I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE

1

ÚTON

A HASZNÁLHATÓ PROTOKOLLOK FELÉ

I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE Benczúr Béla dr. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A magas vérnyomás nem csupán a vérnyomás számszerûen emelkedett értékét jelenti egy önkényesen megszabott normál értékhez képest. Egy olyan komplex syndroma részének tekintjük, amelynek a hátterében számos hormonális és anyagcsereeltérés húzódik (hypertensiv vagy atherosclerotikus sy, sok esetben a metabolikus sy része), éppen ezért a hypertoniás beteg kockázat-felmérésében, majd a kezelés meghatározásában is globális szemléletnek kell uralkodnia. Bár minden jelenlegi és korábbi terápiás útmutató használja a vérnyomás kategorizálását (pl. I., II., III. stádium), azonban ez alapján az enyhe, középsúlyos vagy súlyos hypertonia kifejezés félrevezetõ is lehet, hiszen nem automatikusan és feltétlenül jelent kis, közepes vagy nagy cardiovascularis rizikót az adott vérnyomásérték. A cikksorozat következõ részei ugyan ezekkel a vérnyomáskategóriákkal foglalkoznak, de minden esetben hangsúlyozni kívánjuk, hogy egy-egy vérnyomásérték, essen bármelyik kategóriába is, a globális szív-érrendszeri kockázatbecslésnek csak egy eleme, nem kerülhetõ ki a teljes rizikófelmérés (ezt is részletezi a jelenlegi cikk). Végül a terápia megválasztására, az elsõként választandó szerekre is kitérünk.

Bevezetõ A hypertonia távolról sem csak azt jelenti, hogy a vérnyomásmérõ higanyoszlopának magassága mennyivel mutat többet egy önkényesen megszabott normál értékhez (a „normotensióhoz”) képest.

suló rizikófaktorok, kísérõ állapotok és szövõdmények felmérését mielõbb el kell végezni. A terápianak sem csupán a vérnyomás számszerû csökkentésére, „kozmetikázására” kell irányulnia, hanem a társuló rizikótényezõk eliminálására, a szövõdmények megelõzésére vagy regressziójára is törekednünk kell.

A magas vérnyomás ritkán jár egyedül: a legtöbb esetben számos metabolikus és hormonális eltérés (diabetes, dyslipidaemia, hyperthyreosis, obesitas stb.) is jelen van, melyeknek a patomechanizmusa is közös lehet a hypertoniával, a szövõdményekrõl, célszervkárosodásokról nem is beszélve. Éppen ezért helyesebb egy komplex syndroma részeként tekintenünk a hypertoniát, amelynek csak egyik eleme, hogy a vérnyomás emelkedett. Emiatt magas vérnyomásértéket mérve (a hypertoniát korrekt módon diagnosztizálva)1 az adott egyén globális rizikóbecslését, a tár-

Bár minden jelenlegi és korábbi terápiás útmutató javasolja a vérnyomás kategóriák használatát (pl. I., II., III. stádium), azonban ez alapján az enyhe, középsúlyos vagy súlyos hypertonia kifejezés félrevezetõ is lehet, hiszen nem automatikusan és feltétlenül jelent kis, közepes vagy nagy cardiovascularis (CV) rizikót az adott vérnyomásérték. Arról nem is beszélve, hogy az alkalmi, rendelõi méréssel meghatározott vérnyomásérték (és az ez alapján felállított vérnyomás kategória) nem kellõen megbízható, számos korlátját ismerjük (pl. fehérköpeny-hatás, nem kellõen re-

573-380. oldal

Dr. Benczúr Béla

2

ÚTON


produkálható, stb.), ezekrõl, valamint a vérnyomáskategóriákról a sorozat 1. részében olvashattunk.2 Szintén ez a cikk szólt arról, hogy már az emelkedett normális vérnyomáskategória is jelenthet nagy rizikót pl. diabetes, metabolikus syndroma esetén. Ráadásul egyre több kétely merült fel azzal kapcsolatban, hogy az a. brachialis felett mért vérnyomás (tehát a hagyományos RivaRocci-Korotkoff módszer) elegendõ-e a rizikóbecsléshez, megfelelõen jellemzi-e az egyén kockázatát, mennyire korrelál a szövõdmények kockázatával.

A cikksorozat késõbbi darabjaiban („Hypertonia-érfalak…”) részletesen szó lesz a centrális vérnyomás (a szív „körüli” erek, az aorta, a carotisok vérnyomásának) jelentõségérõl, melyet az utóbbi évtizedben ismertünk fel. Az ASCOT-CAFE3-tanulmány bizonyította be, hogy egyrészt a perifériás (brachialis) vérnyomáshoz képest a centrális (aorta) nyomás szorosabban összefügg a CV kimenetellel, másrészt az eltérõ gyógyszercsoportok ugyanolyan mértékû (brachialis) vérnyomáscsökkenés ellenére eltérõen befolyásolják 1. ábra

Rizikóbesorolás az átlagos rizikóhoz képest (ESH’07)

Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás

120-129

130-139

140-159

160-179

>180

80-84

85-89 Emelkedett normális vérnyomás

90-99

100-109

>110

Hypertona 1. stádium



Közepes mértékû többlet rizikó

Nagy mértékû többlet rizikó Nagyon nagy mértékû többlet rizikó

Normális Vérnyomás

Nincs rizikófaktor

Átlagos rizikó

Átlagos rizikó

1-2 rizikófaktor

Kis mértékû többlet rizikó

Kis mértékû többlet rizikó

Kis mértékû többlet rizikó Közepes mértékû többlet rizikó

Több, mint két rizikófaktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma

Közepes mértékû többlet rizikó

Nagy mértékû többlet rizikó



Nagyon nagy mértékû többlet rizikó

Társbetegség






Közepes többlet rizikó

Praxis, 2007. 16. évf. 8. szám

3

ÚTON

a centrális haemodinamikát, ezáltal eltérõ a szív-érrendszeri preventív hatásuk.

I. stádiumú (enyhe) hypertonia Mivel a vérnyomásértékek a felnõtt populációban egyfajta Gauss-görbe szerinti eloszlást mutatnak, és 110-115/70-75 Hgmm-tõl emelkedve folyamatos összefüggést igazolható a CV szövõdmények elõfordulásával, a „normális” és „emelkedett” terminológia egy önkényes határ meghúzását jelenti. A legfrissebb, 2007 júniusában publikált európai hypertonia ajánlás4 azonban változatlanul megtartotta a korábbi guideline-okból ismert vérnyomáskategóriákat annak érdekében, hogy a kezelés megkezdésének szükségessége könnyebben eldönthetõ legyen. I. stádiumú (enyhe) hypertoniáról beszélünk, ha a systolés vérnyomás 140-159 Hgmm, míg a diastolés érték 90-99 Hgmm közötti. Ezen belül is elkülönítünk egy ún. határérték-hypertoniát, ha a vérnyomás 140-149/90-94 Hgmm. Ez a vérnyomásérték azonban csak egy adat, amelyet az adott egyén teljes rizikójának megállapításánál figyelembe kell vennünk. Egy adott vérnyomás-kategóriában a globális cardiovascularis kockázat annál nagyobb, minél több rizikófaktor, célszerv-károsodás, illetve társbetegség van jelen. (1. ábra) Amennyiben ehhez a vérnyomástartományhoz nem társul egyéb rizikófaktor, az átlagos rizikóhoz képest kis mértékû többlet rizikóról beszélhetünk. Ha 1-2 rizikófaktor igazolható, közepes mértékû többlet rizikóról van szó. Ha 2-nél több rizikófaktor áll fenn, illetve akár még tüneteket nem okozó (preklinikai) célszervkárosodások mutathatóak ki, már nagy mértékû többlet rizikót jelentõ állapotról van szó. Érdekesség, hogy a diabetes vagy a metabolikus syndroma fennállása is ezt a nagy kockázatot képviseli.

573-380. oldal


Kísérõ CV vagy vesebetegség nagyon nagy mértékû többlet rizikót képvisel – már ebben az enyhén emelkedett vérnyomás kategóriában is. A 2. ábrán foglaltuk össze azokat a rizikófaktorokat, (preklinikus) célszerv-károsodásokat és kísérõ betegségeket, amelyek az egyéni rizikót befolyásolják, meghatározzák. Emiatt minden hypertoniás betegben indokolt (lenne) elvégezni a 12-elvezetéses EKG-t, echocardiographiát, vesefunkciók (KRN, GFR-meghatározás, microalbuminuria) vizsgálatát, carotis Dopplert, az artériás érfali tágulékonyság (arteriás stiffness) vizsgálatát, –melyrõl késõbb még sok szó fog esni–, ABI-index meghatározását, valamint a szemfenéki vizsgálatot –természetesen az ABPM és az otthoni vérnyomásmérés mellett–, hiszen a preklinikus célszerv-károsodások már ebben az „enyhe” hypertonia stádiumban is jelen lehetnek, és azonnali kezelés megkezdését tehetik szükségessé. Ez a kategorizálás éppen a kezelés megkezdésének optimális idõpontját és erélyességét is meghatározza (3. ábra).

Milyen típusú vérnyomáscsökkentõ jön elsõként szóba enyhe, I. stádiumú hypertonia esetén? A korábbi elvek szerint a 6 fõ vérnyomáscsökkentõ gyógyszercsoport bármelyike alkalmas volt a terápia megkezdésére akár monoterápiában is, a közülük való választást sokszor az életkor szabta meg: fõleg a brit ajánlás nyomán fiatalabbakban „A” vagy „B” szert (ACE-gátló, ARB, illetve Béta-blokkoló) adtunk, idõsebbeknek „C” vagy „D” típusú szert (Ca-antagonista vagy Diuretikum). 2003 óta több nagy klinikai vizsgálat (köztük a LIFE és az ASCOT-study) eredménye alapján meg-

4

ÚTON


2. ábra

A prognózist befolyásoló tényezõk (ESH’07) Rizikófaktorok Systolés és diastolés vérnyomás Pulzusnyomás (idõsekben) Életkor (ffi>55 év; nõ>65 év) Dohányzás Dyslipidaemia

TC>5.0 mmol/l vagy LDL-C>3.0 mmol/l HDL-C: ffi<1.0 mmol/l, nõ<1.2 mmol vagy TG>1.7 mmol/l Éhomi vércukor 5.6–6.9 mmol/l kóros glükóz tolerancia teszt Abdominális obesitas (haskörfogat>102 cm (ffi), >88cm (nõ) Korai CV megbetegedés a családban (ffi <55 év; nõ <65 év) Diabetes Mellitus

Éhomi vércukor > 7.0 mmol/l ismételt mérésekkel, Étkezés utáni VC >11.0 mmol/l

Carotis-femoralis pulsushullám terjedési sebesség >12 m/s Boka/kar vérnyomásindex < 0,9 Mérsékelten emelkedett plasma creatinine-szint: ffi: 115–133 umol/l; nõ: 107–124 umol/l Csökkent glomerulus filtratios ráta (<60 ml/min/1.73m2) v. creatinine clearance (<60 ml/min) Microalbuminuria 30–300 mg/24 h vagy albumin-creatinine arány: 22 (ffi); ill 31(nõ) mg/g creatinine Igazolt CV-, vese- vagy cerebrovasculáris betegség: Ischaemiás stroke; agyvérzés; transiens ischaemiás attack Szívbetegség: myocardialis infarctus; angina; coronaria-revascularizáció; szívelégtelenség

Szubklinikus célszerv-károsodások EKG-val (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm x ms) vagy Echocardiographiával igazolt BK-hypertrophia (LVMI ffi: 125 g/m2, nõ: 110 g/m2) Carotisfal megvastagodás (IMT>0,9 mm) vagy plakk

kérdõjelezõdött a béta-blokkolók elsõvonalbeli szerepe, fõleg az atenolol kedvezõtlen adatai alapján, egyes guideline-ok (pl. a legfrissebb brit ajánlás)5 egyenesen „számûzték” a béta-blokkolókat a hypertonia elsõvonalbeli kezelésébõl. Szerencsére a már többször említett legfrissebb európai ajánlás mértéktartóbb álláspontot képvisel, az általánosítást elkerülve különbséget tesz metabolikusan elõnytelenebb és elõnyösebb (egyúttal vazokonstriktor és újabb generációs, vazodilatátor)

Vesebetegség: diabeteses nephropathia; veseelégtelenség (serum creatinine ffi: >133, nõ>124 umol/l); proteinuria (> 300 mg/24 h) Peripheriás érbetegség Súlyos retinopathia: haemorrhagiák vagy exsudatumok, papillaoedema

béta-blokkolók között. Kétségtelenül az eddigi randomizált vizsgálatok, illetve azok metaanalízise6 azt igazolta, hogy a korábbi bétablokkolók kevésbé védenek a stroke ellen, de ugyanolyan hatékonyak a koszorúér-események és a cardialis halálozás kivédésében. A béta-blokkolók alkalmazása azonban bizonyítottan elõnyös angina pectorisban, szívelégtelenségben illetve infarctus után, melyek fontos szövõdményei a hypertoniának. Így a béta-blokkolóknak változatlanul


5

ÚTON


3. ábra

A vérnyomáscsökkentõ kezelés megkezdése (ESH’07)

Állapotok / vérnyomás

Normális Vérnyomás

Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) 130-139 140-159 160-179 85-89 90-99 100-109 Emelkedett Hypertona 1. Hypertona 2. normális vérnyomás stádium stádium

Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás

Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás

120-129 80-84

Nincs rizikófaktor

1-2 rizikófaktor

Több, mint két rizikófaktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma

Társbetegség

>110 Hypertona 3. stádium

Több hónapos életmód változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Több hónapos életmód változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Több hónapos életmód változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Több hónapos életmód változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Gyógyszeres

Gyógyszeres

Gyógyszeres

Életmód változtatás

kezelés és életmód változtatás



gyógyszeres kezelés és életmód változtatás

Gyógyszeres kezelés és életmód változtatás

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás






megmaradt a szerepük a hypertonia kezdeti és késõbbi terápiájában. Mivel azonban a klasszikus szerek (közéjük értve a metoprololt és bisoprololt is) elõsegítik a súlygyarapodást, kedvezõtlenül érintik a CH-(szénhidrát) és lipidanyagcserét, fokozzák az újkeletû diabetes elõfordulását (az egyéb szerekhez viszonyítva), emiatt azokban a hypertoniásokban nem javasolt a használatuk, akik halmozott metabolikus rizikófaktorokkal rendelkeznek, ideértve a metabolikus syndroma fõ elemeit (abdominális obesitas, emelkedett

573-380. oldal

>180

éhomi VC, csökkent glükóz-tolerancia), melyek amúgy is hajlamosítanak a diabetes kialakulására. (Ugyanez vonatkozik a tiazid diuretikumokra is, melyek fõleg nagy dózisban diabetogén ill. dyslipidaemiához vezetõ hatásokkal rendelkeznek). Az említett újabb generációs (vazodilatátor) béta-blokkolók mentesek ezektõl a kedvezõtlen metabolikus mellékhatásoktól, ráadásul a centrális (aorta) systolés és pulzusnyomását a klasszikus béta-blokkolókkal

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás Azonnali

6

ÚTON


ellentétben csökkentik (hiszen vazodilatátor tulajdonságuk révén csökkentik a perifériás érellenállást). A nagy klinikai tanulmányok „puha” végpontjai a preklinikus célszerv-károsodások elõfordulását szokták vizsgálni (BK-hypertrophia, microalbuminuria, vesefunkció, carotis atherosclerosis). Ezek progressziójának lassítására, esetenként a regressio elérésére fõleg az ACE-gátlók, ARB-k, illetve a Ca-antagonisták képesek. Így már ebben az „enyhe” hypertonia kategóriában is, ha célszerv-károsodások, netán kísérõ betegségek igazolhatóak, ezeket a szereket érdemes alkalmazni.

mind a célszerv-károsodásokat csökkentõ hatása révén (pl. BK-hypertrophia). Nagyon nagy mértékû többlet rizikó esetén (tehát társult CV- vagy vesebetegség fennállásakor) már az I. stádiumú hypertoniát is kezdhetjük kombinációval kezelni, hiszen ebben az esetben szigorúbb célérték elérésére, kétszámjegyû vérnyomáscsökkentésre van szükség. A kombináció megválasztásáról cikksorozatunk elõzõ része foglalkozott7, mindenesetre ACE-gátló vagy ARB-alapú kombináció látszik a leghasznosabbnak (fõleg diuretikummal vagy Ca-antagonistával kombinálva).

Összefoglalás Az ACE-inhibitorok közül elsõsorban a hosszú hatású, szöveti típusú szereket kellene preferálni (perindopril, ramipril, trandolapril, fosinopril, stb.). A forgalomban lévõ ARB-k bármelyike szakmailag szintén helyes választás, az egyre nagyobb számú evidencia alapján már nem kizárólag az ACE-gátlót nem toleráló betegek esetében kell rájuk gondolni. Ca-antagonisták esetében fõleg a III. generációs, mellékhatásokat alig okozó dihidropiridinek jönnek szóba (pl. amlodipin, lacidipin, lercanidipin), de az elhúzódó hatású verapamil SR is hatékony választás lehet. A kezelés megkezdésére diuretikum monoterápiát az amerikai JNC7-es ajánlással ellentétben Európában kevésbé válasszunk, bár enyhe, I. stádiumú hypertoniában akár a célértéket is elérhetnénk vele, azonban a kedvezõtlen metabolikus hatások (pl. újkeletû diabetes) miatt mégsem javasoltak önállóan. Ezzel szemben minden kombinációban igen hasznos lehet az alkalmazásuk, bármelyik másik gyógyszercsoporttal kiválóan kombinálhatóak. A diuretikumokra vonatkozó általánosításból az indapamid természetesen „kilóg”, mind neutrális metabolikus hatásai,

Az emelkedett vérnyomás kezelésének megkezdését két szempont dönti el: a systolés és diastolés vérnyomás értéke (a vérnyomás kategória), valamint a globális rizikóbecslés alapján meghatározott kockázat. Az átlagos kockázathoz képest fokozott rizikó mértéke alapján kell eldöntenünk a kezelés agresszivitását és az elérendõ célértékeket. A rizikóbecslés során keresni kell a tünetmentes preklinikai célszerv-károsodásokat, mert ezek jelenléte egyrészt nagy többlet rizikót jelent, másrészt szükségessé teheti a sztatin- és aszpirin-kezelés megkezdését is.

A vérnyomáscsökkentõ terápiában, melyet meg kell elõznie vagy kísérnie kell az intenzív életmódváltoztatásnak (nem-gyógyszeres kezelés, rizikófaktorok eliminálása) a RAAS blokkolása elsõdleges jelentõségû, de Ca-antagonistát is bátran alkalmazhatunk (fõleg idõsebbekben), míg a diuretikumokat, béta-blokkolókat kisdózisú kombinációk részeként javasolhatjuk.


7

ÚTON

Irodalomjegyzék


4. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European

1. Barna I., Kékes E., Alföldi S., Balogh S., Tislér

Society of Hypertension (ESH) and of the European

A., Benczúr B. A vérnyomás mérése. Hypertonia és

Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87.

Nephrologia 2006;10(S2):15-26. 2. Benczúr B. Emelkedett normális vérnyomás és kezelése. Praxis 2007.16;6:402-10.

5. The British Hypertension Society: Management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guideline 18., 2006. www.nice.org.uk/CG034.

3. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K,

6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O.

Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H,

Should ß-blockers remain first choice in the treatment

O'Rourke M.: Differential impact on blood pressure

of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet

lowering drugs on central aortic pressure and clinical

2005; 366:1545-1553.

outcomes: principal result of the Conduit Artery

7. Benczúr B. Fix kombinációjú antihyperten-

Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation

zívumok a beteg és az orvos szolgálatára. Praxis

2006,113:1213-25.

2007.16;7:503-10.

573-380. oldal

I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE

Recommend Documents