Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Geachte heer, mevrouw,

Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. -Een kopie te maken van uw zorgpas en identiteitsbewijs. -Uw vorige huisarts in te lichten en uw medisch dossier op te vragen. -Een actuele medicatielijst op te vragen bij uw apotheek. -Dit gehele pakket bij ons op de praktijk in te leveren. Inschrijfformulier Deze is bedoeld om snel een overzicht te krijgen van uw medische voorgeschiedenis en om te bekijken hoe u verzekerd bent. U geeft hiermee ook aan dat u ingeschreven wilt worden in onze praktijk. Wilt u na het invullen controleren of u alle gegevens heeft ingevuld en of u alle vragen heeft beantwoord? Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen en te ondertekenen. Deze brief hebben wij ook nodig ter informatie van uw zorgverzekeraar. Praktijkfolder In de envelop treft u ook onze praktijkfolder aan. Hierin vindt u wie er in Huisartsenpraktijk Carnegiedreef werkzaam zijn. Tevens leggen wij in de folder de regels van onze praktijk uit. Voor u geldt: Indien u een huisarts nodig heeft kunt u dit doorgeven aan uw EWZ-er. Deze zal met uw huisarts overleggen.

Met vriendelijke groet,

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef F. van Balen, huisarts A. Rademaker, huisarts Mw. M. Andela, physician assistant

Carnegiedreef 18

Pagina 1

3563AA UTRECHT


Inschrijfformulier

U wordt ingeschreven bij: 0 Dr. F.A.M. van Balen 0 Drs. A.R. Rademaker

Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen. U helpt ons daarmee een indruk te krijgen van uw belangrijkste medische gegevens. ( *) doorhalen wat niet van toepassing is) Voornaam:………………………………………

Achternaam:……………………………………………….

Voorletters:……………………………………..

Meisjesnaam:……………………………………………..

Geboortedatum:……………………………….

Geslacht: man / vrouw *)

Adres:

Perudreef 8 kamernr:………

Postcode:

3563 VA

Telefoonnummer:.……………………………………….

Woonplaats:

Utrecht

2e Telefoonnummer:…………………………………….. E-mailadres:………………………………………………

Zorgverzekeraar:……………………………….

Apotheek: Koert/anders *) nl.:……………………......

Inschrijfnummer:……………………………….

Vorige apotheek:…………………………………………

Identificatie gezien: paspoort / ID-bewijs *)

Vorige huisarts:…………………………………………..

Nummer:………………………………………..

Adres vorige huisarts:……….…………………………..

Burgerservicenummer:………………………..

……….…………………………..

Woonomstandigheden Ik ben: alleenstaand / gehuwd / samenwonend / gescheiden / weduwe / weduwnaar *) Indien u een partner heeft, is hij/zij in onze praktijk ingeschreven? Ja / nee *) Zo ja, naam partner:…………………………………………………. Heeft u kinderen? Ja / nee *) zo ja, hoeveel? …………………… Contactpersoon:…………………………………………………….. Telefoonnummer contactpersoon:………………………………..

Persoonlijk begeleider van Zuylenstede (EWZ-er):………………………………………………………….. Zorgindicatie:……………………

Carnegiedreef 18

Pagina 2

3563AA UTRECHT


Medische voorgeschiedenis Heeft u ooit een operatie ondergaan of een ziekenhuisopname gehad? Ja / nee *) Zo ja, welk ziekenhuis?

Waarvoor?

1:……………………………………………………

1:…………………………………………………….

2:……………………………………………………

2:…………………………………………………….

3:……………………………………………………

3:…………………………………………………….

4:…………………………………………………...

4:…………………………………………………….

5:…………………………………………………...

5:…………………………………………………….

Gebruikt u medicijnen? Ja / nee *) Zo ja, welke? (Graag ook actuele medicatielijst toevoegen) 1:……………………………………………………

6:……………………………………………………

2:……………………………………………………

7:……………………………………………………

3:……………………………………………………

8:……………………………………………………

4:……………………………………………………

9:……………………………………………………

5:……………………………………………………

10:………………………………………………….

Bent u onder behandeling bij een specialist? Ja/nee* Zo ja, bij wie? Naam / specialisme

Welk ziekenhuis?

1:…………………………………/……………………………

1:…………………………………………..

2:…………………………………/……………………………

2:…………………………………………..

3:…………………………………/……………………………

3:…………………………………………..

4:…………………………………/……………………………

4:…………………………………………..

5:…………………………………/……………………………

5:………………………………………….

Medische Informatie Gewicht:……..…kg Lengte:………....cm Is uw bloeddruk ooit gemeten? Ja / nee *) zo ja, resultaat: ……...….……. Is uw cholesterol ooit gemeten? Ja / nee *) zo ja, resultaat: ………………

Carnegiedreef 18

Pagina 3

3563AA UTRECHT


Rookt u?

Ja



Nee *) 

Hoeveel per dag? ……………

Sinds: ….../….…/………..

Heeft u gerookt? Ja / nee *)

Zo ja, hoe lang? …………. Jaar Hoeveel per dag? ………. Wanneer bent u gestopt? …../.…/………

Gebruikt u dagelijks meer dan 2 glazen alcohol? Ja / nee *)

Heeft u: Allergie(ën)

Ja / nee *)

Zo ja, waarvoor? …………………………………………………………………………………………………… Trombose

Ja / nee *)

Diabetes

Ja / nee *)

Hartziekte

Ja / nee *)

Chronische longziekte

Ja / nee *) (bv. Astma of COPD)

Depressie

Ja / nee *)

Dementie

Ja / nee *)

Op korte termijn wordt het mogelijk om medische gegevens uit te wisselen via een beveiligd netwerk met andere zorgverleners (zoals huisartsen, fysiotherapeuten, apotheken en ziekenhuizen). Dit kan alleen nadat u hiervoor toestemming heeft gegeven. Op de website van de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) www.vzvz.nl is hier uitgebreide informatie over te vinden. Ook kunt een een folder aanvragen bij de assistente van de huisartsenpraktijk of downloaden op onze website www.huisartscarnegiedreef.praktijkinfo.nl. Toestemming voor elektronische gegevensuitwisseling: Ja / nee *)

Door ondertekening verklaart ondergetekende zich akkoord met inschrijving bij de praktijk van dr. F.A.M. van Balen of drs. A.R. Rademaker.

Datum: …. / …….. / 2013

Handtekening: …………………………………….

Heeft u alles ingevuld? Wilt u dan het ingevulde en ondertekende formulier samen met een kopie van uw legitimatiebewijs en zorgpas inleveren bij de assistente?

Carnegiedreef 18

Pagina 4

3563AA UTRECHT


Inschrijfbrief Dit formulier ondertekend, samen met de inschrijfformulieren inleveren bij de assisente Per ………………………..werd(en) onderstaande patiënt(en) ingeschreven bij: 0 dr. F.A.M.van Balen 0 drs. A.R.Rademaker Dhr / Mevr ……………………………………….. Adres: ……………………………………………. Woonplaats………………………………………. Geboorte datum …………………………………..

Hij/Zij werd vergezeld door:

Naam: ………………………………. Geboorte datum ………………………..

Naam en adres vorige huisarts: ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..

Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te geven bovenstaande patiënten bij u uit te schrijven en hun medische gegevens aan ons toe te zenden. Indien mogelijk, ook elektronisch via Promedico ASP of een MEDOVD-bestand via de beveiligde verbinding van Vecozo.

Handtekening:

A. Rademaker (agb 25201, praktijk 0157368) (Vecozo 10199057368001) F.A.M. van Balen (agb 2194, praktijk 01050290) (Vecozo 10199050290001)

Carnegiedreef 18

Pagina 5

3563AA UTRECHT

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Recommend Documents