38
Fysiotherapie dient opgewaardeerd te worden!
Hoogleraar Rob de Bie pleit voor universitaire opleidingen Tekst: Wammes Bos Beeld: Loraine Bodewes
Hoogleraar Rob de Bie, onderwijsdirecteur Health aan de Universiteit Maastricht en directeur van het Centrum voor Evidence based fysiotherapie, is geboren in een gemeente die niet meer bestaat, maar daar lijdt hij niet onder. Integendeel, hij vertelt het schaterend. Onstwedde in Noordoost Groningen is al heel lang geleden opgegaan in het grotere Stadskanaal. Dat is dus een feit. En De Bie is van de feiten. Evidence based, dat is de rode draad in zijn onderzoek. En ook van zijn aanbevelingen voor therapieën. Een boeiend gesprek met de man die onder andere wetenschappelijk verantwoordelijk is voor de richtlijnen fysiotherapie. Multimorbiditeit
enorm is toegenomen. Dat heeft natuur-
“Het beeld dat wetenschappers van ziek-
lijk gevolgen voor de therapie die je voor-
tes en patiënten hebben, klopt niet. Heel
schrijft. Een voorbeeld: iemand heeft last
veel onderzoek concentreert zich op één
van perifeer arterieel vaatlijden (PAV),
aandoening, terwijl de meeste mensen,
verstoppingen in de vaten van je benen.
zeker de ouderen, er meerdere tegelijk
Zoiets doet pijn, veel pijn zelfs, velen
hebben. In cijfers: slechts 10 procent
kunnen niet meer dan tussen de vijftig en
heeft maar één ziekte. De rest, 90 pro-
de tweehonderd meter lopen en soms is
cent, heeft te maken met multimorbi-
het zo erg dat lopen helemaal niet meer
diteit, iets wat de afgelopen tien jaar
gaat. Miljoen mensen in Nederland lijden
39
eraan, de meesten zijn rond de zestig jaar
worden ingericht.
In 2003 zei ik tijdens mijn oratie dat
en ouder. Met fysiotherapie kun je ze
De Bie: “Daarom zijn we hier in
dit nodig was en dat daar geld voor
weer leren lopen, dan moet je maanden
Maastricht tien jaar geleden al met een
moest komen. Dat is gelukt, we krij-
trainen. Maar stel dat zo’n patiënt ook
onderzoekslijn multimorbiditeit begon-
gen overheidsgeld dat via de nationale
last heeft van COPD? Dat is helemaal niet
nen. Zo eigenwijs waren we toen. We
onderzoeksfinanciers als NWO wordt
ondenkbeeldig. Dan wordt het dus lastig,
wilden beter snappen hoe je deze men-
verdeeld.”
want de patiënt krijgt niet genoeg lucht
sen moet behandelen. We werken met
om op die manier te trainen. Met een ‘sta
zogenoemde ‘cohort nested trials’, grote
De fysiotherapie heeft direct baat bij
op en wandel’ kom je er niet. Wat moet
groepen patiënten die we kunnen volgen
dit soort brede onderzoeken met grote
je dan? Als je voor de ene aandoening
via een soort elektronisch patiëntendos-
patiëntencohorten, zegt De Bie. De uit-
rustig aan moet doen en voor de andere
sier. Daar zijn we in 2005 al mee gestart.
komsten bieden immers munitie tegen
juist moet fietsen en roeien? Daar had de
We beschikken nu over een landelijk
al te zuinige zorgverzekeraars. “Neem
wetenschap dus geen antwoord op. In de
netwerk van 1200 therapeuten, zowel de
hier in de regio, steden als Kerkrade en
schoonheid van het onderzoek was de
behandelaars als de patiënten houden
Heerlen. Mensen gaan er gemiddeld vijf
echte patiënt verdwenen.”
die dossiers bij. We volgen mensen met
jaar eerder dood dan in de rest van het land. En ze doen een stevig beroep op
‘Het beeld dat wetenschappers van ziektes en
fysiotherapie. Omdat verzekeraars afrekenen op het aantal verrichtingen kregen
patiënten hebben, klopt niet.’
de therapeuten te horen dat het te veel was, dat ze dat niet meer gingen vergoe-
Munitie tegen zorgverzekeraars
verschillende aandoeningen, waaronder
den. De behandelaars zeiden: ‘Ja, luister
Bij zulke dilemma’s is maar één antwoord
COPD, PAV, artrose, diabetes in combi-
eens, we hebben hier nu eenmaal te
mogelijk: het onderzoek moet anders
natie met obesitas en hoge bloeddruk.
maken met een slechtere groep patiën-
40
ten.’ De verzekeraars roepen dan weer
Of neem PAV; de klassieke behandeling
moet. Wie bepaalt of een behande-
dat iedereen dat wel kan zeggen, dat er
was dotteren. Maar als mensen hun
ling goed werkt? De behandelaar, de
geen bewijs voor is. Nou, dat bewijs bie-
leefpatroon niet veranderen is het pro-
verzekeraar, de patiënt? Die laatste
den we met dit soort cohortonderzoek.”
bleem binnen twee jaar weer terug. Of
krijgt een steeds belangrijkere stem
Maar het nut is breder. Via hun eigen
men opereerde de patiënt: één procent
daarin, maar je moet voorzichtig zijn,
versie van het elektronisch patiëntendos-
overleeft dat niet en 25 procent heeft
patiënttevredenheid is niet zaligma-
sier (EPD) kunnen De Bie en de zijnen de
na enige tijd een tweede operatie nodig
kend. Sommige patiënten stellen irreële
richtlijnen voor de fysiotherapie verbete-
of er moet een been worden afgezet.
eisen, dus je moet toch tot een soort
ren en ook de handhaving volgen. De Bie:
Geef je die patiënten fysiotherapie, dan
gewogen oordeel komen. En je moet
“Voordat je een richtlijn hebt voor een
hoef je veel minder vaak te opereren, in
zicht hebben op de kwaliteit van de
bepaalde aandoening ben je anderhalf
80 procent van de gevallen is er sprake
behandelaar. Wij zien dat de fysio-
jaar verder. Vervolgens wil je weten of
van uitstel van de operatie en soms is
therapeuten die hun administratieve
de richtlijnbehandeling werkt, daarvoor
het zelfs helemaal niet meer nodig. Zo’n
processen in orde hebben, die hun
moet je patiënten volgen. En dan kun je
operatie kost bovendien 7000 à 9000
patiënten goed volgen, betere resulta-
ook elektronisch via het EPD bijsturen,
euro. Verzekeraars snappen die getallen
ten halen.”
mocht dat nodig zijn.”
nu pas omdat ze het verband eerder niet
Een goede kwaliteit betekent volgens De
zagen. Tot voor kort spraken hun inkopers
Bie in de toekomst: een specialistische
Fysiotherapie voordeliger
van fysiotherapie nooit met de inkopers
praktijk. “Het is net als met de chirurgen:
Tijdens zijn oratie in 2003 voorspelde De
van operatieve zorg!”
iemand die honderd knieoperaties doet,
Bie dat de chronische patiënten ontzien zouden worden bij de bezuinigingen van
‘Opereer me maar, want een operatie wordt wél
het kabinet Balkenende. “Niet dus. De chronische patiënten zijn hard aangepakt
volledig vergoed.’ Dat probleem is heel actueel.
door de verzekeraars. Het was te duur en de behandeling moest korter. Want tja, de goedkoopste patiënt is een dooie patiënt, nietwaar?”
Intussen is de situatie op de fysiothera-
is beter dan iemand die er een per jaar
Verzekeraars mogen zuinig zijn, dom zijn
piemarkt weer minder gunstig geworden.
doet. Alleen, men is huiverig voor speci-
ze niet. Wie kan aantonen dat een bepaal-
De Bie: “PAV-patiënten hebben 35 tot
alisatie, men vindt het riskant want stel
de aanpak op de lange duur goedkoper
45 behandelingen per jaar nodig. Velen
dat net jouw soort behandelingen ineens
uitvalt, vindt gehoor. En dus blijven chroni-
hebben geen aanvullend pakket, dus dan
niet meer vergoed wordt, wat dan? Daar
sche patiënten nu wel onder controle. De
moet je alles boven de negen behande-
sta je dan als ondernemer. Ze zijn bang
Bie: “Fysiotherapie is bij een aantal aan-
lingen zelf betalen. Dat kunnen ze niet
dat ze heel beperkt worden, dat ze maar
doeningen veel voordeliger. Neem COPD.
opbrengen en nu hoor je weer vaker:
met één ziekte bezig zullen zijn, en dat is
Bij die mensen treedt vaak exacerbatie op,
‘Opereer me maar, want de operatie
niet zo. Je kunt je specialiseren op lon-
een plotselinge verergering van de kwaal.
wordt wél volledig vergoed.’ Dat pro-
gen, op kinderen, op cardiovasculair, op
Dan moeten ze naar het ziekenhuis, aan
bleem is heel actueel.”
kanker, op geriatrie, ga zo maar door, als je maar wel met elkaar praat want een
het infuus. Dat gebeurt gemiddeld twee à drie keer per jaar, en dan blijven ze drie
Specialiseren
oudere patiënt met een longprobleem, bij
tot vijf dagen in het ziekenhuis. Een ligdag
Sturen op kwaliteit en niet op volume,
wie moet die terecht? Dat staat niet bij
kost tussen de 1500 en 2000 euro, dus
dat zouden de zorgverzekeraars gaan
voorbaat vast.”
daar kun je dus heel veel fysiotherapie
doen volgens de voorspelling van De
voor geven. Want die werkt; de exacerba-
Bie. En?
Winkeltjes in eerstelijns zorg
tie kun je met de helft reduceren, zo blijkt
“Ja, dat gaan ze doen, ofschoon het
Het probleem is wel, vervolgt De Bie, dat
uit ons onderzoek.
lastig is om te bepalen hoe dat precies
de eerstelijnszorg in allerlei ’winkeltjes’
41
2QWGHN GHPHHUZDDUGH YDQDQGXOODWLH YRRUXZ SUDNWLMN
'HZHUNLQJYDQKHWDQGXOODWLHWKHUDSLHV\VWHHPLVJHEDVHHUGRSGHFRPELQDWLHYDQ LQIUDURRGZDUPWHW\SH$HQPHFKDQLVFKHYLEUDWLHV6WRFKDVWLVFKHUHVRQDQWLHYHURRU]DDNW VSLHURQWVSDQQLQJHQHHQJURWHUHSURGXFWLHYDQ$73LQGHOLFKDDPVFHOOHQ $QGXOODWLHNDQLQJH]HWZRUGHQELMRQGHU PHHUGHYROJHQGHNODFKWHQ y y y y y y
&KURQLVFKHSLMQNODFKWHQ 1HXURORJLVFKHDDQGRHQLQJHQ )LEURP\DOJLH *HZULFKWVSLMQHQ 2YHUEHODVWLQJYDQVSLHUHQ /\PIHGUDLQDJHHQDIEUDDN YDQPHON]XXU
9HUVFKLOOHQGHI\VLRWKHUDSHXWHQRQWGHNWHQQLHW DOOHHQGHHíHFWHQYDQDQGXOODWLHRSKXQ SDWLÍQWHQHQPDDURRNGHHFRQRPLVFKH YRRUGHOHQYRRUKXQSUDNWLMN y y y y y
([WUDPDQNUDFKW]RQGHUORRQNRVWHQ 1LHXZHWKHUDSLHLQGHSUDNWLMN $DQWUHNNHQYDQQLHXZH FKURQLVFK]LHNHSDWLÍQWHQ ([WUDYHUGLHQVWH %HWHUUHVXOWDDWELMGHSDWLÍQW
2QWGHNZHONHPHHUZDDUGHDQGXOODWLHKHHIWYRRUXZSUDNWLMNHQQHHP FRQWDFWRSPHW ++33URIHVVLRQDO%9 7 e( LQIR#DQGXOODWLHQOe: ZZZI\VLRSRUWDOQO
uiteenvalt. Huisartsen, fysiotherapeuten,
peut kom je op dit moment nauwelijks de
psychologen; in zijn oratie voorspelde
universiteit binnen. Er zijn veel barrières.
hij nog dat in de periode tussen 2003
Daarom: een universitaire opleiding. Dan
en 2028 allen in grote harmonie zou-
is straks het onderscheid met artsen niet
den leren samenwerken. “Nee, dat loopt
meer vol te houden.”
‘Fysiotherapeuten die hun administratieve processen in orde hebben, die hun patiënten goed volgen, halen
CV Rob de Bie
betere resultaten.’
Rob de Bie, Ontstwedde, 1963, studeerde fysiotherapie in Deventer, ging
totaal niet. Niet omdat ze niet zouden
Opwaardering, ook in de sfeer van de
vervolgens als zodanig aan de slag
willen, maar door de marktwerking in de
tarieven. “Fysiotherapie wordt steeds
maar begon meteen ook aan een nieu-
zorg en daardoor de hokjes, de winkel-
belangrijker. Tien jaar geleden maakte 12
we studie: bewegingswetenschappen
tjes. Dat creëert concurrentie in plaats
procent van de bevolking er gebruik van,
in Maastricht, daarna epidemiologie.
van samenwerking. Een voorbeeld: de
nu zelfs 17 procent. En ze krijgen maar 2
Hij trad vervolgens in dienst bij de
huisartsen zijn verantwoordelijk gemaakt
procent van het landelijke gezondheids-
Universiteit Maastricht, promoveerde
voor de COPD-zorg. Fysiotherapeuten
zorgbudget. Ik vind dat er meer geld heen
er op een studie over lasertherapie
mogen alleen meedoen als ze zich inko-
mag, dat de tarieven ten minste mogen
bij enkelverstuikingen. In 2003 werd
pen in een DBC. Er zijn gebieden in het
verdubbelen. Fysiotherapeuten krijgen
hij hoogleraar fysiotherapie-research.
land waar sinds de invoering van de
schandalig laag betaald als je ziet wat
Hij won verschillende prijzen voor zijn
DBC’s 50 procent minder fysiotherapiebe-
ze moeten kunnen en kennen, wat er aan
onderzoek. De belangrijkste, volgens
handelingen plaatsvinden! En de mensen
opleiding en bijscholing aan vastzit.” 왍
hemzelf: “Een hele oude, - de Van
hebben echt geen betere zorg gekregen.
Rijssen stimulans, toen een belang-
In dit soort gevallen is de ketenzorg
rijke prijs in de fysiotherapie, die
onderbroken en de patiënt is de dupe.”
wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie voor het voetlicht bracht. Het geld daarvan heb ik deels omgezet
‘Fysiotherapeuten krijgen
in een espressomachine - heel belangrijk om goede koffie te hebben als
schandalig laag betaald
wetenschapper.” Hij is onderwijsdirecteur Health aan de UM, programma-
als je ziet wat ze moeten
leider van het onderzoeksprogramma Musculoskeletal Disorders en direc-
kunnen en kennen.’
teur van het Centrum voor Evidence based fysiotherapie, o.a. wetenschap-
Fysiotherapie opwaarderen
pelijk verantwoordelijk voor de richtlij-
Fysiotherapie dient opgewaardeerd te
nen fysiotherapie.
worden, vindt De Bie. Bijvoorbeeld door universitaire opleidingen te starten. Daar zijn plannen voor, zegt hij, maar dat is alles wat hij op het moment kwijt wil. Nodig is het zeker, want “als fysiothera-
Meer info 쏅
43
RESERVEER IN UW AGENDA:
14 EN 15 JUNI 2013 LOKATIE: HOGESCHOOL LEIDEN MEER INFO: WWW.NAOMT.NL
De toekomst
ander nog eens lichtjes werd aangezet.
hebben veelal zitting in multidiscipli-
In zijn oratie, getiteld ‘Natuurlijk
De toenmalige premier, die uitstekend
naire centra met eigen laboratoria en
Fysiotherapie’, neemt De Bie zijn toe-
gepersifleerd werd, was not amused,
beeldvormende technieken (de grote
hoorders mee naar de toekomst.
maar de beroepsgroep kreeg zijn zin.
ziekenhuizen zijn in onbruik geraakt en vervangen door lokale care en cure cen-
Onderstaand stuk komt uit zijn aanvaarding van het ambt van profilerings hoog-
In de laatste decennia is het richtlijnen-
ters) en verwijzen veelal gericht naar de
leraar Research in Physiotherapy aan de
proces volledig geautomatiseerd, evenals
tweede lijn.
Universiteit Maastricht:
benchmarking en de indicator gestuurde De 1e lijns arts zorgt naast zijn taken
‘Momenteel, in 2028, zijn er 8 structurele hoogleraren
voor het compleet houden van het elek-
fysiotherapie, niet toevallig omdat er evenveel
lijns specialist voor het bewegingsappa-
universitaire opleidingen fysiotherapie zijn.’
aan het houdings- en bewegingsapparaat
“
tronisch zorgdossier van de patiënt, de 1e raat diagnosticeert en behandelt klachten terwijl de psycholoog voor de diagnose en behandeling van mentale en psy-
Ik maak nu even een sprong met
zorg. Met behulp van heuristische algo-
chische stoornissen verantwoordelijk is.
u naar de toekomst. Het is het jaar 2028.
ritmen zijn de richtlijnen, zeker bij com-
Daarnaast zijn er vele gespecialiseerde
Met een beetje rekenwerk, ik ben nu 40,
plexere pathologie elektronisch bij te
subdisciplines in de gezondheidszorg ont-
zou dat het jaar zijn waarin ik met eme-
sturen (een truc die de fysiotherapeuten
staan, zoals beeldvormende ingenieurs,
ritaat ga. Een stukje van mijn afscheids-
in 2004 van de cardiologen hebben afge-
nurse specialists en patient compliance
rede zou als volgt kunnen luiden.
keken).
monitors.
In de afgelopen 25 jaar hebben we een grote bloei gezien van zowel de praktijk als de wetenschap van de fysiotherapie. Momenteel zijn er 8 structurele hoogleraren fysiotherapie (niet toevallig omdat er evenveel universitaire opleidingen fysio-
‘In de laatste decennia is het richtlijnenproces volledig geautomatiseerd, evenals benchmarking en de indicator gestuurde zorg. De richtlijnen zijn
therapie zijn) en 16 bijzondere (voor de
elektronisch bij te sturen.’
verbijzonderde beroepsgroepen). De gevreesde bezuinigingen in 2003
Ziektekostenverzekeraars sturen op
U begrijpt echter dat voordat ik hier over 25
van het toenmalige kabinet Balkenende
kwaliteit – omdat dat uiteindelijk toch
jaar weer sta, er nog één en ander te doen is.
zijn een ‘blessing in disguise’ geweest.
de meest kosteneffectieve zorg ople-
Ik heb er zin in. Ik daag u uit om met mij
De fysiotherapeuten hebben na actie
vert. Patiënten met gezondheidsklach-
de fysiotherapie de plaats te geven in de
gevoerd te hebben in dat jaar, hun zin
ten komen in aanraking met ofwel de
gezondheidszorg die zij verdient.
gekregen, en de chronische patiënten zijn
1e lijns arts – het woord huisarts is
ontzien. Vermoedelijk omdat het kabinet
rond 2010 in onbruik geraakt -, met de
doorkreeg, na actie van de verwijzend
fysiotherapeut – ondanks dat er nauwe-
medisch specialisten, dat de tweede
lijks nog fysiotechniek gebruikt wordt,
lijn voor dergelijke patiënten veel duur-
leeft het woord in de volksmond nog
der zou zijn, maar mogelijk ook omdat
voort – de officiële term is nu specialist
in een satirisch tv programma (waarin
voor het bewegingsapparaat en de psy-
grote hamers worden gehanteerd) een en
choloog. Alle drie zijn vrij toegankelijk,
” 45
