HOOFDSTUK 12: BEWUSTZIJNSSTOORNISSEN. 1 Benadering van het probleem. Secundaire hersenschade voorkomen: de ABC s en glucose controleren

HOOFDSTUK 12: BEWUSTZIJNSSTOORNISSEN 1

Benadering van het probleem

Een daling van het bewustzijn houdt in dat er een verandering is in het „normale‟, heldere bewustzijn. Hoewel de patiënt bij de initiële benadering meestal eerst wordt aangesproken en er eventueel ook wordt getracht deze wakker te maken door aan de schouder te schudden of een pijnprikkel toe te dienen, zijn de handelingen bij acute patiënten in de eerste plaats gericht op de „ABC‟s‟: vrije luchtweg, ademhaling en circulatie (“treat first that kills first”). De reden hiervoor is, dat iedere bewusteloze een potentieel geobstrueerde luchtweg heeft en mogelijk ook een verstoring van de ademhaling of de circulatie. Deze stoornissen hebben de hoogste prioriteit, boven een eventuele diagnostiek en behandeling van de oorzaak van de bewustzijnsstoornis. Bovendien kan aan het primaire hersenletsel meestal niets meer worden gedaan, terwijl wel kan worden voorkomen dat er secundaire hersenschade optreedt door o.a. hypoxie, hypercapnie of stoornissen van de cerebrale doorbloeding. Steeds zal ook de nadruk moeten liggen op het voorkomen van verdere schade aan andere organen, bijvoorbeeld het voorkomen van aspiratie van de maaginhoud of van een te lang durende hypoglykemie (na „ABC‟ volgt ook „DEFG‟: Don‟t Ever Forget Glucose!). Bewustzijnsstoornissen: In eerste instantie „ABC‟-benadering Daarna specifieke diagnostiek en behandeling Regelmatige controle op verloop

Bewusteloosheid ten gevolge van schedel-hersenletsel kan bijvoorbeeld niet meteen zodanig worden behandeld dat direct de bewusteloosheid wordt opgeheven. Wel kunnen de secundaire gevolgen van bewusteloosheid, zoals ademhalings- of circulatiestoornissen, worden bestreden of behandeld. Maar ook in die gevallen waarbij de bewusteloosheid wél met relatief eenvoudige middelen, zoals medicatie, kan worden opgeheven, is het toch zeer belangrijk om dit niet als eerste prioriteit te stellen, maar (kort) de ABC‟s te hanteren. Uitgangspunt bij benadering patiënten met stoornissen in het bewustzijn:

Secundaire hersenschade voorkomen: de ABC‟s en glucose controleren. In dit lesonderdeel worden enkele specifieke oorzaken van bewusteloosheid besproken, waarbij na stabilisatie van vitale functies verdere specifieke therapie kan of moet worden gestart. In de (internationale) literatuur wordt aangegeven dat 3-5% van alle acute patiënten een stoornis van het bewustzijn heeft. De meest voorkomende oorzaak van bewusteloosheid is metabool, in hoge mate ten gevolge van alcohol- of druggebruik.

Bewustzijnsstoornissen

Pag. 259

1.1

Bepaling van het bewustzijnsniveau: Glasgow Coma Scale

Termen als 'subcomateus', 'soporeus' en 'somnolent' moeten niet meer gebruikt worden, omdat ze een te vage en individueel verschillende interpretatie geven van de bewustzijnstoestand. Daarom wordt gebruikgemaakt van de 'Glasgow Coma Scale' ofwel „EMV-score‟. Hiermee kan veel beter exact worden omschreven in welke mate het bewustzijn gestoord is. Bovendien blijkt deze classificatie op diverse niveaus (ambulanceverpleegkundigen, huisartsen, specialisten, enzovoort) tot vergelijkbare waarden te leiden. Door middel van de Glasgow Coma Scale (GCS) kan tijdens het verloop van het spoedgeval vrij nauwkeurig worden nagegaan of de toestand verslechtert, stabiel blijft of verbetert. Vooral dit gegeven kan van het grootste belang zijn voor het tijdig starten met de juiste therapeutische maatregelen. Wel moet men erop bedacht zijn, dat de GCS in eerste instantie gevalideerd werd voor patiënten met primair hersenletsel (Jennett en Teasdale, 1974). Voor andere oorzaken van bewusteloosheid, zoals intoxicaties, is de GCS minder betrouwbaar en kan per moment aanzienlijk fluctueren. Ook kan er een discrepantie bestaan tussen de onderlinge verhoudingen van het niveau van ogen, motoriek of verbale reactie. Glasgow Coma Scale E=

M=

V=

OGEN OPENEN

spontaan bij aanspreken

4 3

bij pijn

2

niet

1

BESTE MOTORISCHE REACTIE

voert opdrachten uit

6

lokaliseert pijn

5

terugtrekreactie op pijn

4

buigen bij pijn

3

strekken bij pijn

2

geen

1

georiënteerd

5

verward

4

inadequaat onverstaanbaar

3 2

geen

1

VERBALE REACTIE

De totale score komt tot stand door de drie deelscores (openen van de ogen, beste motorische reactie en beste verbale reactie) bij elkaar op te tellen. De maximale totale score die kan worden behaald is 15, de minimale score is 3.


Pag. 260

De ogen kunnen geopend zijn; ze kunnen gesloten zijn maar bij aanspreken worden geopend; of slechts bij pijnprikkels. In het slechtste geval worden de ogen helemaal niet geopend, ook niet bij een sterke pijnprikkel door met bijvoorbeeld een potlood krachtig op het nagelbed te drukken. De beste motorische reactie wordt bepaald door de patiënt eerst te verzoeken een bepaalde motorische handeling te verrichten, zoals het optillen van een arm of een been. Wanneer hier geen adequate reactie op volgt, wordt een pijnprikkel toegediend door ferme druk uit te oefenen op de bovenrand van de orbita. Wanneer de hand van de patiënt zich in de richting van de origine van de pijnprikkel beweegt en tijdens deze poging tot boven de kin komt, wordt er van 'lokaliseren' gesproken. Wordt aan deze test niet voldaan, dan wordt een pijnprikkel toegediend door druk op het nagelbed. Op deze pijnprikkel kan een terugtrekreactie volgen, die moet worden onderscheiden van een buigreactie. Een buigreactie wordt gekenmerkt door een typische flexiehouding, uitgesproken flexie in de pols en abductie van de bovenarm. Dergelijke pathologische buigkrampen kunnen ook spontaan worden waargenomen en worden dan 'decorticatiekrampen' genoemd. Een nog slechtere reactie is een strekkramp, waarbij naast extensie van de arm ook extreme pronatie optreedt (decerebratiekrampen). De laagste score wordt behaald wanneer er geen enkele motorische reactie is op een pijnprikkel. Wanneer er links-rechtsverschillen bestaan, geldt de hoogste score van één van de zijden. Vervolgens wordt de verbale reactie van de patiënt bepaald. De beste verbale reactie is een adequaat antwoord op een gericht gestelde vraag (“Hoe heet u?” “Waar woont u?”). Bij een verward antwoord worden er wel zinnen gemaakt, maar die zijn niet altijd in overeenstemming met de realiteit. Bij een inadequaat antwoord worden er meestal geen zinnen maar slechts woorden geformuleerd, af en toe op een nogal agressieve manier. Soms vloekt de patiënt, iets wat hij onder normale omstandigheden waarschijnlijk niet zou hebben gedaan. Wanneer de patiënt slechts betekenisloze klanken uit, is de situatie nog slechter. De laagste verbale score is het geheel ontbreken van enige verbale reactie. Wel dient men erop bedacht te zijn dat de patiënt zich bij een laesie van de dominante hemisfeer misschien niet verbaal kan uiten door een afasie, en dat bij geïntubeerde en geparalyseerde patiënten het vaststellen van de score niet meer mogelijk is. Er wordt gesproken van coma wanneer iemand zijn ogen niet opent, ook niet bij pijnprikkels (E = 1), geen opdrachten uitvoert (M = 1-5) en geen woorden kan spreken (V = 1-2). Hieruit volgt dat alle patiënten met een GCS < 8 in coma zijn en veel patiënten met een GCS = 8 ook. Patiënten met een GCS > 8 zijn meestal niet in coma. Coma: Opent ogen niet Voert geen opdrachten uit Spreekt geen woorden Meestal overeenkomend met een GCS van ≤ 8

Daar bij iedere comateuze patiënt de ademhaling gevaar loopt, kan vanaf dit stadium worden overwogen om de patiënt te intuberen. Hoe dieper de bewusteloosheid, hoe sterker de indicatie


Pag. 261

hiervoor. In diverse cursussen wordt geleerd dat iedere bewusteloze patiënt met een GCS van 8 of minder zou moeten worden geïntubeerd en beademd. Een andere manier om de noodzaak van intubatie te bepalen is door middel van de ooglidreflex. Bij afwezigheid hiervan zal intubatie bij comapatiënten meestal geïndiceerd zijn. Wanneer er door omstandigheden in de initiële fase geen tijd is, of anderszins geen mogelijkheid bestaat om de GCS te bepalen, kan worden volstaan met een korte samenvatting hiervan: „AVPU‟. Hierbij wordt de patiënt beoordeeld aan de hand van de mate waarin hij Alert is, slechts reageert op Verbale prikkels (aanspreken), slechts reageert op Pijnprikkels (in de m. trapezius, de monnikskapspier), of in het geheel niet reageert (Unresponsive). Snelle, globale bepaling van het bewustzijn: AVPU A

Alert, adequate reactie op aanspreken

V

Inadequaat reagerend op Verbale prikkels (aanspreken)

P

Alleen reagerend op Pijnprikkels

U

Unresponsive, geheel niet reagerend

Bij patiënten met een gedaald bewustzijn moet tevens gekeken worden naar de pupillen en naar lateralisatieverschijnselen. De pupillen worden gecontroleerd op reactie op licht en op gelijke grootte. Spontane bewegingen van de extremiteiten of bewegingen opgewekt door pijnprikkels worden beoordeeld op links-rechtsverschillen. In het algemeen kan worden gesteld dat wanneer een patiënt één of meerdere van onderstaande kenmerken vertoont: - bewusteloos is of een dalend bewustzijn heeft; - een of beide pupillen niet goed op licht reageert/reageren; - ongelijke pupillen heeft; - lateralisatieverschijnselen vertoont; er mogelijk sprake is van een ruimte-innemend proces of bloeding, waarvoor acuut neurochirurgische beoordeling geïndiceerd kan zijn. Bij traumapatiënten bestaat hierbij een redelijke kans dat operatief (neurochirurgisch) ingegrepen moet worden. Zeker zo belangrijk is het om niet alleen de toestand op één moment te meten, maar het verloop van het bewustzijn in de tijd te volgen. Een verslechterend bewustzijn is een signaal dat er sprake is van een progressieve achteruitgang waarop actie ondernomen moet worden. Ook al is de patiënt nog niet comateus, hierop hoeft niet gewacht te worden wanneer de patiënt in korte tijd meer dan 1 punt in GCS achteruitgaat. Het volgen van het bewustzijn in de tijd geeft een goede indicatie voor de progressie van de aandoening, zodat het meerdere malen bepalen van de score van de GCS noodzakelijk is.


Pag. 262

1.2

Specifieke diagnostiek van coma

Is er sprake van een trauma? Een trauma kan de directe oorzaak zijn van de bewusteloosheid. De bewustzijnsstoornis kan echter ook eerder zijn ingetreden, met een trauma als gevolg. Observaties van omstanders zijn dan ook van groot belang om dit eventueel te kunnen vaststellen. INDELING VAN MOGELIJKE OORZAKEN VAN COMA . I

INTRACRANIAAL

A Supratentorieel: - geleidelijk begin van het coma; - in een vroeg stadium hemiparese en hemihypesthesie; - progressie meestal van craniaal naar caudaal. A.1 Extracerebraal: - stomp hersenletsel: • commotio cerebri; • contusio cerebri; • epiduraal hematoom; • subduraal hematoom (acuut, sub-acuut of chronisch). - subarachnoïdale bloeding (SAB); - meningitis; - tumor; - subduraal empyeem. A.2 Intracerebraal: - cerebrovasculaire accidenten (CVA); • trombose; • embolie; • bloeding (al of niet door trauma); • veneuze trombose; • intraventriculair. - tumor; - encephalitis; - hersenabces; - hypofysaire apoplexie. B Subtentorieel: - een meestal abrupt begin van het coma; - symmetrische neurologische uitvalsverschijnselen; _

'pinpoint'-pupillen of een starende blik waarbij de kijkrichting van beide ogen niet op elkaar is afgestemd;

- pontiene bloeding; - mesencephaal (pons-infarct of afsluiting van de a. basilaris); - fossa posterior (subdurale of epidurale hematomen); - cerebellaire bloeding.


Pag. 263

II EXTRACRANIAAL, METABOOL - Meestal geleidelijk begin van het coma, vaak voorafgegaan door toenemende sufheid of delirium; - symmetrische neurologische uitval; - reactieve pupillen (op licht); - vaak ademdepressie; - vaak myoclonieën met soms meningeale prikkeling of insulten (recent of nog bestaand). A Endogeen: - diabetes mellitus; - hypoglykemie; - hyperglykemie; - (ernstige) elektrolytenafwijkingen; - hypo-/hypernatriëmie; - hypo-/hyperkalaemie; - hypo-/hypercalciëmie; - (ernstige) hypercapnie (CO2-narcose); - (ernstige) hypo-/hypertensie; - hypo-/hyperthyroïdie; - hepatisch coma; - uremisch coma; - Addisonse crisis; - thiaminedeficiëntie (Wernicke); - syndroom van Reye; - postictaal; - vetembolie. B Exogeen: - intoxicatie; - gastro-intestinaal; - respiratoir; - via de huid; - (ernstige) hypo-/hyperthermie. C Psychogeen: - tonus ooglid sterker dan tonus overige skeletspieren; - geen dwalende oogbewegingen; - soms specifieke psychiatrische voorgeschiedenis; - intacte larynx-, pupil- en corneareflexen; •

vaak oogstand extreem naar boven gericht. vaak oogstand extreem naar boven gericht.


Pag. 264

1.3

De relatie tussen bewustzijnsstoornissen en de ademhaling; pathofysiologie, diagnostiek en therapie

Iedere patiënt met een verlaagd bewustzijn heeft een grote kans op een luchtwegobstructie, een ademdepressie of op aspiratie van de maaginhoud. De toestand van patiënten met hersenletsel kan sterk verslechteren ten gevolge van hypoxie of hypercapnie. Ook de prognose wordt hierdoor duidelijk verslechterd. Het is dus van het allergrootste belang om bij iedere patiënt met een verlaagd bewustzijn te zorgen voor een goede oxygenatie en ventilatie en een zo vrij mogelijke ademweg. Bij iedere bewusteloze staat het vrijmaken en het vrijhouden van de luchtweg vóórop! Bij een vermoeden van halswervelletsel moet de halswervelkolom zo stabiel mogelijk en in een neutrale stand worden gehouden, maar de ademhaling heeft altijd een hogere prioriteit! Wel is het meestal mogelijk om de luchtweg vrij te maken en te houden zonder de halswervelkolom te moeten verplaatsen. Zo kan indien noodzakelijk endotracheale intubatie zonder meer plaatsvinden terwijl de halswervelkolom door een ander wordt gefixeerd. Ook kan het slachtoffer in de stabiele zijligging worden gebracht, terwijl de nek wordt gefixeerd (handgreep volgens Zäch) of door een harde halskraag. Bij vermoeden op halswervelletsel moet de wervelkolom worden gestabiliseerd!

Het ruggenmerg is een onderdeel van het centrale zenuwstelsel. Hypoxie en hypercapnie hebben hierop dan ook dezelfde nadelige effecten als op de hersenen. Een hoge dwarslaesie kan op zichzelf een oorzaak zijn voor hypoventilatie. Ondersteunende ventilatie is dan noodzakelijk. Bij schedel-hersenletsel met mogelijk letsel aan de halswervelkolom kan het slachtoffer gaan braken. Wees hier steeds op bedacht, zodat de patiënt bij braakneigingen meteen op zijn zij kan worden gedraaid terwijl de halswervelkolom in neutrale stand gefixeerd blijft. De meeste halskragen geven onvoldoende ruimte om de mond te openen. Daarom zal in enkele gevallen de kraag losgemaakt moeten worden nadat het slachtoffer op zijn zij is gedraaid. Dit mag echter alleen wanneer de halswervelkolom manueel gefixeerd blijft (handgreep van Zäch!). Vaak klaagt de patiënt vóóraf over misselijkheid en braakneigingen. Wacht niet af tot de patiënt daadwerkelijk gaat braken, maar dien intraveneus 10 mg (0,1-0,15 mg/kg lichaamsgewicht) metoclopramide toe. Het inbrengen van een maagsonde werkt slechts in geringe mate preventief tegen braken en aspiratie van de maaginhoud. Bovendien geeft het inbrengen van een maagsonde bij nietdiepcomateuze patiënten heftige afweerreacties, en gaat het gepaard met bewegingen van het hoofd en in de halswervelkolom. Het inbrengen van een maagsonde is dan ook slechts geoorloofd als er geen kans bestaat op halswervelletsel of als de halswervelkolom geheel kan worden geïmmobiliseerd bij het inbrengen van de sonde.

Ademhalingsproblemen kunnen bij bewustelozen centraal en/of perifeer worden veroorzaakt. Bij een centrale stoornis is de stimulatie van de ademhaling vanuit de hersenen gestoord, wat een


Pag. 265

vermindering van de ademhaling tot gevolg heeft. Aangetoond is dat wanneer de GCS minder is dan 8 bij patiënten met een schedeltrauma, dit nagenoeg altijd met een ademinsufficiëntie gepaard gaat. In principe geldt: hoe dieper de bewusteloosheid, hoe groter de kans op hypoventilatie. Bij hypoventilatie treedt er een te geringe gaswisseling in de longen op, zodat er een daling van de pO2 en een stijging van de pCO2 ontstaat. Zowel hypoxie als hypercapnie moeten worden vermeden, zodat correctie van eventuele hypoventilatie onverwijld noodzakelijk is. In enkele gevallen treedt er hyperventilatie op, waarbij er een daling van de pCO 2 ontstaat. De oorzaak is meestal een metabole acidose, maar soms komt het voor bij hersenletsel. In het laatste geval kan het nodig zijn de patiënt onder narcose te brengen en te beademen. Zorg bij acuut hersenletsel of een CVA niet alleen voor voldoende oxygenatie maar ook voor voldoende ventilatie om CO2-stapeling te voorkomen!

Perifere luchtwegobstructies worden veroorzaakt door directe inwerking op de lokale anatomische structuren van de pharynx, de larynx of de trachea. Bij bewusteloze patiënten kan dit twee oorzaken hebben: - Een door een centrale stoornis veroorzaakte vermindering van de spiertonus. De oropharynx bestaat uit een rigide achterkant, die tegen de halswervelkolom aanligt, en een flexibele voorkant, onder andere bestaande uit tong en epiglottis, die vrij gemakkelijk kan inklappen. De tong is via diverse spiertjes en ligamentjes met de onderkaak, het os hyoideum en de epiglottis verbonden. De epiglottis zit aan de onderzijde vast aan het thyroïd, en aan de bovenzijde aan de tong en aan het hyoïd. Bij de niet-bewusteloze houdt de spiertonus in de oropharyngeale musculatuur zowel de tong als de epiglottis vrij van de pharynx- en de larynxwand. Bij de bewusteloze zijn deze spieren verslapt of minder goed gecoördineerd en kan de tong tegen de achterwand van de keelholte zakken, en daarmee de luchtweg afsluiten. Wanneer de tong naar achter zakt, kan tevens de epiglottis tegen de achterwand van de larynx zakken. Ook andere factoren kunnen nog een rol spelen. Door het verlies van spiertonus, ook in de halsmusculatuur, kan mede onder invloed van de zwaartekracht de nek flecteren. Hiermee ontstaat ook een vernauwing van de hypopharynx. Bovendien kan de totaal verslapte tong als een soort klep gaan functioneren en de luchtwegobstructie tijdens inademing zodoende aanzienlijk doen toenemen. Een verhoogde (in)ademweerstand heeft bij diverse vormen van bewusteloosheid daarnaast een remmende invloed op de ademhalingsprikkel, zodat dit op zichzelf weer kan leiden tot een vermindering van de ventilatie. De mate van ademwegobstructie is dus bij bewusteloze patiënten voor een belangrijk deel afhankelijk van de stand van de nek en de positie van de onderkaak. De zwaartekracht alleen is dus niet in staat om de luchtweg vrij te maken of te houden. Deze vorm van luchtwegobstructie is dus ook niet afhankelijk van de ligging van het slachtoffer (rug- of buikligging). (Voor technieken, zie Module 1). Recente literatuur heeft echter ook aan het licht gebracht, dat het niet de tong, maar voornamelijk het zachte verhemelte is dat de luchtwegbelemmering kan veroorzaken. Dit is vooral het geval bij gebruik van sedativa of opioïde analgetica. Het inzakken van de luchtweg gebeurt hier voornamelijk vanuit lateraal naar mediaal en niet, zoals eerder werd gedacht, van anterior naar posterior. Door middel van MRI is aangetoond dat manuele technieken om de luchtweg vrij te maken effectief zijn, ook op dit niveau.


Pag. 266

- Een direct perifere oorzaak van luchtwegobstructie kan ontstaan door obstruerend bloed braaksel, of zwelling van de slijmvliezen door infecties (epiglottitis, laryngitis), verbranding, oedeem door anafylactische reacties of tumoren. Wanneer bij het bewusteloze slachtoffer de larynxreflexen verminderd of zelfs geheel afwezig zijn, is dit gevaar met name aanwezig in rugligging, ook al lijkt de ademhaling aanvankelijk nog voldoende. Om die reden is het nodig om iedere bewusteloze die (nog) voldoende ademt, in stabiele zijligging te brengen of zo mogelijk te intuberen. Het hoofd opzij draaien alleen werkt onvoldoende preventief tegen aspiratie van maaginhoud. Een obstructie die bij een niet-bewusteloze slechts aanleiding zou geven tot enige bemoeilijking van de ademhaling of snurken, leidt bij de bewusteloze over het algemeen tot een min of meer ernstige hypoventilatie. De daaropvolgende hypoxie en hypercapnie verslechteren de toestand en daarmee de prognose van de patiënt nog meer.

1.4

Diagnostiek

Wanneer de patiënt nog vragen kan beantwoorden, is het meteen duidelijk of de luchtweg al dan niet vrij is. Er is zeker sprake van een (nog) sufficiënte ademhaling wanneer de patiënt hele zinnen kan uitspreken. Als hij dit niet meer kan, moet de ademhaling - nadat de luchtweg zo nodig is vrijgemaakt - worden gecontroleerd door te:

Kijken: - cyanose is een (laat) teken van hypoxie; - onrust kan een teken zijn van hypoxie; en - sufheid met transpireren een teken van hypercapnie. De ademhalingsbewegingen worden beoordeeld door te kijken naar de ademexcursies en te letten op al dan niet aanwezig zijn van intrekkingen of asymmetrie in de ademhaling.

Luisteren: Luister naar abnormale ademgeluiden. Snurken, gorgelende of slurpende bijgeluiden zijn een aanwijzing voor een partiële obstructie van de pharynx en dienen zo snel mogelijk gecorrigeerd te worden. Heesheid is een teken van een partiële obstructie van de larynx en kan bijvoorbeeld bij brandwonden een teken zijn van inhalatietrauma.

Voelen: Voel met de hand op de overgang van buik en borst ter hoogte van het xyphoïd naar adembewegingen. Voelt u die, beoordeel dan tevens de kwaliteit daarvan. Voel en luister bij twijfel met het oor boven de mondholte van de patiënt of er voldoende luchtstroom is. Dit laatste is uiteraard moeilijk te beoordelen in de buitenlucht bij veel wind. Bij onvoldoende of afwezige ademhaling moet gestart worden met beademing.


Pag. 267

1.5

De relatie tussen bewustzijnsstoornissen en de circulatie; pathofysiologie, diagnostiek en therapie

Bij een bloedverlies van meer dan 40%, overeenkomend met meer dan 2000 ml bij de volwassene, gaat het bewustzijn over het algemeen dalen. Bij een verlies van meer dan 50% treedt bewusteloosheid op. Is er sprake van bewusteloosheid als gevolg van hypovolemie dan heeft de patiënt per definitie dus veel bloed verloren! Bij patiënten met ernstig hersenletsel dient zelfs een kortdurende bloeddrukdaling te allen tijde te worden voorkomen (ook medicamenteus), daar deze de mortaliteit en morbiditeit kan verdubbelen tot verdrievoudigen!

Bij een circulatiestilstand treedt binnen een tiental seconden een diepe bewusteloosheid op (GCS = 3). Een plotseling intredende, diepe bewusteloosheid wordt in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt door een acute circulatiestilstand (ventrikelfibrillatie of asystolie).

2

Specifieke oorzaken van bewusteloosheid

2.1

Intoxicaties

In het algemeen geldt ook bij een intoxicatie dat eerst de vitale functies moeten worden veiliggesteld, vóórdat met specifieke middelen wordt getracht de gevolgen van de intoxicatie op te heffen. De meest voorkomende intoxicaties zijn die ten gevolge van alcohol en/of drugs. Daarnaast komen ook vaak intoxicaties door een overdosis van medicijnen - al dan niet met opzet - voor. Toegangswegen vergiften: -

Maag-darmkanaal

-

Luchtwegen en longen

-

Huid of slijmvliezen Parenteraal

Om achter een mogelijke intoxicatie te komen, moeten indien mogelijk ook omstanders, politie, kennissen of familieleden bij de anamnese worden betrokken. Niet zelden wordt door een alcoholfoetor of door prikplaatsen bij druggebruikers de mogelijke reden van de bewusteloosheid reeds verondersteld. De intoxicatie hoeft echter niet in alle gevallen de (enige) reden te zijn van het gedaalde bewustzijn. Daarom is het van groot belang om andere oorzaken van de bewustzijnsdaling niet bij voorbaat uit te sluiten. Zo komen trauma, hypothermie (onderkoeling) en insulten nogal eens voor in combinatie met alcohol- of druggebruik, al dan niet in een toxische dosis. Een alcoholfoetor is niet bewijzend voor alcoholintoxicatie als oorzaak van de bewusteloosheid!


Pag. 268

2.1.1

Alcoholintoxicatie

Ethanol (ethylalcohol, C2H5OH) is de meest gebruikte 'drug', met waarschijnlijk de meeste problemen. Alcohol is dan ook in de spoedeisende geneeskunde geen onbekende, zowel voor wat betreft de toxische effecten en de onthoudingsverschijnselen als door de bijkomende gevolgen, zoals het veroorzaken van ongevallen en agressie. Alcohol is een sedativum en een hypnoticum. In een overdosering geeft alcohol aanleiding tot ademdepressie en in ernstige gevallen tot een cardiovasculaire collaps, tot de dood toe. Na de controle van de vitale functies (wat soms bemoeilijkt wordt door de opstandigheid van de patiënt) moet de bloeddruk worden gecontroleerd, indien mogelijk zowel in liggende als in zittende houding, om orthostatische hypotensie op te sporen; ernstige stoornissen in de elektrolyten of de vloeistofhuishouding veroorzaken meestal een orthostatische hypotensie. Een vaak voorkomend verschijnsel, met name in de winter, is hypothermie. Daarom is meting van de temperatuur bij alle patiënten met een alcoholintoxicatie onontbeerlijk. Bij ernstige alcoholintoxicatie dient ook de centrale lichaamstemperatuur te worden gemeten om bijkomende hypothermie op te sporen. Ook is de combinatie met trauma een veel voorkomend verschijnsel. Een ogenschijnlijk gedaald bewustzijn of inadequaat gedrag past niet alleen bij een alcoholintoxicatie, maar ook bij schedelhersenletsel. Er moet dan ook altijd gezocht worden naar tekenen van een schedeltrauma, zoals verwondingen aan het hoofd, bloedingen uit neus, mond of oor. Met de otoscoop wordt in het oor gekeken of er bloed achter het trommelvlies zichtbaar is, wat wijst op een schedelbasisfractuur. Een ongelijkheid in pupilgrootte duidt op mogelijk hersenletsel. Pupilverschil is dus niet direct een gevolg van alcoholintoxicatie. Bij traumapatiënten met een alcoholintoxicatie mag de bewustzijnsstoornis pas aan alcoholgebruik worden toegeschreven als het tegendeel bewezen is! Op de armen en benen wordt gezocht naar tekenen van intraveneus druggebruik. Ook de

pupilgrootte kan iets zeggen over mogelijk drug- of medicijngebruik. Nauwe pupillen kunnen een aanwijzing zijn voor het gebruik van opiaten als heroïne, vergiftiging door organische fosfaten, phenothiazines maar ook van een ponsbloeding. Bij twijfel over de oorzaak van de bewustzijnsdaling wordt naloxon in getitreerde hoeveelheden toegediend. Grote pupillen kunnen worden veroorzaakt door stoffen als cocaïne, amfetaminen (xtc=MDMA), tricyclische antidepressiva, atropine, of adrenaline, maar komen ook voor bij hypothermie of hypoxie. Bij alle alcoholici moet men bedacht zijn op problemen als gevolg van onvoldoende voedselopname. Wernicke's encephalopathie, dat wordt veroorzaakt door een deficiëntie van vitamine B1 (thiamine), kan worden herkend door paralyse van de oogspieren en ataxie, naast psychische afwijkingen.


Pag. 269

Houd bij chronisch alcoholisme met matig eetgedrag ook rekening met thiaminedeficiëntie en dien bij twijfel 100-200 mg thiamine (i.v./i.m.) toe. Epileptische insulten komen voor bij kinderen en chronische alcoholici, voornamelijk ten gevolge van een door de alcoholintoxicatie geïnduceerde hypoglykemie. Deze hypoglykemie kan tot zes uur na inname ontstaan. Ook kan bij chronische alcoholici sprake zijn van zogenaamde 'onttrekkingsinsulten' wanneer het reguliere alcoholgebruik plotseling wordt gestaakt (bijvoorbeeld door bedlegerigheid). Een alcoholintoxicatie wordt in het ziekenhuis bevestigd via laboratoriumonderzoek. Maar nogmaals: ondanks de aanwezigheid van een alcoholintoxicatie zijn andere aandoeningen niet zonder meer uit te sluiten. Een van de zuiverste manieren om alcohol aan te tonen is de directe bepaling van het ethanolgehalte in het bloed. Ook kan met een ademtester de alcoholconcentratie in het bloed redelijk nauwkeurig worden bepaald. De goedkoopste en vaak de minst omslachtige manier is de bepaling van de serumosmolaliteit. Het verschil in berekende en gemeten osmolaliteit wordt de 'osmolgap' genoemd. De osmolgap is bij gezonde, niet-geïntoxiceerde patiënten circa 0. Het alcoholpromillage kan berekend worden met de volgende formule: Berekend alcoholpromillage = osmolgap x 0,046

Hoewel een dosis van 2,6 pro mille al dodelijk kan zijn, is dit over het algemeen bij alcoholici pas het geval bij een dosis van meer dan 4 pro mille.

Behandeling: Veiligstellen van vitale functies is een eerste vereiste. Braken of maagspoeling is geïndiceerd binnen circa 30 minuten na ingestie, maar uitsluitend als de patiënt bij kennis is. Actieve kool (norit) heeft geen effect op de alcoholabsorptie en is dus niet geïndiceerd, mits ook geen andere stoffen zijn ingenomen. Wanneer de patiënt bewusteloos is en nog een sufficiënte ademhaling heeft, moet hij in stabiele zijligging worden gebracht. Vooral bij kinderen met een alcoholintoxicatie en bij chronische alcoholici moet tot zes uur na ingestie het serumglucosegehalte worden gecontroleerd. Bij (dreigende) hypoglykemie wordt intraveneus glucose toegediend. Chronische alcoholici krijgen daaraan voorafgaand thiamine in een dosis van 100 mg intramusculair toegediend. Zijn de alcoholspiegels zeer hoog en geeft de gebruikelijke therapie onvoldoende resultaat, dan is hemodialyse geïndiceerd ter verlaging van de bloedspiegel. Epileptische insulten worden bestreden door toediening van diazepam (of midazolam) langzaam intraveneus 5-10 mg of per rectiole 10 mg. Bij uitblijven van het gewenste resultaat kan de dosis worden verhoogd tot 30 mg. Ook onttrekkingsverschijnselen kunnen o.a. met diazepam of midazolam worden behandeld.


Pag. 270

2.1.2

Druggebruik

In toenemende mate moet men bij druggebruikers rekening houden met combinaties van middelen (heroïne, cocaïne, flunitrazepam, xtc of alcohol). Ook hier geldt dat de vitale functies eerst moeten worden gestabiliseerd alvorens over te gaan tot specifieke therapie. Wanneer een druggebruiker na behandeling wordt ontslagen en een recept meekrijgt voor medicatie als antibiotica, wordt hier waarschijnlijk geen opvolging aan gegeven. Zorg dan via andere hulpverleningsinstanties dat deze medicatie toch wordt gebruikt. Bij constatering van een 'open' tbc moeten alle middelen worden toegepast om de patiënt (klinisch) te behandelen. Bij chronisch druggebruik dient tevens rekening gehouden te worden met bijkomende aandoeningen als hiv/aids, hepatitis B, ondervoeding en diverse infectieziekten of ontstekingen („spuitabcessen‟). Heroïne Omdat heroïne meestal intraveneus wordt toegediend, is de diagnose mede te bepalen door te zoeken naar recente prikwondjes ter hoogte van de armen de handvenen. Ook de typische donkere verkleuring van de venen wijst op een reeds langduriger gebruik. Overdosering met heroïne komt voor door een hoeveelheid straatheroïne te gebruiken die 'zuiverder' is dan werd verwacht, wat tot overdosering leidt. In andere gevallen is er soms sprake van een suïcidepoging.

Symptomen bij overdosering heroïne: -

coma;

-

nauwe pupillen; hypoventilatie, waarbij met name de ademfrequentie is afgenomen;

-

vaak een bradycardie;

-

lage bloeddruk; prikgaatjes.

Let bovendien op bijkomende verschijnselen die het gevolg zijn van slechte voeding en verzorging. Zo is vaak een bijkomende hypothermie aanwezig. Wanneer een bewusteloze heroïnegebruiker daarentegen koorts heeft, is dit vaak als gevolg van een pneumonie. Zorg ook voor eigen bescherming tegen een mogelijke hepatitis B- en/of hiv-besmetting, met name bij agressiviteit.

Behandeling: Stel eerst de vitale functies veilig. Bij een onvoldoende ademhaling wordt de patiënt in eerste instantie door middel van luid aanspreken en door toediening van pijnprikkels aangespoord tot ademen. Lukt dit niet, dan moet er worden gestart met beademing. Het inbrengen van een intraveneuze canule is vaak moeilijk doordat de meeste veneuze toegangen zijn 'verbruikt' door de heroïne. De v. jugularis externa kan in sommige gevallen uitkomst bieden. Dien indien nodig naloxon intraveneus toe in doses van 0,04-0,1 mg (0,1-0,25 ml). Wacht telkens 2 minuten en let op of het gewenste effect bereikt is, alvorens de volgende fractie toe te dienen. Titreer met name de ademhaling: de frequentie zal toenemen. Probeer niet de patiënt helder wakker te krijgen, omdat dit meestal abstinentieverschijnselen meebrengt: kippenvel, rillingen ('cold turkey'), wijde pupillen, braken, diarree, agressiviteit en hevige krampen. De patiënt zal vaak in zijn agressie niet gemakkelijk te hanteren zijn en


Pag. 271

weglopen. Het gevaar daarvan is dat de patiënt door de relatief korte werking van de naloxon (1-2 uur) ten opzichte van heroïne (3-5 uur) weer in coma zal raken met bijkomende ademdepressie, en mogelijk niet tijdig onder medische controle komt. Dit is ook de reden dat er nog enkele uren naloxon wordt toegediend via een druppelinfuus wanneer de ademhaling weer sufficiënt is na gefractioneerde toediening van naloxon. In 500 ml infuusvloeistof (glucose 5% of NaCl 0,9%) wordt 0,8 mg (2 ml) naloxon gespoten en goed gemengd. De druppelsnelheid wordt geregeld naar de ademhaling en het bewustzijn. Bij hypoventilatie wordt de infuussnelheid iets verhoogd, terwijl bij te snel ontwaken de infuussnelheid wat wordt verlaagd. Behandeling van een heroïneoverdosering gebeurt klinisch, zodat transport naar een ziekenhuis vereist is. Dien bij heroïneoverdosering naloxon getitreerd en in een continu infuus toe om agressie van de patiënt en een recidiverende ademdepressie te voorkomen. Vaak worden ook andere middelen in combinatie met heroïne gebruikt, zoals benzodiazepines en cocaïne. Wees ook hierop bedacht bij onvoldoende herstel van de bewusteloosheid na toediening van naloxon. Denk dan eveneens aan schedeltrauma als bijkomende complicatie. Klinische behandeling is noodzakelijk wanneer er: - meer dan 0,4 mg naloxon nodig is geweest om voldoende ademhaling te verkrijgen; - onvoldoende reactie is op naloxon, zodat er sprake kan zijn van bijkomende intoxicaties of trauma; - hypothermie is (temperatuur < 35 C); - bijkomende aandoeningen zijn als koorts, pneumonie, tuberculose, longoedeem of uitgebreide infecties die klinische behandeling behoeven. Cocaïne Cocaïne kan op verschillende manieren (intraveneus, roken, snuiven) en in verschillende vormen (coca-pasta, cocaïnechloride, free-base, 'crack') worden gebruikt.

Symptomen bij cocaïne-overdosering -

CZS: agitatie, angst, wijde pupillen, hyperreflexie, spierspasmen, convulsies,

-

coma. Respiratoir: tachypneu, soms longoedeem en respiratoire insufficiëntie.

-

Circulatoir: sinus tachycardie, diverse aritmieën, hypertensie, myocard-infarct.

Behandeling: Stabiliseer in eerste instantie de vitale functies. Dien bij hypoventilatie naloxon toe, omdat combinaties met heroïnegebruik vaak voorkomen. Behandel aritmieën van het hart symptomatisch. Er wordt een tolerantie beschreven voor lidocaïne, zodat aritmieën van ventriculaire oorsprong met andere medicamenten dan lidocaïne moeten worden behandeld (bijv. amiodarone). Propranolol is het medicament van eerste keuze, zowel bij aritmieën van ventriculaire als van supraventriculaire oorsprong.


Pag. 272

Bij bijkomende hypertensie heeft labetalol de voorkeur. Convulsies worden symptomatisch behandeld. Wees altijd bedacht op ernstige cardiale complicaties, inclusief myocard-infarct. Derhalve is een 12-afleidingen-ECG bij ernstige intoxicaties altijd een diagnostische noodzaak. De meeste ambulancediensten beschikken inmiddels over dergelijke apparatuur. De laatste jaren is duidelijk geworden dat wanneer cocaïne gelijktijdig gebruikt wordt met alcohol, er tevens een actieve metaboliet gevormd wordt: cocaethyleen. De exacte werking van deze stof is nog niet geheel duidelijk. Wel is er een sterk vermoeden dat cocaethyleen verantwoordelijk is voor de langer aanhoudende werking en waarschijnlijk ook verantwoordelijk is voor de hogere mortaliteit. Ook zouden vaker ernstige leverfunctiestoornissen worden waargenomen. Men dient ook te letten op verontreinigde cocaïne (bijvoorbeeld met atropine-achtige stoffen). Ook hierbij zijn de pupillen erg wijd, maar opvallend zijn de droge slijmvliezen. Antidotum is bijvoorbeeld fysostigmine i.v. Amfetaminen Amfetaminen worden meestal per tablet ingenomen. Een van de nieuwere vormen is 'xtc' of 'ecstasy' (MDMA, 3,4-methyleendioxiamfetamine), een afgeleide van amfetamine. Xtc wordt vaak gebruikt tijdens 'house parties' of in verschillende discotheken. Het wordt daar ingenomen vanwege het stimulerende effect en vanwege de gemakkelijkere sociale omgang en vrijheid. Bijkomende verschijnselen zijn dan ook hypovolemie door onvoldoende aanvulling van vochtverlies en hyperthermie.

Symptomen bij overdosering met MDMA/xtc/extasy - Het heeft een farmacologisch en sympathicomimetisch effect. Verder werkt het hallucinatoir en stimulerend. - Patiënten met een overdosis of bijwerking zijn meestal erg angstig en verward, soms agressief, en ze hebben wijde pupillen. - Er treden soms convulsies op, vaak ook hyperreflexie, rigiditeit en spierspasmen. Soms treedt coma op, met gevaar voor een belemmerde luchtweg, mede door de kans op braken. - Circulatoir: tachycardie, hypertensie, aritmieën. - Hyperthermie komt vaak voor. Patiënten met een temperatuur van > 40 C moeten als kritiek worden beschouwd. Temperaturen > 42 C zijn in de meeste gevallen zonder adequate therapie dodelijk. Deze vorm van hyperthermie lijkt deels onafhankelijk te zijn van de overmaat aan lichamelijke activiteit, maar zou veel meer te maken kunnen hebben met een ontregeling van het temperatuurregulatiecentrum in de hersenen. - Verder treedt in ernstige gevallen rhabdomyolyse op, in combinatie met ernstige, soms levensbedreigende leverfunctiestoornissen, multi-orgaanfalen en trombocytopenie. Levertransplantatie is reeds diverse malen na leverfalen door xtc uitgevoerd.

Ook amfetaminegebruik in combinatie met cocaïne lijkt een hogere mortaliteit te veroorzaken.

Behandeling: Stabiliseer allereerst de vitale functies.


Pag. 273

Rust is in eerste instantie voor de niet-comateuze patiënt van groot belang om de angst en de onrust te bestrijden. Ernstige tachycardie en hypertensie wordt behandeld door toediening van labetalol of propranolol. Convulsies worden bestreden als gebruikelijk. Temperatuurmeting is vanwege de relatie van hyperthermie met de mortaliteit belangrijk. Temperaturen > 39 C worden behandeld door middel van koude kompressen of een maagspoeling met ijswater wanneer de oppervlaktekoeling onvoldoende resultaat geeft. De hypovolemie wordt behandeld door middel van infusen met elektrolytenoplossingen. Vanwege de mogelijke rhabdomyolyse is het aan te raden om een ruim vochtbeleid te voeren en eventueel de urine te alkalinizeren om de uitscheiding van myoglobine te bevorderen en daarmee de kans op ernstig nierfalen te verkleinen. Hoewel aanzuring van de urine de uitscheiding van amfetaminen bevordert, wordt dit minder toegepast vanwege het overheersen van de schadelijke effecten van de rhabdomyolyse.

2.1.3

Sedativa, hypnotica

Slaapmiddelen of rustgevende middelen worden meestal in overdosis ingenomen als vorm van een suïcidepoging. De meest voorkomende middelen vallen onder de groep van benzodiazepines. In sommige gevallen komen ook nog overdoses voor met barbituraten, die in sommige landen in Europa nog gemakkelijk te verkrijgen zijn. Ook „partydrugs‟ als GHB (gamma hydroxyboterzuur, gamma-OH) worden steeds vaker gebruikt.

Symptomen bij overdosering sedativa/hypnotica -

Bij orale overdosering van benzodiazepines worden slechts in de minderheid van de gevallen ernstige verstoringen van vitale functies waargenomen. Hypoventilatie en hypotensie komen dan ook slechts in ernstigere gevallen voor.

-

Bij diverse andere hypnotica treedt ademdepressie tot ademstilstand op bij diepe

-

bewusteloosheid (GHB, gamma-OH, barbituraten enz.). Wees bedacht op gebruik in combinatie met alcohol, wat veel vaker aanleiding geeft tot ernstige verstoring van vitale functies.

-

Iedere comateuze patiënt loopt ongeacht de mate van hypoventilatie het risico van aspiratie van de maaginhoud.

-

Behandeling: Stel allereerst de vitale functies veilig. Ook comateuze patiënten die recentelijk grote hoeveelheden hebben ingenomen, moeten een maagspoeling ondergaan met achterlating van actieve kool. Hiervoor moeten dergelijke patiënten eerst worden geïntubeerd voordat de maagslang wordt ingebracht. Omdat ernstige gevallen meestal in combinatie met alcohol voorkomen, moet ook de alcoholspiegel in het bloed worden bepaald. Flumazenil, een specifieke benzodiazepine-antagonist, is slechts in ernstige gevallen te gebruiken of als diagnosticum. Toediening geschiedt dan in hoeveelheden van 0,1 mg (1 ml) met tussenpozen van enkele minuten, tot het gewenste effect bereikt is. Wees vooral terughoudend als er kans op epileptische insulten bestaat.


Pag. 274

Ook hier geldt - zoals vermeld bij het gebruik van naloxon - dat de werking van flumazenil meestal veel korter is dan die van het benzodiazepine, zodat dan een druppelinfuus met flumazenil moet worden aangehangen. De behandeling geschiedt in principe klinisch (opname IC of MC). Bij hevige onrust na GHB-gebruik kan overwogen worden om de patiënt tot rust te brengen door middel van haloperidol (startdosis 7,5 mg i.m. of 5-7,5 mg i.v.), eventueel in combinatie met een ander middel als bijv. phenergan. De meeste ziekenhuizen hebben een protocol hiervoor, meestal opgesteld in samenwerking met de afdeling psychiatrie. Vraag hiernaar. Daar in veel gevallen intentionele overdoseringen worden veroorzaakt door een onderliggende psychische problematiek, is in dergelijke gevallen consultatie van een psychiater gewenst. Inschatting van de mate van suïcidaliteit in de toekomst blijkt echter vaak een moeilijke zaak.

2.1.4

Analgetica

Analgetica, die in de acute fase van overdosering coma kunnen veroorzaken, moeten meest worden gezocht in de groep van de morfinomimetica. Vooral bij parenterale toediening is de kans op verschijnselen van overdosering aanwezig. Intraveneus toegediend is dit meestal het geval bij te snelle toediening. Hoewel dat tot ademdepressie kan leiden, is deze meestal relatief kort. Ook overdoseringen met NSAID‟s komen steeds vaker voor. De meest voorkomende per orale intoxicatie is de paracetamolintoxicatie.

Behandeling opiaatintoxicatie: Probeer in eerste instantie de ademhaling te stimuleren door luid toespreken of door pijnprikkels. Wanneer dit niet tot een voldoende respons leidt, is beademing door middel van een mondmasker of een ballonmasker noodzakelijk. Als de ademdepressie ontstond na een intraveneuze dosis, zal deze slechts kortdurend nodig zijn, zodat endotracheale intubatie of toediening van een antagonist als naloxon niet is geïndiceerd. Dien echter naloxon in kleine hoeveelheden intraveneus toe als de verwachting is dat de hypoventilatie langer dan 10 minuten zal duren of als er een ernstige hypotensie is opgetreden. Lettend op de mate van ventilatie, wordt dit getitreerd tot er voldoende ademhaling aanwezig is. Te grote hoeveelheden naloxon zullen de analgetische werking geheel opheffen, wat ongewenst is. Abstinentieverschijnselen komen hier niet voor. Daar intoxicaties met paracetamol en diverse NSAID‟s niet tot bewusteloosheid leiden, worden deze niet in deze cursus behandeld.

2.2

Epilepsie

Bewustzijnsverlies met gegeneraliseerde tonisch-clonische trekkingen is meestal een uiting van een primair gegeneraliseerde epilepsie. Maar het kan ook bij een partiële epilepsie passen, waarbij de aanval focaal begint en zich secundair uitbreidt. Deze generalisatie kan zo snel optreden, dat een aanval primair gegeneraliseerd lijkt.


Pag. 275

Meestal gaat een aanval gepaard met een tongbeet en met urineverlies, maar ook bij andere aandoeningen kan dit het geval zijn. Soms is het moeilijk om onderscheid te maken tussen een epileptische aanval of een andere aandoening, zoals bij psychogene of pseudo-epileptische aanvallen. Wel is er bij epileptische aanvallen vaak tevens sprake van bleekheid en cyanose. Ook hypoxie kan epileptische insulten opwekken. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen epilepsie als symptoom en epilepsie als ziekte. Bij epilepsie als ziekte is er meestal sprake van een genetisch-familiaire genese en doet het debuut zich voor op kinderleeftijd. Bij epilepsie als symptoom is er sprake van een onderliggende ziekte of aandoening als oorzaak.

Epilepsie als symptoom: -

-

Hersenziekten: -

primaire hersentumoren, hersenmetastasen vaataandoeningen (m.n. arterio-veneuze malformatie, AVM)

-

degeneratieve aandoeningen

Intoxicaties: -

alcohol, medicamenten (bijv. antihistaminica)

-

Metabole stoornissen: electrolytstoornissen

-

Endocriene stoornissen: -

hypoglycemie

-

vit. B6-deficiëntie, hypoparathyreoïdie myxoedeem

Symptomen bij overdosering opiaten - bewustzijnsdaling tot coma; - respiratoire insufficiëntie, met name afname van de ademfrequentie; - hypotensie, vooral bij hypovolemische patiënten; - kleine pupillen ('pin-point pupils'). Bijkomende verschijnselen kunnen zijn: - rigiditeit van de thoraxmusculatuur; - misselijkheid, braken; of - in sommige gevallen bronchospasme door histamine-release. Na de aanval is er postictaal bewustzijnsverlies en meestal ook postictale verwardheid. Wanneer een aanval langer duurt dan 10 minuten of wanneer er diverse aanvallen kort na elkaar optreden, wordt gesproken van een 'status epilepticus'. Slechts in deze gevallen komt acute medicatie in aanmerking. Voor een enkelvoudig en kortdurend gegeneraliseerd insult is dit niet nodig.


Pag. 276

Hetero-anamnese van familieleden, kennissen of omstanders is essentieel om te achterhalen of de persoon in kwestie epilepsiepatiënt is, wat voor medicatie er reeds gebruikt wordt en of er eventueel aanwijzingen zijn voor trauma. Patiënten met aanwijzingen van hoofdletsel moeten tevens worden onderzocht op schedelfracturen; bijvoorbeeld door te kijken, of door de schedel af te tasten op hematomen, door onderzoek van beide oren en door te kijken naar een mogelijk hematotympanum, duidend op een schedelbasisfractuur. Is er een open wond, dan kunnen door palpatie van de schedel eventuele fractuurspleten worden gevoeld. Ook zijn röntgenopnamen bij het vermoeden van schedelfracturen geïndiceerd. Wanneer de patiënt niet bekend is met epilepsie, kan een hypoglykemie of onthouding van alcohol de oorzaak zijn, zodat hier eveneens aandacht aan besteed moet worden in de hetero-anamnese.

Behandeling: Bij een diepe bewustzijnsdaling en een langdurige status epilepticus moet endotracheale intubatie worden overwogen. In de meeste gevallen is dit echter niet nodig. Heeft de patiënt geen tonisch-clonische krampen meer, dan wordt de ademhaling gecontroleerd. Als deze voldoende is, wordt de patiënt in stabiele zijligging gebracht. Dien zuurstof toe door middel van een masker met 100% O2. Zorg bij een gegeneraliseerd insult in eerste instantie voor een vrije luchtweg, oxygenatie en preventie van eventueel lichamelijk letsel. Breng daartoe een nasale airway of een guedel-tube in. Dien 100% O2 toe via een non-rebreathing masker. Duurt het insult ondanks medicamenteuze anti-epileptische maatregelen langer dan 10 minuten, overweeg dan endotracheale intubatie.

Let wel: toediening van grotere hoeveelheden benzodiazepines of barbituraten (thiopental) al dan niet in combinatie met spierrelaxantia (rocuronium, vecuronium, pancuronium of atracurium) dient door of in aanwezigheid van anesthesiologisch geschoolde artsen en bij voorkeur in het ziekenhuis te geschieden. Dien in eerste instantie diazepam toe, 10 mg per rectiole of in doses van 5 mg intraveneus, tot 20-30 mg. Ook kan midazolam worden toegediend in doses van 5 mg i.v./i.m. Leg een intraveneuze canule aan en neem in de ziekenhuissituatie tevens bloed af voor laboratoriumonderzoek (en eventuele spiegelbepalingen van reeds gebruikte anti-epileptica). Indien van toepassing: geef intraveneus glucose en/of thiamine 100 mg intramusculair of langzaam intraveneus. Geef voorts intraveneus anticonvulsiva, indien noodzakelijk: - clonazepam, 1 mg langzaam gefractioneerd intraveneus tot maximaal 3 mg (ampullen van 1 g + 1 ml verdunningsvloeistof!); - fenytoïne langzaam intraveneus (maximaal 50 mg/min.) tot maximaal 150 mg. In enkele situaties kan verhoging van de dosis noodzakelijk zijn, maar dat is alleen aan te bevelen in de klinische situatie onder ECG- en tensiebewaking; - thiopental 5 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus, al dan niet in combinatie met een spierrelaxans. Endotracheale intubatie is hierbij noodzakelijk.

Indicaties voor klinische behandeling: - herhaalde gegeneraliseerde aanvallen of status epilepticus waarbij anti-epileptische therapie noodzakelijk is; - aanvallen, mogelijk ten gevolge van onderliggende ernstige aandoeningen (intracraniale ruimte-innemende processen, hyperthyreoïdie, Addisonse crisis);


Pag. 277

- overdoseringen (isoniazide (INH), theophylline, ook overdosering van fenytoïne); - intoxicaties (bijvoorbeeld organische fosfaten); - voor toediening van antidota; - voor een eventueel meerdere uren of dagen durende observatie of behandeling; - bij het vermoeden van traumatisch letsel (schedelfracturen); - bij aanvallen door metabole ontregelingen, waarbij laboratoriumonderzoek ter controle en stabilisatie is gewenst; - bij onbevredigend herstel van het bewustzijn, de ademhaling of de circulatie; - bij neurologische uitval in de postictale fase, zoals: • langdurig gestoord of weer dalend bewustzijn; • visusstoornissen; • toenemende ongelijkheid van de pupilgrootte; • afasie of een hemiparese.

2.3

Syncope, vasovagale collaps

Een syncope is een korte periode van bewusteloosheid (3-5 minuten) die wordt veroorzaakt door reversibele stoornissen in de hersenfuncties. Vaak wordt een syncope voorafgegaan door het gevoel dat men het bewustzijn dreigt te verliezen. De meerderheid van de syncopen is vasovagaal van origine en heeft geen ernstige oorzaak of ernstig gevolg. Bewusteloosheid ontstaat ten gevolge van dysfunctie van beide hemisferen of van het RAS (reticulair activerend systeem). Voor het bewustzijn is een voldoende functionerend metabolisme noodzakelijk. Zuurstof en glucose zijn daarvoor de belangrijkste substraten. Bij een syncope is er een kortdurend tekort aan één van die twee of aan beide. Bij patiënten jonger dan 40 jaar is de oorzaak meestal goedaardig (vasovagale collaps, hyperventilatiesyndroom). Bij patiënten ouder dan 40 jaar komen ook andere, ernstiger aandoeningen aan de orde.

Aandoeningen die levensbedreigend kunnen zijn bij een collaps: -

aritmieën van het hart; geruptureerd abdominaal aneurysma;

-

dissectie van de aorta, aortastenose;

-

extra-uterine graviditeit; longembolie;

-

subarachnoïdale bloeding.

Bij de anamnese biedt het volgende enig houvast: - Een plotseling begin met een snel herstel is typisch voor een cardiogene oorsprong. - Een vasovagale collaps heeft duidelijke presyncope verschijnselen, waarbij het gevoel bestaat het bewustzijn te zullen verliezen. - De leeftijd.

Anamnese: - Wat ging er aan de syncope vooraf?


Pag. 278

De afwezigheid van waarschuwingssignalen vooraf is typisch voor een cardiogene oorzaak of orthostatische hypotensie. Een vasovagale collaps wordt vaak voorafgegaan door pijn, angst, fobie, bloed zien, warmte enzovoort. De patiënt beschrijft meestal ook presyncope verschijnselen als een gevoel van zwakte, transpireren of misselijkheid. Er bestaat geen retrograde amnesie. Epileptische aanvallen worden vaak voorafgegaan door een aura. Syncopen die verband houden met scheren, strakke kragen of het snel draaien van het hoofd, kunnen het gevolg zijn van een overgevoeligheid van de sinus caroticum. - Wat gebeurde er na de syncope? Patiënten met syncopen door een vasovagale, cardiale of orthostatische oorzaak, komen weer snel bij bewustzijn (binnen enkele minuten). Patiënten die een insult hebben gehad, zijn meestal postictaal verward en gedesoriënteerd. - Waar was de patiënt mee bezig toen het gebeurde? Als er een syncope is opgetreden terwijl de patiënt lag, is deze meestal van cardiale origine of het gevolg van een epileptische aanval geweest. Trad er een syncope op tijdens het overeind komen of gaan staan, dan heeft deze meestal een orthostatische oorzaak. Trad er een syncope op tijdens lichamelijke inspanning, dan kan een aortastenose hiervan de oorzaak zijn. - Een gevoel van benauwdheid, een beklemmend gevoel op de borst, een droge mond en tintelingen in handen en vingers past bij een hyperventilatiesyndroom (HVS). - In zeldzame gevallen zijn één of meer syncopen de enige tekenen van een (dreigende) longembolie. Duidelijk dient echter gevraagd te worden naar pijn bij de ademhaling en naar tekenen van eerder doorgemaakte veneuze trombose.

Lichamelijk onderzoek: Stabilisatie van de vitale functies staat op de eerste plaats. Maar wanneer de vitale functies (nog) gestoord zijn, moet de diagnose syncope, die per definitie kortdurend is, worden verlaten en moet er gezocht worden naar een ernstiger onderliggend lijden. Meet de bloeddruk aan beide armen. Bepaal tevens de bloeddruk zowel liggend als staand of zittend, om orthostatische hypotensie op te sporen. De systolische bloeddruk daalt hierbij > 20 mmHg, en de polsfrequentie stijgt met > 20 slagen per minuut. Bij ouderen wordt orthostatische hypotensie vaak veroorzaakt door medicatie, al dan niet in combinatie met hypovolemie. Ook is orthostatische hypotensie een regelmatig voorkomend verschijnsel bij cocaïnegebruik. Bij een vasovagale collaps is de pols traag en de bloeddruk laag, maar deze herstelt zich snel. Onderzoek naar traumatisch letsel is noodzakelijk; niet alleen om een traumatische oorzaak op het spoor te komen, maar vooral om een traumatisch letsel als gevolg van een val op te sporen. Schenk tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek aandacht aan het volgende: - een irregulair hartritme of souffles die kunnen wijzen op een aortastenose; - souffles boven de carotiden, passend bij een stenose van de a. carotis; - de mond wordt bekeken op tekenen van een tongbeet, passend bij een insult; - het abdomen wordt onderzocht op tekenen van bloedverlies of een aneurysma abdominalis; - voer algemeen neurologisch onderzoek uit om een eventuele neurologische uitval op het spoor te komen. Kijk naar de mate van bewustzijn, naar lateralisatieverschijnselen en een verschil in pupildiameter.


Pag. 279

Een laboratoriumonderzoek is meestal aspecifiek en meer georiënteerd op mogelijke differentiële diagnoses en is meestal niet noodzakelijk. Een hemoglobinegehalte-bepaling om een anemie uit te sluiten en een bloedglucosebepaling zijn echter snel en goedkoop uitvoerbaar. Een 12afleidingen-ECG is alleen nodig als een cardiale oorzaak niet kan worden uitgesloten, en wordt bij patiënten boven de 40 jaar en met een verdachte voorgeschiedenis aanbevolen.

Opname-indicaties, poliklinische nacontrole: - Bij patiënten boven de 40 jaar bij wie een goedaardige oorzaak niet kan worden aangetoond. - Bij een vermoeden van cardiovasculair lijden als oorzaak van de syncope. - Bij andere levensbedreigende aandoeningen, zoals een lekkend of geruptureerd aneurysma van de aorta, longembolie of een subarachnoïdale bloeding, dienen de patiënten altijd te worden opgenomen. Patiënten met een duidelijk goedaardige oorzaak van de syncope, zoals een vasovagale collaps, een emotionele/hysterische syncope of HVS, worden niet opgenomen.

2.4

Meningitis

Meestal presenteert meningitis zich niet als oorzaak van een bewusteloosheid, maar eerder met hoofdpijn, koorts, braken of psychische stoornissen. Wanneer deze klachten anamnestisch blijken te hebben bestaan, moet ook de diagnose meningitis in overweging genomen worden als er tekenen van meningeale prikkeling zijn. Bij diep-comateuze patiënten kunnen deze meningeale prikkelingen echter afwezig zijn. Bij twijfel moet onmiddellijk een lumbaalpunctie worden uitgevoerd en bloed worden afgenomen voor bloedkweken, naast uiteraard de reguliere laboratoriumdiagnostiek. Soms komen er insulten voor, die als zodanig moeten worden behandeld. Een meningokokkensepsis geeft vaak een typisch beeld met: - palpabele purpura en petechieën; - ernstige diffuse intravasale stolling met cyanose; en ten slotte - necrose van vingers en tenen. Snelle toediening van antibiotica en eventueel corticosteroïden is geboden, naast algemene maatregelen om de vitale functies te stabiliseren, zodat snelle opname op een IC is geïndiceerd.

Behandeling: Wanneer een patiënt comateus is geraakt door een meningitis, moet de toestand als zeer kritiek worden beschouwd. Naast het stabiliseren van de vitale functies, waarvoor de patiënt in de meeste gevallen moet worden geïntubeerd en de shock moet worden bestreden, is snelle toediening van antibiotica noodzakelijk. Bij een sterke verdenking of een bewezen meningokokkensepsis is onmiddellijke toediening van 20-24 ME benzylpenicilline per 24 uur geïndiceerd. In alle gevallen kan cefotaxim 2 g zesmaal per dag intraveneus worden toegediend of ceftriaxone tweemaal 2 g/dag. Indien niet voorhanden of bij contra-indicaties kan amoxicilline 2-4 g intraveneus worden gegeven.


Pag. 280

2.5

Hypothermie

Men spreekt van hypothermie of onderkoeling wanneer de centrale lichaamstemperatuur lager is dan 35 C. Ernstige hypothermie ontstaat bij temperaturen van minder dan 32 C. Wanneer iemand comateus is ten gevolge van hypothermie, is de centrale lichaamstemperatuur lager dan 30 C. Het coma kan primair door de hypothermie zijn veroorzaakt, maar kan ook veroorzaakt zijn door andere onderliggende aandoeningen, zoals intoxicaties (alcohol, benzodiazepines) of cerebrale aandoeningen (trauma, CVA), waarbij secundair onderkoeling is opgetreden. Of de onderkoeling primair of secundair is, is soms moeilijk te zeggen. Wel is een bijkomende hypothermie vaak een additionele factor bij de bewustzijnsstoornis. In gecontroleerde situaties is hypothermie een beschermende factor tegen weefselhypoxie en de schade daardoor. In ongecontroleerde situaties als bij verdrinking en trauma is dit meestal niet het geval. In die omstandigheden is er meestal eerst sprake van weefselhypoxie vóórdat de temperatuur zodanig is gedaald, dat er voldoende bescherming is. Bij traumapatiënten is gebleken dat een bijkomende hypothermie een zeer negatieve factor is in de prognose. Ernstige traumapatiënten met een temperatuur van minder dan 32 C hebben nagenoeg geen overlevingskans. Enkele oorzaken van hypothermie zijn: - bijna-verdrinking; - langdurig verblijf in (koud) water; - intoxicaties (alcohol, benzodiazepines, narcotica) en verblijf in een koude, eventuele winderige of natte omgeving; - beknelling in combinatie met ernstig trauma, met name op oudere leeftijd Gebruik, om de temperatuur te kunnen meten, een thermometer die ook onder de 34 C kan meten. Meestal wordt de temperatuur rectaal gemeten, wat echter vaak niet de centrale lichaamstemperatuur weergeeft. Bij snelle temperatuursveranderingen of bij hypovolemie loopt de rectale temperatuur achter bij de veranderingen in de centrale lichaamstemperatuur. Momenteel zijn er tympanische thermometers, die vrij nauwkeurig de centrale lichaamstemperatuur aangeven, mits op de juiste manier toegepast. Wanneer het „oog‟ van de tympanische thermometer niet direct naar het trommelvlies wijst, wordt de temperatuur van de gehoorgang gemeten, die enkele graden lager kan zijn dan de centrale lichaamstemperatuur. Breng de oorthermometer dan ook zodanig in, dat deze naar de tegenoverliggende slaap wordt gericht. Een bijkomend voordeel van de 'oortemperatuur' is dat de temperatuur snel - binnen een tiental seconden - kan worden gemeten zonder kleding te hoeven verwijderen. Zorg bij gebruik van een tympanische (infrarood) thermometer dat het „oog‟ direct naar het trommelvlies wijst. Dit houdt in dat de thermometer niet loodrecht op het hoofd moet worden ingebracht maar naar de tegenoverliggende slaap moet worden gericht. Bij daling van de lichaamstemperatuur neemt de hartfrequentie af en daalt de bloeddruk. Bij temperaturen onder de 30 C bestaat het risico van ventrikelfibrillatie. Ook de ademfrequentie


Pag. 281

neemt geleidelijk af. Waar de grens ligt voor een nog acceptabele polsfrequentie, bloeddruk en ademhaling, is moeilijk vast te stellen. Start bij twijfel met beademing en/of reanimatie.

Anamnese: - Oorzaak en plaats alsmede de duur van de expositie. - De ernst van de expositie, bijvoorbeeld de watertemperatuur en de weercondities. - Eventuele observaties van en behandeling door omstanders of hulpverleners. - Bijkomende feiten, zoals mogelijke onderliggende ziekten (CVA, diabetes, myocard-infarct, psychiatrie), alcohol- of medicijngebruik en de mogelijkheid van trauma.

Lichamelijk onderzoek: In eerste instantie wordt gekeken naar bewustzijn, ademhaling en circulatie, en deze worden zo nodig veiliggesteld. De ademfrequentie, de bloeddruk en de polsfrequentie zijn vaak moeilijk exact vast te stellen. Meet de temperatuur bij voorkeur tympanisch. Is dat niet mogelijk, meet de temperatuur dan rectaal en houd er daarbij rekening mee dat de temperatuur nog verder kan dalen ondanks opwarming ('afterdrop'). Wanneer de vitale functies zijn veiliggesteld, wordt een algemeen lichamelijk onderzoek verricht. Let daarbij op eventuele traumatische aandoeningen (bijvoorbeeld dwarslaesie bij een zwemmer) en op eventueel onderliggend lijden (CVA, myocard-infarct, intoxicaties). Met een teststripje kan eventueel het glucosegehalte in het bloed worden bepaald. Maak een 12-afleidingen-ECG. Bij centrale lichaamstemperaturen lager dan 34 C kan een zogenaamde Osborn- of J-golf worden waargenomen.

Een hypotherme patiënt kan in principe pas dood worden verklaard wanneer deze weer een temperatuur heeft van > 34 C. Behandeling accidentele hypothermie: - Stel vitale functies veilig en bewaak deze. - Dien 100% zuurstof toe. - Voorkom manipulatie of ruwe behandeling! - Voorkom verdere afkoeling (isoleren door aluminiumfolie en/of dekens). - Cave: ventrikelfibrillatie


ECG-monitoring.

Pag. 282

- Overweeg bij temperaturen < 30 C transport naar een centrumziekenhuis met mogelijkheid tot extra-corporele circulatie; bij afwezigheid van eigen circulatie is dit de enige overgebleven mogelijkheid (doorgaan met reanimatie tijdens transport). - Warm in principe niet extern op bij temperaturen < 30 ºC. - Warm op (wanneer de circulatie nog intact is) door middel van een peritoneaal-dialyse of een dubbellumen maagsonde en water of fysiologisch zout van 40 tot 50 C. Consulteer bij patiënten met hypothermie en bewustzijnsdaling altijd ook de internist/intensivist vroegtijdig. Bij bewusteloosheid wordt de intubatie bij voorkeur verricht door een ervaren anesthesioloog, daar intubatie bij hypotherme patiënten bij voorbaat als moeilijk beschouwd moet worden en omdat medicamenten zoals spierrelaxantia niet werkzaam blijken te zijn bij ernstig hypotherme patiënten. Hypothermie in combinatie met multitrauma is als zeer ernstig te beschouwen. Uit diverse publicaties blijkt, dat bij ernstig tot middel-ernstig trauma, de overlevingskansen drastisch dalen wanneer de patiënt onderkoeld raakt. Onderkoeling moet bij traumapatiënten dus altijd als een ernstige, levensbedreigende complicatie te worden beschouwd. In Nederland blijkt er geen correlatie te bestaan met het seizoen. Onderkoeling komt bij traumapatiënten even vaak in de winter als in de zomer voor. Wel is er een relatie met de leeftijd: ouderen boven de 55 jaar hebben veel meer kans op hypothermie dan jongeren, terwijl de gevolgen hiervan bij de ouderen over het algemeen ook ernstiger zijn. Ouderen die bekneld hebben gezeten, hebben bijna voor 100% kans op een temperatuur van < 35°C! Onderkoeling kan voor een deel worden tegengegaan door goed toe te dekken en voldoende vloeistoftherapie te geven. Wees echter voorzichtig met de patiënt op te warmen: dit verslechtert de prognose juist. Wel kan de patiënt (in het ziekenhuis) actief worden opgewarmd, maar dan in combinatie met agressieve (verwarmde) vloeistoftherapie. Opwarmen alleen is dus nadelig. Daar er een directe relatie is aangetoond tussen de mate van onderkoeling en de ernst van het trauma c.q. bloedverlies, is er in de toekomst mogelijk sprake van dat temperatuurmeting op zichzelf een maat zou kunnen zijn voor de ernst van het trauma, eventueel gecorrigeerd voor de leeftijd.

2.6

Hyperthermie

Hyperthermie ontstaat wanneer de warmteproductie hoger is dan de warmteafgifte. Een warmteberoerte is een hyperthermie waarbij de temperatuur zodanig is gestegen dat levensgevaar kan optreden (> 40,5 C). Zware fysieke inspanning kan een warmteberoerte veroorzaken wanneer de warmteproductie de afkoelingscapaciteit overtreft. Hardlopers lopen dit risico bijvoorbeeld tijdens warme omgevingstemperaturen in combinatie met een te geringe vochtinname. Er worden tijdens een marathon op diverse plaatsen kort na elkaar dranken aan de lopers aangeboden. Desondanks loopt een marathonloper gemiddeld een vochtverlies op van meer dan drie liter. Wanneer er een tekort aan vocht ontstaat tijdens de loop, zal het maag-darmkanaal mede door de lichamelijke inspanning niet meer in staat zijn om de ingenomen drank op te nemen.


Pag. 283

Door de hypovolemie treedt vasoconstrictie in de huid op en valt de zweetproductie stil. Hierdoor ontstaat een ernstige situatie. De koelingsmogelijkheid van het lichaam neemt snel af, terwijl de warmteproductie gewoon doorgaat. De warmteberoerte overvalt de loper dan letterlijk. Diverse medicamenten kunnen het ontstaan van hitteberoerte versnellen en deze zelfs verergeren, zoals NSAID's, alcohol, anticholinergica, antihistaminica, antidepressiva en antipsychotica. Wanneer de buitentemperatuur enige dagen extreem hoog is, kunnen ook niet-sporters hierdoor een hyperthermie oplopen, met name ouderen. Sommige drugs kunnen hyperthermie veroorzaken zonder dat er sprake is van een overmatige inspanning, zoals amfetaminen (inclusief MDMA, xtc) en cocaïne. Wanneer er geen sprake is van een relevante lichamelijke inspanning of hoge omgevingstemperaturen, moet bij hoge lichaamstemperaturen de mogelijkheid van een sepsis worden overwogen.

Symptomen van hyperthermie: - De patiënt met een hitteberoerte ziet er meestal ernstig ziek uit. - Bewusteloosheid kan plotseling zijn ingetreden. In vele gevallen wordt de bewusteloosheid voorafgegaan door een korte periode van algemene zwakte, eigenaardig gedrag (vaak agressie), verwardheid en desoriëntatie. Ook braken en diarree komen vaak voor. - Het klinische beeld wordt verder gekenmerkt door ernstige bewustzijnsstoornissen. Vaak worden gegeneraliseerde insulten gezien. De pupillen zijn vaak wijd en soms zelfs lichtstijf (reversibel). - De lichaamstemperatuur is meestal hoger dan 41 C. - Transpiratie is meestal afwezig. - De huid is meestal droog en voelt vaak koud aan. De huidtemperatuur is dus erg misleidend! De huid ziet in het begin nog rood, maar wordt bij ernstiger patiënten bleek. - De ademhaling is gewoonlijk versneld. - De polsfrequentie is soms zeer hoog, tot zelfs > 200 slagen per minuut. - De bloeddruk is laag of soms zelfs niet meetbaar.

Behandeling: Stel eerst de vitale functies veilig. Houd rekening met een ernstige hypovolemie. Koelen kan geschieden door koude omslagen, gedrenkt in koud water of alcohol van 50%. Eventueel kan een ventilator de koeling nog verbeteren. Koel met name het hoofd en de extremiteiten. Koeling van de romp leidt vaak tot rillen door de patiënt, wat weer warmte produceert en de zuurstofconsumptie met het drievoudige doet toenemen. Het koelen kan worden gestopt als de patiënt een temperatuur heeft van 39 C. Bij onvoldoende ademhaling moet worden geïntubeerd en beademd. Wanneer dit niet het geval is, wordt de patiënt in stabiele zijligging gebracht om aspiratie te voorkomen. Dien via een masker 100% zuurstof toe. Breng een dikke infuusnaald (14 G) in voor toediening van infuusvloeistoffen en eventuele medicamenten. Met name bij duursporters moeten grote hoeveelheden (meestal circa 3 liter afwisselend fysiologisch zout en glucose 5%) worden toegediend. Let echter wel op de aanwezigheid van longoedeem, een beperking voor wat betreft de vloeistoftherapie. Een goede indicator voor de mate van vloeistoftherapie bij duursporters is de mate van transpireren, de polsfrequentie en de bloeddruk. Wanneer de patiënt weer begint te transpireren en de bloeddruk en polsfrequentie weer zijn hersteld, wordt de vloeistoftherapie beperkt.


Pag. 284

Bij convulsies wordt diazepam per rectiole 10 mg toegediend of 5 mg intraveneus. Wees echter alert op forse bloeddrukdalingen, die door middel van vloeistoftoediening moeten worden opgevangen. Is er twijfel over de oorzaak van de hyperthermie en is de mogelijkheid van een sepsis niet uitgesloten, dan moet tevens gebruik worden gemaakt van vaso-actieve middelen als dopamine of noradrenaline. Misselijkheid en braken kunnen meestal worden gestopt door koelen en voldoende vloeistofsubstitutie. In ernstige gevallen wordt metoclopramide 10-15 mg intraveneus toegediend.

2.7

Metabole/endocriene stoornissen; diabetes mellitus

Hoewel ook stoornissen van de bijnier of schildklier oorzaken kunnen zijn van bewusteloosheid, is de meest voorkomende oorzaak een hypo- of hyperglykemie door een ontregelde diabetes mellitus. Er zijn drie soorten van ontregeling: 2.7.1

Hypoglykemie

Iedere comateuze patiënt met diabetes mellitus wordt in eerste instantie beschouwd als hypoglykemisch. Wanneer een patiënt daarmee niet bekend is, kan worden gezocht naar medische gegevens, bijvoorbeeld in de portefeuille. Een teststripje voor de bepaling van het bloedsuikergehalte kan snel het bewijs leveren. De bewustzijnsvermindering treedt meestal in korte tijd op, in tegenstelling tot het hyperglykemisch coma. De patiënt ziet bleek, transpireert en heeft wijde pupillen. Soms treden er insulten op. De pols is snel en de bloeddruk is normaal of licht verhoogd.

Diagnostiek: Bij iedere verdenking dient er zo snel mogelijk een snelle glucosetest uit een vingerprik gedaan te worden. Deze zijn met de huidige apparatuur - indien juist uitgevoerd - vrij betrouwbaar. Bij afname van veneus bloed zal een glucosebepaling als een routinebepaling beschouwd kunnen worden.

Behandeling: Het is essentieel om bij een hypoglykemie zo snel mogelijk de glucosespiegel in het bloed te herstellen. In het ziekenhuis kan dit het beste geschieden door een glucoseoplossing (40–50%) i.v. toe te dienen (nooit i.m.!). In de meeste gevallen is een hoeveelheid van 100 ml voldoende, maar een tweede hoeveelheid kan noodzakelijk zijn. Ook kan glucagon in een dosis van 1-2 mg gegeven worden als er geen i.v. toegangsweg is en deze niet snel te verkrijgen valt. Het effect laat echter 2-6 keer langer op zich wachten. Let er ook op, dat de effecten van glucosetoediening slechts ca. 1 uur duren, zodat er ook verdere maatregelen genomen moeten worden om te voorkomen dat er opnieuw een hypoglykemie optreedt. 2.7.2

Diabetische keto-acidose (DKA)

Dit is een vorm van hyperglykemie door een tekort aan insuline in verhouding tot de behoefte. Niet zelden is een DKA het eerste verschijnsel van een pas ontstane diabetes mellitus.


Pag. 285

Door verbranding van glycerol, afgegeven door het vetweefsel, komen er ketonen vrij. Door de hyperglykemie en de hyperketonemie ontstaat een osmotische diurese, die een ernstige dehydratie, een elektrolytenverlies en een metabole acidose veroorzaakt. Er kan in vele gevallen een geur van aceton in de uitademingslucht worden waargenomen. Vaak is er een versnelde (Kussmaul-)ademhaling. Ook kunnen symptomen wijzen op een „acute buik‟, die echter in dit geval geen operatie behoeft!

Diagnostiek: DKA moet worden overwogen bij iedere patiënt met een bekende Type I-diabetes, die zich presenteert met een verlaagd bewustzijn, buikpijn of met een aandoening die een DKA kan luxeren (bijv. sepsis). Door middel van een sneltest wordt de glucosespiegel bepaald, waarmee een hyperglykemie kan worden aangetoond. In het serum wordt in dat geval een verhoogde ketonenspiegel aangetoond. In geval van hypotensie of andere tekenen van hypovolemie zijn dit aanwijzingen voor ernstige dehydratie.

Behandeling: In eerste instantie zal getracht worden de hypovolemie te corrigeren met 1-2 L fysiologische zoutoplossing. (10-20 ml/kg bij kinderen). Daarna wordt insuline toegediend, meestal beginnend met een dosering van 10 EH, gevolgd door een infuus met 0,1 EH/kg/uur, in combinatie met kaliumsuppletie.

2.7.3

Non-ketotisch hyper-osmolair syndroom (of hyperglykemisch niet-keto-acidotisch coma, HNK)

In tegenstelling tot de DKA, betreft dit meestal ouderen. Hier ontbreekt ondanks de hyperglykemie de keto-acidose, waarschijnlijk door een nog bestaande geringe insulinesynthese. Coma treedt hier minder vaak op dan bij de DKA. In de teststrip wordt een hyperglykemie waargenomen, echter bij afwezigheid van ketonen. De Kussmaul-ademhaling en de acetongeur ontbreken. Omdat deze patiënten een grotere kans hebben op diverse aandoeningen, met name cardiovasculair, moet bij comateuze diabetespatiënten ook aan bijkomende oorzaken gedacht worden. Zo kan er door de ernstige dehydratie een (stil) myocard-infarct zijn ontstaan. Ook het voorkomen van CVA's, diverse infecties of nierlijden moet in overweging worden genomen.

Behandeling: In eerste instantie worden de vitale functies veiliggesteld. Breng bewusteloze, sufficiënt ademende patiënten in stabiele zijligging. Een fout die vaak gemaakt wordt, is te denken dat de patiënt spoedig wel weer zal bijkomen en deze daarom in rugligging laten. Er bestaat dan echter grote kans op aspiratie van de maaginhoud of op ongemerkte hypoventilatie. Maak ook bij comateuze patiënten op basis van een hypo- of hyperglykemie in eerste instantie de luchtweg vrij.


Pag. 286

Bij een hypoglykemisch coma moet meteen worden gehandeld; wacht de glucose-uitslag van het laboratorium niet af. Ga bij twijfel uit van een hypoglykemisch coma. Toediening van glucose is niet schadelijk bij een eventuele hyperglykemie. - Dien intraveneus 20-50 ml glucose 40-50% toe. De patiënt zal hierdoor binnen 5 tot 10 minuten dienen te ontwaken. Herhaal eventueel deze dosis. Herstelt de patiënt niet, denk dan aan andere oorzaken voor het coma. - Een andere mogelijkheid is intramusculaire toediening van glucagon 1 mg. De symptomen verdwijnen na 10 tot 15 minuten. Glucagon helpt alleen wanneer er voldoende glycogeenreserve in de lever aanwezig is.

Er mag nooit oraal glucose of suikerwater worden toegediend wanneer de patiënt een sterk verlaagd bewustzijn heeft! Bij beide vormen van hyperglykemisch coma (DKA en HNK) staat dehydratie bovenaan de lijst. Bij DKA moet tevens in tweede instantie insuline worden toegediend, terwijl dit bij het HNK vaak niet nodig is en zeker niet bovenaan de lijst staat. In de kliniek zullen ook de elektrolyten weer in balans moeten worden gebracht. Klinische behandeling is voor de hyperglykemische, comateuze patiënt altijd noodzakelijk, voor de hypoglykemische patiënt vaak niet.

2.8

Cerebro Vasculair Accident (CVA), Transient Ischemic Attack (TIA)

Zie voor epidemiologie, oorzaken en diagnostiek de betreffnde NHG-standaarden.

Behandeling: In de acute fase is er geen specifieke therapie, en zal er in eerste instantie volgens het „ABC‟ gewerkt dienen te worden. Er zal grote zorg moeten worden besteed aan preventie - en eventuele vermindering - van secundaire schade aan de hersenen. Om die reden moet de oxygenatie naar de hersenen optimaal blijven. Het is dus van het grootste belang om voor een optimaal vrije luchtweg en voor een goede ventilatie en oxygenatie te zorgen. Comateuze CVA-patiënten zullen meestal geïntubeerd en beademd moeten worden, tenzij besloten wordt tot abstineren. Ook wanneer de kans op herstel gering is, moet er worden gezorgd voor een optimale behandeling totdat het duidelijk is dat verdere behandeling zinloos is: een besluit dat meestal pas genomen kan worden na het maken van een CT-scan. Het onthouden van een optimale behandeling vóórdat er een definitief besluit is genomen over de verdere behandeling, is ethisch niet verantwoord. Ook bij CVA-patiënten wordt optimale zorg geleverd totdat absoluut duidelijk is dat dit zinloos is.

Wanneer er een hypertensie bestaat, zal dit in de acute fase niet worden gecorrigeerd, tenzij deze extreem hoog is. Belangrijk is om de hersenperfusie optimaal in stand te houden. Ook in het ziekenhuis zal de hoge bloeddruk meestal worden geaccepteerd.


Pag. 287

Vloeistoftherapie is geïndiceerd om de perfusie van de hersenen te optimaliseren, met name in het geval van vaatspasmen. De oude theorie om patiënten met hersenaandoeningen „droog‟ te houden is in de meeste gevallen achterhaald. Aritmieën komen vaak voor bij hersenaandoeningen en worden pas gecorrigeerd als ze circulatoire gevolgen hebben. Insulten worden als zodanig behandeld.

Cerebrale Trombolyse: Doel van trombolyse bij het acute herseninfarct is rekanalisatie van de afgesloten hersenarterie door middel van het oplossen van de trombo-embolie of van de lokale trombose die meestal gesuperponeerd is op een atherosclerotische plaque. Men verwacht dat rekanalisatie leidt tot een herstelde bloedtoevoer naar het ischemische gebied. Er zijn aanwijzingen uit dierexperimenten en humaan onderzoek dat zich rondom het onherstelbaar beschadigde hersenweefsel een zone bevindt waarin de neuronen nog levensvatbaar zijn, de zgn. ischemische penumbra. Het gevaar van reperfusie van ischemisch en/of necrotisch hersenweefsel bestaat uit hersenoedeem en bloeding (hemorrhagisch infarct of intracerebrale bloeding), met het risico op verhoogde intracraniële druk, transtentoriële inklemming en overlijden. Zo vroeg mogelijke behandeling lijkt aangewezen om nog zoveel mogelijk levensvatbare neuronen te behouden en om de gevaren van reperfusie van necrotisch hersenweefsel zo klein mogelijk te houden. CVA-patiënten met verschijnselen korter dan drie uur worden door de ambulance met spoed (d.w.z. A1-vervoer) naar de SEH van het ziekenhuis vervoerd met telefonische vooraanmelding. Bij verschijnselen die langer dan drie uur bestaan, wordt de patiënt middels A2-vervoer naar de SEH gebracht. Van belang is dat de behandeling z.s.m. wordt gestart. Ieder half uur later leidt tot een afname van de effectiviteit van de behandeling. Na binnenkomst op de SEH wordt elke CVA-patiënt binnen tien minuten door een arts(-assistent) gezien. Als de patiënt in principe in aanmerking komt voor cerebrale trombolyse gelden de volgende tijdsdoelstellingen: < 10 min. evaluatie patiënt door arts(-assistent) (elke CVA-patiënt); < 30 min. CT; < 45 min. neuroloog in huis; < 45 min. uitslag CT; < 45 min. uitslag spoedlab; < 60 min. start trombolyticum-toediening.

Inclusiecriteria cerebrale trombolyse: -

Acuut ischemisch infarct van cerebrum, cerebellum of stam, waarbij de behandeling met spoed, doch uiterlijk binnen drie uur na het ontstaan van de verschijnselen moet worden begonnen. Als het tijdstip van ontstaan van de verschijnselen niet betrouwbaar is vast te stellen of als de verschijnselen bemerkt zijn bij ontwaken, kan de patiënt dus niet behandeld worden.

-

Eveneens zijn er aanwijzingen dat, indien i.v. trombolyse is gegeven binnen drie uur na ontstaan verschijnselen, patiënten met klinische tekenen van stam-ischemie baat kunnen


Pag. 288

hebben bij deze therapie. Er zijn geen leeftijdsgrenzen, maar patiënten jonger dan 18 jaar zijn nooit systematisch onderzocht. -

De voor- en nadelen van trombolyse moeten besproken worden met de patiënt en/of familie. Er hoeft géén expliciete toestemming gevraagd te worden, het betreft immers een reguliere behandeling.

-

Alle patiënten die in aanmerking lijken te komen voor trombolyse dienen met spoed een CTscan van de hersenen te krijgen. De CT-scan dient geen tekenen van recente infarcering te tonen groter dan 1/3 deel van het Arteria Cerebri Media (ACM)-gebied en geen bloeding/bloed in cerebro te laten zien.

Exclusiecriteria: De exclusiecriteria voor trombolyse (met rtPA) zijn: A. Neurologische uitval. -

Coma.

-

Uiterst geringe neurologische uitval (van een geïsoleerd symptoom, exclusief afasie). (Patiënt is op moment van beoordelen in dit geval ADL-zelfstandig en heeft NIHSS < 4).

-

Het zeer snel bijtrekken van klinische verschijnselen, is alleen dan een exclusiecriterium indien er op het moment van beoordeling uiterst geringe neurologische uitval bestaat. Let op: de verwachting dat de symptomen waarschijnlijk verder bijtrekken blijkt veelal

foutief te worden ingeschat en op deze inschatting kan dan ook geen beleid worden bepaald. B. Bekende bloedingsneiging: - Gebruik van orale anticoagulantia; -

Een INR > 1,7;

-

Gebruik van heparine in de voorafgaande 48 uur én een verlengde APTT; Arteriepunctie op een plaats die niet af te drukken was in de voorafgaande 7 dagen;

-

Trombocyten < 100 (109/L); Bloeding in de tractus gastro-intestinalis in de afgelopen 21 dagen;

-

Groot, invaliderend herseninfarct in de afgelopen 6 weken;

-

Een ernstig schedel-hersenletsel in de afgelopen 3 maanden;

-

Een intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis;

-

Grote chirurgie in de afgelopen 14 dagen;

-

Myocard-infarct waarvoor recentelijk trombolyse is toegepast;

-

Anders.

Het gebruik van aspirine is geen contra-indicatie. In de NINDS rtPA Stroke Study gebruikte een behoorlijk deel van de patiënten aspirine. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat aspirine de kans op bloedingen vergroot. C. CT-criteria: Trombolytische behandeling dient niet toegepast te worden indien de CT-scan aanwijzingen toont voor: -

Bloed of bloeding;

-

Indirecte tekenen van een recent groot infarct d.w.z. > 1/3 van ACM-gebied (zwelling hersenweefsel, geoblitereerde corticale sulci, intensiteitsvermindering van het hersenweefsel met vervaging van grijs-wit-differentiatie) zijn relatieve exclusiecriteria.


Pag. 289

D. Rest: -

Vóór de behandeling een systolische bloeddruk > 185 mmHg of een diastolische

-

bloeddruk > 100 mmHg; Serum-glucose < 2,5 mmol/L of > 22,2 mmol/L;

-

Epileptisch insult ten tijde van het ontstaan van het infarct;

-

Coma: oppassen bij gedaald bewustzijn, omdat dit een uiting kan zijn van uitgebreide ischemie;

-

Uiterst geringe neurologische uitval (van een geïsoleerd symptoom, exclusief afasie);

-

Het zeer snel bijtrekken van klinische verschijnselen is alleen dan een exclusiecriterium indien er op het moment van beoordeling uiterst geringe neurologische uitval bestaat.

Let op: de verwachting dat de symptomen waarschijnlijk verder bijtrekken blijkt veelal foutief te worden ingeschat en op deze inschatting kan dan ook geen beleid worden bepaald.

2.9

Subarachnoïdale bloeding (SAB)

Een subarachnoïdale bloeding of SAB wordt meestal veroorzaakt door een cerebraal aneurysma of een arterio-veneuze malformatie (AVM). Bij ongeveer 1% van de patiënten die zich presenteren met de klacht „hoofdpijn‟ op een afdeling voor spoedeisende hulp wordt de diagnose SAB gesteld.

Symptomen: Symptomen bij een SAB variëren van asymptomatisch tot patiënten met barstende hoofdpijn, syncope of coma. De meeste patiënten (maar niet alle!) klagen over een erge, diffuse vorm van hoofdpijn, die plotseling (binnen tien minuten) is ontstaan. In andere gevallen echter kan er slechts sprake zijn van een verergerende, langer bestaande hoofdpijn, die gepaard gaat met misselijkheid en braken, duizeligheid en nekstijfheid.

Diagnostiek: De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door middel van een CT-scan of angiografie. In sommige gevallen wordt een lumbaalpunctie verricht die dan uitsluitsel geeft.

Behandeling: Initieel worden de vitale functies bewaakt (ABC‟s) en wordt de patiënt zo veel mogelijk tot rust gebracht en eventueel gesedeerd. Er wordt voldoende vloeistof per infuus toegediend. In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht wordt de patiënt niet meer „droog‟ gehouden maar juist gevuld. Pijnstilling wordt vaak over het hoofd gezien, ondanks het feit dat de patiënt klaagt over erge hoofdpijn. Pijnstilling kan geschieden door paracetamol 1000 mg of een opiaat. NSAID‟s worden afgeraden in verband met beïnvloeding van de stolling.

2.10

Schedel-hersenletsel

Ook hier geldt dat de primaire schade niet kan worden verholpen. Wel kan secundaire schade worden voorkomen of beperkt. Iedere comateuze patiënt loopt gevaar voor wat betreft de vitale functies. Besteed ook hier in eerste instantie aandacht aan een vrije ademweg, voldoende ademhaling en voldoende circulatie.


Pag. 290

Bij iedere schedeltraumapatiënt met een GCS ≤ 8 dient endotracheale intubatie en beademing te worden overwogen. Dit om zorg te dragen voor voldoende oxygenatie, normo- of lichte hyperventilatie en ter voorkoming van aspiratie. Intubatie is meestal slechts mogelijk onder anesthesie en eventuele relaxatie van de patiënt. Met geweld de patiënt intuberen is zinloos en zelfs schadelijk. De intracraniale druk zal stijgen, terwijl er ook schade aan de larynx kan worden toegebracht, wat later - wanneer de patiënt mogelijk is hersteld - tot onaangename complicaties kan leiden. Voorkom bij schedeltrauma te allen tijde: -

Hypotensie (90 mmHg systolisch)

-

Hypoxie

-

Hypercapnie/ernstige hypocapnie

-

Overmaat aan stress door onvoldoende analgesie en/of sedatie of onnodig pijnlijke manipulaties

Bij 40% van de multitraumapatiënten is er sprake van ernstig schedel-hersenletsel. Dit houdt in dat er bij veel patiënten sprake zal zijn van ernstig bloedverlies. Uit de literatuur is gebleken dat wanneer bij ernstig hersentrauma de systolische bloeddruk langer dan vijf minuten minder is dan 90 mmHg, de kans op herstel van het hersenletsel nagenoeg als nihil moet worden beschouwd. Om die reden is ook het voldoende bewaken en waar nodig corrigeren van de circulatie van groot belang. Met andere woorden: bestrijd en corrigeer bloedverlies als gevolg van een femurfractuur of een inwendige abdominale bloeding zo snel mogelijk. Houd altijd rekening met de mogelijkheid van cervicaal wervelletsel. Dit betekent niet dat het vrijmaken van de luchtweg onmogelijk is. Wel zal er altijd voor stabilisatie van de halswervelkolom moeten worden gezorgd. Dit kan door een starre halskraag, door zandzakken, kunststof blokken naast het hoofd (headblocks), tape over het voorhoofd, of combinaties hiervan. Tijdens endotracheale intubatie zal de halskraag verwijderd moeten worden, terwijl een medehelper het hoofd met beide handen onbeweeglijk houdt. Nooit mag intubatie wanneer deze noodzakelijk is worden uitgesteld vanwege mogelijk cervicaal letsel. Ook het myelum is een onderdeel van het centrale zenuwstelsel, en is daarmee tevens erg kwetsbaar voor hypoxie en hypercapnie. Wel zal men erop bedacht moeten zijn, dat een strak aangelegde halskraag de afvloed via de vena jugularis zal belemmeren waardoor de kans op een verhoging van de intracraniële druk zal toenemen. Immobilisatie door middel van headblocks en hoofdbanden is in principe voldoende. In veel ziekenhuizen wordt ernaar gestreefd om de patiënt zo kort mogelijk op een harde wervelplank te houden omdat hierbij de kans op decubitus erg groot is. Daarom hebben sommige ziekenhuizen de beschikking over een immobilisatieplank met zachte matras (traumatras).

2.11

Epiduraal hematoom

Epidurale hematomen bevinden zich buiten de dura maar binnen de schedelholte. Meestal zijn ze gelokaliseerd in het temporale of tempo-pariëtale gebied en hebben vaak hun oorsprong in een


Pag. 291

laesie van de a. meningea media, vaak ook door een fractuur in dat gebied. Als er eenmaal een verdenking is op een schedelfractuur en/of epiduraal hematoom, is snel handelen gewenst. Een neurochirurg zal zo snel mogelijk geconsulteerd moeten worden, meestal via een neurologisch consult. Als het hematoom snel kan worden ontlast is de prognose gunstig.

Diagnostiek: Bij een epiduraal hematoom kan het zijn dat de patiënt in eerste instantie opknapt na een schedel-hersentrauma maar daarna weer verslechtert. Bewustzijnscontrole is dan ook een van de belangrijkste controles hierbij. Klassiek is ook een pupilverwijding aan een zijde, naast een afnemend bewustzijn.

Als de vitale functies zijn gestabiliseerd zal er zo snel mogelijk een CT-scan van de hersenen gemaakt moeten worden, waarop het hematoom zichtbaar zal worden. Snel ingrijpen door een neurochirurg is nu geboden om het hematoom te ontlasten en de (arteriële) bloeding tot staan te brengen. Dit kan door operatief ingrijpen waarbij de steel van het aneurysma wordt geclipt of door „coiling‟. Bij dit laatste worden dunne platinadraadjes in de zak van het aneurysma aangebracht via een catheterisatie vanuit de lies.


Pag. 292

2.12

Subduraal hematoom

Subdurale hematomen komen vaker voor dan epidurale hematomen (bij ongeveer 30% van de ernstige hersenletsels) en zijn meestal veneus van oorsprong. Verder is van belang dat de beschadiging van het onderliggende weefsel (contusies) vaak van ernstiger aard is dan het subdurale hematoom zelf. De prognose wordt dan ook in belangrijke mate bepaald door de onderliggende contusies. Er komt ook een chronische vorm voor, die meestal bij ouderen optreedt en tevens te maken heeft met het verminderen van de hoeveelheid hersenweefsel zoals dat bij ouderen gebruikelijk is. Vaak wordt er bij navragen een klein, onbetekenend ongevalletje aangegeven in de anamnese, maar dikwijls kan men zich geen ongeval herinneren. Het beeld ontwikkelt zich geleidelijk en kan bestaan uit sufheid, verwardheid, spraak- en begripsstoornissen of eventueel een eenzijdige verlamming. Het kan ook sterk lijken op een delier of dementie.

Diagnostiek: De belangrijkste diagnostiek bestaat naast neurologisch onderzoek uit een CT-scan.

Behandeling: De behandeling is veelal operatief.


Pag. 293

2.13

Psychogene oorzaken

In sommige gevallen heeft de 'schijn'-bewusteloosheid een psychogene oorzaak. Een dergelijke diagnose mag echter niet zonder meer worden gesteld; deze komt soms pas later tijdens het onderzoek aan de orde. Daarom moeten ook hier in eerste instantie de vitale functies veilig worden gesteld. Mocht er onverwacht toch een ernstige aandoening aan het licht komen (trauma, intoxicatie of meningitis bij een psychiatrische patiënt), dan is het verwaarlozen van de vitale functies ernstig verwijtbaar. Simulatie van bewusteloosheid heeft regelmatig als doel om opgenomen te worden. Regelmatig is de simulatiepatiënt onder invloed van alcohol of drugs en heeft geen regulier onderdak. Daar deze categorie patiënten vaak aan aandoeningen lijdt als pneumonieën, vitaminegebrek (thiamine), ondervoeding of aandoeningen gerelateerd aan chronisch alcohol- of druggebruik, moet de patiënt goed worden onderzocht vóórdat deze ontslagen wordt. Zeker in de winter moet voor onderdak elders worden gezorgd (bijvoorbeeld bij het Leger des Heils). Ook moet eventuele nazorg worden geregeld (RIAGG, Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs). Een andere groep patiënten zijn jongeren die op school of in het openbaar vervoer 'onwel' geworden zijn en bewusteloos lijken te blijven. Over het algemeen ligt hier geen ernstige pathologie aan ten grondslag. Wel is er vaak sprake van problemen thuis of op school. Hieraan zal na het 'bijkomen' aandacht moeten worden besteed, het liefst door de huisarts, of soms door het RIAGG of andere specifieke hulpverleningsinstanties.

Symptomen: - Simulanten reageren vaak geheel niet op luid aanspreken of pijnprikkels. Wel is de tonus van het ooglid sterker dan de tonus van andere spieren. - Dwalende oogbewegingen ontbreken. Meestal worden de ogen geheel naar boven gedraaid. - Dreigreflexen zijn meestal aanwezig. - Ook slikreflexen en prikkeling van de larynx zijn aanwezig, wat tot uiting kan komen bij het inbrengen van een guedel-tube.

Behandeling: De behandeling bestaat in eerste instantie uit een gesprek, waaruit moet blijken welke onderliggende oorzaak hiervoor mogelijk verantwoordelijk kan zijn. Met een begripsvolle houding wordt vaak meer bereikt dan met een vermanende. Ook is het beter om agressie vanuit de patiënt te voorkómen dan (soms met veel geweld) te bestrijden.


Pag. 294

HOOFDSTUK 12: BEWUSTZIJNSSTOORNISSEN. 1 Benadering van het probleem. Secundaire hersenschade voorkomen: de ABC s en glucose controleren

Recommend Documents