Batam, .............................. 20... Nomor Lampiran Perihal
: ....................................................... : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan
Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota Batam diBatam
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon Tempat/ Tgl.lahir Pekerjaan Alamat Telp./HP
: : : : :
.................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. ..................................................................................
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Baru / Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan : .................................................................................. Alamat : .................................................................................. Telp .................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan, sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) Surat Pernyataan Pemilik Tunduk Pada Peraturan / Undang-Undang yang berlaku Fotokopi Ijazah / Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter Pelaksana / Konsultan Dokter / Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan dan SIP di tempat tersebut Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Pimpinan Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Teknis Surat Izin Atasan Dokter Penanggung Jawab Teknis Fotokopi Ijazah Dokter Penanggung Jawab Teknis (legalisir) Fotokopi Surat Penugasan Dokter Penanggung Jawab Teknis Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab Teknis Surat Pernyataan Dokter Pengawas Surat Izin Atasan Dokter Pengawas Fotokopi Ijazah Dokter Pengawas (legalisir) Fotokopi Surat Penugasan Dokter Pengawas Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Pengawas Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) Daftar Kosmetik di Klinik Kecantikan Surat Kerjasama dengan Apotek Struktur Oganisasi Pelayanan dan Uraian Tugas Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat, dan Administrasi) Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik Denah Lokasi dan Denah Ruangan Surat Penunjukan Binaan Posyandu oleh Puskesmas Pas Foto Bewarna Pemohon 3x4 cm (3 lembar) Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha Fotokopi Status Kepemilikan Bangunan Fotokopi KTP Pemohon
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami
(...........................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PIMPINAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Pimpinan: Klinik Kecantikan Alamat
: :
....................................................................................................... .......................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya. Saya Yang Menyatakan
Materai 6000
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI DOKTER PENGAWAS DAN PENANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Jabatan Nomor SIP Alamat
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Dokter Pengawas dan Penanggung Jawab di: Klinik Kecantikan Alamat
: :
....................................................................................................... .......................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya. Saya Yang Menyatakan
Materai 6000
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Jabatan
: : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku di bidang pelayanan kesehatan swasta 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Batam Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Batam, .................................. 20... Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Tahun Lulus
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan Alamat
: :
....................................................................................................... .......................................................................................................
Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada klinik kecantikan yang lain. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi SIP Dokter 3. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, .................................. 20... Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Tahun Lulus
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan Alamat
: :
....................................................................................................... .......................................................................................................
Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, .................................. 20... Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Tahun Lulus
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / Tenaga Pelaksana pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan Alamat
: :
....................................................................................................... .......................................................................................................
Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, .................................. 20... Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(.............................................)
DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK KECANTIKAN ........................................................ Jl. .................................................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
JENIS PELAYANAN
TARIF
KETERANGAN
Penanggung Jawab Klinik Kecantikan
(.............................................)
DAFTAR PERALATAN KLINIK KECANTIKAN ........................................................ Jl. .................................................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
NAMA ALAT
KEGUNAAN
JUMLAH
KETERANGAN
PEMOHON
(.............................................)
DAFTAR KOSMETIK KLINIK KECANTIKAN ........................................................ Jl. .................................................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
NAMA BAHAN
KEGUNAAN
BATAS KADAR
KETERANGAN
PEMOHON
(.............................................)
DAFTAR KETENAGAAN KLINIK KECANTIKAN ........................................................ Jl. .................................................................... Penanggung Jawab
:
Dokter Konsultan
:
Tenaga Pelaksana
:
1. 2. 3. dst
Tenaga Administrasi
:
1. 2. 3. dst
Tenaga Lain
:
1. 2. 3. 4. 5. dst
PEMOHON
(.............................................)
