru dovedností, kterými terénní pracovníci disponují. Z hlediska kvality poskytovaných služeb je přínosné a požadované klienty informovat i o ostatních službách, které mohou klienti terénních programů využít. Mimo to, že je bez možnosti dostatečné komunikace řádně dodržovat Standardy odborné způsobilosti, může být pro terénní pracovníky nepříjemné, pokud s uživateli drog - cizinci nemohou pracovat ve stejné kvalitě, jako s českými uživateli drog. Jakási profesní realizace, je v tomto ohledu na nízké úrovni.
Při seznámení se s možnou životní situací uživatele drog - klienta, se k užívání drog ještě připojuje balík dalších povinností spojených s pobytovým statusem, zaměstnáním, potažmo cizineckou policií atp. Dalším faktorem může být pro uživatele drog - cizince i zkušenost ze své vlasti, kde bývají postupy proti uživatelům drog, ve srovnání s Českem, velmi represivní. Uživatelé drog - cizinci se během kontaktu s terénními pracovníky snaží, co nejrychleji obdržet požadovanou službu a opustit lokalitu, kde mohou být identifikováni jako uživatelé drog. Této snaze o nenápadnost odpovídá i způsob, jak uživatelé drog - cizinci udržují svůj zevnějšek. Nechci zde rozšiřovat nějaké stereotypy či předsudky vůči vzhledu uživatelů drog, avšak pro terénní pracovníky mohou být uživatele drog - cizinci hůře identifikovatelní. Z toho může vyplývat nejistota terénních pracovníků, jestli aktivně oslovit klienta kvůli výměně injekčního materiálu mimo drogovou scénu, na které dochází s uživatelem drog - cizincem k nejčastějším kontaktům. Kvůli omezeným možnostem komunikace, bývá obtížné zjistit, jestli potencionální uživatel drog - cizinec potřebuje služby terénního programu. Dojde -li k omylu a terénní pracovníci osloví někoho, kdo drogy neužívá, je komplikované situaci vysvětlit. Aktivní oslovování potencionálních klientů, patří k náročnějším činnostem v rámci terénní práce. I přes to, že se terénní pracovníci nedotazují přímo, jestli potencionální klient potřebuje injekční náčiní atp., může pro uživatele drog být nepříjemné, že byl terénními pracovníky identifikován jako uživatel drog. Tato identifikace by mohla být o mnoho nepříjemnější pro uživatele drog cizince, který se snaží působit co nejnenápadněji. Je proto výhodné být v těchto případech opatrnější a oslovovat tímto způsobem ty uživatele drog - cizince, kteří terénní pracovníky již poznají. Při terénní práci je komunikace jedním z nejdůležitějších nástrojů terénního pracovníka. Nemůže-li probíhat na dostatečné úrovni, je omezené spektrum služeb, které terénní pracovníci mohou klientovi nabídnout. Při fokusní skupině s terénními pracovníky bylo zajímavé, že tito pracovníci pociťují nejistotu v tom, jak s uživateli drog - cizinci komunikují. Často se snaží mluvit pomalu česky a co nejjednodušší češtinou. Od uživatelů drog - cizinců se však málo kdy dočkají nějaké reakce či zpětné vazby. Uživatelé drog - cizinci mlčky přijmou nabízený materiál a odejdou. Pochybnosti pracovníků bývají v tom, do jaké míry uživatelé drog - cizinci ovládají češtinu. Mohlo by docházet k tomu, že uživatel drog - cizinec česky umí a terénní pracovníci s ním hovoří podobně, jakoby hovořili s malým dítětem. V situaci, že uživatel drog - cizinec česky umí a někdo na něj mluví jako na malé dítě, mohlo
by to působit urážlivě. Je potom otázkou, jestli uživatel drog - cizinec bude mít chuť využít služby typu poradenství či jiné služby kde je nutné komunikovat, když s ním terénní pracovníci hovoří na úrovni, která neodpovídá jeho věku či intelektu. V praxi tento způsob komunikace uživatelé drog - cizinci nevnímají urážlivě. Z informací od terénní pracovnice z Ruska působící v Praze vnímají uživatelé drog - cizinci kontakty s terénními pracovníky jen pozitivně, tento způsob komunikace chápe tato část klientů jako snahu, co nejlépe v daném okamžiku poskytnout službu. Při kontaktu s uživateli drog - cizinci a terénními pracovníky, občas dochází k drobným nedorozuměním. Jedná se o neporozumění ohledně druhu požadovaného materiálu, nebo i o jeho množství. Informace ze zemí původu, odkud uživatelé drog - cizinci pocházejí, nebývá terénními pracovníky vyžadována výměna použitých injekčních stříkaček s takovou pečlivostí, jakou je tomu v Praze. To může být pro uživatele drog - cizince zpočátku překvapující. Nezřídka kdy, se uživatelé drog - cizinci pokouší mluvit česky, ale terénní pracovníci jim nerozumějí. Nicméně to nebývá zdrojem konfliktních situací. Zdaleka ne všichni uživatelé drog - cizinci v Praze, dle terénních pracovníků, zcela chápou systém výměny injekčního materiálu. Po uskutečnění výměny uživatelé drog - cizinci občas zůstávají stát u terénních pracovníků, jakoby ještě něco očekávali. Nepodařilo se však zjistit, jestli uživatelé drog - cizinci potřebují ještě nějaký materiál na snížení škod, nebo jiný důvod, proč zůstávají v kontaktu. Specifickou skupinou z uživatelů drog - cizinců, jsou ti klienti, kteří se již v Praze orientují, a to nejen v nabídce terénních programů, ale mají alespoň základní přehled o zákonech, psaných a nepsaných zvycích atp. Jsou to lidé, kteří již v česku žijí delší dobu a velmi často umí česky. Tito uživatelé drog - cizinci mohou chtít informace, které jsou odpovídající informacím požadovaných českými uživateli drog, avšak platí pro ně jiná pravidla. Zdaleka ne všechny zdravotnické služby jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, zejména mohou být překážkou výjimky u komplikací spojených s užíváním drog. Zde je výhodné se orientovat v tom, které zdravotnické služby je nutné hradit pacientem cizincem v hotovosti a cizince o této skutečnosti informovat.
17. Doporučení pro přímou práci s uživateli drog – cizinci
Terénním pracovníkům při práci s uživateli drog - cizinci pomáhá, pokud se někdo z pracovního týmu domluví rusky. Může tak uživatelům drog - cizincům vysvětlit, jak a kde terénní programy fungují, případně předat požadované informace. Další oblastí je obecný přehled nejen o službách pro uživatele drog, ale i kulturní přehled o zemích, ze kterých uživatelé drog pocházejí. S jazykovou vybaveností je také snazší určit, ze kterých zemí uživatelé drog pocházejí. Informace o jednotlivých státech mohou posloužit, jako konverzační téma, které vede k získávání důvěry uživatelů drog - cizinců. Terénní pracovníci se v průběhu komunikace s uživateli drog - cizinci mohou, od kolegů hovořících rusky naučit slovíčka, která se používají při kontaktu s nimi a v následujících kontaktech mohou lépe porozumět tomu, co klient říká. Případně je možné vytvořit slovníček, kvůli snazšímu porozumění uživatelům drog - cizincům. Výhodou také bývá, je-li v týmu terénních pracovníků někdo, kdo se vyzná v azylové či migrační politice a s ní spojenými informacemi, které jsou určující pro čerpání ostatních sociálních a zdravotnických služeb. K dalším vhodným nástrojům patří informační letáky. V mnoha případech bývá nedostatek času na rozhovor s uživatelem drog – cizincem a nedojde tak k předání informací o službách terénního programu, právech a povinnostech klientů terénních programů atd. Již složitější je tvorba informačních materiálů zaměřených na zdravotnické služby, protože možnosti využití zdravotnických služeb je ovlivněno mnoha proměnnými, jako jsou například, pojištění, druh pobytového statutu a mnoho dalších. Je však možné vytvořit a průběžně aktualizovat ceník zdravotnických služeb pro osoby bez vhodného pojištění, a zmapovat, jaká zařízení jsou v tomto ohledu vstřícná tyto osoby ošetřovat. Jednou z posledních možností je léčba uživatele drog – cizince v zemi jeho původu. V tomto případě je možné oslovit organizace, které primárně pracují s cizinci a s jejich pomocí vyjednat návrat uživatele drog – cizince do jeho vlasti, kde má větší šance, že bude moci léčbu absolvovat.
IV. ZÁVĚR V průběhu psaní diplomové práce jsem se snažil zjistit, jak je možné zlepšit práci terénních programů s uživateli drog – cizinci v Praze. Podařilo se mi sehnat informace z mnoha zdrojů, díky čemuž jsem mohl alespoň částečně nahradit nedostatek odborné literatury zaměřené na terénní práci s uživateli drog - cizinci. Co se užité metodologie týče, mnoho sebraných informací je možné využít do větší hloubky, nicméně jsem se rozhodl pro variantu, která umožní komplexnější náhled na zkoumané téma. Na základě posbíraných informací je možné pojmenovat některé postupy či opatření, které můžou usnadnit terénní práci s uživateli drog - cizinci. Terénní pracovník by měl působit jako někdo, kdo zprostředkovává kontakt s ostatními službami lidem, kteří se k službám s vyšším prahem sami nemohou z různých důvodů dostat. Velká část práce při kontaktech s uživateli drog – cizinci je zaměřená na výměnu injekčního materiálu. Z hlediska možných zlepšení přímé práce s touto cílovou skupinou je alternativní forma předávání informací o službách, které terénní programy nabízí. Vzhledem k tomu že, zhruba polovina uživatelů drog – cizinců nemá zkušenosti s užíváním drog ve své vlasti, je velká šance, že nemají představu o tom, že mohou využít i další službu než výměnu injekčního náčiní.
Ne méně důležité jsou informace ze zemí původu uživatelů drog – cizinců. Rozdílnost v protidrogových legislativách jednotlivých států do jisté míry ovlivňují chování uživatelů drog – cizinců, kteří se méně zdržují na otevřených drogových scénách a zároveň tráví méně času v kontaktu s terénními pracovníky. Zde jsem myslel na menší možnosti profesní realizace terénních pracovníků, kteří nevědí o tom, v jakých lokalitách působí terénní pracovníci v zemích původu uživatelů drog – cizinců. Drogové scény v centru města nebývají tak časté a provádět výměnu na veřejnosti je pro velkou část uživatelů drog – cizinců nepřirozené. Krátké setrvávání v kontaktu s terénními pracovníky mohou ovlivňovat jiné skutečnosti, než nespokojenost s jejich prací. Z mého hlediska je nejvíce náročná oblast zprostředkování zdravotnických služeb pro uživatele drog – cizince. Je mnoho pravidel, která ovlivňují možnosti čerpání zdravotnických služeb, které není snadné zobecnit a je nutné se na tuto oblast úzce specializovat. Bez dostatečného seznámení se s touto oblastí, není terénní pracovník schopen předat adekvátní informace. Skutečností je, že skupina uživatelů drog – cizinců v Praze není natolik velká, aby bylo běžné se o problematiku čerpání zdravotních služeb na ni specializovat. Jako jediný nástroj, který je možný použít obecně, je zjištění, že uživatel drog – cizinec nějakým způsobem nedodržuje pravidla pobytového statusu a jeho šance na dosažení žádaných služeb je velmi omezená. Na druhou stranu bývá obvyklé, že v zemích, odkud uživatelé drog přicházejí, jsou služby spojené s léčbou závislostí zpoplatněné a je šance tyto služby využít v Česku levněji.
LITERATURA 1. Kalina, K. A kol., Drogy a drogové závislosti 1, Úřad vlády České republiky, 2003 2. Kalina, K. A kol., Drogy a drogové závislosti 2, Úřad vlády České republiky, 2003 3. Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti, Outreach work among drug users in Europe: concepts, practice and terminology, EMCDDA, Lisabon 1999 4. Rhodes, T,. Outreach Work with Drug Users: Principles and Practice. Council of Europe (1996) 5. Inciardi J, Harrison L. Harm Reduction: National and International Perspectives. Thousand Oaks, Sage 2000
6. Národní strategie protidrogové politiky 2010-2018, Dostupné z
plan/Narodni_strategie_protidrogove_politiky_2010-2018_pro_jednani_vlady.pdf> [cit. 19. června 2011] (Úřad vlády České republiky) 7. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v ČR, Dostupné z
[cit. 2. ledna 2011] (Úřad vlády České republiky) 8. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v ČR, Dostupné z [cit. 19. června 2011] (Úřad vlády České republiky) 9. Studie infekčních nemocí a rizikového chování mezi ruskojazyčnými injekčními uživateli drog v Praze, Dostupné z [cit. 19. června 2011] (Klinika Adiktologie) 10. HIV infections newly diagnosed in injecting drug users in 2009 in Europe and central Asia, Dostupné z [cit. 11. listopadu 2012] (EMCDDA) 11. Národní monitorovací středisko, Dostupné z [cit. 19. června 2011] (Úřad vlády České republiky) 12. Národní monitorovací středisko, Dostupné z [cit. 14. května 2011] (Úřad vlády České republiky) 13. Zákon č.108/2006 Sb. o sociálních službách, Dostupné z [cit. 14. května 2011] (Parlament České republiky) 14. Ostravská univerzita v Ostravě, Metodická příručka TSP, Dostupné z [cit. 14. května 2011] (MPSV) 15. MPSV, Dostupné z [cit. 21. června 2011] (MPSV)
16. Idnes, Dostupné z [cit. 14. května 2011] 17. Praha1, Dostupné z [cit. 14. května 2011] 18. Euroasian Harm Reduction Network, Dostupné z [cit. 14. května 2011] (EHRN) 19. ČSAP, Dostupné z [cit. 18. května 2011] 20. Hivaids, Dostupné z [cit. 18. května 2011] 21. Aidsalliance Ukraine, Dostupné z [cit. 18. května 2011] 22. Zákon č.326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky, Dostupné z [cit. 25. května 2011] (Parlament České republiky) 23. Zákon č.435/2004 Sb. o zaměstnanosti, Dostupné z [cit. 25. května 2011] (Parlament České republiky) 24. Zákon č. 325/1999 Sb. o azylu, Dostupné z [ cit. 25. května 2011] (Parlament České republiky) 25. Zákon č. 283/1991 Sb., o Policii České republiky, Dostupné z [ cit. 25. května 2011] (Parlament České republiky) 26. Poradna pro občanství, rodičovství a lidská práva, Dostupné z < http://cizinci.poradnaprava.cz/tabulka-pobytu.html > [ cit. 25. května 2011] (PORLP) 27. PVZP, Dostupné z [ cit. 6. června 2011] (PVZP)
28. PVZP, Dostupné z [ cit. 6. června 2011] (PVZP) 29. SZÚ, Dostupné z < http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/mensiny/Hnilicova.pdf > [ cit. 6. června 2011] (SZÚ) 30. Centrum mezistátních úhrad, Dostupné z [ cit. 6. června 2011] (CMU) 31. Centrum mezistátních úhrad, Dostupné z < http://www.cmu.cz/propojistence/eu/postupy1/46-postupyosoby/76-pracovnici> [ cit. 6. června 2011] (CMU)
32. Aidsalliance Ukraine, Dostupné z [ cit. 5. června 2012] (Aidsalliance) 33. Rylkov Fund, Dostupné z [ cit. 5. června 2012] (Rylkov Fund) 34. Alternative Georgia, Dostupné z [ cit. 6. června 2012] (Alternative Georgia) 35. WHO, MIDRB, Dostupné z [ cit. 6. června 2012] (WHO, MIDRB) 36. EMCDDA, Dostupné z [ cit. 19. června 2011] (EMCDDA) 37. Nět Narkotikam, Dostupné z [ cit. 19. června 2011] (Nět Narkotikam) 38. Aidsalliance Ukraine, Dostupné z [cit. 19. června 2011] (Aidsalliance) 39. Beckley Foundation, Dostupné z [ cit. 19. června 2011] (Beckley Foundation) 40. Nět Narkotikam, Dostupné z [ cit. 19. června 2011] (Nět Narkotikam)
