HP

Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia | HP: 0813 10138048 | Email: [email protected] www.pelatihanlingkungan.com www.trainingproper.com www.limbahb3.com

CO

SURAT PERNYATAAN MINAT SERTIFIKASI KOMPETENSI PPPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NT

Nama

: _________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir

: _________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________

Telepon/HP

: _________________________________________________

Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi PPPU dari tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi PPPU Nasional dan bersedia mematuhi ketentuan:  persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU); dan  lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi.

OH

Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan formulir aplikasi PPPU yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan melingkari huruf) a. D-3 teknis atau sains dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara. b. S-1/S-2/S-3 teknis atau sains dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara. Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi PPPU dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi PPPU yang telah dikeluarkan dapat dicabut atau dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Hormat kami, Materai Rp. 6.000

…………………………………… (Nama Lengkap)


CO

SURAT PERNYATAAN

NT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat, Tgl. Lahir

:

Alamat

:

Telepon/HP

:

OH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Udara (MPPU) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah. Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan proses sertifikasi MPPU dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hormat kami, Materai Rp. 6.000

…………………………………… (Nama Lengkap)


CO

KOP Perusahaan Surat Keterangan No….

Yang bertandatangan di bawah ini, Nama :

Jabatan :

NT

Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut: Nama:

Jabatan :

OH

Telah bekerja di PT. …………….. sejak bulan…. tahun 20… sampai sekarang. Pada bulan tahun 20… hingga …. Bekerja di bidang ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian kualitas udara/Pengelolaan Kualitas Udara/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas udara/maintenance Mesin…. Dalam rangka pengendalian kualitas udara). Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Jakarta…. Juni 2014

(….)


CO

Daftar Riwayat Hidup

I.

Data Pribadi a. Nama Lengkap b. Jabatan c. Pangkat/Golongan d. Tempat/tanggallahir e. Agama f. Dasar Penerimaan g. Pendidikan Terakhir

II.

Riwayat Pekerjaan (contoh) Tahun Nama Jabatan/Unit Kerja 2010-2014 Kabag Utilitas

NT

OH

Lingkup Pekerjaan

Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan pihak eksternal untuk melakukan pengukuran emisi udara Pengendalian emisi udara dari produksi Kontrol Pembakaran sesuai SOP dll Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait control emisi udara atau pengeloolaan udara

III.

Riwayat Pelatihan/Seminar

Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan control emisi atau jenis pelatihan pengelolaan udara yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.

Gresik, 24 Maret 2014 TTD (Nama yang bersangkutan)

Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia | HP: 0813 10138048 | Email: [email protected] www.pelatihanlingkungan.com www.trainingproper.com www.limbahb3.com FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SERTIFIKASI

PENANGGUNGJAWAB PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia

CO

Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU). Untuk dapat melakukan Uji Sertifikasi PPPU maka harus mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara terlebih dahulu. 

NT

A. DATA PRIBADI

1

Tulis nama Anda secara lengkap tanpa disingkat, dan sesuai dengan tanda pengenal kependudukan.

Nama Lengkap

Nama Depan:

2

_____________________ Nama Tengah:

Nama Belakang:

_____________________ Gelar Akademik:

TEMPELKAN DISINI PASFOTO 4 CM X 6 CM BERWARNA

OH

_____________________

Isikan hanya gelar akademik dan bukan gelar-gelar lainnya.





____ - _____ - ____ - ____ - ____

3 Bagian desa, kampung, atau kecamatan tempat kelahiran tidak mutlak diisi.

Foto Diri

Data Kelahiran

Kota/Kabupaten:



_______________________ Propinsi:









Negara:

_________________  _________________  Tanggal: Beri tanda petik () untuk Jenis Kelamin.

 /  /   

Alamat Tempat Tinggal merupakan alamat yang saat ini didiami Aplikan.

Jenis Kelamin ()

tanggal

4

bulan

tahun

Alamat Tempat Tinggal



  PRIA



WANITA





Jalan:

___________________________________ Kota /Kabupaten:

________________________





Kode Pos:

___-______

Negara:

Propinsi: Nomor Telepon dan Fax harus diawali dengan kode area.

 

_________________

 _________________ 

Nomor Telepon:

Nomor Fax:

Nomor Telepon Genggam:

Alamat E-mail:

_________________  _________________  _________________  _________________ 

No. Urut Aplikasi: (diisi petugas) Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU

Formulir Aplikasi MPPU Hal: 1 Dari: 5




B. RIWAYAT KERJA BIDANG PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama yang berkaitan dengan bidang pengendalian pencemaran udara. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Nasional PPPU ini adalah pengalaman kerja yang terbagi atas: - minimal 3 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan D3 teknis atau sains, dan - minimal 2 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan S1/S2/S3 teknis atau sains.

CO 1

Informasi Tempat Kerja Saat Ini

Nama Organisasi:

Cantumkan nama tempat Anda bekerja saat ini sebagaimana dikenal secara resmi

NT

___________________________________  Nama Bagian atau Divisi:

___________________________________  Jalan:



___________________________________ Kota /Kabupaten:

OH

_______________________ Propinsi:

________________ Nomor Telepon:

________________ Anda hanya dapat memberi 1 tanda () di bagian Jenis Tempat Kerja. Lengkapi dengan informasi mengenai jenis industri jika Jenis Tempat Kerja Anda adalah Industri.

Jenis Tempat Kerja:

 







Kode Pos:

_________ 

Negara:

________________ 

Nomor Fax:

________________





 Industri, ____________________________  Kontraktor

 Konsultan

 Lembaga Pendidikan

 Lainnya, _______________ _____________ Jabatan Terakhir:

_________________________________  Jenjang Ekivalen Jabatan ():



 Direksi  Manajer

 Asisten manajer  Supervisor atau kepala bagian



 Tenaga ahli  ________

Durasi Kerja:

- bulan

Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi.

2

sampa i

tahun

- bulan

Tahun

Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)

Nama Organisasi:

___________________________________  

Jalan:

___________________________________ Kota /Kabupaten:

Kode Pos:





Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia | HP: 0813 10138048 | Email: [email protected] www.pelatihanlingkungan.com www.trainingproper.com www.limbahb3.com ________________________ Propinsi:

CO

________________ Nomor Telepon:

________________

 



_________ 

Negara:

________________  Nomor Fax:

________________



Jenis Tempat Kerja:





 Industri, ____________________________

NT

 Kontraktor

 Konsultan


 Lainnya, ____________________________ Jabatan Terakhir:

___________________________________  



Durasi Kerja:

- tahun

bulan

Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi

OH

Jenjang Ekivalen Jabatan ():

3

sampa i




-

bulan

tahun

Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)

Nama Organisasi:

___________________________________  

Jalan:

___________________________________ Kota /Kabupaten:

________________________

Propinsi:

________________ Nomor Telepon:

________________ Jenis Tempat Kerja:

 







Kode Pos:

_________ _ 

Negara:

________________  Nomor Fax:

________________





 Industri, ____________________________  Kontraktor

 Konsultan


 Lainnya, ____________________________ Jabatan Terakhir:

___________________________________  No. Urut Aplikasi: (diisi petugas) Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU


Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia | HP: 0813 10138048 | Email: [email protected] www.pelatihanlingkungan.com www.trainingproper.com Jenjang Ekivalen Jabatan (): www.limbahb3.com


CO







Durasi Kerja:

-

sampa i

tahun

bulan

- bulan

tahun

C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

NT

IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara ini adalah latar belakang pendidikan formal minimal D-3 teknis atau sains dan S1/S2/S3 teknis atau sains. Lengkapi bagian berikut dengan informasi mengenai pendidikan formal tertinggi yang pernah Anda ikuti.

1

Latar Belakang Pendidikan Formal

Jenjang ():

SMU atau setingkat

Lengkapi bagian berikut jika Anda sudah mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara.

S-2

TL

TK

OH 

___

Nama Lembaga Pendidikan:

Jurusan:

_______________

_______________

Kota/Kabupaten:

- TL = Teknik Lingkungan, dan - TK = Teknik Kimia

D-3 S-1

Jurusan (): 

_______________ Negara:

____________ 

2



Propinsi/Negara Bagian:

_______________  Tahun keluar

Gelar Akademik:

Tahun masuk

_____ 

- 

Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara

Lembaga Pelatihan Penyelenggara

Lulus Test ():



________________________ Durasi Program:

__ jumlah



Waktu Penyelenggaraan:

____

LULUS

 TIDAK

Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan

 - ________________ 

satuan waktu

bulan

tahun

D. PENUTUP Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis. Tandatangan: Bagian untuk diisi Petugas IATPI Tabel di bagian kiri bawah hanya untuk diisi petugas dari IATPI

No. Urut Aplikasi: Tanggal terima: Jadwal Ujian: Tempat:

 /  /  

Paraf petugas 


tanggal

bulan

tahun



CO

Checklist Kelengkapan Dokumen Diisi oleh Aplikan

Diisi oleh Petugas

Kelengkapan Data

NT

Formulir Aplikasi Sertifikasi (FAS) Bertanda Tangan Fotocopy dari KTP yang masih berlaku Fotocopy Ijazah Terakhir

Fotocopy sertifikat pelatihan pengendalian pencemaran udara dari lembaga pelatihan yang telah di Registrasi oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup (KLH) Curriculum Vitae Bertanda tangan

OH

Rekomendasi Unit Kegiatan Produksi/Jasa tempat bekerja yang Asli & Cap Perusahaan Pas Foto Berwarna Terbaru 4x6 (2 buah)

Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai&tanda tangan) Surat pernyataan minat sertifikat kompetensi PPPU (bermaterai&tanda tangan)

HP

Recommend Documents