Human Immunodeficiency virus (HIV) en nierfunctievervangende therapie

HIV en nierfunctievervangende therapie, 2008

Human Immunodeficiency virus (HIV) en nierfunctievervangende therapie

Deze richtlijn vervangt de NFN richtlijn “ Human Immunodeficiency Virus (=HIV) bij dialysepatiënten” (2000).

Verantwoordelijke leden NfN Kwaliteitscommissie: Dr B.C. van Jaarsveld VU medisch centrum Afdeling nefrologie, 0 D 53 Postbus 7057 1007 MB Amsterdam [email protected] Geen belangenverstrengeling H

Dr Y.F.C. Smets Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Oosterpark 9 1091 AC Amsterdam [email protected] Geen belangenverstrengeling H

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.

1


Inhoudsopgave pag. 1. Inleiding

3

2. Samenvatting van de aanbevelingen

5

3. Achtergrond

7

4. Screening

8

5. Behandeling met nierfunctievervangende therapie

9

6. Besmettingskans van patiënten

11

7. Preventie van HIV overdracht bij hemodialyse

12

8. Preventie van HIV overdracht bij peritoneale dialyse

12

9. Antiretrovirale medicatiedosering bij nierinsufficiëntie

13

10. Preventie van overdracht naar derden en postexpositieprofylaxe

15

11. Referenties

16

2


1. Inleiding Doelstelling De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van beschikbare wetenschappelijke gegevens aanbevelingen te doen voor nierfunctievervangende behandeling bij patiënten met een infectie met het “Human Immunodeficiency Virus”(HIV). Vanwege het frequente bloedcontact dat zorgverleners gewoonlijk hebben met HIV-patiënten in nierfunctievervangende therapie, is de richtlijn verbreed naar de preventie van overdracht van HIV en het beleid bij prikaccidenten. Doelgroep De richtlijn is geschreven voor zorgverleners die patiënten met een HIVinfectie en chronische nierinsufficiëntie behandelen, in het bijzonder dialyseverpleegkundigen, dialysetechnici, internisten, infectiologen, nefrologen. Samenstelling werkgroep De werkgroep die belast is met de ontwikkeling en het onderhoud van deze richtlijn bestaat uit een aantal leden van de KwaliteitsKommissie van de NFN en een deskundige op het gebied van HIV en infectieziekten. Prof. Dr. K. Brinkman, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum en Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. B.C. van Jaarsveld, internist-nefroloog, lid KwaliteitsKommissie NFN Dr. Y.F.C. Smets, internist-nefroloog, lid KwaliteitsKommissie NFN Drs. A.T.M. Jorna, internist, secretaris KwaliteitsKommissie NFN Werkwijze werkgroep Omdat klinisch onderzoek in dit veld zich nog niet ontwikkeld heeft tot onweerlegbaar bewijs, is het grootste deel van deze richtlijn gebaseerd op reviews van beschikbare literatuur en aanbevelingen van experts werkzaam met HIV-patiënten. Er zijn geen EBPG, KDOQI, of KDIGO richtlijnen over dit onderwerp beschikbaar. De belangrijkste gebruikte bronnen zijn de “Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients; Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America” [1] en de CBO-richtlijn “Antiretrovirale behandeling HIV-infectie 2007” [2]. Verder is in PubMed en de Cochrane Library gezocht naar relevante aanvullende literatuur. Niveau van bewijsvoering De gevonden literatuur is beoordeeld naar mate van bewijskracht volgens onderstaande indeling, ontleend aan de European Best Practice Guidelines. I. Meta-analysis II. Randomized Controlled Trials III. Observational and case-control studies IV. Case series Opinion

3


Over het onderwerp van de onderhavige richtlijn is geen literatuur beschikbaar met de hoogste categorieën van bewijskracht, en veel onderzoek met bewijskracht III, IV en Opinion. Bij de aanbevelingen in de richtlijn wordt de mate van bewijskracht aangegeven van de literatuur waarop de aanbeveling is gebaseerd.

4


2. Samenvatting van de aanbevelingen Aanbeveling 1. Elke predialysepatiënt dient ten minste eenmaal gescreend te worden op de aanwezigheid van anti-HIV-antistoffen (niveau III). Aanbeveling 2. Elke chronische dialysepatiënt dient jaarlijks gescreend te worden op anti-HIV antistoffen (Opinion). Aanbeveling 3 Nierfunctievervangende therapie dient niet te worden onthouden aan HIVgeïnfecteerde patiënten op basis van het feit dat zij een HIV-infectie hebben (niveau III). Aanbeveling 4. De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse dient bij HIVgeïnfecteerden gebaseerd te worden op medisch-technische gronden en de voorkeur van de patiënt (Opinion). Aanbeveling 5. Bij een behandelde HIV-infectie is niertransplantatie de behandeling van eerste keuze voor patiënten met een nierinsufficiëntie stadium V (niveau III). Aanbeveling 6 HIV-besmette hemodialysepatiënten hoeven niet in een aparte ruimte gedialyseerd te worden (niveau III). Aanbeveling 7. Ter preventie van overdracht van HIV tijdens en rondom de dialysebehandeling zijn algemene voorzorgsmaatregelen betreffende hygiëne, zoals beschreven in de richtlijn “Veilig werken bij hemodialyse” van de Werkgroep Infectie Preventie, voldoende (niveau III). Aanbeveling 8. De uitloopvloeistof bij peritoneale dialyse dient als besmet materiaal beschouwd te worden (niveau III). Aanbeveling 9 Gerichte dosisaanpassing van antiretrovirale middelen die renaal geklaard worden is noodzakelijk bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Additionele dosering na hemodialyse is nodig voor die middelen die makkelijk door middel van hemodialyse verwijderd worden (niveau III). Aanbeveling 10 Vanwege het grote aantal medicamenten dat dialysepatiënten en patiënten met een niertransplantatie krijgen voorgeschreven, dient bij elk nieuw middel

5


bij een HIV-positieve patiënt rekening gehouden te worden met geneesmiddelinteracties (III). Aanbeveling 11. Na een prikaccident dient de wond direct uitgespoeld te worden met koud water of fysiologisch zout (Opinion). Aanbeveling 12 Na een prikaccident dient direct een risico-inschatting te worden gemaakt van de kans op transmissie en de kans op seropositiviteit van de bron; men dient dan ook direct de HIV-status te bepalen van de bron, tenzij deze reeds bekend is (Opinion). Aanbeveling 13. Indien het risico op infectie > 0.3% is, dient postexpositieprofylaxe gestart te worden. Bij een risico van 0.1-0.3% dient postexpositieprofylaxe overwogen te worden. Bij een kleinere kans wordt postexpositieprofylaxe afgeraden (Opinion). Aanbeveling 14. Na een prikaccident dient men direct het postexpositieprofylaxeprotocol te volgen dat in het betreffende ziekenhuis geldt. Bij een indicatie voor postexpositieprofylaxe dient zo snel mogelijk te worden gestart, liefst binnen 2 uur. Indien 72 uur na het incident is verstreken, heeft profylaxe geen zin meer. Degene die het prikaccident overkwam dient dan ook zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar de internist-infectioloog of de ervaringsdeskundige, afhankelijk van de afspraken in het betreffende ziekenhuis (Opinion).

6


3. Achtergrond HIV en AIDS Het human immunodeficiency virus (HIV) werd in 1983 geïdentificeerd. Het is een RNA virus, behorend tot de familie van lenti-virussen en gedraagt zich als een retrovirus. Na besmetting in de mens wordt het RNA omgezet in DNA en dit HIV-DNA wordt geïncorporeerd in het DNA van voornamelijk T-helper(CD4+) lymfocyten, monocyten/macrofagen, maar mogelijk ook in zenuwweefsel, endotheel en renaal- en intestinaal epitheel. Infectie leidt na een jarenlange asymptomatische fase bij vrijwel iedereen tot het Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Besmetting met HIV vindt plaats via bloed, seksueel contact, en van moeder op kind zowel ante- als perinataal. Na een antigene fase van ongeveer 6 weken ontwikkelen zich bij de meerderheid van de personen antistoffen tussen 6 en 12 weken na besmetting. Na 6 maanden heeft 95% van de besmette personen antistoffen. De prognose van HIV-besmetting is de laatste jaren enorm verbeterd, dankzij de introductie van de “Highly Active Anti-Retroviral Therapy” (HAART) in 1996. Deze behandeling heeft als doel het volledig onderdrukken van de virusreplicatie, waardoor in het plasma het virus ondetecteerbaar wordt (HIVPCR < 50 kopieën/ml). Als gevolg hiervan stijgt het aantal CD4-positieve Tcellen, vaak tot (sub)normale waarden (> 400/mm3). Hoe lager de virale load en hoe hoger het aantal CD4-cellen, des te beter de prognose: de kans op progressie naar AIDS of overlijden na 3 jaar varieert van 3% bij patiënten met een gunstig risicoprofiel tot 50% bij patiënten met een ongunstig risicoprofiel [3]. Dankzij deze ontwikkeling is de levensprognose van HIV patiënten met succesvolle HAART sterk verbeterd [4,5]. HIV en nierinsufficiëntie Acute nierinsufficiëntie komt regelmatig voor bij HIV-positieve patiënten, meestal door toxiciteit van geneesmiddelen die gegeven worden wegens opportunistische infecties of AIDS-gerelateerde maligniteit. Er zijn echter ook andere oorzaken van acuut nierfalen beschreven, zoals HIV-trombotische micro-angiopathie en statine-geassocieerde rhabdomyolyse. De incidentie van acuut nierfalen bij HIV-positieve patiënten is ongeveer 3x zo hoog als bij HIV-negatieven [6]. Chronische nierinsufficiëntie bij HIV-positieve patiënten wordt bij meer dan de helft van de patiënten veroorzaakt door de zogenaamde “HIV-associated nephropathy” (HIVAN), een vorm van collapsing glomerulopathie, die voorkomt bij ongeveer 6-10% van de met HIV geïnfecteerde patiënten. Echter, ook andere oorzaken van chronische nierinsufficiëntie bij HIVpositieve patiënten zijn beschreven, zoals HIV-immuuncomplex glomerulonefritis, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulopathie, diabetische nefropathie, postinfectieuze nefropathie en IgA nefropathie [7]. Verder komt nierinsufficiëntie door hepatitis B of C co-infectie regelmatig voor. Een specifieke diagnose kan dan ook alleen gesteld worden door middel van een nierbiopt. Behandeling van deze vorm van chronische nierinsufficiëntie valt buiten het bestek van deze richtlijn. HIVAN heeft een slechtere prognose dan andere oorzaken van nierinsufficiëntie: na het stellen van de diagnose HIVAN bereikt 50% van de

7


patiënten ESRD na 1 jaar, terwijl dat bij laesies anders dan HIVAN na 4 jaar het geval is [8].

4. Screening Aanbeveling 1. Elke predialysepatiënt dient ten minste eenmaal gescreend te worden op de aanwezigheid van anti-HIV-antistoffen (niveau III). Aanbeveling 2. Elke chronische dialysepatiënt dient jaarlijks gescreend te worden op anti-HIV antistoffen (Opinion). Onderbouwing Er zijn geen evidence based richtlijnen over screening op HIV. De CDC heeft een praktische richtlijn over testen op HIV, gereviseerd in 2006 (Revised recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings) [9]. Deze richtlijn geldt voor HIV screening in het algemeen, niet specifiek voor risicogroepen. In de belangrijkste aanbevelingen in deze richtlijn t.o.v. eerder gepubliceerde richtlijnen, wordt een aantal randvoorwaarden waaronder screening kan plaatsvinden benoemd: - HIV-screening wordt geadviseerd voor patiënten in alle gezondheidszorginstellingen nadat de patiënt is geïnformeerd dat een HIV test zal worden gedaan, tenzij de patiënt weigert; - personen met een hoog risico op HIV infectie moeten tenminste ieder jaar op HIV worden gescreend; - een afzonderlijke getekende toestemming om op HIV te testen is niet noodzakelijk. Wel moet men de patiënt mondeling informeren dat een HIVtest verricht wordt, zodat deze de gelegenheid heeft deze test te weigeren. - advisering over preventie is niet vereist bij het diagnostisch testen op HIV of als onderdeel van HIV screeningprogramma’s in gezondheidszorginstellingen. De aanbevelingen van de CDC bepleiten routinematig vrijwillige HIVscreening als een gewoon onderdeel van medische zorg net als screening op andere behandelbare aandoeningen. Screening is een middel om onbekende gezondheidsproblemen te identificeren zodat behandeling kan worden geboden voordat symptomen optreden, en voor overdraagbare aandoeningen om interventies te kunnen uitvoeren om het risico van verdere transmissie te verminderen. Voor HIV infectie gelden alle algemeen geaccepteerde criteria om screening te rechtvaardigen: 1. HIV infectie is een ernstige aandoening die gediagnosticeerd kan worden voor zich symptomen voordoen. 2. HIV kan worden vastgesteld met betrouwbare, goedkope en niet-invasieve screeningstesten.

8


3. Geïnfecteerde patiënten hebben levensjaren te winnen indien behandeling in een vroeg stadium wordt begonnen voor zich symptomen voordoen. 4. De kosten van screening zijn redelijk in verhouding tot de verwachte voordelen. De EBPG Haemodialysis associated infection uit 2002 spreekt zich ook uit over HIV screening in Guideline VI.6.3 [10]: “Screening for HIV infection should be done in all patients starting HD or transferring from another unit after getting informed consent. Once on routine HD, screening is not recommended”. Naar het oordeel van de werkgroep komt daar voor de dialysepopulatie het argument bij dat het in geval van een prikaccident belangrijk is op de hoogte te zijn van de HIV-status van de patiënt, om degene die het prikaccident overkomt een adequate behandeling te kunnen bieden. Vanwege dit argument neemt de werkgroep het standpunt in dat het nut van jaarlijkse screening groter is dan mogelijke nadelen, mits de patiënt hiertegen geen bezwaar heeft.

5. Behandeling met nierfunctievervangende therapie Aanbeveling 3 Nierfunctievervangende therapie dient niet te worden onthouden aan HIVgeïnfecteerde patiënten op basis van het feit dat zij een HIV-infectie hebben (niveau III). Onderbouwing Voor patiënten met ESRD ondersteunen epidemiologische gegevens het aanwenden van dialysebehandeling, omdat patiënten in dialyse die met HAART behandeld worden, dezelfde overleving hebben als dialysepatiënten zonder HIV-infectie [10]. Nierfunctievervangende behandeling kan veilig worden toegepast bij HIV-geïnfecteerden als men de gebruikelijke hygiënische maatregelen toepast [1]. Aanbeveling 4. De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse dient bij HIVgeïnfecteerden gebaseerd te worden op medisch-technische gronden en de voorkeur van de patiënt (Opinion). Onderbouwing Er is geen vergelijkende literatuur betreffende hemodialyse en peritoneale dialyse bij HIV-patiënten. De keuze tussen HD en PD heeft geen voorspellende waarde voor de overleving van HIV-patiënten. De trombosevrije periode bij arterioveneuze fistels verschilt niet tussen HIVpositieve en HIV-negatieve patiënten. Ook lijkt de HIV-infectie geen belangrijke risicofactor bij katheterinfecties. Wat betreft de incidentie van peritonitis is er bij HIV-patiënten wel een verhoogde incidentie gevonden, maar deze studie werd verricht voor het tijdperk van de HAART [1].

9


Aangezien de kans op HIV-transmissie bij prikaccidenten naar gezondheidsmedewerkers extreem gering is bij in achtneming van vigerende preventierichtlijnen, kan dit niet als argument gelden om bij een HIV-patiënt de voorkeur te geven aan peritoneale dialyse. Aanbeveling 5. Bij een behandelde HIV-infectie is niertransplantatie de behandeling van eerste keuze voor patiënten met een terminale nierinsufficiëntie (niveau III). Onderbouwing Patiënten met HIV werden in het verleden uitgesloten van niertransplantatie vanwege bezorgdheid omtrent mogelijke ongunstige effecten van de immuunsuppressie op de HIV-infectie. Echter, betere antiretrovirale behandeling in combinatie met betere preventie van opportunistische infecties hebben de levensverwachting van patiënten sterk verhoogd. Daardoor is er aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit door bijkomende aandoeningen, zoals terminale nierinsufficiëntie. De bezorgdheid omtrent exacerbatie van de HIVinfectie lijkt ongegrond, omdat veel van de gebruikelijke immunosuppressiva een antiretrovirale werking hebben. Zo onderdrukt ciclosporine de HIVreplicatie geassocieerd met remming van IL-2-afhankelijke T-cel proliferatie. Mycophenolaat mofetil vermindert de voorraad intracellulaire nucleotiden en werkt synergistisch met sommige nucleoside-analogen. Sirolimus vermindert het aantal T-cel receptoren voor het HIV-virion [12]. Een recente prospectieve studie bij 40 HIV-positieve patiënten die een niertransplantatie ondergingen toonde een patiënt-overleving van 85% en 82% na 1 jaar en 2 jaar, en een transplantaat-overleving van resp. 75% en 71%. HIV-RNA bleef ondetecteerbaar, en de CD4-aantallen bleven > 400/ml [13]. Bij een vergelijking waarbij nieren van eenzelfde postmortale donor werden getransplanteerd in patiënten met en zonder HIV was er eveneens geen significant verschil in 5-jaars transplantaat-overleving tussen HIVpositieve ontvangers (76%) en HIV-negatieve ontvangers (65%). Ook de 5jaars patiëntoverleving was vergelijkbaar (92% vs. 87%, resp.) [14]. Wel was de HIV-positieve groep iets jonger dan de HIV-negatieve groep (49 vs. 52 jr.). Het lijkt dan ook ethisch gezien goed verdedigbaar om HIV-positieve patiënten voor niertransplantatie in aanmerking te laten komen. De belangrijkste criteria om patiënten te accepteren voor de transplantatiewachtlijst zijn: CD4-aantal > 200/ml gedurende een half jaar, HIV-RNA < 50 kopieën/ml gedurende een jaar, stabiele HIV-medicatie [15]. Wel zijn er belangrijke geneesmiddelinteracties tussen de antiretrovirale middelen enerzijds en calcineurineremmers en mTOR-remmers anderzijds [16]. Het is dan ook raadzaam om, alvorens een patiënt op de transplantatielijst te plaatsen, bij stabiele HAART een proefdosis te geven van de beoogde immuunsuppressie, om m.b.v. een AUC-meting in te kunnen schatten welke dosis immuunsuppressie na de transplantatie gegeven moet worden. Ook dient hierbij een AUC-meting van sommige HIV remmers (met name proteaseremmers en non-nucleoside reversetranscriptaseremmers (NNRTIs) te worden meegenomen, aangezien remming van cytochroom P450 (vooral CYP3A) de geneesmiddelconcentraties van deze middelen sterk verhoogt. In dit kader wordt geadviseerd dat de transplantatiezorg in handen is van een multidisciplinair team, waarin tenminste een ervaren klinisch

10


apotheker is opgenomen. Dit team dient te beschikken over frequente en goede onderlinge communicatie om adequaat te kunnen reageren op eventuele symptomen en laboratoriumwaarden.

6. Besmettingskans van patiënten De kans op besmetting met HIV door een dialysebehandeling is in Nederland verwaarloosbaar klein. In theorie kan een patiënt in dialyse-behandeling een HIV-infectie krijgen door bloedproducten, prikaccidenten, donorweefsel, of besmetting via de dialysemonitor. Transmissie als gevolg van toediening van ongecontroleerde bloedproducten komt vanaf 1985 in Nederland in principe niet meer voor door de selectie van donoren en de systematische controle van het bloed op HIV door de bloedbanken in Nederland. Voor transfusiebloed wordt in Nederland, ondanks alle maatregelen, de kans op besmetting met HIV geschat op één à twee per jaar op een miljoen bloeddonaties (RIVM informatie, landelijk coördinatiecentrum infectieziektebestrijding) [17]. Bij prikaccidenten met bewezen HIV-besmet materiaal wordt de kans op overdracht geschat op 0.3% (3 op 970 nieuwe gevallen in 2005 in Nederland) [16]. In de praktijk zal echter de dialysepatiënt zelden of nooit het slachtoffer zijn van de HIV-besmetting, maar eerder de bron. Postmortale en levende donoren worden routinematig getest op HIVantilichamen. Bij ontbreken hiervan, maar vermoeden op intraveneus drugsgebruik of sexueel risicogedrag wordt de levende donor of overledene niet als donor geaccepteerd. Toch is transmissie als gevolg van een donornier wel eens beschreven [18]. Meestal gaat het dan om een recente HIV-infectie, waarbij nog geen seroconversie is opgetreden en met de conventionele HIVscreening de infectie niet werd aangetoond. Besmetting via de dialysemonitor is theoretisch mogelijk indien bloed van een met HIV besmette patiënt terecht komt op het scherm of in de druksensoren van de monitor. Retrovirussen, zoals HIV, bezitten een envelop. Hierdoor zijn ze niet goed bestand tegen uitdrogen, tenzij in een eiwitrijke omgeving zoals bloed. In vloeibaar plasma bij kamertemperatuur is het virus meer dan 2 weken infectieus. Via het scherm zou virus via handen of handschoenen van een verpleegkundige in contact kunnen komen met bloed van een volgende patiënt als onvoldoende desinfectie van de monitor plaatsvindt. Gewoonlijk is er bij hemodialyse geen bloedcontact tussen bloed van de patiënt en de druksensoren in de monitor, omdat zich hiertussen een bloedfilter bevindt. De druksensoren kunnen en hoeven dan ook niet routinematig gedesinfecteerd te worden. In bijzondere omstandigheden, meestal in geval van ontbrekende of defecte filters, kan bloed deze sensoren bereiken en ontstaat een reëel besmettingsgevaar (persoonlijke mededeling;

11


BvJ). In een dergelijk geval moeten de druksensoren als besmet beschouwd worden en grondig worden gedesinfecteerd of vervangen.

7. Preventie van overdracht bij hemodialyse Aanbeveling 6 HIV-besmette hemodialysepatiënten hoeven niet in een aparte ruimte gedialyseerd te worden (niveau III). Aanbeveling 7. Ter preventie van overdracht van HIV tijdens en rondom de dialysebehandeling zijn algemene voorzorgsmaatregelen betreffende hygiëne, zoals beschreven in de richtlijn “Veilig werken bij hemodialyse” van de Werkgroep Infectie Preventie, voldoende (niveau III) [19]. Onderbouwing De Werkgroep Infectiepreventie adviseert in de richtlijn “Veilig werken bij hemodialyse” (januari 2007) dat bij zorgvuldige toepassing van de algemene voor alle patiënten geldende voorzorgsmaatregelen, de toegevoegde waarde van een aparte dialyseruimte voor patiënten met een virale infectie naar alle waarschijnlijkheid uiterst beperkt is. Om die reden beveelt de Werkgroep Infectiepreventie dan ook geen aparte ruimte aan voor patiënten met een HIVinfectie [19].

8. Preventie van overdracht bij peritoneale dialyse Aanbeveling 8. De uitloopvloeistof bij peritoneale dialyse dient als besmet materiaal beschouwd te worden (niveau III). Onderbouwing HIV kan in de uitloopvloeistof van geïnfecteerde peritoneale dialysepatiënten worden aangetoond [21,21]. HIV-infectie bij PD-patiënten vereist dan ook een zorgvuldige behandeling van uitloopvloeistof en materialen die gebruikt worden bij de PD-wisselingen. Geadviseerd wordt dialysaat via het toilet te verwijderen, en lege zakken en lijnen in plastic verpakt aan de afvalverwerking aan te bieden. Ook familieleden van een PD-patiënt met HIV dienen hieromtrent voorgelicht te worden.

12


9. Antiretrovirale medicatie bij nierinsufficiëntie Aanbeveling 9 Gerichte dosisaanpassing van antiretrovirale middelen die renaal geklaard worden is noodzakelijk bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Additionele dosering na hemodialyse is nodig voor die middelen die makkelijk door middel van hemodialyse verwijderd worden (niveau III). Aanbeveling 10 Vanwege het grote aantal medicamenten dat dialysepatiënten en patiënten met een niertransplantatie krijgen voorgeschreven, dient bij elk nieuw middel bij een HIV-positieve patiënt rekening gehouden te worden met geneesmiddelinteracties (III). Onderbouwing Omdat nucleoside en nucleotide reverse-transcriptase inhibitors (NRTI’s) primair door de nieren worden uitgescheiden, is een lagere dosis nodig bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Dit geldt zeker voor middelen als didanosine en stavudine, omdat hun farmacokinetiek ook nog door het gewicht van de patiënt beïnvloed wordt. Omdat medicamenten uit deze klasse niet-eiwitgebonden zijn en een laag molekuulgewicht hebben, worden ze makkelijk door dialyse verwijderd. Daarom moeten NRTI’s in het algemeen na dialyse worden toegediend, met uitzondering van abacavir. Voor gedetailleerde adviezen wordt verwezen naar de tabel op de volgende bladzijde. Betreffende geneesmiddelinteracties is in de CBO Richtlijn Antiretrovirale behandeling een uitgebreide tabel opgenomen van alle klinisch relevante interacties van veel gebruikte medicatie met antiretrovirale middelen [2]. Deze tabel is zeer uitgebreid en wordt derhalve niet in de onderhavige richtlijn opgenomen. Als belangrijkste interacties dient men rekening te houden met antibiotica, immunosuppressiva, protonpompremmers en cholesterolverlagende medicamenten (zie Richtlijn Antiretrovirale behandeling [ref 2], pagina 239-258).

13


Tabel. Doseringen van antiretrovirale medicatie bij gestoorde lever- en nierfunctie 1 (overgenomen van ref. 2).

Geneesmiddel

Zidovudine Didanosine2 Zalcitabine Stavudine Lamivudine Abacavir Emtricitabine Tenofovir Saquinavir/ritonavir Ritonavir Indinavir/ritonavir3 Nelfinavir Fosamprenavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir/ritonavir Nevirapine Delavirdine Efavirenz Enfuvirtide

Normale dosering

2 dd 300mg 1 dd 400mg 3 dd 0.75mg 2 dd 40mg 2 dd 150mg of 1 dd 300mg 2 dd 300mg 1 dd 200mg 1 dd 245mg 2 dd 1000/100mg 2 dd 600mg 2 dd 800/100mg 2 dd 1250mg 2 dd 700/100mg 2 dd 400/100mg 1 dd 300/100mg 2 dd 200mg of 1 dd 400 mg 3 dd 400mg 1 dd 600mg 2 dd 90mg

Gestoorde leverfunctie4

1 dd 300mg Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal 2 dd 600/100mg Normaal 1 dd 700/100mg Normaal 1 dd 200/100mg Normaal Normaal Normaal Normaal

Gestoorde nierfunctie (Kreatinineklaring) 50-90 ml/min

10-50 ml/min

< 10 ml/min

Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal

Normaal 1 dd 200mg 2 dd 0,75mg 2 dd 20mg 1 dd 100-150mg Normaal 1 x 200mg /2-3 dagen 1 x 245mg/2-4 dagen Normaal Normaal Op basis van TDM Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal

1 dd 300mg 1 dd 100mg 1 dd 0,75mg 1 dd 20mg 1 dd 25mg Normaal 1x 200mg/4 dagen 1x 245mg/week Normaal Normaal Contra-indicatie Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Normaal Contra-indicatie

Wordt het geneesmiddel verwijderd door dialyse?5 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Nee Nee Nee Nee Ja Nee Nee Onbekend

1

Uitgaande van normaal lichaamsgewicht en afwezigheid van interacties. Gebruik spiegelbepaling (ook van de N(t)RTI’s) om te voorkomen dat sterk afwijkende spiegels optreden. 2 Didanosine kauwtabletten bevatten kationen (Na, Mg) welke kunnen cumuleren in patiënten met gestoorde nierfunctie. 3 Renale excretie van indinavir is toegenomen tot 50% indien het met ritonavir wordt gecombineerd; dosering dient evt. verder verlaagd te worden op basis van spiegelmetingen. 4 Er is niet veel ervaring met het doseren van antiretrovirale middelen bij gestoorde leverfunctie: wees voorzichtig. 5 Indien Ja: doseer altijd NA dialyseren.

14


10. Preventie van overdracht naar derden en postexpositieprofylaxe Aanbeveling 11. Na een prikaccident dient de wond direct uitgespoeld te worden met koud water (Opinion). Aanbeveling 12 Na een prikaccident dient direct een risico-inschatting te worden gemaakt van de kans op transmissie en de kans op seropositiviteit van de bron; men dient dan ook direct de HIV-status te bepalen van de bron, tenzij deze reeds bekend is (Opinion). Aanbeveling 13. Indien het risico op infectie > 0.3% is, dient postexpositieprofylaxe gestart te worden. Bij een risico van 0.1-0.3% dient postexpositieprofylaxe overwogen te worden. Bij een kleinere kans wordt postexpositieprofylaxe afgeraden (Opinion). Aanbeveling 14. Na een prikaccident dient men direct het postexpositieprofylaxe-protocol te volgen dat in het betreffende ziekenhuis geldt. Bij een indicatie voor postexpositieprofylaxe dient zo snel mogelijk te worden gestart, liefst binnen 2 uur. Indien 72 uur na het incident is verstreken, heeft profylaxe geen zin meer. Degene die het prikaccident overkwam dient dan ook zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar de internist-infectioloog of de ervaringsdeskundige, afhankelijk van de afspraken in het betreffende ziekenhuis (Opinion). Onderbouwing Het risico op HIV-transmissie is bij een percutaan accident (prikaccident) 0.3%, en bij contact met muceuze membranen (oogslijmvlies, mondslijmvlies) 0.09%. De kans op overdracht is afhankelijk van de aard van het prikaccident, de dikte van de naald en diepte en plaats van het contact [2]. De mate van besmettelijkheid is verder afhankelijk van de hoeveelheid viruspartikels in het bloed. Epidemiologisch zijn er aanwijzingen dat de besmettelijkheid groter is bij een hoge virale load, zoals in het begin van de infectie of bij klinische symptomen tijdens toename van immuundeficiëntie. De besmettelijkheid van patiënten die door hun HAART volledige virusonderdrukking hebben bereikt, is vermoedelijk zeer gering. Besmettelijkheid via dezelfde transmissieroute is een factor 10-100 geringer in vergelijking met het hepatitis B virus [16]. Aangezien de medicamenteuze behandeling van HIV-infectie frequent aan verandering onderhevig is, is het niet zinvol in deze richtlijn adviezen te geven omtrent concrete medicamenteuze therapie. Wel is het van groot belang dat degene die het prikaccident overkomt zo snel mogelijk contact opneemt met de uitvoerder van het prikaccidenten protocol, teneinde zo snel mogelijk eventueel met medicatie te starten. Bij bekende HIV patiënten die nog actieve virusreplicatie hebben (geen HAART of insufficiënte HAART), verdient het de voorkeur dat de uitvoerder van het prikaccidentenprotocol inschat welke

15


geneesmiddelcombinatie moet worden gegeven aan het slachtoffer van een eventueel prikaccident.

11. Referenties 1. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2005;40:1559–1585 http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/430257 H

2. CBO Richtlijn Antiretrovirale behandeling HIV-infectie 2007 http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_antiretrov_200 7.pdf H

3. Egger M, May M, Chene G, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospectieve studies. Lancet 2002;360:119-29. 4. The Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. HIV treatment response and prognosis in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis. Lancet 2006;368:451-8. 5. The antiretroviral therapy cohort collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries : a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet 2008;372:293-299. 6. de Silva TI, Post FA, Griffin MD, Dockrell DH. HIV-1 infection and the kidney: an evolving challenge in HIV medicine. Mayo Clin Proc 2007;82:11031116. 7. Olatinwo T, Hewitt RG, Venuto RC. Human immunodeficiency virusassociated nephropathy. Arch Intern Med 2004;164:333-336. 8. Szczech LA, Gupta SK, Habash R, et al. The clinical epdemiology and course of the spectrum of renal diseases associated with HIV infection. Kidney Int 2004;66:1145-1152. 9. Revised recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings. MMWR. Recommendations and Reports. September 22, 2006 / 55(RR14);1-17. 10. EBPG Hemodialysis guidelines Part I, Section VI, HD-associated infection. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):78-81. 11. Tourret J, Tostivint I, du Montcel ST, et al. Outcome and prognosis factors in HIV-infected hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1241-7.

16


12. Stock PG, Roland ME. Evolving clincial strategies for transplantation in the HIV-positive recipient. Transplantation 2007;84:563-571. 13. Kumar MS, Sierka Dr, Damask AM et al. Safety and success of kidney transplantation and concomitatn immunosuppression in HIV-positive patients. Kidney Int 2005;67:1622-9. 14. Qiu J, Terasaki PI, Waki K, Cai J, Gjertson DW. HIV-positive renal recipinets can achieve survival rates similar to those of HIV-negative patients. Transplantation 2006;81:1658-1661. 15. Renal transplantation in HIV positive individuals in the Netherlands. Study protocol by Hené R, Hoepelman A, Schurink K, Ververs T, de Fijter H, Kroon F, Bemelman F, van der Meer J; 2005. 16. Frassetto LA, Browne M, Cheng A, et al. Immunosuppressant pharmacokinetics and dosing modifications in HIV-1 infected liver and kidney transplant recipients. Am J Transplant 2007;7:2816-2820. 17. de Boer IM, Op de Coul ELM, Koedijk FDH, van Veen MG, van Sighem AI, van de Laar MJW. HIV and sexually transmitted infections in the Netherlands in 2005. RIVM, Center for Infectious Disease Control, HIV Monitoring Foundation, RIVM report 441100024/2006. 18. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, et al. Transmission of human immunodeficiencey virus type 1 from a seronegative organ and tissure donor. N Engl J Med 1992;346:726-732. 19. Richtlijn “Veilig werken bij hemodialyse”. Werkgroep Infectie Preventie, januari 2007. http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/hemodialyse%20definitief.pdf H

20. Scheel PJ, Farzadegan H, Ford D et al. Recovery of human immunodeficiency virus from peritoneal dialysis effluent. J Am Soc Nephrol 1995;5:1926-1929. 21. Murthy BV, Pereira BJ. A 1990s perspective of hepatitis C, human immunodeficiency virus, and tuberculosis infections in dialysis patients. Semin Nephrol 1997;17:346-363.

17

Human Immunodeficiency virus (HIV) en nierfunctievervangende therapie

Recommend Documents