HOOFDSTUK 4: ADEMHALINGSPROBLEMEN. 1 Luchtwegproblematiek. 1.1 Inleiding

HOOFDSTUK 4: ADEMHALINGSPROBLEMEN

1

Luchtwegproblematiek

1.1

Inleiding

In het kader van de „ABC‟-benadering staat het garanderen van een vrije luchtweg op de eerste plaats. Wanneer de luchtweg geblokkeerd is, zal de patiënt binnen enkele minuten onherstelbare hersenschade oplopen en overlijden. Beademing bij een geblokkeerde luchtweg heeft geen effect, omdat lucht en zuurstof de longen niet kunnen bereiken. Een gedeeltelijk geblokkeerde luchtweg is evenmin tolerabel. Hoewel er hierbij wel enige lucht inen uit kan stromen zal de schade op een iets langere termijn opgelopen worden, afhankelijk van de hoeveelheid lucht die nog kan passeren. Met name geldt dit voor patiënten met acute aandoeningen aan de hersenen waarbij hersenoedeem kan optreden (hersentrauma, bloedingen etc.). Wanneer bij dergelijke patiënten de ventilatie vanwege een (gedeeltelijke) obstructie iets afneemt, zal in eerste instantie niet de zuurstofsaturatie dalen (zeker niet wanneer er extra zuurstof wordt toegediend), maar zal wel de koolzuurspiegel in het bloed stijgen. Deze aanvankelijk relatief geringe toename van de koolzuurspiegel (pCO2) kan al een significante stijging van de schedelinhoud tot gevolg hebben, wat op zich weer kan resulteren in een stijging van de intracraniële druk. Dit heeft weer tot gevolg dat het bewustzijn verder zal dalen en de drive voor de ademhaling verder zal afnemen, waarmee de patiënt in een vicieuze cirkel terecht is gekomen. Bij een gezonde persoon zal een lichte belemmering van de ademweg een gevoel van benauwdheid tot gevolg hebben en zal deze de ademhaling stimuleren om met meer arbeid toch voldoende zuurstof en koolzuur uit te wisselen. Met name de pCO2 zal zo lang mogelijk binnen de grenzen gehouden worden. Bij een bewusteloos slachtoffer, met name wanneer deze is geïntoxiceerd, zal deze drive om het koolzuurgehalte normaal te houden niet meer - of in mindere mate - aanwezig zijn. Dergelijke patiënten zullen bij wijze van spreken „geen moeite meer doen‟ om de hogere weerstand te overbruggen en met meer arbeid de ademhaling op peil te houden. Daarom is het van het grootste belang, om niet alleen een totaal geblokkeerde luchtweg zo snel mogelijk vrij te maken, maar in alle gevallen ook te zorgen voor een geheel open luchtweg. Niet alleen initieel, maar blijvend. Niet altijd zal men in staat zijn om meteen een blijvend vrije luchtweg door middel van een endotracheale intubatie te bewerkstelligen. Dit is slechts voorbehouden aan professionals die daartoe voldoende zijn opgeleid. Wel zal iedere professionele hulpverlener in staat moeten zijn om een luchtweg middels manuele technieken en eenvoudige hulpmiddelen op zijn minst tijdelijk vrij te houden.

Het zorg dragen voor een geheel vrije luchtweg heeft altijd de hoogste prioriteit.

Ademhalingsproblemen

Pag. 43

1.2

Diagnostiek en verschijnselen

Anamnese Vooral bij kleine kinderen kan het verhaal van de ouders of verzorgers wijzen op een acute luchtwegobstructie. Als het kind aan het spelen was en plotseling erg benauwd werd met een inspiratoire stridor, is een luchtwegobstructie door een corpus alienum erg waarschijnlijk. In een ander geval kan een verhaal van een ongeval die richting op wijzen. Hoewel geen tijd mag worden verloren met het verlenen van eerste hulp, kan juist in de fase van aanmelding van de patiënt vooraf al geanticipeerd worden op mogelijke oorzaken van de benauwdheid.

Diagnostiek Allereerst zal de patiënt luid en duidelijk aangesproken worden. Indien de patiënt normaal antwoord kan geven is de luchtweg (op dit moment) zeker vrij. Dit wil echter niet zeggen dat de luchtweg niet alsnog geobstrueerd kan raken, zoals bij inhalatie van toxische dampen, gassen of hete stoom, of wanneer het bewustzijn daalt. Een goede beoordeling van een vrije luchtweg is in principe alleen mogelijk door na te gaan of er luchtpassage is. In het algemeen zal er volgens een vast patroon gewerkt worden om afwijkingen te diagnosticeren:

Kijken (Look) Luisteren (Listen) Voelen (Feel) Kijken: Is er een duidelijk uitwendig zichtbare luchtwegobstructie, bijvoorbeeld een corpus alienum, bloed, slijm, braaksel etc.? Is de patiënt comateus? Zijn er intrekkingen waarneembaar tijdens (pogingen tot) ademen of andere tekenen van toegenomen ademarbeid („pendelademhaling‟)? Is er sprake van aangezichts- of nektrauma? Is er sprake van zwelling in het hoofd-/halsgebied? Mondinspectie (door middel van een spatel of laryngoscoop) op een dieper gelegen corpus alienum, bloed, braaksel, zwelling etc.

Luisteren: Is de stem van de patiënt onveranderd? Is er sprake van een (inspiratoire) stridor? Is er een hoorbare luchtstroom of snurken waarneembaar?

Voelen: Is er een luchtstroom te voelen met de handrug of het oor van de hulpverlener? Zijn er ademhalingsbewegingen voelbaar en zijn deze afwijkend? Wanneer er geen luchtstroom waarneembaar is of wanneer er getwijfeld wordt aan een doorgankelijke luchtweg, kan de luchtweg manueel geopend worden door middel van één van de drie hierna genoemde methoden (head-tilt, jaw-thrust, chin-lift).


Pag. 44

Indien de patiënt bewusteloos is, zal er altijd een kans op een luchtwegobstructie bestaan. Dit houdt in dat indien de luchtweg (nog) open is, de luchtweg ieder moment geobstrueerd kan raken indien er geen adequate maatregelen worden getroffen.

Bij een bewusteloze patiënt is de luchtweg altijd bedreigd!

1.3

Luchtwegobstructie bij bewusteloosheid

Algemene of partiële luchtwegobstructie bij de bewusteloze patiënt gaat met veel minder duidelijke verschijnselen gepaard dan bij de niet-bewusteloze. Dit maakt het des te noodzakelijker om bij de bewusteloze zeer alert te zijn op luchtwegobstructies. Een bewusteloze kan als het ware rustig en geruisloos stikken wanneer niet de nodige maatregelen worden genomen en deze niet continu bewaakt wordt.

Bewusteloosheid wordt vastgesteld door de patiënt aan te spreken en zo nodig een pijnprikkel toe te dienen. Een dergelijke pijnprikkel kan het beste worden toegediend door middel van knijpen in het nagelbed of in de m. trapezius. Een patiënt die geheel niet of slechts op pijnprikkels reageert, wordt als bewusteloos beschouwd en heeft zodoende in principe een luchtwegprobleem. Perifere luchtwegobstructies worden veroorzaakt door directe inwerking op de lokale anatomische structuren van de pharynx, de larynx of de trachea. Bij bewusteloze patiënten kan dit twee oorzaken hebben: 1)

Een door een centrale stoornis veroorzaakte vermindering van de spiertonus. De oropharynx bestaat uit een rigide achterkant, die tegen de halswervelkolom aanligt, en een flexibele voorkant, onder andere bestaande uit het zachte verhemelte, de tong en de epiglottis, die vrij gemakkelijk kan inklappen. De tong is via diverse spiertjes en ligamentjes met de onderkaak, het os hyoideum en de epiglottis verbonden. De epiglottis zit aan de onderzijde vast aan het thyroïd, en aan de bovenzijde aan de tong en aan het hyoïd. Bij de niet-bewusteloze houdt de spiertonus in de oropharyngeale musculatuur zowel de tong als de epiglottis vrij van de pharynx- en de larynxwand. Bij de bewusteloze zijn deze spieren verslapt en kan de tong tegen de achterwand van de keelholte zakken, en daarmee de luchtweg afsluiten. Wanneer de tong naar achteren zakt, kan tevens de epiglottis tegen de achterwand van de larynx zakken. Ook andere factoren kunnen nog een (extra) rol spelen. Door het verlies van spiertonus, ook in de halsmusculatuur, kan mede onder invloed van de zwaartekracht de nek flecteren. Hiermee ontstaat ook een vernauwing van de hypopharynx. Bovendien kan de totaal verslapte tong als een soort klep gaan functioneren en de luchtwegobstructie tijdens inademing zodoende aanzienlijk doen toenemen. Een verhoogde (in)ademweerstand heeft bij diverse vormen van bewusteloosheid daarnaast een remmende invloed op de ademhaling, zodat dit op zichzelf weer kan leiden tot een vermindering van de ventilatie. De mate van ademwegobstructie is dus bij bewusteloze patiënten in hoge mate afhankelijk van de stand van de nek en de positie van de onderkaak. De zwaartekracht alleen is dus niet in staat om de luchtweg vrij te maken of te houden. Deze vorm van luchtwegobstructie is dus ook niet afhankelijk van de ligging van het slachtoffer (rugof buikligging).


Pag. 45

Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij daling van het bewustzijn als gevolg van toediening van opiaten of sedativa de luchtweg niet obstrueert door het inzakken van de tong, maar dat vooral het zachte verhemelte en de epiglottis verantwoordelijk zijn voor de obstructie, zoals dat ook het geval is bij patiënten met het Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). De vernauwing van de luchtweg treedt vooral op in lateraal naar mediale richting, hetgeen op MRI-opnames duidelijk zichtbaar kon worden gemaakt. Het is waarschijnlijk om deze reden dat de oropharyngeale tube of mayo-tube in veel gevallen niet werkt. Ook is gebleken dat bij patiënten die bekend zijn met OSAS of patiënten waarbij OSAS vermoed kan worden, toediening van sedativa of opiaten met grote voorzorg dient te geschieden in verband met onverwachte luchtwegobstructie in de periode na behandeling wanneer zij niet meer geprikkeld worden. Luchtwegobstructie kan dus veroorzaakt worden door trauma of acute ziekte, maar kan ook iatrogeen veroorzaakt worden! 2)

Direct perifere oorzaken van luchtwegobstructie kunnen onder andere zijn: bloed of braaksel, een loszittend kunstgebit, infecties (epiglottitis, laryngitis), trauma, verbranding, oedeem door anafylactische reacties of tumoren. Wanneer bij het bewusteloze slachtoffer de larynxreflexen verminderd of zelfs geheel afwezig zijn, is dit gevaar met name aanwezig bij rugligging, ook al is de ademhaling in beginsel nog voldoende. Om die reden is het nodig om iedere bewusteloze die (nog) voldoende ademt in stabiele zijligging te brengen of zo mogelijk te intuberen. Een loszittend kunstgebit dat achterin de keelholte bekneld raakt, is berucht. Een loszittend kunstgebit moet daarom bij bewustelozen verwijderd worden. Een goed vastzittend kunstgebit kan beter in situ worden gelaten. Wanneer er masker- of mond-op-mondbeademing nodig is, geeft dat het voordeel dat de mond dan minder de neiging tot inzakken heeft.

Een obstructie die bij een niet-bewusteloze slechts aanleiding zou geven tot enige bemoeilijking van de ademhaling, leidt bij de bewusteloze over het algemeen tot een min of meer ernstige hypoventilatie. De daaropvolgende hypoxie en hypercapnie verslechteren de toestand nog meer.

Anatomische oorzaken luchtwegobstructie bij bewusteloosheid: Naar achter en onder zakken van de tong (met de mandibula) Inzakken van het zachte verhemelte en deels ook de pharynx-achterwand Naar onder verplaatsing en kanteling van de epiglottis (verbonden met de tongbasis)

Iedere patiënt met een verlaagd bewustzijn heeft een grote kans op een luchtwegobstructie, een ademdepressie of op aspiratie van de maaginhoud. Met name patiënten met hersenletsel kunnen sterk verslechteren ten gevolge van hypoxie of hypercapnie. Het is dus van het allergrootste belang om bij iedere patiënt met een verlaagd bewustzijn te zorgen voor een goede oxygenatie en ventilatie bij een optimaal vrije ademweg. Bij een vermoeden van halswervelletsel moet de halswervelkolom zo stabiel mogelijk en in een neutrale stand worden gehouden, maar de ademhaling heeft altijd een hogere prioriteit. Wel is het meestal mogelijk om de luchtweg vrij te maken en te houden zonder de halswervelkolom te moeten verplaatsen. Zo kan indien noodzakelijk endotracheale intubatie zonder meer plaatsvinden, terwijl de halswervelkolom door iemand anders wordt gefixeerd. Ook kan het slachtoffer op de zij worden gedraaid, terwijl de nek wordt gefixeerd (handgreep volgens Zäch).


Pag. 46

Het ruggenmerg is een onderdeel van het centrale zenuwstelsel. Hypoxie en hypercapnie hebben hierop dan ook dezelfde nadelige effecten als op de hersenen. Met name bij patiënten met schedel-hersenletsel kan het slachtoffer gaan braken. Wees hier steeds op bedacht, zodat de gehele patiënt bij braakneigingen meteen op de zij kan worden gedraaid terwijl de halswervelkolom in neutrale stand gefixeerd blijft. De meeste halskragen geven onvoldoende ruimte om de mond te openen. Daarom zal in enkele gevallen de kraag losgemaakt moeten worden nadat het slachtoffer op zijn zij is gedraaid. Dit mag echter alleen wanneer de halswervelkolom manueel gefixeerd blijft. Soms geeft de patiënt reeds vóóraf aan last te hebben van misselijkheid en braakneigingen. Wacht niet af tot de patiënt daadwerkelijk gaat braken, maar leg de patiënt op de zij (stabiele zijligging) en dien intraveneus een anti-emeticum toe, bijvoorbeeld 10 mg i.v. (0,15 mg/kg lichaamsgewicht) metoclopramide of ondansetron 2-4 mg i.v. Het inbrengen van een maagsonde werkt slechts in geringe mate preventief tegen braken en aspiratie van de maaginhoud. Bovendien geeft het inbrengen van een maagsonde bij niet diep-comateuze patiënten heftige afweerreacties, met bewegingen van het hoofd en in de halswervelkolom, of kan het juist braken opwekken. Het inbrengen van een maagsonde is dan ook slechts geoorloofd als er geen kans bestaat op aspiratie van de maaginhoud tijdens het inbrengen van de maagsonde en indien, in het geval van een mogelijk halswervelletsel, de halswervelkolom geheel kan worden geïmmobiliseerd bij het inbrengen van de sonde.

1.4

Corpus alienum

De acute aspiratie van relatief grote stukken voedsel (verslikken) bij volwassenen staat bekend onder de naam 'cafe coronary'-syndroom. Risicogroepen zijn onder andere personen die: - een verminderd bewustzijn hebben of verminderde larynxreflexen door alcohol, drugs of een ziekte; - een gebit hebben dat onvolledig is, wat het goed fijnkauwen van voedsel niet mogelijk maakt; - lachen of praten met voedsel in de mond, waarbij voedsel in de glottis schiet. Vooral combinaties van bovenstaande oorzaken blijken risicovol. Vaak lijkt de situatie als op een acute hartaanval, vandaar de naam 'cafe coronary'. Hoewel voedsel in de meeste gevallen de oorzaak is van een acute luchtwegobstructie, moet er ook rekening worden gehouden met andere oorzaken. Zo zijn bij kinderen stukken speelgoed, noten of munten en dergelijke belangrijke factoren. Bij volwassenen kunnen - vooral na een ongeval - ook losse tanden de oorzaak zijn, of een stuk kunstgebit, kauwgom etc. Ook grote brokken voedsel die in de oesophagus blijven steken, kunnen in sommige gevallen de oorzaak zijn. De achterwand van de trachea is zacht doordat daar het ringkraakbeen ontbreekt. Daardoor kan een grote bolus in de oesophagus de trachea soms ernstig vernauwen of zelfs geheel dichtdrukken. Als de voedselbrok niet snel verwijderd kan worden, is coniotomie geboden, of indien mogelijk endotracheale intubatie. In de literatuur is beschreven dat in dergelijke gevallen ook beademing met behulp van een masker en endotracheale intubatie uiterst moeilijk kunnen zijn.


Pag. 47

1.5

Luchtwegobstructie door trauma

Direct extern trauma van de larynx is een niet vaak voorkomend letsel dat grote gevolgen kan hebben. Zwelling van de larynx kan, wanneer niet tijdig opgemerkt, plotseling een desastreuze wending nemen. Meestal wordt een extern trauma van de larynx veroorzaakt door stomp geweld, dikwijls ten gevolge van een verkeersongeval of een ongeluk met een 'recreatievoertuig' als een slede, een sneeuwscooter of een botsauto op de kermis. De incidentie is gering. Belangrijk is echter dat er tevens een grote kans bestaat op cervicaal wervelletsel. Ook penetrerend trauma kan de oorzaak zijn. Bij schot- of steekverwondingen in het halsgebied moet hiermee altijd rekening worden gehouden. Inhalatietrauma bij brandwonden kan een geleidelijk toenemende luchtwegobstructie tot gevolg hebben. Verbranding van gelaat en nek kan de eerste aanwijzing zijn van mogelijk risico op inhalatietrauma. Bij aanspreken kan de patiënt hees zijn, wat eveneens kan duiden op een mogelijk inhalatietrauma. Het risico bestaat dat de luchtwegobstructie aanvankelijk wel mee lijkt te vallen, maar dat er plotseling duidelijke tekenen van benauwdheid op kunnen treden, wat in een snel tempo kan leiden tot een ernstige blokkade van de ademweg. De diagnose moet bij voorkeur gesteld worden vóórdat de zwelling zodanig is, dat de toestand kritiek is en herstel van de luchtweg niet eenvoudig meer is. - Neem ieder uitwendig teken van kneuzing of verwonding ter hoogte van de keel serieus. - Kijk verder naar subcutaan emfyseem in het halsgebied, hemoptysis, tekenen van bovensteluchtwegobstructie, stemverlies of heesheid. - Let op tekenen van inhalatietrauma (verbrand gelaat of nek, verbrande neusharen, snor etc., hese stem, roetdeeltjes in neus of mondholte). - Indien mogelijk wordt voorzichtig met een spatel of laryngoscoop de mond- en keelholte geïnspecteerd. In eerste instantie staat oxygenatie voorop. Toediening van een hoge concentratie zuurstof is bij een niet-totale luchtwegobstructie geboden. In tweede instantie kan worden getracht om de luchtwegobstructie op te heffen door bijvoorbeeld endotracheale intubatie. Dit kan onder deze omstandigheden uiterst moeilijk zijn, en is dus slechts voorbehouden aan artsen met veel ervaring. Relaxatie door middel van het toedienen van spierrelaxantia mag alleen door anesthesiologisch geschoolden worden toegepast en dan alleen wanneer intubatie met zekerheid kan geschieden of beademing door middel van een masker of larynxmasker tot de alternatieve mogelijkheden behoort. Het risico bestaat dat de intubatie niet lukt, waarbij de intubatie op zichzelf de mate van oedeem kan doen toenemen. Dergelijke situaties kunnen snel desastreuze gevolgen hebben. Tijdige oproep van een anesthesioloog is dus geboden.

Luchtwegobstructie door direct of indirect trauma aan de bovenste luchtweg lijkt in eerste instantie vaak mee te vallen, maar kan plotseling aanleiding geven tot ernstige verschijnselen die snel tot een totale luchtwegblokkade en verstikking kunnen leiden.


Pag. 48

1.6

Oedeem van de bovenste luchtweg

Oedeemvorming ten gevolge van uitwendig trauma is reeds hierboven genoemd. Een andere oorzaak van oedeemvorming in het glottisgebied, naast trauma en inhalatie van hete of toxische stoffen, is anafylaxis of infectie. Overgevoeligheidsreacties kunnen zich slechts lokaal manifesteren of een gegeneraliseerde, anafylactische reactie veroorzaken. Zwelling van de glottis kan zeer ernstige, acuut levensbedreigende gevolgen hebben. Een anafylaxis kan ook systemische verschijnselen als urticaria en hypotensie veroorzaken. De behandeling van zowel het lokale glottisoedeem als de anafylactische reactie is dezelfde: - dien 100% zuurstof toe; - stel de patiënt zo veel mogelijk gerust; - geef vloeistoftherapie indien nodig; - geef indien nodig adrenaline (0,1 mg langzaam intraveneus of 0,3 mg. i.m.); - geef corticosteroïden; hydrocortison, 100 mg intraveneus; - dien eventueel clemastine toe, 1-2 mg langzaam intraveneus of andere antihistaminica op geleide van het beleid van het ziekenhuis. Zoals hiervoor vermeld, is een veel vaker voorkomende oorzaak van oedeemvorming het glottisoedeem door verbranding, welke niet zelden wordt miskend. Verbranding kan worden veroorzaakt door inademing van hete damp, rook, vlammen of combinaties hiervan. De anamnese is in dit geval belangrijk, met name of het slachtoffer aanwezig was in een afgesloten ruimte waar een explosie plaatsvond. - Zoek uitwendig naar tekenen als verbranding van het gelaat, de nek, van baard of snor, en naar de aanwezigheid van roetdeeltjes in neus of keel. - Het slachtoffer kan klagen over heesheid of keelpijn, of zelfs ademhalingsmoeilijkheden vertonen.

Tekenen van inhalatieletsel: Oorzaak: slachtoffer van brand of explosie in afgesloten ruimte Ernstige verbranding van gelaat of nek Verbranding van neus- of snorharen Sputum met roet of verbrandingsresten Verandering van de stem (heesheid) Inspiratoire stridor Gebruik van hulpademhalingsspieren Inspectie van mond-/keelholte: roodheid, roetdeeltjes

Ook hier is snel handelen geboden; er zal laryngoscopie en bronchoscopie moeten plaatsvinden. Bij elk teken van een (beginnende) luchtwegobstructie moet worden geïntubeerd. Dit geldt zeker als de patiënt overgeplaatst moet worden naar een brandwondencentrum, waarbij transport over langere afstanden noodzakelijk kan zijn.

1.7

Epiglottitis

Acute epiglottitis is bij kinderen momenteel een zeldzame aandoening. Toch moet bij kinderen in asielzoekerscentra epiglottitis nog steeds in het achterhoofd gehouden worden. Ook bij volwassenen komt de aandoening voor, maar dan in een minder indrukwekkende vorm en de


Pag. 49

aanloop duurt bij hen meestal langer, omdat volwassenen een veel ruimere glottis hebben en het veel langer duurt voor er tekenen zijn van vernauwing dan bij kinderen. De eerste tekenen zijn die van een banale keelinfectie. Wanneer een epiglottitis wordt gemist, kan dit ernstige gevolgen hebben. Let daarom eerder op symptomen als een gedempte stem dan op heesheid. Het kind is fors ziek en koortsig. Slikpijn staat op de voorgrond en deze kan zo hevig worden dat het kind het speeksel uit zijn mond laat lopen en niet meer wil liggen. De stem is helder en niet hees, maar kan wel gedempt zijn. Let op klachten die veel erger zijn dan die bij een banale keelontsteking, zoals de eerste tekenen van een bovenste-luchtwegobstructie.

1.8

Technieken om de luchtweg vrij te maken

1.8.1

Slag tussen schouderbladen Bij iedere benauwde patiënt met een acute luchtweg-

obstructie, zowel bij kinderen als volwassenen, zal begonnen moeten worden met 5 slagen tussen de schouderbladen. In recente literatuur wordt deze methode als minst schadelijke en tevens als de meest effectieve methode beschouwd. Ook bij patiënten die bewusteloos zijn geraakt kunnen slagen tussen de schouderbladen worden toegediend, zij het dat de patiënt dan in zijligging moet zijn gebracht. Bedenk ook altijd dat de patiënt bij voorkeur zo veel mogelijk met de mondholte omlaag gericht moet zijn om het corpus alienum effectief kwijt te kunnen raken. In eerste instantie wordt altijd begonnen met slagen tussen de schouderbladen (5x). Indien dit niet helpt, zal (bij oudere kinderen en volwassenen) de Heimlich-manoeuvre toegepast moeten worden (zie hierna).

1.8.2

Heimlich-manoeuvre

Indien door slaan tussen de schouderbladen een spijsbrok of vreemd voorwerp niet uit de trachea verwijderd is, moet overgegaan worden op de Heimlich-manoeuvre. Deze mag echter nooit worden toegepast bij kinderen onder de leeftijd van 1 jaar!


Pag. 50

Uitvoering: Ga achter het slachtoffer staan. Sla uw armen om de borstkas van het slachtoffer en plaats een vuist tussen de ribbenbogen in de buik. Omvat de vuist met uw andere hand en trek beide handen met een krachtige ruk schuin omhoog naar u toe. Let op dat uw handen niet op de ribben van het slachtoffer drukken.

Ook bij een zittend slachtoffer kan deze methode worden toegepast. Zet dan de knie tegen de rugleuning van de stoel.

Wanneer het slachtoffer ligt: - Plaats het slachtoffer in buikligging. - Plaats uw handen tussen de schouderbladen van het slachtoffer. Geef enkele krachtige stoten, zodat de borst van het slachtoffer tegen de onderlaag wordt geduwd.

1.8.3

Stabiele zijligging

Een bewusteloze loopt altijd gevaar voor wat betreft de ademhaling. De luchtweg moet vrijgemaakt en vrijgehouden worden. Het vrijhouden kan bij een slachtoffer met een nog sufficiënte ademhaling plaatsvinden door middel van de stabiele zijligging. Hierbij kan het hoofd in retroflexie blijven en is de mond naar beneden gekeerd, zodat de kans op aspiratie van bloed of de maaginhoud wordt verkleind. Ook bij het vermoeden van wervelletsel heeft (indien van toepassing) de ademhaling prioriteit boven ander letsel. Via de stabiele zijligging kan, mits op de juiste wijze uitgevoerd, met zo weinig mogelijk kans op verdere beschadiging van de halswervelkolom de luchtweg veilig worden gesteld. In het ziekenhuis wordt de stabiele zijligging vaak toegepast op de recovery room als de patiënt uitslaapt na narcose. Daarom wordt deze ligging ook wel „recovery position‟ genoemd. Hoewel men op een afdeling SEH van een ziekenhuis een bewusteloze patiënt vaak op de rug laat liggen, ongeacht of dit nodig is voor bijvoorbeeld diagnostiek of therapeutisch handelen, is dit niet juist en zal ernaar gestreefd moeten worden om bewusteloze patiënten zo veel mogelijk in stabiele


Pag. 51

zijligging te plaatsen. Uiteraard zal de patiënt bij handelingen als endotracheale intubatie of beademing weer op de rug gedraaid moeten worden.

Uitvoering:

Sta naast het slachtoffer aan de zijde van het gezicht. Pak de meest dichtbij zijnde arm bij de pols en de elleboog vast en breng deze, met de handpalm naar boven gericht, omhoog; ten minste zover, dat de bovenarm haaks op de romp ligt. Nooit forceren! Buig de knie van het been dat het verst af ligt, en plaats de voet van dat been in de knieholte van het andere been. Houd dit been bij de knie vast. Pak de tegenoverliggende arm van het slachtoffer bij de onderarm en breng deze zover mogelijk over borst en buik, zodat hij blijft liggen. Plaats nu dezelfde hand tegen het gezicht van het slachtoffer. Draai nu het slachtoffer naar u toe door zijn gebogen knie naar u toe te trekken. Het hoofd draait nu vanzelf in uw hand, zodat dit volledig kan worden ondersteund. Breng vervolgens het hoofd iets achterover, met de mond en de neus naar de grond gericht. Leg iets onder het hoofd, zodat de wervelkolom zo veel mogelijk in één lijn blijft. Opmerking: de luchtweg wordt vrijgemaakt door het hoofd achterover te buigen, niet door de zijligging alleen! 1.8.4 „Neck-lift - head-tilt', 'jaw-thrust' en 'chin-lift' Bij de bewusteloze zullen de tong en de epiglottis door verslapping achterover zakken. Dit gebeurt onafhankelijk van de zwaartekracht, zodat dit ook optreedt bij patiënten in buikligging. Er zijn drie mogelijkheden om deze vorm van luchtwegobstructie, zonder gebruik van hulpmiddelen, op te heffen: - 'neck-lift – head-tilt' (het hoofd in retroflexie); - 'jaw-thrust'; (kaak naar voren duwen) - 'chin-lift'. (kin naar voren trekken)

Drie handgrepen voor het vrijmaken van de luchtweg: Head-tilt Jaw-thrust Chin-lift

Combinaties van deze drie behoren ook tot de mogelijkheden en worden zelfs aanbevolen.


Pag. 52

„Head-tilt‟ Deze manier om de luchtweg vrij te maken blijkt de meest gemakkelijke en de meest effectieve. Ook kan de luchtweg hiermee gemakkelijk worden vrijgehouden zonder dat de hulpverlener constant moet ingrijpen door bijvoorbeeld het hoofd behalve achterover ook opzij te draaien. Bij stabiele zijligging wordt het hoofd tevens achterover gekanteld, waarmee de luchtweg geopend blijft. Dit maakt het voor de hulpverlener mogelijk om te kunnen telefoneren of andere slachtoffers te helpen. In sommige gevallen is het niet mogelijk om de nek achterover te buigen. Dit is het geval bij ongevalsslachtoffers met mogelijk nekwervelletsel. Hierbij is het beter om andere technieken toe te passen zoals de „jaw-thrust‟ of de „chin-lift‟. Ook komt het in toenemende mate voor dat de nek, ondanks het feit dat er geen trauma in het spel is, niet achterover gekanteld kan worden, zoals bij

reumapatiënten, patiënten met ernstige artrose van de nek of met de ziekte van Bechterew. Forceer in dergelijke gevallen de nek niet en ga over tot een andere methode om de luchtweg vrij te maken. Dit houdt dan wel in dat de handen niet vrijgemaakt kunnen worden en de hulpverlener continu de luchtweg vrij moet blijven houden tot verdere hulp arriveert.

Uitvoering: - Sta naast het hoofd van het slachtoffer. - Plaats één hand onder de nek en ondersteun deze of licht de nek iets op. - Leg de andere hand met de pinkmuis op het voorhoofd, met duim en wijsvinger naar de neus gericht. - Druk met de hand op het voorhoofd het hoofd achterover (retroflexie in het atlanto-occipitaal gewricht). Door deze methode worden de weke delen gerekt die tussen de kin en de larynx liggen, aan de voorzijde van de pharynx. Hiermee komen de tong en de epiglottis los te liggen van de achterwand van de pharynx, respectievelijk larynx. - Controleer nu of de luchtweg inderdaad vrij is door te kijken, te voelen en te luisteren. Bij een onvoldoende vrije luchtweg is meestal onvoldoende retroflexie de oorzaak. Herhaal in dat geval het voorgaande, maar druk dan het hoofd wat verder achterover. Lukt dit niet, kijk dan of er een obstructie is door een corpus alienum. Als de luchtweg vrij is, maar de ademhaling is onvoldoende, moet meteen worden gestart met (geassisteerde) beademing. Bij zuigelingen moet het hoofd juist niet achterover worden gebogen om de luchtweg vrij te maken, maar moet het hoofd in een neutrale positie of slechts gering in extensie worden gebracht. Bepaal of de luchtweg vrij is door te kijken (adembewegingen), te luisteren (naar luchtstroom of auscultatie van de longen) en te voelen (luchtstroom). Het beste kan dit worden bereikt door het oor boven het gelaat te plaatsen, terwijl er zijdelings naar de thorax gekeken wordt. „Head-tilt‟: Meest eenvoudige methode bij kinderen en volwassenen.

Niet bij zuigelingen (< 1 jaar): bij hen hoofd in neutrale stand houden. Meest effectief in combinatie met „chin-lift‟ of „jaw-thrust‟.

'Jaw-thrust'


Pag. 53

Deze techniek werd oorspronkelijk beschreven door de Duitse chirurg Esmarch in de 19e eeuw, en staat daarom in Europa bekend als de „Handgreep van Esmarch‟ („Esmarchse Handgriff‟), waarbij in de oorspronkelijke beschrijving tevens het hoofd achterover gebogen werd. „Jaw-thrust‟ wordt veelal door professionals toegepast, omdat de kans op beschadiging bij eventueel bestaand letsel van de cervicale wervelkolom gering is. Deze techniek vereist meer oefening dan het achterover buigen van het hoofd. Wanneer er géén kans bestaat op cervicaal letsel, kan deze techniek het beste gecombineerd worden met de „head-tilt‟-manoeuvre voor een optimaal resultaat. Deze methode is dan ook de meest geschikte bij maskerbeademing. Door de kaak voldoende naar ventraal te bewegen, en als het ware te subluxeren in het temporomandibulaire gewricht, wordt de tong van de achterwand van de pharynx af bewogen die daarbij tevens de epiglottis meeneemt.

Uitvoering: Sta aan de hoofdzijde van het slachtoffer. 'Haak' de derde of vierde vinger van iedere hand aan beide zijden achter de kaakhoek van het slachtoffer, zo dicht mogelijk naar achteren, richting oorlel. De onderkaak wordt nu zover mogelijk naar ventraal bewogen; zodanig, dat de mond enigszins wordt geopend. Om de mond te openen, bijvoorbeeld voor mondinspectie, worden beide duimen op de kin geplaatst en naar caudaal bewogen.

„Jaw-thrust‟ of „Handgreep van Esmarch‟: Voorkeurshandeling om luchtweg vrij te maken bij mogelijk halswervelletsel. Voorkeurshandeling bij overige patiënten waarbij het achterover buigen wegens aandoeningen van de wervelkolom niet mogelijk is. Techniek bij voorkeur zoals beschreven door Esmarch (vingers zo ver mogelijk achter de kaakhoek geplaatst).

'Chin-lift' De 'chin-lift'-manoeuvre wordt meestal toegepast in combinatie met de „head-tilt‟-manoeuvre. In de VS heeft deze combinatie de voorkeur. Ook bij de hedendaagse reanimatierichtlijnen is dit het geval.


Pag. 54

Uitvoering: Plaats één hand op het voorhoofd van het slachtoffer en buig daarmee het hoofd achterover. Plaats de vingers van de andere hand onder het benige gedeelte van de onderkaak, ter hoogte van de kin. Til de kin op naar ventraal. Let op dat de vingers onder de kin niet het zachte gedeelte daaronder indrukken, omdat daardoor weer de luchtweg kan worden belemmerd.

Bij beademing tijdens reanimatie heeft deze methode samen met de „head-tilt‟-manoeuvre de voorkeur. Bij zuigelingen, bij wie het hoofd in neutrale positie gehouden moet worden, is een combinatie met

chin-lift aan te bevelen. Hierbij wordt met de wijsvinger of de middelvinger de kin „aangehaakt‟. Er moet hierbij wel op gelet worden slechts contact te houden met het benige gedeelte en geen druk uit te oefenen op de weke delen daaronder, omdat hiermee weer een luchtwegobstructie kan worden veroorzaakt of een laryngospasme kan worden opgewekt. „Chin-lift‟: Meestal toegepast in combinatie met „head-tilt‟, zoals bij beademing tijdens reanimatie. Bij zuigelingen altijd van toepassing omdat het hoofd niet achterover gebogen kan worden. Vingers mogen alleen het benige gedeelte van de kin aanhaken en niet de weke delen daaronder naar binnen drukken.

1.8.5

Reinigen/uitzuigen mond-/keelholte

Wanneer de luchtweg is vrijgemaakt en de mond geopend zoals hierboven beschreven, wordt gecontroleerd of de luchtweg nu inderdaad geheel vrij is. Wanneer dit niet het geval is, zal inspectie van de mond-keelholte plaatsvinden. Voor een deel kan dit door de mond zo ver mogelijk te openen en de mondholte te inspecteren. Bij patiënten die bij bewustzijn zijn kan tevens voorzichtig gebruikgemaakt worden van een tongspatel of een laryngoscoop. Hierbij wordt de spatel of het blad van de laryngoscoop slechts op het voorste gedeelte van de tong geplaatst en met lichte druk de tong naar onder gedrukt. De laryngoscoop is hier dus slechts een „spatel met lamp‟ en wordt op dezelfde manier geplaatst als ware het een tongspatel. Bij patiënten die geheel compos mentis zijn blijkt dit een redelijk goed zicht op de mond- en keelholte te kunnen opleveren. Moet er een uitgebreidere inspectie plaatsvinden, dan kan dit bij bewustelozen het beste met behulp van een laryngoscoop worden gedaan (zie ook in dit onderdeel onder 'laryngoscopie'). Het reinigen van de mondholte kan met behulp van een gaasje of een schone zakdoek en een anatomisch pincet of tang waarmee bloed, braaksel en dergelijke uit de mond worden geschept. Het reinigen van de mond met de vingers wordt hier ten sterkste afgeraden vanwege het risico dat de patiënt in de vingers bijt. Bij niet volkomen bewustelozen kunnen prikkels aanleiding geven tot een


Pag. 55

bijtkramp (trismus), waarbij de vingers van de hulpverlener ernstig verwond kunnen worden. Beperk het manueel verwijderen van ongerechtigheden daarom zo veel mogelijk tot noodsituaties, en gebruik indien mogelijk instrumentarium. Bij zuigelingen is het reinigen van de mondholte door met de vinger de mond schoon te vegen relatief gecontra-indiceerd omdat het corpus alienum dan de kans heeft om nog dieper de keelholte in te worden gedrukt. Dit heeft te maken met het feit dat de keel bij kleine kinderen een trechtervormige structuur heeft, waardoor een corpus alienum snel de neiging heeft om dieper te geraken en de luchtweg geheel af te sluiten. Het verwijderen van een corpus alienum onder zicht heeft dan ook met name bij kinderen de voorkeur. Inspectie van de mond-/keelholte geschiedt bij voorkeur met behulp van een tongspatel of laryngoscoop, ook bij de niet-bewusteloze patiënt.

Gebruik uitzuigapparatuur en 'magill'-tang Het beste kunnen uitzuigapparatuur en een 'magill'-tang worden gebruikt. Uitzuigapparatuur moet in ieder ziekenhuis voorhanden zijn. Ook in de artsenkoffer is dit geen overbodige luxe. In het ziekenhuis wordt de zuigapparatuur meestal aangesloten op het vacuümsysteem van het ziekenhuis, maar ook venturi-systemen of elektrische pompen zijn vaak voorhanden. Voor gebruik op andere plaatsen in het ziekenhuis (bijvoorbeeld op de reanimatiekar) zijn diverse typen in de handel voor zowel voet- als handbediening. Dit laatste is iets minder effectief, maar wel veel praktischer. Het voordeel van uitzuigapparatuur boven een magill-tang is dat ook grotere hoeveelheden vloeibaar materiaal (bloed, braaksel en slijm) snel kunnen worden verwijderd. Een magill-tang - die meestal wordt gebruikt om de endotracheale tube beter tussen de stembanden door te kunnen geleiden - is zeker een belangrijk instrument om brokstukken uit de mond- of keelholte te kunnen pakken. Ook een stomp wegwerppincet kan hiervoor goede diensten bewijzen. Het verwijderen van vreemde materialen uit de mond-/keelholte geschiedt bij voorkeur met hulpmiddelen zoals zuigapparatuur en magill-tang. Het reinigen van de mond door middel van de vingers wordt ten sterkste ontraden vanwege het risico op ernstig letsel aan de vingers.

Laryngoscopie Om de mond-/keelholte goed te kunnen bekijken, is het gebruik van de laryngoscoop aan te bevelen, óók wanneer intubatie niet aan de orde is. Bij de bewusteloze kan de laryngoscoop diep worden ingebracht. Doordat daarbij de tong en de epiglottis worden opgetild, wordt de luchtweg hiermee tevens vrijgemaakt. Een laryngoscoop dient dus niet alleen om een patiënt endotracheaal te intuberen. De


Pag. 56

laryngoscoop moet derhalve ook gezien worden als een „spatel met een lamp‟. Het is een belangrijk instrument om de mond- en keelholte voldoende te inspecteren. Zelfs als de patiënt niet bewusteloos is kan de laryngoscoop gebruikt worden, maar dan mag het blad natuurlijk niet te diep worden ingebracht, zoals bij het gebruik van een tongspatel het geval is. Bovendien kan hiermee beoordeeld worden in hoeverre de reflexen van een patiënt nog aanwezig zijn vóór er een guedeltube wordt ingebracht. Een type laryngoscoop met de lichtbron in het handvat en licht in gewicht (kunststof), is het meest aan te bevelen. Bij de niet-comateuze patiënt wordt het blad van de laryngoscoop op dezelfde manier geplaatst als ware het een tongspatel.

1.8.6

Guedel-tube

De guedel-tube (mayo-tube, oropharyngeale airway) wordt gebruikt als hulpmiddel bij het vrijhouden van de luchtweg. Het verschil tussen een guedel- en een mayo-tube is de versteviging aan het proximale deel om dichtbijten te voorkomen, wat aanwezig is bij de guedel-tube, maar niet bij de mayo-tube. Het is niet juist om de guedel-tube te gebruiken voor het vrijmaken van de luchtweg. Bovendien is een ingebrachte guedel-tube geen garantie dat de luchtweg ook daadwerkelijk vrij is of blijft. Bij een groot deel van de bewusteloze patiënten (met name in rugligging) is de luchtweg niet volkomen vrij wanneer niet tevens het hoofd achterover gehouden wordt of de onderkaak wordt opgelicht (Safar, 1956)! De guedel-tube mag alleen worden gebruikt bij bewusteloze patiënten, omdat anders braken of laryngospasme kan worden opgewekt.

Uitvoering Kies de juiste maat: 000 voor neonaten tot maat 5 voor grote volwassenen. Een nauwkeurigere manier is om de guedel-tube tegen het gelaat te plaatsen: de afstand tussen het midden van de mond en de kaakhoek is ongeveer de juiste maat. Alternatief: de afstand van de mondhoek tot de oorlel.

Maak de luchtweg vrij door middel van één van de bovengenoemde drie manoeuvres en open de mond. Druk de tong wat naar beneden d.m.v. een laryngoscoop of een tongspatel en inspecteer de mondholte op corpora aliena. Breng onder direct zicht de guedel-tube in.


Pag. 57

Een alternatieve manier is:

Breng de guedel-tube eerst omgekeerd in de mond. Wanneer de punt tegen het gehemelte stuit, wordt de tube 180 gedraaid. Breng de tube nu verder in, tot in de keelholte.

Daarna: - Controleer of de luchtweg vrij is; zo niet, herhaal de procedure, na eerst mondinspectie te hebben gepleegd op vreemde voorwerpen die mogelijkerwijs bij het inbrengen van de tube naar achteren zijn geduwd. - Houd er rekening mee dat een guedel-tube nooit een garantie is voor een vrije ademweg. Vaak moet de kaak toch worden omhooggetrokken of het hoofd achterover gebogen blijven. - Houd altijd zuigapparatuur direct gebruiksklaar.

Breng de patiënt in stabiele zijligging of beadem indien nodig. Verdraagt de patiënt de guedel-tube niet, dan is óf de uitvoering te groot en moet er een kleinere worden genomen, óf de patiënt is niet voldoende diep bewusteloos. In het laatste geval zullen de reflexen nog zodanig intact zijn, dat aspiratiekansen gering zijn. Stabiele zijligging is hierbij desondanks wel geïndiceerd. Een guedel-tube (mayo-tube) geeft geen garantie voor een vrije luchtweg, omdat de rol van de epiglottis hierbij niet wordt beïnvloed en omdat aspiratie van braaksel, bloed etc. nog steeds mogelijk is.

1.8.7

Nasale airway

Wanneer de patiënt de guedel-tube mogelijk niet verdraagt, kan een zogenaamde 'nasale airway' worden gebruikt. Deze flexibele buis wordt via de neus ingebracht en geeft minder aanleiding tot wurgreflexen als de patiënt niet diep-comateus is. Een nadeel van de nasale airway is de kans op neusbloedingen, die weer een oorzaak kunnen zijn van obstructie. Het inbrengen van de nasale airway gebeurt als volgt.


Pag. 58

Uitvoering: Kies een airway van ongeveer de juiste dikte, maar houd een dunnere en een dikkere gereed. Smeer indien mogelijk de tube in met een glijmiddel (liefst een lokaal anestheticum bevattend). Kies het neusgat dat het meest geschikt lijkt. Druk de neuspunt iets omhoog en breng het buisje in het neusgat in. Schuif de airway voorzichtig dieper, totdat de proximale ring rond de opening tegen het neusgat ligt. Is er te veel weerstand, probeer dan het andere neusgat of een dunnere airway. - Controleer daarna of de ademweg vrij is; zo niet, controleer dan de mond-keelholte op eventuele vreemde voorwerpen. Houd altijd zuigapparatuur direct gebruiksklaar. Breng de patiënt in stabiele zijligging of beadem zo nodig. 1.8.8

Larynxmasker (LMA, laryngeal mask airway)

Steeds meer wordt tijdens kortdurende narcose gebruikgemaakt van een larynxmasker in plaats van een endotracheale tube. Een larynxmasker bestaat uit een opblaasbare ring, die de larynx van bovenaf kan bedekken, met daaraan een kunststofbuis die naar buiten geleid wordt om daarmee een vrije luchtweg te kunnen bewerkstelligen. Passage van de stembanden is dus niet nodig. Het larynxmasker kan zonder gebruik van een laryngoscoop ingebracht worden. Wel zal de patiënt diep onder narcose of bewusteloos moeten zijn, net zoals bij de guedel-tube het geval is. Het larynxmasker neemt duidelijk een plaats in tussen de endotracheale tube en de guedel-tube wat betreft mate van vrijmaken van de luchtweg. Het zal mogelijk een belangrijke plaats in kunnen nemen bij het luchtwegmanagement als redmiddel als endotracheale intubatie niet mogelijk is, ook eventueel bij huisartsen en ambulancepersoneel. Met name tijdens reanimaties is aangetoond dat het larynxmasker een belangrijke rol kan spelen bij het creëren van een vrij doorgankelijke luchtweg. Er zijn ook „disposable‟ types op de markt verkrijgbaar. Een nadeel is dat de kans op aspiratie van de maaginhoud wel geringer is dan bij de guedel-tube, maar dat de kans op aspiratie zeker nog aanwezig is. Daarom zal nog steeds gestreefd moeten worden naar plaatsing van een endotracheale tube bij spoedeisende, niet nuchtere patiënten.

Larynxmaskers zijn verkrijgbaar in diverse maten: 1, 1½, 2, 2½, 3, 4, 5 en 6. In „disposable‟ vorm zijn slechts de (volwassen) maten 3, 4 en 5 beschikbaar.


Pag. 59

Uitvoering: 1.

Zorg in eerste instantie voor een manuele techniek voor een vrije luchtweg en inspecteer de mondholte. Reinig de mond/keelholte zo nodig.

2.

Prepareer het larynxmasker en blaas de cuff enigszins op (nog juist geheel indrukbaar met lichte druk) en bevochtig de ring enigszins.

3.

Plaats het hoofd in een „sniffing‟-positie; het hoofd iets naar ventraal (bijv. op een kussentje) en in lichte extensie, behalve wanneer er kans is op nekwervelletsel.

4.

Open de mond van de patiënt.

5.

Houd het larynxmasker bij de tube vast met duim en wijsvinger.

6.

Breng het masker in met de opening van de ring naar onder (caudaal) gericht.

7.

Voer het larynxmasker zodanig in, dat de punt van de ring langs het verhemelte naar beneden glijdt richting larynx.


Pag. 60

8.

Let er bij het plaatsen van het larynxmasker op dat de tube niet geroteerd wordt (de zwarte lijn aan de craniale zijde blijft in de mediaanlijn aan de neuszijde).

9.

Schuif het larynxmasker zo ver door tot er een weerstand gevoeld wordt.

10. Kijk, luister en voel of de luchtweg nu vrij is en of er luchtlekkage is langs de ring. Blaas de cuff eventueel verder op tot de luchtlekkage stopt. 11. Indien het larynxmasker niet in de juiste positie zit, ligt dit meestal aan een rotatie vanuit de middenlijn. Plaats dan het larynxmasker opnieuw door het in zijn geheel uit te nemen en de bovenstaande procedure te herhalen. 12. Fixeer de tube door middel van pleister aan de onderkaak. 13. Beadem zo nodig de patiënt door middel van een beademingsballon of –machine.

Voordelen van het larynxmasker zijn: zorgt voor een vrije luchtweg zonder continu de handen te gebruiken; kan ingebracht worden zonder gebruik van laryngoscoop; kan ingebracht worden zonder gebruik van spierrelaxantia; kan in veel gevallen in situ blijven tot wanneer reflexen geheel terugkeren (zoals bij een geslaagde reanimatie).

Nadelen van het larynxmasker zijn: het larynxmasker geeft geen volledige bescherming tegen aspiratie van maaginhoud of bloed; wanneer toegepast bij een patiënt die niet diep bewusteloos is, kan larynxspasme optreden (zoals ook bij de guedel-tube het geval is). Noot: slechts in enkele ziekenhuizen wordt het gebruik van een larynxmasker gepropageerd. In de meeste gevallen zijn anesthesiologen (nog) tegen het gebruik bij niet nuchtere patiënten, zoals op de SEH. Dit ondanks het feit dat literatuur het gebruik in die gevallen wel ondersteunt en in veel landen het larynxmasker als belangrijkste alternatief voor een endotracheale intubatie wordt gezien als deze niet lukt of niet beschikbaar is. Ook in het Difficult Airway Algorithm van de American Society of Anesthesiologists heeft het gebruik van een larynxmasker een plaats na endotracheale intubatie.

Het larynxmasker (LMA) is een goed alternatief om de luchtweg vrij te maken en te houden en heeft een plaats tussen de guedel-tube en de endotracheale tube in. In Nederland is het larynxmasker in acute situaties nog geen standaardalternatief voor endotracheale intubatie, in tegenstelling tot in diverse andere (Angelsaksische) landen.


Pag. 61

2

Ademhalingsstoornissen

2.1

Diagnostiek ademhalingsstoornissen

Door middel van de anamnese en kort lichamelijk onderzoek kan de oorzaak van de respiratoire insufficiëntie al in grote lijnen worden gevonden. Aanvullende diagnostiek is vaak nodig om de uiteindelijke diagnose vast te stellen. Door middel van pulsoximetrie kan snel een beeld verkregen worden van de zuurstofsaturatie van het arteriële bloed en de reactie op zuurstoftoediening. Cyanose is een laat verschijnsel van hypoxie, zodat cyanose betekent dat er een ernstige hypoxie bestaat, terwijl het ontbreken van cyanose niet betekent dat er geen hypoxie is. Pulsoximetrie is dus een meting die hoort in de „B‟ van het ABDCE-proces. Pulsoximetrie is op de SEH meestal voorhanden als onderdeel van de hoofdmonitor in een behandelkamer of shockroom. Ook worden steeds vaker kleinere pulsoximeters gebruikt voor los gebruik buiten de bewaakte behandelkamers. Er wordt momenteel onderzocht welke rol een pulsoximeter zou kunnen spelen bij de triage aan de poort van de SEH.

Pulsoximetrie is in de hedendaagse (ook prehospitale) spoedeisende geneeskunde van onschatbare waarde gebleken. 5 cm

Bovendien zijn er ook pulsoximeters beschikbaar van een zodanig formaat en een zodanige betrouwbaarheid, dat deze uitstekend passen in het arsenaal van de dienstdoende huisarts. Wel dient gelet te worden op schokbestendigheid van de apparatuur.

2.2

Behandeling

In eerste instantie zullen altijd de vitale functies veiliggesteld moeten worden (ABC‟s), dus:

Zorg voor een optimaal vrije luchtweg Zorg voor voldoende oxygenatie en ventilatie Zorg voor een sufficiënte circulatie

Daarna: het bewustzijn bepalen; de patiënt ontkleden en algeheel lichamelijk onderzoek verrichten.


Pag. 62

Enkele algemene opmerkingen: Vermijd bij chronisch COPD-patiënten te snelle correctie van de PaCO2. Er kan bij snelle correctie een ernstige hypotensie ontstaan vanwege air-trapping door te snel beademen. Vaak is men erg angstig om COPD-patiënten zuurstof toe te dienen. Dit is onterecht. Ten eerste dient onderscheid te worden gemaakt tussen een acute astma-aanval en een ernstig chronischemfyseempatiënt. In het eerste geval moeten er hoge concentraties zuurstof worden toegediend, in het laatste geval moet er ook zuurstof worden toegediend, maar in bescheiden hoeveelheden. Dat wil zeggen: in die mate dat ernstige hypoxie wordt bestreden, en de zuurstofsaturatie (gemeten met behulp van een pulsoximeter) > 90% bedraagt, maar niet meer dan nodig is. Dit houdt in de praktijk in dat de zuurstofsaturatie bij dergelijke patiënten tussen de 90–93% wordt gehouden, tenzij er een uitgangssituatie bestaat die een lagere zuurstofsaturatie rechtvaardigt. Ook ernstige COPD-patiënten hebben zuurstof nodig wanneer zij hypoxisch zijn (O2-saturatie < 90%)! Geef daarom op geleide van de zuurstofsaturatie een zodanige hoeveelheid zuurstof dat de O2-saturatie ten minste 90% bedraagt. Een pulsoximeter is hierbij dus onontbeerlijk. De patiënt mag in dat geval geen blijvende schade oplopen of overlijden aan de hypoxie. Acute benauwdheid veroorzaakt ook psychische stress en angst, soms zelfs paniek. In dergelijke situaties is het van groot belang om de patiënt tot rust te brengen. Angst en onrust verergeren het zuurstofgebrek en verhogen de koolzuurproductie. Bovendien wordt de ademhaling nog sterker geforceerd, wat de bronchusobstructie relatief doet verergeren.


Pag. 63

3

Thoraxtrauma

3.1

Oorzaken

Thoraxtrauma leidt in veel gevallen tot hypoxie. Deze hypoxie kan veroorzaakt worden door: - verminderd bloedvolume; - ademhalingsstoornissen; - longcontusie, met ventilatie/perfusiestoornis als gevolg; - drukveranderingen in de thoraxholte, waardoor het mediastinum verplaatst kan worden of de long kan collaberen.

3.2

Diagnostiek en verschijnselen in relatie tot de ademhaling

Kijken: Bij vermoeden van een thoraxtrauma moet altijd de borst worden ontbloot. Kijk naar uitwendig letsel, contusieplekken, asymmetrie of subcutaan emfyseem, het type ademhaling en de ademfrequentie.

Luister: Ausculteer de longen en let ook op symmetrie van ademgeruisen.

Voel: Voel subcutaan emfyseem, crepitaties bij ribfracturen of instabiliteit van de thorax.


Pag. 64

Bij tekenen van hypovolemie met gestuwde halsvenen is een spanningspneumothorax een van de mogelijkheden die acute interventie behoeven. Een spanningspneumothorax is een klinische, in principe géén primaire radiodiagnostische diagnose. Een x-thorax dient in zo‟n situatie niet te worden afgewacht. Behandeling door middel van een punctie met behulp van een dikke naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculairlijn is acuut noodzakelijk! Een spanningspneumothorax wordt gekenmerkt door: Tekenen van een pneumothorax (o.a. verminderd ademgeruis aangedane zijde en hypersonore percussie) Ademnood, tachypneu Verlaagde zuurstofsaturatie of zelfs cyanose Gestuwde halsvenen Minder beweeglijke thoraxhelft Insufficiënte circulatie Soms deviatie van de trachea naar de contra-laterale zijde

Een open pneumothorax wordt meestal veroorzaakt door een penetrerend letsel, zoals een steek- of schotverwonding. Kleine verwondingen in de thorax sluiten meestal meteen vanzelf weer. De wond in de long kan wel lucht lekken, zodat er een (spannings)pneumothorax kan ontstaan. Een grotere wond veroorzaakt een continu open verbinding tussen de pleuraholte en de buitenlucht. Heeft de wond een diameter van meer dan twee derde van de diameter van de trachea, dan is de ademhaling sterk verminderd, met hypoxie als gevolg. Een fladderthorax ontstaat ten gevolge van massieve ribfracturen, waardoor de starheid van de thoraxwand verloren is gegaan. In ernstige gevallen is de ademhaling hierdoor insufficiënt. Hypoxie ontstaat echter in belangrijke mate door contusie van de onderliggende long. Hoewel een fladderthorax de ademhaling zeker ongunstig beïnvloedt, wordt een hypoxie in principe niet alleen


Pag. 65

door een fladderthorax veroorzaakt, maar veeleer door een longcontusie in combinatie met een verminderde ademhaling door de pijn. Bij een ernstig (stomp) thoraxtrauma is de onderliggende longcontusie meestal de oorzaak van de hypoxie. Thoraxtraumata kunnen in eerste instantie relatief weinig klachten veroorzaken, terwijl er toch levensbedreigend letsel aanwezig kan zijn. Een in eerste instantie (ogenschijnlijk) goede conditie kan binnen enkele uren abrupt omslaan in een acuut levensbedreigende situatie. Bij een adequaat trauma mag dan ook nooit een risico worden genomen; een agressieve diagnostiek is noodzakelijk om onnodige mortaliteit te voorkomen. Initieel zijn een goede bloeddruk en een rustige pols, met name bij penetrerend letsel, nooit een bewijs van meevallend letsel.

3.3

Behandeling

Een spanningspneumothorax moet direct worden ontlast. Afwachten tot de diagnose bewezen wordt met een thoraxfoto is onjuist. - Dien 100% zuurstof toe. - Bepaal de insteekplaats in de tweede intercostaalruimte, in de midclaviculairlijn aan de aangedane zijde. - Desinfecteer (indien mogelijk) de insteekplaats en verdoof deze met lidocaïne 1% wanneer de patiënt bij kennis is. Neem een zo dik mogelijke i.v.-catheter en plaats daar een 20 ml-spuit op. Leg de patiënt indien mogelijk in een halfzittende houding. Puncteer de pleuraholte. Aspireer zo veel mogelijk lucht tot de toestand verbetert of laat de lucht spontaan ontsnappen. Laat de kunststofcatheter in situ en fixeer deze zo mogelijk. Let op: de catheter kan binnen enkele minuten verstopt raken! Zorg daarom dat er zo spoedig mogelijk een definitieve (dikke) thoraxdrain in de midaxillaire lijn wordt geplaatst.


Pag. 66

Spanningspneumothorax


Pag. 67

4

Acute dyspneu

4.1

Differentiële diagnostiek

De diagnostiek bij een patiënt met acute dyspneu kan erg moeilijk zijn. Het is anamnestisch van groot belang om te achterhalen hoe snel de klachten zich hebben ontwikkeld, en gegevens te verzamelen over de aard en de lokalisatie van pijn en eventueel eerder doorgemaakte ziekten.

Pulmonale aandoeningen die gepaard (kunnen) gaan met kortademigheid

Mechanische belemmering van de ventilatie

Zwakte van de ventilatoire pomp



OBSTRUCTIE



ABSOLUUT

-

astma, emfyseem, bronchitis

-

poliomyelitis

-

endobronchiale tumor

-

neuromusculaire ziekte

-

corpus alienum trachea/larynxstenose

 -

RELATIEF hyperinflatie



BELEMMERDE EXPANSIE VAN DE LONGEN

-

pleuraeffusie

-

interstitiële fibrose linkerventrikel falen

-

pneumothorax



lymfangitis BELEMMERDE EXPANSIE VAN DE THORAX

Toegenomen ventilatoire drive 

HYPOXEMIE

-

pleurazwoerd



METABOLE ACIDOSE

-

kyphoscoliose obesitas

-

-

abdominale zwelling

-

nierziekten diabetes mellitus hemoglobinopathie verminderde cardiac output prikkeling van extrapulmonale receptoren



DODE RUIMTE VENTILATIE



PSYCHOGEEN

-

somatisatie angst/hyperventilatiesyndroom depressie

Niet-pulmonale aandoeningen die met dyspneu gepaard kunnen gaan: cardiaal: acute myocard ischemie of infarct; hartklep malfunctie; cardiale ritmestoornissen; acute decompensatio cordis; harttamponade.


Pag. 68

4.2

Longembolie

Diagnose: De diagnose longembolie is vaak moeilijk alleen via klinisch onderzoek te stellen. De klinische verschijnselen zijn over het algemeen aspecifiek. Tabel: Symptomen bij bewezen longembolie. Tachypneu > 16/min Dyspneu

92% 84%

Pleurale pijn

74%

Hoesten

53%

Rhonchi

58%

Tachycardie > 100/min Koorts

44% 43%

S3- of S4-gallopritme

34%

Haemoptesis Thrombophlebitis

30% 32%

Cyanose

19%

Syncope

13%

Naar Feied C. Pulmonary Embolism. Chap. 68 in: Rosen P., Baukin R., Braen R, et al; Emergency Medicine: concepts and clinical practice, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1992; 1290. Bovenstaande lijst met mogelijke verschijnselen bij een longembolie laat reeds zien hoe divers het beeld zich kan presenteren. Daarom moet bij patiënten met een acute dyspneu, zeker wanneer er predisponerende factoren aanwezig zijn, zoals langdurige immobilisatie, recente operatie of tumoren, altijd aan de diagnose longembolie gedacht worden. Well‟s criteria Klinische aanwijzingen voor diep veneuze trombose (objectief gemeten zwelling of pijn bij palpatie diep veneuze systeem)

3.0

Hartfrequentie hoger dan 100/min.

1.5

Immobilisatie (bedrust voor > 3 dagen) of operatie in de voorafgaande 4 weken

1.5

Eerder diagnose DVT of longembolie

1.5

Hemoptysis

1.0

Maligniteit (onder behandeling, laatste behandeling < 6 maanden of palliatief)

1.0

Longembolie even waarschijnlijk of waarschijnlijker dan alternatieve diagnose

3.0

Lage kans

< 2.0

Gemiddeld laag

2.0-4.0

Gemiddeld hoog

> 4.0-6.0

Hoge kans

> 6.0

Volgens protocol HAGA Ziekenhuizen.


Pag. 69

Bij een hoge of gemiddeld hoge klinische verdenking bij een totale Well‟s score > 4.0 en een D-dimeer > 130 microg/l is een CT-thorax ter analyse van een longembolie geïndiceerd. Er zij echter op gewezen, dat ieder ziekenhuis eigen criteria heeft voor diagnostiek van longembolie en dat deze ook gehanteerd dienen te worden indien men daar te werk is gesteld. Ook is het bovenstaande verschillend van hetgeen huisartsen hanteren, mede in verband met een andere populatie in een andere omgeving. In het onderdeel pijn op de borst zal nader worden ingegaan op de diagnostiek en behandeling van een longembolie.

4.3

Bronchiolitis

Bronchiolitis is een van de meest voorkomende ernstige infectieuze aandoeningen van de luchtwegen in de (jonge) kinderleeftijd. Uit getallen van het Verenigd Koninkrijk blijkt dat ongeveer 10% van de kinderen jonger dan 1 jaar geïnfecteerd raakt en dat ongeveer 2-3% per jaar naar het ziekenhuis wordt verwezen (APLS course, 3rd edition, BMJ, 2001). 90% van de kinderen met bronchiolitis heeft een leeftijd tussen de 1 en 9 maanden. Bronchiolitis is zeldzaam boven de leeftijd van 1 jaar. Meestal is een RS-virus de veroorzaker, gevolgd door para-influenzavirussen. Het is dus geen bacteriële infectie. De symptomen beginnen meestal met koorts en helder neusvocht, gevolgd door een droge hoest en toenemende dyspneu. Bij auscultatie kan piepen voorkomen, maar dit hoeft niet. Problemen met de voedselopname en toenemende ademnood zijn meestal de redenen voor verwijzing naar het ziekenhuis. Herhaalde aanvallen van apneu vormen een ernstige en potentieel levensbedreigende complicatie en komen meestal voor bij prematuur geboren kinderen. Bij onderzoek kunnen de volgende verschijnselen waargenomen worden: Tachypneu

50–100/min.

Intrekkingen, neusvleugelen

Subcostaal of intercostaal

Hoesten

Scherpe, droge hoest

Hyperinflatie van de thorax

Prominent sternum, lever naar caudaal verplaatst

Tachycardie

140-200/min.

Crepitaties

Fijn, vooral eind-inspiratoir

Piepen

Expiratoir > inspiratoir

Huidskleur

Cyanose of bleekheid

Ademhalingspatroon

Onregelmatige ademhaling; mogelijk apneus

Risicofactoren bij bronchiolitis: leeftijd < 6 weken; prematuur geboren zijn; chronische longaandoening; aangeboren hartaandoening; immunodeficiëntie. De x-thorax vertoont een hyperinflatiebeeld met een laagstaand en afgevlakt diafragma, veroorzaakt door obstructie van de kleine luchtwegen en „air-trapping‟. Bij een derde van de


Pag. 70

gevallen (in het ziekenhuis) is er tevens sprake van consolidatie of atelectase, vooral in de bovenkwabben van de longen. Alleen in de meest erge gevallen kan een bloedgasanalyse worden verricht, waarbij een verlaagde pO2 en een verhoogde pCO2 gezien kunnen worden, duidend op respiratoire insufficiëntie. De behandeling is symptomatisch. Er is in principe geen specifieke therapie voor bronchiolitis. Toediening van bevochtigd zuurstof via een zuurstoftent of –helm, zodanig, dat de zuurstofsaturatie boven de 92% blijft. Pulsoximetrie is een belangrijk instrument om de mate van hypoxie te kunnen beoordelen. Vanwege het gevaar van apneus worden kinderen die dit risico lopen continu bewaakt. Antibiotica, bronchodilatantia en steroïden zijn niet geïndiceerd. Het is mogelijk dat antivirale middelen werkzaam zullen zijn in de toekomst. Van alle kinderen die verwezen zijn naar het ziekenhuis moet ca. 2% geïntubeerd en beademd worden. De meeste kinderen herstellen binnen 2 weken.


Pag. 71

5

Interpretatie arteriële bloedgassen / zuur-base evenwicht

5.1

Bloedafname

Om een arteriëel bloedgas of het zuur-base evenwicht te kunnen bepalen wordt er arteriëel bloed afgenomen uit ofwel de A. Radialis of A. Femoralis. Er zijn diverse discussies omtrent de keuze welke arterie het meest geschikt zou zijn of de arterie met het minste risico en ieder ziekenhuis heeft haar eigen beleid hieromtrent. In dit hoofdstuk zal de techniek via de A. Radialis beschreven worden omdat deze het meest als eerste keus wordt gebruikt.

Benodigdheden: 1.

desinfectiemateriaal (alcohol 70% met chloorhexidine bijv.)

2.

gehepariniseerde spuit (2 of 5 ml., meestal kant-en-klaar door fabrikant)

3.

gaas en pleister om de punctieplaats af te drukken na afname

4.

eventueel 2 ml. lidocaïne 1% voor verdoving van de punctieplaats

Vaak wordt aanbevolen om vooraf een gemodificeerde Allen‟s test te verrichten om eventuele ischemische complicaties van de hand na punctie als gevolg van trombosering van de A.Radialis uit te sluiten. De voorspellende waarde van deze test blijft echter een onderwerp van discussie, maar meestal wordt deze test aanbevolen vóórdat men een arteriepunctie verricht.

Uitvoering van de gemodificeerde Allen‟s test: 1. 2.

Zowel de A.Radialis als A.Ulnaris worden dichtgedrukt. De patiënt wordt gevraagd om de vuist stevig dicht te knijpen zodat deze bleek wordt

3. 4.

Laat de patiënt weer ontspannen Verwijder de druk op de A.Ulnaris

5.

De hand moet nu vrijwel meteen weer bijkleuren doordat de doorbloeding weer op gang is

6.

gekomen Als dit niet zo is, zal er bij obstructie van de A.Radialis ischemie van de hand op kunnen treden. Neem dan de andere pols en herhaal deze test of kies voor de A.Femoralis voor de punctie.


Pag. 72

Uitvoering van de punctie van de A.Radialis:

1.

Leg de arm van de patiënt met de handpalm naar boven met de pols enigszins gestrekt (bij overstrekking kan de arterie echter niet meer voelbaar zijn)

2.

Palpeer de A.Radialis en markeer dit punt met een stift. Tip: Volg het verloop van de arterie enkele centimeters naar proximaal en markeer dit punt eveneens met een stift. Zodoende kan het verloop van de arterie tijdens de punctie gevolgd

3.

worden ondanks het minder voelbaar zijn tijdens de punctie. Desinfecteer de punctieplaats

4.

Breng eventueel een kleine hoeveelheid lidocaïne 1% s.c. aan ter hoogte van de punctieplaats

5.

Puncteer de arterie onder een hoek van ca. 30° in de richting van het verloop van de arterie en oefen een beetje zuigkracht uit op het spuitje (sommige spuiten zijn zodanig gefabriceerd dat dit niet meer hoeft omdat deze bij aanprikken van de arterie zichzelf vullen).

6.

Bij aanprikken van de arterie zal er helder rood bloed verschijnen en meestal enigszins pulserend in het spuitje stromen (ca. 2 ml.). Bij sterk hypoxische patiënten zal het bloed uiteraard donker van kleur zijn.

7.

Na de punctie wordt de punctieplaats stevig afgedrukt om hematoomvorming te voorkomen (ca. 10-15 min.)

8.

De naald wordt zo snel mogelijk van het spuitje verwijderd en de spuit wordt met een dopje afgesloten. Zorg er voor dat er geen luchtbelletjes in het spuitje achterblijven.

9.

Het monster wordt meteen naar het laboratorium opgestuurd of (kort) bewaard op smeltend ijs om afwijkingen van de waarden te voorkomen.

10. Controleer na enige tijd of er hematoomvorming is opgetreden. Bij twijfel wordt de punctieplaats langer afgedrukt en wat hoger gehouden.

5.2

Introductie

Analyse van arteriële bloedgassen (“Astrup-bepaling”) is een belangrijk onderdeel bij de diagnostiek van de oxygenatie, ventilatie en zuur-base status van de patiënt. De waarde ervan is echter mede afhankelijk van een juiste interpretatie van de uitslagen, waarbij tevens het klinisch beeld niet over het hoofd gezien mag worden. Waarden die hierbij worden bepaald zijn:


Pag. 73

1.

pH: de zuurgraad van het bloed (normaal 7,35-7,45)

2.

PaO2 : de partiële druk van zuurstof dat in het bloed is opgelost (normaal 80-100 mmHg of

3.

9,3-13,3 kPa)) SaO2: de arteriële zuurstofsaturatie (normaal 95-100%)

4.

PaCO2: de partiële druk van kooldioxide dat opgelost is in het bloed (normaal 35-45 mmHg of 4,7-6,0 kPa)

5.

HCO3- : de berekende waarde van de hoeveelheid bicarbonaat in het bloed (normaal 22-26 mmol/l)

6.

BE: De Base Excess geeft het te kort of overschot aan bicarbonaat aan in het bloed (normaal tussen -2 en +2).

5.3

Zuurgraad van het bloed

De pH is een waarde die aangeeft of het bloed zuur of alkalisch is. De pH is omgekeerd evenredig met het aantal H+-ionen in het bloed. Hoe meer H+-ionen er aanwezig zijn, des te lager is de pH en is dus meer zuur (acidotisch) is het bloed. Hoe minder H+-ionen aanwezig, des te alkalischer is het bloed. De normale waarden voor de pH van bloed is tussen 7,35 – 7,45. Het is voor het metabolisme in het lichaam van groot belang dat deze waarden binnen deze range blijft en het lichaam zal er dan ook alles aan proberen te doen om dit zo te handhaven. Als de pH lager is dan 7,35 spreken we van acidose. Als de pH hoger is dan 7,45 spreken we van alkalose. Niveau‟s van pH-waarden boven 7,8 of lager dan 6,8 zijn indien niet gecorrigeerd meestal dodelijk omdat het celmetabolisme hierbij geheel tot stilstand is gekomen. Ontregeling van het zuur-base evenwicht kan op twee manieren veroorzaakt of gecorrigeerd worden: 1.

door het respiratoire systeem: door de mate van eliminatie van koolzuurgas (CO 2). Als de hoeveelheid CO2 stijgt, zal de pH dalen en zal de ademhaling toenemen om meer CO2 uit te ademen. Omgekeerd, als de hoeveelheid CO2 daalt, en de pH stijgt, zal de ademhaling verminderen om de hoeveelheid CO2 te laten toenemen.

2.

het metabole systeem: door de mate van excretie of vasthouden van bicarbonaat-ionen (HCO3-) door de nieren. Als de pH daalt (acidose) zullen de nieren meer HCO3--ionen vasthouden. Als de pH stijgt (alkalose) zullen de nieren juist HCO3--ionen via de urine uitscheiden.

Het respiratoire systeem kan al binnen 1-2 minuten in actie komen, terwijl het metabole systeem via de nieren hier uren tot dagen voor nodig heeft. Snelle correcties zullen dus altijd van het respiratoire systeem afhankelijk zijn.

5.4

Stoornissen van het zuur-base evenwicht

Bij stoornissen van het zuur-base evenwicht spreken we van een respiratoire acidose of alkalose als ontregeling van het CO2 de belangrijkste veroorzaker is van het verstoorde evenwicht. Van een metabole acidose of alkalose als dit gepaard gaat met een ontregeling van de HCO3---concentratie in het bloed. Ook kan dit weergegeven worden door de Base Excess (BE). Bij een BE van minder dan 2 is er sprake van een tekort aan base (HCO3-) in het bloed (en is er dus een metabole acidose) en bij een BE van meer dan +2 is er een overschot aan base (HCO 3-) in het bloed (en spreken we van een metabole alkalose).

Respiratoire acidose


Pag. 74

Van een respiratoire acidose is sprake wanneer de pH lager is dan 7,35 en de PaCO2 hoger is dan 45 mmHg of 6,0 kPa. Deze vorm van acidose treedt dus op door verhoging van de hoeveelheid CO2 in het bloed. Dit wordt meestal veroorzaakt door onvoldoende uitscheiding van CO2 door de longen: hypoventilatie. De belangrijkste en snelste correctie is herstellen van de ventilatie. Alleen zuurstof toediening is dus niet voldoende bij hypoventilatie.

Respiratoire alkalose Van een respiratoire alkalose is sprake wanneer de pH hoger is dan 7,45 en de PaCO2 minder is dan 35 mmHg of 4,7 kPa. Iedere vorm van hyperventilatie waarbij te veel CO2 wordt uitgeademd kan een respiratoire alkalose veroorzaken. De belangrijkste correctie is behandeling van de oorzaak en herstel van het ademhalingspatroon.

Metabole acidose Van een metabole acidose is sprake wanneer de pH lager is dan 7,35 en het bicarbonaat lager is dan 22 mmol/l. Metabole acidose wordt veroorzaakt door een tekort aan bicarbonaat of een overschot aan zuren (uitgezonderd CO2). Oorzaken van een tekort aan base zijn o.a. diarree of intestinale fistels. Oorzaken van een verhoogd zuurgehalte zijn o.a.: nierfunctiestoornissen, diabetische keto-acidose, anaeroob metabolisme (lactaatvorming), verhongering of intoxicaties zoals door salicylaten. De belangrijkste correctie is ook hier weer behandeling van de oorzaak/oorzaken. Toediening van bicarbonaat is alleen geïndiceerd bij een bekende bicarbonaat afhankelijke acidose, zoals bij nierfalen en is te overwegen bij extreme vormen van metabole acidose. Routine gebruik van bicarbonaat is dus niet geïndiceerd.

Metabole alkalose Van een metabole alkalose wordt gesproken als de pH hoger is dan 7,45 en de bicarbonaatconcentratie hoger is dan 26 mmol/l. Metabole alkalose kan zowel door een overschot aan bicarbonaat als een tekort aan zuur worden veroorzaakt. Een verhoogd bicarbonaat kan veroorzaakt worden door gebruik van antacida of overmatige toediening van bicarbonaat. Een tekort aan zuur kan ontstaan bij overmatig braken, maagheveling, hypochloremie, overmatige toediening van diuretica of hoge aldosteronspiegels. Metabole alkalose is een van de moeilijkste stoornissen van het zuur-base evenwicht om te behandelen en vereist meestal consultatie van een internist (nefroloog, MDL-arts, intensivist).

Compensatie Als een patiënt een verstoring heeft van het zuur-base evenwicht zal het lichaam dit zo snel mogelijk proberen te herstellen. Een respiratoire ontregeling zal metabool gecompenseerd worden (langzaam proces, uren tot dagen) en een metabole stoornis van het evenwicht zal respiratoir gecompenseerd worden (snel systeem, binnen enkele minuten). Streven van het lichaam is om zo snel mogelijk de pH weer binnen het normale bereik te brengen. Overcompensatie bestaat echter niet. Als er bij een metabole ontregeling een respiratoire compensatie plaatsvindt of andersom bij een respiratoire ontregeling een metabole compensatie, dan kan dit gedeeltelijk gelukt zijn of volledig. Men spreekt dan van een gedeeltelijke resp. volledige compensatie.


Pag. 75

Bij een respiratoire acidose zal de PaCO2 te hoog zijn, de pH te laag en als compensatie zal het bicarbonaat stijgen. Als de pH nog steeds niet gecorrigeerd is binnen de normale grenzen spreken we van een gedeeltelijk metabool gecompenseerde respiratoire acidose. Als de pH wel genormaliseerd is, dan spreken we van een volledig metabool gecompenseerde respiratoire acidose. Zo ook bij een metabole acidose, waarbij de pH te laag is, het HCO3- te laag en de PaCO2 zal dalen als compensatie (snellere en/of diepere ademhaling). Als de pH nog niet is genormaliseerd spreken we dan van een gedeeltelijk respiratoir gecompenseerde metabole acidose. Is de pH wel binnen de grenzen gekomen, dan spreken we van een volledig respiratoir gecompenseerde metabole acidose.

5.5

Werkwijze

1.

Begin met de pH en bepaal of er sprake is van een normale pH, een acidose of een alkalose

2.

Kijk nu naar de PaCO2. Bij een respiratoire oorzaak stijgt de PaCO2 bij een acidose en daalt deze bij een alkalose, dus in tegenovergestelde richting van elkaar: pH ↓ en PaCO 2 ↑ en andersom. Wat nu als beiden dezelfde richting op staan: pH ↓ en PaCO 2 ↓? Dan is de oorzaak waarschijnlijk metabool waarbij de PaCO2 als respiratoire compensatie geldt voor de metabole acidose. Is de pH normaal dan spreken we van een volledig respiratoir gecompenseerde metabole acidose, bij een nog te lage pH van een gedeeltelijk respiratoir gecompenseerde metabole acidose.

3.

Kijk vervolgens naar het HCO3- . Bij metabole ontregelingen veranderen de pH en de HCO3- in dezelfde richting: pH ↓ en HCO3- ↓ (metabole acidose) of andersom bij een metabole alkalose: pH ↑ en HCO3- ↑. Als de pijlen nu tegenovergesteld zijn aan elkaar, dan is de conclusie dat de ontregeling primair respiratoir zou moeten zijn, en dat er sprake is van een metabole compensatie: volledig bij een normale pH of gedeeltelijk wanneer de pH niet genormaliseerd is.

De volgende schema‟s kunnen dit nog enigszins verduidelijken: Geen compensatie: pH

PaCO2

HCO3-

Respiratoire Acidose

↓

↑

normaal

Respiratoire Alkalose

↑

↓

normaal

Metabole Acidose

↓

normaal

↓

Metabole Alkalose

↑

normaal

↑

pH

PaCO2

HCO3-


Normaal, maar < 7,40

↑

↑


Normaal, maar > 7,40

↓

↓

Metabole Acidose

Normaal, maar < 7,40

↓

↓

Metabole Alkalose

Normaal, maar > 7,40

↑

↑

pH

PaCO2

HCO3-


↓

↑

↑


↑

↓

↓

Metabole Acidose

↓

↓

↓

Metabole Alkalose

↑

↑

↑

Volledige compensatie:

Gedeeltelijke compensatie:


Pag. 76

4.

De volgende stap is het beoordelen van de PaO2. Een PaO2 van minder dan 80 mmHg (of < 9,3 kPa) betekent hypoxemie, mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Correctie van hypoxemie geschiedt door een hogere FiO2 toe te dienen (zuurstof per zuurstofmasker bijvoorbeeld) en het behandelen van de oorzaak (bijv. hypoventilatie, longoedeem enz.). Ook kan het soms nodig zijn om de patiënt te intuberen en te beademen als hiervoor genoemde maatregelen geen effect hebben.

Enkele voorbeelden:

Voorbeeld 1. Jeanne is 45 jaar oud en wordt de SEH binnengebracht met een ernstige astma aanval. Zij heeft nu sinds drie uur een astma aanval, die slecht reageert op haar medicatie. ABG: pH 7,22; PaCO2 55 mmHg; HCO3- 25 mmol/l. Stap 1: pH is te laag -> acidose Stap 2: PaCO2 is hoog en in tegengestelde richting van de pH -> primair respiratoir Stap 3: HCO3- is normaal


pH

PaCO2

HCO3-

↓

↑

normaal

Diagnose: Er is dus sprake van een respiratoire acidose, zonder compensatie.

Voorbeeld 2. John is een nierdialysepatiënt en wordt nu opgenomen omdat hij de laatste dagen erg ziek is. Zijn ABG ziet er als volgt uit: pH 7,32; PaCO2 32 mmHg; HCO3- 18 mmol/l. Stap 1: pH is te laag: acidose Stap 2: PaCO2 is te laag, wat tegengesteld is aan de verwachting van een hogere pH. Beiden gaan dus nu in dezelfde richting: respiratoire compensatie. Stap 3: HCO3- is te laag, wat wijst op een metabole oorzaak.

Metabole Acidose

pH

PaCO2

HCO3-

↓

↓

↓

Diagnose: gedeeltelijk (respiratoir) gecompenseerde metabole acidose


Pag. 77

5.

Literatuur:

1.

Baskett PJF et al. Practical Procedures in Anaesthesia and Critical Care. Mosby 1995.

2. 3.

Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders 3rd Ed. McGraw-Hill, 1992. Orlando Regional Health Care, Education & Development. Interpretation of Arterial Blood Gas. Self-Learning Packet. 2004

4.

http://www.health.adelaide.edu.au/paed-anaes/javaman/Respiratory/a-b/AcidBase.html Acid-base calculator

5.

http://www.medcalc.com/acidbase.html Acid-base calculator


Pag. 78

HOOFDSTUK 4: ADEMHALINGSPROBLEMEN. 1 Luchtwegproblematiek. 1.1 Inleiding

Recommend Documents