Ti n j a u a np u s t a k a INSUFISIENSI ADRENAL PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT KRITIS
IKe t u t Ma r i a d i , Wi r aGo t e r a Ba g i a n / SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d/ RSUP Sa n g l a h , De n p a s a r
ABSTRACT ADRENAL I NSUFI CI NCY I N CRI TI CALL YI LL P ATI ENT
St r e s sf r o m ma n ys o u r c e s , i n c l u d i n gp a i n , f e v e r , a n dh y p o t e n s i o n , a c t i v a t e st h eh y p o t h a l a mi c p i t u i t a r y a d r e n a l( HP A) a x i swi t ht h es u s t a i n e ds e c r e t i o no fc o r t i c o t r o p i na n dc o r t i s o l . I n c r e a s e dg l u c o c o r t i c o i da c t i o ni sa ne s s e n t i a lc o mp o n e n to ft h e s t r e s sr e s p o n s e , a n de v e nmi n o rd e g r e e so fa d r e n a l i n s u f f i c i e n c yc a nb ef a t a l i nt h es t r e s s e dh o s t . HP Ad y s f u n c t i o ni sac o mmo n a n du n d e r d i a g n o s e dd i s o r d e r i nt h ec r i t i c a l l yi l l . W er e v i e wt h er i s kf a c t o r s , p a t h o p h y s i o l o g y , d i a g n o s t i ca p p r o a c h , a n dma n a g e me n t o fHP Ad y s f u n c t i o ni nt h ec r i t i c a l l yi l l .
Ke y wo r d s : h y p o t h a l a mi c p i t u i t a r y a d r e n a l , i n s u f i c i e n c y
d i t e mu k a np a d ap a s i e ns e t e l a ht r a u ma ma y o rd a n
PENDAHULUAN
di ka i t ka n de nga n s kor i nj ur i ya ng l e bi h be r a t , Pa s i e nd e n g a ni n s u f i s i e n s ia d r e n a l( I A)y a n g
me ni ngka t nya
ke but uha n
c a i r a n
da n
da r a h,
di r a wa tdi r ua nga n i nt e ns i f m ul a ida r ike r us a ka n
me n i n g k a t n y ak e b u t u h a ni n o t r o p i ks e r t ame n i n g k a t n y a
mu l t i o r g a ny a n gr i n g a ns a mp a i s p e c t r u m p e n y a k i t y a n g
mo r t a l i t a s .
me n g a n c a mn y a wa . Pe n g e n a l a nI Aa k a nl e b i hs u l i t p a d a
s ul i tunt uk me nge na la da nya I A.
p a s i e nd e n g a nk o n d i s i k r i t i sk a r e n at i d a ka d a n y ar i wa y a t
d i l a p o r k a nk e j a d i a nI Ac u k u ps e r i n gt e r j a d i p a d ap a s i e n
p e n y a k i t y a n gd a p a t d i p e r c a y a , t e r l a mb a t n y ap e l a p o r a n
k r i t i s . Di l a p o r k a ni n s i d e nd a r iI A p a d ap a s i e nt r a u ma
h a s i ll a b o r a t o r i u m d a nd i a g n o s i sd e f i n i t i fy a n gt i d a k
d e n g a nc e d e r ak e p a l ad i d a p a t k a nb e r v a r i a s imu l a i25-
6
Pa d as e b a g a i a nb e s a rk a s u sma s i hs a n g a t 7
Da r ipe ne l i t i a n
5
10 0 % p a d a 10 h a r ip e r t a ma s e t e l a hc e d e r ak e p a l a .
1
j e l a s .
2, 3
k e j a d i a n n y aj a r a n g , p o p u l a s iu mu m.
2
2
ke s e l ur uha n
Pe n e l i t i a ny a n gd i l a k u k a no l e hRi c e r sd k k me n d a p a t k a n
d e n g a ni n s i d e n <0 , 0 1% p a d a
i n s i d e nI As e b e s a r 3 2, 7 % p a d ap a s i e np a s c ao p e r a s i y a n g
I ns uf i s i e ns i a dr e na l s e c a r a
Pa d ak e l o mp o kt e r t e n t ur i s i k ou n t u k
8
d i r a wa td i r u a g a ni n t e n s i f . Se d a n g l a n Ce r mma nd k k
b e r k e mb a n g n y aI Ac u k u ps i g n i f i k a n . Be b e r a p ap e n e l i t i a n
me n d a p a t k a ni n s i d e nI Ap a d ap a s i e nh e ma t o l o g i d e n g a n
me n u n j u k k a ni n s i d e nI A p a d ap a s i e nk r i t i sb e r v a r i a s i
s a k i t k r i t i ss e b e s a r60 %.
mu l a i0 7 7 % t e r g a n t u n gp a d ap o p u l a s iy a n gd i p e r i k s a 3 , 4
d a nk r i t e r i ad i a g n o s i sy a n gd i p a k a i
Na mu ns e c a r a
Me l i h a t b e s a r n y ama s a l a hy a n gd i t i mb u l k a no l e h I A da ns e r i ngnya di a gnos i sI A t e r l e wa t ka n pa da
k e s e l u r u h a ni n s i d e nI A p a d ap a s i e nd e n g a np e n y a k i t
p e r a wa t a np a s i e nk r i t i s ,ma k ab e r i k u ta k a nd i b a h a s
k r i t i ss e k i t a r 3 0 %, d e n g a ni n s i d e ns e t i n g g i 50 60 % p a d a
me n g e n a i b a g a i ma n ame n d i a g n o s i sI Ad a nme mb e r i k a n p e n a n g a n a nk a s u sd e n g a nI A k h u s u s n y ap a d ap a s i e n
4
p a s i e nd e n g a ns yoks ep t ic .
I n s u f i s i e n s i a d r e n a l b e l a k a n g a ni n i mu l a i me n j a d i 5
ma s a l a hp e n t i n gp a d ap e r a wa t a ni n t e n s i f . I A s e r i n g
92
k r i t i s . Se h i n g g ad e n g a nd e mi k i a na k a n me n a mb a h p e ma h a ma nd a l a m p e n a n g a np a s i e nk r i t i s .
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
DEFINISI IA
vasopressin dengan penghambatan umpan balik negative melalui reseptor glukokortikoid. Kortikotropin juga
Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya
produksi
glukokortikoid
memicu sekresi androgen adrenal dan juga aldosteron.
10
atau
mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan
PENAMPAKAN KLASIK DARI IA
atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH pituitary.
9
Kerusakan pada
Insufisiensi adrenal dapat dikelompokkan menjadi
kortek adrenal akan menimbulkan IA primer. Sedangkan
3 kategori yang besar:
IA sekunder terjadi akibat penyakit pituitary atau
1)
hipotalamus.
10
1
I nsuf isiensi ad renal primer kronis, yang juga disebut penyakit Addison’ s, sebagai akibat kerusakan dari korteks adrenal. Penyebab tersering
FISIOLOGI KELENJ AR ADRENAL
adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%), tuberculosis (20%), perdarahan adrenal, metastase
Hormon utama yang disekresikan oleh kortek
ke adrenal dan AIDS yang dikaitkan dengan infeksi
adrenal adalah kortisol, androgen dan aldosteron. Kortisol dan androgen diproduksi di z ona fasciculata
cytomegalo virus dan terapi ketokonaz ole. 2)
I nsuf isiensi ad renal sekund er kronis, yang terjadi
dan reticularis yang diatur oleh ACTH. Zona fasciculata
bila
dapat berespon secara akut terhadap ACTH dengan
adrenokortikotropin (ACTH) yang menstimulasi
terjadi
kekurangan
hormone
meningkatkan sintesis kortisol, sedangkan z ona
korteks adrenal. Paling sering karena terapi
reticularis
dari
glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi
stimulasi
akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat
berkepanjangan dari ACTH. Sedangkan aldosteron
tumor pituitary atau hipotalamus) atau defisiensi
mempertahankan
glukokortikoid
dan
sekresi
diinduksi
oleh
basal
disintesis di z ona glomerulosa yang berada lebih di luar, terutama diatur oleh system rennin-angiotensin dan oleh 9
potassium.
ACTH (mungkin karena proses autoimun). 3 )
Krisis ad renal akut akibat dari stress pada pasien dengan IA kronis yang tidak mendapat pengganti
Kortisol disekresikan sesuai dengan pola diurnal 7
dibawah pengaruh kortikotropin. Sekresi kortisol basal
yang adekuat, juga terjadi pada pasien dengan perdarahan adrenal apopleksi pituitary.
mulai 8-25 mg/d, dengan rerata 9,2 mg/d. Pada keadaan basal, hanya 10% kortisol bebas di sirkulasi, 75% terikat dengan CBG dan sisanya terikat dengan albumin. Kadar kortisol plasma bebas sekitar 1 ug/dL, dan ini merupakan kortisol yang secara biologis aktif dan diatur oleh ACTH.
9
Glukokortikoid dapat menimbulkan efek melalui reseptor
glukokortikoid.
11
Kortisol
merupakan
glukokortikoid utama. Kortisol sangat penting untuk metabolisme karbohidrat dan protein dan untuk mengontrol sistem imun. Dan ia juga mengontrol sekresi kortikotropin, kortikotropin releasing hormone, dan
Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis IKetut M ariad i, Wira Gotera
93
Gambar 1. Aktivitas aksis HPA pada keadaan normal
derivate POMC) dan kurangnya pigmentasi dan kadang
(A), respon yang sesuai pada keadaan stress (B), dan
pucat ditemukan pada IA sekunder.
respon yang tidak sesuai pada keadaan sakit kritis (C).
7
1
Krisis adrenal akut ditandai dengan hipotensi dan syok, demam, kebingungan, mual, dan muntah. Pada
Baik pada IA kronis primer maupun sekunder
keadaan perdarahan adrenal, beberapa pasien juga akan
akan menimbulkan defisiensi glukokortikoid dan
disertai nyeri perut, flank atau pinggang. Apopleksi
kadang-kadang defisiensi androgen (pada wanita).
pituitary biasanya dikaitkan dengan sakit kepala yang
Gambaran klinis sama pada IA primer maupun sekunder
hebat dan sering dengan opthalmoplegia. Kelainan
meliputi hipotensi, kelemahan, fatigue, anoreksia,
laboratorium meliputi azotemia dan eosinofilia.
1
penurunan berat badan, mual dan muntah. Eosinofilia dan
anemia
normositik
sering
dan
kadang
juga
INSUFISIENSI ADRENAL PADA KEADAAN KRITIS
ditemukan hiperkalsemia. Hipoglikemia dapat muncul terutama pada anak-anak dengan IA primer dan pada pasien IA sekunder dalam keadaan panhipopituitarism
Pasien ktitis memiliki tantangan khusus dalam hal
dimana growth hormone juga hilang. IA primer kronis
diagnosis dan manajemen dari IA. Beberapa keadaan
dapat disertai dengan penyakit autoimun (kegagalan
yang sering bertentangan dalam penanganan pasien yaitu
poliglandular, yang paling sering adalah penyakit tiroid
pasien IA kronis yang mana seharusnya diberikan dosis
autoimun (Grave’s atau Hasimoto’s). hipopituitari
tinggi
autoimun jarang ditemukan dan pasien seperti ini akan
bagaimana pasien yang dengan krisis adrenal akut harus
steroid
dan
berapa
seharusnya
dosisnya,
1
ditangani, apakah pasien kritis mengalami IA relative
Ada dua gambaran yang membedakan IA primer
dan yang mana harus menerima terapi pengganti, apa
dan sekunder. Pertama, defisiensi mineralokortikoid
kriteria diagnosis untuk IA secara umum dan terutama
ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada IA
pada IA sekunder.
ditemui dengan hipokalsemia.
sekunder (ACTH tidak memegang peranan utama pada
Pasien yang tidak berespon terhadap terapi standar
pengaturan aldosteron). Oleh karena itu hiperkalemia
harus dicurigai mengalami IA. Pada pasien dengan syok
biasanya ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada
septic, kadar kortisol serum biasanya meningkat
IA sekunder. Hiponatremia merupakan gambaran dari
dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami
keduanya, tapi pada IA primer ini berkaitan dengan
stress, yaitu individu sehat. Kortisol memegang peranan
pengurangan volume akibat peningkatan nitrogen urea
penting dalam kemampuannya untuk berespon terhadap
darah (BUN) dan kreatinin. Hiponatremia pada IA
stress. Terjadi penurunan kliren dari kortisol dari tubuh
sekunder merupakan dilusional karena penurunan
dan penurunan ikatan kortisol pada transkortin,
kemampuan mengeluarkan air dan meningkatnya kadar
mengakibatkan peningkatan pada kadar kortisol bebas
vasopressin.
pada penyakit yang akut. Sehingga pada pasien dengan
1
Gambaran berbeda yang kedua yaitu tingginya
penyakit
kritis
pada
umumnya
menunjukkan
turunan
hiperkortisolaemia. Keuntungan dari peningkatan
propiomelanokortin (POMC) pada IA primer dan
kortisol ini adalah untuk mempertahankan volume
kadarnya rendah atau normal pada IA sekunder. Hal ini
intravascular.
kadar
ACTH
dan
peptide
lain
secara khas akan menimbulkan hiperpigmentasi pada IA primer (akibat dari melanosit yang distimulasi peptide
94
3
Ada
sekelompok
kecil
pasien
dimana
menunjukkan adrenal hiperresponsif. Etiologi dari
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
insufisiensi relative ini adalah kompleks. Kelenjar
Resistensi adreno ko rtiko tro pin dan ko rtiso l
adrenal yang mengalami stress lebih mudah untuk
Pasien dengan infeksi sistemik (sepsis) mungkin
mengalami perdarahan dan trombosis vena adrenal.
megalami IA yang dikaitkan dengan resistensi terhadap
Kegagalan pasien untuk berespon terhadap terapi seperti
ACTH. Pada penelitian pasien kritis didapatkan 30%
antibiotik, terapi cairan yang tepat dan agresif dan jika
pasien dengan syok septic dan 25% pasien dengan
mungkin menghilangkan fokus infeksi seharusnya 3
meningkatkan kecurigaan terhadap IA.
penyakit kritis, pasien terinfeksi HIV mengalami IA yang dikaitkan dengan resistensi ACTH. Kortikotropin eksogen
Penyebab IA akut pada penyakit kritis IA akut terjada pada pasien yang tidak bisa
stress dose tidak tidak meningkatkan kortisol
serumnya, tetapi dosis farmakologis dari kortikotropin dapat meningkatkan kadar pada rentang nilai normal.
4
meningkatkan produksi kortisol selama keadaan stress
Ali dkk, melaporkan 40% penurunan jumlah
akut. Meliputi pasien dengan kelainan hipotalamus dan
reseptor glukokortikoid (GR) pada hati tikus yang
pituitary, dan pasien dengan kerusakan kelenjar adrenal.
mengalami sepsis. Penurunan hormone b inding activ ity
IA sekunder sering
dihubungkandengan turunnya mRNA GR. Menurunya
pada pasien yang diterapi dengan
kortikosteroid eksogen. Namun penyebab tersering dari IA akut adalah sepsis dan SIRS.
4
afinitas GR dari mononuclear
pasien sepsis juga
dilaporkan. Norbiato dkk, melaporkan resistensi dari glukokortikoid pada pasien AIDS. Pasien dengan resisten
IA akut yangrev ersibl e yangdiinduksi sepsis dan
kortisol memiliki bukti klinis IA yang dikaitkan dengan
SIRS
penurunan afinitas dari GR untuk glukokortikoid dan Terjadi peningkatan bukti adanya IA pada pasien
penurunan fungsi GR. Juga ditemukan terjadi gangguan
sepsis dengan penyakit kritis, yang tampaknya akibat
kliren dari kortisol dari sirkulasi pada pasien dengan
dari factor supresif disirkulasi yang dilepaskan selama
penyakit
inflamasi sistemik. Penting untuk mengenal pasien ini
penurunan ambilan jaringan dan metabolism kortisol.
kritis.
Penurunan
kliren
menunjukkan 4
karena tingginya mortalitas jika tidak tertangani. Inflamasi sistemik seperti sepsis dihubungkan dengan IA primer maupun sekunder yang reversible dengan
Adrenal exhaustion syndrome Pasien dengan penyakit kritis yang kronis dapat
pengobatan inflamasinya. Bukti yang paling meyakinkan
mengalami IA selama di ICU. Telah diamati pasien yang
tentang reversibilitas dari IA pada sepsis berasal dari
memiliki fungsi adrenal yang normal saat masuk ICU
penelitian oleh Briegel dkk. Kriteria diagnosis harus
tapi kemudian menglami IA. Penyebab yang tampaknya
digunakan untuk menilai seluruh aksis HPA selama
mungkin adalah respon inflamasi sistemik yang
sepsis. Dengan menggunaka kriteria ini dievaluasi 50
berkepanjangan. IA mungkin dapat akibat dari sekresi
pasien syok septic, 25% mengalami IA, 17% mengalami
kronis dari sitokin sistemik dan substan penekan aksis
kegagalan aksis HPA dan 19% resisten terhadap ACTH.
HPA yang lain. Hal ini menunjukkan pentingnya follow
Pasien sepsis yang hidup, kelenjar adrenalnya kembali
up dari fungsi adrenal jangka panjang pada pasien
berfungsi dan tidak memerlukan terapi kortikosteroid
dengan sakit kritis.
jangka panjang.
4
4
Insuf isiensi adrenal akut Mempertimbangkan kemungkinan IA merupakan hal yang penting pada pasien dalam sakit kritis. Jika
Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis I Ketut Mariadi, Wira Gotera
95
diagnosis terlewatkan, pasien kemungkinan akan meninggal. IA seharusnya dicurigai jika ditemukan hipotensi yang resisten terhadap katekolamin, terutama jika pasien memiliki hiperpigmentasi, vitiligo, pucat, rambut aksila dan pubis yang jarang, hiponatremia atau hiperkalemia. Sebagai tambahan, kemungkinan IA spontan karena perdarahan adrenal dan thrombosis vena adrenal harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri perut bagian atas, kekakuan perut, muntah, kebingungan, dan hipotensi arterial. Pada pasien yang dicurigai, maka
Pasien dengan rupture aorta abdominal memiliki rerata kadar kortisol 27 ug/dl dan nilai yang sama ditemukan pada penelitian lain pada pasien penyakit kritis atau pasien post pembedahan. Kadar kortisol yang lebih tinggi dihubungkan dengan meningkatnya mortalitas. Diantara pasien dengan rupture aorta abdominal, yang nonsurvival memiliki rerata kadar kortisol 37 ug/dl jika dibandingkan dengan 24 ug/dl pada yang survival. Sesaat sebelum meninggal, kadar bahkan lebih tinggi dan mencapai 260 ug/dl.
sampel darah untuk pemeriksaan kadar kortisol dan kortikotropin harus diambil. Dan segera terapi kortisol dosis tinggi seharusnya diberikan. Plasma kortisol pada nilai normal tidak berarti menyingkirkan IA pada pasien yang sakit sangat akut. Berdasarkan atas hasil penelitian terakhir dari kadar kortisol plasma pada pasien dengan sepsis dan trauma, nilai kortisol plasma lebih dari 25 ug per dL pada pasien yang memerlukan perawatan intensif kemungkinan menyingkirkan kemugkinan IA, tetapi 10
nilai cutoff yang aman belum diketahui.
Tidak ada konsensus bagaimana menetapkan bata terendah untuk kortisol pada pasien sakit kritis. Nilai terendah 10 ug/dl atau tertinggi 20 ug/dl telah diusulkan. Tes stimulasi ACTH, yang biasa digunakan pada diagnosis dari IA kronis pada pasien rawat jalan, sangat sulit diinterpretasikan pada pasien dengan sakit kritis. Pada kebanyakan pasien, kadar kotisol serum meningkat diatas 18 ug/dl setelah stimulasi ACTH, tapi jika pasien memiliki
kadar
kortisol
baseline
yang
tinggi,
peningkatan berikutnya biasanya kecil. Peningkatan
Hiponatremia yang terjadi pada pasien dengan IA sekunder mungkin juga akan mengancam nyawa. Hiponatremia (Na <120 mmol per liter) mungkin akan menimbulkan delirium, koma, dan kejang. Pasien ini mempunyai respon yang jelek terhadap cairan NaCl tapi berespon baik (ekskresi kelebihan air) terhadap
yang kecil ini tampaknya karena aksis HPA telah distimulasi maksimal, tapi ini juga dapat akibat dari pengaruh kapasitas kortek adrenal untuk memproduksi glukokortikoid dan kurangnya cadangan kortisol. Ada indikasi dimana terbatasnya respon terhadap ACTH mungkin dihubungkan dengan tingginya mortalitas.
10
hidrokortison.
Konsep relative IA saat ini diperkenalkan untuk menjelaskan kelompok pasien yang tidak punya faktor
Relative IA pada pasien sakit kritis
risiko atau bukti sebelumnya dengan IA dan yang selama
Relative IA cukup sering ditemukan pada pasien yang dirawat di ICU.
12
Keadaan penuh stress meliputi
sakit kritis memiliki serum kortisol total yang dinilai 13
tidak cukup untuk beratnya sakit mereka.
nyeri, demam, dan hipovolemia yang memerlukan peningkatan
pada
ACTH
dan
kortisol.
Setelah
pembedahan seperti laparotomi, terdapat kekurangan awal
dari
variasi
diurnal
dan
ditandai
dengan
meningkatan kadar kortisol. Kadar kortisol kembali ke
Relative IA didefinisikan sebagai keadaan dimana pada pasien sepsis kadar kortisol basal >34 ug/dL dan peningkatan kortisol total <9 ug/dL setelah stimulasi 14
ACTH. 80%.
dan keadaan ini dikatakan memiliki mortalitas
15
baseline dalam 24-48 jam. Selama sakit berat kadar kortisol serum cenderung lebih tinggi, dan pada satu penelitian ditemukan kadar lebih tinggi dari 50 ug/dl.
96
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
EVALUASI LABORATORIUM DARI FUNGSI
keuntungan dari terapi kortikosteroid. Tes stimulasi
ADRENAL
ACTH singkat, yang diketahui sebagai synacthen tes, menggunakan dosis tunggal cosyntropin 250 ug IV
Karena luasnya rentang dari kadar plasma kortisol
direkomendasikan. Respon yang adekuat didefinisikan
ditemukan pada pasien di ICU, perhatian diperlukan jika
sebagai peningkatan pada plasma kortisol lebih dari 0,25
menemukan nilai normal dari kadar kortisol plasma pada
umol/L dan kadar puncak 0,7 umol/L.
pasien MRS dengan penyakit yang akut. Kadar kortisol
3
Dari penelitian yang dilakukan Agwu dkk,
16
basal yang tinggi pada syok septic mungkin masih
didapatkan bahwa synacten tes dosis rendah dapat
menunjukkan adanya relative IA. Berdasarkan hasil
menunjukkan IA derajat ringan yang tidak dapat
penelitian terakhir dari kadar kortisol plasma pada pasien
dideteksi dengan synacten dosis standar. Sedangkan
sepsis atau trauma, kortisol plasma dengan nilai lebih
pemeriksaan serum kortisol tunggal pada pukul 08.00
dari 0,7 umol/l pada pasien yang memerlukan pelayanan
memiliki nilai yang terbatas.
intensif menyingkirkan kemungkinan IA, tapi nilai cutoff terendah yang aman tidak diketahui.
3
PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan kortisol plasma dapat diukur pada pukul 8-9 pagi. Dalam menginterpretasikan hasil,
Penanganan krisis adrenal akut
penting untuk mengingat bahwa terapi estrogen
Krisis adrenal akut (KAA) dapat terjadi akibat dari
meningkatkan kadar kortisteroid binding globulin, dan
stress pada pasien yang tidak diberikan tambahan
begitu juga kadar kortisol. Berdasarkan rentang nilai
glukokortikoid dan diketahui memiliki IA kronis. Namun
normal, kadar kortisol plasma pagi <3 ug/dL merupakan
sebagian besar kasus berat adalah karena perdarahan
indikasi adanya IA dan memerlukan pemeriksaan tes
adrenal atau infark. Pada pasien ini biasanya telah dengan
yang lain. Sedangkan kadar >19 ug/dL menyingkirkan
penyakit yang sangat berat sebagai akibat dari penyakit
kemungkinan kelainan. Semua pasien yang lainnya
tromboemboli koagulopati (termasuk sindrom antibodi
memerlukan pemeriksaan yang dinamik.
antifosfolipid), syok trauma, luka bakar berat, atau
Jika pasien dipikirkan memiliki IA primer, kadar
sepsis. Patofisiologi dari kerusakan adrenal mungkin
kortikotropin plasma dan kortisol plasma basal dapat
berhubungan dengan peningkatan ACTH yang diinduksi
diperiksa. Pada pasien dengan IA primer , kortikotropin
stress yang akan meningkatkan aliran darah adrenal pada
plasma melebihi 100 pg/dL, meskipun kortisol plasma
tingkat yang melebihi kapasitas untuk drainage vena.
1
pada nilai yang normal. Nilai kortikotropin plasma yang
Pasien dengan sakit berat disertai perburukan yang
normal menyingkirkan kemungkinan IA primer, tapi
tiba-tiba seharusnya diskrining untuk IA. Hampir seluruh
tidak menyingkirkan IA sekunder ringan. Pengukuran
pasien dengan IA akut akan memiliki kortisol basal
kortisol
untuk
dibawah 3 ug/dL dan respon sangat buruk terhadap
membedakan antara IA primer dan sekunder, kadar
rangsangan ACTH. Gambaran klinis yang sama dengan
aldosteron basal rendah atau pada nilai terbawah dari
apopleksi pituitary tapi tanpa nyeri perut, flank, atau
nilai normal pada IA primer, dimana aktivitas plasma
pinggang. Apopleksi pituitary terjadi akibat nekrosis
plasma
basal
dapat
digunakan
rennin atau kadarnya ditingkatkan karena adanya
tiba-tiba dari tumor besar dari pituitary, tersering pada
kekurangan natrium.
pasien dengan akromegali.
1
Respon yang adekuat terhadap ACTH dapat mengidentifikasikan pasien yang akan mendapatkan
Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis I Ketut Mariadi, Wira Gotera
97
jam atau infuse secara terus-menerus. Kerugian dari pilihan ini adalah tes diagnosis untuk fungsi adrenal tidak bisa
dikerjakan.
Namun
pemeriksaan
ini
dapat
1
dikerjakan setelah kondisi pasien stabil. Defisiensi
kortisol
dikaitkan
dengan
meningkatknya morbiditas dan mortalitas selama sakit kritis. Penelitian Mc Kee dan Finlay mendapatkan 13% pasien yang mendapat steroid meninggal dibandingkan 90% pada placebo. Rivers dkk, melaporkan pelepasan yang lebih cepat dari vaopresor dan perbaikan survival pada pasien yang diterapi dengan hidrokortison (79% 6
vs 55%). penelitian lain yang menunjukkan keuntungan terapi glukokortikoid pada IA akut pada pasien syok Gambar 2. Pemeriksaan fungsi kortikosteroid adrenal pada pasien dengan sakit kritis berdasarkan kadar dan
7
respon kortisol pada tes stimulasi kortikotropin
septic dilakukan oleh Bolleard dkk, terapi hidrokortison dihubungkan dengan perbaikan dari syok dan penurunan lamanya perlu vasopresor. Dan juga resolusi disfungsi organ yang lebih awal waktu ventilator yang lebih pendek dan memperpendek lama perawatan ICU. Annane dkk, mendapatkan penurunan kematian sebesar 30% pada pasien syok septic yang diterapi steroid.
4
Pendekatan terapi pada pasien yang dicurigai m engalam i IA Pada pasien dengan stress berat (hipotensi, hipoksemia, nyeri) serum kortisol random harus diambil. Pasien hipotensi dan yang berisiko tinggi untuk Gambar 3. Dosis pengganti kortikosteroid yang dianjurkan selama berlangsungnya sakit yang akut pada pasien yang terbukti atau dicurigai IA, termasuk mereka 7
yang menerima terapi kortikosteroid.
merupakan terapi utama. Cairan diberikan berupa salin
dengan
glukosa
5%
pada
kasus
hipoglikemia. Sering diperlukan 2-3 L cairan pada 2 jam untuk mempertahankan tekanan darah. Steroid yang paling sering diberikan adalah hidrokortison. Dengan dosis besar akan memberikan efek glukokortikoid dan juga efek mineralokortikoid. Dosis awal diberikan 300400 mg per 24 jam, apakah dalam dosis terbagi tiap 6
98
hidrokortison empiris
(100 mg/ 8 jam IV) sambil
menunggu hasil pemeriksaan. Jika serum kortisol <25 ug/dL, hidrokortison harus dilanjutkan. Jika pasien telah
Glukokortikoid dosis tinggi dan resusitasi cairan
normal
mengalami IA seharusnya dimulai dengan terapi
membaik secara klinis dengan hidrokortison dan kadar kortisol >25 ug/dL, kita sebaiknya melanjutkan hidrokortison
untuk
beberapa
hari
(kecuali
ada
kontraindikasi). Dosis hidrokortison harus di turunkan ke dosis pemeliharaan seiring perbaikan klinis pasien. Regimen terapi ini diberikan pada pasien dengan IA 4
primer, kegagalan aksis HPA dan resistensi ACTH.
Pada pasien yang tidak mengalami stress dan pasien dengan kadar stress fisiologis yang rendah yang
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
dicurigai mengalami IA, lebih baik melakukan adrenal tes dengan ACTH
kemungkinan terlibat meliputi penghambatan produksi
dosis rendah (1ug). Secara empiris
NO melalui penghambatan langsung pada iNOS.
diterapi dengan hidrokortison (100 mg/ 8 jam IV). Jika
Glukokortikoid juga meningkatkan ekspresi reseptor
kortikotropin releasing tes tidak bisa dikerjakan segera,
katekolamin. Terakhir menghambat produksi factor
pemberian deksametason 2 mg dan tes dikerjakan 12
inflamasi local
jam kemudian. Deksametason tidak secara signifikan
cyclase.
bereaksi silang dengan kortisol pada pemeriksaan kortisol
dan
dapat
diberikan
pemeriksaannya tertunda.
pada
pasien
yang
4
atau stimulasi langsung dari guanylate
19
Hidrokortison dosis rendah mengembalikan stabilitas hemodinamik dan secara terpisah memodulasi respon imunogenik tehadap stress terutama pada jalur
Terapi kortikosteroid tidak sepenuhnya aman.
antiinflamasi.
Dari penelitian yang dilakukan Rady dkk, didapatkan
20
21
Dari meta-analisis oleh Minneci dkk,
didapatkan
bahwa terapi kortikosteroid meningkatkan risiko
bahwa pasien syok sepsis yang tergantung pada
kematian pada sakit kritis, infeksi nosokomial, sekuele
vasopressor setidaknya untuk 2 jam dan selama 72 jam
metabolik dan neuromuskular pada sakit kritis. Penilaian
akan menglami perbaikan pada syok dan survival jika
yang hati-hati dari indikasi penggunaan kortikosteroid diperlukan
untuk menyeimbangkan keuntungan dan
risiko terapi pada pasien sakit kkritis yang akut.
17
dan
perlu diingat bahwa nilai dari terapi kortikosteroid dosis
diberikan hidrokortison dosis fisiologis (200-300 mg/ hari)
selama
5-7
hari.
Sedangkan
pemberian
hidrokortison dosis fisiologis pada pasien sepsis yang tidak syok perlu diteliti lebih jauh.
tinggi pada pasien sakit kritis dengan fungsi aksis HPA 18
normal masih kontroversi.
Efek pada outcome
EFEK DARI TERAPI KORTIKOSTEROID DOSIS RENDAH SELAMA SEPSIS
syok
data
menunjukkan
penggunaan
hidrokortison dosis rendah menguntungkan untuk pemberian setidaknya 5 hari. 18 pasien dengan IA, dosis
sepsis
yang
diterapi
dengan
hidrokortison dosis rendah (300 mg/hari selama 5 hari) menunjukkan penurunan suhu dan denyut jantung dihubungkan dengan penurunan respon inflamasi 19
(CRP).
survival dibandingkan terapi konvensional (90% vs 13%). Efek yang menguntungkan dari glukokortikoid dosis rendah pada syok septic telah dikonfirmasi dengan uji klinis fase III. Namun pada penelitian tersebut hanya pasien syok septic yang responnya buruk terhadap tes ACTH mendapatkan keuntungan dari glukokortikoid.
Efek kardiovaskular
rendah diikuti dengan perbaikan status hemodinamik dan respon terhadap obat vasopresor. Penelitian multisenter pada pasien syok septic, mendapatkan penurunan durasi dari syok pada pasien yang mendapat hidrokortison 50 mg/6 jam. Efek ini dikaitkan dengan peningkatan survival yang bermakna. Efek glukokortikoid terutama pada tonus vascular perifer. Beberapa mekanisme yang Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis
19
STRATEGI TERAPI
Pada syok septic pemberian kortikosteroid dosis
I Ketut Mariadi, Wira Gotera
ini
hidrokortison 200 mg secara bermakna meningkatkan
Efek anti inflamasi Pasien
Saat
Kegagalan
adrenal
berperan
penting
pada
kestabilan hemodinamik dan dapat memperberat inflamasi. Sehingga harus selalu dicari pada pasien dengan sepsis yang berat. Hemodinamik yang tidak stabil, ketergantungan pada katekolamin meskipun infeksi
terkendali,
adanya
hipoglikemia
atau
99
hipereosinofilia mengarahkan kecurigaan adanya IA.
pengganti dengan hidrokortison 200-300 mg/hari bisa
Kortisol basal kurang atau sama dengan 15 ug/dL
dikombinasikan dengan 9· -fludrokortison 50 ug/hari dan
menunjukkan IA.
diberikan untuk 7 hari untuk memperbaiki status
Jika kadar kortisol lebih dari 15 ug/
dL, tes ACTH diperlukan untuk menyingkirkan IA.
hemodinamik
Peningkatan kortisol 9 ug/dl atau kurang sangat kuat
memungkinkan penurunan dari durasi syok dan
dan
respon
terapi
v a s o p r e s o r,
menyokong IA. Jika peningkatan kortisol melebihi 9 ug/
memperbaiki survival jangka pendek maupun jangka
dL dan kortisol basal > 34 ug/dL menunjukkan resistensi
panjang.
jaringan terhadap glukokortikoid.
septic, terapi pengganti seharusnya dimulai segera
Adanya IA memerlukan segera dimulainya terapi pengganti dengan koraaikosteroid dosis rendah. Terapi
22
Karena tingginya frekuensi IA pada syok
setelah tes ACTH dikerjakan, dan dilanjutkan jika pasien 23
dengan IA.
18
Gambar 4. strategi untuk deteksi dan terapi IA selama sepsis.
100
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
DAFTAR PUSTAKA
12.
Dimopoulou I, Stamoulis K, Lyberopoulos P, et al. The relative adrenal insufficiency syndrome in
1.
Shenker Y, Skatrud JB. Adrenal insufficiency in critically ill
patients.
Am
J
Respir
Crit
Care
Med
the
intensive
relationship
to
care
unit:
outcome.
incidence Critical
and Care
2005; 9(Suppl 1):P401.
2001; 163:1520-3. 13. 2.
Rivers EP, Gaspari M, Saad GA, et al. Adrenal
adrenal function during critical illness: limitations
insufficiency in high-risk surgical icu patients.
of current assessment methods. J Clin Endocrinol
Chest 2001; 119:889-96 3.
Metab 2006; 91:3725-45.
Duggan M, Browne I, Flynn C. Adrenal failure
14.
in critically ill. Britis Journal of Anaesthesia
Marik PE,
Zaloga GP. Adrenal insufficiency in
15.
to
determine
adrenal
Widmer IE, Puder JJ, Ko¨ nig C, et al. Cortisol response in relation to the severity of stress and
Incidence of adrenal insufficiency after severe
86. 16.
Arch. Dis Child 1999; 80:330-3.
Schleicher G, Richards G. Cortisol deficiency in
17.
critically ill patients after major trauma. Critical
MS,
Stewart
PM.
Rady MY, Johnson DJ, Patel B, Larson J, Helmers R. Corticosteroids influence the mortality and
Care 2004; 8(Suppl 1):P255. Cooper
Agwu JC, Spoudeas H, Hindmarsh PC, Pringle PJ, Brook DGD. Tests of adrenal insufficiency.
Journal of Anaesthesia 2006; 96 (1):72-6.
morbidity of acute critical illness. Critical Care 2006; 10:R101.
Corticosteroid
insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med
18.
2003; 348:727-34. 8.
used
illness. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:4579-
definition used: clinical implicationsy. British
7.
be
Bernard F, Outtrim J, Menon DK, Matta BF.
traumatic brain injury varies according to
6.
not
responsiveness. Critical Care 2004; 9:E2 .
the critically ill. Chest 2002; 122:1784-96. 5.
Dubey A, Boujoukos AJ. Free cortisol levels should
1998; 81:468-70. 4.
Arafah BM. Review: hypothalamic pituitary
Lamberts SWJ, Bruining HA ,De Jong FH. Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J Med 1997; 337 (18):1285-92.
Cerman J, Cermanova M, Mottl R, Sobotka L, Maly J. Relative adrenal insufficiency in critically
19.
ill hematology patients. Critical Care 2005,
Prigent H, Maxime V, Annane D. Clinical review: corticotherapy in sepsis. Critical Care 2004; 8:122-
9(Suppl 1):P400.
129.
9.
Greenspan. Basic endocrinology. 2004.
10.
Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med
Immunologic and hemodynamic effects of “ low-
1996; 355(16):1206-12.
dose”hydrocortisone in septic shock: a double-
11.
Charmandari
E,
Glucocorticoids
Kino and
T,
Chrousos
Their
Actions
20.
G P. An
Introduction. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004; 1024:1-
Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, et al.
blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:512– 520.
8.
Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis I Ketut Mariadi, Wira Gotera
101
21.
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ,
of treatment with low dose of hydrocortisone and
Natanson C. Meta-analysis: the effect of steroids
fludrocortison on mortality in patien with septic
on survival and shock during sepsis depends on
shock. JAMA 2002;288:862-71.
the dose. Ann Intern Med 2004;141:47-56 22.
102
.
Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect
23.
Annane D. Cortisol replacement for severe sepsis and septic shock. Critical Care
J
2002;6:190-191.
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
