HOOFDSTUK 31 BRANDWONDEN

HOOFDSTUK 31 BRANDWONDEN OVERZICHT -

-

-

-

-

-

De categorieën T20 tot T32 worden gebruikt voor alle brandwonden en caustische stoffen met uitzondering van de zonnebrand en de wrijvingsbrandwonden. ICD-10-CM maakt een onderscheid tussen brandwonden en corrosies. Brandwonden codes worden gebruikt voor verbrandingen met warmtebronnen. Corrosie codes worden gebruikt bij brandwonden door chemicaliën. De brandwonden worden eerst ingedeeld volgens anatomische plaats. Een vierde karakter geeft het type brandwonde aan door middel van de diepte van de verbranding: eerste-, tweede-, of derdegraad. De codes worden zo gekozen om de ernst van de brandwonde weer te geven. De hoogste graad neemt de bovenhand. o Multipele brandwonden op dezelfde plaats codeert men enkel met de hoogste graad. o Multipele brandwonden op verschillende plaatsen codeert men met de zwaarste graad op de belangrijkste plaats en daarbij bijkomende codes voor de brandwonden op de andere plaatsen. De uitgebreidheid wordt bepaald door de verbrande lichaamsoppervlakte en geschat met de “regel van negen”, een regel die ook gebruikt kan worden als hulp bij het coderen van brandwonden. Uitwendige oorzaak codes worden gebruikt om de plaats van het voorval te coderen, alsook: o De oorzaak (bron) van de verbranding of de corrosie, zoals vuur, elektrische stroom, en hete vloeistoffen. o De situatie zoals een ongeval, een zich zelf aangedaan voorval, of een door derden aangedaan voorval. Andere letsels die geassocieerd zijn aan brandwonden vragen meestal bijkomende codes. Bepaalde vooraf bestaande aandoeningen kunnen een impact hebben op de prognose of de zorg van de patiënt. Deze vooraf bestaande aandoeningen zullen gecodeerd worden als nevendiagnosen.

LEERDOELSTELLINGEN Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: - Het onderscheid te weten tussen een eerste-, tweede-, en derdegraad brandwonde. - De verschillende codes voor multipele brandwonden en aanverwante aandoeningen in de juiste volgorde te zetten. - De uitgebreidheid van een brandwonde in te schatten door gebruik te maken van ‘de regel van negen’. - Te weten welke letsels en aandoeningen samen met brandwonden kunnen gecodeerd worden. TERMEN OM TE KENNEN Regel van negen Een trucje dat de arts helpt om de verbrande lichaamsoppervlakte in te schatten. TE HERINNEREN … Brandwonden genezen met verschillende snelheden. Het is dus best mogelijk dat men zowel geheelde als niet geheelde brandwonden heeft tijdens een zelfde zorgepisode.

INLEIDING Codes uit de categorieën T20 tot T32 worden gebruikt voor brandwonden en corrosies met uitzondering van de zonnebrand en de wrijvingsverbranding, die respectievelijk geklasseerd staan als dermatitis en oppervlakkige letsels. ICD-10-CM maakt een onderscheid tussen de brandwonden en de corrosies. De brandwonden codes worden gebruikt voor verbrandingen met warmtebronnen, met

uitzondering van de zonnebrand, (bijvoorbeeld vuur, hete toestellen). Brandwonden door chemicaliën worden geklasseerd als corrosies. De codeerregels voor zowel de brandwonden als de corrosies zijn dezelfde. Niet helende brandwonden en necrose van verbrande huid worden gecodeerd als acute actuele brandwonden (categorieën T20-T28, zevende karakter “A” voor het eerste contact of “D” voor de verder contacten). Sequellen (zoals littekens of contracturen) die blijven na de genezing van de brandwonde worden geklasseerd als sequel (categorie T20-T28, zevende karakter “S” voor sequel). Omdat brandwonden een verschillend genezingsproces doolopen, kan een patiënt genezen en niet genezen brandwonden hebben tijdens eenzelfde zorgepisode. Om die reden is het mogelijk codes voor huidige brandwonden als codes voor late gevolgen van brandwonden te hebben binnen eenzelfde registratie (wanneer zowel een huidige brandwonde en een sequel van een oude brandwonde aanwezig zijn).

ANATOMISCHE PLAATS VAN EEN BRANDWONDE De eerste codeeras voor een brandwonde is de anatomische plaats, met een vijfde karakter of zesde karakte om meer specifieker te zijn, zoals: T20-T252 Brandwonden en corrosies van de uitwendige lichaamsdelen, gespecificeerd per plaats T26-T28 Brandwonden en corrosies beperkt tot het oog en de inwendige organen T30-T32 Brandwonden en corrosies van multipele en niet gespecificeerde delen Wanneer we brandwonden coderen, gebruiken we afzonderlijke codes voor elke verbrande plaats. Codes voor multipele plaatsen en categorie T30 zullen enkel gebruikt worden wanneer de plaats van de brandwonde niet gedocumenteerd wordt. Categorie T30, Burn and corrosion, body region unspecified, is zeer vaag en mag maar zelden gebruikt worden. FIGUUR 31.1: De huidlagen

DIEPTE VAN DE BRANDWONDE Voor de categorieën T20 tot T25, zal een vierde karakter het type van de brandwonde en de corrosie weergeven door middel van de diepte of de graad, zoals: - Eerstegraad (erytheem, roodheid) - Tweedegraad (blaren) - Derdegraad (de volledige huiddikte wordt verband)

Eerstegraads brandwonde De schade bij een eerstegraads brandwonde is beperkt tot de buitenste lagen van de epidermis, met roodheid (erytheem) en verhoogde gevoeligheid. De eerstegraads brandwonden hebben een goede capillaire doorbloeding en vertonen geen significante letsels in termen van dat er extra vocht moet toegediend worden.

Tweedegraads brandwonde Tweedegraads brandwonden zijn partiële letsels aan de dermis die zowel oppervlakkig als diep kunnen zijn. Diepe tweedegraads brandwonden genezen trager dan eerste graad brandwonden en zijn vatbaarder voor infecties. Het eindresultaat van tweedegraads brandwonden kunnen hypertrofische littekens zijn.

Derdegraads brandwonde Bij de derdegraads brandwonde is de huidbarrière verbroken, en de aanwezigheid van necrotisch weefsel maakt dat er vochtverlies is dat een effect heeft op de capillairen verwijderd van de brandwonde zelf. Daarbij is de plaats van de brandwonde een geschikte locatie voor infectie, die levensbedreigend kan zijn. De kritische factor in het genezingsproces van derdegraads brandwonden

is de doorbloeding. Streken die een goede bloedvoorziening hebben, zoals met haarfollikels en zweetklieren hebben meer kans op genezing. Diepe derdegraads brandwonden worden gekenmerkt door een onderliggende necrose met getromboseerde vaten. De codes voor dergelijke diepe brandwonden mogen enkel gecodeerd worden op basis van de diagnose door de arts gesteld. Brandwonden aan de ogen en de inwendige organen (T26-T28) worden geklasseerd volgens plaats, niet volgens graad. Categorieën T31 en T32 klasseren de brandwonden en de corrosies volgens uitgebreidheid (lichaamsoppervlakte) en de oppervlakte met derdegraads aantasting, en niet per specifieke plaats.

DE VOLGORDE VAN DE CODES VOOR BRANDWONDEN/CORROSIES EN DE AANVERWANTE AANDOENINGEN Brandwonden en corrosies op een zelfde plaats met eenzelfde drie karakter code (T20-T28) maar met een verschillende graad (diepte), worden gecodeerd met de subcategorie die de hoogste graad weergeeft. De derdegraads primeert op de tweedegraads die op zich primeert op de eerstegraads brandwonde. Bijvoorbeeld, een eerstegraads en een tweedegraads brandwonde van het been wordt gecodeerd als een tweedegraads brandwonde van het lidmaat (T24.209-): er wordt geen code voor de eerstegraads brandwonde op diezelfde plaats gebruikt. Wanneer men multipele brandwonden codeert, zet men de brandwonde met de hoogste graad op de eerste plaats (ernstigste); met daar onder de codes voor de brandwonden van de andere plaatsen. Bijvoorbeeld, een patiënt wordt opgenomen met een derdegraads brandwonde van het onderbeen en een eerstegraads brandwonde en een tweedegraads brandwonde van de voorarm. De volgende codes worden hier gecodeerd: T24.339Third-degree burn of leg T22.219Second-degree burn of forearm De opnamereden bepaalt de hoofddiagnose of de eerste diagnose wanneer de patiënt zowel inwendige als uitwendige brandwonden heeft. Wanneer een patiënt opgenomen wordt met brandwonden en andere gerelateerde aandoeningen zoals rookinhalatie en/of respiratoir falen, zal de hospitalisatiereden de keuze van de hoofddiagnose of eerste diagnose bepalen. Codes voor corrosies eisen dat een code uit de categorieën T51 tot T65, Toxic effects of substances chiefly nonmedicinal as to source, eerst wordt gecodeerd om de chemische stof weer te geven.

ZEVENDE KARAKTER UITBREIDING Categorieën T20 tot T28 hebben een zevende karakter uitbreiding: A Eerste contact D Volgende contacten S Sequel De uitbreiding “A” (eerste contact) wordt gebruikt wanneer de patiënt een actieve behandeling voor het letsel krijgt. Voorbeelden van actieve behandelingen zijn heelkundige behandeling, spoedopname, en evaluatie en behandeling door een andere (nieuwe) arts. De uitbreiding “D” (volgende contacten) wordt gebruikt voor opnames nadat de patiënt zijn actieve behandeling voor het letsel heeft gekregen en nu routine zorg krijgt gedurende de genezing of herstel periode. Voorbeelden van volgende zorg zijn medicatie aanpassing, andere nazorg, follow-up controles na de initiële behandeling. De nazorg van letsels wordt niet gecodeerd met Z-codes. Voor de nazorg van letsels, codeert men de code voor het acute letsel met een zevende karakter “D” (volgende contacten).

De uitbreiding “S” (sequel) wordt gebruikt voor complicaties of aandoeningen die ontstaan na een letsel, zoals een litteken na een brandwonde; littekens zijn sequellen van brandwonden. Wanneer we de extensie “S” gebruiken is het belangrijk de code voor het letsel te coderen dat het sequel veroorzaakt heeft en een code voor de sequel zelf. De “S” wordt enkel gebruikt bij de code voor de brandwonde of de corrosie, niet bij de code voor het sequel. De “S” uitbreiding geeft het letsel aan dat verantwoordelijk is voor het sequel. Het type sequel (zoals het litteken) wordt eerst gecodeerd gevolgd door de code voor het letsel. Noteer dat het gebruik van de code Z41.1, Encounter for cosmetic surgery, niet toepasselijk is voor brandwondenpatiënten die opgenomen worden voor het herstel van littekens, huidcontracturen, of andere sequellen. Voor die patiënten codeert men de code die de aandoening weergeeft die behandeld wordt.

UITGEBREIDHEID VAN DE BRANDWONDE Categorieën T31 en T32 klasseren de brandwonden en de corrosies volgens de oppervlakte die aangetast is. Het vierde karakter geeft het percentage lichaamsoppervlakte dat aangetast is voor alle type brandwonden (T31) of corrosies (T32), inclusief de derdegraads brandwonden. Het vijfde karakter geeft het percentage derde graad brandwonde alleen. Omdat het vierde karakter de totale lichaamsoppervlakte weergeeft die verbrand is, kan het vijfde karakter nooit een grotere oppervlakte aangeven. Bijvoorbeeld, code T31.73 geeft aan dat 70-79 percent van de lichaamsoppervlakte verbrand is; het vijfde karakter geeft aan dat 30-39 percent van de lichaamsoppervlakte een derde graad brandwonde is. Het vijfde karakter nul (0) wordt gebruikt wanneer er minder dan 10% van de lichaamsoppervlakte (of geen lichaamsoppervlakte) een derdegraads brandwonde heeft. De verbrande huidoppervlakte is een belangrijke factor voor de mortaliteit van een brandwonde, en ziekenhuizen met brandwondencentra hebben die informatie nodig om de patiëntenzorg te evalueren en statistische gegevens te verzamelen. Anderzijds zal de terugbetaling dikwijls beïnvloed worden door de uitgebreidheid van de brandwonde. Wanneer meer dan 20% van de lichaamsoppervlakte een derdegraads brandwonde is, is het raadzaam een bijkomende code uit de categorie T31 erbij te coderen. Brandwondencentra gebruiken soms enkel een code uit de categorie T31 omdat zij veel patiënten hebben met zo’n uitgebreide en ernstige brandwonden die verschillende lichaamsdelen aantasten dat het moeilijk wordt die afzonderlijk te coderen. Categorieën T31 en T32 zijn gebaseerd op de klassieke “regel van negen” om de uitgebreidheid van een brandwonde in te schatten. Artsen kunnen het percentage voor het hoofd en de hals bij kinderen en peuters anders toewijzen, omdat jonge kinderen proportioneel grotere hoofden hebben dan volwassenen. Dit percentage kan ook aangepast worden voor volwassenen met dikke billen, abdomen, of dijen. De regel van negen deelt het lichaam in als volgt: Hoofd en hals 9 percent Elke arm 9 percent Elk been 18 percent Voorkant romp 18 percent Achterkant romp 18 percent Genitalia 1 percent Bijvoorbeeld, zich baserend op deze regel kan de arts besluiten tot een eerstegraads brandwonde van 9 percent, een tweedegraads brandwonde van 18 percent en een derdegraads brandwonde van 36 percent. Als we dit samentellen is dat 63 percent van de lichaamsoppervlakte voor alle brandwonden samen. De code T31.63 (brandwonde met een totale lichaamsoppervlakte tussen de 60-69%, en met een derdegraads brandwonde tussen 30-39%), wordt hier dus gecodeerd. Er wordt niet verwacht dat de codeerders de verbrande lichaamsoppervlakte zelf berekenen maar het kan hen wel helpen om de ernst van de brandwonde in te schatten en dan bijkomende informatie aan de arts te vragen.

ZONNEBRAND Zonnebrand en andere ultraviolette verbrandingen staan geklasseerd in hoofdstuk 12, Aandoeningen van de huid en het onderhuids weefsel. Categorie L55, Sunburn, wordt gebruikt voor de eerstegraads

(L55.0), de tweedegraads (L55.1), en de derdegraads (L55.2) of voor de niet gespecificeerde graad (L55.9). Zonnebrand door andere ultraviolette bestraling, zoals de zonnebank staat geklasseerd onder de categorie L56, Other acute skin changes due to ultraviolet radiation, of de categorie L57, Skin changes due to chronic exposure to nonionizing radiation.

UITWENDIGE OORZAKEN VAN BRANDWONDEN Uitwendige oorzaak codes, zoals de codes uit de categorie Y92, Place of occurence of the external cause, worden gecodeerd bij brandwonden en corrosies, zoals besproken in hoofdstuk 30 van dit handboek, dat de andere letsels behandelt. De volgende uitwendige oorzaak categorieën zullen gebruikt worden om de bron en de reden (intentie) weer te geven: X00-X08 Blootstelling aan rook, vuur en vlammen X10-X19 Contact met warme en hete substanties X75 Zelfdoding door explosieve materialen X76 Zelfdoding door rook, vuur en vlammen X77 Zelfdoding door stoom, hete dampen en hete voorwerpen X96 Doding door explosieve materialen X97 Doding door rook, vuur en vlammen X98 Doding door stoom, hete dampen en hete voorwerpen

AANVERWANTE LETSELS EN ZIEKTEN Wanneer een brandwonde als geïnfecteerd wordt beschreven, moet men twee codes coderen. De code voor de brandwonde wordt eerst gecodeerd, met een bijkomende code voor de infectie; bijvoorbeeld, een eerste contact, met een Stafylokokken infectie van een tweedegraads brandwonde van de buikwand wordt gecodeerd met de codes T21.22xA+L08.89+B95.8. Bij brandwonden heeft men frequent andere letsels en andere aandoeningen die soms door de brandwonde veroorzaakt worden. Voorbeelden van dergelijke letsels zijn: - Rookinhalatie is een frequent fenomeen bij de verbranding van brandbaar materiaal (categorie T59). Bepaalde toxische substanties uit plastiek kunnen HCN produceren (T57.3-). Code J70.5 wordt gecodeerd om een niet gespecificeerde rookinhalatie weer te geven. Rookinhalatie gebeurt wanneer hete verbrandingsgassen worden ingeademd en die ernstige ademhalingsproblemen kunnen veroorzaken. Codeer dan een bijkomende code om de geassocieerde ademhalingsaandoeningen, zoals een respiratoir falen, weer te geven. Code J68.9 wordt gebruikt voor de rookinhalatie van chemische dampen. Wanneer patiënten opgenomen worden met brandwonden en aanverwante aandoeningen, zoals rookinhalatie of respiratoir falen, zullen de opnameomstandigheden de keuze van de hoofddiagnose bepalen.

-

Bijvoorbeeld, een kind dat gered wordt uit een brandend huis heeft blijkbaar geen brandwonden maar heeft wel roet in neus en mond. De patiënt wordt geïntubeerd en geventileerd voor minder dan 48 uur omwille van het risico op longoedeem door de rook. De arts diagnosticeert een rookinhalatie. Code T59.91xA, Toxic effect of unspecified gases, fumes and vapors, accidental (unintentional), initail encounter, wordt hier de hoofddiagnose. Codeer daarbij de code X00.1xxA, Exposure to smoke in uncontrolled fire in building or structure, initial encounter, om de uitwendige oorzaak van het letsel weer te geven. De patiënt heeft geen voor de hand liggende brandwonden maar werd opgenomen voor de behandeling van de luchtwegen na toxische effecten van de rook. Codeer eveneens de codes 5A1945Z, Respiratory ventilation, 24-96 consecutive hours, en de code 0BH17EZ, Insertion of endotracheal airway into trachea, via natural or artifical opening. Elektrische brandwonden, zoals deze veroorzaakt door hoogspanningskabels, kunnen ventriculaire aritmieën (I49.-) veroorzaken die onmiddellijk moeten behandeld worden. Traumatische shock (T79.4-) is dikwijls aanwezig op het ogenblik van de opname of nadien.

Vooraf bestaande aandoeningen kunnen ook een impact hebben op de prognose en het zorgproces van de brandwondenpatiënt en moeten daarom als nevendiagnose gecodeerd worden wanneer zij voldoen aan de criteria om als nevendiagnose te mogen gecodeerd worden. Voorbeelden van potentiële slechte vooraf bestaande aandoeningen die moeten meegegeven worden zijn bijvoorbeeld:

-

-

-

Cardiovasculaire aandoeningen (zoals angor, congestief hartfalen, of klepletsels) kunnen de ischemie verhogen en een myocardinfarct versnellen bij patiënten met uitgebreide tweede graad of derde graad brandwonden. ‘Pulmonary wedge’ monitoring kan noodzakelijk zijn in deze gevallen. Astma, chronische bronchitis, en andere obstructieve longaandoeningen vragen soms beademing. Peptische ulcera, zowel in de maag als het duodenum, en ulceratieve colitis zijn aandoeningen die tot gastro-intestinale bloedingen kunnen leiden en extra behandeling kunnen eisen naast deze van de brandwonde. Vooraf bestaande nieraandoeningen verhogen het risico op tubulaire necrose en nierfalen bij patiënten met derde graad brandwonden of uitgebreide tweede graad brandwonden. Alcoholisme kan een bedreiging zijn voor ontwenningsverschijnselen, waardoor er profylactisch moet opgetreden worden tegen delirium tremens. Diabetes mellitus vertraagd het genezingsproces, en diabetes mellitus met complicaties beïnvloed de behandeling van de brandwonden.

OEFENINGEN 31.1 Codeer de volgende diagnosen, alsook de uitwendige oorzaken. Veronderstel dat de aandoeningen gezien worden op een eerste contact tenzij anders aangegeven. 1. Eerstegraads brandwonde van het linker been en tweedegraads brandwonde van de linker voet bij het aanwakkeren van een vreugdevuur op het strand tijdens de vakantie. T25.222A+T24.132A+X03.8xxA+Y93.89+Y99.8+Y92.838 2. Eerstegraads brandwonde van het aangezicht en beide ogen, voornamelijk de cornea, de oogleden, de neus, de wangen, en de lippen, door het morsen van een loog thuis. T54.3x1A+T26.51xA+T26.52xA+T26.61xA+T26.62xA+T20.52xA+T20.54xA+T20.56xA+Y99.8 +Y92.099 3. 38% Brandwonden op het lichaam, waarbij 10% derdegraads brandwonden en 28% tweedegraads brandwonden; brandweerman die verbrand werd bij een bosbrand T31.31+X01.8xxA+Y99.0+Y92.821 4. Brandwonde door salpeterzuur ter hoogte van de linker cornea T54.2x1A+T26.62xA 5. Volgende opname voor niet helende eerste en tweedegraads brandwonde van de rug opgelopen vijf weken geleden wanneer de kledij van de patiënt vuur vatte in de keuken, als ongeval thuis T21.23xD+X02.0xxD 6. Keukenhulp met eerste- en tweedegraads brandwonde aan de duim en twee vingers van de rechter hand, door verbranding in de keuken in het verpleegtehuis tijdens het koken, eerste contact T23.241A+X02.8xxA+Y93.G3+Y99.0+Y92.120 7. Landbouwer opgenomen met ernstige shock door een derdegraads brandwonde van de rug door een schuurbrand, eerste contact T21.33xA+T79.4xxA+X00.0xxA+Y99.0+Y92.71 8. Eerste-, tweede-, en derdegraads brandwonde van de romp; 10% eerstegraad, 15% tweedegraad, en 32% derdegraad; patiënt is bemanningslid van een stoomschip waarvan de boiler ontploft is T21.30xA+T31.53+V93.51xA+Y99.0+V93.09xA 9. Ernstige zonnebrand van aangezicht, nek, en schouders; patiënt zit te frequent op het strand L55.9+X32.xxxA+Y99.8+Y92.832+Y93.89 10. Geïnfecteerde wrijvingsbrandwonde van de linker dij door een touw bij het blootsvoets waterskiën op ‘Lake Berryessa’ S70.312A+L08.89+V94.4xxA+Y93.17+Y99.8+Y92.828 11. Eerstegraads brandwonde van de linker handrug door heet water uit de kraan in het huis waar de patiënt op bezoek was T23.162A+X11.8xxA+Y99.8+Y92.099 12. Oppervlakkige brandwonden (dermatitis) aan aangezicht en borst van de zonnebank. L56.9+W89.1xxA 13. Bilaterale corneale verbranding door een lasboog. H16.133+W89.0xxA