Hypertensie Blog
Hypertensie Blog
Dr. Jean Andris
Op vraag van News4Med hield Dr. Jean Andris een dagboek bij tijdens het Europees congres over hypertensie in Milaan (van 12 tot 15 juni). In deze congres-blog noteert hij de nieuwste wetenschappelijke inzichten en voegt er zijn persoonlijke ervaringen, indrukken en een snuifje humor aan toe.
DAG 1 Vier voorzitters voor één sessie
Het is moeilijk, opstaan om op tijd in Zaventem te zijn voor de vlucht van 6.45 uur. Ik vertrek naar het congres van de European Society of Hypertension om u op de hoogte te brengen van belangrijke dingen die daar verteld worden. Het congres heeft plaats in Milaan en omdat de tijden nu eenmaal zijn wat ze zijn, neem ik een low cost vlucht naar Malpensa op 45 kilometer van Milaan. Op tijd en half wakker zie ik in Zaventem een vliegtuig met twee staarten op de tarmac. Dat had ik nog nooit gezien. U kunt zelf oordelen, maar het is niet uitgesloten dat het merkwaardige vliegtuig meer te maken heeft met mijn tekort aan slaap dan met het moderne vliegwezen. Aangekomen in Malpensa neem ik de bus naar het station van Milaan en van daar een metro tot aan het MiCo: het Milano Congressi. Om mij in te schrijven sta ik in de file, net zoals iedereen. Tijd om het programma van de dag te bestuderen. Ik zie meteen dat er deze namiddag maar één sessie is, voorafgaand aan de officiële openingssessie en samen met de Chinese hypertensieliga. De sessie heeft niet minder dan vier voorzitters: twee Europese deskundigen en twee experts uit China. Drie ‘communications’ loonden zeker de moeite. ‘Translating blood pressure genomics into patient care’ van MJ Caulfield uit Londen is de eerste. Hij brengt in herinnering dat er heel wat soorten genetische afwijkingen zijn (deletie, variatie van een enkele nucleotide, variatie van het aantal kopieën, enz.). Het zou een reuzenklus zijn om die allemaal te repertoriëren, aldus Caulfield. Ook al werkt hij in een instelling waar meer dan 200 onderzoekers hun leven aan het onderzoeken van è
1
Hypertensie Blog
De twee Chinese voorzitters è
Prof. M.J. Caulfield (Londen)
genetische afwijkingen wijden, hij weet maar al te goed dat men niet alles kan doen en ook niet tegelijkertijd.
Een voorbeeld is dat van de NO cascade. In die cascade komen afwijkingen voor die het resultaat zijn van verschillende variaties op genetisch niveau. Omdat de vasodilatatore rol van die cascade gekend is, kan men zich makkelijk voorstellen dat het niet functioneren ervan tot een meer uitgesproken vasculaire tonus leidt en zo ook tot hypertensie. Maar voor sommige van die anomalieën zijn er inmiddels geneesmiddelen. Die worden weliswaar niet voorgeschreven om die reden, maar ze kunnen wel doeltreffende correcties aanbrengen aan de verstoorde etappe van de cascade. In andere gevallen wijst onderzoek op potentiële doelwitten die aangepakt kunnen worden om moleculen te vinden die op die doelen inwerken. Daarna was het de beurt aan China en aan de schijnbaar briljante CC Ruan (Shanghai) met ‘Complement-mediated perivascular inflammation contributes to hypertensive vascular injury’. Zijn Engels was niet optimaal en dat is een understatement. Gelukkig waren de slides bijzonder duidelijk zodat iedereen, en ook ik, kon begrijpen waarover hij het had. Met zijn blik constant op het scherm legde hij uit dat het perivasculair vetweefsel veel meer is dan een ondersteuningsstructuur van de bloedvaten. Dat is niet nieuw, maar CC Ruan bestudeerde de rol van het CR fragment in het complement van dit perivasculair weefsel. En dat fragment heeft een regulerend effect op de macrofagen waarmee het interfereert met ontsteking. Omdat het bewuste weefsel meer abondant is bij mensen met obesitas, is het niet onmogelijk om minstens een partiële verklaring te vinden voor het verband tussen obesitas, hypertensie en arteriosclerose. De derde interessante lezing was die van J. Diez (Pamplona): ‘The failing hypertensive heart: Elucidating novel targetable mechanisms’. De Spaanse expert overschreed ruimschoots de tijd die hem werd toegekend, maar wat hij in die tijd zei was wel hoogst interessant. Wat de cardiale remodeling door hypertensie betreft, gaat er volgens hem niet genoeg aandacht naar het kwalitatief aspect. Het kwantitatieve ligt voor de hand: het conjunctief weefsel van het myocard is verhoogd bij patiënten met hypertensie en dat kan tot hartinsufficiëntie leiden. Maar uit kwalitatief standpunt is het collageen van dit conjunctief weefsel te ‘cross-linked’. De fibrillen zijn chemisch te veel met elkaar verbonden en verliezen zo hun souplesse. Als je dat vergelijkt met de prognose van de patiënten, wat Diez deed, dan merk je dat de verbanden een onafhankelijke voorspellende è
2
Hypertensie Blog
è factor zijn voor de mortaliteit. Dat is niet niets, maar hij ging nog verder (en daar nam hij zijn tijd voor). De dualiteit tussen hartinsufficiëntie met behouden ejectiefractie en insufficiëntie met verminderde ejectiefractie is voorbijgestreefd: het gaat om een continuüm. En ook daar zijn er geneesmiddelen die niet om die reden voorgeschreven worden, maar die wel kunnen interfereren met de wijzigingen in het collageen bij de remodeling. Omdat hij voorzichtig wilde zijn, voegde hij er aan toe dat de stelling nog bevestigd moet worden.
Niet slecht voor een eerste dag. Een blik op het programma maakt mij duidelijk dat het morgen behoorlijk druk wordt. Ik blijf nog hangen omdat ik de officiële openingssessie niet wil missen, bijbehorende receptie inbegrepen. Meer daarover later. Prof. J. Diez (Pamplona)
Un caro saluto da Milano, Dr. Jean Andris Einde dag 1
DAG 2 Bloeddruk in een rollercoaster U wil wellicht weten hoe de openingssessie en de daaropvolgende vergadering verliepen? Om kort te zijn: goed maar klassiek. Het begon iets te laat, maar het academisch kwartiertje werd op het nippertje gerespecteerd. We hoorden gebruikelijke gelegenheidsdiscours van professor Giuseppe Mancia, (Milaan) - dé man van het congres en vermoedelijk ook van de European Society of Hypertension - en professor Anna Dominiczac (Glasgow), voorzitter van de ESH. Het was de 25e editie van het congres met meer dan 3.000 deelnemers uit alle hoeken van de wereld, Nepal inbegrepen. è
Prof. Giuseppe Mancia (Milaan)
3
Prof. Anna Dominiczac (Glasgow)
Hypertensie Blog
è Het congres telt 350 mondelinge conferenties en er zijn 1.403 posters. Er werd hulde gebracht aan al dan niet voormalige bestuurslui van de ESH die het afgelopen jaar overleden.
Tijd voor de bekendmaking van de ‘EUROHYPERTENSION APP’, een app om de therapietrouw van de patiënt te verbeteren en de dialoog tussen arts en patiënt te vergemakkelijken. Waarom niet? Ook patiënten moeten meegaan met hun tijd. Daarna was het tijd voor een concert met extracten uit opera’s van Mozart, Donizetti, Puccini en meer moois. Ik kon het niet laten om mij af te vragen of de tenor, bariton en andere soprano’s door de verhoogde intrathoracale druk die eigen is aan hun werk geen verhoogd risico hebben op hypertensie. Dat werd zeker ooit onderzocht. Op een dag zal ik mij erin verdiepen. Beloofd.
De openingsdag werd afgesloten met een overheerlijk Italiaans buffet. Een excellente gelegenheid om een aantal kennissen en vrienden terug te zien die je anders nooit tegen het lijf loopt. Verder een hoop collega’s en toch vrienden en heel wat ‘How are you?’s en ‘Nice to see you again’, de perfecte formule wanneer je niet op iemands naam kan komen. Na dat alles ging ik slapen met de gedachte dat alles goed zou komen. En dat was ook zo, ook al regende het de dag erna pijpenstelen. è
4
Hypertensie Blog
Dat bleef niet duren en ik kon te voet naar mijn werk. Lichaamsbeweging is goed voor de gezondheid, en goed voor de arteriële bloeddruk.
è
Ik koos voor een lange ochtendsessie over een nieuwe geneesmiddelenklasse voor de behandeling van diabetes: sodium-glucose cotransporter-2 – remmers, SGLT2 voor insiders. De SGLT2 remmen de heropname van glucose af ter hoogte van de nierbuisjes. Volgens professor Ilkka Tikkanen (Helsinki) doen de geneesmiddelen nog meer dan dat en hebben ze een gunstig effect op heel wat cardiovasculaire risicofactoren. En zoals u weet is cardiovasculaire bescherming erg belangrijk bij diabetes. Uit een meta-analyse blijkt dat de bestanddelen van de nieuwe geneesmiddelen in staat zijn om de systolische en diastolische bloeddruk aanzienlijk te doen dalen (J Am Soc Hypertension 2014; 8(4): 262-75). Prof. Ilkka Tikkanen (Helsinki) Er werden ook significante dalingen van het lichaamsgewicht en de hematocrietwaarden geregistreerd, maar er was geen merkbaar effect op de orthostatische hypotensie. Ten slotte vertragen de geneesmiddelen ook de progressie van nierinsufficiëntie. Het effect op de bloeddruk lijkt dat van de anti-hypertensiebehandeling te vervoegen (AHA Scientific Sessions 2014, abstract 16474). De mechanismen van die effecten lijken overigens multipel te zijn. Er is uiteraard een diuretisch effect, al was het maar omdat de glucose uitgescheiden wordt in de urine. En er zijn ook positieve gevolgen voor de verbetering van de glycemiecontrole en het gewichtsverlies. Maar men kon ook een vermindering van de arteriële rigiditeit aantonen (CV Diabetology 2014; 13: 28). Vermoed wordt dat er nog andere mechanismen zijn die de weldoende effecten kunnen verklaren. En het is een feit dat een bescheiden daling van de bloeddruk een positief effect heeft op verwikkelingen zoals plotse dood, beroerte of hartinsufficiëntie. Studies om na te gaan of de effecten van SGLT2-remmers een dergelijk voordeel bieden, zijn nog lopende. Waarover niet gepraat werd, was de vraag of het gaat om effecten van de geneesmiddelenklasse of van de molecule. Men moet erkennen dat de SGLT2 remmers doeltreffend zijn, maar ook dat ze bijwerkingen hebben (verzuring van het bloed, hyperkaliëmie, botfragiliteit), aldus professor Stefano Del Prato (Pisa). Maar de frequentie en het belang van die neveneffecten moet nog onderzocht en genuanceerd worden. Tijd voor een lunchbreak. Ik ga even naar buiten voor wat frisse lucht. Maar ik bots op vier mannen die net voor de ingang lijken te wachten om over te steken. Ik had ze nog niet eerder gezien. Waar komen ze vandaan? Ze lijken zich thuis te voelen in de Italiaanse modestad, maar ze zien er niet heel modebewust uit. Het blijft een mysterie. In de namiddag ga ik naar een sessie over de behandeling van hypertensie bij patiënten die ouder zijn dan tachtig jaar. Sinds de HYVET-studie (N Engl J Med 2008; 358:1887-1898) is er een consensus over de behandeling van oudere patiënten met hypertensie. Maar zoals professor Athanase Benetos (Nancy) terecht opmerkt, is de populatie van 80-plussers erg heterogeen. Alle studies die voldoen aan EBM-criteria maken een bepaalde selectie bij het rekruteren van patiënten. Een diepgaandere analyse was noodzakelijk. Die toonde aan dat bepaalde fragiele patiënten een hogere morbiditeit en mortaliteit hadden dan patiënten die in relatief goede gezondheid verkeerden (JAMA Intern Med. 2015;175(6):989995). Het gaat onder meer om patiënten die met behandeling een systolische è
5
Hypertensie Blog
bloeddruk halen die lager is dan 130 mm Hg. Bij gelijkaardige patiënten werd een grotere daling op cognitief vlak geregistreerd wanneer de systolische bloeddruk lager was dan 128 mm Hg (JAMA Intern Med 2015; 175(4): 578-85).
è
Het is dus uitkijken voor de effecten van een te lage bloeddruk op de perfusie van de hersenen en ongetwijfeld ook van andere organen zoals hart, nieren, enz. Bloedvaten met te strakke wanden zijn nefast voor de fluïditeit van de circulatie. Om zich daar een beeld van te kunnen vormen, volstaat het om een blik te werpen op te veel congresgangers op een te smalle roltrap. Merkwaardig genoeg werd aangetoond dat er een verband is tussen een lage systolische bloeddruk en de mortaliteit door welke oorzaak dan ook, al naargelang de stapsnelheid van de patiënt. Met andere worden, het verband is minder uitgesproken bij volwassenen die traag stappen dan bij volwassen patiënten die sneller stappen (J Gerontol Series A 2012; 67(9): 977-83). Een post-hoc analyse van de resultaten van de HYVET-studie kwam nochtans tot de vaststelling dat er geen voor de hand liggend verband was tussen de fragiliteitsindex en een slechte prognose (BMC Medicine 2015; 13: 78). Dat heeft volgens Benetos te maken met de exclusiecriteria van die studie, met name geen deelnemers met de ziekte van Alzheimer, hart- of nierinsufficiëntie en evenmin patiënten met een voorgeschiedenis van beroertes, enz. Het besluit stemt overeen met de guidelines van de ESH/ESC (Journal of Hypertension 2013; 31: 1281–357). Die preciseren dat bij patiënten van tachtig jaar of ouder bij wie de systolische bloeddruk hoger is dan 160 mm Hg, het belang van een behandeling individueel overwogen moet worden. Bij een positieve respons kan men streven naar een systolische bloeddruk tussen 140 en 150 mm Hg op voorwaarde dat de patiënt in het algemeen in goede lichamelijke en geestelijke conditie verkeert. Is dat niet het geval, dan moet men vertrouwen op het oordeel van de huisarts die zich baseert op zijn kennis van de patiënt en de klinische gegevens van de behandeling. Benetos stelt twee concrete strategieën voor. Bij een oudere patiënt in goede gezondheid en dito conditie (vergelijkbaar met de oude trams in Milaan die net zo goed werken als hun jongere versies):
• Streven naar een systolische bloeddruk tussen 130 en 150 • Starten met een monotherapie en nooit meer dan drie antihypertensiva voorschrijven • Uitkijken voor orthostatische hypotensie • De behandeling optimaliseren voor een goede cardiovasculaire bescherming
è.
6
Hypertensie Blog
è
Bij oudere, fragiele patiënten, moet er soms een beroep gedaan worden op extra hulpmiddelen:
• Alle lopende voorschriften opnieuw evalueren (noodzaak, dosis, enz.) • De verhouding risico/baten van een anti-hypertensie behandeling evalueren • Gebruik maken van het globaal geriatrisch evaluatiemodel (Global Geriatric Assessment (http://ocw.tufts.edu/data/42/499797.pdf) • Starten met monotherapie, en langzaamaan streven naar een systolische bloeddruk van 150 mm Hg • Andere factoren identificeren die mogelijk hypotensie in de hand werken (bv ondervoeding) • Als de systolische bloeddruk lager is dan 130 mm Hg, dan moet de behandeling herzien worden en een verminderde dosis overwogen
Het is duidelijk dat de manier waarop de behandeling opgestart wordt ontzettend belangrijk is. Dat is niet alleen het geval bij oudere patiënten, maar bij àlle patiënten. De opstart bepaalt de doeltreffendheid van de behandeling, aldus professor Anna Dominiczac (Glasgow) bij de opening van een symposium van Servier in de rand van het congres. Het probleem schuilt niet in de werking van de geneesmiddelen, maar wel in de demografische evolutie (veroudering van de bevolking, diabetes, obesitas), de therapietrouw, de opsporing van hypertensie, enz. De noodzaak om al vroeg een beroep te doen op polytherapie is al lang duidelijk, zegt internist Georges Bakris (Chicago). De polypill met verschillende actieve bestanddelen bevordert de therapeutische doeltreffendheid en de therapietrouw. Maar niet alle combinaties bieden dezelfde voordelen, aldus professor Jean-Jacques Mourad (Bobigny). Al bij al een behoorlijk gevulde dag. Ik heb lang niet alles gezien en gehoord, maar dat gaat nu eenmaal zo op dit soort congressen. Het dagprogramma is inmiddels afgelopen en iedereen gaat naar ‘huis’. Op weg naar het hotel kruis ik het pad van de Mona Lisa. Zeker ben ik niet want in mijn herinneringen zag ze er anders uit… Un caro saluto da Milano, Dr. Jean Andris Einde dag 2
7
Hypertensie Blog
DAG 3 BP in de weerstand (*) BP voor blood pressure of course!) Vanmorgen moest ik niet wachten op de wekdienst. De radio van de onderburen stond keihard. Maar omdat het al 7 uur is, sta ik op en ga ik ontbijten. De chocoladecroissants zijn overheerlijk. De twee cappuccino’s ook. Mijn humeur is excellent en ik ben klaar voor het congres. Ik ben iets te vroeg en maak van de gelegenheid gebruik om de architectuur van het congrespaleis te bewonderen, de recente extensies inbegrepen. En het is een feit: Italianen zijn ook meesters op het vlak van architectuur. Dat is niet nieuw, in het Oude Rome was het niet anders. Vandaag volg ik verschillende sessies over resistente hypertensie omdat het een vaak voorkomend probleem is en omdat het een uitstekende gelegenheid is om uit te zoeken of er nieuws is op dit vlak. Niet veel, zo blijkt, maar er werden wel excellente syntheses gemaakt. Cardioloog Felix Mahfoud (Hamburg) stelde de huidige stand van zaken voor van de zogenaamde renale denervatie of nierontzenuwing. Twee tot drie of meer jaar geleden dacht men namelijk dat men hét wondermiddel gevonden had tegen extreme en resistente hypertensie: een nieuwe percutane endovasculaire techniek die specifiek gericht was op het uitschakelen van de sympathische zenuwvezels in de adventitia van de nierarteriën. Een internationaal register, SIMPLICITY, werd in het leven geroepen om de resultaten in te zamelen van patiënten die een dergelijke behandeling ondergingen. Dat leverde gegevens op over 608 patiënten op twee jaar tijd. Een derde van die patiënten vertoonden comorbiditeit, onder meer cardiovasculair. Op het ogenblik van de ingreep bedroeg de gemiddelde bloeddruk in de consultatie 165/89 mm Hg ± 25/16 (systolisch/diastolisch) en de ambulante bloeddruk op 24 uur was 154/86 ± 18/14 mm Hg. De patiënten namen antihypertensiva van gemiddeld 4,4 verschillende klassen. Zes maanden na de ingreep was de systolische bloeddruk gedaald tot gemiddeld 12,3 mm Hg in de consultatie en gemiddeld 6,8 mm Hg voor de 24-uurs ambulante meting. Bij patiënten met de meest ernstige vorm van hypertensie (systolische bloeddruk in de consultatie > 160 mm Hg), en resistente hypertensie, bedroeg de daling gemiddeld 22 mm Hg op zes maanden en 21,3 mm Hg op twee jaar. De nierfunctie bleef in het algemeen stabiel en er werd geen enkel schadelijk event geregistreerd. Een persoonlijke bedenking bij deze mooie resultaten: in tegenstelling tot wat aanvankelijk werd aangenomen sluit denervatie niet uit dat een farmacologische behandeling ingesteld moet worden na de operatie. Men mag niet vergeten dat de notie van resistente hypertensie niet altijd heel duidelijk is, zei professor Costas Tsioufis (Athene). Een goed begrip van de geregistreerde cijfers is een noodzaak. Het is een beetje zoals de man (m/v) die zijn wagen parkeert tegen de parkingmeter. Verzet hij zich tegen de regels of zag hij geen andere uitweg? Of was het een kwestie van perceptie? è
8
Hypertensie Blog
Zo is het onder meer uitkijken voor het witte-jas-effect (Hypertension 2011; 57: 898-902). Het is heel belangrijk. Als men zich baseert op onbetrouwbare cijfers, dan kan men het effect van een behandeling tegen hypertensie niet correct inschatten. Zijn de waarden betrouwbaar en hoog, dan moeten nog een aantal mogelijkheden uitgesloten worden zoals valse hypertensie (het witte-jas-effect is het meest flagrante voorbeeld, maar er kan ook sprake zijn van foute metingen), secundaire hypertensie zoals slaapapneu (Hypertension 2011; 58 : 811-7) of primair aldosteronisme bijvoorbeeld.
è
Als de behandeling uiteindelijk niet doeltreffend blijkt te zijn, dan moet ze herzien en aangepast worden. Een verhoging van de dosis of het overschakelen naar een polytherapie kan dat obstakel overwinnen in 53% van de gevallen. Maar men moet ook nagaan hoe het gesteld is met de therapietrouw. Dat thema komt overigens deze namiddag aan bod. Tijd voor een lunch. Waarom stoppen mensen elke dag systematisch een appel in een lunchpakket? Is het omwille van het advies van ‘an apple a day’? Geldt dat ook voor hypertensie? Ik weet het niet maar de kwestie verdient nader onderzoek. Over naar een belangrijk onderwerp: therapietrouw. Professor Michel Burnier, (Lausanne) stelt de verschillende concepten voor van therapie(on)trouw en de moeilijkheden om het probleem correct in te schatten (Am J Hypertens 2006; 19(11): 1190-6). De methodes om die therapietrouw te achterhalen zijn niet allemaal even pertinent. Vaststellen dat de patiënt bijvoorbeeld regelmatig op consultatie komt, levert niet veel informatie op over de compliance. Het betekent niet dat hij zijn behandeling volgt zoals het hoort. Bloed- en urineonderzoeken zijn duur en geven alleen informatie over de dagen voor de metingen. De patiënt vragen om een logboek bij te houden, veronderstelt dat de patiënt eerlijk is en dat is niet altijd het geval. Er zijn geneesmiddelenverpakkingen die aangeven hoe vaak de patiënt ze opent, maar openen is niet hetzelfde als het geneesmiddel inslikken. In antwoord op een vraag uit het publiek voegt Burnier eraan toe dat elektronische en telefonische memo’s niet werken op lange termijn. De patiënt geraakt eraan gewend. Hoe dan ook blijkt uit verschillende studies dat er een grote diversiteit is op het vlak van gedrag. De ene patiënt neemt zijn geneesmiddelen correct in en op lange termijn. Andere patiënten nemen de geneesmiddelen wel in, maar niet op het aangewezen ogenblik (voor het ontbijt of ’s avonds bijvoorbeeld). Nog andere patiënten zijn alles behalve consistent, zowel in de dosis als in de frequentie (soms een dubbele dosis, de ene dag wel, de andere dag niet). Ingrijpende veranderingen in het leven van een patiënt kunnen problemen opleveren met de behandeling, tot en met het stopzetten ervan, zelfs bij de meest therapietrouwe patiënten. Net zoals het onweer boven Milaan voor een stroomonderbreking zorgde. Een van de nuttige middelen om het gedrag beter te begrijpen en om problemen binnen een bepaalde populatie op te sporen is het analyseren van gezondheidsregisters. In Zweden is het wettelijk verplicht om een aantal ziekten te registreren, zegt professor Thomas Kahan (Stockholm). En die wetgeving is niet soepel: verplichte inschrijving, verbod op het schrappen van gegevens, anonimiteit maar wel het nummer van de identiteitskaart van elke patiënt, het nummer van de voorschrijver, enz. Dat alles heeft als voordeel dat een aantal karakteristieken inzake het geneesmiddelengebruik vastgesteld kunnen worden. Zo blijkt bijvoorbeeld dat de meeste patiënten een behandeling met bètablokkers volgen, dat veel patiënten twee antihypertensiva nemen, è
9
Hypertensie Blog
è dat er een verschil is tussen de behandeling van mannen en vrouwen. Al die informatie maakt duidelijk wat er goed gaat en wat er fout loopt bij de behandeling van hypertensie. Dat kan op zijn beurt leiden tot meer doelgerichte campagnes.
Zelfs administratieve gegevens van verzekeringsinstellingen kunnen interessante informatie opleveren, zo toonde professor Giuseppe Mancia (Milaan) aan. Door de studie van de geografische verdeling van de voorschriften en het stopzetten van behandelingen kon hij bijvoorbeeld vaststellen dat het risico op het onderbreken van een behandeling groter is bij patiënten die in grotere agglomeraties wonen. En ook dat patiënten die antidiabetica nemen trouwer zijn dan andere patiënten. Dat heeft vermoedelijk te maken met het feit dat ze zich door hun ziekte elke dag bewust (moeten) zijn van de risico’s van een behandeling die niet gevolgd wordt zoals het hoort. Patiënten met COPD en reumatische aandoeningen daarentegen zijn minder constant in de innames, misschien omdat die ziekten andere prioriteiten opleggen en omdat de patiënten (nog) geen symptomen van hypertensie vertonen. Bij patiënten met depressie en patiënten met dementie loopt het helemaal fout, wat begrijpelijk is. Kortom, dat zijn feiten van het echte leven, real life. De dag is nog niet gedaan, maar ik denk dat ik vandaag al meer dan genoeg beslag gelegd heb op uw tijd. Terug in mijn hotel denk ik terug aan alle obstakels die een optimale behandeling verhinderen. Er is nog veel werk aan de winkel. Te beginnen met morgen. Un caro saluto da Milano, Dr. Jean Andris Einde dag 3
DAG 4 En dan ook nog . . . Het regent deze morgen, maar het ziet er naar uit dat het niet voor de hele dag is. Gelukkig moet ik niet al te vroeg naar het congres omdat de ochtendsessies klinische demonstraties zijn en daarover kan je moeilijk verslag uitbrengen in een geschreven tekst. Na een half uurtje regent het niet meer en ik beslis om alvast naar het congrespaleis te gaan omdat je het hier nooit weet met het weer. Gisteren brak een hevig onweer los met felle donderslagen die je zelfs in de zalen in de kelderverdieping kon horen. Aangekomen op het congres is het meteen duidelijk dat dit de laatste dag is. De inschrijfbalie is al ingepakt.  Ik kies voor een sessie over het residueel risico bij de behandeling van hypertensie, al vraag ik me af wat dat precies inhoudt. Men heeft het over residuele risico’s bij ischemische hartaandoeningen om uit te zoeken wat niet ‘gedekt’ wordt door de klassieke preventie. Maar geldt die notie ook bij hypertensie? Ik zal het snel weten. Professor Alberto Zanchetti, Milaan is een heel ervaren en gerespecteerde expert. De guidelines, zo zegt hij, leerden ons om het globaal risico van de patiënt in te schatten aan de hand van een aantal criteria: leeftijd, cardiovasculaire voorgeschiedenis, lipidenprofiel, comorbiditeit, enz. Maar ze leerden ons ook om patiënten te behandelen in functie van hun bloeddrukwaarden. “Volstaat dat?”, vraagt de cardioloog zich af. Dat is niet zeker als je het probleem vanuit de omgekeerde hoek bekijkt: door de uitkomsten è
10
Hypertensie Blog
è van patiënten te onderzoeken die behandeld werden volgens de regels van de kunst. Dan stelt men vast dat sommige patiënten problemen hebben (infarct, beroerte, hartinsufficiëntie, enz.) of overlijden. De patiënten worden aanvankelijk ingedeeld naargelang hun bloeddruk bij aanvang, maar het is duidelijk dat het aandeel van de ‘mislukte’ behandelingen hetzelfde is, ongeacht de initiële bloeddruk (Lancet 2014; 384 : 591-8). De dramatische aflopen kunnen niet alleen verklaard worden door de verhoogde bloeddruk. Het is het initieel risico dat het verschil maakt. Daarom moeten alle patiënten met de grootste risicofactoren agressief behandeld worden (J Hypertens 2014; 32: 2305-14).
Maar wie er de literatuur op naslaat, stelt vast dat noch de leeftijd, noch de eventuele insufficiëntie van de grootte van de daling van de bloeddruk, noch de invloed op andere risicofactoren (anti-aggregantia, hypolipemiërende middelen, enz.) het aantal mislukkingen Prof. Alberto Zanchetti (Milaan) kunnen verklaren. Een diepgaandere analyse toont aan dat de onomkeerbare structurele veranderingen te wijten aan hypertensie ook een rol spelen. Maar die veranderingen zijn niet aanwezig bij het begin van de ziekte. De conclusie die zich opdringt is dat als de gevolgen onomkeerbaar zijn, men moet verhinderen dat ze optreden. En daar is maar een oplossing voor: ‘Early is not too late, but early is not too early’, zo besluit de illustere arts. Daarna volg ik een sessie over de pro’s en contra’s van de guidelines. Dat leek me een excellent onderwerp om het congres af te sluiten. Volgens de organisatoren was het een ‘plenaire sessie’. Seriously? Het had meer weg van een zitting van het Belgisch parlement. Maar het is ook zo dat het congres bijna afgelopen is en dat heel wat artsen vroeger vertrekken om zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan in hun respectievelijke ziekenhuizen. Hoe dan ook was het een interessant debat omdat iedereen gedwongen werd om na te denken over een concrete vraag. Twee protagonisten stelden hun tegenovergesteld standpunt voor, met de nodige bevestigende of ontkennende argumenten. Het zijn geen vijanden, maar experts die een bepaalde rol op zich namen om luisteraars nog meer aan het denken te zetten. Het debat ging over de vraag wat de gevolgen zijn van de verhoging van de streefwaarden tussen de guidelines van 2007 en die van 2013. Gunstig of ongunstig? De twee experten waren professor Robert Fagard (Leuven, rechts op de foto) en professor Bernard Waeber (Lausanne, links). De Leuvense expert zei meteen dat de vraag hem ietwat ongemakkelijk maakte en dat hij het liever had over de verschillen tussen de guidelines van 2007 (Hypertension 2007; 25: 1105-87) en die van 2013 (Hypertension 2013; 31: 1281-357) in de klinische dagelijkse praktijk. Ter herinnering: in de meest recente versie wordt een agressievere behandeling aangeraden en de streefwaarden werden vereenvoudigd (zie tabel). Men moet ook rekening houden met de comorbiditeit en bij oudere patiënten uitzoeken welke daling van de waarden haalbaar is. è
V.l.n.r.: prof. Bernard Waeber (Lausanne) en prof. Robert Fagard (Leuven)
11
Hypertensie Blog
è
Streefwaarden voor de bloeddruk (mm Hg) Diabetes ................................................................................................................................................................................................................ < 140/<85 Senior (≥ 65 jaar).................................................................................................................................................................................................. 140-150/<90 Hoog bejaard (≥ 80 jaar)................................................................................................................................................................................... 140-150/<90 Nierinsufficiëntie ................................................................................................................................................................................................ <140/90 Alle anderen ......................................................................................................................................................................................................... < 140/<90
Na de analyse van een aantal studies, onder meer Amerikaanse onderzoeken omdat die gedeeltelijk een antwoord geven op vragen waarop er in Europa nog geen antwoord gegeven werd, (shifts in het aantal te behandelen patiënten bijvoorbeeld) merkte professor Fagard op dat de guidelines gebaseerd zijn op Evidence en dat ze niet zomaar aangepast kunnen worden.
Dit zijn de belangrijkste conclusies van professor Fagard: In geval van een optimale follow-up van de vorige guidelines, blijft het aantal patiënten dat geen anti-hypertensiebehandeling voorgeschreven moet krijgen of een minder agressieve behandeling behoeft beperkt na het overschakelen naar de aanbevelingen van 2013. Men weet niet wat het aandeel is van de veranderingen in de aanbevelingen op de incidentie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Een aanzienlijk aantal patiënten dat een behandeling met antihypertensiva zou moeten volgen wordt niet of onvoldoende behandeld. Het is dan ook belangrijk dat er inspanningen geleverd worden inzake de follow-up van guidelines en dat men blijft nagaan wat de weliswaar beperkte gevolgen zijn van de veranderde guidelines. Daarna was het de beurt aan professor Waeber die zijn collega niet echt tegensprak. Integendeel. Hij wees eerst en vooral op het tekort aan sensibilisering en op de onvoldoende controle van hypertensie in Europa. Hij vroeg zich af wat de veranderingen in de aanbevelingen veranderden voor de patiënten. Dat is namelijk volgens hem het belangrijkste. Een recente studie (Hypertension 2015; 65(2): 299-305) toonde aan dat de daling van de diastolische bloeddruk het aantal recidieven
12
è
Hypertensie Blog
è van cardiovasculaire events te wijten aan hypertensie aanzienlijk reduceert. Het voordeel voor de patiënt is duidelijk. Maar de guidelines leggen doelen op en men mag niet uit het oog verliezen dat er een verschil is tussen een bloeddrukmeting in de consultatie en een ambulante 24-uursmeting. De standaard streefwaarde van de doorsnee hypertensiepatiënt (geen diabetes, niet ouder dan 80 jaar, enz.) bedraagt < 130/80 mm Hg bij de ambulante 24-uursmeting (Am J Med 2009; 122(112): 1136-41).
Zoals veel andere sprekers op dit congres besluit Waeber met de stelling dat alle patiënten met hypertensie behandeld moeten worden en dat de kans op succes groter is bij lichte hypertensie. Daarnaast moeten artsen nog meer proactief zijn bij patiënten met ernstige hypertensie en bij risicopatiënten. Het congres was bijzonder rijk aan informatie. Er viel geen buitengewoon nieuws te rapen, maar een aantal noties werden bevestigd en uitgediept en dat was nodig. Het congres bracht ook structuur in de reflectie over de praktijk en nieuwe vragen werden gesteld. De 25e editie van dit congres mag zonder twijfel beschouwd worden als een goed congres. En zoals ze hier in Milaan zeggen: ‘See you next year in Paris’. Ik hoop dat de berichtgeving u beviel. Voor alle zekerheid, ik was wel degelijk ter plaatse zoals u kunt zien op onderstaand aanwezigheidsattest:
Un caro saluto da Milano, Dr. Jean Andris Einde blog
13
