Lampiran Nomor Surat : S - 20/LPDP/2016 Tanggal : 4 Januari 2016 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Rektor Perguruan Tinggi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sunan Ampel, Surabaya Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Walisongo, Semarang Rektor Institut Pertanian Bogor (IPB) Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB) Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS), Surabaya Rektor Universitas Airlangga, Surabaya Rektor Universitas Brawijaya, Malang Rektor Universitas Diponegoro (UNDIP), Semarang Rektor Universitas Gadjah Mada (UGM) Rektor Universitas Andalas Rektor Universitas Hasanuddin (UNHAS), Makassar Rektor Universitas Indonesia (UI), Jakarta Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Sunan Kalijaga, Yogyakarta Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah, Jakarta Rektor Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang, Malang Rektor Universitas Padjadjaran (UNPAD), Bandung Rektor Universitas Negeri Surakarta (UNS)/Universitas Sebelas Maret Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) Rektor Universitas Negeri Jakarta (UNJ) Rektor Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) Rektor Universitas Mulawarman Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Alauddin, Makassar Rektor Institut Seni Indonesia Yogyakarta Rektor Universitas Mataram Rektor Universitas Negeri Makassar Rektor Univeristas Negeri Malang Rektor Universitas Sriwijaya Rektor Universitas Sumatera Utara Rektor Universitas Udayana
FORMULIR BIODATA CALON TIM PENYELEKSI BEASISWA LPDP I.
IDENTITAS Nama Tempat dan Tanggal Lahir NIP/NIK * Golongan / Pangkat *
: Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text.
Jabatan Akademik *
: Click or tap here to enter text.
Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Perguruan Tinggi/Lembaga
: ☐ Laki – Laki ☐ Perempuan : ☐ Menikah ☐ Belum Menikah ☐Janda / Duda : Choose an item. : Choose an item. Jika Lainnya Sebutkan : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text. : Click or tap here to enter text.
Alamat PT/Lembaga Telp./Fax. Alamat Rumah Telp./Fax. Nomor HP Alamat e-mail pribadi NPWP Nomor Rekening** Nama Bank
* Bagi profesional/praktisi menyesuaikan ** Nomor Rekening dan Nama Bank atas nama Pribadi II.
RIWAYAT PENDIDIKAN No Jenjang Perguruan Tinggi Pendidikan 1 Doktoral (S3) 2 Magister (S2) 3 Sarjana (S1)
Bidang
Tahun Lulus
Choose an item. Choose an item. Choose an item.
III. PENGALAMAN PELATIHAN/WORKSHOP (5 tahun terakhir) Institusi No Jenis Pelatihan/Workshop Penyelenggara 1 2 3 4 5 dst IV. PENGALAMAN KERJA (5 tahun terakhir) No Institusi/Lembaga Jabatan 1 2 3 4 5 dst
Program Studi
Jangka Waktu
Jangka Waktu
Tahun
Tahun
V. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER (5 tahun terakhir) No Bidang Penyelenggara 1 2 3 4 5 dst VI. PENGALAMAN SEBAGAI INTERVIEWER ( 5 tahun terakhir) No Bidang Penyelenggara 1 2 3 4 5 dst VII. PENGALAMAN RISET (5 tahun terakhir) No Judul Riset 1 2 3 4 5 dst
Jangka Waktu
Tahun
Jangka Waktu
Tahun
Institusi Penyelenggara Riset
Tahun
VIII. KARYA ILMIAH (5 tahun terakhir) Buku/Jurnal/Makalah No
Karya Ilmiah a. Buku
1 2 3 4 b. Jurnal 1 2 3 4 c. Makalah 1 2 3 4
Judul
Penerbit/Alamat Website Penerbit
Tahun
IX. KONFERENSI DAN SEMINAR (5 tahun terakhir) No
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/Peserta/ Pembicara
Tahun
1 2 3 4 5 dst X. PENGALAMAN KEPEMIMPINAN No Tingkat Ruang Lingkup Jabatan a. International 1 2 3 4 b. Nasional 1 2 3 4 c. PT/Lembaga
Jangka waktu
1 2 3 4 XI. PENGHARGAAN No Bentuk Penghargaan 1 2 3 4 5 dst
XII. ORGANISASI PROFESI No Jenis/Nama Organisasi 1 2 3 4 5 dst
Pemberi
Jabatan/Jenjang Keanggotaan
Tahun
Tahun
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar.
date.
Click or tap here to enter text., Click or tap to enter a Yang menyatakan,
(Click or tap here to enter text.)
NB: 1. Template formulir ini dapat diunduh http://bit.do/FormulirTimPenyeleksiTahun2016 2. Setelah formulir diisi lengkap mohon dikirim ke email
[email protected] dan
[email protected] 3. Setelah mengirimkan formulir ini ke email, pendaftar juga WAJIB melakukan pengisian pendaftaran secara online di http://bit.do/PendaftaranAkademisiTahun2016 4. Paling lambat pengumpulan formulir dan pendaftaran online pada hari Senin, 29 Februari 2016 pukul 17.00 WIB
