Houding bij patiënten met het vermoeden van SARS of ‘ Aziatische pneumonie’ SARS (uit het Engels: severe acute respiratory syndrome) is een respiratoir syndroom dat zich voordoet als een ernstige griep met vnl. ademhalingssymptomen. Het is een recent in de Aziatische landen (provincie Guangdong in China, Hongkong, Vietnam, Singapore) opgedoken ziekte waarvan de oorzaak op 10 april jl. werd beschreven als een nieuw virus uit de familie van de coronaviridae. Meer informatie (in pdf formaat) vindt u door op de hyperlink te klikken van: •
Artikel uit New England J Med waarin de ontdekking van het virus wordt beschreven
•
Beschrijving van de ziekte CDC MMWR 28 maart 2003
•
Update van de CDC MMWR 18 april 2003
•
Richtlijnen en aanbevelingen SARS – CDC 24 juni 2003
•
Website van de Vlaamse overheid
Aziatische pneumonie zou kunnen worden overgedragen via druppelkernen in de lucht (5µm of kleiner), vermoedelijk zoals TBC en via lichaamsvochten en slijmvliezen. Hoewel de kans minimaal is om in contact te komen met een geval van Aziatische pneumonie, moet men er op voorbereid zijn en speciale voorzorgsmaatregelen nemen. Het meest kritische punt bij de bestrijding van het SARS bestaat erin de vermoedelijke gevallen zo snel mogelijk te herkennen, zodat men de juiste hygiënemaatregelen kan nemen alvorens anderen in contact zijn gekomen met de patiënt. De specifieke maatregelen die moeten worden genomen, staan hieronder vermeld en zijn gebaseerd op standaard voorzorgsmaatregelen en isolatie (aerogeen + contact) van de patiënt.
1
Kort overzicht van de maatregelen bij vermoeden van een patiënt met Aziatische pneumonie Ga bij alle patiënten met een ernstige luchtweginfectie snel na of het gaat om een vermoeden van Aziatische pneumonie. Als de patiënt voldoet aan de criteria: •
Laat de patiënt onmiddellijk een neusmond ademhalingsmasker (Europese CE EN149: 2001 FFP 2 of 3; EN143 2000 (P2) wat betreft het filtermedium van het masker) of een chirurgisch masker dragen.
•
Laat iedereen die in contact komt een ademhalingsmasker en oogprotectie dragen
•
Laat geen enkel onnodig contact met de patiënt toe.
•
Zonder de patiënt zo snel mogelijk af en laat hem zo snel mogelijk opnemen in een éénpersoonskamer waar bijzondere isolatiemaatregelen gelden.
•
Contacteer de geneesheer hygiënist, de infectioloog en de pneumoloog.
•
Noteer de namen van iedereen die met de patiënt in contact is geweest
Verdere informatie (klik op de hyperlink): •
Wanneer moet men aan het SARS denken?
•
Wat moet men doen om het SARS te bestrijden?
•
Isolatiemaatregelen bij vermoedelijke SARS patiënten
•
Hoe maakt men de laboratorium diagnose van SARS?
•
Bronnen voor meer informatie
Wanneer moet men aan het SARS denken? Elke patiënt met een ernstig griepaal syndroom die recent uit Azië komt en/of contact heeft gehad met mensen die er recent zijn geweest, moet beschouwd worden als potentieel lijdend aan het SARS. De criteria die moeten voldaan zijn om een patiënt te beschouwen als een vermoedelijk geval van SARS (omzendbrief van de overheid 18/04/2003) zijn:
Bij een verdacht geval: Een persoon die zich na 1 november 2002 aanmeldt met een beeld van: hoge koorts (>38°C) EN
2
hoest of ademhalingsmoeilijkheden EN één of meerdere van de volgende: •
nauw contact met een persoon bij wie SARS werd gediagnosticeerd (dit is verzorging van een persoon met SARS of ermee hebben samengeleefd, of direct contact hebben gehad met zijn respiratoire secreties of lichaamsvocht) binnen een termijn van 10 dagen die de symptomen voorafging.
•
een recente reis in één van de zones met locale transmissie binnen een termijn van 10 dagen die de symptomen voorafging.
•
een persoon die verblijft in een streek met lokale transmissie.
Overlijden t.g.v. een acute respiratoire aandoening na 1 november 2002, zonder autopsie EN één of meerdere van de volgende: •
nauw contact met een persoon bij wie SARS werd gediagnosticeerd (d.w.z. verzorging van een persoon met SARS of ermee hebben samengeleefd, of direct contact hebben gehad met zijn respiratoire secreties of lichaamsvocht) binnen een termijn van 10 dagen die de symptomen voorafging.
•
een recente reis in één van de zones met locale transmissie binnen een termijn van 10 dagen die de symptomen voorafging.
•
een persoon die verblijft in een streek met lokale transmissie
Bij een waarschijnlijk geval: een verdacht geval met radiologische tekens van pneumonie of Acute Respiratoir Distress Syndroom OF een patiënt die overleed van een ongekende respiratoire ziekte waarbij de autopsie de pathologie van Respiratoir Distress Syndroom toont zonder aanwijsbare oorzaak.
Uitsluitingscriteria een andere etiologie die de symptomen verklaart De incubatie tijd is meestal 2 tot 10 dagen. De ziekte kenmerkt zich door een brutaal optredende koortsaanval vergelijkbaar met een griepaal syndroom, respiratoire tekens, spierpijn, hoofdpijn, verlies van eetlust, malaise. Na 3 tot 7 dagen kan een niet productieve hoest of dyspnea met of zonder hypoxie optreden, mogelijks evoluerend tot een bilaterale pneumonie met acute respiratoire insufficiëntie en nood aan intubatie en kunstmatige ventilatie (in 10 tot 20% van de gevallen). De RX toont infiltraten (gelokaliseerd of veralgemeend) of is
3
normaal. De laboratoriumonderzoeken tonen een thrombopenie of normaal, een leukopenie of normaal, lymfocytopenie, gestegen CPK (tot 3000 IU/l), transaminasen. De nierfunctie is meestal normaal.
DENK AAN SARS BIJ: •
voorafgaand verblijf in risicogebied
•
droge hoest
•
afwezigheid van rhinitis, sinusitis, andere hoge luchtwegsymptomen
•
normale auscultatie
•
pneumonisch infiltraat
•
suggestief labo
Wat moet men doen om het SARS te bestrijden? Snel herkennen van patiënten die mogelijk aan het SARS lijden. Bij patiënten die zich aanbieden met koorts (>38° C) EN één of meer symptomen van luchtweginfectie (hoest, kortademig, moeilijk ademen) moet de arts zo snel mogelijk uitmaken of de patiënt aan de inclusiecriteria voor het SARS voldoet door te informeren naar recente reizen naar risicogebieden of naar contact met patiënten die lijden aan Aziatische pneumonie. Patiënten die voldoen aan deze criteria worden beschouwd als ‘ vermoedelijke SARS’
patiënten.
De laboratoriumdiagnose van SARS is moeilijk (zie verder). Het is dus van het grootste belang dat u contact opneemt met het laboratorium microbiologie om deze onderzoeken af te spreken.
Dringende maatregelen bij vermoedelijke SARS patiënten Deze patiënten moeten snel naar een afzonderlijke zone gebracht worden om overdracht naar andere patiënten in de wachtzaal te voorkomen en moeten met zo weinig mogelijk mensen (verzorgenden of medepatiënten) in contact komen. Van dan af moeten de patiënt en alle verzorgenden die in dezelfde ruimte komen een ademhalingsmasker ) dragen. De patiënt wordt zo snel mogelijk opgenomen in een éénpersoonskamer met de bijzondere maatregelen in deze tekst
4
beschreven.Contacteer vervolgens zo snel mogelijk een geneesheer pneumoloog en/of infectioloog en het laboratorium microbiologie en/of de geneesheer hygiënist De ziekenhuishygiënist en de infectioloog zullen de mogelijke gevallen melden aan de overheid, zoals door de minister voorgeschreven. De gevallen die voldoen aan de criteria voor melding moeten gemeld worden met het ‘ Aangifteformulier voor ongewone pathologieën’ . Voor Vlaanderen is dat bij de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap (Decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten) Vlaamse infolijn: 0800 302 01.
Richtlijnen voor verwijzing van patiënten die aan de meldingscriteria voldoen Bij vermoeden van pneumonie bij patiënten met koorts en respiratoire problemen die uit de eerder gemelde risicogebieden komt, gelden de volgende richtlijnen: •
doorverwijzing naar een ziekenhuis ter attentie van een geneesheer specialist in de pneumologie of een internist met bijzondere deskundigheid in de infectiologie voor verdere diagnostiek en behandeling
•
bij verwijzing dient het klinisch vermoeden van SARS schriftelijk aangeduid te worden en moet men tevens een gedetailleerd verslag toevoegen van de recente reisgeschiedenis
•
het vervoer van de patiënt moet per ambulance gebeuren, het personeel van de ambulance moet verwittigd dat het gaat om een vermoeden van SARS
•
beschermende maatregelen zoals het dragen van een mondneus masker, bril, handschoenen en tevens handhygiëne, moeten worden getroffen
•
specifieke richtlijnen en bemonstering voor diagnostiek kunnen worden opgevraagd aan het Laboratorium van de KU Leuven (contact: prof Dr. M. Van Ranst)
Wanneer een patiënt niet de tekenen van een pneumonie vertoont, en h et ziektebeeld een onverwikkeld verloop toont met griepale symptomen, kan de patiënt thuis behandeld worden door de huisarts. Hier gelden volgende richtlijnen voor minstens tien dagen. •
Twee maal daags temperatuurscontrole
•
Patiënt instrueren over mogelijke verergering van de symptomen; desgevallend dient opnieuw met de huisarts contact genomen te worden
5
•
de huisarts moet bedacht zijn op het ontwikkelen van pneumonie, zelfs als de auscultatie negatief is
•
Besmettingsrisico verminderen: patiënten aanraden om binnenshuis te blijven en contact met derden te vermijden, verblijf op aparte kamer thuis
•
Verwanten en verzorgenden aanraden van een neusmond masker te dragen bij nauw contact, strikte handhygiëne voorschrijven, zoveel mogelijk contact met de patiënt vermijden
Richtlijnen voor personen die met een van SARS verdachte patiënt in aanraking geweest zijn. Personen die in contact kwamen met een verdacht geval, worden best gedurende tien dagen thuis gehouden. Ze moeten worden geïnstrueerd over mogelijk tekenen van de ziekte en verder passief opgevolgd worden. De gemeenschapsgezondheidsinspectie moet op de hoogte worden gebracht van hun identiteit en verblijfplaats voor verdere surveillantie.
Isolatiemaatregelen voor vermoedelijke SARS patiënten Een update van de CDC (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectioncontrol.htm) omvat •
Standaardvoorzorgsmaatregelen waarbij de gezondheidswerker altijd oogprotectie draagt
•
Contact voorzorgsmaatregelen
•
Aerogeen voorzorgsmaatregelen (bv. Een isolatiekamer met negatieve druk en het dragen van een ademhalingsmasker bij het betreden van de kamer)
De voorzorgsmaatregelen werden ook aangepast aan de hand van de richtlijn van de Vlaamse Overheid dd. 18 april 03. Deze zijn: 1. Eenpersoonskamer met eigen badkamer en toilet. Hang de isolatiekaart aerogeen + contact aan de buitenzijde van de deur. Deuren en vensters altijd gesloten houden. Deur naar mogelijke tussencelruimten afsluiten. 2. De patiënt blijft zoveel mogelijk in de kamer. Bij eventueel transport dragen de patiënt en de verzorgenden een ademhalingsmasker. 3. Handen ontsmetten met handalcohol voor en na contact met de patiënt. Handschoenen dragen vervangt nooit het ontsmetten van de handen. 4. Steeds handschoenen, oogbescherming en ademhalingsmasker dragen bij het betreden van de kamer en verwijderen bij het verlaten. Handschoenen vervangen 6
na ieder contact met respiratorische secreties (maskers, zuurstofleidingen, zakdoeken). 5. Overjas en muts dragen bij kans op spatten van bloed en lichaamsvochten. 6. Bij geïntubeerde patiënten moet men een gesloten aspiratiesysteem gebruiken. Het gebruik van jetnebulisatoren of ultrasone verstuivingen wordt afgeraden wegens het risico op verspreiding. Als alternatief kan men droge aerosolen voorschrijven. 7. Instrumentarium: • Gebruik bij voorkeur wegwerpmateriaal. • Herbruikbare instrumenten afvoeren als besmet materiaal en naar de centrale sterilisatie brengen. 8. Bedpan en urinaal in toilet ledigen, vervolgens verpakken alvorens de kamer te verlaten en naar spoelruimte brengen voor normale onderhoudsprocedure (indien voorhanden in bedpanwasser). 9. Andere materialen / verzorgingsgerief •
Gebruik bij voorkeur wegwerpmateriaal.
•
Individueel per patiënt houden
•
Bij verwijderen uit de kamer verpakken alvorens de kamer te verlaten en naar de centrale sterilisatie brengen.
•
Indien geen wegwerp eetgerei gebruikt wordt, het eetgerei onmiddellijk na gebruik in de kar plaatsen en de kar sluiten.
10. Afval afvoeren als besmet materiaal. Scherpe voorwerpen in daartoe voorziene containers plaatsen. Bij manipuleren van afval en containers handschoenen en beschermkledij dragen. 11. Linnen manipuleren en afvoeren volgens de standaardvoorzorgsmaatregelen zodat contaminatie van personeel, patiënt en omgeving tijdens de linnenstroom wordt voorkomen. 12. Labostalen: geen bijzondere maatregelen. 13. Bezoek: zelfde maatregelen als verzorgenden. Hou bezoek beperkt. 14. Kamer en meubilair: •
Afzonderlijk materiaal
•
Tijdens verblijf dagelijks reinigen en ontsmetten
•
Bij ontslag: groot onderhoud. Ook gordijnen verwijderen en laten wassen.
7
•
Minstens dagelijkse grondige desinfectie van alle frequent gebruikte voorwerpen, bedreling, deurkrukken, tafels, andere uitrusting in de kamer met hypochloriet (1000 ppm) (of een andere virucide antisepticum)
Deze maatregelen gelden bij uitbreiding voor de patiënt en begeleiders in geval van transport. De standaardprocedure voor desinfectie van de ambulance volstaat. Bij opname in het ziekenhuis moeten SARS patiënten in de mate van het mogelijke opgenomen worden in een negatieve druk kamer. Er moet op een discrete manier aangeduid worden dat de klassieke voorzorgsmaatregelen voor aerogene infecties gelden. De voorzorgen dienen in het bijzonder goed in acht genomen worden bij: •
sputuminductie
•
bronchoscopie
•
endotracheale intubatie
•
aspiratie van luchtwegsecreten
Het verrichten van tandzorg door tandartsen bij een patiënt met SARS moet in de mate van het mogelijk uitgesteld worden gezien het hoge risico op transmissie. Alle betrokken zorgverstrekkers moeten bedacht zijn op SARS indien zij zelf of mensen uit hun directe omgeving koorts en tekenen van een respiratoire aandoening met koorts ontwikkelen. In voorkomend geval moeten ze zich onmiddellijk aanbieden voor verder onderzoek en isolatie. Patiënten die beantwoorden aan de klinische criteria van ‘ suspect cases’
kunnen
thuis in isolement geplaatst worden mits opvolging door de huisarts.
Richtlijnen voor de in-vitro diagnose van SARS gevallen Neem dringend contact op met
de geneesheer microbioloog (laboratorium voor
Microbiologie). Volgende stalen zullen doorgestuurd worden voor verder onderzoek:
Voor een VERDACHT geval (suspected case): •
sputum
•
nasopharyngeale wisser
•
oropharynx wisser
•
Bloed CPT tube
8
•
Serum
•
EDTA bloed
•
Faeces
•
Urine
Voor een WAARSCHIJNLIJK geval (probable case): •
sputum
•
nasopharyngeaal aspiraat
•
nasopharyngeale wisser
•
oropharynx wisser
•
Bronchoalveolaire lavage of tracheaal aspiraat
•
Bloed CPT tube
•
Serum
•
EDTA bloed
•
Faeces
•
Urine
Voor een FATAAL geval (autopsie): •
Gefixeerd weefsel van longen, hart, milt, lever, hersenen, nieren, bijnieren
•
Ingevroren (-80°C indien mogelijk, anders -20°C) weefsel van de longen, bronchi, trachea
•
nasopharyngeaal aspiraat
•
nasopharyngeale wisser
•
oropharynx wisser
•
Bronchoalveolaire lavage of tracheaal aspiraat
Richtlijnen voor afname van een nasopharyngeale wisser: Gebruik een steriele dacron of kunststof wisser met een plastieken steeltje. Gebruik GEEN calcium alginaat swabs of houten spatels (aangezien deze substanties bevatten die PCR-inhiberend werken). Breng de swab in de neus (parallel met het verhemelte) en laat enkele seconden ter plaatse. Neem een monster uit beide neusgaten. Breng de swab in een steriel recipiënt met 1 of 2 ml viraal transportmedium. Gebruik indien mogelijk recipiënten met een externe schroefdop en
9
een interne O-ring. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C.
Richtlijnen voor afname van een oropharynx wisser: Gebruik een steriele dacron of kunststof wisser met een plastieken steeltje. Gebruik GEEN calcium alginaat swabs of houten spatels (aangezien deze substanties bevatten die PCR-inhiberend werken). Breng de swab tot aan de posterior pharynx en de amandelen. Breng de swab in een steriel recipiënt met 1 of 2 ml viraal transportmedium. Gebruik indien mogelijk recipienten met een schroefdop en een interne O-ring. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C.
Richtlijnen voor afname van een nasopharyngeale was/aspiraat: Laat de patiënt zitten met het hoofd lichtjes naar achteren gebogen. Breng 1 tot maximaal 1.5 ml fysiologisch water (pH 7.0) met een plastiek pasteurpipetje of met een plastieken katheter in een neusgat. Aspireer nasopharyngeale secreties. Breng het staal over in een steriel potje. Gebruik indien mogelijk recipiënten met een externe schroefdop en een interne O-ring. Neem een monster uit beide neushelften.Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C
Richtlijnen voor afname van een BAL-vocht of tracheaal aspiraat: Breng het aspiraat over swab in een steriel recipiënt met 1 of 2 ml viraal transportmedium. Gebruik indien mogelijk recipienten met een externe schroefdop en een interne O-ring. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C.
Richtlijnen voor afname van bloed: Leukocyten: Collecteer 8ml vol bloed in een CPT-citraat tube (Becton Dickinson). Centrifugeer op laag toerental en verstuur naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C. -Serum: Collecteer 10 ml vol bloed in een serum separator tube. Breng het serum over in een tube met externe schroefdop en interne O-ring. indien mogelijk een acuut staal en een convalescent staal na 3-4 weken.Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C. -EDTA bloed: Collecteer 10 ml vol bloed in een EDTA-tube. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C. 10
Richtlijnen voor de afname van urine: Neem 50 ml urine af. Centrifugeer 50 ml urine en los het sediment op in 2 ml viraal transportmedium, celcultuurmedium of PBS (phosphate-buffered saline). Indien centrifugatie ter plaatse niet mogelijk is, stuur de urine op in een 50 ml conische tube. Plak de tube af met parafilm. Steek de tube in een hermetisch afgesloten plastiek zakje. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C
Richtlijnen voor de afname van faeces: Breng ongeveer 10 cc stoelgang (de grootte van een walnoot) in een stoelgangcontainer met schroefdop. Sluit de container af met parafilm. Steek de container in een hermetisch afgesloten plastiek zakje. Breng het staal naar het referentielaboratorium met cold-packs op 4°C.
Informatiebronnen: Center for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA): http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, Zwitserland): http://www.who.int/csr/surveillance/infectioncontrol/en/ http://www.who.int/csr/surveillance/management/en/ Ministerie van Volksgezondheid: http://www.health.fgov.be/AGP/devices_alert/SARS/NL/SARS-frame_indexNL.html
11
