HUBUNGAN GRAVIDITAS DAN RIWAYAT ABORTUS DENGAN KEJADIAN RETENSIO PLASENTA PADA IBU BERSALIN DI RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA PERIODE BULAN JANUARI –MARET TAHUN 2015
AI KURNIASARI MA 0712001
ABSTRAK
Angka kematian ibu di Indonesia masih sangat tinggi, penyebab kematian ibu terbanyak masih di dominasi perdarahan. Kematian ibu yang disebab oleh perdarahan pasca persalinan di indonesia sebesar 43% karena retensio plasenta. Retensio plasenta disebabkn oleh berbagai faktor yaitu : faktor maternal seperti paritas, usia, graviditas, dan riwayat abortus. RSUD dr.Soekardjo merupakan salah satu rumah sakit dengan angka kejadian retensio plasenta pada bulan januari tahun 2014. Tercatat sebanyak 73 orang yang mengalami retensio plasenta pada ibu bersalin. Dan dari 73 orang tersebut yang mengalami retensio plasenta pada ibu bersalin terdapat graviditas serta riwayat abortus ± 50 kasus. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan graviditas dan riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya periode bulan januari-Maret 2015. Jenis penelitian adalah kuantitatif dengan metode analisis korelatif dengan pendekatan retrospektif. Populasi sebanyak 540 orang. Teknik pengambilan sampel menggunakan Total sampling. Hasil penelitian menunjukan bahwa graviditas pada ibu dengan retensio plasenta di RSUD dr.SoekardjoTasikmalaya frekuensi tertinggi adalah kategori primigravida sebanyak 95 orang (64,2%). Hasil uji statistik menunjukan PValue= 0,000 maka keputusan H0 ditolak yang artinya ada hubungan antara graviditas ibu dengan kejadian retensio plasenta. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan antara graviditas ibu dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin.
Kata Kunci
: Kehamilan, Persalinan, Retensio Plasenta
Latar Belakang Angka Kematian Ibu (AKI) di negara berkembang karena kehamilan, persalinan dan nifas merupakan masalah yang komplek dan berkepanjangan. Bahkan sampai saat ini masalah tersebut belum teratasi. Di negara miskin, sekitar 25-50 % kematian wanita disebabkan oleh hal yang berkaitan dengan kehamilan. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak produktivitas (Saifuddin, 2006). Menurut World Health Organization (WHO) diperkirakan sebanyak 289.000 perempuan meninggal pada tahun 2013 akibat komplikasi kehamilan dan kelahiran, turun dari 523.000 pada tahun 1990. Angka tersebut merupakan penurunan sebesar 45% (Rahmaningtyas, 2014) Berbeda dengan data WHO, angka Kematian Ibu di Indonesia pada tahun 2013 terjadi peningkatan yang signifikan. Bila sebelumnya jumlah angka kematian ibu hanya 228 per 100.000 kelahiran hidup, namun pada tahun 2013 lalu melonjak menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup. Hal tersebut mayoritas disebabkan terjadi komplikasi pada saat ibu mengalami kehamilan dan persalinan (Kemenkes,2014) Jumlah Angka Kematian Ibu di Provinsi Jawa Barat pada tahun 2013 tercatat menduduki peringkat tertinggi dalam jumlah AKI, sekitar 765 kasus kematian ibu terjadi di Jawa Barat dari total 5.019 kasus. Dari angka tersebut, Jawa Barat menjadi penyumbang 50% jumlah kematian ibu (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, 2014) Penyebab kematian ibu terbanyak masih didominasi perdarahan (30%), kemudian hipertensi dalam kehamilan (25%), Infeksi (5%), Partus lama (5%), dan Abortus (5%). Penyebab lain-lain (30%), termasuk didalamnya penyebab penyakit non obstetrik. Untuk mencapai target MDGs (Millennium Development Goals) sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015, diperlukan upaya keras dan penguatan kerja sama lintas sektoral (Kementerian Kesehatan, 2013). Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan di Indonesia sebesar 43% karena retensio plasenta. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin, perdarahan post partum karena retensio plasenta dapat mengancam jiwa ibu jika tidak mendapat perawatan medis yang tepat (Kementerian Kesehatan, 2013). Retensio plasenta dapat mengakibatkan komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan, multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ, sepsis, dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya. Retensio plasenta disebabkan oleh berbagai faktor yaitu faktor maternal seperti paritas, usia, riwayat sectio, kuretase dan faktor perlukaan uterus yaitu riwayat retensio plasenta terdahulu serta riwayat endometritis. Kejadian retensio plasenta juga berkaitan dengan grandemultipara dengan implantansi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive, akreta, inkreta dan perkreta serta memerlukan tindakan plasenta manual segera bila terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang (Manuaba, 2010). Berdasarkan hasil studi pendahuluan di RSUD dr.Soekardjo bulan januari tahun 2014 tercatat sebanyak 73 orang yang mengalami retensio plasenta pada ibu
bersalin. Dan dari 73 orang tersebut yang mengalami retensio plasenta terdapat graviditas serta riwayat abortus ± 50 kasus. Tujuan Penelitian Tujuan Umum dalam penelitian ini adalah untuk Mengetahui Hubungan Graviditas dan Riwayat abortus dengan kejadian Retensio Plasenta pada Ibu Bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tahun 2015”. Sedangkan Tujuan Khususnya adalah ; Kesatu : Mendapatkan gambaran graviditas ibu yang bersalin di RSUD dr.Soekardjo Tahun 2015. Kedua : Mendapatkan gambaran riwayat abortus ibu yang bersalin di RSUD dr.Soekardjo Tahun 2015. Ketiga : Mendapatkan gambaran kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin di RSUD dr.Soekardjo Tahun 2015, Keempat : Menganalisis Hubungan Graviditas dengan kejadian Retensio Plasenta pada Ibu Bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tahun 2015”. Kelima : Menganalisis Hubungan Riwayat abortus dengan kejadian Retensio Plasenta pada Ibu Bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tahun 2015”.
METODOLOGI PENELITIAN Rancangan Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah kuantitatif yaitu: penelitian memakai skala numerik untuk menentukan jumlah. Penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif yaitu penelitian yang berusaha melihat kebelakang, artinya pengumpulan data dimulai dari efek atau akibat yang telah terjadi. Kemudian dari efek tersebut ditelusuri penyebabnya atau variabel-variabel yang mempengaruhi tersebut (Notoatmodjo,2007) Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi adalah keseluruhan objek penelitian (Arikunto, 2010). Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin di Ruang Ponek RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya selama periode bulan januari-maret 2015 sebanyak 540 orang. 2. Sampel Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang diteliti (Arikunto, 2010). Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan tehnik Total sampling yaitu, teknik penentuan sampel dengan mengambil seluruh anggota populasi sebagai responden atau sampel. Jadi sempel yang dilakukan sebanyak 540 orang (Sugiyono, 2009). Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya. Hal ini didasari oleh data yang dikumpulkan dari RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya yang memiliki kejadian retensio plasenta yang cukup tinggi, dan pengamatan peneliti bahwa RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya merupakan Rumah Sakit yang memiliki banyak pasien persalinan. Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan April 2015.
Tehnik Pengumpulan Data Tehnik pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu pengumpulan data dilakukan dengan mencatat dokumen dari sumber data sekunder berupa rekam medik (buku register) di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya. Instrumen penelitian menggunakan lembar checklist dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya pada bulan Januari-Maret 2015. Pengolahan Data dan Analisa Data 1. Pengolahan Data Pengolahan data pada dasarnya merupakan suatu proses untuk memperoleh data atau data ringkasan berdasarkan suatu kelompok data mentah dengan menggunakan rumus tertentu sehingga menghasilkan informasi yang diperlukan. a. Editing Data Proses editing pada penelitian ini adalah memeriksa data yang telah dikumpulkan yang meliputi pengklasifikasikan dan penjumlahan data yang diperoleh dari data sekunder. b. Coding Data Setelah semua data diperiksa daan jawabannya sesuai, maka langkah selanjutnya adalah pemberian kode atau mengubah data yang telah dikumpulkan kebentuk yang sederhana atau ringkas. c. Entri Data Setelah data diberi kode langkah selanjutnya adalah entri data yaitu data dimasukkan kedalam komputer untuk diolah. d. Menyusun data (Tabulating) Tabulating adalah proses penyusunan data sedemikian rupa sehingga memudahkan dalam penjumlahan data dan di sajikan dalam bentuk tulisan dan tabel. 2. Analisa Data a. Analisa univariat Analisa data dilakukan untuk mendeskripsikan hubungan graviditas dan riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin dalam bentuk distribusi frekuensi dengan menggunakan rumus persentase sebagai berikut : P = f x 100 N Keterangan : P = Persentase f = Frekuensi N = Jumlah responden (Arikunto, 2010).
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Berdasarkan hasil penelitian yang di lakukan terhadap ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan Januari-Maret 2015, Penulis ingin memaparkan mengenai hubungan graviditas dan riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan Januari-Maret 2015. 1. Hasil Penelitian a. Analisis Univariat 1) Gambaran graviditas ibu bersalin Tabel 5.1 Distribusi Responden Menurut Graviditas di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan Januari – Maret 2015 Kategori Primigravida Multigravida Grandegravida Jumlah
F 148 243 149 540
% 27,4 45,0 27,6 100,0
Berdasarkan tabel 5.1 menunjukan bahwa graviditas pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya sebagian besar adalah multigravida sebanyak 243 orang (45,0%) ,sebagian kecil adalah primigravida sebanyak 148 orang (27,4%) dan sisanya grandegravida sebanyak 149 orang (27,6%). 2) Gambaran riwayat abortus ibu bersalin Tabel 5.2 Distribusi Responden Menurut riwayat abortus di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan Januari –Maret 2015 Riwayat Abortus Ya Tidak Jumlah
F 282 258 540
% 52,2 47,8 100,0
Berdasarkan tabel 5.2 menunjukan bahwa sebagian besar ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya yang pernah mengalami abortus yaitu sebanyak 282 orang (52,2 %) dan yang tidak pernah mengalami abortus sebanyak 258 orang (47,8%).
3) Gambaran kejadian retensio plasenta Tabel 5.3 Distribusi Responden Berdasarkan Kejadian Retensio Plasenta di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan januari-Maret 2015 Kejadian Retensio Plasenta Ya Tidak Jumlah
F 286 254 540
% 53,0 47,0 100,0
Berdasarkan tabel 5.3 menunjukan bahwa sebagian besar ibu bersalin di RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya yang mengalami retensio plasenta sebanyak 286 orang (53,0%) dan yang tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 254 orang (47,0%). b.
Analisis Bivariat 1) Hubungan graviditas ibu dengan kejadian retensio plasenta Tabel 5.4 Tabulasi Silang Hubungan graviditas dengan Kejadian Retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan januari –Maret 2015 Retensio Plasenta Graviditas Primigravida Multigravida Grandegravida Jumlah
Ya
%
Tidak
%
95 114 77 286
64,2 46,9 51,7 53,0
53 129 72 286
35,8 53,1 48,3 47,0
Tota l 148 243 149 540
%
pvalue
100 0,004 100 100 100
Berdasarkan tabel 5.4 menunjukan bahwa dari 148 orang ibu bersalin graviditas ibu dengan retensio plasenta sebagian besar primigravida sebanyak 95 orang. Dari hasil analisa data di proleh nilai ρ-Value= 0,004 dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara graviditas ibu dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya tahun 2015.
Ya
%
179 63,5 107 41,5 286 53,0
%
103 151 254
36,5 58,5 47,0
Total
Ya Tidak Jumlah
Retensio Plasenta Tidak
Riwayat abortus
2) Hubungan riwayat abortus ibu dengan kejadian retensio plasenta Tabel 5.5 Tabulasi Silang Hubungan riwayat abortus dengan Kejadian Retensio plasenta di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya periode bulan Januari-Maret 2015
%
p-value
282 258 540
100 100 100
0,000
Berdasarkan tabel 5.5 menunjukan bahwa ibu bersalin yang pernah abortus dan mengalami retensio plasenta sebanyak 179 orang (63,5%) dan yang pernah abortus tapi tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 103 orang (36,5%) . Yang tidak pernah abortus dan mengalami retensio plasenta sebanyak 107 orang (41,5%) dan tidak pernah abortus tapi tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 151 orang ( 58,5%). Dari hasil analisa data diperoleh nilai ρ-Value sebesar 0,000 dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara riwayat abortus ibu dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo kota tasikmalaya tahun 2015. Pembahasan 1. Graviditas Ibu Bersalin Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 5.1 menunjukan bahwa sebagian besar graviditas pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya diketahui adalah multigravida yaitu sebanyak 243 orang (45,0%), sebagian kecil adalah primigravida sebanyak 148 orang(27,4%) dan sisanya grandegravida sebanyak 149 orang (27,6%). Hasil analisa di lapangan menunjukan bahwa graviditas pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya sebagian besar adalah multigravida. Menurut analisa peneliti ini dikarenakan mayoritas berpendidikan menengah. Hal ini dapat mempengaruhi responden dalam menentukan jumlah anak sesuai dengan keinginan. Penentuan jumlah anak menurut Suparyanto (2012) disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya adalah pendidikan karena ibu yang mempunyai pendidikan rendah akan lebih berpikir rasional bahwa jumlah anak yang ideal adalah 2 orang. Selain itu juga disebabkan oleh masalah pekerjaan sebagai simbol status seseorang dimasyarakat. Banyak anggapan bahwa status pekerjaan seseorang yang tinggi, maka boleh mempunyai anak banyak karena mampu dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-sehari.
2.
3.
4.
Riwayat Abortus Ibu bersalin Berdasarkan tabel 5.2 menunjukan bahwa abortus pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya sebagian besar adalah yang pernah mengalami abortus yaitu sebanyak 282 orang (52,2 %) dan sebagian kecil yang tidak pernah mengalami abortus sebanyak 258 orang (47,8%). Hasil analisa di lapangan menunjukan bahwa abortus pada ibu bersalin di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya sebagian besar adalah yang pernah mengalami abortus. Menurut analisa peneliti hal ini di sebabkan salah satunya adalah faktor umur. Umur kurang dari 20 tahun endometrium nya belum matang dan belum siap untuk menerima hasil konsepsi. Umur lebih dari 35 tahun terjadi kemunduran fungsi fisiologis dari alat-alat kandungan sehingga terjadi komplikasi pada kehamilan dan persalinan.Hal ini sesuai dengan teori cuningham (2006) bahwa terjadinya abortus lebih beresiko pada umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun. Kejadian retensio plasenta Berdasarkan tabel 5.3 menunjukan bahwa sebagian besar ibu bersalin di RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya adalah yang mengalami retensio plasenta yaitu sebanyak 286 orang (53,0%) dan sebagian kecil adalah yang tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 254 orang (47,0%). Hasil analisa dilapangan terjadinya retensio plasenta salah satunya disebabkan oleh faktor usia. Toha (2007) menjelaskan bahwa kejadian retensio plasenta bisa terjadi pada usia muda dan lebih tua. Dimana usia muda endometriumnya belum matang dan yang lebih tua terjadi penurunan dari fungsi reproduksinya sehingga bisa menyebabkan komplikasi pada ibu bersalin salah satunya retensio plasenta. Menurut analisis peneliti retensio plasenta di pengaruhi oleh faktor usia, paritas dan adanya gangguan kontraksi uterus. Hal ini sesuai dengan teori Winkjosastro (2006) bahwa faktor penyebab retensio plasenta yaitu usia, paritas, fungsionil, patologi anatomis, graviditas dan faktor uterus. Hubungan graviditas dengan kejadian retensio plasenta Berdasarkan hasil penelitian dari 540 ibu bersalin menunjukan bahwa graviditas ibu bersalin dengan retensio plasenta sebagian besar primigravida sebanyak 95 orang (64,2%) dan yang tidak retensio plasenta sebanyak 53 orang (35,8%). Sebagian kecil multigravida yang mengalami retensio plasenta sebanyak 114 orang (46,9%) dan yang tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 129 orang (53,1%) . Sisanya grandegravida mengalami retensio plasenta sebanyak 77 orang (51,7%) dan yang tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 72 orang (48,3%).
5.
Dari hasil analisa data diperoleh nilai ρ-Value sebesar 0,004 yang lebih kecil dari 0,05 berarti ada hubungan antara graviditas dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya tahun 2015. Graviditas adalah jumlah kehamilan seluruhnya yang telah dialami oleh ibu tanpa memandang hasil akhir kehamilan. Graviditas I dan graviditas lebih dari IV merupakan faktor yang paling rentan untuk terjadinya retensio plasenta (Winkjosastro, 2006). Hasil analisa peneliti graviditas ibu bersalin yang mengalami retensio plasenta lebih banyak pada primigravida. Menurut analisa peneliti ini dikarenakan faktor mental ibu yang belum siap dalam proses persalinan. Hal ini sesuai dengan teori Winkjosastro ( 2006) bahwa ibu yang baru pertama kali hamil merupakan suatu hal yang baru dalam hidupnya sehingga secara psiklogis mentalnya belum siap dan ini akan memperbesar terjadinya komplikasi. Hubungan riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta Berdasarkan penelitian pada tabel 5.5 menunjukan bahwa ibu bersalin yang pernah abortus dan mengalami retensio plasenta sebanyak 179 orang (63,5%) dan yang pernah abortus tapi tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 103 orang (36,5%) .Yang tidak pernah abortus dan mengalami retensio plasenta sebanyak 107 orang (41,5%) dan tidak pernah abortus tapi tidak mengalami retensio plasenta sebanyak 151 orang ( 58,5%). Dari hasil analisa data diperoleh nilai ρ-Value sebesar 0,000 yang lebih kecil dari 0,05 berarti ada hubungan antara riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya tahun 2015. Melihat hasil penelitian dilapangan sebagian besar ibu bersalin yang mengalami retensio plasenta pernah mengalami abortus. Menurut analisis peneliti hal ini dikarenakan ibu yang pernah mengalami abortus beresiko komplikasi pada saat persalinan. Faktor umur dan pekerjaan juga mempengaruhi terjadinya abortus. Hal ini sesuai dengan teori Cuningham (2006) bahwa terjadinya abortus lebih beresiko pada umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.
Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan pelitian mengenai Hubungan graviditas dan riwayat abortus dengan kejadian retensio plasenta di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya periode bulan Januari-Maret Tahun 2015 maka penulis dapat menyimpulkan sebagai berikut : 1. Graviditas ibu pada ibu bersalin frekuensi tertinggi pada kategori multigravida sebanyak 243 responden (45,0%). 2. Riwayat abortus ibu pada ibu bersalin frekuensi tertinggi pada kategori ya sebanyak 282 responden (52,2 %)
3. 4. 5.
Kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin sebanyak 286 responden (53,0%) Ada hubungan antara graviditas ibu dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin. Ada hubungan antara riwayat abortus ibu dengan kejadian retensio plasenta pada ibu bersalin.
DAFTAR PUSTAKA Concise Medical Dictionary. 2007. Oxford Paperback Reference. Dinkes. Prov. Jawa Barat. 2014. Laporan Tahunan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat . Bandung Joeharno. 2007. Retensio Plasenta. http://www.scribd.com/doc/21789 0849/Retensio Plasenta . Diunduh tanggal 15 Mei 2015 JNPK-KR, 2008, Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan. Jakarta Kemenkes RI,2014. Angka Kematian Ibu. www.depkes.go.id. Diunduh Tanggal 6 Maret 2015 Manuaba .2007. Ilmu Kandungan, Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Notoatmodjo,s. 2007. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta Okti, N. 2009. Karya Tulis Ilmiah tentang Retensio Plasenta. http://campusline21. blogspot.com/2012/04/faktor-faktor-yang-mempengaruhi.ht. Diunduh Tanggal 6 Maret 2015 Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Rahmaningtyas. 2014. Angka Kematian Ibu. http://nasional.sindonews.com/read/ 858545/15/angka-kematian-ibu-meningkat-setiap-tahun-1398694309. Diunduh Tanggal 6 Maret 2015 Rukiah. 2009. Pengertian Retensio Plasenta. http://www.scribd.com/doc/2120 62230/Pengertian- Retensio –Plasenta. Diunduh Tanggal 15 Mei 2015 Saifuddin. (2006). Pelayanan Kesehatan Maternal& Neonatal. Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Prawirohardjo Varney.S, Helen. 2007. Asuhan Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: EGC. Winknjosastro. 2006. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
