How to save more Lives. De Burger Centraal. Jos de Laat

How to save more Lives “De Burger Centraal” Hoe de veiligheidsregio door middel van Multi-First respons en de AED de reguliere hulpverlening aan de burger kan verbeteren

Jos de Laat Scriptie MCDM opleiding 7e leergang, maart 2006

How to save more lives

Inhoudsopgave Samenvatting

3

Voorwoord

5

Probleemstelling

6

Deelvragen Onderzoeksmethode

7 7

Leeswijzer

8

De geneeskundige hulpverlening aan de patiënt met een acute hartstilstand

9

De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen in beeld De ambulancehulpverlening en meldkamer ambulancezorg De huisartsenzorg Het medische first responssysteem Ontwikkelingen Conclusies onderzoeksvraag 1

De AED

9 10 15 16 17 18

19

Wat is een AED? Wie kan een AED bedienen? Wat zijn de resultaten van het gebruik van de AED? De AED als onderdeel van een systeem Ontwikkelingen Conclusie onderzoeksvraag 2

De veiligheidsregio

19 19 20 21 22 22

23

De organisaties in de veiligheidsregio Welke kansen biedt deze vorm van samenwerking? Welke disciplines kunnen een rol spelen bij het verkorten van de responstijd? Voorbeelden uit het buitenland Ontwikkelingen Conclusie onderzoeksvraag 3

24 25 26 28 30 30

Wat betekent de keuze voor integrale hulpverlening voor de organisatiecultuur van de veiligheidsregio? 31 Cultuur Cultuurverandering Organisatie verandering Conclusie onderzoeksvraag 4

31 33 34 37

Slotbeschouwing

38

Slotconclusie

39

Bijlagen

40

Literatuurlijst Afkortingen Artikel dagblad de Stem

maart 2006

40 45 46

Jos de Laat, MCDM 7e leergang

2


Samenvatting In Nederland worden jaarlijks ongeveer 15.000 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een acute hartstilstand. Het grootste deel daarvan heeft een ritmestoornis, die door het toedienen van een elektrische stroomstoot kan worden opgeheven. Daarbij is snelheid essentieel. Hoe eerder die stroomstoot wordt gegeven, hoe groter de kans dat de patiënt overleeft. Het streven is erop gericht om de stroomstoot binnen 3 minuten toe te dienen. Elke minuut later zorgt voor een daling van de overlevingskans met 10 tot 12%. Tot voor kort was dit een voorbehouden handeling, die alleen uitgevoerd mocht worden door daarvoor opgeleid medisch of verpleegkundig personeel. Dit betekende dat in dit soort situaties afgewacht moest worden tot de ambulancehulpverlening ter plaatse kwam alvorens deze behandeling plaats kon vinden. En dat duurt in een aantal gevallen veel te lang. Door het ministerie van VWS is een planningsnorm van 15 minuten opgelegd. Dit wil zeggen dat de ambulance binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn bij elke spoedeisende medische hulpvraag. Ondanks optimale spreiding en dynamische modellen blijkt het voor ambulancediensten in gemiddeld 7% van de spoedeisende meldingen niet mogelijk om binnen die 15 minuten ter plaatse te zijn. Op creatieve wijze heeft de medische professie geprobeerd om alternatieve oplossingen te bedenken voor deze te lange aanrijtijden. Zo zijn er allerlei medische first-responder systemen ontstaan. Geen enkel systeem heeft echter een essentiële reductie van de responstijd gerealiseerd. Zolang de planningsnorm 15 minuten blijft, zal deze een belangrijke negatieve factor blijven in de reactietijd van de ambulancehulpverlening. Een vermindering van deze planningsnorm door extra ambulances en standplaatsen is mogelijk maar gaat gepaard met grote kosten (269 miljoen euro). Met de komst van de Automatische Externe Defibrillator (AED) is er een apparaat beschikbaar gekomen dat ook in staat is om die elektrische stroomstoot te geven. Het apparaat is zo eenvoudig en veilig dat dit door iedereen kan worden bediend. In een aantal landen zoals Canada, de USA en het Verenigd Koninkrijk heeft de AED vanwege de goede resultaten inmiddels een brede toepassing in de maatschappij verworven zowel bij de hulpverlenende diensten als in de private sector (Public Access Defibrillation). Dit heeft in Nederland de discussie aangewakkerd om ook andere hulpverleners, zoals politie en brandweer, te voorzien van een AED en ze te betrekken in de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Zeker nu uit diverse studies in binnen- en buitenland blijkt dat zij vaak eerder op de plaats van het incident zijn dan de ambulance. Daardoor zijn mensenlevens gered zonder dat dit ten koste gaat van hun primaire taken. Niettegenstaande dit gegeven hebben de beide betrokken ministeries (VWS en BZK) tot nu toe gesteld dat deze vorm van hulpverlening een gezondheidszorg aangelegenheid is. Op basis van dat standpunt zijn zij niet overgegaan tot een structurele inpassing van de AED bij de politie en brandweer. Dit ondanks verzoeken daartoe van de Tweede Kamer. Met de komst van de veiligheidsregio wordt beoogd een doelmatige samenwerking tot stand te brengen tussen de brandweer, gemeenten, GHOR en politie om rampen en crisissen beter te kunnen bestrijden. Het uitgangspunt is daarbij dat rampenbestrijding opgeschaalde reguliere hulpverlening is. De GHOR vertegenwoordigt daarin de zogenaamde “witte” kolom. In die “witte” kolom participeren allerlei medische organisaties, die niet zijn ondergebracht in de veiligheidsregio. Met als argument “het vergroten van de slagkracht van de witte kolom bij rampen” hebben koepelorganisaties zoals Ambulancezorg Nederland en GGD Nederland aangegeven dat ook zij zich op de schaal van de veiligheidsregio willen organiseren om in de veiligheidsregio opgenomen te worden. Hierdoor ontstaat er een sterke (openbare) gezondheidszorgorganisatie in de veiligheidsregio die, naast Spoedeisende Medische Hulpverlening, ook daadkracht op het terrein van de medische milieukunde en infectieziekten heeft. Tot nu toe is dat echter nog maar in enkele regio’s het geval. Er zijn zelfs een aantal ontwikkelingen, geïnitieerd door het ministerie van VWS, die deze denkrichting tegenwerken. Enkele voorbeelden daarvan zijn de introductie van concurrentie om de markt binnen de ambulancehulpverlening en de weigering om mee te werken om de Meldkamer Ambulancezorg onder te brengen onder het openbaar bestuur van de veiligheidsregio.

maart 2006


3


De vorming van de veiligheidsregio biedt kansen om niet alleen de rampenbestrijding en crisisbeheersing beter te organiseren maar ook de dagelijkse reguliere hulpverlening te optimaliseren. Door de zwaailichten sector (ambulance, brandweer en politie) onder één bestuur te brengen is het mogelijk een organisatie te creëren waarbij ook andere parate hulpverleningsdiensten worden ingezet bij spoedeisende medische meldingen van burgers. Uit studies blijkt dat de politie en brandweer daarvoor geschikte organisaties zijn. Deze vorm van integrale hulpverlening kan een aanmerkelijke reductie geven van de responstijd aan de burger in nood. Voorbeelden in het buitenland geven aan dat met behulp van geïntegreerde meldkamer procedures, uitvraag protocollen, toepassing van reeds beschikbare automatiseringstechnieken en multidisciplinaire responssystemen de responstijd 6 minuten korter kan zijn. Dit gegeven in combinatie met het gebruik van de AED zou jaarlijks honderden levens redden. De veiligheidsregio is nog volop in ontwikkeling. Met als uitgangspunt “de BURGER CENTRAAL” kan het bestuur van de veiligheidsregio ervoor kiezen om verbeteringen aan te brengen in de hulpverlening bij veel voorkomende situaties in plaats van zich te richten op die zeldzame ramp. Daarbij is het zeer belangrijk om aandacht te schenken aan de grote cultuurverschillen tussen de hulpverleningsdiensten. Ervaringen bij eerdere samenwerkingsvormen en fusies hebben geleerd dat met name deze “zachte” factor bepalend is voor het al dan niet slagen van samenwerking. Veranderingen van cultuur zijn niet eenvoudig en kosten tijd. Zeker in een complexe situatie, zoals bij de veiligheidsregio, is een geleidelijke aanpak te verkiezen boven een ontwerpbenadering. Het geven van betekenis, inspireren, overtuigen en het creëren van betrokkenheid bij de medewerkers van de hulpverleningsdiensten sluit beter aan bij de culturen van de afzonderlijke organisaties en werkt homogeniserend. Het sturen op processen is daarbij een goed instrument om het conflictpotentieel zo klein mogelijk te maken. Dit betekent dat er een transformatie plaats moet vinden van de huidige aanbod georiënteerde organisatie naar een klantgerichte organisatie. De belangrijkste kenmerken van die organisatie zijn: het primaire proces als leidend principe, denken in ketens en vraag gericht. Ook het management zal zich als een procesmanager moeten manifesteren. Een andere belangrijke consequentie van de sturing op primaire processen is het loslaten van de veiligheidsketen (proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg) als richtinggevend principe. Daarvoor komen in de plaats op de keten georiënteerde primaire processen zoals “de hulpverlening aan de burger in nood” waarbij iedere discipline nagaat wat zij daaraan kan bijdragen. De keuze van het bestuur van de veiligheidsregio om integrale hulpverlening te bevorderen en zich meer te richten op de dagelijkse situaties van de burger in nood heeft ook effecten, die bijdragen aan de oorspronkelijke doelstellingen in het kader van de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Frequenter samenwerken op de plaats incident zal de cultuurverschillen verkleinen. Tevens zal dit ook het gemeentelijk apparaat op het strategische, tactische en operationele vlak meer betrekken bij de andere partners in de veiligheidsregio. Door taakverbreding, onderlinge assistentie, differentiatie in hulpverlening en her-allocatie van mensen en materialen kan binnen hetzelfde budget de responstijd op de acute hulpvraag van de burger worden bekort hetgeen een effectievere besteding is van overheidsgelden. De burger wil bij een spoedeisende hulpvraag snel en goed geholpen worden. Hoe sneller hoe beter. Daarbij is het voor de burger niet van belang welke kleur jas de hulpverlener aan heeft. Zeker bij een plotse hartstilstand is snelheid van handelen essentieel voor de overlevingskans van de patiënt. Door een multidisciplinaire integrale benadering van het probleem wordt de gemiddelde responstijd bij acute hartstilstand aanzienlijk bekort waardoor de overlevingskansen van deze patiënten verbeteren. Voor de veiligheidsregio ligt er een grote kans om hieraan een essentiële bijdrage te leveren.

maart 2006


4


Voorwoord De veiligheidsregio is volop in ontwikkeling. Hoewel de oorspronkelijke doelstelling voor de vorming van de veiligheidsregio’s zich richt op de verbetering van de rampenbestrijding en crisisbeheersing biedt het onder één bestuur brengen van de drie hulpverleningsdiensten Brandweer, Geneeskundige Hulpverlening en Politie ook kansen om de reguliere hulpverlening aan de burger te verbeteren. De komst van de Automatisch Externe Defibrillator (AED) kan daarbij als een impuls worden gebruikt om de integrale hulpverlening aan de burger te stimuleren. De AED kan door leken zonder kennis van de Spoedeisende Medische Hulpverlening worden bediend. De introductie van dit apparaat heeft in een aantal regio’s de discussie over first respons activiteiten door de andere parate hulpverleningsdiensten zoals politie en brandweer op de agenda geplaatst. Door de introductie van de veiligheidsregio, waarin het multidisciplinaire samenwerken een belangrijk aandachtspunt is, wordt deze discussie nog sterker aangewakkerd. In de scriptie wordt ingegaan op actoren, die een rol spelen in de hulpverleningsrespons bij patiënten met een acute hartstilstand. Er wordt stilgestaan bij first responssystemen in binnen- en buitenland en de rol van de AED. Ook wordt gekeken hoe de veiligheidsregio een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de overlevingskansen bij deze categorie patiënten. En wat dit betekent voor de organisaties, werkzaam in de veiligheidsregio, om die verbetering te realiseren. De scriptie “How to save lives” is tot stand gekomen in de overtuiging dat de hulpverleningsdiensten, betrokken bij de veiligheidsregio, tot nu toe onvoldoende gebruik maken van elkaars mogelijkheden en expertise. Men is nog te veel gericht op de eigen organisatie. De mogelijkheden om gezamenlijk tot een beter resultaat te komen en elkaar te ondersteunen worden naar mijn mening nog niet optimaal benut. Daardoor sterven er onnodig mensen aan een acute hartstilstand. Vooral omdat de hulpverlening te laat ter plaatse komt. Met deze scriptie wil ik een bijdrage leveren aan de bewustwording van de mogelijkheden, die de veiligheidsregio biedt, om ook de dagelijkse hulpverlening te verbeteren. Daarvoor zijn bestuurlijke keuze’s vereist. Ook bij de uitvoerende organisaties zullen er veranderingen plaats moeten vinden om dit doel te bereiken. Dit kan naar mijn mening alleen als iedereen, bestuur en organisatie, de kolomoverstijgende multidisciplinaire samenwerking als toegevoegde waarde voor de burger centraal stelt.

maart 2006


5


Probleemstelling De veiligheidsregio is nog volop in ontwikkeling. Het oorspronkelijke doel van de vorming van veiligheidsregio’s is een betere organisatie van de rampenbestrijding. In een later stadium is daar de crisisbeheersing aan toegevoegd. De basis voor de rampenhulpverlening wordt gevormd door de dagelijkse, zogenaamde reguliere, hulpverlening. Als echter de reguliere hulpverlening al op onderdelen te kort schiet, is het te overwegen om eerst die basis te verstevigen. Met als uitgangspunt “De BURGER CENTRAAL” kan het bestuur van de veiligheidsregio ervoor kiezen om verbeteringen aan te brengen gericht op veel voorkomende gevallen in plaats van zich te richten op die ene, zeer zelden voorkomende, ramp. Als voorbeeld van zo’n veel voorkomend geval waarbij hulp vaak te laat komt, nemen we in deze scriptie de acute hartstilstand. In Nederland worden per jaar ongeveer 15.000 personen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartdood.1 Het grootste deel daarvan heeft een hartritmestoornis waarbij het hart in de borstkas chaotisch ligt te trillen (fibrilleren). Dit heeft tot gevolg dat er geen bloed naar de vitale organen stroomt. Deze lopen onherstelbare schade op als niet snel wordt ingegrepen. In ongeveer 7.000 van deze gevallen van acute hartstilstand wordt gestart met reanimatie. De behandeling van een acute hartstilstand ten gevolge van fibrilleren is het toedienen van een elektroshock aan het hart. Deze handeling kon tot voor kort alleen gegeven kon worden door daartoe geschikt geacht personeel omdat het een zogenaamde voorbehouden medische handeling is. Dit betekende dat buiten het ziekenhuis gewacht moest worden tot de ambulancedienst ter plaatse kwam. Zij waren de enige hulpverleners, die beschikten over apparatuur waarmee die schok gegeven kon worden. Een probleem daarbij is het feit dat ambulances niet altijd beschikbaar zijn om binnen een korte tijd die schok toe te dienen. Dit wordt bevestigd in onderzoeken van het ministerie van VWS en het RIVM.2 Daarin is vastgesteld dat het voor ambulancediensten in veel gevallen een onmogelijke opgave is om binnen 5 minuten ter plaatse te zijn bij een acute hartstilstand. Ook de huisarts is niet in staat om dit gat op te vullen.3 Hoe langer het duurt alvorens die elektrische schok wordt toegediend hoe kleiner de kans dat de behandeling aan zal slaan en de patiënt zal overleven.4 De conclusie is dat Nederland op dit moment onvoldoende toegerust is om aan deze categorie patiënten hulp te bieden. Dit niet tengevolge van de individuele kwaliteit van de hulpverleners zoals ambulancebemanning en huisarts, maar door de tijd die het vergt om de specifieke behandeling (defibrillatie) ter plaatse te krijgen.5 Inmiddels zijn er apparaten op de markt, de Automatisch Externe Defibrillator (AED), die zo veilig zijn dat ook leken, mits zij gebruik maken van deze apparatuur, gerechtigd zijn om een elektroshock toe te dienen6. Hierdoor ontstaat er een nieuwe situatie. Immers, door meer mensen in te schakelen bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening bij acute hartstilstand moet het mogelijk zijn om de responstijd te bekorten en in een eerder stadium, in afwachting van de komst van de ambulancedienst, de elektroshock toe te dienen. Er zijn dan ook al diverse initiatieven ontplooid om de AED een plaats te geven in de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH)7 maar tot nu toe zonder structureel resultaat. Een belangrijk element in de discussie over de verkorting van de responstijd is het betrekken van andere hulpverleningsdiensten zoals brandweer en politie bij de Spoedeisende

1

Konings-Dalstra J.A.A., Reitsma J.B., “Hart- en vaatziekten in Nederland 1999. Cijfers over ziekte en sterfte”, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 1999 2 RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, “Ambulances binnen bereik”, Bilthoven, 2003 3 Brouwer N., “Even stond het hart stil”, MCDM 4e leergang, Arnhem, 2004 4 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 5 Brouwer N., “Even stond het hart stil”, MCDM 4e leergang, Arnhem, 2004 6 Gezondheidsraad, “Toepassing van de AED in Nederland”, Den Haag, 2002 7 GHOR Midden- en West-Brabant, projectplan Introductie AED fase 1 en 2, Breda, 2003 en 2004

maart 2006


6


Medische Hulpverlening.8 9 10 Door de introductie van veiligheidsregio’s ontstaan er op regionale schaal organisaties waarin de GHOR en Brandweer onder één bestuurlijke aansturing participeren en waarin ook de samenwerking met de gemeenten en de politie gestalte krijgt.11 Een belangrijk element in die discussies is de vraag wie verantwoordelijk is voor dit facet van hulpverlening. De ministeries van BZK en VWS wierpen aanvankelijk blokkades op om de AED integraal in de hulpverlening te positioneren. Ook organisaties als de brandweer en de politie gaan kerntaken-discussies aan en werpen blokkades op in het breed verspreiden en gebruik van de AED in hun organisatie.12 13 14 15 16 Hierdoor zijn zij nog steeds niet betrokken bij dit facet van de Spoedeisende Medische Hulpverlening en blijven de responstijden alvorens de elektroshock kan worden toegediend gemiddeld genomen nog steeds te lang. Het gevolg hiervan is dat burgers onnodig komen te overlijden. Het probleem is dus niet zozeer dat we de responstijd niet zouden kunnen bekorten. Het is ook niet dat de middelen er niet zijn. Het ontbreekt aan het optimaal gebruik maken van de mogelijkheden die er zijn en de wil om dit te doen. Bovenstaande overwegingen hebben geleid tot de volgende probleemstelling:

Op welke wijze kan de vorming van veiligheidsregio’s een bijdrage leveren aan de bekorting van de responstijd bij personen met een acute hartstilstand. Deelvragen Aan dit probleem zijn een aantal deelvragen te ontlenen zoals: • Zijn er binnen de ambulancezorg en huisartsenzorg verbeteringen mogelijk in de responstijd? • Is de AED een goed hulpmiddel om de overlevingskans van slachtoffers van een acute hartstilstand te verbeteren? • Op welke wijze kunnen de hulpverleningsdiensten, betrokken bij de veiligheidsregio, een bijdrage leveren aan een multidisciplinaire respons met als doel bekorting van de responstijd? • Wat betekent het introduceren van een integrale hulpverlening voor de organisatie van de veiligheidsregio?

Onderzoeksmethode Voor de scriptie is gebruik gemaakt van bevindingen tijdens buitenlandstages op het terrein van meldkamersystemen en multidisciplinaire responssystemen. Daarnaast hebben er gesprekken plaats gevonden met deskundigen op het terrein van de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Tenslotte is beschikbare literatuur over dit onderwerp geraadpleegd. Voor de beantwoording van de laatste deelvraag wordt gebruik gemaakt van een theoretisch kader met betrekking tot organisatie-verandering. 8

Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment first responder”, Den Haag, 2001 Ministerie van BZK, “ First Responders van de brandweer in relatie tot ambulancezorg”, Den Haag, november 2004 10 Tweede Kamer, “vragen over het plaatsen van AED’s in de auto’s van de noodhulpdienst van de politie”, Den Haag, 2 maart 2005 11 Ministerie van BZK, “Kabinetstandpunt veiligheidsregio’s”, Den Haag, april 2004 12 Tweede Kamer, “Kamervragen VVD aan minister van VWS over het experiment first responder”, Den Haag, maart 2001 13 Ministerie van VWS, “Brief aan de Regionale Brandweer Zuid-Oost Noord Brabant”, Den Haag, 9 december 2002 14 Inspectie voor de Gezondheidszorg, “brief aan ministerie van BZK: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen”, Den Haag, 18 augustus 2003 15 Ministerie van BZK, “First responders van de brandweer in relatie tot de ambulancezorg”, Den Haag, 17 november 2004 16 Ministerie van BZK, “Antwoorden op kamervragen over plaatsen van AED’s in de auto’s van de noodhulpdienst van de politie”, Den Haag, 2 maart 2005 9

maart 2006


7


Leeswijzer In hoofdstuk 1 wordt de geneeskundige hulpverleningsketen bij patiënten met een hartstilstand in beeld gebracht en een overzicht gegeven van de daarbij betrokken medische, niet in het ziekenhuis werkzame, hulpverleningsdiensten. Er wordt stilgestaan bij alternatieve systemen in de gezondheidszorg om het probleem van te lange aanrijtijden van ambulances op te lossen. Hoofdstuk 2 gaat over de Automatische Externe Defibrillator. In dit hoofdstuk wordt aangegeven wie een AED mag bedienen en welke resultaten daarmee reeds zijn bereikt. Ook wordt ingegaan op welke wijze de AED een plaats zou kunnen krijgen in de Nederlandse samenleving. Hoofdstuk 3 heeft betrekking op de veiligheidsregio en de kansen, die deze structuur biedt om een bijdrage te leveren aan een verkorting van de responstijd bij een spoedeisende melding van de burger. Er wordt aangegeven welke hulpverleningsdiensten daarbij een rol kunnen spelen inclusief voorbeelden uit het buitenland. In hoofdstuk 4 wordt aan de hand van een theoretisch kader geschetst wat integrale hulpverlening betekent voor de organisatie van de veiligheidsregio. Er wordt stil gestaan bij de culturele verschillen tussen de parate hulpverleningsdiensten. Vervolgens wordt aangegeven hoe operationeel procesmanagement gebruikt kan worden om, ondanks de verschillen in organisatie en cultuur, een goede samenwerking tussen de hulpverleningsdiensten te realiseren. In de slotbeschouwing wordt antwoord gegeven op de probleemstelling en de deelvragen, die in het begin van de scriptie zijn gesteld. Tevens worden een aantal bijkomende voordelen geschetst van integrale hulpverlening bij de verdere ontwikkeling van de veiligheidsregio.

maart 2006


8


De geneeskundige hulpverlening aan de patiënt met een acute hartstilstand De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg17 definieert een acute zorgvraag als volgt: “een acute zorgvraag is als de patiënt of omstander onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert”. Bij een acute hartstilstand is sprake van een dusdanig ernstig gezondheidsprobleem dat de patiënt zal overlijden indien er niet direct wordt ingegrepen. De onderliggende oorzaak van de acute hartstilstand18 en de snelheid, waarin in bepaalde gevallen kan worden ingegrepen, bepalen in hoge mate de overlevingskans van de patiënt.19 20 Dat de planningsnorm en de daaraan gekoppelde responstijden van de ambulancediensten nog niet optimaal is voor deze categorie patiënten blijkt uit cijfers van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zij geven aan dat er bij een bekorting van de planningsnorm van 15 naar 8 minuten 225 extra overlevenden zouden zijn.21 Indien de planningsnorm wordt verminderd tot 5 minuten zouden er 500 extra overlevenden zijn. Naast de planningsnorm zijn er ook andere factoren, die van invloed zijn op de responstijd van de ambulancehulpverlening. Zo is er, voorafgaande aan de ambulancehulpverlening, een fase waarin de patiënt zelf een belangrijke rol speelt. Bij een aantal ziektebeelden is het de snelheid, waarin de patiënt zelf onderkent dat er iets niet goed gaat, de trigger om hulp in te roepen. Bij een acute hartstilstand gaat het in de meeste gevallen zo snel dat dit signaal ontbreekt. Om een goed beeld te krijgen van de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen22 aan een patiënt met een acute hartstilstand is deze hier onder weergegeven. Daarbij is de nadruk gelegd op de eerste 5 stappen van de keten omdat deze zich buiten het ziekenhuis afspelen.

De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen in beeld 1. Omstanderhulp en alarmering. Deze stap omvat het verlenen van eerste hulp en het alarmeren van de hulpverleningsketen via 112. Belangrijke elementen in deze fase zijn: Zijn er omstanders aanwezig? Is men in het bezit van een mobiele telefoon? Hoe wordt de melding gebracht. Hoe snel krijgt de ontvanger van de melding in beeld dat het gaat om een hartstilstand? Is de locatie van het incident direct duidelijk? 2. Verplaatsen naar de patiënt. In deze fase vindt de verwerking van de melding op de meldkamer plaats en wordt de ambulancehulpverlening naar de incident locatie gedirigeerd. De snelheid waarmee deze processen plaats vinden is afhankelijk van een aantal factoren zoals: verwerkingstijd melding tot opdracht, beschikbaarheid ambulances, tijd nodig om ter plaatse te komen. Bij het laatste spelen factoren als afstand, verkeersdichtheid, verkeersobstakels en weersomstandigheden een belangrijke rol. 3. Beoordelen en triëren patiënt. In deze fase wordt een inschatting gemaakt van de toestand van de patiënt en de mogelijke oorzaak. 4. Verlenen individuele medische hulp (extra muraal). Na beoordeling en triage zal ter plaatse gestart worden met de eerste behandeling. Daarbij is het voor deze categorie patiënten essentieel dat de benodigde apparatuur zo snel mogelijk ter plaatse is. 5. Vervoer naar ziekenhuis. In deze fase wordt de patiënt, bij voorkeur gestabiliseerd, naar een ziekenhuis gebracht voor de definitieve verdere behandeling 6. Opvang op de Spoedeisende Eerste Hulp afdeling. 7. Operatie. 8. Intensieve zorg. 9. Verpleging en ontslag. 10. (poli)klinische revalidatie. 17

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg “, Zoetermeer, 2003 Nederlandse Reanimatie Raad, ”Standpunt gebruik AED”, Den Haag, 2001 19 Nederlandse Hartstichting, “Cijfers en feiten: plotselinge hartstilstand en reanimatie”, Den Haag, 1999 20 Waalewijn R.A., Vos R.de en Koster R.W., “Out-of hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (Arrest)”, Amsterdam, 1988 21 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg “, Zoetermeer, 2003 22 Ministerie van BZK, “Schematische beschrijving SMH-proces”, project versterking GHOR , Den Haag, 1998 18

maart 2006


9


De snelheid, waarmee de eerste 4 stappen uitgevoerd worden, is bepalend voor de overlevingskans van de patiënt met een plotselinge hartstilstand.23 Het starten van reanimatie door omstanders, in afwachting van de ambulancehulpverlening, vergroot de kans dat de uiteindelijk benodigde behandeling succesvol kan verlopen.24 De voor de overlevingskans van de patiënt belangrijkste behandeling is het defibrilleren. Hoe sneller dit plaats vindt, hoe groter de kans dat de patiënt weer een goed ritme krijgt.25 In de meest ideale situatie zou deze elektroshock binnen 3 minuten toegediend moeten zijn. Dit komt in de praktijk nauwelijks voor.26 In de meeste gevallen wordt gestreefd naar een bekorting van de responstijd naar 5 minuten vanaf start plotseling hartstilstand tot aan het toedienen van de elektroshock.

De ambulancehulpverlening en meldkamer ambulancezorg De ambulancehulpverlening De ambulancehulpverlening vormt een onderdeel van de Regionale Ambulance Voorziening (RAV). In de RAV zijn de ambulancediensten en de Meldkamer Ambulance Hulpverlening (MKA) ondergebracht op de schaal van één regio. Deze regio is bij voorkeur congruent met de schaal van de veiligheidsregio.27 28 De ambulancedienst vormt een exclusieve schakel in het vervoer van, in hun vitale functies bedreigde, patiënten in de extramurale spoedeisende medische hulpverlening. Er kan geen ambulance over gaan tot vervoer van een patiënt indien de Meldkamer Ambulancezorg (voorheen Centrale Post Ambulancehulpverlening) hiertoe geen opdracht heeft gegeven.29 In het geval van een acute hartstilstand zal in bijna alle gevallen de ambulancedienst gewaarschuwd worden via alarmering van 112. De MKA zal met spoed een ambulance uitsturen. De urgentie daarbij is A1, d.w.z. de hoogste mate van urgentie. Daarbij geldt als branchenorm dat de ambulance binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn vanaf tijdstip melding.30 Een tweede norm, die gehanteerd wordt bij de ambulancehulpverlening, is een dekking van het gebied van 95%.31 Dit betekent dat door spreiding van ambulances in de RAV regio de ambulances zo opgesteld staan dat zij binnen die 15 minuten 95% van de inwoners in dat gebied zouden moeten kunnen bereiken. Uit studies is gebleken dat bij defibrillatie na 12 minuten bijna niemand overleeft.32 Dit betekent dat de door de branche gehanteerde norm voor deze categorie patiënten te lang is. In andere landen (Canada, USA) worden in vergelijkbare omstandigheden kortere aanrijtijden gerealiseerd. De multidisciplinaire respons in die landen speelt daarbij een belangrijke rol. Dit heeft geleid tot een forse toename van het aantal patiënten dat een acute hartstilstand overleefd.33 34 Een belangrijke indicator in de registraties bij de ambulance hulpverlening wordt gevormd door het percentage overschrijdingen van de 15 minuten “grens”. Dit wil zeggen dat de ambulance er langer over heeft gedaan dan 15 minuten vanaf melding. Landelijk bedraagt deze gemiddeld 7%.35 In de regio van de RAV Midden- en West-Brabant bedraagt deze gemiddeld 10,7%, met een variatie van 3,0 tot 66,1%. Sommige gemeenten kennen continu 23

Alem A.P.van, “Arrest 4, Out of hospital resuscitation with automated external defibrillators”, University of Amsterdam, 2004 24 Palsma H., “Implementatie van AED reanimatie”, Hartbrug, 2001 25 Boser D. and Stephenson L., “A Heart for the Community”, public access defibrillation and the Hearthsave Awareness Program”, Access Medical Inc, 2003 26 Newman M.M. and Cristenson J., “Challenging sudden cardiac death” , Carmel, Indiana, 1998 27 Ministerie van VWS, “Beleidsvisie Acute Zorg”, Den Haag, oktober 2004 28 Ministerie van VWS, “Ontwerpwet Ambulancezorg”, Den Haag, oktober 2004 29 Berkemeier B.L., “Nota van toelichting, eisenbesluit Wet Ambulancevervoer”, Lelystad, 1990 30 Beroepsvereniging ambulancezorg (BVA), “Nota verantwoorde ambulancezorg”, Zwolle, 2003 31 Ministerie van VWS, “Projectplan Versterking Ambulancezorg”, Den Haag, 2001 32 Alem A.P.van, “Arrest 4, Out of hospital resuscitation with automated external defibrillators, University of Amsterdam, 2004 33 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 34 Laat J.de en Ouden R.den, “Dealing with disasters”, MCDM 7e leergang, Arnhem, augustus 2005 35 RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, “Ambulances binnen bereik”, Bilthoven, 2003

maart 2006


10


een hoog overschrijdingspercentage. In onderstaande tabel zijn de redenen van de overschrijdingen van de 15 minuten grens in de regio Midden – en West Brabant weergegeven.36 REDENEN OVERSCHRIJDING RAV MWB januari t/m juli 2005 reden overschrijding afstand meldkamer vertraging geen ambulance beschikbaar adres moeilijk te vinden onjuiste opgave adres verkeersdrukte weersgesteldheid pech ambulance wegomleiding piket / aanwezigheidsdienst TOTAAL

% 52,9% 18,3% 15,3% 4,6% 2,8% 2,5% 1,9% 0,6% 0,6% 0,5% 100,0%

aantal 576 199 167 50 31 27 21 6 6 5 1088

Een opvallend gegeven is het feit dat deze overschrijdingen niet alleen voorkomen in de veraf gelegen woonkernen. Ook in de 5 grootste steden worden overschrijdingen van de 15-minutengrens waargenomen variërend van 3,0 tot 7,7% (absoluut aantal 258). De oorzaak is niet alleen overmacht situaties of onvoldoende spreiding van ambulances. Ook de beschikbaarheid van ambulances is een belangrijke factor.37 Landelijk gaat het om ongeveer 28.000 gevallen38 (alle spoedeisende medische meldingen). Het verbeteren van de spreiding van de ambulances alleen biedt geen oplossing39 omdat ook in normaal goed te bereiken gebieden frequent overschrijdingen van de 15 minuten grens voorkomen (22.500 ritten). Het gaat dus om een fors probleem. Een belangrijke maatregel, die tot een snellere hulp zou kunnen leiden, is verkorting van de planningsnorm van 15 minuten naar 8 minuten. Vooral voor hartpatiënten kan daarmee een behoorlijke gezondheidswinst worden gehaald.40 De kosten van deze maatregel bedragen, uitgaande van een bedrag van 600.000 euro per extra benodigde ambulance, ongeveer 269 miljoen euro. De meldkamer ambulancezorg (MKA) De meldkamer vormt een onmisbare schakel in de hulpverlenende keten.41 42 43 De normale route van een spoedeisende melding verloopt via 112. De centralist vraagt welke hulpverlener men wenst te spreken. Vervolgens wordt men doorverbonden met de aangegeven hulpdienst. In het geval van een acute hartstilstand zal dit de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) zijn. De MKA vormt een onderdeel van de Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK), waarin ook de meldkamer van politie en brandweer zijn ondergebracht.44 Het is verwonderlijk dat in Nederland er meerdere vormen zijn waarop de alarmcentrales zijn 36

Jacobs G., “Overschrijdingen RAV Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005 Inter Proviciaal Overleg, “Niet spreiding maar beschikbaarheid ambulances oorzaak late ambulances”, Den Haag, 2003 38 RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, ” Ambulance’s binnen bereik”, Bilthoven, 2003 39 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 40 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 41 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 42 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 43 Ouden R. den, “De centralist centraal”, MCDM 7e leergang, Arnhem, 2006 44 Ministerie van BZK en VWS, “Referentiekader voor de gemeenschappelijke meldkamer”, Den Haag, mei 2005 37

maart 2006


11


ingevuld. Zo heeft de regio Amsterdam een aparte meldkamer voor de ambulancezorg. ZuidHolland Zuid heeft een zogenaamde geïntegreerde centrale. Bij de meeste alarmcentrales is er sprake van co-locatie van de meldkamers voor ambulancediensten, brandweer en politie op één plaats.45 De meldkamer van de Koninklijke Landelijke Politie Diensten (KLPD) neemt een bijzondere plaats in. Hier komen alle meldingen, gedaan via een mobiele telefoon, binnen. Zij schakelen die meldingen vervolgens door naar de desbetreffende regionale centrale. In de meeste MKA centrales worden meldingen aangenomen door centralisten met een verpleegkundige achtergrond. Zij vragen de melding uit en sturen vervolgens een ambulance. Daarbij wordt, bij een mogelijke reanimatie, de dichtstbijzijnde vrije ambulance op pad gestuurd. In de opdracht wordt aangegeven de urgentie van de melding, de situatie voor zover bekend en de locatie. In dit proces van melding zijn er meerdere mogelijkheden, die tot een vertraging van de meldingsafhandeling kunnen leiden. Allereerst kan het op dat moment erg druk zijn op de centrale waardoor de melding op de MKA niet direct aangenomen kan worden. Ook de inschatting van de situatie aan de hand van de melding is van belang. Is snel duidelijk dat het om een noodsituatie gaat? In verband met de declaratie zijn er een aantal administratieve handelingen nodig om een meldingsformulier en een ritformulier aan te maken, hetgeen tijd kost. Ook is het voorstelbaar dat er geen ambulances beschikbaar zijn om naar het noodgeval te sturen. Deze vertragingen kunnen, in ongelukkige omstandigheden, oplopen tot minuten. Er zijn nog andere factoren waardoor de GMK nog niet optimaal functioneert. Ervaringen in het buitenland geven aan dat responstijden in de meldkamer bekort kunnen worden.46 47 Tot nu toe heeft dat nog niet geleid tot maatregelen in Nederland. Dit heeft te maken met onvoldoende aandacht voor de opleiding en kwalificaties van meldkamerpersoneel. Daarnaast spelen ook cultuurverschillen tussen de, in de meldkamer opererende, hulpverleningsdiensten een belangrijke rol in de verzuilde structuur op het meldkamerdomein.48 De complexe financiering en de moeizame introductie van nieuwe systemen zoals GMS, C2000, GIS en GPS dragen eveneens bij aan het nog niet optimaal functioneren van de meldkamers anno 2006. Dit ondanks de intensivering van het beleid om de samenwerking in de meldkamers tussen de uitvoerende hulpverleningsdiensten te stimuleren door middel van co-locatie als opmaat voor integratie. Ook de landelijke discussie, die gaande is tussen het ministerie van VWS en BZK, de Veiligheidskoepel en Ambulancezorg Nederland (AZN) met als onderwerpen de private financiering van de MKA en de mate van invloed van het openbaar bestuur, speelt een rol in de onduidelijkheid. Dit heeft zijn weerslag op het functioneren van de MKA als onderdeel van de GMK.49 50 Zo is in de Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding (WKR) opgenomen dat de GHOR verantwoordelijk is voor het instellen en in stand houden van de MKA maar dat voor meldingen, die binnen komen voor de ambulancezorg, de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) onder alle omstandigheden verantwoordelijk is. De RAV stuurt de MKA functioneel aan. De MKA valt daardoor onder dezelfde wettelijke regelingen als de RAV.51 Hieruit vloeit voort dat de uitvoering of verwerking van de melding moet worden gedaan door daartoe bevoegde en bekwame personen en er 7 maal 24 uur verpleegkundig opgeleid personeel op de meldkamer aanwezig moet zijn. Ook zit een duidelijke discrepantie tussen de “witte” kolom enerzijds en de “rode” en “blauwe” kolom anderzijds ten aanzien van 45

Ouden R.den, “De centralist centraal”, MCDM 7e leergang, Arnhem, 2006 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB Den Haag, 2002 47 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 48 Berkmortel J.van den, “Over blauwe meetbuisjes, de sporenvernietigingsdienst en andere wezens”, , MCDM 5e leergang, Arnhem, 2004 49 Veiligheidskoepel, “reactie op wetsvoorstel Ambulancezorg”, brief aan de vaste kamercommissies van de ministeries van BZK en VWS, Den Haag, 9 december 2004 50 Inter Proviciaal Overleg, “Sturing ambulancezorg nog onbeslist”, Den Haag, 2004 51 BeroepsVereniging Ambulancezorg, “Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg”, Zwolle, 2004 46

maart 2006


12


de reguliere en opgeschaalde situatie. In Nederland is besloten dat de reguliere zorg de basis vormt voor de rampenbestrijding. Dit betekent dat zowel bij de politie (blauwe kolom) als brandweer (rode kolom) bij grotere incidenten en rampen opgeschaald wordt in de “eigen” organisatie. In de “witte” kolom (ambulancediensten, ziekenhuizen e.a.) ligt dit duidelijk anders. Allereerst zijn er meerdere organisaties, die op moeten schalen. Daarnaast is er een duidelijke scheiding in verantwoordelijkheden tussen de reguliere zorg en de opgeschaalde hulpverlening bij zware ongevallen en rampen. De reguliere Spoedeisende Medische Hulpverlening is een verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS.52 53 Dit in tegenstelling tot de opgeschaalde hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen. Die valt onder het lokale openbaar bestuur en het ministerie van BZK.54 Ook de huidige stand van opleidingsvereisten voor centralisten speelt een rol. Voor de brandweer centralist (LBO/MBO) zijn er kwaliteitseisen geformuleerd door het College Commandanten Regionale Brandweren (CCRB).55 Voor de politie centralist zijn er geen expliciete eisen beschreven maar is deze functie (HAVO niveau) ingepast in de inrichting van de politieorganisatie in haar geheel. Voor de MKA geldt dat haar medewerkers vallen onder de Wet Kwaliteit Zorginstellingen en de Wet BIG. Deze wettelijke plicht dwingt de MKA tot het leveren van verantwoorde zorg. Zo geldt als opleidings- en kwaliteitsnorm voor de verpleegkundig centralist de uitgangswaarde dat de centralist MKA beschikt over een diploma ziekenverpleging A, MBO-V of HBO-V of het diploma ambulanceverpleegkundige. De MKA centralist dient te beschikken over een registratie in het BIG-register.56 Het gevolg is dat MKA centralisten uit dezelfde discipline komen. Zo zijn veel MKA centralisten verpleegkundigen, die in de ambulancehulpverlening hebben meegedraaid. Hierdoor wordt er bij de aanname van centralisten op de MKA vaak weinig aandacht besteed aan de inhoudelijke kant. Na uitleg van de technische systemen draait men een korte periode mee met “ervaren” centralisten om vervolgens zelfstandig de werkzaamheden uit te gaan voeren.57 Dit heeft zowel voor- als nadelen. Een voordeel is dat de centralist uit ervaring weet wat er zich op de plaats van het incident af kan spelen. Een nadeel is dat procedures en protocollen vaak minder worden gevolgd. Intuïtie en inschatting op basis van inhoudelijke kennis bepalen in belangrijke mate de werkwijze. Dit aspect is erg belangrijk in de organisatiecultuur en verklaart mede de weerstand tegen geprotocolleerde systemen, zoals die in het buitenland worden gehanteerd.58 Toch is er volgens velen op de meldkamer tijdwinst te boeken.59 60 61 Belangrijke factoren daarbij zijn de wijze van verwerking van de melding en de relatie tussen aanname melding en het uitsturen van de ambulances. De komst van de Gemeenschappelijke Meldkamer heeft als doel een hogere reactie- en verwerkingssnelheid op hulpvragen te realiseren en de samenwerking tussen de hulpdiensten te verbeteren.62 63 De wijze waarop dit het beste vorm gegeven kan worden is vanuit verschillende invalshoeken beschreven.64 65 In de discussie is een zeer belangrijk onderwerp of het aannemen en beoordelen van een medische hulpvraag een voorbehouden handeling is (BIG wet) en valt onder de in de medische wereld gangbare 52

Ministerie van VWS, “Wet Ambulancevervoer”, Den Haag, 1971 Ministerie van VWS, “Ontwerpwet Ambulancezorg”, Den Haag, oktober 2004 54 Ministerie van BZK, “Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding”, Den Haag, april 2004 55 Nibra, “Module Brandweer Centralist”, Arnhem, 2005 56 Ministerie van VWS, “Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg”, Den Haag, 1996 57 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 58 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 59 College voor Zorgverzekerden, “Acute Zorg over schakels en functies”, Diemen, augustus 2005 60 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 61 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 62 Ministerie van VWS en BZK, “Referentiekader voor de gemeenschappelijke meldkamer”, Den Haag, mei 2005 63 Veiligheidregio Midden- en west-Brabant, “Basisplan GMK regio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2002 64 Janssen H.H.A.M., “Centrale Post Ambulancezorg, een organisatie als hersenen”, Eindhoven, 2002 65 Beroeps Vereniging Ambulancezorg, “Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg, Zwolle, 2004 53

maart 2006


13


privacy wetgeving.66 67 Omdat het ministerie van VWS het standpunt heeft ingenomen dat deze handeling een voorbehouden handeling is, mag alleen medisch geschoold personeel (verpleegkundigen, onder de verantwoordelijkheid van een arts) deze handeling uitvoeren. Een tweede aspect is het medisch beroepsgeheim. Door dit standpunt vallen alle meldingen aan de centralist op de MKA onder het medisch beroepsgeheim. Dit betekent dat gelijktijdig meeluisteren door andere centralisten dan de MKA centralist niet is toegestaan. Deze stellingname belemmert tot nu toe een verdere integratie van de Gemeenschappelijke Meldkamer.68 69 Ondanks dit gegeven lijkt er in Nederland iets van een gemeenschappelijke deler te ontstaan over de inrichting en organisatie van de Gemeenschappelijke Meldkamer waarbij de indeling in een frontoffice en backoffice steeds meer terrein wint.70 71 Dat er door een verdere integratie van de afzonderlijke meldkameronderdelen in de GMK tijdwinst te boeken is, is in onderstaande schema’s weergegeven.72 In het eerste schema is een monodisciplinair traject weergegeven van melding tot ter plaatse.

2004 Klant

Tafel Ambulance

112 1 sec

Uitgifte

10 sec

Eenheid

2 min

Tijdstip 1

Tijdstip 2

Tijdstip 3

I II

15 min

15 min

Zodra de klant 112 belt en vraagt om een ambulance wordt deze doorverbonden met de MKA centralist (totale tijd 11 sec). Vervolgens zal de MKA centralist de melding uitvragen, enkele administratieve handelingen verrichten en opdracht geven aan een beschikbare ambulance om uit te rukken (totale tijd 2 min, 11 sec). Uitgaande van de normtijd van 15 minuten tussen melding en ter plaatse komen, is in deze organisatievorm al 2 min 11 sec aanrijtijd verloren gegaan bij het verwerken van de melding. Bij een multidisciplinaire inzet wordt eerst de opdracht verstrekt aan de eigen eenheden alvorens de andere disciplines worden gewaarschuwd. Ook daar zal deze vertraging optreden tussen aanname melding en opdrachtverstrekking waardoor die eenheden nog later ter plaatse zullen komen. In het tweede schema is een alternatieve organisatievorm weergegeven. De melding wordt al tijdens het verder uitvragen door de MKA centralist doorgeschakeld naar de andere disciplines. Hierdoor wordt bij een multidisciplinaire inzet de gezamenlijke responstijd tussen melding en opdracht bekort omdat er niet per afzonderlijke discipline een meldingsvertraging op treedt.

66

Ministerie van VWS, “Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst”, Den Haag, 2003 Ministerie van VWS, “Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Den Haag, 1996 68 Inspectie voor de Volksgezondheid, “Brieven aan de GMK Midden- en West-Brabant”, Den Haag, 2004 en 2005 69 Directie en management GGD Hart voor Brabant en West-Brabant, “Gedeelde visie op meldkamer ambulancezorg binnen een gemeenschappelijke meldkamer”, Den Bosch, maart 2005 70 Begeleidingscommissie GMS, “Visiedocument voor de meldkamer”, Den Haag, juni 2005 71 Management Team Veiligheidsregio Midden-en West-Brabant, “concept gezamenlijke visie GMK”, Tilburg, september 2005 72 GHOR Midden- en West-Brabant, “Bestuursopdracht Multidisciplinaire First-Respons Systeem”, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Breda, 2005 67

maart 2006


14


Alternatief Klant

112 1 sec

Info opvragen

Tafel Ambulance

10 sec

Uitgifte MKA

Ambulance

Uitgifte Brandweer

Brandweer

Uitgifte Politie

Politie

15 min

In het derde schema wordt een organisatievorm weergegeven waarin de melding binnen komt via een frontoffice. Zodra bekend is welke discipline nodig is, wordt al tijdens het uitvragen van de melding via de uitgifte unit aan die discipline opdracht gegeven om uit te rukken. Hierdoor wordt de meldingsvertraging nog verder gereduceerd waardoor de tijd om ter plaatse te komen in deze organisatie vorm van 15 naar 12 minuten kan worden bijgesteld.

Meldkamer van de toekomst? Front office 112

Klant

Ontvang unit

Back office specialisme

Info

Uitgifte unit

Multidisciplinaire respons

1 sec Info

via scherm

12 min

Een belangrijke voorwaarde van deze organisatievorm is de scheiding in een ontvang-unit en uitgifte-unit, waardoor het uitvragen van de melding en het geven van een opdracht om uit te rukken naast elkaar plaats kunnen vinden. Met behulp van geprotocolleerde uitvraag procedures en technische middelen kan op deze wijze een tijdwinst geboekt worden van minimaal 3 minuten zowel bij de politie als bij de meldkamer ambulancezorg.73 74

De huisartsenzorg In Nederland is er een landelijk dekkend systeem van huisartsen, die de huisartsenzorg uitvoeren. Zij zijn vaak de eerste schakel die door patiënten geconsulteerd worden in de gezondheidszorg en fungeren als intermediair tussen basis gezondheidszorg en specialistische zorg. In een deel van de consultaties is er sprake van ongevallen en acute medische problematiek. De huisartsenzorg staat al enkele jaren onder grote druk. Er is een toenemende werkdruk ten gevolge van de stijgende vergrijzing van de bevolking. Ook factoren zoals de veroudering van de huisartsenpopulatie en de intrede van steeds meer parttime huisartsen hebben de organisatie en wijze van praktijkvoering ingrijpend veranderd. 73 74

Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB Den Haag, 2002 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004

maart 2006


15


Deze toenemende werkdruk heeft er onder andere toe geleid dat steeds meer huisartsen voor de beschikbaarheiddiensten participeren in zogenaamde Huisartsen Posten (HAP). Het gevolg is dat er in de avond en nachtelijke uren nog maar een beperkt aantal huisartsen beschikbaar is om te reageren op spoedeisende meldingen. Het gebied, dat door de HAP bestreken wordt, omvat meerdere praktijken waardoor ook de gemiddelde aanrijtijden zijn toegenomen. Dit heeft ook consequenties voor de inzet van de huisarts als first responder.75 De rol van de huisarts in de extra murale hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand is beperkt. Gemiddeld zal de huisarts eens in de vijf jaar betrokken zijn bij een reanimatie.76

Het medische first responssysteem De First Responder First Responder wordt binnen de Spoedeisende Medische Hulpverlening omschreven als diegene, die als eerste acute hulp verleent aan een patiënt in een levensbedreigende gezondheidssituatie.77 Tot nu toe wordt voornamelijk gebruik gemaakt van ambulanceverpleegkundigen en huisartsen om als first responder op te treden. Dit heeft, zeker in de situatie van een acute hartstilstand te maken met het gegeven dat defibrilleren tot voor kort als een voorbehouden handeling werd aangemerkt (wet BIG). Er is al aangegeven dat de huidige planningsnorm van 15 minuten in de ambulancezorg te lang is en dat er in de gezondheidszorg op allerlei creatieve manieren getracht wordt om deze tijd te bekorten. Een betere spreiding van ambulanceposten en extra standplaatsen kan een bijdrage aan de oplossing geven. Maar zelfs bij een 95% dekking zullen er overschrijdingen voor blijven komen ten gevolge van verkeersopstoppingen, meldkamervertragingen en onvoldoende beschikbare ambulances Een belangrijk feit daarbij vormt het gegeven dat een groot deel van de beschikbare, kwalitatief voor Advanced Life Support toegeruste, ambulances overdag bezet is in verband met het zogenaamde besteld vervoer waarvoor minder kwalitatieve eisen noodzakelijk zijn. Op creatieve wijze is vervolgens via zogenaamde first responssystemen geprobeerd om de aanrijtijd te verminderen. Zo kennen we inmiddels motorambulance’s, ambulancebikers, dynamische spreidingsmodellen, voorwaardenscheppende ritten, etc. maar geen van deze maatregelen heeft er toe geleid dat het aantal overschrijdingen substantieel is afgenomen. Ook de introductie van de Regionale Ambulance Voorziening, waarbij schaalvergroting heeft plaatsgevonden om de kwaliteit en bedrijfsvoering van de ambulancehulpverlening te verbeteren, heeft tot nu toe deze substantiële reductie van responstijden niet kunnen realiseren. Mogelijk dat een toenemende differentiatie tussen Spoed en Besteld vervoer vanwege bedrijfsmatige aspecten bij de RAV’s in de toekomst hierin verandering zal gaan brengen.78 Een tweede spoor in het medische first responssysteem is de inschakeling van huisartsen als first responder. Indien geen ambulance beschikbaar is of de locatie een lange aanrijtijd heeft, kan de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) besluiten om een huisarts te verzoeken ter plaatse te gaan en alvast te starten met de hulpverlening. Deze vorm van first respons wordt vooral toegepast in meer afgelegen gebieden.79 Door de komst van de huisartsenposten (HAP), het toenemend tekort aan huisartsen en het toenemende aantal parttimers in de huisartsenzorg biedt ook dit spoor in het first responssysteem geen oplossing.80 Dit heeft er toe geleid dat er discussie is ontstaan in hoeverre ook andere disciplines, zoals brandweer en politie, als first responder op mogen treden. Het uitgangspunt is daarbij dat ook deze disciplines, mits daarvoor opgeleid, in staat zijn om Basic Life Support uit te voeren. Op die manier kunnen zij de tijd overbruggen tot de aankomst van de professionals 75

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 Werkgroep Deskundigheid Bevordering Huisartsen West-Brabant, Breda, 2003 77 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 78 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 79 Laat J.de, “ Spoedeisende hulpverlening door huisartsen in Baarle-Nassau, GGD Stadsgewest Breda, Breda, 1995 80 Brouwer N., “Even stond het hart stil “,MCDM 4e leergang, Arnhem, 2004 76

maart 2006


16


van de ambulancehulpverlening. In deze discussie hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het ministerie van VWS aanvankelijk geen positieve houding aangenomen op basis van zorginhoudelijke en juridische argumentatie.81 82 83 Zij hebben een duidelijke voorkeur voor invulling van het first responssysteem door medische professionals (ambulancehulpverleners en huisartsen). Experimenten met de brandweer en politie als first responder en de reacties daarop van oa. het ministerie van BZK84 85 86 hebben er toe geleid dat het ministerie van VWS kwaliteitseisen heeft opgesteld waaraan een first responder zou moeten voldoen indien deze geen medische achtergrond heeft.87 In het kort komen deze kwaliteitseisen er op neer dat • de first responder voldoende opgeleid, geoefend en vaardig moet zijn om handelingen uit te voeren • volgens protocollen moet werken • de handelingen alleen in noodsituaties mogen worden uitgevoerd • de RAV de regie heeft Door het opstellen van deze kwaliteitseisen is het mogelijk geworden dat ook andere disciplines als first responder kunnen worden ingezet. Met de komst van de AED en de uitspraak van de Gezondheidsraad, dat ook leken dit apparaat mogen bedienen, is de druk om ook andere disciplines te betrekken in de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH) toegenomen. Deze ontwikkeling heeft tot een aantal projecten geleid waarbij, in samenwerking met de RAV-en, de brandweer als first responder onderdeel uitmaakt van de SMH (o.a. regio Gelderland Midden, Zuid-Oost Brabant, Baarle Nassau in de regio Middenen West-Brabant).88 89 90

Ontwikkelingen In de ambulancehulpverlening is een aantal ontwikkelingen ingezet door de vorming van de RAV-en en wijzigingen in het zorgstelsel. Het belangrijkste element daarbij wordt de wijziging in de vergunningverlening.91 Voorheen werd door de Provincie bepaald welke organisatie een ambulancevergunning kreeg. In de nabije toekomst zal het ministerie van VWS dit doen. De achterliggende gedachte is het principe van concurrentie om de markt. Op basis van advies wordt door het ministerie van VWS een concessie verstrekt aan de leverancier van ambulancehulpverlening voor een periode van 4 (wordt waarschijnlijk 6) jaar. De uitgangspunten zijn kwaliteit en doelmatigheid. Kortom, welke leverancier levert kwalitatief verantwoorde ambulancehulpverlening tegen de laagste prijs. De consequenties van deze wijziging in beleid is dat ambulancediensten (RAV-en) zich binnen de gestelde kwaliteitskaders zullen gaan oriënteren op de bedrijfsvoering als instrument in de concurrentie met andere leveranciers. Het gevolg hiervan is schaalvergroting om de overheadkosten te drukken. Daarnaast zullen er alternatieven worden onderzocht om te voldoen aan de eisen met betrekking tot bereikbaarheid, spreiding en dekking van het gebied. Daarbij zijn een aantal scenario’s denkbaar: 81

Inspectie voor de Gezondheidszorg, “brief over Verbod op doorgaan experiment first responder Zuid-Oost Brabant, Den Haag, 6 februari 2001 82 Ministerie van VWS, “brief aan burgemeester Welschen over het project first responder”, Den Haag, 9 december 2002 83 Inspectie voor de Gezondheidszorg, “brief aan ministerie van BZK: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen”, Den Haag, 18 augustus 2003 84 Ministerie van BZK, “gespreksverslag overleg VWS, BZK, IGZ over first respons en AED”, Den Haag, 17 februari 2003 85 Ministerie van BZK, “brief aan ministerie van VWS: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen”, Den Haag, 19 november 2003 86 Ministerie van BZK, “brief aan gemeenteraad Arnhem: First responder”, Den Haag, 10 juni 2003 87 Ministerie van BZK, “Antwoorden op kamervragen over het experiment first responder”, Tweede Kamer, Den Haag, 2001 88 Hulpverleningsregio Gelderland Midden, “Projectplan First Responder”, Arnhem, mei 2005 89 Veiligheidsregio Zuid-Oost-Brabant, “First Responder Systeem”, Eindhoven, september 1999 90 Brandweer Baarle-Nassau, “Handboek First Responder”, Baarle-Nassau, mei 2005 91 Ministerie van VWS, “Ontwerpwet ambulancevervoer”, Den Haag, 2005

maart 2006


17


•

De RAV-en schalen op naar steeds grotere schaal en regelen via bijvoorbeeld shared services centers hun PIOFA functies om de overheadkosten te drukken • Er komt een toenemende differentiatie in de ambulancehulpverlening. Het relatief “eenvoudige” besteld vervoer wordt uitbesteed of er wordt kwalitatief minder opgeleid personeel op ingezet • Er komt een scheiding tussen het besteld vervoer en de acute spoedeisende ambulancehulpverlening in zowel de aansturing (één meldkamer landelijk voor besteld vervoer?) als de uitvoering Het belangrijkste item in dit kader van deze scriptie is het gegeven dat aan de planningsnorm, waarbij de ambulancehulpverlening bij spoedeisende meldingen binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn, tot nu toe niet wordt getornd.

Conclusies onderzoeksvraag 1 • •

•

Door optimalisering van het meldkamerproces is een tijdwinst van ongeveer 3 minuten te realiseren. Deze tijdwinst zorgt voor een reductie van het gemiddelde overschrijdingspercentage van de 15 minutengrens. Een betere spreiding, het toepassen van dynamische modellen en het introduceren van alternatieve medische first responssystemen in de ambulancehulpverlening leidt eveneens tot een (geringe) reductie van het gemiddelde overschrijdingspercentage van de 15 minutengrens. De beschikbaarheid van ambulances en de gestelde planningsnorm van 15 minuten blijven een belangrijke negatieve factor in de reactietijd van de ambulancehulpverlening bij patiënten met een acute hartstilstand.

maart 2006


18


De AED Wat is een AED? Een Automatische Externe Defibrillator (AED) is een apparaat waarmee men een elektrische schok toe kan dienen aan het hart indien er sprake is van kamerfibrilleren. Het hart zal normaal gesproken op een bepaald ritme samentrekken en ontspannen. Bij fibrilleren is dit ritme geheel ontregeld en ligt het hart chaotisch trillend in de borstkas. Hierdoor wordt er geen bloed meer rond gepompt. De organen en hersenen krijgen geen bloed, zuurstof en andere voedingsstoffen meer en zullen, indien deze situatie niet snel hersteld, afsterven. Hoe langer dit duurt, hoe ernstiger de situatie en uiteindelijk komt de patiënt te overlijden. Door snel te starten met reanimatie en het toedienen van een elektrische schok aan het hart kan deze weer een normaal ritme krijgen en kan de patiënt de hartstilstand overleven. De hersenen vormen daarbij het meest kwetsbare orgaan. Over het algemeen zal reanimatie bij een bewezen hartstilstand van 10 minuten geen zin meer hebben. Bij ernstige onderkoeling gaat deze regel overigens niet op. Defibrilleren, bij voorkeur binnen 3 minuten, vergroot de overlevingskansen van de patiënt enorm. De AED is een apparaat met twee zelfklevende elektroden die op de borst van de patiënt aangebracht moeten worden. Vervolgens beoordeelt het apparaat het hartritme van de patiënt en bepaalt of het hartritme gevoelig is voor correctie met behulp van een stroomstoot. Indien zo’n ritme wordt waargenomen zal het apparaat volledig automatisch, dan wel na een druk op één knop, deze stroomstoot afgeven. De AED geeft bij het gebruik aan de gebruiker instructies hoe te handelen. Daardoor kan het apparaat ook veilig bediend worden door leken, die nog nooit een AED instructie of training hebben gehad.92 Wekelijks worden ongeveer 200 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartstilstand. De meeste acute hartstilstanden (80%) vinden thuis plaats. 20% vindt plaats op straat, in het openbaar vervoer, op het werk, tijdens het sporten of elders. De kans, dat een plotselinge hartstilstand wordt veroorzaakt door het fibrilleren van het hart, is ongeveer 60 tot 70%. Hoe eerder defibrillatie wordt uitgevoerd des te groter de overlevingskans van de patiënt. Indien defibrillatie plaats vindt binnen 3 minuten is die kans rond de 70%. Elke minuut later neemt de kans op overleving af met 10-12%

Wie kan een AED bedienen?

In het adviesrapport van de Gezondheidsraad93 is aangegeven dat volgens praktijkgegevens de toepassing van de AED kan resulteren in een bijna verviervoudiging van de overlevingskans van slachtoffers. Bij dit adviesrapport is onder andere gebruik gemaakt van gegevens uit de USA.94 95 Daarbij moet wel rekening gehouden worden met de andere organisatie van de spoedeisende medische hulpverlening aldaar (multidisciplinaire respons) en de brede maatschappelijk introductie van de AED. Zo is de AED daar op allerlei publiek toegankelijke plaatsen (Public Access Defibrillation) aanwezig zoals zwembaden, winkelcentra, stations etc. In het adviesrapport wordt geconstateerd dat onder veldomstandigheden de diagnostiek van de AED uitstekend is en het bedieningsgemak groot. Op basis van buitenlandse gegevens96 blijkt dat leken, waaronder beroepsbeoefenaren zoals beveiligingsdiensten, politie en bewakingsdiensten, op een veilige manier om kunnen gaan met de AED. Ook blijkt dat door inschakeling van deze leken de tijd tussen onwel worden en defibrillatie belangrijk kan worden bekort.97 De conclusie van het advies van de Gezondheidsraad is dan ook dat leken de AED mogen bedienen. Op basis van dit advies heeft het ministerie van VWS besloten om de bediening van de AED uit de lijst

92

Gezondheidsraad, “toepassing van de AED in Nederland”, Den Haag, 2002 Gezondheidsraad, “toepassing van de AED in Nederland”, Den Haag, 2002 94 Myerburg R.J.,Velez M.e.a., “Automatic External Defibrillators for Prevention of Out-of-Hospital Sudden Death”, Cardiovasc Electrophysiol, vol 14, pp S108-S116, september 2003 95 American hearth Association, “The Automated External Defibrillator; Key link in the Chain of Survival”, Resuscitation 46, 73-91, 2000 96 Jorgenson D.B., Skarr T. e.a., “AED use in business, public facilities and homes by minimally trained first responders”, Resuscitation, 51, Seattle, 225-233, 2003 97 Gezondheidsraad, “toepassing van de AED in Nederland”, Den Haag, 2002 93

maart 2006


19


van medische voorbehouden handelingen te verwijderen zodat iedereen dit apparaat nu mag bedienen.98 Als aanbeveling heeft de Gezondheidsraad opgenomen om first responders in ons land uit te rusten met een AED. Daarnaast heeft zij geadviseerd om in de bestaande cursussen voor primaire reanimatie de kennis over en het oefenen met een AED op te nemen. De Gezondheidsraad adviseert daarbij om bij de invoering van de AED te beginnen met de beroepsbeoefenaren, die al bekend zijn met eerste hulp en elementaire reanimatie en die, uit hoofde van hun beroep, vaker dan gemiddeld in aanraking komen met collaps vanwege circulatiestilstand (politie, stewards in sportstadions, cabine personeel vliegtuigen, grondpersoneel vliegvelden, brandweer personeel, personeel van veiligheidsdiensten, etc.) Ook heeft de Gezondheidsraad de verwachting uitgesproken dat de AED op afzienbare termijn een plaats zal verwerven naast de gebruikelijke Eerste Hulpvoorzieningen in bedrijven en openbare gelegenheden.

Wat zijn de resultaten van het gebruik van de AED? In het eerste schema is de relatie weergegeven tussen het tijdstip waarop een defibrillatie wordt uitgevoerd en de kans op overleving van de acute hartstilstand.

Het effect van snel defibrilleren

Terence D.Valenzuela; Denise J.Roe; Shan Cretin; aniel W.Spaite; Mary P.Larsen Estimating Effectiviness of Cardiac interventions; Circulation; 1997; 96: 3308-3313

In het tweede schema is met de groene pijl aangegeven het te verwachten effect van het toepassen van de AED door leken en leken first responders.99

Het concrete doel

Tijdstip waarop elektroshock wordt toegediend in minuten na optreden hartstilstand 98 99

Ministerie van VWS, “brief over de bediening van de AED”, Den Haag, 2002 Alem A.P.van e.a., “Use of the AED by first responders in out of hospital cardiac arrest”, Br Med.J 2003,327, 1312-1315

maart 2006


20


Gebruik van publiekelijk toegankelijke AED’s zoals in winkelcentra (studie Piancenza Italië) geven aan dat er een voordeel is te behalen. Ook zijn er inmiddels gegevens bekend betreffende de toepassing van de AED bij luchthavens, vliegtuigen en casino’s.100 Zo blijkt uit het onderzoek in casino’s dat de AED shock bij een waargenomen stilstand meestal binnen 3 minuten is toegediend met een overall overlevingspercentage van 59%. Dit toont aan dat defibrillatie binnen 3 minuten een goede prognose geeft. Op de Chicago luchthaven overleefden 61% van de slachtoffers hun hartstilstand door het gebruik van de AED. De conclusie van deze onderzoeken is dat het optreden van een plotselinge hartdood niet kan worden verminderd. Wel kunnen strategieën, gericht op het verkorten van de responstijd door gebruik te maken van meerdere hulpdiensten en personen in combinatie met de AED, de overlevingskans van deze dodelijke aandoening sterk verbeteren.

De AED als onderdeel van een systeem Om het aantal slachtoffers van plotseling hartdood te verminderen zijn er meerdere strategieën nodig. Naast primaire preventie en het opsporen en profylactisch behandelen van risico patiënten vormt het verbeteren van de spoedeisende medische behandeling buiten de ziekenhuizen een belangrijk aangrijpingspunt.101 De ambulancediensten zijn daartoe sinds de jaren 70 uitgerust met speciale apparatuur. Hoewel daardoor in het begin indrukwekkende resultaten zijn geboekt blijkt dat de responstijd de beperkende factor vormt in een verbetering van deze resultaten. De komst van de AED heeft nieuwe strategieën mogelijk gemaakt (zie tabel), die gericht zijn op een verkorting van de responstijd tussen de ‘hartstilstand’ en defibrillatie.102 103 Daarbij wordt gebruik gemaakt van andere hulpverleners zoals bijvoorbeeld personeel in centra waar veel mensen bijeenkomen. Door gebruik te maken van gelijktijdige alarmering van lekenhulpverleners en ambulancediensten (Dual Respons) kan in een eerder stadium het ritme door defibrillatie worden gecorrigeerd met als gevolg een betere overlevingskans. In onderstaande tabel104 zijn een aantal mogelijkheden inclusief de voordelen en beperkingen weergegeven. Toepassingsmogelijkheid Voorbeelden Parate hulpdiensten Politie Brandweer Ambulances Openbare gebouwen Stadions Luchthavens Gemeentehuizen Winkelcentra Gebouwen waar meer Appartementenpersonen wonen complexen Hotels

Hulpverleners Getraind personeel

Huishoudens

Familie Buren

Eigen huis Buurt hart hulp

Beveiligingspersoneel Vrijwilligers Winkelpersoneel Beveiligingspersoneel Familieleden Vrijwilligers

Voordelen Ervaren Brede groep Objectiviteit Veel personen aanwezig Korte responstijd Leken gebruik AED Bekende locatie Korte responstijd

Beperkingen Responstijden Variaties per regio

Zeer korte responstijd Huiselijke setting

Slachtoffer alleen thuis Eenmalig gebruiker AED paniek

Lage incidentie Onervaren gebruikers Paniek Lage incidentie Onbekendheid gebruik Geografische factoren

Het gebruik van de AED in Canada, de USA en Engeland kent inmiddels een brede toepassing. Naast de reguliere hulpverleningsdiensten worden ook burgers en 100

Valenzula T.D., Roe D.S. e.a., “Outcomes of Rapid Defibrillation by Security Officers after Cardiac Arrest in Casino’s”, The New England Journal of Medicine, vol 343, nr 17, oktober 2000 101 Myerburg R.J., Velez M. e.a., “Automated External Defibrillators for Prevention of Out-of-Hospital Sudden Death: Effectiviness of the Automatic External Defibrillator”, Cardiovascular Electrophysiology, vol 14, p S108- S 116, september 2003 102 Maio V.J. de, Stiell I.G. e.a., “Identification of High-risk Locations of Cardiac Arrest for Optimal Implementation of Public Access Defibrillation Programs”, Academic Emergency Medicine, vol 9, nr 5, 2002 103 Eisenberg M.S., “Public locations of cardiac arrest. Implications for public access fibrillation”,. Circulation, june 1998 104 Myerburg R.J., Velez M. e.a., “Automated External Defibrillators for Prevention of Out-of-Hospital Sudden Death: Effectiviness of the Automatic External Defibrillator”, Cardiovascular Electrophysiology, vol 14, p S108- S 116, september 2003

maart 2006


21


burgerorganisaties, wijkdiensten, winkelpersoneel etc. ingeschakeld in de hulpverlening bij onwelwordingen en de AED zie je op allerlei publiek toegankelijke locaties. Ook zijn er diverse programma’s105 106 die ten behoeve van het publiek zijn geschreven om de AED een plaats te geven in de samenleving. In Nederland begint dit langzaam ook gestalte te krijgen.107 108 Op basis van bovenstaande gegevens wordt ingeschat dat, afhankelijk van de mate van introductie in openbare ruimten, instellingen en bedrijven, in Zuid-Limburg (180.000 inwoners) 4 tot 5 extra overlevenden kunnen worden verwacht.109 Als de AED ook in de thuissituatie beschikbaar is, komen daar nog eens 15 tot 25 extra overlevenden bij. Vertaald naar de Nederlandse situatie gaat het in de eerste situatie over respectievelijk 350 tot 500 extra overlevenden. Bij een versterking van AED gebruik bij hartstilstand in de thuissituatie gaat het over 1320 tot 2000 meer overlevenden.110 Nu bedraagt de overlevingskans voor deze categorie patiënten bij een acute hartstilstand 7%. Bij de introductie van de AED in publiek toegankelijke ruimten wordt dit 9%. Bij een integraal programma (publiek toegankelijk en in de thuissituatie) stijgt dit percentage zelfs naar 20%.

Ontwikkelingen Sinds de introductie van de AED op de Nederlandse markt hebben vele partijen geijverd voor erkenning van dit middel als onderdeel van de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Ook de fabrikanten hebben daar op ingespeeld. In eerste instantie was de focus gericht op partijen, die als first responders aangemerkt konden worden. Onder impulsen van de Nederlandse Reanimatie Raad, de Nederlandse Hartstichting, de GHOR Midden- en WestBrabant en nog vele anderen wordt de AED steeds meer gepositioneerd als een voorziening, die breed maatschappelijk ingezet moet worden. Daarbij denkt men aan first responssytemen, de thuissituatie en “high-risk” locaties waar meerdere personen aanwezig zijn (bedrijven, openbare gebouwen, fitness centra, golfbanen enz). Dit heeft tot een differentiatie geleid in de AED apparaten, die momenteel op de markt zijn. Daarnaast worden er initiatieven genomen om koppelingen te leggen met meldkamers en alarmeringssystemen waarbij technische voorzieningen zoals GPS en communicatie technologie (sms, cell broadcasting) hun intrede doen. Naar de toekomst toe is het denkbaar dat de AED onderdeel wordt van systemen, vergelijkbaar met het automatische brandmeldsysteem. Ook zal de technische ontwikkeling van het apparaat doorzetten waardoor ze kleiner en goedkoper worden en voor een steeds grotere doelgroep bereikbaar. In combinatie met de opname van de AED in allerlei basis opleidingen111 van reanimatie en EHBO zal ook het aantal personen met gebruikservaring toenemen. Een reëel scenario voor de AED is dat over een aantal jaren de AED een algemeen bekend begrip is in de Nederlandse maatschappij.

Conclusie onderzoeksvraag 2 • • •

De AED is een goed bruikbaar hulpmiddel om de overlevingskans van slachtoffers van een acute hartstilstand te verbeteren De snelheid waarmee de AED kan worden toegepast is mede bepalend voor de mate waarin die overlevingskans toeneemt Hoe breder de AED geïntroduceerd wordt in de Nederlandse maatschappij des te groter is het te verwachten positieve effect op de overlevingskans bij een acute hartstilstand.

105

Newman M. M., Christenson J., “Challenging Sudden Death, a Community Guide to Help Save Lives”, Catalyst Research & Communications Inc., 1998 106 Boser D., Stephenson L., “A Hearth for the Community; public access defibrillation and the HearthSave Awareness Program”, Access Medical Inc., 2003 107 GHOR Midden- en West-Brabant, “AED project fase 1 en 2, Breda, 2003-2004 108 Nederlandse Hartstichting, Medtronic, GHOR MWB, “Breng Leven in je Buurt”, Breda, mei 2004 109 Vulders T., presentatie op een AED bijeenkomst van de GHOR Midden- en West-Brabant, Breda, 11 mei 2004 110 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 111 Nederlandse Hartstichting, “Reanimatie, Hartstichting zet in op verdubbeling overlevenden hartstilstand”, persbericht, Den Haag, 11 okt 2005

maart 2006


22


De veiligheidsregio In Nederland is ervoor gekozen om de rampenbestrijding te beschouwen als opgeschaalde dagelijkse hulpverlening.112 De rampenbestrijding wordt dan ook uitgevoerd door die diensten, die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse dienstverlening. Dit zijn de politie, de brandweer, de gemeenten en de ambulancediensten en andere gezondheidszorgorganisaties. Het voornaamste afbreukrisico van de gekozen richting is dat de genoemde kolommen ieder anders georganiseerd zijn. Voor de “witte” kolom geldt dat ook in de kolom er verschillen zijn in financiering, bestuursvorm en aanverwante zaken. In Nederland zijn in het kader van de wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding 25 veiligheidsregio’s gevormd.113 In de veiligheidsregio is er één algemeen bestuur, bestaande uit de burgemeesters van die regio. Zij zijn verantwoordelijk zijn voor de Geneeskundige Hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen (de GHOR) en de Brandweer. De politie is vanwege de politiewet geen onderdeel van de veiligheidsregio. Om toch body te geven aan de samenwerking op het terrein van rampenbestrijding is gekozen voor een personele unie van het Regionaal College en het bestuur van de veiligheidsregio. Tenslotte zijn ook de gemeenten, verantwoordelijk voor een aantal processen in de rampenbestrijding, betrokken bij de veiligheidsregio. Het is de bedoeling van het Kabinet en het ministerie van BZK om de taakstelling van de veiligheidsregio uit te breiden naar Crisisbeheersing.114 Daardoor zullen er nog meer participanten (Rijksheren, Waterschappen) op dezelfde schaalgrootte gaan samenwerken op het domein van crisisbeheersing en rampenbestrijding. Een belangrijk discussiepunt is de vertegenwoordiging van de zogenaamde “witte” Kolom in de veiligheidsregio. Het gaat daarbij met name over de witte Kolom partners, die net als de GHOR onder het openbaar bestuur vallen zoals de RAV en de GGD. De GHOR is een netwerkorganisatie. Via dienstverleningsovereenkomsten heeft de GHOR, net als met andere ketenpartners, afspraken gemaakt over de grootschalige medische hulpverlening met de GGD en de RAV. De zeggenschap over deze organisaties loopt via het ministerie van VWS en andere besturen dan het bestuur van de veiligheidsregio. Zo vallen de GGD-en en RAV-en onder het ministerie van VWS en zijn het overwegend Portefeuillehouders Volksgezondheid, die in de algemene en dagelijkse besturen zitting hebben. De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) van de GHOR heeft geen formele bevoegdheden ten aanzien van deze organisaties met uitzondering in rampsituaties. Pogingen om hierin te voorzien door personele unies van directeur GGD en/of directeur RAV met de functie van RGF lijken een oplossing te bieden (de zogenaamde Slagkracht). Er zijn echter sterk uiteenlopende belangen van de betrokken organisaties. Dit heeft ook te maken met de verschillen van inzicht tussen de ministeries van BZK en VWS wie waar over gaat. Het gevoerde beleid van het ministerie van VWS, waaronder de introductie van concurrentie in de zorg en schaalvergroting, staat haaks op integratie van de RAV-en en GGD-en in de veiligheidsregio. Dit gegeven, in combinatie met de verschillen in bestuurlijke aansturing en personele unies van GGD/RAV directies met de functie van RGF maken de GHOR als vertegenwoordiger (aldus BZK) van de “witte” kolom voor de andere partners van de veiligheidsregio tot een ondoorzichtelijke, complexe partner. Voor hen is het niet duidelijk met wie zij nu eigenlijk te maken hebben. Inmiddels heeft het ministerie van VWS aangegeven dat de RAV-en zich dienen te organiseren op de schaal van ten minste de veiligheidsregio. Met name de opmerking “ten minste” kan ook inhouden dat het een grotere schaal betreft. Ook GGD-Nederland heeft zich uitgesproken voor een territoriale congruentie van de GGD-en op de schaal van de veiligheidsregio. Echter, in de praktijk zijn er vele ontwikkelingen gaande die deze uitspraken tegenwerken. Zo zijn er onder impulsen van het ministerie van VWS op basis van kwaliteits- en bedrijfsvoeringargumenten diverse initiatieven gaande om tot schaalvergroting over te gaan (infectieziekten, medische milieukunde, GGD+ ). Ook de huidige discussie over de verantwoordelijkheid over de Meldkamer Ambulancezorg tussen het Ministerie van BZK en VWS geeft een goede 112

Duijn M.van der, “De bestuurlijke organisatie veiligheidsregio”, afdeling SOM ministerie van BZK, den Haag, januari 2005 113 Ministerie van BZK, “Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding”, Den Haag, 2005 114 Ministerie van BZK, “Beleidsplan Crisisbeheersing 2004-2007”, Den Haag, 2004

maart 2006


23


impressie van de verdeeldheid in opvattingen. Het moge duidelijk zijn dat een personele unie van directeur GGD en/of RAV met de functie van RGF hierbij voor een schier onmogelijke opgave staat om zowel recht te doen aan het standpunt van de GHOR (MKA onder het bestuur van de veiligheidsregio) als het standpunt van de GGD/RAV (MKA onder het bestuur van de RAV). Om te komen tot een krachtige veiligheidsregio is het belangrijk om vast te stellen welke organisaties deel uit zullen gaan maken van die veiligheidsregio en welke bestuurlijke structuur daarbij gehanteerd zal gaan worden met betrekking tot gezag, beheer en financiën. Daarbij zouden de werkzaamheden van de diensten leidend moeten zijn voor de structuur met als belangrijkste uitgangspunt dat het de burger ten goede zou moeten komen.

De organisaties in de veiligheidsregio De politie en de brandweer zijn net als de ambulancehulpverlening parate hulpverleningsdiensten, die ten dienste staan van de burgers. Gedrieën worden ze wel eens aangeduid als de zwaailicht sector. Omdat de politie en de brandweer anders zijn georganiseerd en geüniformeerd worden ze ook omschreven als resp. de “blauwe” en de “rode” kolom. De ambulancedienst daarentegen is slechts een van de onderdelen van de zogenaamde “witte” kolom. De GHOR, als de geneeskundige ketenregisseur bij zware ongevallen en rampen, vertegenwoordigt de “witte” ketenpartner in de veiligheidsregio. De gemeenten vormen de vierde partij, die betrokken is in de veiligheidsregio.115 Tussen de kolommen bestaan opvallende verschillen met betrekking tot gezag, beheer en financiën. • In de politie is er een scheiding tussen beheer en gezag. Het beheer van de regiopolitie berust bij de korpsbeheerder daarin bijgestaan door de korpschef. Over het beheer wordt verantwoording afgelegd aan het Regionaal College. Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat recente ontwikkelingen wijzen in de richting van een centraal beheer. Indien de politie in een gemeente optreedt, is dat onder het gezag van een burgemeester. Bij ordeverstoringen van meer dan plaatselijke betekenis kan de commissaris van de koningin aanwijzingen geven. Bij nog grotere incidenten is de minister van BZK het hoogste gezag. De politie wordt volledig door het rijk gefinancierd. • De brandweer is zowel regionaal als gemeentelijk georganiseerd. De gemeentelijke brandweer wordt door de gemeente gefinancierd en draagt zorg voor de preventie en repressie. De gemeenteraad is verantwoordelijk voor de organisatie, het beheer en de taken. De regionale brandweer levert bijstand bij grotere incidenten in de vorm van extra manschappen en materiaal. Zij is tevens belast met de preparatie, organisatie en coördinatie van de rampenbestrijding inclusief die van de andere hulpverleningsdiensten. Het bestuur van de regionale brandweer bestaat uit burgemeesters. De financiering van de regionale brandweer is deels via het rijk en deels via de gemeentelijke bijdragen. • De GHOR is de meest complexe partner in dit geheel. De GHOR vertegenwoordigt in de veiligheidsregio de zogenaamde “witte” kolom. De GHOR is conform de regionale brandweer gebaseerd op een gemeenschappelijke regeling en het bestuur bestaat uit burgemeesters. De GHOR maakt afspraken met de in de geneeskundige kolom participerende partijen over hun bijdrage in de rampenbestrijding. Zij wordt deels gefinancierd door het rijk en deels door de gemeenten. De uitvoerende partijen vallen onder VWS en worden voornamelijk gefinancierd via de ziektekostenverzekeraars. • De gemeenten, die deelnemen in de Gemeenschappelijke Regeling van de veiligheidsregio vormen de vierde partij. Deze bestuurlijke en ambtelijke organisaties vertonen vaak grote verschillen in omvang, ervaren problematiek en mogelijkheden. Toch is ook deze partner van de veiligheidsregio op een aantal terreinen en processen intensief betrokken bij de rampenbestrijding en crisisbeheersing.116 Omdat bijna geen enkele gemeente in staat is om zelfstandig alle vraagstukken bij een ramp aan te kunnen 115

Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, “Gemeenschappelijke Regeling Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005 116 Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, “Rampenplannen 26 gemeenten in de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005

maart 2006


24


is dit een van de redenen geweest om te komen tot regionale samenwerkingsverbanden. Bundeling en coördinatie van krachten is noodzakelijk. De lokale politiek heeft het primaat en bepaalt het beleid. In de reguliere situatie heeft de gemeente vooral aan de preventieve kant een aantal activiteiten, die met veiligheid te maken hebben zoals bijvoorbeeld het vergunningen- en evenementenbeleid.

Welke kansen biedt deze vorm van samenwerking?

Het concept van de veiligheidsregio is nog niet volledig uit gekristalliseerd.117 Toch begint veiligheid vorm te krijgen in de regio. Het kabinet, de gemeenten en de hulpverleningsdiensten hebben hun zienswijze als volgt geformuleerd.118 In de veiligheidsregio is er sprake van een efficiënte, krachtige en professionele samenwerking tussen hulpverleners en gemeenten. Dit komt het beste tot uiting als de krachten van politie, brandweer, gemeenten en GHOR worden gebundeld in de veiligheidsregio en de operationele hulpverlening vanuit één plek wordt georganiseerd. Door deze bundeling kan een betere inzet van mensen en middelen worden gerealiseerd.119 Daarbij is het wenselijk dat de diensten zoals GHOR, GGD, RAV en MKA gebundeld worden als één kolom openbare gezondheidszorg in de veiligheidsregio.120 Zo ontstaat een toekomstbeeld van de veiligheidsregio als een effectieve en efficiënte multidisciplinaire organisatie van rampen- en crisisbeheersing met een ambtelijke en bestuurlijke organisatie, die dezelfde taal spreekt. Het veiligheidsbestuur is daadkrachtig met een breed geaccepteerde en gezaghebbende positie op het gebied van fysieke veiligheid. Om in de rampenbestrijding en crisisbeheersing samenwerking en daadkracht te realiseren zal de veiligheidsregio ook een belangrijke rol moeten spelen in de dagelijkse reguliere hulpverlening. Door de hulpverlening aan de burger centraal te stellen zijn de veiligheidsregio besturen in staat om de hulpverlening zo te organiseren dat personeel en middelen functioneren als één integrale hulpverleningsdienst. Daaruit vloeit voort dat ook brandweer, politie en gemeente personeel ingezet kan worden in situaties waarbij er sprake is van een acute hartstilstand. Dit betekent een verveelvoudiging van de inzetmogelijkheden. Dit “how to save more lives” (zie hoofdstuk AED) geeft in combinatie met de grotere spreiding van de diensten een sterke reductie van de responstijd. Deze visie op de toekomst van de veiligheidsregio wordt echter nog niet door alle betrokkenen onderschreven. Zo heeft de inzet van de brandweer en politie als first responders en voorzien van een AED, aanleiding gegeven tot 2e kamer vragen over dit onderwerp.121 In zijn antwoord op de kamervragen122 over het plaatsen van AED in de auto’s van de noodhulpdienst van de politie geeft de Minister van BZK aan dat het redden van mensenlevens, waarbij een vorm van medisch handelen wordt toegepast zoals de AED, een verantwoordelijkheid is van de medische hulpverleningsdiensten en het ministerie van VWS. De politie moet zich, aldus het ministerie van BZK, concentreren op de taken waarvoor ze unieke bevoegdheden heeft gekregen. Als er specifieke omstandigheden op lokaal niveau zijn, kan de burgemeester, als gezagsverantwoordelijke, maatregelen treffen ter verbetering van de spoedeisende medische hulpverlening. Het ministerie is, mede namens VWS, van mening dat de inzet van de brandweer als first responder op basis van bestuurlijk vastgestelde protocollen door of in opdracht van de RAV wel is toegestaan. Dit antwoord op de kamervragen betekent dat het introduceren van de AED in politie- en brandweervoertuigen bij de burgemeester en de korpsbeheerder ligt. Ook binnen de

117

Ministerie van BZK, “3 visies op veiligheidsregio”, Den Haag, november 2005 Directoraat-Generaal Veiligheid van het ministerie van BZK, “Veiligheidsbericht”, nr 8, Den Haag, sept 2005, 119 Raad van Hoofdcommisarissen en Korpsbeheerders, “Standpunt m.b.t. de AED”, Den Haag, 2004 120 Politie, “Referentiekader Conflict- en Crisisbeheersing 2002”, Thieme, 2002 121 Ministerie van BZK, “First responders van Brandweer in relatie tot de ambulancezorg”, Den Haag, circulaire 17 november 2004 122 Tweede kamer, “Antwoord op kamervragen door het ministerie van BZK”, Den Haag, maart 2005 118

maart 2006


25


beroepsgroepen zelf zijn de reacties verdeeld.123 124 125 Als positieve elementen worden genoemd de kerntaak hulpverlening aan de burger in nood, de grotere spreiding en kortere responstijden bij inschakeling van andere disciplines en het reeds beschikken over reanimatie vaardigheden. Anderzijds worden er tegenargumenten aangevoerd zoals een te grote toename van de tijdsbelasting van vrijwilligers en de kans op ongevallen. De tegenstanders geven er de voorkeur aan om het probleem toch vooral op te lossen binnen de ambulancehulpverlening door meer ambulances. Het is dus mogelijk om de responstijd te bekorten als de krachten worden gebundeld. Het bestuur van de veiligheidsregio heeft de vrijheid om zelf te besluiten hoever zij daarin willen gaan. Dit betekent dat zij bepalen of brandweer, politie en gemeenten ingezet worden in een first responssysteem om de hulpverlening aan de burger in nood te verbeteren.

Welke disciplines kunnen een rol spelen bij het verkorten van de responstijd? Bij de beschrijving van de ambulancehulpverlening is een overzicht weergegeven van de redenen waarom het lang kan duren eer ambulances ter plaatse kunnen zijn. In het kader van de scriptie beperken we ons hier tot die elementen waarbij de GMK en de onder de veiligheidsregio ressorterende diensten een rol kunnen spelen. Daarbij zijn er een paar factoren waarop wel geanticipeerd kan worden (weer en verkeer) maar die in essentie niet beïnvloedbaar zijn en een paar factoren, die wel beïnvloedbaar zijn. Zo zou het totale aantal beschikbare ambulances fors uitgebreid kunnen worden. Deze optie vergt echter een grote financiële inspanning.126 Mogelijkheden waar wel tijdwinst geboekt kan worden zijn een betere verwerking van meldingen op de meldkamer127 en het uitbreiden van first responssystemen door het inzetten van andere disciplines als first responder. In diverse rapporten128 129 wordt aanbevolen om de andere parate hulpverleningsdiensten zoals politie en brandweer als eerste te betrekken bij de invoering van de AED. Zij zijn bekend met eerste hulp en elementaire reanimatie en zij maken beroepshalve meer kans om met mensen met een collaps in aanraking te komen. Het zijn professionele hulpverleningsdiensten, die 24 uur per dag paraat en inzetbaar zijn en zij maken gebruik van dezelfde communicatie infrastructuur (Gemeenschappelijke Meldkamer, C2000) als de ambulancehulpverlening. Met de doelstelling om te komen tot een bekorting van de responstijd hebben de onder het openbaar bestuur vallende hulpverleningsdiensten politie en de brandweer het primaat als aanvulling op bestaande first responssystemen. Zoals al eerder is aangegeven, is het zo snel mogelijk defibrilleren van levensbelang. Dit betekent dat het streven naar kortere aanrijtijden voor ambulances een optie is. Een andere optie is het vergroten van de beschikbaarheid van adequate hulp, die snel ter plaatse kan zijn. Door inzet van andere organisaties zoals de politie, brandweer en mogelijk ook gemeentelijke diensten als hulpverlener kunnen de responstijden worden bekort omdat zij in een substantieel aantal gevallen al binnen de 6 minuten ter plaatse kunnen zijn. Bij zowel de politie als de brandweer is levensreddend handelen een kerntaak. Reanimatieonderwijs vormt daarbij een onderdeel. De vraag is dus eigenlijk niet zozeer of zij een rol kunnen spelen. De vraag is of dat ook daadwerkelijk een effect zou hebben op de overlevingskansen van de patiënt. Internationaal is het concept van de first responder al veel 123

Hagedoorn I, “Een hulpmiddel kan nooit eenkerntaak zijn”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 124 Burgering R.,“De Brandweer als first responder bij hartfalen, zin en onzin”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 125 Stichting Maatschappij, Veiligheid en Politie, “Politie en Brandweer, Mogelijkheden voor samenwerking en taakverschuivingen”, Dordrecht, 2004 126 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg”, Zoetermeer, 2003 127 zie hoofdstuk Meldkamer Ambulancezorg, “Meldkamer van de Toekomst”, pag 15 128 Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, “Snel en Goed, omdat het moet”, Zwolle, 2005 129 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg“, Zoetermeer, 2003

maart 2006


26


langer bekend en met goede resultaten (zie voorbeelden uit het buitenland). In het algemeen wordt wel aanvaard dat de community responder (politie, brandweer) het grootste deel van de bevolking bereiken, een matige verkorting van de responstijd opleveren en de beste kosten-effectiviteit ratio hebben.130 In een onderzoek131, waarbij de politie en beroepsbrandweer ingezet zijn als first responders, is geconstateerd dat deze first responders gemiddeld 104 seconden eerder defibrilleerden dan een controlegroep, waarin alleen gebruik werd gemaakt van de ambulancediensten. Hierdoor verlieten er 11 personen meer dan verwacht op basis van bestaande cijfers levend het ziekenhuis. Een absolute verbetering van overleving van 3,5 %. Vertaald naar een landelijke introductie van de AED bij de politie zou dit betekenen dat minimaal 120 tot 150 mensen extra gered kunnen worden. De tijdwinst door inzet van politie en brandweer ten opzichte van de ambulancehulpverlening in de stedelijke agglomeratie van Amsterdam en omgeving bedroeg ruim 1,5 minuut. Tijdens de onderzoeksfase is door de meldkamers politie en brandweer tevens geregistreerd of de inzet van politie en brandweer als first responder ten koste ging van de primaire taken. Dit is niet geconstateerd. Als de communicatie op de GMK tussen MKA, politie en brandweer verbetert, kan dit positieve resultaat nog aanmerkelijk toenemen. Onderzoeksresultaten alsmede resultaten van multidisciplinaire respons in het buitenland132 staven de reële veronderstelling dat in zeker 20% van de gevallen defibrillatie binnen 5 minuten kan worden bereikt indien de alarmering van politie en brandweer of overige first responders geoptimaliseerd wordt. Een van de opties daarbij is de first responder in bepaalde situaties eerder te alarmeren dan de ambulance. Dit onderstreept nogmaals het belang van een integrale aanpak van het probleem door gecombineerde inzet. Met de AED kan een definitieve behandeling van Ventrikel Fibrilleren (VF) worden bereikt. Daarnaast zijn ook de primaire reanimatie vaardigheden, beademing en hartmassage, een belangrijk onderdeel in de hulpverlening aan de patiënt met een hartstilstand. Dit betekent dat het trainen van hartmassage en beademing, ook bij gebruik van de AED, gestimuleerd moeten worden. Bij de AED trainingsprogramma’s blijken ook de primaire reanimatie vaardigheden duidelijk te verbeteren.133 Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is ook dat het grootste deel van de overlevenden van een hartstilstand, gereanimeerd met gebruik van de AED, een goede kwaliteit van leven heeft als zij uiteindelijk het ziekenhuis verlaten. De meeste overlevenden zijn niet afhankelijk geworden van anderen in hun dagelijkse bestaan. Ook als gekeken wordt naar de kosten en effectiviteit van een AED en de daaruit voortvloeiende resultaten per gewonnen leven ontstaat er een positief beeld. Inmiddels zijn er in Nederland al diverse ervaringen opgedaan met brandweer en politie inzet als first responder.134 135 136 Ter illustratie: bij het Basic Live Support (BLS) experiment van de vrijwillige brandweer in Baarle-Nassau bedraagt de gemiddelde tijd om ter plaatse te komen 9 minuten. In deze tijd zit een geschatte meldkamer vertraging van 3 minuten omdat de melding eerst wordt doorgegeven aan de ambulancedienst en pas daarna aan de vrijwillige brandweer. Met een betere procedure in de meldkamer zou de tijd om ter plaatse te komen met nog eens 2 minuten bekort kunnen worden naar 7 minuten. De responstijd van de 130

Koster R., “Politie en Brandweer als ‘First Responder’ bij reanimatie; een onderzoek naar de toepassing van de AED”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 131 Alem A.P. van, “Arrest 4, Out of Hospital Resuscitation with Automated External Defibrillators”, University of Amsterdam, 2004 132 Laat J. de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 133 Koster R., “Politie en Brandweer als ‘First Responder’ bij reanimatie; een onderzoek naar de toepassing van de AED”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 134 Hulpverlening Gelderland Midden, “Projectplan First responder Brandweer”, Arnhem, mei 2005 135 Brandweer Zuid-Oost-Brabant, “First Responder Systeem”, september 1999 136 Brandweer Baarle-Nassau, “Handboek First Responder”, Baarle-Nassau, mei 2005

maart 2006


27


ambulances om ter plaatse te komen is gemiddeld 20 minuten. Dit is 11 minuten langer dan de vrijwilligers van de brandweer!

Voorbeelden uit het buitenland In de USA en Canada wordt op een aantal plaatsen gewerkt met multidisciplinaire responsystemen.137 138 Dit wil zeggen dat er bij een spoedeisende medische melding zowel door politie, brandweer als ambulancehulpverlening wordt gereageerd. De basis van dit systeem is de geprotocolleerde wijze waarop de melding wordt aangenomen en verwerkt op de meldkamer (Emergency Medical Dispatch Systems). Al tijdens de melding worden de dichtstbijzijnde voertuigen van alle disciplines richting ongeval cq onwelsituatie gedirigeerd en wie het eerste ter plaatse is, start met de hulpverlening. Het Emergency Medical Services (EMS) is een systeem waarin meerdere disciplines betrokken zijn bij de uitvoering. Zo maken leken en personeel van brandweer en politie onderdeel uit van het systeem. Door training en opleiding zijn zij in staat om gebruik te maken van AED en Basic Live Support (BLS) te verlenen. Op een aantal brandweervoertuigen is naast het regulier opgeleide brandweerpersoneel iemand aanwezig, die aanvullend is opgeleid tot het niveau van Emergency Medical Technician (EMT). Zij kunnen, in afwachting van de ambulance, BLS uitvoeren inclusief hartmassage en beademing, de AED toepassen, zuurstof geven, eenvoudige botbreuken spalken en wonden verbinden. In de ambulancebemanning zijn er meerdere kwaliteitsniveaus. Naast de al genoemde EMTer zijn er Paramedics op 4 verschillende niveaus van opleiding met daaraan gekoppelde kwaliteiten, bevoegdheden en mogelijkheden. Zij zijn in staat om Advanced Life Support (ALS) uit te voeren inclusief de daarbij behorende medisch technische handelingen en medicatieverstrekking. Naast de ambulances van het EMS systeem zijn er nog vele vormen van particuliere ambulance bedrijven maar deze zijn in principe niet betrokken bij de SMH. Zij verzorgen, zoals wij dat noemen, het Besteld Vervoer zoals de interne transporten van niet te zieke patiënten, overplaatsingen naar huis en verzorgingsinstellingen, transport naar bestralingcentra, etc. Onderstaand schema geeft weer dat in alle steden de melding wordt verwerkt aan de hand van een geprotocolleerd systeem. Tevens is er uit op te maken dat de gemiddelde responstijd bij een multidisciplinaire respons ongeveer 3 minuten korter is als de respons van alleen de ambulancediensten.139 City

Vancouver

Toronto

Boston

First call Priority Service

Computer MPDS BLS, ALS, fire brigade, police 8 5

Police MPDS BLS, ALS, fire brigade, police 7 4

Police MPDS BLS,ALS, Fire brigade, police 6 3

Yes

Yes

Yes

Responstime Red,White and Blue Protocol

Het verwerken van de melding Alle dispatch centra bestaan uit meerdere units. Zo is er overal een Call unit, waar de melding wordt aangenomen. Deze staat los van een Dispatch unit, waar de ambulances hun opdracht krijgen. De call unit wordt bemand door burgers met een aparte aanvullende 137

Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 139 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 138

maart 2006


28


opleiding. De prestaties van de centralisten worden aan de hand van persoonlijke statistieken bijgehouden. De centrales hanteren doelen zoals aanname melding in 95% binnen 40 sec, dispatch in 80 % binnen 1 minuut. De overall resultaten van de centrale worden in overzichtelijke vorm per dag, week, maand geaggregeerd en gepresenteerd aan zowel het personeel als het management. De centrales in Canada en USA maken gebruik van een vorm van een Medical Priority Dispatch System (MPDS) waarbij aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst de prioriteit van de melding wordt bepaald. Men stelt als eerste een vraag met betrekking tot de locatie van het voorval. Daarna vindt verificatie plaats van de melder en dan volgt de vraag: wat is het probleem? Op dit moment vindt de eerste beoordeling van de prioriteit al plaats. Is het antwoord dusdanig dat er sprake is van de hoogste prioriteit dan wordt door middel van een druk op één knop de dispatcher op de hoogte gebracht. De dispatcher beschikt op dat moment over dezelfde informatie als de call unit medewerker en zal direct al starten met het uitsturen van hulpverlening. Welke hulpverleningsdienst gaat ter plaatse? Bij een hoge prioriteit worden in zowel Canada als de USA naast ambulances ook politie en de brandweer geactiveerd. Dit gaat met één druk op een knop. De gegevens, die op dat moment beschikbaar zijn worden automatisch doorgeleid naar de dispactch centra van die disciplines, die vervolgens hun voertuigen activeren. Het gevolg: bij de hoogste prioriteiten gaan zowel brandweer, politie en ambulances naar het voorval. De eerst aangekomene, wie dan ook, start met BLS. Vervolgens zal bij het aankomen de hoogst opgeleide (de paramedic) de leiding nemen en verzorgen de andere aanwezige diensten hand en span diensten. De responstijd De gemiddelde responstijd van een ALS ambulance bedraagt tussen de 7 en 8 minuten. De overall responsetijd met inzet van de brandweer en politie en BLS eenheden is korter. Zij zijn vaak 3 tot 4 minuten eerder ter plaatse dan de ALS ambulance. Dit komt door de grotere beschikbare hoeveelheid aan manschappen op de weg en het grotere aantal standplaatsen en dus spreiding over het werkgebied. Kwaliteit De vergaande automatisering in de extramurale hulpverlening speelt daar een belangrijke rol. Op de dispatch centra worden alle aspecten automatisch in dataregistraties vastgelegd. Ook zijn er actuele gegevens aanwezig van de beschikbare ED, ICU en CCU capaciteit in de ontvangende ziekenhuizen. In de ambulances, voertuigen van fieldcommanders, shiftcommander, rapid responders zitten laptops, waarop allerlei gegevens in dataregistraties worden verwerkt. De combinatie van deze dataregistraties geeft een gedetailleerd beeld van de overall prestatie per rit en in totaliteit. De dataregistraties worden gebruikt om na te gaan in hoeverre de organisatie aan de doelstellingen heeft voldaan. Ook worden ze gebruikt ter ondersteuning van claims ter verbetering van de dienstverlening en ter verantwoording in het overleg met de financierende instanties cq overheden. Samengevat kan gesteld worden dat in het buitenland (UK, USA, Canada) gewerkt wordt met een geprotocolleerd Emergency Priority Dispatch Systeem (EPDS), waarbij op een standaard wijze de urgentie van een melding wordt bepaald. De centralisten zijn burgers zonder medische scholing maar met een aanvullende opleiding tot centralist. Door gebruik te maken van EPDS, het koppelen van diverse data bestanden (vast telefoonnet, GPS, zendmasten) en scheiding van melding en uitgifte kan er zeer snel gereageerd worden en is de hulpverlener al op weg voordat de melding klaar is. Het maken van een inzetvoorstel, alarmering en uitgifte van incidentgegevens zijn volledig geautomatiseerd. Er wordt gewerkt met gedifferentieerde systemen van spoedeisende hulpverlening met naast de ambulancehulpverlening ook andere hulpverleningsdiensten als onderdeel van de keten. Door deze integrale approach en het gebruik van geprotocolleerde prioriteitsystemen op de

maart 2006


29


meldkamer heeft men een gigantische efficiencyslag kunnen maken bij de verwerking en alarmering en is de responstijd gemiddeld 3 minuten bekort.

Ontwikkelingen Het concept veiligheidsregio is nog volop in ontwikkeling. Duidelijk is dat de GHOR en Brandweer samen onder één bestuur komen en dat er een nauwe relatie is met het bestuur van de politie. Ook is duidelijk dat de gemeenten in de veiligheidsregio actief dienen te participeren. Minder duidelijk is wie er nog meer van de witte kolom ondergebracht gaan worden in de veiligheidsregio. Op basis van diverse standpunten van koepelorganisaties zoals o.a. de Veiligheidskoepel, de Raad van RGF-en en GGD Nederland zou de RAV in ieder geval deel uit moeten gaan maken van de veiligheidsregio. De combinatie van Crisisbeheersing met Rampenbestrijding is gemaakt en zal de komende jaren ingevoerd gaan worden waarbij ook andere partners zoals waterschappen deel uit zullen gaan maken van de veiligheidsorganisatie. In de Spoedeisende Medische Hulpverlening aan de burger worden op steeds meer plaatsen op persoonlijk, lokaal initiatief andere disciplines zoals politie en brandweer betrokken worden in de hulpverleningsketen. In combinatie met en onder verantwoordelijkheid van de RAV worden er protocollen ontwikkeld en opleidingen en trainingen gedaan voor brandweer en politie personeel om levensreddende handelingen toe te passen. De toenemende technische mogelijkheden140 in combinatie met de verdere ontwikkeling van de veiligheidsregio zullen er toe leiden dat steeds meer vormen van integrale hulpverlening ontstaan waarbij optimaal gebruik gemaakt wordt van het aanwezige hulpverleningspotentieel wat ressorteert onder het openbaar bestuur.

Conclusie onderzoeksvraag 3 • • • • •

140

De veiligheidsregio kan zelf bepalen of brandweer, politie en gemeentepersoneel worden ingezet in een first responsysteem. Om de hulpverlening aan de burger optimaal te organiseren is het wenselijk dat de MKA en RAV deel uit maken van de veiligheidsregio. De politie en brandweer zijn geschikte organisaties om ingezet te worden in een first responssysteem Als de disciplines politie en brandweer worden opgenomen in een first responssysteem kan de gemiddelde responstijd met minimaal 3 minuten worden bekort. Door het invoeren van een geprotocolleerd uitvraag systeem op de Gemeenschappelijke Meldkamer, in combinatie met een scheiding tussen aanname van melding en uitgifte van opdracht, kan de doorlooptijd van melding naar inzet worden verkort.

Trauma Centrum Brabant en RAV Midden- en West-Brabant, “Digitaal Gestroomlijnd”, Tilburg, februari 2006

maart 2006


30


Wat betekent de keuze voor integrale hulpverlening voor de organisatiecultuur van de veiligheidsregio? Het is duidelijk dat het hulpverleningspotentieel momenteel in aparte kolommen is georganiseerd, die op het terrein van centrale (overheid) aansturing, schaalgrootte en financiering van elkaar verschillen. Dit veroorzaakt schotten tussen de hulpverleningsdiensten. Bundeling van kracht, expertise en integraliteit van hulpverlening zou een bijdrage kunnen leveren aan een optimaler benutten van het aanwezige potentieel. Maar dit ligt in niet zo eenvoudig. Er zijn namelijk heel veel verschillende belangen op landelijk, regionaal, lokaal en professioneel niveau. Als de veiligheidsregio kiest voor integrale hulpverlening zijn er in grote lijnen een aantal dimensies te onderscheiden, die bepalend zijn hoe deze organisatie vorm gegeven kan worden. Deze hebben betrekking op de domeinen: strategie, grootte, cultuur, politiek, economie en technologie. Bij samenwerkingsverbanden, zoals bij de veiligheidsregio, spelen met name cultuurverschillen en vertrouwen een zeer belangrijke rol.141 Zachte factoren zoals shared values, cultuur, personeel en vakmanschap bepalen vaak het uiteindelijk resultaat van de samenwerking. Dit is ook gebleken bij de totstandkoming van de Gemeenschappelijke Meldkamer en de daarbij gevoerde discussies.142 143 Los van het belang van alle andere factoren wil ik, omdat integrale hulpverlening met name gaat over het samenwerken tussen verschillende disciplines, het begrip cultuur hier verder uitwerken.

Cultuur

Cultuur is een algemeen begrip waarvoor vele definities zijn gevormd144 en heeft betrekking op opvattingen en gedrag van personen. Omdat personen in de afzonderlijke kolommen meer onderling contact hebben dan tussen de kolommen ontstaat er een groep, waarin men een gemeenschappelijke verstandhouding heeft. Dit leidt tot een gemeenschappelijke opvatting; de cultuur van een groep, waardoor die zich onderscheidt van andere groepen.145 Daarbij zijn er drie verschillende niveaus van mentale programmering van belang: • Persoonlijkheid, specifiek voor het individu, aangeboren of aangeleerd • Cultuur, specifiek voor de groep, aangeleerd • Menselijke natuur, universeel, aangeboren Cultuur omvat zichtbare en onzichtbare elementen. Zo zijn symbolen vaak herkenbare afspiegelingen van de groep waartoe men behoort. Uniformen maar ook taalgebruik, soort humor, logos zijn voorbeelden van uiterlijk waarneembare cultuuruitingen. Voorbeeld personen, die gedrag vertonen wat als wenselijk wordt beschouwd, vormen de al wat dieper gelegen laag van cultuuruitingen. Daarna komen de rituelen. De minst oppervlakkig waarneembare uitingsvorm wordt gevormd door de normen en waarden van een groep. Hieraan worden waarnemen, interpreteren en handelen gekoppeld en de groep ontleent haar oordeelsvorming voor een groot deel op basis van deze “ongeschreven” regels. Het begrip organisatiecultuur is nog maar van recente datum.146 Hoewel er geen standaard definitie bestaat omvat het een aantal kenmerken waarbij organisatiecultuur meer is dan de som van de onderdelen. Het is diep geworteld in de organisatie. Dit uit zich in rituelen en symbolen en wordt in stand gehouden door de personen van de organisatie zelf. De “zachte” factoren zijn daarin bepalend en moeilijk te veranderen. Personen in de organisatie identificeren zich met de organisatiecultuur.147 Daarbij zijn vier elementen van belang. 141

May en Streatmans, “Succesvolle allianties door het managen van normen en waarden”, Holland Management Review, nr 76, 2001 142 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 143 Ekstein H., “Gemeenschappelijke Meldkamer, een gemeenschappelijke cultuur”, Berkel Enschot, 2005 144 Sackman S.A., “Cultural Knowledge in Organisations”, London, 1981 145 Hofstede G., “Allemaal anders denkenden, omgaan met cultuurverschillen”, Amsterdam, 1999 146 Hofstede G., “Allemaal anders denkenden, omgaan met cultuurverschillen”, Amsterdam, 1999 147 Mintzberg H., “Power in and around organisations”, Prentice Hall, 1983

maart 2006


31


Dat begint al bij de keuze voor een bepaalde groep (natuurlijke identificatie). Men voelt zich bij voorbaat aangetrokken tot een bepaalde organisatie. Ook de organisatie zelf selecteert alleen die leden, waarvan ze aanneemt dat die in de organisatiecultuur passen (selectieve identificatie). Om personen in de organisatie de cultuur eigen te laten maken zal de organisatie via formele en informele processen personeel wijzen op de goede eigenschappen van de heersende cultuur (gecreëerde identificatie). Tenslotte kan ook via beloningen (materieel en immaterieel) personeel worden aangezet tot loyaliteit (berekende identificatie). Om na te gaan of er een basis is voor samenwerking is het belangrijk om te kijken naar de cultuurverschillen tussen de partijen waarvan samenwerking vereist wordt. Zelfs als er ideële doelen zijn waarvan iedereen van mening is dat deze goed zijn, blijkt toch dat samenwerkingsverbanden mislukken. De belangrijkste voorwaarden voor samenwerking148, de Cultural Fit, zijn; • De mate waarin partijen van elkaar verschillen (homogeniteit). Het is op zich een logisch gegeven dat hoe meer de samenwerkingspartners op elkaar lijken qua managementstijl, autonomie, doelstellingen etc. hoe groter de kans op een geslaagde samenwerking. Hoe groter de verschillen zijn, hoe kleiner de kans. • De behoefte om vast te houden aan de eigen identiteit. Hoe groter deze behoefte is, hoe groter de kans dat er wantrouwen tussen de samenwerkingspartners ontstaat. • De machtsverhoudingen tussen de partijen. Is men bereid om te delen of is er een gevoel van dominantie van een van de partners. • De emotionele waarde die men bij elkaar heeft. • De socio-politieke factoren zoals beleidsvorming en besluitvormingsprocessen. • De verschillen in structuren en overlegstijlen. Een inventarisatie van de organisatieculturen van politie, brandweer en de “witte” kolom149 geeft een aantal overeenkomsten aan. Zo is het personeel van al deze organisaties gedreven in hun vak en willen zij dienstbaar zijn voor de samenleving. Ze zijn praktisch ingesteld en meer reactief dan pro-actief georiënteerd en kunnen slecht tegen kritiek. Bij allen is er sprake van een wachtcultuur waarbij men het functioneren van de eigen organisatie bespreekt en op die manier een “eigen” werkelijkheid creëert. De vrijheid van het werken op straat staat in tegenstelling tot de vrijheid, die men ervaart in de organisatie. Men denkt niet in ketens. Er zijn ook grote culturele verschillen tussen de kolommen. • De politiekolom: hulpverlenen en straffen en opsporing bestaan naast elkaar met als gevolg een ander mensbeeld (verdachten). De politie is de grootste groep met als gevolg dat zij zich meer in het centrum van de hulpverlening plaatst. De politie kent maar in beperkte mate procedures en zijn veel meer in staat hun eigen werk te creëren • De brandweerkolom: kent heel veel procedures, is technisch georiënteerd, werkt altijd in groepsverband en is erg op zichzelf gericht • De geneeskundige kolom: is individu georiënteerd, is niet gewend aan leidinggevende en bevelsstructuren, heeft geen duidelijke rangkenmerken en werkt protocollair. Gezondheid is het hoogste goed en dit betekent dat hun professionaliteit als belangrijker wordt gezien bij gecombineerde hulpverleningssituaties. Als de veiligheidsregio een vorm van integrale hulpverlening tot stand wil brengen zal er een cultuurverandering plaats moeten vinden om de samenwerking tussen deze drie groepen op een goede wijze gestalte te geven.

148

Berkmortel J. van den, “Over blauwe meetbuisjes, de sporen vernietigingsdienst en andere wezens”, MCDM 5e leergang, Arnhem, 2004 149 Berkmortel J.van den, “ Over blauwe meetbuisjes, de sporen vernietigingsdienst en andere wezens”, MCDM 5e leergang, Arnhem, 2004

maart 2006


32


Cultuurverandering Om dit te realiseren zijn er meerdere instrumenten150 151 mogelijk. Zo is voorbeeldgedrag van leidinggevenden een belangrijk signaal naar het personeel voor gewenst gedrag. Zolang de attitude, houding en opvatting van managers niet verandert, zal het invoeren van nieuwe samenwerkingverbanden een moeizaam proces worden. Ook het opstellen van criteria voor beloning, werving, selectie en promotie zijn instrumenten om de cultuurverandering te bevorderen. Naast deze directe methoden is ook de wijze waarop de organisatie wordt ingericht en gestructureerd een afspiegeling van de opvattingen en cultuur van de organisatie. Veranderen van cultuur is een proces van afleren en aanleren. Een op de psychodynamiek georiënteerd fasenmodel152 wat daarbij wordt gehanteerd is: • Het creëren van de motivatie om te veranderen, Unfreezing • Het leren van nieuwe concepten en vernieuwen van oude beelden • Het internaliseren van de nieuwe concepten en betekenissen, Refreezing Dit model heeft als voorwaarde dat er een positieve instelling is om tot verandering te komen. Ook hier is de rol van de trekker van de verandering erg belangrijk. Overtuiging en charisma leiden tot bewustwording van noodzaak van verandering. Vervolgens wordt via training, oefensessies, positieve modellen, ondersteuning en consistente beloning van nieuwe waarden een transformatie bereikt waarin de nieuwe concepten geïnternaliseerd worden. Soms is het nodig om via een shockeffect openingen te creëren voor cultuurverandering en deze via concrete doelen, een nieuwe structuur en organisatorische veranderingen te stabiliseren. Een belangrijke ondersteuning in dit proces is het kunnen laten zien van een duidelijk resultaat van de verandering. Verandering van organisatiecultuur brengt automatisch met zich mee dat ook de organisatie veranderd moet worden. Bij deze veranderingsprocessen gaat het dan om verandering in de strategie, structuur, werkwijze en gedrag van de leden van de organisatie.153 De noodzaak tot verandering en een gedeelde visie op het veranderingstraject vormen de basis waarop door middel van een daarop afgestemd personeelsbeleid, opleiding en training de verandercapaciteit van het personeel op positieve wijze kan worden beïnvloed. Snelle positieve resultaten zullen daarbij motiverend werken. Bij complexe situaties, zoals het integreren van de drie verschillende organisaties, is een geleidelijke aanpak, waarbij stapsgewijs verbeteringen en veranderingen worden gerealiseerd te verkiezen boven de ontwerp methode. Deze laatste methode is geschikter bij acute organisatorische problemen van minder complexe aard. In de aanpak van geleidelijke ontwikkeling zijn een vijftal fasen te onderkennen.154 • De Oriëntatie: wat is het probleem en welke mogelijkheden zijn er tot verandering. • De Diagnose: de huidige organisaties worden in beeld gebracht en er wordt een begin gemaakt met het unfreezen. • De Doelstelling: hoe ziet de toekomstige organisatie eruit, waar willen we naar toe. • De Verandering: welke strategieën en activiteiten ondersteunen deze gewenste verandering en hoe kunnen we bereikte resultaten borgen. • De Evaluatie: wat is er bereikt, wat kan verbeterd worden en het analyseren van leermomenten.

150

Noordegraaf I., “Management in het publieke domein”, Bussum, 2004 Schein E.A., “Organizational Culture and Leadership”, San Francisco, 1989 152 Veld R in’t, “Module Unfreezing”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2001 153 Boonstra J., “Ontwerpen en ontwikkelen van organisaties”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 154 Boonstra J., “Vormgeven aan verandering”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 151

maart 2006


33


Bovenstaande vertaalt naar de situatie van de veiligheidsregio met de drie afzonderlijke hulpverleningsdiensten politie, brandweer en GHOR/RAV155 156 levert het volgende overzicht op: • Het probleem dat de ambulancedienst in gemiddeld 7% van de meldingen niet in staat is om op tijd bij de patiënt te zijn. Hierdoor overlijden er onnodig mensen. Door ook de capaciteit van de politie en de brandweer te betrekken in een first responssysteem kan de hulpverlening in een aantal gevallen eerder opgestart worden waardoor sommigen van deze mensen een betere overlevingskans hebben. • Koppeling van databestanden, meldingen en ritgegevens en databestanden van de Gemeenschappelijke Meldkamer brengen in beeld wie waar is en wat deze kan betekenen voor de hulpverlening. Daarnaast geeft het samenvoegen van opleidings-, trainings- en oefenbestanden een goed beeld van de mate van geschiktheid om in een first responssysteem te participeren. • De veiligheidsregio beschikt over een integrale hulpverleningsdienst, die in staat is tot een gedifferentieerd hulpverleningsaanbod waardoor de burger in nood zo spoedig mogelijk geholpen wordt. • De organisatie van de hulpverleningsdienst wordt zo ingericht dat de hulpvraag van de burger centraal staat. De hulpdiensten hebben respect voor elkaar en voor de verschillen in werkwijze. • De resultaten van de veranderingen worden vastgesteld.

Organisatie verandering Met de keuze om de toegevoegde waarde voor de cliënt, de burger, als focus te nemen voor het veranderingstraject kunnen ook de condities voor de inrichting van de nieuwe organisatie worden bepaald. Het is daarbij belangrijk om niet vanuit het verleden de verandering in te zetten maar de ambities van de professionals te combineren met deze nieuwe focus. Dit resulteert in de keuze voor een bepaald strategisch model157 waarbij voor de partijen, betrokken bij de veiligheidsregio de verleidingsstrategie meer mogelijkheden biedt dan de machts-, expert-, onderhandelen leerstrategie158. Macht, invloed en verandering strategie

macht

expert

onderhandel

verleiding

leer

Machtsuitoefening

Directe macht, Hanteren sancties

Invloedstactieken

Legitimeren, overtuigen

Indirecte macht, Vertalen van waarden in doelen Overtuigen, coalities sluiten

Veranderstrategie

Machtsuitoefening Sturing door de top, ontwerp gericht, weinig participatie Weerstand en meegaandheid

Heimelijke macht, geven van betekenis Inspireren, persoonlijk appél, overtuigen Normatief, reeducatief Meer partijen, ontwikkel gericht, veel participatie

Opendialoog met ruimte voor meer perspectieven Inspireren, consulteren, overtuigen Dialoog, leren

Kenmerken

Empirisch, rationeel Initiatief bij de top, ontwerpgericht, weinig participatie

Bewuste macht, uitruilen van belangen Onderhandelen, druk uitoefenen, overtuigen Onderhandelen, ruilen Meer partijen, politiek proces, veel inbreng

Meegaandheid en weerstand

Conflicten en meegaandheid

Betrokkenheid, meegaandheid

Conflicten, actieve steun

Effecten gedrag

Alle partijen, ontwikkel gericht, veel participatie

Is de mindset bij de macht- en expertstrategie gericht op crisissituaties en instrumenteel gericht, bij de verleidingsstrategie en leerstrategie is die gericht op het aansluiten bij de ambities van personeel. De onderhandelstrategie zit tussen ontwerpen en ontwikkelen in. 155

Laat J. de, “Help, de burger centraal”, GHOR Midden- en West Brabant, Breda, 2004 GHOR Midden- en West-Brabant, “Bestuursopdracht Multidisciplinaire First Respons Systeem”, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Breda, 2005 157 Boonstra J., “Macht, invloed en verandering”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 158 Boonstra J., “ Vormgeven aan verandering”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 156

maart 2006


34


Deze strategie heeft vaak compromissen tot gevolg waardoor het uiteindelijk resultaat vaak afwijkt van de beoogde resultaten. De eerste twee strategieën worden dan ook vooral gebruikt als er geen alternatieven zijn of er sprake is van technische vraagstukken. De laatste twee strategieën passen beter bij organisaties die zich willen ontwikkelen. De verleidingsstrategie werkt daarbij homogeniserend, de leerstrategie heterogeniseert meer. Bij de organisaties, betrokken bij de veiligheidsregio, sluit het geven van betekenis, het inspireren, het overtuigen en het creëren van betrokkenheid bij de medewerkers beter aan bij de culturen van de afzonderlijke organisaties. Een belangrijk element om een samenwerking te laten slagen is het voorkomen van allerlei barrières op cultureel gebied en in organisatorische zin. Deze reductie van conflictpotentieel kan gerealiseerd worden door niet in structuren te denken maar het proces als uitgangspunt te nemen. De organisaties hoeven niet te integreren maar gaan samen werken, waarbij de uitvoering van de primaire processen centraal staat. Centralisatie noch structuurwijzigingen bieden een oplossing omdat dit meestal leidt tot machtsconflicten. Het denken in processen, het stellen van een einddoel en vervolgens op basis daarvan bekijken wat de organisaties daaraan bij kunnen dragen, zal veel minder conflicten oproepen. De klant, in dit geval de burger, wordt centraal gesteld. Op basis daarvan worden de oude processen van de drie organisaties herontworpen tot een nieuw proces van dienstverlening aan die burger. Dit betekent een transformatie159 voor de huidige overheidsorganisaties van de veiligheidsregio naar de overheidsorganisaties van de toekomst. Er zal een Copernicaanse wending plaats moeten vinden waarbij geredeneerd wordt vanuit de klant in plaats vanuit de organisatie zelf. Om die transformatie te realiseren zullen de organisaties in ketens moeten gaan werken waarbij de uitvoering van de primaire processen leidend is.160 De tweede belangrijke transformatie is een andere vorm van dienstverlening dan we die tot nu toe gewend zijn. De kenmerken van die dienstverlening van de toekomst161 162 zijn: •

Vraaggericht. Wat wil de klant en wat kunnen wij daaraan bijdragen. De dienstverlening van de organisaties in de veiligheidsregio is tot nu toe vooral aanbodgericht (de brandweer blust, de ambulances verlenen medische hulp). In de toekomst zou die vraaggericht moeten zijn. De burger wil bij noodsituaties zo snel en zo goed mogelijk hulp. Bij de patiënten met een hartstilstand is snelheid zelfs van levensbelang. Het is toch bijna niet uit te leggen dat er in de nacht in Breda, omdat er geen ambulances beschikbaar zijn, burgers in nood lang moeten wachten terwijl er 16 beroepsbrandweerlieden in de brandweerkazerne liggen te slapen. Daarnaast kan door spreiding van die 16 personen over 4 standplaatsen een betere spreiding over het gebied worden gerealiseerd zonder dat dit ten koste hoeft te gaan van de primaire brandweertaken.163

•

Multichannel benadering: het gebruik van verschillende communicatiemogelijkheden en contactkanalen naar de klant, afgestemd op de behoefte van de klant. In de informatievoorziening kan er veel meer dan tot nu toe gebruik gemaakt worden van allerlei communicatiemiddelen. Nu wordt bij een grootschalig incident de sirene aangezet en vervolgens kunnen de burgers via Omroep Brabant informatie krijgen. Er zijn inmiddels ook mogelijkheden via internet, sms en cell broadcasting. Het is bijvoorbeeld ook mogelijk om via PC en een aangeleverde code de burger via internet op de hoogte te houden van de stand van zaken bij vergunningen (Digi-id).

159

Zuurmond A., “Een kwestie van uitvoering, vernieuwingsagenda voor de presterende overheid”, Den Haag, 2003 160 Weber H., “Economy and Society”, Berkely, 1968 161 Hammer M., “De Agenda”, Business Contact, Amsterdam, 2002 162 Zuurmond A., “Informatievoorziening”, Zenc, 2005 163 Duin M.van, “Zes op de tankautospuit altijd noodzakelijk”, Brand en Brandweer, april, 2005

maart 2006


35


•

Proactief: maak koppelingen waardoor de klant een aanbod krijgt zonder daarvoor een loket te moeten bezoeken. Bij het aanvragen van een evenementenvergunning krijgt de klant automatisch een aanbod van gecertificeerde leveranciers van tentmateriaal, voedingsmiddelen etc. Bij gebruik van een gecertificeerd architect wordt automatisch een bouwvergunning verstrekt

•

Service integratie: het koppelen van processen waardoor meerdere diensten gelijktijdig afgewerkt worden. Op dit terrein van vergunningverlening werken allerlei organisaties nog naast elkaar en worden er onvoldoende koppelingen gelegd tussen de verschillende data bestanden.

•

Case management: regel de niet routine zaken zodanig dat er één contactpersoon is, die namens de verschillende organisaties de verantwoordelijkheid maar ook de bevoegdheid heeft om de hulpvraag af te handelen

De transformatie houdt ook in dat de grenzen verlegd moeten worden door: •

Publiek-private overstijgende ketens. Hierbij kan gedacht worden aan publiek-private samenwerkingsverbanden. De AED kan door iedereen bediend worden. Het is dus ook mogelijk om bedrijfshulpverleners, beveiligingsdiensten, EHBO-ers etc. in het first responssysteem op te nemen. Het is mogelijk om een netwerk voor snelle hulpverlening te creëren door de AED structuur te koppelen aan een alarmerings- en waarschuwingssysteem in de GMK .

•

Staffuncties als shared services. De organisaties richten zich op de primaire processen. Alle andere processen, zoals de PIOFA functies, communicatie, juridische ondersteuning en technische infrastructuur kunnen gebundeld worden en elders onder gebracht

•

Tweede lijn staf is faciliterend: Als de niet primaire processen ondergebracht zijn in shared services komt het ontwikkelen en bevorderen van de kwaliteit van het personeel ten dienste van de primaire processen.

Deze transformatie leidt tot andere organisaties en organiseerprincipes. Het proces denken leidt tot integratie van dienstverlening en het ontstaan van nieuwe directie modellen met een andere vorm van sturing. De divisie of hark structuur wordt verlaten en de directie heeft als belangrijkste taak het managen van processen. Dit betekent ook een ander soort manager. Voor een technisch manager is specifieke inhoudelijke kennis niet persé noodzakelijk. Een procesmanager hoeft geen superspecialist te zijn op een vakgebied maar zij/hij moet het proces wel kunnen sturen. Dit betekent dat zij/hij ook inhoudelijke kennis moet hebben. Dit voorkomt dat de te hervormen processen, zoals nu het geval is, het domein blijven van de professionals. Het is een strategische keuze van het bestuur van de veiligheidsregio om de klant centraal te stellen bij de hulpverlening door politie, brandweer, GHOR en RAV en daarbij de primaire processen leidend te stellen. Dit maakt het mogelijk om de huidige processen bij de organisaties op een dusdanige wijze te herformuleren dat integrale hulpverlening ontstaat. De ambitie “het bevorderen van kolomoverstijgende samenwerking” kan daadwerkelijk inhoud gegeven worden door Multi-First respons projecten164 waarbij medewerkers van ambulancedienst, brandweer, gemeenten, GHOR en politie op elkaars taakgebied ter plaatse gaan en hulpverlenen aan de burger in nood in afwachting van de aankomst van de taakdiscipline.

164

GHOR Midden- en West-Brabant, “Bestuursopdracht Multidisciplinaire First-Respons Systeem”, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Breda, 2005

maart 2006


36


Dit betekent voor de organisatie van de veiligheidsregio dat de leiding van de uitvoeringsorganisaties multidisciplinair van samenstelling dient te zijn op basis van gelijkwaardigheid. Deze leiding bestaat uit managers, die managementvaardigheden koppelen aan kennis van de aan hen toebedeelde primaire processen. Een consequentie van de keuze voor operationeel procesmanagement is dat de veiligheidsketen, als richting gevend principe, los gelaten wordt. In plaats van proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg onstaat er sturing op basis van primaire processen zoals bijvoorbeeld: • Hulpverlening aan de burger in nood • Advisering en vergunningverlening • Opleiding, Training en Oefening • Opschaling en Grootschalige Incidentbestrijding • Herstellen van verstoringen

Conclusie onderzoeksvraag 4 • • •

Integrale hulpverlening in de veiligheidsregio betekent voor de betrokken organisaties dat er een transformatie plaats moet vinden van aanbodgericht naar vraaggericht, waarbij de burger centraal staat. Om die integrale hulpverlening te realiseren zal er een cultuurverandering plaats moeten vinden bij de organisaties in de veiligheidsregio Het invoeren van operationeel procesmanagement is daarbij een geschikt instrument

maart 2006


37


Slotbeschouwing Op de vraag: “kan de vorming van veiligheidsregio’s een bijdrage leveren aan de bekorting van de responstijd bij personen met een acute hartstilstand” kan naar aanleiding van de bevindingen in deze scriptie een positief antwoord worden gegeven. Door als veiligheidsregio de burger centraal te stellen en een multidisciplinaire aanpak bij spoedeisende meldingen te bevorderen is een positieve bijdrage aan een verkorting van de responstijd mogelijk. Ook in de reguliere ambulancezorg zijn nu al verbeteringen mogelijk in de responstijd door in de meldkamerprocedure tijd te winnen. Instrumenten die daarbij gebruikt kunnen worden zijn het invoeren van een geprotocolleerde uitvraagprocedure, het invoeren van een frontoffice en backoffice systeem en het benutten van reeds beschikbare technische mogelijkheden. Een nog beter resultaat is te verwachten als de gemeenschappelijke meldkamer integraal gaat opereren tesamen met een multidisciplinaire inzet van al het beschikbaar hulpverleningspersoneel en materiaal. Dit kan leiden tot een aanmerkelijke verkorting van de responstijd bij spoedeisende meldingen. Uit alle geraadpleegde studies blijkt dat de toepassing van de AED een positief effect kan hebben op de overlevingskans van de patiënten met een acute hartstilstand. De snelheid waarmee deze beschikbaar is bij de patiënt is daarbij een cruciale factor. De combinatie van een integrale meldkamer procedure, een multidisciplinaire respons, reanimatietechnieken en het gebruik van de AED maakt het mogelijk om eerder ter plaatse te komen en te defibrilleren. Hierdoor kunnen aantoonbaar levens gered worden. Het concept van integrale hulpverlening betekent voor de organisatie van de veiligheidsregio dat deze afgestemd moet worden op de primaire processen. Daarbij dient er, gelet op de onderlinge verschillen tussen de hulpverleningsdiensten van de zwaailichtsector, veel aandacht te zijn voor de culturele aspecten. Het management heeft een zeer belangrijke rol om de samenwerking te doen slagen. Naast een voorbeeldfunctie zal het management kolom overstijgend moeten gaan opereren en zich moeten gaan richten op operationeel procesmanagement. Aan integrale hulpverlening zitten nog een aantal andere mogelijke effecten vast. Deze passen in de huidige maatschappelijke ontwikkelingen zoals flexibiliteit, taakverbreding, efficiënte besteding van overheidsgelden en een adequaat reageren van de hulpverleningsdiensten op allerlei crisissen.

Integrale hulpverleningsorganisaties en versterking crisisbeheersing. De introductie van de AED bij politie en brandweer en een uitbreiding van het first responssysteem door een multidisciplinaire benadering zijn instrumenten, die er toe leiden dat de nu nog kolom georiënteerde hulpverleningsdiensten hun grenzen gaan verleggen. Men werkt samen in situaties waarbij sprake is van levensbedreigende omstandigheden. Ondanks nu nog wezenlijke cultuurverschillen tussen de hulpverleningsdiensten zullen zij dichter bij elkaar komen. Dat kan uiteindelijk leiden tot één integrale hulpverleningsdienst waarin het belang van de burger centraal staat. De veiligheidsregio kan daarin een prominente rol spelen. De keuze voor één integrale hulpverleningsdienst zal ook een positief effect hebben op de opschaling en het optreden van de hulpverleningsorganisatie bij grootschalige crisissituaties. Versteviging hulpverlening in het gemeentelijk apparaat Bij de, op het primaire proces georiënteerde, multidisciplinaire benadering dienen ook de gemeenten te worden betrokken in de hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand. Hierdoor worden de gemeenten, als vierde kolom in de veiligheidsregio, meer betrokken bij de daadwerkelijke repressieve uitvoering en de acute hulpverlening aan burgers. Door deelname aan het multidisciplinaire first responssysteem krijgt de gemeente

maart 2006


38


meer contacten met de reguliere parate hulpverleningsdiensten en zal er ook meer afstemming plaats moeten vinden. De contacten tussen de gemeenten en de hulpverleningsdiensten zullen niet alleen op uitvoerend maar ook op tactisch en strategisch niveau toenemen hetgeen bijdraagt aan een betere bekendheid van elkaar in situaties van ramp en crisis.

Effectieve besteding van overheidsgelden Tenslotte, je kunt elke euro maar één keer uitgeven. Door taakverbreding, onderlinge assistentie, differentiatie in het niveau van hulpverlening, her-allocatie van mensen en materialen kan binnen hetzelfde budget de responstijd op een acute hulpvraag van de burger worden bekort. Dit betekent een effectievere besteding van overheidsgelden.

Slotconclusie De burger wil bij een spoedeisende hulpvraag snel en goed geholpen worden. Hoe sneller hoe beter. Daarbij is het voor de burger niet van belang welke kleur jas de hulpverlener aan heeft. Zeker bij een plotse hartstilstand is snelheid van handelen essentieel voor de overlevingskans van de patiënt. Door multidisciplinaire integrale benadering van het probleem wordt de gemiddelde responstijd bij acute hartstilstand bekort waardoor de overlevingskansen van deze patiënten worden verbeterd. Voor de veiligheidsregio ligt er een grote kans om hieraan een essentiële bijdrage te leveren.

maart 2006


39


Bijlagen Literatuurlijst Een overzicht van de gebruikte literatuur voor de scriptie “How to save more lives, de Burger Centraal”, Alem A.P van. e.a., “Use of the AED by first responders in out of hospital cardiac arrest”, British Medical.Journal nr 327, 1312-1315, 2003 Alem A.P.van, “Arrest 4, Out of hospital resuscitation with automated external defibrillators”, University of Amsterdam, 2004 Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, “Snel en Goed, omdat het moet”, Zwolle, 2005 American hearth Association, “The Automated External Defibrillator; Key link in the Chain of Survival”, Resuscitation 46, 73-91, 2000 Begeleidingscommissie GMS, “Visiedocument voor de meldkamer”, Den Haag, juni 2005 Berkemeier B.L., “Nota van toelichting, eisenbesluit Wet Ambulancevervoer”, Lelystad, 1990 Berkmortel J. van den, “Over blauwe meetbuisjes, de sporenvernietigingsdienst en andere wezens”, , MCDM 5e leergang, Arnhem, 2004 Beroepsvereniging ambulancezorg (BVA), “Nota verantwoorde Ambulancezorg”, Zwolle, 2003 Beroepsvereniging ambulancezorg (BVA), “Landelijke Standaard Meldkamer ambulancezorg”, Zwolle, 2004 Boonstra J., “Macht, invloed en verandering”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 Boonstra J., “Ontwerpen en ontwikkelen van organisaties”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 Boonstra J., “Vormgeven aan verandering”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 Boser D., Stephenson L., “A Hearth for the Community; public access defibrillation and the HearthSave Awareness Program”, Access Medical Inc., 2003 Brandweer Baarle-Nassau, “Handboek First Responder”, Baarle-Nassau, mei 2005 Brandweer Zuid-Oost-Brabant, “First Responder Systeem”, september 1999 Brouwer N., “Even stond het hart stil”, MCDM 4e leergang, Arnhem, 2004 Burgering R., “Het meldkamerdomein nader beschouwd”, MCDM 6e leergang, Arnhem, 2004 Burgering R., “De Brandweer als first responder bij hartfalen, zin en onzin”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 College voor Zorgverzekerden, “Acute Zorg over schakels en functies”, Diemen, augustus 2005

maart 2006


40


Directie en management GGD Hart voor Brabant en West-Brabant, “Gedeelde visie op meldkamer ambulancezorg binnen een gemeenschappelijke meldkamer”, Den Bosch, maart 2005 Directoraat-Generaal Veiligheid van het ministerie van BZK, “Veiligheidsbericht”, nummer 8, Den Haag, september 2005 Duin M. van, “Zes op de tankautospuit altijd noodzakelijk”, Brand en Brandweer, april, 2005 Duijn M. van der, “De bestuurlijke organisatie veiligheidsregio”, afdeling SOM , Ministerie van BZK, den Haag, januari 2005 Ekstein H., “Gemeenschappelijke Meldkamer, een gemeenschappelijke cultuur”, Berkel Enschot, 2005 Eisenberg M.S., “Public locations of cardiac arrest. Implications for public access fibrillation”,. Circulation, june 1998 Gezondheidsraad, “Toepassing van de AED in Nederland”, Den Haag, 2002 GHOR Midden- en West-Brabant, projectplan Introductie AED fase 1 en 2, Breda, 2003 en 2004 GHOR Midden- en West-Brabant, “Bestuursopdracht Multidisciplinaire First-Respons Systeem”, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Breda, 2005 Hagedoorn I., “Een hulpmiddel kan nooit een kerntaak zijn”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 Hammer M., “De Agenda”, Business Contact, Amsterdam, 2002 Hofstede G., “Allemaal anders denkenden, omgaan met cultuurverschillen”, Amsterdam, 1999 Hulpverlening Gelderland Midden, “Projectplan First responder Brandweer”, Arnhem, mei 2005 Inspectie voor de Gezondheidszorg, “brief over Verbod op doorgaan experiment first responder Zuid-Oost Brabant, Den Haag, 6 februari 2001 Inspectie voor de Gezondheidszorg, “brief aan ministerie van BZK: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen”, Den Haag, 18 augustus 2003 Inspectie voor de Volksgezondheid, “Brieven aan de GMK Midden- en West-Brabant”, Den Haag, 2004 en 2005 Inter Proviciaal Overleg, “Niet spreiding maar beschikbaarheid ambulances oorzaak late ambulances”, Den Haag, 2003 Inter Proviciaal Overleg, “Sturing ambulancezorg nog onbeslist”, Den Haag, 2004 Jacobs G., “Overschrijdingen RAV Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005 Janssen H.H.A.M., “Centrale Post Ambulancezorg, een organisatie als hersenen”, Eindhoven, 2002 Jorgenson D.B., Skarr T. e.a., “AED use in business, public facilities and homes by minimally trained first responders”, Resuscitation, 51, 225-233, Seattle, 2003

maart 2006


41


Konings-Dalstra J.A.A., Reitsma J.B., “Hart- en vaatziekten in Nederland 1999. Cijfers over ziekte en sterfte”, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 1999 Koster R., “Politie en Brandweer als ‘First Responder’ bij reanimatie; een onderzoek naar de toepassing van de AED”, Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg, jaargang 4, nummer 3, september 2005 Laat J.de, “Foreign journey of exploration”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2002 Laat J.de, “Spoedeisende hulpverlening door huisartsen in Baarle-Nassau, GGD Stadsgewest Breda, Breda, 1995 Laat J. de, “Help, de burger centraal”, GHOR Midden- en West Brabant, Breda, 2004 Laat J. de en Ouden R. den, “Dealing with disasters”, MCDM 7e leergang, Arnhem, augustus 2005 Maio V.J. de, Stiell I.G. e.a., “Identification of High-risk Locations of Cardiac Arrest for Optimal Implementation of Public Access Defibrillation Programs”, Academic Emergency Medicine, vol 9, nr 5, 2002 Management Team Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, “concept gezamenlijke visie GMK”, Tilburg, september 2005 May en Streatmans, “Succesvolle allianties door het managen van normen en waarden”, Holland Management Review, nr 76, 2001 Ministerie van BZK, “Schematische beschrijving SMH-proces”, project versterking GHOR, Den Haag, 1998 Ministerie van BZK, “Antwoorden op kamervragen over het experiment first responder”, Tweede Kamer, Den Haag, 2001 Ministerie van BZK, “gespreksverslag overleg VWS, BZK, IGZ over first respons en AED”, Den Haag, 17 februari 2003 Ministerie van BZK, “brief aan gemeenteraad Arnhem: First responder”, Den Haag, 10 juni 2003 Ministerie van BZK, “brief aan ministerie van VWS: inzet BLS eenheden brandweer bij onwelwordingen”, Den Haag, 19 november 2003 Ministerie van BZK, “Kabinetstandpunt veiligheidsregio’s”, Den Haag, april 2004 Ministerie van BZK, “Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding”, Den Haag, april 2004 Ministerie van BZK, “First Responders van de brandweer in relatie tot de ambulancezorg”, Den Haag, 17 november 2004 Ministerie van BZK, “Beleidsplan Crisisbeheersing 2004-2007”, Den Haag, 2004 Ministerie van BZK, “Antwoorden op kamervragen over plaatsen van AED’s in de auto’s van de noodhulpdienst van de politie”, Den Haag, 2 maart 2005 Ministerie van BZK, “3 visies op veiligheidsregio”, Den Haag, november 2005 Ministerie van BZK en VWS, “Referentiekader voor de gemeenschappelijke meldkamer”, Den Haag, mei 2005 Ministerie van VWS, “Wet Ambulancevervoer”, Den Haag, 1971 maart 2006


42


Ministerie van VWS, “Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg”, Den Haag, 1996 Ministerie van VWS, “Projectplan Versterking Ambulancezorg”, Den Haag, 2001 Ministerie van VWS, “brief over de bediening van de AED”, Den Haag, 2002 Ministerie van VWS, “brief aan burgemeester Welschen over het project first responder”, Den Haag, 9 december 2002 Ministerie van VWS, “Brief aan de Regionale Brandweer Zuid-Oost Noord Brabant”, Den Haag, 9 december 2002 Ministerie van VWS, “Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst”, Den Haag, 2003 Ministerie van VWS, “Beleidsvisie Acute Zorg”, Den Haag, oktober 2004 Ministerie van VWS, “Ontwerpwet Ambulancezorg”, Den Haag, oktober 2004 Mintzberg H., “Power in and around organisations”, Prentice Hall, 1983 Myerburg R.J., Velez M. e.a., “Automated External Defibrillators for Prevention of Out-ofHospital Sudden Death: Effectiviness of the Automatic External Defibrillator”, Cardiovascular Electrophysiology, vol 14, p S108- S 116, september 2003 Nederlandse Hartstichting, “Cijfers en feiten: plotselinge hartstilstand en reanimatie”, Den Haag, 1999 Nederlandse Hartstichting, Medtronic, GHOR Midden- en West-Brabant, “Breng Leven in je Buurt”, Breda, mei 2004 Nederlandse Hartstichting, “Reanimatie, Hartstichting zet in op verdubbeling overlevenden hartstilstand”, persbericht, Den Haag, 11 oktober 2005 Nederlandse Reanimatie Raad, ”Standpunt gebruik AED”, Den Haag, 2001 Newman M. M., Christenson J., “Challenging Sudden Death, a Community Guide to Help Save Lives”, Catalyst Research & Communications Inc., Carmel, Indiana, 1998 Nibra, “Module Brandweer Centralist”, Arnhem, 2005 Ouden R. den, “De centralist centraal”, MCDM 7e leergang, Arnhem, 2006 Noordegraaf I., “Management in het publieke domein”, Bussum, 2004 Palsma H., “Implementatie van AED reanimatie”, Hartbrug, 2001 Politie, “Referentiekader Conflict- en Crisisbeheersing 2002”, Thieme, 2002 Raad van Hoofdcommisarissen en Korpsbeheerders, “Standpunt m.b.t. de AED”, Den Haag, 2004 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, “Acute Zorg “, Zoetermeer, 2003 Schein E.A., “Organizational Culture and Leadership”, San Francisco, 1989 RIVM in opdracht van het ministerie van VWS, “Ambulances binnen bereik”, Bilthoven, 2003 maart 2006


43


Sackman S.A., “Cultural Knowledge in Organisations”, London, 1981 Stichting Maatschappij, Veiligheid en Politie, “Politie en Brandweer, Mogelijkheden voor samenwerking en taakverschuivingen”, Dordrecht, 2004 Tweede Kamer, “Kamervragen VVD aan minister van VWS over het experiment first responder”, Den Haag, maart 2001 Tweede Kamer, “Antwoorden op kamervragen over het experiment first responders”, Den Haag, 2001 Tweede Kamer, “vragen over het plaatsen van AED’s in de auto’s van de noodhulpdienst van de politie”, Den Haag, 2 maart 2005 Tweede kamer, “Antwoord op kamervragen door het ministerie van BZK”, Den Haag, maart 2005 Trauma Centrum Brabant en RAV Midden- en West-Brabant, “Digitaal Gestroomlijnd”, Tilburg, februari 2006 Valenzula T.D., Roe D.S. e.a., “Outcomes of Rapid Defibrillation by Security Officers after Cardiac Arrest in Casino’s”, The New England Journal of Medicine, vol 343, nr 17, oktober 2000 Veld R in’t, “Module Unfreezing”, MPA 2001-2003, NSOB, Den Haag, 2001 Veiligheidskoepel, “reactie op wetsvoorstel Ambulancezorg”, brief aan de vaste kamercommissies van het ministerie van BZK en VWS, Den Haag, 9 december 2004 Veiligheidregio Midden- en West-Brabant, “Basisplan GMK regio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2002 Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, “Gemeenschappelijke Regeling Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005 Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, “Rampenplannen 26 gemeenten in de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant”, Tilburg, 2005 Veiligheidsregio Zuid-Oost-Brabant, “First Responder Systeem”, Eindhoven, september 1999 Vulders T., presentatie op een AED bijeenkomst van de GHOR Midden- en West-Brabant, Breda, 11 mei 2004 Waalewijn R.A., Vos R.de en Koster R.W., “Out-of hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (Arrest)”, Amsterdam 1988 Weber H., “Economy and Society”, Berkely, 1968 Werkgroep Deskundigheid Bevordering Huisartsen West-Brabant, Breda, 2003 Zuurmond A., “Een kwestie van uitvoering, vernieuwingsagenda voor de presterende overheid”, Den Haag, 2003 Zuurmond A., “Informatievoorziening”, Zenc, 2005

maart 2006


44


Afkortingen AED ALS AZN BIG BLS BZK CCRB CCU ED EMDS EMS EMT EPDS GGD GHOR GIS GMK GMS GPS HAP ICU IGZ MKA MMT MPDS MWB OOV RAV RGF RIVM SMH VF VR VWS WBIG WKR

maart 2006

: Automatische Externe Defibrillator : Advanced Life Support : Ambulancezorg Nederland : Beroepen Individuele Gezondheidszorg : Basic Life Support : Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties : College Commandanten Regionale Brandweren : Coronary Care Unit : Emergency Departement : Emergency Medical Dispatch System : Emergency Medical Services : Emergency Medical Technician : Emergency Priority Dispatch System : Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst : Geneeskundige Hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen : Geografisch Informatie Systeem : Gemeenschappelijke Meldkamer : Gemeenschappelijk Meldkamer Systeem : Global Positioning System : Huisartsenpost : Intensive Care Unit : Inspectie voor de Gezondheid : Meldkamer Ambulancezorg : Mobiel Medisch Team : Medical Priority Dispatch System : Midden- en West-Brabant : Openbare Orde en Veiligheid : Regionale Ambulance Voorziening : Regionaal Geneeskundig Functionaris : Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne : Spoedeisende Medische Hulp : Ventrikel Fibrilleren : Veiligheidsregio : Volksgezondheid, Welzijn en Sport : Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg : Wet Kwaliteitsbevordering Rampenbestrijding


45


Artikel dagblad de Stem WIJK YPELAAR HEEFT DE PRIMEUR VAN NEDERLAND Defibrillatie-apparaat staat klaar voor buurtbewoners BREDA - Naar schatting zijn er jaarlijks zevenduizend reanimatiepogingen buiten het ziekenhuis. Iedere week krijgen tweehonderd mensen in ons land, thuis of onderweg, een plotselinge hartstilstand en slechts vijf procent overleeft de aanval. Grote kans dus dat wij in onze directe omgeving iemand treffen die een hartaanval heeft. Niet iedereen heeft de techniek van het reanimeren onder de knie. De kans op eerste hulp is dus gering. Om die kans te verhogen is er een apparaat uitgevonden waarmee iedereen hulp kan bieden bij een hartstilstand. Wethouder Heerkens heeft woensdag 23 maart een dergelijk apparaat met de naam ‘Automatische Externe Defibrillator’ (AED) aan de wijkraad van de wijk IJpelaar overhandigd. Daarmee had Breda de primeur van Nederland. Door: Henk Ketelaar Tot voor kort stuitte het gebruik van de AED op wettelijke problemen. In de wet staat dat de klassieke defibrillatie aan artsen is voorbehouden. Maar de Nederlandse Gezondheidsraad heeft begin 2002 een advies neergelegd bij toenmalig minister Borst waarin zij aandringt op een wetswijziging. De Gezondheidsraad stelt dat door te krappe beschikbaarheid van de defibrillatoren en de wettelijke bepaling jaarlijks duizenden mensen ontijdig overlijden. Minister Borst heeft toen aangegeven de wet te zullen wijzigen en er is afgesproken dat in de tussentijd geen handhaving van de wettelijke bepalingen zal plaatsvinden en hiermee werd de weg geopend voor algemeen gebruik van de AED. Toen de Nederlandse Hartstichting op zoek was naar een wijk waar zij een AED apparaat kon plaatsen, kwam zij terecht bij Otto Geijer, destijds projectleider van ‘Geschikt wonen’ in de wijk IJpelaar. Mieke Jacobs en Rinus van Capelle hadden zich als vrijwilliger voor dat project ingezet. Beiden hebben een EHBO achtergrond en wellicht daarom dacht Otto aan hen toen de Hartstichting hem om vrjjwilligers vroeg die mee wilden werken aan het AED project. Mieke en Rinus zagen het nut van een AED apparaat in hun wijk wel zitten. Tenslotte hadden zij de wijk met het voorgaande project al toegankelijker, bereikbaarder en bruikbaarder gemaakt en nu konden ze de wijk ook nog wat veiliger maken. Na een korte instructie van de leverancier Medtronic over hoe het apparaat werkt, wordt onderhouden en waar je dit het beste voor een wijk of buurt kunt weghangen gingen ze met het project aan de slag. Op 23 maart jl. kregen zij het apparaat van wethouder Marja Heerkens in handen. Daarmee beleefden zij de primeur van Nederland want de Hartstichting hoopt dat vele wijken en buurten zullen volgen. Als ware ambassadeurs van het AED apparaat wilden zij er wel het een en ander over dit project vertellen. Steunpunt Rhijnstede “De AED is eigenlijk een computer die zelf vaststelt of er sprake is van een hartstilstand, “ leggen Mieke Jacobs en Rinus van Capelle uit. “Iedereen kan ermee werken,” vertelt Rinus. “Ja, “valt Mieke hem bij, “een kind kan de was doen. De hulpverlener hoeft alleen maar de instructies op te volgen die een stem uit het apparaat geeft. Direct als het apparaat in werking wordt gezet begint het al te ‘praten’. Het juiste gebruik kan zo niet missen. Daar zijn wij niet zo bang voor. Belangrijker voor ons was, uitzoeken op welke plaats het AED apparaat het beste kon worden gehangen. Het moet namelijk op een plaats komen waar binnen een straal van 200 meter, gedurende een groot gedeelte van de dag veel, heel veel mensen aanwezig zijn. Met die opdracht hebben wij ons voornamelijk bezig gehouden. Na veel plussen en minnen kwamen we uit op het steunpunt Rhijnstede. Daar zijn dagelijks voortdurend mensen tussen 08.30 en 22.00 uur aanwezig, en het ligt ook nog eens in de directe nabijheid van het winkelcentrum ‘De Burght’ waar overdag veel mensen komen. Dus hebben wij ervoor gekozen om het apparaat daar in ‘Rhijnstede’ weg te hangen. Mocht nu iemand onverhoopt binnen een straal van 200 meter van het steunpunt een hartstilstand krijgen dan zijn de eerste minuten belangrijk. Het is zaak om eerst 112 te bellen en direct daarna met het apparaat eerste hulp te verlenen. Vaak is de ambulance er binnen zes maart 2006


46


minuten en in die tijd kan met het apparaat een levenreddende handeling worden verricht. Nu gaan we de komende tijd de wijk in om iedereen duidelijk te maken dat wij als wijkbewoners in het bezit zijn van een AED apparaat dat voor iedereen eenvoudig te gebruiken is.” Het Rode Kruis wil meer wijken en buurten van een dergelijk apparaat voorzien. Zij denkt hierbij onder andere aan plaatsen als afdelingsgebouwen, voertuigen, locaties waar evenementen plaatsvinden, winkelcentra, luchthavens maar ook aan locaties van vakantieprojecten waar deelnemers uit de risicogroepen aanwezig zijn. Om vrijwilligers niet onnodig te confronteren met verschillende types, heeft het Rode Kruis een overeenkomst gesloten met Medtronic Physio – Control en gekozen voor AED CR P plus van Medtronic. Dit vanwege de gebruiksvriendelijkheid maar ook omdat het apparaat heel goed aansluit bij de defibrillatie-apparatuur in ambulances. Hebt u het plan om uw buurt, clubgebouw, bedrijf of anderszins van een dergelijk apparaat te voorzien dan kunt u contact opnemen met het betreffende team via Internet www.brengleveninjebuurt.nl of telefoonnummer (045) 586 83 18.

maart 2006


47

How to save more Lives. De Burger Centraal. Jos de Laat

Recommend Documents