CONTOH SURAT LAMARAN Pangkalan Bun,
Maret 2015
Kepada Yth. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ARIEF
Tempat dan Tanggal Lahir
: PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990
Jenis Kelamin
: PRIA
Pendidikan Terakhir/Jurusan
: S.1….
Jabatan Formasi
: GURU KELAS PERTAMA
Alamat
: JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP. 25333 / HP. 08522296788,
dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Formasi tahun 2014. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy sah ijazah/STTB sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan dilegalisir sesuai dengan Lampiran I-a atau lampiran i-b Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan lampiran I-d Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian, dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI; 5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 6. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, fsikotropika, frekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah; 7. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar; 8. Kartu Pencari Kerja (AK.1) asli dan fotocopy yang dilegalisir;. Demikian permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatian Bapak.
Pelamar Materai Rp.6.000,-
ARIEF
Catatan : - Surat lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam yang rapi dan mudah dibaca.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
ANAK LAMPIRAN I-c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
KEPEGAWAIAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir / Tgl.Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (hobby)
II.
PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA JURUSAN PENDIDIKAN
TINGKAT
1
2
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III/AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
3
4
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
6
7
TEMPAT
KETERANGAN
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS / LATIHAN
1
2
LAMANYA / TGL/BLN/THN / S/D TGL/BLN/THN 3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
5
6
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan / Golongan Ruang Penggajian NO
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITU NG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
PERATURAN YG DIJADIKAN DASAR
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TGL
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
IV.
NO
JABATAN / PEKERJAAN
1
2
MULAI DAN SAMPAI
GOL.RUANG PENGGAJIAN
3
4
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
5
6
NOMOR
TGL
7
8
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V.
VI.
PENGALAMAN LUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO 1
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
2
3
4
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
2
3
4
TANGGAL NIKAH 5
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
2. Anak
NO 1
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO 1
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
2
3
4
KETERANGAN 5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
2
3
4
1
KETERANGAN 5
5. Saudara Kandung
NO 1
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
2
3
4
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
5
KETERANGAN
6
7
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
6
DALAM TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
6
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
3. Semasa mengikuti Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai
NO 1
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
2
DALAM TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
6
3
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO 1
NAMA KETERANGAN 2
1 .
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 .
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 .
KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOTIKA, FSIKOTROPIKA, FREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
TANGGAL PEJABAT
NOMOR
3
4
5
4. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Pangkalan Bun,
Maret 2015
Yang membuat,
( _________________________ )
PERHATIAN : 1. 2. 3.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf Kolom yang kosong diberi tanda.
ANAK LAMPIRAN I-d
: KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ARIEF
Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 Agama
: …….
Alamat
: JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN, TELP. 25333 / HP. 08522296788
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN / BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah; dan 5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Pangkalan Bun,
Maret 2014
Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6.000, -
___________________________
