PRAKATA Ilmu kedokteran telah berkembang sangat pesat di masa sekarang ini. Ilmu pengetahuan berkembang sangat cepat dari ilmu kedokteran komunitas, ilmu kedokteran individu, sampai ke tingkat system, organ, sel hingga ke molekular, namun radiografi sederhana tetap saja berguna dalam penentuan diagnosis suatu penyakit atau kelainan morfologik pada individu. Sejak ditemukannya sinar Roentgent sekitar seratus tahun yang lalu, pemeriksaan radiografi menjadi sesuatu hal yang sangat penting dan terus berkembang dari pemeriksaan radiografi sederhana sampai yang paling canggih seperti pemeriksaan Computerised Tomography scan multi slice. Namun demikian pada beberapa keadaan tertentu radiografi sederhana masih sangat bermanfaat di dalam menentukan diagnosa suatu penyakit Buku ini disusun sebagai acuan praktis untuk melihat radiografi toraks sederhana terutama pada paru. Radiografi toraks memang cukup sulit untuk dari mana mulai menganalisanya mengingat semua bayangan dari toraks proyeksi antero-posterior, dari dinding depan sampai dinding belakang semuanya bertumpukan termasuk jaringan tulang, paru, jantung dan pembuluh darah. Demikian pula halnya dengan proyeksi lateral kanan atau kiri, bayangan dari sisi yang satu ke sisi yang lainnya saling bertumpukan. Pada salah satu aspek semua bayangan yang bertumpukan itu justru membantu menjadi tanda-2 medan di dalam menemukan kelainan pada foto toraks. Radiografi toraks sederhana meskipun memiliki keterbatasanketerbatasan namun sangat bermanfaat di dalam menentukan diagnosis penyakit. Di sini terutama untuk penyakit paru. Selain itu kondisi sederhana seperti cedera karena ruda paksa atau trauna untuk melihat patah tulang iga atau vertebra, dapat terlihat dengan mudah, Juga untuk pemeriksaan general check up sebagai tindakan penyaringan terhadap pemeriksaan kesehatan untuk keperluan tertentu. Buku ini kami peruntukkan terutama bagi mahasiswa kedokteran, dokter umum, dan sejawat yang lain yang mungkin memerlukaanya. Buku ini jauh dari sempurna karena itu kami terbuka terhadap kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Puji syukur ke hadirat Allah yang Maha Pengasih kami dapat menyelesaikan buku Radiografi toraks sederhana ini. Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu apa saja sehingga buku ini dapat di terbitkan, Semoga berguna bagi para pembaca. Hormat kami, Penulis
DAFTAR ISI Halaman Prakata
v
Daftar Isi
vi
Daftar Gambar
vi
Bab I.
Pendahuluan
1
Bab II.
Radiografi Toraks
3
A. Radiografi Toraks normal.
5
B. Radiografi Toraks Patologi
8
C. Penyakit paru Obstruktif
10
D. Penyakit paru Restriktif
16
E. Perubahan Rongga Pleura
19
F. Gambaran Pembuluh darah Paru
26
G. Bronkus dan Percabangannya
34
H. Bula dan Kavitas
40
I.
Infiltrat dan Nodul
44
J. Fibrosis dan Schwarte
47
K. Tumor paru
51
L. Tuberkulosis Paru
55
Kiat membaca foto toraks sederhana
63
Bab III.
Daftar Pustaka
109
DAFTAR GAMBAR Gambar 1.
Foto Toraks PA (Postero - Anterior) dan diagram
Gambar 2.
Foto toraks PA normal, inspirasi cukup
Gambar 3.
Foto toraks Lateral kiri
Gambar 4.
Barrel chest proyeksi PA
Gambar 4a.
Barrel chest proyeksi Lateral kiri
Gambar 5.
Atelektasis ringan lobus atas kanan
Gambar 6.
Sine bronkografi normal
Gambar 7.
Sine bronkografi pada emfisema paru
Gambar 8.
Chronic bronchitis
Gambar 9.
Emfisema paru Foto PA
Gambar 10. Emfisema paru foto Lateral Gambar 11. Bronchopneumonia Gambar 12. Atelektasis proyeksi PA Gambar 13. Atelektasis proyeksi Lateral kanan Gambar 14. Pneumonia Gambar 15. Air bronchogram sign Gambar 16. Hyaline Membrane Disease Gambar 17. Effusi pleura kiri foto PA Gambar 18. Effusi pleura foto lateral kiri Gambar 19. Efusi pleura kiri masive Gambar 20. Fluido pneumothorax kiri Gambar 21. Pneumothorax Gambar 22. Pneumothorax Gambar 23. Empyema Gambar 24. Schwarte / Penebalan pleura Gambar 25. Schwarte / Penebalan pleura Gambar 26. Diafragma normal
Gambar 27. Diafragma abnormal, scalloping (diagram) Gambar 28. Diafragma abnormal, tenting (diagram) Gambar 29. Diafragma abnormal, tenting Gambar 30. Pola pembuluh darah paru normal Gambar 31. Hipervaskularisasi paru Gambar 32. Hipervaskularisasi pada Atrial Septal Defect Gambar 33. Atrial Septal Defect dengan Eisenmengerisasi Gambar 34. Bendungan venosa pada paru Gambar 35. Sefalisasi pembuluh darah paru Gambar 36. Hipovaskularisasi paru pada tetralogi Fallot Gambar 37. Hipovaskularisasi paru pada emfisema paru Gambar 38. Abrupt vascular sign pada Cor Pulmonale Chronicum (CPC) Gambar 39. Bayangan bronkus pada foto Toraks normal Gambar 40. Bronkografi normal Gambar 41. Air bronchogram pada pneumonia lobus atas kanan Gambar 42. Tram line appearance Gambar 43. Tram line appearance Gambar 44. Mucous pluq Gambar 45. Mucous pluq Gambar 46. Bronkiektasis pada foto PA Gambar 47. Bronkiektasis pada foto Lateral Gambar 48. Bronkografi Bronkiektasis tipe sakuler Gambar 49. Bronkiektasis bilateral dengan infeksi sekunder Gambar 50. Bula pada lapangan atas paru kanan dan kiri Gambar 51. Bula multiple berbagai ukuran pada paru kanan dan kiri Gambar 52. Cavitas, tanda panah putih Gambar 53. Cavitas dibesarkan dari gambar sebelah kiri Gambar 54. Cavitas ini terjadi karena jamur aspergiloma
Gambar 55. Abses paru kanan Gambar 56. Abses paru kanan proyeksi Lateral kanan Gambar 57. Infiltrat alveolar Gambar 58. Alveolar edema Gambar 59. Proses miliar Gambar 60. Gambar skematik lobulus primer paru Gambar 61. Nodul pada tuberkulosis Gambar 62. Nodul pada proses metastasis Gambar 63. Nodul halus pada miliar tuberkulosis Gambar 64. Nodul tumor paru Gambar 65. Nodul tumor paru Gambar 66. Tumor paru kanan bronkogenik Gambar 67. Tumor paru kanan bronkogenik proyeksi lateral kanan Gambar 68. Contoh gambar CT scan tumor paru Gambar 69. Contoh gambar CT scan tumor paru Gambar 70. Contoh gambar CT scan, tumor paru Gambar 71. Fibrokalsifikasi pada puncak paru kanan dan kiri Gambar 72. Fibrosis suprahilar bilateral Gambar 73. Fibrosis suprahilar kanan Gambar 74. Fibrosis suprahilar kanan dibesarkan Gambar 75. Gambar skematik limfonodi Mediastinal Gambar 76. Kompleks primer TB Gambar 77. Kompleks primer TB Gambar 78. Penyembuhan kalsifikasi Gambar 78. Penyembuhan kalsifikasi Gambar 80. Tuberkulosis paru penyebaran bronkogen Gambar 81. Tuberkulosis paru penyebaran bronkhogen Gambar 82. Tuberkulosis paru penyebaran bronkhogen
Gambar 83. Tuberkulosis paru penyebaran miliar Gambar 84. Lesi nodul halus penyebaran miliar dibesarkan Gambar 85. KP minimal pada puncak paru bilateral Gambar 86. KP minimal pada puncak paru bilateral Gambar 87. KP moderate dengan cavernae Gambar 88. KP far advanced dengan cavernae
BAB I PENDAHULUAN Penggunaan radiasi dalam bidang kedokteran pada awalnya dimulai dari penemuan sinar-X oleh William Conrad Rontgen, hingga sekarang ini sinar-X juga biasa disebut sebagai sinar Rontgen. Oleh kemajuan teknologi temuan sinar-X ini terus berkembang dari peralatan yang sederhana menjadi peralatan yang canggih dan modern. Sinar-X termasuk salah satu jenis radiasi pengion yang non material yang dapat menimbulkan ionisasi media yang dilaluinya. Karena sinar-X menimbulkan ionisasi media yang dilaluinya, maka sebelum memanfaatkan sinar-X untuk keperluan di bidang kedokteran diharuskan telah mengetahui dengan baik sifat-sifat sinar pengion yang akan digunakan. Karena sifat ionisasi ini sering kali sinar pengion digolongkan sebagai sinar yang berbahaya, namun ditangan orang yang ahli di bidang sinar pengion, bahaya-bahaya dapat diminimalkan atau bahkan dicegah sehingga hanya manfaatnya saja yang diambil. Meskipun demikian selalu saja ada efek samping dari penggunaan sinar pengion ini walaupun minimal, akan tetapi sinar pengion, dalam hal ini sinar-X tidak perlu ditakuti atau ditabukan, namun digunakan dengan mengambil manfaat yang sebanyak-banyaknya dan menekan resiko atau efek samping yang sekecil-kecilnya. Agar memudahkan pembelajaran tentang sinar-X ini, sinar-X umumnya dibagi menjadi dua kelompok yaitu sinar-X dengan energi rendah atau dengan energi sampai kilo volt (KV), dan sinar-X dengan energi tinggi atau dengan energi sampai mega electron volt (Mev). Sinar-X dengan energi rendah umumnya digunakan sebagai radiodiagnostik sedangkan sinar-X dengan energi tinggi umumnya dimanfaatkan untuk radioterapi. Pemanfaatan sinar-X dengan energi rendah di bidang kedokteran umumnya digunakan untuk radio diagnostik seperti pembuatan foto-foto radiografi konvensional misalnya pembuatan radiografi kepala, toraks, abdomen dan lain sebagainya. Sumber sinar-X dengan energi rendah untuk keperluan diagnostik ini umumnya dikenal orang sebagai pesawat sinar-X seperti yang terdapat di rumah sakit atau laboratorium diagnostik dengan energi keluaran sampai 100 kilo volt atau sampai 125 kilo volt. Karena pesawat seperti ini baru bisa menghasilkan sinar-X kalau dihubungkan dengan tegangan listrik atau generator sebagai sumber listrik, maka jenis sinar-X yang dihasilkan pesawat seperti ini digolongkan sebagai sinar-X yang artificial atau buatan. Sinar-X dengan energi tinggi umumnya digunakan sebagai sarana terapi yaitu terapi radiasi pengion seperti pada pengobatan kanker. Sinar-X energi tinggi juga disebut sinar gama. Sinar-X atau
1
sinar gama sebenarnya sama sama sebagai emisi sinar yang non material yang terdisi atas paket-paket foton yang pada hakekatnya adalah partikel elementer tenaga, hanya umumnya disebutkan sinar-X jika energinya rendah (KV) dan sinar gama jika energinya tinggi (MeV). Sinar gama energi tinggi ini ada yang terjadi secara ‘alami’ yaitu dari pancaran peluruhan bahan radioaktif atau yang disebut desintegrasi, tetapi dapat juga ‘buatan’ seperti yang dihasilkan oleh pesawat linac (linear accelerator). Energi sinar-X yang dihasilkan dari kedua cara ini memiliki energi tinggi, MeV (Mega elektron Volt). Sinar-X atau sinar gama energi tinggi ini dimanfaatkan untuk radioterapi seperti untuk penyinaran terhadap sel-sel kanker. Selain itu sinar gama energi tinggi juga digunakan untuk sarana diagnostik seperti digunakan pada Radioimmunoassay atau isotop scanning.
2
BAB II Radiografi Toraks Radiografi toraks sederhana adalah pembuatan gambar radiografi toraks dengan menggunakan sinar-X energi rendah (KV) dan merekamnya ke dalam film dengan tujuan untuk menegakkan diagnosis penyakit atau kelainan pada toraks . Untuk menegakkan diagnosis radiografi umumnya dikenal langkah-langkah metodologik untuk memudahkan pencapaian tujuan agar dapat dicapai nilai diagnosis yang maksimal. Langkah-langkah tersebut dimulai dengan mengenal radiografi anatomi toraks normal, kemudian mengenal radiografi anatomi toraks patologi, mengumpulkan data klinik yang lain, selanjutnya melakukan analisis radiografi, dan kemudian menegakkan diagnosis radiografi. Karena itu di dalam menegakan diagnosis radiografi harus didasari bukan hanya pengetahuan ilmu kedokteran dasar baik anatomi, fisiologi, biokimia, dan histologi saja, tetapi juga diperlukan pengetahuan epidemiologik terhadap penyakit-penyakit tertentu. Hal ini akan sangat membantu menegakkan diagnosis radiografi dengan presisi yang tinggi dibandingkan jika hanya membaca gambaran radiografi apa adanya. Di sini penulis membedakan antara membaca dan menganalisa gambar radiografi. Seringkali orang memandang keliru diagnosis radiografi. Diagnosis radiografi umumnya adalah diagnosis morfologik terutama radiografi toraks. Di dalam ilmu kedokteran dikenal ada bermacammacam diagnosis diantaranya adalah diagnosis klinik, diagnosis histopatologik, diagnosis mikrobiologik atau bakteriologik, diagnosis serologik, dan ada juga diagnosis kerja. Demikian pula diagnosis radiologik hanya terbatas pada morfologik, dan pada radiografi tertentu juga fungsional. Jadi jika didapat gambar radiografi tuberkulosis primer bukan berarti Mantoux test harus positip, Bakteri Tahan Asam harus ditemukan di dalam sputum dan sebagainya, karena dasar diagnosis yang ditegakkan adalah temuan empirik didukung dengan proses patofisiologik yang sudah dibakukan bahwa gambaran radiografi toraks tuberkulosis primer adalah demikian itu.
3
Gambar 1A, Proyeksi Toraks PA (Postero – Anterior)
1B. Hasil foto Radiografi Toraks PA.
1C. Diagram dari gambar 1b.
4
A. Radiografi Anatomi toraks normal Proyeksi baku untuk mempelajari anatomi toraks ada 4 yaitu proyeksi Postero anterior (PA), proyeksi antero posterior (AP), proyeksi lateral kanan dan proyeksi lateral kiri. Dari keempat proyeksi ini tidak semuanya harus dibuat bersama-sama, akan tetapi dikerjakan jika diperlukan. Proyeksi yang harus mula-mula dikerjakan adalah proyeksi PA dan jika diperlukan untuk tambahan informasi baru dikerjakan proyeksi lateral kanan atau kiri sesuai dengan kebutuhan. Untuk dapat menganalisa foto toraks proyeksi PA dengan baik, dalam arti mendapatkan informasi gambaran yang mendekati keadaan yang sebenarnya, diperlukan beberapa persyaratan diantaranya adalah dibuat dengan posisi berdiri, diusahakan keadaan kanan dan kiri simetrik, dan dengan inspirasi cukup. Inspirasi dikatakan cukup apabila tampak gambaran tulang kosta kanan ke 6 bagian depan memotong pertengahan atau puncak hemidiafragma kanan. Dari gambaran foto toraks di atas dapat dibaca secara diskripsi dari perifer ke sentral atau dari sentral ke perifer. Diskripsi seperti ini dimaksudkan agar tidak ada bagian gambar yang terlewatkan untuk dianalisa. Diskripsi dari perifer ke sentral dimulai dari penilaian jaringan lunak pada dinding torak. Gambaran jaringan lunak normal pada dinding dada terlihat kulit dan lemak subkutis. Pada orang gemuk lemak subkutis terlihat tebal, sedang gambaran kulitnya tampak sama seperti ketebalan kulit umumnya. Pada jaringan lunak dinding dada ini dinilai dan dicari apakah ada masa tumor seperti lipoma, sarkoma, atau karsinoma? Adakah kalsifikasi?, adakah udara di dalam jaringan? seperti pada emfisema subkutis, atau gangrene? Selanjutnya dinilai tulang-tulang, mulai dari kosta, vertebra, klavikula dan skapula. Keadaan normal, tulang-tulang kosta kanan dan kiri simetris, trabekulasi tulang tampak baik, bentuk tulang normal, jumlah tulang normal, tidak ada osteolitik atau osteoblastik. Adakah fraktur atau dislokasi? Perlu diperhatikan sudut kostofrenik yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta dan diafragma. Keadaan normal sudut ini tampak tajam, bila tidak tajam atau tumpul perlu dicari kelainan yang terjadi. Sudut kostofrenik tampak tumpul seperti pada keadaan efusi pleura atau emfisema paru. Rongga pleura terletak diantara pleura viseralis dan pleura parietalis, keadaan normal, tidak tampak pada foto radiografi toraks PA. Ruangan ini akan tampak jelas jika berisi udara atau cairan. Diafragma terdiri atas hemidiafragma kanan dan kiri, daun diafragma kanan dan kiri melengkung ke arah atas dan berbentuk
5
seperti kubah halus, puncak diafragma kanan sedikit lebih tinggi dari yang kiri sekitar setengah tebal atau tinggi korpus vertebra. Bila bentukan kubah diafragma bergelombang namun masih melengkung ke arah atas disebut scaloping dan bila kubah bergelombang ke arah bawah terutama pada sudut kostofrenik di sebut tenting. Pada keadaan diafragma lumpuh karena parese nervus frenikus, letak kubah tampak lebih tinggi dan hampir tidak bergerak pada inspirasi dan ekspirasi. Tidak bergeraknya diafragma ini dapat diamati dengan menggunakan sinar tembus yang disebut Fluoroscopy.
Gambar 2, Foto toraks PA normal Perhatikan, kosta ke 6 kanan bagian depan memotong pertengahan hemidiafragma kanan.
Setelah menilai bagian-bagian perifer, kemudian baru menilai paru-paru yakni sebagian besar radiografi toraks selain mediastinum dan selanjutnya menilai jantung yang merupakan organ yang terbesar untuk radiografi mediastinum.
6
Di dalam mempelajari radiografi anatomi toraks seperti halnya anatomi pada umumnya dan tidak dapat dipisahkan secara sistematis antara radiografi paru dan mediastinum. Untuk mempelajari radiografi paru tidak dapat terlepas dari radiografi jantung dan peredaran darah. Visualisasi paru berkaitan dengan rongga toraks dapat dibedakan menjadi bentuk yang simetris, atau asimetris. Bentukan toraks simetris dapat dibagi lagi menjadi yang normal dan patologik. Bentuk toraks normal umumnya berbentuk bagian atas sempit dan bagian bawah lebar. Dari bentuk umum ini ada yang berbentuk piknik terutama pada orang yang gemuk dengan bentukan toraks yang pendek dan lebar, bentuk atletik pada orang yang atletik yang umumnya disebut bentuk ideal, dan bentuk leptosom yakni toraks yang tampak memanjang dari atas ke bawah dan tampak lebih sempit.
Gambar 3, Foto toraks lateral kiri dengan diagram di sebelah kanannya
7
