Homo Ludens Magazine Zesde themanummer: Games en Gezondheidszorg Met: Editorial Michaël Bas & Valentijn Visch Joris Arts, Noortje Brouwers en Desirée Krol Rutger Engels Marlies Schijven Angeline van Gils & Janneke Steijns Marjolijn Traas‐van Oort & Wim van Geffen Bas Van Eijk
Editorial Games en Gezondheidszorg Over deze editie
U
leest op dit moment de laatste uitgave van het Homo Ludens Magazine voor het jaar 2014. En wat ons betreft één van de beste uitgaven die we hebben mogen presenteren in dit jaar!
Het thema Gezondheidszorg is een sterk vertegenwoordigd thema in het vakgebied van Applied Games in Nederland. In november was bijvoorbeeld de vierde editie van de drukbezochte Games for Health conferentie in Utrecht met veel aandacht voor de koppeling tussen wetenschap en praktijk. Het koppelen van game play aan de uitdagingen binnen het vakgebied van de gezondheidszorg levert steeds interessantere voorbeelden op. En dat is nodig ook want de zorg biedt steeds grotere uitdagingen: per 1 januari verschuift de zorg nadrukkelijker naar decentralisatie, de doelgroep zorgvragers wordt steeds groter en men verwacht ook meer van de aangeboden interventies. Om deze uitdagingen goed het hoofd te bieden wordt steeds meer geïnvesteerd in het multidisciplinair samenwerken tussen wetenschappers en de game industrie. De case study van Angeline van Gils en Janneke Steijns ﴾beiden Twynstra Gudde﴿ presenteert een spelsimulatie die zorgverleners laat ervaren hoe men vanuit een zelfsturend team cliënten kan gaan ondersteunen in hun zorg en welzijn, nadrukkelijk inspelend op de organisatieveranderingen die in 2015 in zullen gaan.
Afbeelding 1: Games for Health conferentie Gaming voor organisatieveranderingen in de zorg is één van vijf mogelijke toepassingscategorieën voor toepassingscategorieën van applied games in de zorg. Joris Arts, Noortje Brouwers en Desirée Krol presenteren een overzicht van alle bestaande toepassingscategorieën en een nieuwe indeling die gebruikt kan worden als een eerste onderbouwde aanzet om tot betere onderzoeksresultaten te komen. Rutger Engels van het Trimbos Instituut toont via zijn Mindlight project rondom kinderen met angststoornissen de meerwaarde aan van het samenwerken met game producenten. Ook in het dubbelinterview met Michaël Bas ﴾Ranj﴿ en Valentijn Visch ﴾TU Delft﴿ wordt het succes van het constructief samenwerken tussen wetenschap en praktijk benoemd. Door deze samenwerking worden universele game principes ontdekt die aan de basis staan voor het succesvol toepassen en opschalen van ﴾game﴿ interventies binnen de zorg. Dat een samenwerking tussen wetenschap en game designers ook een korte doorlooptijd kan hebben toont case study Elro wants to play. In deze case study over het toepassen van game principes bij het innoveren van elektronische rolstoeltrainingen staat het inzetten van een gamejam centraal. Een game jam is een korte, praktische brainstorm sessie met alle aandeelhouders uit een project: wetenschappers, therapeuten, game designers en uiteraard de eindgebruikers. Een ander geluid uit de praktijk komt via het interview met Marlies Schijven, chirurg in het Academisch Medisch Centrum ﴾AMC﴿ in Amsterdam, die het gebruik van twee applied games binnen het ziekenhuis toelicht. Tot slot, een bijzondere blik in de toekomst door het bespreken van het verleden: in de case study Stage lopen in de toekomst kijken toenmalig onderzoeker Marjolijn Traas‐Van Oort en directeur van Zorgnetwerk Midden‐Brabant Wim van Geffen terug op de spelsimulatie die zij 8 jaar geleden hadden ingezet voor een diabetesprogramma. Wat werkte wel en wat werkte niet?
Wij wensen u als lezer veel plezier bij het doorlezen van deze artikelen, case studies en interviews uit het veld en zien u graag in 2015 terug voor een volgende reeks inspirerende Homo Ludens Magazines!
Op zoek naar de maximale win‐win tussen onderzoek en praktijk Een dubbelinterview met Valentijn
Visch ﴾TU Delft﴿ en Michaël Bas ﴾Ranj﴿
pplied games bedrijven worden vrijwel continu uitgedaagd om met nieuwe en innoverende oplossingen te komen voor de problemen van deze moderne tijd. Steeds meer wordt bij die uitdaging de versterking gezocht in de samenwerking met de wetenschap. Michaël Bas van Ranj werkt samen met Valentijn Visch van de Industrieel Ontwerpen faculteit aan de TU Delft om de gemeenschappelijke winst te vinden. Een dubbelinterview over de noodzaak van een samenwerking tussen wetenschap en praktijk.
A
Kun je jezelf en jullie samenwerking kort introduceren? Valentijn: Ik ben Valentijn Visch, onderzoeker Persuasive Game Design en onder andere projectleider van het CRISP G‐Motiv project en het NWO/ ClickNLNextLevel project. RANJ is ook bij beide projecten betrokken. Michaël: Ik ben Michaël Bas, CEO van Ranj Serious games. Wij houden ons ook bezig met onderzoek en zijn daarom betrokken bij TU Delft. Sinds kort ben ik ook voor één dag in de week visiting professor, niet om onderzoek te doen maar wel om de connectie te maken tussen onderzoek en het bedrijfsleven. Valentijn: Onze samenwerking kwam voort uit het CRISP‐project, dat is de laatste onderzoeksfinanciering door aardgasbatenonderzoek opgestart in 2011 en gaat over het begrijpen van en ontwerpen voor Product Service Systems. Een van de 8 CRISP‐projecten is het G‐Motiv project waarin onderzocht wordt hoe spelelementen ingezet kunnen worden om gebruikers te motiveren voor gedragsverandering. Het ontwerp voor zo’n gedragsverandering is dan een product‐service combinatie, niet een product als een stoel maar een product dat leidt tot specifieke ervaringen en gedrag. Het samenwerken binnen deze projecten gebeurt uiteraard met de eindgebruikers, de patiënten en de behandelaren bijvoorbeeld bij gedragsverandering in een medische context, met wetenschappers, vanuit industrieel ontwerpen en vanuit gedragsdomein zoals alzheimer onderzoekers. En met ontwerpers, in dit geval de creatieve industrie op het gebied van game design. Bij G‐Motiv zijn de laatste IJsfontein, Monobanda en RANJ. Michaël: Ranj werkt vanaf 2011 samen met de TU Delften met Valentijn. Omdat je elkaar vandaar uit kent, ontstaan weer nieuwe mogelijkheden en hebben we een nieuwe aanvraag ingediend. En andersom is Valentijn betrokken bij een onderzoek waar wij mee bezig waren. Je merkt wel dat als je elkaar beter leert kennen, je elkaar makkelijker betrekt in andere projecten.
Afbeelding 1: Over G‐Motiv ﴾Bron: Ranj.nl﴿
Wat is het nut voor Ranj om betrokken te zijn bij wetenschappelijk onderzoek? Michaël: Alles eigenlijk! Je moet je voorstellen dat al onze klanten komen met hoogst innovatieve vragen. We moeten vrijwel altijd iets maken wat nog nooit gemaakt is. Bijvoorbeeld, of wij een game kunnen maken die autisten zelfstandig leren leven of een spel kunnen maken waarin we business integrity voelbaar maken voor een groep werknemers. Dat zijn allemaal dingen die nog nooit zijn gedaan. Wij deden dat vanuit een "gut feeling", vanuit onze game design ervaring. Op een bepaald moment merk je dat je tegen de grenzen aanloopt en kun je eigenlijk niet meer zeggen waarom iets werkt. Het was voor mij een eye‐opener toen ik merkte dat de dingen die wij deden heel strak aansloten op de psychologie en ik merkte dat er binnen de game wereld geen enkele connectie was tussen het game design en de psychologie. Dat was het begin van onze wens om te kijken wat research kon leveren. Hoe gaan jullie om met de uitdaging van de diverse doorlooptijden uit een embedded research project? Een game ontwikkelen kost toch veel minder tijd dan wetenschappelijk onderzoek? Michaël: Voor dit laatste project zijn we heel specifiek op zoek naar therapieën uit de GGZ die we vertalen naar een game omgeving. Valentijn heeft op een gegeven moment een idee ontworpen over hoe wij die verschillende tijdshorizonten konden aanpakken. Kort gezegd hebben we wat langere lijnen die fundamenteel onderzoek doen. Dat zijn mensen die onderzoek doen naar een zestal applicaties waar wij bij betrokken zijn. Wij vergamen de applicaties, en dat zijn veel kortere tijdsperiodes die meer in lijn liggen met wat wij gewend zijn. Vervolgens gaan die het fundamentele onderzoek in en worden die door middel van randomized controlled trials getest. En er zit ook nog een meer fundamentele lijn in waarin wij de resultaten uit dat onderzoek gebruiken voor de applicaties. Een soort modulaire opbouw. Valentijn: Deze werkwijze komt voort uit het Nextlevel project. Binnen het gamificatie‐gedeelte wordt enerzijds ieder halfjaar een applicatie opgeleverd, en wordt anderzijds parallel fundamenteel onderzoek gedaan naar de onderliggende psychologische effecten van de gebruikte spelelementen. Bijvoorbeeld: wat is exact het motiverende effect van skills of van level structuren. Dat vindt dan plaats in labexperimenten en loopt parallel aan de applicatiebouw over drie jaar lang. Daar komt een enorme bak generieke kennis uit die je kunt toepassen op elke applicatie die je wilt. Maar om die kennis goed te verkrijgen en te weten waarover je onderzoek moet doen is het heel belangrijk om samen te werken met die industriële partners. Ranj kan ons bijvoorbeeld vragen: kun je ons onderzoek leveren over hoe het zit met beloningen? Vanuit de game‐industrie krijgen wij specifieke vragen over interessante game‐elementen. Er is dan sprake van een soort wederzijdse beïnvloeding van vragen die je voor elkaar kunt beantwoorden en de manier om ze te beantwoorden is een soort parallelle structuur in je proces: aan de ene kant korte ontwikkeltrajecten en andersom langer fundamenteel onderzoek. Michaël: Je moet je ook wel bedenken dat deze korte ontwikkeltrajecten en de daarbij "Ranj kan ons bijvoorbeeld vragen: kun je ons behorende applicaties geheel in dienst onderzoek leveren over hoe het zit met beloningen?" staan van het onderzoek. Deze applicaties kunnen niet gelijk uitgebracht worden in de markt. Er wordt daarin juist gekozen voor enkele game‐elementen die we zo accuraat mogelijk kunnen testen. Voor Ranj is het voordeel dat we eindelijk op zoek kunnen gaan naar generieke game‐mechanics die we kunnen opschalen en dat is belangrijk. De klanten van nu vragen niet meer om superdeluxe games maar willen liever werkende principes en vragen ons om dat te leveren. En om dat ook economisch goed te doen. Maar dan moet je wel zorgen dat je het juiste generieke element gebruikt of een verkeerde combinatie vermijdt. Omdat de post‐docs afwisselend bij ons zitten en bij de TU Delft kunnen we nu al gebruik maken van de inzichten die daaruit zijn ontstaan. Maken jullie dus nieuwe games in lijn met die nieuwe inzichten? Michaël: Met deze interventies stappen we met name af van de gedachte om alleen een game op te leveren. We zoeken meer naar het gamificeren van bestaande processen en interventies. Ik ben er ook van overtuigd dat dit een veel effectievere manier is dan een game plakken over een probleem. Wij zoeken naar een game‐methode in plaats van een game. De interventies zijn de drager en de mechanics die we gebruiken komen uit de game‐industrie. Kun je al wat zeggen over de success rate van dit soort embedded research projecten zoals Nextlevel en G‐motiv? Valentijn: Hoe wil je succes uitdrukken? G‐motiv is volgens ons erg succesvol geweest. Wat belangrijk is voor dit soort projecten is dat elke betrokken discipline er wat aan heeft. We hebben wetenschappelijk inzicht verkregen, en er is een game design gemaakt dat is ontstaan uit deze samenwerking. Er zijn ook prototypes uitgekomen die goed blijken te werken én ook commercieel levensvatbaar zijn. Eén van de success stories is Active Cues dat pas is gelanceerd als onafhankelijk bedrijf gestart vanuit het onderzoek. In dit geval vanuit een samenwerking tussen Monobanda, neurowetenschappers en ouderenzorginstelling Careyn. Eerst ga je kijken
welk probleem je wilt oplossen, dan probeer je een aantal ideeën uit en kom je tot een prototype dat je gaat testen of het werkt. Dan blijkt het te werken en dan wordt de stap gemaakt naar de implementatie in de markt. Dan komt er een partij als Springlab bij om het te vermarkten en andere partijen voor de technische realisatie en zo verdwijnt een product uit een interdisciplinair onderzoek en gaat het zelfstandig verder. Ik denk dat dat een mooi voorbeeld is waarom dit soort onderzoek belangrijk is. Michaël: Buiten dat, dankzij het CRISP‐project, en dat geldt niet alleen voor de creatieve industrie, zijn er heel veel partners in aanraking gekomen met research. Dat maakt het toch makkelijker, met name voor bedrijven, om na te gaan denken over samenwerking. Zeker in de game‐industrie, waar een aantal toonaangevende bedrijven mee willen werken. Dat is ook heel positief. Valentijn: Als starter van dit initiatief kwam ik op een gegeven moment op de vraag of ik dit consortium open zou laten of juist helemaal dichttimmeren met een paar onderzoeksvragen maar heb ik toch gekozen voor de beste passende vorm. En dan blijkt het type partner toch ook van belang. IJsfontein zit toch heel anders in het project dan een wat kleinere partner als Monobanda. Je leert als bedrijfspartner maar ook als universiteit dat er meer mogelijkheden zijn tot samenwerking. Er is ook sprake van wederzijds commitment, als er zo veel goeds komt uit het ontwikkelen van het product dat partners gemotiveerd genoeg blijven om er energie in te blijven steken. Michaël: Dat is overigens wel een issue waar wij wat aan kunnen doen, het "Eén van de success stories is Active Cues dat pas is formuleren van de onderzoeksvragen. Dat gelanceerd als onafhankelijk bedrijf gestart vanuit het komt logischerwijs vaak van de onderzoek." onderzoekers, maar het bedrijfsleven is regelmatig niet in staat tot het formuleren van de onderzoeksvragen. En dat heeft te maken met de hectiek van een eigen bedrijf, maar die onderzoeksvragen zijn er gewoon wel! Dus één van die dingen waar we nu naar willen kijken is: kunnen we niet daar ook een soort van coalitie van bedrijven en onderzoeksinstellingen oprichten om een soort agenda samen te stellen: wat zijn de onderzoeken die nog moeten gebeuren? En dat op een gelijkwaardige basis waarbij het bedrijfsleven kan aangeven: dit vinden wij belangrijk en het onderzoeksveld: wij zien daar mogelijkheden. Waarom denk jij dat er nu een enorme vraag is naar e‐health? Omdat de zorgverlening aan het inkrimpen is, op het gebied van geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld. Ik maak nu het volgende mee: een grote zorgverzekeraar dwingt zorgorganisaties bij elkaar te gaan zitten om projecten op het gebied van e‐health op te gaan zetten. Ze zeggen nog net niet dat ze straks geen contract meer krijgen maar het scheelt niet veel! Dus die zorginstellingen zijn overstag en die willen naar meer gezonde en economische systemen en dat gaat niet door er nog meer mensen in te schuiven. En hoe die e‐health er dan uit gaat zien, dat is nog niet duidelijk. Maar dat we met gamification daar een groot aandeel in gaan hebben, dat is wel duidelijk. Valentijn: Gamificatie kan in de zorg vooral veel gaan betekenen voor de preventie. Door bijvoorbeeld games te gebruiken als motivatie‐machines om mensen langer gezond te houden. Maar ook voor verhoging van "quality of life", of door mensen prettiger laten samenleven door middel van social games. Levert dat niet alleen maar focus op middelen op? Zitten mensen wel te wachten op domotica en games om te bepalen of ze gezond zijn? Michaël: Dit gaat over innovatie. En mensen zitten nooit te wachten op innovatie, nooit. Of wat het kan betekenen. Niemand zat op een iPhone te wachten. Pas als ze er zijn kun je er wat over zeggen. Ik kan je nu op een briefje geven dat als er een goede iPad was voor mijn moeder om haar te ondersteunen dan had ik die gekocht. Maar die moet dan wel voldoen aan speciale voorwaarden. Je zegt eigenlijk: Wij creërende vraag door het leveren van een innovatief product? Michaël: Nou, je weet ook niet van te voren welk product dat is. Je kunt zeggen: we kennen de vraag en daar moeten iets voor verzinnen. En zo start innovatie vaak: we weten dat er een probleem is, kunnen we dat niet oplossen? Maar dan heb je een stuk of zes oplossingen waarvan één dominant blijkt te zijn en dan gaat iedereen dat dominant design volgen en zegt men: goh, hadden we dat niet eerder kunnen bedenken. Maar even advocaat van de duivel spelende: komt dit niet van de zorgverzekeraars die gewoon meer winst willen draaien en daarvoor minder mensen in zetten en derhalve nudgen wij die zorginstellingen richting die gegamificeerde interventies? Michaël: Dit klopt dus in het geheel niet! Tot jaar op twee geleden zagen wij juist dat die zorgverzekeraars zich helemaal nergens mee bemoeiden. Als je het goed bekijkt heeft die zorgverzekeraar er geen enkel belang bij om dit te stimuleren. Stuk voor stuk komen ze allemaal voort uit maatschappelijke instellingen, ze hebben nog steeds niet de cultuur van een commercieel bedrijf. Ze hadden geen echt financieel belang bij het oplossen van het probleem want het enige dat zij hoefden te doen was gewoon de premie te verhogen en de winstmarges houden ze
toch wel. Daar was dus geen drijfveer, maar er is dus wel een maatschappelijke drijfveer. Ik ben er van overtuigd dat zorgverzekeraars door goede intenties gedreven worden, niet alleen bij de verzekeraars maar ook bij de overheden en instanties. Iedereen is ervan overtuigd dat we die zorg niet zo kunnen laten exploderen. Uiteindelijk draait het toch ergens, op een veel abstracter niveau, altijd om geld. Dat vind ik niet een heel erg bezwaar maar wat ik wel bezwaarlijk vind is dat alles dan terug te brengen op het feit dat men uit een soort hebzucht handelt. Ik zie zelf zowel bij de farmacie als in de gezondheidszorg dat die daar gewoon heel integere intenties hebben, het zijn mensen zoals jij en ik. Valentijn: En die volgen bovendien ook maatschappelijke politiek. Het is niet zo dat die zorgverzekeraars met die e‐health komen, het is de overheid die zegt dat de zorg op dit moment niet meer houdbaar is. Daar moet een verandering komen, en e‐health is een oplossing. En de zorgverzekeraars gaan dan mee in die beweging. Het stakeholdersteam dat langzaam betrokken raakt bij de games groeit steeds verder. Inmiddels zijn we zo ver dat uit alle onderzoeksdomeinen, Alpha, Bèta en Gamma, wetenschappers zijn betrokken en er komt ook interesse uit maatschappelijke organisaties. Mijn ervaring is dat bedrijven uiteraard winst willen maken maar dat is niet de hoofdreden van hun betrokkenheid. Zij doen mee met game‐onderzoek omdat ze willen innoveren en om te kijken of zij hun vaak impliciete kennis meer expliciet en generiek kunnen maken. Is dat wel zo? In je presentatie tijdens de afgelopen Games for Health conferentie bleek dat je door het inzetten van een game er veel minder contacturen nodig zijn met een therapeut? Dat is toch minder uurloon dat uitbetaald hoeft te worden? Ja, dat klopt maar tot nu toe is het moeilijk om die financiering te vinden. En dat geldt niet alleen voor ons, maar dat geldt voor iedereen. Ook de grote applied games studio’s hebben moeite om geld te krijgen om grote games te kunnen maken. De enige optie zit in schaalbaarheid, en met name in het uitzetten van projecten buiten Nederland. Gebaseerd op dit onderzoek naar fundamentele game design principes voor de ﴾geestelijke﴿ gezondheidszorg: waar stopt de ontwikkeling en toepassing? Zitten we straks allemaal aan de preventieve games? Valentijn: Wat we nu doen is kijken welke onderdelen uit de therapie nu gamificeerbaar zijn. Dat onderzoeken we aan de hand van een multidisciplinair team van experts. Welke interventies werken goed en welke game‐mechanics passen daar op. Dat doe je door allerlei user testen en uiteindelijk kom je in een situatie terecht waarin je inderdaad kunt gaan gamificeren en kunt beginnen om de effectiviteit van de therapie te verhogen. Want hoe meer mensen therapie volgen des te beter het resultaat. Ligt dit in lijn met andere embedded research projecten als bijvoorbeeld Mindlight over het verminderen van angststoornissen? Valentijn: Ja, dat denk ik wel. Bij elke succesvolle game volgt daarna de vraag: hoe past dit weer in het volledige therapie‐aanbod? Want als een kindje komt met angststoornissen dan krijgt hij niet alleen Mindlight maar dan volgen er ook gesprekken, worden zijn ouders erbij getrokken, soms ’s nachts geobserveerd, etcetera. Juist het toegevoegde deel van zo’n game moet dan al bij het design worden betrokken. Maar dat je ook de consequenties moet gaan bekijken met je therapeut. Hoe heb je op Mindlight gereageerd, welke routes of welke punten heb je gehaald. Het is dus niet vervanging, maar juist uitbreiding van het complete aanbod uit de therapie. Michaël: En dat sluit naadloos aan op wat wij in de praktijk ervaren. De meeste aanvragen gaan over hybride oplossingen. De therapeuten zien eigenlijk dat zij bepaalde dingen niet meer kunnen, omdat ze het moeilijk uitvoerbaar was, en dat is de plek die de gaming in gaat nemen. Bijvoorbeeld de verslavingszorg heeft het probleem dat ze eigenlijk een heel klein stukje van de tijd kunnen begeleiden. Het gros van de tijd zitten verslaafden in die gevaarlijke wereld waarin ze in verleiding komen. Dus als we een extensie kunnen maken van de therapie, daar zeggen zelfs de therapeuten van: konden we maar langer onze hand er op houden. Bij het autisme zien we hetzelfde, de therapeuten kunnen ze helpen, advies geven maar op het moment dat het spaak loopt, wat dan? Dan willen we diegene eigenlijk ter plekke hulp geven. En ook daar kan de digitale wereld, dus niet exclusief de gamebedrijven, veel voor elkaar krijgen. Dan zie je dat er gezocht wordt naar hele specifieke mogelijkheden van gaming in combinatie met de traditionele face‐to‐face‐therapie. Tot slot: Hoe zit het met de acceptatie vanuit het vakgebied? Valentijn: Het gaat twee kanten op: Wij werken vanuit de projectteam samen met grote zorginstellingen zoals Parnassia. Vaak staan de onderzoekers en managers daar open voor game‐onderzoek en implementatie.. Maar zodra je naar de dagelijkse behandelaren en cliënten gaat dan heeft zeker de helft gewoon geen tijd of ziet het nut van de zoveelste innovatie niet in. Michaël: Overigens is dat niet exclusief voor de geestelijke gezondheidszorg. Dat zie je ook in het onderwijs
en eigenlijk overal. De mensen die strategisch denken die zien er wel heil in maar op de werkvloer moet je nog wel wat overtuigingskracht leveren. Het heeft heel vaak te maken met mensen die niet erg digitaal bekwaam zijn, mensen die van nature toch een angst hebben voor het digitale. En dat is ook één van de onderwerpen waar hier op de TU naar gekeken wordt: hoe krijg je je ontwerp nu zo dat die gebruiker die angst verliest? Het is ook een kwestie van goed design. Hoe simpeler het design, hoe makkelijker het wordt voor die user om het te gebruiken. En daar neem je een enorme drempel mee weg. Valentijn: Daarnaast nemen wij ook een drempel weg door bij het design gebruikers mee te nemen in de ontwikkeling. Michaël: Wij hebben in sessies met Ministeries wel eens aangegeven: kom nou eens met voorbeeldig ondernemerschap! Bijvoorbeeld: hier is een probleem met maatschappelijke elementen, zet daar een consortium op om een radicaal andere oplossing te verzinnen. Het feit dat de overheid zoiets durft zal sowieso een aantal multinationals over de streep trekken. Valentijn: Dat is een van de doelstellingen van het CRISP‐project. Dat was één van de eerste keren dat baten uit de gas naar de creatieve industrie ging. Daarmee geeft de overheid ook aan dat de creatieve industrie waarde heeft. Michaël: Ook in de cross‐overs en het benaderen van het buitenland speelt de overheid een grote rol. Maar ik heb het over de opdracht voor een product voor een interventie. Dat de overheid echt zichtbaar een klant is. Een oplossing voor alcoholgebruik, of stoppen met roken.
"Wij hebben in sessies met Ministeries wel eens aangegeven: kom nou eens met voorbeeldig ondernemerschap!"
Heeft de creatieve industrie zelf geen actieve rol daarin? Michaël: Vier grote bedrijven uit de game‐industrie zijn al langere tijd bezig om samen te werken vanuit een initiatief om de sector als geheel op een hoger niveau te krijgen. Vroeger beperkte de samenwerking zich tot het bezoeken van beurzen en het geven van workshops. Wij zien nu meer heil in het opschalen van onze producten, en dat is nodig. Het moet economischer. Klanten weten ondertussen hoeveel applied games kosten en zijn op de hoogte van wat applied games zijn. Nu hebben ze behoefte aan games die hen geld gaan besparen of opleveren.
Recente inzichten in het gebruik van applied games in de gezondheidszorg Joris Arts, Noortje Brouwers en Desirée Krol
Applied games
D
e toepassing van games ﴾applied games﴿ in de gezondheidszorg komt steeds vaker voor. Ben Sawyer, medeoprichter van het Serious Games Initiative, verwacht dat de gezondheidszorg als toepassingsgebied van applied games verder zal groeien in de komende jaren ﴾Ferguson, 2012﴿.
In dit artikel is een indeling gemaakt op basis van de grote verscheidenheid aan toepassingen van applied games in de gezondheidszorg die bij weten van de auteurs nog niet eerder gepubliceerd is. Ondanks dat er vele toepassingen zijn, is de daadwerkelijke meerwaarde maar mondjesmaat aangetoond. In dit artikel worden wetenschappelijk onderzoekers opgeroepen om het succes van applied games aan te tonen en dit te publiceren in peer‐reviewed tijdschriften.
Definitie Een applied game ﴾of serious game﴿ is een spel met een ander primair doel dan puur vermaak ﴾Susi, Johannesson, & Backlund, 2007﴿. Het voornaamste doel is communiceren, werven of selecteren, onderwijzen, training of het verwerven van inzicht. Een applied game kan gebruikmaken van meerdere media: het kan een paperbased bordspel of kaartspel zijn, een gefaciliteerde managementgame of een computergame. Bij applied games gaat het om het spel als bewust gecreëerde leeromgeving ﴾Steiner, 2003﴿. Een alom aanvaarde definitie van applied games ontbreekt echter vooralsnog. In de verschillende gepubliceerde definities spelen de elementen games en simulaties een prominente rol.
Afbeelding 1: Definitie applied games Games werden al in de jaren 30 van de vorige eeuw beschreven door Huizinga ﴾1938﴿. Hij definieert games als ongedwongen, leuke en spannende handelingen, die zich binnen temporele en ruimtelijke grenzen voltrekken, volgens verplichte regels verlopen en waarbij de activiteit het doel is.
Een simulatie wordt gedefinieerd als een model om de werkelijkheid af te beelden in een of ander artefact en het verkennen van de dynamische eigenschappen van die werkelijkheid door te experimenteren met dat artefact ﴾Stoppelenburg, Caluwé & Geurts, 2012﴿. Er is in dit artikel gekozen om als omschrijving de overlap te kiezen tussen games en simulaties, al dan niet met computers en andere hulpmiddelen ﴾Susi, Johannesson, & Backlund, 2007﴿ ﴾zie figuur 1﴿.
Toepassingscategorieën Bij het bestuderen van wetenschappelijke literatuur over applied games in de gezondheidszorg, kunnen vijf verschillende categorieën van toepassingen worden onderscheiden. Dit zijn toepassingen bij patiënten, bij studenten, bij professionals, bij gezondheidszorgorganisaties en bij gezondheidszorgsystemen ﴾J. Geurts, persoonlijke communicatie, 16 april 2013﴿. Ter verduidelijking van de tekst is bij elke categorie een voorbeeld van een applied game te vinden.
Toepassing bij patiënten Gezondheidszorg verandert snel door de mogelijkheden van toenemende technologie. Door het toepassen van applied games kan de relatie tussen arts en patiënt veranderen door het betrekken van de patiënt bij zijn eigen gezondheid middels technologisch‐ondersteunde preventieve en correctieve interventies ﴾Ferguson, 2012﴿. Applied games kunnen worden ingezet als een veelbelovende tool voor het verbeteren van gezond gedrag, zoals gezonde leefgewoonten uitvoeren of aanleren, zelfmanagement van gezondheid en ziekte en motivatie en ondersteuning van fysiek bewegen. Zo ondersteunen games de verschuiving naar meer zelfverantwoordelijkheid en zelfmanagement van de patiënt ﴾Ferguson, 2012﴿. Er wordt inmiddels veel ontwikkeld op het gebied van applied games gericht op patiënten. Er zijn veelal positieve gezondheid gerelateerde veranderingen te zien door het spelen van video games ﴾Baranowski, 2008﴿, waarbij deze het meest frequent gezien worden bij onderzoeken voor fysiotherapie, psychologie of fysieke inspanning ﴾Primack, 2012﴿. De laatste jaren zijn er gevalideerde commerciële applied games uitgebracht ter verbetering van psycho‐ educatie of specifieke gedragsverandering voor verschillende patiëntengroepen ﴾Fernandez‐Aranda et al, 2012﴿: Een goed voorbeeld is SnowWorld, een virtual reality game, waarbij wetenschappelijk is bewezen dat het spelen van dit spel pijnverlagend werkt tijdens de zeer pijnlijke verbandwissel bij brandwondenpatiënten ﴾Hoffman, 2000; Hoffman, 2011; www.hitl.washington.edu/projects/vrpain﴿. Ook voor astma ﴾Bussey‐Smith & Rossen, 2007﴿, kanker ﴾Beale et al, 2007﴿, obesitas ﴾Baranowski, 2011﴿, diabetes ﴾DeShazo et al, 2010﴿ en CVA ﴾Saposnik et al, 2011﴿ zijn studies gepubliceerd. Er zijn veel applied games voor de doelgroep patiënten gebouwd vanuit wetenschappelijk onderbouwde behandelmethoden of hypothesen. De validatie hiervan is slechts voor een beperkt aantal applied games getoetst ﴾Primack, 2012﴿, maar vanaf 2011 is er in vergelijking met de jaren ervoor een duidelijke toename te zien in het aantal publicaties over gerandomiseerde studies voor applied games in de gezondheidszorg ﴾Kato, 2012﴿. Applied games richten zich veelal op jongeren, met een focus op educatie en het omgaan met chronische ziekten en het bevorderen van beweging ﴾Primack, 2012﴿. Voor de 50‐80‐jarigen worden games ontwikkeld, welke vooral gericht zijn op het voorkomen of reduceren van ouderdomsproblemen, zoals balans of cognitieve achteruitgang. Er worden nauwelijks applied games ontwikkeld voor de 30‐50‐jarigen, terwijl deze categorie ook worstelt met ﴾het voorkomen van﴿ gezondheidsproblemen ﴾Primack, 2012; Kharrazi, 2012﴿. In de toekomst zal er in de ontwikkeling van applied games voor patiënten aandacht voor meer diagnoses en leeftijdsgroepen moeten zijn. Een theoretische onderbouwing van de interventie zal de basis moeten zijn voor de ontwikkeling van een applied game ﴾Kharazzi, 2012; Primack, 2012; Thompson et al, 2010﴿. Tevens zal onderzoek zich moeten richten op de content ﴾verhaal, fantasie, interactiviteit, gedragsbeïnvloeding﴿ van games welke zich richten op het bevorderen van gezond gedrag ﴾Baranowski, 2008﴿. Er zal kwalitatief hoogwaardig en evidence based onderzoek moeten plaats vinden. Hiertoe zal onder andere gebruik gemaakt moeten worden van clinical trials, gestandaardiseerde onderzoeksmethoden, gedurende langere interventieperiodes bij meer deelnemers ﴾Kato, 2012; Kharazzi, 2012; Primack, 2012﴿.
Afbeelding 2: ‘Escape from Diab’ is ontwikkeld ter preventie van Type 2 Diabetes en obesitas onder jongeren. In de game moet een groep virtuele karakters gecoacht worden om gezonder te eten en te drinken en meer te laten bewegen ﴾Thompson et al, 2010﴿. Er is aangetoond dat door het spelen van dit spel, kinderen een gezonder voedingspatroon ontwikkelden ﴾Baranowski et al, 2011﴿.
Toepassing bij studenten Ondanks dat het gebruik van applied games als onderwijsmethode in het algemeen toeneemt, is er maar beperkt onderzoek naar gedaan. Daarnaast blijft het bewijs dat onderwijs met gebruik van applied games het juiste effect wordt bereikt beperkt. De meest bekende en gebruikte onderwerpen voor applied games als tool voor studenten zijn wiskunde, talen, geschiedenis en fysieke training ﴾Young et al, 2012﴿. Het meeste onderzoek is gedaan naar het gebruik van applied games voor het leren van een vreemde taal, waarvan Peterson ﴾2010﴿ de positieve effecten beschrijft van deze toepassing. DeHaan en Kono ﴾2010﴿ tonen aan dat het observeren van applied games soms meer effect heeft dan het spelen van games zelf omdat het spelen ervan voor sommigen teveel aandacht vergt waardoor het leereffect achterwege blijft. Veel potentie voor onderzoek zit in de moderne exergames ﴾fysieke training met Wii en Playstation Move﴿. In het spelelement vindt een registratie van het gedrag en het effect van de speler plaats, waardoor een schat aan informatie aanwezig is. Onderzoekers en game designers zouden hier meer kunnen samenwerken﴾Barsalou, 2008, 2010﴿. Observaties van Akkerman et al. ﴾2009﴿ en Moshirnia & Israel ﴾2010﴿ laten zien dat het toevoegen van teksten in applied games niet altijd effect heeft op het leren. Spelers hebben de gewoonte om informatie die niet nodig is om het spel te kunnen spelen te negeren. Het gebruik van applied games voor gezondheidszorg studenten is divers. De laatste jaren zijn hier er veel nieuwe toepassingen ontwikkeld. Het aantal studies is echter beperkt en heeft een matige kwaliteit ﴾Akl et al, 2010﴿. Er is een gebrek aan bewijs dat het gebruik van applied games als leermethode de veiligheid van patiënten verbeterd in risicovolle situaties, wat bijvoorbeeld bij opleidingen in de luchtvaart wel is aangetoond ﴾Gaba, 2004﴿. Bij de keuze voor de vervanging van een regulier lesprogramma voor een applied game moeten de potentiële voordelen van het spel afgewogen worden tegen de kosten, tijd en inspanning die nodig is voor de ontwikkeling ﴾of aanpassing﴿ en uitvoering ervan ﴾Begg, 2008﴿. Ook moet men voorzichtig zijn bij het aanpassen van een applied game op een specifieke setting en specifieke inhoud en continu beoordelen of de applied game de leerdoelen nog dient ﴾Akl et al. 2008a﴿.
Afbeelding 3: In ‘Triage Trainer’ moeten medische studenten een triage op basis van de ernst van verwondingen uitvoeren bij ernstige incidenten. Deze training leidt tot meer accurate beoordelingen dan de conventionele leermethode ﴾Knight et al, 2010﴿.
Toepassing bij professionals
Een professional, kan worden omschreven als een persoon uit een welomschreven beroepsgroep die met behulp van creativiteit en toepassingsvaardigheden, wetenschappelijke kennis gebruikt bij het oplossen van waarde problemen, om de daar aanwezige waarde voor een cliënt te vergroten ﴾Van Aken, 1994﴿. Volgens Weggeman ﴾2007﴿ moeten professionals aan een aantal criteria voldoen om succesvol te kunnen functioneren. applied games kunnen op elk van deze criteria van toegevoegde waarde zijn voor de gezondheidszorg:
Vakinhoudelijke capaciteit én ontwikkelingspotentie Een professional intervenieert door inzet van kennis en kunde, werkt doelgericht en met gevalideerde middelen. Het gebruik van applied games in een professionele leeromgeving geeft hen de mogelijkheid om hun klinische vaardigheden aan te scherpen, zonder gevaar van nadelige gevolgen voor de patiënt tijdens het leerproces ﴾Galloway, 2009﴿.
Creativiteit Momenteel wordt de professionele deskundigheid steeds meer gestuurd door wetenschappelijk gefundeerde handelingskaders, met daaraan verbonden verantwoordingsplicht en kwaliteitstoetsing ﴾Van Heijst, 2010﴿. Voor professionele beroepen, waarbij het relationele aspect een grote rol speelt, blijft echter de interpersoonlijke relatie met de cliënt een bepalende factor voor kwaliteit en effectiviteit van het werk. Applied games kunnen hier tegenwicht bieden doordat het spelelement een beroep doet op de creativiteit ﴾Jacobs & Statler, 2004; Vermaak 2009﴿.
Samenwerkingsbereidheid Samenwerkingsbereidheid met collega’s en andere disciplines is een aspect binnen de gezondheidszorg dat terrein wint en onontbeerlijk is om maximale waarde creatie te realiseren voor de patiënt ﴾Porter & Teisberg, 2006; WHO, 2010﴿. Er zijn wereldwijd initiatieven om applied games in te zetten voor samenwerking tussen professionals in de gezondheidszorg. In 2012 is een rapport verschenen waarin interprofessionele educatie met behulp van applied games wordt beschreven ﴾Wilhaus & Insley, 2012﴿. Hoewel er een grote variabiliteit in de voorbeelden genoemd wordt en door professionals positief geoordeeld wordt over de toepasbaarheid in de samenwerking tussen professionals, is de conclusie dat deze vaak slecht gedefinieerd, inconsistent, gefragmenteerd en niet gestandaardiseerd zijn ﴾Wilhaus et al, 2012﴿.
Blijvende betrokkenheid Om organisaties waar professionals werken te laten voldoen aan de steeds hogere eisen van overheid, zorgverzekeraars en patiënten, is continuïteit in het personeelsbestand een belangrijk element. De loyaliteit van professionals ligt echter primair binnen hun professie, en veel minder bij de organisatie waar zij voor werken ﴾Weggeman, 2007﴿. Het is dus zaak om de loyaliteit bij de organisatie te vergroten, bijvoorbeeld door ze actief te betrekken bij de ontwikkeling van beleid en strategie. Applied games kunnen een hulpmiddel zijn om de barrière tussen management en professionals te verkleinen ﴾Ronde & Geurts 2011﴿.
Afbeelding 4: In ‘Air Medic Sky One’ wordt rampenopvang gesimuleerd. Het stressniveau, dat wordt gemeten met vingersensoren, beïnvloedt de uitvoering van virtuele medische handelingen in negatieve zin. Het doel van het spel is om professionals om te leren gaan met stressvolle situaties ﴾www.airmedicsky1.org﴿.
Toepassing bij organisaties
Bij de toepassing op organisatieniveau onderscheiden De Caluwé en Geurts ﴾2012﴿ applied games ﴾1﴿ voor puur onderzoek, ﴾2﴿ voor beleidsontwikkeling en ﴾3﴿ voor beleidsimplementatie en organisatieverandering. Barjis ﴾2011﴿ ziet applied games als instrumenten ter verbetering van de efficiency in de gezondheidszorg. Ze worden toegepast bij het op één lijn brengen van bestaande zorgprocessen en ICT, ter ondersteuning bij besluitvormingsprocessen ﴾communicatie en discussie over ideeën en beleid en analyses van scenario’s﴿, bij het hanteren van de bestaande complexiteit en bij het verbeteren van de werkprocessen ﴾Barjis, 2011﴿. Nederland heeft in de ﴾internationale﴿ ontwikkeling van applied games een prominente rol. De mailinglijst van the International Simulation and Gaming Association ﴾ISAGA﴿ kent een ongebruikelijk hoog aantal Nederlandse vertegenwoordigers ﴾Duke, 2012﴿. Inmiddels zijn er meerdere bureaus die organisaties begeleiden bij ﴾maatwerk﴿ applied games. Het aantal publicaties over applied games in gezondheidszorgorganisaties blijft echter achter bij de toenemende belangstelling. Wellicht houdt dit verband het maatwerkkarakter en het feit dat veel applied games door niet‐wetenschappelijke consultancybureaus worden ontwikkeld. Ook kan het verband houden met concurrentie‐ en privacyaspecten ﴾L. McMahon, persoonlijke communicatie, 12 juli 2013﴿. In 2o12 verscheen wel een handboek voor het ontwerpen en uitvoeren van spelsimulaties: Gaming, organisatieverandering met spelsimulaties ﴾Stoppelenburg, Caluwé & Geurts, 2012﴿ Zorginstellingen worden geconfronteerd met een toenemende complexiteit en noodzaak tot efficiencyverbetering. Volgens Barjis ﴾2011﴿ moeten applied games om deze reden – als standaardinstrument ‐ meer geïntegreerd worden met andere systemen. Het moet als vast onderdeel worden opgenomen in de dagelijkse bedrijfsvoering. Voorts dient – om deelname te verbeteren ‐ onderzocht te worden welke barrières en ﴾culturele﴿ belemmeringen deelnemers ervaren bij het deelnemen aan applied games. Om de nauwkeurigheid en de kwaliteit van de output te verbeteren, moeten aannames zoveel mogelijk uitgesloten worden. Hiertoe dient de managementinformatie ﴾beschikbaarheid, frequentie en kwaliteit﴿ te verbeteren ﴾Barjis, 2011﴿. Verificatie en validatie van applied games dienen echter veel beter onderzocht te worden.
Afbeelding 5:‘Op Stap!’ laat gemeentes en aanbieders van zorg en welzijn ervaren welke stappen zullen worden doorlopen in het kader van de decentralisatie van begeleiding naar de WMO en welke keuzes en samenwerkingsvormen daarbij passen ﴾Transitiebureau Begeleiding, 2013﴿.
Toepassingen bij systemen Onder systeemniveau wordt verstaan het niveau waarbij verschillende organisaties betrokken zijn en met elkaar interacteren en eventueel beleid vormen, zoals bijvoorbeeld het gezondheidszorgsysteem of ketens van organisaties. Applied games op systeemniveau stammen af van zogenaamde war games, waarbij militaire strategieën, tactieken en operaties in een gesimuleerde, interactieve, sociotechnische omgeving worden verkend, gepland, getest en getraind ﴾Brewer & Shubik, 1979﴿. Mayer ﴾2009﴿ schrijft dat het opvallend is dat
er weinig bekend is over wat er precies gebeurt op het snijvlak van applied games en beleid maken. Er zijn slechts enkele recente wetenschappelijke artikelen gepubliceerd over applied games op systeemniveau in de gezondheidszorg. Applied games hebben toegevoegde waarde in systeemvraagstukken, omdat dit geen ‘neat and rational’ processen zijn, maar dat deze juist ‘chaotic and messy’ zijn. Hierdoor zijn uitkomsten moeilijk voorspelbaar met rationele modellen ﴾Geurts & Joldersma, 2001; Mayer, 2009﴿. Applied games brengen onverwachte, onbedoelde en onwenselijke effecten aan het licht, doordat deelnemers hun eigen emoties, intuïties, kennis en belangen hebben ﴾Duke, 1980﴿. Bovendien kunnen de applied games herhaald worden, onder verschillende omstandigheden, gebeurtenissen en locaties, vaak met lagere kosten voor personeel en materialen dan de praktijk te onderzoeken. Het gebruik van applied games levert een aanzienlijke bijdrage aan het verbeteren van de kwaliteit van beslissingen en zou aan het strategisch repertoire moeten worden toegevoegd ﴾Geurts, Duke & Vermeulen, 2007﴿. Green ﴾2002﴿ beschrijft dat uit zijn onderzoek blijkt dat bij applied games op systeemniveau, role playing de beste manier is om de juiste beslissingen te voorspellen. Voorbeeld: In ‘Rubber Windmill’ werden in Engeland aangekondigde overheidsmaatregelen nagespeeld en werd onderzocht wat de onderlinge effecten hiervan waren op zorgaanbieders. De chaos die tijdens het onderzoek ontstond zorgde voor veel discussie en aanpassing van de maatregelen ﴾East Anglian Regional Health Authority, Office for Public Management, 1990﴿.
Discussie Er wordt veel gedaan op het gebied van applied games in de gezondheidszorg, op verschillende niveaus. Door toenemende zorgvraag, stijgende financiële druk, toenemende complexiteit van de zorg en de wijze waarop processen ﴾organisatie‐overstijgend﴿ worden georganiseerd is er behoefte aan nieuwe manieren van werken, die door applied games ondersteund kunnen worden. Dit komt voort uit het feit dat applied games mogelijk meer creativiteit en innoverend vermogen vragen. Verder zijn applied games, motiverender, goedkoper, beter reproduceerbaar en uitdagender dan traditionele methoden zoals bijvoorbeeld mondelinge en schriftelijke instructie. Bovendien kunnen ze plaats‐ en tijdsonafhankelijk worden ingezet. Met behulp van applied games zouden bijvoorbeeld grote groepen patiënten kunnen worden getraind om meer verantwoordelijkheid te nemen, waardoor de zorgvraag en kosten zouden kunnen dalen. Het verschilt echter per niveau van toepassing hoeveel er wetenschappelijk onderzocht en gepubliceerd wordt over applied games in de gezondheidszorg. Er wordt veel gepubliceerd over toepassingen voor patiënten, studenten en professionals, maar relatief weinig over toepassingen voor organisaties en systemen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat applied games uit de laatste twee categorieën ﴾organisaties en systemen﴿ meer maatwerk zijn en vaak door niet‐wetenschappelijke consultancy bureaus wordt uitgevoerd. Bovendien kan het concurrentie‐ en privacygevoelige informatie betreffen voor zowel organisaties waar de applied game plaatsvindt als de aanbieders van applied games ﴾L. McMahon, persoonlijke communicatie, 12 juli 2013﴿. Doordat toepassingen en resultaten niet op deze manier gedeeld worden, kan men niet van eerdere ervaringen profiteren en loopt het proces van ontwikkeling en verspreiding vertraging op. Daarnaast geldt voor alle toepassingscategorieën in de gezondheidszorg dat er beperkt wordt gepubliceerd in peer‐reviewed tijdschriften over validatie van applied games. Dit is opvallend, aangezien medisch handelen in de gezondheidszorg in Nederland veelal wordt uitgevoerd op basis van evidence‐based richtlijnen. Dit betekent dat applied games eenduidig zijn te ontwikkelen op basis van deze richtlijnen en dat certificering van een dergelijke applied game heldere voorwaarden kent. Het initiatief Growing Games ﴾www.growinggames.nl﴿ is een meerjarig stimuleringsprogramma dat als een van haar kernpunten het stimuleren van onderzoek naar applied games heeft en hiermee een impuls kan geven aan het meer publiceren van gevalideerd onderzoek. De vraag “why do games work” is echter nog steeds opportuun en goed onderzoek ernaar doen ook. Een recente zeer kritische studie van Boot, Blakely en Simons ﴾2011﴿ over de beperkte kwaliteit van onderzoek naar videogaming onderstreept het belang van het scheppen van een sterke methodologische basis om te komen tot onweerlegbaar bewijs dat applied games ook echt bijdragen aan beoogde veranderingen. Bij de gepubliceerde studies is er sprake van een lage tot matige methodologische kwaliteit en zijn de resultaten inconsistent ﴾Squire, Steinkuehler, 2005﴿.
Conclusie In dit artikel is een nog niet eerder gepubliceerde indeling gepresenteerd van toepassingen van applied games in de gezondheidszorg. Geconcludeerd kan worden dat er veel ontwikkeld wordt op dit gebied. Het ontbreekt echter aan goed opgezet onderzoek waarbij de effecten van applied games worden onderzocht en gevalideerd en vervolgens gepubliceerd. De auteurs willen met dit artikel oproepen meer goed wetenschappelijk onderzoek te doen naar het succes van applied games in de gezondheidszorg en dit te publiceren in peer‐reviewed tijdschriften. Mogelijke vraagstellingen kunnen zijn:
Patiënten: Is compliance bij patiënten significant groter na het spelen van applied games dan na traditionele instructie? Studenten: Scoren studenten significant hoger op toetsing na het spelen van applied games dan na traditioneel onderwijs? Professionals: Wordt de betrokkenheid van professionals bij beleidsvorming groter, indien dit door middel van applied games gebeurt? Organisaties: Worden de processen in een organisatie efficiënter na het spelen van applied games? Systemen: Is de naleving van organisatie‐overstijgende afspraken beter na het gezamenlijk spelen van applied games? Gamedesigners zouden hiervoor meer kunnen samenwerken met onderzoekers, docenten en beleidsmakers om meer en beter ontworpen studies uit te voeren en te publiceren om de doeltreffendheid van applied games te bepalen. Als er meer gevalideerde applied games beschikbaar komen, kunnen deze helpen de financiële en kwalitatieve uitdagingen waar de gezondheidszorg voor staat het hoofd te bieden en continuïteit van zorg waarborgen.
Dankwoord De auteurs zijn de volgende personen zeer erkentelijk voor hun medewerking aan dit artikel: Professor Jac Geurts, voor het ons gastvrij ontvangen en het delen van zijn ideeën en suggesties en zijn grote enthousiasme om ons grote stappen vooruit te helpen. Lector Hylke van Dijk, voor het ons gastvrij ontvangen op de Noordelijke Hogeschool Leeuwarden, en het delen van zijn kennis en ervaringen. Laurie McMahon, voor de inzet van zijn expertise bij het uitvoerig beantwoorden van onze emails.
Referenties Aken, J. van ﴾1994﴿. Bedrijfskunde als ontwerpwetenschap; de regulatieve en de reflectieve cyclus. Bedrijfskunde, 66: 16‐26. Akkerman, S., Admiraal, W., Huizenga, J. ﴾2009﴿. Storification in history education: A mobile game in and about medieval Amsterdam. Computers & Education. 52: 449‐459. Akl, E.A., Mustafa, R., Slomka, T., Alwaneh, A., Vedavalli, A., Schunemann, H.J. ﴾2008a﴿. An educational game for teaching clinivcal practice guidelines to Internal Medicine residents: Development, feasibility and acceptability. BMC Medical Education. 8: 50. Akl, E.A., Pretorius, R.W., Sackett, K., Erdley, W.S., Bhoopathi, P.S., Alfarah, Z., Schunemann, H.J. ﴾2010﴿. The effect of educational games on medical students’ learning outcomes: A systematic review: BEME Guide No 14. Medical Teacher. 32, 1: 16‐27. Baranowski, T., Buday, R., Thompson, D.I., Baranowski, J. ﴾2008﴿. Playing for Real. Video Games and Stories for Health‐Related Behavior Change. American Journal of Preventive Medicine, 34,1: 74‐82. Baranowski, T., Baranowski, J., Thompson, D., Buday, R., Jago, R., Griffith, M. J., Islam, N., Nguyen, N., & Watson, K. B. ﴾2011﴿. Video game play, child diet, and physical activity behavior change a randomized clinical trial. American Journal of Preventive Medicine, 40,1: 33‐8. Barsalou, L.W. ﴾2008﴿. Grounded cognition. Annual Review of Psychology. 59: 617‐645. Barsalou, L.W. ﴾2010﴿. Grounded cognition: Past, present and future. Topics in Cognitive Science. 2: 716‐724. Barjis, J. ﴾2011﴿. Healthcare Simulation and its Potential Areas and Future trends. SCS M&S Magazine, 2, 5: 1‐6. Beale, I. L., Kato, P. M., et al. ﴾2007﴿. Improvement in Cancer‐Related Knowledge Following Use of a Psychoeducational Video Game for Adolescents and Young Adults with Cancer. Journal of Adolescent Health, 41: 263–270 Begg, M. ﴾2008﴿. Leveraging game‐informed healthcare education. Medical Teaching. 30, 2: 155‐158. Boot, W.R., Blakely, D.P., Simons, D.J. ﴾2011﴿. Do action videogames improve perception and cognition? Frontiers in Psychology, 2: 226. Brewer, G. D., Shubik, M. ﴾1979﴿. The war game: A critique of military problem solving. Cambridge: Harvard University Press. Bussey‐Smith, K. L., Rossen, R. D. ﴾2007﴿. A Systematic Review of Randomized Control Trials Evaluating the Effectiveness of Interactive Computerized Asthma Patient Education Programs. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 119, 1: 208. Caluwé, L. de., Geurts, J., Kleinlugtenbelt, W.J. ﴾2012﴿. Gaming Research in Policy and Organization: An Assessment From the Netherlands. Simulation & Gaming, 43, 6: 600‐626. DeHaan, J.W., Kono, F. ﴾2010﴿. The effect of interactivity with WarioWare Minigames on second language vocabulary learning. Journal of Digital Games Research. 4, 2: 47‐59. DeShazo, J., et al. ﴾2010﴿. Effective Intervention or Child’s Play? A Review of Video Games for Diabetes Education. Diabetes Technology & Therapeutics, 12, 10: 815‐822. Duke, R.D., ﴾1980﴿. A paradigm for game design. Simulation & gaming. 11: 364‐377. East Anglian Regional Health Authority, Office for Public Management ﴾1990﴿. The Rubber Windmill: Contracting for health outcomes. Cambridge: East Anglian RHA. Ferguson, B. ﴾2012﴿. Games? Seriously! A Candid Conversation with Ben Sawyer, Co‐Founder of Digitalmill. Games for health journal. 1, 1: 9‐10. Ferguson, B. ﴾2012﴿. The Emerge of Games for Health. Games for Health Journal. 1, 1: 1‐2. Fernández‐Aranda, F., et al. ﴾2012﴿. Video games as a complementary therapy tool in mental disorders: PlayMancer, a European multicentre study. Journal of Mental Health, 21, 4: 364‐374 Gaba, D. ﴾2004﴿. De toekomstvisie van simulatie in de gezondheidszorg. Kwaliteit en Veiligheid in de Gezondheidszorg. 13, 1: 2‐10. Galloway, S.J. ﴾2009﴿. Simulation Techniques to Bridge the Gap between Novice and Competent Healthcare Professionals. The online Journal of Issues in Nursing. 14, 2. Geurts, J. L. A., Joldersma, C. ﴾2001﴿. Methodology for participatory policy analysis. European Journal of Operational Research. 128, 2: 300‐310. Geurts, J., Duke, R., Vermeulen, P. ﴾2007﴿. Policy Gaming for Strategy and Change. Long Range Planning. 40, 6: 535‐558. Green, K. ﴾2002﴿. Forecasting decisions in conflict situations: a comparison of game theory, role‐playing, and unaided judgment. International Journal of Forecasting.18, 3: 321‐344. Heijst, A. van, ﴾2010﴿. Weetbaar en meetbaar. Naar relationele maatstaven voor de kwaliteit van zorg. In R. Abma e.a.﴾red.﴿, Evidentie en existentie. Evidence based behandelen en verder. 46‐60. Tilburg: KSGV. Hoffman, H. G., Doctor, J.N., Patterson, D.R., Carrougher, G.J., Furness III, T.A. ﴾2000﴿. Virtual reality as an adjunctive pain control during burn wound care in adolescent patients. Pain, 1﴾1‐2﴿, 305‐309. Hoffman, H. G., et al. ﴾2011﴿. Virtual Reality as an Adjunctive Non‐pharmalogic Analgesic for Acute Burn Pain During Medical Procedures, Annals of Behavioral Medicine, 41, 2: 183‐191. Jacobs, C., Statler, M. ﴾2004﴿. Towards a technology of foolishness. Developing Scenarios through Serious Play. Working Paper 54. Lausanna: Imagination Lab. Jamin, H. ﴾2009﴿. Spel. In: Groothoff, E., Jamin, H., Beer‐Hoefnagels, E. de ﴾red.﴿ Spel in psychotherapie. Theorie, Techniek en toepassing. 19‐44. Assen: Van Gorcum. Kato, P. ﴾2012﴿. Evaluating Efficacy and Validating Games for Health. Games for Health Journal, 1, 1: 74‐76.
Kharrazi, H., Shirong, A., Gharghabi, F., Coleman, W. ﴾2012﴿. A Scoping Review of Health Game Research: Past, Present and Future. Games for Health Journal. 1, 2: 153‐164. Knight, J. F., Carley, S., Tregunna, B., Jarvis, S., Smithies, R., Freitas, S. de, Dunwell, I., Mackway‐Jones, K. ﴾2010﴿. Serious gaming technology in major incident triage training: A pragmatic controlled trial. Resuscitation, 81, 9: 1175‐1179. Mayer, I. S. ﴾2009﴿. The Gaming of Policy and the Politics of Gaming: A Review. Simulation & Gaming, 40﴾6﴿, 825‐862. Michael, D., Chen, S. ﴾2006﴿. Serious games: Games die opleiden, trainen en informeren.Boston: Thomson Course Technology. Moshirnia, A., Israel, M. ﴾2010﴿. The educational efficacy of distinct information delivery systems in modified video games. Journal of interactive learning research. 21: 383‐405. Peterson, M. ﴾2010﴿. Computerized games and simulations in computer‐assisted language learning: A meta‐analysis of research. Simulation & Gaming. 41: 72‐93. Porter, M.E., Teisberg, O.E., ﴾2006﴿. Redefining health care ‐ Creating Value‐Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press. Primack, B.A., Carroll, M.V., McNamara, M., Klem, M.L., King, B., Rich, M., Chan, C.W., Nayak, S. ﴾2012﴿. The Role of Video Games in Improving Health‐ Related Outcomes. A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine. 42, 6: 630‐638. Rideout, V.J., Foerh, U.G., Roberts, D.F. ﴾2010﴿. Generation M2: Media in the lives of 8‐ to 18‐years‐olds. Kaiser Family Foundation. Retrieved from http://wwwkff.org/entmedia/upload/8010.pdf Ronde, M.A. de, & Geurts, J.L.A. ﴾2011﴿. De spelende professional. Tijdschrift voor Management en Organisatie. 65, 6: 49‐62. Saposnik, G., et al. ﴾2010﴿. Effectiveness of Virtual Reality Using Wii Gaming Technology in Stroke Rehabilitation : A Pilot Randomized Clinical Trial and Proof of Principle. Stroke, 41: 1477‐1484. Squire, K., & Steinkuehler, C. ﴾2005﴿ Meet the gamers. Library Journal, 130﴾7﴿, 38–42. Steiner, G., ﴾2003﴿. Lessons of the masters. Boston: Harvard. Stoppelenburg, A., Caluwé, L. de, Geurts, J. ﴾2012﴿. Gaming, organisatieverandering met spelsimulaties. Deventer: Kluwer. Susi, T., Johannesson, M., & Backlund, P. ﴾2007﴿. Serious Games : An Overview.﴾Technical Report HS‐ IKI ‐TR‐07‐001﴿. Retrieved from: http://his.diva‐ portal.org/smash/get/diva2:2416/FULLTEXT01.pdf. Thompson, D, Baranowski, T., Buday, R., Baranowski, J., Thompson, V., Jago, R., Griffith, M.J. ﴾2010﴿. Serious Video Games for Health: How Behavioral Science Guided the Development of a Serious Video Game. Simulation & Gaming. 41, 4: 587‐606. Transitiebureau Begeleiding. 2013. Spelsimulatie voor gemeenten en aanbieders ﴾herplaatsing﴿ ﴾Update 24 Jan 2013﴿ [online]. Geraadpleegd op: http://www.invoeringwmo.nl/actueel/nieuws/spelsimulatie‐voor‐gemeenten‐en‐aanbieders‐herplaatsing [18 Jul 2013] Vermaak, H. ﴾2009. Plezier beleven aan taaie vraagstukken. Werkingsmechanismen vanvernieuwing en weerbarstigheid. Deventer: Kluwer. Weggeman M. ﴾2007﴿ Leidinggeven aan professionals. Schiedam: Scriptum. Wilhaus J., Insley, C. ﴾2012﴿. Interprofessional Education and Healthcare Simulation Symposium. Simtech Health and Simulation Conference 2009, Melbourne, Australia. www. simulationaustralia.org.au Wilhaus, J., Palaganas, J., Manos, J., Anderson, J., Cooper, A., Jeffries, P., Rizzolo, M.A., Tagliareni, E., Mincini, M.E., ﴾2012﴿. Interprofessional education and Healthcare Simulation Symposium. Society for simulation in healthcare. World Health Organization ﴾2010﴿. Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice. WHO Press, World Health Organization, Switzerland. Young, M.F., Slota, S., Cutter, A.B., Jalette, G., Mullin, G., Lai, B., Simeoni, Z., Tran, M., Yukhymenko, M. ﴾2012﴿. Our Princess Is in Another Castle, A Review of trends in Serious Gaming for Education. Review of Educational Research. 82, 1: 61‐89.
Op de bres voor een gezonde samenwerking tussen wetenschap en commercie Een interview met Rutger
Engels
utger Engels is voorzitter van Raad van Bestuur van het Trimbos Instituut en daarnaast sinds 2001 hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie aan de Radboud Universiteit. Hij is bekend van diverse onderzoeken over beginnende verslaving bij adolescenten en heeft ook enkele prijzen gekregen voor zijn onderzoek. Onlangs presenteerde hij de eerste onderzoeksresultaten over het gebruik van Mindlight, een game voor preventie en behandeling van angst bij kinderen. Wat is zijn visie over de combinatie tussen wetenschappelijk onderzoek en game ontwikkeling? En kan je jezelf gezond gamen?
R
Kun je wat vertellen over je onderzoeksveld? Ontwikkelingspsychopathologie is de verstoorde ontwikkeling van kinderen en jeugdigen, dat bestuderen wij en met name op het gebied van geestelijke problemen, dus depressies, angst en verslavingen. In het geval van de middelen kijken we vooral bij de pubers. Maar als het gaat om angst en depressie kijk je ook al naar kinderen in de basisschoolleeftijd.
Afbeelding 1: Mindlight Volgens jullie huisblad van het Trimbos Instituut ben jij een wetenschapper met een koopmansgeest. Herken je jezelf in dat beeld? Ik herken mezelf er in zoverre in dat ik vind dat als je onderzoek doet, zeker in het sociale en maatschappelijke domein, het belangrijk is dat we studies doen die niet alleen interessant zijn om te weten hoe het zit, zoals oorzaken van depressies of angst, maar er ook wat aan doen. In het verleden en nog steeds ben ik heel geïnteresseerd in het opzetten van preventie‐ en interventie programma’s. Mijn koopmansgeest zit er in dat je er ook voor zorgt dat het gebruikt wordt. En daar zit een groot probleem dat veel van de interventies en programma’s die we ontwikkelen te weinig, niet goed of te onvolledig worden gebruikt. Waar ligt dat dan aan denk je? Voor een deel dat instellingen en instituten als universiteiten helemaal niet ingericht zijn om kennis over geestelijke gezondheid breed te implementeren en te verspreiden. Die doen dat voornamelijk vanwege een wetenschappelijke benadering, via wetenschappelijke tijdschriften en soms via de media maar veel minder met strategische allianties met instellingen. Daar is wel verandering in, nu met opkomst van academische werkplaatsen maar er is daar nog een slag te winnen. Een instituut als Trimbos die veel meer nationaal werkt kan daar heel goed voor zorgen. Preventie is een kernwoord voor jou, hoe zie je dat de gemiddelde burger dat gaan toepassen? Dat is één van de redenen dat ik applied games zo interessant vind, omdat het veel laagdrempeliger is. Mensen die bijvoorbeeld beginnende klachten hebben op bijvoorbeeld het gebied van angst of depressie, zeker kinderen, zullen niet zo snel naar een huisarts of therapeut gaan. Ook omdat er een duidelijk stigma op zit. Dan kan het helpen als je interventies hebt die veel laagdrempeliger zijn en bij de mensen thuis komt en games zijn dat natuurlijk. Het voordeel van games is dat je een "stealth approach" kunt hanteren, en dus niet zegt dat de game effect heeft op depressie maar dat via een omweg doet. Door bijvoorbeeld te zeggen dat de game je helpt om je veerkrachtiger te maken. En ten tweede hebben games alles om jongeren bij de les te houden wat betreft de interventie. Wat wij zien bij reguliere interventies is dat de uitval vrij groot is. Ze hebben er geen zin meer in of als ze denken dat ze er klaar mee zijn, dan stappen ze er gewoon uit. En goede games hebben als voordeel dat ze het intrinsiek in zich hebben om mensen betrokken te houden. Hoe simpel ze ook kunnen zijn, denk bijvoorbeeld aan Angry Birds. Die heeft een hoge engagement factor met rewards voor de spelers. Daar kunnen wij van leren.
Door actief gesprekken op te zoeken met commerciële partijen als IJsfontein, Ranj of Centre for Applied Gaming of het samenwerken met internationale partners, met name in SiliconValley kunnen we van elkaar leren.
"Het voordeel van games is dat je een 'stealth approach' kunt hanteren"
Wat is de huidige staat van ontwikkeling van het onderzoeksveld op dit gebied? Denk ook aan vergelijkbare initiatieven als NextLevel ﴾van Valentijn Visch en Michael Bas, Ranj﴿? In vergelijking tot het NextLevel initiatief zitten wij echt op de mental health, dat is een belangrijk verschil. Daarnaast geloof ik niet zo in concurrentie. Er is genoeg ruimte om de eigen producten te ontplooien, het veld is nog redelijk in ontwikkeling. We staan nog aan het begin. Sowieso applied games in de gezondheidszorg staat nog aan het begin. Is de gezondheidszorg niet juist één van de pijlers van het toepassen van applied games? Er zijn veel voorbeelden van applied games voor gezondheid en de Games for Health conferentie loopt ook al drie jaar? Ik bedoel dan vooral wanneer het gaat om duurzame modellen en dat producten echt geïmplementeerd worden in de brede zin van het woord. Dus niet alleen binnen de instelling zelf maar ook in de hele brede zin: daar moet nog een enorme slag in gemaakt gaan worden. En dat geldt voor e‐health in het algemeen en voor applied games in het bijzonder nog sterker. Dus daar moet je echt een goed strategisch meer‐jaren plan hebben. Veel van de producten worden specifiek ontwikkeld voor een bepaalde instelling en dan wordt het vaak daar gebruikt maar weinig daar buiten. Ik vraag altijd bij de introductie van een product, hoeveel mensen het gebruiken. En als ze die cijfers al hebben, zul je zien dat dat veel lager is dan je verwacht. Dus de ontwikkeling van games is niet alleen een groot probleem maar ook de implementatie. Een game als Mindlight zou je voor professionals, therapeuten en behandelaars kunnen gebruiken, maar ook direct op de consumer markt kunnen brengen. Gewoon via een speelgoedwinkel of als downloadable aanbieden.
Afbeelding 2: Mindlight Ik zag een aantal verschillende games langs komen uit jullie onderzoek: Sparx, Mindlight, Dojo, Journey. Dat zijn de vier games die jullie hebben geselecteerd om onderzoek op te kunnen doen? Ja, alle vier de games hebben mogelijk impact op omgaan met gevoelens van depressie of angst. Journey, een award‐winning game van Sony, hebben we geselecteerd omdat het eigenlijk een fantastisch spel is waarvan wij door de gesprekken die we met de ontwikkelaars hebben gehad het idee kregen dat het elementen bevatte die jongeren konden helpen bij het omgaan met gevoelens van depressie. Die gaan we dus nu testen, of jongeren die depressief zijn dit inderdaad zo kunnen gebruiken. Dat is interessant omdat het een game is die niet daarvoor ontwikkeld is. En het is een commercieel succesvolle game. Wij hebben er verder geen commerciële belangen bij, ons belang is het onderzoek dat we er uit krijgen. Hoe moeilijk is dat om dat effect te selecteren in je onderzoek: Als de game succesvol is, verlaagt het dan de angstige gevoelens en hoe meten we dat of vinden ze de game gewoon leuk en zijn ze geëngageerd door de game? Als ik jou een pil geef en ik zeg dat deze pil helpt tegen depressie is dan heb je dat verwachtingseffect, een placebo‐effect dat je depressieve gevoelens afnemen. En dat speelt bij games ook fors denk ik. Dus je moet ten eerste kijken of dat placebo‐effect er is. Dat kun je gewoon toetsen. Het tweede is dat je als er een verandering is zoals het reduceren van angstige gevoelens, je het moet kunnen zien via de mechanismen. Denk bijvoorbeeld aan het meten van exposure therapy, dat willen zeggen het langzaam blootstellen aan het object van de angst zoals bijvoorbeeld spinnen, je dat gradueel doet startend vanaf een plaatje van een spin totdat er een spin over hun hand loopt. En als kinderen door die game daar beter mee om kunnen gaan dan moet je dat kunnen zien en meten. Al die mechanismen kun je in principe meten, en dan kijken we of inderdaad de afname in angst of depressie verklaard wordt doordat mensen beter omgaan met die challenges uit de game. Dat kun je bijvoorbeeld fysiologisch meten dat je er minder stress door hebt: door het meten van je
hartslag en daarnaast of ze beter in het spel met hun angsten omgaan. In hoeverre kunnen verslaafden of depressieve kinderen wel gebruik maken van bij deze dure producten: men moet eerst internet hebben, een behandeling kunnen betalen, etc.? Eén van de problemen met applied games is dat deze games erg duur zijn om te maken, ze hebben relatief hoge ontwikkelkosten. En dat probleem hebben we nog niet goed genoeg getackeld. Het nadeel is dat als je een game relatief goedkoop houdt dat die minder goed aansluit bij jongeren omdat ze gewend zijn om hele mooie commerciële games te spelen. Het is een heel moeilijke afweging want er zijn supersimpele games die ook erg "Het nadeel is dat als je een game relatief goedkoop engaging zijn. Een goed voorbeeld is Angry houdt dat die minder goed aansluit bij jongeren omdat Birds, waar massa’s geld mee verdiend ze gewend zijn om hele mooie commerciële games te wordt maar er zijn ook heel veel games die spelen" nooit gespeeld worden en er zijn applied games die amper gebruikt worden. En, eerlijk gezegd, is het probleem met applied games dat het vaak feitelijke vertaalslagen zijn van interventies die gegamificeerd worden. Gamification zou wel eens een woord kunnen zijn dat we eigenlijk niet zouden moeten gebruiken. Gamification betekent eigenlijk dat je een bestaande interventie omzet met game elementen en daardoor denkt dat mensen die principes uit de bestaande interventie beter kunnen bevatten, beter tot zich kunnen nemen. Maar soms is het een boekje met een saus er over heen wat te simpel is. En mensen, en zeker jongeren, kijken daar door heen. Ik geloof daar niet zo in. "Serious games" vind ik ook geen goede term. "Serious games" zijn lastig te verkopen. Koppel liever een positief woord aan games, "applied games" is veel beter. Of Games for good. Ik spreek volgend jaar mogelijk op de Games for change conferentie, die naam is al veel positiever dan Serious games. Als wij een game zouden maken voor 2,5 miljoen euro om te leren om te gaan met depressie dan zou het business model best wel lastig worden omdat het moeilijk terug te verdienen is. Is dat wel zo? In je presentatie tijdens de afgelopen Games for Health conferentie bleek dat je door het inzetten van een game er veel minder contacturen nodig zijn met een therapeut? Dat is toch minder uurloon dat uitbetaald hoeft te worden? Ja, dat klopt maar tot nu toe is het moeilijk om die financiering te vinden. En dat geldt niet alleen voor ons, maar dat geldt voor iedereen. Ook de grote applied games studio’s hebben moeite om geld te krijgen om grote games te kunnen maken. De enige optie zit in schaalbaarheid, en met name in het uitzetten van projecten buiten Nederland. Is schaalbaarheid bij een dergelijk onderwerp wel mogelijk? Is depressiviteit universeel? Ja, er zijn wel wat cultuur aspecten maar die moet je ook niet overdrijven. Waarom slaat een Hollywood film in vrijwel alle landen aan? Omdat het appelleert aan universele behoeftes en verlangens van mensen. Dat geldt voor games ook. Er is een reden dat Grand Theft Auto zo populair is in Europa en Amerika. Heel veel van de onderliggende mechanismen van depressie zijn vergelijkbaar op cultuuraspecten. Je kan games maken die voor een breed publiek interessant zijn en dat ze op zichzelf slaan dan is de schaalbaarheid hoger. Schets eens het toekomstbeeld over 5‐10 jaar. Wat doen we dan: gamen we onszelf gezond? Ik denk dat games vooral voor preventie ingezet gaan zijn; dat je als ouder een game kunt kopen voor je kinderen die niet alleen over monsters of gangsters kapot schieten gaat maar dat het ook een positief effect heeft. Ik zie graag een suite van aantrekkelijke, sterke games die je kinderen ook graag spelen. Want anders werkt het niet. Daarnaast moet er een goed en onafhankelijk beoordelingssysteem voorouders en experts komen. Het aanbod van games zal dan bestaan uit een aantal specifieke games voor de consumer markt en mogelijk andere games voor de klinische praktijken. Games zullen de behandelpraktijk absoluut niet vervangen maar wel kunnen werken als huiswerk, dat kinderen wat ze leren mee naar huis kunnen nemen en daar kunnen oefenen. Praktijken kunnen dan de games inkopen of kinderen het laten downloaden. Als het systeem eenmaal ontwikkeld is kost het niet veel geld te kosten. De crux zal zijn of wij in staat zullen zijn om games te maken die echt effect hebben dus dat ze de jongeren beter maken, dat hun depressies minder worden. Dat moeten wij nog waarmaken. Er zal een keurmerk moeten komen, het ontbreekt nu nog aan validatie. Als je eenmaal het theoretisch raamwerk hebt vastgesteld en info hebt over best practices qua behandeling dan kun je die toepassen in game designs. Hoe kijk je aan tegen de spanning qua ontwikkeltijd in onderzoek & game samenwerkingsverbanden? Onderzoek vergt vaak langere tijd, soms jaren, en het ontwikkelen van een game veel minder tijd. Dat is een lastig probleem. Wetenschappers zullen andere designs moeten bedenken om het effect te
toetsen. Daar zijn wel al over aan het nadenken. Voor een normale randomized control traject moet je vier jaar wachten, toestemming vragen, groepen toekennen, mensen een jaar lang volgen voor het lange termijn effect. Met als risico dat het onderzoek uitwijst dat er niets veranderd is of juist wel maar dat de game al verouderd is. En dat geldt voor e‐health ook. Je moet onderzoek gaan doen waarbij je binnen anderhalf jaar echt naar de markt kan. Kan dat wel zonder concessies te doen aan de kwaliteit van het onderzoek? Ja, dat kan. Je kan dan wel conclusies trekken over puur de korte termijn effecten. Sowieso is het goed om heel snel parallel in verschillende settings te testen, dat hebben we met Mindlight ook gedaan. Want dan krijg je een cumulatie van kennis. Want als bij verschillende groepen een vergelijkbaar effect optreedt heb je sneller een sterke casus bij elkaar dan wanneer je dit achter elkaar zou gaan doen. Daarnaast moet je met commerciële partijen duidelijk afspreken hoe om te gaan "Wetenschappers zullen andere designs moeten met eventuele negatieve uitkomsten van bedenken om het effect te toetsen" een onderzoek. Als uit het onderzoek niet komt wat men had gehoopt en dat wordt natuurlijk open en bloot gepubliceerd in de wetenschappelijke tijdschriften dan betekent vaak ook dat het niet wordt geïmplementeerd. Dat druist in tegen commerciële belangen. Commerciële partijen zijn uiteraard op zoek naar return on investment. Dat moet je goed tacklen en helderheid over verschaffen bij aanvang van trajecten. Maar de bottleneck binnen dergelijke samenwerkingsverbanden zit echter altijd in de financiering. Speelt de overheid nog een rol bij het financieren? Nee, nauwelijks. Dat is een probleem van het veld. De vraag is trouwens ook of de overheid dit zou moeten doen: of ze de ontwikkeling van concrete producten of behandelingen zouden moeten financieren. Ik denk wel dat er NWO meer subsidies beschikbaar moet stellen om het te evalueren en ook om de wetenschap op een hoger plan te moeten trekken. Tot slot: wat kunnen wij in de komende periode verwachten van het Trimbos Instituut? Wij willen doorgaan met een game maken die jongeren helpt omgaan met depressie. Twee weken geleden hebben we in Los Angeles met 15 mensen een game jam gehad over twee dagen. Daarbij waren game designers, wetenschappers en therapeuten betrokken. Ook wij moeten de taal leren begrijpen van elkaar zodat we een game maken die zowel leuk is om te spelen als de juiste principes bevat. Game designers praten een totaal andere taal dan therapeuten of psychologen. Daar moet je door heen en dat kost even tijd. Je moet een manier vinden om die kloof snel te dichten. Daarnaast moet je er voor zorgen dat die principes ook echt in de game zitten. Anders heb je iets heel moois maar weinig effectiefs. Wij zijn nu met partners aan het nadenken over het verder ontwikkelen van die game. ﴾Dit interview werd mede mogelijk gemaakt door Games for Health Europe.﴿
De chirurg en applied games Een interview met Marlies
Schijven
arlies Schijven is chirurg in het Academisch Medisch Centrum ﴾AMC﴿ in Amsterdam en leidt de inzet en validatie van games waarmee artsen‐in‐opleiding‐tot‐chirurg op de operatietafel worden voorbereid. Het AMC heeft samen met gamestudio's Little Chicken en Weirdbeard de applied games Medialis en Lapchol ontwikkeld. Aan Homo Ludens Magazine vertelt ze waar de toegevoegde waarde ligt van deze applied games.
M
Wat is het verschil tussen een game en een simulator? We gebruiken al langer simulators voor het trainen van artsen‐in‐opleiding‐tot‐chirurg, bijvoorbeeld in het trainen van laparoscopische ingrepen ﴾kijkoperaties﴿. Deze simulators zijn een zo nauwkeurig mogelijke abstractie van de werkelijkheid, die je in staat stellen om de handelingen van een kijkoperatie exact na te doen. Vergelijk het met een vliegtuigsimulator, waarin je kunt trainen om de cockpit van een vliegtuig te bedienen. Zo kun je dus bijvoorbeeld heel goed oog‐hand‐coördinatie en dat soort vaardigheden trainen.
Afbeelding 1: Lapchol / Dr. Game Surgeon Trouble ﴾Bron: WeirdBeard.nl﴿ Maar met een applied game leg je nog een extra laag over deze abstractie van de werkelijkheid heen. Op die manier kun je ook allerlei cognitieve vaardigheden trainen wat je met een simulator niet kunt doen. Een voorbeeld hiervan is situational awareness, het bewust zijn van de aspecten van je omgeving op het moment dat je een operatie uitvoert. Ook kun je team work en het maken van de juiste beslissing tijdens een operatie nabootsen. Applied games en simulators hebben een ander toepassingsgebied. Bij een simulator heb je de beschikking over de fysieke gereedschappen die een echte "Met een applied game leg je nog een extra laag over operatie en het gevoel daarbij zoveel deze abstractie van de werkelijkheid heen." mogelijk nabootsen. Dat fysieke aspect mis je bij de applied games, maar daar zijn ze ook niet voor bedoeld. Met applied games trainen we meer de cognitieve dan de fysieke vaardigheden. Bovendien is het zo dat simulators logge apparaten zijn, die op een vaste plek staan. En ze zijn niet leuk om te spelen. Dus dat gaan mensen niet uit zichzelf doen, daar moet je ze echt naartoe brengen en ze er neerzetten. De meeste artsen gaan na hun werk niet nog eens op een simulator oefenen, maar pakken wel een applied game erbij die ze gewoon in de metro op weg naar huis op hun telefoon kunnen spelen. Of ze kunnen thuis nog even een potje Medialis doen. het is toegankelijker, en als het ook nog leuk is om te doen is de kans groter dat ze het blijven oppakken. Hoe belangrijk is de audiovisuele fidelity bij een applied game? In principe geldt: het hoe mooier, hoe leuker. Het is leuk om mooie graphics en mooi geluid te hebben, maar dat wil niet zeggen dat de game met abstractere simpelere graphics niet werkt. Het is een kwestie van hoeveel geld je daarvoor over hebt, en de invulling ervan laten we toch aan de gamedesigner over. Het is namelijk ook smaakgevoelig: wat ik mooie graphics vind, hoef jij nog geen mooie graphics te vinden. Het is een designaspect, en daarom laat ik dat graag over aan de persoon die daar verstand van heeft en dat is de gamedesigner. Heeft het design dan geen invloed op de manier waarop kennis wordt overdragen in de game?
Daar hebben we geen apart onderzoek naar gedaan. Voor zover ik weet is daar ook geen apart onderzoek voor. Wij zijn één van de weinigen die echt onderzoek doen naar hoe games überhaupt werken in de gezondheidszorg. Er is nog niet zo heel veel bekend, en wat wij doen is het maken van een nieuwe opleidingsmethodiek voor artsen. Daar zitten allerlei aspecten in versleuteld, maar dat wil niet zeggen dat wij al die aspecten apart onderzocht hebben. Een deel is impliciet, het is gewoon hoe de gamedesigner het bouwt. En als het ook nog aansprekend is voor onze focusgroepen, dan gebruiken we dat. Als de game echter zulke slechte graphics heeft dat spelers de game niet meer kunnen of willen spelen, dan is het wel een belemmerende factor. Maar dat hebben we dus niet apart getoetst, dat valt ook bijna niet geïsoleerd te toetsen. Ieder geluidje en ieder plaatje zou je dan apart moeten onderzoeken. Maar het gaat er meer om of de spelbeleving in zijn geheel leuk is. En de medische content die in de game zit, die wordt door ons uit en te na getest. Maar hoe dat verder ontworpen wordt, en de playfulness ervan, dat is aan de gamedesigner. Wat voor soort content wordt gebruikt voor de applied games? Hangt van de game af. Voor Lapchol gebruiken we kennis over laparoscopische cholecystectomie. Die is vrij specifiek en ook generiek geaccepteerd. Voor Medialis hebben we een zogenaamde 'open content' game ontworpen; waarin snelle besliskunde getraind wordt. Dit is een heel breed begrip, waar meerdere specialismen dan ook content voor kunnen inbrengen. "Open content" wil zeggen dat artsen op andere afdelingen of andere ziekenhuis, die hun studenten het vak net iets anders aanleren dan wij, hun eigen content kunnen invoeren. Dat is wel heel belangrijk, want anders kan het wellicht weerstand oproepen. Iedere chirurg heeft toch een beetje zijn eigen voorkeuren. Dus we hopen ook dat de mogelijke content in de games nog sneller zal groeien.
Afbeelding 2: Lapchol / Dr. Game Surgeon Trouble ﴾Bron: WeirdBeard.nl﴿ Hoe verloopt precies de validatie en de toetsing van de effectiviteit van de games? Wij hebben daar meerdere stappen voor om zeker te weten of wat we gemaakt hebben ook werkt. En uiteindelijk kijken we hoe de artsen‐in‐opleiding‐tot‐chirurg getrained worden door de game, en of ze beter in staat zijn hun werk te doen dan artsen die geen game‐verrijkt scenario hebben gekregen. Hoe voorkom je dat je de verkeerde dingen traint, dat de artsen‐in‐opleiding vooral beter worden in spelletjes, en niet in hun werk? Dat is niet erg, want de game is gekoppeld aan de content. Als ze heel goed worden in de game, betekent dat ze de goede antwoorden op de vragen weten. Dus als iemand het spelletje zo vaak gespeeld heeft dat hij heel goed is geworden erin, ben ik alleen maar blij!
Afbeelding 3: Medialis ﴾Bron: LittleChicken.nl﴿ Is er ook een verschil tussen het valideren van simulators en het valideren van applied games? Dat verschilt eigenlijk niet zo heel erg veel. Je moet gewoon weten of de informatie in de game klopt, en je moet weten of het geaccepteerd wordt door de mensen die je er mee op wilt leiden. Als de game weerstand oproept bij de gebruikers, dan gaan ze het ook niet gebruiken. En je moet weten of de applied game minstens net zo goed is als de opleidingsmethode die je op dat moment gebruikt. Als de game wel werkt, maar minder goed als je huidige opleidingsmethode, dan is dat ook geen goede manier. Dus je moet kijken of de mensen die door de game getrained worden ook beter gaan presteren op andere toetsen. Je leert namelijk kennis in een game op een andere manier dan met reguliere methodes, dus je moet wel goed toetsen dat die kennis ook echt daadwerkelijk is overgedragen. Dat zijn allemaal erg generieke vragen, en daarom kun je de onderzoeksmethode voor de validatie dus gebruiken voor zowel games als simulators. Voor beide is het namelijk wel erg belangrijk om te weten of de mensen die je "...en daarom kun je de onderzoeksmethode voor de traint ook beter worden. Als dat niet validatie dus gebruiken voor zowel games als gebeurt, dan heeft het geen zin. Dan heb je simulators." wel een leuke game gemaakt, maar dan heb je het doel waarvoor je het hebt gemaakt, niet bereikt. Wij toetsen dus de parate medische kennis, op basis waarvan specialisten handelingen moeten verrichten op patiënten. Die validatiestudies zijn een specialisme van ons. We hebben dat altijd al met simulatoren gedaan, en dat laat zich dus ook heel goed vertalen naar validatie van applied games. Daarmee kun je dus uiteindelijk gerechtvaardigt zeggen dat mensen door het spelen betere professionals worden, en daarmee kunnen we de games ook een plek geven in het curriculum.
De transities in zorg en welzijn zijn geen spelletje Hoe een spelsimulatie organisaties helpt de transitie in zorg en welzijn te maken Angeline van Gils en Janneke Steijns ederland verandert, de zorg verandert mee.” Deze campagne van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport is op dit moment dagelijks op televisie te zien. Op 1 januari vinden een aantal grote veranderingen plaats in het sociale domein; de drie decentralisaties. De jeugdwet, de wet langdurige zorg en de participatiewet worden hervormd. De opgave voor de zorgprofessionals is om de eigen kracht van cliënten en patiënten te activeren. Succesvol samenwerken is hierbij noodzakelijk. Niet eindeloos praten over wat de transitie in zorg en welzijn van je vraagt, maar ervaren in een spelsimulatie en leren écht stappen te zetten. In de spelsimulatie U’nIK werken deelnemers vanuit een zelfsturend team in een wijk om cliënten te ondersteunen in zorg en hun welzijn.
“N
Van ‘zorgen voor’, naar ‘zorgen dat’ De drie decentralisaties vormen een belangrijke transitie voor het hele sociale domein. De financiering en uitvoeringsverantwoordelijkheid voor deze drie wetten worden grotendeels overgeheveld van het rijk naar de gemeente. De decentralisaties staan onder grote tijdsdruk. Gemeenten en bestuurders van zorg‐ en welzijnsaanbieders staan voor de vraag hoe zij in korte tijd een organisatie kunnen opbouwen die voldoet aan de vereisten van 1 januari 2015. Het effectiever organiseren van de zorg en ondersteuning voor de meest kwetsbaren in onze samenleving, dichterbij de cliënt en vooral met een duurzamer karakter zijn thema’s die wij terughoren bij onze opdrachtgevers. Allemaal met als doel het vergroten van de effectiviteit en betaalbaarheid van de zorg in Nederland.
Afbeelding 1: Zorgwetten De transitie in zorg en welzijn heeft vergaande gevolgen. Alles kantelt: hoe en waar mensen hun werk doen, de omgang met cliënten, de financiering en de inrichting en aansturing van de organisatie. Deze transitie vraagt om een andere mindset van professionals. Zelden heeft een stelselwijziging in de zorg zo sterk gerelateerd aan het dagelijkse doen en laten van medewerkers. Het zijn immers de professionals die de ambities behorende bij deze transitie werkend moeten krijgen. En dat is geen sinicure. Zij moeten de eigen kracht van cliënten en patiënten herkennen, aanboren en productief maken. Zodat de burger zelf de zorg om zich heen organiseert, bij voorkeur zoveel mogelijk vanuit de eigen sociale omgeving en waar nodig aangevuld met hulpverleners uit verschillende organisaties. Dit vraagt een totale transformatie van de vele professionals die vanuit een heel "Het zijn niet de grote maar de honderd kleine stappen andere visie het vak hebben geleerd. Van die naar cultuurverandering leiden" gespecialiseerd naar integraal werken. Minder protocollen, meer ruimte voor eigen verantwoordelijkheid. Minder zorgen, meer ondersteuning bij het zelf doen. Niet langer zaken uit handen nemen, maar faciliteren. Het nieuwe adagium voor de zorg‐ en hulpverlening is niet meer ‘zorgen voor’, maar ‘zorgen dat’. De nieuwe zorgprofessional is niet langer alleen hulpverlener, maar hanteert veel meer een coachende, begeleidende stijl, vanuit een generalistische inslag. Een hele omslag en gedragsverandering voor veel professionals, die niet alleen veel vraagt van de individuele vaardigheden van de professional, maar ook van de samenwerkingsvaardigheden tussen professionals rondom een burger of in een wijk. Professionals moeten klaargestoomd zijn voor deze nieuwe manier van werken.
Zelforganisatie als structuuroplossing
Organisaties in zorg en welzijn bereiden zich voor op deze nieuwe werkelijkheid. De ontwikkelingen rechtvaardigen een radicale ingreep om op een andere, goedkopere en klantgerichtere manier te organiseren. Ook de financiële situatie van veel organisaties vraagt om vernieuwing. Veel zorgorganisaties zien in het werken met zelforganiserende of zelfsturende teams een kansrijke oplossing om zowel cliëntgericht te werken als te voldoen aan de bedrijfseconomische opgaven. Een zelfsturende organisatie is niet meer top‐down georganiseerd, maar vormt zich bottom‐up om de cliënt en de teams van professionals heen. Dit betekent veel voor hoe de organisatie eruit ziet en hoe iedereen werkt. De traditionele, hiërarchische indeling en werkwijzen maken plaats voor een democratische manier van samenwerken. Hierbij zijn de zelfsturende teams leidend en heeft de organisatie een faciliterende rol. Ook deze beweging naar zelfsturing vraagt om gedragsverandering. Professionals krijgen de ruimte om hun competenties in te zetten en binnen het team verantwoordelijkheden te dragen. Dat vraagt ook een andere manier van werken voor de diensten die deze teams moeten ondersteunen en voor management en directie die deze teams moeten aansturen. De samenwerking tussen management, teams en ondersteuning verandert.
Er verandert ﴾n﴿iets: cultuurverandering De gedragsverandering van zoveel verschillende medewerkers binnen één organisatie kunnen we met recht een cultuurverandering noemen. Op alle niveaus binnen de organisatie is een omslag nodig. Naast het aanleren van nieuw gedrag, vraagt het van de zorgprofessionals én het management ook om oude patronen en gedrag af te leren die de transities mogelijk in de weg staan. Cultuur is veranderbaar, maar het is niet gemakkelijk. Onderzoek toont aan dat slechts 20% van de cultuurveranderingen slaagt ten opzichte van 58% van de strategieveranderingen en 65% van de veranderingen in bedrijfsprocessen ﴾Smiths, 2002﴿. Cultuurverandering vraagt om zorgvuldigheid en een lange adem. Het zijn niet de grote maar de honderd kleine stappen die naar cultuurverandering leiden. Leidinggevenden spelen hierin een cruciale rol. Voorbeeldgedrag voor managers op "Onderzoek toont aan dat slechts 20% van de alle niveaus is essentieel voor een cultuurveranderingen slaagt" succesvolle verandering. Als zij helder voor ogen hebben waar de organisatie voor gaat en staat, creëren zij duidelijkheid voor de anderen. Voorbeeldgedrag is echter niet voldoende. Het is voor medewerker van belang helder te hebben wat de organisatie van hem of haar verwacht. Wat is het nieuwe ‘ok’? Welke rollen horen daar bij? Hoe werken we met elkaar op een andere manier samen?’. Omdat het voor medewerkers lastig is om zich een voorstelling te maken bij wat de cultuurverandering nu daadwerkelijk voor hen betekent, bestaat het risico dat er vanuit het management wordt verteld wat er gaat veranderen of dat er in het team en in de organisatie eindeloos over wordt gesproken. Uiteindelijk gaat dit niets veranderen. Niet eindeloos praten over wat er gaat veranderen en wat de nieuwe verwachtingen van de organisatie zijn, maar ervaren. Een effectieve manier om de cultuurverandering en de transitie in zorg en welzijn een impuls te geven is door het inzetten van een spelsimulatie. Op een snelle en intensieve manier ervaren alle lagen van de organistie aan den lijve wat de essentie is van de transitie en welk effect deze heeft op hun dagelijks functioneren. Dat gaat een flinke stap verder dan het rationeel bekijken en ter kennisgeving aannemen van de cultuurverandering.
Spelsimulatie U’nIK: hoofd, hart en handen Een traject met als kerninterventie een spelsimulatie is bij uitstek geschikt voor focus op leren door te doen. Een groot voordeel van een spelsimulatie als kerninterventie is het gemak waarmee je alle medewerkers, en dus alle lagen van de organisatie, kan betrekken. Van Raad van Bestuur tot en met de werkvloer; iedereen krijgt dezelfde ervaring. Dit leidt tot gedeelde ervaringen, inzichten, bewustwording en een nieuwe, gezamenlijke taal.
Afbeelding 2: Hoofd, Hart en Handen = leren door ervaren De spelsimulatie U’nIK ﴾spreek uit: U‐en‐ik﴿ is op maat ontwikkeld voor het vraagstuk rond de transitie in zorg en welzijn. Deelnemers ontdekken welk gedrag past bij de transities in zorg en welzijn en leren omgaan met de nieuwe manier van werken in zelfsturende organisaties. Door de inzet van U’nIK in ontwikkeltrajecten kunnen hoofd ﴾praten over de stelselwijziging en wat dat betekent voor de organisatie en medewerkers﴿, hart ﴾ervaren wat er daadwerkelijk gaat veranderen door de stelselwijziging en hoe de nieuwe manier van werken met burger en hulpverlening dan vraagt van leidinggevenden en medewerkers﴿ en handen ﴾de vertaalslag maken van het hoofd en hart naar concrete afspraken voor de dagelijkse praktijk﴿ met elkaar worden verbonden. In een verzonnen maar realistische en herkenbare omgeving ondervinden de deelnemers op een snelle en intensieve manier aan den lijve wat de essentie is van de op handen zijnde veranderingen. Zij ervaren waar de bestaande, ‘oude’ patronen botsen met wat nodig is in de nieuwe organisatie en welk effect de nieuwe organisatie heeft op hun dagelijkse werk. Daarmee wordt de organisatiecultuur tastbaar ﴾en daarmee beïnvloedbaar﴿. Bijzonder aan U’nIK is dat zowel de transformatie van de professionals als gevolg van de transities als de omvorming naar zelfsturende teams in een spelsimulatie verwerkt zijn. Deze twee ontwikkelingen zijn in onze ogen immers onlosmakelijk met elkaar verbonden en vragen een gezamenlijke gedragsverandering.
Eén dag in de werkelijkheid van U’nIK Gedurende één dag vormen de deelnemers samen U’nIK, een zorgorganisatie die verpleging, verzorging en welzijn biedt in de thuissituatie van cliënten van 0‐99 jaar. U’nIK werkt met zelfsturende teams. Zij organiseren de zorg zoveel mogelijk rondom en dichtbij de cliënt, zijn omgeving en sociale netwerk. Tegelijkertijd moeten zij efficiënt omgaan met de schaarse tijd en middelen. Ook U’nIK staat aan de vooravond van de transities in het sociale domein, het is de uitdaging om in lijn met deze transities te werken volgens de nieuwe richtlijnen.
Afbeelding 3: De spelsimulatie U’nIK Een groep van minimaal 12 en maximaal 20 deelnemers wordt verdeeld over een aantal zorgteams en een managementteam en runt met elkaar de organisatie. Afwisselend vervullen enkele deelnemers de rol van cliënten die zorg ontvangen van U’nIK. Tijdens de spelsimulatie worden de deelnemers zich bewust van het nieuwe gedrag dat zij als professionals en leidinggevenden moeten hanteren als gevolg van de transities en ervaren zij wat dit voor cliënten betekent. Als medewerkers van U’nIK hebben deelnemers de opdracht om zoveel mogelijk cliënten kwalitatief goede zorg en ondersteuning te bieden, wat past binnen het beperkte budget. Daarvoor gaan de teams in gesprek met de cliënt en stellen samen met de cliënt een passend zorgplan op. Dat is een lastige opgave als je zowel aan de wensen van de klant als aan de belangen van de organisatie tegemoet wilt komen. Daarnaast oefenen deelnemers met het werken binnen en het aansturen van zelfsturende teams. Zij ervaren wat het betekent om meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid te krijgen voor het maken van inkoopafspraken, de beheersing van budget, de productie van de zorg en de aansturing van het team. Het
blijkt lastig om binnen een team al deze taken goed uit te voeren, zonder daarmee de aandacht voor de cliënt te verliezen. We zien dat managers worstelen met hun rol, hoe stuur je een zelfsturende organisatie aan als je als manager niet mag sturen? In tussentijds overleg kunnen de teams hun werkwijze aanpassen. Ook dat blijkt moeilijk want het is lastig besluiten nemen als niemand echt de baas is. We sluiten de dag af met een nabespreking waarin we de lessen uit de spelsimulatie met de deelnemers vertalen naar hun eigen praktijk. Dit is een mooi moment om parallellen te trekken. Herkennen we dat wat in U’nIK gebeurde? Stappen we in ons dagelijks werk in dezelfde valkuilen? Hoe geven we als professional invulling aan de nieuwe werkwijze passend bij de transitie? Hoe kunnen we als team eigen verantwoordelijkheid nemen in de nieuwe situatie? En wat vraagt dit van leidinggevenden? En welke afspraken maken we om in de dagelijkse praktijk om te gaan met de transitie? Deelnemers aan het spel U’nIK leren begrip te ontwikkelen voor de principes van de huidige transities en stelselwijzigingen in zorg en welzijn. Zij worden gedurende het hele spel uitgedaagd een coachende, begeleidende werkstijl te hanteren vanuit de generalistische inslag: van ‘zorgen voor’, naar ‘zorgen dat’. De deelnemers ervaren gedurende het hele spel de spanning van het juiste doen voor de cliënt versus het runnen van een effectieve en efficiënte organisatie. Een opgave waar professionals in de zorg dagelijks mee worstelen. Door gedurende het spel ook de rol van cliënt op zich te nemen ervaren de deelnemers direct wat hun doen en laten voor invloed heeft op het welbevinden van een cliënt.
Breed inzetbaar in zorg en welzijn U’nIK is geschikt voor alle organisaties in de langdurige zorg, jeugdzorg, welzijn en eerstelijnszorg die zich voorbereiden op de transities in zorg en welzijn. Daarnaast is het ook van toegevoegde waarde voor alle organisaties die zich voorbereiden op of reeds werken met het principe van zelfsturende teams. U’nIK is zowel geschikt voor professionals die werkzaam zijn in de dagelijkse praktijk als voor het management en de ondersteunende diensten binnen die organisaties. De gehele organisatie krijgt in korte tijd een intense leerervaring en geconcretiseerd in afspraken over gedrag en samenwerking geeft dit medewerkers handvatten om in de dagelijkse praktijk zelf met de transitie in zorg en welzijn aan de slag te gaan. In plaats dat mensen eindeloos bij de koffieautomaat praten over wat er gaat veranderen, hebben ze ervaren wat de nieuwe manier van werken inhoudt en wat dit voor hen betekent. Dit bespaart tijd en geld, en maakt het de organisatie mogelijk om snel en effectief met de verandering aan de slag te gaan. De spelsimulatie kan gespeeld worden met een select gezelschap, bijvoorbeeld binnen een teamontwikkeltraject. U’nIK is tevens in te zetten voor de gehele organisatie als onderdeel van een cultuurverandertraject, organisatieverandertraject of strategieontwikkeltraject als gevolg van de transities in het sociale domein of de invoering van het principe van zelfsturing.
De ervaringen spreken voor zich Om de spelsimulatie zo goed mogelijk te laten aansluiten op de veranderingen en de vraagstukken van de opdrachtgevende organisatie, werkten we bij de ontwikkeling van U’nIK nauw samen met zorg‐ en welzijnsorganisaties. Zij hebben ons gevoed met hun verhalen uit de praktijk en hebben de spelsimulatie meerdere keren getest.
Afbeelding 4: Veranderingstraject U’nIK is inmiddels gespeeld door diverse zorg‐ en welzijnsorganisaties in het land. Zij geven aan dat de spelsimulatie zeer behulpzaam is in deze tijd van grote veranderingen. Het helpt hen naast hun organisatievraagstukken ook echt stil te staan bij wat deze veranderingen betekenen voor de professionals binnen de organisatie en wat dit voor ander gedrag van hen vraagt. Enkele deelnemers verwoorden dat als volgt: “Het was een intensieve maar erg zinvolle dag. We hebben veel geleerd over wat de transities voor ons betekenen.” “Door even op de stoel van de cliënt te zitten heb ik ervaren hoe wij als professionals overkomen, dat ga ik dus morgen anders doen.” “Na deze dag beseffen we ons des te meer dat we onze organisatiestrategie moeten aanpassen aan de nieuwe werkelijkheid.” “Zelfsturing vraagt voor mij als manager een heel andere werkwijze richting mijn teams, dat heb ik wel ervaren.” “Van grote chaos naar rust en succes, we hebben vandaag geleerd hoe we dat met elkaar op een eenvoudige manier kunnen bereiken.” Het resultaat van de inzet van U’nIK is dat management en medewerkers zich bewust zijn geworden van het nieuwe gedrag dat zij als leidinggevenden en medewerkers moeten hanteren. Ze zijn bewust onbekwaam geworden. Ze hebben begrip ontwikkeld voor de principes van de huidige transities en stelselwijzigingen in zorg en welzijn. Door te ervaren hoe het is om te werken in zelfsturende teams en hoe zij om moeten kunnen gaan met vrijheid en verantwoordelijkheden binnen de zelfsturende teams, levert dit een krachtige bijdrage aan de noodzakelijke verandering.
Stage lopen in de toekomst Spelsimulatie voor zorgketens Marjolijn Traas‐Van Oort en Wim van Geffen ijna acht jaar geleden werkten Wim van Geffen en Marjolijn traas – van Oort samen aan een spelsimulatie project voor het diabetesprogramma van Zorgnetwerk Midden‐Brabant. Zij als onderzoeker, hij als directeur van het zorgnetwerk. Zij schreven daar toen onderstaande casusbeschrijving over. Vandaag blikken zij hier samen, allebei vanuit een nieuwe functie, op terug.
B
Casus In de gezondheidszorg hebben organisaties jarenlang veel tijd, geld en energie gestoken in het differentiëren en specialiseren van hun aanbod. De rijkdom aan voorzieningen die hierdoor is ontstaan, is weliswaar een groot goed, maar inmiddels is genoegzaam bekend dat de versnippering van de aanbodgerichte zorg ook problemen oplevert. Samenhang, doelmatigheid en bestuurbaarheid van de zorg komen nogal eens in de knel. Steeds meer organisaties beseffen dat ze elkaar nodig hebben om vraaggericht te kunnen werken en zo te voldoen aan de behoeften van de patiënt naar passende dienstverlening. De oplossing hiervoor zoeken zij steeds vaker in het zorgketen concept. De ketenpartners zorgen daarin gezamenlijk dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg krijgt. Hoewel ketensamenwerking grote voordelen kan opleveren, is samenwerken niet altijd gemakkelijk of vanzelfsprekend. Alle partijen geven een deel van hun autonomie op in het vertrouwen dat ze er meer voor terugkrijgen. De inrichting van een zorgketen vraagt om een bedrijfskundige en efficiënte aanpak om de overlap in het aanbod van de verschillende partijen te verminderen.
Zorgnetwerk Midden‐Brabant Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant is een samenwerkingsplatform van 14 zorgaanbieders. Medio 1999 startte het Zorgnetwerk met als belangrijkste doelstelling het zorgaanbod van de verschillende zorgaanbieders in de regio Midden‐Brabant zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen, om zo de zorg voor de patiënt te verbeteren. Het Zorgnetwerk coördineert diverse zorgketens en –programma’s in de regio, waaronder het diabetesprogramma. Dit programma vormt de focus van dit artikel. Al langere tijd besteedt de zorgsector in Midden‐Brabant gestructureerd en multidisciplinair aandacht aan Diabetes Mellitus type 2 ﴾in de volksmond ook wel ouderdomsdiabetes genoemd﴿. In de loop van 2000 kwamen de betrokken zorgaanbieders echter tot de conclusie dat de afstemming tussen de verschillende initiatieven op dit terrein voor verbetering vatbaar was. Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant ging regie voeren over een transmuraal project met een ambitieuze doelstelling: binnen een projectperiode van twee jaar moest 90% van de gediagnosticeerde personen met Diabetes Mellitus type 2 op gestructureerde wijze transmurale zorg aangeboden krijgen. Het Zorgnetwerk riep een bestuurlijk platform en een ‘expertisegroep’ in het leven, respectievelijk bestaande uit afgevaardigden van de 5 betrokken organisaties en werkgroepen van zorgprofessionals als huisartsen, internisten, diëtisten en diabetesverpleegkundigen. Gezamenlijk schreven zij de ‘Regionale Transmurale Richtlijn Diabetes Mellitus type 2’. Deze richtlijn is daarna in gebruik genomen door meer dan 80% van de huisartsen en specialisten in de regio. In de praktijk bleken de management‐ en ondersteuningsstructuren nog niet voldoende geïntegreerd om de primaire processen van de zorg voldoende te ondersteunen. Er was behoefte aan meer organisatorische samenhang om de uitvoering van de zorg volgens de richtlijn te kunnen uitvoeren. Het ontbreken van passende organisatie leidde tot steeds terugkomende discussiepunten en irritaties. Zo was onduidelijk bij welke partij de regie lag, waar het primaat van de zorg zou moeten liggen en hoe en door wie de aansturing van het programma zou moeten plaatsvinden. De betrokkenen vroegen zich zelfs af of de samenwerking nog wel voortgezet moest worden. De aangekondigde invoering van een transmurale DBC voor diabeteszorg voerde de druk nog verder op; een snelle en gestructureerde aanpak was de enige oplossing.
Systeemanalyse als basis voor spelsimulatie Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant koos voor een innovatieve interventie: de inzet van een spelsimulatie als onderdeel van de verandering. Deze werd speciaal ontwikkeld om de diverse ketenpartners een veilige omgeving te bieden om ervaring op te doen en te experimenteren met ketensamenwerking. Om de spelsimulatie op maat te kunnen ontwikkelen, werd een systeemanalyse gemaakt van het diabetesprogramma. Gesprekken, discussies en een twintigtal interviews met medewerkers van de
diabetesketen resulteerden in een schematische weergave van de werkelijkheid. Hierin wordt de organisatie van de het diabetesprogramma in één oogopslag duidelijk ﴾zie Afbeelding 1﴿. Complicerende factor bij het opstellen van een dergelijke schematische weergave van de werkelijkheid is het feit dat iedereen de ‘werkelijkheid’ anders beleefd. Er vindt als het ware een ontmoeting plaats tussen verschillende werkelijkheidsdefinities. Door met elkaar te praten, worden de verschillende beelden van de werkelijkheid dichter bij elkaar gebracht.
Afbeelding 1: Het diabetesprogramma Midden‐Brabant De volgende hoofdthema’s rondom samenwerkings‐vraagstukken kwamen tijdens de systeem‐analyse naar voren: Samenwerking & Communicatie: wie doet wat? Hoe dragen we patiëntendossiers over naar de volgende schakel? Wat spreken we af over doorverwijzen en terugverwijzen? Besluitvorming: beslissingen die worden genomen over het operationele proces moeten ook zodanig worden uitgevoerd. Professionals op de werkvloer weten wat ze nodig hebben om de zaken makkelijker te laten verlopen, maar willen dit organisatorisch goed geregeld hebben en waar nodig bestuurlijk ingekaderd zien. Omgeving & Concurrentie: met welke partijen moeten wij als keten rekening houden? Hoe willen we onszelf profileren naar de zorgverzekeraar en de patiëntenorganisatie? Kwaliteitsbeleid en Monitoring: Hoe houden we in de gaten of we de goede kant op gaan? Ketenregie: hoe organiseren we de regie over de keten? Na de systeemanalyse van de keten werd op vergelijkbare wijze een beeld geschetst van de ‘ideale’ situatie. Daarmee tekent zich de weg af van werkelijkheid naar wens. De vergelijking tussen de huidige situatie en de gewenste toekomst biedt een gemeenschappelijk uitgangspunt en een referentiekader.
Leren door ervaren Spelsimulaties lenen zich bij uitstek voor het verkrijgen van inzicht in samenwerkingsvraagstukken. Medewerkers en managers krijgen duidelijk zicht op hun positie binnen de organisatie en/of binnen de keten, doordat ze op een veilige manier kunnen experimenteren met hun eigen gedrag. In een spelsimulatie kun je aan den lijve ondervinden welke invloed mogelijke veranderingen in de organisatie of in je eigen gedrag kunnen hebben, zonder dat dat consequenties heeft voor de dagelijkse werkzaamheden. Je loopt als het ware stage in de toekomst. Normaal gesproken ontbreekt een dergelijke speelruimte, aangezien elke oefening ten koste kan gaan van vitale zorg voor patiënten. De spelsimulatie maakt mensen bewust van de mogelijkheden en beperkingen van de manier waarop ‘nu’ gewerkt wordt en hoe het anders zou kunnen. Die bewustwording vindt zowel plaats op individueel als op collectief niveau.
Ketenzorgen Op basis van de systeemanalyse van het diabetesprogramma werd een spelsimulatie ontworpen met de titel ‘Ketenzorgen’. Hierin worstelen de deelnemers uit de diverse schakels van een vereenvoudigde, gesimuleerde zorgketen met afstemmingsproblemen. Om de noodzakelijke mate van abstractie te bereiken en niet te verzanden in details ﴾‘Maar zo gaat het niet, in het echt’﴿ is de simulatie gesitueerd in een andere maatschappelijk relevante zorgketen: de jeugdgezondheidszorg. De deelnemers nemen afwisselend de rol op zich van medewerkers, leidinggevenden en uitvoerenden in een fictieve provincie met twee regio’s. De gefingeerde keten heeft een aantal processtappen die voor vele zorgketens herkenbaar zullen zijn: Signalering/diagnose Behandeling in de eerste lijn Behandeling in de tweede lijn Controle Monitoring Tijdens de spelsimulatie moeten de ketenbeheerders het operationele proces goed ondersteunen en zijn zij verantwoordelijk voor de organisatorische randvoorwaarden. Daarnaast moeten ze zorgen dat er goede contacten met de omgeving worden onderhouden, dat de financiële middelen ‘eerlijk’ worden verdeeld en dat er onderhandelingen worden gevoerd met de zorgverzekeraars en andere belanghebbenden. Daarnaast moeten ze reageren op onverwachte gebeurtenissen en de media. De spelsimulatie onderscheidt een duidelijke operationele en bestuurlijke laag in de keten. Bestuurlijke vraagstukken worden door de bestuurders opgepakt en doorgevoerd in de operationele laag van de keten. Dit komt overeen met de complexiteit in het diabetesprogramma.
Versneld inzicht Als tijdens de spelsimulatie de druk op de ‘werkzaamheden’ wordt opgevoerd, ervaren de deelnemers wat de sterke en zwakke punten in hun eigen handelen en in de samenwerking zijn. Tussendoor is er regelmatig tijd voor overleg waardoor de reflectie hierop wordt versneld. Deelnemers worden stevig geconfronteerd met de effecten van hun handelen. Grijpt iemand bijvoorbeeld niet in op een risicovol dossier, dan ‘stroomt de pers toe’ in de vorm van genadeloze krantenkoppen ﴾‘Moeder slaat kind dood’﴿ of krijgt men te maken met een kritische benadering door de ‘zorgverzekeraar’. Na afloop bespreken de deelnemers hun ervaringen en geleerde lessen en slaan ze een brug naar de eigen praktijk. Onder begeleiding beantwoorden de deelnemers de vragen: Wat hebben we vandaag gezien en ervaren? Welke parallellen zien wij terug in de simulatie die wij ook in onze eigen keten tegenkomen? Wat gaan we morgen anders doen? Doordat de deelnemers een gedeelde ervaring achter de rug hebben, waarbij intensief is geëxperimenteerd met ketensamenwerking, is het gemakkelijker om in de eigen keten op een kernachtige en effectieve manier te streven naar aanvullende en verbindende oplossingen.
Eyeopeners De speldag heeft de deelnemers duidelijk bewust gemaakt van: de noodzaak tot samenwerking in de keten de eigen posities in de keten de noodzaak van transparantie in besluitvorming om betrokkenheid te creëren de noodzaak om actie te ondernemen: het vijf‐voor‐twaalf‐gevoel Eén van de deelnemers verwoordde: “Ik heb het gevoel dat we een schip bevaren met een zeer belangrijke lading en 12 kapiteins aan boord die nog steeds geen duidelijke koers hebben gekozen. Maar alles ligt er om die goede koers te kunnen varen.” Gebruikmakend van de uitkomsten is, samen met het bestuurlijk platform, een actieplan opgesteld met concrete en haalbare acties voor de korte termijn. In dat actieplan staan onder andere: 1. Duidelijke doelen, taken en verantwoordelijkheden formuleren voor de partijen 2. Een communicatieplan opstellen voor de achterban 3. Een herschikking van de partijen in de verschillende teams van het diabetesprogramma De deelnemers aan het diabetesprogramma zijn tevreden over de behaalde resultaten. Ze geven aan dat de spelsimulatie hen heeft geholpen om snel structuur aan te brengen in het proces. “Dé eyeopener tijdens de
simulatiedag was dat zorgprofessionals hun werk alleen goed kunnen doen als de organisatie achter de professional optimaal functioneert”, zegt een deelnemer. Het organisatiemodel waar uiteindelijk voor is gekozen, leunt op het model dat zij eerder in gedachten hadden, maar is nu gekoppeld aan concretere doelstellingen en werkafspraken.
Management Summary De organisatie van zorgketens brengt vaak complexe samenwerkingsvraagstukken met zich mee. Een casebeschrijving van Zorgnetwerk Midden Brabant maakt duidelijk dat een spelsimulatie in korte tijd inzicht kan bieden in knelpunten en oplossingsrichtingen bij dergelijke problematiek. De gefingeerde werkelijkheid in een spelsimulatie houdt de deelnemers een spiegel voor die sterke en zwakke punten blootlegt in het eigen functioneren en in de samenwerking. Een spelsimulatie biedt een veilige omgeving om te experimenteren met veranderingen in gedrag of organisatie. De mogelijkheid tot het uitproberen van veranderingsrichtingen biedt inzicht in de oplossingsrichting met de meeste kans van slagen.
Reflectie Marjolijn vraagt aan Wim: Hoe kijk jij terug op dit project? Het is natuurlijk al wel lang geleden. Toch heb ik wel het gevoel dat we toen een goede stap hebben gezet. Het diabetesprogramma was toe aan een update of een doorstart. Er waren ook wel vragen over nut en noodzaak van zo'n programma in de toen gekozen vorm. Het was in de periode dat DBC's werden ingevoerd en ook landelijk gesoroken werd over een keten of transmurale DBC. Sommigen zagen kansen maar anderen waren bezorgd om een verkeerde verdeling van de middelen. Het was ook in de periode dat op het gebied van diabateszorg taakverschuiving van de tweede naar de eerste lijn volop gaande was. Ook dat was spannend. Het was een mooi experiment!
Wim vraagt aan Marjolijn: Als je deze casus leest, zou je dan nu, anno 2014 iets anders doen? Jazeker zou ik iets anders doen. Ik was in 2007 onderzoeker, dit was een casus in een onderzoek. Ik ging dit project in met een oprechte nieuwsgierigheid wat er zou gebeuren. Tegenwoordig ben ik adviseur, en ga ik projecten in met de ‘drive’ om een verandering werkend te krijgen. Met een andere insteek, kies je dan logischerwijs ook anders. De diagnose blijft bestaan dat een spelsimulatie een passend instrument is voor deze verandering, de doorlopen stappen zou ik ook hetzelfde houden: vooronderzoek, schematic en maatwerk spelsimulatie. Wat ik nu anders zou doen, waarschijnlijk door mijn persoonlijke ontwikkeling als organisatie adviseur is de inbedding van het traject. Ik zou het vraagstuk wat breder benaderen.
Wim: Wat zou je dan concreet anders doen? Om te beginnen zou ik inhoudelijke experts ‘samenwerkingskunde’ betrekken. Afgelopen jaren is de kennis en expertise op samenwerkingskunde enorm ontwikkeld. Als we dit project nu zouden doen, zou ik collega’s van samenwerkingskunde betrekken om zowel in als na de spelsimulatie een slag dieper te komen.
Afbeelding 2: Vijf lenzen op samenwerking ﴾Bron: Twynstra‐Gudde kennisbank﴿ Bovenstaande figuur van Wilfrid Opheij en Edwin Kaats wijst ons op vijf onderwerpen die belangrijk zijn in samenwerking. Met spelsimulatie kun je raken aan alle vijf de onderwerpen. Als ik ons project nu zou herhalen zou ik heel bewust kiezen welke aandacht we zouden schenken aan deze vijf onderwerpen. Ten tweede zou ik het voor‐ en natraject heel anders inrichten. In ketensamenwerking gaat het niet alleen om de praktische afspraken ﴾dat gaat over de ‘harde kant van samenwerken’, deze is vaak op organisatie niveau﴿, maar ook om de individuele goede wil ﴾‘de zachte kant van samenwerken’ – dat is het persoonlijke﴿. Opheij en Kaats zeggen dat het in een samenwerkingsverband maar voor 15% gaat over rationele motieven en voor 85% is relationele motieven. Dat wetende zou ik nu kiezen voor een uitgebreider intake traject met alle deelnemers aan de spelsimulatie, niet alleen met projectgroep. Door contractering vooraf, kun je op de dag zelf een diepere laag bereiken. Tevens zou ik oogst‐sessies organiseren om de resultaten te maximaliseren en meer concrete afspraken met elkaar te kunnen maken. En echt te kunnen helpen om het werkend te krijgen.
Reactie Wim: Ik vraag me inderdaad af of we er voldoende hebben uitgehaald. De focus heeft heel erg gelegen op de simulatie als experiment en minder op de resultaten ervan en de meerwaarde voor het diabetesprogramma. Ik denk dat oogst‐sessies inderdaad hadden geholpen.
Marjolijn: Ten derde zou ik de doelgroep verbreden. De samenwerkingstheorie zegt ook dat de ‘thuisorganisatie’ voor de mensen die in de keten werken bepalend zijn voor de randvoorwaarden. Er wordt gesproken over tweebenigheid omdat de mensen die worden ‘uitgezonden’ naar de keten, verschillende belangen dienen: die van de eigen organisatie en die van het samenwerkingsverband. En deze ‘grenswerkers’ hebben daar last van. Specifiek voor de zorg is dat alle partijen een groot gezamenlijk dienen: de cliënt. Dat bindt. Maar dat verhult ook het oprechte gesprek over botsende belangen. Dit aspect had ik dan nu wel willen opnemen in de spelsimulatie. Om het inzicht van deze complicerende factor mee te geven. Tevens had ik de ‘thuisblijvers’ willen uitnodigen voor de speldagen ﴾de collega’s of leidinggevenden van de ‘grenswerkers’﴿ om betrokkenheid te creëren door inzicht en begrip voor collega’s te vergroten.
Reactie Wim: Herkenbaar punt. Wat ik mooi vond is dat je met een spelsimulatie op een andere stoel zit. Hiermee voel je aan den lijve wat de belangen van de ander zijn. En die belangen lopen bijna nooit parallel, waardoor de verwachtingen van de resultaten van ketensamenwerking verschillend zijn. De verschillende belangen niet ﴾h﴿erkennen is in ketensamenwerking een echte valkuil en met een spelsimulatie zie je die valkuil in ieder geval liggen. Wat ik achteraf gezien in de spelsimulatie gemist heb, is het perspectief van de patiënt. De patiënt speelde wel een rol in de spelsimulatie, maar was vooral iemand met een probleem dat moest worden opgelost. Het was geen volwaardige partner in de keten. De patiënt vormt de legitimatie voor wat we in de zorgverlening doen. Een spelsimulatie moet daarom aantoonbaar bijdragen aan het verbeteren van de zorg aan de patiënt. Daar hebben we toen niet naar gekeken. De focus lag vooral op ketenoptimalisatie. Dat zou wat mij betreft nu anders moeten.
Marjolijn: Tot slot zou ik meer nadruk leggen op nieuwe taal Samenwerkingsverbanden worden opgezet omdat je een vraagstuk niet alleen kunt oplossen. De andere partijen zijn nodig omdat ze anders zijn, maar dat maakt ze ook lastig te begrijpen. In samenwerkingsverbanden zien we veel spraakverwarring en vertaalproblematiek. Dat maakt communicatie ook lastig. Een van de grote opbrengsten van een spelsimulatie is dat deelnemers met elkaar ‘taal maken’. Als ik het project nu over zou doen, zou ik daar meer nadruk op leggen in de nabespreken. De mooie voorbeelden uitbuiten, en de nieuwe taal vastleggen. Dat zou helpen in de communicatie in de praktijk.
Wim vraagt aan Marjolijn: Zou je de spelsimulatie zelf nu anders ontwikkelen? Wat ik leuk vind om te zien is dat er in de afgelopen 8 jaar heel veel is veranderd in ‘gamingland’. Er zijn veel nieuwe bureaus ontstaan, en de digitale trend is natuurlijk enorm groot. Toch zou ik voor dit vraagstuk, ook in 2014 nog steeds deze klassieke opzet kiezen. Er is geen digitale
ondersteuning nodig om processen bloot te leggen. Juist de grote vereenvoudiging van de werkelijk, en de focus op de menselijke samenwerking, verbindt hoofd, handen en hart. Precies wat nodig is in een keten! Het snappen, het kunnen en het willen.
Marjolijn vraagt aan Wim: Zou je, als medisch directeur van een instelling, nog eens voor spelsimulatie kiezen? Dat zou maar zo kunnen. Ik vind dat het een manier van verkennen is die energie geeft, niet te zeer bedreigend is en wel degelijk resultaat kan opleveren. We zijn het erover eens dat professionele begeleiding en een goede "nazorg" wel uitermate belangrijk zijn, zonder dat heeft het te weinig rendement. Aa, A. Van der and Konijn, T. ﴾2002﴿ Bovenwater en onderwater, ketensamenwerking vanuit patiëntenperspectief. Regionaal Patiënten en Consumenten Platform West‐Brabant. Camps, T., Diederen, P., Hofstede, G., & Vos, G.C.J.M. ﴾Eds.﴿. ﴾2004﴿. The Emerging World of Chains and Networks: Bridging Theory and Practice. The Hague: Reed Business Information. Fabbricotti, I.N. ﴾2007﴿ Zorgen voor Zorgketens Integratie en fragmentatie in de ontwikkeling van zorgketens. Kaats, E., Opheij, W. Bestuurders zijn van betekenis, allianties en netwerken vanuit bestuurlijk perspectief ﴾2008﴿ Reed Business. Kaats, E., Opheij, W. Samenwerken tussen organisaties. Kluwer ﴾2011﴿. Meijboom, B., Fleuren, H. and Van Geffen, W. ﴾2006﴿. Transparantie in de Zorgketen. Robben, M, van Ham, M ﴾2007﴿ Simulaties maken drastische veranderingen draaglijk. Zorgspecial nr 7. Roos, M. De, Stoppelenburg, A., Veldkamp, I. and Vroemen, M. ﴾2000﴿. Al spelende leert men. Amersfoort: Twynstra Gudde Management Consultants.
ELRO wants to play Ervaringen met het inzetten van een game jam als ideale brainstorm sessie Bas van Eijk line is een meisje van 7 jaar oud, meervoudig gehandicapt en kan niet lopen. Daarom traint ze met een elektronische rolstoel ﴾ELRO﴿ om zich zelfstanding te verplaatsen en mee te doen met activiteiten. Eline oefent 1 keer per week op een Mytylschool in een gymzaal met andere kinderen onder begeleiding van therapeuten. Deze trainingen zijn echter langdradig, weinig vernieuwend en vergt erg intensieve begeleiding van begeleiders.
E
Eind 2013 zijn 4 Utrechtse ondernemers eind 2013 de projectgroep "ELRO wants to play" gestart. Ons doel: “Hoe kunnen wij door moderne middelen de ELRO trainingen verbeteren zodat ze interactiever en leuker worden voor de doelgroep?”. Een case study op basis van de wens om de wereld van gehandicapten direct te verbeteren. De groep bestaat uit Michiel van der Boom ﴾industrieel ontwerper﴿, Aram Koorevaar ﴾game ontwikkelaar﴿, Bas van Eijk ﴾multi media specialist﴿ en Kim Rabbie‐Baauw ﴾ervaringsdeskundige﴿. Het doel was om de oplossing zo goed als mogelijk aan te laten sluiten bij de praktijk van een ELRO‐training voor een deelnemer. Onze eerste uitdaging was om tot een degelijk onderzoekstraject te komen. Het idee ontstond om voor dit traject studenten in te zetten, en hierin hebben we belangrijke hulp gevonden via Erik Mooij van de Hogeschool Utrecht uCreate.
Een game jam als oplossing: Theorie en praktijk Omdat het doel van dit project zo duidelijk gekoppeld was aan de specifieke wensen en eisen van de doelgroep wilden wij een toepassing die theorie zou koppelen aan de praktijk. Oftewel, de creatieve bedenkers ﴾onderzoekers, game programmeurs, designers﴿ koppelen aan de ELRO‐gebruikers en zorgprofessionals ﴾o.a. revalidatiecentra en mytylscholen﴿. En dit alles het liefst vanuit ons beperkte projectbudget. De oplossing bleek een onderzoeksfase gekoppeld aan een game jam. In de eerste fase werd een onderzoeksteam samengesteld met 5 studenten afkomstig van verschillende opleidingen van de HU en hun gevraagd een concept en prototype te ontwikkelen om deze trainingen van kinderen tussen de 4 en 12 jaar leuker en effectiever te maken. Vier maanden lang is onderzoek gedaan, zijn er therapeuten geïnterviewd en kinderen geobserveerd, maar ook onderzocht wat kinderen in het algemeen nodig hebben in deze leeftijdsgroep en hoe serious games en gamification kan worden ingezet om de kinderen te helpen bij het leren van nieuwe vaardigheden. Dit onderzoek wilden we graag omzetten naar de praktijk door een gamejam, een soort van praktische brainstorm sessie met alle aandeelhouders uit dit project. In deze sessie werden 20 studenten ﴾van o.a. HKU, HU en TU Eindhoven﴿ verdeeld over 4 groepen waarbij een projectteamlid zat om als springplank te dienen voor de rest van het team. De opdracht was om binnen 48 uur concepten en prototypes te maken op basis van het onderzoek. Daarnaast nodigden we ook ouders uit met hun kinderen in ELRO’s om te helpen bij de ontwikkeling van concepten en het testen van de prototypes. Er waren professionals vanuit de creatieve en revalidatie sector aanwezig om de studenten te begeleiden. Tot slot wilden we de deelnemers ook maximaal uitdagen door een jury in te schakelen, bestaande uit Ellis Bartholomeus, Niels Schuddeboom en de kinderen, die de prototypes ging beoordelen. Het eindresultaat van de gamejam waren vier spel concepten. Deze concepten speelden in op de verschillende competenties die de kinderen moesten leren. ﴾presentaties en videofragmenten﴿.
Super Stef Super Stef is een tablet game dat gebruik maakt van AR en minigames. Samen met een klungelige superheld speel je minigames. Super Stef moet bijvoorbeeld een bal verplaatsen, maar het lukt hem niet. Het kind moet Super Stef helpen door naar de bal te rijden die vervolgens een muur verwerpt met realtime physics.
Afbeelding 1: Super Stef
Super Wheels Een fysieke installatie die gebruik maakt van decor stukken. Door rond te rijden worden er geluiden afgespeeld die aanzet om alle geluiden in het bos te ontdekken.
Afbeelding 2: Super Wheels
Ride to play Een tablet game waarbij er gebruik gemaakt wordt van AR. Door langs inspirerende tags te rijden verschijnt er op de iPad een illustratie van een kinderboerderij dier. In eerste instantie is het plaatje onscherp, door er naar toe te rijden op de juist afstand verandert het plaatje in een leuke animatie met geluid.
Afbeelding 3: Ride to play
Ride to play Een tablet game dat gebruik maakt van druk gevoelige platen. De platen kunnen in een parkour gelegd worden om de kinderen in een ELRO te uit te dagen. Door over de platen heen te rijden verzamelt het kind delen van een puzzel of letters waarmee het een woord moet spellen.
Afbeelding 4: Picture frame
Nadelen uit de praktijk Uit deze aanpak zijn eigenlijk alleen maar goede resultaten gekomen. Toch willen we een aantal aandachtspunten benoemen als je zelf deze projectmethode ﴾onderzoek en een game jam﴿ zou willen toepassen. Als eerste punt vergt het regelen van een game jam veel tijd: aan deze game jam deden diverse groepen deelnemers mee: studenten, projectteamleden, zorgprofessionals, ELRO‐gebruikers en familie en juryleden. Deze mensen dienen allemaal fysiek op locatie aanwezig te zijn. Daarnaast moet er een locatie gevonden worden die ruimte biedt aan alle mogelijke uitwerkingen en het proberen van de diverse concepten. Eindgebruikers met ELRO’s moeten de concepten direct kunnen testen in een reële setting. Als tweede punt zijn daar er diverse tools die ingezet moeten kunnen worden door de teams. Uiteraard ELRO’s, maar ook iPads, eye‐tracking devices, laptops, en andere middelen voor bijvoorbeeld het creëren van augmented reality toepassingen. Dit leidt tot het laatste punt: de financiële kosten voor het realiseren van een game jam. In de voorbereiding op de game jam bleken de kosten voor deze sessie al snel flink op te lopen, daarom hebben we bedrijven benaderd om hulp te vragen en die kwam uit allerlei hoeken. Sommige bedrijven hielpen financieel, andere bedrijven met materiaal zoals iPads die we mochten lenen en eye‐tracking devices om mee te experimenteren, zelfs de prijzen voor de studenten hebben we gesponsord gekregen. Het zoeken en vastleggen van sponsors voor je game jam is dus onontbeerlijk voor het slagen van je project.
ELRO wants to play on! Onze projectaanpak waarin theorie toegepast wordt in de praktijk met directe betrokkenheid van de doelgroep is succesvol gebleken en wij willen graag verder met ELRO wants to play. Het concept dat wij hebben ontwikkeld blijkt niet alleen door ons en de doelgroep goed te zijn bevonden maar ook een positieve reactie te krijgen uit de markt. Onze projectaanpak en ons design heeft bijvoorbeeld op het NMC Summer Conference in Boston, de judges choice award ﴾de juryprijs﴿ gewonnen en was geselecteerd tot de top 15 ideeën bij de Vodafone mobiles for good challenge. Tot slot hebben wij onze uitkomsten ook op de Games for Health conference in Utrecht gepresenteerd en zijn we bezig om ons project verder te laten ondersteunen door onderzoek via het RMIT ﴾Royal Melbourne Institute of Technology, Australië﴿. Daarom willen we graag de volgende stap zetten: het is ons doel om met deze informatie en kennis een methode te ontwikkelen met een game die we langdurig kunnen testen en uitzetten in revalidatiecentra en mytylscholen. Praktijklocaties als De Hoogstraat revalidatie en Sophia Revalidatie hebben al aangeboden om als speeltuin te dienen voor dit project. Het ontwikkelen van een passend product kost naast veel inzet van professionals en tijd ook een hoop geld. Voor dit project zijn wij dus nog op zoek naar financiële hulp die ons zal ondersteunen bij de volgende fase van dit project. Het concept is er, de doelgroep is enthousiast en de koppeling met de praktijk blijft. ﴾Dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door Games for Health Europe.﴿
