Human Factors and Motor Gliding Een coproductie van: Ad Kennes, CI Kempische Aero Club, Weelde en Jan de Jong, Commissie Instructie Zweefvliegen
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
1
Road Map I. II. III. IV.
Waarom Human Factors ? Definitie Human Factors Human Factors en RFI(A)-TMG’s De “Dirty Dozen” (Human Factors) • • •
IV. V.
Naam en symptomen Oorzaak en beïnvloeding Veiligheidsnetten
De “Dirty Dozen” op een rij Conclusie en Aanbeveling
Vragen en commentaar ? ? ?
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
2
I. Waarom Human Factors ? Belangrijkste oorzaak vliegongevallen is verschoven van techniek naar mens ! 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
HUMAN MACHINE
1903 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
3
II. Definitie Human Factors (1) Er bestaat geen universele definitie ! Wel pagina’s vol definities op het internet
Beste definitie (?) (NASA Ames Research Center) : Human Factors is an umbrella term for several areas of research that include: • human performance, • technology, • design and • human-computer interaction.
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
4
II. Definitie Human Factors (2) Praktische definitie (Northrop Grumman IT): Human Factors is a body of information about human abilities, human limitations and other human characteristics from a physical and psychological perspective that are relevant to the design, operations and maintenance of complex systems 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
5
III Human Factors and RFI(A)-TMG’s De kennis van de rol van Human Factors is belangrijk voor alle instructeurs om twee redenen: • Taak instructeur die kennis over te dragen • Met deze kennis beter instructie te geven Probleem: • Welk deel van het gebied Human Factors te bespreken bij een opfriscursus ? Antwoord: • Aansluitend bij de praktijk van het vliegen • Duidelijk, eenvoudig en simpel • En vandaar de keuze voor …………………… 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
6
THE
“DIRTY DOZEN”
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
7
THE DIRTY DOZEN HUMAN FACTORS FOR MOTOR GLIDING
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
8
IV. De “Dirty Dozen”: 6 bekende (physiologische) Human Factors en 6 minder bekende (psychologische) Human Factors 1 2 3 4 5 6
7 Gebrek aan communicatie I llness Medicine 8 Gebrek aan zelfkennis 9 Gebrek aan alertheid en concentratie Stress Alcohol 10 Gebrek aan kennis en resources Fatigue 11 Gebrek aan teamwork 12 Gebrek aan normen Eating
In goed Nederlands: het “Smerige Dozijn” 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
9
We gaan ze allemaal eens bekijken.
1-2-3-4-5-6 7-8-9-10-11-12
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
10
En ook naar mogelijke veiligheidsnetten voor enkele van het dozijn...
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
11
Noteer even:
1212-0303-2005
Deze slides gelden voor zowel instructeurs als beginnelingen, en alles wat er tussen in zit!!
Ad Kennes & Jan de Jong
12
1 Illness : Ziekte Een ziekte is een min of meer ernstige of langdurige storing in het functioneren van lichaam en geest. (van Dale) Wanneer men niet zeker weet of men wel of niet ziek is, geldt - ook al voelt men zich niet ziek – dat men uiterst zorgvuldig moet overwegen of men wel capabel is om te gaan vliegen. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
13
Punten van belang bij ziekten: •
• • •
Ziekten kunnen een belangrijke invloed hebben op denkvermogen, reactievermogen, alertheid en uithoudingsvermogen. De ernst van een ziekte kan sterk variëren. Of we te ziek zijn om te vliegen kunnen wij zelf vaak niet bepalen: Raadpleeg bij twijfel een medicus! Remedie: Ga niet vliegen voordat je je dokter gevraagd hebt of het verantwoord is om te gaan vliegen! 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
14
2 Medicine : Medicijngebruik • Sommige medicijnen zijn als drugs:
• Ze worden gebruikt om op een niet-natuurlijke wijze het beter worden of het je goed voelen te bevorderen. • Ze beïnvloeden als ziekten: denkvermogen, reactievermogen, alertheid en uithoudingsvermogen. •Remedie: Vraag aan je arts of je met jouw medicijngebruik veilig kunt vliegen. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
15
3. Stress : Mentale spanning • Een weinig stress kan heel gezond zijn en de veiligheid bevorderen. • Overmatige stress is veelal funest voor de vliegveiligheid. • Effect van overmatige stress hetzelfde als van drugs: • Ook stress tast denkvermogen, reactievermogen, alertheid en uithoudingsvermogen aan. • Remedie: Ga niet vliegen met stress 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
16
Hoe gaan we met stress om? • Laat niet toe dat je emotioneel wordt. • Kijk rationeel en nuchter naar het probleem. • Luister naar je rationele inwendige stem, niet naar je emotionele stem. • Leer wat je “trigger-knoppen” zijn om in stress te geraken en herprogrammeer je toekomstige reacties. • Oefen met technieken voor stress-beheersing.
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
17
Alternatieve anti-stress technieken: • Wees realistisch en praktisch! • TAKE A BREAK !! • Praat eens met iemand die niet emotioneel bij het probleem betrokken is. • Besef dat jij de enige persoon bent die jouw reacties onder controle kan houden! • Pak probleem per probleem aan, laat ze echter niet ophopen. • Geruchten…, reageer niet zolang de zaken nog geen feit zijn.. • Laat je niet “opnaaien”. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
18
4. Alcohol Alcohol in je bloed maakt veilig vliegen onmogelijk.
Remedie: Vliegen binnen 10 uur na de laatste alcohol verboden 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
19
5. Fatigue: Vermoeidheid Vermoeid zijn betekent: • Afgemat zijn door werken of fysieke inspanning • het geestelijk op zijn, of • het (even) tijdelijk uitgeblust zijn. Dit kan zowel fysisch, mentaal of emotioneel het geval zijn. Remedie: Zorg dat je goed uitgerust bent voor je gaat vliegen 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
20
Wat is vermoeidheid? •
Vermoeidheid is een normale reactie van het lichaam op een fysieke en mentale spanning gedurende een langere tijd. • Er zijn twee types vermoeidheid: 1. Acute vermoeidheid is van korte duur, een goede nachtrust kan afdoende zijn. 2. Chronisch vermoeidheid doet zich voor over een langere periode, er is een langere periode van recovery nodig.
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
21
Oorzaken van vermoeidheid: • • • • • • •
Lange vluchtduur! Hoge en intensieve stress. Te grote koude of te grote warmte in de cockpit. Lange tijd erg geconcentreerd bezig zijn. Conditie van de piloot. Verkeerde zithouding. Verkeerd begin: Men kan uiteraard al vermoeid aan de vlucht beginnen!
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
22
Symptomen van vermoeidheid: • • • • • •
Er is een verhoogde prikkel nodig om te reageren. Verzwakte waakzaamheid. Teruglopend geheugen. We hebben er geen zin meer in. We hebben weinig benul van de situatie. We moeten geeuwen, krijgen slaap.
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
23
6 Eating (and drinking) • Voor optimale concentratie is het
- vooral voor langere vluchten nodig dat men fysiek optimaal geconditioneerd is. • Remedie:
• eet en drink voor het vliegen voldoende zodat je je lekker voelt. • drink vooral tijdens de vlucht voldoende om uitdroging te voorkomen. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
24
7. Gemis aan communicatie
Een gemis aan goede communicatie tijdens en ook voor de vlucht kan grote gevolgen hebben voor de veiligheid. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
25
Essentieel voor goede communicatie: Goed kunnen luisteren Do : 1. 2. 3.
Denk aan en gebruik de “Golden Rule” “Do unto others as you would have them do to you” Wees duidelijk en omschrijf de zaken Stel vragen
Don’t : 1. 2. 3. 4.
Loop niet vooruit op de zaken in de trant van: “Ik weet toch al wel wat hij gaat zeggen” Wijk niet af, blijf bij de zaak en Voorkom onnodige discussie Sluit je niet af .
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
26
8 Gebrek aan zelfkennis Gebrek aan zelfkennis kan leiden tot: A. Zelfoverschatting of zelfingenomenheid B. Gebrek aan zelfbewustheid of assertiviteit
OF?
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
27
Veiligheidsnetten voor Zelfingenomenheid • • • •
Werk altijd volgens een checklist Werk nooit vanuit je geheugen. Ben beducht voor de gevaren van “overconfidentie”! Kijk uit voor de dingen die ongewoon zijn, vlieg niet met oogkleppen op. • Bedenk dat er meer fouten worden gemaakt tijdens “simpel” werk dan tijdens ingewikkeld werk! • Weet dat het aantal gevlogen uren en gemaakte starts geen garantie zijn voor kwaliteit, • het zou kunnen…. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
28
Veiligheidsnetten voor Gebrek aan assertiviteit : • Verdedig jezelf, laat je niet wegzetten of afbluffen: Doe wat jij denkt voor de veiligheid te moeten doen. • Communiceer je gevoelens kalm, correct, en kordaat en loop niet boos weg als je het gevoel hebt niet begrepen te worden. • Weiger om jouw gevoel voor normen en waarden opzij te zetten. • Do the “right thing”
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
29
9 Gebrek aan oplettendheid en concentratie ( = Lack of awareness )
De fout om niet alert en oplettend te zijn kan grote gevolgen hebben voor je eigen veiligheid en die van een ander! 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
30
10 Gebrek aan kennis en resources
Kennis
1212-0303-2005
en ook het gebrek aan training en ervaring kan hiertoe gerekend worden Ad Kennes & Jan de Jong
31
Veiligheidsnetten bij het Ontbreken van kennis • Zorg dat je geschoold wordt. (bent) • Zorg voor een goede on the job training met goede begeleiding. • Het kan zijn dat je moet studeren. • Gebruik up to date manuals en data, verlopen materiaal kan dodelijk zijn!
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
32
Resources = hulp- of redmiddelen
De juiste middelen, gereedschappen, boekwerken e.d. te gebruiken of aan te schaffen, dit ten behoeve van de uit te voeren taak. 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
33
Veiligheidsnetten bij het ontbreken van resources • Communiceer je zorg, betreft de ontbrekende hulpmiddelen, met de leiding. • Er moet wel eens geld uitgegeven worden om op de lange duur er enig voordeel van te hebben. • Neem ook zelf initiatieven, ontbreekt er een checklist, onderneem zelf dan eens iets. • ..?
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
34
11 Gebrek aan teamwork
Gebrek aan samenwerking om een doel te bereiken kan er toe leiden dat het doel nooit bereikt wordt . 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
35
Veiligheidsnetten bij Gebrek aan teamwork • Bespreek en plan altijd de WIE-, WAT-, WANNEER- en HOE vraag van het werk wat gedaan moet worden. • Wees er van overtuigd dat iedereen akkoord is met hetzelfde en het ook begrepen heeft! • Laat elke betrokkene communiceren, dit geldt voor alle lagen van de piramide. • Laat vooral de top ook communiceren met de onderste laag! • ..? 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
36
12 Gebrek aan normen Het zich niet houden aan algemeen aanvaarde of geldende normen voor zaken die niet in de manuals omschreven zijn, kan ernstige consequenties voor de veiligheid tot gevolg hebben Dit geldt onafhankelijk van je pet ! 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
37
Wat wordt verstaan onder normen? Het is een goede manier van werken of goed zaken regelen die niet op papier is vastgelegd maar wel algemeen als goed ervaren wordt : • Werk altijd in overeenstemming met de laatste actuele manuals, werk deze regelmatig bij!! • Wees erop bedacht dat veel gewoonte werkzaamheden niet per definitie juist zijn! • Gebruik geen “Short-cuts”. Die zijn vaak de oorzaak voor ongelukken geweest.
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
38
VI. De “Dirty Dozen” op een rij : • • • • • •
1212-0303-2005
1 2 3 4 5 6
I llness Medicine Stress Alcohol Fatigue Eating
Ad Kennes & Jan de Jong
39
IV. De “Dirty Dozen” op een rij : • 7 Gebrek aan communicatie
• • • • •
1212-0303-2005
8 Gebrek aan zelfkennis 9 Gebrek aan alertheid en concentratie 10 Gebrek aan kennis en resources 11 Gebrek aan teamwork 12 Gebrek aan normen
Ad Kennes & Jan de Jong
40
VI. CONCLUSIE en AANBEVELING
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
41
BE(A)WARE OF
THE
“DIRTY DOZEN” 1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
42
Enkele uitspraken
(Om te onthouden !):
• "Learn from the mistakes of others. You won't live long enough to make all of them yourself." • "Good judgement comes from experience and experience comes from bad judgement." • "Try to keep the number of your landings equal to the number of your takeoffs." • "Remember, you're always a student in an aircraft." • "Flying is the perfect vocation for the man who wants to feel like a boy, not for the man who still is a boy."
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
43
Dank U voor Uw aandacht Stel gerust Uw vragen Geef Uw commentaar
1212-0303-2005
Ad Kennes & Jan de Jong
44