PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SEMINARI MENENGAH ST.PETRUS CANISIUS MERTOYUDAN TAHUN PELAJARAN : 2017 / 2018
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.
PENDAFTARAN GELOMBANG I :
Dibuka mulai tanggal 4 Nopember 2016 s.d 20 Januari 2017
PELAKSANAAN TES TAHAP 1 : Tes tertulis dan wawancara Materi tes tertulis : siswa dari SMP
: Kamis tgl 26 Januari s.d 28 Januari 2017
: : : Siswa dari SMA/SMK : : : Pengumuman tes tahap 1 : Pengiriman hasil chek up : Pengumuman hasil chek up : Regristrasi Seminaris Baru :
II. PENDAFTARAN GELOMBANG II :
Bhs.Indonesia, Bhs.Inggris, Matematika Tes potensi akademik dan tes kepribadian Tes fisik ( Lari keliling lapangan ) Bhs.Indonesia, Bhs.Inggris Tes potensi akademik dan tes kepribadian Tes fisik ( Lari keliling lapangan ) 10 Februari 2017 25 Februari 2017 08 Maret 2017 12 Maret 2017 KAS, Non KAS
Dibuka mulai tanggal 04 Februari 2017 s.d 05 Mei 2017
PELAKSANAAN TES Tes tertulis dan wawancara Materi tes tertulis : siswa dari SMP Siswa dari SMA/SMK
Pengumuman tes tahap 1 Pengiriman hasil chek up Pengumuman hasil chek up Regristrasi Seminaris Baru
: Kamis 11 Mei s.d Sabtu 13 Mei 2017 : B.Indonesia, B.Inggris dan Matematika : Tes potensi akademik dan tes kepribadian : Bhs.Indonesia, Bhs.Inggris : Tes potensi akademik dan tes kepribadian : 20 Mei 2017 : 28 Mei 2017 : 02 Juni 2017 : 04 Juni 2017
1. PERSYARATAN PENDAFTARAN
:
Laki-laki katolik yang punya keinginan untuk menjadi imam/pastor Terdaftar sebagai siswa kelas IX SMP atau kelas XII SMA/SMK atau siswa yang telah lulus tahun sebelumnya
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
1
Usia maksimum 17 tahun per 12 Juli 2017 untuk siswa yang berasal dari SMP dan maksimum 21 tahun untuk siswa yang berasal dari SMA/SMK Mengisi formulir dan kuesioner yang sudah disediakan Menyerahkan surat izin orang tua/wali
Menyerahkan surat rekomendasi dari Pastor Paroki dan surat rekomendasi dari sekolah Menyerahkan fc surat permandian, surat krisma , fc akte kelahiran, Fc KK
Menyerahkan fotocopy Ijazah SD bagi pendaftar dari SMP dan fotocopy Ijazah SMP bagi pendaftar dari SMA/SMK Menyerahkan fotocopy rapor kelas VII, VIII, IX bagi siswa berasal dari SMP dan kelas X,XI,XII bagi siswa berasal dari SMA/SMK. Menyerahkan pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar
2. PROSEDUR PENDAFTARAN
:
Berkas Pendaftaran dapat dikirim langsung ke Seminari Menengah Santo Petrus Canisius Mertoyudan Magelang atau dikirim melalui Kantor Pos, dengan alamat sbb : Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang. Jl.Mayjend.Bambang Soegeng Mertoyudan Po.Box 103 Magelang 56101 Untuk Gelombang I paling lambat tanggal 20 Januari 2017 Untuk Gelombang II paling lambat tanggal 05 Mei 2017
Informasi lebih lebih lanjut bisa dilihat di Website Seminari di bawah ini : www.seminarimertoyudan.sch.id atau ditanyakan langsung melalui telepon ke : SMA Seminari Mertoyudan Telp. HP : 0822 2686 3005 Alamat email :
[email protected]
3. CATATAN
:
Siswa yang dinyatakan lolos tes tahap 1 ( tes tertulis seminari, tes potensi akademik , wawancara dan tes fisik ), diharapkan segera mengikuti tes kesehatan ( check up ) di Rumah Sakit yang dirujuk Seminari dan segera mengirimkan ke Panitia PPDB Seminari sesuai jadwal
Siswa yang dinyatakan lolos tes kesehatan ( check up ) diharapkan segera melengkapi persyaratan administrasi yang akan disampaikan melalui surat pemberitahuan kemudian.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
2
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB GELOMBANG I SEMINARI MENENGAH ST.PETRUS CANISIUS MERTOYUDAN TAHUN PELAJARAN : 2017 / 2018
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir Tanggal Permandian Tanggal Krisma Asal Paroki Alamat Paroki
7. Keuskupan 8. Asal Sekolah 9. N I S N
10. Alamat Sekolah 11. Alamat Rumah
12. No. HP No.Telp. Rumah 13. Alamat Email
: : : : : : : : : : : : : : : : :
No. Pendaftaran :
…………………………………………………............... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………...........
……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... ……………………………………………………........... a. Ayah : ……………… b. Ibu : ............................... ……………………………………………………........... ……………………………………………………...........
14. Nama Ketua Lingkungan : ……………………………………………………...........
15. No.HP Ketua Lingkungan : ……………………………………………………...........
Foto
ukuran 3 x
…,………………............
4 ___________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
3
III. PERSURATAN
Persyaratan administrasi yang wajib dipenuhi adalah sebagai berikut :
1. SURAT IJIN ORANG TUA
SURAT IJIN ORANG TUA UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN DI SEMINARI -----------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. Rm. Rektor Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang di Magelang. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku orang tua / wali
:
Nama Lengkap : …………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………….... ……………………………………………......................
Orang tua / wali calon seminaris bernama : ………………………...................................................
menyatakan bahwa kami mengijinkan dan mendukung anak kami untuk mengikuti pendidikan calon imam tingkat menengah di Seminari Menengah St. Petrus Canisius Mertoyudan Magelang. Demi perkembangan panggilannya, kami akan selalu siap dan bersedia bekerja sama dengan pihak Seminari Menengah St. Petrus Canisius Mertoyudan Magelang. Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya. ………………....., ......…………………..... Hormat kami Orang tua / wali siswa,
________________________ Ibu
______________________ Ayah
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
4
2.
SURAT REKOMENDASI DARI PASTOR PAROKI
Untuk melengkapi persyaratan administrasi Penerimaan Peserta Didik Baru Seminari Menengah St. Petrus Canisius Mertoyudan Magelang tahun pelajaran 2017 / 2018 maka kami mohon bantuan kepada Pastor paroki / Pemimpin umat untuk memberikan rekomendasi kepada siswa yang akan mendaftar di Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang. Rekomendasi yang kami harapkan adalah rekomendasi yang memuat informasi sebagai berikut :
2.1 Tentang Calon Sendiri
a. Sifat-sifat dan tabiat pribadinya? b. Bagaimana calon membawakan diri dalam pergaulannya?,Teman – teman yang akrab dengan dia? c. Bagaimana calon membawakan diri dalam keluarganya? Membantu orang tua? Akrab dengan orang tua dan saudara? Disayang orang tuanya di rumah? Punya masalah di rumah? d. Bagaimana calon membawakan diri dalam lingkungan paroki? sebagai putera altar? Mudika? Remaja Katolik? Legio Mariae? dan sebagainya. e. Bagaimana keterlibatannya dalam lingkungan/wilayah? Aktif dalam kegiatan lingkungan / wilayah; dalam doa-doa lingkungan/wilayah; kegiatan yang lain di lingkungan / wilayah? f. Sejauh mana kemantapan calon untuk menjadi imam? sangat menginginkan sendiri atau masih dalam taraf coba-coba dulu atau karena pengaruh teman? muncul dari keinginan sendiri atau karena keinginan orang lain ( orang tua; saudara / saudari; atau yang lain )?
2.2. Tentang Keluarga Calon
a. Bagaimana keadaan pendidikan keluarga (keluarga berpendidikan, keluarga sederhana)? b. Bagaimana keadaan ekonomi keluarga (ekonomi lemah, menengah atau kuat)? c. Bagaimana status perkawinan orang tua? Status anak? Adakah halangan/hambatan atau masalah keluarga ( cerai / pisah ranjang / broken) d. Bagaimana keadaan kehidupan religius dalam keluarga (semua katolik/campuran / tidak katolik?) e. Bagaimana keaktifan keluarga dalam kegiatan gerejani (di lingkungan / wilayah/ paroki)? f. Bagaimana reputasi keluarganya? Ayah/Ibu/Anak? (keluarga rukun, erasi atau retak)? g. Bagaimana keterlibatan keluarga dalam kegiatan kampung / masyarakat? aktif atau pasif?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
5
2.3. Kesimpulan tentang calon
a. Baik sekali ? Baik ? Sedang? Kurang ? b. Pantas Diterima (P) ? Sebaiknya Dicoba (D) Sebaiknya Ditolak ( N ) c. Mungkin masih ada beberapa catatan penting yang berhubungan dengan calon yang belum disentuh dalam tuntunan rekomendasi ini
3. SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA SEKOLAH
Untuk melengkapi persyaratan administrasi penerimaan seminaris baru Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang tahun pelajaran 2017/2018, kami mohon bantuan kepada Bapak /Ibu/Br/ Kepala Sekolah kiranya berkenan untuk membuatkan surat rekomendasi kepada siswa Bapak/Ibu/Sr/Br yang telah mendaftar di Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang. Rekomendasi yang kami harapkan adalah rekomendasi yang memuat informasi sebagai berikut :
3.1 Tentang Kepribadian Calon Seminaris
a. Sifat-sifat dan tabiat pribadinya? b. Bagaimana calon membawakan diri dalam pergaulannya? Macam apa kelompok pergaulannya (teman-teman yang akrab dengan dia)? c.. Adakah Gejala Kedewasaan yang setingkat dengan umurnya? d. Bagaimana calon membawakan diri dalam lingkungan sekolah? Patuh? Takut-takut? Aktif dalam pendapat? Atau yang lain? e. Cukup seimbangkah perkembangan jiwanya? f. Bagaimana kondisi emosi anak dalam lingkungan sekolah? g. Apakah anak ini egois atau mudah melayani orang lain?
3.2. Tentang Kemampuan Studi/Intelektual Calon Seminaris
a. Seberapa jauh kemampuan belajarnya? Bakat-bakat yang dimiliki? b. Apakah anak rajin dalam mengikuti pelajaran dan studi? Penuh semangat dalam belajar? teguh dalam pendirian? atau sebaliknya? c. Kegiatan Ekstrakurikuler apa saja yang diikutinya? d. Apakah anak pernah punya pengalaman dalam organisasi sekolah? e. Bagaimana hasil kegiatan belajarnya (Nilai ulangan /Semesteran)? Baik? / Cukup ?/Atau kurang? f. Bagaimana kesan Bapak/Ibu terhadap aktifitas studi yang tampak dalam penalaran dan pendapat-pendapat atau dalam menjawab soal yang disampaikannya? g. Bagaimana pembayaran uang sekolahnya? tersendat atau lancar? Mengapa?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
6
3.3. Kesimpulan tentang Calon a. b. c. d.
Baik sekali? Baik? Sedang? Kurang? Mantapkah keinginannya menjadi imam? Atau ikut-ikutan? Pantas diterima (P)? Sebaiknya dicoba (D)? Sebaiknya ditolak (N)? Mungkin masih ada beberapa catatan penting yang berhubungan dengan calon yang belum disentuh dalam tuntunan rekomendasi ini!
Berkas-berkas pendaftaran yang sudah lengkap ini mohon dikirimkan ke panitia penerimaan peserta didik baru Seminari St.Petrus Canisius Mertoyudan paling lambat tanggal 20 Januari 2017 ( untuk Gelombang I ) paling lambat tanggal 05 Mei 2017 ( untuk gelombang II ) IV. JADWAL PELAKSANAAN TES GELOMBANG I : Untuk siswa berasal dari SMP No Hari 1 Kamis
Tanggal 26/1/17
2
Jumat
27/1/17
3
Sabtu
28/1/17
Jam 1 2 3 4 5 1 2 1
Untuk siswa berasal dari SMA/SMK No Hari 1 Kamis
Tanggal 26/1/17
2
Jumat
27/1/17
3
Sabtu
28/1/17
Jam 1 2 3 4 5 1 2 1
Waktu 15.45 – 16.45 17.00 – 18.00 18.15 – 19.15 19.15 – 19.40 19.45 – 21.30 07.30 – 12.00 15.00 – 21.30 07.30 – 09.30
Mata pelajaran Bhs.Indonesia Natematika Bhs.Inggris Istirahat Wawancara Tes Inteligensi Wawancara Tes Fisik
Waktu 15.45 – 16.45 17.00 – 18.00 18.15 – 19.15 19.15 – 19.40 19.45 – 21.30 07.30 – 12.00 15.00 – 21.30 07.30 – 09.30
Mata pelajaran Bhs.Indonesia Bhs.Inggris Wawancara Istirahat Wawancara Tes Inteligensi Wawancara Tes Fisik
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
7
V. JADWAL PELAKSANAAN TES GELOMBANG II : Untuk siswa berasal dari SMP No Hari 1 Kamis
Tanggal 11/5/17
2
Jumat
12/5/17
3
Sabtu
13/5/17
Jam 1 2 3 4 5 1 2 1
Untuk siswa berasal dari SMA/SMK No Hari 1 Kamis
Tanggal 11/5/17
2
Jumat
12/5/17
3
Sabtu
13/5/17
Jam 1 2 3 4 5 1 2 1
Waktu 15.45 – 16.45 17.00 – 18.00 18.15 – 19.15 19.15 – 19.40 19.45 – 21.30 07.30 – 12.00 15.00 – 21.30 07.30 – 09.30
Mata pelajaran Bhs.Indonesia Natematika Bhs.Inggris Istirahat Wawancara Tes Inteligensi Wawancara Tes Fisik
Waktu 15.45 – 16.45 17.00 – 18.00 18.15 – 19.15 19.15 – 19.40 19.45 – 21.30 07.30 – 12.00 15.00 – 21.30 07.30 – 09.30
Mata pelajaran Bhs.Indonesia Bhs.Inggris Wawancara Istirahat Wawancara Tes Inteligensi Wawancara Tes Fisik
Magelang, 02 Nopember 2016 Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Seminari Menengah St.Petrus Canisius Mertoyudan Magelang Y.Alis Windu Prasetya, SJ Ketua
Mengetahui
Ant.Agus Sulistiyono, SIP Moderator
Tb.Gandhi Hartono SJ Rektor ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran : 2017-2018
8
SEMINARI MENENGAH SANTO PETRUS CANISIUS MERTOYUDAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) SEMINARI MERTOYUDAN MAGELANG
Jl.Mayjend. Bambang Soegeng 15 Mertoyudan Magelang 56101 Telp.(0293) 326718 Email :
[email protected] -- Website : www.seminarimertoyudan.sch.id
K U E S I O N E R
( Semua Pertanyaan hendaknya dijawab dengan jujur dan terbuka )
A. DATA PRIBADI CALON SEMINARIS 1. Nama Lengkap
: ...................................................................................................................
2
NIK
: ...................................................................................................................
3. Alamat
: ................................................................................................................... : ................................................................................................................... : RT / RW : ........../........... Dusun : …………………................................ : Kelurahan / Desa : .....................……...........................…….................... : Kecamatan : ……...................................................................................... : Kabupaten / Kota : .................................................................................... : Provinsi : ......................................................Kode Pos : .......................... : ......................................./........................................................................... : ................................................................................................................... : ................................................................................................................... : Email............................................................... Telp. : ............................. : ........./ ......../ ............. Paroki ………....................................................... : ........./ ......../ ............. Paroki ………....................................................... :................................................................................................................... ...................................................................................................................
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
(Sesuai STTB SMP/SMA) (Nomor Induk Kependudukan)
Tempat / Tanggal Lahir Asal Paroki Alamat Paroki Keuskupan Email/Telp.Paroki Keuskupan Tanggal Baptis Keuskupan Tanggal Penguatan Badan Tinggi badan
11. Berat badan 12. Gol. Darah
: ................................................................................................................... : ...................................................................................................................
B. RIWAYAT PENDIDIKAN & ORGANISASI a. Sekolah Menengah Pertama (SMP) Nama Sekolah : ................................................................................................................... Alamat Sekolah : ................................................................................................................... Tahun Masuk : ................................ Tahun Lulus : ................................ Pernah mengulang : a. ya/tidak b. di kelas berapa ? : .............................. Selama di SMP tinggal di : a. rumah sendiri b. rumah saudara c. rumah nenek & kakek d. pondokan/asrama
b. Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK) Nama Sekolah : ................................................................................................................... Alamat Sekolah : ................................................................................................................... : Tahun Lulus : ................................ Pernah mengulang : a. ya/tidak b. di kelas berapa ? : .............................. Selama di SMA / SMK : a. rumah sendiri b. rumah saudara Tinggal di c. rumah nenek & kakek d. pondokan/asrama c. Pindah Sekolah Pernah pindah sekolah Pada tingkat pendidikan Alasan pindah
d.
Kursus/Pendidikan lain
: a. ya/tidak b. jika pernah, berapa kali : ................... : a) TK b) SD c) SMP d) SMA/SM : ................................................................................................................... : ..................................................................................................................
1
2. PRESTASI AKADEMIS PENDIDIKAN TERAKHIR : SMP/SMA/SMK a. Rata-Rata Nilai Rapor – Sistem Semester
Kl. VII / X Semester 1 : ...........peringkat : ....../...... Semester 2 : ......... peringkat :...../................ Kl. VIII/ XI Semester 1 : ...........peringkat : ....../...... Semester 2 : ......... peringkat :...../................ Kl. IX / XII Semester 1 : ...........peringkat : ....../...... Semester 2 : ......... peringkat :...../................
b. SKHUN Jumlah Nilai Ujian Nasional SMP SMA/K
Rata-Rata Nilai Ujian Nasional
: .................. : ..................
SMP SMA/SMK
: ...................... : ......................
3. PENGALAMAN ORGANISASI
Organisasi yang pernah diikuti a. Organisasi gerejani : ...................................................................................................... b. Organisasi kemasyarakatan : ...................................................................................................... c. Organisasi/Perkumpulan lain : ......................................................................................................
C. DATA ORANG TUA/ WALI 1. 2. 3. 4.
AYAH KANDUNG Nama lengkap Tempat/Tgl. Lahir NIK Agama Baptis Kecil/Dewasa 5. Alamat lengkap
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13
Paroki Pekerjaan/Jabatan Pendidikan Penghasilan Bruto Alamat tempat kerja Tahun perkawinan No. HP Ayah Alamat Email
IBU KANDUNG
1. Nama lengkap 2. Tempat/Tgl. Lahir 3. NIK 4. Agama Baptis Kecil/Dewasa 5. Alamat lengkap
… 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13
Paroki Pekerjaan/Jabatan Pendidikan Penghasilan Alamat tempat kerja Tahun perkawinan No. HP Ibu Alamat Email
: ......................................................................................................................... : .........................................../.............................................................................. : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... : RT / RW : ........../........... Dusun : …………………....................................... : Kelurahan / Desa : .....................……...........................……........................... : Kecamatan : ……............................................................................................. : Kabupaten / Kota : ........................................................................................... : Provinsi : ......................................................Kode Pos : ................................. : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : Rp. ……………………………… / bulan : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................./................................................................................. : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... : RT / RW : ........../........... Dusun : …………………....................................... : Kelurahan / Desa : .....................……...........................…….......................... : Kecamatan : ……............................................................................................ : Kabupaten / Kota : .......................................................................................... : Provinsi : ......................................................Kode Pos : ................................ : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : Rp. ……………………………… / bulan : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : .........................................................................................................................
2
WALI
1. Nama lengkap 2. Tempat/Tgl. Lahir 3. NIK 4. Agama Baptis Kecil/Dewasa 5. Alamat lengkap
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13
Paroki Pekerjaan/Jabatan Pendidikan Penghasilan Alamat tempat kerja Tahun perkawinan No. HP Wali Alamat Email
: ......................................................................................................................... : ......................................./................................................................................. : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... : RT / RW : ........../........... Dusun : …………………....................................... : Kelurahan / Desa : .....................……...........................…….......................... : Kecamatan : ……............................................................................................ : Kabupaten / Kota : .......................................................................................... : Provinsi : ......................................................Kode Pos : ................................ : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : Rp. ……………………………… / bulan : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : ......................................................................................................................... : .........................................................................................................................
D. SUSUNAN & KEADAAN KELUARGA
1. Saudara kandung, termasuk anda sendiri dan saudara yang sudah meninggal (ditulis secara urut berdasar usia ). No.
Nama / Umur
L/P
Agama
Status saat ini : sekolah/kerja
sekolahsekolah/kerja
2. Jumlah saudara angkat (kalau ada) : ......................................................................................................... 3. Untuk saudara yang tidak sekandung, adakah yang menjadi imam, bruder, suster, seminaris ? Belum ada/ sudah ada : ............................................................................................................................. 4. Selain saudara kandung/angkat dan orang tua, adakah orang lain di rumahmu ? Ada/tidak ada : .................... , siapa ? : ............................................................................................... 5. Apakah pada akhir-akhir ini kamu mengalami kesulitan dalam membayar uang sekolah ? Ya/tidak ? : .................... , alasannya : ...............................................................................................
E. CEK LIST DATA KESEHATAN
Riwayat kesehatan keluarga: Berilah jawaban YA atau TIDAK pada kolom IBU dan AYAH
Sering pusing/sakit kepala Ada riwayat darah tinggi / stroke / Diabetes (sakit gula) Batuk lebih dari 3 minggu / Batuk darah Pernah mendapat pengobatan lebih dari 6 bulan Ada riwayat sesak nafas / Asma/ Kejang-kejang Kontrol ke RS secara teratur Memakai obat-obat rutin dari dokter Pernah mengalami kecelakaan Pernah operasi (sebutkan) (Apabila sudah meninggal), meninggal karena Apakah pernah mengalami gangguan jiwa?
IBU / /
AYAH / /
Keadaan Kesehatan Lingkungan o Ada berapa ruang di rumah yang Anda tempati ? sebutkan: ............................................................................................................................................................ o Anda menempati kamar sendiri atau bersama yang lain ? Sebutkan siapa saja. .............................. ............................................................................................................................................................ o Ada berapa pintu dan jendela di rumah yang Anda tempati ? .................................... ....................................................................................................................... o Apakah kamar mandi dan wc jadi satu dengan kamar tidur ? .................................... .......................................................................................................................
3
o o
Dari mana sumber air yang keluarga gunakan untuk sehari-hari ............................................................................................................................................................ Apakah sinar matahari langsung dapat masuk ke rumah anda ? ............................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan pribadi: Kebiasaan-kebiasaan: Isilah titik-titik/beri tanda di bawah ini tentang kebiasaan Anda : 1. Apa makanan kesukaan Anda ?(sebutkan) : .................................... ....................................................................................................................... 2. Apa Anda merokok ? □ pernah □ belum pernah □ kadang-kadang □ sering 4. Tidur siang hari : □ tidak pernah □ jarang □ selalu mulai pk ............- ............. 5. Tidur malam hari : □ sulit tidur □ tidur ngorok □ mengigau □ gampang tidur mulai pk............ - ........... 6. Apakah Anda pernah mendapatkan imunisasi ? Apa saja ? □ BCG □ Polio □ Campak/Cacar □ Tetanus □ Hepatitis □ Alergi (Flu, Gatal, dll) □ Lainya……………………. 7. Apakah Anda mudah berkeringat dingin? □ jarang □ sering □ tidak pernah 8. Apakah Anda sering batuk? □ hampir tiap hari □ hampir seminggu sekali □ sering □ jarang □ tidak pernah 9. Apakah Anda sering pilek? □ hampir tiap hari □ hampir seminggu sekali □ sering □ jarang □ tidak pernah 10. Apakah Anda sering pusing? □ hampir tiap hari □ hampir seminggu sekali □ sering □ jarang □ tidak pernah 11. Apakah Anda pernah mengalami sesak nafas ? □ kadang-kadang □ sering □ tidak pernah 12. Apakah Anda pernah sakit dada? □ kadang-kadang □ sering □ tidak pernah 13. Anda sering demam/panas tinggi? □ kadang-kadang □ sering □ tidak pernah 14. Apakah Anda ada riwayat alergi terhadap sesuatu ? (sebutkan, misal: obat, debu, ikan, udang, ) ............................................................................................................................................................ 15. Apakah Anda pernah kejang? Kapan ? berapa kali sampai saat ini ? ............................................................................................................................................................ 16. Obat apa yang sering Anda gunakan untuk mengatasi sakit ? ............................................................................................................................................................ 17. Apakah Anda takut sendirian ? □ Ya □ Tidak 18. Apakah Anda takut kegelapan ? □ Ya □ Tidak 19. Apakah Anda takut terhadap mayat ? □ Ya □ Tidak 20. Apakah Anda pernah jatuh ? kapan ? jatuh dari mana ? ............................................................................................................................................................ 21. Apakah Anda sering gatal-gatal ? di bagian tubuh mana ? ............................................................................................................................................................ 22. Apakah Anda rutin control gigi ? 23. Apakah Anda memakai alat bantu (gigi palsu, kawat gigi) ? 24. Apakah Anda memiliki cacat fisik ? Bagian tubuh mana ? sebutkan ............................................................................................................................................................ 25. Bagaimana sikap Anda saat menghadapi masalah ? □ panik □ cuek □ tenang 26. Anda biasanya buang air besar : □ 1x/hari □ 2-3 x/hari □ sering □ 2-3 hr sekali □ susah buang air besar
Pertanyaan dan pernyataan di atas, saya jawab, dalam kesadaran yang penuh, sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya dan tanpa ada usaha untuk mengurangi, menambahi atau melebih-lebihkan. Bila waktu lain, pihak Seminari Menengah Mertoyudan menemukan adanya ketidakjujuran dalam jawaban-jawaban di atas, sehingga menghambat proses pendidikan di Seminari, maka saya bersedia menerima sangsi apapun dari pihak Seminari Menengah Mertoyudan dengan tanpa syarat.
……....................................., ............
Hormat saya,
4
…............................................................. Calon Seminaris
DATA PERJALANAN HIDUP PRIBADI CALON SEMINARIS
Petunjuk : a. Untuk pilihan, lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kenyataan, Anda boleh melingkari lebih dari satu. Anda juga boleh mengisi jawaban lain dalam tempat yang telah disediakan ( ). b. Untuk isian, jawablah secara singkat dan jelas apa yang ditanyakan. c. Perhatikan secara teliti pertanyaan-pertanyaan dan kerjakan dengan jujur dan terbuka. A. HIDUP ROHANI DAN MOTIVASI 01. Biasanya saya berdoa : a. selalu bersama. b. selalu sendiri c. bersama dan sendiri
02. Doa-doa yang paling sering saya gunakan : a. Bapa Kami. b. Salam Maria. c. Kemuliaan.
d. e. f.
tidak pernah berdoa. kadang-kadang sendiri. kadang-kadang bersama.
d. e. f.
Aku Percaya. Doa Rosario. ........................................
03. Dalam keluarga saya, ada kebiasaan : a. berdoa malam bersama. b. makan bersama dengan didahului dan diakhiri doa bersama. c. berkumpul bersama. d. rekreasi bersama. e. bekerja bersama. 04. Perwujudan konkret semangat kristiani dalam hidup saya : a. kerja keras. b. rajin berdoa dan ke gereja setiap minggu. c. mengikuti kegiatan di paroki/lingkungan d. membantu orang tua di rumah.
05. Sikap-sikap di bawah ini bukan merupakan perwujudan semangat kristiani dalam hidup sehari-hari : a. suka berkelahi. b. malas membantu orang lain. c. membuat repot orang tua. d. mudah memaafkan orang lain. e. suka mengancam orang yang menyakiti saya. 06. Saya mendapatkan pengetahuan tentang agama dari : a. Pastor. b. Suster. c. Orang tua
d. Guru Agama. e. Frater. f. .....................................
07. Menurut saya, Yesus Kristus adalah : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 08. Bagi saya, ajaran Yesus yang mengesan adalah : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 09. Saya menerima Sakramen Pengampunan : a. setiap minggu. c. tidak pernah b. setiap bulan. d. jarang sekali 10. Saya mengikuti perayaan ekaristi : a. setiap hari. b. setiap minggu. c. setiap bulan.
e. setahun sekali d. sekali setahun. e. tidak pernah.
11. Keterlibatan saya dalam kegiatan paroki/wilayah/kring : a. sering. b. kadang-kadang. c. tidak pernah terlibat.
5
d. tidak tentu. e. selalu terlibat.
12. Saya pernah menjadi anggota : a. Legio Mariae. b. Koor. c. Putra Altar
d. Mudika. e. Kharismatik. f. ................................
13. Cita-cita profesi yang pernah saya miliki : a. ABRI. b. Guru. c. Pegawai Negeri.
d. Pilot. e. Pastor/Imam. f. ..................................
14. Saya mengenal seminari melalui : a. Pastor Paroki. b. Orang tua. c. Seminaris.
d. Suster. e. Frater. f. .................................
15. Menurut saya seminari adalah : a. Sekolah calon imam. b. Sekolah calon religius/biarawan. c. Asrama putera
16. Saya ingin mendaftarkan diri di Seminari Mertoyudan, karena : a. mutunya baik. d. biayanya murah. b. ikut-ikutan. e. merasa terpanggil. c. gurunya baik. f. ...................................
17. Pribadi-pribadi yang ikut berperanan dalam menumbuhkan panggilan dalam diri saya adalah : ................................................................................................................................................................... 18. Saya merasa terpanggil : a. sejak kecil : SD kelas ........ d. baru saja, belum lama. b. sejak SMP kelas ................ e. tidak tahu. c. sejak SMA/SMK kelas ............... f. .....................................
19. Saya tertarik menjadi imam, karena : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 20. Gambaran seorang imam dalam pandangan saya, adalah : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
21. Perbedaan antara hidup menjadi imam dan hidup menikah, adalah : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 22. Yang sekiranya bisa menjadi hambatan panggilan saya : a. situasi keluarga. b. kesenangan saya. c. kelemahan saya.
d. teman saya. e. ...........................
B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN DEKAT 23. Ayah saya adalah : a. ayah kandung b. ayah angkat
c. ayah tiri d. ..............................
24. Ibu saya adalah : a. Ibu kandung b. Ibu angkat
c. Ibu tiri d. ...........................................
25. Ayah saya adalah seorang yang : a. berpendirian kuat b. pekerja keras
c. keras dalam mendidik anak. d. ............................................
26. Ibu saya adalah seorang yang : a. lembut dan sabar b. tegar dan tabah 27. Waktu kecil, saya diasuh oleh : a. orang tua b. saudara c. pembantu
c. pemarah dan ceroboh d. .................................. d. nenek/kakek e. wali
6
28. Dalam keluarga saya, yang mencari nafkah adalah : a. bapak saja b. ibu saja 29. Yang membiayai sekolah saya adalah : a. bapak b . tante c. Ibu
30. Sakit berat yang pernah menimpa anggota keluarga adalah : a. kanker b. hepatitis, sakit kuning c. jantung d. TBC
c. bapak dan ibu d. ................................... d. paman b. e. saudara f. ................................... e. sakit gula f. epilepsi g. sakit ingatan h. .........................
31. Dalam keluarga saya, selain bapak-ibu dan saudara-saudara, ada juga : a. nenek d. pembantu b. kakek e. saudara angkat c. saudara sepupu f. .......................... 32. Saudara saya ada yang menjadi : a. pastor b. bruder c. suster
d. seminaris e. frater f. perawat
33. Saudara-saudara kandung saya : a. semua katolik b. hanya beberapa yang katolik c. ada yang tak beragama
d. semua tidak katolik e. ada yang pindah agama
34. Hubungan antara bapak dan ibu saya di rumah : a. kelihatan rukun b. kadang bertengkar c. kadang-kadang kelihatan rukun
d. tidak pernah bertengkar/cekcok e. sering cekcok dan tidak rukun
35. Yang paling dekat dengan saya adalah : a. bapak b. ibu c. kakak
d. adik e. teman f. .....................................
36. Keluarga saya termasuk : a. keluarga besar b. keluarga sedang
c.
37. Suasana di rumah saya : a. menyenangkan c. bebas
keluarga kecil
b. membosankan d. tidak membuat krasan
38. Terhadap ibu, saya : a. mudah membuka hati b . sulit terbuka c . merasa benci
39. Terhadap bapak, saya : a. mudah mengungkapkan masalah-masalah pribadi saya b. sulit terbuka c. merasa takut 40. Orang tua mendidik saya secara : a. keras b. disiplin c. penuh cinta kasih
d. takut dimarahi b. e. biasa-biasa saja c. f. cuek d. merasa benci e. bisa bercanda dan bekerjasama d. lembut dan sabar e. sering menghukum f. ................................
7
41. Yang menjadi harapan orangtua terhadap saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 42. Teladan yang bisa saya lihat dari orangtua : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
43. Yang paling mengesan dari orangtua saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 44. Tanggapan saya terhadap keluarga dan orangtua : a. senang b. biasa 45. Lingkungan tempat saya dibesarkan termasuk : a. kota b. desa terpencil c. pinggiran kota
c . tidak senang d. cuek d. pegunungan e. kota besar f. .................................
46. Saya senang kepada lingkungan saya : a. ya, karena .......................................................................................................................................... b. tidak, karena ...................................................................................................................................... c. biasa saja, karena ...............................................................................................................................
47. Masa kecil saya menyenangkan : a. ya, karena .......................................................................................................................................... b. tidak, karena ......................................................................................................................................
48. Banyak tetangga yang akrab dengan keluarga saya : a. ya, karena .......................................................................................................................................... b. tidak, karena ...................................................................................................................................... 49. Saya merasa dekat dengan masyarakat di sekitar saya : a. ya, karena ......................................................................................................................................... b. tidak, karena ..................................................................................................................................... 50. Pergaulan saya di sekolah dan di lingkungan : a. lebih banyak bergaul dengan teman puteri b. lebih banyak berteman dengan teman laki-laki c. mempunyai banyak teman baik laki-laki maupun puteri d. kurang bisa bergaul sehingga mempunyai teman sedikit
51. Pandangan teman-teman terhadap saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 52. Fisik saya termasuk : a. tinggi b. gemuk
c. pendek d. kurus
53. Ketakutan-ketakutan yang sering saya alami adalah : a. takut sendirian di waktu malam b. takut kepada orangtua c. takut pada binatang tertentu
8
e. kuat f. lemah d. takut pada hantu e. takut menghadapi ulangan f. ..........................................
54. Yang sering membuat saya minder adalah : a. lingkungan/daerah asal saya b. tingkah laku saya c. fisik/tubuh saya d. keadaan keluarga e. intelegensi saya
f. wajah saya g. pergaulan saya h. orang tua i. ..........................................
55. Sakit keras yang pernah saya derita adalah : a. sakit gula/hepatitis b. sakit typus c. TBC
d. sakit gegar otak e. sakit jantung
56. Yang sering membuat saya bangga dan senang adalah : a. lingkungan/daerah asal saya b. kelakuan saya c. bakat dan hobby saya d. orangtua saya e. prestasi studi saya
f. g. h. i. j.
wajah saya keluarga saya fisik/tubuh saya Pergaulan saya ..........................................
59. Saya sering merasa bingung bila : a. menghadapi banyak tugas b. suasana baru c. menghadapi banyak orang
e. f. g.
ada ujian/ulangan menghadapi orang yg belum dikenal .............................................
Menurut saya sendiri, saya adalah pribadi yang : 57. a. mudah marah c. gembira e. mudah sedih b. pendiam d. penyabar f. ............................................... 58. Bila menghadapi teman yang menyakiti hati/memusuhi saya, saya sering : a. menaruh dendam e. mudah mengampuni b. biasa saja f. tidak menaruh benci dan dendam c. berbaik lagi g. ............................................. d. sulit mengampuninya
60. Saya sering membayangkan tentang : a. masa depan saya b. keluarga c. kematian
e. masa kecil saya f. cita-cita saya g. teman saya
61. Pandangan saya terhadap masa depan saya : a. cerah b. suram c. gelap
d. tidak tahu e. biasa-biasa saja f. tak pernah memikirkan masa depan
62. Biasanya saya menghadapi kegagalan : a. menjadi putus asa/patah semangat b. berjuang lagi
63. Saya seringkali menghadapi kegagalan dalam hal : a. pergaulan b. studi/sekolah c. pekerjaan d. pengembangan bakat
c. mau belajar dari kegagalan d. pasrah pada Tuhan e. berorganisasi f. bermain g. ..................................
64. Pengalaman pahit/sakit hati/trauma/yang pernah saya alami dan sulit saya alami adalah : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
65. Segi-segi positif yang ada dalam diri saya : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
66. Segi-segi negatif yang ada dalam diri saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 67. Dalam bepergian, saya : a. Lebih senang sendiri, karena : ............................................................................................................................................................ b. Lebih senang dengan teman, karena : ............................................................................................................................................................
9
68. Dalam berorganisasi saya sering : a. lebih suka memimpin b. lebih sering dipilih menjadi pemimpin c. jarang memimpin
d. lebih suka menjadi anggota biasa e. lebih suka aktif terlibat sbg pengurus
69. Tanggapan/sikap saya terhadap orang tua : a. sering membantu b. sering membantah perintah c. benci dan jengkel d. hormat dan sayang
e. biasa saja f. acuh tak acuh g. ................................
70. Sikap saya dalam menghadapi tugas : a. tidak menunda-nunda b. menunda-nunda
c. langsung dikerjakan d. acuh tak acuh
71. Sikap saya terhadap pemimpin : a. takut-takut b. biasa saja c. tidak suka diperintah
d. senang diperintah e. senang membantunya f. senang memberontak
72. Menurut diri saya sendiri, saya sendiri termasuk : a. tegar menghadapi tantangan b. mudah menyerah pada tantangan c. mudah minta tolong orang lain
d. berani menghadapi resiko e. .........................................
73. Pergaulan dengan teman di sekolah maupun di rumah : a. saya disukai banyak teman b. mudah bergaul c. kaku bergaul d. lebih suka menyendiri
e. tak suka banyak teman f. banyak teman putri g. banyak teman sejenis
74. Saya pernah/belum mengalami mimpi basah : a. pernah, ketika ..................................................................................................................................... b. belum pernah ..................................................................................................................................... 75. Saya pernah/belum berpacaran : a. pernah beberapa kali b. pernah, sering
c. belum pernah d. baru satu kali
76. Tingkat hubungan saya dengan teman putri : a. pernah berciuman c. sebagai pacar e. sekedar teman ngobrol b. biasa sebagai teman d. pernah bersetubuh f. ............................................ 77. Pandangan saya tentang seks : a. seks itu menyenangkan b. seks itu menjijikkan
c. seks itu kotor d. seks itu indah
78. Saya mendapatkan pengetahuan seks dari : a. orang tua c. sekolah b. teman / orang lain d. saudara
e . seks itu baik f. seks itu tabu e. buku / majalah f. film
79. Saya pernah/tidak pernah masturbasi/onani (mencari kepuasan seksual sendiri) : a. tidak pernah c. pernah, kadang-kadang b. pernah, sering d. tidak tahu
80. a. Tanggapan saya terhadap pergaulan bebas/film porno/buku porno : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... b. Saya nonton film porno :
a. sekali-sekali / jarang b. Sering c. Belum pernah Alasannya : diajak teman keinginan sendiri
lain-lain..........................
81. Pandangan saya terhadap kehidupan berkeluarga : ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
10
C. INTELEKTUALITAS
82. Prestasi akademis di sekolah terakhir saya : a. memuaskan c. cukup b. baik d. jelek
e. sangat jelek
83. Saya pernah atau belum meraih juara dalam hal studi : a. pernah, juara ke .................................................................................................................................. b. belum pernah ................................................................................................................................... 84. Saya pernah/belum tinggal kelas : a. pernah, di kelas .................................................................................................................................. b. belum pernah ................................................................................................................................... 85. Dua mata pelajaran yang nilainya paling tinggi : a. ...................................................................... b. ......................................................................
86. Dua mata pelajaran yang nilainya paling rendah : a. ...................................................................... b. ...................................................................... 87. Pelajaran yang saya sukai : a. matematika b. sejarah 88. Bakat saya : a. musik b. drama
c. biologi d. bahasa indonesia
e. bahasa inggris f. .................................
c. menari d. melukis
e. menulis f. sepak bola
89. Jenis-jenis permainan yang paling saya sukai sebelum masa sekolah saya adalah : ..................................................dan biasanya saya bermain dengan.......................................................... karena ....................................................................................................................................................... 90. Yang menghambat pengembangan minat/bakat saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 91. Yang mendukung pengembangan minat/bakat saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 92. Yang menghambat saya untuk berprestasi baik dalam studi : a. kondisi fisik d. situasi keluarga b. kurang cerdas e. situasi sekolah c. kemauan lemah f. ....................................... 93. Yang mendukung saya untuk berprestasi dalam studi : a. daya ingat tinggi b. fasilitas cukup c. kemauan yang kuat
d. orang tua e. ketekunan f. .......................................
94. Saya mempunyai / tidak mempunyai jadwal belajar di rumah : a. ya b. tidak
95. Bila menghadapi kesulitan dalam studi, yang saya lakukan : a. bertanya kepada yang lebih tahu c. minta tolong orang lain b. tanya pada teman d. .......................................
96. Biasanya saya belajar : a. sendirian b. dengan teman c. sendiri sambil mendengarkan tape recorder/radio
Selamat Mengerjakan 11
d. ditemani orang tua e. sambil menonton televisi f. kadang sendiri, kadang dgn teman
